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rivista di

Anno 8 - numero 1 / marzo 2014

EMERGENZA E URGENZA
PEDIATRICA
Periodico quadrimestrale di informazione e dibattito
della Societ Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP)

1
Approccio in Pronto Soccorso al bambino
con trauma cranico

Rachicentesi

Lo stato di male in Pediatria dUrgenza

La pancreatite acuta in pediatria

Food Protein-Induced Enterocolitis


Syndrome (FPIES): una nuova sfida
per il pediatra di Pronto Soccorso

Vademecum del chirurgo Simeup

Corso Internazionale di simulazione


nellemergenza
pantone 2602 coolgreypediatrica
9

cyano 60 / 90 magenta nero 60


rivista di
PEDIATRICA
EMERGENZA E URGENZA

Periodico quadrimestrale di informazione e dibattito


SIMEUP
sommario
Anno 8 - numero 1 / marzo 2014
della Societ Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP)

Registrazione al Tribunale di Napoli n. 79 del 1-10-2008

numero 1
Direttore Responsabile
Antonio Vitale
Direttore Scientifico
Salvatore Renna
Comitato di Redazione
Gianni Messi Nicola Monterisi
Danilo Vicedomini Giovanna Villa

EDITORIALE
pag. 3

SIMEUP
Approccio in Pronto Soccorso al bambino con
Presidente
trauma cranico
Antonio Urbino
L. Da Dalt, A. Amigoni, A. Nocerino, N. Parri, P. Peretta,
Vice Presidente
F. Selmin, M.P. Vardeu pag. 5
Riccardo Lubrano
Past President
Gianni Messi
Tesoriere
Rachicentesi
Stefania Zampogna M.C. Diana, B. Tubino, S. Rosina, S. Renna pag. 16
Segretario
Francesco Pastore
Consiglieri Lo stato di male in Pediatria dUrgenza
Alberto Arrighini Francesco Bellia Antonio Cualbu A. Palmieri, S. Buratti, P. Striano, MP. Baglietto, P. Di Pietro,
Luciano Pinto Simone Rugolotto Giuseppe Ruscetta E. Piccotti, C. Russo, M. Marchi, S. Renna pag. 20
Revisori dei conti
Giovanni Capocasale Agostino Nocerino Pietro Scoppi

Per invio contributi, commenti e richiesta ulteriori informazioni, La pancreatite acuta in pediatria
si prega contattare la Direzione Scientifica: T. Bellini, S. Vignola, P. Gandullia pag. 26
Tel. 0825.503417 Fax 0825.203459
E-mail: antoniovitale1@libero.it

Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome


(FPIES): una nuova sfida per il pediatra
Direzione Editoriale di Pronto Soccorso
Marco Iazzetta G. Monti, E. Castagno, M. Lupica, V. Tarasco, S. Viola, A. Urbino pag. 33
Marketing e Comunicazione
Stefania Buonavolont
Redazione
Antonio Caporali Vademecum del chirurgo SIMEUP
Sara Troisi
S. Norbedo, M.G. Scarpa, M. Gasperini pag. 37
Amministrazione
Andrea Ponsiglione
Grafica e impaginazione Corso Internazionale di simulazione
Diego Vecchione nellemergenza pediatrica
P. Gianiorio pag. 44
Tutti i diritti sono riservati.
Nessuna parte di questa pubblicazione pu essere riprodotta o
conservata in un sistema di recupero o trasmessa in qualsiasi
forma, o con qualsiasi sistema elettronico, meccanico, per mezzo
di fotocopie, registrazioni o altro, senza unautorizzazione scritta
da parte dellEditore.

2014 Menthalia Srl


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Fax 081 622445
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ISTRUZIONI GENERALI Saranno quindi riportate, separatamente dal documento


La lunghezza raccomandata per ogni articolo di di testo, in file distinti in formato .doc/.docx e /o .xls/.xlsx.
circa 12000 battute totali* (4 pagine circa ad articolo). Le relative didascalie, in lingua italiana, dovranno essere
Le tabelle e le immagini vanno considerate come riportate separatamente in un ulteriore documento di
parte integrante del testo, calcolando per ognuna di testo (.doc/.docx).
esse almeno 2000 battute. Per ogni tabella sottrarre 2000 battute dal computo
totale. Nel caso la tabella risultasse strutturata in pi
Esempio:
di 20 righe, opportuno sottrarre dal computo totale
Testo 6000 battute
3000 battute.
2 immagini 4000 battute
1 tabella 2000 battute
Totale 12000 battute BIBLIOGRAFIA
Riferimenti alla letteratura rilevante. Dovr essere ci-
tata in ordine progressivo e redatta secondo lo stile
TESTO
consigliato dalla National Library of Medicine per il suo
Deve essere riportato il titolo dellarticolo, lAutore
database (MEDLINE). Gli articoli a firma di tre o pi au-
(nome, cognome), le affiliazioni e lindirizzo completo
tori riporteranno i nomi degli stessi seguiti da et al..
(con telefono, fax, e-mail) per linvio della corrispon-
Esempio:
denza. Indicare allo stesso modo anche gli eventuali
collaboratori.
Citazione articolo
Hoxhaj S, Jones LL, Fisher AS, et al. Nurse staffing levels af-
ICONOGRAFIA fect the number of Emergency Department patients that leave
Liconografia costituita da grafici, foto e tabelle, corre- without treatment. Acad Emerg Med 2004; 11 (5): 459-45c.
date di didascalie.
Citazione di libro
Foto e grafici Vehaskarivivm, Robson AM. Proteinuria. In: Pediatrie Kidney
Dovranno essere indicati in ordine progressivo con numeri Disease, edited by Edelman CM Jr, Boston, Little, Brown and
arabi, con riferimento nel testo, secondo lordine in cui Co., 1992; 531-51.
vengono citati. Saranno quindi riportati, separatamente
dal documento di testo, in file distinti in formato .jpg, Citazione atti di Convegno
.bmp, .pdf ad alta risoluzione. Si prega di non utilizzare im- Murray C. AIDS and the Global Burden of Disease. Presen-
magini in Power Point o in Word. Le foto che riproducono ted at the 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic
pazienti non dovranno riportare lidentit del soggetto e Infections (CROI), Seattle, USA, March 5-8, 2012. Paper 128.
comporteranno laccettato consenso alla pubblicazione
da parte del genitore o di chi fa le veci del paziente. Per LETTERA DI ACCOMPAGNAMENTO
ogni immagine sottrarre 2000 battute dal computo totale. Deve essere acclusa al lavoro con le firme degli Autori
Le relative didascalie dovranno essere riportate in un ulte- che dichiarano loriginalit del materiale.
riore documento di testo (.doc/.docx) e indicate in ordine
progressivo con numeri arabi. INVIO MATERIALE
Il materiale, in formato elettronico (contenente la ver-
Tabelle sione finale del Lavoro), dovr essere inviato diretta-
Dovranno essere indicate con numeri romani, con rife- mente alla Redazione Scientifica Menthalia, a mezzo
rimento nel testo, secondo lordine in cui sono citate. e-mail, allindirizzo redazione@menthalia.it, con oggetto
Rivista di Emergenza e Urgenza Pediatrica.
*In Microsoft Office Word 2007 e versioni successive, per verificare il
numero esatto di battute, nel gruppo Strumenti di correzione
della scheda Revisione, selezionare Conteggio parole, quindi con- NOTE AGGIUNTIVE
sultare la voce Caratteri (spazi inclusi). Si possono riportare alla fine del lavoro.

2 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


EDITORIALE

Antonio Urbino
Presidente Nazionale SIMEUP

Questo numero della rivista esce in occasione del 10 Congresso Nazionale SIMEUP che si tiene a Torino
dal 27 al 29 marzo 2014.
Il Direttivo Nazionale SIMEUP, grazie anche allimpegno dei soci che hanno collaborato, particolarmente
orgoglioso di presentare queste due importanti iniziative che arricchiscono enormemente la vita societaria.
La rivista esce da qualche mese con una certa regolarit e la sua diffusione online lha resa facilmente fruibile
ai soci con costi contenuti. In occasione del Congresso di Torino si deciso di stampare e regalare a tutti
i congressisti questo numero per permettere anche a chi non la conosce di apprezzarla ed eventualmente
decidere di abbonarsi.
Molti i contributi scientifici inviati dagli specializzandi a dimostrazione che la rivista per la sua praticit
particolarmente apprezzata soprattutto dai giovani medici.
Il 10 Convegno Nazionale SIMEUP come sempre un convegno medico e infermieristico perch
quando c unurgenza ci si trova a lavorare insieme e il successo dipende molto dalla preparazione e dalla
collaborazione del team che interviene.
Il titolo: MI PU CAPITARE! Le urgenze pediatriche sul territorio, in pronto soccorso, in reparto
vuole sottolineare che qualunque sia la sede in cui ci si prende cura di un bambino pu esserci unurgenza
che ci coinvolge. importante conoscere le cose da fare a diversi livelli dintervento in modo da dare al
bambino il massimo delle chance possibili.
Loccasione sar utile per permettere ai soci impegnati nelle tante attivit della societ di ritrovarsi per
discutere e portare avanti i tanti obiettivi che la SIMEUP si posta. Le commissioni, i gruppi di lavoro, gli
istruttori, i gruppi regionali avranno la possibilit di incontrarsi e dialogare con le altre realt che operano nella
nostra societ. Il programma del convegno prevede una serie di corsi per lo pi nuovi (P-Alarm, BLS SIMEUP,
PEARS). Lidea nasce dalla volont di far conoscere i nuovi percorsi formativi a cui la SIMEUP crede a fianco
di moduli gi consolidati e molto richiesti come il Triage e il PALS AHA.
Il programma del Convegno prevede workshop interattivi sulle urgenze territoriali, in reparto di degenza e in PS,
sulla gestione del dolore e della sedazione procedurale, ossigenoterapia, disidratazione, ecografia in urgenza,
traumatologia, medicina legale, ecc. Come sempre ci sar una sezione infermieristica, ma il contributo degli
infermieri sar presente in tutte le sezioni nello spirito della collaborazione e della corresponsabilit.
prevista una visita ai circa 100 poster presentati senza contemporanei lavori in aula in modo da dedicarvi
uno spazio esclusivo; saranno anche presentati in aula i migliori lavori degli specializzandi, dei medici e degli
infermieri. Sar presentato nella stessa sezione il miglior lavoro arrivato alla Rivista di Pediatria di Emergenza
e Urgenza Pediatrica da parte degli specializzandi. Ritorna il connubio tra rivista e congresso che ha visto
anche la realizzazione di un concorso grazie al quale due specializzandi hanno vinto liscrizione gratis al
convegno stesso.
Unaltra iniziativa importante lIstructor meeting che si terr il 29 marzo alla fine del Congresso Nazionale
e permetter agli istruttori di tutta Italia di incontrarsi per discutere dei problemi formativi e per scambiarsi
opinioni e idee. Spero che lo sforzo del Direttivo Nazionale nella realizzazione di questo 10 Congresso
Nazionale sia apprezzato prima di tutto dai soci e poi da tutti coloro che lavorano con i bambini. La speranza
quella di dare un contributo concreto al miglioramento dellassistenza clinica nei diversi settori della pediatria
dove unemergenza pu capitare a chiunque ed importante saper assistere al meglio e nei diversi contesti
un bambino critico.

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 3


RACCOMANDAZIONI

Approccio in Pronto Soccorso al bambino


con trauma cranico
Raccomandazioni basate sulle evidenze della Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica

L. Da Dalt1, A. Amigoni1, A. Nocerino2, N. Parri3, P. Peretta4, F. Selmin1, M.P. Vardeu4


1
Dipartimento Salute Donna e Bambino, Pronto Soccorso Pediatrico-Terapia Intensiva Pediatrica, Universit di Padova, Padova
2
Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria Santa Maria della Misericordia, Udine
3
Dipartimento Emergenza Accettazione e Trauma Center, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer, Firenze
4
Pediatria dUrgenza-Neurochirurgia, Ospedale Regina Margherita Citt della Salute, Torino

Premessa su queste premesse che si colloca la necessit,


Nei Paesi sviluppati i traumi tuttora costituiscono la espressa dalla SIMEUP, di rivedere la sua linea gui-
prima causa di mortalit e morbilit in et evolutiva e da sullapproccio in Pronto Soccorso al bambino
tra di essi il trauma cranico rimane quello pi comu- con trauma cranico (pubblicata nella sua ultima ver-
nemente rappresentato, con unincidenza annuale sione nel 2002) con lobiettivo di assicurare il massi-
recentemente stimata pari a 1850 bambini/100.000 mo grado di appropriatezza degli interventi e ridurre
per la fascia det 0-4 anni, di 1100/100.000 per la al minimo quella parte di variabilit nelle decisioni
fascia 5-9 anni e di 1170/100.000 per la fascia 10- cliniche legata alla carenza di conoscenze (molto
14 anni. evolute in questi ultimi anni) e alla soggettivit nelle
Il trauma cranico costituisce di fatto una crescente scelte assistenziali.
causa di accesso al Pronto Soccorso e parimente
crescente la sfida diagnostica che i bambini af-
fetti da tale patologia cranico pongono nella pra- Metodi
tica clinica. Nel trauma cranico grave, tale sfida
legata alla necessit di pronta stabilizzazione e Il Gruppo di lavoro
prevenzione del danno neurologico acuto, ma che Si costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare,
nel trauma minore (che costituisce oltre il 90% dei espressione di molte competenze e rappresentati-
casi) fondamentalmente legata al dover bilancia- vo delle molte professionalit coinvolte nella prati-
re il rischio di perdere lesioni intracraniche clinica- ca clinica, formato da pediatri durgenza, pediatra
mente significative con i costi ma soprattutto con intensivista, neurochirurgo pediatra, infermiera di
il potenziale danno radiante legato allesecuzione, Pronto Soccorso Pediatrico, neuroradiologo, fisico
spesso impropria, di Tomografia Computerizzata medico. Lintento iniziale era anche di coinvolgere
(TC) cerebrale, esame tuttora considerato il gold- una rappresentanza dei genitori, per limportanza
standard per la diagnosi. Laumentata disponibilit della loro partecipazione attiva nei processi deci-
e la crescente rapidit del tempo di esecuzione di sionali, ma ci non risultato fattibile.
tale esame ne ha infatti aumentato in maniera im-
propria lutilizzo, che negli Stati Uniti circa raddop- Il riferimento metodologico
piato negli ultimi 20 anni ed tuttora eterogeneo nei Si scelto come riferimento metodologico il Ma-
diversi centri, a fronte delle sempre pi consistenti nuale metodologico pubblicato nel 2004 dallIsti-
evidenze sulla relazione tra esposizione radiante, in tuto Superiore di Sanit e dallAgenzia per i Servizi
particolare nelle prime et della vita, e futuro svilup- Sanitari Regionali come produrre, diffondere, ag-
po di leucemia o tumori. giornare raccomandazioni per la pratica clinica.

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 5


Raccomandazioni basate sulle evidenze della Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica

Ci si sforzati quindi di applicare i requisiti meto- Prima valutazione e primi interventi allarrivo
dologici essenziali per la produzione di una linea in pronto soccorso
guida e cio: La prima valutazione del bambino con trauma cra-
nico ha lo scopo di individuare tempestivamente i
1. La multidisciplinariet. fattori di rischio attuali o potenziali di lesione intra-
2. Le revisioni sistematiche della letteratura, de- cranica consentendone un trattamento precoce ed
finite come valutazione delle conoscenze di- appropriato tale da evitare linstaurarsi del danno
sponibili su un determinato argomento nella secondario. Questo ricordando che nessuna ur-
quale tutti gli studi rilevanti (anche quelli con genza neurologica/neurochirurgica ha la priorit
risultati negativi) sono identificati e valutati cri- sulla stabilizzazione del paziente.
ticamente. Poich la letteratura degli ultimi anni non ha prodot-
3. La graduazione delle raccomandazioni (gra- to evidenze sulla modalit pi appropriata di triage
ding) sulla base delle evidenze che la lettera- o studi di validazione di modelli esistenti di triage
tura fornisce. per il trauma cranico in et pediatrica, le seguenti
raccomandazioni provengono da un consenso del
gruppo di lavoro.
I quesiti clinici e le raccomandazioni
Il Gruppo di lavoro ha individuato una serie di que- Raccomandazioni
siti clinici sui quali sviluppare le proprie raccoman- Un bambino incosciente deve essere valutato
dazioni, quesiti considerati come prioritari perch immediatamente allarrivo in Pronto Soccorso e
riguardanti aspetti molto critici o molto controversi stabilizzato secondo gli algoritmi internazionali.
dellassistenza al bambino con trauma cranico e Un bambino cosciente con trauma cranico di
quindi di grande impatto per la pratica clinica. qualsiasi entit dovrebbe essere sottoposto a
Per ognuno di essi stata condotta una ricerca triage da parte di personale formato per let
bibliografica utilizzando come principale motore di pediatrica entro massimo 15 minuti dallarrivo
ricerca PubMed, a partire dal gennaio 2002, appli- in Pronto Soccorso.
cando i limiti di et 0-18 anni ed aggiornando perio- Per valutare lo stato di coscienza raccoman-
dicamente la ricerca. Sono state anche consultate dato, anche al triage, lutilizzo della Scala del
banche dati di linee guida (SIGN, CMA infobase, Coma di Glasgow (GCS) appropriata per et
National Guidelines Clearinghouse, New Zealand che auspicabile esprimere per ogni singolo
Guidelines Group) dalle quali peraltro non emer- parametro (E = apertura occhi, M = risposta
sa alcuna linea guida esclusivamente dedicata al motoria, V = risposta verbale).
bambino. Nei pazienti coscienti (GCS 14-15) racco-
Per ogni quesito specifico le parole chiave usa- mandato indagare gi al triage la presenza di
te per la ricerca sono state individuate dai singoli fattori di rischio per lesione intracranica, come
membri del gruppo di lavoro che hanno provveduto perdita di coscienza, cefalea, vomito (vedi que-
ad analizzare le evidenze e a stendere sulla base di sito 4).
esse le specifiche raccomandazioni. Tutte le rac- Nei pazienti coscienti (GCS 14-15) racco-
comandazioni sono state poi discusse in maniera mandato indagare gi al triage la presenza di
collegiale ed in assenza di evidenze forti disponibili condizioni personali di rischio (vedi quesito 4).
si sono formulati consensi da parte dei membri del In tutti i pazienti, nella fase di approccio e nelle
gruppo di lavoro, definite come norme di buona fasi successive, il dolore deve essere rilevato
pratica (good practice points). con scale adeguate allet e prontamente trat-
Nella presente pubblicazione vengono presentate tato secondo i protocolli vigenti con farmaci
e sinteticamente discusse le raccomandazioni re- adeguati alle condizioni cliniche del paziente e
lative a 8 quesiti, rimandando lintera linea guida ad dosaggi che alterino nella misura minore pos-
una pubblicazione successiva nella quale anche la sibile la valutazione neurologica.
forza delle raccomandazioni verr esplicitata.
Si precisa che le raccomandazioni formulate si
applicano al paziente in et pediatrica con trau- Classificazione di gravit
ma cranico sospetto o testimoniato avvenuto nelle Non esiste in letteratura ununivoca classificazione
precedenti 24 ore alla valutazione in Pronto Soc- del trauma cranico. La maggior parte della lettera-
corso. tura utilizza come criterio di classificazione il GCS

