Casos Ecg de Concurso Ecardio 2017

Casos ECG
de concurso
Autores
Eli Prez Nogales / Javier Higueras Nafra /
Juan Carlos Gmez Polo / Pedro Martnez Losas
Publicacin oficial
Casos ECG
de concurso
Autores
Eli Prez Nogales / Javier Higueras Nafra /
Juan Carlos Gmez Polo / Pedro Martnez Losas
Publicacin oficial
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2018
del 12 al 16 de febrero de 2018
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ecardio.es
Casos ECG de concurso. eCardio 2017
2017 Sociedad Espaola de Cardiologa

ISBN: 978-84-697-6293-6
SEC: 2017-B
Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicacin no puede ser

reproducido, ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo
fotocopia, grabacin magntica, ni registrado por ningn sistema de recuperacin de
informacin, en ninguna forma, ni por ningn medio, sin la previa autorizacin por escrito del
titular de los derechos de explotacin de la misma.
Contenido
Introduccin
8
Autores
9
Equipo ECG eCardio 17

10
Coordinacin
11
Arritmias
Caso clnico 01. Sncope tras ejercicio fsico 13
Caso clnico 02. Paciente asintomtico con ECG anormal 16
Caso clnico 03. Paciente con mareo y ritmo irregular 19
Caso clnico 04. Bradicardia en deportista 22
Caso clnico 05. Paciente inconsciente con historia
de cardiopata 24
Caso clnico 06. ECG anormal en paciente ingresada por TEP 27
Caso clnico 07. Hallazgo en paciente fumador asintomtico 30
Caso clnico 08. Paciente con EPOC y palpitaciones 33
Caso clnico 09. Paciente con neoplasia de mama y neumona 36
Caso clnico 10. ECG anormal en paciente con HTA 39
Caso clnico 11. Paciente con ansiedad y palpitaciones 42
Caso clnico 12. Paciente fumadora con palpitaciones 45
Caso clnico 13. Hallazgo ECG en paciente asintomtica 48
Caso clnico 14. Hallazgo ECG en la consulta de preanestesia 51
Caso clnico 15. Anomala ECG en paciente con fiebre 53
Caso clnico 16. Paciente con infarto crnico y sncope 55
Caso clnico 17. Palpitaciones en paciente con enfermedad
de Steinert 58
Caso clnico 18. Paciente con EPOC y palpitaciones 60
Caso clnico 19. Taquicardia en paciente con disfuncin
ventricular 63
Caso clnico 20. ECG durante reanimacin cardiopulmonar
avanzada 65
Caso clnico 21. Paciente diabtica con dolor torcico 67
Caso clnico 22. Paciente con palpitaciones lentas y fuertes 70
Caso clnico 23. ECG anormal en paciente hipertensa 73
Caso clnico 24. Sncope brusco en paciente anciano 75
Caso clnico 25. Paciente con bradicardia 78
Caso clnico 26. Nuevo ECG en el paciente con bradicardia 80
Caso clnico 27. Paciente diabtica con astenia 82
Caso clnico 28. ECG anormal en revisin rutinaria 85
Caso clnico 29. Qu le pasa a este marcapasos? 88
Caso clnico 30. Paciente con marcapasos y palpitaciones 90
Caso clnico 31. Revisin de paciente con marcapasos 92
Caso clnico 32. Control tras implante de marcapasos 95
Caso clnico 33. Revisin con prisas de paciente con
marcapasos 97
Enfermedad coronaria
Caso clnico 34. Sncope asociado a dolor torcico 100
Caso clnico 35. Paciente con angina en la planta
de Cardiologa 103
Caso clnico 36. Paciente en urgencias con dolor torcico
e inestabilidad hemodinmica 105
Caso clnico 37. Paciente con dolor torcico atendido en
domicilio 107
Caso clnico 38. Paciente con dolor torcico de esfuerzo 110
Caso clnico 39. Dolor torcico persistente en urgencias 113
Caso clnico 40. Dolor torcico con insuficiencia
cardiaca aguda 115
Caso clnico 41. Dolor torcico de perfil atpico 118
Miocardiopatas
Caso clnico 42. Paciente con disnea progresiva 122
Caso clnico 43. Hallazgo en paciente joven con palpitaciones 125
Caso clnico 44. Paciente joven con ECG anormal 127
Caso clnico 45. ECG difcil en paciente con miocardiopata 129
Caso clnico 46. Deportista de alto rendimiento con
ECG anormal 131
Caso clnico 47. ECG en cardiopata congnita 135
Caso clnico 48. ECG anormal en paciente VIH positivo 138
Caso clnico 49. Paciente con trasplante cardiaco y astenia 140
Caso clnico 50. ECG anormal en paciente operado por
cardiopata congnita 143
Caso clnico 51. ECG anormal en paciente operado por
cardiopata congnita 145
Trastornos sistmicos
Caso clnico 52. Paciente oncolgica hipotensa 148
Caso clnico 53. Paciente grave con historia de
insuficiencia renal 151
Caso clnico 54. Paciente ingresada en psiquiatra 153
Caso clnico 55. ECG anormal en paciente polimedicada 155
Caso clnico 56. Paciente estuporoso con intoxicacin etlica 158
Caso clnico 57. Disnea tras ciruga de rodilla 160
Introduccin
Jos Juan Gmez de Diego
En nombre del Comit Organizador de eCardio17
El libro que tienes en tus manos, querido lector, es un ejemplo de esos proyectos
que gracias a la colaboracin de muchas personas brillantes acaba tomando vida
propia y direcciones completamente imprevistas.
Nuestro propsito inicial fue algo tan sencillo como organizar un concurso de
electrocardiogramas para el Congreso Virtual de Cardiologa eCardio 2017. La
idea nos pareca fantstica, porque, entre profesionales dedicados a la salud car-
diovascular, a quin no le gustan los electros? Pero pronto nos dimos cuenta de
que montar un concurso para ms de 3.000 posibles participantes no era precisa-
mente sencillo. As que pedimos ayuda a varios de los expertos con ms talento en
electrocardiografa del pas. Y acabamos con una pequea y fantstica coleccin
de electrocardiogramas que rene ejemplos de patologas comunes y muchos pa-
trones ECG complejos, de concurso, de los que merece la pena ver al menos una
vez para saber reconocer en el futuro.
Con la ayuda de un pequeo equipo editor, la coleccin de casos del concurso se

ha convertido en este libro electrnico que tienes entre las manos. Te invito a que
leas los casos como lo hicimos nosotros, como un reto ECG en el que hay una pre-
gunta que responder. Y una vez que tengas tu respuesta, busques cul es la co-
rrecta y repases los principales hallazgos con las explicaciones e ilustraciones que
nuestro equipo editor (gracias, chicos!) ha preparado para ti.
Este eBook es la tarjeta de invitacin a nuestro Congreso Virtual de Cardiologa

eCardio: un congreso completo que se desarrolla a travs de internet, con ac-
ceso libre y gratuito, con el objetivo de facilitar la formacin continuada de to-
dos los profesionales interesados en salud cardiovascular. Novedades, aspectos
prcticos y casos clnicos para discusin te esperan. Visita ecardio.es y nete a
nosotros. Te esperamos!
Casos ECG de concurso eCardio 2017 8

Autores
Eli Prez Nogales

Servicio Canario de Salud
Javier Higueras Nafra

Hospital Clnico San Carlos (Madrid)
Juan Carlos Gmez Polo

Pedro Martnez Losas


Equipo ECG eCardio 17
Ignacio Fernndez Lozano

Hospital Universitario Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid)
Javier Higueras Nafra

Javier Jimnez Candil

Hospital Universitario de Salamanca

Julin Palacios Rubio

Sociedad Espaola de Cardiologa 10

Miguel ngel Arias Palomares
Hospital Virgen de la Salud (Toledo)
Rafael Vidal Prez

Hospital Universitario Lucus Augusti (Lugo)
Coordinacin

Manuel Anguita Snchez

Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba

Arritmias
Caso clnico 01
Sncope tras ejercicio fsico
Presentacin DEL CASO
Paciente de 57 aos que se encuentra en el Servicio de Urgencias por un cuadro sin-

copal. No tiene factores de riesgo cardiovascular. Describe que unos minutos des-
pus de terminar una carrera popular de 10 km, bajo un sofocante calor, ha sentido
un importante mareo seguido de prdida de conocimiento con recuperacin espon-
tnea. Niega dolor torcico, palpitaciones, ni ningn otro sntoma acompaante.
La exploracin fsica es anodina. Se muestra el electrocardiograma realizado a su

llegada. Qu refleja el trazado?
1. Signos de miocardiopata hipertrfica.
2. Datos de hipertrofia concntrica severa.
3. Arritmia supraventricular y criterios de hipertrofia ventricular.
4. Es un electrocardiograma tcnicamente mal realizado.
13
Respuesta correcta
Es un electrocardiograma tcnicamente mal realizado.
RESOLUCIN DEL CASO
En el presente caso se describe un paciente tipo de mediana edad, sin factores de

riesgo cardiovascular, que acude por un episodio sincopal que por su perfil clnico
impresiona de vasovagal.
Atendiendo al trazado, se observa un ritmo regular de QRS estrecho a unos 60

lpm aproximadamente. En la primera mitad del trazado, a pesar de tratarse de un
ritmo regular, no se aprecia una clara actividad sinusal, pudiendo surgir la duda
con una hipottica taquicardia supraventricular, salvo porque en la segunda mi-
tad del trazado la lnea de base es ms isoelctrica y puede apreciarse una onda
P sinusal. De este modo, las alteraciones observadas en las derivaciones de los
miembros son fruto de un artefacto.
Respecto al voltaje, puede observarse que estos estn aumentados, cumplien-

do criterios de hipertrofia ventricular, a considerar siempre en un enfermo de
estas caractersticas que acude por un cuadro sincopal. A pesar de todo ello,
hay que prestar atencin a la porcin terminal del trazado, donde se refleja
el voltaje al que est realizado el mismo, en este caso, 20 mm/mV (siendo el
voltaje normal 10 mm/mV), por lo que el calibre de las ondas es el doble de
un electrocardiograma realizado con los valores normales. De este modo, es
un electrocardiograma tcnicamente diferente, sin cumplirse realmente cri-
terios de hipertrofia ventricular.
Confundir un artefacto con una entidad diagnstica importante puede generar

una actuacin inadecuada desde el punto de vista clnico. Un error grave pode-
mos cometerlo al diagnosticar un artefacto como taquicardia y someter al pa-
ciente a procedimientos diagnsticos y teraputicos innecesarios. En ocasiones, el
artefacto puede ser de fcil identificacin si en alguna de las 12 derivaciones est
presente el ritmo basal del paciente. En otras ocasiones tendremos que observar
con detalle los complejos basales que quedan introducidos dentro del trazado ar-
tefactuado en forma de espcula (onda R) o muesca. Para esto nos resultar muy
til marcar con un comps el ritmo basal, reproduciendo el mismo sobre el ritmo
posiblemente artefactuado y comprobar si coinciden.

Es importante saber que, en ocasiones, existen artefactos que pueden simular on-
das auriculares. Esto ocurre con las contracciones diafragmticas (hipo) y tambin
puede ser consecuencia de problemas de registro cuando, por ejemplo, un pacien-
te tiene temblor, como ocurre en la enfermedad de Parkinson, la hipotermia, etc.
En esta ocasin, el artefacto suele observarse de forma ms evidente en las deri-
vaciones del plano frontal, mientras que en precordiales puede estar presente el
ritmo basal del paciente. Si en estos casos realizamos el ECG con los electrodos en
la raz de los miembros desaparece el problema teniendo en cuenta que debemos
registrar la modificacin que hemos realizado para obtenerlo.

Caso clnico 02
Paciente asintomtico con ECG anormal
Remiten a la consulta de Cardiologa, desde el Servicio de Reumatologa, a un va-

rn de 71 aos en estudio por una posible artritis reumatoide, tras una serie de
hallazgos electrocardiogrficos. El paciente es hipertenso e hipercolesterolmico.
No presenta historia cardiovascular conocida y se encuentra asintomtico. Niega

disnea, dolor torcico, palpitaciones, episodios sincopales ni ninguna otra clnica
acompaante.
Se muestra el electrocardiograma realizado por parte de Reumatologa. Qu lla-

ma la atencin de este trazado?
1. Tiene una taquicardia auricular con conduccin A-V variable.
2. Hara una radiografa de trax y revisara la correcta colocacin de las pegati-

nas, por el eje elctrico observado.
3. Bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo. Moni-

torizacin con telemetra.
4. Bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo posterior. Creo que tiene

sobrecarga de cavidades derechas.
16
Respuesta correcta
Hara una radiografa de trax y revisara la correcta colocacin de las pegatinas,

por el eje elctrico observado.
RESOLUCIN DEL CASO
En el presente caso clnico nos enfrentamos a un paciente asintomtico remitido

por alteraciones en el electrocardiograma. El trazado muestra un ritmo de base
irregularmente irregular, encontrndose en fibrilacin auricular con respuesta
ventricular no controlada (en torno a 140 lpm), con un QRS ancho con morfologa
de bloqueo completo de rama derecha.
Pero, sobre todo, el principal dato del presente trazado es su eje elctrico anma-
lo, con una polaridad negativa del QRS en DI, DII y DIII, siendo adems negativo en
aVL y positivo en aVR. Esto se une a la ausencia de crecimiento de la onda R en las
precordiales izquierdas. Ante esta situacin, hay que revisar la correcta colocacin
de los electrodos y, en caso de que esta sea adecuada, realizar una radiografa de
trax buscando una inversin de la posicin cardiaca normal, un cuadro de dex-
trocardia, como en del paciente que nos ocupa.
La dextrocardia en una enfermedad muy infrecuente, con una prevalencia del

0,01%. Se trata de una alteracin congnita, aunque el diagnstico generalmente
se alcanza de forma incidental en la edad adulta al solicitar una radiografa de trax

o un ECG por cualquier motivo. Se caracteriza por un cambio de la normalidad, con
una malrotacin cardiaca, semejante a una imagen en espejo. El corazn se sita en
el hemitrax derecho, con el eje base-pex dirigido hacia abajo a la derecha. Puede
encontrarse de manera aislada o asociada a Situs inversus. Si esto ocurriera, el resto
de rganos toraco-abdominales se situaran en el lado opuesto al habitual. En caso
de no asociarse con anomalas estructurales del corazn, la supervivencia y la cali-
dad de vida de estos pacientes es similar a la poblacin general.
Ante una dextrocardia, el trazado electrocardiogrfico muestra caracterstica-

mente la presencia de una onda P negativa en DI. Tambin podra tratarse de
una colocacin errnea de los electrodos de los miembros superiores (que no
justificara la ausencia de crecimiento de onda R en precordiales) o de un ritmo
auricular ectpico. Si fuera necesario realizar un ECG a un paciente con dextrocar-
dia, los electrodos deberan colocarse de forma diferente a la habitual. Los de los
miembros superiores se invertiran (rojo en la izquierda y amarillo en la derecha),
manteniendo igual los de los miembros inferiores. Los electrodos precordiales se
colocaran en espejo a la forma cotidiana (V1 en cuarto espacio intercostal iz-
quierdo y el resto en el nivel habitual, pero en hemitrax derecho).

Caso clnico 03
Paciente con mareo y ritmo irregular
Mujer de 18 aos remitida por su mdico de Atencin Primaria a la consulta de

Cardiologa por haber detectado, durante una exploracin rutinaria, una ausculta-
cin cardiaca irregular. A la anamnesis, refera haber presentado en tres ocasiones
durante los ltimos 12 meses episodios consistentes en visin borrosa, cefalea, pa-
lidez cutnea y sudoracin, seguidos de sensacin de debilidad muscular y mareo,
que haban remitido de forma progresiva al tumbarse y colocar las piernas en alto.
En ninguno de estos episodios lleg a perder la consciencia y sealaba que, en una

ocasin, haba sucedido tras una extraccin sangunea y en la otra tras un trau-
matismo en el brazo derecho. De forma ocasional, haba padecido episodios de
escasos minutos de duracin de dolor torcico no irradiado, definido como pin-
chazos, sin relacin con la actividad fsica, sin cortejo vegetativo acompaante y
con remisin espontnea, sin haber interferido en sus actividades cotidianas. No
sealaba otra sintomatologa cardiovascular y sus antecedentes, tanto personales
como familiares, carecan de inters. Se constat una auscultacin cardiaca arrt-
mica sin soplos ni otros hallazgos significativos en el resto de la exploracin fsica.
Se realiza un electrocardiograma en la consulta.
Cul es su diagnstico y actitud?
1. Derivacin preferente a la Unidad de Arritmias por bloqueo sinoatrial.
2. Derivacin preferente a la Unidad de Arritmias por disfuncin sinusal sin-

tomtica.
3. Dar de alta de la consulta con inicio de betabloqueante por extrasistolia auri-

cular sintomtica.
4. Dar de alta de la consulta con el diagnstico de arritmia sinusal respiratoria.
19
Respuesta correcta
Dar de alta de la consulta con el diagnstico de arritmia sinusal respiratoria.
RESOLUCIN DEL CASO
El electrocardiograma (ECG) muestra ritmo sinusal a 90 latidos por minuto, con

un eje QRS a 60, una duracin del intervalo PR normal (150 milisegundos [mseg]),
QRS estrecho (84 mseg) y QTc (441 mseg) en rango de la normalidad, sin alteracio-
nes en la repolarizacin. Se observan diferencias significativas entre la duracin
de intervalos RR consecutivos, estando cada complejo QRS precedido por una
onda P y sin objetivar pausas prolongadas. En base a las anteriores caractersti-
cas, se estableci el diagnstico de arritmia sinusal respiratoria.
La arritmia sinusal respiratoria es una entidad fisiolgica en la que la frecuencia

de descarga de impulsos por parte del nodo sinusal se ve influenciada por la res-
piracin. La frecuencia cardiaca se enlentece con la espiracin (por aumento del
tono vagal) y se acelera con la inspiracin (por inhibicin refleja del tono vagal), en
ambos casos por mediacin de los ncleos troncoenceflicos. Para su diagnstico,
deben cumplirse los siguientes criterios en el ECG de superficie:

Variaciones en la duracin de los intervalos RR.
Aumento de la frecuencia cardiaca con la inspiracin y disminucin con la es-

piracin (esto es fcilmente constatable mediante la auscultacin, pidiendo al
paciente que haga movimientos respiratorios profundos).
La duracin de los intervalos RR no debe ser superior al doble del basal.
Cada complejo QRS debe ir precedido por una onda P.
Si bien se puede observar en adultos, es un fenmeno mucho ms frecuente en

nios y adolescentes, pues estos suelen ser ms vagotnicos.
En todo caso, constituye una variante de la normalidad a la que no se puede atri-

buir sintomatologa alguna y no requiere ningn tipo de estudio. Los presncopes
vasovagales y los episodios de dolor torcico inespecfico sealados son eventos
muy frecuentemente descritos al historiar adolescentes y preadolescentes. No
tienen relacin con el mencionado hallazgo electrocardiogrfico y, generalmente,
carecen de relevancia clnica.

Caso clnico 04
Bradicardia en deportista
Varn de 23 aos, deportista habitual, consulta en Urgencias tras un traumatismo

en el brazo derecho jugando al ftbol. Debido a una frecuencia cardiaca baja se
realiza el siguiente electrocardiograma.
Cul es su diagnstico?
1. Bradicardia sinusal.
2. Ritmo auricular bajo.
3. Disfuncin sinusal.
4. Wolff Parkinson White.
22
Respuesta correcta
Ritmo auricular bajo.
RESOLUCIN DEL CASO
El ritmo auricular bajo es un ritmo ectpico originado en la parte baja de la au-

rcula, cerca del nodo aurculo-ventricular. Su patrn electrocardiogrfico se ca-
racteriza por la presencia de ondas P negativas en la cara inferior (a diferencia de
las ondas P sinusales) con un intervalo PR corto (dada su mayor cercana al nodo
aurculo-ventricular). Este ritmo puede ser persistente o paroxstico, apareciendo
como un ritmo de escape durante la bradicardia sinusal. Es un ritmo habitual en
casos de aumento de tono vagal (como en nuestro caso, paciente joven y depor-
tista) donde se considera una variante de la normalidad, sin requerir ninguna in-
tervencin en la mayora de los casos.

