Cirugia On Call PDF

Un libro mdico LANGE
CIRUGA
ON CALL
4 Edicin
Editado por:
Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS

Director, Division of Surgical Oncology
Director, Surgical Education and Academic Affairs
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Professor of Clinical Surgery
Department of Surgery
David Geffen School of Medicine at UCLA
Visiting Professor, Center for Graduate Medical Education
Jichi Medical School
Tochigi, Japan
Leonard G. Gomella, MD
The Bernard W. Goodwin, Jr., Professor
Chairman
Department of Urology
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Traduccin:
Dra. Ana Mara Prez-Tamayo
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA

LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO
SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO
Editor sponsor: Javier de Len Fraga
Correccin de estilo: Guillermina Cuevas Mesa
Supervisora de edicin: Leonora Vliz Salazar
Supervisora de produccin: Olga Snchez Navarrete
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosifi-
cacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo,
ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que
haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o
completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin
se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que
consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin
de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no fre-
cuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
CIRUGA ON CALL
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,

por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por,

McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V.
A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C. P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN-13: 978-970-10-6137-4
ISBN-10: 970-10-6137-3
Translated from the first English edition of:

Surgery On Call
Copyright 2006, 2001 by McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN: 0-07-140254-3
1234567890 09865432107
Impreso en Mxico Printed in Mexico
Para Sheila y Maarten, y para Tricia,
Leonard, Patrick, Andrew y Michael,
por regalarme su tiempo.
TABLA DE CONTENIDO
Editores asociados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv
I. Problemas en la guardia.................................................................. 1
1. Acidosis.................................................................................... 1
2. Alcalosis ................................................................................... 4
3. Anafilaxia (reaccin medicamentosa) ...................................... 6
4. Anemia ..................................................................................... 9
5. Aspiracin .............................................................................. 12
6. Bradicardia ............................................................................. 14
7. Cadas de la cama ................................................................. 18
8. Cambios en el estado neurolgico......................................... 20
9. Cefalea ................................................................................... 23
10. Coagulopata.......................................................................... 25
11. Coma y alteraciones mentales agudas .................................. 29
12. Convulsiones ......................................................................... 31
13. Dehiscencia de la herida ....................................................... 34
14. Delirium tremens (DT) ........................................................... 36
15. Diarrea ................................................................................... 38
16. Disnea .................................................................................... 42
17. Distensin abdominal............................................................. 45
18. Disuria .................................................................................... 49
19. Dolor abdominal ..................................................................... 51
20. Dolor precordial...................................................................... 58
21. Drenaje de la herida .............................................................. 64
22. Epistaxis................................................................................. 67
23. Estreimiento ......................................................................... 69
24. Evacuaciones con sangre fresca (hematoquezia) ................. 71
25. Evaluacin traumatolgica y reanimacin ............................. 74
26. Extremidad edematosa .......................................................... 77
27. Extremidad sin pulso.............................................................. 79
28. Fiebre ..................................................................................... 83
29. Flebitis.................................................................................... 87
30. Fuego en el quirfano ............................................................ 89
31. Hematemesis ......................................................................... 91
32. Hematuria .............................................................................. 95
33. Hemoptisis ............................................................................. 99
34. Hemorragia vaginal .............................................................. 102
35. Hipercalciemia ..................................................................... 105
36. Hiperglucemia ...................................................................... 107
37. Hipernatriemia ..................................................................... 110
38. Hiperpotasiemia ................................................................... 112
39. Hipertensin......................................................................... 115
40. Hipo...................................................................................... 118
41. Hipocalciemia....................................................................... 120
42. Hipoglucemia ....................................................................... 123
v
vi TABLA DE CONTENIDO
43.Hiponatriemia ....................................................................... 125

44.Hipopotasiemia .................................................................... 129
45.Hipotensin (choque) ........................................................... 131
46.Hipoxia ................................................................................. 136
47.Incapacidad para orinar (retencin urinaria) ........................ 138
48.Insomnio .............................................................................. 141
49.Manejo de la sonda nasogstrica-cambios
en la cantidad del material drenado ..................................... 143
50. Manejo de la sonda nasogstrica-material drenado
sanguinolento....................................................................... 145
51. Manejo del respirador: agitacin .......................................... 147
52. Manejo del respirador: FIO2 elevada..................................... 149
53. Manejo del respirador: presin mxima elevada ................. 152
54. Manejo del respirador: PO2 reducida/PCO2 elevada .............. 154
55. Material drenado cambios en la cantidad ......................... 157
56. Material drenado cambios en las caractersticas .............. 160
57. Muerte.................................................................................. 162
58. Nuseas y vmito ................................................................ 165
59. Oliguria/anuria ..................................................................... 168
60. Parestesias .......................................................................... 171
61. Paro cardiopulmonar ............................................................ 173
62. Problemas con el catter arterial ......................................... 177
63. Problemas con el catter arterial pulmonar ......................... 183
64. Problemas con el catter epidural ....................................... 186
65. Problemas con el catter intravenoso (IV) ........................... 187
66. Problemas con el catter venoso central (CVP) .................. 189
67. Problemas con la colostoma .............................................. 191
68. Problemas con la sonda de Foley ........................................ 193
69. Problemas con la sonda pericrdica .................................... 196
70. Problemas con la sonda suprapbica .................................. 199
71. Prurito .................................................................................. 200
72. Pulso irregular ...................................................................... 202
73. Reacciones transfusionales ................................................. 204
74. Sibilancias ............................................................................ 206
75. Sncope ................................................................................ 209
76. Taquicardia........................................................................... 211
77. Tos ....................................................................................... 214
78. Tratamiento del dolor posoperatorio .................................... 218
II. Anlisis clnicos y su interpretacin ............................................. 220
III. Procedimientos a la cabecera ..................................................... 274
1. Aspiracin articular (artrocentesis) ...................................... 275
2. Catter central insertado por va perifrica (PICC) .............. 279
3. Cateterizacin de la arteria pulmonar .................................. 281
4. Cricotirotoma (con aguja y quirrgica) ................................ 284
5. Insercin de un catter arterial ............................................ 286
6. Insercin de un catter venoso central ................................ 288
7. Insercin de una sonda pericrdica ..................................... 293
8. Intubacin endotraqueal ...................................................... 296
9. Lavado peritoneal ................................................................ 298
10. Paracentesis ........................................................................ 300
TABLA DE CONTENIDO vii
11. Pericardiocentesis ................................................................ 301

12. Puncin arterial .................................................................... 303
13. Puncin lumbar .................................................................... 304
14. Sigmoidoscopia.................................................................... 307
15. Sonda nasogstrica ............................................................. 309
16. Sondeo vesical ..................................................................... 311
17. Tcnicas intravenosas .......................................................... 313
18. Toracocentesis ..................................................................... 315
IV. Lquidos y electrlitos .................................................................. 318
V. Manejo nutricional del paciente quirrgico .................................. 322
VI. Tratamiento con componentes sanguneos ................................. 338
VII. Manejo del respirador .................................................................. 345
VIII. Manejo de las complicaciones perioperatorias ........................... 357
IX. Medicamentos de uso comn...................................................... 369
Medicamentos genricos ............................................................ 377
Apndice ................................................................................................ 450
ndice ...................................................................................................... 461
Frmacos y tcnicas
de uso comn en la reanimacin ..................................Tercera de forros
Editores asociados
Eric A. Wiebke, MD, MBA, FACS
Professor
Indiana University
Indianapolis, Indiana
Douglas L. Fraker, MD, FACS

Jonathan E. Rhoads Professor of Surgery
Vice Chairman, Clinical Affairs
Director, General Surgery
University of Pennsylvania
Harmik J. Soukiasian, MD
Chief Resident in General Surgery
On Call Series Editor

Leonard G. Gomella, MD, FACS
The Bernard W. Goodwin Jr. Professor
Chairman
Department of Urology
viii
Colaboradores
Aimee Gelhot Adams, PharmD
Director, Primary Care Pharmacy Practice Residency
University of Kentucky Medical Center
Assistant Professor
College of Pharmacy and Department of Medicine
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Rodrigo F. Alban, MD
Resident in Surgery
Takeshi Aoki, MD
Assistant Professor of Surgery
Showa University School of Medicine
Tokyo, Japan
Eraj Basseri, MD
Resident in Surgery
Marjorie R. Chelly, MD
Resident in Surgery
Ritu Chopra, MD
Resident in Surgery
Alice Chung, MD
Resident in Surgery
ix
x COLABORADORES
David Feldmar, MD
Resident in Surgery
Douglas L. Fraker, MD, FACS

Jonathan E. Rhoads Professor of Surgery
Vice Chairman, Clinical Affairs
Director, General Surgery
University of Pennsylvania
Fumihiko Fujita, MD
Nagasaki University School of Medicine
Nagasaki, Japan
Joubin S. Gabbay, MD
Resident in Surgery
Mark D. Gaon, MD
Resident in Surgery
Tewodros Gedebou, MD

The Bernard W. Goodwin Jr. Professor
Chairman, Department of Urology
Masanobu Hagiike, MD PhD

Fellow in Minimally Invasive Surgery
COLABORADORES xi

Faculty of Medicine
Kagawa University
Kagawa, Japan
Steven Haist, MD, MS, FACP

Professor of Medicine
Division of General Medicine
Department of Internal Medicine
Lexington, Kentucky
Yukiharu Hayase, MD
Associate Professor
Center for Graduate Medical Education
Tochigi, Japan
John C. Kairys, MD
Assistant Professor
Program Director, Department of Surgery
Samuel M. Keim, MD
Program Director
Associate Professor
Department of Surgery, Division of Emergency Medicine
University of Arizona Health Sciences Center
Tucson, Arizona
Kelly Killeen, MD
Resident in Surgery
Yoshiaki Kita, MD
Associate Professor
Jikei Medical School
Tokyo, Japan
xii COLABORADORES
Wega Koss, MD
John A. Burns School of Medicine
University of Hawaii
Honolulu, Hawaii

Director, Division of Surgical Oncology
Director, Surgical Education and Academic Affairs
Professor of Clinical Surgery
David Geffen School of Medicine at UCLA
Visiting Professor, Center for Graduate Medical Education
Tochigi, Japan
Sergey Lyass, MD
Chief Resident in Surgery
Carie McVay, MD
Resident in Surgery
Gregg Nishi, MD
Abraham A. Nisim, MD
Resident in Surgery
COLABORADORES xiii
Koji Otsuka, MD
Showa University School of Medicine
Tokyo, Japan
Nicholas A. Pavona, MD
Professor, Department of Surgery
Division of Urology
Benjamin Franklin University Medical Center
Chadds Ford, Pennsylvania
Nakaya Saito MD, MS

Office of Medical Education
John A. Burns School of Medicine
University of Hawaii at Manoa
Honolulu, Hawaii
Atsushi Shimizu, MD
Assistant Professor
Tochigi, Japan
Kelly M. Smith, PharmD

Associate Professor
Division of Pharmacy Practice and Science
University of Kentucky College of Pharmacy
Director, Drug Information Center
Lexington, Kentucky
Harmik J. Soukiasian, MD
Jacob Spivak, MD
Chief Resident in Surgery
xiv COLABORADORES
Stephanie Tretiak, PharmD

SICU Clinical Pharmacist
Department of Pharmacy
Eric A. Wiebke, MD, MBA, FACS

Professor
Indiana University
Indianapolis, Indiana
Makiko Yoshida, Pharmacist

Aoyama Second Hospital
Department of Pharmacy
Osaka, Japan
Prefacio
Agradecemos la oportunidad de ofrecerles la cuarta edicin de Ciruga On Call. La
serie On Call se basa en el concepto original de la Dra. Tricia Gomella surgido en
1988. Neonatology: Basic Management, On Call Problems, Diseases, and Drugs fue
el primero de la serie, publicado en 1990. A la fecha, la serie On-Call de McGraw-Hill
en ingls cuenta ya con varias obras, como medicina interna, ginecologa y obstetricia,
medicina de urgencias, cuidados crticos y pediatra, algunas de las cuales se han
traducido a otros idiomas.
La idea es sencilla: los mdicos de guardia no suelen contar con un diagnstico,
sino con un sntoma o problema especfico que implica tomar medidas y que, en ltima
instancia, genera un diagnstico. La mayor parte de los libros de medicina enfoca las
enfermedades desde la perspectiva del diagnstico y de la misma enfermedad. La
formacin de los mdicos implica una sntesis concienzuda de la factibilidad de tratar
los problemas cotidianos del paciente con la medicina bsica. Esperamos que este
manual proporcione al mdico y al estudiante las herramientas que guen los prime-
ros cuidados. Esta atencin inicial precede al estudio detallado de los problemas del
paciente descritos en las obras tradicionales sobre ciruga.
En general, estos problemas son reflejo de los padecimientos del adulto, aunque
tambin se toman en consideracin aspectos de la ciruga peditrica cuando resulta
oportuno. La contribucin de los mdicos de base es invaluable para identificar los
problemas tratados mientras se est de guardia en el servicio de ciruga. Nos enorgu-
llece que la mayora de los colaboradores de este libro sean residentes que trabajan
a diario en las trincheras. Esta obra refleja las prcticas ms aceptadas en los prin-
cipales hospitales de los Estados Unidos. Adems, constituye una versin totalmente
actualizada de la edicin anterior que pone de manifiesto la versatilidad de la prctica
de la medicina. Se revisaron y refinaron los problemas clnicos a modo de reflejar las
prcticas estndar en los Estados Unidos. Se agregaron nuevos medicamentos a una
lista ya muy completa para hacer de ella una referencia ms til.
Surgery On Call se ha adaptado maravillosamente a la comunidad mdica interna-
cional, ya ha sido traducida al portugus, y la tercera edicin se revis especialmente
para su uso en Australia. Adems, varias versiones extranjeras estn en proceso.
Queremos agradecer el esfuerzo de nuestros colaboradores, y a McGraw-Hill por
su entusiasmo y paciencia, as como a Janet Foltin y James Shanahan su invaluable
ayuda para la edicin. Pngase en contacto con nosotros si tiene alguna sugerencia
para que la lectura de esta obra haga de la importante experiencia de la guardia una
oportunidad para atender de manera eficiente a los pacientes y para adquirir slidos
conocimientos.

Los ngeles y Filadelfia

Julio de 2005
xv
I. Problemas en la guardia
1. ACIDOSIS
(Vase tambin la Seccin II, p. 246.)
I. Problema. Paciente con pancreatitis fulminante aguda y sndrome de dificultad

respiratoria aguda (ARDS) que requiere de intubacin y ventilacin mecnica. Los
gases arteriales iniciales despus de la intubacin exhiben un pH de 7.14.
II. Preguntas inmediatas

A. Se trata de acidosis respiratoria, metablica o una combinacin de
ambas? La evaluacin de cualquier trastorno del balance cido-base comienza
con un reporte de los gases arteriales. Cuando el exceso de bases es nega-
tivo (o la deficiencia es positiva), la acidosis es cuando menos parcialmente
metablica. Si la presin parcial de bixido de carbono (PCO2) es < 40 mmHg,
la acidosis es metablica, quiz con compensacin respiratoria. Si la PCO2
es > 40, entonces la acidosis es cuando menos parcialmente respiratoria. Por
cada 10 torr que la PCO2 es > 40, el pH desciende 0.08 en circunstancias
normales. Por ejemplo, si la PCO2 es de 60, esperaramos un pH acidtico de
7.24; por lo tanto, la acidosis adicional puede atribuirse a causas metablicas.
Los ajustes compensadores esperados para la acidosis aguda se calculan de
la siguiente manera:
PCO2 = 1.5 (HCO3 srica) + 8 (2)
B. Cmo se encuentra el volumen del paciente? Una causa frecuente de
acidosis metablica aguda es la acidosis lctica por hipoperfusin hstica.
Examine al paciente, vigile su gasto urinario reciente y valore el llenado car-
daco y un pH acidtico de presiones (en su caso) para calcular el volumen
intravascular del paciente.
C. Hay algn problema en el circuito del respirador? En el paciente no
intubado con acidosis respiratoria a menudo se observa cierta dificultad para
la respiracin. En un paciente conectado a un respirador, la acidosis respira-
toria no siempre es clnicamente evidente si est sedado. Verifique el circuito
del respirador, el volumen exhalado y la programacin del respirador para
cerciorarse de que no exista una explicacin tcnica de la acidosis. Verifique
la posicin de la cnula endotraqueal en la radiografa de trax, pues en
ocasiones se desliza en sentido distal hasta el bronquio principal derecho.
D. Hay arritmias o extrasstoles? En una acidosis profunda por cualquier
causa, suele haber trastornos del ritmo cardaco o extrasstoles ventriculares.
Tome un electrocardiograma y vigile al paciente.
III. Diagnstico diferencial. La diferencia inicial ms importante para diagnosticar

la causa de la acidosis es entre, respiratoria y metablica. En el paciente grave a
menudo coexisten, como en el paciente antes citado.
A. Acidosis respiratoria. Por definicin, corresponde a hipoventilacin alveolar.
Hay dos categoras principales, aguda y crnica, y ambas se acompaan de
ajustes compensadores relativos que dependen de la cronicidad. La aguda
es la que ocurre en un lapso de 24 h y el pH esperado es de 0.008 x el cambio en
la PCO2. Si es crnica, esto es, de ms de 24 h, el pH esperado es de 0.003 x
el cambio en la PCO2.
1
2 I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
1. Enfermedades pulmonares. Las causas ms frecuentes son (a) asma,

(b) obstruccin mecnica de las vas areas superiores, (c) masas, (d)
edema pulmonar grave y (e) neumona.
2. Medicamentos/toxinas. Hipoventilacin secundaria a (a) ingesta de
alcohol, (b) sobredosis de narcticos o sedantes y (c) bloqueadores neu-
romusculares.
3. Trastornos neuromusculares. El diagnstico diferencial incluye (a)
miastenia grave, (b) sndrome de Pickwick, (c) enfermedad vascular cere-
bral y (d) sndrome de Guillain-Barr.
B. Acidosis metablica. Se subdivide en enfermedades con desequilibrio
aninico normal y con desequilibrio aninico excesivo, lo cual implica
una concentracin de aniones muy elevada. El desequilibrio aninico se
calcula de la siguiente manera ([Na] + [Cl]) [HCO3]. El rango normal es de 8
a 12 meq/L.
1. Desequilibrio aninico normal.
a. Prdida de bicarbonato. Generalmente del aparato digestivo como
diarrea, fstula del intestino delgado, fstula pancreatocutnea o salida
abundante de bilis por un tubo de drenaje externo.
b. Acidosis tubular renal. Cuando el desequilibrio aninico es normal
pero la prdida de bicarbonato es evidente, es til calcular el desequi-
librio catinico urinario, el cual se calcula de la manera siguiente (Na
urinario + K urinario) Cl urinario. El resultado positivo indica acidosis
tubular renal y el negativo, prdida por el aparato digestivo.
2. Aumento del desfase aninico.
a. Acidosis lctica: Hipoperfusin que interfiere con el metabolismo
oxidativo normal.
b. Cetoacidosis diabtica
c. Cetoacidosis alcohlica
d. Insuficiencia renal crnica: Los aniones no cuantificados que au-
mentan incluyen sulfatos y fosfatos.
e. Frmacos e intoxicacin. Sobredosis de cido acetilsaliclico o in-
gestin de alcohol metlico, etilenglicol o paraldehdo.
IV. Base de datos

A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque evidencias de hipoventilacin, hipotensin,
taquicardia o fiebre. La sepsis suele provocar choque, causa frecuente
de acidosis.
2. Piel. En caso de choque con hipoperfusin, las extremidades estn fras
y pegajosas, y la piel, moteada.
3. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. La cetosis, o aliento con olor a
fruta, sugiere cetoacidosis diabtica. Verifique si la trquea no se ha des-
viado por una masa o por distensin venosa yugular (p. ej., insuficiencia
cardaca congestiva [CHF] o neumotrax por tensin).
4. Pulmones. Busque ruidos respiratorios ausentes o reducidos, estridor
en caso de obstruccin de las vas areas superiores, sibilancias o
estertores y uso de los msculos accesorios (esternocleidomastoideo,
rectos).
1. ACIDOSIS 3
5. Abdomen. Los signos de irritacin peritoneal indican sndrome abdomi-

nal agudo y distensin acentuada que inhibe la respiracin. Busque datos
de movimientos paradjicos (respiracin abdominal).
6. Neuromusculares. Debilidad generalizada o signos neurolgicos foca-
les, reduccin del nivel de conciencia, obnubilacin o coma.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. En la sepsis se observa leucocitosis y la insuficien-
cia renal crnica suele acompaarse de anemia.
2. Electrlitos, nitrgeno de urea sangunea y creatinina. Calcule el
desequilibrio aninico con los electrlitos. En la acidosis metablica sin des-
equilibrio aninico, la concentracin de cloruro srico es elevada. Algunas
veces se acompaa de insuficiencia renal.
3. Glucemia, cetonas. En la cetoacidosis diabtica ambas estn elevadas.
4. Lactato. Los valores aumentan en caso de sepsis e hipoperfusin.
5. Gases arteriales. Repita los gases arteriales para vigilar las medidas
teraputicas.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Para buscar infiltrados, edema pulmonar, derra-
mes y la posicin de la cnula endotraqueal (la posicin ideal es aproxi-
madamente 2 cm por arriba de la carina).
2. ECG con tira de ritmo. Para buscar arritmias; considerar la posibilidad de
insuficiencia cardaca o infarto del miocardio; verificar las enzimas carda-
cas (cinasa de creatina y troponina I).
3. Electromielografa. Para el diagnstico de algunos trastornos neurol-
gicos primarios se necesitan sta y otras pruebas neurolgicas especia-
lizadas.
V. Plan. En general, en caso de acidosis metablica y respiratoria, el objetivo es

corregir la causa de base. En situaciones de urgencia, los dos mtodos que hay
para invertir la acidosis son administrar bicarbonato de sodio por va intravenosa
(en acidemia pronunciada, esto es, pH < 7.2), o bien, hiperventilar al paciente.
Asegrese de verificar series de estudios del pH para vigilar el avance del trata-
miento.
A. Acidosis metablica
1. Tratamiento con bicarbonato. En general se administra bicarbonato IV
si el pH < 7.20.
a. Calcule los requerimientos de bicarbonato para el organismo:
Peso corporal (en kg) x 0.40 x (24 [HCO3]) = nmero total de meq de HCO3
necesarios
b. Administre el 50% de esta cantidad en las primeras 12 h mezclando el
bicarbonato con dextrosa al 5% y agua (D5W).
c. Las complicaciones del tratamiento con bicarbonato son:
i. Hipernatriemia.
ii. Sobrecarga de volumen.
iii. Hipopotasiemia, causada por una desviacin intracelular de
potasio conforme el pH aumenta.
2. Control de las causas de base
a. Correccin del volumen en caso de sepsis, choque hemorrgico y
otras causas de acidosis lctica.
b. Insulina y solucin salina para cetoacidosis diabtica (p. 417).

c. Dilisis conforme sea necesario en caso de insuficiencia renal.
B. Acidosis respiratoria. El objetivo principal es corregir la causa subyacente.
1. En caso necesario, intube al paciente y conecte al respirador mecnico. Si
el paciente ya est intubado y muestra acidosis respiratoria pronunciada,
incremente la ventilacin alveolar aumentando el volumen corriente (hasta
10-15 ml/kg) mientras vigila la presin inspiratoria mxima o aumenta la
frecuencia respiratoria.
2. En una situacin de emergencia, desconecte al paciente del respirador
e hiperventile a mano con un amb. Es muy importante que la higiene
pulmonar sea adecuada, por ejemplo, succione las secreciones.
REFERENCIAS
Adrogu HJ, Madias N. Management of life-threatening acid-base disorders. N Engl J Med
338:2634, 1998.
Hood VL, Tannen RL. Lactic acidosis. In: Adrogu HJ, ed. Contemporary Management in Critical
Care, vol 1, no 2. Acid-base and electrolyte disorder. New York: Churchill Livingstone; 1991, p 119.
Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed. New York:
McGraw-Hill; 2001, p 32847.
2. ALCALOSIS
(Vase tambin la seccin II, p. 246.)
I. Problema. Mujer de 47 aos de edad conectada a un respirador en la unidad de

cuidados intensivos (ICU) con pH de 7.56 un da despus de haber sido sometida
a toracotoma para corregir el reflujo con la tcnica de Belsey.

A. Est conectada la paciente a un respirador y, si es as, cules son la
frecuencia respiratoria y el volumen corriente? La alcalosis suele ser
consecuencia de ventilacin excesiva (alejar el CO2). Es importante vigilar
la frecuencia (respiracin obligatoria intermitente [IMV] o modo de control
asistido) y el volumen de cada respiracin (volumen corriente). Este ltimo
se programa a 6-10 ml/kg. La ventilacin por minuto es igual a la frecuencia
multiplicada por el volumen corriente, de manera que cualquier cambio en
estos parmetros modifica la respiracin por minuto.
B. Qu medicamentos toma la paciente? Los diurticos tiacdicos en oca-
siones provocan alcalosis por contraccin con exceso de bicarbonato y pre-
cursores del mismo.
C. Cul es la composicin de los lquidos IV? Asegrese de no agregar bicar-
bonato (evite la solucin de lactato sdico compuesto) y de que la paciente
recibe suficiente cloruro (80-100 meq/da en forma de NaCl, ms prdidas).
D. La paciente tiene una sonda nasogstrica o vmito? Una causa frecuente
de alcalosis es la secrecin que se obtiene por la sonda nasogstrica. La
anormalidad metablica ms frecuente en pacientes quirrgicos es alcalosis
metablica hipoclormica hipopotasmica, la cual es consecuencia del inter-
cambio renal de K+ por H+ y no por la prdida de HCl del estmago. Estos
pacientes presentan alcalosis, pero padecen de aciduria (aciduria parad-
jica). Conforme la sonda nasogstrica extrae K+, el rin intenta retenerlo,
2. ALCALOSIS 5
de manea que intercambia K+ por H+, dejando al paciente con alcalosis; por
tanto, el objetivo del tratamiento es restituir el volumen y el K+.
III. Diagnstico diferencial. El punto clave del diagnstico diferencial es similar al

de la acidosis, el origen de la alteracin es metablico o respiratorio?
A. Alcalosis metablica. Generalmente se manifiesta con elevacin del bicar-
bonato srico. Casi siempre se compensa por medio de hipoventilacin y una
mayor excrecin renal de bicarbonato. Se diagnostica por pH elevado con PCO2
arterial normal o elevada.
1. Salida de HCl (responde al cloruro), Cl en orina < 10 meq/L;
a. Succin nasogstrica, vmito.
b. Adenoma velloso (perdedor de potasio).
c. Diurticos (especialmente tiacidas).
d. Posterior a hipercapnia.
e. Fibrosis qustica.
2. Resistente al cloruro (sin respuesta al cloruro), Cl en orina > 10 meq/L.
a. Administracin de bicarbonato (oral y parenteral).
b. Hipopotasiemia crnica.
c. Hiperaldosteronismo primario.
d. Sndrome de Cushing, esteroides exgenos.
e. Sndrome de Bartter.
f. Hipercalciemia e hipoparatiroidismo.
B. Alcalosis respiratoria. La hiperventilacin provoca disminucin de la PCO2
y el mecanismo compensador es un incremento de la excrecin renal de
bicarbonato.
1. Ansiedad.
2. Estados hipermetablicos (p. ej., fiebre, principios de sepsis).
3. Yatrgenos. Frecuencia del respirador o volumen corriente excesivos.
4. Embarazo.
5. Cirrosis.
6. Cardiopatas (vase el cap. 20, p. 58).
7. Neumopatas (cap. 16, p. 42).
8. Intoxicacin con salicilatos (alcalosis inicial y despus acidosis).
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Vigile especialmente la frecuencia respiratoria. Algunas
veces la taquipnea es indicio de que la causa es respiratoria.
2. Pulmones. Busque signos de edema pulmonar (estertores).
3. Piel. Busque cambios vinculados con abuso de alcohol, como eritema
palmar, telangiectasias, etc. Algunas veces se acompaa de signos de
sepsis o hipoperfusin.
B. Datos de laboratorio. Obtenga gases arteriales y electrlitos simultneos.
1. Gases arteriales. Como ya se mencion.
2. Electrlitos sricos. Vigile especialmente la hipopotasiemia, que suele
relacionarse con alcalosis (H+ srico reducido que se equilibra por inter-
cambio con K+ en el rin).
3. Concentracin srica de salicilato. Si se sospecha de intoxicacin por
cido acetilsaliclico.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. No suele necesitarse ninguno. Los

pacientes conectados a un respirador se someten a radiografa de trax segn
est indicado.
V. Plan. Es indispensable identificar la causa subyacente de la alcalosis para con-

trolarla.
A. Suspender el bicarbonato exgeno. Tambin es importante valorar los
precursores del bicarbonato, como las sales de acetato (aminocidos) que
se encuentran en las soluciones utilizadas para hiperalimentacin. Si la hiper-
alimentacin es esencial, intente incrementar las sales de cloruro de las solu-
ciones y quiz reducir el contenido de aminocidos.
B. Restitucin de lquidos por va intravenosa. Para la alcalosis que resulta
de la prdida de HCl, administre NaCl en forma de solucin salina por va IV.
Para la alcalosis resistente al cloruro, administre KCl por va IV.
C. Sedacin. El paciente conectado a un respirador que muestra ansiedad, se
debe sedar con algn frmaco del tipo de diacepam, loracepam o midazolam,
puesto que sta puede ser la causa de la alcalosis respiratoria.
D. Ventilacin por minuto reducida. En el paciente que no se encuentra
intubado y padece de alcalosis respiratoria, aplique una mascarilla o bien
reduzca la ventilacin por minuto disminuyendo la frecuencia por minuto o el
volumen corriente. Cercirese de que el volumen por minuto est programado
de 6 a 10 ml/kg.
E. Controle la hipopotasiemia. Utilice suplementos de KCl
F. Restituya prdidas de volumen. Restituya el volumen que se pierde por la
sonda nasogstrica o el vmito, casi siempre con solucin salina media normal
y 20 meq KCl/L.
REFERENCIAS
Galla JH. Metabolic alkalosis. J Am Soc Nephrol 11:36974, 2000.
3. ANAFILAXIA (Reaccin medicamentosa)
Medidas inmediatas
1. Suspenda la administracin del alergeno (p. ej., sangre, medicamentos, medio
de contraste IV).
2. Evale las vas areas e intube si es necesario (puede ser difcil por edema
larngeo o laringoespasmo).
3. Vigile la respiracin y administre O2.
4. Asegure una va IV permeable (aguja 14 o 16) e inicie la administracin de
lquidos (bolo de 500 ml de lactato sdico compuesto).
5. Conecte monitor y equipo de oximetra.
6. Administre epinefrina, Benadryl o esteroides (vase la Subseccin V, Plan).
I. Problema. Paciente operado que manifiesta disnea pronunciada y eritema gene-

ralizado despus de recibir penicilina IV.
II. Preguntas inmediatas. La insuficiencia respiratoria y la hipotensin ponen en

peligro la vida, de manera que deben corregirse de inmediato.
3. ANAFILAXIA (REACCIN MEDICAMENTOSA) 7
A. Cules son los signos vitales? La taquicardia es frecuente, y podra repre-

sentar una reaccin a hipoxia, temor, hipotensin o arritmia. En este caso, la
hipotensin se debe corregir de inmediato (cristaloides IV, epinefrina y Bena-
dryl tan pronto como sea posible).
B. Se puede comunicar el paciente? Si la respuesta a ciertas preguntas sen-
cillas es adecuada, significa que la oxigenacin cerebral es suficiente. Por el
contrario, la imposibilidad de hablar sugiere deterioro respiratorio acentuado
que provoca obstruccin de las vas respiratorias superiores por laringoes-
pasmo o edema larngeo.
C. Qu medicamentos est recibiendo? Muchos medicamentos provocan
anafilaxia, pero el ms comn en este caso es la penicilina, otros antibiticos
betalactmicos (cefalosporinas) y el medio de contraste intravenoso.
III. Diagnstico diferencial. El trmino anafilaxia tcnicamente se refiere a los signos

y sntomas causados por la liberacin de mediadores inducidos por la IgE a causa
de un antgeno. Puede ser circunscrita (como la rinitis alrgica) o generalizada, y
poner en peligro la vida.
A. Reaccin alrgica aguda (anafilaxia). Casi siempre es causada por los
medicamentos enumerados en la subseccin II-C; es menos frecuente que
sea producida por alimentos, agentes ambientales (polvo, polen) o insectos.
B. Obstruccin de las vas areas superiores. Puede ser causada por un
cuerpo extrao o por edema larngeo, y el paciente manifiesta estridor.
C. Crisis asmtica aguda. Casi siempre se acompaa de sibilancias y antece-
dentes de asma.
D. Embolia pulmonar. Este diagnstico debe formar parte del diagnstico dife-
rencial del paciente con disnea aguda, especialmente en el posoperatorio.
E. Edema pulmonar. Debe tomarse en cuenta en pacientes ancianos con coro-
nariopata. Se acompaa de disnea, sibilancias cardacas y, en ocasiones,
hipotensin. El diagnstico se confirma mediante radiografa de trax.
F. Otras causas. En otras secciones se describen otras causas de esta conste-
lacin de sntomas: disnea (cap. 16, p. 42), hipotensin (cap. 45, p. 131), prurito
(cap. 71, p. 200) y sibilancias (cap. 74, p. 206).
IV. Base de datos. Es indispensable conocer las alergias del paciente y los medi-
camentos que toma. Tambin es importante la relacin entre los medicamentos
administrados y el inicio de los sntomas.
1. Signos vitales. Uno de los primeros signos es la taquicardia. La hipoten-
sin se debe detectar lo ms pronto posible y en ocasiones se manifiesta
en forma de sncope.
2. Pulmones. Busque sibilancias (sugieren broncoespasmo), estridor
(sugiere laringoespasmo) y movimiento de aire.
3. Piel. Los signos ms comunes observados en una reaccin anafilctica
son eritema generalizado, urticaria y prurito.
4. Extremidades. Busque datos de cianosis. Algunos pacientes portan bra-
zaletes que explicaran la causa de la reaccin alrgica.
5. Vigilia. En esta circunstancia, la somnolencia requiere de soporte respi-
ratorio inmediato y a menudo indica hipercapnia grave.
6. Aparato digestivo. La anafilaxia suele relacionarse con nusea, vmito,
dolor abdominal, tenesmo o diarrea.
1. Gases arteriales. No suelen ser necesarios en casos de insuficiencia res-
piratoria aguda.
1. Radiografa de trax. Si hay tiempo, permitir descartar otras causas de
insuficiencia respiratoria (insuficiencia cardaca, neumona, etctera).
2. Electrocardiograma. El infarto agudo del miocardio se manifiesta en
ocasiones como edema pulmonar con disnea pronunciada. La embolia
pulmonar se acompaa de sobrecarga ventricular derecha.
V. Plan. El tratamiento se debe iniciar de inmediato con base en los datos clnicos y
antes de otros estudios y exmenes de laboratorio, y depende de la gravedad de
la reaccin. Debe estar preparado para aplicar reanimacin cardiopulmonar.
A. Edema larngeo. En caso de disnea moderada o grave se administra oxgeno
con mascarilla. Cuando el paciente presenta insuficiencia respiratoria (estri-
dor), somnolencia intensa o desaturacin, es necesario intubar (o establecer
una va area por medio de ciruga). Tanto la sedacin como la parlisis res-
piratoria estn contraindicadas. Las nebulizaciones de epinefrina racmica
atenan el edema larngeo. En caso de edema larngeo leve o moderado pero
prolongado, considere la posibilidad de administrar esteroides (125-250 mg
de metilprednisolona cada 6 h). De inmediato se debe administrar epinefrina
(como se indica en la Subseccin V-C, ms adelante) y difenhidramina (Bena-
dryl) en dosis de 25 a 50 mg por va oral o intramuscular (IM), si la reaccin
es leve, y de 50 a 100 mg IV, si es grave.
B Broncoespasmo. Adems de oxgeno, se administra Benadryl, epinefrina y
albuterol inhalado. Considere la posibilidad de administrar aminofilina, bromuro
de ipratropio y esteroides (como se describi antes).
C Hipotensin. En caso de anafilaxia moderada a grave (laringoespasmo,
broncoespasmo o hipotensin) se administra una solucin de epinefrina de
1:1000 en dosis de 0.3-0.5 ml (0.01 ml/kg para nios) por va SC o IM (la
absorcin mejora con la urticaria generalizada); en ocasiones, la mejora es
impresionante. La dosis se repite cada 5-10 min conforme sea necesario.
La epinefrina utilizada para reanimacin cardiopulmonar (RCP) es una
solucin de 1:10 000 administrada por va IV, pero no es adecuada para
esta situacin. En pacientes mayores de 40 aos de edad, debe adminis-
trarse con cautela (por el riesgo de arritmias e isquemia cardaca). En caso de
hipotensin acentuada, insuficiencia respiratoria aguda por broncoespasmo
u obstruccin de las vas areas superiores, administre epinefrina IV (10 ml
de 1:100 000 durante 10 min, seguida de goteo continuo a 1-4 g/min). La
restitucin del volumen se inicia de inmediato con un cristaloide. En caso de
hipotensin refractaria, administre vasopresores (dopamina, isoproterenol o
Levophed), glucagn (1 mg IV) o esteroides (como se describe antes).
D. Otras consideraciones. Contemple la posibilidad de administrar carbn
activado en caso de ingestin de antgenos. En la anafilaxia persistente se
administra cimetidina (300 mg IV cada 6 h).
E. Monitoreo. La resolucin de la insuficiencia respiratoria que acompaa a la
anafilaxia suele ser tan impresionante que a menudo es innecesario conectar
un monitor en la ICU. Los pacientes que reciben epinefrina deben conectarse
a un monitor cardaco cuando menos durante 30 min. El Benadryl se mantiene
durante las siguientes 48 h y los esteroides se reducen en forma gradual en
casos de broncoespasmo o hipotensin persistente.
4. ANEMIA 9
F. Profilaxis. Los pacientes con alergia conocida al medio de contraste IV deben

recibir previamente prednisona (50 mg 13, 7 y 1 h antes del procedimiento) y
Benadryl (50 mg IM una hora antes); se administra nicamente un colorante
de osmolaridad reducida.
REFERENCIAS
Bochner BS, Lichtenstein LM. Anaphylaxis. N Engl J Med 324:178590, 1991.
Dejarnatt AC, Grant JA. Basic mechanisms of anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Immunol
Allergy Clin North Am 12:50111, 1992.
Yocum MW, Khan DA. Assessment of patients who have experienced anaphylaxis: a 3year
survey. Mayo Clin Proc 69:1623, 1994.
4. ANEMIA
I. Problema. Paciente que ingresa para una flebectoma con hematcrito de 19%
en los exmenes preoperatorios.

A. El paciente est estable desde el punto de vista hemodinmico? Un
paciente con anemia crnica ya ha compensado la hipovolemia, por lo tanto,
la evaluacin y el tratamiento pueden proceder en forma ordenada. Algu-
nos pacientes con hematcrito reducido por hemorragia aguda requieren de
restitucin urgente de volumen. No obstante, estos pacientes casi siempre
acuden con hemorragia evidente, ms que por ser diagnosticados mediante
exmenes de laboratorio de rutina. Tanto la taquicardia como la hipotensin
postural constituyen signos importantes de hipovolemia.
B. Es positiva la sangre oculta en heces? En el de ciruga, se debe suponer
que un paciente con hematcrito reducido reciente padece una hemorragia
digestiva hasta no probar lo contrario. Pregunte si hay melena (evacuaciones
herrumbrosas) o cambios en los hbitos intestinales.
C. El paciente tiene antecedentes de anemia? Revise el expediente para
conocer el hematcrito ms reciente. Pregunte al paciente si sabe si padece
de anemia o si tiene antecedentes familiares de anemia.
D. Es correcto el resultado del hematcrito? Si los resultados de laboratorio
son inesperados o no se correlacionan con el aspecto clnico del paciente,
cuestione la veracidad de la prueba. Algunas de las causas por las que puede
haber un error de laboratorio en cuanto a un hematcrito reducido son las
siguientes: (1) la muestra es de otro paciente; (2) el equipo tiene algn pro-
blema tcnico, y (3) la sangre se extrajo proximal a un catter intravenoso. Los
resultados de laboratorio incorrectos son raros, pero vale la pena repetir la
prueba antes de proceder a otros estudios.
III. Diagnstico diferencial. Numerosas enfermedades se acompaan de anemia.

La anemia crnica se clasifica como microctica o macroctica. Las anemias
microcticas se recuerdan fcilmente por medio del acrnimo TAILS [thalase-
mia, anemia of chronic disease, iron deficiency, lead poisoning, sideroblastic,
(talasemia, anemia de enfermedades crnicas, deficiencia de hierro, intoxica-
cin con plomo, sideroblstica)]. Por lo general, las anemias macrocticas son
secundarias a deficiencia de vitamina B12 o folato, casi siempre en pacientes
alcohlicos. La anemia aguda por hemorragia es producto de mltiples causas y
se debe corregir oportunamente.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Hipotensin ortosttica y taquicardia indican que la ane-
mia es grave, desde la perspectiva hemodinmica.
2. Piel. La palidez cutnea, de la conjuntiva y de los lechos ungueales se
correlaciona con el grado de anemia de que se informa en los resultados
de laboratorio.
3. Abdomen. Las anemias hemolticas, los trastornos con defectos intracor-
pusculares que provocan la destruccin de los eritrocitos y la metaplasia
mieloide se acompaan de esplenomegalia. En caso de cncer, podra
haber un tumor.
4. Exploracin rectal. Detecte tumoraciones o sangre oculta.
5. Las curaciones, los tubos de drenaje y los espacios quirrgicos
deben inspeccionarse.
6. Para descartar el origen digestivo de la hemorragia (lcera, vrices, etc.)
se puede colocar una sonda nasogstrica.
B. Datos de laboratorio (para mayores detalles, vase la Seccin II, p. 220)
1. Biometra hemtica. Para valorar la posibilidad de depresin de la mdula
sea o de leucemia, adems del hematcrito, evale los leucocitos y el
recuento plaquetario.
2. ndices eritrocticos. La concentracin globular media de hemoglobina y
el volumen globular medio permiten clasificar la anemia segn el tamao
del eritrocito y su contenido de hemoglobina. La anemia por deficiencia de
hierro es microctica e hipocrmica, mientras que la anemia megalobls-
tica es macroctica.
3. Frotis de sangre perifrica. Este examen tambin se utiliza para valorar
el tamao real de los eritrocitos porque en ocasiones los ndices provocan
confusin. Suele ser til examinar la forma de las clulas (esferocitosis,
eliptocitosis, fragmentos eritrocticos). En algunos hospitales realizan el
ancho de banda eritroctico, el cual ayuda a definir una poblacin mixta de
clulas macrocticas y microcticas.
4. Recuento de reticulocitos. Permite medir la produccin de eritrocitos en
la mdula. Si el recuento de reticulocitos es reducido, significa que la pro-
duccin de eritrocitos es insuficiente, mientras que un recuento elevado
significa que la destruccin de eritrocitos es excesiva.
5. Qumica sangunea, nitrgeno de urea sangunea y creatinina. Estos
estudios muestran evidencias de insuficiencia renal o hiperbilirrubinemia
indirecta en las anemias hemolticas.
6. Hierro, captacin total de hierro. En la deficiencia de hierro, disminuye
la concentracin srica y aumenta la captacin total de dicho mineral. En la
anemia de las enfermedades crnicas, el hierro srico desciende, o es
normal, y la captacin de hierro disminuye.
7. Haptoglobina. Suele disminuir en la anemia hemoltica.
8. Concentracin de folato y vitamina B12. Estas cifras miden la deficien-
cia de ciertos metabolitos.
9. Prueba de Coombs. Mide la inmunoglobulina M y los anticuerpos anti
IgG en las anemias hemolticas.
1. Biopsia de mdula sea. Cuando el recuento de reticulocitos es redu-
cido, esta biopsia permite evaluar a los precursores eritrocticos, los dep-
sitos de hierro y la sustitucin medular por infiltrados.
4. ANEMIA 11
2. Estudios del aparato digestivo. Por ejemplo, serie gastroduodenal,

colon por enema, endoscopia del aparato digestivo alto, colonoscopia,
angiografa o gammagrafa con eritrocitos marcados cuando los dems
estudios indican que el origen de la anemia podra ser digestivo.
3. Ecografa y tomografa computadorizada. Estos estudios son de utili-
dad en caso de tumor.
V. Plan. Notifique al jefe de ciruga, ya que las cirugas programadas se posponen

en caso de anemia.
A. Tratamiento inicial. Cuando la anemia sea importante desde el punto de vista
hemodinmico, instale un catter IV (con aguja 18 y extraiga al mismo tiempo
las muestras de sangre necesarias para los estudios de laboratorio y el banco
de sangre) e inicie la restitucin de lquidos. Examine las heces fecales para
detectar sangre oculta y, en caso de ser positiva, contemple la posibilidad de
introducir una sonda nasogstrica como primera maniobra diagnstica para
verificar si el origen de la hemorragia se ubica en la parte alta del aparato
digestivo. Inicie las transfusiones correspondientes, en su caso.
B. Evaluacin. Contine con los estudios del aparato digestivo como ya se des-
cribi. Cuando la anemia sea provocada por causas distintas a una hemorra-
gia, rena los exmenes de laboratorio ya mencionados descritos y pida una
interconsulta con el servicio de hematologa.
C. Tratamientos especficos
1. Deficiencia de hierro. Prescriba sulfato o gluconato ferroso, 325 mg cada
8 h, combinado con algn ablandador de heces fecales (p. ej., Colace),
puesto que las pldoras de hierro provocan estreimiento.
2. Deficiencia de folato. 1 mg de folato por va oral o mezclado con los
lquidos intravenosos diariamente.
3. Deficiencia de vitamina B12. 100 mg de vitamina B12 IM diariamente
durante 14 das y despus, 1 000 mg IM cada mes.
4. Anemia hemoltica. A menudo se corrige con glucocorticoides, como
prednisona, 60-100 mg diarios, pero en ocasiones se requiere de una
esplenectoma.
5. Defectos intraeritrocticos. La esplenectoma suele ayudar.
6. Transfusiones segn sea necesario.
7. En ocasiones es necesario operar, dependiendo de la evaluacin del apa-
rato digestivo.
8. Bloqueadores de los receptores de H2 (p. ej., Tagamet o Zantac) y antici-
dos, en caso de enfermedad ulcerosa.
REFERENCIAS
Fischer JE, et al. Manifestation of gastrointestinal disease. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles of
Surgery. New York: McGraw-Hill, 1999; p 103380.
Tefferi A. Anemia in adults: A contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc 78:127480,
2003.
Weintraub SL, et al. Principles of preoperative and operative surgery. In: Townsend C, ed.
Sabistons Textbook of Surgery, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 22142.
5. ASPIRACIN
I. Problema. Paciente que vomita y manifiesta insuficiencia respiratoria aguda; aten-
dido en el departamento de urgencias por un traumatismo craneoenceflico.

A. Cules son sus signos vitales? La insuficiencia respiratoria pronunciada
(taquipnea y taquicardia) indica abundante aspiracin del contenido gstrico.
Cuando la saturacin de oxgeno desciende, el mdico debe pensar en des-
compensacin respiratoria. La fiebre sugiere la posibilidad de infeccin.
B. Estn protegidas las vas areas? Si el paciente no puede proteger sus
vas areas, lo indicado es intubarlo. Verifique la Escala de Coma de Glasgow
para el paciente; si su calificacin es menor que ocho, la intubacin debe ser
de urgencia.
C. Est ciantico? La cianosis y la taquipnea despus de la aspiracin por lo
general requieren de intubacin.
D. Cul es el estado neurolgico del paciente? Los pacientes inconscientes
u obnubilados tienen mayor riesgo de sufrir aspiracin pulmonar.
III. Diagnstico diferencial

A. Neumonitis por aspiracin. Los factores de riesgo incluyen (1) trastornos
mentales (por traumatismo craneoenceflico, medicamentos o alcohol), (2)
reflujo, (3) colocacin de sonda nasogstrica, (4) traqueostoma y (5) vmito.
La intubacin de urgencia conlleva un ndice muy elevado de aspiracin, y
para reducir ese riesgo, la intubacin de urgencia en embarazadas, pacientes
que comieron recientemente o con obstruccin intestinal obliga a introduccin
rpida, aplicando presin en el cartlago cricoides.
B. Asma. Las sibilancias por aspiracin, especialmente cuando es crnica, simu-
lan asma.
C. Neumona. Precede a la aspiracin o bien, es la causa.
D. Embolia e infarto pulmonar. Tanto la disnea aguda como la insuficiencia res-
piratoria constituyen manifestaciones comunes de embolia pulmonar (vase
cap. 16, p. 42).
E. Aspiracin de cuerpo extrao. Problema muy comn en los nios, si bien
algunos pacientes ancianos con mala dentadura llegan a aspirar los dientes
flojos.
F. Neumotrax. Tambin simula un problema de aspiracin, especialmente en
el paciente traumatizado.
IV. Base de datos. Descartar el antecedente de asma. Busque factores de riesgo de

embolia pulmonar (anticonceptivos, ciruga reciente con reposo en cama prolon-
gado, trombosis venosa profunda previa).
1. Signos vitales. Preste especial atencin a la frecuencia respiratoria y la
saturacin de oxgeno.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Inspeccione la dentadura para
detectar dientes flojos o faltantes. Si se ha colocado una sonda nasogs-
trica o de alimentacin, verifique su posicin.
3. Cuello. Busque indicios de tumor que afecte faringe, traqueostoma, ciru-
ga de cabeza y cuello, traumatismos y radioterapia de cabeza y cuello,
as como distensin venosa yugular, que indica neumotrax.
5. ASPIRACIN 13
4. Pulmones. Las sibilancias se deben a irritacin de las vas areas por el

contenido gstrico. Tambin puede haber estertores cuando se ha aspi-
rado un gran volumen de lquido.
5. Piel. Busque cianosis que sugiere hipoxia.
6. Extremidades. Busque datos de trombosis venosa profunda.
7. Exploracin neurolgica. Es importante valorar estado de vigilia y reflejo
nauseoso. Califique segn la Escala de Coma de Glasgow.
1. Gases arteriales. Cuando un paciente no puede mantener una oxigena-
cin adecuada, se debe intubar.
2. Biometra hemtica. Preste particular atencin al recuento leucoctico.
3. Tincin de Gram y cultivo de esputo. En caso de aspiracin crnica o
de neumona aguda por aspiracin, suelen crecer microorganismos pat-
genos.
1. La radiografa de trax exhibe las caractersticas siguientes:
a. Atrapamiento de aire (hiperaireacin) del lado de aspiracin del
cuerpo extrao.
b. Infiltrado en rea del segmento superior de los lbulos inferiores (cam-
pos centrales) con aspiracin en los pacientes encamados, o en el
lbulo inferior derecho en pacientes de pie. Estos bronquios segmen-
tarios atraviesan directamente en sentido posterior y, por lo tanto, son
los ms inclinados en la posicin supina. Los infiltrados no siempre se
observan inmediatamente despus de la aspiracin.
c. Infarto en cua en algunos casos de embolia pulmonar; aire libre en
caso de neumotrax.
d. Campos limpios y diafragma aplanado en asma no complicada o en
neumopata obstructiva crnica (NOC).
e. La aspiracin suele provocar, o no, infiltrados en cualquier porcin de
los pulmones, dependiendo de la cantidad y calidad del material aspi-
rado.
2. Otros estudios. Gammagrafa de ventilacin/perfusin (V/Q) cuando se
sospecha trombosis venosa o embolia pulmonar. El estudio subsiguiente
con bario mostrar signos de reflujo. Si se sospecha de reflujo, es impor-
tante evitar el Gastrografin porque es muy txico para el pulmn.
V. Plan. Se sospechar de aspiracin en pacientes que no pueden proteger sus vas

areas; en enfermos con trastornos neurolgicos u oncolgicos con problemas
de deglucin y tos, y que presentan estado de vigilia deprimido, obnubilacin o
ausencia de reflejo nauseoso (p. ej., traumatismo craneoenceflico o intoxicacin
etlica), as como en pacientes que se deben intubar con el estmago lleno.
A. Prevencin
1. En la intubacin de urgencia, se aconseja administrar alguna sustancia
intravenosa como cimetidina para elevar el pH gstrico e introducir rpi-
damente el catter aplicando presin sobre el cartlago cricoides.
2. Para los pacientes que se alimentan mediante sonda nasogstrica, es
importante confirmar el vaciamiento gstrico (verificando los residuos
cada 4 h) y elevar la cabecera de la cama.
3. Siempre que sea posible, los pacientes inconscientes se colocan en
decbito lateral, con la cabeza ligeramente inclinada.
4. La sonda nasogstrica se conecta a la succin, en su caso.
B. Oxigenacin. Al principio se administra oxgeno complementario por medio

de mascarilla. Vigile la oxigenacin mediante monitor transcutneo o bien
repita los gases arteriales.
C. Intubacin e higiene pulmonar. Necesarias cuando la oxigenacin es defi-
ciente y en paciente obnubilados o inconscientes.
D. Medicamentos
1. Inicie antibiticos segn los resultados del cultivo si hay datos de neumo-
na. La neumona aguda por aspiracin es causada por microorganismos
aerobios o anaerobios.
2. Los microorganismos anaerobios son muy comunes cuando la dentadura
est deteriorada. Se recomienda administrar antibiticos en forma emp-
rica.
E. Broncoscopia. Se lleva a cabo cuando se sospecha la aspiracin de un
cuerpo extrao o en pacientes que han aspirado material gstrico en forma
de partculas que no se pueden succionar adecuadamente.
F. Sonda pleural o aspiracin guiada por tomografa computadorizada.
Medidas necesarias ms adelante, para drenar un empiema. La neumona
por aspiracin crnica suele ser de tipo necrosante, con formacin de absceso
pulmonar, o bien degenera en empiema.
Tratamiento respiratorio. Es lo ms importante del tratamiento. Cada 2 a
4 h se administra terapia con albuterol para regular el broncoespasmo; se
acompaan de succin traqueal frecuente.
REFERENCIAS
Depaso WJ. Aspiration pneumonia. Clin Chest Med 12:26984, 1991.
Fischer JE, et al. Surgical complications. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles of Surgery, 7th ed.
New York: McGraw-Hill; 1999, p 44184.
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 344:66571, 2001.
6. BRADICARIDA
I. Problema. Despus de una hernioplastia, el paciente exhibe una frecuencia car-
daca de 42 latidos por minuto en una verificacin de signos vitales de rutina.

A. Cul es la presin arterial del paciente? Se encuentra alerta y orien-
tado? Las preguntas iniciales definen la gravedad del problema. La impor-
tancia clnica de una bradicardia pronunciada es la hipoperfusin, de manera
que es necesario evaluar rpidamente la perfusin, esto es, tomar la presin
arterial y definir la vigilia del paciente.
B. Cul es la frecuencia cardaca normal en reposo del paciente? Los lmi-
tes normales de la frecuencia cardaca son amplios y en algunas personas,
una frecuencia de 42 latidos por minuto en reposo no es anormal, por ejemplo,
en atletas con gran condicin fsica.
C. Hay sntomas como dolor precordial u opresin retroesternal, disnea,
diaforesis, nusea o mareo? Algunas bradidisrritmias traducen un problema
cardaco agudo, como infarto de cara inferior.
D. Qu medicamentos toma el paciente? Tiene marcapasos? Algunos
medicamentos, como -bloqueadores (p. ej., propanolol), verapamil, digitalis
y otros, provocan bradicardia. Por otra parte, si el paciente tiene marcapasos,
quiz no est funcionando adecuadamente.
6. BRADICARIDA 15
E. Hay antecedentes de enfermedad cardiovascular? Podran ayudar a

esclarecer la naturaleza de la bradicardia.
III. Diagnstico diferencial. Los trastornos de la va de la conduccin cardaca que

provocan bradidisrritmia se deben a disfuncin en el nivel del nodo sinusal o el
nodo auriculoventricular/sistema de His Purkinje. En estas dos categoras caben
diversos padecimientos definidos por patrones electrocardiogrficos caracters-
ticos y que se acompaan de situaciones clnicas especficas.
A. Trastornos del nodo sinusal
1. Bradicardia sinusal.
a. Sncope vasovagal.
b. Tono vagal excesivo. Principalmente en atletas con gran condicin
fsica y en ancianos.
c. Hipertensin intracraneal. El reflejo de Cushing provoca bradicardia
(e hipertensin).
2. Disfuncin del nodo sinusal. Dos variantes de la disfuncin del nodo
sinusal son sndrome del seno enfermo y sndrome de taquicardia-bradi-
cardia.
a. Miocardiopata isqumica.
b. Miocardiopata hipertensiva.
c. Hipotiroidismo.
d Hipotermia.
e. Enfermedades infiltrantes (amiloidosis, etc).
B. Trastornos del nodo AV
1. Bloqueo AV de primer grado. Intervalo PR mayor de 0.2 segundos.
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I (Wenckebach). Prolonga-
cin sucesiva del intervalo PR con reduccin final de los latidos ventricu-
lares (fig. I-1).
a. Infarto agudo del miocardio de cara inferior.
b. Intoxicacin medicamentosa. Los frmacos implicados con mayor
frecuencia son digoxina, bloqueadores (propanolol) y bloqueadores
de los canales de calcio (verapamilo).
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. Inhibicin intermitente de
los latidos ventriculares. Relacionado con las mismas enfermedades que
el bloqueo AV de tercer grado; en ocasiones degenera en bloqueo AV de
tercer grado.
4. Bloqueo AV de tercer grado. Tambin llamado disociacin AV.
a. Infarto del miocardio: Principalmente en la cara septal anterior e
inferior.
Figura I1. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I (Wencke-

bach) con conduccin 4:3. (Reimpreso con autorizacin de Lefor AT. Critical Care On
Call. Derechos Reservados 2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
b. Enfermedad degenerativa primaria del sistema de la conduccin.

c. Enfermedades infiltrantes: sarcoidosis, amiloidosis, neoplasias.
d. Enfermedades infecciosas: miocarditis viral, fiebre reumtica agu-
da, enfermedad de Lyme.
IV. Base de datos. El enfoque principal para diagnosticar una bradicardia es un ECG
de 12 derivaciones con tira de ritmo, que debe obtenerse al mismo tiempo que la
historia clnica y la exploracin fsica iniciales.
1. Signos vitales. Verifique frecuencia cardaca, presin arterial y frecuen-
cia respiratoria.
2. Pulmones. Busque evidencias de insuficiencia (estertores).
3. Corazn. Busque soplos nuevos o galopes. El ritmo es regular o irregular?
4. Piel. Plida, fra y hmeda, como evidencia de hipoperfusin.
5. Estado neurolgico. Busque datos de hipertensin intracraneal (papile-
dema). La reduccin del estado de vigilia traduce hipoperfusin.
1. Electrlitos. La hipopotasiemia acenta la intoxicacin por digoxina y la
hipocalciemia puede provocar intervalo QT prolongado y bradicardia.
2. Troponina I/creatina-cinasa (CPK) con isoenzimas para valorar la
lesin miocrdica (vase Seccin II, p. 272).
3. Concentracin de digoxina, en su caso. La intoxicacin a menudo se
manifiesta como bradicardia. La concentracin txica suele ser de 2.5
ng/ml.
4. Hormonas tiroideas. El hipotiroidismo puede causar bradicardia.
5. Gases arteriales, en su caso, si hay insuficiencia respiratoria o disnea.
1. Electrocardiograma. Se analiza de la manera habitual.
2. Radiografa de trax. Ciertos cambios en la silueta cardaca y los cam-
pos pulmonares son caractersticos de la disfuncin miocrdica.
3. Pruebas especiales. realizadas por los cardilogos incluyen mapeo
electrofisiolgico para establecer la ubicacin precisa de los bloqueos y
bloqueo autnomo completo (utilizando atropina o propanolol) para definir
la frecuencia cardaca intrnseca y documentar la contribucin del tono
vagal a la bradicardia.
V. Plan. El tratamiento depende de tipo y grado de bradicardia y de la causa de

base. Recuerde que no todas las bradicardias tienen importancia clnica. Sea
particularmente cuidadoso, en especial con ancianos, al tratar una bradicardia.
En situaciones de urgencia, administre lquidos IV, atropina IV, oxgeno y tome un
ECG tan pronto como sea posible. El manejo de la bradicardia crtica se describe
en el algoritmo para bradicardia del Soporte Cardaco Avanzado de Vida (ACLS)
(fig. I-2, p. 17).
A. Bradicardia crtica sintomtica. El algoritmo teraputico se utiliza en caso
de bradicardia aguda, por lo general acompaada de hipotensin, segn la
secuencia:
1. Atropina 0.5 a 1.0 mg IV (0.01 mg/kg). Se repite cada 5-10 min hasta
obtener una dosis total de 2 mg.
2. Colocacin de un marcapasos transcutneo, si lo hay.
3. Dopamina 5-20 mg/kg/min.
6. BRADICARIDA 17
6ALOREEL!"# %XAMINELOSSIGNOSVITALES
!SEGUREUNAVAAREAPERMEABLE 2EVISELAHISTORIACLNICA
!DMINISTREOXGENO ,LEVEACABOLAEXPLORACINFSICA
#OLOQUEUNCATTER)6 3OLICITEUN%#'DEDERIVACIONES
#ONECTEMONITOROXMETROY 3OLICITEUNARADIOGRAFADETRAXPORTTIL
BAUMANMETROAUTOMTICO
$EMASIADOLENTOLATIDOSMIN
"RADICARDIA
9ASEAABSOLUTALATIDOSMIN ORELATIVA
z3IGNOSOSNTOMASGRAVES
.O 3
z"LOQUEO!6DESEGUNDO 3ECUENCIADELASMEDIDAS
GRADOTIPO))OBLOQUEO!6 !TROPINAnMG )))A
DE)))GRADO 4#0SILOHAY)
$OPAMINAnMGKGMIN))B
.O 9ES
%PINEFRINAnMGMIN))B
)SOPROTERENOL
/BSERVACIN 0REPAREPARACOLOCARMARCAPASOS
TRANSVENOSO
5TILICEMARCAPASOSTRANSCUTNEO
COMODISPOSITIVOPUENTE
.OTASALPIE
,OSSIGNOSYSNTOMASGRAVESDEBENSERDIRECTAMENTEPROPORCIONALESALAFRECUENCIACARDACALENTA
,ASMANIFESTACIONESCLNICASCOMPRENDEN
3NTOMASPRECORDIALGIADISNEAREDUCCINDELNIVELDECONCIENCIA YSIGNOSHIPOTENSINCHOQUECONGESTIN
PULMONARINSUFICIENCIACARDACACONGESTIVAINFARTOAGUDO
3IELPACIENTEPRESENTASNTOMASNODEMORELAINSTALACINDELMARCAPASOSTRANSCUTNEOMIENTRASESPERAINSTALARUNA
VAINTRAVENOSAOQUELAATROPINAHAGAEFECTO
,OSCORAZONESTRANSPLANTADOSDESNERVADOSNORESPONDENALAATROPINA2ECURRADEINMEDIATOALMARCAPASOSSOLUCIN
CONCATECOLAMINASOAMBOS
,ASDOSISDEATROPINASEREPITENCADAnMINHASTASUMARUNTOTALDEMGKG,OSINTERVALOSSEREDUCENCUANDO
LASITUACINCLNICAESGRAVE3EHASUGERIDOUTILIZARLAATROPINACONCAUTELAENCASODEBLOQUEOAURICULOVENTRICULAR!6
ENELNIVELDELHAZDE(IS0URKINJEBLOQUEO!6TIPO))YBLOQUEONUEVODETERCERGRADOCONCOMPLEJOS123ANCHOS
CLASE))B
.UNCAADMINISTRARXILOCANAENBLOQUEODETERCERGRADOCONEXTRASSTOLESVENTRICULARES
3ISEADMINISTRAISOPROTERENOLDEBESERCONGRANCAUTELA%NDOSISBAJASESCLASE))BQUIZTIL ENDOSISMAYORES
CLASE)))NOCIVO
6ERIFIQUELATOLERANCIADELPACIENTEYLACAPTURAMECNICA!DMINISTREANALGSICOSYSEDANTESCONFORMESEANECESARIO
Figura I2. Algoritmo de la bradicardia (el paciente no se encuentra en paro cardaco). (Reimpreso con
autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16. Actualizado de acuerdo con las American
Heart Association Guidelines, 2000.)
4. Epinefrina 2-10 mg/min.

5. Isoproterenol (Isuprel) 1-3 mg/min IV en solucin continua (dosis pequeas).
6. Considerar la posibilidad de administrar bolos de lquido IV para asegurar
una precarga adecuada cuando el paciente aparentemente no padece
edema pulmonar.
B. Tratamiento de la enfermedad de base
1. Isquemia miocrdica. Se trata con nitratos y oxgeno, adems del proto-
colo habitual para isquemia miocrdica.
2. Hipertensin intracraneal. Algunas de las maniobras que reducen la
presin son diuresis con manitol, elevacin de la cabecera e hiperventila-
cin mecnica.
C. Marcapasos. Cuando la bradidisrritmia no responde al tratamiento mdico,

se debe colocar un marcapasos ventricular. El mtodo ms rpido es instalar
uno externo, pero el corazn no lo capta de manera uniforme. Si se desea un
efecto prolongado, se debe introducir un marcapasos transvenoso (p. ej., cat-
ter de Swan-Ganz). Para esta opcin, consulte al servicio de cardiologa.
1. Indicaciones para colocar un marcapasos temporal
a. Bloqueo AV de II grado transitorio con infarto del miocardio de cara
inferior.
b. Bloqueo AV como resultado de intoxicacin con medicamentos.
c. Como medida temporal antes de colocar un marcapasos permanente.
2. Indicaciones para instalar un marcapasos permanente.
a. Disfuncin del nodo senoauricular: demuestre que es sintomtica.
b. Bloqueo AV de segundo o tercer grado con infarto agudo del miocardio.
c. Bloqueo tipo Mobitz II sintomtico y bloqueo AV de tercer grado.
D. Intoxicacin digitlica. Verifique la concentracin del medicamento y consi-
dere la posibilidad de administrar anticuerpos contra la digoxina (Digibind) en
dosis de 60 mg por cada mg de digoxina IV.
REFERENCIAS
Alpert MA, Flaker GC. Arrhythmias associated with sinus node dysfunction. JAMA 250:21608,
1983.
Josephson ME, Zimetbaum P. The bradyarrhythmias: disorders of sinus node function and AV
conduction disturbances. In: Braunwald E, et al, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine,
16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005, p 133341.
Mangrum JM, Dimarco JP. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med
342:7039, 2000.
7. CADAS DE LA CAMA
I. Problema. El da despus de haber sido sometido a una reduccin abierta con
fijacin interna de una fractura humeral, un varn de 60 aos de edad se cae de
la cama al intentar trasladarse al bao. Exhibe una laceracin en la frente.
II. Preguntas inmediatas. La mayor parte de las cadas de la cama no produce

lesiones graves. No obstante son muy molestas tanto para el paciente como
para sus familiares. Ante cualquier cada de la cama es necesario realizar una
evaluacin completa, anotar el incidente y realizar una bsqueda detallada de
lesiones. Asegure que cuenta con vas areas permeables, buena respiracin y
buena circulacin.
A. Puede hablar el paciente? Evale rpidamente la permeabilidad de la vas
areas y el estado mental del paciente preguntndole Qu sucedi?.
B. El paciente se encuentra de nuevo en la cama? Para evitar mayores
lesiones, coloque al paciente sobre una tabla o inmovilice el cuello antes de
regresarlo a la cama. Asuma que existe una lesin de la columna cervical y
coloque un collar blando.
C. Tiene dolor el paciente? Realice una exploracin fsica detallada.
III. Diagnstico diferencial. La historia clnica que se obtiene a partir del paciente,
los visitantes y el personal ayuda a establecer la razn de la cada. Las principales
consecuencias son traumatismo craneoenceflico, fracturas costales y luxacio-
7. CADAS DE LA CAMA 19
nes. Revise la lista de medicamentos y los medicamentos ms recientes que el

paciente ha consumido.
A. Delirio. Vase el captulo 14, p. 36.
B. Demencia. Es un factor de riesgo para padecer cadas y se debe reconocer
para prevenirlo.
C. Cambios neurolgicos agudos. Vase el captulo 8, p. 20 y captulo 11,
p. 29.
D. Recuperacin tarda de la anestesia.
E. Debilidad musculoesqueltica en el perodo posoperatorio.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La fiebre amortigua la sensibilidad; la hipotensin es un
factor de choque sptico o choque cardigeno; arritmias; frecuencia y
patrn respiratorio.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Examine el cuero cabelludo y la
cara buscando signos de una lesin craneal, explore los pares craneales
y los dientes.
3. Cuello. Distensin venosa yugular, hipersensibilidad de la columna cervi-
cal, rigidez de la nuca.
4. Trax. Ruidos respiratorios bilaterales, sibilancias, consolidacin, ruidos
cardacos, palpe las costillas.
5. Abdomen. Hipersensibilidad, ruidos respiratorios para establecer si
existe una lesin abdominal.
6. Piel. Equimosis, laceraciones
7. Extremidades. Hipersensibilidad, fracturas obvias, verifique los catteres
intravenosos.
1. Biometra hemtica. Anemia, infeccin.
2. Electrlitos sricos. Hipo e hiperglucemia, potasio, calcio, sodio y mag-
nesio; uremia, amoniaco.
3. Enzimas cardacas. Cuando se sospecha infarto del miocardio.
4. Examen toxicolgico. Cuando est indicado clnicamente.
5. Gases arteriales y venosos. Trastornos cido-base, hipoxia.
6. Cultivos. Sangre, orina o esputo cuando se sospecha la posibilidad de
infeccin.
1. Electrocardiograma. Cuando se sospecha infarto del miocardio o arritmia.
2. Radiografa de trax. Cuando es probable que el origen sea respiratorio o
infeccioso y adems busque fracturas costales. En algunos casos es nece-
sario tomar una radiografa con detalles costales para buscar fracturas.
3. Tomografa computadorizada de la cabeza. Cuando hay cambios en el
estado mental.
4. Radiografas simples. Extremidades y articulaciones dolorosas para
descartar una fractura o luxacin.
5. Puncin lumbar. Cuando est indicada (busque rigidez de la nuca).
6. Electroencefalograma. Cuando est indicado.
7. Oximetra. Es un mtodo incruento para verificar la presencia de
hipoxia.
V. Plan. En general es importante buscar la causa de la cada y corregirla. Vase el

captulo 11, p. 29 y el captulo 8, p. 20 para una descripcin de planes teraputicos
detallados.
A. En caso de fractura o luxacin se coloca una frula y se solicita el servicio
de un ortopedista para su tratamiento definitivo y seguimiento. Es importante
verificar los pulsos distales antes y despus de colocar la frula.
B. Las laceraciones deben limpiarse y suturarse. En el caso de abrasiones, siga
los cuidados de las heridas locales.
C. Cuando se sospecha la posibilidad de una lesin en la columna cervical,
inmovilice el cuello y mantenga al paciente acostado sobre una superficie
plana hasta que se tome una radiografa del cuello.
D. Prevencin de otras lesiones. A menudo es necesario administrar alguna
sedacin leve (realice un examen de la escala de Glasgow antes de sedar al
paciente). Asegrese que los barandales de la cama se han levantado, que
el paciente est orientado y que alcanza el botn para llamar a la enfermera.
Cuando es necesario, aplique sujetadores segn el protocolo. En el caso del
paciente dbil o anciano y para terapia fsica de reacondicionamiento es til
contar con un cmodo.
E. Reporte del incidente. El manejo de riesgos incluye llenar el reporte y anotar
el incidente en el expediente.
REFERENCIAS
Hitcho EB, et al. Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting. J Gen Intern Med
19:7329, 2004.
Kerzman H, et al. Characteristics of falls in hospitalized patients. J Adv Nurs 47:2239, 2004.
8. CAMBIOS DEL ESTADO NEUROLGICO

I. Problema. Le llaman para valorar a una mujer de 34 aos de edad con som-
nolencia dos das despus de haber sido sometida a una mastectoma radical
modificada.