6 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Raccomandazioni basate sulle evidenze della Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica

che il gruppo non ritiene esaustivo per linquadra- to, irritabilit, breve e transitoria perdita di coscien-
mento del paziente. La classificazione proposta, za, segni di frattura della volta cranica sufficien-
importante perch ai diversi livelli di gravit corri- temente accurato, se analizzato singolarmente, nel
spondono diversi atteggiamenti clinici, pertanto predire la presenza di lesione.
quella condivisa dal gruppo di lavoro. La sfida della ricerca diventata quella di mettere
a punto, sulla base di studi originali, strumenti deci-
Raccomandazioni sionali fatti di un insieme di variabili cliniche (almeno
La definizione di trauma cranico maggiore si tre) ottenute dallanamnesi e dallesame clinico al
applica in presenza di anche una sola delle se- fine di predire con maggiore accuratezza il rischio
guenti condizioni: GCS < 13, segni di frattura di un determinato esito (lesione intracranica) e di
della base del cranio, frattura depressa della guidare quindi le decisioni cliniche successive note
volta cranica, deficit neurologici focali (senso- come Clinical Decision Rules (CDR).
riali, motori, visivi, verbali), convulsione post Un elemento cruciale nel decidere se una CDR sia
traumatica. poi utilizzabile nella pratica clinica non solo la
Nellambito del trauma cranico maggiore si qualit metodologica con cui essa stata ricavata
distingue il trauma cranico grave, definito da ma anche il fatto di essere stata o meno validata in
un GCS < 8. Un paziente con GCS < 8 o ra- una nuova popolazione di pazienti diversa rispetto
pido deterioramento dello stato di coscienza alla popolazione in cui stata derivata.
deve prevedere il coinvolgimento del medico Due recenti lavori di revisione sistematica hanno
rianimatore/intensivista per la gestione delle vie evidenziato come le CDR pubblicate dal 2001 al
aeree. 2010 e rispondenti a specifici requisiti di qualit me-
La definizione di trauma cranico minore si ap- todologica siano 14, tutte derivate da studi originali
plica a bambini che presentino tutte le seguenti su coorte di pazienti, per un totale di circa 80.000
caratteristiche: GCS 14-15, assenza di segni di soggetti inclusi.
frattura della base cranica, assenza di deficit Una sintesi delle CDR pi significative riportata in
neurologici focali. tabella I, ricavata da un nostro recente lavoro di
aggiornamento su questo tema pubblicato in Pro-
spettive in Pediatria nel 2012.
Predittori clinici di lesione intracranica nel bam- evidente una notevole eterogeneit dei diversi
bino con trauma cranico minore studi in termini di popolazione inclusa, di outco-
Uno dei temi pi controversi nella letteratura riguar- me considerati, di qualit metodologica e quindi di
dante il Trauma Cranico Minore (TCM) quanto i predittori clinici individuati (che solo in parte sono
segni/sintomi che il bambino presenta nel periodo sovrapponibili nelle diverse CDR). Queste diversit
post traumatico siano correlati con la presenza di sono evidenziate anche nelle due sopracitate revi-
lesione intracranica (Traumatic Brain Injury TBI), sioni sistematiche che sottolineano entrambe lim-
elemento questo cruciale per le successive deci- possibilit di effettuare una meta-analisi globale dei
sioni cliniche in termini di accertamenti radiologici, relativi risultati ed ottenere quindi evidenze nel loro
osservazione, ricovero. insieme pi forti per la pratica clinica.
Parimenti controverso ed evoluto nel tempo il signi- Vi per un generale accordo nel dire che di esse
ficato attribuito del termine di lesione intracranica quelle pi promettenti per la futura pratica clinica
che si sta spostando dalla mera definizione radio- sono PECARN, CATCH, CHALICE perch derivate
logica lesioni di qualunque natura evidenziate alla in popolazioni ampie, in setting multicentrico e con
TC ad una definizione clinica impatto della lesio- metodologia ed analisi statistica molto rigorose. In
ne sullaspetto pi globale delle cure del paziente, tutte vi la chiara definizione di lesione intracrani-
quindi lesione clinicamente significativa. ca non come qualunque reperto alla TAC ma come
I presupposti della ricerca clinica a partire dai primi impatto della lesione nella complessiva gestione cli-
anni 2000 su questi temi sono che se da un lato po- nica; tutte hanno come misura di outcome non tan-
chi dubbi esistono sulla predittivit di segni/sintomi to il reperto TC quanto limpatto della lesione sulla
che definiscono il trauma come maggiore quali gestione globale del paziente.
alterazione dello stato di coscienza, presenza di se- Fondamentale differenza che CATCH e CHALICE
gni neurologici focali, presenza di segni di frattura sono derivate per identificare i bambini che neces-
della base cranica dallaltro nessuno dei sintomi sitano di TC, mentre PECARN per identificare quelli
minori, peraltro molto comuni quali cefalea, vomi- che non lo richiedono. Tutte ovviamente presenta-

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 7


Raccomandazioni basate sulle evidenze della Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica

Tabella I. Sintesi dei predittori individuati dalle diverse Clinical Decision Rules

Greenes Heydell PaltchacK Oman Dunning Da Dalt Sun Atabaki Kupperman Osmond
Predittori di
2001 2003 2003 2006 2006 2006 2007 2008 2009 2010
lesione intracranica
(CHALICE) (PECARN) (CATCH)

(inclusi solo + + + + + + + +
Alterazione stato di coscienza +
asintomatici) GCS <15 GCS <15 GCS <14 GCS <15 GCS <15 GCS <15 GCS <15 GCS <15

Segni neurologici focali + + +

Segni di frattura della base + + + + + + + +

Ematoma dello scalpo (< 2 aa) o


+ + + + + + + + +
di segni di frattura della volta

PDC/amnesia + + + + +

Vomito persistente + + + + (3) + +

Comportamenti anomali + + + +

Cefalea + + + + + +

Convulsioni + +

Dinamica ad alta energia + + + +

Discoagulopatie +

Sospetto maltrattamento +

Tratta e modificata da: Bressan S, Da Dalt L - Prospettive in Pediatria, 2012

no unalta sensibilit rispetto allidentificazione delle 3. Laccurato calcolo del rischio di lesione cor-
lesioni, a dispetto di una specificit pi bassa. Tutte relato alla presenza o meno dei singoli pre-
potrebbero pertanto trovare applicazione nella pra- dittori individuati e la possibilit di compa-
tica clinica, ma quale sia la migliore da implementa- rare tale rischio con il rischio radiante legato
re rimane futura area di ricerca. allesecuzione della TC.
Il Gruppo di lavoro per uniformemente convinto, 4. Lampio spettro di condizioni cliniche per
come gi altri autori hanno affermato, che la CDR cui una TBI considerata clinicamente si-
PECARN presenti un insieme di punti di forza che gnificativa.
fanno di essa il miglior strumento decisionale al mo- 5. La chiarezza degli algoritmi proposti, che
mento disponibile. Essi sono: ne rendono facile lutilizzo.
1. La numerosit in assoluto pi elevata, otte- 6. Lessere stata validata prospetticamente gi
nuta in 25 Centri. al momento della sua prima pubblicazione.
2. La divisione dei pazienti in due classi det Lo studio PECARN individua tre predittori indipen-
(< 2 anni e > 2 anni), elemento questo im- denti dallet quali perdita di coscienza, alterazione
portante considerata la variabilit dei segni/ dello stato di coscienza (GCS < 15), dinamica ad
sintomi post-traumatici dalla nascita alla- alta energia e tre predittori variabili con let costi-
dolescenza, la diversa difficolt nella valu- tuiti da alterazioni del comportamento, ematoma
tazione clinica, il diverso impatto del danno dello scalpo in sede non frontale, frattura palpa-
radiante nelle diverse et. bile della volta nel bambino < 2 anni e invece vomi-

8 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Raccomandazioni basate sulle evidenze della Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica

ti ripetuti, cefalea ingravescente, sospetta frattura traumatica e la pronta disponibilit di tale esame
della base nel bambino delle et successive. Una ha nettamente migliorato la capacit diagnostica in
recente esperienza italiana (Pronto Soccorso Pe- tal senso.
diatrico di Padova) di implementazione della CDR Il crescente uso di TC cerebrale si per accom-
PECARN nella pratica clinica ha dimostrato la sua pagnato a una crescente preoccupazione sul ri-
ottima accettazione da parte degli operatori e pa- schio radiante, a cui i bambini sono particolarmente
rimenti buoni in termini di accuratezza diagnostica esposti per la maggiore sensibilit dei propri tessuti
sono stati i risultati di un lavoro di validazione della alle radiazioni e per la lunga aspettativa di vita nella
stessa PECARN condotto in collaborazione tra un quale il danno oncogeno da radiazione pu espri-
Centro Italiano e un Centro USA (Padova-Boston) mersi con dimostrata maggiore incidenza di leuce-
che ha incluso 2439 bambini di cui 959 (39%) di et mie, tumori cerebrali e altri tumori solidi.
< 2 anni. indiscutibile che il rapporto costo-beneficio di
una TC cerebrale vada misurato esclusivamente in
rapporto al rischio immediato di TBI quando tale
Raccomandazioni rischio molto alto come si verifica nei traumi mag-
I predittori di lesione intracranica devono essere giori (rischio > 20%) in cui la TC cerebrale sempre
valutati in rapporto allet (< 2 anni vs > 2 anni). indicata. Al contrario, quando tale rischio basso, il
Nella valutazione di un bambino con trauma rapporto rischio-beneficio va valutato con una pro-
cranico in rapporto allet raccomandato spettiva a lungo termine nella quale la qualit di vita
porre particolare attenzione ai seguenti segni/ globale, quindi anche futura, del bambino deve es-
sintomi: sere considerata.
< 2 anni Tale impostazione ha caratterizzato alcuni recen-
Perdita di coscienza tissimi lavori relativi al trauma cranico minore, nei
quali si condivide la conclusione che la decisione di
Alterazione dello stato di coscienza
eseguire TC cerebrale deve discendere da precise
Comportamento anomalo CDR, la cui applicazione migliora il costo-beneficio
Ematoma dello scalpo parieto-occipitale di tale esame.
Frattura palpabile della volta Particolare menzione per la sua metodologia molto
Dinamica ad alta energia* innovativa merita un recente lavoro di Hennelly che,
applicando nel bambino di et < 2 anni la CDR PE-
> 2 anni
CARN, arriva a calcolare una soglia ottimale di be-
Perdita di coscienza neficio della TC per un rischio di lesione intracranica
Alterazione dello stato di coscienza pari a 4,8%, precisando che tale soglia potrebbe
Vomiti ripetuti diminuire se il carico radiante diminuisse.
Cefalea severa E ancora una volta lalgoritmo PECARN, che ripor-
ta minuziosi calcoli dei rischi di lesione intracranica
Sospetta frattura della base
sulla base della presentazione clinica, viene rece-
Dinamica ad alta energia* pito dal gruppo di lavoro come uno strumento utile
per la pratica clinica.
*Dinamica ad alta energia = Nei bambini in cui il rischio si avvicina o supera il
Incidente stradale: espulsione, rotolamento del mezzo, morte 5% fortemente consigliato eseguire la TC in pri-
di un passeggero, pedone investito, ciclista senza casco
Caduta: > 90 cm per bambini < 2 anni; > 1,5 mt per bambini ma battuta. Lutilizzo della TC inoltre fortemente
> 2 anni raccomandato in tutti i casi in cui sia evidente un
Impatto contro corpo contundente ad alta velocit deterioramento clinico significativo.
Non c invece indicazione allesecuzione dellesa-
raccomandato valutare tali predittori in com- me TC in prima battuta nei bambini con rischio in-
binazione, al fine di meglio determinare il rischio feriore. In questi pazienti la TC va eseguita solo in
di TBI. caso di persistenza/peggioramento della sintoma-
tologia dopo osservazione, in considerazione del
fatto che non mai stato dimostrato che un even-
Indicazioni alla TC tuale intervento chirurgico eseguito prima dellin-
La TC cerebrale costituisce il gold standard per sorgenza del deterioramento clinico possa miglio-
la diagnosi in acuto di lesione intracranica post- rare loutcome e ridurre i costi per lassistenza.

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 9


Raccomandazioni basate sulle evidenze della Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica

Raccomandazioni contemplato limpatto dellesposizione radiante tra


Nel richiedere una TC cerebrale, ricordare che le misure di outcome. Un recente studio (dicem-
lobiettivo non il riscontro di una qualunque bre 2013) osservazionale prospettico, condotto da
lesione radiologica, bens il riscontro di una le- Schonfeld su una popolazione di 1381 bambini,
sione il cui riconoscimento influisce sulle suc- 509 dei quali (37%) di et inferiore ai 2 anni, ha di-
cessive decisioni cliniche (detta clinicamente mostrato che la strategia dellosservazione clinica
significativa). d esito ad una riduzione della richiesta di TC nei
In un bambino con trauma cranico maggiore la bambini con trauma cranico minore, indipendente-
TC sempre raccomandata in considerazione mente dalla categoria di rischio (definita secondo
dellalto rischio di TBI clinicamente significa- lalgoritmo PECARN) e che, tale riduzione, risulta
tiva. Essa da eseguire preferibilmente entro essere direttamente proporzionale al periodo di os-
la prima ora dal trauma. servazione (maggiore il periodo di osservazione
Per lesecuzione della TC nel bambino con maggiore la riduzione delle richieste di TC), senza
trauma cranico minore, lindicazione ad ese- che si sia verificato un ritardo nella diagnosi di lesio-
guire TC varia in relazione al rischio di lesione ni clinicamente rilevanti. Lo stesso studio, pur sol-
stimabile sulla base dei predittori clinici indivi- lecitando la necessit di ulteriori ricerche per stabi-
duati. A tal fine fortemente consigliato se- lire la durata del periodo ottimale di osservazione
guire lalgoritmo presentato in figura 1A e B, e sostanziare la sicurezza della strategia osserva-
ricavato dallalgoritmo PECARN modificato zionale, pone, nelle sue conclusioni, lindicazione
privilegiando losservazione clinica come primo che le linee guida basate sullevidenza includano
approccio nei bambini a rischio intermedio. losservazione clinica nellalgoritmo di trattamento
dei bambini con trauma cranico minore, particolar-
mente in quelli a rischio intermedio.
Indicazioni allosservazione clinica LAccademia Americana di Pediatria ha incluso
Losservazione clinica risultata una strategia ef- questa indicazione nelle 5 richieste dal programma
ficace nel ridurre il ricorso alla TC nei bambini con Choosing Wisely, avviato negli USA dalla Fonda-
trauma cranico minore. Da uno studio retrospettivo zione ABIM (American Board of Internal Medical
condotto da Zebrack e coll. su una coorte di 6477 Foundation) ai fini di sensibilizzare i professionisti
pazienti di et compresa tra 0 e 18 anni, ammes- della Salute alluso appropriato delle risorse sani-
si in unUnit di Osservazione Breve nellarco di 2 tarie.
anni, la diagnosi di trauma cranico chiuso risultata Una ricerca condotta da Karpas nel 2013 ha inol-
essere tra quelle cui corrisposto un miglior esi- tre mostrato che la scelta dellosservazione clinica
to nelle dimissioni effettuate entro le 24 ore (media anche in accordo con la preferenza dei genitori,
13,3 ore). Il buon esito di dimissione veniva attribui- opportunamente informati.
to a quanti, dimessi entro le 24 ore, non erano stati Da ricordare infine che losservazione clinica obbli-
soggetti a riammissione con ricovero nelle 72 ore gatoria in due altre categorie di bambini con trauma
successive, risultati essere oltre il 95%. cranico minore: quelli sottoposti a TC, con evidenza
I bambini candidati elettivamente allosservazione, di lesione endocranica tale da non richiedere linter-
in linea con lalgoritmo PECARN, sono quelli valu- vento neurochirurgico ma meritevole di monitorag-
tati, sulla base dei predittori clinici, a rischio inter- gio clinico sul quale basare le decisioni successive;
medio di lesione. Due studi condotti nel Nord-Euro- quelli sottoposti a TC precocemente per la presenza
pa, pubblicati sul British Medical Journal nel 2006 di predittori clinici di alto rischio, qualora lesame ri-
hanno comparato le due strategie TC precoce vs sulti normale ma la sintomatologia clinica non si sia
osservazione concludendo che non vi sono dif- ancora risolta.
ferenze in termini di esiti, in particolare guarigione,
complicanze tardive e soddisfazione dei pazienti. Raccomandazioni
Lunico vantaggio a favore dellesecuzione della TC Losservazione clinica rappresenta una strate-
precoce risultato essere quello economico, es- gia efficace nei bambini con trauma cranico
sendo pi contenuti i costi per lesame tomografico minore a rischio intermedio di lesione stimabile
rispetto al ricovero. attraverso lalgoritmo PECARN modificato.
Limite di entrambi gli studi laver valutato bambini Il setting pediatrico costituisce lambito ideale
con pi di 6 anni il che rende i risultati non esten- a condurre unosservazione intensiva per 6-24
dibili a tutta let pediatrica e soprattutto non aver ore nei bambini con trauma cranico minore.