Caso clnico 05
Paciente inconsciente con historia de cardiopata
Llega al box vital un paciente de 19 aos tras un accidente de trfico. Se recibe al

paciente intubado aunque en situacin de estabilidad hemodinmica.
A la exploracin fsica, entre otros hallazgos, destaca una cicatriz de esternoto-

ma media.
Con el electrocardiograma realizado a la llegada, sabra usted de qu cardiopata

est operado nuestro paciente?
1. Foramen oval permeable.
2. Tetraloga de Fallot.
3. Trasplante cardiaco ortotpico.
4. Slo con el electrocardiograma no se puede saber, habra que avisar al cardi-

logo de guardia para realizar un ecocardiograma porttil.
24
Respuesta correcta
Trasplante cardiaco ortotpico.
RESOLUCIN DEL CASO
Nos encontramos ante un ECG de un paciente con un trasplante cardiaco orto-

tpico. Una caracterstica del ECG de los pacientes con un corazn trasplantado
es que pueden presentar dos focos diferentes de actividad auricular, es decir,
presentar dos ondas P de diferente morfologa. Una de estas ondas P se origi-
nan en el remanente auricular del receptor, que se mantiene inervado y las otras
ondas P se originan en el tejido auricular del donante. Dado que los impulsos
auriculares del remanente estn separados del nodo aurculo-ventricular por
una lnea de sutura, los impulsos auriculares conducidos del corazn trasplan-
tado slo se originan en el tejido auricular del donante, el cual suele presentar,
de manera caracterstica, una frecuencia algo mayor a la del remanente auricu-
lar al faltarle la inhibicin vagal. La estimulacin simptica (dolor, hipoxemia,
etc.) si puede aumentar la frecuencia sinusal del corazn trasplantado por el
aumento de catecolaminas circulantes.
Otros hallazgos que pueden observarse tambin en estos pacientes son la

rotacin posterior del eje longitudinal, el retraso de la zona de transicin del
complejo QRS, alteraciones inespecficas del segmento ST y la onda T y el acor-
tamiento del intervalo QT. Sin embargo, una de las anomalas ms prevalente
es la presencia de un bloqueo completo o incompleto de rama derecha, muy
frecuente en el primer mes postrasplante y que, a medida que pasa el tiempo,
va disminuyendo su prevalencia.

Caso clnico 06
ECG anormal en paciente ingresada por TEP
Nos interconsultan por un hallazgo electrocardiogrfico en una paciente mujer

de 79 aos, ingresada a cargo de Medina Interna por una tromboembolia pul-
monar subsegmentaria secundaria a una trombosis venosa profunda. Se tra-
ta de una enferma hipertensa y diabtica, sin historia cardiovascular aparente.
Tiene antecedentes de glaucoma en tratamiento con timolol. Niega sncope,
mareo ni ninguna otra sintomatologa cardiorrespiratoria acompaante. La ex-
ploracin fsica es anodina.
Se muestra el electrocardiograma realizado. Cul cree que es el diagnstico y el

manejo correctos?
1. Bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado. Implante de marcapasos transi-

torio, a la espera de la eliminacin del timolol.
2. Se trata de un ritmo nodal tpico de las intoxicaciones digitlicas. Utilizara

isoprotenerol de confirmarse la intoxicacin digitlica.
3. Se trata de un ritmo nodal, probablemente secundario al tratamiento con ti-

molol. Vigilara a la paciente con telemetra, a la espera de un perodo de lava-
do, dado que se encuentra asintomtica.
4. Bloqueo aurculo-ventricular completo con escape de QRS estrecho. Trata-

miento con isoprotenerol a la espera de marcapasos definitivo.
27
Respuesta correcta
Se trata de un ritmo nodal, probablemente secundario al tratamiento con timolol.

Vigilara a la paciente con telemetra, a la espera de un perodo de lavado, dado
que se encuentra asintomtica.
RESOLUCIN DEL CASO
En el electrocardiograma podemos observar un ritmo de base regular, sin cla-

ra actividad auricular, a 48 lpm, con un eje elctrico a 60 y un QRS estrecho,
en cuya porcin terminal se observa una muesca, de polaridad negativa en
cara inferior, que aparece en todos los complejos QRS, a la misma distancia
siempre de la onda R.
El hecho de que el QRS sea estrecho no excluye ninguna de las 4 opciones plan-
teadas en el presente caso clnico, puede existir un bloqueo aurculo-ventricu-
lar de tercer grado con un escape nodal alto, y por tanto, con un QRS estrecho.
La caracterstica diferencial radica en la relacin entre el complejo QRS y las
ondas P, totalmente catica en el caso del bloqueo aurculo-ventricular com-
pleto o de tercer grado.

En este caso, no se observa una clara actividad auricular antergrada. Sin em-
bargo, la muesca visible de forma constante en la porcin terminal del QRS
corresponde a una onda P retrgrada propia del ritmo nodal. Este ritmo apa-
rece como escape a consecuencia de una disfuncin sinusal secundaria al tra-
tamiento con betabloqueantes oftlmicos (timolol). Tambin puede deberse
a otros frmacos frenadores (siendo un ritmo tpico tambin de la intoxica-
cin digitlica), o aparecer en la disfuncin sinusal primaria o como ritmo de
escape en otros tipos de bradiarritmias.
Respecto al manejo, dado que la enferma se encuentra asintomtica, con una ten-
sin arterial y ritmo de diuresis adecuados, y dado que existe una causa reversible,
la actitud adecuada radica en mantener un perodo de lavado del frmaco y valo-
rar la evolucin del ritmo cardiaco, considerando iniciar otro tratamiento para su
glaucoma en caso de recuperacin.

Caso clnico 07
Hallazgo en paciente fumador asintomtico
Se muestra el trazado de un paciente fumador asintomtico.
El electrocardiograma se trata de:
1. Flter atrial izquierdo.
2. Flter atrial no comn.
3. Flter atrial comn.
4. Taquicardia atrial focal derecha.
30
Respuesta correcta
Flter atrial comn.
RESOLUCIN DEL CASO
El flter auricular comn es una arritmia que se origina en la aurcula derecha (AD) por
un mecanismo de macroreentrada y es el mecanismo causal del 75-80% de todas las
taquicardias por macrorreentrada auricular. El circuito de la misma est delimitado
por delante por el anillo tricuspdeo y por detrs por un obstculo mixto, anatmico
y funcional, formado por las venas cavas y la cresta terminal. El frente de activacin
desciende por la AD anterolateral y asciende por la AD septal (giroantihorario), con un
paso obligado entre la vena cava inferior y el anillo tricuspdeo inferior, zona conocida
comoistmo cavotricuspdeo(ICT).
El flter tpico tiene un patrn en el electrocardiograma caracterstico en las derivacio-

nes de la cara inferior (II, III y aVF) denominado en dientes de sierra. Este patrn con-
siste en una ondulacin que presenta un segmento lentamente descendente seguido
de una deflexin negativa que cambia rpidamente a positiva para enlazar con el ciclo
siguiente, sin lnea isoelctrica. La frecuencia est generalmente entre 250 y 320 lati-
dos/min, pero puede ser menor en presencia de frmacos o tras ablacin del ICT. En
precordiales derechas puede observarse, en ocasiones, ondas auriculares positivas y
puntiagudas, pareciendo que existe lnea isoelctrica entre ellas.
La frecuencia ventricular puede variar (cociente de la contraccin entre la aurcula y el

ventrculo entre 4:1 a 1:1), siendo en ocasiones el patrn difcil de reconocer si la conduc-
cin AV es 2:1 o 1:1, pero se puede desenmascarar con el aumento del grado de bloqueo
mediante el masaje del seno carotideo o el empleo de adenosina intravenosa.
Los objetivos del tratamiento son similares a los de la fibrilacin auricular (FA). Dado
que el riesgo de evento emblico no es muy diferente y que muchos pacientes diagnos-
ticados de flter sufren FA, la anticoagulacin debe ser similar para ambas arritmias.
Para el flter se emplean los mismos frmacos que para el control de la frecuencia en
la FA, pero generalmente es ms difcil de lograr. La ablacin del ICT restablece y man-
tiene el ritmo sinusal con una tasa de xito del 90-95% y est indicado para pacientes
cuyo tratamiento antiarrtmico farmacolgico como terapia de primera lnea ha fraca-
sado, teniendo siempre en cuenta las preferencias del paciente.

Caso clnico 08
Paciente con EPOC y palpitaciones
Avisan por una mujer de 76 aos ingresada en planta de hospitalizacin de Neu-

mologa. Tiene antecedentes de EPOC y hace 6 aos fue sometida a una ciruga de
sustitucin valvular nrtica por bioprtesis debido a una estenosis artica severa
degenerativa. La enferma se encuentra ingresada por un cuadro de reagudizacin
de su neumopata, cuando comienza con clnica de palpitaciones y frecuencias
cardiacas elevadas, en torno a 130 lpm, que alternan con episodios en torno a 80
lpm tras la administracin de metoprolol, realizndose electrocardiograma que
se adjunta. No presenta presin venosa yugular elevada ni otros datos congesti-
vos a la exploracin fsica.
Se muestra el electrocardiograma realizado. Cul cree que es el diagnstico

ms probable?
1. Flter auricular comn.
2. Taquicardia auricular con conduccin 4:1.
3. Flter auricular atpico con conduccin 3:1.
4. Flter auricular atpico con conduccin 4:1.
33
Respuesta correcta
Flter auricular atpico con conduccin 3:1.
RESOLUCIN DEL CASO
En el electrocardiograma podemos observar una taquiarritmia supraventricular,

con frecuencia auricular en torno a 240 lpm y respuesta ventricular a 80 lpm (con-
duccin 3:1), con un QRS estrecho con morfologa de bloqueo incompleto de rama
izquierda y alteraciones inespecficas de la repolarizacin, en probable relacin
con su ciruga cardiaca previa.
En cuanto al diagnstico de su taquiarritmia supraventricular, se observa una ac-

tividad auricular a una frecuencia cardiaca en torno a los 240 lpm, en el lmite alto
para cumplir el criterio clsico de frecuencia de una taquicardia auricular. Ade-
ms, en la cara inferior se objetiva una ondulacin continua, uniforme y regular,
en ausencia de una lnea de base isoelctrica entre las ondas auriculares, lo que va
a favor del diagnstico de flter.
El hecho de la ausencia de la tpica morfologa en dientes de sierra, y la positivi-

dad de la actividad auricular en V1 apoyan el diagnstico de flter atpico. Otro

dato que orienta hacia este diagnstico final es el antecedente de una ciruga
cardiaca, tratndose de enfermos que con cierta frecuencia presentan circuitos
de reentrada auricular, que pueden desembocar en este tipo de taquiarritmia
auricular. No obstante, el diagnstico definitivo, si se desea, se realizara con
estudio electrofisiolgico.
En estos casos, el manejo habitual depender de la situacin clnica y hemodin-

mica del enfermo. En pacientes estables puede practicarse control de frecuencia
cardiaca con frmacos frenadores, aunque una opcin considerable puede ser
practicar control de ritmo mediante cardioversin elctrica sincronizada (una vez
descartados trombos intracavitarios o tras confirmar una correcta pauta de anti-
coagulacin). La ablacin por lo general se reserva para un segundo escaln ante
la complejidad de mapeo de los circuitos que desencadenan el flter atpico.

Caso clnico 09
Paciente con neoplasia de mama y neumona
Ingresa a cargo de Oncologa una enferma diagnosticada de un adenocarcinoma

de mama, debido a una infeccin respiratoria consolidante. A su llegada a planta
de hospitalizacin se realiza un electrocardiograma, por el que se solicita una va-
loracin por parte de Cardiologa.
La enferma niega dolor torcico, palpitaciones, disnea, dolor torcico ni sncope.

A la exploracin fsica, la presin venosa yugular se encuentra dentro de lmites
normales y la auscultacin cardiaca no presenta alteraciones.
A continuacin se muestra el electrocardiograma por el que nos consultan. Cul

cree que es el diagnstico?
1. Fibrilacin auricular de onda gruesa.
2. Taquicardia auricular con conduccin variable.
3. Flter auricular comn.
4. Taquicardia auricular multifocal.
36
Respuesta correcta
Taquicardia auricular con conduccin variable.
RESOLUCIN DEL CASO
El presente caso plantea el diagnstico diferencial entre los distintos tipos de

taquicardias supraventriculares. Se trata de un trazado donde se observa un
ritmo auricular de base, a unos 240 lpm, con un eje elctrico a 60 y un QRS
estrecho sin alteraciones de la repolarizacin. Otro dato a resear, es que los
intervalos R-R son variables, pero su relacin no es catica, lo que descarta el
diagnstico de fibrilacin auricular.
Respecto al ritmo de base, el flter auricular se define ante la ausencia de una l-

nea de base isoelctrica entre dos ciclos de actividad auricular, que s existe en este
caso. Adems, la frecuencia cardiaca de esa actividad auricular (unos 240 lpm) va
ms a favor de que se trate de una taquicardia auricular. En ocasiones, el diagns-
tico diferencial entre estas dos entidades por ECG de superficie resulta complejo
y puede ser necesario recurrir al estudio electrofisiolgico para discernir estas dos
entidades. Atendiendo a la frecuencia cardiaca, el trazado presenta una respues-
ta ventricular variable, no sigue una relacin aurculo-ventricular constante.
Relativo al manejo de esta entidad, la taquicardia auricular suele tener una res-
puesta escasa a los tratamientos farmacolgicos, considerando, adems, que
nuestra enferma presenta una frecuencia cardiaca de 72 lpm en ausencia de

tratamiento mdico, con el consiguiente riesgo de aumentar el grado de bloqueo
aurculo-ventricular en caso de emplear estos frmacos. Por ello, una alternati-
va vlida inicialmente para recuperar el ritmo sinusal puede ser la cardioversin
elctrica sincronizada, pudiendo incluso plantearse la ablacin en funcin de la
evolucin, con una tasa de xito en torno al 85% (segn series).

Caso clnico 10
ECG anormal en paciente con HTA
Paciente de 75 aos, hipertensa de larga evolucin y fumadora, remitida por el

mdico de cabecera por ECG anormal. Su diagnstico y actitud sera:
1. Ritmo sinusal con extrasstoles supraventriculares de alta densidad. Comen-

zar betabloqueante.
2. Disfuncin sinusal con escape nodal. Implante de marcapasos AAI.
3. Fibrilacin auricular. Iniciar anticoagulacin.
4. Flter auricular no comn. Derivar a consultas de la Unidad de Arritmias para

ablacin.
39
Respuesta correcta
Fibrilacin auricular. Iniciar anticoagulacin.
RESOLUCIN DEL CASO
Electrocardiograma sencillo donde nos preguntan por el ritmo de base de nuestra

paciente y la mejor actitud. En este caso, nuestra paciente lo que presenta es una
fibrilacin auricular.
La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms frecuente y presenta las si-

guientes caractersticas electrocardiogrficas:
En el electrocardiograma de superficie presenta intervalos R-R irregularmen-

te irregulares, es decir, los intervalos R-R no siguen un patrn repetitivo (salvo
que la fibrilacin auricular se asocie a bloqueo AV completo).
No existen ondas P definidas. Lo que s se puede observar es una cierta acti-

vidad elctrica auricular en algunas derivaciones, ms frecuentemente en la
derivacin V1.
La longitud del ciclo auricular, es decir, el intervalo entre dos activaciones auri-
culares, cuando es visible, suele ser variable y menor de 200 mseg.
A la espera de completar el estudio, nuestra paciente, por edad, sexo y factores de

riesgo, requiere comenzar tratamiento anticoagulante pues, recordemos, es de
las pocas actuaciones que aumentan supervivencia en estos pacientes.

Caso clnico 11
Paciente con ansiedad y palpitaciones
El trazado corresponde a una paciente de 30 aos que consulta en Urgencias por

episodio de ansiedad de una hora de duracin, sin causa aparente.
Cul es la respuesta correcta?
1. El electrocardiograma muestra una fibrilacin auricular preexcitada de bajo

riesgo al no ser sincopal.
2. Presenta un artefacto en el registro probablemente en relacin al estado de

ansiedad.
3. El electrocardiograma muestra la presencia de una va accesoria con conduc-

cin antergrada.
4. El paciente presenta un flter auricular con conduccin 1:1 y aberrancia de con-

duccin ventricular.
42
Respuesta correcta
El electrocardiograma muestra la presencia de una va accesoria con conduc-

cin antergrada.
RESOLUCIN DEL CASO
El trazado muestra una taquicardia irregularmente irregular con complejos QRS

de anchura variable y con intervalos RR de hasta menos de 200 mseg, lo que es
indicativo de la presencia de fibrilacin auricular con conduccin antergrada
por una va accesoria de alto riesgo, independientemente de que la tolerancia
del episodio sea aceptable.
Por razones que no son completamente conocidas, la fibrilacin es ms frecuente

en las personas con preexcitacin ventricular. Es bien conocido que el nodo AV ejer-
ce de forma fisiolgica una funcin de filtro, de forma que si el nmero de impulsos
auriculares que recibe es muy elevado, muchos de ellos no son propagados a travs
de l y quedan bloqueados. Por el contrario, las vas accesorias, al estar constitui-
das por fibras miocrdicas de trabajo, ejercen menor funcin de filtro (aunque esta
funcin es variable de unas a otras vas). Esto condiciona que se puedan producir
respuestas ventriculares de frecuencia muy elevada debida a conduccin AV predo-
minante o exclusiva a travs de la va accesoria durante fibrilacin auricular.
El electrocardiograma de estos pacientes presenta un patrn caracterstico consisten-

te en una taquicardia irregularmente irregular con un complejo QRS ancho, con una
frecuencia elevada y una morfologa similar de los complejos QRS (lo que lo diferencia
de las taquicardias ventriculares polimrficas, con las que hay que realizar el diagns-
tico diferencial, donde los complejos QRS varan latido a latido en cada derivacin). Es
caracterstico que, en ocasiones, se intercalen latidos con QRS estrecho tardos (a dife-
rencia de las taquicardias ventriculares donde las capturas son precoces).
El tratamiento agudo de esta arritmia es, en casos de mala tolerancia hemodi-

nmica, la cardioversin elctrica. Si es aceptable, clsicamente se ha utilizado la
procainamida intravenosa. Se recomienda tambin evitar frmacos bloqueado-
res del nodo AV (digoxina, betabloqueantes, calcio antagonsitas...) en el seno de
la taquicardia para evitar que un porcentaje mayor de estmulos pasen por la va y
evitar la degeneracin en una fibrilacin ventricular. A largo plazo, se recomienda
ablacin de la va.

Caso clnico 12
Paciente fumadora con palpitaciones
Mujer de 42 aos fumadora, sin antecedentes mdicos relevantes, consulta por

palpitaciones. Refiere presentar desde hace aos episodios de palpitaciones au-
tolimitadas por las que ha sido estudiada sin encontrarse ninguna causa de las
mismas. Sin embargo hoy, mientras se encontraba visitando a un familiar en el
hospital, ha notado las palpitaciones y se ha realizado rpidamente un electrocar-
diograma, las cuales han cedido a los pocos segundos.
A la vista de los electrocardiogramas con y sin palpitaciones, cul es su diagnstico?
1. Taquicardia supraventricular por reentrada a travs de una va accesoria ocul-

ta de conduccin lenta.
2. Taquicardia supraventricular por reeentrada intranodal comn.
3. Taquicardia supraventricular por reeentrada intranodal no comn.
4. Taquicardia sinusal.
45
Respuesta correcta
Taquicardia supraventricular por reeentrada intranodal comn.
RESOLUCIN DEL CASO
Nos encontramos frente a una taquicardia regular de QRS estrecho donde desta-
ca en la derivacin V1 un patrn de pseudoR`, no presente en ritmo sinusal, tpi-
co de la taquicardias por reentrada intranodal (TIN) comn, que se produce por
la deformacin del QRS que produce la onda P retrgrada. A veces este tipo de
taquicardias puede ser indistinguible de una reentrada por va accesoria, sin em-
bargo, en estas ltimas las onda P retrgradas suelen estar ms alejadas del QRS,
generalmente a nivel del segmento ST.
La TIN representa el 60% de las taquicardias paroxsticas supraventriculares

y se produce gracias a un movimiento de reentrada circular a nivel del nodo AV
al existir, de forma fisiolgica, una doble va nodal. Durante el ritmo sinusal, los
impulsos pasan por el nodo AV por la va rpida (va con un periodo refractario
ms largo). Sin embargo, de forma espordica y generalmente tras un extrasstole
auricular, que no se conduce por la va rpida, lo hace por la va lenta, de forma
que al llegar el impulso al extremo inferior del nodo AV es capaz de conducirse
a los ventrculos y tambin subir a las aurculas por la va rpida, establecindo-
se as el circuito de reentrada. Estas taquicardias tiene un comienzo y fin brus-
co y suelen referirse como palpitaciones percibidas en el cuello (por las ondas a
can debidas a la contraccin simultnea de aurculas y ventrculos). La poliuria
es tpica y puede producirse tras episodios prolongados debido a la liberacin de

pptido natriurtico. Su tratamiento en fase aguda consiste en realizar maniobras
que bloqueen el nodo AV, como las maniobras vagales o la infusin de adenosina.
Para la profilaxis de nuevos episodios, pueden emplearse frmacos como los be-
tabloqueantes o calcio antagonistas. Sin embargo, la medida ms efectiva es la
ablacin, con una tasa de xito mayor del 90%.

