falta de cobertura prestacional

tramite gratuito y personal

falta de cobertura prestacional

Formulario B Res. 075 firmado por el titular
(descargar de la web).
Copia del DNI.
CUIL o CUIT.
Ultimos 3 recibos de sueldo, o pagos de
monotributo, o pagos del servicio domstico,
pagos cuota adherente o plan superador, o recibo
de haberes previsionales (jubilacin o pensin).
Monotributo F.184/F.152 AFIP, alta como mono-
tributista social y como efector del Ministerio de
Desarrollo Social.
Servicio Domstico F.102 AFIP y en caso de
adherentes F.575. AFIP.
Prescripcin mdica actualizada
Sntesis de historia clnica
Justificacin de la prestacin por mdico
Credencial Obra Social o Prepaga.
CENTRO DE ATENCION CENTRO DE ATENCION CENTRO DE ATENCION
PERSONAL TELEFONICA VIRTUAL

Av. Pte. Roque Senz Pea 530

Ciudad Autonoma de Buenos Aires
0800-222-SALUD www.sssalud.gov.ar
y Sedes de la Superintendencia LINEA GRATUITA ( 7 2 5 8 3 ) S g an o s e n :
en su provincia.
Presentacin de reclamos
RESOLUCIN SSSALUD N 075/98 ANEXO B N
(A completar por personal del Organismo)

DATOS DEL TITULAR

Apellido/s Nombre/s

Documento DNI CI LC Nmero CUIT CUIL Nmero

DATOS DEL APODERADO/GESTOR OFICIOSO

Apellido/s Nombre/s

Documento: DNI CI LC Nmero CUIT CUIL Nmero

DOMICILIO DEL TITULAR/APODERADO QUE PRESENTA EL RECLAMO

Calle Nmero Piso Dpto

Cdigo Postal Localidad Provincia

Telfono Fax e-mail

TIPO DE PRESENTACIN

Presentacin personal En representacin de el/los beneficiario/s a su cargo *

*Completar solo en caso de que sea en representacin de el/los beneficiario/s a su cargo
Apellido/s y Nombre/s Tipo y nmero de documento CUIL/CUIT Parentesco

DATOS DEL RECLAMO

Sntesis del reclamo

Detalle de la documentacin que se adjunta

El presente formulario reviste el carcter de declaracin jurada, debiendo ser completada sin falsear ningn dato, sujetando a los
infractores a las penalidades previstas en los artculos 172, 292 y 293 del Cdigo Penal por delito de estafa y falsificacin de documentos.

Autorizo a compulsar el expediente a D.N.I.

Lugar y fecha FIRMA Y ACLARACIN

Avenida Presidente Roque Senz Pea 530 | C1035AAN Ciudad Autnoma de Buenos Aires | Argentina
4344-2800 | 0800-222-SALUD (72583) | www.sssalud.gov.ar
RESERVADO PARA LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

Denominacin de la Obra Social

Cdigo RNOS Nmero de expediente otorgado por la Obra Social

Clasificacin del reclamo Trmite normal Especial Urgencia mdica

FIRMA Y SELLO DEL FUNCIONARIO DE LA SSSALUD

Fecha de envo a la Obra Social / /