10 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Raccomandazioni basate sulle evidenze della Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica

A BAMBINI < 2 aa

GCS = 14
o S
Alterazione stato mentale* TC RACCOMANDATA
o
Rischio di lesione intracranica
Frattura palpabile della volta
clinicamente rilevante 4.4%

No

Ematoma dello scalpo (O/P/T) 1) Osservazione clinica privilegiata


o
Pdc > 5s S 2) TC raccomandata se
o - Segni/sintomi multipli vs reperti isolati
Dinamica del trauma severa Rischio di lesione intracranica - Peggioramento segni/sintomi durante losservazione in PS
o clinicamente rilevante 0.9%
Comportamento non abituale Nelle scelte decisionali intervengono anche:
secondo i genitori - Esperienza del medico che ha in carico il bambino
- Preferenza dei genitori

Rischio di lesione intracranica Porre particolare attenzione nei b. di et < 3 m


No
clinicamente rilevante < 0.02%

TC NON RACCOMANDATA

* = agitazione, sonnolenza, domande ripetitive, risposta rallentata nella comunicazione verbale; = ematoma occipitale/parietale/temporale.

B
BAMBINI > 2 aa

GCS = 14
o S
Alterazione stato mentale* TC RACCOMANDATA
o
Rischio di lesione intracranica
Segni di frattura della base
clinicamente rilevante 4.3%

No

Pdc 1) Osservazione clinica privilegiata


o
Vomito S
2) TC raccomandata se
o Rischio di lesione intracranica - Segni/sintomi multipli vs reperti isolati
Dinamica del trauma severa clinicamente rilevante 0.9% - Peggioramento segni/sintomi durante losservazione in PS
o
Cefalea ingravescente Nelle scelte decisionali intervengono anche:
- Esperienza del medico che ha in carico il bambino
- Preferenza dei genitori
Rischio di lesione intracranica
No
clinicamente rilevante < 0.05%

TC NON RACCOMANDATA

* = agitazione, sonnolenza, domande ripetitive, risposta rallentata nella comunicazione verbale, capo colpito da un oggetto ad alto impatto/alta energia

Modificato da PECARN.

Figura 1A e B.
Algoritmo PECARN modificato per il calcolo dei rischi di lesione intracranica sulla base della presentazione clinica

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 11


Raccomandazioni basate sulle evidenze della Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica

Losservazione deve essere particolarmente gliano esclusivamente luso della TC quando sia so-
intensiva nelle prime 6 ore dopo il trauma e spettata una frattura.
deve essere protratta fino ad almeno 4-6 ore
dopo la completa stabilizzazione clinica. Raccomandazioni
La radiografia del cranio non raccomandata
nel paziente con trauma cranico e sospetta
Indicazioni alla radiografia (RX) del cranio frattura cranica o lesione intracranica.
La TC la metodica di imaging di riferimento in pa-
zienti che potrebbero avere una frattura o una lesio-
ne intracranica post-traumatica. La RX del cranio Indicazioni allecografia
stata usata in passato come una componente fon- Un numero limitato di studi ha valutato lecografia
damentale della valutazione strumentale dei bambini come strumento utile nella diagnostica del trauma
con trauma cranico. Secondo alcuni autori, quando cranico con applicazioni di valore tecnico e scientifi-
la TC non fosse disponibile, la RX del cranio potreb- co ed applicabilit molto diversi tra loro.
be fornire informazioni di screening, dato che il ri-
schio relativo di lesione intracranica sarebbe molto Ecografia per lo studio di emorragia intracra-
aumentato in caso di frattura al punto da richiedere nica post-traumatica
una successiva TC per valutare la presenza di lesio- Esistono solo reports aneddotici sulluso delleco-
ni intracraniche. grafia per la diagnosi di emorragia nel trauma cra-
I vantaggi attribuiti alla RX del cranio sono quelli di nico, che riportano come limite principale il fatto
non richiedere sedazione ed esporre i bambini a che lesame sia ristretto al neonato e lattante fino
dosi fino a 100 volte inferiori di radiazioni rispetto alla a quando la fontanella anteriore risulti aperta e di
TC. Tuttavia, il valore della RX del cranio rimane ad dimensioni tali da consentirne lesecuzione. Ma so-
oggi poco chiaro e per alcuni autori non raccoman- prattutto lecografia si presenta come esame molto
dato per lincapacit di dare informazioni su possi- limitato per lo studio di ematomi extra assiali a carico
bili lesioni intracraniche post-traumatiche, dato che delle aree vicino alla convessit del cranio perch
queste possono verificarsi anche in assenza di frat- questi possono rimanere nascosti e non visualizza-
tura cranica e che fratture sottili possono non essere bili dalla finestra trans-fontanellare.
visualizzate alla RX del cranio. Pur riconoscendo che lesame trans-fontanellare
Diversi studi sono stati pubblicati per esaminare di comune utilizzo dellambito neonatologico, sep-
laccuratezza della RX del cranio come strumento pur con finalit differenti, non possibile, data las-
diagnostico. senza di dati in letteratura, trarre conclusioni a favore
La sensibilit riportata per qualsiasi tipo di frattura delluso di questa tecnica per neonati o lattanti mol-
varia tra il 64% e il 99%. to piccoli con trauma cranico.
In letteratura inoltre riportata una diffusa difficolt
allinterpretazione delle radiografie del cranio spe- Ecografia per lo studio delle fratture craniche
cialmente nei lattanti con falsi negativi quando la La frattura cranica il reperto patologico pi comu-
refertazione sia effettuata da personale non radiolo- ne dopo un trauma cranico nel bambino e, come
gico (sensibilit 76% specificit 84%) o non abituato gi detto, nei pazienti con frattura cranica riportato
a bambini, e falsi positivi per erronea interpretazione un incremento del rischio relativo di lesione intra-
di suture o canali vascolari per fratture. cranica. Negli ultimi anni, 6 studi hanno affrontato
Due studi pi recenti hanno confrontato RX e TC ad la diagnostica delle fratture craniche nel bambino
alta risoluzione per le fratture craniche. La sensibilit mediante lecografia.
per le fratture lineari risultata essere dell80% per Gli studi sono diversi per numerosit della popola-
entrambe le tecniche e la specificit 80% per la RX e zione studiata e per risultati conseguiti. Da unanalisi
93% per la TC ad alta risoluzione. Per le fratture dia- comparativa risulta una popolazione di 185 pazienti
stasate, utilizzando la RX stata riportata una sen- pediatrici totali studiati, con una sensibilit globale
sibilit pari al 42% e una specificit del 96%, mentre dellecografia nella diagnosi di frattura pari al 94%
utilizzando la TC ad alta risoluzione la sensibilit (una specificit al 96%).
risultata essere del 75% e la specificit del 97%. Tali soddisfacenti risultati, uniti alle considerazioni
Pi recentemente, stato riportato che la TC 3D ha sulla rapidit desecuzione di tale esame, sulla non
un rate diagnostico superiore quando comparato necessit di sedazione, sullassenza di danno ra-
alla RX a tal punto che gli autori del lavoro consi- diante fanno ipotizzare che lecografia point of care

12 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Raccomandazioni basate sulle evidenze della Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica

(o bedside) potrebbe essere utile come esame di Traumi cranici con fattori di rischio speciali
screening per la conferma di sospetta frattura cra- La presenza di patologie concomitanti o di altri fat-
nica, in particolare in setting senza possibilit di ac- tori personali di rischio rende pi probabile la com-
cesso immediato alla TC, negli ambulatori pediatrici parsa di unemorragia intracranica e quindi impo-
o nei centri di primo soccorso. ne un atteggiamento pi cauto, sia per quel che
Le evidenze disponibili non sono ritenute per anco- riguarda linvio in ospedale, sia nellosservazione o
ra sufficienti per introdurre tale esame nella pratica lesecuzione di esami radiologici, sia nella eventuale
clinica, anche in considerazione della mancata stan- profilassi dellemorragia. Le linee guida pubblicate
dardizzazione delle tecniche di esecuzione. non danno per criteri univoci di comportamento.
Sono state perci ricavate alcune indicazioni basa-
Ecografia trans-bulbare per lo studio del dia- te sullevidenza disponibile.
metro del nervo ottico come indicatore di iper-
tensione endocranica Coagulopatie e piastrinopenie immuni
Lecografia bedside oculare (trans-bulbare) per mi- La presenza di una coagulopatia un fattore pre-
surare il diametro della guaina del nervo ottico dittivo di lesione intracranica. Unanalisi seconda-
stata proposta come un sistema non invasivo per ria di bambini arruolati in uno studio del PECARN
diagnosticare rapidamente lipertensione endocra- (che non tiene conto di eventuali trattamenti pre-
nica in Pronto Soccorso per i pazienti con trauma coci per prevenire lemorragia) ha mostrato che tra
cranico. 230 soggetti con coagulopatie solo 2 (1%) hanno
La letteratura recente riporta esperienze di utilizzo presentato unemorragia intracranica ed entrambi
dellecografia trans-bulbare in et pediatrica per la avevano altri segni e sintomi di TBI che avrebbero
diagnosi di ipertensione endocranica con una sen- fatto raccomandare lesecuzione di neuroimmagini.
sibilit fino all83% e una specificit pari al 38%, ma Perci lesecuzione di una TC non indispensabile
solo poche case series sono dedicate al trauma cra- nella valutazione dopo trauma cranico dei bambini
nico. con coagulopatia in assenza di segni e sintomi sug-
Tali limitati risultati non permettono di dare indica- gestivi di emorragia intracranica. Fanno eccezione i
zioni per lutilizzo di tale esame nella pratica clinica. bambini in trattamento con warfarin nei quali rac-
comandata una TC entro 8 ore dal trauma, indipen-
Raccomandazioni dentemente dai sintomi presentati. Naturalmente
Lutilizzo dellecografia trans-fontanellare per la in caso di piastrinopenia, emofilia e deficit di altri
diagnosi di emorragia intracranica post-trau- fattori della coagulazione, vanno prese le adegua-
matica non raccomandato. te misure di prevenzione dellemorragia in base alla
Lutilizzo dellecografia del cranio per la dia- patologia e allentit del trauma, senza attendere
gnosi di frattura della volta cranica non rac- leventuale esecuzione di una TC, ed indispensa-
comandato. bile unattenta osservazione clinica (vedi tabella II).
Lutilizzo dellecografia trans-bulbare per lo stu-
dio dellipertensione endocranica nel paziente Derivazione ventricolare
pediatrico con trauma cranico non racco- La presenza di una derivazione ventricolo perito-
mandato. neale potrebbe costituire un fattore di rischio per

Tabella II. Indicazioni per i pazienti affetti da Emofilia A e B

Emofilia A Emofilia B
LIVELLI DESIDERATI DI FATTORE VIII LIVELLI DESIDERATI DI FATTORE IX

80-100 U/dl di fattore VIII per 1-7 giorni 60-80 U/dl di fattore IX per 1-7 giorni
poi poi
MANTENIMENTO: 50 U/dL per 8-21 giorni MANTENIMENTO: 30 U/dL per 8-21 giorni

World Federation of Hemophilia (WFH). Guidelines for the management of hemophilia 2nd edition. 2012

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 13


Raccomandazioni basate sulle evidenze della Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica

emorragie endocraniche in caso di trauma cranico Raccomandazioni


minore perch provoca uno stiramento delle vene La TC cerebrale non indispensabile dopo un
ponte e delle arterie corticali che aderiscono alla su- trauma cranico minore in bambini con coagu-
perficie interna della dura. Sono stati effettivamente lopatia in assenza di segni e sintomi predittivi
descritti alcuni casi di emorragie endocraniche in di TBI (e non deve far ritardare leventuale trat-
pazienti con derivazioni ventricolari, che fanno con- tamento), salvo nei pazienti in trattamento con
sigliare in tali pazienti una pi attenta osservazione. warfarin in cui raccomandata.
Unaltra analisi secondaria dei bambini arruolati in La TC cerebrale non raccomandata dopo un
uno studio del PECARN, ha consentito di identifi- trauma cranico minore in bambini portatori di
care 98 soggetti portatori di shunt ventricolare che derivazione ventricolo-peritoneali in assenza di
avevano subito un trauma cranico minore, mostran- segni e sintomi predittivi di TBI.
do che la TC viene eseguita pi frequentemente ma In entrambe le condizioni fortemente racco-
senza differenza nel riscontro di reperti radiologici mandata unattenta osservazione clinica e, in
rispetto ai controlli. Perci i dati disponibili non in- caso di coagulopatia, vanno prese le adeguate
dicano la necessit di un maggiore ricorso alla TC misure di prevenzione dellemorragia.
in caso di presenza di derivazione ventricolo-peri-
toneale.

Abbreviazioni:
CDR = Clinical Decision Rules; GCS = Glasgow Coma Scale; TBI = Traumatic Brain Injury (Lesione intracranica);
TC = Tomografia Computerizzata.
CATCH: Canadian Assessment Tomography for Childhood Head Injury.
CHALICE: Children Head Injury Algorithm for the prediction of Important Clinical Events.
PECARN: Pediatric Emergency Care Applied Research Network.

14 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Raccomandazioni basate sulle evidenze della Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica

Bibliografia essenziale
Bibliografia essenziale
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162 (5): 439-45. e145-54.
2. Da Dalt L, Marchi AG, Laudizi L, et al. Predictors of intra- 9. Oman JA, Cooper RJ, Holmes JF, et al. Performance of
cranial injuries in children after blunt head trauma. Eur J a decision rule to predict need for computer tomogra-
Ped 2006; 165 (3): 142-8. phy among children with blunt head trauma. Pediatrics
3. Dunning J, Daly JP, Lomas JP, et al. Derivation of the 2006; 117 (2): e238-46.
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portant clinical events decision rule for head injury in ric Emergency Research Canada (PERC) Head Injury
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ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 15


SCHEDE DURGENZA

Rachicentesi

M.C. Diana, B. Tubino, S. Rosina, S. Renna


DEA, IRCSS G. Gaslini, Genova

Di cosa si tratta
La rachicentesi o puntura lombare una metodica
finalizzata al prelievo di liquor cefalorachidiano me- Cono midollare
diante inserimento di un ago nello spazio subarac-
noideo a livello lombare (Figura 1). Si tratta di una Cauda equina
procedura per cui richiesto il consenso informato.
Filo terminale

III vertebra lombare


Indicazioni
Si tratta di una metodica volta allaccertamento ezio-
logico di infezioni del SNC primitive o secondarie Spazio subaracnoideo
(meningite, encefalite, sepsi), alla diagnosi di patolo-
gie infiammatorie del SNC (sclerosi multipla, Sindro- Dura madre
me di Guillain-Barr), neoplasie, malattie metaboli-
che, coinvolgimento del SNC da parte di leucemie.
Da non dimenticare le finalit terapeutiche con cui
la procedura pu essere utilizzata (somministrazione
intratecale di antibiotici/chemioterapici/anestetici op-
pure trattamento dello pseudotumor cerebri). Figura 1.
Spazio subaracnoideo spinale

Controindicazioni
A) Assolute 3. Anomalie della colonna nella regione lombo-
1. Infezione nella sede del prelievo o nelle sue sacrale
vicinanze;
2. Segni di aumento della pressione intracra- B) Relative (prima di procedere a rachicentesi
nica: grave compromissione della coscienza necessario procedere a interventi terapeutici
o suo rapido deterioramento/paralisi di nervi appropriati e/o ad ulteriori indagini diagnostiche).
cranici/fontanella anteriore tesa/bradicardia, 1. Alterazioni della coagulazione (es. CID), pia-
respiro irregolare/papilledema/anomalie dei strinopenia, utilizzo di farmaci anticoagulanti
riflessi oculocefalici; correzione mirata del problema;

16 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Rachicentesi

2. Instabilit cardiorespiratoria, sepsi, ipoten- Materiale


sione, ipertensione arteriosa, rash purpurico
in un paziente critico stabilizzare prima il Tutto, eccetto la mascherina, deve essere sterile
paziente; Guanti, mascherina
3. Segni neurologici focali, crisi convulsive pro- Soluzione antisettica (a base di iodopovidone
lungate o focali, GCS < 8 eseguire prima o di clorexidina)
indagine di neuroimaging. Garze, tamponi
Panni o telo trasparente fenestrato
Leventuale controindicazione alla rachicentesi NON Ago spinale (con mandrino) da 22 gauge (pi
deve mai ritardare lavvio del trattamento antibiotico piccolo il calibro, minore il rischio di leakage
quando indicato. liquorale)
Le moderne tecniche di biologia molecolare (PCR) Provette sterili con tappo
su campioni di liquor consentono unidentificazione Bendaggio adesivo
eziologica anche dopo avvio della terapia antibioti- Anestetico locale (EMLA/Ralydan)
ca. Materiale per sedazione con Midazolam intra-
nasale (MAD)

Precauzioni
- Nel sospetto di ipertensione endocranica lo Posizione del paziente (elemento fondamentale
studio di neuroimmagini (TC o RM) deve pre- per la buona riuscita della procedura)
cedere la rachicentesi. a) Neonato: un assistente tiene fermo il neo-
- Monitorizzare i segni vitali e la SaO2 nel corso nato in decubito laterale con schiena in posi-
della procedura. zione flessa e nuca in posizione libera oppure
- Agire in piena sterilit. lo mantiene in posizione seduta con colonna
- Usare sempre aghi con mandrino. vertebrale flessa.
- Palpare i punti di repere accuratamente per Evitare la flessione del collo per non compro-
prevenire una puntura sullinterspazio L2-L3 mettere la perviet delle vie aeree (Figura 2 e
(sede del cono midollare). 3 A-B).