A. Cules son los signos vitales? El choque por cualquier causa provoca hipo-
perfusin cerebral y alteraciones mentales. El patrn respiratorio cambiante
suele indicar hipertensin intracraneal. La taquicardia o la fiebre sugieren
sepsis. La hipotensin puede causar hipoperfusin cerebral.
B. La paciente despert completamente despus de la ciruga? Obtenga
informacin sobre la evolucin de los cambios neurolgicos.
C. Qu medicamentos est tomando la paciente? Examine el expediente
medicamentoso para verificar la cantidad de medicamentos y sedantes que
ha recibido la paciente, no slo lo que se ha prescrito.
D. Es diabtica? Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia alteran el estado
de vigilia.
E. Hubo algn evento traumtico? Por ejemplo, se cay de la cama o el
problema es consecuencia de un accidente automovilstico (traumatismo cra-
neoenceflico cerrado)? La fractura de los huesos largos provoca sndrome
de embolia grasa.
8. CAMBIOS DEL ESTADO NEUROLGICO 21

A. Causas traumticas
1. Hematoma subdural. Es la lesin intracraneal ms frecuente por trauma-
tismo craneoenceflico.
2. Hematoma epidural. Por lo general se relaciona con fractura de crneo y
vaso menngeo lacerado.
3. Concusin. Diagnstico clnico de disfuncin cerebral que desaparece
en un lapso de 24 h despus de la lesin.
4. Contusin. Casi siempre se relaciona con deficiencias neurolgicas que
persisten ms de 24 h despus de una lesin que ha provocado hemo-
rragias pequeas en el parnquima cerebral, segn la tomografa compu-
tadorizada.
5. Sndrome de embolia grasa. A consecuencia de una fractura de huesos
largos. Busque petequias.
B. Causas metablicas
1. Exgenas. Alcohol (incluido el delirium tremens de la abstinencia),
drogas (incluida la abstinencia), narcticos, anestsicos (demoras en la
eliminacin), venenos.
2. Endgenas
a. Endocrinas
i. Pncreas: insulina, hipoglucemia e hiperglucemia
ii. Hipfisis: hiperpituitarismo e hipopituitarismo
iii. Tiroides: hipertiroidismo e hipotiroidismo
iv. Insuficiencia suprarrenal
v. Paratiroides: hipercalciemia o hipocalciemia
vi. Estado postictal: trastorno convulsivo
b. Lquidos/electrlitos
i. Sodio: tanto la hiponatriemia como la hipernatriemia pueden
causar confusin
ii. Potasio: hipopotasiemia e hiperpotasiemia
iii. Calcio: hipocalciemia e hipercalciemia
iv. Magnesio: hipomagnesiemia e hipermagnesiemia
v. Acidosis (especialmente respiratoria) o alcalosis
vi. Trastornos de la osmolaridad: coma hiperosmolar
c. Falla orgnica: entre otras, renal, heptica o pulmonar (hipoxia, hi-
percarbia, sndrome de embolia grasa)
C. Infeccin
1. Infecciones del sistema nervioso central (SNC) (meningitis, encefalitis).
2. Sepsis generalizada.
D. Tumores
1. Primarios o metstasis al SNC.
2. Sndromes paraneoplsicos.
E. Causas psiquitricas. En el coma psicgeno, el perfil neurolgico y los ex-
menes de laboratorio son normales. La depresin tambin causa demencia,
especialmente en el anciano. Asimismo, es posible observar casos raros
de psicosis por la unidad de cuidados intensivos y delirio poscardiotoma. Esta
psicosis es muy frecuente en ancianos, adems de ser producida por privacin
de sueo o ciertos medicamentos.
F. Varios
1. Convulsiones: incluidos estados postictales.
2. Enfermedad vascular cerebral. Infarto o hemorragia, malformacin

arteriovenosa, encefalopata hipertensiva.
3. Sncope (vase cap. 75, p. 209).
4. Reduccin del gasto cardaco (choque).
5. Otras enfermedades del sistema nervioso central. Por lo general son
crnicas: enfermedad de Alzheimer, hidrocefalia normotensa, encefalo-
pata de Wernicke (deficiencia de tiamina).
IV. Base de datos. Cuando el problema se presenta en el perodo posoperatorio,

defina caractersticas, inicio y duracin del mismo. Adems, determine anestsico
utilizado, medicamentos administrados y lquidos IV.
1. Signos vitales. Hipertensin o hipotensin, taquicardia o bradicardia, tem-
peratura y frecuencia respiratoria proporcionan claves para el diagnstico.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Papiledema (hipertensin intra-
craneal por tumoracin o encefalopata hipertensiva) y signos menn-
geos como rigidez de la nuca, reaccin pupilar (pupila puntiforme con los
narcticos): pupila fija y dilatada unilateralmente, sugiere hernia; pupila
fija y dilatada, anoxia. Las petequias conjuntivales y en el fondo de ojo
sugieren embolia grasa. El aliento dulzn indica cetoacidosis, en tanto
que hemipleja o afasia sugieren enfermedad vascular cerebral. Busque
datos de traumatismo craneoenceflico.
3. Piel. Enfermedades hepticas relacionadas con ictericia, telangiectasias
y eritema palmar. Petequias en el cuello y la parte superior del trax. Bus-
que equimosis en la cabeza como evidencia de traumatismo craneoence-
flico.
4. Exploracin neurolgica. (Vase el Apndice para Escala de Coma de
Glasgow, p. 458.) Valore al paciente en cuanto a movimientos espont-
neos, respuesta al dolor y funcin de los pares craneales.
1. Biometra hemtica completa y recuento plaquetario. Para valorar la
posibilidad de infeccin o anemia.
2. Qumica sangunea completa. Incluidos electrlitos, nitrgeno de urea
sangunea, creatinina, calcio, magnesio, osmolaridad; la glucemia se
verifica rpidamente con un glucmetro, que casi todas las unidades de
enfermera tienen.
3. Gases arteriales. En ocasiones la causa es de tipo respiratorio o meta-
blico. Tanto la hipoxia como la hipercarbia provocan delirio. Verifique la
saturacin de oxgeno con un oxmetro.
4. Estudio toxicolgico de orina y suero, en su caso.
5. Cultivos para sepsis, en su caso.
1. Radiografa de trax. En especial cuando la posible causa es infecciosa
o pulmonar.
2. Tomografa computadorizada de la cabeza. Si hay indicios de que la
causa del coma proviene del SNC, principalmente signos neurolgicos o
papiledema.
3. Puncin lumbar (Vase p. 304.)
4. Electrocardiograma. Infarto del miocardio o fibrilacin auricular (trombo
mural con embolia).
5. Electroencefalograma.
9. CEFALEA 23
V. Plan. Si bien el tratamiento de los cambios neurolgicos se enfoca en la causa de

base, ciertas medidas deben tomarse de inmediato. Asegure va area permea-
ble, respiracin y circulacin. Podra ser necesario intubar para proteger las vas
areas.
A. Causas metablicas. Corrija el defecto observado en los resultados de labo-
ratorio. Busque la anormalidad especfica en el ndice. Si sospecha de hipoglu-
cemia, administre una sola ampolleta de dextrosa al 50% por va IV. Su efecto
en el paciente con cetoacidosis diabtica es mnimo, de manera que siempre
es ms seguro administrarla.
B. Causas exgenas. La sospecha de somnolencia por narcticos se trata, sin
riesgos, con naloxona, bolo de 0.4 a 0.8 mg IV. Muchas veces la dosis se repite
(a menudo hasta 4-5 ampolletas).
C. Tumor. La somnolencia derivada de tumores primarios o metastticos del SNC
constituye una urgencia que suele resolverse con radioterapia. Administre un
bolo de dexametasona de 0.1 a 0.2 mg/kg.
D. Infeccin. Se corrige con dosis altas de antimicrobianos, segn el resultado
de la tincin de Gram.
E. Sncope cardaco o gasto cardaco bajo. Se corrige tratando el problema
cardaco de base.
F. Vascular. La hemorragia intracraneal suele resolverse igual que las dems
causas de hipertensin intracraneal. Llame al neurocirujano. La hipertensin
intracraneal se debe corregir de inmediato, por el riesgo de hernia. Intube en
caso de hiperventilacin (PCO2 28-34 mmHg), diuresis osmtica con manitol
(1-1.5 g/kg a lo largo de 20 min).
F. Psicosis por ICU. Diagnstico de exclusin basado en una sospecha clnica.
Acompae al paciente y sujtelo, como ltimo recurso. En algunos casos es
necesario administrar haloperidol (riesgo de disrritmias ventriculares). Evite
las benzodiacepinas, por su efecto paradjico.
REFERENCIAS
Beers R, Berkow M. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th ed. West Point: Merck &
Company; 1999, p 13851400.
Degowin R, Degowin R. Neuropsychiatric examination impaired consciousness. In: Diagnostic
Examination, 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2000, p 1269.
9. CEFALEA
I. Problema. Un varn de 42 aos de edad se queja de cefalea y acude a la clnica
cuatro das despus de haber sido sometido a la reparacin de una hernia inguinal
bajo anestesia raqudea.

A. Cmo es la cefalea? Es similar a las cefaleas previas? Cuando el paciente
manifiesta que es la peor cefalea de su vida y esta se acompaa de vmito y
rigidez cervical quiz se trata de una hemorragia subaracnoidea o meningitis.
Las dems causas de cefalea requieren de una atencin menos inmediata.
B. Qu mejora o empeora la cefalea? La cefalea raqudea aumenta cuando
el paciente se sienta y disminuye cuando se acuesta.

A. Cefalea raqudea. Es relativamente comn despus de una anestesia raqu-
dea o puncin lumbar por la fuga de lquido cefalorraqudeo. El uso de agujas
ms pequeas ha reducido la frecuencia de esta complicacin.
B. Sinusitis. A menudo se acompaa de dolor facial en reas especficas que
se reproduce al percutir sobre el seno.
C. Vascular
1. Cefalea histamnica y migraa. Estas suelen ser recurrentes y unilate-
rales.
2. Hemorragia subaracnoidea. Provoca cefalea intensa y rigidez de la
nuca.
3. Otras. Tanto la arteritis de clulas gigantes como los hematomas subdu-
rales y epidurales provocan cefalea.
D. Tensional. Esta constituye la causa ms comn de cefalea en cualquier pobla-
cin. La cefalea tensional suele ser de tipo constante, con opresin similar
a una banda, a menudo occipital y con frecuencia acompaada de tensin
muscular a nivel del cuello.
E. Neoplsica. Rara vez las neoplasias provocan cefalea en ausencia de otras
anormalidades neurolgicas focales.
F. Meningitis. Los principales datos de esta enfermedad son nusea, vmito,
cefalea, fiebre y cuello rgido.
G. Otras. La fiebre, deshidratacin, traumatismos, hipertensin y virosis provocan
cefalea.
IV. Base de datos

A. Antecedentes. Investigue si el paciente ha sido sometido recientemente a
una ciruga bajo anestesia raqudea. Busque antecedentes de cefalea similar
y sntomas concomitantes (p. ej., escotoma o nuseas y vmito).
B. Exploracin fsica
1. Signos vitales. Verifique la temperatura y la presin arterial.
2. Cabeza y cuello.
a. La rigidez de la nuca indica irritacin subaracnoidea o meningitis.
b. Las conjuntivas irritadas y la lagrimacin excesiva son datos comunes
de la migraa.
c. Percuta los senos paranasales buscando hipersensibilidad.
d. La hipersensibilidad en el rea temporal sugiere arteritis temporal.
e. El papiledema sugiere hipertensin intracraneal.
f. La cefalea tensional se acompaa de rigidez del msculo trapecio.
C. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. La leucocitosis indica infeccin.
2. Velocidad de sedimentacin globular. Esta es una prueba inespecfica,
pero a menudo aumenta en la arteritis temporal.
D. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Tomografa computadorizada de cabeza. La tomografa de la cabeza
se realiza cuando se sospecha de hemorragia subaracnoidea o cuando
se trata de una cefalea intensa de nueva aparicin para descartar un
tumor intracraneal. La sinusitis tambin se observa en la tomografa compu-
tadorizada. Tambin se realiza cuando la exploracin neurolgica revela
datos focales. Si la cefalea es recurrente y sugestiva de migraa o cefalea
histamnica, la tomografa no es necesaria de inmediato.
10. COAGULOPATA 25
2. Arteritis temporal. Aunque es una causa rara de cefalea, su diagnstico

se confirma con una biopsia arterial, para la que se necesita un segmento
de 1.5 a 2 cm de arteria temporal.
V. Plan. La exploracin cuidadosa y la historia clnica revelan la naturaleza benigna

de la cefalea en la mayor parte de los casos. La mayor parte se corrige sin nece-
sidad de administrar narcticos.
A. Cefalea raqudea. Las cefaleas que aparecen despus de una puncin lumbar
o una anestesia raqudea no se debe ignorar. Algunas veces es persistente y
obliga al paciente a descansar en decbito y recibir analgsicos e hidratacin
IV. La cefalea raqudea refractaria se corrige inyectando un parche de sangre
antloga en el espacio epidural para sellar la fuga en la duramadre.
B. Migraa
1. Tratamiento inmediato de la migraa leve o moderada. Por lo general
son efectivos los analgsicos tradicionales, por ejemplo, NSAID, cido
acetilsaliclico-butalbital-cafena, isometepteno-dicloralfenazona-parace-
tamol y butorfanol en aerosol nasal (una vez en cada narina, repitiendo en
3-5 h).
2. Tratamiento inmediato de la migraa intensa. Sumatriptn 6 mg sub-
cutneos o dihidroergotamina (DHE 45) 1 mg IM, repita dos veces a inter-
valos de una hora en caso necesario.
3. Algunos pacientes migraosos requieren de profilaxis crnica con blo-
queadores , antidepresivos tricclicos (amitriptilina) o metisergide.
C. Tumor intracraneal o hemorragia subaracnoidea. Es necesario operar.
D. Infecciones. La sinusitis aguda se corrige con antibiticos orales como tri-
metoprim/sulfametoxazol. Algunas sinusitis frontales deben ser drenadas en el
servicio de otorrinolaringologa. La meningitis requiere de tratamiento urgente
con grandes dosis de antibiticos.
REFERENCIAS
Dumas MD, et al. Computed tomography evaluation of patients with chronic headache. CMAJ
151:1447, 1994.
Lipton RB, et al. Efficacy and safety of acetaminophen in the treatment of migraine. Results of
a randomized, double-blind, placebo-controlled, population-based study. Arch Intern Med
160:3486, 2000.
Smetana GW. The diagnostic value of historical features in primary headache syndromes. A
comprehensive review. Arch Intern Med 160:2729, 2000.
10. COAGULOPATA
I. Problema. Despus de colocar una derivacin de LeVeen, el paciente empieza
a sangrar de las incisiones peritoneales y del cuello, as como de la puncin
intravenosa.

A. Cules son los signos vitales del paciente? Determine si la hemorragia es
tan abundante como para provocar hipovolemia y choque. Valore el volumen
mediante presin, frecuencia cardaca, gasto urinario y presin venosa central.
No instale catter venoso central a menos que haya definido el grado de la
coagulopata.
B. Qu tan abundante es la hemorragia? Una manera de distinguir los epi-

sodios hemorrgicos importantes de los insignificantes es medir la cantidad
de sangre. Observe la herida para detectar hemorragia activa. Examine los
apsitos anteriores para definir la cantidad y calidad del material drenado.
C. Hay factores que incrementan la probabilidad de hemorragia genera-
lizada? En general, al enfrentarse a una hemorragia o herida que sangra,
interrogue al paciente sobre problemas hepticos, familiares con trastornos
hemorrgicos y uso de medicamentos del tipo del cido acetilsaliclico, antiin-
flamatorios no esteroides o anticoagulantes. Verifique si se forman equimosis
o petequias fcilmente. Algunos pacientes traumatizados resultan afectados
por una coagulopata por la hemorragia tan abundante.
D. Es posible que el hematoma comprima alguna estructura anatmica
importante? Interrogante pertinente respecto de heridas de cuello en que
un hematoma de la herida comprime la trquea, y de heridas mediastinales,
donde una hemorragia acumulada puede provocar taponamiento pericr-
dico. En ambos casos, preprese para abrir rpidamente la herida si hay
problemas.

A. Hemostasia quirrgica inadecuada. Causa ms frecuente de hemorragia
circunscrita en el paciente recin operado.
B. Trastornos plaquetarios
1. Trombocitopenia
a. Reduccin de la produccin: con frecuencia secundaria a quimiote-
rapia o sustitucin de mdula sea por fibrosis o neoplasia.
b. Secuestro: por crecimiento esplnico debido a hipertensin portal,
neoplasia o tesaurismosis.
c. Destruccin: prpura trombocitopnica idioptica, prpura trombo-
citopnica trombtica y reacciones medicamentosas (p. ej., a la hepa-
rina) pueden provocar destruccin plaquetaria.
2. Trastornos cualitativos de las plaquetas
a. Enfermedad de von Willebrand: enfermedad autosmica dominante
con disminucin de la adhesividad plaquetaria.
b. Defectos en la liberacin de las plaquetas: por interferencia con el
metabolismo de la ciclooxigenasa por cido acetilsaliclico y NSAID.
c. Enfermedad de Glanzmann
d. Sndrome de Bernard-Soulier.
C. Defectos de la coagulacin
1. Congnitos
a. Hemofilia A: deficiencia del factor VII, ligado a X; frecuencia de 1 por
cada 10 000 recin nacidos del sexo masculino.
b. Hemofilia B: deficiencia del factor IX, ligado a X; frecuencia de 1 por
cada 100 000 recin nacidos del sexo masculino.
2. Adquiridos
a. Coagulacin intravascular diseminada. Coagulopata por consun-
cin en la cual se agotan los factores de la coagulacin. Se vincula con
sepsis, traumatismos, quemaduras, cnceres diseminados, catstro-
fes obsttricas; adems, posterior a la derivacin peritoneovenosa
(de Le Veen) por la penetracin de material proteinceo en el sistema
venoso.
10. COAGULOPATA 27
b. Deficiencia de vitamina K: la vitamina K es necesaria para la sntesis

de los factores de la coagulacin II, VII, IX y X. Los pacientes sin va
oral durante un perodo prolongado suelen desarrollar deficiencias.
c. Insuficiencia heptica: El hgado sintetiza no slo los factores que
dependen de la vitamina K, tambin los factores I, V y XI.
IV. Base de datos. La clave para diagnosticar una coagulopata es conocer y

utilizar los exmenes de laboratorio adecuados. Para estos exmenes de labo-
ratorio, es importante extraer sangre antes de empezar el tratamiento o las
transfusiones.
1. Signos vitales. La taquicardia y la hipotensin ortosttica significan que
la hemorragia es abundante.
2. Piel. La palidez indica hemorragia abundante. Petequias, prpura, equi-
mosis y escurrimiento de las punciones IV sugieren que la causa es gene-
ralizada, ms que circunscrita.
3. Incisin. Explore la incisin para detectar hematoma o hemorragia
activa.
4. Abdomen. Esplenomegalia, hepatomegalia o ascitis sugieren un diag-
nstico.
5. Extremidades. En el caso de hemofilia, a menudo se observan hemar-
trosis.
6. Exploracin neurolgica. Punto de referencia y para evaluar la hemo-
rragia del sistema nervioso central, en su caso.
1. Biometra hemtica. En los casos de hemorragia se requieren hemat-
critos seriados.
2. Recuento plaquetario. Un nmero suficiente no significa que el funcio-
namiento sea adecuado.
3. PT y PTT. El tiempo de protrombina se eleva en caso de deficiencia
de factores I, II, V, VII o X. El tiempo parcial de tromboplastina permite
evaluar todas las protenas de la coagulacin, excepto los factores VII y
XIII. El factor VII tiene una vida media muy corta y es una causa habitual
de problemas generalizados, como los hepticos. La heparina incre-
menta el PTT, y el Coumadin, el PT, as como el ndice normalizado
internacional.
4. Tiempo de trombina. Permite valorar la concentracin de fibringeno
funcional y el efecto de la heparina.
5. Fibringeno y productos de la degradacin de la fibrina. En la coagu-
lacin intravascular diseminada, el fibringeno disminuye y aumentan los
productos de la degradacin de la fibrina.
6. Tiempo de sangrado. Evala la funcin plaquetaria; no es reproducible
ni sensible.
7. Prueba de la ristocetina. Prueba de deteccin para cuando se sospecha
de enfermedad de von Willebrand.
8. Frotis de sangre perifrica. Revela fragmentos y clulas en forma de
casco en DIC y prpura trombocitopnica trombtica.
9. Tipo de sangre y pruebas cruzadas, en caso necesario.
10. Guarde uno o dos tubos de sangre extrada antes de administrar el trata-
miento para valorar otros factores de la coagulacin, en caso necesario.

1. Radiografa de trax. Cuando se sospecha de hemorragia intratorcica
o mediastinal.
2. Biopsia de mdula sea. Se puede realizar en cualquier momento para
valorar la produccin de plaquetas.
V. Plan. Valore la magnitud de la hemorragia y distinga entre hemorragia mecnica

y coagulopata verdadera. Casi todas las hemorragias externas de tipo mecnico
se pueden corregir mediante presin directa y elevacin. Para el tratamiento de la
coagulopata mdica se necesitan los resultados de los exmenes de laboratorio
ya mencionados para establecer el diagnstico correcto e instituir el tratamiento.
En casos de urgencia, evale la cantidad y volumen de sangre perdida, y admi-
nistre lquidos intravenosos y sangre.
A. Trombocitopenia
1. Administre una transfusin de plaquetas de donador aleatorio, en gene-
ral de 5 a 10 unidades cada vez, cuando el recuento de plaquetas sea
menor de 20 000. En caso de hemorragia, se puede administrar ms. Los
pacientes que reciben varias transfusiones de plaquetas crean anticuer-
pos y obtienen mejores resultados con plaquetas de un solo donador,
compatible desde el punto de vista de HLA. Los pacientes inmunodeprimi-
dos deben recibir plaquetas irradiadas para evitar una reaccin de injerto
contra husped.
2. Reaccin medicamentosa. Suspender el frmaco y transfundir plaque-
tas, en su caso. Tanto las penicilinas (rara vez) como la heparina pueden
provocar trombocitopenia.
3. Prpura trombocitopnica idioptica. No suele ser necesario adminis-
trar tratamiento hasta que el recuento plaquetario sea menor de 10 000.
La prpura trombocitopnica idioptica crnica se controla con pred-
nisona, ciclofosfamida, azatioprina o danazol. Los mejores resultados
a largo plazo se obtienen con la esplenectoma. En estos enfermos, la
transfusin de plaquetas antes de la esplenectoma tiene una vida media
muy corta.
4. Documente defectos funcionales por medio del tiempo de sangrado.
B. Enfermedad de von Willebrand
1. Crioprecipitados (Vase Seccin V, p. 322).
2. DDAVP. Anlogo de la vasopresina que aumenta los factores de von
Willebrand (Vase Seccin IX, p. 397.)
C. Hemofilia A. La vida media del factor VIII es aproximadamente de 12 h. La
transfusin de una unidad de factor VIII por kilogramo de peso incrementa
la actividad corporal ms o menos en 2%. Administre 50 U/kg IV y posterior-
mente 25 U/kg cada 12 h. Los crioprecipitados contienen 20 veces ms acti-
vidad de factor VII que el plasma fresco congelado. Tambin hay concentrado
de factor VIII.
D. Hemofilia B. Plasma fresco congelado o plasma enriquecido con complejo
de protrombina.
E. Coagulacin intravascular diseminada. Corrija la causa de base; adems,
administre plasma fresco congelado, transfusiones de plaquetas y transfusio-
nes sanguneas.
F. Deficiencia de vitamina K/hepatopata. Cuando se requiere de un trata-
miento inmediato, transfunda plasma fresco congelado en dosis de 2-4 unida-
11. COMA Y ALTERACIONES MENTALES AGUDAS 29
des y despus PT/PTT. Adems, administre 10 mg subcutneos de vitamina

K diariamente durante tres das seguidos.
REFERENCIAS
Fressinaud R, et al. Therapeutic monitoring of von Willebrand Disease: interest and limits of a
platelet function analyzer at high shear rates. Br J Haematol 106:77783, 1999.
Lusher J. Screeening and diagnosis of coagulation disorders. Am J Obstet Gynecol 175:77883,
1996.
Peterson A, et al . The preoperative bleeding time test lacks clinical benefit: College of American
Pathologists and American Society of Clinical Pathologists positions paper. Arch Surg 133:1349,
1998.
11. COMA Y ALTERACIONES MENTALES AGUDAS

(Vase tambin cap. 8, p. 20).
I. Problema. La enfermera de noche desea una orden para sedar a un anciano que
se encuentra agitado, no coopera y est confundido.

A. Cul era el estado de referencia de la vigilia del paciente? Si este com-
portamiento difiere del funcionamiento normal, significa que hay alguna causa
de base.
B. Qu medicamentos toma el paciente? Muchos medicamentos tienen efec-
tos primarios en el sistema nervioso central (p. ej., analgsicos y sedantes), o
bien provocan cambios neurolgicos por sus efectos colaterales, sobredosis
o reacciones adversas.
C. Tiene el paciente antecedentes de alcoholismo, uso de narcticos o
abuso de frmacos de prescripcin? Algunos pacientes los consumen
subrepticiamente mientras estn hospitalizados o bien padecen de sntomas
de abstinencia.
D. El paciente ha sufrido recientemente un traumatismo, especialmente
craneoenceflico? Podra ser la causa.
E. Hay otros sntomas concomitantes? Por ejemplo, sibilancias, taquipnea,
precordialgia, parestesias o hemorragia.
F. Cul es el estado de conciencia del paciente? En estado de coma, el
paciente no responde a los estmulos externos, si bien el estupor y el letargo
representa niveles menores de deterioro. El delirio implica confusin aguda y
reduccin del estado de vigila, a menudo acompaado de agitacin y alucina-
ciones. La demencia es un trastorno crnico de deterioro mental con prdida
de la memoria y las funciones cognoscitivas.

A. Causas traumticas
1. Hematoma subdural o epidural.
2. Contusin.
3. Concusin.
B. Causas vasculares cerebrales
1. Hemorragia subaracnoidea.
2. Hemorragia intracerebral.
3. Encefalopata hipertensiva.
4. Eclampsia.
C. Causas metablicas
1. Exgenas
a. Alcoholismo o toxicomana
b. Intoxicacin medicamentosa
c. Envenenamiento
2. Endgenas
a. Endocrinas: Hipoglucemia, cetoacidosis diabtica, hipoglucemia e
hiperglucemia (hipofisiaria, tiroidea, paratiroidea y suprarrenal).
b. Falla de rganos. Heptica, renal, respiratoria y cardaca.
c. Deficiencia vitamnica: Tiamina, B12.
d. Trastornos cido-base, de lquidos y electrlitos: Hipoglucemia e
hiperglucemia (potasio, sodio, calcio, magnesio y osmolaridad).
D. Infecciosas. Meningitis, encefalitis, absceso.
E. Cncer. Tumores o hidrocefalia.
F. Sncope o estado postictal.
G. Psiquitricas. Depresin, enfermedad de Alzheimer.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La fiebre sugiere infeccin, bradiarritmia o taquiarritmia,
hipotensin en caso de choque o intoxicacin, frecuencia y patrn res-
piratorio (Cheyne-Stokes en la hernia transtentorial, atxica en la lesin
medular).
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Especialmente la reactividad de
las pupilas, forma, tamao (puntiforme en el caso de narcticos) y el fondo
de ojo para detectar papiledema o retinopata; pares craneales; aliento
(alcohol, uremia, dulzn en caso de cetoacidosis diabtica).
3. Piel. Cianosis, turgencia, equimosis y hemorragia.
4. Trax. Ruidos de la respiracin, soplos cardacos.
5. Exploracin neurolgica. Incluya observaciones sobre postura, nivel de
conciencia, funcin de pares craneales y nervios perifricos, reflejos y
funcin motora. Evale la escala de coma de Glasgow.
1. Glucemia. La glucosa es el principal sustrato cerebral.
2. Electrlitos sricos. Para evaluar las causas metablicas evidentes.
3. Toxicologa. Barbitricos, narcticos y alcohol.
4. Gases arteriales. Busque acidosis, hipoxia e hiperpnea.
5. PT/PTT y plaquetas. Para estudios de coagulacin.
6. Biometra hemtica. Leucocitosis en caso de infeccin, buscar anemia.
1. Radiografa de trax. Neumotrax, derrame pleural.
2. Electrocardiograma. Para diagnosticar infarto del miocardio o arritmia.
3. Tomografa computadorizada de cabeza. Para valorar enfermedad
vascular cerebral, lesin tumoral, edema, desviacin.
4. Puncin lumbar. Hemorragia o infeccin.
5. Electroencefalograma. Convulsiones, funcin cortical cerebral.
12. CONVULSIONES 31
V. Plan. Mientras se obtiene la informacin necesaria para establecer el diagnstico,

se instituye el tratamiento para corregir anormalidades evidentes. La historia cl-
nica se obtiene de familiares, amigos o cuidadores, con particular nfasis en algn
traumatismo craneoenceflico y el intervalo lcido que acompaa a la prdida ini-
cial de la conciencia, posibles toxicomanas, ingestin de venenos, convulsiones,
insuficiencia respiratoria, antecedente de diabetes y enfermedades del corazn,
pulmones o riones. Algunos pacientes con trastornos mentales deben ser tras-
ladados a otra unidad para vigilarlos en forma ms rigurosa. La reanimacin se
aplica segn los principios generales.
A. Soporte respiratorio. Administrar oxgeno adicional, cambiar de posicin,
intubar o aplicar respiracin mecnica en caso necesario (vas areas, respi-
racin). El umbral de intubacin es bajo.
B. Soporte circulatorio. Por va intravenosa y administracin de lquidos cuando
es necesario. Identificar las fuentes hemorrgicas, corregirlas y administrar
productos hematolgicos conforme sea necesario.
C. Dextrosa. 50 ml de solucin al 50% IV cuando se desconoce la glucemia o es
de 50 mg/100 ml.
D. Tiamina. 10 mg IV inicialmente y 100 mg IM durante tres das, si se sospecha
de alcoholismo.
E. Naloxona. 0.4-0.8 mg IV cuando se desconoce la causa del coma o hay
intoxicacin por opiceos. La dosis se repite si es necesario.
F. Flumazenil. 0.2 mg IV durante 60 segundos. Repita conforme sea necesario
hasta 3-5 mg si se sospecha de sobredosis de benzodiacepinas. Precaucin:
En ocasiones precipita convulsiones en pacientes con antecedentes.
G. Tratamiento de apoyo. Incluye nutricin, hidratacin y rango de movimiento
de articulaciones. Profilaxis para lceras por estrs (bloqueadores H2, anti-
cidos), lceras de presin (movilizar cada 2 h, colchn de aire, cojincillos
especiales) y abrasiones corneales (cerrar los ojos con cinta adhesiva).
REFERENCIAS
Lycette J, et al. Neurosurgical critical care. In: Bongard F, ed. Current Critical Care Diagnosis and
Treatment, 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 40715.
Wijdicks E. Neurologic complications in critically ill patients. Anesth Analg 83:4119, 1996.
12. CONVULSIONES
Medidas inmediatas
1. Asegure una va area permeable, la respiracin y la circulacin. Evite intro-
ducir de manera forzada cualquier cosa en la boca de un paciente que se
encuentra convulsionando.
2. Evite que el paciente se lastime a s mismo.
3. Obtenga una va intravenosa permeable.
4. Las convulsiones aisladas por lo general terminan antes de iniciar el trata-
miento. Los pacientes en estado epilptico necesitan tratamiento. Inicie con
un bolo IV lento de 10 mg de diacepam.
I. Problema. Paciente de sexo masculino de 25 aos de edad que se encuentra

convulsionando en su cama un da despus de haber sido sometido a una apen-
dicectoma.

A. El paciente ha convulsionado antes? Los pacientes con antecedentes
convulsivos casi siempre toman algn medicamento anticonvulsivo. En ellos,
la causa ms frecuente de las convulsiones es el hecho de no haber tomado
el medicamento.
B. Se han suspendido todos los medicamentos que tomaba antes del
ingreso? Cuando el paciente no tiene va oral, cercirese de administrar la
va parenteral ms conveniente. Verifique si toma otros medicamentos, ya que
algunos de estos modifican la concentracin sangunea de los anticonvulsivos,
especialmente de la difenilhidantona.
C. El paciente tiene antecedente de alcoholismo o diabetes? Esto en oca-
siones se confunde con la abstinencia alcohlica o hipoglucemia pronun-
ciada.
D. Las convulsiones son focales o generalizadas? Las convulsiones focales
sugieren que su origen se ubica en el sistema nervioso central.
E. Cules son los resultados de los anlisis ms recientes? Algunas veces
revelan anormalidades electrolticas evidentes. Cercirese de que la concen-
tracin srica de los anticonvulsivos es teraputica.
F. Hubo testigos? Interrogue a los observadores sobre la presencia de algn
problema, si el paciente se lastim o incluso si se cay.
III. Diagnstico diferencial. Las caractersticas principales de la convulsin son

rigidez de los msculos, prdida del control vesical y cianosis con una fase postictal
que consta de confusin, mialgias, letargo y cefalea.
A. Epilepsia idioptica. Esta es la causa ms comn de una convulsin pero
en circunstancias agudas constituye un diagnstico de exclusin.
B. Tumores. Algunos tumores cerebrales primarios o lesiones metastsicas pro-
vocan convulsiones. Las ms comunes son carcinoma mamario, pulmonar o
renal, melanoma o linfoma.
C. Infeccin. En los adultos, las infecciones intracraneales originan convulsiones;
en los nios, cualquier infeccin con una reaccin generalizada (fiebre) puede
producir convulsiones.
D. Traumatismo. Es importante obtener una historia clnica detallada. Se
encontr el paciente en el piso? Tiene signos de fracturas de crneo?
E. Abstinencia de alcohol/drogas. Este fenmeno es frecuente en los pacientes
hospitalizados, ya que provoca abstinencia repentina (vase el cap. 14, p.
36).
F. Insuficiencia renal crnica. Con uremia.
G. Anoxia. Examine los gases arteriales.
H. Anormalidades electrolticas. Incluyendo hipoglucemia, hipomagnesiemia,
hipocalciemia e hiponatriemia con correccin rpida.
I. Colagenopatas vasculares.
J. Alucinaciones.
K. Hipotiroidismo.
L. Enfermedades degenerativas (Tay-Sachs).
M. Lesiones vasculares. Infartos, embolia, encefalopata hipertensiva, enfer-
medad del seno carotdeo, hemorragia subaracnoidea.
N. Sncope. Con frecuencia lo que se considera una convulsin corresponde
nicamente a un sncope. Obtenga una descripcin detallada del evento.
O. Histeria. Como las seudoconvulsiones psiquitricas.
12. CONVULSIONES 33
P. Dosis insuficiente de los anticonvulsivos prescritos. Especialmente de

fenitona, cuya concentracin se modifica al aadir otros frmacos (cido ace-
tilsaliclico, otros).
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La fiebre sugiere infeccin; en los nios son comunes las
convulsiones febriles. Verifique la presin arterial y palpe el pulso para
asegurarse que el paciente se encuentra estable.
2. Si el paciente respira espontneamente no interfiera. De manera espe-
cfica, no intente forzar nada en la boca del paciente (p. ej., un abatelen-
guas). Puede lastimarse o lastimar al paciente en forma innecesaria.
3. Busque datos de aspiracin.
4. Exploracin neurolgica. Busque signos focales que ayuden a diagnos-
ticar la causa. Realice la exploracin completa que comprenda los pares
craneales, la sensibilidad, la fuerza, los reflejos tendinosos profundos y el
estado mental. Algunas convulsiones se acompaan de una deficiencia
transitoria (estado postictal).
5. Hay incontinencia urinaria o fecal?
1. Electrlitos sricos, calcio, magnesio, creatinina y glucosa para buscar
rpidamente alguna causa metablica.
2. Gases arteriales. Para descartar hipoxia.
3. Concentracin sangunea de anticolvulsivos.
4. Anlisis de lquido cefalorraqudeo cuando est indicado (vase la Sec-
cin III, p. 304).
C. Exmenes radiogrficos y de otro tipo
1. Tomografa computadorizada de cabeza. Las convulsiones de nueva
aparicin sin causa aparente obligan a realizar una tomografa de crneo.
Este estudio no es de urgencia, a menos que existan otros datos sugesti-
vos de un tumor y que requieren de un tratamiento inmediato.
2. Cuando hay datos de irritacin menngea es til realizar una puncin lumbar.
V. Plan
A. Plan global. Durante la convulsin proteja las vas areas y la circulacin e
impida que el paciente se lesione a s mismo. Posteriormente lleve a cabo una
investigacin completa para definir la causa e instituir el tratamiento corres-
pondiente.
B. Tratamiento especfico (vase la Seccin IX, p. 369 para una descripcin
ms detallada de los frmacos enumerados a continuacin).
1. Las funciones vitales, en especial las vas areas, se deben vigilar y pro-
teger.
2. Canalice al paciente lo ms pronto posible.
3. Las convulsiones aisladas casi siempre terminan antes de que los medi-
camentos intravenosos tengan algn efecto y, por lo tanto, no es nece-
sario tratarlas. Sin embargo, para prevenir una segunda convulsin o
corregir el estado epilptico (que consta de convulsiones repetitivas entre
las cuales el paciente no recupera el conocimiento) se puede administrar
un bolo intravenoso lento de 5 mg de diacepam, repitiendo cada 10 a 15
min segn sea necesario.
4. La fenitona se utiliza cuando el diacepam falla o para prevenir las recu-

rrencias a pesar de que el Valium haya resultado efectivo. Se administra
lentamente por va intravenosa, a menos de 50 mg/min. Verifique su con-
centracin diariamente. Lo mejor es medir la concentracin despus de
24 h de la dosis inicial. La dosis de carga es de 15-18 mg/kg IV.
5. Tambin se puede utilizar fenobarbital. Se administra lentamente por va
IV, casi siempre a una dosis de carga de 120-240 mg (10-20 mg/kg en
nios). Las dosis de mantenimiento se administran por va IV, IM o va
oral.
6. Permanezca alerta por la posibilidad de aspiracin e hipertermia.
7. Los anticonvulsivos no estn indicados para las convulsiones por absti-
nencia alcohlica, pero el clordiacepxido es til para regular otros snto-
mas del delirium tremens.
8. Las convulsiones refractarias que no responden al tratamiento anterior
por lo general responden a la anestesia general.
C. Tratamiento del problema de fondo. Una vez que se controla el episodio
agudo, corrija la enfermedad de fondo. Corrija las anormalidades electrolticas
como se describe en cada problema especfico. Trate las lesiones del sistema
nervioso central de manera correspondiente.
REFERENCIAS
Angood PB, et al. Surgical complications-neurologic. In: Townsend CM Jr, ed. Sabiston Textbook of
Surgery, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 297332.
Doherty GM, et al. Postoperative complications-central nervous system. In Way LW, Doherty
GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2003,
p 2337.
Foldvary-Schaefer N, Wyllie E. Epilepsy. In: Goetz CG, ed. Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2003, p 43057.
13. DEHISCENCIA DE LA HERIDA

I. Problema. La enfermera informa de que la herida de la laparotoma de un paciente
sometido a adrenalectoma bilateral se ha abierto y se observa un fragmento de
grasa saliendo por la abertura.

A. Se ha producido dehiscencia de la herida y, de ser as, en que grado?
Siempre valore personalmente la herida tan pronto como sea posible. Defina
qu porcentaje se ha abierto, qu tan profunda es y si se ha producido evis-
ceracin. Verifique la integridad de la fascia con un hisopo de algodn. (Una
herida abierta no es una dehiscencia a menos que se abra la fascia. El signo
principal de la dehiscencia es la salida de lquido por la herida.) Asegrese
de distinguir entre dehiscencia y evisceracin (en cuyo caso, parte de una
vscera sale a travs de la fascia).
B. Sali lquido de la herida? Observe la curacin. La presencia de lquido
seroso o serosanguinolento sugiere dehiscencia verdadera de la fascia, en
tanto que la sangre roja o el lquido purulento sugieren infeccin superficial de
la herida, hematoma licuado o hemorragia activa de los tejidos superficiales.
C. Hay factores que predispongan a la dehiscencia? Sepsis, desnutricin,
diabetes y esteroides predisponen a deficiencias de cicatrizacin y aumentan
las probabilidades de dehiscencia.
13. DEHISCENCIA DE LA HERIDA 35
III. Diagnstico diferencial. La dehiscencia de una herida suele ser consecuencia

de una combinacin de factores como problemas tcnicos, problemas locales con
la herida, mala cicatrizacin y tensin excesiva en la herida. La lista siguiente es
ms una lista de factores relacionados que un diagnstico diferencial.
A. Problemas tcnicos
1. Suturas deficientes. Cuando no se toma el espesor completo o se
aproxima msculo en lugar de fascia.
2. Material de sutura inadecuado. Por ejemplo, prescindir de un material lo
suficientemente grueso como para cerrar el abdomen.
3. Suturas muy tensas. Por lo general inducen isquemia de los tejidos y
provocan la cada de los puntos.
B. Problemas locales de la herida
1. Infeccin. Infeccin superficial de la herida o absceso intraperitoneal.
2. Hematoma. Predispone a la infeccin de la herida.
C. Cicatrizacin deficiente
1. Desnutricin.
2. Diabetes.
3. Esteroides. Endgenos o exgenos.
4. Uremia.
5. Quimioterapia.
6. Cncer avanzado.
D. Tensin reducida en la herida
1. Distensin abdominal.
a. Ascitis.
b. Dilatacin intestinal.
2. Vmito o tos.
3. COPD.
IV. Base de datos

1. Incisin. Utilice guantes estriles, elimine completamente el material de
curacin y examine toda la herida. Busque salida de lquido y signos
de infeccin al palparla.
B. Datos de laboratorio. Cultivo de la herida y tincin de Gram, cuando est
indicada.
V. Plan
A. Plan global. Determine si hay evisceracin, rotura de la fascia sin eviscera-
cin o separacin superficial de la herida. En cualquier caso, conviene evitar
la va oral e iniciar antibiticos (a menudo cefalosporinas) con cobertura de
microorganismos cutneos hasta decidir un plan definitivo.
B. Evisceracin/dehiscencia de la fascia. Cubra la herida con una gasa estril
empapada en solucin salina y una compresa estril grande. Evite las prdidas
insensibles. Es necesario operar de urgencia.
C. Dehiscencia de la fascia sin evisceracin. Cuando la piel y los tejidos sub-
cutneos estn ntegros, pero claramente se ha producido un defecto de la
fascia, se puede operar o mantener en observacin al paciente con hernia
ventral resultante. Si no se opera, se utiliza alguna faja abdominal, aunque
suele dificultar la funcin respiratoria, especialmente durante el posoperatorio
inmediato.
D. Separacin superficial de la herida

1. En caso de infeccin superficial, lo ideal es la cicatrizacin por segunda
intencin. Abra la herida para extraer pus o lquido y cambie las curacio-
nes hmedas o secas de dos a cuatro veces al da.
2. Sutura. Algunos cirujanos intentarn cerrar la separacin superficial de
una herida inmediatamente o esperar cambios de curaciones de hmedas
a secas. Tome en cuenta que esta medida conlleva el riesgo de infeccin
superficial o de diseminar la infeccin hasta la fascia.
REFERENCIAS
Harlan JW. Treatment of open sternal wounds with the vacuum-assisted closure system: a safe,
reliable method. Plast Reconstr Surg 109:7102, 2002.
Sharma R, et al. A modified parasternal wire technique for prevention and treatment of sternal
dehiscence. Ann Thorac Surg 77:2103, 2004.
14. DELIRIUM TREMENS (DT)

I. Problema. Paciente intoxicado de 55 aos de edad que ingresa con dolor abdomi-
nal y amilasa elevada. Se inicia analgesia con narcticos. Al tercer da de hospita-
lizacin se le encuentra platicando con las paredes y temblando violentamente.

A. Cmo se encuentran sus vas areas? Cualquier paciente con alteraciones
en la vigilia tiene mayor riesgo de sufrir aspiracin. Revise las vas areas.
B. Cules son los signos vitales del paciente? La hipertensin, taquicardia
y fiebre representan en ocasiones signos de hiperactividad autnoma.
C. Cul es el estado mental del paciente? De manera especfica, busque
alteraciones en el nivel de conciencia, la funcin cognoscitiva, alucinaciones,
confusin con hiperactividad autnoma y falta de reactividad. Las alucinacio-
nes visuales son ms frecuentes con las psicosis txicas (EtOH, etc.) y las
auditivas en las enfermedades psiquitricas.
D. Qu medicamentos toma el paciente? Especialmente sustancias adic-
tivas.
E. Existen antecedentes de toxicomanas o alcoholismo? Este punto es
indispensable para establecer un diagnstico preciso.
III. Diagnstico diferencial. El delirio es una manifestacin de disfuncin cerebral

difusa. Las deficiencias neurolgicas focales indican alguna anormalidad estructu-
ral. El diagnstico diferencial del delirio es ms extenso que la lista que se describe
a continuacin e incluye a cualquier fuente de disfuncin cerebral difusa (Vase
el cap. 8, p. 20). El paciente que se presenta puede padecer una gran variedad de
problemas y su delirio es causado por algunos de los diagnsticos siguientes.
A. Sndromes de abstinencia
1. Delirium tremens. Variedad de abstinencia alcohlica que se debe tener
en mente ante cualquier paciente que bebe o que desarroll delirio entre
tres y cuatro das despus de su hospitalizacin. En el paciente que no
consume alcohol es necesario excluir otras causas.
2. Abstinencia de barbitricos. Clnicamente es idntico al delirium tre-
mens.
14. DELIRIUM TREMENS (DT) 37
3. Abstinencia de opiceos. sta aparece hasta 48 h despus de interrum-

pir la sustancia (es ms rpida con la herona) y los sntomas comprenden
inquietud, rinorrea, lagrimacin, nuseas, diarrea e hipertensin.
B. Anormalidades metablicas
1. Anormalidades electrolticas. El vmito crnico, la pancreatitis, la insu-
ficiencia renal y las hepatopatas graves provocan desequilibrio electrol-
tico y metablico que se manifiesta en forma de delirio.
2. Hipoxia. La insuficiencia cardaca congestiva puede producir hipoxia y
delirio.
3. Intoxicacin medicamentosa. Vigile la orina en busca de frmacos o
drogas (opiceos, benzodiacepinas, cocana).
C. Anormalidades endocrinas. La funcin tiroidea y suprarrenal anormal pro-
voca en ocasiones delirio. La hipoglucemia causada por un tumor secretor
de insulina o por una sobredosis intencional o accidental de insulina tambin
causa delirio. Asimismo es importante descartar la posibilidad de una cetoaci-
dosis diabtica o de un coma hiperosmolar.
D. Infecciones del sistema nervioso central. Tanto la meningitis como la ence-
falitis son causa de delirio.
E. Psicosis de la ICU. Existe una variedad ms o menos frecuente de psico-
sis llamada psicosis posbomba o psicosis pospericardiotoma en algunos
pacientes de la ICU que son sometidos a una revascularizacin coronaria.
F. Sepsis. Cualquier causa de sepsis puede provocar alteraciones mentales.
V. Base de datos
1. Signos vitales. La taquicardia es una manifestacin comn de la absti-
nencia.
2. Cuello. Busque distensin venosa yugular, que sugiere insuficiencia car-
daca congestiva o algn tumor tiroideo (hipertiroidismo).
3. Trax. Busque signos de insuficiencia cardaca congestiva y otras causas
de edema pulmonar e hipoxia.
4. Abdomen. Busque distensin vesical.
5. Piel. Es tpico encontrar diaforesis profusa.
6. Exploracin neurolgica. Los cambios en el estado mental como aluci-
naciones, confusin y desorientacin son tpicos. Los reflejos se encuen-
tran exagerados pero simtricos. Las pupilas son reactivas. Los hallazgos
focales en la exploracin motriz, sensitiva, tendinosa profunda o de los
pares craneales indican que existe alguna anormalidad estructural, ya
sea medular o intracraneal.
1. Electrlitos y glucosa. Busque hiponatriemia, hipoglucemia y anormali-
dades en el calcio.
2. Gases arteriales. Slo cuando es probable que exista hipoxemia.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. La historia clnica, la exploracin
fsica y algunas pruebas sencillas proporcionan el diagnstico. La radiografa
de trax exhibe cardiomegalia y edema pulmonar. Es necesario evaluar el
sistema nervioso central por medio de una tomografa computadorizada de
cabeza o una puncin lumbar, especialmente en el paciente sptico o en el
que exhibe datos neurolgicos focales. Rara vez se necesita una electroen-
cefalografa.
V. Plan
A. Prevencin. El paciente debe recibir tratamiento mientras se encuentra hos-
pitalizado con benzodiacepinas, casi siempre oxacepam (15-30 mg VO cada
4-6 h) o loracepam 1 mg VO o IV cada 8 h.
B. Delirium tremens. Los alcohlicos casi siempre manifiestan anormalidades
electrolticas (por el vmito) y encefalopata heptica.
1. Al principio se administran benzodiacepinas (diacepam 5-10 mg IV cada
4-6 h) seguidas de diacepam, clordiazepxido y oxacepam por va oral si
no hay vmito.
2. En algunos casos ser necesario sujetarlo en posicin prona (para reducir
el riesgo de aspiracin).
3. Los lquidos intravenosos que se administran para restituir el volumen y
las anormalidades electrolticas se combinan con tiamina (100 mg), mul-
tivitaminas y folato (1 mg).
4. Las convulsiones por abstinencia se corrigen con fenitona o paraldehdo.
C. Hipoxia
1. Oxigenoterapia. Por mascarilla. Vigile la oximetra y tenga en mente la
posibilidad de intubar siempre que sea necesario.
2. Sulfato de morfina y diurticos (furosemida). Se utilizan en caso de
edema pulmonar.
3. Digoxina o dopamina y nitratos. Se utilizan en casos de edema pulmo-
nar por insuficiencia cardaca congestiva.
D. Otros
1. Abstinencia de narcticos. Se corrige con dosis relativamente elevadas
de tranquilizantes menores o con metadona (10-20 mg VO cada 2-6 h).
Otra opcin para combatir los sntomas autnomos es la clonidina.
2. Intoxicacin medicamentosa. Se utilizan tranquilizantes menores o
mayores.
3. Anormalidades endocrinas. Se corrigen segn sea necesario.
4. Infecciones del sistema nervioso central. Est indicado administrar
antibiticos, con o sin drenaje de abscesos.
5. Psicosis de la ICU. Se debe intentar mantener al paciente orientado.
La agitacin se corrige con haloperidol por va oral o parenteral (Haldol).
Evite las benzodiacepinas.
6. Los pacientes con antecedente predisponente de abuso de EtOH deben
recibir profilaxis con tiamina.
7. Sepsis. Se administran los antibiticos correspondientes y lquidos.
REFERENCIAS
Bayard M. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Phys 69:144350, 2004.
Chang PH. Alcohol withdrawal. Med Clin North Am 85:1191212, 2001.
15. DIARREA
I. Problema. Varn de 56 aos de edad que presenta diarrea dos das despus de
un injerto vascular aortobifemoral.

A. Cules son los signos vitales del paciente? La taquicardia a menudo
indica hipovolemia. La hipotensin y la fiebre sugieren sepsis. La sepsis tam-
15. DIARREA 39
bin se acompaa de taquipnea como respuesta a la acidosis metablica,

que tambin se observa en las lesiones isqumicas como los infartos intes-
tinales.
B. Cules son las caractersticas de las evacuaciones? Es sanguinolenta
la diarrea? La diarrea hemtica se observa despus de una lesin isqumica
del intestino, una neoplasia del colon (carcinoma y adenoma velloso), una
infeccin (Shigella, Clostridium difficile) y otros trastornos inflamatorios.
C. Se trata de un problema agudo o crnico? La diarrea aguda por lo general
es de origen infeccioso, medicamento o por isquemia mesentrica. La diarrea
crnica no necesita tratamiento de urgencia.
D. Qu medicamentos est tomando el paciente? Muchos medicamentos
provocan diarrea. Por ejemplo, los antibiticos provocan diarrea al modificar
la flora intestinal, provocando malabsorcin o crecimiento excesivo de Clos-
tridium difficile y colitis seudomembranosa, que es una diarrea inducida por
toxinas.
E. Existen antecedentes de radioterapia plvica? La radioterapia por cncer
(crvix, prstata, recto) provoca diarrea crnica.

A. Diarrea aguda
1. Infecciosa. Algunas causas raras de diarrea aguda en el paciente quirr-
gico son las infecciones vricas y bacterianas y las parasitosis (Salmone-
lla, Shigella, Campylobacter, Yersinia).
2. Isquemia. La isquemia mesentrica es una causa grave de diarrea que
constituye adems una urgencia quirrgica. La abdominal acompaada de
dolor intenso, ausencia de ruidos intestinales y diarrea sanguinolenta en
un paciente grave e hipotenso o un paciente sometido a una ciruga vascu-
lar despus de un pinzamiento artico y ligadura de la arteria mesentrica
inferior sugieren isquemia mesentrica y necrosis intestinal.
3. Hemorragia digestiva. La sangre acta como catrtico (cap. 24, p. 71).
4. Medicamentosa.
a. Quinidina, digoxina, colchicina, anticidos (a base de magnesio),
frmacos utilizados en la quimioterapia (metotrexate, Adriamycina) y
laxantes. Abstinencia de opiceos.
b. Muchos antibiticos provocan colitis seudomembranosa; los ms co-
munes son clindamicina, cefalosporinas, ampicilina y aminoglucsi-
dos parenterales.
B. Diarrea crnica
1. Inflamatoria. La enteritis regional (enfermedad de Crohn) y la colitis ulce-
rativa provocan diarrea, al igual que la lesin intestinal por radioterapia.
2. Neoplsicas. El cncer de colon provoca diarrea. El adenoma velloso
provoca una diarrea lquida abundante que a menudo se acompaa de
hipopotasiemia.
3. Endocrinas. Puede haber diarrea en el sndrome carcinoide, hipertiroi-
dismo y tumores de clulas de los islotes (gastrinoma, sndrome de
Zollinger-Ellison, tumores secretores de hormona vasoactiva y polipptido
intestinal).
4. Posoperatoria. Despus de una gastrectoma puede haber diarrea (sn-
drome de vaciamiento rpido), al igual que despus de una reseccin de
intestino delgado y grueso o una reseccin de pncreas.
5. Pancretica. La disfuncin pancretica excrina provoca esteatorrea y

malabsorcin.
6. Paradjica. La impactacin fecal origina diarrea puesto que slo es posi-
ble evacuar heces fecales lquidas despus del punto de la impactacin.
7. Otras. Diarrea psicgena, sndrome de intestino irritable, intolerancia a la
lactosa, por radioterapia.
IV. Base de datos

A. Historia clnica. Los episodios diarreicos, la calidad y cantidad de las eva-
cuaciones lquidas, la presencia de dolor abdominal concomitante y el uso de
medicamentos y laxantes ayudan al diagnstico.
B. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. El pulso irregular sugiere la posibilidad de fibrilacin
auricular, causa posible de embolia e isquemia mesentrica.
2. Exploracin abdominal. La diarrea rara vez se acompaa de dolor.
Sin embargo, en caso de dolor es importante descartar la posibilidad de
alguna infeccin bacteriana como Shigella y Yersinia y de una isquemia
mesentrica. La isquemia intestinal se acompaa de distensin. Los rui-
dos intestinales varan, pero su ausencia sugiere la posibilidad de una
lesin isqumica.
3. Exploracin rectal. Se realiza para descartar una neoplasia o impacta-
cin y para verificar si existe sangre oculta.
4. Piel. Se busca ictericia, telangiectasias y eritema palmar para descartar
una hepatopata o un problema pancretico por alcoholismo.
1. Sangre oculta en heces fecales; la realizacin seriada de estos anlisis
aumenta su sensibilidad.
2. Coprocultivos en busca de microorganismos patgenos, bsqueda de
huevos y parsitos, leucocitos fecales (vase p. 267), anlisis de toxina
de Clostridium difficile.
3. Biometra hemtica. Vigile el hematcrito, especialmente ante una
hemorragia digestiva. Busque leucocitosis para corroborar una infeccin
o perforacin.
4. Electrlitos. La diarrea abundante altera los electrlitos sricos. La hipo-
potasiemia con bicarbonato reducido origina acidosis metablica con
desequilibrio aninico normal (vase p. 249). En algunos casos, la hipo-
potasiemia es resultado de la diarrea causada por un adenoma velloso.
De igual forma, el paciente con un tumor secretor de polipptido vasoac-
tivo intestinal manifiesta diarrea lquida, hipopotasiemia y aclorhidria (sn-
drome de diarrea lquida, hipopotasiemia y aclorhidria).
5. Gases arteriales. Se estudian para valorar la presencia de acidosis
metablica, especialmente cuando una posibilidad es la isquemia mesen-
trica.
6. Electrlitos en las evacuaciones. En los casos graves, el anlisis del
potasio, sodio y bicarbonato convierte a la restitucin de lquidos en una
medida ms fisiolgica. Vase la Seccin IV, p. 318 como gua de la resti-
tucin.
1. Sigmoidoscopia/colonoscopia. Se lleva a cabo en pacientes con sos-
pecha de colitis seudomembranosa y diarrea abundante. Los hallazgos
15. DIARREA 41
clsicos son placas de color verde blancuzco o seudomembranas con-

fluentes. En un paciente con un tumor en la exploracin rectal se realiza
una sigmoidoscopia y biopsia del rea sospechosa. Con frecuencia es
posible observar una lesin isqumica del colon izquierdo a travs del
sigmoidoscopio o colonoscopio.
2. Aspiracin nasogstrica. Para descartar una hemorragia del tubo
digestivo se introduce una sonda nasogstrica cuando la diarrea es san-
guinolenta o melnica.
3. Radiografas abdominales y de trax. Busque datos de obstruccin o
leo (asas dilatadas y niveles hidroareos) o perforacin (aire libre, que
se observa mejor de pie), aire en el sistema portal (necrosis intestinal
isqumica), calcificaciones pancreticas.
4. En el paciente con antecedentes y datos fsicos de isquemia intestinal se
debe realizar una laparoscopia diagnstica o incluso una laparascopia
exploradora en caso necesario.
5. Arteriografa. Se realiza al diagnosticar una lesin intestinal isqumica,
pero la mayora de los pacientes se diagnostica por medio de una colo-
noscopia o bien requiere de una ciruga urgente.
6. Electrocardiograma. En raras ocasiones, un trombo auricular provoca
una embolia mesentrica en el paciente con fibrilacin auricular o des-
pus de un infarto del miocardio.
V. Plan
A. Lquidos y electrlitos
1. La diarrea aguda provoca deshidratacin; en el caso de choque es impor-
tante rehidratar al paciente a travs de un catter venoso central o incluso
en la arteria pulmonar. Los frmacos adrenrgicos acentan la isquemia
mesentrica pero en los casos ms graves son inevitables.
2. Las evacuaciones lquidas frecuentes de origen txico o endocrino (carci-
noide) obligan a restituir los lquidos con otras sustancias como bicarbo-
nato (vase la Seccin IV, p. 318).
B. Suspenda los medicamentos y antibiticos que constituyen la causa
probable
C. Medicamentos correctivos. Las dosis de los frmacos se encuentran en la
Seccin IX, p. 369).
1. Narcticos. Para corregir la diarrea se puede utilizar tintura de opio, dife-
noxilato con atropina, loperamida, codena y paregrico. Estos frmacos
rara vez prolongan la diarrea infecciosa empeorndola. No se deben utili-
zar en caso de impactacin o de una neoplasia ubicada en la parte inferior
del aparato digestivo.
2. Subsalicilato de bismuto. Corrige algunos tipos de diarrea al inhibir la
sntesis de prostaglandinas.
3. La caolin-pectina no suele funcionar.
4. Cambios en la dieta.
a. Evitar los alimentos que contienen lactosa.
b. Dieta a base de lquidos claros durante 24-48 h.
c. Incrementar los alimentos en forma gradual y lenta.
D. Antibiticos
1. Diarrea bacteriana. La mayor parte de las infecciones responde al tri-
metoprim/sulfametoxazol, aunque el tratamiento depende de los resulta-
dos bacteriolgicos. Fuera de la shigelosis, no es necesario administrar

antibiticos con excepcin del paciente inmunodeprimido.
2. Colitis seudomembranosa. Se utiliza vancomicina (125 mg VO) cada 6 h
o metronidazol (500 mg VO) cada 6 h, durante siete das. Tambin es
posible utilizar la va intravenosa, aunque se prefiere la oral. Cuando se
sospecha de colitis seudomembranosa, el tratamiento se instituye antes
de obtener los resultados del anlisis de la toxina de Clostrdium.
E. Ciruga. Para la isquemia mesentrica se realiza una embolectoma, reseccin
intestinal y derivacin de la arteria mesentrica. En el caso de cncer de colon,
adenoma velloso y algunos casos complicados de enfermedad inflamatoria
intestinal se debe recurrir a la reseccin. En los carcinoides y tumores de
clulas de los islotes, en primer lugar se debe ubicar el tumor y luego realizar
una reseccin.
F. Otros
1. Corregir la hemorragia del aparato digestivo. Vase captulos 24 y 9,
pp. 71 y 23.
2. Desimpactacin. Se lleva a cabo con un dedo enguantado y lubrica-
cin.
3. Insuficiencia pancretica. Se administran grandes dosis de enzimas
(Pancreasa, Viokase, etctera).
4. Corregir la tirotoxicosis. Propiltiouracilo o metimazol, yodo, bloqueado-
res , dexametasona.
5. Esteroides o sulfasalazina para la enfermedad inflamatoria intestinal.
6. Inhibidores de la bomba de protones para la diarrea causada por gastri-
noma.
REFERENCIAS
Gore JI. Severe acute diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 32:124967, 2003.
Turgeon DK. Laboratory approaches to infectious diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 30:693707,
2001.
16. DISNEA
I. Problema. Paciente del servicio de traumatologa con diagnstico de contusin
miocrdica que se queja de dificultad para respirar.

A. Qu estaba haciendo el paciente cuando apareci la disnea? La disnea
de esfuerzo puede indicar la existencia de algn problema de base, depen-
diendo su magnitud. La disnea que aparece al acostarse (ortopnea) seala la
posibilidad de disfuncin cardaca.
B. La disnea apareci de forma sbita o tuvo un inicio gradual? El diag-
nstico de una disnea aguda difiere del de una disnea subaguda y a menudo
indica la posibilidad de algn evento especfico como una embolia pulmonar,
neumotrax o infarto del miocardio.
C. Cul es el estado basal del aparato respiratorio del paciente? Pre-
gunte especficamente sobre el trabajo y las actividades fsicas actuales del
paciente.
D. Existen otros sntomas como precordialgia? Pregunte si ha ocurrido
precordialgia u opresin. Algunas veces la disnea constituye la nica mani-
festacin de un infarto agudo.
16. DISNEA 43
E. Se acompaa de sibilancias o estridor? Los ataques agudos de asma y las

reacciones anafilcticas se pueden corregir siempre y cuando se identifiquen
con rapidez.
F. Existe antecedente de asma o algn otro trastorno pulmonar?
III. Diagnstico diferencial. Dentro de cada categora, el mecanismo de base es

principalmente pulmonar o cardaco.
A. Aguda
1. Pulmonar
a. Neumotrax: La causa puede ser un traumatismo que ocasion frac-
turas costales y un hemotrax que avanza a lo largo de varias horas.
Casi siempre es espontneo en pacientes de sexo masculino que son
altos y delgados.
b. Embolia pulmonar: Algunos factores de riesgo son inmovilizacin,
ciruga reciente, cncer y uso de estrgenos.
c. Asma o reacciones alrgicas: el asma se identifica claramente por
las sibilancias. Las reacciones anafilcticas se identifican por la pre-
sencia de estridor, antecedentes atpicos, urticaria y edema facial
(vase el cap. 3, p. 6).
d. Aspiracin de cuerpo extrao. En un paciente joven o con alteracio-
nes mentales deber confiar en los datos de la exploracin fsica y los
estudios radiogrficos.
e. Reflujo con aspiracin: Vase el captulo 5, p. 12.
2. Infarto agudo del miocardio. Tngalo en mente cuando existan facto-
res de riesgo cardacos. No siempre se acompaa de precordialgia ni
opresin.
3. Crisis de ansiedad. No constituye una causa comn de disnea y a
menudo se acompaa de precordialgia. La taquipnea suele combinarse
con perodos de respiracin normal y desaparece cuando el paciente no
es observado.
B. Subaguda/crnica
1. Causas pulmonares
a. COPD: Estos pacientes casi siempre tienen antecedente de tabaquis-
mo con disnea de esfuerzo. Busque datos de un proceso infeccioso.
b. Neumona: A menudo se acompaa de leucocitosis, fiebre, esputo
productivo y cambios en la radiografa de trax (infiltrados).
c. Neumopata intersticial: La radiografa de trax y las pruebas funcio-
nales respiratorias son diagnsticas.
2. Causas cardacas
a. Insuficiencia cardaca congestiva: La exploracin fsica exhibe pre-
sin venosa yugular elevada, estertores, edema perifrico, galope car-
daco y desplazamiento del impulso ventricular izquierdo. La disnea
aparece al acostarse (ortopnea).
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La fiebre casi siempre indica algn tipo de infeccin, aun-
que tambin se observa en los casos de embolia pulmonar. Asimismo
puede haber taquipnea en caso de hipoxia, embolia o neumotrax. Verifi-
que la saturacin de oxgeno tan pronto como sea posible.
2. Pulmones. Observe la frecuencia respiratoria, el trabajo al respirar y el

uso de msculos accesorios. Ausculte en busca de sibilancias, estridor,
estertores, evidencia de consolidacin y ruidos respiratorios atenuados.
La desviacin de la trquea indica la posibilidad de un neumotrax.
3. Corazn. Presin venosa yugular elevada, desplazamiento del impulso
ventricular izquierdo, soplo de insuficiencia mitral. Busque pulsos para-
djicos.
4. Extremidades. El edema de miembros inferiores constituye evidencia de
trombosis venosa profunda. Busque datos de cianosis.
5. Exploracin neurolgica. La presencia de confusin y estupor sugiere
hipoxia grave.
1. Biometra hemtica. Puede haber leucocitosis en caso de infeccin. La
anemia reduce considerablemente el aporte de oxgeno a los tejidos.
2. Gases arteriales. Permiten establecer el grado de compromiso respirato-
rio y guan las decisiones teraputicas. Busque gradiente A-a en caso de
embolia pulmonar.
3. Tincin de Gram y cultivo del esputo. En los pacientes con neumona o
traqueobronquitis.
4. Qumica sangunea. Revela datos de insuficiencia renal. La taquipnea en
ocasiones es una manifestacin de la compensacin respiratoria de una
acidosis metablica.
1. Radiografa de trax. Cuando el paciente manifiesta ansiedad, tome de
inmediato una radiografa de trax porttil (si es posible de pie). Busque
edema pulmonar, neumotrax, derrame o neumona.
2. Electrocardiograma. Tome un electrocardiograma cuando existe la posi-
bilidad de una causa cardaca.
3. Pruebas funcionales respiratorias. No son aplicables en situaciones
agudas pero son de utilidad en los pacientes con neumopata obstructiva
crnica o restrictiva.
4. Gammagrafa V/Q. Este estudio ayuda a corroborar una embolia pul-
monar.
5. Angiografa por tomografa computadorizada. Es muy sensible en los
casos de embolia pulmonar y se obtiene con ms facilidad en caso de
urgencia.
6. Angiografa pulmonar. Se realiza principalmente cuando la gammagra-
fa V/Q es dudosa para el diagnstico de una embolia pulmonar.
7. Angiografa con istopos radiactivos. Este estudio permite demostrar
la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo y la magnitud de la insufi-
ciencia cardaca congestiva.
8. Prueba de tolerancia al esfuerzo. Es til ante un episodio de disnea por
cardiopata isqumica.
9. Ecocardiografa. Para valorar la posibilidad de una valvulopata, aquine-
sia, insuficiencia, etctera.
V. Plan
A. Tratamiento de urgencia
1. Oxgeno suplementario. Cuando el paciente manifiesta disnea, admi-
nistre oxgeno. Al principio se utiliza oxgeno al 100% y ste se ajusta
17. DISTENSIN ABDOMINAL 45
para mantener el oxgeno arterial entre 60 y 80 mmHg o la saturacin

de oxgeno por debajo de 90% segn los gases arteriales o la oximetra.
Con estas cifras, la oxigenoterapia prolongada puede ser txica. No se
preocupe por suprimir el estmulo hipxico (neumopata crnica) en la
situacin aguda. Los pacientes con antecedente de COPD y retencin de
CO2 tienen mayor riesgo de perder el impulso hipxico para respirar.
2. Solicite una radiografa porttil de trax de inmediato, un ECG y gases
arteriales cuando la causa no es evidente.
B. Tratamientos especficos de urgencia/inmediatos
1. Exacerbacin del asma o la COPD. Solicite que el terapeuta respiratorio
aplique de inmediato un nebulizador con Alupent a dosis de 0.3 ml en 2-3
ml y Atrovent 0.5 ml en 3 ml.
2. Anafilaxia. Vase el captulo 3, p. 6.
3. Isquemia miocrdica. Cuando la evaluacin inicial concuerda con isque-
mia miocrdica, administre nitroglicerina sublingual. Vase el captulo 20,
p. 58.
4. Insuficiencia cardaca congestiva aguda. Administre oxgeno, diurti-
cos (furosemida IV 10-40 mg, segn las dosis anteriores) y nitroglicerina,
y siente al paciente si la presin lo permite.
5 Neumona. Corrija con antibiticos e higiene pulmonar.
6. Neumotrax. Coloque una sonda pleural como se describe en la Seccin
III, p. 293. Algunas veces es necesario realizar una descompresin inicial
con aguja en caso de un neumotrax por tensin.
REFERENCIAS
Campbell M. Terminal dyspnea and respiratory distress. Crit Care Clin 20:4039, 2004.
Thomas JR. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncol 3:2238, 2002.
17. DISTENSIN ABDOMINAL

I. Problema. Mujer de 42 aos de edad que manifiesta distensin abdominal.

A. Fue operada recientemente? Durante el posoperatorio inmediato a menudo
se observa distensin abdominal, que podra tener relacin con leo o disten-
sin gstrica.
B. Tiene una sonda nasogstrica? La sonda nasogstrica alivia la distensin
gstrica, pero es intil para descomprimir el gas del colon.
C. Qu medicamentos est tomando la paciente? Algunos medicamentos,
como narcticos y anticolinrgicos, reducen la motilidad intestinal. La hiper-
potasiemia por diurticos tambin provoca hipomotilidad.
D. A qu cirugas previas ha sido sometida la paciente? Algunas veces la
causa de la distensin es una obstruccin por adherencias o tumor. La obs-
truccin intestinal del adulto suele recordarse con el acrnimo nemotcnico
HAM (hernia, adherencias, tumor maligno).
E. Cules son los signos vitales? En ocasiones la distensin abdominal limita
la funcin pulmonar y provoca taquipnea. La presencia de fiebre sugiere una
infeccin, como peritonitis o neumona, que provocan leo reflejo. La fiebre o
la taquicardia relacionada con obstruccin intestinal indica isquemia, que
obliga a operar de inmediato.
F. Cundo evacu la ltima vez o expuls el ltimo flato? Tanto las evacua-
ciones como la expulsin de flatos son signos tiles de actividad intestinal;
de no haberlos, podra haber leo, ya sea de origen mecnico (obstruccin)
o funcional (leo adinmico). Cuando la obstruccin intestinal es pequea y
parcial es posible expulsar flatos.
G. Ha estado vomitando? El vmito constituye a menudo un signo de obs-
truccin. Las caractersticas del material ayudan a diagnosticar el sitio de la
obstruccin. En la obstruccin pilrica la bilis es escasa en el vmito, mientras
que en la obstruccin distal del intestino delgado, el material tiende a ser biliar
o feculento.