Caso clnico 13
Hallazgo ECG en paciente asintomtica
Paciente que acude asintomtica a consultas derivada a su mdico de Atencin

Primaria tras hallazgo electrocardiogrfico.
Dnde se localizara ms probablemente la va accesoria segn el siguiente elec-

trocardiograma?
1. Lateral izquierda
2. Posterior/septal izquierda
3. Posterior/septal derecha
4. Anteroseptal derecha
48
Respuesta correcta
Va septal derecha.
RESOLUCIN DEL CASO
Las vas accesorias suelen localizarse a nivel de los anillos valvulares tricus-
pdeo (vas accesorias derechas), mitral (vas izquierdas) o en el tabique (vas
septales), siendo las ms frecuentes las que se localizan en la pared libre del
ventrculo izquierdo (50%).
Se han realizado muchos intentos para determinar la localizacin de las vas

accesorias segn la direccin de la onda delta en el electrocardiograma,
existiendo mltiples algoritmos diagnsticos. Sin embargo, esta localiza-
cin puede ser compleja por la presencia de mltiples vas, grados variables
de preexcitacin o distorsiones del complejo QRS por infarto previo o hiper-
trofia ventricular. Lo ms til para aproximarse a la localizacin de la va es
comenzar por buscar la onda delta en la derivacin precordial V1. Si en esta
derivacin la onda delta es positiva, la va se localiza en ventrculo izquierdo
(cercana a la vlvula mitral). Por el contrario, si es negativa, es probable que
la va se encuentre en el lado derecho (cercana a la vlvula tricspide). En la
ilustracin del electrocardiograma se propone un algoritmo diagnstico para
la localizacin de vas accesorias. En nuestro caso, dado que en V1 el QRS es
negativo con una onda delta positiva en III y aVF, se establecera el diagnstico
de presuncin de va septal derecha
Sin embargo, en el momento de realizar la ablacin de la va, en caso de indica-

cin, siempre hay que confirmar el diagnstico de presuncin de su localizacin.

Caso clnico 14
Hallazgo ECG en la consulta de preanestesia
El siguiente paciente que acude a la consulta de Cardiologa General es un varn

de 24 aos, remitido desde el Servicio de Anestesiologa, donde est siendo some-
tido a un estudio preanestsico de cara a una ligamentoplastia por rotura trau-
mtica del ligamento cruzado anterior de su rodilla derecha. Es enviado a nuestra
consulta por un hallazgo electrocardiogrfico, encontrndose asintomtico des-
de el punto de vista cardiovascular. La exploracin fsica es anodina. No toma nin-
gn tratamiento mdico habitual.
Se muestra el electrocardiograma realizado. Cul cree que es el diagnstico?
1. Miocardiopata hipertrfica.
2. Patrn de Brugada tipo 2.
3. Va accesoria posteroseptal derecha.
4. Va accesoria fascculo-ventricular.
51
Respuesta correcta
Va accesoria fascculo-ventricular.
RESOLUCIN DEL CASO
El caso que nos ocupa trata de un paciente asintomtico, remitido tras un hallaz-
go electrocardiogrfico en un estudio preanestsico.
Describiendo el trazado, se observan ondas P regulares positivas en derivaciones

de cara inferior y negativas en aVR, lo que confirma el ritmo sinusal, y onda delta en
los complejos QRS, positiva en I, II, III, aVF y transicin en V3, siendo muy evidente
en V4-V5, lo que indica la existencia de una posible va anteroseptal o medioseptal.
Coincidiendo con taquicardizacin sinusal inicial, se observaron episodios de

bloqueo aurculo-venticular de segundo grado tipo Wenckebach, con la particu-
laridad de que la preexcitacin ventricular permaneca constante en todos los
complejos ventriculares. Este hecho ocurra incluso en los complejos de escape
que seguan a las ondas P bloqueadas, coincidentes con la siguiente onda P si-
nusal. Estos fenmenos espontneos resultan diagnsticos de la existencia de
una va fascculo-ventricular.
Son vas accesorias poco habituales que conectan el haz de His o sus ramas con
el miocardio ventricular septal. Para su diagnstico suele requerirse la adminis-
tracin de adenosina intravenosa o realizar maniobras de estimulacin auricular.
Una vez bien identificadas, no es necesario eliminar estas vas accesorias, pues no
se asocian a taquicardias sostenidas.

Caso clnico 15
Anomala ECG en paciente con fiebre
Paciente joven que ingresa para ciruga programada de hernia inguinal con
preoperatorio anodino, que incluye un ECG basal normal. La ciruga se complica
con un cuadro febril. Se repite el ECG en plena crisis de fiebre lo que permite hacer
el diagnstico de:
1. Repolarizacin precoz.
2. Displasia arritmognica del ventrculo derecho.
3. Sndrome de Brugada.
4. Va accesoria.
53
Respuesta correcta
Sndrome de Brugada.
RESOLUCIN DEL CASO
Paciente joven que, en el contexto de fiebre, presenta una taquicardia sinusal con
ascenso del segmento ST en V1-V2 que, a priori, no presentaba previamente. En
este contexto clnico, el electrocardiograma nos debe hacer sospechar que nos en-
contramos frente a un sndrome de Brugada tipo 1 desenmascarado por la fiebre.
El sndrome de Brugada se trata de una canalopata descrita por primera vez en

1992, debida a una inactivacin en el tracto de salida del ventrculo derecho de
los canales de sodio, con un predominio transitorio de las corrientes de potasio.
Esto origina un gradiente de voltaje entre el epicardio y endocardio que propicia
la aparicin de arritmias malignas y muerte sbita. Caractersticamente, las arrit-
mias en el sndrome de Brugada aparecen en situaciones de predominio vagal,
como durante el reposo o el descanso nocturno.
Nuestro paciente presenta el patrn de Brugada tipo 1, que se caracteriza por una
elevacin del segmento ST descendente 2 mm en ms de una derivacin precor-
dial derecha (V1-V3), seguida de ondas T negativas. Este patrn es el que presenta
un mayor riesgo de arritmias malignas.
Es importante destacar que el electrocardiograma de los pacientes con sndrome

de Brugada puede variar con el tiempo y, as, puede mostrar diferentes patrones
de Brugada en un mismo paciente en distintos momentos o incluso ser normal
transitoriamente. Esto hace recomendable realizar electrocardiogramas seriados
a todos los pacientes. Existen adems diferentes factores moduladores que pue-
den ponerlo de manifiesto, tpicamente la fiebre o la toma de frmacos.
Otro dato importante al descubrir un patrn compatible con Brugada, en un pa-

ciente que no lo tena previamente es fijarnos en la onda P. Si esta es predominan-
temente negativa en V1 (cosa que no ocurre en nuestro paciente) existen muchas
posibilidades de que nos hayan puesto las derivaciones del ECG un espacio ms alto.

Caso clnico 16
Paciente con infarto crnico y sncope
Llaman desde el Servicio de Urgencias al busca de guardia de Cardiologa. Se trata

de un varn de 77 aos, hipertenso, diabtico tipo 2 y exfumador, con anteceden-
tes de un infarto inferior fibrinolisado hace 18 aos, practicndose posteriormente
un cateterismo e implantndose un stent convencional sobre una lesin existente
en la coronaria derecha proximal, sin otras lesiones coronarias en aquel entonces.
Acude a urgencias por un episodio sincopal, acompaado de un cuadro de ma-

reo y palpitaciones. Niega dolor torcico durante los das previos, pero s describe
cierta disnea de moderados esfuerzos.
A la exploracin fsica, destaca la presencia de un soplo sistlico en lnea axilar

anterior.
A continuacin se muestra el electrocardiograma por el que nos llaman. Cul

1. Fibrilacin auricular preexcitada.
2. Taquicardia supraventricular en paciente con bloqueo completo de rama iz-

quierda de base.
3. Taquicardia auricular conducida con aberrancia.
4. Taquicardia ventricular monomrfica sostenida secundaria a escara de IAM

inferior previo.
55
Respuesta correcta
Taquicardia ventricular monomrfica sostenida secundaria a escara de IAM infe-

rior previo.
RESOLUCIN DEL CASO
En cuanto al diagnstico final y la respuesta correcta del presente caso, nos en-
contramos ante uno de los paradigmas de las urgencias cardiolgicas, la taquicar-
dia regular de QRS ancho.
En primer lugar, resulta importante hacer una valoracin descriptiva del trazado.
Se trata de una taquicardia regular de QRS ancho a unos 230 lpm. Todo ello, consi-
derando adems que es un paciente con antecedentes de cardiopata isqumica,
hace el diagnstico de taquicardia ventricular altamente probable.
Adems, el trazado cumple otros criterios a favor de este diagnstico, como son
la presencia de concordancia en precordiales (ondas R o S) y la existencia de fen-
menos de disociacin aurculo-ventricular, sin objetivarse fusiones (dato patog-
nomnico de taquicardia ventricular).
Una vez alcanzado el diagnstico sindrmico, en funcin de la morfologa y ca-

ractersticas del complejo QRS puede sospecharse el origen de la arritmia. En este
caso, la morfologa compatible con bloqueo completo de rama derecha, con eje

superior (complejo negativo en cara inferior), y la negatividad del QRS en V5-V6,
hacen sospechar un origen procedente de la cara inferior a nivel apical.
Respecto al manejo agudo de este enfermo, en caso de inestabilidad hemodin-

mica, debera procederse a practicar cardioversin elctrica sincronizada. Si la
tolerancia es adecuada, puede optarse por un intento de tratamiento farmaco-
lgico, siendo la amiodarona una buena opcin, pudiendo recurrirse tambin a
la procainamida al tratarse de un paciente isqumico. Tras ello, como siguiente
paso, podra plantearse el estudio electrofisiolgico y ablacin, seguido del im-
plante de DAI antes del alta hospitalaria.

Caso clnico 17
Palpitaciones en paciente con enfermedad de Steinert
El electrocardiograma presentado corresponde a un varn de 45 aos con enfer-

medad de Steinert con ritmo sinusal de base y un trastorno de conduccin intra-
ventricular que consult por palpitaciones y mareo.
Cul de las siguientes afirmaciones es correcta respecto al electrocardiograma?
1. Lo ms probable es que se trate de una taquicardia auricular focal con conduc-

cin AV 1:1.
2. La morfologa de bloqueo de rama derecha de la taquicardia de QRS ancho

que presenta, no descarta que se trate de una taquicardia por reentrada ra-
ma-rama.
3. Es una fibrilacin auricular preexcitada a travs de una va accesoria izquierda.
4. Es un flter auricular con conduccin 2:1 y aberrancia de conduccin, como se

evidencia en la derivacin III.
58
Respuesta correcta
La morfologa de bloqueo de rama derecha de la taquicardia de QRS ancho que

presenta, no descarta que se trate de una taquicardia por reentrada rama-rama.
RESOLUCIN DEL CASO
En la enfermedad de Steinert algunos pacientes pueden presentan arritmias ven-

triculares cuyo mecanismo caracterstico es la taquicardia ventricular por reen-
trada rama-rama. Pese a que lo ms habitual es que la taquicardia utilice la rama
derecha en sentido antergrado y la izquierda en sentido retrgrado para alcanzar
el haz de His (motivo por el que esta taquicardia presenta un patrn de bloqueo
de rama izquierda y eje superior), el circuito inverso tambin es posible, como el
caso de nuestro paciente. Este hecho se confirm en un estudio electrofisiolgi-
co posterior, en el que se indujeron tanto la forma con morfologa de bloqueo de
rama izquierda como la presentada en el trazado, que era su taquicardia clnica.

Caso clnico 18
Paciente con EPOC y palpitaciones
Desde el Servicio de Urgencias avisan a la guardia de Cardiologa. Consultan por

una enferma de 63 aos, exfumadora, EPOC e hipercolesterolmica. La paciente
consulta por palpitaciones de unos 8 meses de evolucin, que se han exacerbado
en las ltimas 3 semanas. Son palpitaciones regulares, irradiadas a la regin cer-
vical, de inicio y fin brusco.
La exploracin fsica muestra un soplo de esclerosis artica, que no borra el se-

gundo tono. No sigue ningn tratamiento mdico habitual.
Se muestra el electrocardiograma realizado. Cul cree que es el diagnstico co-

rrecto del trazado?
1. Taquicardia ventricular procedente del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
2. Taquicardia ventricular procedente del tracto de salida de ventrculo derecho.
3. Taquicardia ventricular con origen en el anillo mitral.
4. Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia.
60
Respuesta correcta
Taquicardia ventricular procedente del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
RESOLUCIN DEL CASO
Nos enfrentamos a un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgen-

cias, las palpitaciones. En primer lugar, ante esta situacin es importante prestar
atencin a las caractersticas de las mismas. El hecho de que sean palpitaciones
regulares e irradiadas al cuello (lo que habla de una posible disociacin aurcu-
lo-ventricular) aporta datos de relevancia acerca del diagnstico.
Pasando a describir el trazado, nos encontramos ante una taquicardia regular

de QRS ancho (unos 140 mseg) a 150 lpm aproximadamente, de eje inferior, con
una morfologa de QRS que no llega a cumplir criterios de un bloqueo de rama
tpico, con morfologa de rS en V1 y transicin en V2-V3, lo que va a favor de un
origen izquierdo.
Adems, pueden observarse en determinados complejos QRS la presencia de

muescas a distintos niveles del complejo que corresponden con ondas P, dato
inequvoco de disociacin aurculo-ventricular y muy especfico, aunque no pa-
tognomnico, de taquicardia ventricular. Por todo ello, el trazado que nos ocupa
corresponde a una TV con origen en el tracto de salida de ventrculo izquierdo.
Las TV de los tractos de salida y del anillo mitral abarcan entre el 80% y el 90%
de los casos idiopticos y el resto corresponde a las TV fasciculares. Teniendo en
cuenta la ubicacin anatmica del foco arritmognico, las primeras se dividen en
TV del tracto de salida del ventrculo derecho (80%- 90%) y del tracto de salida
del ventrculo izquierdo. Las caractersticas clnicas y electrofisiolgicas de las TV
originadas en los tractos de salida son similares: son precipitadas por el esfuerzo
o el estrs emocional y sensibles a la adenosina.
Las arritmias all originadas pueden ser asintomticas, sobre todo en los jvenes.
No obstante, la mayora de los casos presenta sntomas ms o menos tpicos,
como palpitaciones o latidos aislados, con dolor de pecho o dificultad respiratoria
o sin ellos. El sncope y la muerte sbita son muy infrecuentes. En la prctica, el
hallazgo habitual es la extrasistolia ventricular aislada o con formas repetitivas
pero tambin se presentan como taquicardia ventricular sostenida.

A pesar de que el pronstico de estas arritmias siempre se consider benigno,
estudios recientes indican que cuando las extrasstoles ventriculares son fre-
cuentes pueden causar dilatacin y disfuncin sistlica progresiva del ventrcu-
lo izquierdo.
Estas TV pueden tratarse con bloqueantes adrenrgicos, con una tasa de efi-
cacia entre 25% y 50% o con bloqueantes del canal del calcio (20% a 30% de
buen resultado). En otros pacientes responden a los antiarrtmicos de la Clase I,
tambin a la administracin de sotalol o amiodarona; sin embargo, en la prc-
tica, el tratamiento debe ser individualizado, cobrando un papel relevante la
ablacin por radiofrecuencia.

Caso clnico 19
Taquicardia en paciente con disfuncin ventricular
Acudimos al Servicio de Urgencias para recibir a un paciente por el que nos prea-
visan. Nos enfrentamos a una mujer de 71 aos, diabtica e hipercolesterolmi-
ca, con antecedentes de cardiopata isqumica crnica con disfuncin sistlica
severa de ventrculo izquierdo, portadora de un DAI en prevencin primaria im-
plantado hace 4 aos. Acude por clnica de palpitaciones, sin dolor torcico ni
episodios sincopales, aunque s describe aumento de su ortopnea habitual.
La exploracin fsica muestra una tendencia a la hipotensin arterial (TAS 94 mmHg),

con presin venosa yugular elevada, crepitantes en ambas bases pulmonares y un so-
plo sistlico en la lnea axilar anterior.
Se muestra el electrocardiograma realizado a su llegada. Qu refleja el trazado?
1. Taquicardia ventricular polimrfica.
2. Taquicardia mediada por marcapasos.
3. Taquicardia ventricular monomrfica sostenida. Estimulacin antitaquicardia

mediada por DAI.
4. Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia y terapia antitaquicar-

dia no apropiada.
63
Respuesta correcta
Taquicardia ventricular monomrfica sostenida. Estimulacin antitaquicardia

mediada por DAI.
RESOLUCIN DEL CASO
En el presente caso se presenta una enferma de 71 aos, con antecedentes de enfer-

medad coronaria (dato de importancia capital a la hora de definir el origen de la ta-
quicardia), que acude por palpitaciones y datos de insuficiencia cardiaca congestiva.
Pasando a describir el trazado, en su porcin inicial se objetiva una taquicardia

regular de QRS ancho a unos 170 lpm, de eje superior, lo que unido a la historia cl-
nica de la enferma, debe ponernos bajo la sospecha de una taquicardia ventricular
procedente de una escara de un posible infarto inferior. Adems, en el segundo
latido en DI y en V4 se ven complejos que podran interpretarse como fusiones,
dato patognomnico de taquicardia ventricular.
A continuacin, se comprueba como la longitud de ciclo de la taquicardia se acele-

ra a raz de la estimulacin antitaquicardia mediada por su desfibrilador, que est
administrando una rfaga con la intencin de abortar la taquicardia, sin resultar
efectiva. Del mismo modo se aprecia en la segunda parte del trazado, donde tam-
bin resulta no efectiva la rfaga administrada.

Caso clnico 20
ECG durante reanimacin cardiopulmonar avanzada
Acudimos al Servicio de Urgencias para recibir a un paciente por el que nos preavi-
san. Se trata de un varn de 74 aos, hipertenso, diabtico tipo 2 y exfumador, de
camino a nuestro centro tras una parada cardiorrespiratoria recuperada, tras ma-
niobras de RCP bsica por su familia durante 10 minutos (tiene un hijo nefrlogo)
y avanzada tras la llegada de los servicios de emergencias, requiriendo la adminis-
tracin de 5 ampollas de adrenalina y 6 choques, hasta recuperar el ritmo sinusal.
Llega sedo-analgesiado e intubado. con vistas a practicar hipotermia teraputica
ante la ausencia de respuesta inicial a estmulos.
Se muestra el electrocardiograma realizado en el momento de la RCP avanzada.