Figura 2.
Posizione del neonato

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 17


Rachicentesi

nocchia e gomiti), far piegare la testa in avanti


oppure far mettere il paziente seduto al bordo
del letto con tronco flesso di modo che lad-
dome sia posto contro le cosce. preferibile
la posizione in decubito laterale per ridurre il
rischio di cefalea post-procedurale (Figura 4).
Primo nervo
lombare
Cono midollare

Filo terminale Tecnica


Cauda equina 1. Identificare una linea immaginaria tesa tra
Primo nervo le 2 creste iliache: essa corrisponde a L4
sacrale
nelladulto/L5 nel bambino/S1 nel neonato.
Dura madre
Cercare lo spazio intervertebrale subito sotto
Coccige (L4-L5) o sopra (L3-L4) tale linea.
2. Posizionare nella sede stabilita lanestetico
locale prescelto con bendaggio occlusivo,
lasciare agire almeno 30-45 minuti. Con-
trollare la comparsa di eventuali reazioni
Figura 3 A-B. locali.
Posizione del neonato 3. Sedare il paziente con Midazolam per via
nasale mediante MAD 0.3-0.5 mg/kg (max
15 mg); la somministrazione va effettuata 40
b) Bambino/adolescente: posizionare il pa- minuti prima della procedura.
ziente in decubito laterale con la colonna 4. Posizionare adeguatamente il paziente.
vertebrale in asse con la superficie del letto 5. Disinfettare la cute sino alle creste iliache
e far assumere una posizione a cane di fucile con movimento centrifugo, asciugare con
(eventuale posizionamento di cuscino tra gi- una garza sterile la sede della puntura.

Figura 4.
Puntura lombare: posizione delladulto

18 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Rachicentesi

6. Applicare sul campo della procedura telo nausea (secondari allabbassamento di pressione
sterile. del liquor cefalo-rachidiano per leakage di liquor at-
7. Mantenere lago spinale in modo fermo. traverso il sito di puntura eccedente il tasso di produ-
8. Tenere un dito sul processo vertebrale sopra zione liquorale). La cefalea si manifesta fin nel 36,5%
linterspazio per localizzare il sito della pun- dei pazienti entro le 48 ore successive la rachicen-
tura se il paziente si muove. tesi. In questa fase il paziente pu inoltre presenta-
9. Inserire lago spinale nello spazio interverte- re dolore dorsale. Sono pertanto richiesti non solo
brale lungo la linea mediana, seguendo una lattento monitoraggio dei parametri vitali e il mante-
direzione leggermente cefalica per evitare i nimento di unadeguata idratazione (eventualmente
corpi vertebrali (direzione postero-anteriore somministrando fluidi per via endovenosa), ma an-
con inclinazione craniale di 10-20 gradi), che la somministrazione di terapia antalgica ove ne-
mantenere il becco di clarino dellago cra- cessaria (es. paracetamolo).
nialmente rispetto al paziente (per minimiz-
zare il danno sul legamento giallo). A volte
linserimento dellago pu causare al pa- Possibili complicanze peri-/post-procedurali
ziente parestesie a livello delle gambe. 1. Reazione allergica allanestetico locale.
10. Se si incontra resistenza, indietreggiare leg- 2. Decompressione intracranica improvvisa con
germente e ridirigere lago in posizione pi erniazione cerebellare.
craniale. 3. Infezione: meningite da puntura lombare
11. Far avanzare lago lentamente fino ad attra- realizzata durante batteriemia (incidenza
versare lepidermide e il derma. circa 0,2%), discite, ascesso corda spinale,
12. Appena si avverte il cambiamento di resi- ascesso epidurale, osteomielite vertebrale.
stenza (passaggio attraverso legamento 4. Sanguinamento: ematoma epidurale spinale,
flavo e dura) fermarsi, rimuovere il mandrino ematoma subaracnoideo spinale.
e aspettare qualche secondo la fuoriuscita 5. Tumore epidermoide intraspinale da tessuto
del liquor (che potrebbe essere lenta). epiteliale introdotto dentro il canale spinale.
13. Far defluire passivamente il liquor in modo 6. Puntura della corda spinale e danno nervi (se
sterile (evitare di toccare lago, far gocciolare puntura sopra L2).
il liquor nelle provette), mai aspirare con 7. Paralisi del VI nervo con conseguente di-
siringa. Anche piccole pressioni negative plopia (da eccessiva rimozione di liquor con
possono aumentare il rischio di emorragia conseguente trazione del nervo).
subdurale o erniazione. 8. Deformit della colonna lombare secondaria
14. Se non fuoriesce liquor ruotare lago per a spondilite acuta.
orientare diversamente la punta a becco di
flauto, in caso di fallimento riposizionare il
mandrino, estrarre lago sino al sottocute e
ripetere la tecnica cambiando spazio inter-
vertebrale.
15. Se fuoriesce sangue attendere qualche mi-
nuto e riprovare il prelievo nello spazio ver-
tebrale soprastante.
16. Prelevato il liquor, inserire di nuovo il man-
drino (per prevenire lintrappolamento di ra-
dici nervose spinali nello spazio extradurale)
e solo successivamente rimuovere lago.
17. Mettere un bendaggio adesivo sul sito della
puntura.

Assistenza al paziente dopo la procedura


Dopo la rachicentesi importante assicurarsi che il
paziente venga tenuto in clinostasi per almeno due
ore per evitare linsorgenza di cefalea, vomito e/o

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 19


Lo stato di male in Pediatria dUrgenza
Percorsi interdisciplinari. Lo stato di male epilettico

A. Palmieri1, S. Buratti2, P. Striano3, MP. Baglietto3, P. Di Pietro1, E. Piccotti1, C. Russo4,


M. Marchi4, S. Renna1
1
DEA, IRCCS G. Gaslini, Genova
2
Dipartimento Alta Intensit di Cure, IRCCS G. Gaslini, Genova
3
Dipartimento Neuroscienze, IRCCS G. Gaslini, Genova
4
Medici Specializzandi, Scuola di Specializzazione in Pediatria, Universit degli studi di Genova

La convulsione sintomo di differenti affezioni che il 54% non ricovero ordinario di cui:
possono essere primitive ma anche secondarie a il 39% viene ricoverato in OBI.
fattori genetici, traumatici, metabolici, infettivi, farma- il 15% viene rinviato a domicilio.
cologici e a patologie maligne. Una tale eterogeneit
eziologica rende ragione delle difficolt che si pos- Un aspetto qualificante lattivit clinica di stabiliz-
sono incontrare nellarea della Emergenza-Urgenza zazione, soprattutto nel settore della neurologia
ove spesso viene gestito il paziente con evento con- dUrgenza, la possibilit di operare in modo mul-
vulsivo. Si tratta di controllare levento, stabilizzare il tidisciplinare. Varie figure quali pediatra durgenza,
paziente e provvedere allinquadramento causale. neurologo pediatra, neuroradiologo, rianimatore
Peraltro il concetto di stabilizzazione assume una di- concorrono alla miglior gestione clinica.
versa articolazione operativa a seconda delle com- La medicina dellevidenza richiede di favorire proce-
petenze in campo: territorio, ospedale di zona, DEA. dimenti clinici omogenei.
I vari specialisti, ognuno per la propria parte, concor-
reranno a identificare percorsi cos che lapproccio
Esperienza Dipartimento di Emergenza Istituto clinico, liter diagnostico e la fase terapeutica si sus-
G. Gaslini seguano in maniera armonica fino allobiettivo finale
Dal punto di vista epidemiologico la sintomatologia (organizzazione per lefficaciaeffectiveness).
neurologica rappresenta, nella nostra realt, la se- Negli anni nel nostro Istituto, il Dipartimento di Emer-
conda tipologia di evento dopo la patologia respira- genza ha creato rapporti di collaborazione con i col-
toria, in termini di accessi al nostro Pronto Soccorso. leghi neurologi, neuroradiologi, oculisti, rianimatori in
La destinazione dei pazienti con quadro convulsivo vari settori della neurologia durgenza: le convulsioni
che giungono al pronto soccorso, una volta stabiliz- febbrili, la cefalea, lo stroke.
zati, la seguente: Ultimo esempio la gestione dello stato di male epi-
il 46% ricovero ordinario di cui: lettico concordato con i colleghi della Rianimazione
il 45% in Medicina dUrgenza (Reparto che Pediatrica e del Dipartimento di Neuroscienze.
con il Pronto Soccorso e lOsservazione Lo stato di male epilettico (SE) rappresenta la pi
Breve Intensiva (OBI) costituisce il Diparti- comune emergenza neurologica in et pediatrica
mento di Emergenza). con unincidenza stimata in 10-20 casi per 100.000
il 21% nel Dipartimento di Neuroscienze. bambini per anno. Non esiste una definizione uni-
il 30% nei reparti clinici. versalmente accettata di stato di male epilettico, in
solo il 4% necessita di ricovero in UTI. particolare per quanto riguarda la durata delle mani-

20 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Lo stato di male in Pediatria dUrgenza

festazioni cliniche (da 5 a 30 minuti). Il cut-off tempo- Ad esempio, nello stato di male associato ad iper-
rale (5-10 minuti) introdotto da alcuni AA. per definire piressia, piuttosto frequente nella pratica clinica in
lo SE pu risultare appropriato se lo SE viene definito emergenza, immediata deve essere, gi nelle prime
in relazione a quando opportuno iniziare il tratta- fasi di stabilizzazione, lesecuzione di esami utili allo-
mento. rientamento diagnostico che consentir anche lado-
Peraltro una durata della crisi oltre i 30 minuti, in- zione di terapie eziologiche.
dipendentemente dalla eziologia, in grado di de- In circa il 15% di questi pazienti diagnosticabile
terminare un danno neuronale diretto e avere effetti uninfezione del sistema nervoso centrale la cui sot-
sistemici che possono danneggiare il SNC. tovalutazione o misconoscimento correla con una
Una delle cause pi frequenti la convulsione febbri- elevata mortalit(3).
le prolungata generalmente associata a bassa mor- Per quanto riguarda le neuroimmagini le linee guida
talit e morbidit(1). dellAmerican Academy of Neurology per la valuta-
Altre cause possono essere: un trauma cranico, al- zione del primo episodio di convulsioni non febbrili
terazioni metaboliche, intossicazioni, infezioni e alte- in et pediatrica prevedono neuroimaging urgente in
razioni cerebro-vascolari(2, 3). tutti i bambini con deficit neurologici focali.
Nel 20-30% circa dei pazienti non viene individuata inoltre raccomandato neuroimaging (differibile) se:
alcuna causa scatenante e questo pi frequente compromissione cognitiva o motoria di incerta ezio-
nei pazienti che gi soffrono di epilessia(3, 4). logia, anormalit allesame neurologico, reperti EEG
Nel 50% dei casi uno SE accade in pazienti con sto- anormali non riconducibili a sindromi benigne, con-
ria di epilessia pre-esistente. Molto spesso in atto vulsioni a esordio parziale, bambini di et inferiore
una modificazione terapeutica o risultano sotto ran- allanno. Si fa riferimento agli studi di Hsieh e Singh(3)
ge i farmaci assunti. per la descrizione dei pi comuni reperti neuroradio-
In altre situazioni, decisamente meno frequenti, lo logici e della sensibilit di CT e RM in questo conte-
stato di male pu essere causato da ingestione di sto (Tabella I).
sostanze tossiche, abuso di droghe o, pi comu-
nemente, assunzione di farmaci prescritti per altre
patologie e che possono alterare la funzione dellan- Trattamento farmacologico
tiepilettico in corso (ad es. salicilati, teofillina, isonia- Obiettivi principali della terapia di attacco sono: azio-
zide, calcio antagonisti). ne rapida, facilit di somministrazione, sicurezza in
termini di depressione respiratoria e stabilit emo-
dinamica. Alla luce di ci, nella nostra realt abbia-
Gestione in Urgenza mo condiviso ed elaborato un percorso che parte
Il primo approccio in Pronto Soccorso al paziente dal primo momento dellarrivo in Pronto Soccorso in
in stato di male epilettico deve avere come obiet- maniera cos articolata:
tivo prioritario il contenimento della durata della 1. paziente senza accesso venoso: somministrare
crisi in modo da evitare il danno cerebrale con un Midazolam buccale alla posologia di 0,5 mg/Kg
perfetto sinergismo fra percorso terapeutico e dia- (indicata somministrazione anche in fase preo-
gnostico. spedaliera: pdf-118);

Tabella I. Aspetti operativi in corso di SE

Assicurare la perviet delle vie aeree e somministrare O2.


Monitoraggio ECG, SatO2, FR, FC.
Accesso venoso.
Dextrostick.
Analisi: emogasanalisi, emocromo, PCR, profilo coagulativo, CPK, LDH, AST, ALT, azotemia, creatinina, elettroliti (compresi calcio e magnesio), glicemia.
Dosaggio dei farmaci antiepilettici (se indicato).
Avviare indagini eziologiche secondo anamnesi ed eventuali analisi tossicologiche (conservare campione di sangue).
Monitorare e trattare lacidosi, lipovolemia, le alterazioni ioniche e metaboliche, lipertermia.
Secondo accesso venoso appena possibile.

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 21


Lo stato di male in Pediatria dUrgenza

2. se presente un accesso venoso si sommini- a questo punto che i vari specialisti, valutate le
stra Midazolam ev alla dose di 0,2 mg/Kg; condizioni cliniche e neurologiche, valutano il ricove-
3. dopo 5 minuti, sempre se c persistenza della ro in Unit di terapia Intensiva pediatrica.
crisi, seconda somministrazione di Midazolam In tabella II vengono riportati i farmaci citati, nella
ev alla stessa posologia. figura 1 lalgoritmo dello stato epilettico e in ta-
NOTA bella III le interazioni farmacologiche da tener pre-
- non somministrare pi di 2 dosi di benzodiazepine sente.
in totale.
- se il paziente ha meno di 2 aa somministrare Piri-
dossina: bolo da 200 mg (dopo le benzodiazepi- Il trattamento dello stato di male in terapia in-
ne le convulsioni piridossina dipendenti si risolvo- tensiva
no in 10-60 minuti). Il trattamento in terapia intensiva (TI) dello stato epi-
lettico indicato nel caso di mancata risposta a
Nel frattempo verranno eseguite le indagini emato- farmaci di primo e secondo livello (SE refrattario) o
chimiche urgenti contestualmente a quelle che sug- nel caso di complicanze sistemiche quali instabilit
gerir lanamnesi. emodinamica e depressione respiratoria.
La ulteriore persistenza del quadro epilettico richie- Gli obiettivi principali in questo ambito sono: il sup-
der lutilizzo di Levetiracetam ev alla posologia 30 porto ventilatorio e cardiovascolare; il monitoraggio
mg/Kg (max 4 gg) in 15 minuti ( un farmaco che emodinamico avanzato; il monitoraggio continuo
si pu somministrare in tempi brevi, non ha effetti EEG; il trattamento farmacologico delle convulsioni
sedativi, non interferisce con lemodinamica, non uti- e delle complicanze sistemiche.
lizzabile nei nefropatici).
In accordo con il collega neurologo va attivata la re-
gistrazione EEG e programmata risonanza encefalo Supporto e monitoraggio in terapia intensiva
(RM) in urgenza una volta stabilizzata la crisi. Il supporto ventilatorio indispensabile quando lo
Lutilizzo ulteriore di farmaci in caso di mancata rispo- stato epilettico e/o luso di farmaci sedativo-ipnotici
sta clinica deve tener conto di alcuni fattori limitanti: compromettono la perviet delle vie aeree, la venti-
a. patologie epatiche, renali, porfiria; lazione e la stabilit emodinamica.
b. aritmie (BAV II); Lattivit convulsiva prolungata altera in modo signi-
c. quadri vascolari gravi con grave ipoten- ficativo lemodinamica e lautoregolazione cerebra-
sione; le(5). di primaria importanza quindi la prevenzione
d. quadri neurologici particolari: stato mioclo- dellipotensione e dellipossiemia mediante il suppor-
nico; to ventilatorio, il monitoraggio dei livelli dei farmaci
e. utilizzo di farmaci attivi sul citocromo P450 antiepilettici e luso di agenti inotropi.
specie in pazienti gi in terapia anticonvul- Lelettroencefalogramma in continuo, o in alternativa,
siva (interferenza farmacologica). lamplitude-integrated EEG (aEEG), rappresentano
Il paziente dal suo arrivo totalmente monitorato e uno strumento indispensabile per il monitoraggio
tutti gli specialisti sono allertati, come il collega riani- della risposta alla strategia terapeutica in atto nei
matore, o gi presenti a fianco del Pediatra dUrgen- casi di SE refrattario trattato con farmaci anestetici.
za come il neurologo con cui si condivider la scelta LEEG permette di diagnosticare stato di male non
farmacologica con cui procedere. convulsivo in almeno un terzo dei pazienti in TI(6).
I farmaci da utilizzare sono:
Fenitoina alla posologia di 15-20 mg/Kg (max
1 g) in 30 minuti Complicanze sistemiche
a. diluizione con fisiologica 10 mg/ml Gli effetti sistemici delle convulsioni prolungate con-
vena di grosso calibro (rischio flebite) tribuiscono in modo significativo alla morbilit e alla
monitoraggio ECG e PA mortalit dello SE(7).
Fenobarbitale: 20 mg/Kg (max 1 g) in 30 minuti La prevenzione, il riconoscimento precoce e il trat-
a. monitoraggio funzione respiratoria e PA tamento specifico delle complicanze sistemiche de-
Acido valproico 30 mg/Kg (max 1,5 g) in 15 vono avvenire contemporaneamente al trattamento
minuti 1-2 mg/Kg/h (se indicato dallevolu- dello SE.
zione clinica) Le complicanze pi frequenti e gravi sono: ipossia e
a. no se patologia metabolica/epatopatia. acidosi respiratoria, acidosi metabolica, ipoglicemia,

22 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Lo stato di male in Pediatria dUrgenza