A. Obstruccin del aparato digestivo
1. Estmago. La obstruccin de la salida gstrica por tumor, lcera o atona
gstrica provoca dilatacin gstrica y sensacin de distensin, fenmeno
comn en pacientes peditricos que tienden a deglutir grandes cantida-
des de aire al llorar.
2. Intestino delgado. Ciertas causas mecnicas, como adherencias por
cirugas abdominales previas, obstruccin intraluminal (tumor, cuerpo
extrao, clculo biliar, etc.) u obstruccin extraluminal, suelen provocar
obstruccin intestinal. Las hernias internas o externas estranguladas/
encarceladas tambin provocan obstruccin del intestino delgado. El leo
biliar se debe a la presencia de un clculo biliar grande en la vlvula ileoce-
cal, casi siempre en ancianos. Este fenmeno casi siempre va precedido
de una crisis de colecistitis aguda con fstula colecistoduodenal. La intu-
suscepcin es la invaginacin de un segmento intestinal en la luz de otro,
en general relacionada con la punta de una derivacin. Ms frecuente en
la poblacin peditrica, principalmente en la vlvula ileocecal.
3. Intestino grueso. Las causas incluyen tumores, vlvulus, cuerpos extra-
os e impactacin fecal (especialmente en ancianos y pacientes encama-
dos). El diagnstico diferencial tambin debe incluir seudobstruccin de
colon (sndrome de Ogilvie).
4. Problemas ajenos al aparato digestivo. Aunque son raros, tambin
tumores ginecolgicos, sarcomas retroperitoneales, linfomas o tumores
del aparato genitourinario (adems de otros) pueden causar obstruccin.
La neumona provoca en ocasiones un leo reflejo a travs del diafragma.
B. Isquemia intestinal. Suele diagnosticarse por la presencia de acidosis, leu-
cocitosis y dolor desproporcionado para los datos fsicos. La concentracin
elevada de amilasa y cido lctico tambin ayudan al diagnstico.
C. leo paraltico (leo adinmico). Puede ser secundario a infeccin intraabdo-
minal (peritonitis), enfermedad generalizada (sepsis) o proceso inflamatorio
(pancreatitis, colecistitis). A menudo se observa durante el perodo posope-
ratorio, despus de un traumatismo abdominal cerrado o secundario a ciertos
medicamentos (vase p. 45). El leo reflejo suele relacionarse con neumona
o infeccin urinaria (pielonefritis). Algunas anormalidades electrolticas (K+,
Ca++, Mg++) tambin causan leo.
D. Organomegalia. La hepatomegalia y esplenomegalia masivas pueden con-
fundirse con distensin.
E. Tumor intraabdominal. Lesiones como quistes (mesentricos, ovricos,
renales), tumores, aneurismas o hasta un embarazo desconocido pueden
ocasionar distensin.
17. DISTENSIN ABDOMINAL 47
F. Distensin vesical. La obstruccin de la salida vesical, casi siempre por

hipertrofia prosttica o vejiga neurgena (lesin medular, diabetes) provoca
distensin vesical masiva. La insercin de una sonda de Foley permite diag-
nosticar y controlar de inmediato este problema.
G. Hernia inguinal o de la pared abdominal. Estos trastornos provocan obs-
truccin de un asa intestinal que en ocasiones se estrangula y se torna
isqumica.
H. Ascitis. Enfermedad casi siempre crnica relacionada con enfermedades
hepticas (cirrosis alcohlica) o carcinoma (ascitis maligna). Investigue ante-
cedentes de alcoholismo.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La fiebre sugiere proceso inflamatorio y la taquipnea
indica dificultad respiratoria. Cuando hay taquicardia e hipotensin, la
causa de la obstruccin suele ser ms grave.
2. Corazn. Los ritmos irregulares, incluida fibrilacin auricular, pueden dar
origen a embolias arteriales e isquemia intestinal.
3. Pulmones. En ocasiones la auscultacin revela datos de neumona.
4. Abdomen. Lleve a cabo auscultacin, percusin, inspeccin y palpacin.
Busque ruidos intestinales (por lo general ausentes en caso de peritonitis,
pero acentuados y de tono alto en la obstruccin del intestino delgado).
Preste especial atencin al cuadrante superior izquierdo para detectar
indicios de distensin gstrica, como timpanismo. Observe si hay cica-
trices quirrgicas antiguas y palpe para detectar hipersensibilidad que
sugiera irritacin peritoneal (generalizada en la peritonitis o circunscrita
por otras causas de sndrome abdominal agudo, como colecistitis; vase
el cap. 19, p. 51). Suele relacionarse con hernia de la pared abdominal. La
hipersensibilidad en el ngulo costovertebral sugiere proceso inflamatorio
de diafragma, hgado, bazo o rin. En la ascitis se observa una onda
lquida. Verifique si no hay organomegalia.
5. Exploracin rectal. El examen digital revela impactacin fecal, cuerpo
extrao o hipersensibilidad rectal. Busque sangre oculta en una muestra
de heces fecales.
6. Inguinal. Verifique si no hay hernias en las regiones inguinal y femoral.
7. Piel. En caso de ascitis suelen aparecer cambios compatibles con abuso
de alcohol, como telangiectasias o eritema palmar.
8. Vascular perifrico. Busque signos de embolia relacionados con isque-
mia intestinal (p.ej., pulsos ausentes en extremidades inferiores o varias
zonas de isquemia distal).
9. Exploracin plvica. Los tumores o la hipersensibilidad de los anexos
sugieren un tumor ovrico como causa de la ascitis o la enfermedad infla-
matoria plvica.
10. Balance hdrico. Verifique si hay secuestro de lquido, signo de posible
isquemia.
1. Biometra hemtica. La presencia de leucocitosis y desviacin de la
curva hacia la izquierda sugiere un proceso infeccioso o isquemia intes-
tinal.
2. Electrlitos sricos. La hipopotasiemia pronunciada constituye una

causa posible de leo. Asimismo, la acumulacin de lquido en el tercer
espacio con una obstruccin provoca desequilibrios electrolticos pronun-
ciados.
3. Pruebas de funcionamiento heptico. Permiten evaluar a pacientes
con enfermedades hepticas y biliares; comprenden bilirrubina, fosfatasa
alcalina, aminotransferasa de alanina y aminotransferasa de aspartato.
4. Examen general de orina. La presencia de leucocitos y esterasa leuco-
ctica sugiere infeccin urinaria.
5. Amilasa y lipasa sricas. Se elevan en pacientes con pancreatitis. La
amilasa tambin aumenta con vscera perforada, obstruccin intestinal o
isquemia mesentrica.
6. Gases arteriales. La isquemia intestinal a menudo se acompaa de aci-
dosis.
7. Concentracin de cido lctico. Algunas veces aumenta con isquemia
intestinal.
1. Radiografa abdominal. Es importante solicitar radiografas de abdomen
en posicin supina y de pie (adems de una radiografa de trax de pie;
vase ms adelante). En caso de ascitis, se observa un aspecto de vidrio
esmerilado, niveles hidroareos en la placa de pie en caso de leo u
obstruccin y una gran burbuja gstrica que sugiere atona gstrica poso-
peratoria u obstruccin pilrica. Cuando el ciego est muy dilatado (de
10 a 12 cm en su dimetro transversal), se puede perforar y es necesario
operar de urgencia. Tambin es importante buscar distensin de asas
intestinales, aire en el colon, signos de vlvulus, espirales (intususcep-
cin) y asa centinela (pancreatitis).
2. Radiografa de trax. A menudo la mejor placa para identificar aire libre
bajo el diafragma es una radiografa de trax en posicin erecta. La pre-
sencia de aire libre es normal en el perodo inmediato posterior a una
laparotoma, de lo contrario, sugiere perforacin. Tambin permite diag-
nosticar una neumona. El derrame pleural indica proceso inflamatorio
subdiafragmtico.
3. Estudios con bario. No se deben llevar a cabo sin antes descartar la
posibilidad de obstruccin. Por el contrario, en caso de intususcepcin,
el enema con bario en ocasiones es curativo (nicamente en lactantes).
Estos estudios son especialmente peligrosos en caso de perforacin,
pues el bario que se extravasa constituye una complicacin terrible (peri-
tonitis por bario). Cuando existe la posibilidad de perforacin, una buena
alternativa es el medio de contraste hidrosoluble (Gastrografin).
4. Ecografa y tomografa computadorizada (CT). Permiten establecer el
diagnstico especialmente cuando se sospecha de tumor, ascitis u orga-
nomegalia. La ecografa permite detectar una colelitiasis y la colecistitis
resultante.
5. Endoscopia. La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es un estudio inva-
luable para valorar la obstruccin gastroduodenal. La colonoscopia es til
para detectar tumores y distensin del colon.
V. Plan. En primer lugar es necesario aliviar la distensin y luego identificar y tratar

la causa de base.
18. DISURIA 49
A. Tratamiento inicial. En la mayor parte de los casos, basta con evitar la va

oral e hidratar al paciente por va intravenosa mientras se realizan los estudios
correspondientes (vase la Seccin IV, p. 318).
B. Descompresin del aparato digestivo. Cuando la causa es una obstruccin
o cuando hay vmito, es indispensable instalar una sonda nasogstrica. Si no
hay distensin gstrica, dicha sonda resulta menos til para aliviar la disten-
sin, pero se debe utilizar en forma emprica (vase la Seccin III, p. 296).
C. Balance hdrico. Vigile el balance hdrico, especialmente si se ha instalado
una sonda nasogstrica. Cuando se extrae un gran volumen por dicha va, en
ocasiones es necesario restituirlo.
D. Planes teraputicos especficos. Es importante identificar claramente y
corregir la causa subyacente. Algunos de los planes teraputicos ms comu-
nes son los siguientes:
1. Corregir las anormalidades electrolticas, en especial la hipopotasiemia.
Administre cloruro de potasio por va intravenosa (IV) (p. 129).
2. Revise los medicamentos y los intervalos en que se administran para
encontrar el que reduzca la motilidad intestinal y ajuste como corresponda.
3. La impactacin fecal se corrige extrayendo suavemente el material con
los dedos.
4. El tratamiento de la ascitis es casi siempre mdico (restriccin del sodio,
espironolactona) y la paracentesis se reserva para los casos de deficien-
cia respiratoria.
5. El leo posoperatorio suele resolverse espontneamente a menos que
haya complicaciones, como una infeccin.
6. En muchos casos de distensin abdominal lo indicado es operar, como en
isquemia intestinal, hernia obstructiva, perforacin u obstruccin mecnica.
7. Es posible recurrir a la colonoscopia para corregir un vlvulus y una seu-
dobstruccin. Tambin se puede administrar neostigmina para corregir
esta ltima.
REFERENCIAS
Doherty GM, et al. The acute abdomen. In: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis
and Treatment, 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 50316.
Richards WO, Williams LF. Obstruction of the large and small intestine. Surg Clin North Am
68:35576, 1988.
Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Oxford: Oxford University Press; 1990,
p 15074.
18. DISURIA
I. Problema. Paciente que se queja de disuria cuatro das despus de haber sido
sometido a una diseccin radical de cuello sin complicaciones.

A. Cunto tiempo tienen los sntomas? Cuando el problema es crnico, revise
un examen general de orina previo.
B. Cules son los antecedentes urolgicos del paciente; especficamente,
tiene antecedentes de infecciones o clculos? Las mujeres tienden a pade-
cer infecciones de vas urinarias recurrentes. En el paciente de sexo masculino
puede haber uretritis o prostatitis.
C. Se acompaa de algn otro sntoma durante la miccin? La presencia

de fiebre, escalofros o lumbalgia sugiere una infeccin de las vas urinarias
superiores (pielonefritis). La frecuencia, urgencia y dolor al orinar sugieren
una infeccin urinaria baja (cistitis, prostatitis, uretritis).
D. Se ha retirado una sonda de Foley recientemente? Las sondas pueden
provocar una infeccin. Por el contrario, la irritacin uretral leve desaparece
poco despus de extraer la sonda.

A. Infeccin de vas urinarias
1. Alta. La pielonefritis provoca en ocasiones disuria.
2. Baja. La cistitis suele acompaarse con urgencia y frecuencia urinaria. La
uretritis puede ser gonoccica o no gonoccica, a menudo por Chlamydia.
La prostatitis puede ser aguda (con fiebre, escalofros, signos de sepsis) o
crnica (acompaada de sntomas durante la miccin o infecciones recu-
rrentes de las vas urinarias).
B. Vaginitis. Algunas veces se manifiesta inicialmente por medio de disuria. Las
causas ms frecuentes son Candida, Tricomonas o Gardnerella. En la mujer
posmenopusica casi siempre se trata de vaginitis atrfica.
C. Infeccin genital. Herpes o condilomas.
D. Irritantes qumicos. Reaccin alrgica a una gran variedad de sustancias
(desodorantes, duchas).
E. Posterior a un procedimiento. La colocacin de una sonda vesical o una
cistoscopia. Casi siempre desaparece espontneamente siempre y cuando
no se infecte.
F. Sndrome uretral. Es frecuente en mujeres con disuria y molestias al orinar
sin evidencia de infeccin urinaria.
G. Varias. Estenosis uretral, tumor vesical, urolitiasis y cistitis intersticial.
IV. Base de datos

1. Exploracin abdominal. Busque signos de hipersensibilidad suprap-
bica o del ngulo costovertebral.
2. Genitales. Meato uretral, uretra, testculos y epiddimo en los varones.
La presencia de secrecin vaginal indica vaginitis. En algunas mujeres es
necesario realizar una exploracin plvica formal para definir la causa.
3. Exploracin rectal. Incluyendo la prstata. Debe tener en mente que el
examen vigoroso de una prstata inflamada puede inducir bacteriemia y
est contraindicada en presencia de fiebre y escalofros.
1. Examen general de orina y urocultivo. Piuria (0.5 leucocitos por campo
de alto poder), la presencia de estereasa leucoctica o nitritos y cultivos
positivos.
2. Biometra hemtica. Leucocitosis y desviacin hacia la izquierda en
pielonefritis y prostatitis aguda, pero no en caso de uretritis, prostatitis
crnica o cistitis.
3. Cultivo y tincin de Gram de la secrecin uretral. Cuando se sos-
pecha la posibilidad de gonorrea se utiliza el medio de Thayer-Martin.
Neisseria gonorrhea se observa en forma de diplococos intracelulares
gramnegativos.
19. DOLOR ABDOMINAL 51
4. Citologa urinaria. La disuria constituye en ocasiones una manifestacin

sutil de un carcinoma de clulas de transicin.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. En ocasiones para establecer el
diagnstico definitivo se necesita una valoracin urolgica completa.
V. Plan
A. Examen general de orina positivo. Inicie antibioticoterapia. En el paciente
sano sin sepsis, comience con antibiticos orales.
B. Sepsis generalizada. El paciente con fiebre, escalofros, nusea, malestar
general o hipotensin (a menudo acompaadas de pielonefritis aguda o pros-
tatitis) se somete a los cultivos correspondientes. Inicie antibiticos por va
general. Utilice alguna cefalosporina de tercera generacin (cefoperazona,
ceftazidima) o ampicilina con un aminoglucsido hasta obtener los resultados
del cultivo y las pruebas de sensibilidad.
C. Prostatitis crnica. Urocultivos positivos con datos de prostatitis pero sin
sepsis. El tratamiento consiste en un esquema de tres semanas a base de
trimetoprim/sulfametoxazol o quinolona.
D. Vaginitis. Se corrige con crema vaginal de nistatina u vulos para Candida,
metronidazol oral para Tricomonas o crema de dienestrol (AVC) para la vagi-
nitis atrfica.
E. Otras infecciones
1. Uretritis gonoccica. Penicilina G procanica a dosis de 4.8 millones de
unidades IM y Probenecid 1 g VO, ceftriaxona 250 mg IM, ampicilina 3 g
VO, seguida de un esquema de siete das a base de alguna tetraciclina.
2. Uretritis no gonoccica (Chlamydia). Doxiciclina a dosis de 100 mg VO
cada 12 h, tetraciclinas 500 mg VO diarios durante siete a 10 das.
F. Alivio sintomtico. Fenazopiridina 100-200 mg VO cada 8 h (la orina adquiere
una coloracin naranja) mientras se llevan a cabo los estudios. Un pequeo
subgrupo es sensible a la orina muy cida o alcalina.
REFERENCIAS
Bremnor JD. Evaluation of dysuria in adults. Am Fam Phys 65:158996, 2002.
19. DOLOR ABDOMINAL

I. Problema. Siete das despus de sufrir una quemadura de 40%, un varn de 60
aos de edad manifiesta dolor en el cuadrante superior derecho.

A. Cules son los signos vitales? La fiebre indica proceso inflamatorio; la
hipotensin y la taquicardia, choque por sepsis o hemorragia. Los ancianos
y los pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores o antipirticos
algunas veces no tienen fiebre.
B. Dnde se localiza el dolor? Al principio de la enfermedad, a menudo el
dolor se ubica lejos del sitio enfermo y ms tarde se generaliza. El ejemplo
clsico es la apendicitis, en la cual el dolor suele ser periumbilical o epigstrico
inicialmente y ms tarde se ubica en el cuadrante inferior derecho. Si no se
corrige, el dolor se generaliza (peritonitis). En el clico ureteral, la pancreatitis
o un aneurisma abdominal roto, frecuentemente el dolor es referido a la regin
inguinal (figs. I-3 y I-4).
C. Cundo empez el dolor? El inicio, la frecuencia y la duracin del dolor

constituyen caractersticas tiles. El dolor agudo y explosivo es tpico de vscera
perforada o rotura de un aneurisma, absceso o embarazo ectpico. El dolor
que aumenta en el lapso de 1 a 2 h es tpico de colecistitis aguda, pancreatitis
aguda, intestino estrangulado, trombosis mesentrica, obstruccin proximal del
intestino delgado o clico renal o ureteral. El dolor vago que se intensifica a lo
largo de varias horas es caracterstico de apendicitis aguda, obstruccin distal
de los intestinos delgado y grueso, enfermedad ulceropptica no complicada
y diversos trastornos ginecolgicos y genitourinarios (fig. I-4).
D. De qu tipo de dolor se trata (sordo, agudo, intermitente, constante,
el peor de la vida, urente)? Los patrones clsicos son dolor urente (p.
ej., enfermedad ulceropptica), lacerante (p. ej., aneurisma artico roto)
e intermitente (p. ej., clico renal o ureteral; vase fig. I-4). Pida al paciente
que clasifique la intensidad del dolor de 1 (que es el menos doloroso) al 10 (que
es el ms intenso). De esta manera tendr una gua para seguir la evolucin
en forma ms objetiva.
E. Con qu disminuye o aumenta el dolor? El dolor que aumenta con la
inspiracin profunda suele acompaarse de irritacin diafragmtica (p. ej.,
pleuresa o lesiones inflamatorias de los cuadrantes superiores del abdomen).
Los alimentos a menudo alivian el dolor de la enfermedad ulceropptica. Los
narcticos alivian el clico, pero reducen muy poco el dolor causado por un
intestino estrangulado o una trombosis mesentrica. La inclinacin anter-
grada suele aliviar el dolor de la pancreatitis. La peritonitis obliga al paciente a
permanecer inmvil sobre la espalda porque cualquier movimiento le produce
dolor.
F. Qu sntomas lo acompaan? Al principio el dolor se acompaa de vmitos
en la irritacin peritoneal o la perforacin de una vscera hueca, y consti-
tuye una caracterstica importante en el caso de las enfermedades de los
cuadrantes inferiores del abdomen, como el sndrome de Boerhaave (perfo-
racin esofgica por vmito intenso), gastritis aguda o pancreatitis. En la obs-
truccin distal del intestino delgado o del grueso, casi siempre se acompaa
de nusea mucho antes del vmito. La hematemesis sugiere hemorragia
digestiva alta (lcera, sndrome de Mallory-Weiss). La diarrea abundante y con
dolor abdominal sugiere gastroenteritis infecciosa y, si es hemtica, quiz sea
indicio de colitis isqumica, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn o disentera
amibiana. El estreimiento que alterna con diarrea se observa en el caso de
diverticulosis. Si bien el estreimiento suele ser inespecfico, la obstipacin
(ausencia de evacuaciones y flatulencias) sugiere obstruccin intestinal mec-
nica, en tanto que la hematuria sugiere una causa genitourinaria.
G. Cules son las caractersticas del vmito? (Vase cap. 58, p. 165).
H. Cundo comi el paciente por ltima vez? Esta respuesta permite valo-
rar la evolucin de la enfermedad y es especialmente importante cuando se
planea administrar anestesia.
I. Cules son los antecedentes menstruales si la paciente es del sexo
femenino? La ausencia o retraso del ltimo perodo menstrual sugiere la posi-
bilidad de un embarazo ectpico. El dolor plvico intermenstrual es producido
por la rotura del folculo ovrico.
J. Cules son los antecedentes patolgicos y quirrgicos del paciente?
Con el fin de establecer la causa, es importante conocer el antecedente de
lceras, clculos biliares, alcoholismo o cirugas previas, as como los medica-
Dolor referido
Pancreatitis aguda
Colecistitis aguda
Clico Espalda Espalda o flanco
ureteral
Aneurisma roto
Ulcera perforada
Apendicitis
Dolor cambiante
Figura I3. Dolor referido y dolor cambiante en el sndrome abdominal agudo. Los crculos oscuros sealan
el sitio del dolor mximo y los punteados, los sitios de menor dolor. (Reimpreso con autorizacin de Doherty
GM, Boey JH: Acute Abdomen. En: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment,
11ed. Derechos Reservados 2003 por McGraw-Hill Companies, Inc.)
Dolor agudo y repentino Inicio rpido de dolor

intenso y constante
Infarto del miocardio

lcera perforada Pancreatitis aguda
Clico biliar
Trombosis mesentrica,
Aneurisma roto
intestino estrangulado
Clico ureteral
Embarazo ectpico
Dolor gradual y constante Dolor intermitente, tipo clico

con intervalos sin dolor
Colecistitis aguda,
colangitis aguda,
hepatitis aguda
Pancreatitis inicial (raro)
Obstruccin de
Apendicitis aguda, Diverticulitis intestino delgado
salpingitis
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Figura I4. La ubicacin y caractersticas del dolor ayudan a establecer el diagnstico diferencial del sn-
drome abdominal agudo. (Reimpreso con autorizacin de Doherty GM, Boey JH: Acute Abdomen. En: Way
LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11ed. Derechos Reservados 2003 por
McGraw-Hill Companies, Inc.)
mentos en curso. El antecedente de traumatismo abdominal cerrado entre uno

y tres das antes del inicio del dolor pudiera corresponder a una hemorragia
subcapsular de hgado, bazo o rin.
III. Diagnstico diferencial. El origen del dolor abdominal puede ser intraabdominal
o extraabdominal y la causa puede ser una enfermedad mdica o quirrgica.
La lista es demasiado extensa como para reproducirla en su totalidad, pero a
continuacin se describirn las causas ms frecuentes.
A. Intraabdominales
1. Vscera hueca. Las vsceras huecas pueden perforarse por una obstruc-
cin, y la perforacin constituye una urgencia quirrgica.
a. Cuadrantes superiores: esofagitis, gastritis, enfermedad ulceropp-
tica, colecistitis.
b. Centro del abdomen: obstruccin o infarto del intestino delgado; la
obstruccin en ocasiones es consecuencia de adherencias (benignas
y malignas), hernias (internas y externas) o vlvulus.
c. Cuadrantes inferiores: enfermedad inflamatoria intestinal, apendici-
tis, linfadenitis mesentrica, obstruccin.
d. Gastroenteritis, colitis.
2. rganos slidos
a. Hgado: hepatitis.
b. Pncreas: pancreatitis.
c. Bazo: infarto esplnico.
d. Rin: clculos, pielonefritis, absceso.
3. Pelvis
a. Enfermedad inflamatoria plvica.
b. Embarazo ectpico (la rotura es una urgencia quirrgica).
c. Otras: torsin de un fibroma, quistes, endometriosis.
4. Vasculares. Los accidentes vasculares a menudo constituyen urgencias
quirrgicas.
a. Rotura de un aneurisma.
b. Aneurisma disecante.
c. Trombosis o embolia mesentrica.
d. Rotura esplnica o heptica, por lo general postraumtica.
B. Extraabdominales. Los trastornos extraabdominales rara vez se manifiestan
en forma de dolor abdominal referido. Las principales enfermedades por recor-
dar son crisis drepanocticas, neumona (especialmente del lbulo inferior),
infarto del miocardio y, rara vez, cetoacidosis diabtica.
C. Otras
1. Paciente traumatizado. Los traumatismos cerrados pueden lesionar
vsceras slidas (bazo, hgado, rin, pncreas) o estructuras fijas, como
el duodeno. Los traumatismos penetrantes lesionan cualquier estructura
intraabdominal.
2. Posoperatorias. El dolor abdominal posoperatorio casi siempre dismi-
nuye considerablemente en los casos no complicados en los primeros dos
a tres das del posoperatorio. El dolor persistente indica algn problema,
como obstruccin o formacin de un absceso. El dolor posoperatorio
no complicado se deriva ya sea de las fibras viscerales por la lesin qui-
rrgica sufrida por el revestimiento peritoneal, o de las fibras somticas
que inervan la pared abdominal.
3. Paciente grave. Los pacientes sometidos a estrs intenso por alguna

agresin grave, como traumatismo mltiple o quemadura, a menudo com-
plicada por sepsis, en ocasiones sufren eventos intraabdominales que
ponen en peligro la vida.
a. Gastritis aguda por estrs (que por lo general se manifiesta en forma
de hemorragia digestiva masiva.
b. lceras de Curling con o sin perforacin (despus de una quemadura).
c. Colecistitis acalculosa y colestasis por nutricin parenteral total pro-
longada.
4. Poblaciones especiales. Entre otras, los ancianos, los enfermos de
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y los hemoflicos suelen
presentar dolor abdominal por causas raras o manifestaciones extraas
de los trastornos ms comunes.
IV. Base de datos

1. Aspecto general. Los pacientes con clico tpicamente se retuercen de
dolor, mientras que el paciente inmvil sugiere algn trastorno que pro-
voca irritacin peritoneal.
2. Pulmones. Busque estertores basales o roncantes, que indican una
posible neumona. La matidez a la percusin indica derrame pleural o
consolidacin.
3. Corazn. Busque signos de descompensacin cardaca (distensin de
las venas del cuello, galope S3, edema perifrico), en especial en pacien-
tes con enfermedad coronaria previa, que pueden desviar la atencin
hacia infarto del miocardio o fibrilacin auricular que sugiere embolia.
4. Abdomen
a. Inspeccin: Busque distensin (obstruccin, leo, ascitis), hundimien-
to navicular (lcera perforada), equimosis en los flancos (pancreatitis
hemorrgica), cabezas de medusa (hipertensin porta) y cicatrices
quirrgicas (adherencias, tumores).
b. Auscultacin: Busque ruidos intestinales (ausentes o con un tintineo
ocasional cuando hay obstruccin o leo; hiperperistalsis, en caso de
gastroenteritis; peristalsis de lucha cuando hay obstruccin del intesti-
no delgado).
c. Percusin: En la distensin de las asas intestinales aparece timpa-
nismo; en la ascitis se percibe matidez y una onda lquida; el aire libre
provoca prdida de la matidez heptica.
d. Palpacin: Defensa muscular, rigidez y rebote constituyen signos de
peritonitis. Colecistitis, apendicitis, salpingitis y diverticulitis a menudo
se acompaan de hipersensibilidad circunscrita. En la pielonefritis
suele haber hipersensibilidad en el ngulo costovertebral. El signo de
Murphy es la interrupcin de la inspiracin al palpar la vescula biliar
durante la colecistitis aguda. El dolor durante la flexin activa de la
cadera (signo del psoas) es tpico de apndice retrocecal o absceso
del psoas. El signo del obturador (dolor al rotar interna y externamente
el muslo flexionado) se observa en el apndice retrocecal o la hernia
del obturador. Tambin es posible identificar tumores.
5. Exploracin rectal. Un tumor sugiere carcinoma rectal, una fisura indica

enfermedad de Crohn y la hipersensibilidad unilateral sugiere apendicitis
(por lo general retrocecal) o absceso. Buscar sangre oculta en las evacua-
ciones (vase p. 267).
6. Exploracin plvica. Busque hipersensibilidad al mover el crvix y
secrecin cervical purulenta, que sugieren enfermedad inflamatoria pl-
vica (salpingitis, absceso tubovrico). En ocasiones se advierten otras
tumoraciones (embarazo ectpico, quiste de ovario, neoplasia).
7. Extremidades. Examine simetra de los pulsos pedios, detecte dolor,
palidez y parestesias como manifestaciones de isquemia relacionada con
fenmeno emblico.
8. Piel. Busque ictericia y telangiectasias tpicas de las hepatopatas. La
piel fra y hmeda de la vasoconstriccin perifrica constituye un signo de
hipotensin grave.
1. Biometra hemtica. La anemia sugiere posible hemorragia por lcera,
cncer de colon o goteo de un aneurisma. La leucocitosis indica infla-
macin. La reduccin del recuento leucoctico es tpica de infecciones
vricas, como gastroenteritis o adenitis mesentrica.
2. Electrlitos sricos, nitrgeno de urea sangunea (BUN) y creatinina.
La obstruccin intestinal con vmito provoca hipopotasiemia, deshidrata-
cin, o ambas (relacin BUN/creatinina de 20:1).
3. Bilirrubina, aspartato, aminotransferasas de alanina y fosfatasa
alcalina. Hepatitis y colecistitis, as como otras enfermedades hepticas,
se diagnostican con base en estos estudios.
4. Amilasa. La pancreatitis se acompaa de amilasa muy elevada. Esta
enzima tambin aumenta en casos de lcera perforada y obstruccin
duodenal; algunas veces un seudoquiste o una pancreatitis hemorrgica
tambin elevan la concentracin de amilasa.
5. Gases arteriales. Uno de los primeros signos de sepsis es la hipoxia. La
isquemia intestinal a menudo se acompaa de acidosis.
6. Prueba de embarazo. En las mujeres premenopusicas es importante
descartar la posibilidad de un embarazo ectpico, usen o no anticoncep-
tivos.
7. Examen general de orina. La urolitiasis suele acompaarse de hematu-
ria; la infeccin de vas urinarias y, rara vez, la apendicitis, se relacionan
con piuria y hematuria.
8. Cultivo cervical. Enve muestras para detectar especficamente gono-
rrea (anaerbica) si sospecha de enfermedad inflamatoria plvica.
1. Placa simple de abdomen en decbito y de pie. Busque los siguientes
elementos clave: patrn del gas, dilatacin intestinal, niveles hidroareos,
aire en el recto, calcificaciones pancreticas, prdida del borde del psoas,
desplazamiento de vscera hueca, clculos vesiculares y renales, aire en
la vena porta o calcificaciones articas.
2. Telerradiografa de trax. Algunas veces muestra neumona, mediastino
ancho, derrame pleural o elevacin de hemidiafragma (proceso inflamato-
rio subdiafragmtico). El aire libre bajo el diafragma sugiere perforacin;
es ms frecuente verlo en la placa de trax de pie.
3. Ecografa. Exhibe clculos biliares, embarazo ectpico y otras enferme-

dades.
4. Tomografa computadorizada de abdomen. Ms sensible en la valora-
cin de un paciente con dolor abdominal agudo y cuando se contempla
una gran variedad de posibilidades.
5. Otros estudios, segn lo indique la clnica.
a. Pielografa intravenosa: La urografa excretora es de utilidad para el
estudio de una urolitiasis.
b. Electrocardiografa (ECG): Permite descartar un infarto del miocar-
dio como causa del dolor en los cuadrantes abdominales superiores y
la nusea.
c. Gammagrafa biliar.
d. Estudios intestinales con medio de contraste: Serie esofagogas-
troduodenal y enemas (bario, bario diluido, Gastrografin).
e. Estudios endoscpicos: Esofagastroduodenoscopia, colonoscopia
o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
f. Arteriografa.
g. Lavado peritoneal (p. 298) o paracentesis (p. 300).
V. Plan. El dolor abdominal en ocasiones es un dilema diagnstico, en especial con

pacientes que se encuentran en los extremos de la vida o que no pueden comuni-
carse. Es muy importante reconocer que algunas enfermedades ponen en peligro
la vida y debe operarse de urgencia (cuadro I-1). EL objetivo del cirujano es
definir si el dolor abdominal requiere de ciruga de urgencia. Un dolor de ms
de 6 h de duracin, sin alivio, probablemente requiere de ciruga para evitar una
morbilidad mayor. Cuando no se tiene un diagnstico definitivo se lleva a cabo
una laparotoma o laparoscopia diagnstica. El uso de analgsicos sigue siendo
controvertido, pero una dosis moderada no oculta los sntomas y el paciente se
sentir ms cmodo. Aqu no describiremos los tipos especficos de tratamiento
y ciruga para cada diagnstico posible, pero se pueden encontrar en los libros
de texto de ciruga y medicina.
A. Observacin. Con excepcin de las catstrofes que requieren de explo-
racin quirrgica de urgencia (cuadro I-1), la mayor parte de los casos de
dolor abdominal se debe mantener en observacin con tratamiento mdico
y administracin razonable de analgsicos. El paciente no debe recibir nada
por va oral, se hidratar por va intravenosa y se vigilar el balance hdrico.
Contemplar la posibilidad de descompresin digestiva, especialmente cuando
hay distensin o vmito. Adems, es til que el mismo mdico examine al
paciente varias veces para definir si los sntomas avanzan, lo cual ayuda a
establecer el diagnstico.
B. Ciruga. Las siguientes patologas requieren de ciruga de urgencia: vscera
perforada, catstrofes vasculares, obstruccin intestinal de grado alto, algunas
lesiones esplnicas y hepticas, embarazo ectpico roto y apendicitis. En el
cuadro I-1 figuran las indicaciones para una ciruga de urgencia sin diagnstico
preoperatorio preciso.
REFERENCIAS
Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 1999; p 103380.
Purcell T. Nonsurgical and extraperitoneal causes of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am
7:72140, 1989.
Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Oxford: Oxford University Press; 1990,
p 2319.
CUADRO I-1. INDICACIONES PARA CIRUGA DE URGENCIA EN PACIENTES CON SNDROME

ABDOMINAL AGUDO
Hallazgos fsicos
Posicin antilgica o rigidez muscular involuntarias, especialmente si se difunde
Hipersensibilidad circunscrita gradual o intensa
Distensin tensa o progresiva
Tumoracin abdominal o rectal dolorosa con fiebre alta o hipotensin
Hemorragia rectal con choque o acidosis
Signos abdominales ambiguos con
Septicemia (fiebre elevada, leucocitosis pronunciada o en aumento, cambios mentales o intolerancia
gradual a la glucosa en el paciente diabtico)
Hemorragia (choque o acidosis inexplicable, hematcrito descendente)
Sospecha de isquemia (acidosis, fiebre, taquicardia)
Deterioro con tratamiento conservador
Hallazgos radiolgicos
Neumoperitoneo
Distensin intestinal macroscpica o progresiva
Extravasacin libre del medio de contraste
Masa en la gammagrafa, con fiebre
Oclusin mesentrica en la angiografa
Hallazgos endoscpicos
Lesin perforada o con hemorragia incontrolable
Hallazgos paracentesis
Sangre, bilis, pus, contenido intestinal u orina
Fuente: Reimpreso con autorizacin de Doherty GM, Boey JH: Acute Abdomen. En: Current Surgical Diagnosis and
Treatment, 11ed. LW Way, GM Doherty (editores). McGraw-Hill 2003.
20. DOLOR PRECORDIAL

I. Problema. Cuatro das despus de haber sido sometido a una nefrectoma radical,
un paciente de 62 aos de edad se queja con la enfermera de dolor precordial con
duracin de 10 min.
II. Preguntas inmediatas. Los trastornos que provocan dolor precordial van de
problemas sin importancia a enfermedades que ponen en peligro la vida. La fina-
lidad de las preguntas iniciales es definir la urgencia de la respuesta y valorar si
el dolor es provocado por una cardiopata isqumica.
A. El paciente tiene antecedentes de enfermedad coronaria? Si es as,
el dolor es semejante a los episodios previos de angina de pecho? En los
pacientes con cardiopata demostrada, sobre todo si el episodio actual es
similar a un episodio previo de angina de pecho, el dolor se debe tratar como
isquemia miocrdica con nitroglicerina sublingual (0.4 mg como dosis inicial
tpica). El paciente se traslada cuando menos a una unidad de telemetra y se
solicita interconsulta con cardiologa.
B. Cul es la ubicacin, naturaleza e intensidad del dolor? La ubicacin del
dolor (retroesternal, epigstrico), la irradiacin hacia otras reas (mandbula,
brazos, flancos, abdomen), la naturaleza del dolor (urente, opresivo, lace-
rante, punzante) y su intensidad (leve, moderado, intenso), ayudan a definir los
patrones de la precordialgia que pertenecen a ciertas categoras diagnsticas.
No obstante, no es posible definir el dolor precordial nicamente con base
en estos criterios clnicos, pues el dolor por diversas causas se superpone,
ya que las vsceras del trax comparten varias vas neurolgicas. La angina
20. DOLOR PRECORDIAL 59
clsica es un dolor opresivo retroesternal (un elefante sentado en el trax)

que irradia hacia la mandbula o el brazo izquierdo. La diseccin de la aorta
torcica se describe como dolor lacerante, y el de la lcera pptica suele ser
urente.
C. Qu haca el paciente cuando inici el dolor? La actividad que induce un
episodio de dolor precordial ayuda a definir el diagnstico. La angina clsica
aparece por el esfuerzo. El dolor de tipo pleurtico se exacerba con la tos y la
esofagitis suele exacerbarse en posicin de decbito.
D. Hay otros sntomas relacionados con el episodio de dolor precordial?
Investigue especficamente si hay nusea, disnea, diaforesis, mareo, sncope,
dolor abdominal, dolor pleurtico, palpitaciones y sabor cido en la boca.

A. Trastornos cardacos/vasculares
1. Infarto agudo del miocardio. Dolor opresivo retroesternal con duracin
mayor de una hora que no disminuye con nitroglicerina. Casi siempre con-
lleva signos de insuficiencia cardaca congestiva, cambios electrocardio-
grficos e hipotensin.
2. Angina de pecho. El dolor de la angina de pecho es de tipo opresivo,
retroesternal, y a menudo irradia hacia los brazos o la mandbula. Se
acompaa de nuseas, diaforesis, disnea o palpitaciones y suele aliviarse
con nitroglicerina.
3. Diseccin artica. El dolor es lacerante e irradia hacia la espalda; casi
siempre hay antecedentes recientes de hipertensin.
4. Pericarditis aguda. A menudo se acompaa de frote y derrame en la
ecocardiografa.
a. Infeccioso: Por lo general vrico o tuberculoso.
b. Infarto del miocardio: En ocasiones hay pericarditis los primeros
das, o pericarditis de una a cuatro semanas despus del infarto del
miocardio (sndrome de Dressler).
c. Uremia.
d. Neoplasia maligna: Por lo general de mama o carcinoma bronc-
geno.
e. Enfermedades del tejido conectivo.
5. Hipertensin pulmonar primaria. El dolor es leve, se relaciona con dis-
nea de esfuerzo pronunciada.
B. Trastornos pulmonares
1. Infarto/embolia pulmonar.
2. Neumotrax. Repentino, frecuentemente con disnea; se debe sospechar
en el paciente joven o con COPD.
3. Pleurodinia. Enfermedad de Bornholm causada por el virus Coxsackie.
4. Neumona/pleuritis. Este dolor es tpicamente pleurtico (empeora con la
inspiracin profunda).
C. Trastornos digestivos
1. Reflujo gastroesofgico. El paciente describe un sabor cido en la boca
al recostarse.
2. Espasmo esofgico. Se confunde fcilmente con angina de pecho por-
que provoca dolor retroesternal que disminuye con los nitratos.
3. Gastritis. Por alcoholismo o como resultado del uso excesivo de ciertos
medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroides.
3IGNOSCLNICOS
DECHOQUE
HIPOPERFUSIN
INSUFICIENCIACARDACA
CONGESTIVAEDEMA
PULMONARAGUDO
&RECUENCIA %DEMA 6OLUMEN 0ROBLEMA

PULMONAR DEFICIENTE DEBOMBA
AGUDO
!DMINISTRE 0RESIN
"RADICARDIA 4AQUICARDIA s,QUIDOS SISTLICA
FIG) P FIG) P s3ANGRE
s MGKGDE
FUROSEMIDA)6
"0CON "0 "0 "0
s MGDEMORFINA)6
SIGNOS CONSIGNOS SINSIGNOS
s .ITROGLICERINA
DECHOQUE DECHOQUE DECHOQUE
SUBLINGUAL
s /XGENOINTUBACIN
CONFORMESEA
NECESARIO
.OREPINEFRINA $OPAMINA $OBUTAMINA .ITROGLICERINA

.ITROGLICERINA G GKG AG
AG
NITROPRUSIATO MIN)6 MIN)6 MIN)6
MIN)6
"0 #ONSIDERE
$OPAMINA"0 NITROPRUSIATO
CONSIGNOSDECHOQUE GKG
$OBUTAMINA"0 MIN)6
SINSIGNOSDECHOQUE /TRASCONSIDERACIONES
DIAGNSTICO TERAPUTICAS
s #ATTERARTERIALPULMONAR
s "OMBACONBALNINTRARTICO
s !NGIOGRAFAENCASODEINFARTO
AGUDODELMIOCARDIOISQUEMIA
s /TROSESTUDIOSDIAGNSTICOS
Figura I5 Algoritmo para hipotensin, choque y edema pulmonar agudo. (Modificado con autorizacin del
American Heart Association Guidelines, 2000).
4. Enfermedad ulceropptica. Dolor epigstrico tpico que disminuye al

comer.
5. Clico biliar. Suele aparecer al comer alimentos grasosos; se ubica en el
epigastrio o el cuadrante superior derecho.
6. Pancreatitis. Disminuye inclinndose hacia delante, en posicin
sedente.
D. Trastornos musculoesquelticos. El dolor se reproduce al palpar la pared
torcica.
1. Costocondritis. Hipersensibilidad en la articulacin costocondral.
2. Desgarre/espasmo muscular. Antecedentes de ejercicio o esfuerzo.
3. Fracturas costales postraumticas.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La hipotensin constituye un signo desfavorable y en oca-
siones representa colapso cardiovascular (infarto del miocardio extenso,
aneurisma disecante, embolia pulmonar o neumotrax por tensin). La
hipertensin ante infarto del miocardio o diseccin artica demanda
tratamiento de urgencia para reducir la presin. La fiebre (generalmente
febrcula) representa en ocasiones una embolia u otro proceso inflamatorio
(p. ej., neumona, pleuresa o pericarditis). La taquicardia tambin demanda
cardioversin de urgencia, o podra ser producida por hipovolemia. La
taquipnea se debe a derrame pleural o insuficiencia cardaca congestiva.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. La candidosis bucal (especial-
mente en pacientes inmunodeprimidos) representa en ocasiones una
esofagitis por Candida.
3. Cuello. Distensin venosa con insuficiencia cardaca congestiva o neu-
motrax.
4. Trax. Hipersensibilidad de la pared torcica o contusin en la fractura
costal; la inestabilidad del esternn despus de una esternotoma media
suele indicar infeccin. Hipersensibilidad costocondral en caso de costo-
condritis.
5. Pulmones. Estertores en caso de insuficiencia cardaca congestiva.
Matidez a la percusin cuando hay lquido o consolidacin neumnica,
frote pericrdico en caso de inflamacin pleural, disminucin de los ruidos
respiratorios cuando hay lquido o neumotrax.
6. Corazn. Soplo en caso de valvulopata, frote en caso de pericarditis
(nota: hallazgo normal inmediatamente despus de la ciruga a corazn
abierto) y desplazamiento del punto de impacto mximo en caso de insu-
ficiencia cardaca congestiva.
7. Abdomen. Determine ruidos intestinales, inflamacin u otros datos
de patologa intraabdominal. El dolor en el cuadrante superior derecho
durante la inspiracin profunda (signo de Murphy) indica clico biliar. La
hepatomegalia puede ser causada por insuficiencia cardaca congestiva.
8. Neurolgicos. La diseccin artica puede causar una hemipleja carac-
terstica.
9. Extremidades. Edema en caso de insuficiencia cardaca congestiva o
edema asimtrico cuando hay trombosis venosa.
1. Biometra hemtica. Leucocitosis en caso de infeccin, especialmente
linfocitosis en las viremias.
2. CPK y troponina I cada 6 h para evaluar la lesin miocrdica.

3. Gases arteriales en la mayor parte de los casos, y siempre en caso de
disnea.
1. Electrocardiograma. Tome un trazo basal. Evalelo en forma sistemtica
y comprelo con electrocardiogramas previos. Documente si hay dolor y la
intensidad de ste en el momento de tomar el ECG. Algunos de los datos
electrocardiogrficos de un infarto del miocardio son ondas Q, cambios
en la onda ST (depresin o elevacin) o inversiones de la onda T. En un
infarto subendocrdico, no siempre hay ondas Q. Tambin puede haber
arritmias. Anote las derivaciones en que se observan cambios. Los cam-
bios en las derivaciones DII, DIII y aVF indican infarto de cara inferior (fig.
I-6), mientras que los cambios en las derivaciones V1 a V6 indican infarto
de cara anterior.
2. Radiografa de trax. Si hay posibilidad de isquemia miocrdica, tome
una radiografa porttil de trax para no desconectar al paciente del moni-
tor en el servicio de radiologa. Busque neumotrax, derrames, infiltrados,
sombra cardaca globular (derrame pericrdico) y silueta de la aorta tor-
cica y el mediastino (ensanchada en caso de aneurisma o diseccin).
3. Ecocardiografa. Permite valorar al paciente y detectar derrame pericr-
dico, motilidad de la pared cardaca, valvulopata y diseccin artica.
4. Aortografa/tomografa computadorizada espiral con medio de con-
traste. Para diagnosticar diseccin artica.
5. Doppler bilateral de extremidades inferiores y angiografa pulmonar/
gammagrafa V/Q para diagnosticar embolias pulmonares. Una gammagra-
fa V/Q negativa permite descartar la embolia pulmonar, pero son mejores la
tomografa computadorizada espiral de trax o la angiografa pulmonar. Un
resultado intermedio en la gammagrafa obliga a realizar una arteriografa
pulmonar o una tomografa computadorizada espiral de trax.
V. Plan. El plan de tratamiento depende del diagnstico correcto. De las enferme-

dades antes mencionadas, isquemia miocrdica, diseccin artica, neumotrax
por tensin y embolia pulmonar son las ms peligrosas, pero son tratables. En
caso de sospecha razonable de que una isquemia miocrdica es la que origina el
dolor, no dude en tratar al paciente de la manera correspondiente (fig. I-7).
A. Tratamiento de urgencia
1. Administre oxgeno con mascarilla o cnula nasal.
2. Tome un ECG y deje los electrodos en su sitio para conectarlos al monitor
y repetir el procedimiento en caso de que recurra o aumente el dolor.
II III AVF
Figura I6. Depresin del segmento ST en las derivaciones DII, DIII y aVF en un
paciente con infarto subendocrdico agudo de la cara inferior. (Reimpreso con au-
torizacin de Lefor AT. Critical Care On Call. Derechos reservados 2002, por The
McGraw-Hill Companies, Inc.).
#OMUNIDAD
NFASISCOMUNITARIOENhLLAMEPRIMEROLLAME
RPIDOMARQUEv
3ISTEMAMDICODEURGENCIAS
4CNICADELSISTEMAMDICODEURGENCIASCUYOSOBJETIVOSSON
6IGILAROXGENO CATTER)6 CORAZN SIGNOSVITALES
.ITROGLICERINA
!LIVIARELDOLORCONNARCTICOS
.OTIFICARALDEPARTAMENTODEURGENCIAS
6ALORACINDELTRATAMIENTOCONTROMBOLTICOSANTESDELLEGARALHOSPITAL %#'
DEDERIVACIONESEXMENESDELABORATORIOCOMPUTADORIZADOTRANSMITIRAL
SERVICIODEURGENCIAS
)NICIARTRATAMIENTOCONTROMBOLTICOS
%NELSERVICIODEURGENCIASAPLICARELPROTOCOLOhDELAPUERTAALOS
MEDICAMENTOSv
#LASIFICARRPIDAMENTEALOSPACIENTESCONPRECORDIALGIA
#ONTARCONALGUNAPERSONACAPAZDETOMARDECISIONESMDICODE
URGENCIASCARDILOGOUOTRO )NTERVALO
TRANSCURRIDOEN
ELSERVICIODE
URGENCIAS
%VALUACIN 4RATAMIENTOSQUESEDEBENCONSIDERAR
)NMEDIATA CUANDOHAYDATOSDETROMBOSISCORONARIAY
3IGNOSVITALESCON"0AUTOMTICA NOHAYRAZNPARAEXCLUIRLANOSIEMPRESON
3ATURACINDEOXGENO APROPIADOSTODOS
)NICIEVA)6 /XGENOA,MIN
%#'DEDERIVACIONESREVISADOPORELMDICO .ITROGLICERINASUBLINGUALPASTAOAEROSOL
(ISTORIACLNICAYEXPLORACINFSICABREVES CUANDOLA"0ESMM(G
$ECIDASIPUEDEAPLICARSEELTRATAMIENTOCON -ORFINA)6
TROMBOLTICOS CIDOACETILSALICLICO6/
0RONTO 4ROMBOLTICOS
2ADIOGRAFADETRAX .ITROGLICERINA)6LIMITADAACADADELA"0
%XMENESHEMATOLGICOSELECTRLITOSENZIMAS SISTLICADECUANDOELPACIENTEES
ESTUDIOSDELACOAGULACIN NORMOTENSODECUANDOES
)NTERCONSULTASCONFORMESEANECESARIO MINPARA
HIPERTENSONUNCAPORDEBAJO
DEMM(G ELTRATAMIENTO
"LOQUEADORESB TROMBOLTICO
(EPARINA)6
.OTAALPIE #ORONARIOPLASTIATRANSLUMINALPERCUTNEA
,OSMEDICAMENTOSINCLUYEN .OSERECOMIENDAADMINISTRARXILOCANA
ESTREPTOQUINASAUROQUINASAACTIVADOR SISTEMTICAMENTEATODOSLOSPACIENTES
DELPLASMINGENOHSTICOYOTROS CON!-
Figura I7. Algoritmo para infarto miocrdio agudo (AMI). Recomendaciones para el tratamiento temprano
de pacientes con dolor torcico y posible AMI. (Reproducido con autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life
Support. JAMA 268:16, 1992.
3. Solicite de inmediato una radiografa de trax porttil y una prueba de

gases arteriales.
4. Si la isquemia miocrdica es una posibilidad, administre nitroglicerina
sublingual como mtodo de diagnstico y tratamiento.
B. Isquemia miocrdica
1. Nitratos. La dosis inicial tpica de nitroglicerina sublingual es de 0.04 mg
(1/150 grano). Vigile el alivio de los sntomas y la presin arterial. Repita
cada 5 a 10 min hasta sumar 3 dosis. Si la nitroglicerina es efectiva, pero el
dolor recurre, administre un goteo de nitroglicerina a 10/20 mg/min y gra-
de hasta que el dolor desaparezca. Mantenga la presin arterial sistlica
por arriba de 90 mmHg.
2. Morfina. Si el dolor no desaparece con la nitroglicerina o si el paciente no

tolera los nitratos, administre de 1-3 mg IV de morfina.
3. Oxgeno. Cuatro litros por puntas nasales (que equivale aproximada-
mente a 35% por mascarilla).
4. Xilocana. Cuando en el ECG se manifiesta claramente un infarto o extra-
sstoles prominentes, administre un bolo IV de 75 a 100 mg y posterior-
mente inicie una solucin IV continua a 2 mg/min.
5. Contine vigilando y haga los arreglos necesarios para internar al paciente
en la unidad de cuidados crticos o la ICU.
6. En algunos casos est indicada tromblisis coronaria o coronariografa de
urgencia, coordinadas por el cardilogo.
C. Diseccin o rotura artica. El objetivo del tratamiento inicial es eliminar el
dolor y reducir la presin arterial sistlica. Todo aneurisma sintomtico se debe
corregir por medio de ciruga.
1. Nitroprusiato. Se administra en una solucin continua de 0.5 a 1.0 mg/
kg/min que se regula hasta controlar la presin arterial.
2. Goteo de esmolol. Muy importante mantener la presin sistlica por
debajo de 120 mmHg para evitar una diseccin mayor.
3. Morfina. Administre 1-3 mg IV para aliviar el dolor.
D. Embolia pulmonar
1. Vigile los parmetros basales de la coagulacin (PT/PTT).
2. Administre un bolo IV de 80 UI/kg de heparina e inicie solucin continua
de 18 UI/kg/h. Verifique el PTT 6 h despus y ajuste la dosis para mante-
nerlo en 1.5 a 2.5 veces lo normal. Tambin se puede administrar heparina
de bajo peso molecular (Lovenox).
3. Si los anticoagulantes estn contraindicados, coloque un filtro de Green-
field.
E. Neumotrax. Si se sospecha con fundamentos, realice toracostoma de
urgencia con aguja o introduzca sonda pleural (p. 293).
F. Pericarditis. Vigilar por si se produce taponamiento; administrar indometacina
u otros antiinflamatorios; en algunos casos es necesaria una aspiracin con
aguja.
G. Gastritis/esofagitis
a. Anticidos
b. Bloqueadores IV de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina).
H. Costocondritis. Administre antiinflamatorios no esteroides (NSAID) (ibupro-
feno, etctera).
REFERENCIAS
Marino PL. The ICU Book, 2nd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1997, p 30116.
21. DRENAJE DE LA HERIDA

I. Problema. Paciente con material de drenado nuevo por una laparotoma media
cinco das despus de haber sido sometido a reseccin intestinal por isquemia.

A. Qu tan antigua es la herida? Qu tipo de ciruga se llev a cabo? El
diagnstico se puede establecer parcialmente con base en el momento en
que surgi el material y el tipo de ciruga.
B. Hubo drenaje previo? El paciente tiene algn otro drenaje? Cuando el
material que drena de una herida aumenta, quiz el drenado no funcione.
21. DRENAJE DE LA HERIDA 65
C. Cmo se cerr la herida? Suturas? Grapas? Suturas de contencin?

Taponamiento abierto?
D. Cules son las caractersticas de la secrecin? Hemtica? Serosan-
guinolenta? Purulenta? Contenido intestinal?
E. Cunta secrecin ha drenado? Es muy importante medir la cantidad para
restituir las prdidas por el aparato digestivo a causa de una fstula. Considere
la posibilidad de guardar y pesar las curaciones cuando es muy importante
determinar el volumen.

A. Infeccin de la herida. Es tpica entre cinco y siete das despus de la ciruga.
1. Hipersensibilidad y fluctuacin de la herida. La causa ms frecuente
es Staphylococcus o Streptococcus entre tres y cinco das despus de
la ciruga.
2. Infecciones productoras de gas (Clostridium, fasciitis necrosante).
Tpicamente producen dolor intenso y crepitacin. Constituyen una
urgencia quirrgica que se debe drenar y desbridar de inmediato.
La causa puede ser Clostridium o, ms comnmente, infeccin mixta de
gramnegativos, bacterias microaeroflicas y grampositivos. Se manifiesta
dentro de las primeras 24 h posteriores a la ciruga.
B. Dehiscencia inminente. La secrecin serohemtica dos das despus de la
operacin es casi patognomnica de dehiscencia de la herida.
C. Fstula enterocutnea. Se sospecha cuando sale contenido intestinal por la
herida. Se clasifican en fstulas de gasto alto o bajo, y pueden ser causadas
por la rotura de una anastomosis con fistulizacin subsiguiente. Rara vez son
causadas por sutura accidental del intestino al cerrar la fascia. Este problema
se manifiesta casi siempre varios das despus de dolor abdominal y fiebre.
D. Hemorragia. Una hemorragia excesiva casi siempre proviene de una herida
posoperatoria fresca. Algunas veces la coagulacin intravascular diseminada se
manifiesta como hemorragia a travs de la herida y otros sitios (venoclisis,
etctera).
E. Fstula pancretica. Posquirrgica o postraumtica.
F. Fstula urinaria. Postraumtica, neoplsica, posquirrgica, despus de la
radioterapia, rara vez congnita.
G. Fuga de lquido de ascitis. A menudo se evita cerrando una capa con suturas
continuas.
H. Mal funcionamiento del dren. Cuando el dren quirrgico no funciona en
forma adecuada, el lquido sale por la herida.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Busque fiebre, taquicardia y signos de sepsis.
2. Abdomen. Busque signos de peritonitis.
3. Herida. Examine para detectar inflamacin, dehiscencia o crepitacin.
Cuando haya signos de material purulento, crepitacin o celulitis con fluc-
tuacin, abra de inmediato la herida e inspeccione el material de drenado
y la fascia.
1. Biometra hemtica. Recuento de leucocitos para detectar infeccin o
hematcrito para detectar hemorragia. En la coagulacin intravascular
diseminada u otras causas de trombocitopenia disminuyen las plaquetas.
2. Estudios de la coagulacin. PT, PTT y productos de degradacin de la

fibrina cuando se sospecha de coagulacin intravascular diseminada.
3. Enve una muestra del material drenado para cultivo, tincin de Gram y
amilasa. La amilasa se eleva en la fstula intestinal y es muy alta en la
fstula pancretica.
4. Creatinina en el material de drenado. Cuando se cree que el material
que drena es orina, la concentracin de creatinina ser mucho mayor que
en el suero.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Algunas veces es til realizar una
fistulografa.
V. Plan
A. Plan global. Corrija de inmediato las complicaciones que ponen en peligro
la vida, como evisceracin (p. 35). El material que drena de la herida se debe
enviar al laboratorio para tincin de Gram y cultivo. Tambin los anlisis qu-
micos del lquido transparente para medir la creatinina o la amilasa ayudan al
diagnstico.
B. Planes especficos
1. Infeccin de la herida. La herida se debe abrir y tapar con una gasa
empapada en solucin salina despus de extraer el pus. Elimine las gra-
pas o los puntos para vaciar por completo el rea. La celulitis o los signos
sistmicos de infeccin obligan a administrar antibiticos.
a. Clostridium. Desbridacin y penicilina IV en dosis grandes.
b. Los microrganismos productores de gas que no son Clostridium, se
tratan con antibiticos de amplio espectro.
2. Dehiscencia. La dehiscencia de la fascia sin evisceracin se mantiene
bajo observacin. El paciente tendr una hernia ventral, que se puede
corregir posteriormente. Sin embargo, la dehiscencia real con eviscera-
cin del contenido abdominal (intestinos) deber someterse de inmediato
a ciruga (vase cap. 74, p. 206).
3. Fstula enterocutnea. Frecuentemente se necesita una bolsa para
almacenar el material drenado y proteger la piel. Mida la cantidad de
material. En algunos casos es til administrar carbn o colorante por va
oral para confirmar el diagnstico. Es indispensable mantener al paciente
sin va oral y con succin nasogstrica. Recuerde instituir soporte nutri-
cional parenteral desde el principio. Las fstulas de flujo reducido cierran
en forma espontnea, pero las de flujo intenso casi siempre deben ope-
rarse.
4. Fstula pancretica. Es indispensable proteger la piel. Las fstulas pan-
creticas provocan deficiencias nutricionales graves, en particular por
la prdida tan importante de protenas. El drenaje fistuloso de la secre-
cin pancretica impide la alcalinizacin del contenido intestinal, as que
estos pacientes se encuentran en peligro de padecer una lcera pptica.
5. Hemorragia. Valore la volemia. Recuerde que algunas veces el hemat-
crito constituye un reflejo tardo de la hipovolemia. Restituya el volumen
con cristaloides, sangre o ambos. La decisin de operar de nuevo por
una hemorragia depende de la situacin clnica y el estado global. Se
puede tratar de un vaso de la piel o de la grasa subcutnea. Si el vaso es
visible, se puede cauterizar en la cama del paciente con un cauterio de
bateras.
22. EPISTAXIS 67
REFERENCIAS
Foster CE, Lefor AT. Gastrocutaneous fistulas: Initial Management. Surg Clin North Am 76:101933,
1996.
Maykel JA. Fischer JE. Current management of intestinal fistulas. Adv Surg 37:28399, 2003.
Miller PR, et al. Prospective evaluation of vacuum-assisted fascial closure after open abdomen:
planned ventral hernia rate is substantially reduced. Ann Surg 239:60816, 2004.
22. EPISTAXIS
I. Problema. Paciente hipertenso de 45 aos de edad que al da siguiente despus
de una colecistectoma laparoscpica manifiesta una hemorragia nasal con dura-
cin de 2 h.

A. Cules son los signos vitales del paciente? La hipertensin es una res-
puesta en lugar de una causa de epistaxis. La taquicardia traduce la agitacin
del paciente y rara vez indica una hemorragia abundante. Verifique si existe
hipotensin ortosttica.
B. Tiene antecedentes de epistaxis o de un traumatismo reciente? La
epistaxis de nueva aparicin sugiere algn problema intranasal. La epistaxis
recurrente es casi siempre traumtica, especialmente en el paciente joven.
III. Diagnstico diferencial. Las causas de la epistaxis son mltiples y van desde
una neoplasia hematolgica hasta un trastorno de la coagulacin. Cerca de 90%
de las epistaxis se origina en el tercio anterior de la nasofaringe.
A. Traumatismos. Los traumatismos contusos de la nariz suelen producir epis-
taxis que se interrumpe espontneamente. Una causa importante de epistaxis
es el traumatismo digital (rascarse la nariz). El origen es casi siempre la zona
anterior llamada tringulo de Kiesselbach, que posee una red de vasos san-
guneos y se ubica en el tercio anterior del tabique nasal.
B. Hipertensin. La hipertensin dificulta la correccin de la hemorragia, pero
rara vez la provoca.
C. Patologa intranasal. En el adulto con una epistaxis de nueva aparicin y
sin un antecedente traumtico casi siempre se trata de una lesin intranasal.
Estas lesiones pueden ser plipos o tumores benignos e incluso malignos. Por
lo general no se observa una hemorragia en el tercio anterior. Las infecciones
circunscritas tambin constituyen otra causa. Los angiofibromas juveniles son
tumores agresivos que se manifiestan en forma de tumoracin polipoide de
color prpura y que se deben descartar en cualquier varn pber.
D. Enfermedad generalizada y medicamentos. Algunos pacientes que toman
anticoagulantes o padecen una hepatopata terminal manifiestan epistaxis
cuando el tiempo de protrombina se prolonga demasiado. La insuficiencia renal
y el cido acetilsaliclico interfieren con la funcin plaquetaria. Otras causas
ms raras de epistaxis son leucemia, hemofilia y trombocitopenia inducida por
quimioterapia. La arteriosclerosis tambin predispone a la epistaxis posterior
en los ancianos.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La hipertensin a menudo disminuye conforme el paciente
se relaja. La hipertensin crnica se controla. Algunas hemorragias nasa-
les abundantes provocan hipotensin ortosttica.
2. Piel. Busque petequias y equimosis que sugieran un problema genera-

lizado.
3. Nariz. Explore la cavidad nasal con una lmpara de cabeza o un espejo
nasal. Busque el sitio de la hemorragia. Explore brevemente la cavidad nasal
contralateral. La cocana tpica corrige la hemorragia en la mayor parte de
los casos cuando la exploracin resulta difcil.
1. Estudios de coagulacin. Algunas veces revelan una anticoagulacin
excesiva.
2. Biometra hemtica. El hematcrito no refleja la prdida de sangre en el
perodo agudo. Busque una trombocitopenia no sospechada.
V. Plan
A. Control inicial de la hemorragia. Con el paciente en posicin erecta, aplique
presin alar bilateral y cocana al 5%. La cocana acta como vasoconstrictor
y anestsico.
B. Cauterizacin y taponamiento anterior
1. Tablillas de nitrato de plata. Cuando la exploracin fsica revela el origen
probable de la hemorragia ya controlada, las tablillas de nitrato de plata
permiten cauterizar la zona.
2. Taponamiento nasal anterior. Cuando la cauterizacin no corrige la
hemorragia, se coloca un taponamiento nasal anterior. Tambin se puede
utilizar un trozo de Gelfoam aplicado sobre el sitio sangrante y luego una
gasa impregnada con bacitracina se aplica en forma de capas dentro de
la nariz. Inicie la administracin de antibiticos (ampicilina o eritromicina).
El taponamiento se retira en dos a cuatro das.
C. Taponamiento posterior. Una hemorragia persistente que no se origina en la
porcin anterior requiere de un tapn posterior y hospitalizacin en el servicio
de otorrinolaringologa. Estos pacientes requieren antibiticos (igual que los
anteriores), oxgeno y analgsicos, por lo general con algn narctico. Existen
tres mtodos para colocar los taponamientos posteriores.
1. Se introduce una sonda de Foley 14 hasta la nasofaringe, se insufla con
solucin salina y se jala suavemente hasta las coanas.
2. Se utilizan balones nasales especiales (Nasal-Stat).
3. Se aplica un tapn hecho de gasa de algodn 434. Tres gasas 434 se
enrollan y amarran con tres hilos de seda. A continuacin se introduce
una sonda en la nariz extrayndola a travs de la boca con una pinza.
Luego se amarran dos hilos a la punta de la sonda y esta se jala a travs
de la faringe nasal guindola con un dedo. De esta manera, se introduce
el tapn anterior y los hilos del tapn posterior se amarran. Los hilos res-
tantes salen por la boca y se adhieren a la cara. De esta manera el tapn
se extrae en cuatro a cinco das.
D. Hemorragia recurrente. La hemorragia recurrente despus del retiro de un
taponamiento posterior indica que es necesario realizar una angiografa y
embolia del vaso causal o bien una cauterizacin endoscpica. Si esta tcnica
fracasa, ser necesario operar para ligar la arteria maxilar interna con o sin
las arterias etmoidales anterior y posterior.
23. ESTREIMIENTO 69
REFERENCIAS
Huang CL. Epistaxis: a review of hospitalized patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 65:7481, 2002.
Kassutto Z. Clinical and laboratory features of 178 children with recurrent epistaxis. Ann Emerg
Med 41:2839, 2003.
23. ESTREIMIENTO
I. Problema. Mujer de 75 aos de edad confinada a la cama, enviada de una casa
de retiro por ausencia de evacuaciones en siete das.

A. Cules son los signos vitales de la paciente? Fiebre, taquicardia e hipo-
tensin indican infeccin o sepsis.
B. El abdomen est tenso, adolorido o distendido? Ha expulsado flatos?
Tanto la obstruccin intestinal como la perforacin y el infarto constituyen
urgencias que ponen peligro la vida. La obstipacin (ausencia de flatos y
evacuaciones) suele ser indicio de un problema grave.
C. Cules son los antecedentes intestinales de la paciente? Los pacientes
que viven en asilos de ancianos por lo general dependen de laxantes. La histo-
ria quirrgica sugiere en ocasiones obstruccin por un tumor o adherencias.
D. Qu medicamentos toma la paciente? Los narcticos y los anticolinrgicos
reducen la motilidad intestinal.

A. Obstruccin mecnica
1. Estreimiento leve. Tambin puede ser causado por un trastorno peria-
nal doloroso (p. ej., hemorroides o fisuras) que provoca espasmo.
2. Impactacin fecal. Comn en los ancianos; es provocada por deshidra-
tacin, alimentacin deficiente y falta de actividad.
3. Obstruccin por una hernia, adherencias, tumores (de tipo inflamatorio o
neoplsico) o vlvulus.
B. Causas farmacolgicas. Los medicamentos que con ms frecuencia provo-
can estreimiento son los narcticos y los complementos de hierro, as como
la alimentacin con poco residuo.
C. Causas neurolgicas. Los traumatismos plvicos o medulares provocan
disfuncin del esfnter anal. Asimismo, la neoplasia de las races nerviosas
en ocasiones provoca trastornos de la motilidad del colon.
D. Otras causas. Inactividad, ingestin insuficiente de lquidos y abuso de
laxantes predisponen al estreimiento. Los trastornos electrolticos rara vez
provocan alteraciones de la motilidad (p.ej., hipopotasiemia).
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Fiebre y taquicardia sugieren una causa infecciosa.
2. Exploracin abdominal. Busque distensin o tumor. Defina si existen
ruidos intestinales y determine sus caractersticas. Determine si hay dolor
en reposo o con la palpacin. Defina si hay signos peritoneales.
3. Exploracin rectal. Establezca si hay heces fecales duras, sangre o
tumor.
4. Exploracin neurolgica. Busque datos de enfermedad vascular cere-

bral previa u otros trastornos neurolgicos.
1. Sangre oculta en heces. Sugiere tumor o isquemia.
2. Electrlitos sricos. La hipopotasiemia es una causa poco comn de
trastornos de la motilidad intestinal.
3. Biometra hemtica. La leucocitosis sugiere infeccin, la anemia, hemo-
rragia gastrointestinal.
4. Gases arteriales. Estudio indicado para cuando se sospecha de obs-
truccin e infarto intestinal (que se caracterizan por acidosis metablica
refractaria). Cuando se sospecha de un infarto intestinal tambin se soli-
cita la concentracin de cido lctico.
1. El estreimiento leve y la impactacin fecal no requieren de otros estu-
dios.
2. Radiografas de abdomen, especialmente cuando se sospecha de obs-
truccin (Vase el cap. 17, p. 45).
3. Estudios con medio de contraste y tomografa computadorizada de
abdomen. Estudios necesarios cuando hay evidencias de estreimiento
crnico o sangre en las heces fecales (Vase cap. 24, p. 71).
V. Plan. Interrumpa frmacos que predisponen al estreimiento (narcticos, anti-

colinrgicos) siempre que sea posible. Corrija las anormalidades electrolticas
prestando especial atencin a la hipopotasiemia.
A. Prevencin. Los pacientes recin operados y los enfermos confinados a la
cama evolucionan mejor con ablandadores de heces fecales (docusato de
sodio), alimentacin con abundante fibra (frutas, vegetales, trigo o algunos
suplementos como psyllium) y suficiente lquido. Asimismo, deben empezar
a caminar tan pronto como sea posible.
B. Laxantes y enemas. El estreimiento leve se puede corregir con diversos
medios, segn las preferencias del mdico: estimulantes de la motilidad
(bisacodyl), laxantes (leche de magnesia) o enemas suaves (a base de agua
sola o jabonosa). Cuando todo lo dems falla, se puede recurrir a enema con
Gastrografin. La dosis se describe en la seccin VII (Medicamentos de uso
comn). Los laxantes estn contraindicados en caso de obstruccin o de
pacientes cuyo diagnstico diferencial incluye obstruccin.
C. Desimpactacin. Cuando el paciente no pueda expulsar un fecalito, intente
extraerlo suavemente con la mano (usando un guante doble bien lubricado);
despus se aplican enemas suaves (de jabn o aceite mineral) y, por ltimo,
se administran ablandadores de heces fecales para evitar recurrencias.
D. Otros. Perforacin, obstruccin aguda y sepsis implican ciruga de urgencia.
Si la obstruccin es parcial (sin obstinacin), conviene administrar enemas y
posteriormente algn estudio con medio de contraste.
REFERENCIAS
Lembo A, Camilleri M. Current concepts: chronic constipation. N Engl J Med 349:13608, 2003.
Prather C, Ortiz-Camacho C. Evaluation and treatment of constipation and fecal impaction in
adults. Mayo Clin Proc 73:8817, 1998.
24. EVACUACIONES CON SANGRE FRESCA (HEMATOQUEZIA) 71
24. EVACUACIONES CON SANGRE FRESCA (HEMATOQUEZIA)

I. Problema. Le llaman para atender a una mujer de 60 aos de edad con evacua-
ciones sanguinolentas durante tres das, despus de haber sido sometida a una
mastectoma radical modificada.

A. Cules son los signos vitales? Busque signos de hemorragia importante
desde el punto de vista hemodinmico, como taquicardia e hipotensin.
B. Qu volumen de sangre ha perdido y en cunto tiempo? El volumen
de sangre permite evaluar la importancia de la hemorragia, puesto que el
hematcrito desciende ms tarde.
C. Cul es el hematcrito ms reciente? Se necesita una cifra basal para
evaluar el volumen de la hemorragia.
D. Cul es la naturaleza de las evacuaciones? La capa que cubre las evacua-
ciones indica algn trastorno anal, como hemorroides, aunque tambin sugiere
tumor en la parte inferior del aparato digestivo. La sangre roja brillante suele
provenir del tercio distal del colon izquierdo. La melena casi siempre significa
hemorragia proximal al colon derecho.
E. Qu medicamentos toma la paciente? Tiene antecedentes de alcoho-
lismo? El alcoholismo sugiere vrices; algunos medicamentos ulcergenos
son el cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroides (NSAID); el
exceso de warfarina suele provocar hemorragia del aparato digestivo.
F. Ha sido operada recientemente del aparato digestivo? Inmediatamente
despus de una ciruga del aparato digestivo es comn observar evacuaciones
sanguinolentas.