Qu refleja el trazado?
1. Taquicardia ventricular polimrfica.
2. Choque mal sincronizado, degenerando la taquicardia ventricular monomr-

fica en una FV.
3. Fibrilacin auricular preexcitada.
4. Choque adecuadamente sincronizado, pero la arritmia ventricular degenera

en FV al emplear nicamente 50J.
65
Respuesta correcta
Choque mal sincronizado, degenerando la taquicardia ventricular monomrfica

en una FV.
RESOLUCIN DEL CASO
En el presente caso clnico alude a otro de los sndromes frente al que hay que estar
preparado en una guardia de Cardiologa, la parada cardiorrespiratoria. Se trata de
un varn de 74 aos, con factores de riesgo cardiovascular, que presenta una parada
cardiaca por un ritmo desfibrilable (dato a favor de que la causa sea cardiognica).
En concreto, el trazado consta de dos segmentos bien diferenciados. En la parte

inicial del trazado se observa una taquicardia ventricular monomrfica sosteni-
da rpida, a unos 220 lpm, siendo complejo identificar la localizacin con las tres
derivaciones aportadas. La segunda parte del trazado muestra como la arritmia
ventricular sostenida degenera en una fibrilacin ventricular.
Con esta informacin, es importante plantear qu ha sucedido entre las dos par-
tes del trazado, pudiendo comprobarse cmo la sincronizacin en la primera par-
te, cuando el ritmo subyacente es una taquicardia ventricular monomrfica, es
inadecuada. De este modo, el desfibrilador seala como onda R de forma err-
nea la onda T, administrando una descarga de 50J en este punto del ciclo elctrico
cardiaco, lo que provoca la degeneracin en fibrilacin ventricular.
Dos alternativas pueden aplicarse en este contexto, cuando la sincronizacin

es incorrecta o dificultosa. En primero lugar, administrar el choque a mxima
energa (200J) disminuye las probabilidades de degeneracin en fibrilacin ven-
tricular. La segunda opcin, en situaciones en las que la arritmia subyacente (TV
monomrfica, FV o incluso en casos de FA preexcitada) es tan rpida que provoca
que la sincronizacin sea inadecuada, es dar el choque elctrico sin sincronizacin,
puesto que si se intenta realizarla con sincronizacin existe la posibilidad de que el
aparato no desfibrile pues no encuentra la onda R. Eso s, la descarga no sincro-
nizada puede provocar, como hemos visto la degeneracin en FV que requirir de
nuevo una descarga no sincronizada.

Caso clnico 21
Paciente diabtica con dolor torcico
Acude a urgencias una paciente de 47 aos por clnica de dolor torcico. Desde el
Servicio de Urgencias avisan a la guardia de Cardiologa. Se trata de una enferma
fumadora y diabtica tipo 1. La paciente describe varios episodios de dolor tor-
cico de inicio hace 72 horas, mientras dorma, durando el primero de ellos unas
4 horas. Desde entonces ha presentado otros episodios de dolor, de menor dura-
cin, el ltimo de ellos hace unas 10 horas. Adems, describe que esta sintomato-
loga se asocia a sensacin nauseosa y sudoracin profusa.
A la exploracin fsica, presenta una presin venosa yugular elevada, con crepi-
tantes bibasales y un soplo sistlico en la lnea axilar anterior a nivel del quinto
espacio intercostal. Niega palpitaciones ni episodios sincopales.

rrecto del trazado?
1. Taquicardia ventricular en el contexto de un evento coronario agudo.
2. Ritmo idioventricular acelerado post-infarto agudo de miocardio.
3. Bloqueo completo de rama derecha sugerente de oclusin de la DA proximal.
4. Bloqueo AV completo y escape de QRS ancho.
67
Respuesta correcta
Ritmo idioventricular acelerado post-infarto agudo de miocardio.
RESOLUCIN DEL CASO
El presente caso clnico trata sobre una enferma que consulta por varios episodios
de dolor torcico, de varias horas de duracin, acompaado de cortejo vegetativo,
acudiendo la enferma a urgencias, encontrndose en ese momento asintomtica.
En este contexto clnico, tanto la presencia o no de dolor torcico como las carac-
tersticas del electrocardiograma son las dos caractersticas fundamentales que
van a marcar el manejo.
Respecto al trazado, consta de dos partes bien diferenciadas. Los dos primeros la-
tidos corresponden a un ritmo sinusal en torno a 80 lpm, un eje elctrico en torno
a 90, con un PR de 180 ms y un QRS estrecho, con alteraciones un tanto inespec-
ficas de la repolarizacin.
A continuacin, la segunda parte del trazado muestra un ritmo regular a 75 lpm

con QRS ancho, R alta en V1-V2 y QS en el resto de derivaciones precordiales, con
una onda T de polaridad antagnica al complejo QRS. Adems, en esta parte del
trazado podemos ver la presencia de ondas P disociadas de los QRS, lo que esta-
blece que se trata de un ritmo de origen ventricular.

Por todo ello, nos encontramos ante un ritmo idioventricular acelerado, tpico del
momento de la reperfusin en un sndrome coronario agudo, en una paciente con
una lesin suboclusiva en DA proximal, cuyos episodios de dolor torcico corres-
ponden, probablemente, con momentos de una oclusin dinmica completa de la
mencionada lesin, que de forma intermitente recupera el flujo y provoca ritmos
como los reflejados en el trazado.
Adems, la ausencia de ondas Q en DI y aVL (territorio de primer ramo diagonal)

informa de que probablemente, a pesar de las primeras 4 horas de dolor con las
que debut el cuadro, la realizacin de un cateterismo emergente puede aportar
beneficio en esta enferma.

Caso clnico 22
Paciente con palpitaciones lentas y fuertes
Avisan al busca de la guardia de Cardiologa por una enferma de 67 aos, exfu-

madora, con sobrepeso e hipertensa. No tiene historia cardiovascular, salvo un
ecocardiograma transtorcico realizado hace 3 aos, cuando fue diagnosticada
de HTA, que reflej una hipertrofia ventricular izquierda leve.
Acude a Urgencias refiriendo mareos ocasionales, sin sncope y palpitaciones si-

milares a las que tiene desde hace aos. Estas palpitaciones son lentas y fuertes.
No ha presentado dolor torcico, disnea, sncope ni ninguna otra clnica cardio-
rrespiratoria acompaante.
La exploracin fsica es anodina.
Nos avisan al ver el electrocardiograma adjunto. Cul es el diagnstico ms acertado?
1. Extrasstoles auriculares bloqueadas.
2. Bloqueo aurculo-ventricular Mobitz I.
3. Bloqueo trifascicular.
4. Bloqueo aurculo-ventricular 2:1.
70
Respuesta correcta
Extrasstoles auriculares bloqueadas.
RESOLUCIN DEL CASO
Los extrasstoles auriculares bloqueados son un ente frecuente que a menudo son
confundidos con BAV de 2 grado. La manera de diferenciarlos es ver que el in-
tervalo P-P en los BAV de 2 grado verdaderos es constante, mientras que en las
extrasstoles, ya sean bloqueadas o no, el intervalo P-P se acorta (esto es, la p del
extrasstole se adelanta).
Lo que ocurre es que en este caso se ha adelantado tanto que se ha metido en el

perodo refractario de ventrculo y por lo es imposible que se conduzca, no por un
problema de conduccin.
Otra manera de sospechar que estamos ante extrasstoles bloqueadas es que

el paciente haya sido diagnosticado previamente de extrasistolia. A menudo en
un paciente con extrasstoles bloqueadas en el mismo ECG se pueden apreciar
tambin extrasstoles sin bloquear, simplemente porque en ese caso no se ade-
lantan lo suficiente como para aparecer en el perodo refractario ventricular (no
es este caso).

Si la paciente est sintomtica por la bradicardia que le ocasiona y esta es soste-
nida, el tratamiento dista mucho del que le propondramos si le diagnosticamos
mal de bloqueo AV de 2 grado. En vez de un marcapasos, la bradicardia de esta
paciente se terminara quitando los extrasstoles, por ejemplo con un frmaco
antiarrtmico. Al quitar los extrasstoles la paciente volver a tener la frecuencia
cardiaca sinusal normal cerca de 60 lpm. En caso de que no respondiera al trata-
miento se podra intentar un estudio electrofisiolgico para tratar de ablacionar
el foco de los extrasstoles.

Caso clnico 23
ECG anormal en paciente hipertensa
Paciente con historia de hipertensin arterial remitida por su mdico de Atencin

Primaria por electrocardiograma anormal.
El trazado es indicativo de:
1. Bloqueo incompleto de rama derecha
2. Bloqueo incompleto de rama izquierda.
3. Bloqueo completo de rama derecha.
4. Bloqueo completo de rama izquierda.
73
Respuesta correcta
Bloqueo completo de rama izquierda.
RESOLUCIN DEL CASO
En el electrocardiograma destaca la presencia de un complejo QRS ancho (defini-

do as por ser mayor de 120 mseg), el cual es monofsico y positivo en derivaciones
V5-V6, por lo que debemos de pensar que nos encontramos frente a un bloqueo
completo de rama izquierda.
A continuacin, se describen las caractersticas electrocardiogrficas de este bloqueo:
Duracin del complejo QRS 0,12 segundos en presencia de ritmo sinusal o

supraventricular.
Complejos QS o rS en la derivacin V1.
Presencia de una amplia onda R monofsica en derivaciones I, V5 y V6, con

retraso en la deflexin intrinsecoide.
Alteraciones de la repolarizacin con segmento ST y ondas T desplazadas

opuestamente a la mayor deflexin del complejo QRS.

Caso clnico 24
Sncope brusco en paciente anciano
Avisan por un varn de 82 aos, hipertenso e hipercolesterolmico, que acude a

urgencias por un cuadro de prdida sbita del nivel de consciencia. No tiene otros
antecedentes personales de inters ni historia cardiovascular conocida.
Segn refiere su esposa, se encontraba sentado unos 45 minutos despus de co-

mer, viendo la televisin, cuando presenta un episodio de prdida sbita del co-
nocimiento, vencindose hacia delante, con recuperacin espontnea tras unos 7
segundos, sin recordar el enfermo nada de lo sucedido. Niega disnea, dolor tor-
cico, palpitaciones ni cortejo vegetativo acompaantes.
La exploracin fsica es anodina. Como tratamiento mdico, toma ramipril y

simvastatina.
Se muestra el electrocardiograma realizado. Cul cree que es la actitud ms

acertada?
1. Tiene una fibrilacin auricular y un bloqueo de rama derecha. No parece un

sncope cardiognico.
2. Tiene una fibrilacin auricular, un bloqueo de rama derecha y un hemibloqueo

anterior izquierdo. Hara un estudio electrofisiolgico.
3. Tiene una fibrilacin auricular, un bloqueo de rama derecha y un hemibloqueo

anterior izquierdo. Implantara un marcapasos.
4. Tiene un bloqueo de rama alternante. Implantara un marcapasos.
75
Respuesta correcta
Tiene un bloqueo de rama alternante. Implantara un marcapasos.
RESOLUCIN DEL CASO
Se trata de un enfermo que acude por un episodio sincopal, que por sus caracters-
ticas clnicas puede ser compatible con una etiologa cardiognica.
En el electrocardiograma podemos observar un ritmo de base en fibrilacin au-

ricular a 78 lpm, con un QRS ancho cumpliendo criterios de bloque completo de
rama izquierda y un eje elctrico. Todo esto, per se, an no establece claramente la
indicacin de implante de marcapasos definitivo, pero resulta de especial relevan-
cia la parte final del trazado, en concreto, los 2 ltimos latidos.
En los mencionados complejos, puede apreciarse como la morfologa del QRS cambia,
permanece ancho, pero no presenta en V6 la onda S profunda propia del bloqueo de
rama derecha, sino que muestra una mnima onda S y una onda T negativa, asimtri-
ca, poco profunda, compatible con un bloqueo completo de rama izquierda.
Efectivamente, el caso que nos ocupa se trata de un bloqueo de rama alternante.

En este contexto, existe una afectacin extensa y difusa del sistema de conduccin,
con enfermedad de las dos ramas, que conducen de forma intermitente, existiendo
el posible riesgo de un bloqueo de conduccin a ambos niveles, con el consiguiente

bloqueo aurculo-ventricular avanzado o completo (en este caso con un escape bajo
y probablemente a una frecuencia cardiaca menor de 40 lpm, por la enfermedad
en las dos ramas del haz de His). Esta es la ms que probable causa del sncope de
nuestro enfermo, de ah la indicacin de implante de marcapasos definitivo.

Caso clnico 25
Paciente con bradicardia
El trazado que se aporta es compatible con:
1. Bloqueo AV de primer grado.
2. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.
3. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.
4. Bloqueo AV de tercer grado.
78
Respuesta correcta
Bloqueo AV de primer grado.
RESOLUCIN DEL CASO
El bloqueo AV de primer grado se caracteriza por la prolongacin anormal del

intervalo PR (> 200 mseg). Todas las onda P son conducidas al ventrculo por lo
que van seguidas de un complejo QRS pero con un intervalo PR prolongado de
forma constante. La prolongacin del intervalo PR puede ser consecuencia de un
retraso de la conduccin en el interior de la aurcula, en el nodo AV o en el sistema
de His-Purkinje. Sin embargo, en la mayora los casos esta prolongacin se debe
a un retraso de la conduccin dentro del nodo AV. Los pacientes con bloqueo AV
de primer grado suelen estar asintomticos, sin embargo, si se produce una pro-
longacin notable del intervalo PR (> 300 mseg) pueden presentar un sndrome
de tipo marcapasos debido a la disincrona AV. Muchos de estos pacientes son es-
pecialmente sintomticos durante el ejercicio, ya que el intervalo PR no sufre el
acortamiento apropiado a medida que se reduce el intervalo RR.

Caso clnico 26
Nuevo ECG en el paciente con bradicardia
El trazado que se presenta es compatible con:
1. Bloqueo AV de primer grado.
2. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.
3. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.
4. Bloqueo AV de tercer grado.
80
Respuesta correcta
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.
RESOLUCIN DEL CASO
El trazado que se nos presenta corresponde a un bloqueo AV de segundo grado

Mobitz I. Por definicin, el bloqueo AV de segundo grado se presenta cuando
uno o varios, pero no todos, los impulsos auriculares no son capaces de alcanzar
los ventrculos. Estos bloqueos pueden ser intermitentes o continuos. Desde el
punto de vista electrocardiogrfico, el Mobitz I se caracteriza por la prolonga-
cin paulatina del intervalo PR que culmina en la falta de conduccin de una
onda P, mientras que el Mobitz II se caracteriza porque el intervalo PR perma-
nece constante antes de la onda P bloqueada. Los complejos QRS suelen ser es-
trechos, salvo que existe un bloqueo o trastorno de conduccin intraventricular
previo. Este tipo de bloqueo suele localizarse en el nodo AV y puede aparecer en
personas sanas. Salvo que produzca sntomas, en general, no suele requerir del
implante de marcapasos.

Caso clnico 27
Paciente diabtica con astenia
Avisan por una mujer de 77 aos, diabtica en tratamiento con metformina e hi-
pertensa. Tiene antecedentes de un prolapso uterino y osteoporosis, sin historia
cardiovascular conocida. Acude a urgencias remitida por su mdico de Atencin
Primaria, donde consulta por una sintomatologa de astenia de unas 2 semanas
de evolucin aproximadamente, sin sncope ni ninguna otra clnica cardiorrespi-
ratoria acompaante.
La exploracin fsica es anodina. No toma ningn tratamiento frenador.
Se muestra el electrocardiograma realizado. Cul cree que es el diagnstico?
1. Ritmo sinusal, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo.
2. Bloqueo aurculo-ventricular 2:1 asociado a bloqueo completo de rama dere-

cha y hemibloqueo anterior izquierdo.
3. PR largo, bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo.
4. Bloqueo aurculo-ventricular completo con escape de QRS ancho.
82
Respuesta correcta
Bloqueo aurculo-ventricular 2:1, asociado a bloqueo completo de rama derecha y

hemibloqueo anterior izquierdo.
RESOLUCIN DEL CASO
El caso que nos ocupa trata de una paciente que acude por clnica de astenia de
unas 2 semanas de evolucin, en ausencia de episodios sincopales. Pasando a
describir el trazado, el ritmo de base es sinusal, con una respuesta ventricular a
55 lpm, con un intervalo PR en torno a 190 mseg y un eje elctrico de -60, con un
hemibloqueo anterior izquierdo.
Pasando a analizar el QRS, es un complejo ancho, con criterios de bloqueo com-

pleto de rama derecha (onda S profunda en V6 y DI). Adems, otro dato que llama
la atencin es la muesca que se observa en la porcin terminal de la onda T, y que
puede verse con mayor claridad en las derivaciones V1-V2, apareciendo siempre
en el mismo lugar de la onda T, justo a la mitad de la distancia entre las ondas P
que preceden a cada QRS.
Por tanto, el diagnstico final es el de bloqueo aurculo-ventricular 2:1, en

una paciente que adems tiene una afectacin ms difusa del sistema de

conduccin, con un bloqueo completo de rama derecha y un hemibloqueo an-
terior izquierdo de base.
El bloqueo aurculo-ventricular 2:1 ya constituye, per se, una indicacin para el

implante de un marcapasos definitivo. El hecho de que la enferma se encuentre
sintomtica (astenia de 2 semanas de evolucin) y su trastorno de conduccin
asociado tambin son factores a favor de la necesidad de marcapasos. Adems,
como dato adicional, en este tipo de enfermos resulta importante buscar reper-
cusin de la bradicardia en otros rganos diana (analizar funcin renal, signos y
sntomas de insuficiencia cardiaca).

Caso clnico 28
ECG anormal en revisin rutinaria
Varn de 75 aos que acude a su revisin anual a la consulta del mdico de Atencin
Primaria. Se trata de un paciente diagnosticado de dislipemia en tratamiento con
atorvastatina 20 mg y que aporta anlisis reciente con niveles adecuados de coles-
terol LDL, siendo el resto de parmetros anodinos. Tras la realizacindel electrocar-
diograma (ECG) que se muestra, el enfermero avisa por bradicardia en torno a 45
lpm. El paciente niega encontrarse mareado en ese momento aunque s que refiere
haber presentado dos sncopes en el ltimo mes por los que no ha consultado.
A la vista del electrocardiograma Cul es su diagnstico y actitud?
1. Se trata de un bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado Mobitz II.

Derivar de forma preferente a consultas de Cardiologa/Unidad de Arritmias.
2. Se trata de un bloqueo AV de tercer grado (completo) con escape no infrahisia-

no. Solicitar ambulancia para derivar a urgencias.
3. Se trata de un bloqueo AV 2:1. Solicitar ambulancia para derivar a urgencias.
4. Se trata de un ritmo sinusal con abundante extrasistolia auricular. Derivar a

consultas de Cardiologa/Unidad de Arritmias de forma no preferente e iniciar
tratamiento betabloqueante a dosis bajas.
85
Respuesta correcta
Se trata de un bloqueo AV de tercer grado (completo) con escape no infrahisiano.
Solicitar ambulancia para derivar a urgencias.
RESOLUCIN DEL CASO
Nos encontramos ante un ECG de un paciente que presenta un bloqueo AV de ter-

cer grado. Este bloqueo, tambin denominado bloqueo AV completo, se caracteri-
za por el fallo de conduccin al ventrculo de todas y cada una de las ondas P. Esto
produce que estas ondas sean independientes y vayan a un ritmo diferente a la de
los complejos QRS (lo que se denomina disociacin aurculo-ventricular), siendo la
frecuencia auricular habitualmente superior a la ventricular.
El ritmo de escape nos permite orientar donde se encuentra la locacin anatmica

del bloqueo. Cuando este ritmo de escape oscila entre los 45-60 lpm y los comple-
jos QRS son estrechos, como en el caso de nuestro paciente, lo ms probable es
que este bloqueo se encuentre dentro de la unin AV. Por el contrario, unos com-
plejos QRS anchos, con una frecuencia ventricular de 20-40 lpm, implica un blo-
queo en el sistema His-Purkinje.

En el caso de nuestro paciente, debera de ser derivado a un hospital para implan-
te de un marcapasos definitivo una vez se descarte, de una forma razonable, una
causa reversible del bloqueo (indicacin IC, respuesta 3 correcta).