Tabella II. Farmaci stato epilettico


MIDAZOLAM BUCCALE (IPNOVEL) 0.5 mg/kg
Fiale da 5 mg/ml e 15 mg/3ml MAX 10 mg
Fiala da 5 mg in siringa da insulina (1ml): 0.5 ml (6-12 mesi) 1 ml (1-4 anni)
Fiala da 15 mg in siringa da 5 ml senza diluire: 1.5 ml (5-9 anni) 2 ml (> 10 anni)
MIDAZOLAM BUCCALE (BUCCOLAM) 0.5 mg/kg
Siringhe preriempite 2,5 mg 2.5 mg da 3 a 6 mesi contesto ospedaliero 2.5 mg da > 6 mesi a < 1 anno MAX 10 mg
Siringhe preriempite 5 mg 5 mg da 1 anno a < 5 anni
Siringhe preriempite 7.5 mg 7.5 mg da 5 anni a < 10 anni
Siringhe preriempite 10 mg 10 mg da 10 anni a < 18 anni
MIDAZOLAM ENDOVENOSO (IPNOVEL) 0.2 mg/kg
Fiale da 5 mg/ml e 15 mg/3 ml MAX 5 mg
Paz. < 10 kg Fiala da 5 mg a 10 ml di SF: 0.5 mg/ml
Paz. > 10 kg Fiala da 15 mg a 10 ml SF: 1.5 mg/ml
Somministrazione lenta, 1-2 minuti.
LEVETIRACETAM (KEPPRA) 30 mg/kg
Fiale da 500 mg/5 ml MAX 3 g
Non diluire. Somministrare a 5 mg/Kg/min.
Cautela se compromissione della funzione renale.
FENITOINA (AURANTIN) 15 mg/kg
Fiale da 250 mg/5 ml
Una fiala a 50 ml SF: 5 mg/ml (non usare sol. con glucosio!)
Usare via di infusione indipendente (se possibile vaso di grosso calibro).
MAX 50 mg/min: se risoluzione, continuare infusione a 25 mg/min.
Monitorare ECG e pressione arteriosa.
Controindicazioni: stato mioclonico, patologia cardiovascolare, BAV II grado, ipotensione grave.
Cautela se insufficienza epatica o renale.
Controllo livello ematico 15 minuti dopo fine infusione (20-30 mcg/ml).
ACIDO VALPROICO (DEPAKIN) 20 mg/kg
Polvere e solvente da 400 mg/4 ml
Somministrare a 5 mg/kg/min.
Controindicazioni: patologie epatiche o metaboliche, coagulopatie.
Indicato se fenitoina e fenobarbitale sono controindicati (es. reazioni allergiche, progressive myoclonus epilepsy).
Aumentare dose ac. valproico a 40 mg/kg se altri farmaci induttori P450: carbamazepina, fenitoina, fenobarbitale, o se gi in trattamento
con ac. valproico.
FENOBARBITALE 20 mg/kg
Fiale da 100 mg/ml.
Diluire 1:10 con acqua per soluzioni iniettabili
Somministrare a 2 mg/Kg/min. MAX 60 mg/min
Controindicazioni: ipersensibilit, porfiria, grave insufficienza epatica.
MANTENIMENTO e LIVELLI EMATICI TARGET (controllo ogni 24-48 ore)
Fenitoina 6 mg/kg/die ev in 2 somm. (10-20 mcg/ml)
Acido valproico 20 mg/kg/die ev in 2 somm. (50-100 mcg/ml)
Levetiracetam 40 mg/kg/die ev in 2 somm.
Fenobarbitale 5 mg/kg/die ev in 2 somm. (30-40 mcg/ml)

ipertensione ed edema polmonare, ipertermia, alte- Trattamento farmacologico


razioni della coagulazione, squilibri idroelettrolitici, Dal 10 al 40% dei casi le convulsioni non sono con-
rabdomiolisi, insufficienza renale, edema cerebrale e trollate da farmaci antiepilettici di primo e secondo
disfunzione dorgano multipla. livello (SE refrattario)(10, 11). Lanestesia generale per-
Lo SE pu indurre una condizione di edema del pa- mette una rapida soppressione del metabolismo ce-
renchima cerebrale, ma non esistono studi dimo- rebrale e la prevenzione del danno neuronale.
stranti lutilit di una terapia antiedemigena (ad es. La maggior parte dei protocolli indica una durata
mannitolo, salina ipertonica)(8, 9). del coma farmacologico di 24-48 ore(5, 12, 13) lindu-
La curarizzazione indicata in caso di ipertermia, zione di burst suppression sembra essere correlata
contrazioni tonico-cloniche prolungate, rabdomiolisi. ad un minor rischio di ricorrenza durante il weaning

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 23


Lo stato di male in Pediatria dUrgenza

Sat O2 MIDAZOLAM BUCCALE Se accesso venoso ABC


ECG dextrostick allingresso presente allingresso Ossigenazione,
Vena periferica protezione vie aeree,
(quando possibile Se persiste
eventuale intubazione
ottenere secondo sostegno emodinamico
accesso vesnoso)
Dopo 5 minuti appena disponibile accesso venoso MIDAZOLAM EV

Se persiste

2 dosi totali ev di
Dopo 5 minuti ripetere dose MIDAZOLAM EV benzodiazepine
compreso territorio
Se persiste
Indagini:
emogasanalisi
emocromo in et neonatale e fino a 1 anno di et
Dopo 5 minuti LEVETIRACETAM EV PIRIDOSSINA bolo 200 mg ev
coagulazione
elettroliti, Ca, Mg Attivazione EEG
AST ALT GGT Se persiste
CPK LDH
bilirubina
creatinina Dopo 10 minuti FENITOINA EV oppure
azotemia ACIDO VALPROICO EV (secondo indicazione del neurologo)

Livelli AEDs
se in terapia Se persiste
Attivazione RM
Se indicato: urgente se primo
es. tossicologici episodio di SE Dopo 5 minuti FENOBARBITALE EV
emocoltura
liquor

Conservare TRASFERIMENTO IN TERAPIA INTENSIVA


campione di sangue
(tappo rosso)

Figura 1. Nota: in pazienti in terapia con anticonvulsivanti


Algoritmo dello stato epilettico vedere programma individuale o consultare neurologo.

Tabella III. Interazioni farmacologiche


Fenitoina/lidocaina: effetto proaritmico
Fenitoina/acido valproico: competizione con legame proteico
Acido valproico/fenitoina/barbiturici/carbamazepina/ketamina: induzione enzima P450

farmacologico(12, 14). In ambito pediatrico le evidenze tinua di 0.2-2 mg/kg/h efficace per la risoluzione
cliniche o le linee guida al riguardo sono limitate(11, 15). dello stato di male refrattario nella maggior parte dei
I farmaci comunemente utilizzati nel bambino e bambini (71-100%). Gli effetti collaterali sono minimi
nelladulto con dose di induzione e infusione conti- e la mortalit inferiore rispetto agli altri farmaci uti-
nua sono il tiopentone sodico, il midazolam e il pro- lizzati per indurre il coma farmacologico, ma il rischio
pofol. Non sono disponibili trial clinici randomizzati di ricorrenza elevato(11, 15, 20, 21).
che supportino la scelta di una particolare strategia I barbiturici come il tiopentale (bolo iniziale di 3-5
farmacologica, ma solo studi retrospettivi e dati ane- mg/kg, infusione di 1-5 mg/kg/h) dovrebbero assi-
dottici(11-20). Il midazolam con un bolo iniziale di 0.1-0.5 curare la risoluzione dellattivit convulsiva clinica ed
mg/kg (massimo 10 mg) seguito dallinfusione con- elettroencefalografica (74-100% casi), con una inci-

24 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Lo stato di male in Pediatria dUrgenza

denza inferiore di breakthrough seizures e ricorrenza portate in letteratura e valutabili caso per caso sono
durante il weaning rispetto al midazolam, ma sono il topiramato, la ketamina, il valproato di sodio in infu-
associati ad un rischio importante di instabilit emo- sione continua, la lidocaina, lipotermia, il fenobarbi-
dinamica(14, 15, 18). tale ad alte dosi, gli alogenati (isofluorano), le terapie
Lutilizzo del propofol non raccomandato nei bam- immunomodulanti e la dieta chetogenica(11, 17, 23, 24).
bini per lelevato rischio di sindrome da infusione Dopo la risoluzione dello SE essenziale continuare
di propofol (i.e. rabdomiolisi, acidosi metabolica, il monitoraggio EEG per 24 ore dopo la sospensione
insufficienza renale, bradicardia refrattaria, arresto dei farmaci sedativi per diagnosticare leventuale ri-
cardiocircolatorio)(11, 22). Molte opzioni terapeutiche ri- correnza dellattivit parossistica.

Bibliografia essenziale
Bibliografia essenziale
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ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 25


La pancreatite acuta in pediatria

T. Bellini, S. Vignola, P. Gandullia


U.O.C Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, IRCCS G.Gaslini, Genova

Definizione 3,6 e 13,2 casi ogni 100.000 bambini ogni anno.


La pancreatite acuta (PA) caratterizzata sul piano Studi epidemiologici italiani per la popolazione pe-
clinico dal sintomo di dolore cui corrispondono alli- diatrica non sono disponibili, anche se in corso la
maging alterazioni del tessuto pancreatico e alla sie- raccolta dei casi di pancreatite nellambito di un re-
rologia un aumento degli enzimi pancreatici; il danno gistro coordinato dalla Societ di Gastroenterologia,
istologico, nella maggior parte dei casi reversibile, Epatologia, Nutrizione Pediatrica (SIGENP) che nel
contraddistinto dalla presenza di edema interstiziale 2009 ha pubblicato la Consensus sulle patologie in-
associato in grado variabile a necrosi tissutale, apop- fiammatorie pancreatiche acute e croniche(1).
tosi ed emorragia. La pancreatite cronica si associa a
dolore di intensit variabile e a manifestazioni cliniche
correlate a una compromissione della capacit eso- Diagnosi
crina ed endocrina. La pancreatite ricorrente quando Poich non possibile ottenere un campione biop-
si manifesta due o pi volte. Lo scopo di questa trat- tico del processo infiammatorio pancreatico, la PA
tazione quello di fornire le conoscenze basilari per la diagnosticata secondo criteri clinici, biochimici e
diagnosi e il trattamento della PA in pediatria. radiologici.
La definizione clinica accettata per la diagnosi di pan-
creatite acuta richiede la presenza simultanea di al-
Fisiopatologia meno 2 dei 3 criteri sotto riportati:
Il processo fisiopatologico che determina la PA rimane 1. dolore addominale acuto, invalidante, costante in
poco chiaro; attualmente convinzione comune che, sede epigastrica e sovra ombelicale;
nonostante leterogeneit etiologica, linfiammazione 2. aumento di amilasi o lipasi o di entrambi gli enzimi
sia conseguenza dellattivazione di un comune mec- di almeno 3 volte il limite di normalit;
canismo dazione(5). Modelli sperimentali dimostrano 3. evidenza di alterazioni del parenchima pancrea-
che uno o pi insulti alla cellula acinare pancreatica tico allimaging.
possono innescare segnali intracellulari Ca++-dipen- Questi criteri, approvati nel 1992 in una Consensus
denti, con attivazione intra-acinare delle proteasi e Conference ad Atlanta(2) e codificati per la popola-
produzione di citochine. zione adulta, sono stati applicati nella pratica clinica
pediatrica; tuttavia, recente convinzione che variabili
come et, comorbidit e altri fattori condizionino la
Incidenza presentazione clinica e le alterazioni biochimiche ed
I pi recenti studi riportano unincidenza variabile tra ecografiche osservate in et pediatrica(1, 3, 4).

26 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


La pancreatite acuta in pediatria

Sintomatologia aumento sierico delle amilasi, mentre unesofagite


Il dolore addominale un criterio clinico per la defini- pu innalzare i livelli di lipasi), altre sono condizioni be-
zione diagnostica di PA, tuttavia esso pu mancare in nigne senza alcun significato clinico (macroenzimemie
un numero considerevole di pazienti ed fortemente per polimerizzazione dellenzima con altre proteine,
influenzabile dallet del paziente; nei bambini < 3 anni in genere immunoglobuline, e ostacolo alla filtrazione
det meno di un bambino su tre lamenta dolore ad- del glomerulo).
dominale, al contrario possono presentare irritabilit
senza altri sintomi. La sede del dolore tipicamente Radiologia
epigastrica, ma raramente presente irradiazione al Poich i criteri clinici e biochimici sono soggetti a li-
dorso. Il secondo sintomo pi comune la nausea mitazioni come sopra riportato, limaging gioca un
con o senza vomito (dal 40% all80% dei casi), che ruolo fondamentale nella diagnosi della pancreatite
talvolta pu essere biliare (20% dei casi). Altri sin- acuta anche e soprattutto in et pediatrica. Leco-
tomi possono essere distensione addominale, ittero, grafia addominale il gold standard nella valutazione
ascite, versamento pleurico; alla palpazione dellad- del parenchima pancreatico ed anche pi sensibile
dome pu essere anche rivelata la presenza di massa rispetto alla Tomografia Computerizzata (TC) nella dia-
addominale (pseudocisti), seppur con incidenze va- gnosi di pancreatite biliare(7); lecografia inoltre per-
riabili a seconda dello studio in esame(5). mette di differenziare la PA da altre cause di addome
acuto (intussuscezione, volvolo, appendicite che pu
Laboratorio anche causare aumento non pancreatico di amilasi o
Il dosaggio di amilasi e lipasi viene eseguito per la dia- lipasi). I principali reperti ecotomografici sono rappre-
gnosi e il monitoraggio del decorso della PA. Conven- sentati da alterazioni a carico del parenchima pancre-
zionalmente, sono considerate indicative di PA valori atico (iperecogenicit pancreatica, edema, necrosi)
tre volte il limite della norma. Tuttavia, necessario co- e da raccolte fluide peripancreatiche e pseudo cisti.
noscere le variazioni in base allet dei livelli sierologici Tuttavia, molti studi riportano che solo il 30-50% dei
degli enzimi pancreatici nella popolazione pediatrica: bambini sottoposti a ecografia presentava evidenza
le isoamilasi pancreatiche sono relativamente basse di pancreatite(5).
alla nascita e raggiungono i livelli rilevati nelladulto a La TC non generalmente indicata allesordio, con-
10-15 anni di et; le lipasi invece raggiungono i valori siderando anche che la completa estensione della
delladulto a un anno di et. Questo stato rilevato necrosi pancreatica/peripancreatica pu essere evi-
anche da recenti studi condotti su bambini < 2 anni dente dopo 72h dallesordio; la TC utilizzata se la
con PA, che presentavano valori patologici per lipasi diagnosi ecografica non chiara o nel caso lorgano
pressoch nel 100% dei casi, mentre presentavano non sia visualizzabile; nel follow-up di una PA pu
valori elevati di amilasi tra il 40% e il 60% a seconda essere necessario eseguirla(5, 8).
dello studio(3, 6). Inoltre, le amilasi e le lipasi hanno emi- consigliabile invece, nel bambino, eseguire la TC in
vita differente: per esempio, la sensibilit dellamilasi prima battuta nei seguenti casi(1, 9):
pancreatica tra il 2 e 4 giorno dallinizio della sinto- 1. storia di grave trauma addominale;
matologia dolorosa scende al di sotto del 30%, men- 2. stadiazione della pancreatite acuta severa;
tre la lipasi (e con essa lelastasi, non comunemente 3. determinazione e quantificazione delle compli-
dosata) conservano una sensibilit > 80%; per que- canze.
sto motivo in et pediatrica si raccomanda di dosare Spesso le indagini biochimiche e radiologiche non
entrambi gli enzimi(1, 4). Appare chiaro quindi che la chiariscono leziologia della pancreatite, pertanto,
diagnosi di PA non dovrebbe dipendere da un valore superata la fase acuta, necessario sottoporre il pa-
patologico, arbitrariamente assegnato a un aumento ziente a indagini volte a escludere anomalie morfolo-
di 3 o n volte degli enzimi, ma il valore dovrebbe es- giche biliopancreatiche. Questi esami sono rappre-
sere interpretato in base allet e al tempo trascorso sentati dalla colangio-pancreatografia endoscopica
dallesordio del dolore. retrograda (CPRE) e dalla colangiopancreatografia in
importante infine considerare nellambito della dia- RM.
gnosi differenziale condizioni cliniche che possono
causare un aumento non pancreatitico di amilasi, di
lipasi, o di entrambe(5): alcune di queste sono condi- Stadiazione e classificazione
zioni patologiche a carico di altri organi (un qualsiasi Al fine di uniformare il concetto di pancreatite se-
interessamento a carico del polmone, delle ghiandole vera, sono stati recentemente revisionati i criteri di
salivari, dellovaio o della prostata pu determinare Atlanta(11), che prevedono una classificazione in due

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 27


La pancreatite acuta in pediatria

categorie anatomo-patologiche e, in base alla severit di calcoli biliari. In et pediatrica leziologia molto
del quadro clinico, in tre gradi: diversa; in base ai dati disponibili, le principali classi
Pancreatite acuta con edema interstiziale: caratteriz- di patologia che determinano pancreatite acuta in et
zata da infiammazione del parenchima pancreatico e pediatrica sono le seguenti(5):
del tessuto peripancreatico, senza segni riconducibili Patologia Biliare 10-30% Iatrogena < 25%
a necrosi tissutale. Patologia
Pancreatite acuta necrotizzante: caratterizzata dalla Idiopatica 13-34% 33%
Sistemica
presenza di necrosi del parenchima o del tessuto pe- Patologia
ripancreatico. Trauma 10-40% < 10%
Infettiva
Pancreatite Acuta Lieve: caratterizzata dallassenza di in- Pancreatite
sufficienza dorgano e da complicanze sistemiche o locali. Patologia Metabolica 2-7% 5-8%
Ereditaria
Pancreatite Acuta Moderata: caratterizzata da transitoria
insufficienza dorgano (< 48h) e/o complicanze locali. Nei lattanti e nei bambini < 2 anni leziologia sovrap-
Pancreatite Acuta Severa: persistenza di insufficienza ponibile a quella per le altre classi det pediatrica(4, 6).
dorgano che pu coinvolgere uno o pi organi. Tut-
tavia, gli score proposti nella letteratura delladulto, Patologia Biliare
che contengono indici predittivi multifattoriali (score Comprende sia la patologia ostruttiva (presenza di
di Ranson, Glasgow, Balthazar, Atlanta), non risul- calcolo o fango biliare) sia la patologia malformativa
tano applicabili in ambito pediatrico. Nel 2002 stato (pancreas divisum 2,9%, disfunzione dello sfintere di
invece proposto il primo sistema a punti utilizzabile Oddi 1,4%, malformazioni della giunzione biliopancre-
in ambito pediatrico (< 16 anni), costruito retrospet- atica, cisti del coledoco, malattia di Caroli). La mag-
tivamente selezionando i parametri che hanno signi- gior parte delle linee guida raccomanda la rimozione
ficativamente permesso di distinguere una forma di del calcolo biliare mediante CPRE se si ha persistenza
gravit media da una di gravit severa (un episodio dellocclusione per 2-3 giorni, o sviluppo di colangite,
stato considerato severo se soddisfatti retrospetti- o ancora peggioramento del quadro pancreatitico(1, 13,
14-16)
vamente i criteri di Atlanta). Il punteggio 2 indica il . In paziente con colelitiasi indicata colecistec-
ricovero nel reparto di degenza mentre il punteggio tomia, entro le due settimane e non oltre le 4(16, 17).
3 richiede il ricovero in Terapia Intensiva. A 48h, se
lo score dovesse risultare 2, il paziente potrebbe Pancreatite iatrogena farmaco-indotta.
essere ritrasferito presso il reparto di degenza (Ta- I principali farmaci responsabili di tossicit pancrea-
bella I). La sensibilit di questo punteggio risultata tica (seppur i meccanismi rimangano non chiari) sono:
essere migliore rispetto agli altri score disponibili con acido valproico, L-asparaginasi, Prednisone, 6-mer-
un miglior valore predittivo negativo; tuttavia, questo captopurina(5). Altri farmaci per cui stata segnalata
score non stato validato da altri gruppi n da studi tossicit pancreatica sono: azatioprina, enalapril, eri-
prospettici. tromicina, estrogeni, furosemide, metil-Dopa, pen-
tamidina, tetracicline, tiazide, sulindac, sulfonamidi,
propofol.
Eziologia
Nelladulto la maggior parte delle pancreatiti de- Patologia Sistemica
terminata dalla tossicit alcoolica o dalla presenza Le principali patologie(20) pi comunemente associate
a pancreatite acuta sono la sepsi, lo shock con o
senza sepsi, la sindrome emolitico-uremica, il lupus
Tabella I. Classificazione di gravit della pancreatite eritematoso sistemico. Altre patologie o condizioni
acuta secondo i criteri di De Banto cliniche per le quali stata riportata la possibilit di
Punteggio Criterio Criterio a 48h determinare un danno pancreatico, seppur in per-
allammissione centuale minore, sono lulcera peptica, la malattia
1 Et < 7 anni Calcio < 8.3 mg/dl (4.1 mEq/l) di Kawasaki, il morbo di Crohn, altre collagenopatie
2 Peso < 23 Kg Albumina < 2.6 g/dl o vasculiti (porpora di Schoenlein-Henoch, Panarte-
3 Globuli bianchi Sequestro liquidi > 75 ml/
rite Nodosa), lemocromatosi, il trapianto dorgano
> 18.500/mm3 kg/48h (midollo osseo, fegato, cuore, polmone, farmaco-
4 LDH > 2000 U/l Incremento Azotemia > 5 mg/dl indotta), le patologie neoplastiche (tumori cerebrali,
Criteri di De Banto et al.(12)
leucemia linfatica acuta, leucemia mieloide acuta) e
linsufficienza renale.