A. Diverticulosis. Causa frecuente (hasta 70%) de hemorragia masiva de la
parte inferior del aparato digestivo, por lo general del lado izquierdo.
B. Angiodisplasia. Por lo general se trata de lesiones del lado derecho, y casi
siempre provocan melena. Muy frecuente en ancianos. La historia natural de
una hemorragia por angiodisplasia casi siempre implica que la hemorragia se
repita.
C. Plipos. Los adenomas vellosos tambin originan prdida de potasio.
D. Carcinoma. En general, adenocarcinoma del intestino grueso.
E. Enfermedad intestinal inflamatoria. La colitis ulcerativa provoca diarrea
sanguinolenta con ms frecuencia que la enfermedad de Crohn.
F. Hemorroides. Son lesiones comunes, pero no evitan la posibilidad de tumor
simultneo o de angiodisplasia.
G. Trombosis mesentrica. Provoca isquemia intestinal que al principio se
manifiesta como colitis isqumica. Recuerde que el dolor abdominal des-
proporcionado respecto de los datos de la exploracin fsica indica isquemia
intestinal.
H. Diverticulitis de Meckel. El estudio de Meckel es diagnstico.
I. Fisuras anales. Por lo general se acompaan de dolor anal intenso al eva-
cuar.
J. Hemorragia digestiva masiva. Casi siempre provoca trnsito intestinal rpido
con hematoquezia. La sangre constituye un catrtico excelente. Recuerde que
la hemorragia de la parte inferior del aparato digestivo puede tener su origen
en cualquier parte.
K. Colitis infecciosa. Shigella, Yersinia, Escherichia coli enteroinvasora y Sal-

monella suelen provocar diarrea hemtica. Considere la posibilidad de realizar
un cultivo de heces fecales cuando hay antecedentes de diarrea crnica.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Busque datos de hipovolemia (taquicardia e hipotensin).
La fiebre suele indicar enfermedad intestinal inflamatoria o gastroenteritis
infecciosa.
2. Abdomen. Palpe para detectar tumores o hipersensibilidad. Una tumora-
cin en el cuadrante inferior izquierdo relacionada con diverticulitis suele
acompaarse de enfermedad de Crohn.
3. Recto. Se pueden detectar hemorroides, fisuras o tumoraciones.
4. Hay hemorragia en otros sitios que sugiera una causa generalizada?
5. Busque signos de cirrosis (eritema palmar, cabezas de medusa) que
sugieran origen gastrointestinal.
1. Biometra hemtica. Los hematcritos seriados son de utilidad porque
las hemorragias masivas no siempre se reflejan en cambios del hemat-
crito durante cierto tiempo.
2. Estudios de coagulacin. Tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial
de tromboplastina (PTT) y recuento de plaquetas suelen revelar proble-
mas de coagulacin.
3. Banco de sangre. Enve muestra para tipificacin y pruebas cruzadas.
1. Sonda nasogstrica. Coloque una sonda nasogstrica para descartar la
posibilidad de hemorragia digestiva alta.
2. Colonoscopia. Se debe realizar tan pronto como sea posible para bus-
car la causa (cncer, enfermedad intestinal inflamatoria, colitis isqumica)
y la ubicacin de la hemorragia, adems de que permite corregir algu-
nas lesiones, como plipos o angiodisplasia. En algunos casos tambin
resulta conveniente una sigmoidoscopia rgida rpida.
3. Angiografa. Indicada para el diagnstico de hemorragia digestiva baja
en pacientes que necesiten ms de dos unidades de sangre para man-
tener el hematcrito, o que se mantienen hipotensos. Recuerde que es
imposible realizar la angiografa con bario en el intestino. Para que sea de
utilidad, la hemorragia debe ser de 0.5-1.0 ml/min.
4. Estudio con eritrocitos marcados con istopos radiactivos (por lo
general tecnesio 99m). Este estudio permite ubicar las lesiones del apa-
rato digestivo, especialmente cuando la velocidad de la hemorragia es
menor que la necesaria para una angiografa (0.2 ml/min).
5. Endoscopia digestiva alta (EGD). Si bien la sonda nasogstrica permite
descartar las fuentes gastrointestinales de hemorragia, cuando el resul-
tado no es concluyente para la parte baja, es necesario echar un vistazo
definitivo a la parte superior del aparato digestivo.
V. Plan. Cerca del 80% de los pacientes con hemorragia de la parte baja del aparato
digestivo deja de sangrar espontneamente. La hemorragia aguda y abundante
pone en peligro la vida, de manera que lo primero es controlarla.
24. EVACUACIONES CON SANGRE FRESCA (HEMATOQUEZIA) 73
%XPLORACINRECTAL
DIGITALANOSCOPIA
SIGMOIDOSCOPIA
./3%5")#! 3)4)/
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$%,!(%-/22!')! (%-/22!')!
!SPIRACIN.'
4RATAMIENTO
%NDOSCOPIA
./3%5")#!
%,3)4)/
$%,!
(%-/22!')!
,AHEMORRAGIA (EMORRAGIARPIDA 4RATAMIENTO

DISMINUYEOSEDETIENE
02%0!2!2 ./02%0!2!2
%,#/,/. %,#/,/.
'AMMAGRAFACON
#OLONOSCOPIA #OLONOSCOPIA
ISTOPOSRADIACTIVOS
.%'!4)6!
./3%5")#! 3)4)/
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0/3)4)6! (%-/22!')! (%-/22!')!
!NGIOGRAFA %NEMACONBARIO 4RATAMIENTO
3)4)/ .%'!4)6!
$%,!
(%-/22!')!
./3%5")#!%,3)4)/ 0/3)4)6!
$%,!(%-/22!')!
4RATAMIENTO 'AMMAGRAFA 4RATAMIENTO

CONISTOPOS
RADIACTIVOSO
ENEMACONBARIO
Figura I-8. Esquema recomendado para el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal inferior. NG= sonda
nasogstrica. (Reimpreso con autorizacion de Chang GJ, Shelton A, Schrock TR, Welton ML. Large Intestine.
En: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 11th ed. Publicado originalmente por
Appleton & Lange. Derecehos reservados 2003 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
A. Medidas inmediatas. Para restituir el volumen se introduce una aguja grande

(calibre 16). Administre cristaloides o sangre cuando el hematcrito es redu-
cido. En general, procure mantener el hematcrito por arriba de 30%. Utilice
parmetros hemodinmicos para guiar la restitucin de sangre. La sonda de
Foley permite valorar con mayor precisin el volumen. Considere la posibilidad
de colocar un catter venoso central en caso de inestabilidad, as como en
los ancianos. La idea debe ser la de tratar a estos pacientes como enfermos
traumatizados (ABC): vas areas (airways), esto es, intubar cuando sea posi-
ble; respiracin (breathing), esto es, conectar a un respirador, y circulacin
(circulation), esto es, compresiones de trax; etc. (Vase ms adelante.)
B. Diagnstico y tratamiento. En la figura I-8 se muestra un algoritmo para el
diagnstico y tratamiento de la hemorragia aguda del aparato digestivo bajo.
El objetivo es tratar la causa. Cuando se trata de un divertculo sangrante, el
tratamiento inicial es administracin intraarterial de vasopresina, en lugar de
reseccin.
1. El objetivo del tratamiento es la causa. Cuando se trata de un divertculo
sangrante, el tratamiento inicial es la administracin intraarterial de vaso-
presina en lugar de la reseccin.
2. El sitio de la hemorragia por lo general se puede ubicar combinando una
angiografa con una colonoscopia. Cuando no es posible ubicar el sitio, lo
indicado es una colectoma subtotal.
3. En ltima instancia, ser necesario operar para extirpar alguna lesin,
como carcinoma, plipos, hemorroides y lesiones de la enfermedad intes-
tinal inflamatoria.
4. La atencin local de las hemorroides incluye baos de asiento, ablan-
dadores de heces fecales y supositorios (Anusol, etc). Algunas fisuras
anales crnicas se deben someter a esfinterotoma lateral.
REFERENCIAS
Surgery. New York: McGraw-Hill, 1999; p 103380.
Mcguire HH. Bleeding colonic diverticula: a reappraisal of natural history and management. Ann
Surg 220:6536, 1994.
Zuccaro G. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J
Gastroenterol 93:12028, 1998.
25. EVALUACIN TRAUMATOLGICA Y REANIMACIN
Medidas inmediatas
Aplique las primeras medidas para cualquier paciente traumatizado:
1. Vas areas. Verifique la permeabilidad. Examine la columna cervical y
suponga que hay lesin hasta no descartarla mediante radiografa. Intube
cuando sea necesario. Realice una cricotirotoma, en su caso.
2. Respiracin. Administre oxgeno, ventile y verifique los ruidos respiratorios.
3. Circulacin. Coloque dos venoclisis gruesas (calibre 14 o 16) en las extremi-
dades superiores e inicie con una solucin cristaloide lo ms pronto posible.
Obtenga las muestras necesarias para los exmenes de rutina.
4. Valore la respuesta a las primeras medidas. Una vez que el paciente se esta-
biliza, inicie la investigacin secundaria.
25. EVALUACIN TRAUMATOLGICA Y REANIMACN 75
5. Incapacidad. Realice una evaluacin neurolgica rpida.

6. Explore. Retire la ropa e inspeccione rpidamente al paciente.
7. Conecte al monitor electrocardiogrfico.
I. Problema. Mujer de 18 aos de edad que sufri un accidente automovilstico; su

presin arterial es de 90/50 mmHg y se muestra agresiva.

A. Puede hablar? La obstruccin de las vas areas y las lesiones traumticas
de trax conducen rpidamente a la muerte, as que son las primeras en
corregirse. Si el paciente no puede hablar, pero se esfuerza por respirar, limpie
la orofaringe con un dedo enguantado para eliminar desechos. Succione la
orofaringe. Tome la barbilla y desplcela en sentido anterior. Ventile con mas-
carilla y oxgeno al 100% durante 2 a 3 min. Si estas medidas no tienen xito
(la saturacin es menor de 90% y no hay mejora clnica), intube con una
cnula endotraqueal nmero 7 u 8. Los pacientes con lesiones maxilofaciales
graves en ocasiones no se pueden intubar por va oral y requieren de traqueos-
toma inmediata. Se prefiere la cricotiroidotoma entre el cartlago larngeo y el
cricoides a la traqueostoma formal porque es ms rpido y seguro.
B. Ha mejorado la respiracin? Durante el manejo del paciente traumatizado
es muy importante llevar a cabo evaluaciones seriadas para identificar otras
lesiones. Cuando un paciente que presenta insuficiencia respiratoria no mejora
con la intubacin, se instalarn sondas pleurales antes de realizar una radio-
grafa de trax. El trax inestable, el neumotrax por tensin y la laceracin
bronquial son lesiones mortales, pero corregibles.
C. Cundo se produjo la lesin? El siguiente paso es valorar la magnitud del
choque para planear la reanimacin con lquidos. Si la lesin se produjo 2 h
antes y la magnitud del choque es leve, es menos probable que la hemorragia
sea masiva o constante.
D. Cul es la presin arterial? La presin arterial no desciende hasta que no
se pierde ms de 20% del volumen intravascular. Pronto aparecen mecanis-
mos compensadores, como vasoconstriccin, aceleracin de la frecuencia
cardaca y aumento de la contractilidad, que permiten mantener la presin
arterial al principio del choque.
E. Cul es la frecuencia cardaca? La taquicardia mayor de 120 latidos por
min se considera como signo de choque hipovolmico en el paciente trauma-
tizado.
F. La piel est fra y hmeda? Uno de los primeros mecanismos compen-
sadores es la vasoconstriccin de los msculos y la piel. La liberacin de
epinefrina provoca diaforesis. La piel hmeda y fra es un signo confiable
de choque inminente.
G. Cul es el gasto urinario? En los pacientes traumatizados es importante
vigilar el gasto urinario. La vasoconstriccin visceral y la consiguiente reduc-
cin de la irrigacin renal se refleja en un gasto urinario reducido.
H. Se han distendido las venas yugulares externas? Cuando un paciente
traumatizado aparentemente est en choque hipovolmico, pero exhibe
distensin de las venas del cuello, seguramente padece de taponamiento
cardaco.
III. Base de datos

A. Puntos clave de la exploracin fsica. Tanto la historia clnica como la
exploracin fsica se realizan con el paciente inmovilizado y desnudo. Es muy
importante realizar una exploracin completa inicial para no pasar por alto
ninguna lesin, como sitio de entrada y salida de las lesiones penetrantes.
Califique mediante la escala de Glasgow antes de proceder con el resto de la
exploracin fsica.
1. Pulmones. Valore los ruidos respiratorios teniendo en mente la posibili-
dad de neumotrax.
2. Corazn. Busque taquicardia o ruidos cardacos amortiguados.
3. Abdomen. Busque distensin (posible sitio de hemorragia) y peritonitis.
B. Datos de laboratorio. Apenas colocada la primera venoclisis, solicite biome-
tra hemtica, estudios de coagulacin, qumica sangunea, pruebas toxicol-
gicas, examen general de orina, tipo de sangre y pruebas cruzadas, adems
de gases arteriales.
C. Estudios radiogrficos. Solicite placa lateral de columna cervical con collar,
placa de pelvis, radiografa de trax y otras placas, segn est indicado.
IV. Plan
A. Restitucin de lquidos. En el choque hipovolmico moderado o acentuado,
el tratamiento empieza antes de terminar la evaluacin. Se colocan ms de
dos venoclisis perifricas gruesas, de preferencia en las extremidades supe-
riores.
1. Tambin se pueden realizar venodisecciones en la vena safena a la altura
de los tobillos o sobre las venas braquial y ceflica, en el pliegue cubital
anterior. Se utilizan catteres grandes (no. 8) para poder administrar 2 L
de solucin cristaloide en menos de 15 min. Los catteres cortos permiten
administrar soluciones con mayor rapidez (por ello no se utiliza un catter
subclavio).
2. Evite la insercin de un catter subclavio o en la yugular interna; no se
justifica el riesgo de neumotrax yatrgeno.
3. En los pacientes con hemorragia se transfunden glbulos rojos para mejo-
rar la capacidad acarreadora de oxgeno. Se prefiere sangre del mismo
tipo, pero si no la hay, se debe administra el tipo O universal. Los paquetes
globulares son ms viscosos que la sangre completa. Los paquetes se
inyectan directamente en la vena con el cristaloide para aumentar la velo-
cidad de administracin.
B. Evaluacin secundaria. Cuando se logra la estabilidad hemodinmica y neu-
rolgica del paciente con las primeras medidas, se realiza una evaluacin
secundaria ms detallada. Por el contrario, si el choque persiste no obstante
las medidas de reanimacin, seguramente hay hemorragia y en algunos casos
convendr operar.
C. Observacin. Una vez que el paciente se estabiliza, se introduce una sonda
nasogstrica y una sonda de Foley. Antes de introducir esta ltima, descarte
la posibilidad de lesin uretral (p. ej., fractura plvica). Busque sangre en el
meato urinario o prstata flotante en la exploracin rectal. En estos casos, la
sonda se introduce slo despus de una evaluacin radiogrfica de la uretra
(uretrografa retrgrada y cistografa). En este momento convendra una eco-
grafa abdominal o un lavado peritoneal. Tambin se debe empezar a vigilar
la temperatura.
26. EXTREMIDAD EDEMATOSA 77
D. Revaloracin. Los pacientes que permanecen en choque no obstante las

medidas agresivas, deben revalorarse para determinar la causa. El choque
hipovolmico casi siempre es consecuencia de hemorragia en trax, abdomen
o pelvis. El choque cardigeno algunas veces es causado por neumotrax
por tensin o hemopericardio, los cuales se corrigen fcilmente una vez diag-
nosticados. La revaloracin secundaria detallada se lleva a cabo una vez
que el paciente se ha estabilizado con las medidas iniciales, la cual incluye
exploracin completa y revaloracin.
REFERENCIAS
American College of Surgeons Committee on Trauma. Initial assessment and management. In:
Advanced Trauma Life Support Student Course Manual (ATLS). American College of Surgeons
Chicago, IL: 2004, p 1140.
Burch JM, et al. Trauma. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles of Surgery, 7th ed. New York:
McGraw-Hill; 1999, p 155222.
Feliciano DV, et al. Trauma, 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000, p 15372.
26. EXTREMIDAD EDEMATOSA

I. Problema. Tres das despus de haber sido sometida a una artroplastia de rodilla,
una mujer obesa de 49 aos de edad exhibe edema de la pantorrilla izquierda y
el tobillo derecho.

A. Cules son los signos vitales? La presencia de taquicardia y fiebre con-
cuerdan con infeccin. La presencia de taquicardia y taquipnea sugiere embo-
lia pulmonar.
B. La paciente tiene disnea? Cuando un paciente con edema de una extremi-
dad inferior se queja de disnea es importante descartar la posibilidad de una
embolia pulmonar o insuficiencia cardaca congestiva.
C. El edema abarca la extremidad completa o nicamente la articulacin?
Esta caracterstica limita las posibilidades diagnsticas. Hay hipersensibili-
dad a la palpacin?

A. Obstruccin venosa. Un gran porcentaje de los pacientes posoperados
e inmviles padece de trombosis venosa profunda, que por lo general es
silenciosa desde el punto de vista clnico. Se pueden formar trombos desde
la pantorrilla hasta la pelvis. Los principales peligros de la trombosis venosa
profunda son la tromboembolia pulmonar y el infarto pulmonar. Tambin puede
haber tromboflebitis superficial tanto en las extremidades superiores como en
las inferiores (vase el cap. 29, p. 87).
B. Obstruccin linftica. Por lo general es consecuencia de las metstasis que
enva un tumor a los ganglios linfticos inguinales. Los linfticos obstruidos
producen edema difuso y no doloroso de la pierna completa.
1. Destruccin. La destruccin quirrgica de los ganglios linfticos ori-
gina edema inmediatamente despus o varios aos ms tarde (p. ej.,
despus de una diseccin de los ganglios axilares o de una sesin de
radioterapia).
C. Infeccin. La celulitis de las extremidades inferiores, en especial el pie dia-

btico provoca edema a cualquier nivel, dependiendo de la magnitud de la
infeccin. Asimismo, un cuerpo extrao acompaado de infeccin tambin
origina edema de las extremidades inferiores.
D. Congnita. Por lo general se trata de linfedema, ya sea tardo o precoz.
E. Otras. Otras causas de edema como insuficiencia renal, hepatopata e insufi-
ciencia cardaca congestiva provocan edema bilateral, aunque al principio en
ocasiones se trata de un problema unilateral. El edema articular es producido
por alguna infeccin o por la artritis inflamatoria.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La taquipnea es un signo de tromboembolia pulmonar.
2. Extremidades. Examine ambas extremidades en busca de edema. Bus-
que algn dato de infeccin (p. ej., celulitis, linfangitis o venas superficiales
dolorosas). Palpe las pantorrillas en busca de hipersensibilidad y cordo-
nes, que son sugestivos de trombosis venosa profunda. Mida la circunfe-
rencia de la pierna y el muslo en un punto constante y en ambas piernas
como base.
3. Trax. Busque estertores (insuficiencia cardaca congestiva).
4. Abdomen. Busque ascitis (hepatopata).
5. Ganglios axilares e inguinales. Se ha realizado una linfadenectoma?
Hay ganglios palpables (tumor)? La paciente ha sido sometida recien-
temente a una ciruga de mama o tiene un tumor mamario?
1. Biometra hemtica. Especialmente cuando se sospecha de una infec-
cin.
2. Electrlitos sricos y glucemia. Los procesos inflamatorios alteran el
tratamiento de los pacientes diabticos y los enfermos con insuficiencia
renal crnica.
3. Estudios de la coagulacin (PT, PTT y plaquetas). Obtenga cifras
basales antes de empezar el tratamiento con anticoagulantes.
1. Venografa. Es el estudio tradicional para valorar una trombosis venosa
profunda. Los estudios con Doppler son mucho ms rpidos y la angiogra-
fa con tomografa es til para evaluar una embolia pulmonar.
2. A menudo son tiles ciertos estudios incruentos como el Doppler venoso
y la pletismografa por impedancia.
3. Radiografas seas. Cuando se sospecha de pie diabtico y celulitis.
Busque la presencia de aire en los tejidos blandos, osteomielitis y cuerpos
extraos.
4. Tomografa computadorizada de abdomen y pelvis buscando algn tumor
que obstruya las venas iliacas o la vena cava.
V. Plan
A. Obstruccin venosa
1. Reposo en cama con elevacin de la extremidad afectada.
2. Se solicita un recuento plaquetario y TPT basal (para buscar trombocito-
penia inducida por heparina).
27. EXTREMIDAD SIN PULSO 79
3. Heparina. Un bolo intravenoso de 5 000 a 10 000 U IV seguido de una

solucin continua de 1 000 a 1 500 U por hora para mantener el TPT entre
2 y 2.5 veces el control.
4. Coumarina. Se inicia entre tres y cinco das despus de haber comen-
zado con la heparina teraputica y se prolonga durante seis a 12 meses o
ms en casos de episodios recurrentes. El PT debe permanecer entre 1.5
y 2.5 veces el control (ndice Normalizado Internacional 2 a 4.5).
5. Prevencin. Las minidosis de heparina son tiles para prevenir la trom-
bosis venosa profunda cuando se inicia antes de la ciruga en pacientes
de alto riesgo, por ejemplo, aquellos sometidos a una ciruga plvica u
ortopdica, los pacientes obsesos o los pacientes con antecedentes de
trombosis venosa profunda. La dosis es de 5 000 U subcutneas cada
8-12 h. Tambin existen medias neumticas, que se inflan en forma inter-
mitente alrededor de las pantorrillas supuestamente reproduciendo las
contracciones musculares; son muy efectivas para prevenir la trombosis
venosa profunda. La deambulacin precoz tambin ayuda a prevenir
estas trombosis.
6. Tromboflebitis superficial. El tratamiento tpico consiste en la aplicacin
de calor local y antiinflamatorios no esteroides (vase el cap. 60, p. 171).
B. Trastornos linfticos. Las medidas locales, como calor y elevacin, son de
poca utilidad. Las medias elsticas (p. ej., de Jobst) tienen algunos efectos
benficos. Tambin la compresin neumtica intermitente produce cierto
alivio.
C. Infeccin. Es necesario administrar antibiticos con cobertura contra espe-
cies de Staphylococcus y Streptococcus en la extremidad superior y contra
gramnegativos y anaerobios en la extremidad inferior. En el paciente txico
se tomarn muestras para hemocultivo. Algunas veces es difcil diferenciar la
celulitis de una trombosis venosa profunda.
D. Embolia pulmonar. Las opciones teraputicas son heparina y la coumarina.
El mejor tratamiento para los pacientes con trombosis venosa profunda y
contraindicaciones para recibir coumarina es instalar un filtro de Greenfield
en la vena cava inferior.
REFERENCIAS
Angle N, Freischlag J. Venous disease. In: Townsend CM Jr, ed. Sabiston Textbook of Surgery, 16th
ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 205370.
Greenfield LJ. Lymphatic system disorders. In: Greenfiled LJ, ed. Surgery: Scientific Principles and
Practice, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001, p 1897902.
Pak LK, Messina LM. Veins and lymphatics. In: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical
Diagnosis and Treatment, 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 87187.
27. EXTREMIDAD SIN PULSO

I. Problema. Dos das despus de haber sido sometido a una revascularizacin
coronaria, la enfermera examina al paciente anciano e informa que no tiene pulso
en la pierna derecha.

A. El paciente exhibe algn cambio agudo? Busque en la historia clnica del
ingreso cmo estaban los pulsos. Desafortunadamente, en la nota de admisin
no siempre se incluye un examen vascular completo (cuando menos de los

pulsos femoral y pedio). Pregunte al paciente si ha observado algn cambio
repentino en la extremidad.
B. Existen otros sntomas como dolor o adormecimiento de la extremidad
afectada? Los cinco datos para el diagnstico de una oclusin arterial aguda
son dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesias y parlisis. La mayora de los
pacientes manifiesta dolor y palidez. Las parestesias son uno de los primeros
signos y la parlisis es un signo tardo de una lesin isqumica. Pregunte si
estos sntomas son nuevos y, si lo son, con qu rapidez aparecieron (vase
tambin el cap. 60, p. 171).
C. Existe algn antecedente de claudicacin o ciruga vascular previa? La
causa de fondo de una obstruccin arterial aguda es en ocasiones ateroscle-
rosis vascular perifrica. Asimismo, el grado de obstruccin crnica determina
la magnitud de la circulacin colateral que se forma en la extremidad enferma.
Este fenmeno se refleja en la manera como el paciente tolera la obstruccin
aguda.
D. Cmo se encuentran los pulsos en la otra pierna? La vasculopata peri-
frica obstructiva crnica por lo general es bilateral y al comparar los pulsos
de ambas extremidades es posible inferir el estado basal de la extremidad en
cuestin. Algunos eventos agudos tambin son bilaterales (p. ej., embolia en silla
de montar).
E. Existe algn antecedente de palpitaciones o fibrilacin auricular? La
fibrilacin auricular es una de las causas principales de obstruccin arterial
emblica. Incluso en el paciente con ritmo sinusal es necesario preguntar
si existe algn antecedente arrtmico o uso de digoxina. Algunas veces la
conversin reciente a ritmo sinusal constituye la causa de un evento emblico
agudo.
III. Diagnstico diferencial. La mayor parte de las oclusiones arteriales agudas se

forma en las extremidades inferiores y por lo general son producidas por fen-
menos emblicos. Sin embargo, tambin la trombosis, vasculitis e incluso los
trastornos venosos pueden provocar una oclusin aguda. Revise la nota operatoria
en busca de complicaciones.
A. Causas emblicas
1. Origen cardaco
a. Coronariopata. Infarto del miocardio previo con trombos murales.
b. Fibrilacin auricular.
c. Cardiopata reumtica. Por lo general estenosis mitral con fibrilacin
auricular.
d. Prtesis valvulares cardacas.
e. Endocarditis.
f. Mixoma auricular.
2. Origen perifrico
a. Artico. Aneurismas con trombos murales.
b. Ateroembolias. Son relativamente frecuentes cuando se realizan
tcnicas cruentas (cateterismo cardaco) o bien su origen puede ser
perifrico (artico, iliaco, poplteo); este fenmeno se conoce como
sndrome de los dedos del pie azules.
c. Embolia paradjica a travs del agujero oval permeable o de algn
otro tipo de derivacin de derecha a izquierda.
27. EXTREMIDAD SIN PULSO 81
B. Causas trombticas. Casi siempre algn grado de oclusin ateroscler-

tica con otros factores contribuyentes de hipovolemia/circulacin reducida e
hipercoagulacin.
1. Arteriopata oclusiva.
2. Diabetes.
3. Hipovolemia/circulacin reducida
a. Traumatismo y choque resultante.
b. Deshidratacin.
c. Fiebre.
d. Sepsis.
4. Estados de hipercoagulabilidad
a. Cncer.
b. Policitemia.
c. Uso de estrgenos.
d. Trombosis por heparina.
C. Diseccin arterial.
D. Traumatismo. Traumatismo contuso o penetrante.
E. Vasculitis
1. Enfermedad de Takayasu. A menudo provoca oclusin de la extremidad
superior.
2. Tromboangetis obliterante. En fumadores jvenes (enfermedad de
Buerger).
F. Oclusin venosa aguda femoral o iliaca. Flegmasia cerlea dolorosa.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Busque hipotensin ortosttica, hipovolemia, pulso irre-
gular de la fibrilacin auricular.
2. Cardaco. Soplo de alguna valvulopata o endocarditis, alteraciones del
ritmo.
3. Abdomen. Soplos abdominales, aneurisma palpable.
4. Exploracin de las extremidades. Examinar los pulsos y la temperatura
a varios niveles comparndolos con el lado contralateral. Busque palidez
o moteado de la piel y adems busque algn signo de isquemia. Busque
cambios de isquemia crnica como prdida de pelo o atrofia cutnea.
Adems busque reas con equimosis bien delimitadas en los pies suges-
tivos de embolias perifricas. No olvide palpar en busca de un aneurisma
de la arteria popltea femoral. Cuando los pulsos no son palpables utilice
un aparato de Doppler.
5. Exploracin neurolgica. Los signos focales y las parestesias indican
isquemia pronunciada. La presencia de parlisis indica que probable-
mente la extremidad se ha perdido.
1. Qumica sangunea. La isquemia se acompaa en ocasiones de hiper-
potasiemia.
2. Biometra hemtica.
3. PT/PTT. En especial cuando el paciente se encuentra bajo tratamiento
con anticoagulantes (vanse las pp. 270 y 269).
4. Gases arteriales. La hipoperfusin se acompaa en ocasiones de aci-
dosis.
5. Examen general de orina. La hemoglobina en ausencia de eritrocitos

sugiere mioglobinuria.
6. La concentracin de mioglobina para rabdomiolisis sugiere prdida de
tejido.
1. Radiografa de trax.
2. ECG con tira de ritmo. Para descartar arritmias.
3. Estudio vascular incruento. Siempre verifique los pulsos no palpables
con un equipo de Doppler.
4. Ecocardiografa. Busque una valvulopata, aneurisma ventricular, trombo
mural o aquinesia.
5. Gammagrafa cardaca con talio. Para evaluar un infarto previo.
6. Angiografa. Exhibe el nivel de la obstruccin, la presencia de colate-
rales y ocasionalmente la presencia de un aneurisma u otras embolias
viscerales no identificadas. Tambin muestra el origen de una embolia
perifrica.
7. Ecografa abdominal. Para descartar aneurismas abdominales y peri-
fricos.
V. Plan
A. Plan global. La oclusin arterial aguda constituye una urgencia quirrgica que
requiere de un diagnstico y tratamiento inmediato para salvar la extremidad.
Busque parestesias y parlisis como signo de isquemia progresiva y prdida
inminente de la extremidad. Administre anticoagulantes, volumen conforme
sea necesario y prepare el quirfano. Por lo general se solicita una angiografa,
pero en algunos casos tanto el diagnstico como el nivel de la obstruccin son
evidentes y se puede proceder al quirfano directamente.
B. Corrija la hipovolemia. Con bolos de lquido IV para evitar una hipovolemia
pronunciada. Vigile el gasto urinario y las presiones de llenado centrales para
guiar el tratamiento.
C. Anticoagulantes. Cuando por alguna razn la ciruga o la angiografa se retra-
san, administre 10 000 U IV de heparina siguiendo con una solucin continua
de 10 U/kg/hora para prevenir la formacin de ms trombos. Vigile con una
PT/PTT (vase la seccin II, pp. 270 y 269). En algunos hospitales se utilizan
los trombolticos (estreptoquinasa, activador del plasmingeno hstico) como
tratamiento de primera lnea. Asimismo, en los pacientes dbiles con un riesgo
quirrgico importante se puede optar por un tratamiento conservador a base
de anticoagulantes exclusivamente.
D. Antibiticos. Especialmente en los pacientes con prtesis.
E. Proteccin de la extremidad isqumica. La posicin de la extremidad debe
ser ligeramente inclinada. Protjala de algn trumatismo.
F. Ciruga. Notifique al personal correspondiente, al servicio de anestesiologa y
a los familiares del paciente, ya que la mayor parte de las oclusiones agudas
se corrige por medio de una embolectoma o algn tipo de reconstruccin.
G. Posoperatorio. Busque la presencia de acidosis, hiperpotasiemia, mioglo-
binuria o sndrome compartamental, que suelen aparecer despus de la
repercusin. Asimismo, vigile los pulsos y vigile una exploracin neurolgica
cada 2 h.
28. FIEBRE 83
REFERENCIAS
Belkin M, et al. Peripheral Arterial Occlusive Disease. In: Townsend CM Jr, ed. Sabiston Textbook
of Surgery, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 19892030.
Krupski WC. Arteries. In: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment,
Ouriel K, Green RM. Acute arterial occlusion. In: Schwartz ST, et al, eds. Principles of Surgery,
28. FIEBRE
I. Problema. Le notifican que un paciente sometido a una gastrectoma por cncer
tiene fiebre de 38.9C.

A. Cuntos das de posoperatorio han transcurrido? Las cinco razones
principales por las que se infecta una herida en el posoperatorio son: neu-
mona, infecciones urinarias, tromboflebitis, infeccin de la herida y reaccin
medicamentosa.
B. Cul es el patrn de la fiebre? Observe los dos o tres das previos anotados
en el expediente en busca de cambios en los patrones de la fiebre. Las espigas
casi siempre aparecen en infecciones de un espacio cerrado (p. ej., absceso).
La fiebre continua es ms comn en caso de una lesin vascular como un
injerto infectado o una flebitis sptica.
C. La fiebre se acompaa de escalofros? Los escalofros suelen aparecer
cuando la fiebre es ms elevada e indican un episodio de bactieremia. La fiebre
de las reacciones medicamentosas en las atelectasias no suele acompaarse de
escalofro.
D. Tena el paciente fiebre antes de la ciruga? Algunos pacientes padecen
enfermedades crnicas que se acompaan de fiebre (linfoma, etc.). Aunque el
paciente no padezca alguno de estos diagnsticos, tngalos en mente cuando
no es posible identificar otra causa de la fiebre.
E. Ha suspendido recientemente algn antipirtico? Cuando un paciente
suspende el cido acetilsaliclico, paracetamol o antiinflamatorios no este-
roides en algunos casos presentan fiebre de nueva aparicin. Es importante
tener en mente esta posibilidad.
F. Estaba tomando antibiticos el paciente recientemente? Investigue
porqu, qu frmacos y el tiempo transcurrido desde la ltima dosis.
G. Existe alguna otra molestia como tos, disuria, diarrea, dolor abdominal
o dolor en el rea del catter intravenoso o las incisiones? Quiz esto
constituye el origen de la fiebre.
H. Est el paciente inmunodeprimido? Probablemente se trate de una fiebre
neutropnica.
III. Diagnstico diferencial. Por lo general el paciente febril que es atendido en

urgencias o en la consulta externa padece una infeccin aguda que se diagnostica
fcilmente con base en los sntomas. Aqu no se describir a este tipo de paciente
febril. Por el contrario, el paciente febril que se atiende en el servicio de ciruga es
aqul que padece de fiebre posoperatoria. No obstante, otros pacientes (posope-
rados o no) en ocasiones manifiestan fiebre de origen desconocido, que se define
como la temperatura mayor de 38.5C diariamente durante ms de tres semanas
sin haber podido establecer un diagnstico despus de una semana de investi-

gacin intrahospitalaria. A continuacin se describe el diagnstico diferencial de
las fiebres posoperatorias y la fiebre de origen desconocido.
A. Fiebre posoperatoria
1. Atelectasias. La fiebre por lo general es menor de 39C y aparece durante
las primeras 12 a 48 h del posoperatorio.
2. Infeccin de vas urinarias. Casi siempre aparece entre tres a cinco
das despus de la ciruga y suele ser consecuencia de una manipulacin
urinaria como la colocacin de una sonda de Foley a permanencia.
3. Catter intravenoso infectado. Mientras ms sea el tiempo que perma-
nece el catter en su sitio, mayor es el riesgo de infeccin.
a. Perifrico: el sitio adquiere aspecto infectado.
b. Central: Slo se diagnostica cuando existe un alto ndice de sospecha
y por lo general al obtener un hemocultivo positivo.
4. Trombosis venosa profunda. La fiebre no es elevada (37.5-38.5C).
Tambin la embolia pulmonar se acompaa de febrcula.
5. Infeccin de la herida
a. Temprana: Durante las primeras 12-36 h del posoperatorio por lo ge-
neral es provocada por Clostridium o Streptococcus. Se caracteriza
por una secrecin con aspecto de agua sucia, lquida y serosa. El
tratamiento consiste en la desbridacin quirrgica y la administracin
de los antibiticos correspondientes.
b. Tarda: Casi siempre entre cinco y ocho das despus de la ciruga y a
menudo es causada por Staphylococcus, Pseudomonas, etctera.
6. Reaccin medicamentosa. Por lo general a antibiticos (penicilinas,
cefalosporinas).
7. De origen central. Fiebre de origen central en un paciente traumatizado
con lesin craneal o meningitis como complicacin de la anestesia raqu-
dea. Este es un diagnstico de exclusin.
8. Tormenta tiroidea. Despus de una tiroidectoma por enfermedad de
Grave.
9. Transfusin sangunea. Vase el captulo 76, p. 211.
10. Sndrome pospericardiotoma. Casi siempre entre cinco y siete das
despus de la ciruga.
11. Fuga de una anastomosis intestinal. Principalmente entre siete y 10
das despus de la ciruga y suele acompaarse de irritacin peritoneal.
12. Otitis, sialadenitis, sinusitis. Especialmente en pacientes con sondas
nasogstricas a permanencia.
13. Insuficiencia suprarrenal.
14. Colecistitis acalculosa. Se observa en pacientes sometidos a perodos
prolongados sin va oral, traumatismo y otras enfermedades graves.
15. Pancreatitis.
16. Enterocolitis por Clostridium difficile. Tpicamente se acompaa de
diarrea lquida, verdosa y ftida o bien sanguinolenta.
17. Cetoacidosis diabtica. A menudo desencadenada por una infeccin.
B. Fiebre de origen desconocido
1. Infecciones
a. Granulomatosas: Por Mycobacterium u hongos.
b. Endocarditis: Especialmente en la valvulopata cardaca.
c. Abscesos: Heptico, renal subfrnico o plvico.
28. FIEBRE 85
d. Parsitos: Con temperatura elevada y a menudo se diagnostican por

la presencia de eosinofilia.
2. Neoplsicas. La fiebre puede ser parte de un sndrome paraneopl-
sico.
a. Linfoma.
b. Carcinoma de clulas renales.
c. Metstasis hepticas.
3. Enfermedades del tejido conjuntivo
a. Lupus eritematoso generalizado.
b. Artritis reumatoides (por lo general juvenil).
c. Polimialgia reumtica.
4. Varias
a. Reaccin medicamentosa.
b. Embolia pulmonar o plvica recurrente o trombosis venosa profunda.
c. Enfermedad inflamatoria intestinal.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Verifique la manera como se tom la temperatura (oral,
rectal, etctera).
2. Piel. Examine la herida y los sitios donde se han introducido los catteres
IV.
3. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Busque sialadenitis, otitis y farin-
gitis.
4. Pulmones. Busque estertores y evidencia de consolidacin.
5. Abdomen. Hipersensibilidad del cuadrante superior derecho, signos peri-
toneales.
6. Tronco. Hipersensibilidad del ngulo costovertebral.
7. Extremidades. Datos de trombosis venosa profunda (dolor, edema, etc-
tera).
8. Herida. Busque la presencia de eritema, acumulacin de lquido, aire
subcutneo, crepitacin e hipersensibilidad. Cuando la herida es relativa-
mente reciente, recuerde seguir una tcnica asptica estricta. Tome una
muestra de cualquier secrecin para cultivo.
1. Biometra hemtica. Leucocitosis, desviacin hacia la izquierda en caso
de infeccin. Anemia en caso de endocarditis.
2. Electrlitos. Hiponatriemia e hiperpotasiemia en la insuficiencia supra-
rrenal aguda.
3. Concentracin de hormonas tiroideas, T3 y T4.
4. Examen general de orina y urocultivo.
5. Cultivo farngeo cuando est indicado.
6. Cultivo de la herida cuando est indicado.
7. Hemocultivos, 2 perifricos. Cultivo de la sangre extrada del catter IV.
Los cultivos de la muestra obtenida en el sitio donde sale el catter son
poco tiles. En el caso de endocarditis, es mejor tomar varias muestras
para cultivos en das diferentes.
8. Tincin de Gram del esputo y cultivo cuando est indicado.
9. Leucocitos fecales y anlisis de toxina de Clostridium difficile.

1. Radiografas de trax. Densidades lineales en caso de atelectasias;
infiltrados en la neumona; infarto con forma de cua en la embolia pul-
monar.
2. Electrocardiograma. Elevacin del segmento ST en el sndrome pospe-
ricardiotoma.
3. Venografa venosa Doppler. Cuando se sospecha trombosis venosa
profunda.
4. Tomografa computadorizada del abdomen. Es muy til para evaluar
los abscesos intraabdominales.
5. Ecografa abdominal. En la colecistitis acalculosa se observa lodo o
lquido pericolecstico y algunas veces se observan abscesos (subfrni-
cos o hepticos).
6. Gammagrafa hepatobiliar. til para establecer el diagnstico de cole-
cistitis acalculosa aguda.
7. Gammagrafa con galio. El estudio con leucocitos marcados ayuda a
identificar abscesos.
V. Plan. El objetivo principal es diagnosticar y corregir la causa de base. Otra meta

es corregir la fiebre. Se pueden administrar antipirticos con cautela despus de
haber tomado las muestras para cultivo. A continuacin se describen algunas
medidas preventivas.
A. Tratamiento de las causas especficas
1. Atelectasias y neumona
a. Algunas medidas generales para corregir y prevenir las atelectasias y
neumonas son estimular la inspirometra incentiva, la deambulacin
y la tos.
b. En caso de neumona se administran antibiticos empricos, segn el
resultado de la tincin de Gram y posteriormente se cambian segn
el resultado del cultivo. Por lo general el microorganismo es de tipo
hospitalario, as que es importante conocer la sensibilidad antimicro-
biana de los microorganismos especficos del hospital.
2. Infecciones de las vas urinarias. Vase el captulo 18 p. 49.
3. Sepsis del catter IV
a. Perifrico: Retire los catteres sospechosos y aplique calor local. En
caso necesario, administre cefazolina o dicloxacilina. Mantenga bajo
observacin en busca de flebitis supurativa, que requiere de escisin
de la vena.
b. Central: La mejor opcin es extraer el catter y cultivar la punta. Ad-
ministre antibiticos (cafalosporina o vancomicina) uno o dos das
antes por medio de un alambre (vase el cap. 66, p. 189). Adems,
utilizando cultivos perifricos y muestras que se extraen a travs del
catter hacia un tubo Isolator (Dupont) es posible comparar el nmero
de colonias. Cuando el nmero de colonias en el cultivo del catter es
cinco veces menor que el que se obtiene de la periferia, significa que
el catter no es el origen de la sepsis.
4. Tormenta tiroidea. Corrjala con 400 mg de propiltiouracilo cada 6 h; 250
mg de yoduro de sodio VO o IV cada 6 h; 1 mg/min de propanolol IV
durante 2.8 min y 100 mg de hidrocortisona IV.
29. FLEBITIS 87
5. Pospericardiotoma. Indometacina 25-50 mg cada 8 h con los alimentos

o con anticidos.
6. Insuficiencia suprarrenal aguda. 100 mg de hidrocortisona IV cada 8 h.
7. Infeccin de la herida. Abra la herida, someta a cultivo la secrecin y
cubra con una gasa humedecida con solucin salina. A continuacin
cubra con una gasa seca y fije la curacin. Cambie tres veces al da.
Recuerde que es importante realizar una desbridacin quirrgica rpida
y precoz.
8. Colitis por Clostridium difficile. (Vase la p. 93).
B. Tratamiento de la fiebre
1. Antipirticos. Paracetamol, 650 mg VO o rectal cada 4 a 6 h en lugar de
cido acetilsaliclico, ya que este ltimo inhibe la accin plaquetaria.
2. Mantener una hidratacin adecuada. La fiebre adiciona 500 ml por 24 h
a los requerimientos basales de lquidos por cada grado centgrado por
arriba de 38.3C.
3. Frazada enfriadora. Es til para reducir la temperatura corporal.
C. Medidas preventivas
1. Atelectasias. Pida a los fumadores que dejen de fumar varias semanas
antes de someterse a una ciruga electiva. Instruya a los pacientes sobre
la espirometra incentiva antes de la ciruga.
2. Catteres intravenosos. Cambie los catteres perifricos cada dos a
tres das o antes si es necesario.
3. Trombosis venosa profunda
a. Se debe insistir en la deambulacin precoz.
b. Para pacientes de alto riesgo (obesidad, trombosis venosa profunda
previa, neoplasia) sugiera heparina subcutnea.
c. A menudo se utilizan dispositivos de compresin secuencial en el po-
soperatorio hasta que el paciente empieza a caminar.
4. Transfusiones sanguneas. En los pacientes con antecedentes de reac-
cin a una transfusin, la administracin de 650 mg de paracetamol y
25 a 50 mg de difenhidramina (Benadryl) IV o VO unos 30 min antes del
procedimiento atena la respuesta febril.
5. Tormenta tiroidea. Administre una solucin saturada de yoduro de pota-
sio, dos gotas cada 8 h y propanolol 20 a 40 mg VO diariamente durante
siete a 10 das antes de la ciruga.
REFERENCIAS
Galicier C, Richet H. A prospective study of postoperative fever in a general surgery department.
Infect Control 6:487, 1985.
Garibaldi RA, et al. Evidence for the non-infectious etiology of early postoperative fever. Infect
Control 6:273, 1985.
Mourad O, et al. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch
Intern Med 163:545, 2003.
29. FLEBITIS
I. Problema. Mujer de 32 aos de edad sometida a una laparotoma exploradora
por cncer de ovario. El catter intravenoso del brazo no se ha cambiado en cinco
das y ahora se encuentra enrojecido y doloroso.

A. Cules son los signos vitales de la paciente? Algunas tromboflebitis
superficiales o profundas provocan fiebre.
B. Es posible extraer pus del rea? La pus indica que existe una infeccin
circunscrita y la sepsis con pus indica tromboflebitis supurativa. Busque estras
rojas cerca de la venoclisis.
C. Qu medicamentos se estn administrando a travs del catter? Algu-
nas sustancias como el potasio y el calcio provocan flebitis. Asimismo, la
nutricin parenteral perifrica tambin origina flebitis.
III. Diagnstico diferencial. Las venas tanto superficiales como profundas pueden
sufrir inflamacin aguda u obstruccin. La trombosis venosa profunda no suele
acompaarse de un componente inflamatorio importante y rara vez se infecta.
A. Tromboflebitis superficial. El cuadro ms frecuente es el de una inflamacin
aguda sin infeccin.
1. Se localiza en el sitio de la venoclisis, especialmente en las extremidades
superiores.
2. Extravasacin de medicamentos irritantes, como sustancias utilizadas
para la quimioterapia.
3. Causa desconocida, especialmente en las extremidades inferiores.
B. Tromboflebitis supurativa. La presencia de fiebre persistente, sepsis y
hemocultivos positivos indica infeccin. Se acompaa de pus y con frecuencia
avanza no obstante el tratamiento local. Esto es raro en las venoclisis de las
extremidades superiores y es un poco ms frecuente en los sitios en que se
realizan venodisecciones de emergencia.
C. Otras
1. Trombosis venosa profunda (vase cap. 26 p. 77).
2. Tromboflebitis sptica de la vena subclavia.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Busque especficamente signos de sepsis.
2. Extremidades. En el paciente con fiebre es importante examinar los sitios
de venoclisis antiguas. Palpe la pantorrilla en busca de hipersensibilidad.
Exprima suavemente los sitios eritematosos intentando extraer pus.
1. Biometra hemtica. La tromboflebitis supurativa superficial se acom-
paa de leucocitosis.
2. Cultivo y tincin de Gram de la pus que se extrae del sitio de una venoclisis
antigua.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Rara vez est indicado realizar
una venografa cuando se trata de un catter central infectado o de una trombosis
venosa sospechosa en el paciente sptico.
V. Plan. Prevenir la tromboflebitis rotando con frecuencia el catter IV.

A. Tromboflebitis superficial
1. Calor local, seco o hmedo.
2. Elevacin de la extremidad.
3. Antiinflamatorios no esteroides.
4. Considere la administracin de heparina si no hay contraindicaciones.
30. FUEGO EN EL QUIRFANO 89
B. Tromboflebitis supurativa
1. Cuidados locales.
2. Analgsicos y antiinflamatorios.
3. Antibiticos IV. Antibiticos de amplio espectro con cobertura contra
estafilococo (nafcilina, etctera).
4. La infeccin progresiva o persistente obliga a realizar una venotoma
exploradora y venectoma del segmento completo. Estos segmentos se
envan a patologa y microbiologa y la herida se deja abierta y con com-
presas.
5. Considere la administracin de heparina si no hay contraindicaciones.
C. Otros. La tromboflebitis supurativa de la vena subclavia requiere de reseccin
en el quirfano y antibiticos IV.
REFERENCIAS
Kagel EM. Intravenous catheter complications in the hand and forearm. J Trauma 56:1237,
2004.
OGrady NP. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for
Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 51(RR-10):129, 2002.
Tagalakis V. The epidemiology of peripheral vein infusion thrombophlebitis: a critical review. Am J
Med 113:14651, 2002.
30. FUEGO EN EL QUIRFANO

I. Problema. Un joven de 14 aos de edad se somete a la escisin de un quiste
dermoide en la cara bajo anestesia local y sedacin intravenosa. A medio proce-
dimiento, el electrocauterio provoca un incendio que abarca el rea alrededor de
la cabeza del paciente.
II. Preguntas inmediatas.

A. Qu se est quemando? (cabello del paciente, campos, ventiladores,
esponjas, etc.). Retire de inmediato el material encendido (campos, toallas,
esponjas, etctera).
B. Qu tipo de gas est usando el anestesilogo? (oxgeno, xido nitroso).
Asegrese de cerrar de inmediato el oxgeno.
C. Dnde se encuentra el sistema de activacin de incendios? (electro-
cauterio, lser, luces de fibra ptica, coagulador de argn). Apague cualquier
sistema que an se encuentre en uso.
D. Dnde se encuentra el extinguidor ms cercano? (alarma). Llvelo direc-
tamente al quirfano.
III. Diagnstico diferencial.

A. El fuego es una reaccin exotrmica que requiere de la combinacin de
una fuente oxidante, ignicin y combustible. La combinacin letal de estos
tres elementos (a menudo llamados tringulo de fuego) provoca un incendio
dentro del quirfano. En el quirfano, estos tres elementos suelen ponerse en
contacto, provocando un incendio. Por lo tanto, una vez que comienza el fuego,
el objetivo es separar los tres factores.
1. Agentes oxidantes. Incluyen al oxgeno y el xido nitroso. El xido ntrico
prolonga la combustin al igual que el oxgeno. Existe un ambiente con
oxgeno abundante, como el oxgeno atrapado bajo los pliegues de las
telas o toallas.
2. Fuentes de ignicin como unidades electroquirrgicas, aparatos lser,

lmparas de cabeza, luces del endoscopio, coaguladores a base de
argn, microscopios, endoscopios y fresas.
3. Combustibles como el lanugo (cabello fino), cabello, batas, cubrebocas,
pomadas, campos quirrgicos, esponjas secas, elementos utilizados en
la preparacin del campo quirrgico, gas del intestino grueso, aparatos
para la respiracin, cnulas endotraqueales, mascarillas y dems equipo
quirrgico.
IV. Base de datos. La prevencin es primordial: la mejor manera de evitar un pro-

blema es prevenirlo.
A. Prevencin
1. Reduzca al mnimo la concentracin de oxgeno, segn lo tolere el
paciente.
2. Permitir que se sequen las preparaciones flamables (por lo general 2-3
min) antes de cubrir con toallas o cualquier tela.
3. Evitar las preparaciones flamables cerca de las vas areas.
4. Ajuste los campos de la cabeza para evitar la acumulacin de oxgeno.
Esto resulta especialmente importante en los casos de cabeza y cuello
donde el cirujano trabaja cerca de la fuente de oxgeno, a menudo con
campos que provocan acumulacin de oxgeno.
5. Evite la activacin accidental del electrocauterio o lser.
a. Mantenga el cauterio en su base cuando no lo utilice.
b. Reduzca el voltaje al mnimo necesario.
c. Mantenga el lser apagado mientras no lo utilice.
d. Proteja la cnula endotraqueal cuando utiliza un lser cerca.
6. Utilice lubricante a base de agua para cubrir el pelo o el cabello antes de
utilizar el cauterio en esa regin.
7. Humedezca esponjas para la ciruga de vas areas o de orofaringe.
8. La comunicacin entre el cirujano, el anestesilogo y el personal de enfer-
mera es muy importante.
9. Asegrese que las esponjas utilizadas en las cavidades corporales (p. ej.,
casos intratorcicos) se humedezcan para reducir al mnimo su flamabi-
lidad.
B. Antes de la ciruga identifique el plan con que cuenta el hospital contra
los incendios.
1. Revise las polticas para prevenir incendios.
2. Revise las polticas para responder a los incendios.
3. Identifique la ubicacin de la alarma de incendio y los extinguidores.
4. Participe de manera regular en las prcticas de incendios.
C. Tenga cuidado al utilizar las unidades de electrociruga, los coaguladores
a base de rayos de argn y los equipos de lser.
1. Siempre que sea posible, evite el oxgeno durante un minuto antes de
utilizar estos aparatos.
2. Active la unidad slo cuando tenga la punta a la vista, especialmente al
ver a travs de un microscopio.
3. Apague la unidad antes de que la punta abandone el campo.
4. Coloque el lser en stand by mientras no lo utilice. Coloque los electro-
dos electroquirrgicos en sus bases mientras no los utilice.
5. Evite las mangas del catter de hule sobre los electrodos electroquirrgicos.
31. HEMATEMESIS 91
6. Asegrese de contar con agua estril o solucin salina suficiente para

apagar un incendio en caso necesario.
D. Fuentes de luz de fibra ptica
1. Las fuentes de luz de fibra ptica pueden iniciar incendios.
2. Asegrese de que las conexiones estn apretadas antes de activar la
fuente luminosa.
3. Asegrese que la unidad se encuentra en stand-by o apagada al desco-
nectar los cables.
4. Nunca deje un tubo iluminado sobre los campos.
V. Plan
A. Retire el material encendido (combustible) del cuerpo del paciente.
B. Apague la vlvula de oxgeno u xido nitroso.
C. Active el sistema de alarma contra incendios.
D. Los extinguidores de eleccin dentro del quirfano comprenden a los de haln
y de CO2.
E. Utilice agua estril o solucin salina para irrigar al paciente.
F. Inicie con los cuidados de rutina: vas areas permeables, respiracin y circu-
lacin.
1. Restablezca una va area permeable, que en ocasiones comprende la
intubacin. (Si el paciente se encontraba intubado y el fuego se extendi
hasta la cnula, sta deber ser sustituida).
2. Evale la circulacin.
3. Mitigue el dolor si el paciente se encuentra despierto administrando una
sedacin ms profunda o incluso anestesia general.
G. Evale la extensin de la quemadura. Cuando abarca cabeza y cuello, evale
las lesiones oculares o de las vas areas.
H. Termine la ciruga.
I. Reanude los cuidados tradicionales segn la extensin de la quemadura;
transfiera a la ICU o a la unidad de quemados.
REFERENCIAS
Demos JE. Fire in the operating room. Plast Reconstr Surg 95:41920, 1995.
ECRI. A clinicians guide to surgical fires: how they occur, how to prevent them, how to put them
out [guidance article]. Health Devices 32:524, 2003.
JCAHO. Sentinel event alert. JCAHO 29, 2003.
31. HEMATEMESIS
Maneje a estos pacientes como pacientes traumatizados!

Acciones inmediatas
1. Evale las vas reas, la respiracin y la circulacin.
2. Tome los signos vitales.
3. Intube si es necesario.
4. Asegure una va intravenosa y administre lquidos o sangre. Enve muestras
para reacciones cruzadas y tipo de sangre.
5. Coloque una sonda nasogstrica.
I. Problema. Paciente hospitalizado para someterse a una derivacin electiva de

LeVeen que empieza repentinamente a vomitar sangre.

A. Cul es la presin arterial? Existen signos ortostticos? El trata-
miento inicial consiste en mantener el volumen intravascular y la presin de
perfusin.
B. Existe ditesis hemorrgica? Revise la historia clnica, los datos de la
exploracin fsica y los exmenes de laboratorio en relacin con cualquier
problema corregible de la coagulacin (PT, PTT, plaquetas).
C. Hay signos de hepatopata? Busque ascitis o signos de hipertensin porta
(cabezas de medusa, etctera).
D. El paciente tuvo arcadas o vmito antes de la hematemesis? La cuarta
causa ms comn de hematemesis es la laceracin de Mallory-Weiss y se
acompaa de dolor retroesternal intenso despus de un episodio de vmito
violento.
E. Ha padecido algn problema artico o ha sido sometido a una ciruga
previa de la aorta? A pesar de que las fstulas aortoduodenales son raras,
siempre se deben incluir en el diagnstico diferencial de la hemorragia diges-
tiva, especialmente si el paciente ha sido sometido a una ciruga de la aorta.
La fstula aortoduodenal es muy rara cuando no hay antecedentes de una
ciruga artica previa.
III. Diagnstico diferencial. La hematemesis casi siempre se acompaa de hemo-

rragia proximal al ligamento de Treitz. Entre 90 y 95% de los episodios de hemate-
mesis es causado por enfermedad ulcerosa, gastritis, vrices esofgicas o rotura
de Mallory-Weiss Las vrices esofgicas constituyen la causa ms frecuente de
hemorragia del aparato digestivo.
A. Esfago
1. Vrices esofgicas. Se vinculan con cirrosis e hipertensin portal.
2. Desgarre de Mallory-Weiss. Por lo general se trata de una laceracin de
la mucosa en la unin gastroesofgica producida por las arcadas intensas
con o sin vmito.
3. Esofagitis. Antecedente clsico de pirosis, sabor cido o alimentos en la
boca al despertar y sntomas que se agravan al acostarse.
4. Cnceres esofgicos. Algunos tumores escamosos o adenocarcinomas
se acompaan de hemorragia.
B. Estmago
1. Gastritis. La gastritis alcohlica o por el estrs de la unidad de cuidados
intensivos se acompaa de hematemesis abundante.
2. lcera gstrica. Algunos sntomas son dolor, distensin abdominal, nu-
seas y vmito.
3. Tumores gstricos. Rara vez se acompaan de hemorragia. Casi siem-
pre hay prdida de peso e intolerancia a los alimentos.
4. Vrices gstricas. Casi siempre cuando hay vrices esofgicas.
C. Duodeno
1. lcera duodenal.
2. Fstula aortoduodenal. Casi exclusivamente en casos de reconstruc-
cin artica.
3. Esfinterotoma posendoscpica.
D. Hemobilia. Por lo general secundario a un tumor, un trastorno heptico o biliar,
traumtico o causas yatrgenas.
31. HEMATEMESIS 93
E. Causas sistmicas
1. Coagulopata. (DIC, leucemia, etctera).
2. Sndrome de Osler-Weber-Rendu. Se acompaa de telangiectasias
mltiples.
3. Sndrome de Peutz-Jeghers. Se acompaa de hamartomas mltiples.
F. Origen no digestivo. Hemorragia nasofarngea (Vase el cap. 22, p. 67).
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Mida la presin ortosttica. La taquicardia o la hipoten-
sin sugieren hipovolemia.
2. Piel. La piel fra, hmeda y plida indica hipovolemia; evidencia de hepato-
pata como angiomas arcnidos o eritema palmar; signos de alguna enfer-
medad sistmica como equimosis mltiples, telangiectasias o hamartomas
de labios o mucosa bucal.
3. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Evidencia de epistaxis u otra
fuente nasofarngea.
4. Abdomen. Cicatrices de una ciruga previa (lcera, vascular, etc). Dolor o
evidencia de peritonitis. Signos de hipertensin porta (hepatoesplenome-
galia, cabezas de medusa o ascitis).
5. Recto. Busque sangre macroscpica o melena. Tambin busque sangre
oculta en heces (prueba del guayaco).
6. Aparato genitourinario. Busque atrofia testicular o ginecomastia como
evidencia de alcoholismo.
1. Biometra hemtica. Tome varios hematcritos (1 cada 4 h) anotando la
hora en que extrae la sangre y su relacin con las transfusiones.
2. Recuento plaquetario. Mantenga el recuento > 40 000.
3. PT/PTT. Ayuda a detectar coagulopatas.
4. Funcin renal. Se establece una base.
5. Pruebas funcionales hepticas. Para demostrar la presencia de una
hepatopata.
6. Banco de sangre. Recuerde enviar una muestra con la primera sangre
extrada para revisar tipo sanguneo y pruebas cruzadas para obtener
paquetes globulares hasta de 6-10 unidades.
1. Radiografa de trax. Busque aire mediastinal, evidencia de aspiracin,
aire libre bajo el diafragma.
2. Endoscopia alta. Esta es la tcnica de eleccin para el diagnstico y
tratamiento. Es importante llamar de inmediato al endoscopista para que
realice una esofagogastroduodenoscopa de urgencia.
3. Serie esofagogastroduodenal. Se recurre a esta tcnica cuando no es
posible realizar una endoscopia y la hemorragia se ha detenido. Interfiere
con la endoscopia y la angiografa, de manera que no es un estudio de
primera lnea.
4. Angiografa. Rara vez se utiliza a menos que la endoscopia no logre
identificar el origen.
V. Plan. En general, el algoritmo teraputico comienza controlando la hipovolemia,

estableciendo un diagnstico e implementando las medidas teraputicas espe-
cficas. Si la hemorragia por cualquiera de estas causas contina, algunas veces

es necesario operar. No obstante, cerca de 85% de las hemorragias digestivas
altas se resuelve sin necesidad de entrar al quirfano.
A. Tratamiento inicial
1. Se necesita un catter grueso ( calibre 18) o un catter venoso central
para administrar bolos de solucin cristaloide.
2. Realice pruebas cruzadas y tipo de sangre para solicitar paquetes globu-
lares ( 6 unidades).
3. Introducir una sonda nasogstrica. Esto corrobora la hemorragia y es
posible limpiar el estmago para la endoscopia. Irrigue el estmago para
limpiarlo de cogulos.
4. Vigile la restitucin de volumen.
a. Anote los hematcritos seriados con la hora y la cantidad de las trans-
fusiones puesto que de esta manera se mide la velocidad de la hemo-
rragia, que constituye el criterio principal para decidir si es necesario
operar en estos casos.
b. Sonda de Foley. Mantenga el gasto urinario > 30 ml/h.
c. En algunos pacientes, especialmente en aquellos que padecen de
problemas cardacos y respiratorios, es necesario colocar un catter
central y un catter de Swan-Ganz. Recuerde que la administracin
rpida de volumen es ms eficaz a travs de un catter perifrico gran-
de que a travs de un catter venoso central.
5. Corrija la coagulopata con plaquetas o plasma fresco congelado.
6. Considere la posibilidad de intubar para proteger las vas areas de la
aspiracin.
B. Tratamiento especfico. Una vez que se ha estabilizado la hemorragia
aguda.
1. lcera duodenal.
a. Anticidos a travs de la sonda nasogstrica cada 1-2 h.
b. Bloqueadores de los receptores H2 por va IV (cimetidina, ranitidi-
na). Evitan una nueva hemorragia pero probablemente no detienen la
hemorragia actual. Se pueden combinar con antibiticos.
c. Coagulacin endoscpica o sonda termocoaguladora. Si es-
tas fallan, el paciente deber operarse. Ntese que cualquier lcera
duodenal posterior o hemorragia masiva deber someterse a ciruga.
Asimismo, la presencia de un vaso visible tambin tiene una mayor
frecuencia de hemorragia recurrente despus del tratamiento endos-
cpico y se debe operar.
2. Gastritis por estrs.
a. Anticidos y bloqueadores de los receptores H2 por va intravenosa.
b. Coagulacin endoscpica. Si esta falla, ser necesario realizar una
reseccin quirrgica de urgencia.
3. Vrices esofgicas.
a. Esclereoterapia endoscpica.
b. Ocretidos IV.
c. Taponamiento con baln (sonda de Sengstaken-Blakemore o de Min-
nesota) si la endoscopia no tiene xito. Los nicos que la deben insta-
lar son aquellos con experiencia. Antes de introducirla, asegrese de
leer el manual de instrucciones.
32. HEMATURIA 95
d. Considere la posibilidad de una derivacin portocava de urgencia o

una derivacin portocava intraheptica transyugular radiogrfica.
4. Desgarro de Mallory-Weiss
a. Por lo general cede espontneamente.
b. Otros tratamientos aceptables son la coagulacin endoscpica, la su-
tura quirrgica y la embolia angiogrfica.
REFERENCIAS
Aljebreen AM, et al. Nasogastric aspirate predicts high-risk endoscopic lesions in patients with
acute upper-GI bleeding. Gastrointest Endosc 59:172, 2004.
Antinori CH, et al. The many faces of aortoenteric fistulas. Am Surg 62:344, 1996.
Baradarian R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding
decreases mortality. Am J Gastroenterol 99:619, 2004.
32. HEMATURIA
I. Problema. Paciente de 51 aos de edad con sangre en la orina tres das despus
de haberse sometido a una vagotoma y piloroplastia.

A. La hematuria es microscpica o macroscpica? Quiz la hematuria
microscpica ha persistido durante un tiempo prolongado, lo que sugiere un
problema crnico, mientras que la hematuria macroscpica no pasa desaper-
cibida.
B. El paciente tiene una sonda de Foley o una cnula ureteral? Una causa
frecuente de hematuria en el paciente hospitalizado es la irritacin de la
mucosa vesical que provoca la sonda de Foley. Las cnulas que se insertan
por medio de una cistoscopia en un caso difcil suelen provocar hemorragias
menores.
C. Se ha realizado recientemente al paciente alguna ciruga abdominal?
La ciruga abdominal reciente (principalmente la noche despus de la ciruga)
a menudo se acompaa de lesiones ureterales, renales o vesicales intragni-
cas.
D. Tiene el paciente dolor abdominal o fiebre? El dolor abdominal sugiere
un proceso inflamatorio o infeccioso. La infeccin casi siempre se acompaa
de fiebre. El clico renal se irradia desde el flanco hasta la regin inguinal y
sugiere la presencia de un clculo.
E. Se ha mantenido el gasto urinario? El gasto urinario es uno de los mejores
indicadores de la funcin y perfusin renal. Cuando este disminuye repen-
tinamente significa que existen cambios rpidos en la funcin renal o una
obstruccin mecnica por cogulos.
F. Tiene el paciente sntomas de infeccin de vas urinarias? La disuria, la
frecuencia y la urgencia urinaria son sntomas comunes de infeccin de vas
urinarias.
G. Cules son sus antecedentes? Un antecedente de reseccin prosttica
transuretral reciente o la reseccin de un tumor vesical explica la hemorragia
(la microhematuria persiste hasta dos meses despus de una reseccin tran-
suretral de prstata). El antecedente de un tumor vesical antiguo sugiere un
tumor recurrente. La quimioterapia con medicamentos como la ciclofosfamida
provoca cistitis hemorrgica.
H. Si es mujer, cundo fue la ltima menstruacin? A menudo la menstrua-

cin contamina el examen general de orina.

A. Irritacin/traumatismo por la sonda de Foley. Esto se debe considerar den-
tro del diagnstico diferencial del paciente con una sonda de Foley. Asegrese
de completar la evaluacin antes de atribuir la hematuria a esta causa (Vase
el cap. 68, p. 193).
B. Clculos. La presencia de un clculo en cualquier sitio del aparato urina-
rio desde el rin hasta la uretra puede provocar hematuria. Casi siempre
se acompaa de dolor abdominal intenso, especialmente cuando el clculo se
encuentra en el urter.
C. Infeccin. La infeccin del aparato urinario provoca hematuria. Es importante
obtener una muestra limpia para someterla a cultivo.
D. Tumor. La hematuria indolora constituye el signo principal de los tumores vesi-
cales y ocurre con el carcinoma de clulas renales y el carcinoma prosttico.
E. Traumatismo. La hematuria postraumtica puede ser provocada por una
lesin del parnquima renal, una lesin uretral secundaria o hasta una fractura
plvica. En un paciente con sospecha de lesin uretral (p. ej., con sangre en el
meato uretral) no se debe introducir una sonda de Foley hasta que se realiza
una uretrografa retrgrada para descartar una laceracin uretral. Tambin se
debe pensar en la posibilidad de una lesin yatrgena cuando el paciente se
somete a una ciruga adyacente al aparato urinario.
F. Anticoagulacin excesiva. Causa frecuente de hematuria en el paciente anti-
coagulado y es necesario ajustar la dosis de los medicamentos. Sin embargo,
tambin se debe tener en mente que los anticoagulantes pueden provocar
hemorragias por una lesin patolgica.
G. Anormalidades estructurales. Los riones poliqusticos y el rin esponjoso
medular tambin provocan hematuria. Es importante descartar otras causas
potenciales de hematuria en los pacientes con anormalidades estructurales
conocidas.
H. Hipertrofia o cncer prosttico. La hipertrofia prosttica benigna y el cncer
de prstata tambin son causas frecuentes en los varones maduros.
I. Glomerulonefritis. En el examen general de orina a menudo se observan
cilindros de eritrocitos.
J. Fstula enterovesical. Al igual que con la mayor parte de las fstulas del
aparato urinario, la hematuria no suele ser el primer signo. Casi siempre lo es
la neumaturia o una infeccin.
K. Vascular. Diversas lesiones vasculares como infarto renal, trombosis de la
vena renal y malformaciones auriculoventriculares provocan hematuria.
L. Necrosis papilar renal. Es una enfermedad principalmente de diabticos.
M. Medicamentos. Principalmente la ciclofosfamida que puede causar cistitis
hemorrgica.
N. Cistitis por radiacin. Antecedente de cncer rectal o urolgico.
O. Cistitis hemorrgica. Casi siempre una complicacin de la quimioterapia con
Cytoxan y en ocasiones predispone al carcinoma de clulas de transicin.
P. Enfermedades generalizadas. Lupus eritematoso generalizado, sndrome
hemoltico urmico y sndrome de Goodpasture (Vase el cap. 33, p. 99).
Q. Tuberculosis. La mayor parte de los casos de tuberculosis en los Estados
Unidos se ubica en el pulmn, aunque tambin existen algunos casos renales
que provocan hematuria y piuria estril.
32. HEMATURIA 97
R. Anemia drepanoctica. En pacientes afroamericanos con hematuria y sin

otra causa evidente, se debe buscar la posibilidad de drepanocitosis.
S. Contaminacin. A menudo provocada por la menstruacin o una hemorragia
uterina disfuncional. Para excluir esta causa, tome la muestra a travs de una
sonda.
T. Hematuria esencial beningna. Es un diagnstico de exclusin cuando no es
posible encontrar evidencia patolgica de una hemorragia clnica.
IV. Base de datos

A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Abdomen. Busque tumoraciones palpables e hipersensibilidad indicativa
de tumor, infeccin, drepanocitosis o algn proceso inflamatorio. Palpe los
flancos en busca de hipersensibilidad indicativa de un clculo o pielonefri-
tis.
2. Meato uretral. Busque sangre en el meato, especialmente en el paciente
traumatizado o en el varn con una fractura de pelvis.
3. Exploracin rectal. Esta es crtica en el paciente traumatizado. Algu-
nas veces revela una prstata flotante que significa laceracin uretral.
Otras veces es posible identificar carcinoma prosttico o prostatitis.
4. Exploracin plvica. En busca de evidencia de hemorragia uterina.
1. Examen general de orina. La hemorragia urinaria alta se acompaa de
cilindros de eritrocitos. La mioglobinuria (por una lesin por aplastamiento
o una lesin elctrica) algunas veces se confunde con hematuria (esta
se diagnostica por la presencia de sangre en el examen general de orina
pero con un recuento de eritrocitos de cero).
2. Estudios de la coagulacin (PT/PTT, recuento plaquetario). Son espe-
cialmente importantes para evaluar al paciente que toma anticoagulantes
(warfarina, heparina, etctera).
3. Electroforesis de hemoglobina. Cuando se sospecha de drepanocito-
sis.
4. Biometra hemtica. Es necesario prestar atencin al hematcrito y el
recuento plaquetario.
5. Citologa urinaria. Algunas veces diagnostica carcinoma de clulas de
transicin pero no carcinoma de clulas renales o carcinoma de prstata.
Numerosos laboratorios clnicos ofrecen estudios de ubicacin con los
que puede identificarse si la hemorragia es de origen renal o posrrenal
segn la morfologa de los eritrocitos.
6. Urocultivo. Para descartar infeccin bacteriana. La tincin acidorresis-
tente en varias muestras de orina ayuda a descartar tuberculosis del apa-
rato urinario.
7. Concentracin srica de urea y creatinina. Es importante establecer la
funcin renal basal.
1. Radiografas simples de abdomen. La radiografa simple puede mos-
trar un clculo urinario.
2. Urografa excretora. Suele ser el primer estudio diagnstico realizado
despus de los anlisis de laboratorio en los pacientes con sospecha de
un clculo urinario.
3. Uretrografa/cistografa retrgrada. En casos de un traumatismo

plvico o cuando existe sospecha clnica de laceracin uretral o rotura
vesical.
4. Otros estudios posibles son la tomografa computadorizada de abdomen
(especialmente en pacientes traumatizados o cuando existe la sospecha
de un clculo uretral), ecografa, angiografa y cistoscopia.
V. Plan. El tratamiento depende de la causa, que algunas veces tarda varios das en
diagnosticarse. Ante un caso de hematuria, los pasos tradicionales en el adulto
son exploracin fsica, examen general de orina, urocultivo, citologa urinaria,
urografa excretora y cistoscopia. La hematuria rara vez provoca una hemorragia
aguda abundante, siempre y cuando la funcin renal y el gasto urinario perma-
nezcan estables, de manera que estos pasos no suelen ser urgentes.
A. Hematuria macroscpica con cogulos. Por lo general proviene de la
vejiga y el tratamiento consiste en la introduccin de una sonda de Foley
grande de tres das (p. ej., 24-26F con globo de 30 ml). Es necesario extraer
los cogulos por medio de irrigacin con una jeringa de 60 ml puesto que los
cogulos perpetan la hemorragia. Asimismo, se utiliza solucin salina para
irrigar y mantener la orina transparente hasta que se corrige la razn de la
hemorragia.
B. Tratamientos especficos
1. Infeccin de vas urinarias. Se corrige con los antibiticos apropiados.
Es necesario realizar un examen general de orina de seguimiento para
demostrar la resolucin de la hematuria. Cuando la infeccin urinaria es
recurrente se debern realizar otros estudios.
2. Urolitiasis. Cuando el clculo se va a expulsar espontneamente (mide
< 1 cm) se acostumbra seguir una conducta expectante con analgsicos
e hidratacin. La orina se cuela para buscar el clculo. Cuando el clculo
no sale, se pide una interconsulta con urologa para que realicen una
ureteroscopia.
3. Tumores. Estos requieren de una evaluacin completa, casi siempre con
tomografa abdominal y otros exmenes segn lo solicite el urlogo.
4. Anomalas del sistema colector. Requiere de una investigacin ms
detallada, casi siempre de una ureteropielografa retrgrada y una cistos-
copia y posteriormente del tratamiento correspondiente.
5. Coagulopata. Ajuste la dosis del anticoagulante o administre plasma
fresco congelado.
6. Glomerulonefritis. Tratamiento mdico; casi siempre es necesario reali-
zar una biopsia.
7. Cistitis hemorrgica. Se corrige con solucin salina y ocasionalmente
con una irrigacin a base de alumbre. En los casos ms refractarios y
peligrosos se irriga formaldehdo en el quirfano.
REFERENCIAS
Culclasure TF, et al. The significance of hematuria in the anticoagulated patient. Arch Intern Med
154:649, 1994.
Mariani AJ, et al. The significance of adult hematuria: 1000 hematuria evaluations including risk-
benefit and cost-effective analysis. J Urol 141:350, 1989.
Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 263:2475, 1990.
33. HEMOPTISIS 99
33. HEMOPTISIS
I. Problema. Un varn fumador de 50 aos de edad que ingresa para una derivacin
aortofemoral electiva y presenta esputo hemtico.