Caso clnico 29
Qu le pasa a este marcapasos?
Nos avisan desde la planta de Urologa para revisar un electrocardiograma. Se

trata de un varn de 86 aos, hipercolesterolmico y exfumador, portador de
marcapasos VVI por una FA lenta. Est ingresado tras una reseccin transuretral,
llevada a cabo por una hiperplasia benigna de prstata hace 48 horas, sin compli-
caciones. Se encuentra asintomtico desde el punto de vista cardiovascular.
La exploracin fsica muestra un soplo de esclerosis artica, sin otros hallazgos.
Se muestra el electrocardiograma por el que nos interconsultan. Cul es el pro-

blema con este marcapasos?
1. Fallos de sensado y fallos de estimulacin.
2. Fallos de estimulacin.
3. Fallos de sensado.
4. Marcapasos normofuncionante.
88
Respuesta correcta
Marcapasos normofuncionante.
RESOLUCIN DEL CASO
En el presente caso trata sobre un varn de 86 aos, portador de marcapasos VVI,

recientemente intervenido de una hiperplasia benigna de prstata, que se en-
cuentra asintomtico desde el punto de vista cardiovascular.
En cuanto al electrocardiograma, se observa un ritmo de base en fibrilacin au-

ricular, con estimulacin ventricular ocasional mediada por el marcapasos, pro-
duciendo complejos con morfologa de bloqueo completo de rama izquierda.
Adems, se observan algunas espigas no seguidas de QRS, en concreto en el quin-
to y sexto latidos, metidas dentro del propio complejo.
La clave en relacin a este trazado, que a priori puede remedar un marcapasos

con fallos de sensado y captura, consiste en que se trata de un marcapasos uni-
cameral programado en modo VVT, es decir, estimula en ventrculo, sensa en
ventrculo, y lo que hace al sensar evento es estimular (Trigger), encontrndose
programado a una frecuencia cardaca bsica de 60 lpm, siendo, por tanto, un
dispositivo normofuncionante.
Este modo no se utiliza hoy en da. Tiene dos funciones bsicas:
Evitar inhibicin del marcapasos en pacientes dependientes que estn reali-

zando sobresensado.
Se puede utilizar para asegurarnos que los parmetros de sensado son ade-
cuados (al ver la espcula).
Se program en modo VVT para ir a quirfano y no se volvi a reprogramar al

finalizar la intervencin, de ah el trazado.

Caso clnico 30
Paciente con marcapasos y palpitaciones
Una mujer de 51 aos con un marcapasos bicameral recin implantado acude a

urgencias por palpitaciones.
Cul es el diagnstico ms probable?
1. Fibrilacin auricular seguida por el marcapasos.
2. Taquicardia sinusal seguida por el marcapasos.
3. Taquicardia mediada por marcapasos.
4. Taquicardia acelerada de la unin con conduccin auricular variable.
90
Respuesta correcta
Taquicardia mediada por marcapasos.
RESOLUCIN DEL CASO
La forma clsica y ms conocida de taquicardia mediada por marcapasos (TMM)

es la taquicardia de asa cerrada, que ocurre cuando los marcapasos de doble c-
mara son capaces de funcionar en modo de seguimiento auricular, ms comn-
mente DDD o VDD. Para que esta taquicardia se produzca, es necesario que exista
conduccin VA retrgrada, ya sea por el propio nodo AV o por la conduccin re-
trgrada por una va accesoria. El mecanismo es idntico a un circuito de taqui-
cardia por macrorreentrada aurculo-ventricular, en la que el brazo antergrado
es el propio marcapasos, que ante la deteccin de un evento auricular estimula el
ventrculo tras el intervalo aurculo-ventricular programado, y el brazo retrogrado
que estara formado por el nodo AV.
La TMM habitualmente se inicia por una extrasstole ventricular cuya despolari-

zacin es conducida retrgradamente a la aurcula. Si tras el perodo refractario
auricular post-ventricular (PRAPV), la actividad ventricular es conducida retrgra-
damente a la aurcula y es de suficiente amplitud, el canal auricular detecta esta
actividad y produce una conduccin antergrada con el intervalo AV programa-
do y provoca a su vez la estimulacin ventricular del marcapasos, reinicindose
el circuito. Esta taquicardia cesa en el momento en que aplicamos un imn sobre
el marcapasos al perderse el sensado auricular. Todos los marcapasos modernos
incorporan algoritmos para la prevencin y finalizacin de estas taquicardias,
siendo el ms comn la extensin del PRAPV ante la deteccin de un evento ven-
tricular prematuro. En el caso de una taquicardia ya iniciada, los diferentes algo-
ritmos tras un nmero determinado de ciclos, ignoran una onda P retrgrada y
reinician la estimulacin DDD en el siguiente ciclo.

Caso clnico 31
Revisin de paciente con marcapasos
Acudimos a la consulta de Endocrinologa para valorar a una paciente. Se trata de

una mujer de 78 aos, hipertensa y exfumadora, en seguimiento por hipertiroidis-
mo secundario a enfermedad de Graves-Basedow. Tiene antecedentes de EPOC
en tratamiento broncodilatador y es portadora de un marcapasos por bloqueo
aurculo-ventricular completo paroxstico, implantado hace 3 aos.
Se encuentra asintomtica desde el punto de vista cardiovascular y la exploracin

fsica no muestra hallazgos patolgicos.
Nos avisan para valorar el presente electrocardiograma. Cul es el problema con

este marcapasos?
1. Fallos de sensado y fallos de estimulacin.
2. Fallos de estimulacin.
3. Fallos de sensado y conexin errnea de cables.
4. Marcapasos normofuncionante.
92
Respuesta correcta
Fallos de sensado y conexin errnea de cables.
RESOLUCIN DEL CASO
El presente caso trata sobre una paciente de 78 aos, portadora de marcapasos

por bloqueo aurculo-ventricular completo paroxstico desde hace 3 aos, que se
encuentra asintomtica desde el punto de vista cardiovascular, realizndose este
electrocardiograma en un control rutinario por su hipertiroidismo.
Dado que la indicacin del implante fue un bloqueo aurculo-ventricular, el dis-

positivo empleado fue un marcapasos bicameral, programado en modo DDD. El
problema con este dispositivo es que no fue activado el cambio de modo y en re-
lacin a su hipertiroidismo, la enferma desarroll una fibrilacin auricular que se
muestra en el trazado.
En el presente electrocardiograma se comprueba que la estimulacin ventricular

se acompaa de una adecuada captura, con morfologa de bloqueo completo de
rama izquierda. Adems, puede comprobarse que el dispositivo est produciendo

defectos de sensado, con espigas que caen dentro del propio QRS, no reconocido
adecuadamente por el marcapasos.
Tambin llama la atencin que en el quinto y octavo latido, una espiga genera un
QRS y se sucede inmediatamente despus otra espiga que cae dentro del propio
complejo; esta alteracin sugiere que hay una conexin incorrecta de los cables y
que probablemente el cable ventricular est conectado a la salida auricular, de ah
la mencionada secuencia.

Caso clnico 32
Control tras implante de marcapasos
Paciente de 80 aos que ingresa en la Unidad de Cuidados Agudos Cardiolgicos. Se tra-

ta de un paciente varn con antecedentes de estenosis artica severa sintomtica que,
tras ser valorado su caso en Heart Team, se decidi, por alto riesgo quirrgico, implante
de TAVI. Como otros antecedentes se trata de un paciente con fibrilacin auricu-
lar permanente, fumador y EPOC. El anestesista que acompaa al paciente nos
cuenta que, tras el implante de la vlvula, el paciente present un bloqueo aurcu-
lo-ventricular por lo que se decidi, dado que el paciente presentaba un bloqueo
completo de rama derecha de base, implantar de marcapasos definitivo.
A la vista del electrocardiograma. Qu marcapasos cree usted se ha implantado?

Funciona correctamente?
1. Marcapasos bicameral con estimulacin auricular y ventricular, normofuncionante.
2. Marcapasos bicameral con estimulacin auricular y ventricular, disfuncionante.
3. Marcapasos monocameral, disfuncionante.
4. Ninguna es correcta.
95
Respuesta correcta
Ninguna es correcta.
RESOLUCIN DEL CASO
Electrocardiograma muy difcil donde ninguna de las opciones presentadas es

correcta. El marcapasos que se implant a nuestro paciente, dado que presenta-
ba una fibrilacin auricular permanente de larga evolucin, fue un marcapasos
VVI (respuestas 1 y 2 falsas). Sin embargo, en el electrocardiograma podemos ver
dos espigas de marcapasos, cada una con una frecuencia regular e independien-
te. Esto es debido a que los paciente a los que se implanta TAVI requieren de un
marcapasos temporal que sirve tanto para el implante como de seguridad si se
produce un bloqueo aurculo-ventricular, como en el caso de nuestro paciente. En
nuestro caso, este marcapasos se haba retirado parcialmente pero podemos se-
guir viendo su actividad en forma de espigas regulares, a una frecuencia menor
a la del marcapasos definitivo, con fallos evidentes de captura y sensado. Por el
contrario, si nos centramos en las espigas del marcapasos definitivo, que van a
una frecuencia mayor, estas funcionan correctamente (respuesta 3 falsa).

Caso clnico 33
Revisin con prisas de paciente con marcapasos
Nos avisan del quirfano en la sptima planta de nuestro centro. Se trata de un

varn de 67 aos, portador de marcapasos por bloqueo aurculo-ventricular com-
pleto paroxstico, sin causas secundarias tras un estudio completo. Nos llaman
porque el enfermo ha ingresado tras una herida por arma de fuego y est siendo
sometido a una ciruga torcica de urgencia.
A nuestra llegada, est comenzando la intervencin, y nos consultan para el ma-

nejo perioperatorio del marcapasos. El enfermo se encuentra con TA 94/54 mmHg,
y 95 lpm de frecuencia cardiaca.
Realizamos una accin que permite la intervencin sin incidencias, realizndose

posteriormente el presente trazado. Cul es el diagnstico correcto del mismo?
1. Marcapasos programado en VVI.
2. Marcapasos programado en VOO al ser una ciruga torcica.
3. Colocacin de imn y respuesta asncrona.
4. Fallos de sensado y fallos de estimulacin, en un marcapasos programado

en VOO.
97
Respuesta correcta
Colocacin de imn y respuesta asncrona.
RESOLUCIN DEL CASO
El presente caso trata sobre un paciente de 67 aos, que debe ser sometido a una
ciruga urgente a nivel del trax, tras una herida por arma de fuego, siendo porta-
dor de un marcapasos definitivo por un bloqueo aurculo-ventricular paroxstico,
por lo que dadas las caractersticas de la intervencin, es preciso realizar algn
ajuste sobre el dispositivo.
Describiendo el trazado, vemos la presencia de espigas regulares a una frecuencia

cardiaca de unos 115-120 lpm, y que en ocasiones son adecuadamente capturadas,
pero en la mayor parte del trazado puede apreciarse como el complejo QRS es pro-
pio, y no generado por el propio marcapasos, debido a que la espiga cae sobre el pro-
pio QRS o bien sobre el perodo refractario ventricular, lo que se ve favorecido por
la frecuencia cardiaca basal de este enfermo, que refleja su situacin de gravedad.
En este contexto, esta asincrona podra deberse tanto a la programacin en VOO

como a la colocacin de un imn, que producira una estimulacin fija a una fre-
cuencia cardiaca preestablecida (habitualmente en torno a los 100 lpm). Por este
ltimo factor, la respuesta correcta es la estimulacin asncrona tras colocacin de
imn, dado el carcter urgente de la intervencin, y tambin porque al programar
en VOO no es lo habitual dejar una frecuencia cardiaca de estimulacin tan elevada.

Enfermedad coronaria
Caso clnico 34
Sncope asociado a dolor torcico
Varn de 58 aos ingresado en planta de hospitalizacin de Cardiologa por pre-

sncopes y sncopes de repeticin de perfil vasovagal (palidez, diaforesis, nau-
seas) pero asociados, en ocasiones, a dolor torcico. Estando ya en planta sufre
un nuevo episodio y se realiza el siguiente electrocardiograma. A la llegada del
cardilogo de guardia, que tarda apenas 2 minutos, el paciente ya est consciente,
refiriendo este episodio como los mismos que motivaron el ingreso.
Cul cree usted es la respuesta correcta respecto al cuadro clnico que presenta
nuestro paciente?
1. El electrocardiograma no sirve. Hay artefactos por saturacin de canal, proba-

blemente por un mal ajuste de los filtros.
2. Presenta un bloqueo auriculoventricular en probable relacin con cuadro va-

sovagal tpico.
3. Es probable que su tratamiento al alta incluya un antagonista dihridropiridnico.
4. Los nitratos estn contraindicados para evitar el ortostatismo.
100
Respuesta correcta
Es probable que su tratamiento al alta incluya un antagonista dihridropiridnico.
RESOLUCIN DEL CASO
Un electrocardiograma que llama mucho la atencin debido a un ascenso mar-

cado del segmento ST en derivaciones inferiores, posteriores y laterales asocia-
dos, adems, a un bloqueo aurculo-ventricular completo. Este fenmeno, tan
fugaz y llamativo, es producido por un vasoespasmo coronario que da lugar a
isquemia miocrdica secundaria a una brusca, marcada y transitoria reduccin
de la luz de alguna de las arterias coronarias epicrdicas, en el caso de nuestro
paciente, de la coronaria derecha. Esta sbita disminucin del calibre del vaso
suele ser focal y, generalmente, en un sitio nico, aunque tambin se ha descrito
el vasoespasmo difuso.
La presentacin clnica de la angina vasoespstica suele ser como dolor tor-

cico transitorio (sntoma que apenas refera nuestro paciente), aunque suele
presentarse en un perfil de paciente diferente al enfermo isqumico clsico,
ya que suelen ser ms jvenes y, habitualmente, no presentan los factores de
riesgo cardiovascular clsicos, a excepcin del tabaquismo. Adems, suele
ser frecuente la asociacin de este tipo de angina con otros trastornos que
cursan con vasoespasmo en otros territorios vasculares, como la migraa o el
fenmeno de Raynaud. Los trastornos del ritmo, habituales y potencialmente
fatales, estn determinados por el vaso implicado, relacionndose el bloqueo
aurculo-ventricular con la coronaria derecha (como nuestro paciente) y la ta-
quicardia-fibrilacin ventricular con la coronaria descendente anterior, inclu-
so en ausencia de dolor torcico, ya que este es una manifestacin tarda de
la isquemia. El abuso de sustancias como la cocana es un importante factor
de riesgo y el ejercicio o la hiperventilacin pueden precipitar episodios de
dolor anginoso, aunque la mayor parte de estos pacientes tienen una buena
tolerancia al ejercicio. Existe un ritmo circadiano con aumento de la inciden-
cia de los episodios desde media noche hasta el amanecer. El tratamiento de
esta patologa se basa en el control de los factores de riesgo cardiovascular,
sobretodo el abandono del hbito tabquico y el tratamiento farmacolgico,
fundamentado en antagonistas del calcio y nitratos (respuesta 3 verdadera),
evitando el empleo de betabloqueantes y el cido acetilsaliclico.

Caso clnico 35
Paciente con angina en la planta de Cardiologa
Paciente varn de 56 aos, hipertenso y diabtico, ingresado para estudio de do-

lor torcico en planta de hospitalizacin de Cardiologa. En la valoracin inicial el
electrocardiograma y la exploracin eran normales y no presentaba elevacin de
enzimas cardiacas. A las 4 horas del ingreso, le avisan porque el paciente tiene de
nuevo dolor torcico.
A la vista del nuevo trazado obtenido con dolor, usted piensa que el problema est en:
1. Descendente anterior.
2. Tronco comn izquierdo.
3. Arteria circunfleja.
4. Vlvula artica.
103
Respuesta correcta
Tronco comn izquierdo.
RESOLUCIN DEL CASO
Un electrocardiograma que debe poner en alerta al mdico que lo interpreta. El

descenso del segmento ST en ms de 7 derivaciones, a menudo asociado a ondas T
invertidas, junto con la elevacin del segmento ST la derivacin en aVR durante los
episodios de angina es una manifestacin de isquemia subendocrdica difusa cau-
sada por suboclusin del tronco comn izquierdo o equivalente (suboclusin de la
descendente anterior y circunfleja) o enfermedad coronaria severa de tres vasos. Sin
embargo, no es especfico de isquemia pues tambin puede observarse en pacien-
te con estenosis artica severa (nuestro paciente presentaba una exploracin fsica
normal), hipertrofia ventricular o en pacientes con trastornos de la conduccin.
La coronariografa de nuestro paciente revel la presencia de una estenosis severa

del tronco comn izquierdo por lo que se realiz una revascularizacin quirrgica
durante el ingreso.

Caso clnico 36
Paciente en urgencias con dolor torcico e
inestabilidad hemodinmica
Varn de 88 aos, trasladado por los Servicios de Emergencias Extrahospitalarios

por dolor torcico de 45 minutos de evolucin y un episodio sincopal. A su llegada
a urgencias continua con dolor y su estado impresiona de gravedad
A la vista del electrocardiograma realizado en la ambulancia, cul es su diagns-

tico y actitud?
1. El paciente presenta una embolia de pulmn. Realizar fibrinlisis.
2. El paciente presenta un infarto anterior, activar Cdigo Infarto para realizar

una coronariografa urgente.
3. Bloqueo AV completo de probable etiologa degenerativa, dada la edad del

paciente. Implante de marcapasos transitorio y, al da siguiente, marcapa-
sos definitivo.
4. El paciente presenta un infarto inferior, activar Cdigo Infarto para realizar

105
Respuesta correcta
El paciente presenta un infarto inferior, activar Cdigo Infarto para realizar una
coronariografa urgente.
RESOLUCIN DEL CASO
Tenemos a un paciente que consulta por dolor torcico y un episodio sincopal. En

el electrocardiograma destaca la presencia de una bradicardia que, si nos fijamos,
es debida a un bloqueo AV completo, dado que ninguna de las ondas P conduce al
ventrculo y existe una disociacin AV. Sin embargo, la etiologa del mismo no es
degenerativa, como propone la opcin 3, sino que es debido a la presencia de un
infarto inferior agudo.
Casi el 10% de los infartos cursan con bloqueo AV. En el caso del bloqueo AV
asociado al infarto inferior, este suele ser suprahisiano, es decir, localizado por
encima del fascculo de His. Este se asocia a bradicardia transitoria con un ritmo
de escape con QRS estrecho y presenta una mortalidad baja. Se suele resolver
espontneamente y responde al tratamiento con atropina. Por el contrario, el
bloqueo AV asociado al infarto anterior suele ser infrahisiano, es decir, localiza-
do por debajo del nodo AV. Se asocia a un QRS inestable, ancho y a un ritmo de
escape bajo, por lo que tiene una mortalidad mayor debido a la gran extensin
de necrosis miocrdica.

Caso clnico 37
Paciente con dolor torcico atendido en domicilio
Varn de 55 aos que avisa a los Servicios de Emergencias por presentar, desde
aproximadamente 30 minutos, dolor centrotorcico que comenz mientras se
encontraba almorzando en su domicilio. A la llegada de la ambulancia se reali-
za un electrocardiograma y el mdico, tras analizarlo, decide activar el Cdigo
Infarto para realizar una coronariografa urgente ante la sospecha de una oclu-
sin coronaria aguda.
A la vista del electrocardiograma, cree usted que el mdico hizo lo correcto al

activar el Cdigo Infarto? De ser as, qu arteria cree se encuentra ocluida?
1. El mdico activ correctamente el Cdigo Infarto, la sospecha es una oclusin

aguda de la descendente anterior.

aguda de la circunfleja.

aguda de la coronaria derecha proximal.
4. El mdico activ de forma anticipada el Cdigo Infarto, el paciente lo que pre-

senta es un SCASEST, por lo que habra que instaurar tratamiento mdico y
esperar a la seriacin enzimtica dado que el paciente se encuentra estable.
107
Respuesta correcta
El mdico activ correctamente el Cdigo Infarto, la sospecha es una oclusin

aguda de la descendente anterior.
RESOLUCIN DEL CASO
Se trata de un electrocardiograma que todo personal sanitario que trata de

manera habitual con pacientes con dolor torcico debe de reconocer. Este elec-
trocardiograma tan caracterstico fue descrito por primera vez por de Winter
y sus colaboradores en el ao 2008 como un electrocardiograma presente en
el 2% de los pacientes con un infarto agudo de miocardio anterior secundario
a la oclusin coronaria aguda de la arteria coronaria descendente anterior a
nivel proximal. Lo que hace tan especial a este trazado es que no presenta la
clsica imagen de ascenso del segmento ST pese a existir una oclusin corona-
ria aguda y un alto territorio miocrdico en riesgo. En cambio, lo que se puede
observar es un descenso del segmento ST de 1 a 3 mm en derivaciones precor-
diales V1-V6 que se contina con unas ondas T altas, positivas y simtricas.
Los complejos QRS pueden estar ligeramente mellados y, en algunos casos,
puede observarse una prdida de la progresin de la onda R en precordiales
o un ascenso de 1-2 mm del segmento ST en aVR. El mecanismo fisiopatol-
gico de este patrn sigue siendo hoy en da objeto de debate, sin embargo,
ms importante que conocer el mecanismo, es saber identificar este patrn y
manejar a estos pacientes como lo que son, pacientes con un infarto agudo de
miocardio anterior y no como un SCASEST (respuesta 1 correcta).

