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UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA PSICOLOGA CLINICA
MODULO: ESTUDIO DE CASO CLNICO II

Nombre: Joanna Anabel Guerrero Vayas Semestre: Noveno U


Fecha de Entrega: 08 10 -2015
Docente: Dra. Gadys Morales
Tema: Historia Clnica.

HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombres y Apellidos: NN
Lugar y Fecha de Nacimiento: Latacunga, 6 de Enero de 1889.
Edad: 25 aos
Estado Civil: soltero
No. De Hijos: ninguno
Instruccin: colegio (4to curso)
Ocupacin anterior: Estudiante
Ocupacin Actual: Artesano
Delito: delito sexual.
De Sentencias (1) 8 aos
Religin: testigo de jehov
Sexo: Hombre gnero: masculino

II. MOTIVO DE CONSULTA


El sujeto acude al departamento de psicologa con el motivo de que se realice un informe
psicolgico para el trmite correspondiente para el posible traslado y rebaja de penas por
el tiempo transcurrido en prisin. 7 aos.
ESTADO PSICOLGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA
Al momento de la entrevista el sujeto presenta: ansiedad reflejada en los continuos
movimientos de manos.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD (ANTECEDENTES DELICTIVOS Y DELITO
ACTUAL)
El sujeto refiere que en su niez la relacin con su padre era distante en vista de que su
padre era autoritario, cuando l tena nueve aos su padre perdi la vista y tardo varios
aos en recuperarse, el sujeto a partir de la actitud autoritaria de su padre y hermano
mayor adopto conductas antisociales que le llevaron a tener problemas legales desde una
edad temprana. Refiere que durante la niez y la adolescencia siempre tuvo conflictos
con sus amigos ya que sola ser agresivo, y que siempre se mostr de una manera
desafiante ante las figuras de autoridad. Adems menciona que cuando tena 15 aos fue
expulsado de la institucin en donde estudiaba por haber herido con una navaja a uno de
sus compaeros de clase.

PSICOANAMNESIS PERSONAL, NORMAL Y PATOLGICA

El sujeto proviene de una familia estructurada, son tres hermanos y ocupa el segundo lugar, es
una familia biparental de caractersticas ambivalentes (afecto y hostilidad) la relacin con sus
padres es conflictiva y distante, ha tenido dificultades con familiares como lo son sus tos. Refiere
que son cinco hermanos y que ocupa el tercer lugar. La relacin con sus hermanos en la niez fue
llena de afecto y momentos agradables. El sujeto refiere a su padre como una figura de autoridad
y poco compresiva, bajo esta forma de ser se crio su hermano mayor, aqu empieza a adoptar
conductas de que van en contra de la ley. Su madre era ama de casa y su padre profesor, en el
periodo de adolescencia refiere haber tenido mltiples dificultades conductuales en relacin a su
padre el sujeto manifiesta yo quera hacer las cosas a mi manera pero l nunca me dejo, quera
que las haga a su manera y por eso, estoy 7 aos en prisin a la edad de diez y siete aos se hace
de una relacin afectiva, segn lo referido por el paciente los padres de la chica se opusieron a la
relacin y tras influencias de sus padres fue detenido y procesado por un delito sexual, condenado
a 8 aos de prisin.

Su vida en prisin la inicio en la crcel de Latacunga, estuvo recluido por un periodo de cinco
aos y medio, refiere que en este lugar aprendi a sobrevivir, ayudando a las personas que iban de
visita, escuchando a los presos y evitando problemas, no ha tenido problemas de conducta aunque
ha sido vctima de maltrato y violencia, rasgos que se dejan corroborar por las marcas en sus
manos. Actualmente el sujeto siente desesperacin por el encierro, desea abandonar la prisin.
Mira sus marcas y recuerda la manera en la que fueron hechas, en varias ocasiones ha tenido
pesadillas. El sujeto tiene tres meses de condena y estar libre.

REACTIVOS APLICADOS

Como inicio del proceso se aplic el test HTP

Resultados del test

Despus de la aplicacin del reactivo se pudo reconocer rasgos, de dependencia y marcada


agresividad, adems de que la personalidad est desmoronndose, hay un bajo control de
impulsos, tendencia al reconocimiento y al agrado. Traumas infantiles y dificultad para
relacionarse con el medio ambiente.

La escala de valoracin por reas describe la afectacin en el rea, perceptual por los traumas
recibidos
Adems se le aplico el inventario de ansiedad de beck en el cual tuvo una puntuacin 47 lo
cual es el indicador de la presencia de una ansiedad severa

III. EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS

Conciencia: Normal (X), Confusin ( ), Indiferente ( ), Lcido ( )

Orientacin: Normal ( ), Parcial (X), Desorientacin Total ( )

Inteligencia: Normal (X), Terica ( ), Prctica (X), Superior ( ), Inferior ( ), Lmite (


)

Pensamiento: Normal (X), Socioptico (), Esquizoide ( ), Paranoide ( ), Compulsivo


( ), Psictico ( ), Inhibido ( )

Afectividad: Eutimia (X), Ansiedad: ligera (X), moderada ( ), intensa ( ), Sentimiento de:
culpa (X), angustia ( ), inferioridad ( ), depresin ( ), indiferencia afectiva (X)
complejos ( ), Otros: labilidad afectiva y afecto inapropiado.

Atencin: Hipoprosexia ( ), Hiperprosexia ( ), Disprosexia ( )

Memoria: Amnesia ( ), Hipomnesia ( ), Dismnesia ( ), Antergrada ( ), Retrograda


( )

Sensopercepciones: Normales (X), Alucinaciones ( ), Ilusiones patolgicas

Psicomotricidad: Normal ( ), Agitacin (X), Convulsin ( ), Estereotipias ( ), Temblor (


), Tics ( ), Histrionismo ( )

Hbitos: Alcohol (X), Cigarrillo (X), Marihuana (X), Cocana (X)

Instintos: Conservados: SI (X), NO ( )

Lenguaje: Normal (X), Coherente (X), Incoherente ( ), Disllico ( ), Dislxico ( ),


Afsico ( ), Lacnico ( ), Verborreico ( ), Tartamudeo ( ),
Otros____________________________

IMPRESION DIAGNOSTICA

Sujeto que en la entrevista y exploracin psicolgica presenta rasgo y caractersticas de


personalidad antisocial, bajo control de impulsos, inteligencia adaptativa amplia..

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Los mltiples incidentes familiares, un medio ambiente en su niez rgido relacionado a la


carencia afectiva que el sujeto senta, desencadenaron su rencor y odio primero contra las normas
y reglas social, su afecto inapropiado. Las relaciones interpersonales materializadas y la incursin
a la delincuencia.

Trastorno de personalidad antisocial

Trastorno de estrs post traumtico

PRONOSTICO Y AVANCES

Pronostico: con psicoterapia el sujeto puede adaptarse al medio social, sus estructuras cognitivas
estn arraigadas fuertemente lo cual dificulta el trabajo con el sujeto. Los avances se vern al
aplicar terapia prctica y de funcionalidad.

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Joanna Guerrero
Responsable
180366818-3