A. Cules son los signos vitales?
1. Fiebre (infeccin pulmonar).
2. Hipotensin ortosttica y taquicardia (prdida importante de sangre).
3. Taquicardia con taquipnea y disminucin de la saturacin de oxgeno
(embolia pulmonar).
B. Ha sucedido esto antes? Hemoptisis crnica, inicio repentino, cantidad de
sangre, antecedente de epistaxis y dolor al toser.
C. El paciente es fumador? Sugiere la posibilidad de una neoplasia o bron-
quitis crnica.
D. Cul es el volumen de la sangre que expuls? La hemoptisis masiva se
define como la hemorragia mayor de 500 ml en 24 h.
E. Antecedente de tuberculosis o neumona? La tuberculosis se vincula con
la hemoptisis.

A. Origen pulmonar
1. Neoplsico
a. Carcinoma bronquial:
i. Temprano: esputo con estras de sangre.
ii. Avanzado: puede erosionar los vasos pulmonares provocando
una hemorragia abundante o incluso exsanguinacin.
b. Adenoma bronquial: Poco frecuente, suele ser una lesin altamente
vascularizada.
2. Infeccioso
a. Tuberculosis.
b. Infecciones micticas (p. ej., coccidioidomicosis).
c. Neumona bacteriana: Rara vez provoca ms all de un esputo teido
de sangre. Excepciones: Klebsiella, a menudo provoca esputo san-
guinolento, Serratia marcescens produce un esputo rojizo que suele
confundirse con sangre.
d. Bronquitis crnica (fumadores).
e. Bronquiectasias.
3. Vascular
a. Infarto pulmonar por mbolos: La hemoptisis se acompaa de dis-
nea y dolor pleurtico. Busque trombosis venosa profunda.
b. Aneurismas vasculares: Los aneurismas vasculares articos rara vez
erosionan el rbol bronquial provocando una exsanguinacin rpida.
4. Traumatismos. La contusin pulmonar por un traumatismo contuso o la
laceracin de un vaso por una herida penetrante provocan hemoptisis.
5. Aspiracin de cuerpo extrao.
6. Estenosis mitral. Rotura de los vasos pulmonares por las presiones ele-
vadas de la aurcula izquierda.
B. Origen no pulmonar. Descarte una hemorragia digestiva, bucal o nasal
como origen de la hemorragia.
C. Causas generalizadas. La hemoptisis rara vez constituye el nico sitio de

sangrado en el paciente con una ditesis hemorrgica o una vasculitis gene-
ralizada (p. ej., leucemias, prpura trombocitopnica idioptica, prpura de
Henoch-Schnlein, sndrome de Goodpasture y lupus eritematoso).
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Inclusive la presin arterial (ortostasis, taquipnea).
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Busque causas de hemorragia
oral y nasal.
3. Trax. Ruidos respiratorios atenuados (traumatismo torcico), frote pleu-
ral (derrame o infarto pulmonar).
4. Corazn. Latidos irregulares (fibrilacin auricular, origen auricular de los
mbolos) y estenosis mitral (retumbo diastlico).
5. Abdomen. Busque hipersensibilidad de una lcera pptica, enfermedad
que puede confundirse con hemoptisis.
6. Extremidades. Busque datos de trombosis venosa profunda o cianosis.
1. Biometra hemtica (hematcrito y recuento plaquetario).
2. Estudios de la coagulacin.
3. Examen del esputo.
a. Cultivo de rutina y tincin de Gram: Una muestra que se recolecta
en forma adecuada exhibir escasas clulas epiteliales. Cuando el
nmero de clulas epiteliales es elevado significa que la muestra co-
rresponde a saliva en lugar de esputo.
b. Cultivo y tincin para bacilos cido resistentes (AFB).
c. Citologa del esputo.
4. Funcin renal. (Concentracin srica de urea y creatinina). En el sn-
drome de Goodpasture, la hemoptisis casi siempre se acompaa de dis-
funcin renal.
1. La radiografa de trax es indispensable. Exhibe infiltrados, infarto,
lesin obstructiva, contusin, neumotrax, fractura costal o aneurisma
artico.
2. Tomografa de trax para definir an ms las lesiones sospechosas que
se observan en la placa simple de trax.
3. Broncoscopia, aunque no se realiza tan fcilmente como la radiografa
de trax, casi siempre permite establecer el origen de la hemoptisis. Se
realiza cuando cede la hemorragia aguda (en ocasiones es til la bron-
coscopia rgida).
4. Angiografa para definir la presencia de una fstula entre un aneurisma
(que se observa en una radiografa o tomografa) y el rbol bronquial, o
bien visualizar el origen de la hemorragia que no se observa en la bron-
coscopia. La angiografa pulmonar proporciona el diagnstico definitivo
de embolia pulmonar.
5. Electrocardiograma para evaluar un pulso irregular o diagnosticar una
fibrilacin auricular.
6. Prueba cutnea del derivado protenico purificado para buscar tuberculosis.
7. Gammagrama V/Q. Constituye el primer estudio cuando se sospecha
una embolia pulmonar.
33. HEMOPTISIS 101
V. Plan
A. Tratamiento inmediato. Cuando la hemorragia es abundante es necesario
vigilar al paciente en la ICU.
1. Establezca un acceso venoso con un catter grande ( calibre 16). Resti-
tuya el volumen como lo hara en cualquier paciente con una hemorragia.
Lleve a cabo tipo sanguneo y pruebas cruzadas.
2. Proteja las vas areas, puesto que estos pacientes tienen mayor riesgo
de sufrir asfixia. Contemple la posibilidad de intubar.
3. El lavado gstrico con una sonda nasogstrica distingue entre la hemorra-
gia del aparato digestivo y la hemorragia pulmonar.
4. La enfermera debe recolectar y cuantificar el esputo sanguinolento.
5. Cuando se requiere un taponamiento con globo, se debe solicitar
una interconsulta con neumologa para realizar una broncoscopia de
urgencia.
B. Acciones especficas
1. Neoplasia. Siempre que sea posible se debe realizar una reseccin pul-
monar (de urgencia cuando la hemorragia es masiva).
2. Infeccin. Inicie antibiticos empricos y posteriormente modifquelos
segn los resultados del cultivo. Algunas cavidades tuberculosas o mic-
ticas con hemorragia requieren de una escisin quirrgica de urgencia.
3. Causas vasculares.
a. El infarto pulmonar por una embolia se trata con heparina para evitar
la propagacin ulterior del cogulo. Considere la posibilidad de admi-
nistrar estreptoquinasa o uroquinasa en el paciente no quirrgico. En
el paciente crtico a menudo se realiza una toracotoma con embo-
lectoma. En otros es necesario instalar un filtro de Greenfield si los
anticoagulantes fallan o estn contraindicados.
b. Aneurisma: La hemorragia centinela de un aneurisma erosionado
suele preceder a la hemorragia abundante. Siempre que sea posible
se debe intentar la reseccin con injerto.
c. La erosin de la arteria innominada por la cnula de la traqueostoma
(que casi siempre se manifiesta por hemorragias centinelas menores)
pone en peligro la vida del paciente. Por lo tanto, es importante evaluar
a cualquier paciente sometido a una traqueostoma con una hemo-
rragia leve. En caso de una hemorragia aguda, aplique presin digital
dentro de la pared anterior de la trquea o con el globo inflado de la
cnula endotraqueal.
4. Causas traumticas.
a. EL trax inestable con una contusin pulmonar que provoca hemop-
tisis suele provocar una descompensacin respiratoria grave. Se
administra respiracin mecnica con presin positiva y una higiene
pulmonar agresiva.
b. En un traumatismo penetrante que provoca hemoptisis el primer paso
es realizar una toracotoma con una sonda; si el drenaje hemtico per-
siste o la hemoptisis se prolonga ser necesario realizar una toracoto-
ma exploradora. La laceracin del rbol bronquial origina hemoptisis
y requiere de una toracotoma.
5. Los cuerpos extraos suelen extraerse con un broncoscopio rgido.
6. Hemoptisis masiva.
a. Algunos casos de hemoptisis masiva requieren de una toracotoma
con reseccin.
b. Las cnulas endotraqueales de doble luz permiten colapsar por com-
pleto el pulmn afectado, alejando la circulacin de este pulmn. Este
mtodo adems permite ubicar el origen de la hemorragia en el lado
afectado.
c. Tambin se puede utilizar la broncoscopia para realizar un tapona-
miento con globo.
REFERENCIAS
Santiago S, et al. A reappraisal of the causes of hemoptysis. Arch Intern Med 151:2449, 1991.
Weinberger SE. Principles of Pulmonology Medicine, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998,
p 278.
Wiese T, et al, eds. Pulmonary Diseases, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2004, p 8990.
34. HEMORRAGIA VAGINAL

I. Problema. Mujer joven hospitalizada para observacin por probable apendicitis
presenta hemorragia vaginal.

A. Hay evidencias de choque? Algunas hemorragias vaginales son abundan-
tes; de hecho, en algunos casos la hemorragia visible representa nicamente
una fraccin del sangrado real. Verifique que no haya hipovolemia ni choque.
B. La hemorragia implica dolor? El problema ms grave en el diagnostico
diferencial de una hemorragia vaginal intensa es el embarazo ectpico, en
el cual el dolor siempre es uno de los sntomas importantes. Otras causas
de hemorragia vaginal tambin se relacionan con dolor y otros sntomas del
aparato digestivo.
C. Cundo fue la ltima menstruacin? Ha tenido relaciones sexuales
desde entonces? Investigue antecedentes menstruales, fecha de ltima
menstruacin y hemorragia anormal en el pasado. Obtenga una historia clnica
ginecolgica completa, incluidos uso de anticonceptivos y sntomas relacio-
nados con la primera etapa del embarazo (nuseas matutinas, retencin de
lquidos).
D. Haga lo posible por cuantificar la hemorragia. La velocidad de la hemorra-
gia tiene consecuencias tanto diagnsticas como teraputicas. Cuando no sea
posible calcular el volumen, pregunte sobre el nmero de toallas o tampones
utilizados y el grado de saturacin.

A. Perodo menstrual normal. Causa ms comn.
B. Hemorragia disfuncional (relacionada con el ciclo menstrual)
1. Perimenopausia.
2. Fase ltea insuficiente.
3. Anticonceptivos orales.
4. Endometriosis.
34. HEMORRAGIA VAGINAL 103
C. Relacionadas con embarazo

1. Embarazo ectpico.
2. Aborto espontneo o amenaza de aborto.
3. Retencin de los productos de la gestacin.
D. Neoplasia
1. Miomas uterinos.
2. Plipos cervicales.
3. Carcinoma.
a. Endometrio.
b. Crvix.
c. Ovario.
E. Infeccin
1. Enfermedad inflamatoria plvica.
2. Vaginitis.
F. Traumatismo
G. Ditesis hemorrgica. Suele acompaarse de hemorragia en otros sitios.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Busque signos ortostticos que indiquen hemorragia
excesiva; la fiebre es un signo de infeccin.
2. Piel. La palidez sugiere hemorragia abundante; equimosis y petequias
sugieren ditesis hemorrgica.
3. Abdomen. Busque signos de irritacin peritoneal, hipersensibilidad y dis-
tensin.
4. Exploracin plvica. Busque tumor en vagina, crvix, tero o anexos, y
reas de hipersensibilidad, incluido dolor a la movilidad cervical. Valore
el origen y la velocidad de la hemorragia, el estado del crvix (abierto o
cerrado), con o sin fragmentos de tejido.
1. Biometra hemtica. Busque leucocitosis y trombocitopenia, examine el
hematcrito.
2. PT/PTT. Cuando se sospecha de coagulopata. Verifique el fibringeno y
los productos de degradacin de la fibrina cuando se sospecha de coagu-
lacin intravascular diseminada.
3. Sangre. Solicite tipo de sangre y pruebas cruzadas, en caso necesario.
4. Gonadotropina corinica humana en suero/orina. En el embarazo
ectpico, la prueba de embarazo es positiva.
5. Citologa cervical.
6. Cultivo cervical.
1. Culdocentesis. Cuando existe la posibilidad de embarazo ectpico.
2. Ecografa plvica. Para evaluar las lesiones intrauterinas e intratubarias
y detectar embarazo ectpico o tumor plvico.
3. Tomografa computadorizada de pelvis. Mtodo til para identificar
lesiones tumorales. No es tan fcil de realizar en condiciones de urgen-
cia como la ecografa. Cercirese de que no haya embarazo intrauterino
antes de realizar la tomografa.
V. Plan. La mayor parte de las hemorragias vaginales no requiere de tratamiento

especfico, pues corresponden a una hemorragia menstrual normal.
A. Plan global
1. Restituya la prdida intensa de sangre segn sea necesario.
2. Instale catteres intravenosos gruesos, administre cristaloides, solicite
tipo de sangre y pruebas cruzadas, vigile el gasto urinario y realice hema-
tcritos seriados. Adems, suspenda la va oral, pues en algunos casos
ser necesario operar de urgencia.
B. Tratamiento especfico. Casi todos los casos de hemorragia vaginal abun-
dante deben ser valorados por el servicio de ginecologa. La hemorragia
constante implica interconsulta de urgencia, mientras que el manchado o el
episodio hemorrgico que ha cedido se pueden valorar como se describi
antes, dependiendo del diagnstico.
C. Embarazo ectpico. Cuando el dolor en los cuadrantes abdominales inferio-
res forma parte del complejo de sntomas y la paciente est en edad reproduc-
tiva, se descartar la posibilidad de embarazo ectpico aunque las pruebas
de embarazo sean normales. El estudio de eleccin para el diagnstico es la
ecografa plvica, pero si no se puede realizar, se recurre a culdocentesis.
REFERENCIAS
Kawada C. General gynecology. In: DeCherney AH, Nathan L, eds. Current Obstetric & Gynecologic
Diagnosis & Treatment, 9th ed. New York: Lange/McGraw-Hill; 2003, p 1085115.
Stenchever MA. Vaginal bleeding. In: Stenchever MA, ed. Comprehensive Gynecology, 4th edition.
St Louis: Mosby; 2001, p 15660.
Sutton GP, et al. Gynecology. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles of Surgery, 7th ed. New York:
35. HIPERCALCIEMIA
I. Problema. Paciente masculino de 45 aos de edad programado para operarse
por la maana con un calcio srico de 12.5 mg/100 ml (normal 8.5-10.5 mg
/100 ml).

A. Se encuentra el paciente sintomtico? Una frase que describe al com-
plejo sintomtico que acompaa a la hipercalciemia es piedras, huesos,
gruidos abdominales y un dejo psquico. Cuando la concentracin srica
de calcio > 12 mg /100 ml (o ionizado >3.0 mmol/L) aparece delirio, confusin,
letargo, nuseas y vmito, dolor abdominal, sntomas de clculos renales y
dolor seo.
B. Ha sido sometido el paciente a una ciruga reciente? Especficamente,
la ciruga suprarrenal (por hipoadrenalismo) o la inmovilizacin prolongada
que provoca una reabsorcin sea excesiva e hipercalciemia.
C. Cules son los lquidos y medicamentos que est recibiendo? Algunos
frmacos elevan la concentracin srica de calcio (litio, diurticos tiacdicos,
vitamina D), al igual que la administracin de calcio exgeno.
D. Existen antecedentes de cncer o enfemedad paratiroidea? Algunas
veces la hipercalciemia puede estar causada por un sndrome paraneoplsico
que acompaa a un cncer (secrecin de una hormona similar a la paratohor-
moma [PTH]). Las metstasis seas tambin causan hipercalciemia.
35. HIPERCALCIEMIA 105
E. Existen antecedentes de enfermedad ulceropptica? El sndrome leche-

lcali se observa cuando el paciente intenta aliviar los sntomas de una lcera
pptica bebiendo grandes cantidades de leche.
F. Existen antecedentes de enfermedad granulomatosa? La tuberculosis,
coccidioidomicosis, histoplasmosis y sarcoidosis pueden causar hipercal-
ciemia.
III. Diagnstico diferencial. (Vase tambin la Seccin II, p. 235).

A. Hiperparatiroidismo. Cerca de 20% de los pacientes con hipercalciemia tie-
nen hiperparatiroidismo concomitante. El hiperparatiroidismo primario suele
diagnosticarse por la presencia de calcio elevado, fosfato reducido y PTH
elevada.
B. Neoplasia maligna. Esta es la causa ms frecuente de hipercalciemia, casi
siempre por metstasis seas o por lo factores que secretan los tumores y
son trasladados a travs de la sangre (mieloma mltiple, cncer de pulmn,
mama y rin).
C. Diurticos tiacdicos. Incrementan la resorcin renal de calcio (p. ej., hidro-
clorotiacida).
D. Enfermedades granulomatosas. El tejido granulomatoso produce un meta-
bolito de la vitamina D.
E. Intoxicacin con vitamina D. Casi siempre por ingestin crnica.
F. Sndrome de la leche y alcalinos. Exceso de alcalinos y calcio en el trata-
miento de la lcera pptica (en la actualidad es menos frecuente gracias a los
anticidos que contienen magnesio).
G. Hipertiroidismo.
H. Insuficiencia suprarrenal.
I. Enfermedad de Paget. Por lo general con hiperparatiroidismo secundario.
J. Necrosis tubular aguda (fase diurtica).
K. Acromegalia.
L. Administracin excesiva de calcio.
M. Inmovilizacin prolongada.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Algunos casos de hipercalciemia se acompaan de
hipertensin.
2. Corazn. Arritmias (bradicardia, taquicardia).
3. Trax. La presencia de un tumor o una mastectoma previa sugieren un
carcinoma de mama.
4. Abdomen. Busque tumoraciones.
5. Huesos. Hipersensibilidad a la palpacin (metstasis).
6. Ganglios. Linfadenopata (cncer, enfermedad granulomatosa).
7. Debilidad neurolgica, reflejos hiperactivos (estupor, delirio).
8. Piel. Prurito.
9. Exploracin rectal. Evidencia de cncer de prstata (probabilidad de
metstasis seas elevadas).
1. Calcio srico y albmina. Repita para confirmar su concentracin ele-
vada. Precaucin: Las unidades de calcio difieren en los diversos hospi-
tales (mg/100 ml meq/100 ml). Cuando la albmina es anormal, se debe
establecer la concentracin corregida de calcio (vase p. 235).
2. Fsforo. Es reducido en el hiperparatiroidismo con excepcin de los

casos en que existe insuficiencia renal.
3. Potasio, magnesio. Su reduccin suele acompaarse de un calcio srico
elevado.
4. Gases arteriales. Acidosis con hipercloridria.
5. Fosfatasa alcalina. Elevada en el hiperparatiroidismo con osteopata.
6. Funcin renal. La insuficiencia renal exacerba la hipercalciemia.
7. Concentracin de PTH: Elevada en el hiperparatiroidismo primario o
secundario, a menudo reducida en la hipercalciemia que no es causada
por hiperparatiroidismo.
1. Radiografa de trax. Adenopata hiliar (sarcoidosis, linfoma).
2. Radiografa de abdomen. Clculos renales (hiperparatiroidismo).
3. Crneo. Lesiones en sacabocados (mieloma mltiple).
4. Huesos. Lesiones osteolticas (metstasis), ostetis fibrosa qustica (quis-
tes seos pardos) o resorcin subperstica en la cara radial de la segunda
y tercer falanges y tercio distal de las clavculas.
5. Pielografa intravenosa. Clculos renales (hiperparatiroidismo, carci-
noma de clulas renales).
6. Electrocardiograma. Intervalo QT corto e intervalo PR prolongado.
7. Prueba de supresin con cortisona.
a. Sin respuesta: hiperparatiroidismo.
b. Calcio reducido: cncer metastsico, mieloma, sarcoide, intoxica-
cin con vitamina D, sndrome de leche y alcalinos, insuficiencia
suprarrenal.
V. Plan
A. Tratamiento inicial. Reduzca el calcio srico (si es necesario) y posterior-
mente corrija la causa de fondo.
1. Concentracin < 12 mg/100 ml. Corrija la causa de fondo.
2. Incremento moderado (12-15 mg/100 ml). Hidratacin y diurticos de
asa (furosemida).
3. Hipercalciemia pronunciada (> 15 mg/100 ml o cualquier paciente
sintomtico sin importar la concentracin). Es una urgencia que pone
en peligro la vida y requiere de un tratamiento ms estricto.
1. Restrinja la ingesta de calcio, aliente la movilizacin y corregir la causa de
fondo. Algunos medicamentos que contienen calcio son los anticidos a
base de carbonato de calcio (Tums), las vitaminas A y D y los diurticos
tiacdicos (hidroclorotiacida).
2. Diuresis con solucin salina. Una vez que el paciente se ha hidratado,
administre solucin salina por va IV y furosemida (meta: gasto urinario
de 100 a 200 ml/h). El sodio incrementa la excrecin de calcio al compe-
tir por la reabsorcin en el tbulo distal. Tenga cuidado en presencia de
insuficiencia renal o cardaca. Vigile el calcio, fosfato, potasio, magnesio y
concentracin srica de urea.
3. Furosemida. Despus de hidratar al paciente, se puede administrar furo-
semida de 20-40 mg IV cada 2-4 h para reducir la concentracin de calcio
por < 12 mg/100 ml. Vigile el potasio srico durante la diuresis y restituya
en caso necesario.
36. HIPERGLUCEMIA 107
4. Corticosteroides. No son efectivos en el hiperparatiroidismo primario y

sus efectos tardan entre una y dos semanas. Se utilizan en caso de cn-
cer. Una dosis tpica es prednisona de 5-15 mg VO diarios.
5. Bifosfonatos. Pamidronato (es el bifosfonato preferido) a dosis de 90
mg a lo largo de 24 h o etidronato a dosis de 7.5 mg/kg IV diariamente
durante tres das seguidos de 5-20 mg/kg VO por da. Inhibidores potentes
de la reabsorcin sea por cncer. No se utilice en insuficiencia renal. Su
accin comienza entre cuatro y cinco das despus.
6. Calcitonina. Inhibe la resorcin sea y funciona rpidamente, pero
reduce muy poco la magnitud de la hipercalciemia (disminucin mxima
de 0.5 mmol/L). Administre 4 U/kg cada 12 h.
7. Dilisis. Como ltimo recurso cuando no es posible reducir una concen-
tracin muy elevada.
8. Otros frmacos. La mitramicina se usa como ltimo recurso en el trata-
miento de la hipercalciemia como complicacin grave de la anemia apls-
tica (25 g/kg a lo largo de 4 h).
REFERENCIAS
Bilezikian JP. Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med 326):1196203, 1992.
Bourke E, Delaney V. Assessment of hypocalcemia and hypercalcemia. Clin Lab Med 13:15781,
1993.
Greenfield LJ, et al. Surgery: Scientific Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-
Raven; 1997, p 2578.
36. HIPERGLUCEMIA
I. Problema. Anciana recientemente sometida a una hemicolectoma con gasto
urinario elevado y sed. Al principio su glucemia es de 285 mg/100 ml (normal de
70 a 105 mg/100 ml).

A. Tiene antecedentes de diabetes? Los pacientes con diabetes insulinodepen-
diente necesitan una parte de su dosis diaria de insulina pese a la ausencia de
va oral (por lo general 50% de su dosis matutina antes de la ciruga). El estrs
quirrgico crea temporalmente requerimientos de insulina en estos pacientes.
La ausencia de antecedentes diabticos sugiere otros problemas: sobrealimen-
tacin, sepsis, efectos colaterales de los glucocorticoides, etctera.
B. Cules son los signos vitales? La fiebre en ocasiones representa un epi-
sodio sptico, que causa intolerancia a la glucosa. La hiperglucemia repentina
o de nueva aparicin en un paciente con diabetes constituye en ocasiones el
primer signo de una infeccin.
III. Diagnstico diferencial. (Vase tambin la Seccin II, p. 251).

A. Diabetes
1. Insulinodependiente (tipo I; antiguamente llamada diabetes juvenil).
Requiere de insulina incluso en ausencia de va oral.
2. No insulinodependiente (tipo II; antiguamente llamada diabetes del
adulto). El estrs quirrgico agrava este tipo de diabetes. Por lo tanto, los
pacientes diabticos que se controlan con la alimentacin o con hipoglu-
cemiantes orales algunas veces empeoran y necesitan insulina.
B. Coma hiperosmolar (hiperglucmico no cetsico). Sndrome que se carac-

teriza por alteraciones de la vigilia, deshidratacin extrema, algunas veces
convulsiones e hiperglucemia exagerada que no se acompaa de cetosis.
Es una complicacin de la diabetes sacarina no insulinodependiente y su
mortalidad es mayor de 50%.
C. Sepsis. En el paciente grave, uno de los primeros signos de sepsis suele ser
intolerancia a la glucosa.
D. Hiperalimentacin. Las soluciones tpicas para nutricin parenteral cen-
tral contienen hasta 35% de una solucin de glucosa. Si se administran con
demasiada rapidez o el paciente recibe ms requerimiento nutricional del que
necesita puede haber hiperglucemia.
E. Diabetes gestacional. Algunas mujeres desarrollan hiperglucemia durante
el embarazo.
F. Otras causas.
1. Medicamentos. Los esteroides y los anticonceptivos originan algunas
veces resistencia a la insulina.
2. Sndrome de Cushing.
3. Reseccin o enfermedad pancretica.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La fiebre y la taquicardia sugieren infeccin mientras que
la hipotensin sugiere sepsis. La respiracin de Kussmaul (patrn de res-
piraciones rpidas y profundas) se observa en la cetoacidosis grave.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. El aliento de olor dulzn sugiere
cetoacidosis.
3. Pulmones. Busque datos de neumona.
4. Abdomen. Descarte causas intraabdominales de sepsis.
5. Exploracin neurolgica. La obnubilacin sugiere deterioro del pro-
blema diabtico y quiz cetoacidosis.
B. Datos de laboratorio. Cuando el resultado de la tira reactiva es excesivo,
es necesario confirmarlo con una glucemia y electrlitos para descartar la
posibilidad de cetoacidosis.
1. Electrlitos sricos. En la cetoacidosis diabtica es importante vigilar el
potasio y el fsforo.
2. Gases arteriales. La sospecha de sepsis o cetoacidosis diabtica se
debe vigilar realizando un examen del pH sanguneo y la presin parcial
de oxgeno (PO2).
3. Para vigilar el tratamiento de la cetoacidosis diabtica se realizan medi-
ciones seriadas de las cetonas sricas y el desequilibrio aninico.
4. Biometra hemtica. Leucocitosis (infeccin).
5. Hemocultivo, urocultivo, cultivo de los catteres centrales, etc., cuando
hay sospecha de infeccin.
6. Glucosa urinaria. El umbral para eliminar glucosa en la orina vara, pero
se debe confirmar con una glucemia cuando hay duda.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Los estudios se basan en la impresin
clnica. Por ejemplo, si un paciente hiperglucmico posoperado se infecta y
se sospecha de un origen pulmonar se toma una radiografa de trax pero si se
supone que la causa es un absceso intraabdominal se realiza una tomografa
de abdomen.
36. HIPERGLUCEMIA 109
V. Plan
A. Tratamiento inicial. Controlar la glucemia en forma rpida y segura y corregir
la infeccin predisponente.
1. Dosis deslizantes de insulina. Un mtodo es administrar pequeas
dosis de insulina regular por va subcutnea cada 6 h segn los resul-
tados rpidos de la tira reactiva. Esta es la mejor forma de regular la
glucemia en el paciente que no recibe va oral. Tpicamente la glucosa
< 200 mg/100 ml se considera una buena regulacin. El mtodo tpico
es el siguiente: para una glucemia < 80 mg/100 ml, llame al mdico; de
81-150 mg/100 ml, no administre insulina; de 151-200 mg/100 ml, adminis-
tre insulina humana regular, 2 U subcutneas; de 201-250 mg/100 ml, 4 U;
de 251-300 mg/100 ml, 6 U; de 301-350 mg/100 ml, 8 U; > 350 mg/100 ml,
llame al mdico. Cuando el resultado de la tira reactiva es > 400 mg/100 ml
se debe confirmar con una glucemia inmediata realizada en el laboratorio.
Resulta ms seguro comenzar con una dosis baja puesto que el paciente
con una diabetes resistente probablemente necesita dosis mayores.
2. Dieta. En el paciente diabtico es necesario modificar la alimentacin,
limitando la ingesta calrica en el obeso. Casi siempre se prescribe una
dieta de 1 800 caloras diarias segn la American Diabetes Association en
mujeres y de 2 000 caloras diarias en varones.
3. Hipoglucemiantes orales. Muchos pacientes con diabetes tipo II que
ingresan con estos medicamentos necesitan suplementos de insulina
despus de una ciruga, pero se dan de baja con su mismo frmaco.
4. Intolerancia pronunciada a la glucosa por sepsis y cetoacidosis
diabtica. Requiere de un tratamiento agresivo en la unidad de cuida-
dos intensivos. Por lo general la cetoacidosis diabtica se manifiesta por
taquipnea, deshidratacin, cetonas en el aliento, dolor abdominal con
hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metablica.
a. Factores precipitantes: En el paciente quirrgico, la infeccin preci-
pita la intolerancia a la glucosa. Se debe corregir de manera corres-
pondiente.
b. Deshidratacin: En estos pacientes el volumen disminuye por glu-
cosuria pronunciada. Rehidrate inicialmente con solucin salina sin
dextrosa. El incremento del gasto urinario suele ser resultado de una
diuresis osmtica y no siempre refleja el volumen verdadero. Valore el
volumen por otros medios (p. ej., con un catter de Swan-Ganz).
c. Potasio: Conforme la cetoacidosis disminuye, el potasio srico des-
ciende (los iones se tornan intracelulares). Tambin disminuye el pota-
sio corporal total. Comience a restituir el potasio con la segunda bolsa
de solucin intravenosa.
d. Bicarbonato: Algunas veces es necesario corregir la acidosis grave
con bicarbonato. Contine la insulina hasta que el bicarbonato se nor-
malice. En ocasiones es necesario administrar insulina y glucosa por
va intravenosa.
e. Insulina: Inicie con un bolo intravenoso de 10-20 U seguido de un goteo
continuo que es variable (de 2-5 U/h inicialmente y se ajusta segn se
necesita). La glucosa se verifica con frecuencia (cada 2 h) con un pin-
chazo en el dedo mientras se administra insulina por goteo continuo.
f. Dextrosa: Cambie los lquidos intravenosos por alguno que contiene

dextrosa 5% cuando la glucemia desciende a 300 mg/100 ml.
g. Insulina de mantenimiento: Una vez que el tratamiento intravenoso
ha regulado la hiperglucemia pronunciada, es necesario administrar
insulina de mantenimiento. Con el fin de lograr un mejor control, ad-
ministre insulina NPH y regular subcutnea dos veces al da. Calcule
la dosis de inicio adicionando los requerimientos diarios de insulina
(el total de la escala deslizante de insulina administrada el da ante-
rior), dos tercios por la maana y un tercio por la tarde (2/3 de NPH y
1/3 de insulina regular). Los pacientes que reciben hiperalimentacin
recibirn insulina de mantenimiento aadindola directamente a la
solucin.
REFERENCIAS
Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a
WHO consultation. Diabet Med 15:53945, 1998.
Raven; 1997, p 549.
37. HIPERNATRIEMIA
I. Problema. El laboratorio le llama para informarle que una paciente de 85 aos
de edad tiene una concentracin de sodio srico de 155 mmol/L (normal 136-145
mmol/L).

A. La paciente se encuentra alerta y orientada o est convulsionando? Los
sntomas de hipernatriemia por lo general aparecen cuando el sodio es mayor
de 160 mmol/L (irritabilidad, ataxia, anorexia, calambres). Cuando sobrepasa
los 180 mmol/L puede haber confusin, estupor o convulsiones.
B. Es un problema agudo o crnico? Observe las tendencias de los resulta-
dos de laboratorio de la paciente.
C. Qu medicamentos est tomando la paciente? Investigue diurticos.
D. Cul es el balance hdrico en los ltimos das? La prdida de agua total
por privacin de lquidos puede originar hipernatriemia.
E. Existe alguna situacin que pudiera ser la causa? La diabetes inspida
(posterior a la ciruga de hipfisis, traumatismo craneoenceflico o nefrgeno)
se acompaa de hipernatriemia. Asimismo, muchos pacientes con edema
cerebral reciben manitol, que facilita la prdida de lquido. Tambin los pacien-
tes sometidos a una derivacin coronaria suelen padecer hipernatriemia al
perder agua como resultados de la inhibicin de la hormona antidiurtica.
F. Son precisos los resultados de laboratorio? Verifique las concentraciones
previas de sodio y sus tendencias. Cuando se produce un cambio repentino,
el anlisis se debe repetir.
G. Cul es la composicin de los lquidos intravenosos administrados?
El paciente est recibiendo agua libre? De ser as, la cantidad es adecuada
(por lo general 35 ml/kg a lo largo de 24 h)?
37. HIPERNATRIEMIA 111
II. Diagnstico diferencial. La hipernatriemia ocurre cuando existe una deficiencia

de agua en relacin con el sodio en el organismo.
A. Ingesta insuficiente de lquidos. Privacin de agua (pacientes renales,
pacientes de neurociruga o cardiologa con restriccin de lquidos, pacientes
posoperados con una ingesta mnima).
B. Mayor prdida de agua
1. Prdidas no renales.
a. Prdidas por el aparato digestivo: Succin nasogstrica, diarrea,
fstulas.
b. Prdidas pulmonares: Prdidas insensibles en el paciente intubado.
c. Prdidas cutneas: Las prdidas insensibles aumentan en el pa-
ciente febril. Asimismo, las camas calientes o llenas de aire tambin
incrementan las prdidas cutneas.
2. Prdidas renales.
a. Diurticos.
b. Nefropata hipercalcmica.
c. Nefropata hipopotasemica.
d. Diabetes inspida.
e. Necrosis tubular aguda: Fase polirica.
f. Diuresis posobstructiva: Por lo general aparece al corregir una obs-
truccin renal bilateral prolongada.
g. Diabetes sacarina: Se pierde agua por diuresis osmtica.
h. Inhibicin de la hormona antidiurtica (prdida de agua) por activa-
cin de barorreceptores.
C. Yatrgenas
1. Medicamentos. Litio, etanol, fenitona, colchicina, bicarbonato de sodio,
anfotericina B, demeclociclina y manitol.
2. Administracin de nutricin parenteral hipertnica, solucin salina hiper-
tnica, preparacin intestinal antes de alguna ciruga o procedimiento.
D. Aumento de glucocorticoides y mineralocorticoides
1. Aldosteronismo primario.
2. Sndrome de Cushing.
3. Produccin ectpica de corticotropina.
4. Sobreadministracin de esteroides exgenos.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Vigile la presencia de cambios en la presin ortosttica,
taquicardia y prdida de peso.
2. Piel. Verifique la turgencia y las mucosas. Advierta cualquier rasgo cus-
hinoide.
3. Exploracin neurolgica. Busque irritabilidad, debilidad, espasmos o
convulsiones.
1. Electrlitos sricos. A menudo los desrdenes electrolticos abarcan
a varios iones extracelulares. La concentracin srica de urea elevada
indica deshidratacin.
2. Osmolaridad srica. Aumenta cuando se pierde volumen.
3. Osmolaridad urinaria. La orina hipertnica sugiere prdida de lquido
extrarrenal, mientras que la orina isotnica o hipotnica indica prdida
renal.
4. Sodio urinario. Una concentracin < 20 meq/L sugiere una prdida extra-
rrenal de volumen.
5. Hematcrito. Algunas veces elevado por hemoconcentracin.
V. Plan. Corrija la causa de fondo y administre agua libre. Tambin es importante res-
tituir las prdidas y las deficiencias actuales. La velocidad de esta restitucin no
debe ser mayor de 0.5 mmol/L por hora o 10 mmol/L por 24 h. Una correccin
apresurada provoca en ocasiones edema cerebral.
A. Establezca el volumen de agua libre necesario (agua corporal total)
(ACT):
Deficiencia de agua = (0.6 peso en kg) ACT
140
ACT = (0.6 peso en kg)
Na srico
Administre los lquidos a lo largo de 24 h en forma de D5W.

B. Identifique y corrija la causa de fondo de la hipernatriemia
1. Restituya las prdidas excesivas de agua libre por una fstula o por la
sonda nasogstrica.
2. Corrija la diabetes sacarina con insulina.
3. Corrija la diabetes inspida con suficiente agua libre y desmopresina
(DDAVP) (2-4 g/da IV o SC dividido en dos dosis).
REFERENCIAS
Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 342:14939, 2000.
Kapoor M, Chan GZ. Fluid and electrolyte abnormalities. Crit Care Clin 17:50329, 2001.
Verbalis JG. Diabetes insipidus. Rev Endocr Metab Disord 4:17785, 2003.
38. HIPERPOTASIEMIA
I. Problema. Paciente con una lesin por aplastamiento con potasio srico de 7.1
mmol/L al segundo da de hospitalizacin (normal 3.5-5.1 meq/L).

A. Cules son los signos vitales? Los efectos cardacos de la hiperpotasiemia
originan arritmias que ponen en peligro la vida.
B. Cul es el gasto urinario del paciente? La principal causa de hiperpotasie-
mia aguda en el servicio de ciruga es la incapacidad para excretar el potasio
endgeno y exgeno. Estudie el gasto urinario y los exmenes recientes de
la funcin renal. Cercirese de que no exista obstruccin al flujo urinario.
C. Est recibiendo potasio el paciente en las soluciones IV? Algunas veces
la solucin IV contiene entre 20 a 40 meq/L de potasio y las soluciones para
hiperalimentacin contienen an ms. Interrumpa el potasio exgeno hasta
que resuelva el problema.
D. Son exactos los resultados de laboratorio? Una concentracin de potasio
normalmente elevada casi siempre es inesperada o incongruente. Investigue
sobre la posibilidad de hemlisis de la muestra, que incrementa el potasio
falsamente.
E. Est tomando el paciente algn medicamento que pueda incrementar
el potasio? Si el paciente est recibiendo espironolactona, triamtereno, o
indometacina, interrumpa estos frmacos de inmediato.
38. HIPERPOTASIEMIA 113
III. Diagnstico diferencial. La concentracin de potasio extracelular que se mide

en el laboratorio es la concentracin que se correlaciona con las consecuencias
nocivas de la hiperpotasiemia. Esta concentracin extracelular puede incremen-
tarse por la redistribucin del potasio desde los depsitos intracelulares (donde se
ubica 98% del potasio corporal total) o por un incremento real del potasio corporal
total.
A. Redistribucin
1. Acidosis.
2. Deficiencia de insulina.
3. Sobredosis de digoxina.
4. Succinilcolina. El riesgo aumenta en el paciente dbil o quemado.
5. Degradacin celular.
a. Lesin por aplastamiento (rabdomiolisis).
b. Hemlisis.
B. Elevacin del potasio total corporal
1. Causas renales.
a. Insuficiencia renal aguda.
b. Insuficiencia renal crnica: El potasio no suele elevarse hasta la fase
terminal, tpicamente con una depuracin de creatinina < 20 ml/seg.
c. Disfuncin tubular renal: Se vincula con transplante renal, lupus eri-
tematoso, drepanocitosis o mieloma.
2. Deficiencia de mineralocorticoides.
a. Enfermedad de Addison.
b. Hipoaldosteronismo (hiporreninmico).
3. Inducido por medicamentos. Causas principales:
a. Espironolactona.
b. Triamtereno.
c. Indometacina: Interfiere con la concentracin renal de prostaglandi-
nas.
d. Ciclosporina.
e. Suplementos excesivos de potasio.
f. Heparina: Disminuye la sntesis de aldosterona.
C. Seudohiperpotasiemia
1. Hemlisis de la muestra.
2. Torniquete prolongado antes de extraer la muestra.
3. Trombocitosis/leucocitosis: Los leucocitos y plaquetas liberan potasio
conforme se forman los cogulos.
IV. Base de datos

1. Corazn. Bradicardia, fibrilacin ventricular y asistolia cuando la concen-
tracin de potasio es excesiva.
2. Exploracin neuromuscular. Adormecimiento, debilidad, parlisis flc-
cida e hiperreflexia tendinosa profunda. Estos sntomas a menudo son
precedidos por paro cardaco.
1. Electrlitos, concentracin srica de urea y creatinina. La hiperpota-
siemia suele diagnosticarse con este estudio, que en ocasiones tambin
revela insuficiencia renal.
2. Gases arteriales. Acidosis sin desequilibrio aninico e hiperpotasiemia.
3. Recuento plaquetario y leucoctico. Cuando stos aumentan en oca-

siones resulta una hiperpotasiemia ficticia. Cuando el recuento plaque-
tario y los leucocitos aumentan, solicite un estudio de la concentracin
plasmtica de potasio.
4. Concentracin de cortisol o prueba de estimulacin con corticotro-
pina.
5. Concentracin de digoxina si est indicado.
6. Mioglobina srica/urinaria. De utilidad en las lesiones por aplasta-
miento.
1. Electrocardiograma. Es el segundo estudio ms importante despus de
la concentracin de potasio. Permite distinguir entre una seudohiperpota-
siemia y una elevacin real del potasio. Los cambios que revelan eleva-
cin del potasio son ondas T con forma de picos, ondas P planas, intervalo
PR prolongado y complejo QRS ancho que degenera en paro. (fig. I-9). La
forma ms fcil de recordar esto es considerar a la onda T como reservo-
rio de potasio.
2. Ecografa. Basada especialmente en la insuficiencia renal. Exhibe obs-
truccin renal o vesical o bien riones pequeos por una nefropata cr-
nica.
V. Plan. La gravedad de la hiperpotasiemia se mide segn su concentracin srica y

los cambios electrocardiogrficos dictan el tratamiento. En general, est indicado
un tratamiento agresivo cuando la concentracin de potasio srico es > 6.5-7
mmol/L o cuando existen cambios electrocardiogrficos. Los mtodos teraputicos
clasificados segn la rapidez de la respuesta son mecanismos que contrarrestan
los efectos de la hiperpotasiemia sobre la membrana, desplazan potasio hacia el
interior de las clulas y eliminan potasio del organismo.
A. Acciones inmediatas
1. Cuando la hiperpotasiemia es pronunciada (> 6.5 meq/L) se debe mante-
ner una vigilancia electrocardiogrfica estricta.
2. Administre gluconato de calcio al 10% a dosis de 10-20 ml IV (protege al
corazn de las disrritmias).
3. Inicie maniobras para reducir la concentracin de potasio, como se des-
cribe ms adelante.
1. Contrarrestar los efectos sobre la membrana. Contrarreste los efectos
sobre la membrana y proteja al corazn con gluconato de calcio al 10%,
10-20 ml IV a lo largo de 3-5 min con el paciente conectado a un monitor
cardaco. Utilice bajo vigilancia estrecha en los pacientes digitalizados por
la posibilidad de arritmias.
2. Transfiera potasio al compartimiento intracelular.
a. Una ampolleta de bicarbonato de sodio IV (44 meq). Repita una o
dos veces cada 20 a 30 min. Funciona mejor en pacientes con acidosis
pero tambin tiene efectos en aquellos con un pH normal.
b. Insulina/glucosa. Dextrosa al 50% en agua (D50W) una ampolleta e
insulina regular 10 U IV a lo largo de 5 min.
c. Una combinacin de ambos mtodos. Un litro de D10W con tres am-
polletas de bicarbonato de sodio. Se administra a lo largo de 2-4 h con
insulina regular, 10U subcutneas cada 4-6 h.
39. HIPERTENSIN 115
3. Agonistas-. Nebulizador con albuterol cada 4 h para llevar el potasio

hacia el interior de la clula.
C. Eliminar potasio del organismo
1. Cayexalato (resina de intercambio).
i. Oral: 30 g en sorbitol al 70%, 30-70 ml cada 4-6 h.
ii. Rectal: 50-100 g en 200 ml de agua en forma de enema retentivo
durante 30 min cada 2-4 h.
a. Dilisis: peritoneal o hemodilisis.
b. Furosemida: vigile el gasto urinario y el volumen. Administre por va
intravenosa.
2. Eliminar el potasio de los lquidos intravenosos.
D. Los cambios electrocardiogrficos obligan a trasladar al paciente a un rea
con monitores (fig. I-9).
E. Considere la posibilidad de instalar una sonda de Foley para evaluar el gasto
urinario y eliminar cualquier obstruccin en las vas urinarias bajas.
F. Tratamiento a largo plazo. Para enfermedades como insuficiencia renal
crnica, prescriba una dieta con potasio limitado (40-60 meq/da). La enfer-
medad de Addison casi siempre requiere de tratamiento con glucocorticoides
y mineralocorticoides.
V4 V5 V6
Figura I9. Ondas T altas y difusas en las derivaciones V4, V8 y aVF con complejo
QRS amplio y ritmo de la unin (prdida de ondas P) que representan hiperpota-
siemia (Reproducido con autorizacin de Lefor AT. Critical Care On Call. Copyright
2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
REFERENCIAS
Berne RM, Levy MN. Cardiovascular Physiology, 4th ed. St Louis: Mosby; 1981, p 717.
Raven; 1997, p 2367, 2556.
McGraw-Hill; 2001, p 38396, 898910, 9139.
39. HIPERTENSIN
I. Problema. Despus de haber sido sometido a una vagotoma con antrectoma,
un paciente de 45 aos de edad exhibe una presin arterial de 190/110 mmHg
en la sala de recuperacin.

A. Qu pulso y frecuencia respiratoria tiene? A menudo el dolor del posope-
ratorio se manifiesta por taquicardia e hipotensin; no obstante, la adicin de
taquipnea sugiere la posibilidad de hipoxia posoperatoria, especialmente en
presencia de agitacin. La bradicardia con hipertensin sugiere hipertensin

intracraneal (sndrome de Cushing).
B. Tiene algn antecedente de hipertensin? En pacientes hipertensos que
reciben una gran cantidad de lquidos por va intravenosa durante el transope-
ratorio a menudo exhiben elevacin leve de la presin arterial; esto rara vez
es preocupante en ausencia de otros datos.
C. El paciente padece de precordialgia? En los pacientes con antecedente
de coronariopata es necesario corregir con rapidez la hipertensin para evitar
una mayor tensin cardaca con isquemia. La diseccin artica se manifiesta
por dolor de espalda y trax.
D. Qu medicamentos est tomando? Los frmacos simpaticomimticos a
dosis incorrectas provocan hipertensin. Verifique las diluciones y la velocidad
con la que se administran los lquidos intravenosos. En algunos casos los
esteroides y los anticonceptivos orales elevan la presin arterial. Con el fin
de prevenir la hipertensin en el posoperatorio, es importante administrar la
mayor parte de los medicamentos cardacos y antihipertensivos con excepcin
de los diurticos a sus dosis habituales con un trago pequeo de agua la
misma maana de la ciruga.
III. Diagnstico diferencial. Las causas de hipertensin que se pueden corregir por
medio de ciruga son seis: coartacin de la aorta, feocromocitoma, sndrome de
Cushing, hiperaldosteronismo primario, nefropata parenquimatosa unilateral e
hipertensin renovascular.
A. Posoperatoria
1. Inducidas por el dolor.
2. Sobrecarga hdrica.
3. Hipoxia.
4. Vasoespasmo. Durante la ciruga a menudo desciende la temperatura cor-
poral, lo que provoca un descenso metablico para conservar el calor
corporal. Esto tambin sucede despus del pinzamiento artico.
5. Trastorno del reflejo del seno carotdeo. Acenta la hipertensin poso-
peratoria despus de una CVA y provoca en ocasiones hemorragia intra-
cerebral.
B. Hipertensin esencial. En 90-95% de los pacientes con hipertensin crnica
no existe una causa especfica.
C. Hipertensin secundaria
1. Renal. Nefropata vascular o parenquimatosa.
2. Endocrina. Feocromocitoma, sndrome de Cushing.
3. Medicamentosa. Anticonceptivos orales, anfetaminas, ketamina y otras
causas simpaticomimticas.
4. Embarazo. Preeclampsia o eclampsia.
5. Coartacin de la aorta.
6. Hipertensin intracraneal. Suele acompaarse de bradicardia.
7. Policitemia vera.
8. Estmulo de barorreceptores.
D. Ficticia. Cuando se utiliza un brazalete pequeo para medir la presin arterial
en un paciente obeso las lecturas resultantes sern falsas.
IV. Base de datos

A. Historia clnica. Busque antecedentes de hipertensin y el tipo de trata-
miento.
39. HIPERTENSIN 117
B. Puntos clave en la exploracin fsica

1. Signos vitales. Mida la presin en ambos brazos. Verifique el tamao del
brazalete en relacin con el brazo.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Papiledema (representativo de
hipertensin intracraneal), hemorragias retinianas o exudados.
3. Pulmones. La presencia de estertores sugiere edema pulmonar y posible
insuficiencia cardaca.
4. Abdomen. Tumoracin pulstil en el caso de un aneurisma o soplo en el
caso de hipertensin renovascular.
5. Exploracin neurolgica. Los cambios focales indican isquemia cere-
bral.
1. Gases arteriales. Cuando se sospecha la posibilidad de hipoxemia.
2. Examen general de orina, concentracin srica de urea, creatinina
srica. Indican el grado de la funcin renal.
3. Catecolaminas sricas, cido vanilmandlico urinario y metanefrina.
Cuando se sospecha feocromocitoma.
4. Prueba de supresin con dexametasona. Para descartar sndrome de
Cushing.
5. Pruebas toxicolgicas. Para buscar drogas.
1. Electrocardiograma. Exhibe cambios isqumicos en ausencia de snto-
mas.
2. Cateterismo de la arteria pulmonar. El gasto cardaco y la presin en
cua capilar pulmonar facilitan la evaluacin de la funcin cardaca. No
est indicado en la gran mayora de lo casos.
3. La hipertensin de nueva aparicin en un paciente menor de 30 aos de
edad o mayor de 60 aos de edad o la hipertensin que es refractaria al
tratamiento mdico obligan a realizar una evaluacin detallada en busca
de alguna causa secundaria. Esta bsqueda comprende una arteriogra-
fa renal, mediciones selectivas de la renina en la vena renal y ecografa
renal.
V. Plan
A. Tratamiento de urgencia. La urgencia hipertensiva se define como la
elevacin excesiva de la presin arterial con signos y sntomas de dao de
algn rgano blanco. La hipertensin pronunciada se corrige de inmediato con
nitroprusiato de sodio. Existen otros frmacos que tambin se utilizan para
regular la hipertensin aguda (diazxido, labetalol, hidralazina), pero no ofre-
cen la ventaja de la titulacin que tiene el nitroprusiato. La hidralazina provoca
taquicardia refleja en los pacientes que reciben bloqueadores no-. Cuando
hay evidencia de isquemia miocrdica, utilice nitroglicerina IV. En el caso de
una urgencia hipertensiva neurolgica se debe administrar algn frmaco
intravenoso de accin corta y el paciente se debe examinar con frecuencia.
Algunos dicen que el hecho de reducir la presin en estos pacientes pone
en peligro ciertas reas del cerebro empeorando la deficiencia neurolgica
final.
1. Nitroprusiato de sodio, 0.5-10 g/kg/min IV. Ajuste la dosis hasta obte-
ner el efecto deseado. Vigile la posibilidad de intoxicacin por tiocianato y
metahemoglobinemia.
2. Nitroglicerina, 5-100 g/min. Ajuste la dosis hasta obtener el efecto
deseado.
3. Nifedipina 10-20 mg va oral/sublingnual. A menudo es un auxiliar oral

muy til para reducir de inmediato la presin arterial.
4. Fenoldopam, 0.03-0.1 g/min en solucin IV. Ajuste la dosis hasta obte-
ner el efecto deseado.
B. Tratamiento preoperatorio. El objetivo es regular la presin arterial antes de
realizar cualquier ciruga electiva.
1. Verifique el ECG en busca de signos de isquemia o insuficiencia.
2. Los medicamentos cardacos y antihipertensivos (con excepcin de los
diurticos) se pueden administrar la misma maana de la ciruga.
3. El primer paso consiste en recomendar al paciente que baje de peso y
reduzca la sal en su alimentacin.
4. El tratamiento tpico consiste en empezar con un bloqueador o con diu-
rticos tiacdicos. Si se necesita otro frmaco, se adiciona el medicamento
de primera lnea que no se utiliz. Verifique la presencia de contraindica-
ciones. Los frmacos de tercera lnea son la hidralazina, prazosin e inhi-
bidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril). Tambin es
frecuente utilizar bloqueadores de los canales de calcio.
C. Tratamiento posoperatorio
1. Asegure la oxigenacin adecuada, el alivio del dolor y el calor en el
paciente con frazadas o un cobertor elctrico en caso necesario.
2. Muchas veces lo nico que se necesita para corregir una hiperten-
sin leve es administrar sedantes y analgsicos. La hipertensin leve
se corrige con diversos frmacos. Durante el perodo posoperatorio inme-
diato, la nifedipina sublingual (10-20 mg) es de gran utilidad, pero puede
provocar hipotensin. La hidralazina, 5-10 mg IV/IM, el captopril sublingual
(12.5 mg) y la clonidina sublingual (0.1 mg) tambin son buenas opciones
en el posoperatorio. La hipertensin en la mujer embarazada se regula
con metildopa, que carece de efectos en el feto. Es necesario excluir la
posibilidad de eclampsia antes de administrar tratamiento antihiperten-
sivo durante el embarazo.
3. El paciente con hipertensin recin diagnosticada se debe someter a un
seguimiento estricto despus de la baja hospitalaria.
REFERENCIAS
Elliot WJ. Hypertensive emergencies. Crit Care Clin 17:43551, 2001.
Gifford RW Jr. Management of hypertensive crises. JAMA 266:82935, 1991.
Post JB IV, Frishman WH. Fenoldopam: a new dopamine agonist for the treatment of
hypertensive urgencies and emergencies. J Clin Pharmacol 54:2958, 1998.
40. HIPO
I. Problema. Paciente hospitalizado por dolor en el cuadrante superior derecho con
posible colecistitis que ha padecido hipo durante 4 h.

A. Tiene un dolor abdominal nuevo o ms intenso? El hipo acompaa a
una gran variedad de enfermedades intraabdominales. Evale los sntomas
abdominales concomitantes.
B. Existe dolor en el hombro o con la respiracin? El dolor referido al hombro
o el dolor de tipo pleurtico sugiere irritacin diafragmtica (absceso subfrnico,
colecistitis, neumona) que se acompaa de hipo.
40. HIPO 119
C. Tiene el paciente antecedentes o sntomas cardacos? Algunos pacientes

con hipo estn sufriendo un infarto del miocardio transmural.
D. Tiene el paciente problemas emocionales? La ansiedad y otras causas
psicgenas del hipo son ms frecuentes en mujeres. Pregunte si ha tenido
hipo anteriormente.
III. Diagnstico diferencial. El hipo suele ser una molestia inocua y transitoria que
aparece como resultado de la aerofagia producida por comer o beber rpido o
bien rer. Incluso en las situaciones crnicas a menudo no es posible encontrar
una causa orgnica. A continuacin se enumeran algunos trastornos orgnicos
que se acompaan de hipo.
A. Irritacin del nervio frnico/diafragmtica
1. Absceso subfrnico
2. Neumona/pleuritis
3. Infarto del miocardio
4. Pericarditis
5. Peritonitis
6. Metstasis en el diafragma
7. Tumores pulmonares
8. Posoperatorio
B. Enfermedades del aparato digestivo
1. Dilatacin gstrica
2. Hernia hiatal
3. Pancreatitis
C. Enfermedades metablicas
1. Uremia
2. Diabetes
3. Alcoholismo
D. Disfuncin del SNC. El hipo central a menudo es producido por un tumor
de la fosa posterior, infarto o encefalitis. En los neonatos sugiere una convul-
sin.
E. Psicgeno. La caracterstica principal es que el hipo desaparece cuando el
paciente duerme.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Fiebre (absceso).
2. Pulmones. Movimientos diafragmticos reducidos (que acompaan a la
irritacin diafragmtica). Evidencia de un infiltrado o derrame.
3. Corazn. Frote pericrdico.
4. Abdomen. Distensin (ascitis o gas), dolor, signos peritoneales, hepa-
toesplenomegalia, timpanismo, especialmente en el rea gstrica. La
hipersensibilidad en las costillas inferiores sugiere inflamacin diafrag-
mtica.
1. Biometra hemtica, especialmente en caso de infeccin.
2. Pruebas de la funcin renal. Elevacin de la concentracin srica de
urea y creatinina con la uremia.
3. Glucosa. Prueba de tolerancia a la glucosa para diagnosticar diabetes.
4. Amilasa. Se eleva en la pancreatitis.

1. Radiografa de trax. Elevacin del diafragma, derrame, infiltrado o
tumor.
2. Radiografa abdominal. Dilatacin gstrica en este estudio o en la radio-
grafa de trax.
3. Electrocardiograma. Para descartar los cambios isqumicos si la clnica
as lo indica.
4. Ecografa/tomografa abdominal. Exhiben colecciones subfrnicos de
lquido u otras patologas.
5. Tomografa computadorizada de trax. Algunos tumores torcicos irri-
tan al nervio frnico.
V. Plan. Las enfermedades concomitantes (infarto del miocardio, dilatacin gstrica,

absceso subfrnico) se corrigen de la manera correspondiente.
A. Mecanismos que interfieren con la respiracin. La PCO2 reducida acenta
el hipo, mientras que la PCO2 elevada lo inhibe. Realice maniobras para incre-
mentar la PCO2:
1. Contener la respiracin.
2. Beber agua rpidamente.
3. Respirar dentro de una bolsa de papel.
B. Mecanismos que alteran las vas aferentes
1. Estimular la nasofaringe con un hisopo de algodn.
2. Deglutir una cucharada de azcar granulada.
C. Tratamiento farmacolgico
1. Clorpromazina. 25-50 mg VO o IM cada 6 h.
2. Perfenazina. 4-8 mg VO o 5 mg IM cada 8 h.
3. Metoclopramida. 10 mg VO cada 6 h durante varios das.
REFERENCIAS
Anthoney TR, et al. On temporal structure of human hiccups: etiology and chronobiology. Int J
Chronobiol 5:47792, 1978.
Surgery. New York: McGraw-Hill; 1999, p 10467.
Kolodzik PW, Eilers MA. Hiccups (singultus): review and approach to management. Ann Emerg
Med 20:56573, 1991.
41. HIPOCALCIEMIA
(Vase tambin la Seccin II, p. 220.)
I. Problema. Paciente que ingresa al servicio de traumatologa por un trauma-

tismo contuso producido en un accidente automovilstico con un calcio srico
de 7.7 mg/100 ml (normal de 8.5 a 10.5 mg/100 ml).

A. Tiene sntomas notables de hipocalciemia? La hipocalciemia asintomtica
no requiere de un tratamiento inmediato. Los signos y sntomas de hipocalcie-
mia son parestesias perifricas y peribucales, signo de Trousseau (espasmo
carpopedio), signo de Chvostek (espasmo del nervio facial a la percusin),
confusin, contracciones musculares, tetania o convulsiones.
41. HIPOCALCIEMIA 121
B. Ha sido sometido con anterioridad a una ciruga de cuello? Busque

cicatrices por una ciruga previa de cuello.
C. La concentracin reducida de calcio representa el calcio ionizado
verdadero? Obtenga la concentracin srica de albmina y corrija para la
concentracin total de calcio o mida el calcio ionizado.
Ca corregido = [(albmina normal - albmina del paciente) x 0.8] + Ca srico

del paciente

A. Deficiencia de hormona paratiroidea. Causada por escisin quirrgica de
la glndula (de 12 h a cinco das despus de la ciruga) o por una lesin o
radioterapia.
B. Seudohipoparatiroidismo. Resistencia de los tejidos a la hormona paratiroidea.
C. Deficiencia de vitamina D
1. Desnutricin.
2 Malabsorcin.
a. Pancreatitis.
b. Posgastrectoma.
c. Sndrome de intestino corto.
d. Abuso de laxantes.
e. Enfermedad celaca.
f. Enfermedad hepatobiliar con deficiencia de sales biliares.
3. Metabolismo defectuoso.
a. Hepatopata: Sntesis deficiente de 25(OH) vitamina D.
b. Nefropata. Sntesis deficiente de 1-25 dihidroxi-vitamina D.
c. Tratamiento anticonvulsivo: El fenobarbital y la fenitona producen
metabolitos inactivos de la vitamina D.
D. Deficiencia de magnesio. Al corregir esta deficiencia se corrige la concen-
tracin de calcio.
E. Prdida/desplazamiento de calcio
1. Hiperfosfatemia. Aumenta el depsito seo de calcio.
a. Ingestin aguda de fosfato.
b. Liberacin aguda de fosfato por rabdomiolisis, lisis tumoral.
2. Pancreatitis aguda.
3. Transfusiones sanguneas. El citrato de la sangre almacenada se une al
calcio.
4. Metstasis osteoblsticas. Especialmente en los cnceres de mama y
de prstata.
5. Carcinoma medular de tiroides. Como consecuencia de la mayor con-
centracin de tirocalcitonina.
6. Menor resorcin sea. Por medicamentos como actinomicina, calcito-
nina y mitramicina.
7. Alcalosis. Aumenta la unin del calcio a las protenas plasmticas.
IV. Base de datos

1. Piel. Dermatitis, eczema con hipocalciemia crnica.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Puede haber cataratas; el larin-
goespasmo es raro pero pone en peligro la vida. Busque cicatrices quirr-
gicas en el cuello.
3. Exploracin neuromuscular. Confusin, espasmo, gestos faciales,

reflejos tendinosos profundos hiperactivos y depresin.
4. Pruebas especficas para la tetania de la hipocalciemia.
a. Signo de Chvostek: Percuta el nervio facial cerca del arco cigomtico
y busque un espasmo.
b. Signo de Trousseau: Infle un brazalete para medir la presin arterial
por arriba de la presin sistlica durante 3 min y busque espasmo del
carpo.
1. Electrlitos sricos. Especficamente calcio, fosfato, potasio y magnesio.
Verifique la concentracin srica de albmina y corrjala. La hipomagne-
siemia e hiperpotasiemia potencializan los sntomas de la hipocalciemia.
2. Pruebas de la funcin renal. Busque insuficiencia renal crnica.
3. Concentracin de hormona paratiroidea.
4. Concentracin de vitamina D. 25-hidroxi y 1,25-dihidroxi vitamina D.
5. Concentracin urinaria de monofosfato cclico de adenosina.
Aumenta cuando se eleva la hormona paratiroidea.
C. Estudios radiogrficas y de otro tipo
2. Electrocardiograma. Intervalo QT prolongado.
3. Radiografas seas. Se observan cambios seos en la insuficiencia
renal o las metstasis osteoblsticas.
V. Plan. Una vez establecido el diagnstico, el tratamiento depende de la sintoma-

tologa. La hipocalciemia sintomtica se trata tan pronto como se diagnostica. Por
el contrario, los pacientes con hipocalciemia asintomtica se vigilan realizando
exmenes de laboratorio o bien reciben tratamiento segn la causa de fondo.
A. Tratamiento inmediato. Administre 200 a 300 mg de calcio elemental rpi-
damente.
1. Gluconato de calcio al 10%. Una ampolleta de 10 ml contiene 90 mg de
calcio. Administre un total de 20 - 30 ml por va IV.
2. Cloruro de calcio al 10%. Una ampolleta de 10 ml contiene 360 mg de
calcio. Administre 10 ml IV. Se debe administrar a travs de un catter
central.
B. Tratamiento a largo plazo. En la deficiencia primaria de hormona paratiroi-
dea, administre entre 2 y 4 g de calcio por va oral diariamente y posteriormente
aada vitamina D si es necesario. En caso de deficiencia de vitamina D, admi-
nistre suplementos. El gel a base de fosfato de aluminio reduce la absorcin
de fosfato.
1. Carbonato de calcio. 240 mg de calcio por cada tableta de 600 mg.
2. Os-Cal 500. Una tableta de carbonato de calcio de 1.25 g proporciona 500
mg de calcio elemental.
3. Vitamina D2 tipo dihidrotaquisterol. 0.25 a 1.0 g diarios.
C. Deficiencia de magnesio
1. Sulfato de magnesio al 10%, 1-2 g IV a lo largo de 20 min o 40 a 80 meq/L
de MgSO4 en solucin IV.
2. Restitucin prolongada con 1 o 2 tabletas diarias de 600 mg de xido de
magnesio.
42. HIPOGLUCEMIA 123
REFERENCIAS
Ariyan CE, Sosa JA. Assessment and management of patients with abnormal calcium. Crit Care
Med 32(suppl):S14654, 2004.
Kapor M, Chan GZ. Fluid and electrolyte abnormalities. Crit Care Clin 17:50329, 2001.
Mittendorf EA, et al. Post-parathyroidectomy hypocalcemia: incidence, risk factors, and
management. Am Surg 70:11420, 2004.
42. HIPOGLUCEMIA
I. Problema. Paciente de 40 aos de edad con diabetes mellitus tipo I con glucemia
de 40 mg/100 ml (la glucemia de ayuno normal es de 70-105 mg/100 ml).

A. La paciente es diabtica? Recibe insulina? Una causa frecuente de
hipoglucemia es la administracin excesiva y accidental de insulina.
B. Qu medicamentos toma la paciente? Recibe algn hipoglucemiante
oral?
C. Qu lquidos IV se le estn administrando? Se le ha suspendido recien-
temente una hiperalimentacin? Este fenmeno provoca hipoglucemia
reactiva, aunque es bastante rara. Si la paciente an recibe hiperalimenta-
cin, tambin se le administra insulina? Recibe lquidos intravenosos con
dextrosa?
D. Cul es el diagnstico? Algunas enfermedades se acompaan de hipoglu-
cemia como sarcoma retroperitoneal, insulinoma y sndromes paraneoplsi-
cos (principalmente carcinoma de clulas escamosas del pulmn). Asimismo,
algunos receptores de transplantes pancreticos exhiben hipoglucemia por
una autorregulacin posoperatoria disfuncional. Tambin los pacientes some-
tidos a una reseccin heptica sufren de hipoglucemia puesto que el hgado
es el sitio donde se almacena el glucgeno.
E. Cul es el estado clnico de la paciente? Se encuentra despierta, alerta,
comatosa o diafortica? Dos manifestaciones de la descarga de cateco-
laminas son diaforesis y temblor.

A. Medicamentos
1. Insulina. Administracin accidental.
2. Hipoglucemiantes orales. Tolbutamida, clorpropamida, acetohexamida
y otros.
3. Otros. La pentamidina, el etanol y los inhibidores de la monoaminooxi-
dasa son causas poco frecuentes.
B. Insuficiencia heptica grave/destruccin heptica extensa o reseccin
heptica
C. Insulinoma. Estos pacientes manifiestan la trada de Whipple: sntomas de
hipoglucemia, glucemia srica < 50 mg/100 ml y desaparicin de los sntomas
al administrar glucosa.
D. Interrupcin repentina de la alimentacin parenteral total. Es un problema
raro. La mayora de los pacientes tolera la interrupcin repentina de la nutricin
parenteral total.
E. Sarcoma retroperitoneal. Estos tumores pueden causar hipoglucemia.
F. Sndrome paraneoplsico. Los tumores que secretan insulina o sustancias

similares a la insulina provocan hipoglucemia.
G. Administracin furtiva de insulina o hipoglucemiantes orales.
H. Hipoglucemia funcional reactiva.
I. Hipoglucemia alimentaria. Se observa en 5 a 10% de los pacientes someti-
dos a una gastrectoma parcial o completa como resultado de un vaciamiento
gstrico acelerado.
J. Hipoglucemia ficticia. Diagnstico raro pero confuso que se observa en
pacientes con un recuento leucoctico mayor a 40 000 y cuya causa son los
leucocitos que utilizan glucosa en el tubo de tapa roja. Estos pacientes mani-
fiestan hipoglucemia asintomtica. Por consiguiente, en cualquier paciente
con un recuento leucoctico excesivo se debe medir la glucemia en la sangre
recolectada en tubos que contienen fluoruro de sodio (tapn gris), que inhibe
el metabolismo de los leucocitos.
K. Deficiencias hormonales. Glucocorticoides, hormona del crecimiento, hor-
mona tiroidea, glucagn o panhipopituitarismo.
L. Varias. Sepsis, alcoholismo, o desnutricin acentuada.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Algunas veces se aprecia taquicardia como respuesta
adrenrgica a la hipoglucemia.
2. Piel. La diaforesis tambin es una respuesta adrenrgica.
3. Exploracin neurolgica. En ocasiones se alteran la orientacin y la
vigilia.
1. Glucemia. La prueba diagnstica ms importante es la glucemia. Una
concentracin por debajo de 50 mg/100 ml es diagnstica en presencia de
sntomas. Las mediciones rpidas de la glucosa se deben confirmar con
un estudio en sangre.
2. Concentracin de glucosa en orina. Carece de utilidad en este con-
texto.
3. Concentracin srica de insulina. Cuando se sospecha de un insuli-
noma o para identificar la administracin furtiva de insulina.
4. Concentracin de pptido C. Detecta la produccin endgena de insu-
lina. Una concentracin elevada de pptido C combinada con insulina
srica elevada sugiere la presencia de un insulinoma. Cuando la insulina s-
rica se eleva y el pptido C es reducido, es probable que se trate de una
sobredosis de insulina o de una administracin furtiva de insulina.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Se realizan cuando el cuadro clnico
sugiere la presencia de un tumor.
V. Plan. En los casos agudos, eleve la glucemia y elimine los sntomas para luego
identificar la causa.
A. Administracin de glucosa. No espere los resultados de la glucemia (la
muestra fue extrada antes de iniciar el tratamiento) cuando el cuadro es muy
sugestivo. La piedra angular del tratamiento inicial es la glucosa, que se admi-
nistra por va oral cuando el paciente se encuentra despierto, alerta y puede
tomar lquidos; en los dems casos se administra por va intravenosa.
1. Oral. Administre jugo de naranja con o sin azcar adicional.
43. HIPONATRIEMIA 125
2. Parenteral. Administre una ampolleta de glucosa al 50% por va IV. Si no

hay cambios, repita de nuevo. La ausencia de respuesta en este punto
provocar que se cuestione el diagnstico.
3. Cuando no se tiene una va intravenosa, administre 0.5-1 mg de glucagn
IM o subcutneo. Algunos pacientes vomitan.
4. Inicie el esquema de mantenimiento intravenoso de D5W a 50-100 ml por
hora para evitar las recurrencias y realice glucemias seriadas.
B. Ajuste los medicamentos. Revalore la dosis actual de insulina y los dems
hipoglucemiantes.
C. Investigacin de la hipoglucemia. Una vez que se controla el episodio
agudo, es necesario realizar una serie de estudios de diagnstico para buscar
la causa de la hipoglucemia. A continuacin se realizarn estudios de insulina
srica, concentracin de pptido C, pruebas de la funcin heptica, prueba de
tolerancia a la glucosa y los estudios radiogrficos correspondientes.
D. Reseccin heptica. Los pacientes que son sometidos a una reseccin
heptica deben recibir lquidos intravenosos que contengan dextrosa al 10%
realizando glucemias seriadas.
REFERENCIAS
Bolli GB. Treatment and prevention of hypoglycemia and its unawareness in type 1 diabetes
mellitus. Rev Endocr Metab Disord 4:33541, 2003.
Hypoglycemia in diabetes: common, often unrecognized. Clevel Clin J Med 71:33542, 2004.
Service FJ. Hypoglycemia. Med Clin North Am 79:18, 1995.
43. HIPONATRIEMIA
(Vase tambin la Seccin II, p. 268).
I. Problema. Anciana hospitalizada para someterse a una mastectoma que exhibe

sodio srico de 119 meq/L en el examen de rutina (normal 136-145 meq/L).