Caso clnico 38
Paciente con dolor torcico de esfuerzo
Varn de 72 aos, hipertenso y diabtico, consulta en el Servicio de Urgencias por

varios episodios de dolor torcico. El paciente refiere presentar desde hace dos se-
manas episodios de dolor centrotorcico con los esfuerzos, que comienzan al cami-
nar unos 100 metros, de caractersticas opresivas y que desaparecen con el reposo.
Como otros antecedentes, el paciente fue intervenido hace tres aos de una fractura
traumtica de clavcula, si bien este dolor lo refiere de una cualidad diferente.
En urgencias se extrae anlisis con enzimas cardiacas y d dmero que resultan nor-
males. La exploracin fsica tambin resulta anodina, con ligero dolor a la palpa-
cin de la clavcula.
Como parte del estudio se realiza un electrocardiograma (ECG)
A la vista de las pruebas complementarias y la clnica de nuestro paciente, cul es

su diagnstico de sospecha y actitud?
1. Dolor torcico atpico, derivacin a consultas de Cardiologa para valoracin.
2. Dolor torcico tpico, ingreso para realizar prueba de deteccin de isquemia

tipo ergometra.
3. Dolor torcico tpico, ingreso para la realizacin de prueba de deteccin de is-

quemia tipo ecocardiograma de estrs.
4. Dolor torcico tpico, ingresa para realizacin de coronariografa.
110
Respuesta correcta
Dolor torcico tpico, ingresa para realizacin de coronariografa.
RESOLUCIN DEL CASO
Nuestro paciente ingres en planta de hospitalizacin de Cardiologa donde se so-

licit coronariografa que mostr una estenosis severa en la arteria descendente
anterior proximal que se revasculariz mediante el implante de un stent farmacoac-
tivo con xito. La decisin de realizar la coronariografa se tom en funcin de los
sntomas tpicos (dolor torcico opresivo que aparece con el esfuerzo y desaparece
con el reposo) y el ECG tan caracterstico en donde, adems de un bloqueo AV de pri-
mer grado, destaca la presencia de ondas T negativas, profundas y simtricas, com-
patibles con un patrn electrocardiogrfico con nombre propio, patrn de Wellens.
El sndrome de Wellens fue descrito a comienzos de la dcada de los 80 cuando

se observ que un subgrupo de pacientes hospitalizados por angina inestable que
presentaban alteraciones electrocardiogrficas caractersticas de la onda T en de-
rivaciones precordiales evolucionaban, si no se llevaba a cabo una coronariografa
y revascularizacin precoz, a infartos anteriores extensos.

El sndrome de Wellens se caracteriza por la presencia de episodios de dolor to-
rcico, alteraciones de la onda T en derivaciones precordiales, ausencia o mnima
elevacin de marcadores de dao miocrdico, ausencia de ondas Q patolgicas y
la correcta progresin de la onda R en derivaciones precordiales junto a la o mni-
ma o ausencia de elevacin del segmento ST (< 1 mm).
Existen dos patrones que aparecen caractersticamente en los perodos de ausen-

cia de dolor torcico. El primero y ms frecuente es el tipo patrn de Wellens tipo
2 (75% del total los pacientes), que es el que presentaba nuestro paciente y que se
caracteriza por unas ondas T negativas y profundas en al menos las derivaciones
precordiales V2-V3, mientras que el patrn tipo 1, menos frecuente, se caracteriza
por la presencia de ondas T bifsicas.
Debido a la gran cantidad de miocardio en riesgo, el reconocimiento de este patrn

por los mdicos que tratan con pacientes con dolor torcico es esencial. Gracias a su
reconocimiento se puede llevar a cabo estrategias de revascularizacin precoces y
evitar grandes infartos, evitando el uso de pruebas de deteccin de isquemia.

Caso clnico 39
Dolor torcico persistente en urgencias
Nos interconsultan por un varn de 71 aos que acude a urgencias por dolor to-
rcico. Se trata de un paciente fumador activo, hipertenso y diabtico tipo 2 en
tratamiento con metformina. Presenta una TA de 114/75 mmHg y una FC de 84
lpm. Se encuentra sudoroso y describe una sensacin de escozor precordial, que
se irradia hacia la regin cervical, de inicio en reposo, mientras desayunaba.
Se muestra el electrocardiograma realizado. Cul cree que es el diagnstico defi-

nitivo y la actitud adecuada?
1. Infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST. Pautara nica-
mente cido acetilsaliclico, ya que no queda claro el beneficio del pretrata-
miento en estos pacientes.
2. Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST de localizacin la-

teral. Coronariografa urgente.
3. Infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST. Iniciara doble an-
tiagregacin y anticoagulacin, con vistas a coronariografa precoz.
4. Creo que es un ECG sugerente de enfermedad multivaso.
113
Respuesta correcta
Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST de localizacin lateral.

Coronariografa urgente.
RESOLUCIN DEL CASO
En el electrocardiograma podemos observar un ritmo sinusal a 84 lpm, con hemi-

bloqueo anterior izquierdo y un QRS ancho con morfologa de bloqueo completo
de rama derecha. Asimismo, llama la atencin la presencia de extensas alteracio-
nes de la repolarizacin, con un descenso submilimtrico de ST en precordiales y
cara inferior, destacando un sutil ascenso de ST en DI y aVL.
Todo ello es sugerente de un infarto agudo de miocardio transmural de cara lateral. En

este contexto, aportara informacin de inters el disponer de derivaciones posterio-
res, de cara a identificar el vaso culpable. Se debera considerar como posibilidades la
oclusin de un ramo diagonal o una circunfleja-obtusa marginal. En nuestro caso se
trataba de esta segunda posibilidad. Este diagnstico adems estaba reforzado por la
presencia de un ascenso del segmento ST en derivaciones posteriores.
El IAM de cara lateral es una entidad frente a la que hay que estar alerta. Su expre-
sin electrocardiogrfica abarca una amplia escala de grises, desde una elevacin
de ST franca, hasta casos donde esta es sutil, pudiendo, incluso, pasar desapercibi-
da como en el caso que nos ocupa. Todo ello depender de la anatoma coronaria
de cada enfermo en concreto, obligando a prestar especial atencin a derivacio-
nes ocasionalmente relegadas a un segundo plano, como pueden ser DI y aVL.
Respecto a la actitud teraputica, en el presente caso debemos seguir las directri-

ces de manejo de un sndrome coronario con elevacin del segmento ST, pautan-
do doble antiagregacin con cido acetilsaliclico y ticagrelor o prasugrel (siempre
que no existan contraindicaciones), as como coronariografa urgente.

Caso clnico 40
Dolor torcico con insuficiencia cardiaca aguda
Avisan por un varn de 64 aos, hipertenso e hipercolesterolmico, que acude a

urgencias por un cuadro de escozor de localizacin precordial, que le despierta
mientras dorma, a la 01:00 am, acompaado de sudoracin intensa. Describe que
desde hace 10 das, presenta una sensacin similar, autolimitada, que le aparece
al subir cuestas, y cede al andar ms despacio. A su llegada, presenta crepitantes
bibasales a la auscultacin pulmonar e impresiona de gravedad.
Se muestra el electrocardiograma realizado. Cul cree que es el diagnstico y la

actitud ms acertados?
1. Infarto agudo de miocardio por oclusin de la arteria descendente anterior en

su segmento proximal. Coronariografa urgente.
2. Infarto agudo de miocardio por oclusin del tronco coronario izquierdo. Coro-
nariografa urgente.
3. Infarto agudo de miocardio por oclusin de la arteria descendente anterior en

su segmento medio. Coronariografa urgente.
4. Infarto sin elevacin del segmento ST en paciente con hipertrofia severa del
ventrculo izquierdo. Ecocardiograma transtorcico.
115
Respuesta correcta
Infarto agudo de miocardio por oclusin de la arteria descendente anterior en su

segmento proximal. Coronariografa urgente.
RESOLUCIN DEL CASO
En el electrocardiograma podemos observar una taquicardia sinusal en torno a

100 lpm, con un eje izquierdo en torno a 60, con un QRS ancho con criterios de
bloqueo completo de rama derecha (R en V1, con S profunda en V6 y DI).
Asimismo, el rasgo definitorio del presente caso clnico y el trazado que lo acom-
paa es el marcado ascenso de ST en precordiales y cara lateral alta (DI y aVL),
todo ello compatible con un infarto agudo de miocardio por oclusin de la arteria
descendente anterior, en su segmento proximal. En cuanto a la localizacin del
segmento ocluido, la elevacin de ST en V1 (implica afectacin de ramos septales)
y en DI y aVL (correlacionada con la lesin de primer ramo diagonal) son factores
que indican que es el segmento proximal el afecto.
Otro dato orienta a que se trata de una oclusin aguda de la arteria descendente
anterior proximal; la presencia de bloqueo completo de rama derecha, cuya apa-
ricin en el contexto de dolor torcico y ascenso del segmento ST anterior hace

previsible una lesin en la arteria descendente anterior prcticamente desde su
ostium, produciendo una extensa isquemia, por lo que es un marcador de mal
pronstico y de afectacin de un amplio territorio miocrdico. Por todo ello, en
el caso que nos ocupa es mandatorio practicar una coronariografa y angioplastia
coronaria urgente, ya que, adems, nuestro enfermo an no presenta ondas Q de
necrosis en su electrocardiograma, lo que indica que el diagnstico puede practi-
carse precozmente, antes de evolucionar hacia una necrosis establecida.
Como signo interesante, para discernir este electrocardiograma respecto a la

oclusin del tronco coronario izquierdo, en este segundo supuesto tiene lugar un
descenso del segmento ST en V1 y V2 (por afectacin de la arteria circunfleja, re-
flejando un ascenso especular de ST en derivaciones posteriores); este dato puede
ser de ayuda para el mencionado diagnstico diferencial.

Caso clnico 41
Dolor torcico de perfil atpico
Paciente varn de 55 aos que consulta en urgencias por dolor torcico desde
hace 4 horas, que se modifica con las posturas y aumenta con la inspiracin pro-
funda. Se realiza radiografa de trax que es normal y tambin el electrocardio-
grama que se aporta.
A la vista del electrocardiograma, qu cree usted que le pasa a nuestro paciente?
1. Presenta un infarto anterior extenso.
2. Presenta un infarto pequeo dependiente de la arteria circunfleja.
3. Presenta un infarto mediado de la coronaria derecha.
4. Presenta una pericarditis aguda.
118
Respuesta correcta
Presenta una pericarditis aguda.
RESOLUCIN DEL CASO
Se nos presenta un caso de un paciente con dolor torcico para que realicemos
un diagnstico diferencial entre un posible origen isqumico o pericardtico.
En estos casos, adems de la clnica, el electrocardiograma resulta una herra-
mienta esencial.
En el caso de nuestro paciente, comenzando por el segmento ST, destaca

una elevacin cncava (o tambin denominada en guirnalda) que caracters-
ticamente es difusa, pudiendo verse en casi todas las derivaciones. Esto es
un primer dato que lo diferencia de la cardiopata isqumica, en donde esta
elevacin del segmento ST es tpicamente convexa, localizada en un territo-
rio coronario y, generalmente, asociada a cambios especulares. Por otro lado,
existe tambin un descenso generalizado del intervalo PR, excepto en la deri-
vacin aVR, donde se encuentra ascendido. Este signo, aunque poco sensible,
es altamente especfico de pericarditis aguda.
En el caso de nuestro paciente, este no presentaba derrame pericrdico asociado

pero, cuando este aparece, puede objetivarse en el electrocardiograma una dis-
minucin de los voltajes o, incluso, alternancia elctrica, que se define por la va-
riacin de amplitud de los complejos QRS latido a latido. Este ltimo signo suele
presentarse cuando existe ya un derrame pericrdico de importante cuanta.
Tambin el dolor que nos refieren nos apunta a un origen pericardtico. Este suele
ser el sntoma fundamental de consulta (ms del 90% de los pacientes) y suelen
describirlo de tipo pleurtico, es decir, que aumenta de intensidad con la inspira-
cin profunda, la tos o el ejercicio y disminuye al inclinarse hacia adelante. De
hecho, es muy tpico que estos pacientes los veamos sentados con el tronco flexio-
nado y muy pocas veces tumbados. Tambin la irradiacin al trapecio, rara en el
infarto, es muy caracterstica de la pericarditis aguda.
Es importante recordar estos datos ya que forman parte de los criterios para el
diagnstico de pericarditis aguda junto con la presencia de roce y la presencia de
derrame pericrdico.

Nuestro paciente fue dado de alta con diagnstico de pericarditis aguda tras ini-
ciar tratamiento mdico al no presentar ningn factor de riesgo asociado.

Miocardiopatas
Caso clnico 42
Paciente con disnea progresiva
Mujer de 75 aos, sin factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes cardiol-

gicos, acude a la consulta de Cardiologa referida por su mdico de Atencin Pri-
maria por disnea. La paciente refiere desde hace varios meses presentar disnea de
moderados esfuerzos asociada a ligeros edemas en miembros inferiores que su
mdico ha ido manejando con dosis variables de furosemida. Sin embargo, en las
ltimas semanas la disnea ha empeorado hasta presentarla en reposo asociando
edemas en miembros inferiores hasta raz de muslos y ortopnea que la ha obliga-
do a dormir sentada las ltimas noches.
Se realiza un electrocardiograma en la consulta. A la vista del mismo, sospecha

usted alguna patologa?
2. Miocardiopata infiltrativa.
3. Embolia de pulmn.
4. Infarto anterior evolucionado.

Respuesta correcta
Miocardiopata infiltrativa.
RESOLUCIN DEL CASO
Se realiz un ecocardiograma porttil en la consulta donde se objetiv un engro-

samiento miocrdico con un patrn granular, sin alteraciones en la contractilidad
segmentaria, con datos de disfuncin diastlica y un ligero derrame pericrdico.
Estos hallazgos contrastaban con el electrocardiograma en donde destacan los
bajos voltajes de los complejos QRS en las derivaciones de miembros, adems de
una imagen de infarto anterior.
La paciente ingres en planta de hospitalizacin de Cardiologa donde finalmente

se confirm el diagnstico de amiloidosis AL con afectacin cardiaca.
El termino amiloidosis cardiaca hace referencia a la afectacin del corazn

como consecuencia del depsito amiloideo en el tejido cardiaco, ya sea en el
contexto de una afectacin sistmica o de una forma localizada. Existen varias
formas de amiloidosis, cada una de ellas con su evolucin, diagnstico y trata-
miento especfico. Aunque varios tipos de amiloide pueden infiltrar el corazn,
solo la variedad senil, la secundaria (AA), la primaria (AL) y algunas formas he-
reditarias pueden producir clnica significativa en cuanto que pueden afectar
a la funcin contrctil, al flujo vascular y/o a la conduccin elctrica. Conviene
sospechar la presencia de amiloidosis cardiaca ante pacientes con disfuncin
diastlica, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca en ausencia
de hipertensin arterial o valvulopatas.
La amiloidosis AL es la forma ms comn de amiloidosis en los pases desarrolla-

dos y se produce como consecuencia del depsito del dominio variable proceden-
te de una forma monoclonal de una cadena de inmunoglobulinas ligeras, por lo
que cualquier discrasia que afecte a los linfocitos B puede producirla (tpicamente
el mieloma). Es caracterstico del electrocardiograma la siguiente combinacin
de hallazgos: bajos voltajes en derivaciones de miembros (amplitud del QRS 0,5
mV), desviacin del eje a la izquierda, QS u onda r mnima en derivaciones V1-V4
(imagen de pseudoinfarto anterior) y tiempo de conduccin AV prolongado (como
en el caso de nuestra paciente, que presentaba un BAV de primer grado).

Caso clnico 43
Hallazgo en paciente joven con palpitaciones
Paciente de 28 aos que acude a consulta por palpitaciones.
A la vista del electrocardiograma que aporta, cul cree usted que es la acti-
tud correcta?
1. Dar de alta al paciente ya que no parece tener ninguna patologa grave.
2. Pedir un ecocardiograma al paciente y a los familiares de primer grado.
3. Comenzar con tratamiento anticoagulante.
4. Mandar repetir el ECG porque el voltaje con el que se ha adquirido es incorrecto.
125
Respuesta correcta
Pedir un ecocardiograma al paciente y a los familiares de primer grado.
RESOLUCIN DEL CASO
Aunque el electrocardiograma puede ser normal en un pequeo porcentaje de

pacientes con miocardiopata hipertrfica (5-10%), generalmente este suele ser
patolgico. Entre los hallazgos que podemos encontrar, destacan los siguientes:
Datos de crecimiento auricular izquierdo debido a la baja compliance ventricu-

lar y/o insuficiencia mitral asociada.
Puede observarse PR corto sin preexcitacin (enfermedad de Fabry), con pre-

excitacin (Pompe, Danon, MELAS) o incluso PR alargado.
Signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo.
Ondas Q anmalas ( 40 mseg y/o 25% de la profundidad de la onda R y/o

3 mm de profundidad en al menos dos derivaciones contiguas).
Desviacin del eje elctrico.
Elevacin del segmento ST tipo coved.
Inversin de la onda T negativa gigante.

Caso clnico 44
Paciente joven con ECG anormal
Varn de 33 aos que acude a la consulta con el siguiente electrocardiograma.
En cuanto entre por la puerta, qu me va a llamar la atencin?
1. Tiene una cara extraa y una calvicie ms que incipiente.
2. Mide ms de 2 m y tiene unos brazos muy largos.
3. Est muy musculado.
4. Presenta un cierto grado de retraso cognitivo.
127
Respuesta correcta
Tiene una cara extraa y una calvicie ms que incipiente.
RESOLUCIN DEL CASO
Electrocardiograma muy difcil, ya que nos obliga casi a diagnosticar al paciente

sin ms datos.
El electrocardiograma que presentamos pertenece a un paciente con enferme-

dad de Steinert o distrofia miotnica tipo 1.
La enfermedad de Steinert es la distrofia muscular ms frecuente del adulto.

Presenta una herencia autosmica dominante y se produce por la repeticin
anormalmente elevada del triplete citosina-timina-guanina en el brazo largo del
cromosoma 19 que codifica la miotinina proteincinasa. Esta mutacin es inesta-
ble, lo que explica el amplio rango de gravedad clnica de la distrofia; estando al-
gunos pacientes gravemente enfermos desde el nacimiento y otros mnimamente
afectos en la vida adulta. Estos pacientes presentan grados variables de debilidad
muscular, siendo caracterstico el fenmeno miotnico, adems de numerosas
manifestaciones sistmicas, siendo frecuente el desarrollo de cataratas, resisten-
cia insulnica, deterioro intelectual o calvicie frontal, entre otras. Las complicacio-
nes respiratorias son las ms habituales, siendo adems una causa frecuente de
mortalidad derivadas de la debilidad faringoesofgica, la debilidad y la miotona
de los msculos respiratorios y a las anomalas del centro respiratorio.
A nivel cardiaco, los pacientes con enfermedad de Steinert presentan fibrosis

miocrdica y degeneracin del sistema de conduccin, siendo muy frecuente la
presencia de alteraciones en el electrocardiograma. Las alteraciones cardiacas
predominantes, tanto en frecuencia como en severidad, son las alteraciones del
sistema de conduccin de His-Purkinje. Se han descrito defectos de conduccin
aurculo-ventricular e intraventricular, como prolongacin del intervalo H-V, blo-
queos de rama, bloqueo fascicular anterior izquierdo y bloqueo AV.
Las arritmias ventriculares son poco frecuentes, siendo el mecanismo ms ha-

bitual la reentrada rama-rama facilitada por el retraso en la conduccin en el
His-Purkinje. Aunque la afectacin miocrdica es frecuente, la presencia de insu-
ficiencia cardiaca clnica es poco habitual.