28 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


La pancreatite acuta in pediatria

Patologia Traumatica Necrosi pancreatica: area necrotica diffusa o focale di


opportuno considerare in questa categoria anche i parenchima pancreatico, associata o meno a necrosi
maltrattamenti oltre al trauma accidentale (per esem- del grasso peripancreatico.
pio da manubrio di bicicletta). Complicanze Sistemiche
Vascolari peripancreatiche: trombosi della vena
Patologia Infettiva spancnica, pseudo aneurisma, emorragia gastroin-
difficile determinare quando vi sia una relazione testinale, sindrome compartimentale addominale.
causale tra infezione e pancreatite(5, 20); i principali pa- Respiratorie: insufficienza respiratoria acuta, con SaO2
togeni associati a pancreatite sono i seguenti: virus persistentemente < 90% con una PaO2 < 60 mmHg;
della parotite, HAV, HBV, HCV, rotavirus, HEV, CMV, Renali: insufficienza renale acuta con creatinina sierica
varicella, mycoplasma pneumoniae, moraxella ca- > 2 mg/dl
tarrhalis, adenovirus, coxsackie (B4), virus influenza Cardiache: scompenso cardiaco/shock con pres-
A e B, rosolia, ascaridiasi. sione arteriosa sistolica < 90 mmHg
Emocoagulative: disordini coagulativi con piastrine
Patologia Metabolica < 100.000/mm3 o fibrinogeno < 100 mg/dl
Le principali patologie di origine metaboliche che Disturbi metabolici: iperglicemia, ipocalcemia (< 1.87
possono causare pancreatite sono la chetoacidosi mmol/l), iperlattacidemia (> 5 mmol/l)
diabetica, la s. da rialimentazione, le displipidemie,
lipercalcemia, le organicoacidurie e la metilmaloni-
coacidemia(1). I pazienti con pancreatite causata da Terapia
patologia metabolica, pi frequentemente rispetto ad Al momento non sono disponibili linee guida codifi-
altre classi vanno incontro a pancreatite ricorrente(6, 20). cate e approvate per let pediatrica.
Le seguenti indicazioni terapeutiche sono validate per
Patologia Ereditaria la popolazione adulta e ogni indicazione terapeutica
Attualmente sono tre i geni identificati come respon- in ambito pediatrica non evidence-based, ma solo
sabili di pancreatite ereditaria(1, 5): maturata dallesperienza clinica degli autori e delle
PRSS1, con trasmissione autosomica dominante, societ scientifiche(1).
codificante per il tripsinogeno cationico presente nel
succo pancreatico; Monitoraggio
SPINK1, con trasmissione autosomica dominante, Nelle prime ore dallesordio della sintomatologia
codificante per linibitore delle secrezione di tripsina; fondamentale il monitoraggio continuo delle seguenti
CFTR, gene resposabile della Fibrosi Cistica tra- funzioni vitali del paziente(22):
smesso con modalit autosomica recessiva, che 1. Frequenza Respiratoria (FR) e Saturazione per-
diluisce ed alcalinizza la secrezione pancreatica im- cutanea O2; lipossia pu essere causata da
pedendone lostruzione. atelettasia, pneumotorace, versamenti pleurici,
shunt intrapolmonari, sindrome da distress re-
spiratorio;
Complicanze 2. Pressione Arteriosa, Frequenza Cardiaca (FC);
I criteri di Atlanta(2) forniscono una classificazione per 3. Bilancio di urine e liquidi(8);
quello che riguarda le complicanze di una pancreatite 4. Glicemia e Glicosuria; la glicemia dovrebbe es-
acuta nella popolazione adulta(22), le quali si dividono sere controllata ogni ora nei pazienti con pan-
in complicanze locali e sistemiche: creatite severa e con evidenza di iperglicemia
Complicanze locali (> 180-200 mg/dl), per il rischio aumentato di
Raccolta fluida acuta, peripancreatica: si forma rapi- infezioni. Liperglicemia pu essere causata da
damente, nelle prime fasi del processo infiammatorio, sovraccarico di glucosio durante la nutrizione
e manca di una capsula fibrosa; parenterale, ridotta produzione di insulina, au-
Pseudocisti pancreatica: si forma tardivamente (in mentata gluconeogenesi e ridotto utilizzo del
media 4 settimane dopo lesordio) ed dotata di glucosio;
capsula fibrosa; 5. Controllo seriato di emoglobina (Hb), ematocrito
Ascessi pancreatici e sovrainfezione: si tratta di unin- (Htc), ionogramma (con Mg), albumina, indici di
fezione del tessuto pancreatico infiammatico/necro- funzionalit epatobiliare e renale, coagulazione;
tico, con possibile raccolta localizzata di materiale Gli ioni dovrebbero essere controllati frequentemente
purulento; per rischio di ipocalcemia e ipomagnesemia;

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 29


La pancreatite acuta in pediatria

Supporto nutrizionale. senti dati che dimostrano come il Gabesato Mesilato


Il supporto nutrizionale (alimentazione orale, nutrizione riduca significativamente lincidenza di complicanze
parenterale e nutrizione enterale) si pu applicare in che portano allintervento chirurgico(26), la mortalit
base alla gravit clinica del quadro: nelle forme moderate-severe(27). Controversi e discor-
Pancreatiti severe: supporto nutrizionale artificiale danti sono anche i dati sullutilizzo di Octreotide.
con la nutrizione enterale o parenterale;
Pancreatiti lievi moderate; non esiste accordo una- Idratazione
nime sui criteri per la ripresa dellalimentazione; il Nelle prime 48h consigliabile mantenere unidra-
criterio pi accettato rappresentato dalla scom- tazione di mantenimento con soluzione elettrolitica
parsa di dolore, vomito e ileo paralitico(8), unita- bilanciata, isosmolare, o Ringer Lattato e monitorare
mente a un valore di amilasi < 500 U/l. la diuresi e i parametri vitali. Nel caso di emocon-
Recentemente, stato dimostrato che una nutrizione centrazione, il rischio di sviluppare una pancreatite
mediante sondino naso-digiunale produce uno stimolo necrotizzante aumenta(31), mentre una correzione della
minimo alla secrezione pancreatica esocrina(15, 17), volemia nelle prime fasi della PA migliora mortalit e
riduce significativamente la mortalit, il rischio di in- morbilit(8, 32-34). Dopo le 48h, in base alle condizioni
sufficienza multiorgano, le infezioni sistemiche e la cliniche del bambino, bisogna valutare se sospendere
necessit di chirurgia(22). la fluidoterapia in favore di unalimentazione o di un
supplemento nutrizionale artificiale. In caso di ipercal-
Antibiotici cemia non utilizzare il Ringer Lattato.
In letteratura non sono presenti studi randomizzati
multicentrici sullutilizzo di antibiotici in corso di PA Terapia Antalgica
nella popolazione pediatrica; nella popolazione adulta La terapia antalgica fondamentale per la prognosi
emerge unevidenza conclusiva sullutilizzo di antibio- in quanto il dolore induce aumento del consumo di
tici che sembrano ridurre il rischio di infezione locale e O2, del catabolismo e dellinstabilit cardiocircolatoria
sistemica, considerato che 1/3 delle necrosi si infetta
e che 1/5 delle PA sviluppa uninfezione extrapancre- Dolore lieve:
atica (polmone, tratto urinario)(15, 25). Il 75% delle infe- 1 Scelta PARACETAMOLO e.v. 15 mg/kg x 4/die (7,5
zioni monomicrobica con organismi di derivazione mg/kg x 4/die se < 10 Kg o < 6 mesi)
viscerale (Kleibsiella, Pseudomonas, Enterococco); Non utilizzare in caso di interessamento epa-
la scelta dellantibiotico dovrebbe quindi ricadere, tico (ipertransaminemiia e/o iperbilirubinemia)
empiricamente, su antibiotici attivi su questi agenti per rischio di sovradosaggio relativo.
microbici. 2 Scelta METAMIZOLO e.v. 20-30 mg/kg fino a 4 volte/
Piperacillina/Tazobactam e.v. 100 mg/kg ogni 8h die (non utilizzare sotto ai 4 mesi)
(max 4 g/dose);
Ciprofloxacina e.v. 15 mg/kg ogni 12h (max 400 Dolore moderato:
mg/dose); 1 Scelta TRAMADOLO e.v. 1.5 mg/kg x 4 volte/die
Meropenem 20 mg/kg ogni 8h (max 1 g/dose); (infusione lenta in 20), oppure
Nelle forme gravi consigliabile inserire anche: 0,1-0.25 mg/kg/h in infusione continua (utiliz-
Metronidazolo 10 mg/kg ogni 8h (max 500 mg/ zare con cautela nei bambini < 1 anno
dose). Non superare i 100 mg/bolo e i 6 mg/kg/die)
Le infezioni fungine sono infrequenti, complicando 2 Scelta Associazione di TRAMADOLO (risparmio di
circa il 9% delle necrosi pancreatiche. Se c evidenza oppioidi) con: METAMIZOLO oppure
di infezione, consigliato il trattamento con Flucona- KETOROLAC 0.5 mg/kg x 3 volte/die (non pi
zolo(22) al dosaggio di 6-12 mg/kg/die. di 3 giorni)

Antiproteasici/Antisecretori Dolore grave (o non responsivo a TRAMADOLO):


Non esistono revisioni sistematiche n tantomeno 1 Scelta MEPERIDINA 0.8-1 mg/kg ogni 2-3 ore.
studi multicentrici randomizzati in letteratura sullu- stato dimostrato che ha meno effetto sullo
tilizzo di queste classi di farmaci in et pediatrica, sfintere di Oddi rispetto alla Morfina, anche
ma solamente case reports, peraltro in pazienti con se non ci sono evidenze che la morfina possa
condizioni cliniche particolari(29, 30); non esistono quindi aggravare pancreatite o colecistite(35).
studi di qualit sufficiente per ricavare evidenze appli- 2 Scelta MORFINA bolo: 0.1 mg/kg ogni 4 ore, oppure
cabili in campo clinico. Nelladulto, invece, sono pre- infusione continua 0.03 mg/kg/h

30 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


La pancreatite acuta in pediatria

Terapia Endoscopica e Chirurgica sentinella). In caso di pancreas non visualizzato


Esiste un consensus generale sullimportanza di ef- allecotomografia, o dubbi diagnostici, o eziologia
fettuare una CPRE nella pancreatite biliare(36): lesecu- traumatica, effettuare TC addome superiore con
zione precoce (entro 72h) con rimozione del calcolo mezzo di contrasto.
riduce in modo significativo le complicanze(37,38). 3. Digiuno assoluto per le prime 48h, quindi possi-
La chirurgia della pancreatite, sempre meno necessa- bilit di riavviare lalimentazione per via orale/en-
ria, indicata nel drenaggio che pu essere chirurgico terale in caso di paziente asintomatico ed amilasi
o TC-guidato, in caso di versamento peripancreatico. < 500 U/l.
4. Posizionamento di due accessi venosi stabili.
5. Protezione gastrica con Inibitore di Pompa Pro-
Discussione e Proposta di Protocollo Diagnos- tonica con Omeprazolo 1 mg/kg/die.
tico-Terapeutico 6. Se c presenza di vomito, mantenere Sondino
In base a queste poche evidenze scientifiche, talvolta Naso Gastrico e somministrare Ondasetrion alla
contrastanti, e con le scarse scelte terapeutiche a dose di 0.2 mg/kg/dose, ripetibile ogni 8h.
disposizione, gli autori propongono, sulla base della 7. Valutare in base alle condizioni cliniche, biochimi-
loro esperienza clinica, un protocollo diagnostico-te- che e radiologiche leventuale terapia antibiotica.
rapeutico per la gestione della PA nella popolazione 8. Con un quadro di pancreatite di grado moderato-
pediatrica. severo, auspicabile effettuare un tentativo con
farmaci antiproteasici ed antisecretori, sebbene
1. Esecuzione esami ematici: esame emocromoci- non ci siano sufficienti dati per supportare questa
tometrico, VES, PCR, glicemia, azotemia, creati- scelta:
nine mia, ionogramma compresso P, ph Venoso, Octreotide e.v. su vena dedicata: bolo in
albumina, proteine totali, elettroforesi delle siero unora di 2 g/kg; successivamente drip in
proteine, AST, ALT, gGT, bilirubina totale e frazio- infusione continua 1 /kg/h (che pu essere
nata, fosfatasi alcalina, amilasi, lipasi, triglie ridi, aumentato a 2);
PT, PTT, fibrinogeno, antitrombina III, CK, LDH, Gabesato mesilato e.v. su vena dedicata:
esame urine. sono fl da 100 mg da ricostituire con solvente
2. Valutazione radiologica di 1 livello con esecu- annesso; dopo ricostituzione diluire il tutto in
zione di Eco Addome (per ricerca di dilatazione 170 ml di SG 5% ed infondere in drip in infu-
del coledoco, calcolosi o sabbia delle vie biliari, sione continua. Non esiste accordo su dose
dilatazione-calcolosi del Wirsung, calcificazioni del pediatrica; nelladulto si somministrano fino a
pancreas, edema o zone emorragico-necrotiche 900 mg/die; in un bambino di 20 kg consi-
del pancreas, cisti pancreatiche, versamenti pe- gliabile somministrare 100 mg x 3 (1fl ogni 8h in
ritoneali o peripancreatici), Rx torace (per esclu- infusione continua). Per pesi intermedi regolarsi
sione di versamenti pleurici), Rx Addome a vuoto in maniera proporzionale in quanto non noto
(per ricerca di immagini radio-opache da calcoli il dosaggio. Effetti collaterali possibili: flebiti,
vie biliari o pancreatiche, livelli idro-aerei, anse shock, ipotensione.

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32 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


CASE REPORT

Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome


(FPIES): una nuova sfida per il pediatra di Pronto
Soccorso
G. Monti1, E. Castagno2, M. Lupica3, V. Tarasco4, S. Viola1, A. Urbino2
1
Servizio di Allergologia, Dipartimento di Scienze Pediatriche e dellAdolescenza, Universit degli Studi di Torino, Ospedale
Infantile Regina Margherita, Torino
2
A.O. Citt della Salute e della Scienza di Torino, Ospedale Infantile Regina Margherita, S.C. Pediatria dUrgenza, Torino
3
ASL TO3, Ospedale degli Infermi di Rivoli, S.C. Pediatria, Rivoli (TO)
4
ASL AT, Ospedale Cardinal Massaia, S.C. Pediatria, Asti

Introduzione dosi metabolica (pH 7,1; BE -18) e leucocitosi neutro-


I bambini condotti in Pronto Soccorso (PS) per vomito fila (GB 34.750, neutrofili 23.520); elettroliti, glicemia,
ripetuto, eventualmente associato a diarrea, possono prove emogeniche, funzionalit epatica e renale ed
rappresentare una sfida per il pediatra urgentista, in esame delle urine: tutti nella norma. Ecografia dellad-
particolare se le condizioni generali sono scadenti dome negativa; eseguiti coprocoltura, urocoltura ed
e vi sono segni di shock: le diagnosi differenziali da emocoltura (in seguito risultati tutti negativi).
prendere in considerazione sono numerose e tra di N. trattato con boli di soluzione fisiologica e.v. e te-
esse, recentemente, sta assumendo sempre mag- rapia con ceftriaxone con miglioramento clinico dopo
gior rilievo anche la forma acuta della Food Protein- alcune ore, e dopo la stabilizzazione viene ricoverato.
Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES). La FPIES Nel corso del ricovero, emocromo ed EGA si norma-
una forma emergente di allergia ad alimenti non-IgE lizzano. N. dimesso in nona giornata con lindica-
mediata responsabile di quadri clinici anche molto zione a proseguire per qualche giorno la dieta con
severi, ben nota in ambito allergologico ma ancora formula delattosata iniziata in reparto, addizionandola
poco considerata dal pediatra di PS. a domicilio con crema di riso. A casa ne assume po-
Riportiamo due casi a diversa presentazione, il primo chi ml, poi la rifiuta e a distanza di circa 2 ore presenta
nella sua manifestazione acuta severa classica e il un vomito e 3 evacuazioni diarroiche ed ricondotto
secondo a espressione clinica di minor gravit, en- in PS.
trambi riconosciuti dopo multipli episodi acuti e diversi Allingresso appare un poco abbattuto; FC 155 bpm,
accessi in PS. SatO2 97% in aa; lieve acidosi metabolica com-
pensata allEGA. dimesso dal PS con diagnosi di
lieve recidiva di gastroenterite acuta e prescrizione
Caso 1 di soluzione reidratante orale, oltre allindicazione a
N., maschio sano italiano, 7 mesi, nutrito con latte for- proseguire con la formula delattosata con la crema
mulato esclusivo dalla nascita, condotto in PS per un di riso, che per la madre non aggiunge nel dubbio
abbondante vomito a getto, coliche intense e diarrea che il latte cos addizionato risulti meno digeribile. Nei
(due evacuazioni) seguite da pallore intenso e letargia, giorni successivi reintrodotta la formula abituale ed
a distanza di circa 3 ore dallintroduzione del primo ripreso lo svezzamento.
pasto di svezzamento (di cui peraltro aveva assunto Dopo circa 1 ora dal pasto, di cui N. assume pochi
pochi cucchiaini). cucchiaini, compaiono vomito profuso per 1 ora e
Allingresso in PS: shock ipovolemico con intenso mezza, pallore intenso e persistente, iporeattivit e
pallore e letargia, FC 220 bpm, FR 60 atti/min, SatO2 letargia, pertanto il bambino nuovamente condotto
95% in aa, temperatura 35 C. Agli ematochimici: aci- in PS.