A. La paciente tiene algn sntoma central de hiponatriemia? La hiponatrie-
mia sintomtica se manifiesta principalmente por sntomas del SNC conforme
las clulas cerebrales sufren edema hiposmolar. Pregunte si ha habido letargo,
agitacin, desorientacin u obnubilacin. Por lo general, las manifestaciones
neurolgicas aparecen cuando la concentracin srica de sodio desciende
por debajo de 120 meq/L.
B. La paciente tiene algn estudio reciente de sodio para corroborar la
cronicidad de la hiponatriemia? La velocidad con la que surge la hipo-
natriemia es directamente proporcional a la gravedad de los sntomas. Es
ms probable que un cambio repentino en la concentracin srica de sodio
provoque sntomas pronunciados.
C. Toma diurticos la paciente? La causa aislada que con ms frecuencia
provoca hiponatriemia es el uso prolongado de diurticos.
D. Es real la hiponatriemia o es un error de laboratorio? Las sustancias
osmticas y los compuestos que ocupan espacio a una gran concentracin
pueden alterar la cifra de sodio. Este fenmeno se conoce tambin como
seudohiponatriemia. Observe la concentracin de glucosa y triglicridos.
E. Est la paciente recibiendo lquidos por va intravenosa? La causa ms

comn de hiponatriemia en el paciente quirrgico es la sobrehidratacin con
agua libre excesiva.
F. Ha sido la paciente sometida a una ciruga reciente? Tanto ciruga como
anestesia a menudo provocan secrecin inadecuada temporal de la hormona
antidiurtica e hiponatriemia transitoria.
III. Diagnostico diferencial. La diferenciacin inicial debe ser entre hiponatriemia

real y error de laboratorio. La hiponatriemia se clasifica segn el volumen paciente:
hipovolmica, euvolmica o hipervolmica. La hiponatriemia hipovolmica se sub-
clasifica segn la qumica sangunea y el examen general de orina.
A. Error de laboratorio (seudohiponatriemia)
1. Sustancias osmticas. La ms comn es la hiperglucemia. Ajuste el
sodio srico hasta 1.6 meq/L por cada 100 mg/100 ml de glucosa por
arriba de la cifra normal de 100 mg/100 ml.
2. Compuestos que ocupan espacio. Los ms comunes son los lpidos
(hiperlipidemia). En este caso, el laboratorio centrifuga la muestra para
encontrar la concentracin plasmtica corregida.
B. Hiponatriemia hipovolmica
1. Sodio urinario < 10 meq/L
a. Prdida de lquidos por el aparato digestivo: Vmito o diarrea. En
el vmito furtivo o la bulimia, la concentracin urinaria de cloruro suele
ser < 10 meq/L.
b. Secuestro de lquidos en el tercer espacio: Como en la pancreatitis
o la peritonitis.
c. Quemaduras.
2. Sodio urinario > 10 meq/L.
a. Diurticos: Las tiacidas (p. ej., hidroclorotiacida) y los diurticos de
asa (furosemida) provocan hipopotasiemia y alcalosis; en pacientes
que usan diurticos en forma furtiva el cloruro urinario es > 20 meq/L.
b. Nefropatas: La nefropata medular qustica, la enfermedad poliqus-
tica y la nefritis intersticial crnica pueden provocar hiponatriemia.
c. Enfermedad de Addison: Tambin se acompaa de hiperpotasiemia
y potasio urinario reducido.
d. Diuresis osmtica: Por lo general provocada por glucosa, manitol o
cetonas (como en la cetoacidosis diabtica).
C. Hiponatriemia euvolmica
1. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. El sn-
drome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica se establece
al observar una osmolaridad srica reducida, hipernatruria y orina ligera-
mente concentrada (osmolaridad parecida a la del suero).
a. Posoperatoria: La anestesia y los procedimientos quirrgicos au-
mentan la hormona antidiurtica. El sndrome de la extirpacin transu-
retral de la prstata es producido por la absorcin excesiva de lquido
durante esta ciruga.
b. Tumores: El ms frecuente es el cncer pulmonar de clulas pe-
queas.
c. Infecciones pulmonares: Como la tuberculosis y otras neumonas
bacterianas.
43. HIPONATRIEMIA 127
d. Alteraciones del SNC: Traumatismos, tumores e infecciones.

e. Estrs: Incluyendo el estrs periquirrgico.
f. Medicamentos: Hipoglucemiantes orales, medicamentos utilizados
en la quimioterapia (ciclofosfamida, vincristina), medicamentos psi-
quitricos (haloperidol, antidepresivos tricclicos) y clofibrato.
2. Hipotiroidismo.
3. Hipopituitarismo.
D. Hiponatriemia hipervolmica
1. Insuficiencia cardaca congestiva.
2. Cirrosis.
3. Nefropatas
a. Insuficiencia renal crnica.
b. Sndrome nefrtico.
4. Polidipsia psicgena.
IV. Base de datos

A. Puntos clave de la exploracin fsica. Es muy importante vigilar de manera
rigurosa la volemia.
1. Signos vitales. Buscar cambios ortostticos de la presin arterial. Si la
presin desciende ms de 10 mmHg o el pulso se acelera ms de 10
latidos por minuto indica hipovolemia. La taquipnea sugiere sobrecarga
de volumen y edema pulmonar.
2. Piel. Con la deshidratacin la turgencia de los tejidos disminuye y las
mucosas se secan. El edema sugiere una sobrecarga de volumen. Los
datos de cirrosis son ictericia y cabezas de medusa.
3. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Examine la vena yugular interna
con la cabecera de la cama elevada a 45 (las venas se aplanan con la
hipovolemia y se ingurgitan con la sobrecarga de volumen).
1. Pulmones. En la sobrecarga de volumen a menudo se escuchan ester-
tores.
2. Corazn. La presencia de un galope de S3 sugiere sobrecarga de volu-
men.
3. Abdomen. Debe buscar hepatoesplenomegalia, ascitis u otras manifes-
taciones de hepatopata. La insuficiencia cardaca congestiva a menudo
se acompaa de reflujo hepatoyugular.
4. Exploracin neurolgica. Cuando la concentracin de sodio desciende
por debajo de 120 mmol/L aparecen reflejos tendinosos profundos hiper-
activos, alteraciones mentales, confusin, coma o convulsiones.
1. Electrlitos sricos.
2. Electrlitos en orina y creatinina. Obtenga la muestra antes de admi-
nistrar diurticos.
3. Osmolaridad urinaria y srica. La osmolaridad srica es normal cuando
se trata de un artificio de laboratorio, pero disminuye en caso de hipona-
triemia verdadera.
4. Pruebas de la funcin heptica. Para identificar hepatopatas.
5. Gases arteriales. Puede haber acidosis/alcalosis
6. Pruebas de la funcin tiroidea.
7. Concentracin de cortisol, prueba de estimulacin con corticotropina.
8. Cultivos (sangre y esputo).

1. Radiografa de trax. Evidencia de insuficiencia cardaca congestiva o
cncer pulmonar.
2. Tomografa computadorizada de cabeza cuando est indicado.
3. Prueba de sobrecarga hdrica. El sodio srico se lleva hasta un nivel
seguro restringiendo los lquidos, posteriormente se realiza un estmulo
con 20 ml/kg de agua por VO y se recolecta orina cada hora durante 5 h.
Si se excreta menos de 75% de la cantidad ingerida o si la osmolaridad de
la orina no desciende por debajo de 200 ml/kg, se trata de un sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
V. Plan. El tratamiento depende de la causa subyacente de la hiponatriemia as como

de los sntomas y su magnitud.
A. Tratamiento inmediato
1. Solucin salina y furosemida y 1mg/kg IV. Combine solucin salina y
diurticos para lograr un equilibrio hdrico negativo neto. Anote de manera
rigurosa todo el volumen que entra y sale. Adicione potasio conforme sea
necesario.
2. Rara vez se administra solucin salina hipertnica (3%). La mayor
parte de los hospitales prohben su uso por la posibilidad de complicacio-
nes graves.
1. Hiponatriemia hipovolmica
a. En la mayor parte de las causas, corrija restituyendo el volumen y el
sodio (solucin salina normal por va IV).
b. En caso de abuso de diurticos tambin es necesario restituir el po-
tasio.
2. Hiponatriemia euvolmica
a. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica:
Restrinja el consumo de lquidos a 800-1 000 ml diarios. Administre
meclociclina para la hipernatriuria o la osmolaridad urinaria elevada.
b. Hipotiroidismo: Corrija con hormonas tiroideas.
c. Hipopituitarismo: Corrija con reposicin hormonal.
3. Hiponatriemia hipervolmica. Restrinja los lquidos IV y va oral. Verifi-
que el sodio urinario (< 10 meq/L es hiponatriuria).
a. Insuficiencia cardaca congestiva: Digoxina, diurticos, restriccin
de lquidos.
b. Sndrome nefrtico: Esteroides, restriccin de lquidos y mayor in-
gesta de protenas.
c. Cirrosis: Restriccin de lquidos, diurticos y derivacin portosistmi-
ca cuando es necesario. Sodio urinario > 20 meq/L.
d. Insuficiencia renal: Restriccin de lquidos y dilisis cuando est
indicada.
REFERENCIAS
Adrogue HJ, Madias ME. Hyponatremia. N Engl J Med 342:15819, 2000.
Milionis HJ, et al. The hyponatremic patient: a systematic approach to laboratory diagnosis. CMAJ
166:105662, 2002.
Vachharajani TJ, et al. Hyponatremia in critically ill patients. J Intensive Care Med 18:38, 2003.
Yeates KE, et al. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. CMAJ 170:3659, 2004.
44. HIPOPOTASIEMIA 129
44. HIPOPOTASIEMIA
I. Problema. Paciente de 72 aos de edad que ha recibido diurticos durante un
tiempo prolongado por insuficiencia cardaca; manifiesta distensin abdominal
e leo. Su concentracin srica de potasio es de 2.5 meq/L (normal de 3.5 a 5.1
meq/L).

A. Qu medicamentos est tomando el paciente? Los diurticos de asa y
los diurticos perdedores de potasio provocan prdida de este in a travs
del rin. Los diurticos tiacdicos causan en ocasiones hipopotasiemia, pero
esta rara vez es peligrosa con excepcin de los casos en que se combinan
con digoxina. La hipopotasiemia acenta los efectos txicos del digital. La
anfotericina B provoca excrecin de potasio por sus efectos txicos directos
en el rin.
B. Hay antecedentes de vmito, succin nasogstrica o diarrea? Estas son
causas frecuentes de hipopotasiemia en el paciente quirrgico.
C. Cules son los signos vitales? Busque la presencia de pulso irregular, que
a menudo representa extrasstoles auriculares o ventriculares por la mayor
irritabilidad del miocardio.
D. Se encuentra el paciente sintomtico? Algunos sntomas de la hipopota-
siemia son debilidad, nusea, vmito e hipersensibilidad abdominal.

A. Prdida de potasio
1. Aparato digestivo.
a. La succin nasogstrica prolongada sin restitucin puede provocar hi-
popotasiemia por una prdida directa, por una prdida renal inducida
y por desviaciones del potasio a causa de una alcalosis metablica.
sta constituye la anormalidad electroltica ms frecuente en los pa-
cientes quirrgicos.
b. El vmito intratable (mismo mecanismo que la succin nasogstrica).
c. La obstruccin intestinal provoca hipopotasiemia por la acumulacin
de secreciones y la absorcin ineficiente de potasio.
d. Diarrea, fstula, adenoma velloso.
2. Renal
a. Diurticos: Principalmente los diurticos de asa como furosemida.
b. La acidosis tubular renal provoca hipopotasiemia cuando se secreta
K+ y se absorbe H+.
c. Antibiticos: Carbencilina, otros. La anfotericina B tambin provoca
prdida de magnesio.
d. La diuresis posobstructiva o la fase diurtica de la necrosis tubular
aguda.
B. Redistribucin del potasio
1. Alcalosis. El balance de cationes requiere que penetren K+ conforme
salen H+ de las clulas para corregir la alcalosis.
2. Insulina. La administracin de insulina provoca transporte de glucosa y
potasio hacia el interior de la clula.
C. Ingesta insuficiente. Por lo general, yatrgena (administracin de lquidos
intravenosos sin potasio durante un perodo prolongado). En ausencia de otras
prdidas, los requerimientos diarios de potasio con una funcin renal normal
son de 40 a 60 meq en 24 h.
IV. Base de datos. Puesto que el potasio es el principal catin intracelular, la hipopo-
tasiemia representa una prdida importante de potasio. Por lo tanto, la concentra-
cin srica de 3.0 meq/L (mmol/L) representa una deficiencia total de 100 a 200
meq en el adulto.
1. Corazn. El pulso irregular suele representar alguna arritmia nueva
(extrasstoles auriculares o ventriculares) o bien intoxicacin digitlica.
2. Abdomen. Busque evidencia de distensin y ausculte en busca de los rui-
dos intestinales. La obstruccin provoca hipopotasiemia; rara vez, la hipo-
potasiemia origina ileo y por lo tanto exacerba este problema. El vmito
tambin provoca hipopotasiemia o bien traduce intoxicacin digitlica.
3. Exploracin neurolgica. La hipopotasiemia acentuada atena los
reflejos y provoca parestesias y parlisis.
1. Electrlitos sricos. Hipocalciemia e hipomagnesiemia.
2. Gases arteriales. Los efectos del balance cido-base a menudo se acom-
paan de anormalidades electrolticas pronunciadas. La acidosis tubular
renal y la alcalosis metablica provocan generalmente hipopotasiemia.
3. Electrlitos urinarios. Son tiles nicamente en el paciente que no toma
diurticos. La prdida renal se evala midiendo el K+, Na+ y la osmolaridad
de la orina.
4. Concentracin de digoxina cuando es relevante.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. En el paciente con datos de intoxica-
cin digitlica o extrasstoles auriculares o ventriculares de nueva aparicin
que se manifiestan a travs de un pulso irregular se debe realizar un ECG con
tira del ritmo. La hipopotasiemia tambin provoca aplanamiento de las ondas
T, ondas U y cambios del segmento ST.
V. Plan. Los casos ms graves de hipopotasiemia, por lo general concentraciones

menores de 3.0 mmol/L, o los casos que se acompaan de anormalidades elec-
trocardiogrficas se deben tratar de manera agresiva por la posibilidad de arritmias
graves. Antes de iniciar la restitucin es necesario establecer la funcin renal.
A. Restitucin parenteral
1. Indicaciones. En los siguientes pacientes: intoxicacin digitlica o arrit-
mias graves, hipopotasiemia grave (< 3.0 mmol/L) y aquellos que no tie-
nen va oral (ileo, nusea y vmito). La administracin parenteral se debe
realizar a travs de un catter venoso central.
2. Restitucin. La concentracin mxima de KCl utilizada en las venas
perifricas no debe exceder a los 40 meq/L por sus efectos nocivos en
la vasculatura (aunque en una urgencia se pueden utilizar 60 meq/L). Se
utilizan entre 10 y 20 meq de KCl diludos en 50 a 100 ml de glucosa al 5%
o solucin salina para administrarse a lo largo de una hora a travs de un
catter central y esta dosis se repite conforme sea necesario. La velocidad
de la solucin con estas dosis debe ser lenta. Cuando la hipopotasiemia
es menos grave pero an requiere de restitucin parenteral, se administra
entre 10 a 40 meq/L por hora por una va perifrica.
45. HIPOTENSIN (CHOQUE) 131
3. Vigilancia. Verifique la concentracin srica con frecuencia (cada 2-4

h, dependiendo de la respuesta clnica). Tambin es necesario vigilar al
paciente con electrocardiograma o en la ICU en caso de arritmias o la
administracin de una solucin rpida de KCl.
B. Restitucin oral. Por lo general est indicada para la hipopotasiemia asin-
tomtica y leve (K < 3.0 meq/L). La restitucin oral se realiza con lquidos y
polvos. Las pldoras de liberacin lenta contienen ms de 10 meq por tableta
y, por lo tanto, no son adecuadas para la reposicin. La dosis de la restitucin
debe ser 40-120 meq diarios dividido en varias dosis dependiendo del peso
del paciente y de la magnitud de la hipopotasiemia. El tratamiento de mante-
nimiento, cuando es necesario, se administra a dosis de 20 a 40 meq diarios
utilizando la preparacin que mejor tolere el paciente. En los individuos con una
funcin renal normal es difcil inducir hiperpotasiemia administrando potasio
por va oral. Evite los suplementos de potasio en los pacientes que toman
diurticos ahorradores de potasio para prevenir hiperpotasiemia.
C. Restitucin de las prdidas vigentes. Cuando el material que se aspira a
travs de una sonda nasogstrica es abundante, cada mililitro se debe restituir
con un mililitro de solucin mixta con 20 meq/L de KCl cada 4 a 6 h.
D. Casos refractarios. En casos raros la hiperpotasiemia no se puede corregir
por hipomagnesiemia o hipocalciemia concomitantes. Restituya el calcio y el
magnesio como corresponde.
REFERENCIAS
Kapor M, Chan GZ. Fluid and electrolyte abnormalities. Crit Care Clin 17:50329, 2001.
Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am 81:61139, 1997.
Robertson JI. Treatment of hypokalemia. N Engl J Med 340:15562, 1999.
45. HIPOTENSIN (CHOQUE)
Medidas inmediatas
1. Compruebe la permeabilidad de las vas areas y la respiracin. Intube cuando
sea necesario.
2. Inserte un catter IV grueso y administre un bolo de 500 ml de lactato sdico
compuesto.
3. Detenga la hemorragia externa (si existe) aplicando presin directa.
4. Posicin de Trendelenburg.
5. Vase la figura I-5 p. 60.
I. Problema. Mujer de 40 aos de edad sometida a una histerectoma total abdo-

minal ese mismo da con una presin arterial de 80/50 mmHg.

A. Cul es el pulso de la paciente? Un pulso acelerado refleja la respuesta
cardiovascular a la hipovolemia, mientras que el pulso normal es menos suges-
tivo de hipovolemia.
B. Cul era la presin antes de la ciruga? Verifique las cifras obtenidas a
travs del catter arterial midiendo la presin con el baumanmetro.
C. Cundo se realiz la ciruga? Cuando es la primera noche de posoperato-
rio, lo ms probable es que se trate de hipovolemia o hemorragia activa.
D. Cul es el ritmo cardaco? Algunos ritmos anormales pueden causar hipo-

tensin, principalmente la fibrilacin y el aleteo auricular. La hipotensin con
bradicardia indica bloqueo cardaco.
E. Cul es el estado mental de la paciente? Determine si la hipotensin
provoca hipoperfusin.
F. Qu medicamentos est tomando la paciente? Los bloqueadores provo-
can pulso lento, que empeora la hipotensin al amortiguar la taquicardia refleja.
Los narcticos y algunos sedantes inducen hipotensin. Algunos frmacos
utilizados como medios de contraste IV provocan reacciones anafilcticas
(vase el cap. 3, p. 6). Asimismo, la anestesia epidural en ocasiones causa
hipotensin.
G. Cul es el balance de lquidos? El gasto urinario refleja la volemia. Cuando
el gasto urinario es reducido y se acompaa de hipotensin significa que existe
hipoperfusin renal. Asegrese que el paciente se ha hidratado correctamente
y que las prdidas excesivas (p. ej., a travs de una sonda nasogstrica) se
han restituido.
H. Existe alguna hemorragia evidente? Pregunte sobre la presencia de sangre
en las curaciones, material sanguinolento a travs de la sonda nasogstrica,
aumento del material drenado a travs de una cnula torcica o mediastinal.
I. Insuficiencia suprarrenal. Este diagnstico es especialmente importante
despus de una ciruga suprarrenal o una nefrectoma radical. Los pacientes
que han recibido esteroides durante el ao precedente a menudo manifiestan
una respuesta suprarrenal atenuada al estrs de la ciruga.
J. Existe sepsis? A lo largo de un episodio sptico suele haber brotes de
hipotensin.
III. Diagnstico diferencial. Como regla, la presin sistlica de 90 mmHg en un

adulto se considera hipotensin. La hipotensin puede causar choque, estado
caracterizado por hipoperfusin de los tejidos. El choque se clasifica en hipovol-
mico, neurgeno, vasgeno y cardigeno. A continuacin se describe cada uno:
A. Hipovolemia. Esta es una causa frecuente en los pacientes quirrgicos.
1. Hemorrgico.
a. Traumtico: Las hemorragias no siempre son manifiestas (trax, ab-
domen, retroperitoneal; en sitios de fracturas como en pelvis, huesos
largos o dentro de los tejidos blandos) o bien se trata de una hemorra-
gia externa evidente.
b. Posoperatorio: Hemorragias internas posoperatorias o exsanguina-
cin directa a travs de un drenaje quirrgico.
c. Otras: Coagulacin intravascular diseminada, hemorragia del aparato
digestivo, rotura de un aneurisma. En las mujeres es importante des-
cartar la rotura de un quiste ovrico o un embarazo ectpico.
2. Prdida de lquidos: Vmito intenso, diarrea, diaforesis, quemaduras
extensas y prdida a travs del tercer espacio (p. ej., pancreatitis, obs-
truccin intestinal). En algunos casos es consecuencia de una hidratacin
insuficiente durante la ciruga.
B. Choque neurgeno. Tpico de pacientes con traumatismo medular que se
caracteriza por hipotensin y pulso normal o disminuido. En estos pacientes
el gasto urinario suele ser normal despus de la administracin de lquidos.
Algunos necesitan grandes cantidades de lquidos o Neosinefrina por hipo-
tona simptica.
C. Choque vasgeno. El choque sptico, las reacciones anafilcticas y la insu-

ficiencia suprarrenal reducen el tono vascular (resistencia vascular sistmica
reducida, vase la p. 385). Estos pacientes se encuentran en estado hiperdin-
mico con gasto cardaco elevado y resistencia vascular perifrica reducida.
D. Choque cardigeno. Tanto la falla de bomba (por lo general secundaria
a infarto del miocardio o miocardiopata), las arritmias (fibrilacin auricular,
bloqueo completo), el neumotrax por tensin y la embolia pulmonar originan
choque cardigeno. Asimismo, ciertas lesiones como el taponamiento peri-
crdiaco, la valvulopata artica (tarda) y la rotura septal se acompaan de
hipotensin.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La taquicardia es la respuesta habitual de la hipotensin,
de manera que la presencia de bradicardia sugiere bloqueo cardaco. El
pulso irregular sugiere una arritmia. La taquipnea indica hipoxia o acidosis
por hipoperfusin o sepsis. La fiebre o la hipotermia sugieren sepsis; sin
embargo, los ancianos y los pacientes con inmunodepresin a menudo se
encuentran afebriles en la sepsis.
2. Piel. La piel fra y hmeda indica choque.
3. Cuello. Busque distensin venosa yugular. El abultamiento de las venas
del cuello es compatible con insuficiencia cardaca congestiva, tapona-
miento pericrdico o neumotrax por tensin.
4. Trax. Los estertores sugieren insuficiencia cardaca congestiva; las sibi-
lancias y el estridor son compatibles con anafilaxia. Los ruidos respirato-
rios atenuados indican hemotrax o neumotrax.
5. Corazn. Busque la presencia de soplos nuevos, arritmias o frotes. En el
taponamiento cardaco, ruidos cardacos son amortiguados.
6. Abdomen. La presencia de distensin, tumoracin pulstil, equimosis en
los flancos o hemorragia activa en el sitio del drenaje o las curaciones
sugieren la causa.
7. Exploracin rectal. Busque sangre macroscpica (hematoquezia) u
oculta.
8. Exploracin plvica. Las fracturas plvicas provocan hemorragias abun-
dantes. En la mujer, la exploracin plvica a menudo revela una causa
ginecolgica.
9. Extremidades. El pulso ausente o filiforme concuerda con choque; algu-
nas fracturas de huesos largos (especialmente de fmur) originan una
hemorragia abundante hacia los tejidos blandos. Examine los catteres
intravenosos en busca de infeccin. La insuficiencia cardaca congestiva
a menudo se acompaa de edema.
10. Exploracin neurolgica. Las alteraciones del estado mental sugieren
hipoperfusin. La hipomotricidad e hiposensibilidad sugiere traumatismo
medular.
1. Sangre. Se debe preparar de inmediato. Solicite tipo de sangre y reaccio-
nes cruzadas para el nmero adecuado de unidades de sangre.
2. Biometra hemtica. Es indispensable medir varios hematcritos, puesto
que no siempre disminuyen al principio de una hemorragia aguda.
3. Electrlitos sricos. La insuficiencia suprarrenal aguda provoca hiper-

potasiemia con hiponatriemia.
4. Estudios de la coagulacin (PT, PTT y plaquetas). Cuando se sospe-
cha de una hemorragia excesiva por coagulacin intravascular disemi-
nada, administre fibringeno y productos de la degradacin de la fibrina.
5. Gases arteriales. Al principio de la sepsis suele haber alcalosis respira-
toria; la acidosis indica hipoperfusin hstica; algunos casos de hipoxia
requieren de respiracin asistida.
6. Enzimas cardacas. La concentracin de troponina revela en ocasiones
evidencia de lesin miocrdica (vase la Seccin II, p. 272).
7. Prueba de embarazo. Especialmente cuando se sospecha de un emba-
razo ectpico roto.
1. Radiografa de trax. Busque datos de insuficiencia cardaca conges-
tiva, cardiomegalia, neumotrax o hemotrax.
2. Electrocardiograma. La isquemia miocrdica se traduce en ondas T
invertidas por depresin del segmento ST. Algunas veces se observan
arritmias.
3. Cateterismo de la arteria pulmonar. El cateterismo de la arteria pul-
monar es de gran utilidad para el tratamiento del paciente en el que una
sobrecarga de lquidos sera especialmente peligrosa. A travs del catter
se miden las presiones de llenado directamente, con lo que se evita un
edema pulmonar yatrgeno. Tambin es de utilidad al choque cardigeno
del hipovolmico o vasgeno. Para mayores detalles y la insercin, vase
la Seccin III, p. 281.
4. Angiografa. Ayuda a identificar el origen de la hemorragia (en especial
en las hemorragias del aparato digestivo).
5. Gammagrafa de ventilacin/perfusin (V/Q). Para diagnosticar embo-
lia pulmonar.
6. Ecocardiografa. Para examinar las vlvulas (estenosis mitral, insuficien-
cia artica, etc), derrame pericrdico y trombos intracardacos.
7. Cultivos de sangre, esputo y orina. Cuando hay sospecha de sepsis.
8. Puncin peritoneal, toracocentesis o culdocentesis (Vase la Seccin III,
p. 315).
V. Plan. Restablezca la perfusin de los tejidos tan pronto como sea posible. En
general, dos objetivos razonables son una presin arterial mayor de 90 mmHg y
un gasto urinario mayor de 0.5 ml/kg por minuto.
A. Tratamiento inicial de urgencia. Para cualquier tipo de choque, vase la
figura I-5, p. 60 para obtener un algoritmo de gran utilidad.
1. Detenga la hemorragia externa con presin directa.
2. Establezca una va venosa y vigile de manera rigurosa. Se recomiendan
dos vas intravenosas grandes (calibre 18 o mayor) o un catter venoso
central. Los catteres perifricos grandes son mejores para administrar
grandes volmenes de lquidos.
3. La posicin de Trendelenburg (supina con los pies ms elevados que
la cabeza) ayuda a mejorar la perfusin cerebral y la presin arterial de
inmediato. En el paciente con una fractura plvica es til amarrar la pelvis
con una sbana o una pinza en-C.
4. Con excepcin del choque cardigeno, restituya el volumen de inme-

diato con cristaloides intravenosos (solucin salina normal, solucin de
lactato sdico compuesto, etctera).
5. Instalar una sonda de Foley para vigilar el gasto urinario.
6. Oxigeno suplementario o apoyo a la ventilacin cuando sea necesario.
7. Catter venoso central o catter en la arteria pulmonar para manejar
mejor la restitucin de lquidos y diagnosticar con precisin la causa de
choque.
B. Choque hipovolmico. Restablezca el volumen intravascular.
1. Administracin de lquidos. Utilice sangre si el hematcrito es reducido,
o cristaloides (solucin salina o lactato de Ringer) cuando no se tiene
sangre disponible o cuando el hematcrito es aceptable (esto es, mayor
de 30%).
2. Ajuste los lquidos de acuerdo con la presin arterial y el gasto urinario.
3. Al principio, el objetivo de la reanimacin es restituir los lquidos perdidos.
No administre presores (p. ej., dopamina) a menos que la hipotensin
persista pese a una presin cardaca de llenado normal (presin en cua
mayor de 12 mmHg). La hipotensin con una presin de llenado reducida
(presin en cua < 6 mmHg) se corrige desde el principio con lquidos
intravenosos. Cuando se utilizan presores se necesita un catter AP para
vigilancia.
4. Cuando las presiones de llenado son adecuadas y el gasto cardaco es
suficiente, el siguiente paso es la vasoconstriccin perifrica, utilizando
dopamina Neosinefrina en el paciente todava hipotenso.
C. Choque neurgeno.
1. Administre cantidades moderadas de lquidos intravenosos para evitar
una sobrecarga de volumen.
2. Los vasopresores en dosis reducidas (Neosinefrina o dopamina) ayudan
a mantener la presin arterial.
3. Algunas lesiones neurolgicas mayores no se diagnostican en el momento
en que se producen en el paciente traumatizado e inconsciente.
D. Choque vasgeno
1. Choque sptico. El objetivo del tratamiento es corregir la sepsis de
fondo.
a. Mida el gasto cardaco y la resistencia vascular (lo tpico es encontrar un
gasto cardaco elevado con una resistencia perifrica reducida) con
una catter AP (vase la Seccin III, p. 281).
b. Administre lquidos por va IV para mantener la presin y el gasto uri-
nario.
c. Realice varios cultivos para identificar la causa.
d. Corrija la causa de la sepsis. Inicie los antibiticos apropiados y con-
sidere la posibilidad de realizar una laparotoma o un drenaje percut-
neo de un absceso si est indicado.
e. Utilice presores conforme sea necesario. El de primera lnea es la do-
pamina que se describe en la Seccin IX, p. 400. Se utiliza la dosis
efectiva menor de dopamina para mantener la presin arterial y el
gasto urinario. A continuacin se describen los efectos fisiolgicos de
la dopamina:
i. 3-5 g/kg por minuto: Vasodilatacin renal y esplcnica a travs
de los receptores dopaminrgicos.
ii. 5-10 g/kg por minuto: Accin inotrpica positiva a travs de los
receptores 1.
iii. > 10 g/kg por minuto: Vasoconstriccin perifrica a travs de los
receptores .
2. Choque anafilctico; vase el captulo 3, p. 6.
E. Choque cardigeno
1. El gasto cardaco se incrementa utilizando inotrpicos (dopamina o dobu-
tamina). La dobutamina es el frmaco de eleccin en caso de falla de
bomba. El edema agudo pulmonar se trata con diurticos (furosemida) y
vasodilatadores (nitratos).
2. La isquemia miocrdica se corrige con oxgeno, analgsicos (morfina),
cido acetilsaliclico y nitratos.
3. Las arritmias se identifican y corrigen para restablecer el ritmo sinusal.
4. Embolia pulmonar (vase el cap. 16, p. 42).
REFERENCIAS
Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 31:94655, 2003.
Holmes CL, Walley KR. The evaluation and management of shock. Clin Chest Med 24:77589,
2003.
Marvin RG, et al. Critical Care. In: Towsend CL, ed. Sabiston Text book of surgery, 16 th ed.
Philadelphi: WB Saunders; 2001, p 375-93.
46. HIPOXIA
I. Problema. Paciente intubado que presenta hipoxia despus de tomarle una radio-
grafa de trax por la maana y no responde al oxgeno al 100% (FIO2).

A. Estn conectados los monitores para vigilar al paciente? Revise la
conexin del monitor cardaco y el oxmetro.
B. Las vas areas son permeables? Al mover al paciente para tomar la radio-
grafa de trax algunas veces la cnula endotraqueal se desplaza hacia el
bronquio principal derecho; otras veces la jareta se lacera por arriba de las
cuerdas vocales, por lo que es necesario reemplazar la cnula endotraqueal.
C. Son iguales los ruidos respiratorios? La ausencia de ruidos respiratorios
indica colapso pulmonar, neumotrax o un tapn mucoso.
D. Se mueve el trax en forma simtrica? El dolor por una fractura costal,
lesin pulmonar o incisin provoca rigidez muscular antilgica y reduccin de
los movimientos respiratorios.
E. Tiene el paciente algn antecedente de neumopata o insuficiencia
cardaca congestiva?
F. Se encuentra el paciente alerta? La hipoxia grave origina alteraciones
mentales. La sobredosis de opiceos provoca hipoventilacin.
III. Diagnstico diferencial. El gradiente alveoloarterial (A-a o A-aDO2) es til para

establecer la causa y la magnitud del defecto de oxigenacin (vase la siguiente
seccin, Base de datos). Su mayor utilidad yace en el paciente conectado a un
respirador.
A. Tensin reducida de oxgeno inspirado. Se observa en circunstancias de
gran altitud, como en el alpinismo o cuando el respirador funciona en forma
inadecuada. Gradiente A-a normal.
46. HIPOXIA 137
B. Hipoventilacin. Depresin del sistema nervioso central por sobredosis,

CDA o lesin medular, alteraciones de la pared torcica por quemaduras
circunferenciales, rigidez muscular antilgica, enfermedad neuromuscular,
compensacin por alcalosis metablica, obstruccin de las vas areas. Gra-
diente A-a normal.
C. Difusin deficiente. Intoxicacin por monxido de carbono, fibrosis pulmonar.
Gradiente A-a elevado.
D. Ventilacin. Desequilibrio de la perfusin. En la embolia pulmonar, embo-
lia grasa, neumona, COPD, ARDS, contusin pulmonar, asma, atelectasia,
tuberculosis y neumotrax se observa perfusin de los alvolos no ventilados.
Gradiente A-a excesivo.
E. Desviacin de derecha a izquierda. Edema pulmonar, nitroglicerina, anoma-
las cardacas, (persistencia del conducto arterioso, persistencia del agujero
oval, comunicacin interauricular, comunicacin interventricular). Gradiente
A-a excesivo.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La presencia de taquipnea, taquicardia e hipertensin
indica insuficiencia respiratoria.
2. Trax. Auscultar en forma minuciosa para examinar los ruidos respira-
torios en busca de neumotrax, intubacin del bronquio principal dere-
cho, consolidacin o un tapn mucoso. El asma se acompaa de un
movimiento deficiente de aire y sibilancias. Palpe en busca de fracturas
costales.
3. Corazn. Soplos sugestivos de valvulopata, signos de insuficiencia car-
daca congestiva.
4. Piel y lechos ungueales. Busque cianosis y signos de embolia.
5. Sistema nervioso central. Dos signos de hipoperfusin central son con-
fusin y la agitacin.
6. Equipo del respirador. Busque conexiones flojas, programacin inco-
rrecta.
1. Gases arteriales y gases venosos mixtos.
2. Hematcrito. Busque anemia.
3. Enzimas cardacas. Cuando se sospecha infarto del miocardio.
4. El gradiente A-a o A-A-aDO2 es un valor til que establece la diferencia en
el contenido de oxgeno alveolar y arterial en el lecho capilar pulmonar. El
rango normal es de 20 a 65 mmHg con oxgeno al 100%.
a. Administre oxgeno al 100% (FIO2 1.0) durante 20 min.
b. Solicite gases arteriales en sangre perifrica.
c. Gradiente A-a (mmHg) = presin atmosfrica (760 mmHg) menos la
presin parcial de H2O (47 a 37C) menos la PCO2 arterial menos la PO2
arterial.
d. Entre mayor sea el gradiente mayor ser el defecto. Los gradientes
superiores a 400 mmHg son graves.
1. Radiografa de trax. Para buscar un neumotrax, derrame pleural y
edema pulmonar y para verificar la posicin de la cnula endotraqueal.
2. Electrocardiograma. El infarto agudo del miocardio reduce el gasto

cardaco y la sobrecarga del lado derecho del corazn indica embolia
pulmonar.
3. Gammagrama ventilacin/perfusin. Seguida de una angiografa pul-
monar cuando se sospecha embolia pulmonar.
4. Tomografa de trax. Cuando est indicada, despus de la evaluacin
inicial y estabilizacin del paciente.
V. Plan. En general, la causa de fondo se busca mientras se mejora la oxigenacin

del paciente. El paciente debe permanecer en un rea donde su vigilancia sea
estrecha.
A. Aumento de la FIO2. Utilice una cnula nasal, Ventimask o tienda facial.
Cuando existe duda sobre la capacidad del paciente para proteger las vas
areas o mantener una ventilacin suficiente sin ayuda, el paciente se debe
intubar para administrar respiracin asistida. Una vez que se alcanza una
concentracin aceptable de oxgeno, la FIO2 se restablece en forma gradual.
Recuerde que las grandes concentraciones de oxgeno originan en ocasio-
nes atelectasias (al eliminar el nitrgeno de los alvolos) e intoxicacin por
oxgeno.
B. Es importante diagnosticar cualquier neumotrax o problema mecnico
lo ms pronto posible para corregirlo. Despus de colocar la sonda peri-
crdica y la cnula endotraqueal se debe tomar una radiografa de trax para
cerciorarse de su posicin.
C. Cuidados de las vas areas. Succin, drenaje postural.
D. Tratamiento de las atelectasias. Fisioterapia pulmonar, espirometra incen-
tiva, incremento del volumen corriente y presin positiva al final de la espiracin
(PEEP).
E. Broncodilatadores. Alivia el broncoespasmo y aumentan la eliminacin de
las secreciones. Los medicamentos ms utilizados son el metaproterenol
inhalado, la teofilina IV y la terbutalina va oral o subcutnea. Cuando el asma
es refractaria a estos frmacos se utilizan esteroides.
F. Otros medicamentos. Antibiticos, inotrpicos o anticoagulantes conforme
sea necesario.
REFERENCIAS
Marvin RG, et al. Critical care. In: Townsend CL, ed. Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed.
Sigillito RL, DeBlieux PM. Evaluation and initial management of the patient in respiratory distress.
Emerg Med Clin North Am 21:23958, 2003.
Summer WR. Respiratory failure. In: Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil Textbook of Medicine, 21st
ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000, p 46675.
47. INCAPACIDAD PARA ORINAR (RETENCIN URINARIA)

I. Problema. Varn de 66 aos de edad con dolor suprapbico intenso que acude
a urgencias por no haber podido orinar en casi 24 h.

A. Cules son los signos vitales del paciente? La fiebre y la taquicardia
sugieren una prostatitis bacteriana aguda.
47. INCAPACIDAD PARA ORINAR (RETENCIN URINARIA) 139
B. Qu medicamentos est tomando? Las causas farmacolgicas de la reten-

cin urinaria aguda son frecuentes y se describen ms adelante.
C. Ha tenido algn problema durante la miccin como tenesmo, urgencia,
frecuencia o nocturia? Estos sntomas sugieren obstruccin vesical en el
varn (hipertrofia prosttica, estenosis). La hematuria macroscpica sugiere
retencin de un cogulo.
D. Ha sido sometido recientemente a una ciruga? Los pacientes sometidos
recientemente a una ciruga de prstata o vejiga en ocasiones sangran nue-
vamente y sufren retencin por un cogulo. Los pacientes sometidos a una
reseccin abdominoperineal algunas veces desarrollan vejiga neurgena. En
general, despus de cualquier ciruga el paciente puede desarrollar retencin
por dolor y mayor estmulo simptico (cerrando el cuello de la vejiga) durante
el perodo posoperatorio inmediato.
E. Tiene algn antecedente de problemas neurolgicos? Tanto la hernia
de disco como la lesin medular y la enfermedad vascular cerebral alteran la
funcin vesical.

A. Farmacolgico. Los tranquilizantes (fenotiacina), antihipertensivos (bloquea-
dores ganglionares, metildopa), anticolinrgicos (preparaciones fras) y los
narcticos pueden provocar retencin urinaria.
B. Neurolgico. Los traumatismos plvicos o lumbares algunas veces provocan
retencin urinaria (la contraccin del detrusor es disfuncional y la sensibilidad
vesical se encuentra ntegra). La ciruga plvica, la reseccin abdominoperi-
neal y las enfermedades neuromusculares suelen provocar retencin urinaria
que desaparece con el tiempo. Tambin se observa retencin urinaria aguda
temporal despus de la anestesia raqudea y de las cirugas que se realizan
en el rea inguinal o genital.
C. Anatmico. En el anciano con retencin aguda el primer diagnstico a des-
cartar es la hipertrofia prosttica, ya sea benigna o maligna. Otras causas
anatmicas son la prostatitis aguda (antecedentes de dolor perineal y fiebre)
y estenosis uretrales (antecedentes de enfermedades de transmisin sexual
o instrumentacin), especialmente en los jvenes. En el paciente psiquitrico
es importante descartar una obstruccin por cuerpo extrao. Ante una historia
clnica que concuerda con urolitiasis (dolor en flanco irradiado hacia la regin
inguinal, nusea y vmito) descarte un clculo obstructivo en el cuello vesi-
cal. La hematuria macroscpica puede provocar retencin por un cogulo. El
desgarro uretral (p. ej., sangre en el meato, prstata flotante) puede provocar
retencin en el paciente traumatizado.
IV. Base de datos. Dentro de la historia clnica se debe incluir el uso de medicamen-
tos, las infecciones y cirugas previas, los procedimientos urolgicos anteriores,
los antecedentes psiquitricos y los antecedentes traumticos recientes.
1. Exploracin rectal. Establezca de manera especfica la presencia de
hipertrofia prosttica focal o generalizada. La hipersensibilidad suele indi-
car prostatitis. Observe la calidad del tono del esfnter anal como indicador
de la funcin de los nervios plvicos. Una prstata flotante es indicativa de
laceracin uretral.
2. Exploracin genital. Busque secrecin uretral purulenta (infeccin) o

hemtica (traumtica) en el meato.
3. Abdomen. La palpacin suave y la percusin de los cuadrantes inferiores
del abdomen revelan distensin vesical.
4. Exploracin neurolgica. Establezca la presencia de reflejos tendino-
sos profundos normales, reflejo cremasteriano, la sensibilidad local y la
presencia de reflejo anal (al apretar el glande del pene el esfnter anal
se contrae en forma involuntaria, lo que se traduce en un arco reflejo
ntegro).
1. Biometra hemtica. La leucocitosis sugiere infeccin (prostatitis).
2. Electrlitos sricos, concentracin srica de urea, creatinina. La
retencin aguda y prolongada origina disfuncin renal.
3. Examen general de orina y urocultivo. Busque sangre o cristales. La
prostatitis bacteriana aguda se acompaa de urocultivo positivo.
4. Cultivo de la secrecin uretral.
1. Urografa excretora/cisturetrografa. Especialmente cuando se observa
sangre en el examen general de orina o si se sospecha de urolitiasis.
Cuando la creatinina es elevada es mejor realizar una ecografa para bus-
car una obstruccin en la parte superior de las vas urinarias.
2. Uretrografa retrgrada. Est indicada para evaluar una estenosis ure-
tral o laceracin uretral.
3. Cistoscopia. Est indicada en la mayor parte de los pacientes con tras-
tornos anatmicos o neurolgicos como causa de la retencin. Por lo
general se realiza despus de descomprimir con una sonda de Foley.
V. Plan
A. Sonda (vase la p. 311). En primer lugar, intente descomprimir introduciendo
una sonda de Foley 16F-18F. Si esta tcnica falla, algunas veces es posible
introducir una sonda con punta angulada en el paciente de sexo masculino.
Asimismo, la inyeccin de 30 ml de jalea hidrosoluble en la uretra facilita la
introduccin de la sonda. Rara vez es necesario recurrir a una cistostoma
suprapbica. La descompresin total debe ser gradual. No se debe introducir
una sonda en el paciente traumatizado a menos que se haya descartado la
posibilidad de una laceracin uretral con una uretrografa retrgrada.
B. Antibiticos. En caso de una infeccin de las vas urinarias o sepsis y pros-
tatitis aguda ser necesario administrar antibiticos. Sin embargo, se deben
tomar muestras para cultivo antes de comenzar el tratamiento. Recientemente
el tratamiento de eleccin para las infecciones urinarias son las fluoroquino-
lonas.
C. Lquidos y electrlitos. Es importante vigilar los electrlitos sricos, espe-
cialmente cuando despus de descomprimir una obstruccin urinaria aparece
diuresis posobstructiva. Esto suele suceder en el caso de una obstruccin
crnica por una hipertrofia prosttica. Los pacientes con concentracin srica
elevada de urea y creatinina son ms propensos a padecer este problema.
La diuresis se debe a la concentracin deficiente de los riones sometidos a
una obstruccin crnica y a la diursis osmtica por la retencin crnica de
productos de degradacin. Una diuresis posobstructiva sin control puede origi-
nar colapso vascular por hipovolemia. Una vez que la vejiga se descomprime,
48. INSOMNIO 141
vigile el gasto urinario y los signos vitales. Al principio administre lquidos intra-
venosos sin potasio. Es comn la diuresis fisiolgica, pero un gasto urinario
abundante acompaado de hipotensin sugiere un problema posobstructivo.
Verifique los electrlitos y restituya cada mililitro con algn lquido intravenoso
similar al perfil electroltico de la orina. Posteriormente cambie de manera
gradual a medio mililitro por mililitro y reduzca poco a poco.
D. Posoperatorio. Una vez que son ambulatorios, muchos pacientes podrn
orinar sin dificultad. Algunas veces es til reducir los analgsicos. Los blo-
queadores (terazosina, doxazosina) ayudan a relajar el cuello vesical y a
restablecer el patrn urinario.
E. Cistoscopia. En estos casos casi siempre se llevan a cabo estudios cistos-
cpicos y urodinmicos, pero rara vez son necesarios en los casos agudos.
REFERENCIAS
Curtis LA, et al. Acute urinary retention and urinary incontinence. Emerg Med Clin North Am
19:591619, 2001.
Rosenstein D, McAninch JW. Urologic emergencies. Med Clin North Am 88:495518, 2004.
Thomas K, Chow K, Kirby RS. Acute urinary retention: a review of the aetiology and manage-
ment. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004;7:327.
48. INSOMNIO
I. Problema. Paciente hospitalizado durante 14 das para administrarle antibiticos
por va intravenosa a causa de una fascitis. Se queja de permanecer despierto
durante varias horas por la noche.

A. El paciente tiene dolor? La mayora de los pacientes quirrgicos manifiesta
algn grado de dolor posoperatorio o a causa del diagnstico de su ingreso.
B. Cules son los hbitos de sueo del paciente durante el da? Si un
paciente duerme durante perodos prolongados a lo largo del da, no podr
dormir por la noche.
C. Normalmente el paciente toma somnferos? Casi todos los somnferos
tienen algn efecto de tolerancia y patrones modificados de sueo, lo que
induce un sueo menos reparador cuando se utilizan continuamente.
D. Tiene el paciente dificultad para permanecer acostado? Interrogue espe-
cficamente si le falta la respiracin (ortopnea) o tiene dolor de pantorrilla (dolor
isqumico de reposo) como causa de las alteraciones del sueo.
E. Cul es el patrn de sueo del paciente? La depresin suele acompa-
arse de despertar en la madrugada. La ansiedad provoca dificultad para
dormirse.
F. El paciente es drogadicto o alcohlico? La abstinencia origina insomnio
y alucinaciones.

A. Causas mdicas
1. Dolor. Casi siempre puede corregirse.
2. Insuficiencia cardaca congestiva. El signo principal de este trastorno
es la ortopnea.
3. Vasculopata perifrica. El dolor isqumico de reposo indica una vascu-
lopata avanzada.
4. Hipertiroidismo.
5. Sndrome de apnea del sueo. Es ms frecuente en individuos con obe-

sidad mrbida. Estos pacientes a menudo se despiertan con sensacin
de pnico y manifiestan letargo crnico.
B. Drogas/toxinas
1. Tolerancia a los inductores del sueo o tranquilizantes.
2. Alcoholismo. Con alteracin crnica secundaria de los patrones del
sueo.
C. Enfermedades psiquitricas
1. Enfermedad depresiva. Bipolar o unipolar.
2. Ansiedad.
D. Circunstancial
1. Ruidos. Cerca de la central de enfermeras o compaero de cuarto rui-
doso.
2. Ira. Ira reprimida contra el personal o los familiares.
3. Ansiedad. Por su salud, por una posible ciruga o por la baja hospitalaria.
IV. Base de datos. Lo ms importante es la historia clnica, que incluye una evalua-
cin del estado mental.
1. Exploracin neurolgica. Estado mental. Busque ansiedad o depre-
sin.
2. Cardiopulmonar. Las presencia de estertores, desplazamiento del
impulso cardaco o ritmo de galope sugieren insuficiencia cardaca con-
gestiva.
3. Extremidades. Disminucin o ausencia de pulsos, palidez al elevar la
extremidad, rubor al inclinarla.
B. Datos de laboratorio. Muchas veces la causa del insomnio se diagnostica
sin necesidad de realizar exmenes de laboratorio.
1. Estudios qumicos. Por ejemplo, pruebas de la funcin renal y heptica.
2. Concentracin de hormona tiroidea. Cuando est indicado.
1. Radiografa de trax cuando est indicado por la presencia de tos o insu-
ficiencia cardaca congestiva.
2. Presin arterial de tobillo/braquial u otros estudios vasculares cuando
estn indicados.
3. Laboratorio del sueo cuando se trata de problemas crnicos con el sueo
y para descartar apnea del sueo.
V. Plan
A. Causa. Es importante definir la causa del insomnio. La mayor parte de los
casos es secundaria a alguna circunstancia o nicamente a la hospitalizacin.
Es por esta razn que conviene administrar algn medicamento para dormir
por la noche al ingreso y despus de cualquier ciruga a menos que est
contraindicado. Los problemas mdicos especficos se corregirn y el dolor
se controlar.
1. Somnferos por va oral. Los medicamentos que se utilizan con ms
frecuencia son:
a. Difenhidramina 25-50 mg.
b. Temacepam 15-30 mg.
49. MANEJO DE LA SONDA NASOGSTRICA-CAMBIOS EN LA CANTIDAD 143
c. Zolpidem 5 o 10 mg. Este no es una benozodiacepina ni distorsiona el

ciclo natural del sueo.
d. Loracepam 0.5-1 mg.
e. Hidrato de cloral, 500-1 000 mg.
f. Triazolam 0.125 o 0.25 mg. Utilice 0.125 mg para los ancianos.
2. Somnferos que no se administran por va oral
a. Difenhidramina 25-50 mg IV.
b. Ativan 0.5-1 mg IV.
c. Hidrato de cloral 500-1 000 mg por va rectal.
d. Nembutal 100 mg por va rectal.
3. Tratamientos no farmacolgicos. A menudo son tan efectivos como los
frmacos y comprenden una serie de medidas generales como platicar
sobre los miedos, cambiar la habitacin del paciente u ofrecerle activida-
des durante el da para que normalice sus hbitos de sueo
4. La apnea del sueo se corrige administrando presin positiva continua
por va nasal durante la noche.
REFERENCIAS
Holbrook AM, et al. The diagnosis and management of insomnia in clinical practice: a practical
evidence-based approach. CMAJ 2:2106, 2000.
Holbrook AM, et al. The role of benzodiazepines in the treatment of insomnia. J Am Geriatr Soc
49:8246, 2001.
Schenck CH, et al. Assessment and Management of Insomnia. JAMA 19:24759, 2003.
49. MANEJO DE LA SONDA NASOGSTRICA-CAMBIOS

EN LA CANTIDAD DEL MATERIAL DRENADO
I. Problema. Mujer de 56 aos de edad con pancreatitis que presenta aumento
repentino en la cantidad del material drenado a travs de la sonda nasogstrica
durante el quinto da de hospitalizacin. Otro paciente exhibe una cantidad mnima
de material aspirado a travs de la sonda nasogstrica despus de haber sido
sometido a una reseccin intestinal.

A. Se acompaa de molestias abdominales? En los pacientes que desa-
rrollan un leo generalizado o una obstruccin distal, la cantidad de material
aspirado aumenta.
B. El material drenado es de tipo bilioso? La presencia de material bilioso a
travs de la sonda nasogstrica indica que el problema de reflujo biliar en el
estmago es ms distal o bien que la sonda nasogstrica se encuentra ms
all del ploro.
C. Est funcionando la sonda? A menudo las sondas se obstruyen con moco
o anticidos. Busque el silbido del dren de SUMP, que indica su permeabili-
dad.
D. El paciente expulsa flatos o heces fecales? Con frecuencia, el material
drenado reducido acompaa al restablecimiento de la funcin intestinal.
E. El paciente sin va oral est bebiendo lquidos a escondidas? En ocasio-
nes, la cantidad de cubitos de hielo que el paciente con una sonda nasogs-
trica recibe es excesiva y provoca abundante material a travs de la sonda.

A. Material drenado abundante
1. Punta de la sonda distal al ploro.
2. Obstruccin intestinal distal u obstruccin gastroduodenal.

3. Restablecimiento del estado secretor al descontinuar los bloqueadores
de los receptores H2, p. ej., cimetidina.
4. Ingestin a escondidas.
B. Material drenado escaso
1. Restablecimiento de la motilidad y funcin intestinal normal.
2. Sonda doblada u obstruida.
3. Uso de bloqueadores de los receptores H2, que reducen la secrecin gs-
trica o de frmacos que mejoran la motilidad y el vaciamiento gstrico.
4. La punta de la sonda se encuentra por arriba de la unin gastroesofgica
o se ha enredado en la orofarnge.
IV. Base de datos

1. Abdomen. Busque la presencia de ruidos intestinales y valore su calidad.
La ausencia de ruidos indica la posibilidad de leo o de una obstruccin
avanzada. Si los ruidos son de tono alto y huecos traducen obstruccin.
La distensin significa que existe obstruccin o leo.
2. Boca. Busque la presencia de la sonda enredada en la boca o garganta.
3. Exploracin rectal. Establezca la presencia o ausencia de heces feca-
les.
4. Sonda. Verifique su permeabilidad y funcin destapndola con aire o
solucin salina.
1. Electrlitos sricos. Vigile escrupulosamente la hidratacin, el potasio y
el bicarbonato durante la succin nasogstrica.
2. Material drenado a travs de la sonda nasogstrica. Un pH mayor de
6 indica que se estn utilizando anticidos o que la punta de la sonda se
encuentra distal al ploro.
1. Radiografa de trax de pie. Busque una gran burbuja en el estmago,
que indica un vaciamiento gstrico lento. Verifique la posicin de la punta
de la sonda.
2. Radiografas de abdomen de pie y en decbito. Muestra el intestino
distendido indicando leo u obstruccin.
3. Estudios con medio de contraste. Solicite un estudio con Gastrografin.
Las radiografas seriadas exhiben un vaciamiento normal o lento al pasar
el medio de contraste. No se debe utilizar medio de contraste en presencia
de leo u obstruccin completa.
V. Plan. La prioridad es establecer la funcin adecuada de la sonda nasogstrica y

su posicin correcta.
A. Posicin. Se observa en una radiografa y al aspirar un material cido.
B. Funcin. El dren de sumidero silba continuamente cuando se programa una
succin lenta. Lave con solucin salina (30 ml) cada 3-4 h para conservar la
permeabilidad.
C. Material drenado abundante
1. Vaciamiento gstrico lento (sin obstruccin). Administre 10 mg IV de
metoclopramida cada 6 h.
50. MANEJO DE LA SONDA NASOGSTRICA-MATERIAL DRENADO SANGUINOLENTO 145
2. Obstruccin distal. Contine con la succin nasogstrica; contemple la

posibilidad de continuar investigando y quiz operar para aliviar la obs-
truccin.
3. leo. Se requiere paciencia y observacin, en especial cuando se trata del
posoperatorio inmediato. Corrija las anormalidades electrolticas, princi-
palmente la hipopotasiemia. Contine con la succin nasogstrica. El leo
prolongado indica sepsis intraabdominal.
D. Material drenado escaso
1. A menudo refleja el restablecimiento de la funcin intestinal. Correlacione
con la exploracin fsica y la expulsin de flatos y heces fecales. Extraiga
la sonda si resulta conveniente.
2. Irrigue la sonda para limpiarla o introdzcala hasta el estmago cuando
no se ha colocado correctamente.
REFERENCIAS
Bass BL. Whats new in general surgery: gastrointestinal conditions. J Am Coll Surg 195:83554,
2002.
Leung FW. The venerable nasogastric tube. Gastrointest Endosc 59:25560, 2004.
Maglinte DD. Current concepts in imaging of small bowel obstruction. Radiol Clin North Am
41:26383, 2003.
50. MANEJO DE LA SONDA NASOGSTRICA-MATERIAL

DRENADO SANGUINOLENTO
I. Problema. Paciente masculino de 43 aos de edad con secrecin hemtica en la
sonda nasogstrica dos das antes de someterse a una reseccin intestinal por
un divertculo de Meckel.

A. Cunto tiempo tiene la sonda nasogstrica? Las sondas recientes a
menudo contienen una secrecin hemtica por el traumatismo provocado
por la insercin o la ciruga gstrica. La secrecin hemtica en una sonda
antigua quiz proviene de la irritacin de la mucosa local.
B. Cunta secrecin hemtica se ha extrado? Cuando la secrecin que se
extrae a travs de la sonda nasogstrica es abundante y de color rojo brillante
la situacin es ms grave que cuando se obtiene un poco de material con
estras rojizas.
C. Se ha sometido el paciente reciente o antiguamente a una ciruga del
aparato digestivo alto? Cuando hay una ciruga reciente, puede haber
una hemorragia en una anastomosis neoformada o bien se puede tratar de una
lcera marginal en una anastomosis antigua.
D. Est recibiendo anticidos? Cul es el pH del lquido? La presencia de
cido gstrico aumenta la probabilidad de gastritis.
E. Examine la presin arterial y el pulso del paciente. La hipotensin y la
taquicardia sugieren hipovolemia.

A. Traumatismo durante la insercin. Por lo general se produce en la nasofa-
ringe.
B. Irritacin de la mucosa. A menudo en una sonda que ha permanecido en su

sitio durante un tiempo prolongado. Suele acompaarse de un pH cido.
C. Rotura del material de sutura o hemorragia. Particularmente en el paciente
que fue sometido a una ciruga reciente.
D. Deglucin de sangre farngea. Sangre que proviene de un rea superior y
que quiz no tiene relacin con la sonda nasogstrica.
E. lceras (Curling, Cushing, preexistentes). Busque otras alteraciones como
quemaduras, traumatismo craneoceflico, etctera.
F. Erosin gstrica/gastritis/esofagitis/vrices.
G. Coagulopata. Fisiolgica o farmacolgica.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Busque taquicardia e hipotensin como evidencia de
sepsis o hemorragia excesiva.
2. Abdomen. Busque signos de irritacin peritoneal, hipersensibilidad epi-
gstrica o distensin gstrica.
3. COONG. Evidencia de hemorragia farngea.
1. Biometra hemtica. Para corroborar una hemorragia abundante.
2. PT/PTT y plaquetas. Para descartar coagulopata.
1. Radiografa de trax en posicin erecta. Para buscar lquido libre dentro
del abdomen. Busque en el mediastino y en ambos pulmones aire como
resultado de una perforacin esofgica secundaria al vmito (sndrome
de Boerhaave).
2. pH. Verifique el pH del lquido gstrico. Es menor de 4.0?
V. Plan
A. Plan global. Para determinar si la causa de la hemorragia es lo suficiente-
mente grave como para proceder en forma agresiva.
1. En el caso de una hemorragia digestiva alta que pone en peligro la vida,
establezca una va IV y administre lquidos. Los pacientes hipotensos
necesitan una restitucin vigorosa de lquido y sangre. Transfiera al
paciente a la ICU. (Vase el cap. 45, p. 131).
2. Inicie anticidos. Inicie bloqueadores de los receptores H2 por va IV o
bloqueadores de la bomba de protones. Tambin es til el sucralfato.
3. Irrigue la sonda nasogstrica con solucin salina. La irrigacin per-
mite establecer el diagnstico de hemorragia persistente. Adems sirve
como maniobra teraputica para eliminar cogulos del estmago que
originan distensin y hemorragia continua.
4. Los signos de irritacin peritoneal o de aire libre intraabdominal obligan a
realizar una laparotoma de urgencia.
5. Realice una endoscopia digestiva alta si la hemorragia persiste (Vase el
cap. 31, p. 91).
REFERENCIAS
Aljebreen AM. Nasogastric aspirate predicts high-risk endoscopic lesions in patients with acute upper-
GI bleeding. Gastrointest Endosc 59:1728, 2004.
51. MANEJO DEL RESPIRADOR: AGITACIN 147
Bini EJ. Endoscopic treatment compared with medical therapy for the prevention of recurrent ulcer
hemorrhage in patients with adherent clots. Gastrointest Endosc 58:70714, 2003.
Lefkovitz Z. Radiologic diagnosis and treatment of gastrointestinal hemorrhage and ischemia.
Med Clin North Am 86:135799, 2002.
51. MANEJO DEL RESPIRADOR: AGITACIN

(Los respiradores se describen con detalle en la Seccin VII, p. 345).
I. Problema. Paciente sometido a craneotoma por lesin cerebelosa, conectado

al respirador en la unidad de cuidados intensivos. Se le notifica que se encuentra
agitado y lucha contra el respirador.

A. Cules son los gases arteriales ms recientes? Puede haber hipoxia e
hipocarbia por la taquipnea.
B. Cundo se tom la radiografa de trax ms reciente? Asegrese de
contar con una reciente. Tanto un neumotrax como la cnula endotraqueal
desplazada o situada en el bronquio principal derecho pueden provocar hipoxia
que resulta en agitacin.
C. Cul es la frecuencia respiratoria del paciente? La taquipnea hace que
el paciente luche con el respirador.
D. Cmo est programado el respirador (modo, frecuencia, PEEP, FIO2,
volumen corriente [TV])?

A. Descompensacin respiratoria. Es lo primero que se debe descartar.
1. Neumotrax o neumotrax por tensin.
2. Posicin incorrecta de la cnula endotraqueal, ya sea proximal o distal
(casi siempre en el bronquio principal derecho).
3. Tapn mucoso. Las secreciones espesas tapan el tubo.
4. Disfuncin del respirador. Verifique con el fisioterapeuta respiratorio
que el aparato funcione bien y utilice los parmetros predeterminados.
5. Aspiracin. En general en torno a un manguito parcialmente inflado.
6. Sepsis generalizada. Puede provocar agitacin.
7. Otras causas. Insuficiencia cardaca congestiva, embolia pulmonar, hipo,
neumotrax.
B. Volumen corriente insuficiente. Basta el volumen corriente predefinido
para el paciente (5 a 10 ml/kg)?
C. Analgesia o sedacin insuficiente.
D. Estado epilptico.
E. Ttanos.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Presin arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de
O2.
2. Cuello. La distensin de las venas del cuello o la desviacin traqueal
sugieren neumotrax.
3. Pulmones. Examine los ruidos respiratorios bilaterales, busque sibilan-
cias o datos de insuficiencia cardaca congestiva.
4. Trax. Busque enfisema subcutneo y corrobore que los movimientos

torcicos son simtricos.
5. Verifique que el globo est inflado y busque fugas de aire.
1. Gases arteriales. Busque hipoxia, retencin de CO2.
2. Electrlitos sricos. Para completar los estudios del equilibrio cidoba-
sico.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Radiografa de trax para verificar la
colocacin de la cnula endotraqueal, descartar neumotrax, derrames, etc.
El tratamiento no se debe posponer en espera de una radiografa.
V. Plan
A. Solicite de inmediato estudio de gases arteriales y radiografa de trax
porttil. Este debe ser el primer paso en cualquier paciente conectado al
respirador con presin positiva.
B. Ventile manualmente al paciente con un amb y oxgeno al 100%.
1. Si el paciente ventila fcilmente, busque problemas mecnicos en el res-
pirador.
2. Cuando hay resistencia a la ventilacin, descarte primero un neumotrax.
Asegrese de examinar los ruidos respiratorios en forma bilateral, etc.
Cuando hay datos de neumotrax, no espere la radiografa; introduzca
una sonda pleural de inmediato si el paciente est inestable.
3. Cuando no hay evidencias de neumotrax, examine la cnula endo-
traqueal para detectar obstruccin. La cnula se deber sustituir si no
es posible corregir la obstruccin. Si no hay, descarte la posibilidad de
sepsis, insuficiencia cardaca congestiva, embolia pulmonar o aspiracin
como causa de la descompensacin.
C. Alivie el dolor. En algunos casos tambin conviene sedar al paciente con dia-
cepam IV. Administre de 2 a 5 mg IV cada 2 h. Otras opciones son loracepam,
midazolam y otros. Tambin se puede utilizar propofol.
D. Algunos pacientes que luchan con el respirador se calman al incre-
mentar el volumen corriente.
E. Recuerde que el modo de ventilacin forzada intermitente (IMV, intermi-
tent mandatory ventilation) suministra un volumen corriente fijo a los
intervalos predeterminados, no obstante la frecuencia respiratoria del
paciente. La IMV ha sido muy til en el manejo de pacientes con un mayor
estmulo respiratorio. El control asistido ofrece respiracin completa al volumen
corriente predefinido cuando el paciente estimula al respirador con una inspira-
cin. De esta manera, cualquier esfuerzo inspiratorio estimula una respiracin
completa por el respirador, lo cual puede provocar que el paciente luche con
el aparato. En el paciente consciente no se debe utilizar rutinariamente este
modo, pues no le permite iniciar espontneamente la respiracin y puede
provocar agitacin.
F. Los pacientes alertas se deben tranquilizar explicndoles claramente
el respirador. Esta medida reduce la ansiedad y ayuda al manejo del respi-
rador.
G. Cuando se utiliza la parlisis, debe ser con gran cautela. Slo est indi-
cada para pacientes con trastornos respiratorios graves o ttanos. Los frmacos
paralizantes, como succinilcolina o bromuro de pancuronio, se utilizan bajo
sedacin suficiente y con gran cautela.
52. MANEJO DEL RESPIRADOR: FIO2 ELEVADA 149
REFERENCIAS
Hogarth DK, Hall J. Management of sedation in mechanically ventilated patients (review). Curr
Opin Crit Care 10:406, 2004.
Grap MJ, et al. Collaborative practice: development, implementation, and evaluation of a weaning
protocol for patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 12:45460, 2003.
Siegel MD. Management of agitation in the intensive care unit. Clin Chest Med 24:71325, 2003.
52. MANEJO DEL RESPIRADOR: FIO2 ELEVADA

(Los respiradores se describen en la Seccin VII, p. 345).
I. Problema. Paciente traumatizado conectado a un respirador mecnico que man-

tiene una PO2 de 75 mmHg con FIO2 de 90%.

A. Cmo se encuentran los gases arteriales? La PCO2 elevada indica hipo-
ventilacin. Cuando la ventilacin es insuficiente para mantener una PCO2
normal y se acompaa de neumopata, aparece hipoxemia.
B. Qu muestra la radiografa de trax? Atelectasias, neumona, neumot-
rax, derrame pleural, edema pulmonar, contusin pulmonar y sndrome de
insuficiencia respiratoria del adulto pueden causar hipoxemia y aumentar los
requerimientos de oxgeno.
C. Cmo se encuentra la cnula endotraqueal? Algunas cnulas endotra-
queales se tapan con un tapn mucoso. Adems, si hay alguna fuga en el
manguito, ste no se inflar lo suficiente. Por otro lado, la cnula que se intro-
duce demasiado suele situarse en el bronquio principal derecho.
D. Cul es la programacin del respirador? Muchas veces es posible corregir
la oxigenacin deficiente incrementando la PEEP, pero con cautela, pues a
veces obstaculiza el gasto cardaco o provoca barotrauma.
III. Diagnstico diferencial. Las causas de la hipoxia se pueden clasificar en dos

grandes categoras, problemas que provocan un desequilibrio entre ventilacin y
perfusin (incompatibilidad V/Q) e hipoventilacin pura.
A. Incompatibilidad V/Q. Causa ms frecuente de hipoxemia y de mayor
demanda de oxgeno. La magnitud de la incompatibilidad se denomina deri-
vacin fisiolgica.
1. Vas areas reactivas (COPD, asma).
2. Neumona.
3. Atelectasias.
4. Embolia pulmonar.
5. Neumotrax.
6. Derivacin fisiolgica del sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto
y del edema pulmonar.
7. Derivacin anatmica observada en las cardiopatas congnitas.
8. Sepsis que provoca incompatibilidad V/Q leve o moderada.
9. Cnula endotraqueal en el bronquio principal. La cnula puede despla-
zarse a lo largo del bronquio principal derecho.
10. Contusin pulmonar.
B. Hipoventilacin. Causa rara de hipoxemia.
1. Ventilacin por minuto insuficiente (volumen corriente reducido, frecuen-
cia respiratoria reducida o ambos).
2. Aumento del espacio muerto (parte inevitable de la respiracin mec-

nica).
3. Debilidad muscular en el paciente no ventilado.
4. Fuga por el manguito
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Fiebre, taquicardia e hipotensin sugieren sepsis.
2. Corazn. S3 y taquicardia sugieren insuficiencia cardaca como causa del
edema pulmonar.
3. Pulmones. La exploracin detallada exhibe edema pulmonar (esterto-
res), ruidos respiratorios atenuados (atelectasias, derrame, neumotrax),
egofona (neumona) y sibilancias (asma). Confirme con radiografa de
trax.
4. Cuello. Busque distensin de las venas yugulares.
1. Gases arteriales. Realice en forma seriada.
2. Biometra hemtica. Asegrese de que la hemoglobina y el hematcrito
correspondan.
3. Cultivos. Esputo, sangre, orina, drenes y heridas, conforme lo indique la
clnica.
4. Examen del esputo. Los problemas reactivos de las vas areas se
acompaan a menudo de secrecin espesa. El esputo purulento indica
neumona, y el espumoso, edema pulmonar. La tincin de Gram es rpida
y til para el anlisis del esputo.
5. Contenido venoso mixto de oxgeno. Cuando la sangre se obtiene de la
arteria pulmonar a travs de un catter, el oxgeno debe medir 40 mmHg
(saturacin aproximada de 70%). Cuando es menor, significa que el
aporte de oxgeno a los tejidos es inferior, como sucede en traumatismos
graves y sepsis.
6. Gradiente A-a.
1. Radiografa de trax. Para entender la naturaleza del problema es muy
importante valorar con detalle la radiografa de trax. Busque datos de:
a. Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto.
b. Neumona.
c. Edema pulmonar.
d. Atelectasias.
e Neumotrax.
f. Derrame.
g. Colocacin errnea de la cnula endotraqueal.
h. Contusin pulmonar.
2. Electrocardiograma. Busque disritmias (fibrilacin o aleteo auricular);
los cambios isqumicos traducen infarto. Cercirese de comparar con
electrocardiogramas previos.
3. Gammagrafa de ventilacin/perfusin o angiografa pulmonar. Estos
estudios se llevan a cabo cuando se sospecha de embolia pulmonar.
Varios hospitales ya cuentan con angiografa con tomografa, mtodo
ms preciso para el diagnstico de embolia pulmonar.
52. MANEJO DEL RESPIRADOR: FIO2 ELEVADA 151
4. Tomografa computadorizada de abdomen. Cuando se sospecha de

foco sptico.
5. Broncoscopia. Se utiliza en forma intensiva para eliminar tapones muco-
sos que provocan atelectasias; utilice lavados, biopsias y cepillados como
herramientas para el diagnstico.
6. Biopsia pulmonar abierta. Rara vez est indicada; se utiliza cuando
hipoxemia y neumopata persisten, no obstante el tratamiento mdico
intensivo y la causa incierta.
V. Plan. El objetivo principal es proporcionar oxigenacin suficiente de los tejidos

sin provocar intoxicacin. La meta es lograr FIO2 < 60%, especialmente con ox-
geno prolongado.
A. Correccin de la anemia. Mantenga el hematcrito por arriba de 30%
mediante transfusiones.
B. Corrija la neumopata
1. Neumotrax. Coloque una sonda pleural por toracostoma.
2. Neumona. Antibiticos e higiene pulmonar, incluidos tratamientos con
nebulizaciones, fisioterapia pulmonar y drenaje postural.
3. Atelectasias. Asegure un volumen corriente suficiente y succin fre-
cuente.
4. Asma. Broncodilatadores, aminofilina y esteroides para aliviar las vas
areas reactivas.
5. Derrame. Toracocentesis o sonda por toracostoma.
6. Edema pulmonar. Administrar diurticos, prestando especial atencin al
manejo de lquidos.
C. Higiene pulmonar
1. Succin frecuente.
2. Lavados de la cnula endotraqueal con solucin salina.
3. Suministre un volumen corriente generoso ocasional (suspiro) insu-
flando antes de succionar.
4. Tratamiento con acetilcistena (Mucomyst).
5. Terapia fsica respiratoria.
D. Tratamiento de la sepsis. Administre antibiticos y drenaje quirrgico segn
se necesite.
E. Optimice la programacin del respirador
1. Coloque un catter en la arteria radial para medir con frecuencia los gases
arteriales.
2. Mantenga una PCO2 normal.
3. Inicie con una FIO2 de 100% y reduzca de manera gradual para evitar la
intoxicacin con oxgeno.
4. La PEEP se agrega lentamente. Las complicaciones son raras si se
utilizan menos de 10 a 15 mmHg de PEEP, pero incluyen barotrauma y
reduccin del gasto cardaco (porque disminuye el retorno venoso). Algu-
nas veces es necesario incrementar la PEEP para que la oxigenacin
sea adecuada. El resultado es una mayor presin promedio y mxima.
Contemple la posibilidad de instalar un catter de Swan-Ganz para pro-
gramaciones mayores de PEEP (> 10 mmHg).
5. Sedacin o parlisis. Para pacientes que luchan con el respirador pero
todava lo necesitan. La agitacin interfiere con el funcionamiento ade-
cuado del equipo. No se debe usar pancuronio por separado en forma

sistemtica. El Pavulon induce parlisis, pero no seda al paciente ni tiene
efectos analgsicos. Se debe combinar con morfina o diacepam.
F. Mejore la hemodinmica. La insercin de un catter en la arteria pulmonar
ayuda a corregir la insuficiencia respiratoria.
1. Mantenga presiones de llenado adecuadas (15 mmHg) con cristaloides o
productos hematolgicos. Administre furosemida si la presin en cua es
mayor de 20 mmHg.
2. Mejore el ndice cardaco con dopamina o dobutamina conforme sea
necesario.
G. Heparina. Cuando se sospecha de tromboembolia pulmonar. Administre un
bolo de 80 U/kg de heparina seguido de goteo continuo de aproximadamente
1 000 U por hora para mantener un PTT activado a 2 a 2.5 veces el control.
En algunos hospitales se recurre a terapia tromboltica con alteplasa.
REFERENCIAS
Conrad SA, Bidani A. Management of the acute respiratory distress syndrome. Chest Surg Clin
North Am 12:32554, 2002.
Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 344:198696, 2001.
Udobi KF, et al. Acute respiratory distress syndrome. Am Fam Phys 67:31522, 2003.
53. MANEJO DEL RESPIRADOR: PRESIN MXIMA ELEVADA

I. Problema. Paciente intubado, politraumatizado con lesiones contusas en quien

continuamente se enciende la alarma de presin mxima.