Caso clnico 45
ECG difcil en paciente con miocardiopata
Aparece en el despacho el siguiente electrocardiograma. Sin disponer datos clni-

cos del paciente, cul cree usted es el diagnstico principal?
1. Hipertensin pulmonar severa.
2. Cardiopata isqumica crnica en fase dilatada.
4. Miocardiopata no compactada.
129
Respuesta correcta
Hipertensin pulmonar severa.
RESOLUCIN DEL CASO
Electrocardiograma muy representativo perteneciente una paciente con hiper-

tensin pulmonar severa crnica. Destaca, en primer lugar, la presencia de sig-
nos de crecimiento auricular derecho (p pulmonale, con ondas p altas y picudas
en II, III y aVF; bifsicas en V1 con predominio del primer componente positivo).
Adems, observamos una desviacin del eje elctrico a la derecha y datos de
crecimiento del ventrculo derecho, con un complejo QRS ancho con morfologa
qR en V1-V2, aVR con depresin del segmento ST e inversin de la onda T asim-
trica y ondas S profundas en I, aVL,V5-V6.

Caso clnico 46
Deportista de alto rendimiento con ECG anormal
Acudimos a la consulta de Cardiologa. El paciente citado a las 14:40 horas es un

varn de 23 aos, deportista (hace piragismo becado por el Comit Olmpico Es-
paol), remitido tras un hallazgo electrocardiogrfico en un reconocimiento m-
dico deportivo.
Niega ninguna sintomatologa, no ha presentado episodios de dolor torcico

durante sus entrenamientos, as como tampoco sncopes de esfuerzo, tan slo
refiere episodios ocasionales de palpitaciones asociadas a cierto mareo, autolimi-
tadas. Al insistir en la anamnesis, nos revela que su to (hermano de su madre),
falleci hace 21 aos de forma sbita, sin conocerse la causa del fallecimiento.
Se muestra el electrocardiograma por el que nos consultan. Cul parece el diag-

nstico correcto?
1. Displasia arritmognica de ventrculo derecho.
2. Electrocardiograma normal.
4. Cardiopata congnita con sobrecarga de cavidades derechas.
131
Respuesta correcta
Displasia arritmognica de ventrculo derecho.
RESOLUCIN DEL CASO
El presente caso clnico alude a otro de los paradigmas de la Cardiologa: las mio-
cardiopatas. Nos enfrentamos a un enfermo de 23 aos, deportista, y paucisinto-
mtico (palpitaciones ocasionales).
Atendiendo al trazado, al describirlo se observa un ritmo sinusal a 60 lpm, con un

eje a 60 y un intervalo PR prolongado (240 mseg). Respecto al complejo QRS, es
estrecho, con un patrn rR y morfologa de bloqueo incompleto de rama derecha.
Tambin llama la atencin la presencia de alteraciones difusas de la repolarizacin,
con ondas T isodifsicas y negativas poco profundas asimtricas en mltiples deri-
vaciones (cara inferior y precordiales izquierdas), sin corresponder a ningn territo-
rio coronario concreto, as como ondas T negativas ms profundas en V1-V3.
Pero el dato ms relevante del trazado es la muesca que puede verse en la porcin
terminar de la onda R en V1-V3, se trata de una onda psilon, tpica de la displasia
arritmognica o miocardiopata arritmognica de ventrculo derecho, diagnstico
del caso clnico que nos ocupa.

El ECG es clave en este diagnstico y las anomalas en l se han resaltado en los
nuevos criterios modificados. Una de las caractersticas clave es la presencia de
una inversin de la onda T en las derivaciones precordiales derechas, sin que
haya un bloqueo de rama derecha del haz (BRDH) completo. La prevalencia de
la inversin de la ondaT en las derivaciones precordiales derechas en sujetos
sanos de ms de 14aos de edad ha sido de tan slo un 4% en las mujeres y un
1% en los varones. Por consiguiente, ahora este criterio se considera lo bastante
especfico para constituir una anomala mayor. La identificacin de que puede
darse una afeccin del VI o que esta puede ser incluso la caracterstica principal
de la miocardiopata arritmognica se refleja tambin en los criterios de repola-
rizacin, que incluyen la presencia de inversin de la ondaT en las derivaciones
laterales, V4, V5 o V6 (que se observan de forma caracterstica en casos de afec-
cin del VI) como criterio menor.
Las ondas psilon son potenciales elctricos de baja amplitud que se produ-
cen al final del complejo QRS y al inicio del segmento ST y que se detectan en
las derivaciones precordiales derechas. Su identificacin puede verse facilita-
da por el empleo de un filtro de paso alto de 40Hz, que aumenta la ganancia
a 20mV/mm y la velocidad de registro a 50mm/s. Una modificacin de la po-
sicin de las derivaciones de las extremidades (derivacin del brazo derecho
colocada en el manubrio esternal, derivacin del brazo izquierdo colocada so-
bre el xifoides y derivacin de la pierna izquierda colocada sobre una costilla
entre las posiciones habituales de V4 y V5) puede mejorar la sensibilidad. Se
cree que las ondas psilon corresponden a reas de activacin retardada del
VD como consecuencia de la sustitucin fibrosa o fibroadiposa del miocardio
del VD, lo que se considera un criterio mayor.
Por ltimo, respecto a las arritmias ventriculares, son una observacin fre-
cuente y a menudo constituyen la forma de presentacin inicial de la enfer-
medad. La TV sostenida o no sostenida y las extrasstoles ventriculares tienen
habitualmente una morfologa de BRIH que refleja su origen en el VD. Cuan-
do hay afeccin del VI, se puede observar arritmias ventriculares con una mor-
fologa de BRDH.
El TSVD tambin es el lugar de origen de la TV del TSVD idioptica, una enti-

dad benigna que se da en pacientes con un corazn estructuralmente normal.
Los nuevos criterios de la miocardiopata arritmognica lo tienen en cuenta
para mejorar la especificidad de las arritmias ventriculares. En caso de TV con
morfologa de BRIH y un eje inferior (QRS positivo en las derivaciones II, III y

aVF y QRS negativo en aVL), la TV constituye un criterio menor, puesto que
puede observarse tambin en la TV de TSVD idioptica. En cambio, la TV con
configuracin de BRIH y un eje superior (QRS negativo o indeterminado en las
derivaciones II, III y aVF y QRS positivo en aVL) es ms especfica de la MAVD y
actualmente se considera un criterio mayor. Si no se conoce el eje de la TV, la
arritmia se considera un criterio menor.
La presencia de ms de 500 extrasstoles ventriculares en un registro de 24horas

(que se ha reducido respecto a las 1.000/24h de los criterios de 1994) constituye un
criterio menor.

Caso clnico 47
ECG en cardiopata congnita
Interconsultan al Servicio de Cardiologa desde la planta de hospitalizacin de

Pediatra. Se trata de un varn de 9 aos que acude por disnea y distensin ab-
dominal. No ha presentado fiebre en los das previo, as como tampoco tos ni ex-
pectoracin. No tiene antecedentes personales ni gestacionales de inters, con un
calendario vacunal al da.
La exploracin fsica muestra una presin venosa yugular elevada, con un sopo
sistlico en borde esternal y la existencia de signos de ascitis.

rrecto del trazado?
1. Ductus arterioso persistente.
2. Es un trazado tpico de tetraloga de Fallot, por la presencia de sobrecarga de-

recha secundaria a la CIV.
3. Presenta una miocarditis aguda.
4. En el trazado se observan signos de sobrecarga de cavidades derechas. Busca-

ra una cardiopata congnita tipo CIA.
135
Respuesta correcta
En el trazado se observan signos de sobrecarga de cavidades derechas. Buscara

una cardiopata congnita tipo CIA.
RESOLUCIN DEL CASO
En el presente caso clnico nos enfrentamos a una llamada que siempre es com-
prometida, el paciente peditrico. Nuestro enfermo consulta por ascitis y disnea,
no habiendo sido estudiado previamente, con una radiografa de trax que revela
cardiomegalia a expensas de cavidades derechas.
Respecto al trazado, muestra un ritmo sinusal a unos 100 lpm, con una onda P pi-
cuda e isodifsica en V1, dato que sugiere que existe una dilatacin auricular. El eje
elctrico se sita en torno a los 60, y el QRS es ancho, cumpliendo criterios de blo-
queo completo de rama derecha, con R alta en V1-V3 y S profunda en V6 y DI, con una
onda T negativa-isodifsica en V1-V3, todos ellos datos sugerentes de sobrecarga de
cavidades derechas, que habr que buscar en los exmenes complementarios.
El ecocardiograma transtorcico mostr marcada dilatacin de la aurcula de-

recha, la presencia de una comunicacin interauricular tipo ostium secundum, y
una vlvula tricspide displsica, con valva anterior elongada, libre y mvil, y las
valvas posterior y septal desplazadas a 38 mm desde el anillo aurculo-ventricu-
lar hacia el pex y esta ltima adherida al tabique interventricular (anomala de

Ebstein). Adems, presentaba regurgitacin tricspide grave con un ventrculo
derecho funcional hipoplsico.
Respecto a las caractersticas electrocardiogrficas de la enfermedad de Esbtein,

el ECG tiene unos hallazgos muy caractersticos: el eje del QRS suele ser derecho,
onda P alta y acuminada en DII y en precordiales derechas, lo cual indica creci-
miento marcado de la aurcula derecha. En pacientes de mayor edad muestra QRS
de bajo voltaje, bloqueo de rama derecha y bloqueo AV de primer grado, que est
presente en el 75% de recin nacidos. La taquicardia paroxstica supraventricular,
el flter o fibrilacin auricular, sndrome de WPW y la taquicardia ventricular sue-
len observarse de forma ms habitual en el paciente adolescente y adulto; siendo
la reaparicin del patrn de bloqueo completo de rama derecha un criterio de xi-
to tras ablacin de vas accesorias en este contexto.
Por todo ello, el diagnstico final es el de comunicacin interauricular y enferme-

dad de Ebstein, presentando indicacin para su correccin quirrgica dada la pre-
sencia de un Qp/Qs de 2,3, practicndose asimismo sustitucin valvular tricspide.

Caso clnico 48
ECG anormal en paciente VIH positivo
Llega al Servicio de Cardiologa una solicitud de interconsulta por parte del Ser-
vicio de Enfermedades Infecciosas. Se trata de un paciente de 53 aos, exfuma-
dor e hipercolesterolmico, con antecedentes de una fractura abierta de tibia y
peron por un accidente de trfico, y VIH positivo en tratamiento antirretroviral
desde hace 7 aos.
En su ltima consulta de seguimiento, describe disnea de moderados esfuerzos

desde hace 8 meses, que en las ltimas 8 semanas se ha incrementado y ciertos
edemas en ambos tobillos. Niega dolor torcico, palpitaciones, sncope ni ninguna
otra clnica cardiorrespiratoria.
A la exploracin fsica, presenta un soplo sistlico en posicin tricspide, pudin-

dose palpar el latido del ventrculo derecho.
Es remitido para una valoracin cardiolgica, y tras revisar el caso, se solicita

el electrocardiograma adjunto y un ecocardiograma. Cules seran los ha-
llazgos esperados?
1. Hipertrofia grave del ventrculo izquierdo.
2. Hipertensin pulmonar grave, probablemente en relacin con su infeccin

por VIH.
3. Miocardiopata restrictiva.
4. Endocarditis subaguda sobre vlvula tricspide con insuficiencia grave.
138
Respuesta correcta
Hipertensin pulmonar grave, probablemente en relacin con su infeccin por VIH.
RESOLUCIN DEL CASO
El presente caso aporta un interesante trazado de un enfermo que se presenta

con clnica de disnea y cierta insuficiencia cardiaca derecha.
Atendiendo al electrocardiograma, se observa un ritmo sinusal a 72 lpm, desta-

cando la morfologa de la onda P, llamativamente picuda (P pulmonale). Debe re-
searse el eje elctrico del trazado, francamente desviado a la derecha (+150),
con un QRS que cumple criterios de bloqueo completo de rama derecha y una R
alta en V1-V3, junto con T negativas asimtricas en V1-V4, todo ello sugerente de
crecimiento y sobrecarga de cavidades derechas.
Efectivamente, este trazado corresponde a un paciente VIH positivo con hiperten-

sin pulmonar primaria grave en relacin con su infeccin, de ah la sobrecarga
ventricular derecha y la sintomatologa del paciente (disnea de esfuerzo de larga
evolucin y edemas en miembros inferiores).
En cuanto al manejo de este paciente, por un lado, es necesario implantar medi-

das frente a su insuficiencia cardiaca derecha, y por otro, habr que confirmar su
hipertensin pulmonar con un cateterismo derecho (gold standard), e iniciar tra-
tamiento en funcin de los resultados de un test de vasorreactividad pulmonar.

Caso clnico 49
Paciente con trasplante cardiaco y astenia
Acude a urgencias una paciente de 54 aos por clnica de astenia de unas 2 se-
manas de evolucin. Nos avisan directamente al tratarse de una enferma con an-
tecedentes de miocardiopata dilatada idioptica, sometindose a un trasplante
cardiaco hace 2 meses, sin complicaciones en el postoperatorio inmediato, y bajo
tratamiento inmunosupresor actualmente con prednisona, tacrolimus y micofe-
nolato. Fue dada de alta hace 5 semanas. Niega clnica infecciosa y los anlisis de
sangre no muestran datos de infeccin. Fue sometida a una biopsia endomiocr-
dica hace 2 semanas, sin signos de rechazo.
La exploracin fsica muestra una presin venosa yugular elevada, con crepitan-
tes bibasales.

rrecto del trazado?
1. Rechazo agudo de trasplante cardaco.
2. Bloqueo aurculo-ventricular 2:1.
3. T negativas en cara lateral. Es un sndrome coronario agudo.
4. Recidiva de su miocardiopata, con pobre progresin de R en precordiales.
140
Respuesta correcta
Rechazo agudo de trasplante cardiaco.
RESOLUCIN DEL CASO
En el presente caso clnico nos enfrentamos a un deterioro del estado general en

una paciente recientemente trasplantada cardiaca. Por ello, lo primero que hay
que sospechar es una complicacin infecciosa y el temido rechazo. Pasando a des-
cribir el trazado, es un ritmo sinusal en torno a 100 lpm, con un eje a 0 grados, y un
QRS estrecho con progresin tarda en precordiales. Dos datos llaman la atencin:
los bajos voltajes en las derivaciones de los miembros y la presencia ocasional de
muescas sin una relacin fija con el QRS (como tras el tercer latido en DII), que
podran corresponder con la onda P propia del receptor.
El electrocardiograma estndar fue el primer mtodo que se utiliz para hacer el

diagnstico no invasivo del rechazo agudo del trasplante cardiaco. Antes de la admi-
nistracin sistemtica de la ciclosporina, los rechazos cursaban con un gran compo-
nente edematoso intramiocrdico, por lo que se poda apreciar una gran reduccin
del voltaje en el electrocardiograma. De tal modo que, una reduccin mayor al 20%
respecto a un electrocardiograma previo al sumar ciertas derivaciones (DI + DII +
DIII + V1 +V6), posea una sensibilidad para el diagnstico de rechazo cercana al 80%.
Actualmente, no suelen existir rechazos con un gran componente edematoso,

por lo que los cambios de voltaje en el electrocardiograma no son tan manifiestos

habitualmente (sensibilidad del 35% actualmente), aunque en el caso que nos
ocupe s puede apreciarse la presencia de voltajes bajos.
Adems de los cambios de voltaje, en ocasiones existen alteraciones del ritmo que
sugieren fuertemente la presencia de rechazo. Las ms importantes son la fibri-
lacin y el flter auricular. De hecho, ante un paciente que se presenta con cierto
deterioro del estado general y una arritmia supraventricular, es obligado pensar
en un posible rechazo.
Existen otros mtodos basados en electrocardiograma para sospechar el rechazo,

aunque son ms complejos de realizar, como son la promediacin de la seal, la
variabilidad de la frecuencia cardiaca, la dispersin del intervalo QT y el anlisis
del electrograma intramiocrdico mediante el implante de cabes de marcapasos.

Caso clnico 50
ECG anormal en paciente operado por cardiopata congnita
Llaman al telfono de guardia de Cardiologa. Se trata de un varn de 25 aos, sin

factores de riesgo cardiovascular, que acude a la urgencia a raz de una herida inci-
so-contusa a nivel occipital, a raz de un traumatismo tras un tropiezo casual. Entre
sus antecedentes, el paciente describe que cuando era un recin nacido se le practi-
caron varias intervenciones de ciruga cardiaca, ya que, segn le han contado, a las
pocas horas de nacer se puso azul, sin poder aportar informes en este momento.
Niega sncope (tras una anamnesis insistente), palpitaciones, disnea ni ninguna

otra clnica cardiorrespiratoria acompaante. A la exploracin fsica, destaca la
presencia de un soplo holosistlico en todos los focos cardiacos.
A continuacin se muestra el electrocardiograma por el que nos llaman. Cul

1. Tetraloga de Fallot.
2. Transposicin de grandes vasos corregida.
3. Drenaje venoso pulmonar anmalo parcial.
4. Comunicacin interventricular congnita.
143
Respuesta correcta
Transposicin de grandes vasos corregida.
RESOLUCIN DEL CASO
En cuanto al diagnstico final y la respuesta correcta al caso que nos ocupa, resul-
ta muy difcil slo con el trazado electrocardiogrfico, por lo que en primer lugar
realizaremos una descripcin sistemtica del mismo. Presenta un ritmo sinusal de
base, en torno a los 70 lpm, con un eje elctrico a 60 y un QRS estrecho, destacan-
do que las aurculas se encuentran disociadas de los ventrculos, presentando un
escape de QRS estrecho en torno a 60 lpm.
El presente electrocardiograma corresponde a un paciente de 25 aos, intervenido

en la infancia de una transposicin de grandes vasos, practicndose una ciruga co-
rrectora de Rastelli (repara la comunicacin interventricular asociada con un parche,
y reconstruye el tracto de salida del ventrculo derecho hacia la arteria pulmonar), y
que qued con un bloqueo aurculo-ventricular completo con un escape nodal, y con
una pequea comunicacin interventricular residual, de ah el soplo auscultado.
En cuanto al resto de diagnsticos, la tetraloga de Fallot no suele presentar ese com-

portamiento clnico (cianosis a las pocas horas de nacimiento), mientras que la CIV
y el drenaje venoso pulmonar anmalo son cardiopatas congnitas no ciangenas.
Respecto al diagnstico electrocardiogrfico de la transposicin de grandes vasos,

por lo general es complejo. El eje elctrico suele estar desviado a la derecha entre
+90 y 150 y puede apreciarse un crecimiento moderado de cavidades derechas.
La presencia de un QRS con onda S profunda en DI, DII y R en DIII es sugerente de
transposicin de grandes vasos en un recin nacido ciantico.
En cuanto al manejo agudo en el neonato, es fundamental emplear prostaglandinas

para evitar el cierre del ductus arterioso, mantener abierto el foramen oval por me-
dio de atrioseptostomas, o cualquier otra medida que mantenga el shunt sanguneo
y llegue sangre oxigenada a la circulacin sistmica, procedindose posteriormente
a las cirugas correctoras anatmicas (tcnicas de Rastelli y Senning).