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 33


Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES): una nuova sfida per il pediatra di Pronto Soccorso

Allingresso: condizioni generali discrete, lieve ipo- parenterale. Altri sette episodi analoghi si ripetono
reattivit, pallore, temperatura 36 C, FC 158 bpm, con cadenza mensile, con numerosi accessi in diversi
addome trattabile, appena dolorabile alla palpazione PS. In pi occasioni vengono eseguiti esami delle feci
profonda, mucose appena asciutte. SatO2 98% in aa. (ricerca del sangue occulto, coprocoltura, ricerca di
Agli ematochimici: acidosi metabolica compensata Rotavirus e Adenovirus ed esame parassitologico),
(pH 7,4; EB -8), emocromo, elettroliti, funzionalit epa- sempre negativi.
tica e renale, glicemia, lattato e ammoniemia tutti nella In occasione dellultimo accesso in PS, unanamnesi
norma. Si intraprende idratazione e.v. con pronto mi- personale accurata evidenzia che il primo episodio
glioramento, quindi N. viene ricoverato con diagnosi si era verificato 2 ore dopo la prima introduzione di-
di gastroenterite con disidratazione e dieta con una retta di proteine del latte vaccino (PLV) nella dieta
formula delattosata con aggiunta di crema di riso. sotto forma di Parmigiano e che i successivi episodi
Al raccordo anamnestico emerge, tuttavia, che tutti erano sempre comparsi a distanza di 2-3 ore dallas-
gli episodi sembrano correlati allintroduzione nella sunzione di latte o derivati, ogni qualvolta la madre
dieta di alimenti diversi dal latte formulato (con o provava a reintrodurli nella dieta a distanza dallepi-
senza lattosio), che stato sempre assunto e tollerato sodio di gastroenterite; pertanto posto il sospetto
anche nellintervallo tra gli episodi acuti, e nel dubbio di allergia alle PLV.
di allergia alimentare viene richiesta una consulenza I PBP e le sIgE per PLV sono negativi, ma il TPO po-
allergologica e somministrato il solo latte delattosato. sitivo, con comparsa di vomito ripetuto, diarrea e lieve
I prick-by-prick (PBP) e le sIgE per riso (presente nel iporeattivit a distanza di 2 ore e mezza dallassun-
secondo pasto trigger) e per tutti gli alimenti conte- zione dellultima dose di latte. Gli esami ematochimici
nuti nei due pasti di divezzamento (patata, carota, mostrano acidosi metabolica con iponatremia, leuco-
pollo, agnello), sono negativi. I test di provocazione citosi neutrofila e piastrinosi. Viene pertanto posta la
orale (TPO) eseguiti separatamente per ogni alimento diagnosi di FPIES da PLV.
risultano tutti negativi tranne per il riso, la cui assun-
zione causa vomito a getto, pianto acuto, indi ridotta
reattivit e intenso pallore in presenza di acidosi me- Discussione
tabolica (pH 7,25; BE -8), leucocitosi neutrofila e lieve La FPIES una forma di allergia alimentare non IgE-
piastrinosi; elettroliti, glicemia, coagulazione, funzio- mediata, responsabile di quadri clinici anche molto
nalit epatica e renale tutti nella norma. severi, che esordisce generalmente nel primo anno di
Sono somministrati cortisonico e soluzione fisiologica vita (anche se possibile lesordio nelle et succes-
e.v., con risoluzione della reazione dopo circa 1 ora. sive) e la cui diagnosi spesso posta con notevole
Viene pertanto posta diagnosi di FPIES da riso. ritardo, sia perch poco conosciuta, sia perch pone
problemi di diagnosi differenziale con altre patologie
(allergiche e non), tipiche di questa fascia det(1-5).
Caso 2 Le forme di FPIES di maggior interesse per lurgen-
W., maschio sano marocchino, 7 mesi, allattato al tista pediatrico sono quelle a esordio acuto (75%).
seno e svezzato a 5 mesi e mezzo, condotto in PS In particolare, la forma acuta neonatale pu mimare
per vomito profuso, diarrea e iporeattivit in apires- sepsi, NEC, malattia di Hirschprung; la forma acuta
sia. Posta la diagnosi di disidratazione in corso di del lattante entra in diagnosi differenziale con lanafi-
gastroenterite acuta, W. viene reidratato con solu- lassi, con i vari tipi di shock e con patologie chirurgi-
zione fisiologica e.v., con rapido e progressivo mi- che, quali volvolo e invaginazione intestinale. Le forme
glioramento delle condizioni generali. Tre ore dopo acute di minor gravit sono spesso interpretate come
larrivo in PS, si alimenta al seno senza vomitare ed gastroenteriti di origine infettiva (Tabella I).
dimesso in benessere dopo 48 ore. Due giorni dopo I sintomi acuti compaiono in media dopo 1-3 ore
le dimissioni, ritorna in PS per analoga sintomatologia, dallassunzione dellalimento trigger e lesordio av-
nuovamente idratato per via parenterale, con rapido viene generalmente alla prima o alla seconda intro-
miglioramento delle condizioni generali, e dimesso duzione diretta dellalimento nella dieta.
con diagnosi di gastroenterite acuta, terapia con pro- I sintomi dominanti nelle forme acute pi gravi sono
biotici e dieta povera di grassi. il vomito ripetuto e profuso, cui si associano pallore
Due mesi dopo, W. giunge per la terza volta in PS cutaneo intenso e persistente, ipotonia e letargia, e
per vomito profuso, diarrea e iporeattivit insorti al talora ipotermia (25%), ipotensione (15%) e shock.
ritorno da un soggiorno in Marocco, con risoluzione La diarrea incostante. Nel neonato prevalgono la
della sintomatologia dopo poche ore di reidratazione diarrea ematica, la letargia e la distensione addomi-

34 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES): una nuova sfida per il pediatra di Pronto Soccorso

nale con possibile presenza di gas intramurale allRx Tabella I. Principali patologie con cui la forma acuta di
addome. Possono essere presenti acidosi metabo- FPIES pu essere posta in diagnosi differenziale
lica con metaemoglobinemia transitoria, piastrinosi e
leucocitosi neutrofila, talora iponatriemia(1). Gastroenterite virale
La terapia di primo livello quella dello shock e con- Tossinfezioni alimentari
siste nella rapida somministrazione di boli di soluzione Sepsi
fisiologica di 20 ml/kg. Adrenalina e corticosteroidi
Anafilassi
non sono controindicati, tuttavia non sembra che
Difetti congeniti del metabolismo
la loro somministrazione influenzi significativamente
loutcome del paziente(6). Metemoglobinemia congenita
Mancano sempre i sintomi cutanei e respiratori acuti Disturbi cardiologici e neurologici
tipici delle forme IgE-mediate e caratteristicamente vi Malattia da reflusso gastroesofageo
rapida restitutio ad integrum a poche ore dallesor- Enterocolite necrotizzante (NEC)
dio, qualora sia rimosso lalimento trigger e sia prati- Proctocolite
cata la terapia reidratante. Enteropatia indotta da proteine alimentari
descritta anche una forma cronica, caratterizzata Gastroenteropatie eosinofile
da vomito intermittente, diarrea mucoematica con
distensione delladdome e scarso accrescimento,
accompagnati nei casi pi severi da letargia e disidra-
tazione fino allo shock. Qualora lalimento sospettato secondo episodio, mentre in 33/36 (91,67%) il so-
sia eliminato dalla dieta e poi reintrodotto a breve di- spetto diagnostico di FPIES stato posto in PS oltre
stanza di tempo, si manifestano sempre sintomi acuti il quinto episodio.
(acute-on-chronic form). Le altre diagnosi poste in precedenza sono state di
Leziopatogenesi non completamente chiarita, ma gastroenterite acuta (16/36), allergia alimentare (9/36),
sembra coinvolta la produzione a livello intestinale di NEC (3/36), sepsi (1/36), lipotimia (1/36), inalazione
citochine proinfiammatorie da parte di cloni T linfoci- (1/36), subocclusione (1/36), GERD (1/36). In altri sei
tari allergene-specifici stimolati da proteine alimen- casi un paziente con FPIES nota giunto in PS per
tari(3). I test allergologici specifici sono classicamente reazione a un nuovo alimento trigger e la diagnosi
negativi(7), ma sono segnalate forme atipiche IgE- stata posta al primo episodio in 4/6 (66,67%).
positive; il TPO pu essere utilizzato per la conferma
diagnostica(8, 9).
Gli allergeni pi frequentemente implicati sono il latte Conclusioni
vaccino e la soia(4) oltre a una serie sempre pi ampia I pediatri urgentisti devono includere la FPIES nella
di alimenti solidi(6-10), tra cui il riso, spesso responsabile diagnosi differenziale del lattante con vomito acuto
delle reazioni pi gravi, per dosi-soglia di alimento an- e/o shock, per ridurre il ritardo diagnostico e il rischio
che molto basse(10, 11). Gli altri cibi solidi pi spesso im- di riesposizione allalimento-trigger con reazioni pro-
plicati sono pesce, pollame, legumi e cereali (avena, gressivamente pi gravi.
frumento, orzo, mais); alcuni pazienti possono reagire La terapia della forma acuta consiste nella rapida rei-
a pi di un alimento(6, 7, 11). dratazione parenterale.
importante che i pediatri di PS conoscano la FPIES
per non tardare il corretto inquadramento del paziente
ed evitare di sottoporlo a terapie o manovre inutil-
mente invasive. In uno studio australiano, su 35 bam-
bini che avevano sperimentato 66 episodi di FPIES,
soltanto in 2/19 dei casi che erano giunti in PS la
diagnosi alla dimissione era corretta; nel 34% di essi
furono eseguite indagini radiologiche addominali, nel
22% fu richiesta una consulenza chirurgica e nel 28%
furono eseguite indagini volte ad escludere la sepsi(5).
Dei 141 episodi di FPIES in 42 pazienti della nostra ca-
sistica, 36 (25,5%) hanno avuto un accesso in PS. Su
questi stata posta la diagnosi di FPIES solo in 2/36
dei casi (5,5%) al primo episodio e in 1/36 (2,78%) al

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 35


Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES): una nuova sfida per il pediatra di Pronto Soccorso

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36 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


SCHEDE DURGENZA

Vademecum del chirurgo SIMEUP


Le suture base

S. Norbedo1, M.G. Scarpa2, M. Gasperini3


1
Pediatra, Pronto Soccorso IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
2
Chirurgo pediatra, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
3
OSS Pronto Soccorso, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

Trattamento delle ferite Nel caso in cui una ferita si caratterizzi per dei margini
Il trattamento delle ferite prevede vari step che si sud- cutanei irregolari come nel caso di ferite lacero-con-
dividono in una valutazione iniziale della ferita, nel trat- tuse, necessario effettuare una revisione chirurgica
tamento del dolore causato dalla ferita e dalla sutura. dei margini al fine di poter effettuare un preciso acco-
stamento degli stessi ed eliminare tessuto necrotico
o devitalizzato. Il rischio quello di avere una non
Valutazione della ferita corretta guarigione della ferita soprattutto in termini
Per valutare correttamente una ferita necessario: estetici.
lavare abbondantemente la ferita con disinfet-
tante (es. clorexidina per le ferite del cavo orale)
evitando il betadine o lacqua ossigenata poi- Il dolore
ch lesiva per i tessuti; In caso di dolore riferito pari o superiore a sei al tria-
esplorare la ferita escludendo linteressamento ge e/o in caso di ferita profonda ed estesa, neces-
di strutture quali tendini, nervi o vasi. Nel caso sario somministrare un antidolorifico per os al fine di
in cui queste lesioni siano presenti, chiamare ridurre non solo il dolore ma anche lagitazione del
lo specialista; bambino e quindi renderlo pi compliante.
valutare la profondit della ferita, la regolarit La compliance di genitori e bambini durante lese-
dei margini e leventuale perdita di sostanza; cuzione della sutura diventa rilevante ai fini della
escludere la presenza di corpi estranei interni corretta esecuzione della stessa per cui, in alcuni
alla ferita (ad esempio frammenti di cemento casi, possibile associare un ansiolitico (quale ad
nelle cadute sullasfalto o di parti di vetro) e la- esempio il midazolam per via endonasale a 0,2-0,8
vare abbondantemente irrigando con soluzione mg/kg oppure il protossido dazoto al 50%). Il dolore
fisiologica. da sutura pu essere ridotto con liniezione topica
La ferita da morso va esplorata con attenzione ed di una caina quale la carbocaina o lapplicazione di
per definizione una ferita sporca, soprattutto se gel anestetici.
morso umano. Liniezione in s chiaramente dolorosa e la-
Generalmente questa tipologia di ferita non dovrebbe nestetico determina bruciore locale iniziale ma,
essere suturata, n trattata con colla. Nei casi in cui per contro, decisamente rapida. Lanestetico
sia estesa o in sedi in cui la guarigione per seconda solitamente viene iniettato uscendo con lago
intenzione sarebbe poco estetica, si consiglia di ap- dalla ferita. Il bruciore pu essere ridotto sia
plicare punti staccati. premendo con un dito sulla zona di iniezione

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 37


Vademecum del chirurgo SIMEUP

seguendo lago in direzione delluscita dalla Coda: tutti i fili di sutura utilizzati in PS posseggono il
cute, sia diluendo la caina con il bicarbonato. filo in continuit con la coda dellago. Questo tipo di
Lapplicazione di gel anestetico richiede mag- ago viene definito atraumatico.
gior tempo per raggiungere leffetto anestetico 2. Filo di sutura
ma evita il dolore da iniezione ed il bruciore I fili di sutura solitamente utilizzati in chirurgia si dif-
successivo. Attualmente tra i gel anestetici pre- ferenziano in fili riassorbibili e fili non riassorbibili, a
senti in commercio o prodotti da alcune farma- monofilamento od intrecciati. La scelta del filo dovr
cie ospedaliere il pi utilizzato il LAT. Il LAT essere eseguita in base alla sede della ferita (volto od
costituito da adrenalina, tetracaina e lidocaina. altro distretto, in sedi di trazione o meno ecc.) ed alla
Questo gel va posizionato sulla ferita ed in parti- necessit di eseguire dei punti esterni o interni. In se-
colare sui margini, almeno 40 minuti prima della guito verranno elencati i fili pi comuni in commercio
sutura e, nel caso in cui non venga coperta la e di alcuni le caratteristiche proprie.
ferita con una pellicola quale il Tegaderm, va
rabboccato circa ogni 15 minuti. Leccezione Fili riassorbibili monofilamento:
alluso di tale gel sono le zone scarsamente 1. Poliglecaprone (Monocryl)
irrorate per il rischio di necrosi, quali le dita in 2. Polidiossanone (PDS)
sede distale, la punta del naso e le orecchie. 3. Poligliconato (Maxon)

Monocryl : il poliglecaprone un monofila-


Sutura della ferita mento riassorbibile usato per suturare la cute.
Si caratterizza per un rapido assorbimento,
Sutura chimica ridotta capillarit e reattivit ed ottima tenuta
Lutilizzo del filo per suturare non mandatario. Nelle iniziale del nodo (a distanza la tenuta non ot-
ferite cutanee superficiali a margini netti solitamen- timale, 30% a 14 gg). Il tempo di assorbimento
te, al fine di evitare lanestesia locale, tempistiche del filo tra i 90 e i 120 gg.
allungate e stress per bambini e genitori, si pu pre-
ferire lutilizzo di collanti quali Dermabond oppure Gli altri due fili riassorbibili monofilamento indicati
lIndermil, a base di cianoacrilato. La caratteristica sono utilizzati solitamente per le suture profonde o
principale delle colle di avere una presa molto ra- del sottocute e hanno caratteristica di lunga tenuta,
pida, solitamente inferiore al minuto ma di mantene- lento riassorbimento ma minor maneggevolezza e
re ladesione dei margini per 7-10 gg, tempo in cui non sono indicati per suture superficiali. I fili riassor-
avviene solitamente la guarigione della ferita stessa. bibili a filo intrecciato pi comunemente usati sono:
Si tratta di molecole estremamente biocompatibili, 1. Poliglactina 910 (Vicryl) - (Caprosyn)
con scarsa reattivit tissutale. La polimerizzazione 2. Lactomero (Polisorb)
avviene anche a contatto con i liquidi e consente di
sintetizzare ferite lunghe. Vicryl: un filo di origine sintetica solitamente
utilizzato per suturare il sottocute o le mucose
Sutura con filo (ad es. linterno delle labbra e la bocca) e per
1. Ago le suture profonde grazie alla sua buona resi-
Ogni ago costituito da una punta, da un corpo e stenza tensile; ha una buona tenuta pari a circa
da una coda. 32 gg e tempo di riassorbimento di 50-70 gg.
Punta: la punta di un ago pu essere triangolare, Il Vicryl esiste anche nella forma Rapid che si
come negli aghi che penetrano tessuti pi resistenti caratterizza per una tenuta pi breve (14 gg) ed
quali la cute oppure rotonda come negli aghi che pe- un tempo di assorbimento di 50 gg.
netrano tessuti di organi quali il fegato al fine di non
lacerare i tessuti. Tra i fili non riassorbibili possiamo scegliere tra quelli
Corpo: anche il corpo dellago pu essere triangola- sintetici e quelli meno utilizzati di origine naturale e
re, tondo o quadrato e si pu presentare di forma re- nuovamente tra mono e polifilamenti:
curvata o retta. Solitamente la curvatura dellago pi Fili intrecciati
utilizzata per aghi da cute quella di 3/8 di cerchio, 1. Seta
meno usata la 5/8, la 1/4 ed il mezzo cerchio che 2. Lino
vengono scelte rispettivamente per chirurgia urolo- 3. Mersilene o Dacron
gica e oftalmica. 4. Goretex