A. Cmo se encuentran los gases arteriales? Algunos cambios de la presin
mxima traducen disfuncin del equipo del respirador, sedacin superficial o
trastorno pulmonar nuevo. Lo ms importante es determinar si el paciente res-
pira adecuadamente. Solicite de inmediato una prueba de gases arteriales.
B. Ha cambiado la posicin de la cnula endotraqueal? Cuando la cnula
endotraqueal se desplaza hacia el bronquio principal derecho, en ocasiones
aumenta la presin mxima. Verifique la seal de la cnula a la altura de los
labios y compare con las posiciones previas. Tambin verifique una radiografa
de trax.
C. Han aumentado las secreciones en la cnula endotraqueal? Investigue
si hay ms secreciones en la cnula endotraqueal o son ms espesas; en
ocasiones llegan a tapar la cnula.
D. Hay enfisema subcutneo? Una causa importante de elevacin de la pre-
sin mxima en un paciente conectado a un respirador es el neumotrax por
tensin, que en ocasiones se acompaa de enfisema subcutneo. Palpe la
pared torcica y el cuello para detectar crepitacin antes de tomar una radio-
grafa de trax.
E. Se ha modificado la programacin del respirador? Asegrese de que
la alarma de la presin mxima se ha programado correctamente. Revise el
respirador con el fisioterapeuta para detectar desconexin, etctera.
53. MANEJO DEL RESPIRADOR: PRESIN MXIMA ELEVADA 153
III. Diagnstico diferencial. Cuando la alarma de la presin mxima se enciende,

significa que hay problemas en el respirador, o bien una mayor resistencia al
volumen corriente suministrado. Este ltimo fenmeno puede ser resultado de
una patologa pulmonar intrnseca o de resistencia a la expansin pulmonar por
fuerzas compresivas extrnsecas. En general, la presin inspiratoria mxima debe
ser menor de 20 a 30 cm de H2O.
A. Problemas del respirador
1. Programacin de presin mxima reducida.
2. Programacin incorrecta del circuito del respirador.
3. Desplazamiento de la cnula endotraqueal.
B. Problemas pulmonares intrnsecos
1. Obstruccin de la cnula endotraqueal por secreciones.
2. Edema pulmonar. Tanto el sndrome de dificultad respiratoria del adulto
como la insuficiencia cardaca congestiva pueden reducir la elasticidad,
lo cual obliga a manejar presiones elevadas para ventilar al paciente.
3. Neumopata intersticial.
a. Cncer: diseminacin linfangtica.
b. Fibrosis: como la producida por bleomicina.
4. Neumopata reactiva. Asma.
C. Compresin pulmonar extrnseca
1. Neumotrax o neumotrax por tensin.
2. Derrame pleural o hemotrax.
3. Distensin abdominal.
4. Contraccin de los msculos de la pared torcica o de la respiracin.
a. Lucha contra el respirador por ansiedad, dolor o sedacin superficial.
La agitacin puede ser secundaria a hipoventilacin e hipoxia, de ma-
nera que verifique los gases arteriales.
b. Espasmos por tos.
IV. Base de datos

1. Piel. Busque cianosis y crepitacin.
2. Pulmones. Examine las secreciones de la cnula endotraqueal, princi-
palmente cantidad y viscosidad. Observe si los ruidos respiratorios se han
atenuados o desaparecido o si hay estertores o sibilancias.
3. Corazn. Elevacin de la presin venosa, atenuacin de los ruidos car-
dacos.
4. Abdomen. Hay distensin o ascitis?
1. Solicite gases arteriales de inmediato.
2. Biometra hemtica. Para buscar hematcrito reducido o leucocitosis.
1. Radiografa de trax. Solicite de inmediato una radiografa de trax
cuando el problema nuevo no es ocasionado por un problema tcnico
del respirador. Busque derrame pleural, edema pulmonar, neumotrax o
infiltrado nuevo. Verifique la posicin de la cnula endotraqueal (la punta
debe encontrarse 2 cm por arriba de la carina). Si el paciente ya tiene
una sonda pleural con sello de agua, algunas veces conviene conectarlo
a un aparato de succin. Busque neumotrax aunque el paciente tenga
sonda pleural.
V. Plan
A. Plan global. Para empezar, desconecte al paciente del respirador y ventlelo
con amb. Esta maniobra permite suministrar hiperventilacin inmediata, eli-
mina la posibilidad de que el respirador sea la causa del problema, permite
evaluacin manual de la elasticidad pulmonar e irrigar y succionar la cnula
endotraqueal. Al mismo tiempo, tome una muestra para gases arteriales,
solicite una radiografa de trax porttil y examine el respirador. Decida si el
problema es el paciente o el equipo.
B. Problemas especficos
1. Hemotrax, neumotrax o derrame. Corrija con sonda con toracotoma.
En situaciones de urgencia, el neumotrax por tensin suele corregirse
introduciendo un catter calibre 14 en la cara anterior del trax, a la altura
del segundo o tercer espacio intercostal (vase p. 147).
2. Posicin incorrecta de la cnula endotraqueal. Reajuste, fije nueva-
mente y repita la radiografa de trax para verificar la posicin.
3. Lucha contra el ventilador.
a. Administre analgsicos o sedantes una vez que se ha descartado hi-
poxia o problemas mecnicos (vase p. 147).
b. Cambie el patrn de ventilacin a asistida. Solicite gases arteriales,
pues algunos pacientes hiperventilan con esta programacin.
4. Para los casos de fibrosis, neumopatas infiltrantes y sndrome de difi-
cultad respiratoria del adulto, en ocasiones ser necesario tolerar una
presin mxima elevada para ventilar al paciente. Ajuste la alarma y vigile
para detectar neumotrax como resultado del barotrauma.
REFERENCIAS
Alvarez A, et al. Decelerating flow ventilation effects in acute respiratory failure. J Crit Care 13:21
5, 1998.
Hirvela ER. Advances in the management of acute respiratory distress syndrome: protective
ventilation. Arch Surg 135:12635, 2000.
Mutlu GM, Factor P. Complications of mechanical ventilation. Respir Care Clin North Am 6:213
52, 2000.
54. MANEJO DEL RESPIRADOR: PO2 REDUCIDA/PCO2

ELEVADA
I. Problema. Paciente de 83 aos de edad con presin parcial de oxgeno (PaO2)

de 55 mmHg un da despus de haberse sometido a un injerto por rotura de
aneurisma artico abdominal.

A. Cmo est programado el respirador? Se hicieron cambios recientes?
FIO2, frecuencia (IMV o control asistido), PEEP y volumen corriente? Cundo
se hicieron los ltimos cambios y cmo se encontraban los gases arteriales
antes de dichos cambios?
B. Cules son los resultados ms recientes de los gases arteriales? La
programacin anterior? Cmo estaba programado el respirador?
54. MANEJO DEL RESPIRADOR: PO2 REDUCIDA/PCO2 ELEVADA 155
C. Cul es la frecuencia respiratoria del paciente? La taquipnea es un indicio

importante de soporte respiratorio insuficiente.
D. A qu ciruga fue sometido el paciente? Qu tipo de incisin? Toraco-
toma, incisiones en el flanco e incisiones grandes de abdomen son dolorosas,
adems de que limitan la capacidad del paciente para respirar de manera
independiente.
E. Cules fueron los gases arteriales preoperatorios y los resultados de
las pruebas de funcin pulmonar con aire ambiente? Estos estudios son
especialmente importantes para el paciente con COPD, en quien a menudo
la CO2 basal es aproximadamente de 50.
F. Cul es la presin mxima? Esta medida permite calcular elasticidad (con
base en el volumen corriente/presin mxima) y rigidez pulmonar. Cuando el
pulmn se torna gradualmente rgido, es probable que la causa de la reduccin
de oxgeno sea un sndrome de dificultad respiratoria del adulto. La elasticidad
normal es mayor de 100 ml/cm de agua.
G. Cundo se tom la ltima radiografa de trax? Si no fue apenas unas
horas antes, repita de inmediato.

A. Tapn mucoso.
B. Edema pulmonar. Examine el balance hdrico de los ltimos das. Hay sobre-
carga? La hipovolemia suele reducir la PO2.
C. Fuga del respirador. Revise si no hay una manguera rota. Cercirese de que
se est suministrando el volumen corriente completo.
D. Neumopata parenquimatosa. Como COPD preoperatorio.
E. Soporte respiratorio insuficiente. Como un volumen corriente reducido.
Examine vigilando la PCO2.
F. Neumotrax. La respiracin con presin positiva puede convertir el neumo-
trax simple en neumotrax por tensin.
G. Posicin incorrecta de la cnula endotraqueal. Est ms all de la carina
en la radiografa de trax?
H. Aspiracin.
I. Broncoespasmo. Busque sibilancias.
J. Sndrome de dificultad respiratoria del adulto.
K. Atelectasia/neumona.
L. Embolia pulmonar. Cuando la saturacin o la PaO2 no aumenta, significa que
hay una incompatibilidad ventilacin/perfusin.
M. Problemas circulatorios. Entre otros, insuficiencia cardaca congestiva.
N. Hemoglobina reducida.
O. Contusin pulmonar.
IV. Base de datos

1. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Detecte alguna fuga de aire.
2. Cuello. Busque distensin venosa yugular con insuficiencia cardaca
congestiva, sobrecarga de volumen o neumotrax.
3. Pulmones. Busque broncoespasmo o edema pulmonar, as como enfi-
sema subcutneo (por neumotrax).
4. Verifique expansin simtrica y desviacin de la trquea; asegrese de
que los ruidos respiratorios sean normales en ambos lados.
1. Gases arteriales. Estudios seriados.
1. Radiografa de trax. Busque insuficiencia cardaca congestiva y neu-
motrax, verifique posicin de cnula endotraqueal, infiltrado lobar,
colapso secundario a un tapn mucoso o signos de sndrome de dificultad
respiratoria del adulto.
2. Gammagrafa de ventilacin/perfusin. Cuando se sospecha de embo-
lia pulmonar, se recomienda una gammagrafa de ventilacin/perfusin.
Si el resultado es confuso, recurra a tomografa computadorizada o angio-
grafa pulmonar.
V. Plan. El objetivo es oxigenar adecuadamente los tejidos. Los cambios repentinos

de PO2 y PCO2 sin modificaciones en el respirador se deben a fenmenos tales
como trastornos de FIO2, neumotrax, tapn mucoso, etc. Considere la posibilidad
de una broncoscopia cuando se trata de un gran tapn mucoso.
A. Hipoxemia. Mantenga la FIO2 entre 40 y 50% para reducir al mnimo la intoxi-
cacin por oxgeno. En general, el objetivo es lograr una Pao2 mayor o igual a
60 mmHg, pues a esta concentracin la saturacin de la hemoglobina es de
90%. Tambin resulta til medir el gasto cardaco con un catter en la arteria
pulmonar, o en su defecto, otros indicadores del mismo (p. ej., gasto urinario).
La hipoxemia se controla incrementando el suministro de oxgeno o reduciendo
el consumo del mismo.
1. Hiperoxigenacin
a. Por medio del respirador
i. Aumente la FIO2.
ii. Desviacin reducida: incremente la PEEP, aunque con esta
medida puede modificarse el gasto cardaco, as que ser nece-
sario instalar un catter en la arteria pulmonar, especialmente si
la PEEP rebasa los 10 a 15 mmHg de agua.
b. Por medio de la circulacin
i. Mejore el gasto cardaco.
ii. Corrija la obstruccin fsica de la circulacin, por ejemplo, una
embolia pulmonar con anticoagulantes despus de diagnosticarla
mediante algn estudio de imagen.
c. Por medio de la hemoglobina
i. Transfusin hasta lograr un lmite aceptable (casi siempre un
hematcrito > 30%).
ii. Reduccin del consumo: En situaciones crticas se puede
combinar la sedacin con parlisis e hipotermia.
B. Hipercarbia. La PCO2 es indicio de ventilacin adecuada, la cual puede ser
afectada por cualquier cambio en la frecuencia respiratoria del volumen
corriente.
1. Descarte problemas mecnicos como fugas, tapn en la cnula endotra-
queal, cnula torcida o posicin incorrecta de la misma.
2. El volumen corriente debe ser de entre 5 y 10 ml/kg de peso corporal. El
paciente recibe el volumen que se suministra? La hipoventilacin (volu-
men/minuto reducido) puede elevar la PCO2.
3. El incremento de la PCO2 se debe a una mayor produccin de CO2 o a
ventilacin excesiva en el espacio muerto?
55. MATERIAL DRENADO CAMBIOS EN LA CANTIDAD 157
a. Produccin excesiva de CO2.

i. Sepsis: corrija segn sea necesario (antibiticos, etc.).
ii. Exceso de carbohidratos en la hiperalimentacin.
b. Aumento del espacio muerto: El trmino espacio muerto se refiere a
la ventilacin de ciertas reas, como tubos del respirador, cnula en-
dotraqueal, alvolos no perfundidos, donde no se produce intercambio
de gases. Cuando sea posible, corrija los problemas siguientes:
i. Gasto cardaco insuficiente.
ii. PEEP que provoca barotrauma.
iii. Embolias pulmonares.
iv. Vasoconstriccin de los vasos pulmonares por medicamentos
vasoactivos.
REFERENCIAS
Corrado A, et al. Iron lung versus conventional mechanical ventilation in acute exacerbation of
COPD. Eur Respir J 23:41924, 2004.
Perrin F, et al. Clinical decision-making and mechanical ventilation in patients with respiratory
failure due to an exacerbation of COPD. Clin Med 3:5569, 2003.
Sin DD, et al. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientific
review. JAMA 290:230112, 2003.
55. MATERIAL DRENADO CAMBIOS EN LA CANTIDAD

I. Problema. En un paciente sometido dos das antes a una lobectoma heptica
el volumen del material que drena a travs de una sonda de Jackson-Pratt se ha
triplicado en las ltimas 8 h.

A. Exactamente dnde se encuentra el tubo de drenaje y que tipo de ciru-
ga se realiz? Para corregir cualquier problema relacionado con el tubo de
drenaje, debe conocer su ubicacin precisa, el tipo de tubo y el volumen del
material que drena. Revise la nota operatoria y platique con el cirujano si es
necesario.
B. Cules son las caractersticas del lquido que drena? Se puede tratar de
transudado, exudado, sangre, pus, linfa (quilo), bilis, secrecin pancretica,
contenido intestinal, orina o lquido cefalorraqudeo (LCR). Algunos de estos
lquidos se identifican por inspeccin visual y otros por medio de anlisis
clnicos. Por ejemplo, para valorar el material que drena a travs de un tubo
situado cerca o a un lado de la vejiga, se puede medir la concentracin de
creatinina en el lquido con el fin de establecer si se trata de orina.
C. El cambio que ha sufrido el material que drena se acompaa de algn
sntoma nuevo? Interrogue especficamente sobre la presencia de dolor,
signos de infeccin, hipotensin y distensin abdominal.
D. Cul es el patrn del drenaje posoperatorio? Las variaciones del material
drenado reflejan cambios en la funcin del dren o cambios en la cantidad del
lquido producido. Los cambios en el gasto de un dren pueden alterar el gasto
de otros drenes situados en la misma rea.
E. Existe algn cambio en las actividades del paciente que coincidan con
los cambios del gasto del dren? Los pacientes que iniciaron la va oral
pueden tener un aumento en el drenaje de las secreciones pancreticas,
los tubos torcicos o el gasto de la sonda en T. Cuando aumenta la actividad

fsica, que sucede cuando el paciente comienza a deambular o es sometido a
terapia fsica, los tubos situados en la diseccin de las extremidades/ganglios
linfticos suele aumentar. Asimismo, los cambios en la posicin provocan que
aumente la emisin del drenaje por el lquido que se acumula en las zonas
inclinadas.
III. Diagnstico diferencial. Los tubos de drenaje se clasifican segn su ubicacin

y variedad. A continuacin se describen los tubos quirrgicos ms utilizados, su
objetivo y algunos problemas especficos de cada uno.
A. Tubos de drenaje para la diseccin de las extremidades/ganglios linfti-
cos (axilar, inguinal).
1. Evitan la acumulacin de lquido seroso y linftico con el fin de facilitar la
cicatrizacin de la herida.
2. Cuando el material que drena aumenta, casi siempre se trata de linfa y
este fenmeno aparece al aumentar la motilidad. La solucin es inmovili-
zar las reas afectadas.
B. Sondas mediastinales
1. Permiten identificar una hemorragia excesiva evitando la formacin de
un taponamiento cardaco, siempre y cuando funcionen en forma ade-
cuada.
2. Cuando la cantidad del material que drena aumenta, suele ser sanguino-
lento y causado por un punto hemorrgico especfico.
3. La reduccin repentina en la cantidad del material drenado casi siempre
se debe a una obstruccin y en ocasiones precede a un taponamiento.
C. Sonda torcica (pleural). (Vase el cap. 69, p. 196).
1. Extrae sangre, pus, aire o lquido de la cavidad pleural.
2. Cuando el material drenado aumenta por la ingesta, significa que se trata
de lquido proveniente del conducto torcico lesionado.
D. Sonda heptica/biliar
1. Hepatectoma.
a. Extrae linfa, bilis y sangre de la superficie seccionada del hgado y la
fuga de bilis proveniente del conducto heptico ligado.
b. Busque bilis: cuando se han colocado varios tubos de drenaje, sume
la emisin total.
2. Colecistectoma (no suele colocarse un tubo de drenaje).
a. El material que drena se fuga del conducto cstico ligado o bien tradu-
ce una hemorragia excesiva.
b. Examine el material drenado en busca de bilis.
3. Exploracin del conducto comn.
a. Las sondas en T se utilizan para canalizar una coledocotoma, evi-
tar fugas de bilis y formar el camino para realizar otros estudios de
diagnstico o tratamiento (colangiografa o extraccin de clculos
retenidos).
b. El incremento en el material drenado a menudo traduce una obs-
truccin distal por un clculo retenido, edema o el comienzo de la va
oral.
E. Procedimientos pancreticos
1. Se utilizan cuando se lesiona el parnquima pancretico (reseccin de
un tumor de clulas de los islotes, traumatismos) o cuando el sistema
55. MATERIAL DRENADO CAMBIOS EN LA CANTIDAD 159
de conductos se abre (drenaje externo de un seudoquiste) para evitar la

acumulacin de lquido pancretico.
2. El material drenado aumenta con la alimentacin o con la obstruccin del
conducto distal.
F. Procedimientos esofgicos
1. Identifique las fugas y evacue el lquido irritante o infeccioso.
2. EL material drenado aumenta con las fugas anastomticas. Examine
en busca de salida o reflujo de contenido digestivo.
G. Procedimientos del aparato urinario
1. stas se realizan despus de una cistectoma radical o una derivacin
urinaria, una prostatectoma radical u otras tcnicas donde se abre el
sistema colector o la vejiga. Evitan la formacin de un urinoma y, en
el caso de la diseccin concomitante de ganglios linfticos, la formacin
de un linfocele.
2. El incremento en el material drenado representa en ocasiones una mayor
fuga de linfa u orina a partir del ciclo anastomtico.
IV. Base de datos

1. Examine el lquido drenado en busca de sangre, pus y bilis. Observe el
tubo en busca de cogulos u otros materiales obstructivos.
2. Pulmones. Cambios o ausencia de los ruidos respiratorios en la sonda
pleural.
3. Corazn. Signos fsicos de taponamiento como elevacin de la presin
venosa yugular, pulso paradjico o ruidos cardacos atenuados.
4. Abdomen. Dolor, distensin abdominal u onda lquida.
5. Extremidades. Busque acumulacin de lquido en las reas quirrgicas.
1. Biometra hemtica. Puede haber infeccin o hemorragia excesiva.
2. Hematcrito del material drenado. El lquido sanguinolento casi siem-
pre corresponde a suero o linfa. Compare el hematcrito del material dre-
nado con el hematcrito de la sangre.
3. Tincin de Gram. Someta el material drenado a cultivo cuando existe
duda de infeccin.
4. Estudios qumicos. Se realizan para identificar variedades especficas
de lquidos drenados.
a. Amilasa: Aumenta en las secreciones pancreticas pero tambin
existe en la saliva.
b. Triglicridos: Se elevan en la linfa del conducto torcico.
c. Creatinina: Cuando el lquido drenado es orina, la creatinina ser muy
elevada.
d. pH: Cuando el pH del lquido pleural es menor de 7.2 significa que
existe un empiema.
e. Deshidrogenasa lctica y protenas: Vase la Seccin III, para la
descripcin del lquido de ascitis (paracentesis) y el lquido pleural
(toracocentsis).
1. Radiografa de trax. Especialmente cuando vara la cantidad del mate-
rial que drena a travs de una sonda pleural o mediastinal para definir si
ha aumentado la acumulacin de lquido.
2. Radiografas simples. EL tubo de drenaje tiene una tira radiopaca para

verificar su posicin en las radiografas simples.
3. Estudios con medio de contraste. Se realizan en forma sistemtica
cuando se utilizan tubos en T despus de una exploracin del conducto
comn. Los estudios con medio de contraste permiten identificar fstulas,
fugas o cavidades con lquido acumulado.
V. Plan. Identifique el tipo de dren, su ubicacin y variedad del material que drena;
piense cul es el origen ms probable del lquido.
A. Tratamiento inmediato. Rara vez es necesario recurrir a alguna accin de
urgencia con excepcin de las sondas mediastinales en el servicio de cardio-
loga.
1. Aumento del material drenado. Casi siempre se trata de sangre. Anote
la velocidad de la hemorragia advirtiendo la emisin cada 30-60 min y
despus de realizar hematcrito seriados. Mida los parmetros de la coa-
gulacin y corrija conforme sea necesario con FFP y plaquetas. Notifique
al jefe del servicio y al equipo quirrgico sobre la velocidad de la hemorra-
gia cuando existe la posibilidad de volver al quirfano.
2. Disminucin del material drenado. La disminucin sbita en la emisin
del material drenado puede ser consecuencia de un cogulo en el tubo y
originar un episodio de taponamiento cardaco. Si la presin desciende,
abra la porcin inferior de la herida y evacue la sangre y los cogulos del
espacio retroesternal.
B. Tratamiento de rutina
1. Registre la cantidad, caractersticas y anlisis de laboratorio del material
drenado.
2. Reemplace la emisin excesiva con los lquidos apropiados.
a. Pancretico, biliar y del intestino delgado: Vase la Seccin IV.
b. Material hemtico mediastinal: utilice sangre.
3. La succin en el tubo de drenaje facilita una emisin continua. Conecte el
tubo a un sistema pasivo (de gravedad) para reducir el volumen. No jale
el tubo a menos que esta sea la indicacin del cirujano encargado.
4. Nunca retire un tubo de drenaje a menos que sea adecuado y que el
cirujano a cargo as lo desee.
REFERENCIAS
Memon MA,et al. The uses and abuses of drains in abdominal surgery. Hosp Med 63:2828,
2002.
56. MATERIAL DRENADOCAMBIOS EN LAS

CARACTERSTICAS
I. Problema. Paciente de sexo masculino de 45 aos de edad que cursa el segundo
da de posoperatorio de una colecistectoma con material de drenaje bilioso a
travs de un tubo situado en el flanco derecho.

A. Cules son las caractersticas del lquido drenado? Sanguinolento,
bilioso, seroso, serosanguinolento, purulento o similar a la orina.
56. MATERIAL DRENADOCAMBIOS EN LAS CARACTERSTICAS 161
B. Qu tipo de material drenaba anteriormente? El material que primero

era seroso y ahora es similar a la orina, las heces fecales o la bilis indica la
formacin de una fstula o una fuga anastomtica.
C. Cul es el volumen del material drenado? Este volumen a menudo debe
ser restituido, lo que se describe en el captulo 55, p. 157.
D. Qu ciruga se realiz y dnde se coloco el dren? Es necesario responder
a estas preguntas para valorar la naturaleza del material drenado. Algunas
veces es necesario platicar con el cirujano encargado.
III. Diagnstico diferencial. Depende de las caractersticas del material drenado y

la ubicacin del tubo. Vase el captulo 55, p. 157.
A. Material hemtico. Lea la nota operatoria para investigar si se menciona un
transudado generalizado de sangre al final de la ciruga.
B. Material seroso. No suele ser preocupante durante varios das despus de
la ciruga. El hecho de que el volumen del material aumente probablemente
es resultado de la irritacin por la presencia del tubo.
C. Material purulento. Por lo general indica infeccin.
D. Material bilioso. Significa que se ha producido una fuga anastomtica des-
pus de una ciruga duodenal, pancretica, biliar o gstrica. Cuando aparece
despus de una colecistectoma suele tratarse de un conducto de Luschka o
de una sutura o grapa floja en el mun del conducto qustico.
E. Material intestinal. Se puede tratar de una fstula hacia la herida.
F. Material urinario. Quiz se ha formado una fstula.
G. Material quiloso. Indica lesin del conducto torcico.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Signos de infeccin (taquicardia, fiebre) y de prdida de
volumen.
2. Abdomen. Busque signos de peritonitis.
3. Heridas. Busque signos de infeccin o acumulacin de lquido.
1. Biometra hemtica. Verifique el recuento de leucocitos y el hematcrito.
La primera suele elevarse las primeras 24 h despus de la ciruga y no
siempre significa que existe una infeccin.
2. Pruebas de la coagulacin. PT/PTT, plaquetas, productos de degrada-
cin de la fibrina cuando la hemorragia es excesiva.
3. Enve una muestra de material drenado para realizar los estudios
clnicos correspondientes. Vase el captulo 55, p. 157.
1. Angiografa. Ayuda a ubicar la hemorragia cuando su velocidad es mayor
de 1 ml/min.
2. Fistulografa. Se utiliza para identificar el origen de una fstula cutnea.
3. Tomografa computadorizada y ecografa. Permite ubicar la acumu-
lacin de lquido que no ha drenado.
V. Plan
A. Cuidados de apoyo en pacientes con hemorragia. Administre lquidos o
sangre para mantener la presin arterial. Establezca el sitio de la hemorragia y
corrija por medio de angiografa, una nueva ciruga o la correccin de cualquier
coagulopata.
B. Antibiticos. Estn indicados cuando se advierte lquido purulento y en cier-

tas fstulas como las colovesicales.
C. Reoperacin. Ser necesario reintervenir al paciente cuando sale material
biliar a travs de una herida abdominal o un tubo de drenaje.
D. Drenaje del absceso. El material purulento que sale de cualquier cavidad
obliga a drenarlo continuamente hasta que el absceso desaparece. En caso
contrario, se realiza una ecografa o tomografa computadorizada. Si el abs-
ceso es compartimentalizado ser necesario operar.
E. Restitucin de lquidos conforme sea necesario. (Vase la Seccin IV,
p. 318).
REFERENCIAS
Foster CE, Lefor AT. Gastrocutaneous fistulas: initial management. Surg Clin North Am 76:1019
33, 1996.
OConnor TW, Hugh TB. Abdominal drainage: a clinical review. Aust N Z J Surg 49:25360, 1979.
57. MUERTE
I. Problema. Una noche fra un indigente es trado a la sala de urgencias sin reac-
cionar y sin pulso despus de haber sido encontrado en una banca del parque.

A. El paciente se encuentra reactivo? Vase el captulo 61, p. 173 y el captulo
11, p. 29.
B. El paciente se encuentra hipotrmico por haber permanecido a la
intemperie? La temperatura corporal central es menor de 32.2C, de manera
que el paciente se encuentra hipotrmico. Algunas medidas tiles son el aire
ambiente tibio, cubrirlo con una manta elctrica, calentar la vejiga, realizar un
lavado gstrico y administrar lquidos intravenosos tibios. Lo ms efectivo es la
circulacin extracorprea, que no est indicada cuando la temperatura central
es > 30C.
C. Qu medicamentos o drogas ha consumido el paciente? Los narcticos,
el alcohol y las sobredosis provocan coma y arritmias cardacas.
D. Es el paciente donador expreso de rganos? Cuando no lo es, se debe
solicitar a algn familiar que firme el acuerdo. Es importante mantener la
respiracin y la funcin cardaca hasta que se realiza la ciruga.
E. El paciente cuenta con familiares o con algn amigo cercano? Cuando
el estado de un paciente hospitalizado cambia es necesario notificar a los
familiares. Cuando un paciente muere repentinamente no se recomienda
informar a los familiares por va telefnica, sino que se les pide que acudan
de inmediato al hospital. No obstante, en el caso de un paciente crnico, se
puede informar sobre su muerte por telfono.
F. Existe rigidez cadavrica? En este caso la reanimacin es innecesaria.
III. Diagnstico diferencial. La historia clnica que se obtiene de los familiares,

testigos o personal que presta sus servicios en algn departamento mdico de
urgencias ayuda para el diagnstico.
A. Vase el captulo 61, p. 173 y el captulo 11, p. 29 para obtener una lista
completa de las causas agudas.
57. MUERTE 163
B. Dos causas frecuentes de coma y paro cardiopulmonar que son reversibles

si se corrigen a tiempo son las intoxicaciones y los trastornos metablicos.
Antes de difundir la muerte de un paciente, la RCP se debe prolongar (segn
el protocolo de ACLS) durante 20 min sin obtener respuesta.
C. Hipotermia. La temperatura central < 32C protege contra el dao neurolgico
hipxico. No es posible pronunciar la muerte hasta que el paciente se ha
calentado por arriba de 32.2C y han transcurrido 20 min de RCP segn el
protocolo de ACLS (p. 175).
IV. Base de datos

1. Valore la funcin del tallo cerebral. La funcin del tallo cerebral es
incompatible con la muerte cerebral.
a. Reflejo luminoso pupilar.
b. Reflejo corneal. Sensibilidad corneal.
c. Reflejo oculoceflico. (ojos de mueca): Se comprueba mantenien-
do abiertos los prpados superiores y luego flexionando y extendiendo
rpidamente el cuello. Si los ojos se mueven en direccin opuesta al
movimiento de la cabeza, el tallo cerebral se encuentra ntegro. Esta
prueba no se lleva a cabo a menos que se haya descartado en forma
definitiva una fractura cervical.
d. Reflejo oculovestibular. Esta prueba se lleva a cabo sin peligro de
lesionar la mdula cervical. Sin embargo, es importante descartar una
perforacin de la membrana timpnica. La cabecera de la cama se
inclina a 30 y se inyectan entre 60 a 100 ml de agua fra en un odo.
Si el tallo cerebral se encuentra ntegro se observa desviacin conju-
gada de la mirada hacia el odo irrigado. No obstante, algunas veces
el proceso tarda hasta 5 min. Despus de 15 min se puede intentar la
prueba en el odo contralateral.
e. Prueba de la apnea. Esta prueba se lleva a cabo nicamente cuando el
diagnstico de muerte cerebral es casi seguro, ya que la hipercarbia
eleva la presin intracraneal y puede precipitar una hernia. Se realiza
administrando oxgeno al 100% durante 15 min y una cnula de suc-
cin traqueal con oxgeno a 6 L/min en los pulmones para prevenir
hipoxia. El respirador se programa para mantener la PCO2 por arriba de
40 con el fin de reducir el tiempo sin apoyo. La prueba comienza des-
conectando el respirador y midiendo los gases arteriales. Esta medida
persiste hasta que el paciente respira, exhibe hipotensin, desarrolla
arritmias o la SaO2 disminuye por debajo de 80 mmHg. Cuando no se
producen respiraciones espontneas una vez que la PCO2 se eleva por
arriba de 60 mmHg, la apnea se atribuye a muerte cerebral.
f. Reflejo orofarngeo (reflejo nauseoso).
2. Respuesta motora al dolor central profundo. Las posturas de desce-
rebracin y decorticacin no concuerdan con muerte cerebral, si bien
los reflejos espinales a menudo permanecen ntegros.
3. Trax. Confirme y demuestre la ausencia de pulso apical y las respiracio-
nes espontneas.
4. Piel. El paciente que llega a urgencias con lividez o rigidez cadavrica se
considera muerto y no es necesario iniciar la RCP.
B. Datos de laboratorio. Segn sea necesario y de acuerdo con el diagnstico

con la causa de la muerte.
1. Biometra hemtica. Sepsis y anemia.
2. Electrlitos sricos. Anormalidades arritmgenas, uremia, glucosa.
3. Examen toxicolgico. Alcohol, barbitricos, opiceos o benzodiacepi-
nas.
4. Gases arteriales y venosos. Anormalidades del equilibrio cido-base.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Conforme sea necesario de acuerdo
con el diagnstico de la causa de la muerte.
1. Radiografa de trax. Neumotrax, hemotrax, etctera.
2. Tomografa computadorizada de cabeza. En todos los pacientes coma-
tosos.
3. Electrocardiograma. Arritmias, disociacin electromecnica.
4. Electroencefalograma. Estudio de la circulacin sangunea, gammagra-
fa cerebral o angiografa cerebral.
V. Plan
A. Reanimacin. Vase el captulo 11, p. 29 y el captulo 61, p. 173. Despus de
una reanimacin integral y la investigacin detallada de las causas posibles
y su tratamiento, si el paciente no responde a la RCP despus de 20 min
de seguir el protocolo de ACLS, se le puede declarar muerto. Asegrese
que se cubren los criterios de temperatura, toxicologa y muerte cerebral. No
se debe aplicar cardioversin al paciente hipodrmico. En los nios el perodo
de observacin debe ser ms prolongado ya que son ms resistentes al dao
hipxico.
B. Declaracin de la muerte. Confirme la muerte y anote la hora.
C. Cuando el paciente es un donador potencial de rganos, mantenga la respi-
racin y circulacin artificiales.
D. Notificacin
5. Mdico tratante, jefe de servicio, etctera.
6. Familiares.
3. Coordinador de trasplantes. Antes de declarar la muerte de un dona-
dor potencial es necesario notificar al coordinador de trasplantes. Por lo
general, el coordinador hace los arreglos necesarios con los familiares.
Adems, ellos mismos y los mdicos son los indicados para solicitar el
consentimiento de los familiares.
4. Depsito de cadveres. El personal de enfermera realiza los trmites
para el traslado del cadver. Conceda el tiempo necesario para que los
familiares vean el cuerpo antes de trasladarlo.
5. Mdico forense. Las leyes que definen los casos del mdico forense
difieren en los diversos estados. El mdico forense debe investigar todas
las muertes traumticas, perioperatorias y sospechosas.
E. Preparacin. En la mayor parte de los hospitales existen paquetes fnebres
tradicionales que contienen una sbana de plstico y un certificado de falleci-
miento. Los catteres intravenosos, las cnulas pleurales y endotraqueales y
dems dispositivos se dejan en su sitio. La cnula endotraqueal se desconecta
y los catteres se amarran o tapan.
F. Documentacin
1. Resumen de la baja hospitalaria. El paciente debe ser dado de baja
formalmente.
58. NUSEAS Y VMITO 165
2. Certificado de defuncin. La causa de la muerte no debe ser paro

cardiorrespiratorio, ya que todos mueren por esta causa. Anote la razn
principal por la que el paciente fue hospitalizado como causa principal de
la muerte. Anote tambin las causas secundarias que contribuyeron a la
muerte.
G. Reflexin. Como mdico, los familiares lo ven como una autoridad. No obs-
tante, sea compasivo ante el estado emocional de los que sufren.
REFERENCIAS
Wijdicks EF. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria.
Neurology 58:205, 2002.
Wijdicks EFM. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 344:121521, 2001.
58. NUSEAS Y VMITO

I. Problema. Paciente que manifiesta nuseas y luego vmito en repetidas ocasio-
nes una semana despus de haberse sometido a una colectoma por diverticu-
litis.

A. Existen otros sntomas, especialmente del aparato digestivo? Un espec-
tro muy amplio de enfermedades, que abarcan a la mayor parte de los aparatos
y sistemas del organismo, se acompaa de nuseas y vmito. Interrogue sobre
la presencia de otros sntomas simultneos para establecer el diagnstico
diferencial. Pregunte si se acompaa de dolor abdominal, distensin, diarrea,
constipacin/obstipacin.
B. Cul es el aspecto y el olor del vmito? El vmito ofrece una serie de claves
sobre la naturaleza de la disfuncin de fondo. En primer lugar, busque sangre
(vase cap. 31, p. 91). El vmito ftido indica estasis u obstruccin distal. El
vmito biliar nicamente significa que el ploro es permeable. Cuando el vmito
cambia de bilioso a hemtico sugiere una laceracin de Mallory-Weiss.
C. Existe alguna relacin entre el vmito y la alimentacin o algn medi-
camento? Durante el posoperatorio, observe si el vmito se correlaciona
con la dieta entrica inicial o progresiva. El vmito que aparece entre 1 y 2 h
despus de comer (especialmente cuando contiene alimentos parcialmente
digeridos) indica la posibilidad de estasis gstrica u obstruccin pilrica. El
vmito que es simultneo a la ingestin de alimentos suele ser de origen psi-
cgeno. Asimismo, algunos medicamentos como narcticos y antiinflamatorios
no esteroides provocan vmito. Se le han prescrito antiemticos al paciente
junto con los narcticos?
D. El vmito es en proyectil? El vmito en proyectil suele acompaar a alguna
disfuncin del sistema nervioso central. Sin embargo, tambin ocurre en algu-
nas intoxicaciones alimentarias.
E. Tiene el paciente una sonda nasogstrica? Confirme su funcionamiento
y posicin. Examine la succin. Si no funciona, inyecte aire con una jeringa y
confirme la succin.
III. Diagnstico diferencial. La lista que se muestra a continuacin se elabor

con base en el aparato o sistema donde se ubica la causa de las nuseas y el
vmito.
A. Aparato digestivo
1. General
a. Peritonitis.
b. leo posoperatorio.
c. Obstruccin mecnica a cualquier nivel.
d. Gastroenteritis.
2. Estmago
a. Obstruccin pilrica.
b. Ulcera pptica.
c. Atona gstrica.
3. Sistema hepatobiliar/pncreas
a. Clico biliar o colecistitis aguda.
b. Pancreatitis.
c. Hepatitis.
4. Colon
a. Diverticulitis.
b. Obstruccin por cncer colorrectal.
c. Apendicitis.
B. Causas metablicas
1. Uremia.
2. Insuficiencia heptica.
3. Acidosis metablica.
4. Anormalidades electrolticas.
a. Hipercalciemia.
b. Hiperpotasiemia.
C. Causas endocrinas
1. Diabetes. Gastroparesia.
2. Insuficiencia suprarrenal.
3. Hipotiroidismo.
D. Medicamentos/toxinas
1. Alcoholismo.
2. Botulismo.
3. Intoxicacin alimentaria (p. ej., estafiloccica).
4. Alergia a medicamentos o alimentos.
5. Narcticos, principalmente codena.
6. Antiinflamatorios no esteroides (p. ej., ibuprofen).
7. Medicamentos utilizados para la quimioterapia.
E. Sistema cardiopulmonar
1. Infarto agudo del miocardio. En especial de cara inferior.
2. Insuficiencia cardaca congestiva.
F. Sistema genitourinario
1. Clico renal.
2. Enfermedad inflamatoria plvica.
3. Embarazo.
G. Sistema nervioso
1. Lesiones ocupativas del SNC; hipertensin intracraneal.
2. Migraa.
3. Laberintitis.
H. Enfermedades febriles agudas. Especialmente en pacientes peditricos.
58. NUSEAS Y VMITO 167
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Signos ortostticos, fiebre, taquicardia.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Faringitis, otitis u otros datos de
infecciones agudas, papiledema.
3. Piel. Turgencia, mucosas para calcular el volumen. Ictericia.
4. Abdomen. Examine los ruidos intestinales y la presencia de distensin
abdominal, signos peritoneales y reas de hipersensibilidad. El dolor
desproporcionado a los datos fsicos seala la posibilidad de isquemia
intestinal.
5. Exploracin rectal. Evidencia de impactacin, sangre oculta en heces,
tumoracin o fluctuacin (sugestiva de un acceso).
6. Exploracin neurolgica. Los cambios mentales sealan la posibilidad
de una lesin del sistema nervioso central o de un trastorno electroltico
grave.
7. Exploracin plvica. Se realiza cuando existe la posibilidad de enferme-
dad inflamatoria plvica.
1. Biometra hemtica. Para buscar datos de infeccin o hemorragia.
2. Examen general de orina y urocultivo. Revelan la presencia de infec-
cin o sangre en caso de clculos.
3. Estudios qumicos. Comprenden electrlitos, concentracin srica de
urea, creatinina, pruebas de funcionamiento heptico. Concentracin
de calcio.
4. Amilasa.
5. Gases arteriales cuando estn indicados.
6. Gonadotropina corinica humana en orina para diagnosticar embarazo.
1. Riones, ureteros, vejiga y placa de abdomen en posicin erecta.
Tome radiografas de abdomen en la mayor parte de los pacientes con
vmito y en todo paciente con distensin abdominal.
2. Radiografa de trax. Ayuda en el diagnstico de neumona, insuficien-
cia cardaca congestiva y aspiracin. La pancreatitis en ocasiones se
acompaa de derrame pleural. Busque aire libre en la placa de pie.
3. Electrocardiograma. Cuando existe la posibilidad de cardiopata isqu-
mica.
4. Ecografa abdominal/gammagrafa hepatobiliar. Cuando existe la
posibilidad de clico biliar.
5. Serie esofagogastroduodenal/endoscopia alta. Cuando es probable
que exista una obstruccin pronunciada utilice algn medio de contraste
hidrosoluble (Gastrografin) en lugar de bario.
6. Colon por enema/colonoscopia. Cuando existen datos de patologa u
obstruccin de colon. Tenga cuidado al utilizar bario en los pacientes con
sospecha de obstruccin.
7. Tomografa computadorizada de cabeza. Cuando se sospecha la posi-
bilidad de una lesin intracraneal.
8. Tomografa computadorizada de abdomen/pelvis. Cuando se sospe-
cha la posibilidad de un tumor o una compresin extrnseca (p. ej., gastro-
duodenal requiere de una prueba con una carga de solucin salina).
V. Plan
A. Plan global. Valore el grado de hipovolemia e inicie la restitucin corres-
pondiente con lquidos. Prohba la va oral. Busque alergias o reacciones a
medicamentos. En el paciente posoperado los narcticos constituyen causas
frecuentes. Corrija las anormalidades electrolticas.
B. Causas abdominales. Prohba la va oral y administre lquidos IV. Introduzca
una sonda nasogstrica cuando el vmito es persistente o existe obstruccin
mecnica o distensin abdominal. Contine con los estudios correspondientes
para el diagnstico.
C. Causas no abdominales, tales como trastornos metablicos, laberintitis,
infecciones menores (p. ej., gastroenteritis vrica aguda). Valore el volumen,
administre lquidos IV cuando est indicado, corrija la causa de fondo y corrija
el vmito con antiemticos. Los antiemticos ms utilizados son:
1. Compazine 10 mg IM/VO cada 6 h.
2. Tigan, 250 mg VO cada 6-8 h, 200 mg IM/va rectal cada 6-8 h.
3. Fenergan 12.5-25 mg VO cada 8 h o 25 mg IM cada 8 h.
4. Antivert, 25-50 mg VO cada 8-12 h. til para las nuseas por laberintitis o
vrtigo.
5. Reglan, 10 mg IV o VO cada 6 h. til en diabticos y otras situaciones
donde el vaciamiento gstrico es lento pero no existe obstruccin.
6. Kytril, 10 g/kg IV a lo largo de 5 min antes de la quimioterapia.
REFERENCIAS
Quigley EM. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 120:26386, 2001.
Stadler M. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 98:46
52, 2003.
Watcha M. Postoperative nausea and emesis. Anesthesiol Clin North Am 20:4719, 2002.
59. OLIGURIA/ANURIA
I. Problema. Paciente con gasto urinario horario secuencial de 22, 15, 9 y 4 ml
a travs de una sonda de Foley a permanencia un da despus de haber sido
sometido a la reparacin de un aneurisma artico.

A. Cul es el volumen del paciente? La causa ms comn de oliguria en el
posoperatorio es la hipovolemia. El diagnstico ms comn e importante es
la necrosis tubular aguda (casi siempre secundaria a isquemia). Calcule el
volumen con base en las presiones del lado izquierdo a travs de un catter
colocado en la arteria pulmonar, los cambios en el peso y la exploracin fsica.
Cercirese de que la hipovolemia no sea resultado de una hemorragia.
B. Tuvo el paciente perodos corroborados de hipotensin? La necrosis
isqumica tubular aguda es una causa de oliguria en el paciente quirrgico.
Revise el expediente operatorio del anestesilogo y observe si hubo algn
episodio de hipotensin transoperatoria.
C. Cul es la funcin renal basal? Verifique la concentracin srica de nitr-
geno de urea sanguneo y creatinina al ingreso y los estudios electrolticos
subsiguientes. Cualquier agresin renal se amplificar por la presencia previa
de una disfuncin renal crnica.
59. OLIGURIA/ANURIA 169
D. El paciente est tomando algn medicamento nefrotxico? Los ami-

noglucsidos son la principal causa de nefrotoxicidad. Mida la concentracin
del frmaco y retrase la siguiente dosis hasta obtener los resultados. Los
colorantes intravenosos utilizados como medio de contraste tambin son
nefrotxicos.
E. El paciente est tomando algn medicamento que se excrete por va
renal? Los principales frmacos de esta categora son la digoxina y los anti-
biticos. Modifique o suspenda la dosis hasta que la funcin renal mejore o
cuente con la concentracin del frmaco.
F. Se encuentra permeable la sonda de Foley? Lave la sonda cuando menos
una vez para cerciorarse de que la oliguria refleja la funcin renal (vase el
cap. 68, p. 193).
III. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de la oliguria aguda, al igual

que el de la insuficiencia renal aguda, se clasifica en problemas prerrenales,
renales o posrrenales.
A. Prerrenal (hipoperfusin renal)
1. Choque/hipovolemia.
a. Hemorragia: traumtica o como complicacin posoperatoria.
b. Administracin insuficiente de lquidos.
c. Sepsis.
2. Hipovolemia intravascular aparente, reduccin relativa del volumen circu-
lante efectivo.
a. Prdidas del tercer espacio: Muy frecuente durante el perodo po-
soperatorio inicial despus de una ciruga mayor o en las quemaduras
mayores. La exposicin prolongada del intestino durante una ciruga
larga provoca prdidas insensibles de 4-6 ml/kg por hora de ciruga.
b. Insuficiencia cardaca congestiva.
c. Algunos casos de cirrosis se acompaan de sndrome hepatorrenal.
d. Sndrome nefrtico.
3. Vasculares.
a. Oclusin de la arteria renal (aguda o crnica).
b. Diseccin artica.
c. mbolos (p. ej., colesterol).
B. Renales
1. Necrosis tubular aguda.
a. Isqumica: secundaria a choque, sepsis.
b. Toxinas: medicamentos (aminoglucsidos), medios de contraste, me-
tales pesados.
2. Nefritis intersticial aguda.
a. Medicamentos: penicilinas resistentes a las Blactamasas, antiinfla-
matorios no esteroides.
b. Hipercalciemia: puede causar nefrocalcinosis.
3. Enfermedad glomerular aguda.
a. Hipertensin maligna.
b. Complejos inmunitarios.
c. Enfermedades generalizadas (enfermedad de Wegener, prpura
trombocitopnica trombtica, lupus eritematoso generalizado, sndro-
me de Goodpasture).
C. Posrrenal
1. Obstruccin uretral (hipertrofia prosttica, obstruccin de la sonda).
2. Obstruccin ureteral bilateral (carcinoma o fibrosis retroperitoneal).
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Cambios en el peso, signos ortostticos para demostrar
la hipovolemia.
2. Piel. Turgencias, mucosas o edema.
3. Cardiopulmonar. Estertores, presin venosa elevada, galope cardaco o
distensin venosa yugular.
4. Abdomen. Busque ascitis o distensin vesical.
5. Extremidades. Evale la perfusin a travs del color y la temperatura.
1. Electrlitos, urea sangunea y creatinina. Cuando la relacin entre la
urea sangunea/creatinina es mayor de 20:1 probablemente la causa es
prerrenal; si esta relacin es menor de 15:1, la causa es probablemente
renal. La hiperpotasiemia puede ser peligrosa y muchas veces acompaa
a la insuficiencia renal aguda.
2. Examen general de orina. La presencia de protenas y cilindros de eritro-
citos apoya el diagnstico de glomerulonefritis. Los eosinfilos aparecen
en reacciones de hipersensibilidad. Los cilindros de leucocitos indican
glomerulonefritis.
3. Electrlitos y creatinina en orina. Tome la muestra antes de administrar
diurticos. Cuando el sodio urinario es < 20 meq/L significa que la causa es
prerrenal; el sodio urinario > 20 meq/L sugiere una causa renal. Calcule el
ndice de la funcin renal con base en el sodio urinario multiplicado por la
creatinina plasmtica y dividido entre la creatinina urinaria. Si este ndice
es mayor de 1, probablemente la causa es renal; si el ndice es menor
de 1, probablemente la causa es prerrenal (vase tambin la Seccin II,
p. 223).
4. Biometra hemtica. Para buscar datos de infeccin o anemia.
5. Concentracin de frmacos. Busque medicamentos nefrotxicos.
1. Radiografa de trax. Revela en ocasiones la presencia de insuficiencia
cardaca congestiva.
2. Catter en la arteria pulmonar. Proporciona informacin til sobre el
volumen.
3. Riones, ureteros, vejiga. Revela clculos renales obstructivos.
4. Pielografa intravenosa. La combinacin de una ecografa, una gamma-
grafa renal y un estudio retrgrado proporciona informacin equivalente
sin la necesidad de administrar medio de contraste txico.
5. Ecografa. Examina la vejiga y las vas urinarias superiores en busca de
signos de obstruccin.
6. Gammagrafa renal. Se utiliza cido pentactico de dietilentriamina mar-
cado con tecnesio o bien MAG-3 para valorar la irrigacin de los riones,
especialmente cuando se sospecha de una embolia.
7. Angiografa. Para observar la anatoma vascular.
8. Biopsia renal. Necesaria en ocasiones para definir el diagnstico espe-
cfico de una causa renal de la oliguria.
60. PARESTESIAS 171
V. Plan
A. Plan global. Como regla general, el gasto urinario mnimo aceptable en un
adulto es de 0.5 ml/kg por hora. La oliguria en la mayora de los pacientes
quirrgicos es resultado de la hipovolemia. Prcticamente en todos los casos
en conveniente administrar al paciente alguna carga de volumen (p. ej., 500
ml de solucin fisiolgica). En los pacientes con un aparato cardiorrespiratorio
frgil se utilizan bolos menores y un catter venoso central de menor tamao
para vigilar el volumen. Tambin es necesario interrumpir o modificar los fr-
macos nefrotxicos o medicamentos que se excretan por va renal y eliminar
el potasio de los lquidos intravenosos.
B. Causa prerrenal
1. Administre bolos de volumen para incrementar el gasto urinario y aumen-
tar la velocidad de la solucin intravenosa.
2. Vigile la restitucin del volumen con un catter central, en caso necesa-
rio.
3. Vigile el gasto urinario horario.
C. Causa renal
1. Vigile el volumen con un catter central.
2. Elimine el potasio de las soluciones intravenosas a menos que sea muy
reducido.
3. Intente incrementar el gasto urinario una vez que se ha corregido el
volumen.
a. Furosemide: En dosis graduales hasta obtener una respuesta (au-
mento del gasto urinario). Revise la creatinina previa del paciente; si
es elevada, probablemente necesitar una carga de lquidos antes de
administrar Lasix.
b. Manitol: 12.5-25 g (solucin al 25%, 50-100 ml) para inducir una diu-
resis osmtica.
4. Revise los medicamentos. Ajuste las dosis o suspenda los medicamen-
tos nefrotxicos.
5. Vigile los electrlitos.
D. Causa posrrenal. Por lo general requiere de una interconsulta con urologa.
En algunos casos se necesita una cnula ureteral o una nefrostoma percu-
tnea. Una sonda de Foley bloqueada se corrige tal y como se describe en el
captulo 68, p. 193.
REFERENCIAS
Cuhaci B. Oliguria: fluid deprivation or furosemide deficiency? Crit Care Med 30:140212, 2002.
Mehta RL. Acute renal failure definitions and classification: time for change? J Am Soc Nephrol
14:217887, 2003.
Wilson WC. Oliguria. A sign of renal success or impending renal failure? Anesthesiol Clin North
Am 19:84183, 2001.
60. PARESTESIAS
I. Problema. Paciente de sexo masculino de 62 aos de edad que se queja de
parestesia (adormecimiento o sensacin de pinchazo) un da despus de haber
sido sometido a una diseccin radical de cuello del lado derecho.

A. Dnde se ubican las parestesias? El paciente con parestesias en una
extremidad y sin oclusin vascular perifrica probable o conocida representa
un dilema clnico distinto del paciente con parestesias peribucales.
B. El paciente sufre de vasculopata perifrica? Las parestesias forman
parte del sndrome de las vasculopatas perifricas: dolor, palidez, ausencia
de pulsos y parlisis.
C. El paciente ha tenido estos sntomas previamente? Es importante esta-
blecer si el problema exista antes de la ciruga o es consecuencia del proce-
dimiento quirrgico.
D. La parestesia apareci en forma sbita o gradual? Investigue si estn
relacionadas con determinado evento. El paciente se coloc en alguna posi-
cin rara durante la ciruga?
E. Cul es el aspecto de la herida quirrgica? Existe un hematoma o alguna
tumoracin que comprima el cuello?
III. Diagnstico diferencial. Las parestesias se describen como cosquilleo, pique-

tes o adormecimiento.
A. Insuficiencia vascular. Algunas veces las parestesias constituyen uno de los
primeros sntomas del compromiso vascular y en estos casos es necesario
realizar alguna accin inmediata para salvar la extremidad afectada.
B. Hipocalciemia. En este caso las parestesias se ubican en los labios, lengua,
dedos de las manos y pies y son ms pronunciadas despus de la ciruga de
tiroides o paratiroides (vase el cap. 41, p. 120).
C. Causas transoperatorias. Cuando el cirujano se apoya en el paciente durante
un perodo prolongando dentro del quirfano aparecen parestesias en la dis-
tribucin de un nervio perifrico durante el posoperatorio. Otra causa que se
puede prevenir es la posicin inapropiada del paciente y el acolchonamiento
de las extremidades.
D. Hiperventilacin. Origina adormecimiento bilateral de manos y puntas de los
dedos, reproduciendo los sntomas. La ansiedad provoca hiperventilacin.
E. Isquemia transitoria. A menudo se traduce por adormecimiento bilateral de
las extremidades que acompaa a alguna dificultad del lenguaje y la vista.
F. Neuropata perifrica. Con frecuencia en la distribucin clsica de guantes
y calcetines que se observa en los pacientes con diabetes, alcoholismo o
insuficiencia renal crnica.
G. Compresin nerviosa. Por ejemplo, el sndrome del tnel del carpo o un
vendaje apretado.
H. Tumores del sistema nervioso central, neurosfilis.
IV. Base de datos

A. Puntos clave den la exploracin fsica
1. Signos vitales. Taquipnea de la hiperventilacin.
2. Pulsos perifricos. Especialmente en la extremidad afectada.
3. Busque causas de presin en el rea. Vendajes, yesos, etctera.
4. Busque signos fsicos de hipocalciemia. Signos de Chvostek y Trous-
seau (vase el cap. 41, p. 120).
5. Algunas veces existe un soplo carotdeo sugestivo de isquemia transi-
toria.
61. PARO CARDIOPULMONAR 173
6. Exploracin neurolgica. Uno de los signos de neuropata perifrica es

la prdida simtrica de la sensibilidad a los pinchazos. Cuando un nervio
se comprime, los reflejos disminuyen.
1. Electrlitos y calcio srico. Para descartar hipocalciemia, insuficiencia
renal y diabetes.
1. Electrocardiograma. Busque fibrilacin auricular, que predispone a la
formacin de trombos y embolias.
2. Velocidad de la conduccin nerviosa. Ayuda al diagnstico de la com-
presin de un nervio.
3. El estudio con Doppler revela la irrigacin en una extremidad con un pulso
no palpable.
V. Plan
A. Insuficiencia vascular con parestesias. Requiere de una accin inmediata
para salvar la extremidad. Cuando se trata de un injerto con un cogulo o
cuando el estudio angiogrfico revela un vaso con una obstruccin aguda est
indicado volver a operar (vase el cap. 27, p. 79).
B. Hipocalciemia. En el paciente con parestesias despus de una tiroidectoma,
est indicado restituir el calcio srico por va oral o intravenosa (vase el cap.
41, p. 120).
C. Isquemia transitoria. Muchas crisis de isquemia transitoria se tratan en forma
quirrgica para extirpar la placa carotdea.
D. Neuropatas perifricas. Por ejemplo, el alcoholismo y la diabetes provocan
una neuropata que suele ser crnica e irreversible.
E. Vendas y yesos. Se debern revisar y modificar conforme sea necesario.
REFERENCIAS
Casati A. Paresthesia but no motor response: whats going on? Anesthesiology 98:5868, 2003.
Pascuzzi RM. Peripheral neuropathies in clinical practice. Med Clin North Am 87:697724, 2003.
Shapiro BE. Entrapment and compressive neuropathies. Med Clin North Am 87:66396, 2003.
61. PARO CARDIOPULMONAR
Medidas inmediatas
1. Evaluar la reactividad.
2. Si no hay respuesta, siga el algoritmo de la figura I-10
I. Problema. Una semana despus de la amputacin por arriba de la rodilla, un

paciente es encontrado en la cama no reactivo y sin pulso.

A. El paciente reacciona? La reanimacin cardiopulmonar comienza inten-
tando despertar al paciente. Siempre pida ayuda.
B. Estn obstruidas las vas areas? Introduzca los dedos o una cnula de
succin en la boca del paciente. Busque desplazamiento de aire.
C. Hay signos vitales? Busque pulso carotdeo y mida la presin arterial. Des-
pus de responder a estas preguntas bsicas y hacer las primeras maniobras,
administre oxgeno al 100% por medio de un amb e inicie compresiones del

trax. Despus pregntese lo siguiente, conforme empieza con el ACLS.
D. Qu medicamentos toma el paciente? Los medicamentos cardacos son
especialmente importantes, sobre todo los antiarrtmicos y la digoxina. Es posi-
ble definir si hay una reaccin adversa a un medicamento recin administrado.
Pida que alguien haga una lista de los ltimos medicamentos administrados.
E. Cuenta el paciente con exmenes recientes de laboratorio, en especial
potasio o hematcrito? Tanto la hiperpotasiemia (en general, > 7 meq/L)
como la hipercalciemia (> 11 meq/L), as como la anemia pronunciada, pueden
causar paro cardaco.
F. Cul es el problema mdico ms importante del paciente? Investigue si
padece de coronariopata, infarto del miocardio previo, hipertensin, embolia
pulmonar previa o ciruga reciente.
III. Diagnstico diferencial. Los ritmos con pausas son fibrilacin y taquicardia ven-
tricular, asistolia, bradicardia y disociacin electromecnica. Las causas de paro
cardiopulmonar incluyen:
A. Cardacas
1. Infarto del miocardio
2. Insuficiencia cardaca congestiva
3. Arritmias ventriculares
4. Taponamiento cardaco
B. Pulmonares
1. Embolia pulmonar
2. Insuficiencia respiratoria aguda
3. Aspiracin
4. Neumotrax por tensin
C. Hemorrgicas. Una hemorragia abundante no diagnosticada, p. ej., rotura de
aneurisma artico, puede inducir un paro cardaco.
D. Metablicas
1. Hipopotasiemia, hiperpotasiemia. Trastornos que suelen inducir arrit-
mias.
2. Acidosis. La acidosis pronunciada suprime la funcin miocrdica.
3. Calentamiento despus de una hipotermia. Algunas veces esta medida
induce arritmias.
IV. Base de datos

A. Puntos clave de la exploracin fsica. Como ya se describi, vigile la res-
puesta y los signos vitales. La reanimacin comienza antes de llevar a cabo
una exploracin fsica detallada. Recuerde los puntos principales.
1. Verifique la ventilacin y realice maniobras para abrir las vas areas (abra
la mandbula o levante la barbilla).
2. Observe si hay desviacin de la trquea, es una de las manifestaciones
del neumotrax por tensin.
3. La distensin de las venas del cuello indica la posibilidad de taponamiento
pericrdico o neumotrax.
B. Datos de laboratorio. Se realizan tan pronto como sea posible, pero no deben
retrasar el tratamiento.
1. Gases arteriales.
61. PARO CARDIOPULMONAR 175
2. Electrlitos sricos, especialmente potasio.

3. Biometra hemtica completa, especialmente hematcrito.
1. Mantenga al paciente conectado a un monitor cardaco y verifique con
cierta frecuencia las derivaciones.
2. Una vez que el paciente ha sido reanimado, se pueden realizar otros
estudios. El estudio ms importante es quiz la radiografa de trax, pues
permite diagnosticar neumotrax, hemotrax o derrame pericrdico.
V. Plan. El tratamiento del paro cardaco se basa en una serie de algoritmos espe-
cficos diseados por la American Heart Association (AHA). En las figuras I-10 a
I-15 se muestran los algoritmos especficos de la AHA para fibrilacin ventricu-
lar, taquicardia ventricular, bradicardia asistlica y disociacin electromecnica.
%VALEREACTIVIDAD
0ACIENTEREACTIVO 0ACIENTENOREACTIVO
-ANTENGABAJOOBSERVACIN !CTIVEELSERVICIOMDICODEURGENCIA
!DMINISTREELTRATAMIENTOINDICADO 3OLICITEELDESFIBRILADOR
6ALORELARESPIRACINMANTENGAUNAVAAREA
PERMEABLEOBSERVEESCUCHEYSIENTA
3IRESPIRA .ORESPIRA
3INOHAYTRAUMATISMOCOLOQUE $EDOSRESPIRACIONESLENTAS
ENPOSICINDERESCATE 6ALORELACIRCULACIN
#ONPULSO 3INPULSO
/XIGENO (ISTORIACLNICA )NICIE2#0

6A)6 %XPLORACINFSICA
-ONITORCARDACO %#'DE
3IGNOSVITALES DERIVACIONES z(AY
FIBRILACINTAQUICARDIA
VENTRICULARENEL
MONITORDESFIBRILADOR
#AUSAPROBABLE
.O 3
(IPOTENSINCHOQUEEDEMA #ONFIRMAR &646

AGUDOPULMONAR COLOCACINDELTUBO 6ASEFIG)
6ASEFIG) P #ONFIRMAR P
RESPIRACIN
$EFINIRRITMO
)NFARTOAGUDODELMIOCARDIO YCAUSA
6ASEFIG) P
!RRITMIA z!CTIVIDADELCTRICA
3 .O
$EMASIADOLENTO $EMASIADORPIDO !CTIVIDADELCTRICASIN !SISTOLIA

6ASEFIG) 6ASEFIG) PULSO 6ASEFIG)
P P 6ASEFIG) P P
Figura I10. Algoritmo universal para el tratamiento cardaco de urgencia del adulto. (Reimpreso con Autori-
zacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16, 1992. Actualizado de acuerdo con las American
Los medicamentos que se utilizan con ms frecuencia durante la reanimacin

aparecen en la contraportada. Todos los mdicos deben memorizarlos.
Por otra parte, la reanimacin exitosa se basa en un enfoque de equipo, con un
lder que vigile el ritmo y d las rdenes segn el algoritmo correspondiente. Todos
deben mantenerse tranquilos y a cada quien se le asigna una tarea especfica.
La reanimacin comienza con el ABC. Cuando hay dos personas, a los adultos
se aplican cinco compresiones por una respiracin.
A. Fibrilacin ventricular y taquicardia sin pulso (vase fig. I-11). La taqui-
cardia helicoidal es una arritmia ventricular rara que se corrige con un marca-
pasos temporal o administrando bretilio, pero nunca xilocana. Casi siempre
es congnita o inducida por algn medicamento, y se caracteriza por giros
o cambios de direccin del complejo QRS en torno a la lnea isoelctrica.
6ALORE!"#
2EALICE2#0HASTACONECTARELDESFIBRILADOR

&646ENDESFIBRILADOR
$ESFIBRILEHASTAVECESCUANDOSEANECESARIO
PARA&646PERSISTENTE **
z#ULESELRITMODESPUSDELOSPRIMEROSTRESELECTROCHOQUES
&646PERSISTENTE 3ERESTABLECE !CTIVIDADELCTRICA !SISTOLIA

ORECURRENTE LACIRCULACIN SINPULSO 6ASEFIG)
ESPONTNEA 6ASEFIG) P P
#ONTINUARCONLA2#0
)NTUBEDEINMEDIATO %VALESIGNOSVITALES
)NSTALEUNAVA)6 6AAREAPERMEABLE
!YUDEALARESPIRACIN
!DMINISTREMEDICAMENTOSPARAPRESIN
ARTERIALFRECUENCIACARDACAYRITMO
"OLODEEPINEFRINAMG)6
REPITIENDOCADA MINO
VASOPRESINA5)6ENDOSIS
NICAUNASOLAVEZ
$ESFIBRILEA*
EN S
!DMINISTREMEDICAMENTOSPROBABLEMENTETILESCLASE))A
ENCASODE&646PERSISTENTEORECURRENTE
$ESFIBRILEA* SDESPUSDECADADOSIS

DELMEDICAMENTO
%LPATRNDEBESERFRMACO CHOQUE
Figura I11. Algoritmo para la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. (Reimpreso con
autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16, 1992. Actualizado de acuerdo con Ameri-
can Heart Association Guidelines, 2000.)
62. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL 177
B. Actividad elctrica sin pulso (vase fig. I-12). En un paciente quirrgico,

siempre piense en la posibilidad de una embolia pulmonar, especialmente en
pacientes de alto riesgo (obesos, con embolia pulmonar previa, ciertos casos
de ciruga plvica y ortopdica), e hipovolemia como causas de actividad
elctrica sin pulso. En el paciente traumatizado piense en la posibilidad de
neumotrax por tensin y taponamiento cardaco.
C. Asistolia. Vase el algoritmo de la figura I-13. En los casos de asistolia, el
pronstico es sombro. Aplique desfibrilacin cuando hay duda de que se trate
de una taquicardia ventricular muy fina.
D. Bradicardia. Vase la figura I-1 y el captulo 6, p. 15.
E. Taquicardia. Vase la figura I-14 y el captulo 76, p. 211. La cardioversin de
urgencia se describe en la figura I-15.
F. Hipotensin, choque y edema pulmonar agudo. Pueden aparecer de
manera independiente o con un evento cardaco (vase fig. I-5 y cap. 45,
p. 131).
REFERENCIAS
Cummins RO. ACLS Provider Manual. New York: American Heart Association; 2001.
62. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL

(La tcnica para la colocacin de un catter arterial se describe en la Seccin III,
p. 286.)
I. Problema. El catter arterial no funciona en un paciente de 65 aos de edad un

da despus de haber sido sometido a una lobectoma pulmonar.

A. Cul es el aspecto del trazo? La ausencia de registro indica cogulo en
el catter. Un trazo normal es indicio de que cuando menos la circulacin
arterial es adecuada en el catter, en tanto que un trazo amortiguado indica
aire en el sistema o un cogulo. En este caso, enjuague el catter despus de
desconectarlo de la va arterial.
B. Hay datos de insuficiencia en la extremidad distal al catter? Asegrese
de que la extremidad no est isqumica. La oximetra en la extremidad donde
se encuentra el catter arterial permite definir si el problema yace en la extre-
midad misma o en el sistema del catter arterial. En caso de duda, se debe
extraer el catter.
C. Se puede extraer sangre a travs del catter? Aunque el catter no se pueda
utilizar para extraer sangre, a menudo funciona para vigilar la presin arterial.
D. La presin arterial que se mide con el catter armoniza con la del bau-
manmetro? En general, la presin obtenida con el baumanmetro debe ser
de 10 a 15 mmHg menor que la lectura del catter arterial.