Caso clnico 51
ECG anormal en paciente operado por cardiopata congnita
Paciente ingresado en la planta de Cardiologa para estudio. Se trata de un va-

rn de 41 aos, sin factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes familiares de
cardiopata. Su motivo de ingreso fue una parada cardiorrespiratoria recuperada,
con primer ritmo objetivado en fibrilacin ventricular. Su electrocardiograma ba-
sal es el que se muestra en la imagen.
Cul cree que es el diagnstico ms probable?
2. Sarcoidosis cardiaca.
3. Displasia arritmognica de ventrculo derecho.
4. Miocardiopata restrictiva hereditaria. Caso ndice.
145
Respuesta correcta
Sarcoidosis cardiaca.
RESOLUCIN DEL CASO
En el electrocardiograma podemos observar un ritmo sinusal en torno a 70 lpm,

donde inicialmente llama la atencin el voltaje de la onda P, en ocasiones superior
al del QRS (como en DII). Destaca asimismo un eje elctrico desviado a la derecha.
Otro de los datos ms caractersticos del presente trazado es la morfologa del
QRS, positivo en V1, complejo ancho, abigarrado, con mltiples melladuras, su-
gerente de un marcado trastorno de conduccin, en probable relacin con algn
tipo de miocardiopata.
El diagnstico final del caso que nos ocupa es el de sarcoidosis cardiaca, siendo
preciso practicar biopsia endomiocrdica para llegar a l. Probablemente la prin-
cipal entidad con la que sea necesario practicar un diagnstico diferencial sea con
la displasia arritmognica de ventrculo derecho.
Respecto a las caractersticas de la sarcoidosis cardiaca, puede presentarse en for-

ma de insuficiencia cardiaca y disfuncin sistlica ventricular izquierda, derecha
o biventricular, aunque tambin, como en este caso, las arritmias ventriculares
malignas pueden formar parte del espectro clnico. Suelen ser ventrculos con una
alta excitabilidad elctrica, de tal manera que los episodios de taquicardia ventri-
cular/fibrilacin ventricular son frecuentes a lo largo de la evolucin, siendo preci-
so el implante de desfibriladores en prevencin tanto primaria como secundaria.
Las bradiarritmias tambin son habituales en el curso clnico de estos pacientes,

pudiendo presentar bloqueos aurculo-ventriculares de distinto grado, que desta-
can asimismo por su condicin dinmica y paroxstica en funcin de la actividad
inflamatoria de la enfermedad.
En cuanto al tratamiento, como frmaco de primera eleccin se encuentran los

corticoides, y el metotrexate se ubicara en un segundo escaln cuando la evolu-
cin con el tratamiento corticoideo no es favorable.

Trastornos sistmicos
Caso clnico 52
Paciente oncolgica hipotensa
Avisan por una mujer de 52 aos ingresada en planta de hospitalizacin de On-

cologa. La paciente se encuentra hipotensa con bajo nivel de conciencia. A su
llegada, la paciente presenta una tensin arterial de 90/60 mmHg, se encuentra
taquicrdica, con una marcada presin venosa yugular aumentada y unos tonos
cardiacos apagados.
Se muestra el electrocardiograma realizado. Usted piensa realizar un ecocardiogra-

ma a pie de cama, qu hallazgo cree usted que va a encontrar a nuestra paciente?
1. Ventrculo derecho severamente dilatado en probable relacin con un TEP.
2. Aquinesia de la cara anterior debido a un infarto anterior extenso.
3. Derrame pericrdico severo con datos de taponamiento.
4. Insuficiencia mitral severa de origen funcional.
148
Respuesta correcta
Derrame pericrdico severo con datos de taponamiento.
RESOLUCIN DEL CASO
En el electrocardiograma podemos observar una taquicardia sinusal en torno a 100

lpm y destaca la presencia de alternancia elctrica. Este fenmeno se caracteriza por
la variacin latido a latido del contorno y/o del tamao de las onda P, complejos QRS,
segmentos ST y/o de las ondas T.
Es caracterstico, aunque no patognomnico, del derrame pericrdico de importante

cuanta y se produce debido a un cambio de posicin latido a latido de un corazn osci-
lante dentro del saco pericrdico. Tambin puede observarse en otras patologas como
la intoxicacin farmacolgica, alteraciones hidroelectrolticas o la isquemia aguda.
En el caso de nuestra paciente, ingresada en Oncologa por un carcinoma renal estadio

IV, el electrocardiograma apoy la sospecha diagnstica, ya que la paciente presen-
taba todos los datos clnicos caractersticos del taponamiento cardiaco, como son la
taquicardia, la hipotensin, el aumento de la presin venosa yugular y los ruidos car-
diaco atenuados.
En estos casos de sospecha de derrame pericrdico, el electrocardiograma puede

ayudar al diagnstico al mostrar signos de pericarditis, bajos voltajes, especialmen-
te del QRS, y la ya descrita alternancia elctrica.
En el caso de nuestra paciente, tras la realizacin de una pericardiocentesis evacua-

dora, el electrocardiograma de modific y la alternancia elctrica desapareci.

Caso clnico 53
Paciente grave con historia de insuficiencia renal
Paciente de 83 aos con insuficiencia renal crnica (ltima creatina conocida de

1,7 mg/dl), con infarto sin onda Q hace 3 aos por los que toma enalapril 40 mg/d,
bisoprolol 5 mg, adiro y eplerrenona. Acude a urgencias con disnea grave, hipo-
tensin e impresiona de gravedad. A la vista del ECG usted sospecha:
1. Hiperpotasemia grave.
2. Nuevo infarto agudo de miocardio.
3. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
4. Embolia de pulmn.
151
Respuesta correcta
Hiperpotasemia grave.
RESOLUCIN DEL CASO
Nuestro paciente presentaba una insuficiencia renal aguda con un potasio en la pri-
mera gasometra de 9,5 mEq/l. La hiperpotasemia fue el primer diagnstico de sospe-
cha dado los antecedentes de nuestro paciente y su electrocardiograma.
La evidencia electrocardiogrfica de la hipercalemia suele comenzar en las ondas T,

siendo caracterstico la aparicin de ondas T prominentes y picudas. Tambin es carac-
terstico la prolongacin del intervalo PR con aplanamiento de la onda P y el ensancha-
miento progresivo del complejo QRS que, con cifras elevadas de potasio, puede llegar
a fusionarse con las ondas T (patrn QRS-ST-T de onda sinusoidal), siendo en este pun-
to elevado el riesgo de fibrilacin ventricular. La conduccin AV en la hiperpotasemia
puede retrasarse hasta tal punto de que aparezca bloqueo AV completo.
Los objetivos de tratamiento en estos casos son antagonizar el efecto de la hiperpotase-

mia (gluconato clcico o cloruro de calcio), movilizar el potasio al interior de la clula (in-
sulina o b2 agonistas) y promover la eliminacin de potasio (resinas o diurticos de asa).
En el caso de nuestro paciente, tras la correccin de las cifras de potasio, el electrocar-

diograma se normaliz.

Caso clnico 54
Paciente ingresada en psiquiatra
Avisan de guardia por una paciente joven ingresada en la planta de hospitaliza-

cin de Psiquiatra. Se ha realizado un electrocardiograma a su ingreso y su mdi-
co nos solicita valoracin.
Cul cree usted, de las siguientes opciones, podra justifica las alteraciones del
electrocardiograma que presenta nuestra paciente?
1. Se trata de un electrocardiograma normal para su edad.
2. Toma subrepticia de digoxina.
3. Alteraciones inicas graves.
4. Sospecha de tiroxicosis.
153
Respuesta correcta
Alteraciones inicas graves.
RESOLUCIN DEL CASO
Nuestra paciente se encontraba ingresada en planta de hospitalizacin de Psi-

quiatra por un trastorno de la conducta alimentaria con abundantes vmitos en
las ltimas horas. Esto haba producido una alcalosis metablica con hipovolemia
y, secundariamente, una hipopotasemia severa (potasio srico 1,8 mEq/l al ingre-
so) que justificaba las alteraciones del electrocardiograma.
Entre las causas ms frecuentes de hipopotasemia se encuentras las prdidas di-

gestivas (diarrea, laxantes, vmitos) y el empleo de diurticos de asa o tiazdicos.
El electrocardiograma tpico de la hipopotasemia presenta un aplanamiento o in-
versin de la onda T con ondas U prominentes (iguales o mayores en altura que la
onda T), depresin ligera del segmento ST, amplitud y anchura aumentada de la
onda P y prolongacin del intervalo QTc, que puede acabar degenerando en una
torsada de puntas, sobre todo si la hipopotasemia se asocia a la toma de digoxina.
En el caso de nuestra paciente, tras correccin inica, el electrocardiograma se

normaliz.

Caso clnico 55
ECG anormal en paciente polimedicada
Acuden a la consulta de residentes para mostrarnos un electrocardiograma. Nos

interconsultan por una mujer de 87 aos, ingresada a cargo de Medina Interna por
un cuadro de pielonefritis aguda, en tratamiento antibitico emprico con cipro-
floxacino, que en este contexto ha presentado un cuadro confusional agudo que
ha precisado la administracin de neurolpticos. Tiene antecedentes de SAOS en
tratamiento con CPAP nocturna y enfermedad de Parkinson incipiente. A la explo-
racin fsica destaca un soplo de esclerosis artica sin otros hallazgos.
No ha presentado disnea, dolor torcico, sncope, palpitaciones ni ninguna otra

clnica cardiorrespiratoria acompaante.
A continuacin se muestra el electrocardiograma por el que nos consultan. Cul

1. Presenta un sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Ondas
T de Wellens.
3. QT largo adquirido en contexto de antibioterapia y tratamiento con psico-

frmacos.
4. Pienso que puede tener una tromboembolia pulmonar.
155
Respuesta correcta
QT largo adquirido en contexto de antibioterapia y tratamiento con psicofrmacos.
RESOLUCIN DEL CASO
En el electrocardiograma podemos observar un ritmo sinusal de base, a 78 lpm,

con un eje elctrico a 60, un PR en torno a 220 ms y un QRS estrecho, destacando
la presencia de ciertas alteraciones de la repolarizacin (ondas T negativas en V1-
V3, DI y aVL), pero, sobre todo, un intervalo QT corregido llamativamente prolon-
gado, en torno a los 680 mseg.
Respecto a las alteraciones de la repolarizacin, en otro contexto clnico podran

hacer sospechar de un posible evento coronario agudo, pero en el presente caso,
en ausencia de dolor torcico ni cambios electrocardiogrficos dinmicos, no pa-
rece que la enfermedad coronaria sea el problema subyacente.
Adems, es importante considerar el la historia clnica completa del paciente al

que nos referimos, que se encuentra bajo tratamiento con quinolonas y frmacos
neurolpticos, agentes reconocidos como etiologa de la prolongacin adquirida
del intervalo QT, siendo este el diagnstico final del trazado que nos ocupa. Otras
posibles etiologas del QT largo adquirido, adems de la farmacolgica, son la is-
quemia miocrdica, la miocardiopata de estrs, los fenmenos de bradicardia,
alteraciones hidroelectrolticas y cuadros de desnutricin.

En cuanto al tratamiento, la prevencin ocupa un papel relevante, evitando
los factores predisponentes. En pacientes con QT largo adquirido secundario a
una causa reversible, resulta fundamental el tratamiento de la misma (como la
suspensin de los frmacos causantes, revascularizacin en caso de isquemia
miocrdica), y si se asocia a bradicardia, puede ser necesario emplear frmacos
cronotropos positivos e incluso el implante de un marcapasos para evitar torsades
de pointes, una complicacin potencialmente letal del QT largo.

Caso clnico 56
Paciente estuporoso con intoxicacin etlica
Varn de 45 aos, trasladado por los Servicios de Emergencias tras ser encontrado
en va pblica a las 4 de la madrugada con bajo nivel de conciencia y signos de in-
toxicacin etlica, sin antecedentes relevantes en su historia clnica. A su llegada,
el paciente se encuentra estuporoso y con un tinte cutneo ligeramente azulado.
Se realiza como parte del protocolo habitual el siguiente electrocardiograma.
Qu causa cree usted, puede justificar los hallazgos en el electrocardiograma

que presenta nuestro paciente?
1. Intoxicacin aguda por frmacos antidepresivos.
2. Hipotermia.
3. Hiperpotasemia grave.
4. Intoxicacin por digoxina.

Respuesta correcta
Hipotermia.
RESOLUCIN DEL CASO
La temperatura rectal de nuestro paciente a su llegada era de 32,5C.Se define la hi-

potermia como aquella situacin en la cual la temperatura corporal central cae por
debajo de los 35C. A nivel cardiovascular, la hipotermia afecta a las clulas marcapa-
sos cardiacas disminuyendo su despolarizacin. Si bien al inicio de la hipotermia se
puede producir taquicardia refleja por aumento de catecolaminas circulantes, pos-
teriormente es caracterstico que estos pacientes presenten bradicardia sinusal con
prolongacin del intervalo PR, el complejo QRS y el intervalo QT. Progresivamente, a
medida que desciende la temperatura, puede aparecer actividad auricular ectpica y
fibrilacin auricular. Un detalle llamativo del electrocardiograma de estos pacientes es
la presencia de una deflexin en el punto J que tiene nombre propio: onda J o de Os-
born, siendo su altura proporcional al nivel de la hipotermia. Es importante destacar
que esta onda, que se visualiza mejor en la cara inferior y lateral, no es patognomnica
de la hipotermia, ya que puede aparecer tambin en otras circunstancias como la he-
morragia subaracnoidea, la hipercalcemia o la miocardiopata chagsica.
Tras recalentamiento externo, el electrocardiograma de nuestro paciente se nor-

maliz y las ondas J desaparecieron.

Caso clnico 57
Disnea tras ciruga de rodilla
Mujer de 78 aos que consulta en urgencias por disnea de aparicin brusca mien-
tras se encontraba en su domicilio asociando palpitaciones y dolor torcico at-
pico. No consta patologa pulmonar en sus antecedentes. El electrocardiograma
que se describe en la historia clnica de una ciruga de rodilla de hace dos meses es
normal. El electrocardiograma a su llegada es el que se muestra. Avisan por ligera
elevacin de troponina a Cardiologa quienes encuentran a la paciente hemodin-
micamente estable.
El diagnstico ms probable y su actitud sera:
1. Es un infarto anterior. Activar el Cdigo Infarto intrahospitalario para realizar

2. Lo ms probable es una neumona. Iniciar tratamiento antibitico emprico y

solicitar ingreso.
3. Tromboembolia pulmonar. Iniciar tratamiento anticoagulante.
4. Es probable que su electrocardiograma no haya cambiado y sea simplemente

que no se describi bien. Solicitar la historia clnica archivo para poder compa-
rar electrocardiogramas.

Respuesta correcta
Tromboembolia pulmonar. Iniciar tratamiento anticoagulante.
RESOLUCIN DEL CASO
Se presenta el caso de una paciente que, en el postoperatorio de una ciruga trauma-

tolgica, presenta disnea sbita junto con un electrocardiograma muy patolgico.
Si nos fijamos, veremos que nuestra paciente presenta una taquicardia sinusal
en torno a 100 latidos por minuto, destacando la presencia de un bloqueo com-
pleto de rama derecha que, en principio, es de nueva aparicin. Este bloqueo con
un patrn qR`en V1 asocia adems elevacin del segmento ST junto con ondas
T negativas que llegan hasta V4, datos todos ellos indicativos de sobrecarga de
presin aguda del ventrculo derecho. En este caso, no observamos otro patrn t-
picamente asociado como es el SIQIIITIII. Sin embargo, s observamos como existe
una elevacin del segmento ST en la cara inferior (derivaciones II, III y aVF), similar
al que veramos en un infarto inferior y que, probable, tambin est en relacin
con la sobrecarga aguda. Todos estos datos, junto con la clnica de la paciente, ha-
cen sospechar, como primera posibilidad, la presencia de una embolia pulmonar.
La embolia de pulmn es una patologa que, aunque tiene una menor inciden-
cia que el infarto o la enfermedad cerebrovascular, puede ser tan grave como
estas. La clave para su diagnstico es la sospecha clnica y, en este caso, hemos
ilustrado esta patologa con un caso paradigmtico. Ninguna prueba asilada es lo

suficientemente sensible y especfica como para confirmar o descartar la presen-
cia de embolia pulmonar, por lo que su diagnstico debe de combinar la sospecha
clnica, como pilar fundamental, el resultado del dmero D y las pruebas de ima-
gen. Debemos de sospecharla ante todo paciente que refiera disnea de reciente
aparicin o empeoramiento de su disnea habitual, dolor torcico, sncope o he-
moptisis. En el caso de nuestra paciente, dada la alta sospecha de embolia por
la clnica y el electrocardiograma, se solicit de forma directa un TC de trax que
confirm el diagnstico de sospecha: embolia pulmonar bilateral.

2018
www.ecardio.es

Casos Ecg de Concurso Ecardio 2017

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Casos ECG

del 12 al 16 de febrero de 2018

Informacin y registro en:

2017 Sociedad Espaola de Cardiologa

Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicacin no puede ser

Equipo ECG eCardio 17

Con la ayuda de un pequeo equipo editor, la coleccin de casos del concurso se

Este eBook es la tarjeta de invitacin a nuestro Congreso Virtual de Cardiologa

Casos ECG de concurso eCardio 2017 8

Eli Prez Nogales

Javier Higueras Nafra

Juan Carlos Gmez Polo

Pedro Martnez Losas

Casos ECG de concurso eCardio 2017 9

Ignacio Fernndez Lozano

Javier Higueras Nafra

Javier Jimnez Candil

Jos Juan Gmez de Diego

Julin Palacios Rubio

Sociedad Espaola de Cardiologa 10

Rafael Vidal Prez

Jos Juan Gmez de Diego

Manuel Anguita Snchez

Casos ECG de concurso eCardio 2017 11

Presentacin DEL CASO

Paciente de 57 aos que se encuentra en el Servicio de Urgencias por un cuadro sin-

La exploracin fsica es anodina. Se muestra el electrocardiograma realizado a su

1. Signos de miocardiopata hipertrfica.

2. Datos de hipertrofia concntrica severa.

3. Arritmia supraventricular y criterios de hipertrofia ventricular.

4. Es un electrocardiograma tcnicamente mal realizado.

Es un electrocardiograma tcnicamente mal realizado.

RESOLUCIN DEL CASO

En el presente caso se describe un paciente tipo de mediana edad, sin factores de

Atendiendo al trazado, se observa un ritmo regular de QRS estrecho a unos 60

Respecto al voltaje, puede observarse que estos estn aumentados, cumplien-

Confundir un artefacto con una entidad diagnstica importante puede generar

Casos ECG de concurso eCardio 2017 14

Sociedad Espaola de Cardiologa 15

Presentacin DEL CASO

Remiten a la consulta de Cardiologa, desde el Servicio de Reumatologa, a un va-

No presenta historia cardiovascular conocida y se encuentra asintomtico. Niega

Se muestra el electrocardiograma realizado por parte de Reumatologa. Qu lla-

1. Tiene una taquicardia auricular con conduccin A-V variable.

2. Hara una radiografa de trax y revisara la correcta colocacin de las pegati-

3. Bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo. Moni-

4. Bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo posterior. Creo que tiene

Hara una radiografa de trax y revisara la correcta colocacin de las pegatinas,

RESOLUCIN DEL CASO

En el presente caso clnico nos enfrentamos a un paciente asintomtico remitido

La dextrocardia en una enfermedad muy infrecuente, con una prevalencia del

Casos ECG de concurso eCardio 2017 17

Ante una dextrocardia, el trazado electrocardiogrfico muestra caracterstica-

Sociedad Espaola de Cardiologa 18

Presentacin DEL CASO

Mujer de 18 aos remitida por su mdico de Atencin Primaria a la consulta de

En ninguno de estos episodios lleg a perder la consciencia y sealaba que, en una

Cul es su diagnstico y actitud?

1. Derivacin preferente a la Unidad de Arritmias por bloqueo sinoatrial.

2. Derivacin preferente a la Unidad de Arritmias por disfuncin sinusal sin-

3. Dar de alta de la consulta con inicio de betabloqueante por extrasistolia auri-

4. Dar de alta de la consulta con el diagnstico de arritmia sinusal respiratoria.

Dar de alta de la consulta con el diagnstico de arritmia sinusal respiratoria.

RESOLUCIN DEL CASO