38 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Vademecum del chirurgo SIMEUP

Fili non intrecciati o monofilamenti sulla punta del porta aghi, pi o meno in corrispon-
1. Nylon o Ethilon denza della sua met-terzo prossimale, e formare
2. Monolene-Prolene con esso un angolo lievemente ottuso (Figura 2).
3. Vylene o Novafil Laltezza a cui fissare lago dipende anche dalla ne-
4. Acciaio cessit o meno di sfruttare tutto il raggio di curvatura
dello stesso. Una volta posizionato lago, stringere la
Seta: un filo intrecciato non assorbibile di cremagliera del porta aghi. Per aprire la cremaglie-
origine naturale con buona tenuta del nodo ra del porta aghi, spingere contemporaneamente la
e maneggevolezza, ma scarsa forza tensile. branca superiore verso sinistra con il primo dito e
Viene solitamente preferito per ferite del cuoio la branca inferiore verso destra con il quarto dito.
capelluto o della mucosa orale. Tra le note ne- Eseguire con il polso un movimento rotatorio a 180
gative lalta reattivit tissutale dovuta alla ele- in senso orario per far passare lago attraverso la su-
vata capillarit che pu causare infezione del perficie.
punto di sutura in caso di rimozione ritardata

Nylon (Ethilon): un monofilamento non ri-


assorbibile che si usa per suturare la cute; si
tratta di un filo molto resistente alla trazione ma
piuttosto rigido con alta memoria. E scorrevole
e ha una bassa capillarit con minima reazione
tissutale. Meno facile da manipolare ed anno-
dare rispetto ad altri.

Monolene polipropilene: un monofilamento


non riassorbibile con scarsa capillarit che si
usa per suturare la cute sebbene possegga una
ridotta tenuta del nodo ma unelevatissima scor- Figura 1.
revolezza ed una elevata plasticit. Viene ampia- Porta aghi
mente utilizzato per le suture intradermiche per la
sua pi agevole rimozione. Preferibile nelle ferite al
volto per la ridotta cicatrice alla rimozione e, data
la scarsa capillarit, nelle ferite infette.

Calibro del filo


Lo spessore dei fili, inferiore al millimetro, si definisce
in zeri. Maggiore il numero del filo, pi sottile il
calibro. Le ferite in zone di trazione, come ad esempio
arti e ginocchia, e le ferite a lembo vanno suturate con
fili pi spessi, 3.0 o 4.0. Per le suture al volto sono
preferibili i fili 5.0 o 6.0.

Strumenti chirurgici

Porta aghi
Figura 2.
Il porta aghi (Figura 1) va impugnato con il primo e
Posizione dellago
il quarto dito della mano destra (sinistra per gli ope-
ratori mancini). Il polpastrello del primo e del quar-
to dito premono sulla parte interna degli occhielli in
modo da poter aprire e chiudere la cremagliera del
porta aghi, senza fare fatica. Il secondo e il terzo dito Pinza chirurgica
si appoggiano sulla superficie esterna della branca La pinza chirurgica (Figura 3) dotata di denti ai
inferiore del porta aghi. Lago deve essere montato margini delle due branche.

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 39


Vademecum del chirurgo SIMEUP

Va impugnata con la mano sinistra (destra per gli


operatori mancini) come se fosse una penna.
Si usa per sollevare il margine cutaneo o il derma
e per vedere meglio il punto di inserzione dellago.
Evitare di stringere eccessivamente il margine cuta-
neo, in particolare nel caso di ferite al volto, al fine di
ridurre il traumatismo dei tessuti.
La pinza pu essere usata per riprendere lago dopo
che con il porta aghi lo si spinto oltre il margine di
sutura e per riposizionare lago sul porta aghi. Non
afferrare mai lago con le dita.

Figura 4.
Le forbici

Pinza da emostasi o klemmer o pean


La pinza da emostasi va impugnata come il porta
aghi e, come questultimo, dotata di cremagliera.
Si usa per arrestare il sanguinamento di unarteriola
clampandone il margine.

Tipo di sutura

Prima di addentrarci nella spiegazione delle suture


pi utilizzate in PS dal pediatra, necessario ricor-
dare che di fondamentale importanza che i margini
della ferita, una volta suturata, non siano arricciati
ma aderiscano perfettamente gli uni agli altri senza
sezioni che si sovrappongano od introflettano od
estroflettano, salvo che ci sia una precisa indicazio-
ne (ad es. nei punti di Donati).
raccomandabile inoltre, prima di eseguire una su-
tura, ricordare ai genitori che ogni ferita pu lasciare
una cicatrice le cui caratteristiche non solo dipen-
Figura 3. dono dalla manualit delloperatore ma dalla singola
Pinza chirurgica ferita nonch dalla capacit di cicatrizzare della cute
del paziente.

Sutura a punti staccati semplici


Forbici la sutura pi comunemente usata per suturare sot-
Le forbici (Figura 4) vanno impugnate come il porta tocute e cute e adatta alle zone in cui non vi sia tra-
aghi, con il primo e il quarto dito che entrano negli zione. Generalmente conveniente iniziare la sutura
occhielli. allestremo della ferita dove i margini combaciano
Per tagliare il filo nella giusta misura, appoggiare la meglio; in questo modo i margini vengono avvicinati
forbice a piatto sulla ferita con le punte verso lalto, via via in maniera corretta.
compiere una rotazione di 90 gradi verso lesterno Si realizza afferrando con le pinze il margine della
e quindi tagliare. ferita. Lago passa dallesterno allinterno perpen-

40 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Vademecum del chirurgo SIMEUP

dicolarmente al margine cutaneo o del sottocute. Sutura con punto di Donati


Quando lago trapassa il tessuto, dopo aver aperto Questo tipo di sutura va utilizzata nelle sedi di tra-
la cremagliera del porta aghi, lo si afferra con il porta zione, come ad esempio il ginocchio, il gomito, il
aghi o con la pinza facendolo uscire completamente. collo del piede, o ricche di tessuto adiposo, come
Quindi si rimonta lago sul porta aghi nella posizio- ad esempio il braccio. Lago passa dallesterno allin-
ne iniziale e si ripete la stessa operazione sullaltro terno di un margine (cute e sottocute), come nella
lembo della ferita, passando questa volta dallinterno sutura a punti staccati semplici, e quindi dallinterno
allesterno. allesterno del margine opposto. Successivamente
Si fa quindi scorrere il filo e si realizza il nodo chi- si deve rientrare nel margine cutaneo omolaterale
rurgico con il porta aghi. Il primo nodo deve essere introducendo lago al davanti dei punti duscita del
doppio, i successivi possono essere singoli e com- passaggio precedente, mantenendosi su una linea
plessivamente non devono essere meno di tre. Il retta, nuovamente dallesterno allinterno e quindi
nodo deve essere chiuso trazionando i fili perpendi- uscire dallinterno allesterno nella stessa posizione
colarmente alla ferita e cadere sempre lateralmente sul margine opposto. Il nodo viene quindi confezio-
ad essa, non su di essa. nato lateralmente alla ferita.
I nodi vanno eseguiti alternando il senso orario e Si raccomanda di accertarsi che i margini della ferita
quello antiorario. I punti successivi vanno eseguiti combacino perfettamente nella parte interna e che
mantenendo sempre la stessa distanza tra i punti e non vi siano arricciamenti della sutura. Si creer
dal margine della ferita, creando quindi una sorta di in tal modo una ferita suturata a margini rialzati che
quadrato (Figura 5). si appianeranno alla rimozione dei punti (Figura 6).

a cura di M. Gasperini.

Figura 5.
Sutura a punti staccati semplici

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 41


Vademecum del chirurgo SIMEUP

a cura di M. Gasperini.

Figura 7.
Sutura intradermica

Ferita a lembo

Si tratta di una ferita con margini in tensione e che


generalmente presenta una forma triangolare. Il po-
sizionamento di punti di sottocute pu aiutare a ri-
durre la tensione della sutura cutanea. Il primo pun-
to di sottocute pu essere dato in corrispondenza
dellapice centrale del triangolo del lembo scivolato
verso lalto. I punti cutanei vanno realizzati preferibil-
a cura di M. Gasperini.
mente con filo Monolene, che adatto alle zone di
tensione e non lede il margine cutaneo.
Dopo aver posizionato il primo punto cutaneo alla-
Figura 6. pice centrale del triangolo, si pu procedere par-
Sutura con punto di Donati tendo da una delle estremit della ferita e andare
verso lapice da un lato e dallaltro. Pu essere utile
alternare punti di Donati a punti staccati semplici. Bi-
sogna prestare attenzione a non traumatizzare ec-
cessivamente il margine del lembo, cercando di non
Sutura intradermica passare lago troppo vicino al margine che potrebbe
In caso di ferite a margini lineari e ben combacianti, diventare necrotico.
come ad esempio nelle ferite da taglio, e nei distretti
corporei non sottoposti a trazione, possibile utiliz-
zare una sutura continua. Medicazione occlusiva e bendaggi
Le suture continue hanno una tenuta minore, ma la
riparazione risulta pi lineare. La sutura intradermica Cerotti
continua si pu iniziare introducendo lago dallester- Le suture eseguite con punti o con collante possono
no allinterno della ferita in corrispondenza di una avere la necessit di un aiuto aggiuntivo per man-
estremit di essa oppure si pu realizzare il punto tenere adesi i margini cutanei. In tal caso si posso-
allinterno di un estremo della ferita; in questultimo no applicare dei cerotti impermeabili quali gli Steri-
caso il filo va annodato e se ne taglia il capo senza Strip (3M-TM) o i Cicagraf (Johnson & JohnsonTM).
ago. Sono derivati dalla cellulosa e oltre ad essere molto
Lago viene passato nel derma di un lato della ferita resistenti sono porosi e facili da rimuovere anche a
e poi nel derma del lato opposto, fino a raggiungere domicilio da parte dei genitori. Raramente possono
laltra estremit. essere utilizzati senza colla o punti nelle ferite super-
Dopo lultimo passaggio si deve uscire dallinterno ficiali e di piccole dimensioni, mentre sono da evitare
della ferita verso lesterno e il filo va annodato (Fi- in quelle profonde o lunghe a causa della loro scarsa
gura 7). capacit tensiva.

42 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Vademecum del chirurgo SIMEUP

Nonostante siano impermeabili consigliato inoltre


evitare di eseguire dei bagni per almeno 5-7 giorni
dopo la loro applicazione.

Piccoli accorgimenti
Se sono presenti delle zone abrase, eseguire toc-
cature con eosina soluzione acquosa, che i genitori
continueranno a fare anche a domicilio una volta al
giorno. Generalmente una fasciatura con Pen-haft
sufficiente a ricordare al bambino di non piegare il
ginocchio o il gomito quando le ferite sono in quella
sede. Non necessario posizionare una doccia.

Rimozione della sutura

I punti di sutura realizzati con filo riassorbibile cado-


no spontaneamente.
Il tempo di permanenza dei punti non riassorbibili va-
ria a seconda della sede della ferita:

Volto 6 giorni
Cuoio capelluto 7 giorni
Torace, addome, dorso ed estremit 10 giorni
Ferite a lembo e in zone di tensione 10-12 giorni

Necessit di appuntamento in ambulatorio chi-


rugico e impegnativa

Le ferite pulite e non complesse possono essere


medicate a domicilio dai genitori a giorni alterni. Il
chirurgo vedr il paziente solo per la rimozione dei
punti secondo il timing sopra riportato.
Inviare in ambulatorio per la medicazione solo le fe-
rite a lembo, quelle particolarmente sporche, nelle
quali si consiglia la terapia antibiotica orale.

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 43


LINVIATO SPECIALE

Corso Internazionale di simulazione


nellemergenza pediatrica
Mosca, 13-16 maggio 2013
P. Gianiorio
DEA, IRCCS G. Gaslini, Genova

Nellambito delloramai consolidato rapporto di colla- la partecipazione di altri paesi: Guatemala, Messico,
borazione tra Italia e Russia nel campo della simula- Spagna, Cuba, Stati Uniti dAmerica, Uruguay, Hon-
zione pediatrica avanzata, dal 13 al 16 maggio 2013 duras.
si svolto a Mosca, presso lUniversit Nazionale Il coinvolgimento di altri paesi del mondo che rap-
Russa di Ricerca e Medicina, il Corso Internazionale presentano lEuropa, la Russia, il Nord, Centro e Sud
di Simulazione nellemergenza pediatrica. La grande America stato il frutto dellinstancabile lavoro di-
novit, rispetto alle edizioni del 2008 e 2010, stata plomatico del Prof. Hugo Loayza dellUniversit di

Curso Internacional
de simulacion en emergencias pediatricas
Moscu, 13-16 Mayo 2013

Corso Internazionale International Course


di simulazione nellemergenza pediatrica of pediatric emergency simulation
Mosca, 13-16 Maggio 2013 Moscow, 13-16 May 2013

44 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


Corso Internazionale di simulazione nellemergenza pediatrica

favorire lintegrazione e lomogeneit della pratica.


I gruppi cos formati hanno superato le difficolt lin-
guistiche e di diversa cultura con facilit, dato un forte
impulso allo svolgimento del corso offrendo ricco ma-
teriale per la discussione nel debriefing.
Il 13 maggio stato dedicato alle relazioni dei diversi
gruppi seguite da ampia discussione e confronto sulle
diversit metodologiche.
Dal 14 maggio iniziata la parte pratica dove i gruppi
hanno potuto confrontarsi con la finalit di armoniz-
zare le diverse metodiche e acquisire un comune ap-
proccio allemergenza pediatrica.
In particolare sono state proposte tutte le tecniche
di rianimazione cardio-polmonare, skill di trattamento
delle vie aeree, del trauma e del trasporto pediatrico.
Durante tutta la giornata i tavoli di skill sono stati
alternati a tavoli di approfondimento diagnostico-
terapeutico sulle urgenze neurologiche, metaboliche,
Mosca che ha saputo coagulare esperienze e realt tossicologiche.
pediatriche diverse al fine di rendere omogenei i com- Particolare enfasi stata posta alladdestramento al
portamenti e lapproccio allemergenza pediatrica. lavoro in equipe, con risultati che hanno ampiamente
Il corso stato articolato in una parte teorica, dove superato ogni aspettativa.
ogni gruppo ha portato la sua esperienza in uno spe- I giorni seguenti sono stati dedicati alla simulazione
cifico campo dellemergenza pediatrica, e una pra- pediatrica con lo sviluppo di scenari sulle principali
tica in cui si cercato di rendere omogeneo lap- emergenze pediatriche condotti dai vari gruppi.
proccio allemergenza, grazie anche alla presenza di Molto stimolante stata la discussione durante i vari
specializzandi in pediatria in ogni delegazione, attra- debriefing che ha fornito interessanti spunti di rifles-
verso la simulazione avanzata. sione e indirizzi formativi da sviluppare per ottenere
Il pomeriggio del 12 maggio stato dedicato alla pia- una metodologia comune nel trattamento delle emer-
nificazione degli interventi della parte teorica; ogni de- genze pediatriche.
legazione aveva il compito di svolgere una parte delle Il Corso Internazionale di Mosca ha fornito molti
emergenze pediatriche. Inoltre si deciso un pro- elementi di riflessione ed ha permesso di confrontare
gramma di massima per la pratica della simulazione. sul campo le diverse metodiche ed i diversi comporta-
Ogni gruppo di simulazione era formato da medici menti nellambito dellurgenza/emergenza pediatrica.
specializzandi di tutti i paesi partecipanti in modo da Lutilizzo della metodologia della simulazione avanzata

ANNO 8 - numero 1 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 45


Corso Internazionale di simulazione nellemergenza pediatrica

ha di fatto amalgamato esperienze diverse in un omo-


geneo approccio allemergenza enfatizzando il lavoro
in team, labilit pratica e lapplicazione di protocolli
condivisi.
stato un primo importante passo per creare un
network internazionale di formazione pediatrica per
il trattamento dellurgenza/emergenza.
La simulazione avanzata pu essere applicata anche
ad altri campi di interesse pediatrico: il gruppo di si-
mulazione internazionale si propone di applicare tale
metodologia a tutte le aree pediatriche, siano esse
ospedaliere, del territorio o ambulatoriali.

Prossimo appuntamento: primavera 2014 a Citt del


Guatemala!

46 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 8 - numero 1


rivista di
Anno 8 - numero 1 / marzo 2014

EMERGENZA E URGENZA
PEDIATRICA
Periodico quadrimestrale di informazione e dibattito
della Societ Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP)

1
Approccio in Pronto Soccorso al bambino
con trauma cranico

Rachicentesi

Lo stato di male in Pediatria dUrgenza

La pancreatite acuta in pediatria

Food Protein-Induced Enterocolitis


Syndrome (FPIES): una nuova sfida
per il pediatra di Pronto Soccorso

Vademecum del chirurgo Simeup

Corso Internazionale di simulazione


nellemergenza
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