A. Causas mecnicas
1. Catter torcido.
2. Catter con cogulos. A menudo por administracin insuficiente de
heparina en la solucin para enjuagar.
0%!INCLUYE $ISOCIACINELECTROMECNICA%-$
3EUDO%-$
2ITMOSIDIOVENTRICULARES
2ITMOSDEESCAPEVENTRICULAR
2ITMOSBRADIASISTLICOS
2ITMOSIDIOVENTRICULARESPOSDESFIBRILACIN
#ONTINELA2#0 #ONSIGAVAINTRAVENOSAPERMEABLE
)NTUBEDEINMEDIATO %VALELACIRCULACINMEDIANTEECOGRAFA$OPPLER
#ONSIDERELASCAUSASPOSIBLES
(IPOVOLEMIAADMINISTREVOLUMEN
(IPOXIARESPIRACIN
4APONAMIENTOCARDACOPERICARDIOCENTESIS
.EUMOTRAXPORTENSINDESCOMPRESINCONAGUJA
(IPOTERMIA
%MBOLIAPULMONARMASIVATROMBOLTICOSQUIRRGICOS
3OBREDOSISMEDICAMENTOSACOMOTRICCLICOSDIGITALBLOQUEADORESB
BLOQUEADORESDELOSCANALESDECALCIO
(IPERPOTASIEMIA;=
!CIDOSIS;=
)NFARTOMASIVOAGUDODELMIOCARDIO6ASEFIG) P
%PINEFRINAUNBOLODEMG)6;=;=CADA MIN
#UANDOLABRADICARDIAESABSOLUTALATIDOSMIN ORELATIVAADMINISTRE

MGDEATROPINA)6
2EPITACADA MINHASTAOBTENERUNTOTALDEMGKG;=
Figura I12. Algoritmo para la actividad elctrica sin pulso (PEA, pulseless electrical activity) (disociacin
electromecnica). (Reimpreso con autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16,
1992. Actualizado de acuerdo con las American Heart Association Guidelines, 2000.)
.OTASALPIE
#LASE)$EFINITIVAMENTETIL
#LASE))A!CEPTABLEPROBABLEMENTETIL
#LASE))B!CEPTABLEQUIZTIL
#LASE))).OINDICADOPUEDESERNOCIVO
;=%LBICARBONATODESODIOENDOSISDEMEQKGESCLASE)CUANDOELPACIENTEPRESENTAHIPERPOTASIEMIA
PREEXISTENTE
;=%LBICARBONATODESODIOENDOSISDEMEQKGES
#LASE))A
#UANDOEXISTEACIDOSISPREEXISTENTEQUERESPONDEALBICARBONATO
#UANDOHAYSOBREDOSISDEANTIDEPRESIVOSTRICCLICOS
0ARAALCALINIZARLAORINAENCASODESOBREDOSISMEDICAMENTOSA
#LASS))B
#UANDOELPACIENTEESTINTUBADOYELINTERVALODELPAROHASIDOPROLONGADO
#UANDOSERESTABLECELACIRCULACINESPONTNEADESPUSDEUNPAROPROLONGADO
#LASE)))
%NCASODECIDOSLCTICOSHIPXICOS
;=4,ADOSISRECOMENDADADEEPINEFRINAESDEMG)6CADA MIN3IFALLASEPUEDEADMINISTRARUNA
VARIEDADDEESQUEMASDEMEDICAMENTOSCLASE))B
)NTERMEDIOSEPINEFRINA MG)6CADA MIN
'RADUAL%PINEFRINAMG MG MG)6AINTERVALOSDEMIN
!LTOEPINEFRINAMGKGCADA MIN
;=%NELPAROCARDACOQUIZCONVENGAADMINISTRARATROPINAAINTERVALOSMSCORTOSCLASE))B
Figura I13. Algoritmo para la actividad elctrica sin

pulso (PEA, pulseless electrical activity) (disociacin #ONTINE2#0
electromecnica). (Reimpreso con autorizacin de )NTUBEDEINMEDIATO
Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16, )NTRODUZCAUNCATTER)6
1992. Actualizado de acuerdo con las American Heart #ONFIRMELAASISTOLIAENVARIASDERIVACIONES
Association Guidelines, 2000.)
#ONSIDERELAPOSIBILIDADDEOTRASCAUSAS
(IPOXIA
(IPERPOTASIEMIA
(IPOPOTASIEMIA
!CIDOSISPREEXISTENTE
3OBREDOSIS
(IPOTERMIA
#ONSIDERELAPOSIBILIDADDECOLOCARDE
INMEDIATOUNMARCAPASOSTRANSCUTNEO
"OLODEEPINEFRINADEMG)6 REPITA

CADA MIN
!TROPINAMG)6REPITACADA MINHASTA

SUMARUNTOTALDEMGKG
#ONSIDERELAPOSIBILIDADDEINTERRUMPIR
.OTASALPIE LASMEDIDAS
#LASE)$EFINITIVAMENTETIL
#LASE))A!CEPTABLEPROBABLEMENTETIL
#LASE))B!CEPTABLEQUIZTIL
#LASE))).OINDICADOPUEDESERNOCIVO
,ACOLOCACINDEUNMARCAPASOSTRANSCUTNEOESUNAMEDIDADECLASE))BSINOFUNCIONAESPOR
DEMORASENELMARCAPASOS0ARAQUESEAEFECTIVOSEDEBECOLOCARLOMSPRONTOPOSIBLEALMISMO
TIEMPOQUESEADMINISTRANLOSFRMACOS.OHAYPRUEBASPARALAAPLICACINSISTEMTICADEUN
MARCAPASOSTRANSCUTNEOENCASODEASISTOLIA
,ADOSISRECOMENDADADEEPINEFRINAESDEMG)6CADA MIN3IESTATCNICAFALLASEPUEDERECURRIRA
OTROSESQUEMASDELACLASE))B
)NTERMEDIOSEPINEFRINA MG)6CADA MIN
'RADUALEPINEFRINAMG MG MG)6AINTERVALOSDEMIN
!LTOEPINEFRINAMGKG)6CADA MIN
%LBICARBONATODESODIOENDOSISDEMEQKGESDECLASE)CUANDOELPACIENTEPADECEDEHIPERPOTASIEMIA
PREEXISTENTE
,AATROPINAAINTERVALOSMSCORTOSESDECLASE))BENELPAROASISTLICO
%LBICARBONATODESODIOENDOSISDEMEQKG)6ES
#LASE))A
%NCASODEACIDOSISPREEXISTENTEQUERESPONDEALBICARBONATO
#UANDOHAYSOBREDOSISPORANTIDEPRESIVOSTRICCLICOS
0ARAALCALINIZARLAORINAENCASODESOBREDOSISMEDICAMENTOSA
#LASE))B
#UANDOELPACIENTEESTINTUBADOYELPAROHASIDOPROLONGADO
#UANDOSERESTABLECELACIRCULACINESPONTNEADESPUSDEUNPAROPROLONGADO
#LASE)))
CIDOSLCTICOSHIPXICOS
#UANDOELPACIENTEPERMANECEENASISTOLIAOALGNOTRORITMOAGNICODESPUSDEINTUBARLOYADMINISTRAR
LOSPRIMEROSMEDICAMENTOSYADEMSNOSEIDENTIFICAUNACAUSAREVERSIBLEHABRQUECONSIDERARLA
INTERRUPCINDELOSESFUERZOSDELMDICOPORREANIMARLO
4OMEENCONSIDERACINELINTERVALOTRANSCURRIDODESDEELPARO
%VALUACIN 0ACIENTEESTABLEDE
DELPACIENTE TIPOSDETAQUICARDIA &UNCIN
CARDACANORMAL
0ACIENTE
INESTABLE &IBRILACIN
0ACIENTE
ALETEO
INESTABLE
AURICULAR
%STABLEZCAQUE
LACAUSADELA
INESTABILIDADES
UNAFRECUENCIA 707
CARDACA
4AQUICARDIACON
COMPLEJOSESTRECHOS
-ANIOBRADIAGNSTICA 4AQUICARDIA
0REPRESEPARA
DEUNIN
CARDIOVERSIN
SINCRONIZADA
364
INMEDIATA
CONFIRMADA &UNCINCARDACA !MIODARONA
CONSERVADA %&PERO
MEDICAMENTOSDESPUS CARDIOVERSINSIN$#
CARDIOVERSINSIN$#
&UNCINCARDACACONSERVADA
4AQUICARDIA
CONCOMPLEJOS
ANCHOS
&UNCINCARDACA
DEFICIENTE%&
364
CONFIRMADA
ESTABLE
64MONOMRFICA
64MONOMRFICA
ESTABLEYOOTRAS
64POLIMRFICAS
64POLIMRFICA
Figura I14. Algoritmo para el tratamiento de la asistolia. Modificado con permiso de las American Heart
Association on 2000 Hand book of Emergency Cardiovascular Care.)
3. Fallas en el monitor o transductor. El personal de la ICU podr ayudar

a resolver este problema.
4. Posicin del catter. Suele ser un problema por la manera en que se
sutur el catter en su sitio o por la posicin que adquiere la extremidad
en la tabla.
B. Causas vasculares
1. Vaso trombosado. Si es necesario, vigile el pulso en la parte proximal
con sonda de Doppler. Los factores de riesgo son (1) hipotensin, (2)
presin mecnica para detener la hemorragia en el sitio, (3) catter muy
grande para el vaso y (4) catter que se deja en su sitio durante dema-
siado tiempo.
HCARDIOVERSINMEDICAMENTOS
2EGULELAFRECUENCIA
CARDACACONMEDICAMENTOS
HEVITECARDIOVERSIN
HCARDIOVERSINOAMIODARONA
2EGULELAFRECUENCIA
CARDACACONMEDICAMENTOS
HEVITELACARDIOVERSIN
&UNCINCONSERVADA HCARDIOVERSINOMEDICAMENTOS
CARDIOVERSINOMEDICAMENTOS
%&CARDIOVERSIN
OAMIODARONA HEVITELACARDIOVERSIN
364 %XTRASSTOLESOTAQUICARDIA
PAROXSTICA AURICULARMULTIFOCAL
&UNCINCARDACA %& &UNCINCARDACA %&AMIODARONA

CONSERVADA CARDIOVERSIN CONSERVADA DILTIAZEMPERONO
MEDICAMENTOS YLUEGOMEDICAMENTOS MEDICAMENTOSPERO CARDIOVERSIN$#
YLUEGOQUIZ NOCARDIOVERSIN$#
CARDIOVERSIN
#ARDIOVERSINOMEDICAMENTOS
#ARDIOVERSINOAMIODARONA
&UNCINCARDACACONSERVADAMEDICAMENTOS
&UNCINCARDACADETERIORADA%&
-EDICAMENTOS
YLUEGOCARDIOVERSIN$#
)NTERVALO14NORMALMEDICAMENTOS
TRATAMIENTODEISQUEMIA
14PROLONGADOCORRIJAELECTRLITOSYMEDICAMENTOS
2. Laceracin de la arteria, en torno al catter, que provoca hemorra-

gia. Problema muy frecuente despus de una introduccin problemtica.
Con la aplicacin de presin, como en cualquier hemorragia, se corrige el
problema y se impide la formacin de un gran hematoma periarterial que
posteriormente pudiera causar un seudoaneurisma.
IV. Base de datos

1. Examine el sitio de insercin para detectar signos de infeccin o hemorra-
gia. Correlacione ondas y medidas con las cifras obtenidas con el bauma-
nmetro.
2. Examine la extremidad distal (mano o pie) para detectar datos de isquemia.
Coloque un oxmetro en uno de los dedos de la extremidad en cuestin.
4AQUICARDIACONSIGNOSYSNTOMASGRAVESRELACIONADOSCONLAMISMA
#UANDOLAFRECUENCIAVENTRICULARESMAYORDELATIDOSPORMINUTO
PREPRESEPARACARDIOVERSININMEDIATA
3EGNCADAARRITMIAADMINISTREESQUEMABREVEDEMEDICAMENTOS
,ACARDIOVERSININMEDIATANOSUELESERNECESARIACUANDOLAFRECUENCIAES
MENORDELATIDOSPORMINUTO
6ERIFIQUE
3ATURACINDEOXGENO #ATTER)6
!PARATODESUCCIN %QUIPODEINTUBACIN
0REMEDICACINSIEMPREQUESEAPOSIBLE
#ARDIOVERSINSINCRONIZADA
46
4AQUICARDIAPAROXSTICASUPRAVENTRICULAR ***
&IBRILACINAURICULAR
!LETEOAURICULAR
.OTASALPIE
!LGUNOSDELOSESQUEMASMSEFECTIVOSINCLUYENUNSEDANTEPEJ
DIACEPAMMIDAZOLAMBARBITRICOSETOMIDATOQUETAMINAMETOHEXITAL
CONOSINALGNANALGSICOPEJFENTANYLMORFINAMEPERIDINA
.UMEROSOSEXPERTOSRECOMIENDANANESTESIARSIELSERVICIOEST
DISPONIBLE
#ONTEMPLELAPOSIBILIDADDESINCRONIZARNUEVAMENTEDESPUSDECADA
CARDIOVERSIN
#UANDOHAYRETRASOSENLASINCRONIZACINYELESTADOCLNICOESCRTICO
APLIQUEDEINMEDIATOCHOQUESNOSINCRONIZADOS
#ORRIJALATAQUICARDIAVENTRICULARPOLIMRFICAFORMAYFRECUENCIA
IRREGULARES IGUALQUEUNAFIBRILACINVENTRICULAR
*n**
,ATAQUICARDIAPAROXSTICASUPRAVENTRICULARYELALETEOAURICULARSUELEN
RESPONDERANIVELESBAJOSDEENERGAEMPIECECON*
Figura I15. Algoritmo para la cardioversin elctrica (paciente sin paro cardaco). (Reimpreso con autor-
izacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16, 1992. Actualizado de acuerdo con las American
3. Tambin es importante inspeccionar el sistema completo, el transductor y

el monitor para detectar problemas mecnicos.
B. Datos de laboratorio. El nico examen de laboratorio til se relaciona con
la hemorragia; si es abundante, se pide tiempo de protrombina (PT), tiempo
parcial de tromboplastina (PTT), plaquetas y productos de degradacin de la
fibrina. El hematcrito es indispensable ante hemorragia profusa.
V. Plan. Compare el trazo de la presin con las medidas obtenidas por medio del
baumanmetro. Verifique la extraccin adecuada de sangre arterial. Algunas veces
se utiliza un catter para extraer sangre arterial, pero no proporciona una cifra
confiable de la presin arterial, y viceversa.
63. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL PULMONAR 183
A. Hemorragia
1. Aplique presin directa o una curacin compresiva si la hemorragia en el
sitio es abundante; en otros sitios podra indicar coagulacin intravascular
diseminada (DIC).
2. Despus de extraer un catter, se debe aplicar presin en la zona cuando
menos durante 10 min para evitar la formacin de un hematoma y, poste-
riormente, de un seudoaneurisma.
B. Problemas mecnicos
1. Colocar el brazo en una tabla especial ayuda a evitar una serie de proble-
mas mecnicos. Asimismo, los problemas por la posicin del catter se
pueden resolver colocando el brazo sobre una tabla o suturando de nuevo
el catter.
2. Los catteres torcidos o bloqueados casi siempre deben cambiarse.
a. Cuando un catter se bloquea, verifique que se haya agregado sufi-
ciente heparina a la solucin de enjuague (en general, de 2-4 U/ml).
b. Si el vaso no parece lesionado, considere la posibilidad de cambiar el
catter sobre un alambre gua aplicando una tcnica estril. Aseg-
rese de suturar cuidadosamente el catter en su sitio para evitar que
se tuerza.
3. Una onda amortiguada casi siempre indica aire en el sistema del trans-
ductor o cogulo en el catter. En general, las burbujas de aire se eliminan
enjuagndolo.
C. Errores de lectura. La diferencia entre la lectura del baumanmetro y el
catter arterial suele ser menor de 10 a 15 mmHg. Con el fin de reducir al
mnimo estas diferencias, se debe utilizar un manguito de tamao adecuado,
mantener los catteres lo ms cortos posible, verificar que el transductor se
haya colocado en cero y que no haya aire en el sistema.
D. Trombosis. Esta complicacin casi siempre obliga a extraer el catter y a
observar si no hay cambios isqumicos. En caso de isquemia, se justifican
estudios de seguimiento para evitar que avance.
REFERENCIAS
Frezza EE, Mezghebe H. Indications and complications of arterial catheter use in surgical or
medical intensive care units: analysis of 4932 patients. Am Surg 64:12735, 1998.
Gardner RM. Direct arterial pressure monitoring. Curr Anaesth Crit Care 1:23944, 1990.
Weiss BM, Galtiker RI. Complications during and following radial artery cannulation: a
prospective study. Intensive Care Med 14:42431, 1986.
63. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL PULMONAR

(La tcnica para la colocacin del catter de la arteria pulmonar se describe en la
Seccin III, Procedimientos a la cabecera, p. 281).
I. Problema. El catter que se introduce en la arteria pulmonar de un paciente

sptico no queda enclavado.

A. El catter ha permanecido enclavado? Asegrese que el catter fun-
cionaba bien. Verifique la posicin de la punta en una radiografa, que revela
cuando el catter no se encuentra en la posicin correcta.
B. El globo funciona bien, hay algn problema con el monitor o con el

transductor? Algunos globos se rompen. El trazo de la presin de la arteria
pulmonar sugiere que el sistema del transductor se encuentra ntegro.
C. Enjuague las vas y examine el transductor antes de introducirlo. Aseg-
rese de haber extrado el aire de todas las vas o lneas.

A. Problemas de colocacin. Los sitios donde se coloca con ms frecuencia son
la yugular interna y la vena subclavia. En estos casos, la colocacin bajo gua
fluoroscpica o ecogrfica es de gran ayuda, como sucede en los pacientes
que han sido sometidos a una neumonectoma y es muy importante instalarlo
en un sitio preciso. Algunos problemas con la colocacin son los siguientes:
1. Insercin en la vena yugular interna o en la vena subclavia contralateral.
2. Formacin de una lazada en el ventrculo derecho.
3. Formacin de un nudo del catter.
B. Problemas funcionales. Los problemas funcionales despus de la insercin
exitosa de un catter en la arteria pulmonar son bastante frecuentes.
1. Ausencia de ondas. Probablemente un trombo ocluye el catter.
2. No es posible enclavar el catter. Casi siempre basta con colocar de
nuevo el catter para restablecer su funcin y esto se facilita si se utiliz
una camisa de plstico flexible en el momento de la insercin original.
3. Rotura del globo. No utilice ms de 1.5 ml de aire para inflar el globo.
Cercirese de que las ondas cambian de un trazo arterial pulmonar a un
trazo de cua conforme se insufla el globo.
C. Complicaciones
1. Neumotrax/hemotrax.
2. Infeccin.
3. Perforacin de la arteria pulmonar.
4. Arritmias. Por lo general ventriculares conforme el catter pasa a travs
del ventrculo.
5. Infarto pulmonar, casi siempre causado por la presencia de la punta del
catter en una arteria pulmonar pequea con el globo inflado.
IV. Base de datos

1. Busque el catter y verifique las conexiones. Asegrese que el cora-
zn del paciente se encuentra al mismo nivel que el utilizado para las
mediciones.
2. Verifique la longitud del catter que se encuentra dentro del paciente.
Incluso en pacientes grandes, una vez que se han introducido 60 cm debe
aparecer una onda de enclavamiento. Si se inserta mucho ms (para
una tcnica subclavia), probablemente el catter no proceder como se
desea. No contine ms all de 60 cm.
B. Datos de laboratorio. Por lo general no son necesarios.
1. Corrobore la posicin del catter en la radiografa de trax. Por lo
general la punta se encuentra en la arteria pulmonar principal derecha. Se
debe formar una curva suave conforme el catter pasa desde la aurcula
63. PROBLEMAS CON EL CATTER ARTERIAL PULMONAR 185
derecha a travs de la vlvula tricspide hasta el ventrculo y sale hacia

la arteria pulmonar. El catter debe permanecer formando una curva uni-
forme a menos de 5 cm de la lnea media. La frecuencia de perforacin
aumenta cuando la punta del catter se encuentra en la arteria pulmonar
principal izquierda.
V. Plan. La insercin de un catter en la arteria pulmonar debe estar a cargo de

una persona experimentada y bajo una gua estricta. El catter se debe enjuagar
y probar antes de insertarlo. El globo se infla con 1 ml de aire y luego se desin-
fla. Antes de introducirlo, el catter se debe conectar al transductor para probar
los aspectos electrnicos del sistema completo. Una vez conectada, la punta
del catter se golpea suavemente, lo que produce ondas de alta frecuencia en
el monitor.
A. Insercin
1. Infle el globo en la vena cava superior para que la circulacin transporte el
catter hacia fuera del ventrculo derecho. Esta distancia es por lo general
de 20 cm cuando se utiliza la tcnica subclavia. Planee utilizar la vena
yugular interna derecha o la subclavia izquierda para facilitar la curva
natural del catter.
2. Asegrese de que el globo sea desinflado al retirar el catter e inflado al
introducirlo.
3. Cuando el catter llega al ventrculo derecho a menudo se generan arrit-
mias ventriculares que se debern corregir si persisten o se acompaan
de compromiso hemodinmico. Algunos mdicos opinan que lo ms
seguro es retirar el catter hasta la aurcula derecha y administrar un
bolo de xilocana antes de reintroducirlo. Estas anormalidades del ritmo
casi siempre son transitorias y rara vez persisten despus de introducir el
catter en la arteria pulmonar.
B. Problemas funcionales. Estos ocurren tpicamente despus de un perodo
variable de introducir el catter. Cuando todava se necesita, el catter que
no funciona deber ser sustituido despus de realizar una serie de maniobras
aunque sea nuevo. La mayor parte de los problemas funcionales aparece por
trombosis de la punta del catter o en otros sitios.
1. Lave con cierta frecuencia las vas no funcionales.
2. Prueba del globo. Si el globo se encuentra ntegro deber poder extraer
el mismo volumen de aire que ha introducido. No obstante, durante su uso,
lo ms seguro es desinflarlo en forma pasiva.
3. Coloque el catter un poco ms lejos con el globo inflado cuando no
puede enclavarlo. Cuando no puede colocar el catter, utilice la fluoros-
copa (arco en C).
C. Complicaciones
1. El neumotrax requiere de la colocacin de una cnula a travs de una
toracostoma.
2. El catter infectado se debe extraer de inmediato. En algunos casos se
necesitan antibiticos con un hemocultivo positivo.
3. Las arritmias se corrigen con un bolo de 1 mg/kg de xilocana. Retire
el catter hacia la aurcula derecha hasta que se administra el medica-
mento.
REFERENCIAS
Cholley BP, et al. Pulmonary artery catheters in high risk surgical patients. N Engl J Med 348:668,
2003.
Marino PL. The pulmonary artery catheter. In: The ICU Book, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 1998, p 15465.
Waxman K, et al. Intensive care monitoring. In: Bongard FS, Sue DY, eds. Current Critical Care
Diagnosis and Treatment, 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 51627.
64. PROBLEMAS CON EL CATTER EPIDURAL

I. Problema. La enfermera informa que el catter epidural de un paciente sometido
a una nefrectoma radical el da anterior se ha desplazado.
II. Preguntas inmediatas. Los catteres epidurales lumbares generalmente se

colocan para administrar la anestesia transoperatoria, pero tambin se utilizan
para administrar la analgesia posoperatoria por medio de narcticos o anestsicos
locales en el espacio extradural a travs de un catter suave.
A. Cundo se administr la ltima dosis de narctico epidural? Los narc-
ticos de accin prolongada que se inyectan en el espacio extradural ofrecen
analgesia confiable durante 12 a 18 h despus de cada dosis.
B. El paciente tiene dolor? Si es as, ser necesario administrar ms narcti-
cos por va intravenosa o intramuscular.
C. El paciente se encuentra estable? Cuando los narcticos se absorben por
va sistmica pueden provoca depresin respiratoria tarda.
D. La punta del catter se encuentra ntegra? Cuando la punta del catter
epidural es retenida puede haber complicaciones infecciosas como un abs-
ceso epidural. La punta del catter tiene un punto negro.
III. Base de datos

1. Signos vitales. En el caso de una inyeccin intravascular accidental
puede haber hipotensin y depresin respiratoria hasta varias horas des-
pus. Asimismo, cuando la dosis epidural de narcticos o anestsicos se
administra en el espacio subaracnoideo aparece colapso cardiopulmonar
por lo general entre 15 y 30 min despus de la inyeccin.
2. Trax. Vigile la profundidad y frecuencia de la respiracin.
3. Neurolgicos. Verifique el estado mental, determine el nivel de anestesia
(cuando todava existe) y las funciones motora y sensitiva. El paciente
debe mover los pies y sentir que usted lo toca. En raras ocasiones se for-
man hematomas epidurales que producen sntomas de un tumor epidural
que requiere de una descompresin neuroquirrgica inmediata.
4. Sitio de salida del catter. Busque hemorragia y signos de infeccin.
5. Punta del catter. Examine la punta para asegurar que el catter com-
pleto ha sido extrado.
B. Datos de laboratorio. Por lo general son de poca utilidad a menos que surjan
complicaciones cardiopulmonares o de la coagulacin.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Por lo general no son necesarios.
IV. Plan
A. Asegrese que no han ocurrido complicaciones de la anestesia epidural.
65. PROBLEMAS CON EL CATTER INTRAVENOSO (IV) 187
1. Sobremedicacin. Comunquese con el personal de anestesia, vigile y

cuide al paciente. La principal causa para mantener a un paciente que ha
recibido anestesia epidural conectado a un monitor es la sobremedica-
cin.
2. Hematoma. Diagnostique y corrija cualquier coagulopata y contacte con
el servicio de neurociruga.
3. Puncin subaracnoidea accidental. Causan cefalea frontal u occipital
intensa que aumenta al sentarse. El tratamiento inicial comprende reposo
en cama, cafena y analgsicos. Cuando la cefalea se prolonga durante
ms de 24 h, el anestesilogo aplica un parche hemtico. Por lo general
produce alivio en los primeros 30 min y se puede repetir si el paciente no
mejora. Cuando el dolor persiste ser necesario buscar otra explicacin
(migraa, meningitis, trombosis venosa cortical, hemorragia intracra-
neal).
4. Retencin urinaria. Es rara durante la anestesia epidural; coloque una
sonda a permanencia para vaciar la vejiga.
5. Prurito. Es comn. Se corrige administrando de 25 a 50 mg IM o VO de
Benadryl.
B. Analgesia. Alivie el dolor con analgsicos adicionales por va IM, IV o VO.
Asegrese que conoce la ltima dosis administrada a travs del catter para
evitar sobremedicar.
C. Cuidados de la herida. Cubra la zona con una curacin seca y estril e
inspeccinela diariamente en busca de signos de infeccin.
D. Posicin. Estos pacientes debern permanecer en decbito durante varias
horas despus de extraer el catter para reducir la cefalea raqudea.
REFERENCIAS
Liu SS. Current issues in spinal anesthesia. Anesthesiology 94:888906, 2001.
Steffen P. Bacterial contamination of epidural catheters: microbiological examination of 502
epidural catheters used for postoperative analgesia. J Clin Anesth 16:927, 2004.
65. PROBLEMAS CON EL CATTER INTRAVENOSO (IV)

I. Problema. Drogadicto de 40 aos de edad que ingresa al hospital con dolor
abdominal y vmito prolongado. No es posible utilizar ninguna de las venas del
brazo para la rehidratacin a causa de las numerosas cicatrices.

A. Cul es la naturaleza de la enfermedad del paciente? En el paciente que
necesita una va IV inmediata (p. ej., hipotensin con choque) se debe colocar
un catter venoso central en ausencia de venas perifricas grandes. Descarte
la posibilidad de una ditesis hemorrgica o de una coagulopata antes de
introducir el catter venoso central. Recuerde que la hemorragia de la arteria
subclavia durante la introduccin del catter es imposible de detener en forma
manual.
B. Ha utilizado drogas intravenosas o ha sido hospitalizado durante un
tiempo prolongado durante el cual se estrope el catter IV? Qu vas
de acceso se utilizaron en las dems ocasiones? En los pacientes que
son hospitalizados durante un tiempo prolongado las venas perifricas tiles
suelen estropearse por las punciones mltiples.
III. Diagnstico diferencial. Las venas perifricas suelen ser deficientes en las
situaciones siguientes:
A. Uso de drogas por va intravenosa.
B. Obesidad.
C. Quimioterapia previa.
D. Hospitalizacin prolongada. Numerosos catteres IV.
E. Linfedema. Despus de una mastectoma o linfadenectoma axilar.
F. Anasarca.
G. Hipotensin e hipovolemia.
IV. Base de datos

1. Extremidades superiores. Busque marcas de agujas que reflejan las
vas IV previas. Busque la vena cubital anterior.
2. Signos vitales. La hipotensin y otros signos de choque suelen provocar
colapso de las venas perifricas.
B. Datos de laboratorio. En los nios, contemple la posibilidad de realizar un
hematcrito y un recuento plaquetario porque incluso una hemorragia leve
puede ser significativa.
V. Plan. A continuacin se describe la tcnica para colocar un catter IV en las

situaciones electivas y de urgencia. En las urgencias, la evaluacin se lleva a
cabo rpidamente para instalar el catter lo ms pronto posible (vase tambin la
Seccin III, pp. 313, 288, 303).
A. Venas perifricas (brazo). Comience en la parte distal y contine en sentido
proximal. En el paciente traumatizado, los catteres de eleccin son de calibre
14-16 puesto que permiten administrar abundantes lquidos, ms que los
catteres centrales. Es importante evitar las extremidades inferiores, ya que
estas vas no son de larga duracin en el paciente ambulatorio y tienen una
mayor frecuencia de tromboflebitis.
B. Yugular externa. En la vena yugular externa se puede introducir un angiocat-
ter simple de 2.5 a 5 cm sin mayor dificultad y sin riesgos. El paciente se coloca
en posicin de Trendelenburg (cabeza hacia abajo) obstruyendo suavemente
la vena por arriba de la clavcula para dilatarla.
C. Catteres centrales. Comprende a la yugular interna, subclavia y femoral. Un
factor importante que determina la va de acceso es la experiencia con deter-
minada va. Los catteres en la yugular interna y la subclavia son tiles para
medir la presin venosa central. Muchos consideran que el catter se debe
utilizar poco por la mayor frecuencia de infeccin pero es til a corto plazo para
administrar lquidos. Los artculos bibliogrficos no apoyan la preocupacin
por una mayor frecuencia de infecciones.
D. Venodiseccin. Tres venas son fcilmente accesibles con una pequea inci-
sin.
E. Otras. En los nios sin una va IV permeable, la puncin tibial con una aguja
grande (catter interseo) permite la administracin de lquidos y medica-
mentos. Evidentemente esta es una tcnica de ltimo recurso en pacientes
peditricos en peligro de muerte. En los supervivientes la frecuencia de osteo-
mielitis es relativamente elevada.
F. Cogulos en el catter. Algunos cogulos que obstruyen al catter se elimi-
nan fcilmente con medicamentos del tipo de la uroquinasa (p. 446).
66. PROBLEMAS CON EL CATTER VENOSO CENTRAL (CVP) 189
REFERENCIAS
Roberts R. Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed. New York: Elsevier; 2004,
p 4503.
Ross AK. Pediatric trauma. Anesthesia management. Anesthesiol Clin North Am 19:30937,
2001.
Sweeney MN. vascular access in trauma: options, risks, benefits, complications. Semin Anesth
20:4750, 2001.
66. PROBLEMAS CON EL CATTER VENOSO CENTRAL (CVP)

(La tcnica para colocar el catter venoso central se describe en la Seccin III, p. 288).
I. Problema. El catter para medir la presin venosa central (CVP) de un paciente

que va a ser sometido a una sustitucin de cadera no est funcionando.

A. Cul es el aspecto del trazo? Cuando est bien situado, el trazo del CVP
debe constar de ondas lentas que varan con las respiraciones del paciente.
La ausencia de estas ondas indica que el CVP se ha obstruido.
B. Es posible aspirar sangre del catter? La imposibilidad de aspirar sangre
no significa que el catter no se pueda utilizar para administrar lquidos. Indica
que la punta del catter choca con el vaso o que el catter se ha enredado o
se ha obstruido.
C. Cunto tiempo tiene el catter? Entre ms tiempo ha permanecido un
catter en el mismo sitio, mayor es la frecuencia de infeccin. Tambin es
importante buscar reacciones cutneas en el sitio donde se introdujo el cat-
ter.
D. Se encuentra el catter en posicin correcta? Este dato se aprecia en
una radiografa de trax. La punta se debe encontrar en la vena cava superior.
En caso de duda, solicite una nueva placa y comprela con la radiografa
anterior.
E. Existe hemorragia en el sitio de insercin? sta representa la posibilidad
de un problema local o de una coagulopata difusa.

A. Catter obstruido con cogulos. Es ms frecuente en los catteres con una
circulacin lenta.
B. Posicin incorrecta del catter. Se aprecia en una radiografa de trax. En
ocasiones el catter subclavio llega hasta el cuello y las ondas no cambian
con la respiracin.
C. Catter enredado. Esto puede suceder en el sitio de insercin o bajo la cla-
vcula. Se observa en forma de doblez en la radiografa.
D. Otros problemas mecnicos. Una grieta en el catter o una conexin laxa.
E. Funcionamiento deficiente del catter de enjuague o del transductor. Se
descarta fcilmente examinando el sistema.
F. Catter infectado. La insercin de un catter revestido de antibitico ayuda a
reducir la frecuencia de este tipo de infeccin. Sin embargo, cuando hay duda
sobre una sepsis originada en un catter central es importante realizar una
evaluacin inmediata. La mejor tcnica es tomar muestras para cultivo a travs
del catter, extraer la va y tomar una muestra para cultivo de la punta.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La fiebre indica infeccin, mientras que la presencia de
taquicardia e hipotensin sugiere una hemorragia excesiva, un neumot-
rax por tensin o un hemotrax.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. La desviacin de la trquea
sugiere un neumotrax por tensin o un hematoma expansivo, en espe-
cial cuando aparece inmediatamente despus de introducir el catter.
3. Pulmones. Los ruidos respiratorios atenuados indican la posibilidad de
un neumotrax, hemotrax o hidrotrax.
4. Verifique el sitio de insercin. Busque datos de celulitis, hemorragia,
catter enredado o fuga a partir de una grieta.
1. Tome muestras para cultivos cuando debe descartar la posibilidad de sep-
sis. Tambin tome muestras para cultivo del catter y de sangre perifrica
(vase la Subseccin V-E, ms adelante).
2. Biometra hemtica o perfil de coagulacin cuando hay hemorragia.
V. Plan. En general, la sustitucin del catter suele solucionar el problema. A menos

que el catter se encuentre infectado, se puede cambiar sobre un alambre gua.
Cercirese de suturarlo adecuadamente. Cuando se manipula es necesario seguir
una tcnica estril con el paciente en posicin de Trendelenburg (con la cabeza
hacia abajo) para evitar una embolia area.
A. Catter con cogulos. Para disolver un cogulo en el catter se pueden
administrar medicamentos trombolticos, pero sus efectos colaterales limitan
su aplicacin.
B. Catter enredado. Esto se puede corregir cambiando los puntos de la piel
siguiendo una tcnica estril.
C. Catter desviado. Por lo general es necesario extraerlo y cambiarlo, a menudo
en otro sitio. En raras ocasiones es necesario recurrir a la fluoroscopa para
guiar un catter de difcil aplicacin.
D. Hemorragia. Casi siempre se corrige aplicando presin directa.
E. Acciones ante un catter infectado. Extraiga sangre para dos cultivos del
catter y otros dos de sangre perifrica. El resultado positivo del catter y la
sangre perifrica confirma que el catter se encuentra infectado y debe ser
extrado.
F. Consejos para la insercin del catter. (Vase la Seccin III, p. 288). Existen
numerosos trucos para introducir un catter venoso central y la mayor parte
constituye preferencias personales en lugar de herramientas tiles.
1. Las ubicaciones ms frecuentes son la subclavia y la yugular interna.
El problema del catter yugular es fijarlo al paciente durante un perodo
prolongado. El catter subclavio se fija fcilmente a la piel. Los catteres
femorales son aceptables cuando no hay otra alternativa en la parte supe-
rior del cuerpo y cuando se necesita una va rpida durante la reanima-
cin cardiopulmonar.
2. Para colocar un catter subclavio, por lo general el paciente se coloca en
posicin de Trendelenburg con un rollo entre las escpulas para acentuar
la vena y simplificar la puncin. Sin embargo, la evidencia ms reciente
en la bibliografa contradice este punto de vista. La aguja se introduce
bajo la clavcula dirigindola hacia la escotadura esternal. Despus de
67. PROBLEMAS CON LA COLOSTOMA 191
obtener un buen retorno venoso (asegrese que sea venoso) la jeringa

se retira deteniendo la aguja. Vigile si existe retorno venoso espontneo.
A continuacin se introduce el alambre gua a travs de la aguja y sta se
retira. El alambre gua debe penetrar fcilmente. Recuerde que si el alam-
bre gua llega hasta el ventrculo derecho pueden aparecen arritmias. Se
realiza una pequea incisin en la piel con un bistur y a continuacin
se introduce el catter sobre el alambre gua. Despus de retirar el alam-
bre gua, debe permanecer casi recto. Fije el catter a la piel.
3. Para colocar un catter en la vena yugular interna el paciente debe voltear
hacia el lado contrario. La aguja se introduce a dos dedos por arriba de
la clavcula en el rea con forma de V que se forma entre los dos vientres
del esternocleidomastoideo. Identifique la vena con una aguja pequea
(p. ej., calibre 20) antes de insertar la aguja grande. En varios hospita-
les es necesario recurrir a la ecografa para insertar el catter en el sitio
correcto.
4. Al introducir un catter central existen cuatro signos que corroboran su
colocacin correcta:
a. Se aspira fcilmente sangre a travs de la jeringa.
b. El alambre gua se introduce fcilmente.
c. Despus de extraerlo, el alambre gua debe estar casi recto.
d. Se debe aspirar sangre fcilmente a travs del catter.
REFERENCIAS
McGee D, Gould M. Current concepts: preventing complications of central venous catheterization.
N Engl J Med 348:112333, 2003.
67. PROBLEMAS CON LA COLOSTOMA

I. Problema. Paciente de 68 aos de edad que seis das despus de una reseccin
abdominoperineal manifiesta problemas con el funcionamiento de la colostoma.

A. Cunto tiempo tiene la colostoma y de qu tipo es? Una colostoma
nueva puede retraerse en la herida, mientras que en las antiguas la obstruccin
es un problema comn. Las colostomas de asa o de doble tubo son tem-
porales y por lo general de tipo descompresivo, en tanto que las terminales
suelen ser permanentes.
B. De que color es la mucosa? Durante el perodo posoperatorio inmediato
puede presentarse isquemia de la mucosa, en cuyo caso, sta adopta un
aspecto plido y edematoso, o se oscurece.
C. Cul es el volumen y la naturaleza del material drenado? Una colostoma
que ha estado funcionando y de repente falla, es distinta de la que nunca ha
funcionado. En los primeros das del posoperatorio, la cantidad producida es
escasa y casi siempre sanguinolenta. Cuando la peristalsis se restablece, el
tubo se llena de gas antes de la salida de heces fecales lquidas, casi siempre
al tercero o cuarto da posteriores a la operacin. Cuando el material drenado
es lquido y frecuente, se debe pensar en estenosis, infeccin intraabdominal,
recurrencia de la enfermedad o reseccin intestinal excesiva.
D. Hay una tumoracin en el rea de la colostoma? Descartar la posibilidad
de una hernia o de un absceso en torno al estoma.
III. Diagnstico diferencial. Los problemas potenciales de los estomas se analizan

en dos grupos, estomas nuevos y estomas preexistentes. En le primer caso, los
problemas suelen aparecer en los primeros das posteriores a la ciruga.
A. Problemas de un estoma nuevo
1. Retraccin del estoma. Es una urgencia quirrgica, pues el estoma que
se retrae en la cavidad peritoneal provoca que se derramen las heces
fecales.
2. Necrosis del estoma. El resultado de un estoma necrtico depende de la
magnitud de la necrosis, que puede provocar descamacin superficial de
la mucosa o incluso necrosis completa, que obliga a operar de nuevo para
crear un nuevo estoma.
3. Hemorragia del estoma. La causa puede ser hemostasia inadecuada
durante la ciruga, sangrado en torno al estoma por hemorragia intraabdo-
minal, sangrado cutneo, sangrado intraluminal o irritacin de la mucosa.
4. Prolapso o hernia en torno al estoma. Casi siempre a causa de defec-
tos grandes de la fascia. Algunas veces es necesario crear de nuevo el
estoma.
B. Problemas del estoma existente
1. Impactacin/obstruccin. Evidentes en la historia clnica y al explorar el
estoma con un dedo enguantado.
2. Hemorragia. Vase captulo 24, p. 71.
3. Descamacin de la mucosa.
4. Dispositivo mal ajustado/irritacin cutnea.
5. Hernia en torno al estoma.
6. Estenosis. Suele relacionarse con salida de lquido abundante; se iden-
tifica explorando la zona con un dedo enguantado y lubricado; puede ser
en la piel o la fascia.
7. Absceso. La salida de heces fecales hacia el tejido subcutneo circun-
dante provoca la formacin de un absceso. Es necesario realizar una inci-
sin y drenar de inmediato para evitar una fasciitis necrosante.
IV. Base de datos

1. Explore el abdomen para detectar signos de peritonitis o de obstruccin.
2. Examine el estoma para detectar isquemia; evale color y retraccin. Con
mucha frecuencia se logra presionando la bolsa transparente de colos-
toma contra el estoma e iluminndola. El estoma viable se transluce,
a diferencia del no viable. El color bronceado plido significa isquemia,
la mucosa negra con tinte verdoso, necrosis, y cuando no hay mucosa
visible, retraccin. Si la mucosa o el rea circundante es sanguinolenta,
evale y busque un origen local. Despus de varios das de la operacin,
el estoma adquiere aspecto edematoso, con un color caf rosado mate.
Busque absceso o hernia en torno al estoma. Si se sospecha de esteno-
sis, realice un examen digital del estoma.
B. Datos de laboratorio. tiles slo en caso de hemorragia abundante (estudios
de la coagulacin [PT/PTT] y biometra hemtica). El recuento de leucocitos
es til cuando se sospecha de absceso.
1. Radiografas del abdomen. Busque un patrn intestinal obstructivo a la
altura del estoma o en la regin proximal (niveles hidroareos, etctera).
68. PROBLEMAS CON LA SONDA DE FOLEY 193
2. Enema con Gastrografin a travs de la colostoma para evaluar lesiones

obstructivas. El Gastrografin tambin es catrtico.
V. Plan. El tratamiento de los problemas del estoma depende de la naturaleza del

problema y su causa.
A. Isquemia del estoma. El estoma con isquemia verdadera requiere de eva-
luacin detallada y otra ciruga para revisarlo.
B. Retraccin del estoma. Cuando el estoma se retrae por completo en la cavi-
dad abdominal, es necesario operar de inmediato.
C. Impactacin fecal. Casi siempre se debe a deshidratacin, narcticos o falta
de volumen de los alimentos. Se corrige irrigando la colostoma con una
solucin tibia y administrando catrticos suaves; se previene a largo plazo
administrando ablandadores fecales, laxantes y suficientes lquidos.
D. Hemorragia. La hemorragia cutnea o de la mucosa casi siempre se corrige
con nitrato de plata o sutura, pero si es consecuencia de alguna causa diges-
tiva, lo indicado es una evaluacin completa (Vase cap. 24, p. 71).
E. Problemas con el dispositivo. A menudo conviene solicitar una intercon-
sulta con el especialista para seleccionar el dispositivo adecuado para cada
paciente. Para proteger la piel se aplica una pasta protectora o Stomadhe-
sive.
F. Estenosis. Casi siempre responde a la dilatacin digital, aunque algunas
veces es necesario operar de nuevo si el rea estenosada se encuentra en la
fascia.
G. Obstruccin. La impactacin fecal se elimina como ya se describi. Una causa
ms grave podra ser un tumor recurrente.
H. Absceso en torno al estoma requiere de incisin y drenaje.
I. Hernia en torno al estoma produce dolor, pero se puede dejar siempre y
cuando el estoma funcione bien. Lo indicado es repararla si el estoma es
permanente y muy sintomtico.
REFERENCIAS
Cain K, et al. Care of stomas. In: Baker R, Fischer J, eds. Mastery of Surgery. New York: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001, p 1490506.
Keighly M. Ostomy management. In: Pemberton J, ed. Shackelfords Surgery of the Alimentary
Tract, vol IV, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996, p 30523.
68. PROBLEMAS CON LA SONDA DE FOLEY

(La tcnica para la insercin de una sonda de Foley se describe en la Seccin III,
Procedimientos a la cabecera).
I. Problema. La sonda de Foley en un paciente sometido dos das antes a una

reseccin de colon sigmoides no est funcionando.

A. Cul ha sido el gasto urinario? Cuando el gasto urinario se ha ido redu-
ciendo en forma gradual, la razn es quiz oliguria y no un problema de la
sonda de Foley. Cuando una sonda no ha drenado orina significa que quiz
no se encuentra en la vejiga.
B. Es la orina hematrica; existen cogulos en la sonda o la bolsa colec-

tora? Algunos cogulos o fragmentos de tejido obstruyen la salida de orina a
travs de la sonda de Foley.
C. Se queja el paciente de dolor? La distensin vesical provoca dolor intenso
en los cuadrantes inferiores del abdomen. Los espasmos vesicales tambin
son dolorosos y provocan fuga de orina alrededor de la sonda en lugar de
hacerlo a travs de la misma.
D. Hubo alguna dificultad al introducir la sonda? Cuando la instalacin de
la sonda es difcil se debe pensar en la posibilidad de que la sonda no se
encuentra dentro de la vejiga.
E. Cmo se fij la sonda en su sitio? Algunos materiales de sutura o alambres
limitan el flujo de orina y otras veces la sonda se daa durante su insercin.
F. Ha intentado alguien lavar la sonda? Los lavados frecuentes eliminan las
obstrucciones producidas por un cogulo o por restos en la luz de la sonda.

A. Gasto urinario reducido. Puede ser consecuencia de deshidratacin, hemo-
rragia, insuficiencia renal aguda u otras causas (Vase el cap. 59, p. 168).
B. Obstruccin de la sonda de Foley
1. Sonda da Foley enredada.
2. Cogulos, fragmentos de tejido. Estos son ms comunes despus
de una reseccin transuretral de prstata o vejiga. La orina hematrica
sugiere que se ha formado un cogulo. La orina de color herrumbroso
o color de t, sugiere que quiz existe un cogulo organizado aunque la
orina ya no sea hematrica. Asimismo, puede haber hemorragia cuando se
extrae accidentalmente la sonda con el globo an inflamado o cuando
existe una coagulopata.
3. Sedimentos/clculos. Algunas veces la sonda a permanencia se
incrusta y obstruye. Asimismo, es posible que se alojen clculos dentro de
la sonda.
C. Sonda de Foley mal colocada. Este problema es mucho ms comn en
el varn. En la rotura uretral traumtica, la sonda se introduce en los tejidos
periuretrales. La estenosis o hipertrofia prosttica provoca que la punta de la
sonda permanezca en la uretra y no en la vejiga.
D. Espasmos vesicales. Algunos pacientes manifiestan dolor suprapbico
intenso o dolor irradiado hacia el extremo del pene. Durante el espasmo, la
orina se fuga alrededor de la sonda. Estos espasmos son comunes despus
de la ciruga de vejiga o prstata o de la ciruga realizada alrededor de la vejiga.
En ocasiones los espasmos constituyen la nica manifestacin de la sonda y
otras son tan intensos que provocan obstruccin al flujo de orina.
E. Rotura vesical. Por un traumatismo abdominal contuso, una ciruga abdomi-
nal o por distensin pronunciada secundaria a una sonda bloqueada.
F. Imposibilidad para desinflar el globo de la sonda. Siempre pruebe el globo
de la sonda antes de colocarla.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Busque taquicardia o hipotensin, que son caractersti-
cos de hipovolemia.
68. PROBLEMAS CON LA SONDA DE FOLEY 195
2. Exploracin abdominal. Defina si la vejiga se encuentra distendida

(matidez suprapbica a la percusin con o sin hipersensibilidad); significa
que existe obstruccin de la sonda de Foley. Percuta la vejiga para identi-
ficar distensin.
3. Exploracin genital. La hemorragia en el meato urinario sugiere un trau-
matismo uretral o extraccin parcial de la sonda con el globo inflado.
4. Exploracin rectal. La prstata flotante sugiere rotura uretral. Este
diagnstico es especialmente importante en el paciente traumatizado. La
fractura de pelvis secundaria a un traumatismo contuso suele acompa-
arse de prstata flotante.
5. General. Busque signos de hipovolemia como causa del gasto urinario
reducido como turgencia de la piel, aspecto de las mucosas, etctera.
B. Datos de laboratorio. La mayor parte de los problemas es de naturaleza
mecnica, de manera que los exmenes de laboratorio son muy limitados.
1. Concentracin srica de urea, creatinina srica. Cuando hay insufi-
ciencia renal estos se elevan.
2. Estudios de la coagulacin. Especialmente cuando hay hemorragia
intensa.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Casi nunca se necesitan cuando el
problema es agudo. La ecografa exhibe hidronefrosis en casos de uropata
obstructiva.
V. Plan
A. Primero asegrese de que la sonda est funcionando. Una regla es que
la sonda no irriga si se encuentra en la uretra en lugar de la vejiga. Comience
irrigando suavemente la sonda con una tcnica asptica y con una jeringa de
60 ml con punta de catter y solucin estril. Cuando no es posible introducir
y aspirar fcilmente la solucin, la sonda se debe reemplazar. La irrigacin o
cambio de cualquier sonda en un paciente sometido a una ciruga de vejiga o
prstata se debe realizar con gran cautela.
B. Cuando la sonda se irriga fcilmente, comience a investigar la posibilidad de
anuria. Vase el captulo 59, p. 168.
C. Los espasmos vesicales se corrigen con oxibutinina (Ditropan), propantelina
(Pro-Banthine) o supositorios de belladona y opio (B&O) (vase la dosifica-
cin en la Seccin IX, p. 369). Asegrese de suspender estos medicamentos
antes de extraer la sonda para permitir un funcionamiento vesical normal.
D. Gammagrafa vesical. Este estudio se lleva a cabo cuando la ecografa exhibe
lquido en la vejiga pero la sonda de Foley bien colocada no drena. No es tan
til en los pacientes grandes o con ascitis.
E. Las tcnicas para desinflar el globo que no se vaca comprenden:
1. La inyeccin de 5 a 10 ml de aceite mineral durante 5-10 min en la va
del globo para romperlo en las sondas que son de ltex. Se recomienda
realizar una cistoscopia para cerciorarse de que no existen fragmentos
retenidos.
2. La introduccin de un catter venoso central 16F o un alambre gua de
.38 pulgadas en la va del globo (una vez que se retira la vlvula) suele
eliminar la obstruccin.
3. Como ltimo recurso, se puede realizar una puncin transvesical con
aguja y bajo gua ecogrfica.
REFERENCIAS
Hollingsworth M, et al. The management of retained Foley catheters. Can J Urol 11:21636, 2004.
McGee S, et al. Is this patient hypovolemic? JAMA 281:1022, 1999.
Stickler D, et al. Why are Foley catheters so vulnerable to encrustation and blockage by
crystalline bacterial biofilm? Urol Res 31:30611, 2003.
69. PROBLEMAS CON LA SONDA PERICRDICA

(La colocacin de la sonda pericrdica se describe en la Seccin III, p. 293.)
Medidas inmediatas
Cuando existe la sospecha de neumotrax por tensin con ruidos respiratorios
ausentes o atenuados en un paciente con una sonda pericrdica, se debe intro-
ducir de inmediato una aguja grande (calibre 14) en la lnea axilar anterior para
permitir la salida de aire. No pierda tiempo tomando una radiografa de trax.
I. Problema. La sonda pericrdica de un varn de 20 aos de edad que ingres por

neumotrax espontneo no est funcionando adecuadamente.

A. Cules son los signos vitales? En el paciente con sonda pericrdica que
no funciona bien, taquicardia, taquipnea e hipotensin sugieren neumotrax
por tensin.
B. Cul es el problema? Los problemas comprenden cambios en las caracte-
rsticas o la cantidad de secrecin drenada, salida persistente de aire, salida
de material de drenaje en torno a la curacin, enfisema subcutneo gradual
o dolor.
C. Cundo y porqu se instal la sonda? La manera de corregir el problema
difiere si la sonda se introdujo durante una ciruga, o bien de urgencia, para
extraer un derrame o evacuar aire de un neumotrax espontneo.
D. Cundo se tom la ltima radiografa de trax? Si es reciente, verifquela
de inmediato; en caso contrario, tome una.
E. La sonda pleural est conectada? En ocasiones se ve un cogulo en la
sonda pleural, el cual se extrae mediante abrasin de la sonda.
I. Diagnstico diferencial
A. Sistema de drenaje defectuoso. Los colectores pueden estar llenos, los
tubos, enredados, o la succin de la pared es insuficiente.
B. Fuga continua de aire. Se infiere cuando se observan burbujas persistentes
en el sello de agua del sistema de drenaje de la sonda pleural.
1. Sonda perforada, conexin floja o con fugas, u otros problemas mecni-
cos.
2. El ltimo orificio (el ms cercano al sistema de drenaje) est por fuera del
espacio pleural.
3. Lesin del parnquima pulmonar con fuga persistente (fstula broncopleu-
ral), ya sea una lesin pulmonar postraumtica (herida penetrante) o de
tipo yatrgeno, producida al colocar la sonda.
69. PROBLEMAS CON LA SONDA PERICRDICA 197
C. Drenaje hemtico
1. Lesin de los vasos intercostales. Se evita colocando la sonda por
arriba de la costilla, contigua al hueso.
2. Derrame hemtico. Los derrames malignos suelen ser hemticos.
3. Lesin de una arteria pulmonar. Problema poco comn.
4. Postraumtico. La mayor parte de los neumotrax traumticos implica
hemorragia, hasta cierto punto.
5. Lesin del parnquima pulmonar. Quiz en el momento de colocar la
sonda.
D. Disminucin del material drenado
1. Cogulos en la sonda.
2. Resolucin del problema que provoc la colocacin de la sonda.
E. Enfisema subcutneo
1. Desplazamiento del ltimo orificio hacia fuera de la cavidad torcica.
2. Colocacin inadecuada (sonda subcutnea).
3. Fuga considerable de aire que implica cambiar la sonda pleural.
4. Neumotrax por tensin.
VI. Base de datos

1. Signos vitales. La taquipnea y la disminucin de la saturacin de oxgeno
indican neumotrax o deficiencia respiratoria. El neumotrax por tensin
reduce la presin arterial.
2. Cuello. La desviacin de la trquea indica neumotrax por tensin (la
trquea se aleja del lado donde se forma el neumotrax). El neumotrax
por tensin tambin provoca distensin de la vena yugular.
3. Pulmones. Verifique que los ruidos respiratorios sean simtricos. La
resonancia acentuada sugiere la posibilidad de neumotrax, mientras que
la matidez sugiere la posibilidad de derrame o hemotrax.
4. Pared torcica. Estertores crepitantes que sugieren enfisema subcut-
neo. Examine el sitio de la insercin para detectar signos de desplaza-
miento de la sonda, infeccin o hemorragia cutnea. Busque elevacin
irregular del trax.
1. Gases arteriales. No suelen ser necesarios.
2. Estudios de la coagulacin (PT/PTT/plaquetas) especialmente en caso
de hemorragia abundante.
3. Biometra hemtica y hematcrito seriado en caso de hemotrax.
1. Radiografa de trax. Suele ser el estudio diagnstico ms importante.
Verifique la posicin de la sonda, busque la ubicacin del ltimo orificio
de la misma y observe si hay derrame (nuevo o recurrente) o neumotrax
residual.
V. Plan
A. Salida de aire
1. Asegrese de que el ltimo orificio se encuentra dentro de la cavidad
torcica (en la radiografa). En algunos casos se observa una rfaga de
aire en ese sitio, lo cual indica que el ltimo orificio est fuera del trax, en
cuyo caso, se reemplaza la sonda. Empujar la sonda hacia dentro implica
un riesgo importante de empiema y est contraindicado.
2. Para diferenciar entre problemas de la sonda y problemas del sistema,

coloque brevemente una pinza en el sitio de entrada de la sonda. Si la
salida de aire persiste significa que hay un problema en el sistema de
drenaje, no en el paciente ni en la sonda. Recuerde retirar la pinza una vez
que haya terminado.
B. Material drenado en torno a la sonda. El derrame abundante se corrige
simplemente reforzando la curacin. Cercirese de que el ltimo orificio est
dentro del trax. Si la piel se aprieta demasiado en torno a la sonda, se puede
formar una diseccin subcutnea de lquido o aire en el orificio de entrada.
C. Cambios en la naturaleza del material drenado
1. La aparicin repentina de material sanguinolento despus de introducir
una sonda, suele indicar lesin de los vasos intercostales o, lo que es
ms grave, lesin del parnquima pulmonar. En otros casos representa
una hemorragia consecutiva a varios intentos de colocacin de un catter
subclavio ipsilateral.
2. La lesin de los vasos intercostales suele corregirse espontneamente
pero, si persiste, ser necesario operar para ligarlos.
3. El matiz hemtico de un material que era amarillento no suele ser de gran
importancia.
4. En general, despus de colocar una sonda pleural por hemotrax, ms
de 1 500 ml de sangre o ms de 200 ml/h durante 2 h constituyen una
indicacin para toracotoma de urgencia.
D. Cambios en la cantidad del material drenado. Es raro que el material dre-
nado aumente repentinamente, a menos que haya sangre por un problema
vascular. Este fenmeno se debe correlacionar con la ltima radiografa. Se
ha producido un derrame nuevo en ese lado? La reduccin repentina del
material drenado con un nuevo derrame obliga a extraer la sonda y colocar
una nueva.
E. Enfisema subcutneo. El neumotrax suele implicar aire subcutneo y casi
siempre hay algo de aire despus de colocar una sonda. No obstante, un enfi-
sema subcutneo nuevo, especialmente cuando una sonda ha permanecido
en su sitio durante cierto tiempo, significa que la sonda se ha desplazado, de
manera que el ltimo orificio se encuentra ahora fuera del trax. Este fenmeno
indica que la sonda no funciona adecuadamente y debe ser sustituida. La
aparicin de abundante aire subcutneo poco despus de haber instalado
la sonda disminuye aumentando el tamao del sitio de entrada de la sonda
para que el aire salga, en lugar de forzarlo (por neumotrax). Una gran fuga
de aire requiere de una segunda sonda. Tambin es importante detectar si
hay un neumotrax contralateral concomitante.
F. Dolor. Despus de colocar una sonda, el paciente casi siempre manifiesta
dolor de tipo pleurtico, sobre todo en el sitio de entrada, dolor que debe
distinguirse del dolor torcico por otras causas. Cualquier dolor nuevo debe ser
investigado; examine la posicin del extremo de la sonda, busque datos de
neumotrax y revise el sitio de entrada. En algunos casos se necesitan narc-
ticos. Una buena opcin para los pacientes con sondas pleurales es un equipo
para el que el paciente controle el flujo de analgsicos.
REFERENCIAS
Cerforlio R. General principles of postoperative care. In: Shields T, et al, eds. General Thoracic
Surgery, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000, p 50915.
70. PROBLEMAS CON LA SONDA SUPRAPBICA 199
70. PROBLEMAS CON LA SONDA SUPRAPBICA

I. Problema. El paciente tiene una sonda suprapbica a travs de la cual ya no drena
material.

A. La vejiga se encuentra llena? El mtodo ms sencillo para definir si la vejiga
se encuentra llena es palpando el globo vesical suprapbico acompaado de
hipersensibilidad.
B. Es normal el gasto urinario total? La disminucin gradual en la cantidad
de orina sugiere oliguria al contrario de una sonda tapada.
C. Sale orina alrededor de la sonda suprapbica y se acompaa de sangre
o cogulos? Estos datos sugieren que la sonda se ha tapado o se ha salido
de la vejiga.
D. Por qu tiene el paciente una sonda suprapbica? El sistema de dre-
naje suprapbico por cistostoma se instala por medio de una ciruga o por
va percutnea para descomprimir la vejiga. Las sondas temporales que se
introducen de urgencia (p. ej.,Cystocath, tipo Stamey, que tienen un dimetro
pequeo, por ejemplo, 12F-14F) se pueden salir de su sitio si no se sujetan con
firmeza. Las sondas que se introducen dentro del quirfano y que estn des-
tinadas a permanecer en su sitio durante un tiempo prolongado suelen ser
de la variedad Malecot y de calibre grande (22F-24F). Se utilizan por diversas
indicaciones como lesin vesical, lesin y obstruccin uretral, obstruccin de
una neoureterocistostoma o estenosis.
E. Cunto tiempo ha permanecido en su sitio la sonda? Una sonda supra-
pbica que ha permanecido durante un tiempo prolongado suele tener un
conducto maduro hasta la vejiga, mientras que la sonda reciente no lo hace.

A. Causas generales. Para obtener una descripcin detallada del gasto urinario
reducido (oliguria), vase el captulo 59, p. 168.
B. Obstruccin de la sonda. Las causas son cogulos sanguneos o incluso
restos. Las sondas a permanencia a menudo se revisten de depsitos de
calcio. Examine la sonda en busca de dobleces.
C. Desplazamiento de la punta de la sonda. Es ms frecuente con las sondas
recientes, ya que su conducto es ms inmaduro.
IV. Base de datos

A. Interrogatorio dirigido y exploracin fsica. Preste especial atencin a los
lquidos, signos vitales, temperatura, exploracin abdominal, sitio de salida
de la sonda y sutura de la sonda.
B. Datos de laboratorio. Los estudios de laboratorio no suelen ser necesarios
en los casos agudos.
C. Exmenes radiogrficos. Posible ecografa porttil para valorar el volumen
urinario en la vejiga.
V. Plan. Los pasos a seguir ante una sonda poco funcional dependen bsicamente
del tiempo de uso de la sonda.
A. Sonda reciente. Intente enjuagarla. Si necesita cambiarla seguramente deber
hacerlo dentro del quirfano puesto que el conducto todava no madura.
B. Sonda a permanencia. Puesto que el conducto ya es maduro, se puede

colocar otra sonda de tamao similar. Si el paciente ya no necesita una sonda
y puede orinar a travs de la uretra, el conducto se cierra en unas 48 h. Las
sondas a permanencia por lo general se sustituyen cada 4-8 semanas para
evitar que se incrusten. En estos pacientes es necesario tomar una radiografa
anual de riones, ureteros y vejiga en busca de clculos. A menos que haya
sntomas, la colonizacin que acompaa a una sonda suprapbica a perma-
nencia no suele tratarse. La excepcin principal es cualquier colonizacin con
microorganismos productores de clculos (p. ej., proteus).
REFERENCIAS
Han M. Urologic procedures. In: Chen H, Sonnenday CJ, eds. Manual of Common Bedside Surgical
Procedures, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000, p 20536.
McAninch JW. Injuries to the genitourinary tract. In: Tanagho EA, McAninch JW, eds. Smiths
General Urology, 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2000, p 33049.
Smith MS. Cystostomy and vesicostomy. In: Glenn JF, ed. Urologic Surgery, 4th ed. Philadelphia:
Lippincott; 1991, p 10429.
71. PRURITO
I. Problema. Tres das despus de haber sido sometido a una reseccin anterior
baja, un varn de 49 aos de edad se queja de prurito intenso en ambas piernas.

A. Cul es la duracin del sntoma? Por lo general es ms fcil encontrar la
causa precisa de un problema agudo, como algn cambio en el jabn para
lavar la ropa, un medicamento nuevo, etctera.
B. Se ha producido algn cambio reciente en los medicamentos, alimen-
tos, ropa, jabones o detergentes que utiliza el paciente?
C. Se acompaa de urticaria o alguna otra lesin?
D. El paciente padece de alguna alergia?

A. Problemas cutneos. Prurito acompaado de lesiones cutneas visibles.
1. Lesiones papuloescamosas de la piel.
2. Lesiones vesicobulosas.
3. Reacciones alrgicas, p. ej., dermatitis de contacto.
4. Infestaciones como la escabiasis.
5. Infecciones como los exantemas vricos.
B. Generalizadas. El prurito es un sntoma que acompaa a una gran variedad
de enfermedades sin que exista urticaria.
1. Piel seca. Especialmente en el anciano que casi siempre se acenta
durante el fro.
2. Hepatopatas. A menudo con ictericia y colestasis.
3. Uremia. No siempre es directamente proporcional a la concentracin
srica de urea.
4. Hipotiroidismo.
5. Hiperparatiroidismo.
6. Diabetes sacarina.
71. PRURITO 201
7. Gota.
8. Enfermedad de Hodgking, leucemia.
9. Parsitos intestinales, por ejemplo oxiuros, anquilostoma.
10. Reacciones medicamentosas.
11. Embarazo.
12. Policitemia vera.
13. Neoplasias de transmisin hemtica.
C. Prurito psicosomtico.
D. Trastornos neurolgicos y circulatorios.
IV. Base de datos

A. Puntos clave de la exploracin fsica. Examine la piel del paciente (no slo el
rea afectada); examine la distribucin de la urticaria y las lesiones cutneas.
Los que parece una urticaria puede ser una laceracin de la piel secundaria
al rascado del rea pruriginosa. Examine la piel en forma minuciosa cerca de
los sitios de venoclisis.
1. Pruebas de la funcin heptica. Para descartar una hepatopata.
2. Concentracin srica de urea y creatinina. Revela insuficiencia renal y
uremia.
V. Plan
A. Plan global. El prurito no necesita tratamiento inmediato a menos que sea
provocado por una enfermedad generalizada importante o por una anafilaxia.
El objetivo principal es aumentar el bienestar del paciente hasta que se dis-
pone de un diagnstico definitivo para comenzar el tratamiento.
B. Tratamiento especfico
1. Piel seca. Hidrate la piel prefiriendo un bao diario con agua tibia seguido
inmediatamente de una crema humectante.
2. Prurito urmico. Luz ultravioleta y xilocana IV.
3. Colestasis. La colestiramina ayuda al prurito secundario a los problemas
hepticos.
4. Tratamiento farmacolgico. Existen tres medicamentos orales que son
tiles para el tratamiento del prurito sintomtico:
a. Difenhidramina. 25-50 mg VO o IV cada 8 h.
b. Ciproheptadina. 4 mg VO cada 8 h.
c. Hidroxizina. 25 mg VO diarios o cada 8 h.
d. Esteroides tpicos cuya potencia puede ser desde leve (hidrocorti-
sona) hasta mediana (triamcinolona), elevada (halcinonida) o superior
(dipropionato de betametasona).
5. Suspender los medicamentos que causan el prurito, siempre que sea
posible.
REFERENCIAS
Bergasa N. An approach to the management of the pruritus of cholestasis Clin Liver Dis 8:55,
2004.
Etter L. Pruritus in systemic disease: mechanisms and management. Dermatol Clin 20:45972,
vIvii, 2002.
Moses S. Pruritus. Am Fam Phys 68:113542, 2003.
72. PULSO IRREGULAR

Acciones inmediatas
1. Evale la permeabilidad de las vas areas, la respiracin y la circulacin.
Intube cuando sea necesario. Vigile los signos vitales. Administre oxgeno.
2. Evale el efecto que ha tenido sobre la estabilidad hemodinmica. La hipoten-
sin con una arritmia requiere de una accin rpida.
3. Asegure un acceso IV permeable.
4. Evale el estado mental basal antes de proceder.
I. Problema. Al verificar los signos vitales de un paciente de 75 aos de edad

posoperado de una amputacin por debajo de la rodilla, la enfermera descubre
un pulso irregular.

A. Cul es la frecuencia del pulso? Por ejemplo, la frecuencia ventricular de
la fibrilacin auricular rara vez es mayor de 150 latidos por minuto, mientras
que en la taquicardia supraventricular es por lo general mayor de 150 latidos
por minuto.
B. Cules son los dems signos vitales? Usted debe saber si el pulso irre-
gular se acompaa de inestabilidad hemodinmica (hipotensin).
C. Qu medicamentos est tomando el paciente? En especial medicamentos
cardacos o diurticos, que pueden inducir hipopotasiemia.
D. Tiene algn antecedente de cardiopata? Investigue si el paciente ha
tenido un ritmo irregular. Las arritmias posoperatorias son raras en los indivi-
duos menores de 40 a 45 aos.
E. El ritmo es regular, irregular o irregularmente irregular? El ritmo ofrece
algunas claves sobre la naturaleza del problema. Aunque se necesita un ECG
para evaluar de manera formal un ritmo, a menudo es til examinar rpida-
mente el pulso. Pida el expediente y compare con un ECG o tira del ritmo
previa.
F. Cules son los resultados de los exmenes de laboratorio? Qumica
sangunea, biometra hemtica, hormona estimulante de la tiroides. Tanto
las anormalidades electrolticas como la anemia y el hipo o hipertiroidismo
pueden provocar arritmias.
III. Diagnstico diferencial. Recuerde que el pulso irregular es consecuencia de

una enfermedad, no un diagnstico.
A. Alteraciones en la formacin de impulsos
1. Extrasstoles auriculares y ventriculares.
2. Arritmia sinusal. Variaciones benignas del pulso.
3. Latidos de escape. Especialmente en bradicardias.
4. Sstoles adicionales. Tienen un intervalo constante entre un latido sinu-
sal y una extrasstole. Desaparecen con el ejercicio.
5. Fibrilacin auricular. Acompaa a muchas otras cardiopatas (isqu-
mica, valvular). Se caracteriza por ausencia de ondas P en el electrocar-
diograma y una frecuencia ventricular irregular. Algunas veces aparecen
ondas de aleteo.
72. PULSO IRREGULAR 203
6. Disfuncin del marcapasos.

7. Sndrome del seno enfermo.
8. Taquicardia paroxstica auricular con bloqueo variable. La frecuencia
auricular es de 140 a 250 latidos por minuto con una respuesta ventricular
variable.
B. Trastornos de la conduccin
1. Bloqueo sinoauricular. Algunas veces se acompaa de isquemia o es
producido por la digoxina.
2. Bloqueo AV parcial. Bloqueo de segundo grado Mobitz tipo I (Wencke-
bach) o tipo II.
3. Pulso alternante. Ritmo regular con alteracin en la amplitud de latidos a
intervalos uniformes.
C. Isquemia del miocardio. La primera manifestacin del miocardio isqumico
asintomtico (o infarto) es a menudo una arritmia.
D. Neumopata. La embolia pulmonar algunas veces se acompaa de fibrilacin
auricular o alguna otra arritmia. Asimismo, despus de una ciruga de trax o
pulmn a menudo aparecen arritmias supraventriculares.
E. Pericardiopata. La pericarditis constrictiva y el taponamiento pericrdico
ocasionan un pulso irregular.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Regularidad y frecuencia del pulso; la taquipnea sugiere
embolia pulmonar.
2. Corazn. La presencia de un frote sugiere pericarditis o un infarto trans-
mural; los soplos sugieren una valvulopata.
3. Cuello. Busque ondas auriculares yugulares, distensin venosa.
4. Presin arterial. Busque la presencia de un pulso paradjico por peri-
carditis constrictiva, taponamiento pericrdico o asma. El resultado es
positivo cuando la presin arterial desciende ms de 10 mmHg durante la
inspiracin.
1. Electrlitos. Las anormalidades electrolticas, especialmente del pota-
sio, originan una gran variedad de arritmias.
2. Gases arteriales. La hipoxia provoca en ocasiones arritmias y adems
acompaa a la embolia pulmonar.
3. Enzimas cardacas (troponina I, CPK, deshidrogenasa lctica, isoen-
zimas, aminotransferasa de aspartato). Buscando datos de isquemia
miocrdica.
4. Concentracin de digoxina. Cuando el paciente toma este medica-
mento.
5. Hormonas tiroideas. El hipertiroidismo origina arritmias.
1. ECG de 12 derivaciones con tira del ritmo. La fibrilacin auricular es
un diagnstico evidente en el ECG. Busque signos de isquemia aguda.
Compare con ECG antiguos.
2. Radiografa de trax. Busque evidencia de insuficiencia cardaca conges-
tiva, cardiomegalia, neumopata primaria y neumotrax. Algunas veces la
punta del catter central provoca irritacin y arritmias.
3. Ecografa. Identifica trombos murales en un paciente con fibrilacin

auricular crnica, valvulopata o derrame pericrdico.
4. Gammagrafa de ventilacin/perfusin o angiografa con tomografa.
Cuando existe la sospecha de una embolia pulmonar.
V. Plan
A. Plan global. Elimine la arritmia corrigiendo la causa de fondo. Los pacientes
con alteraciones hemodinmicas (hipotensin) o sntomas (disnea o precor-
dialgia) por la arritmia se deben tratar rpidamente. Los pacientes estables
pueden recibir un tratamiento ms conservador.
1. En cualquier paciente con una arritmia se administra de inmediato oxgeno.
2. Se establece una va intravenosa permeable.
B. Planes especficos. Las dosis de los medicamentos se describen con detalle
en la Seccin IX, p. 369.
1. Arritmia sinusal. No requiere tratamiento.
2. Fibrilacin auricular
a. Corregir el desequilibrio electroltico o la hipoxia de fondo.
b. Si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, las opciones
teraputicas comprenden diltiazem, verapamil, digoxina o propanolol
por va IV.
c. El frmaco preferido en el paciente con una fraccin de expulsin re-
ducida (< 35%) o con una cardiopata estructural es la amiodarona.
d. El paciente con desequilibrio hemodinmico se somete a cardiover-
sin elctrica.
3. Embolia pulmonar
a. Se diagnostica por medio de una gammagrafa de ventilacin/perfu-
sin o una angiografa con termografa.
b. Se trata con heparina (bolo seguido de goteo constante para mantener
la PTT por arriba de 1.5-2 veces el control) o estreptoquinasa.
c. Si existen contraindicaciones a la anticoagulacin, introduzca un filtro
de Greenfield.
4. Infarto del miocardio. Est indicado administrar el tratamiento habitual
de soporte: monitor, oxgeno, analgsicos (morfina), nitratos, y bloquea-
dores .
REFERENCIAS
Braunwald E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia: WB
Saunders; 2001, p 8335.
Falk RH. Atrial fibrillation. N Engl J Med 344:106778, 2001.
Roy D, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. N Engl J Med 342:91320,
2000.
73. REACCIONES TRANSFUSIONALES

I. Problema. Durante la transfusin de un paquete globular, la temperatura del
paciente se eleva a 38.5C.

A. Signos vitales. Descartar la posibilidad de hipotensin. La taquipnea cons-
tituye un signo de reaccin pronunciada. La fiebre es la manifestacin ms
frecuente de una reaccin transfusional.
73. REACCIONES TRANSFUSIONALES 205
B. El paciente se queja de lumbalgia o precordialgia? Algunas veces, una

reaccin transfusional pronunciada provoca coagulopata aguda. En estado
de estrs hemodinmico aparece precordialgia. Otros sntomas son escalo-
fros, diaforesis, reacciones de hipersensibilidad (urticaria, sibilancias, prurito)
o exacerbacin de una insuficiencia cardaca congestiva, hemoglobinuria,
hemorragia/coagulacin intravascular diseminada, dolor en el sitio de la veno-
clisis, rubor facial.
C. Se ha suspendido la transfusin? Si la respuesta es negativa, hgalo y
mantenga una va intravenosa permeable con solucin salina.
III. Diagnstico diferencial. Es difcil distinguir la fiebre producida por una reaccin
transfusional de la fiebre posoperatoria por otras causas. Suponiendo que no
haya otro origen, las posibilidades son las siguientes, en orden descendente de
probabilidad y ascendente de gravedad:
A. Antgenos leucocticos. A diferencia de los eritrocitos lavados, los paquetes
globulares contienen un nmero relativamente grande de leucocitos. La res-
puesta febril a estas clulas suele relacionarse con urticaria.
B. Reacciones menores a protenas. Algunas reacciones alrgicas a las pro-
tenas del suero transfundido provocan fiebre. A veces se produce anafilaxia
o edema agudo pulmonar.
C. Incompatibilidad ABO. Este problema puede ser peligroso, pero es raro. Los
signos se observan despus de la transfusin de cantidades relativamente
pequeas de sangre.
D. Sangre contaminada. La contaminacin bacteriana es rara, pero se debe
sospechar cuando el paciente manifiesta fiebre elevada e hipotensin al prin-
cipio de la transfusin, ya que suele ser mortal.
IV. Base de datos

1. Pulmones. Busque estertores y sibilancias.
2. Cardaco. Busque taquicardia y soplo de reciente aparicin.
3. Abdomen. Busque dolor, especialmente en los flancos.
4. Piel. Busque urticarias o ronchas.
1. Banco de sangre. Enve otros dos tubos con sangre fresca (tapn rojo)
al banco de sangre con el resto de la sangre que no se transfundi. Se
repetirn las pruebas cruzadas.
2. Examen general de orina. La hematuria despus de una reaccin trans-
fusional representa hemoglobinuria despus de la hemlisis por incompa-
tibilidad ABO de consideracin.
3. Biometra hemtica. Algunas reacciones transfusionales se acom-
paan de esquistocitos; cuando la destruccin eritroctica es masiva,
empeoran algunas anemias.
4. Bsqueda en suero de hemoglobina libre y haptoglobina. En este tipo
de reaccin aparece hemoglobina libre y disminuye la haptoglobina.
5. Otros datos de laboratorio. Los estudios de la coagulacin y la trombo-
citopenia sugieren coagulacin intravascular diseminada. Vigile la funcin
renal examinando la concentracin srica de urea y de creatinina, as
como los electrlitos sricos. Rara vez estn indicados los gases arteria-
les (colapso cardiovascular).
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Se solicitan cuando hay indicacin

clnica.
V. Plan
A. Suspenda inmediatamente la transfusin. Por lo general conviene consultar
con el especialista del banco de sangre para valorar la reaccin y analizar la
posibilidad de administrar otras transfusiones.
B. Mantenga una va intravenosa permeable. Vigile el gasto urinario y los
signos vitales. Algunos pacientes hipotensos necesitan reanimacin intensiva
con lquidos y vigilancia en la unidad de cuidados intensivos.
C. Enve al banco de sangre las muestras necesarias. Vase la seccin ante-
rior, Datos de laboratorio. Asegrese de devolver inmediatamente al banco
la bolsa de sangre.
D. Reacciones leves. Por lo general se manifiestan por fiebre sin datos de hem-
lisis ni reacciones ms severas.
1. Los antihistamnicos (difenhidramina, 25 a 50 mg IM o IV) y el paraceta-
mol corrigen las reacciones febriles y alrgicas leves.
2. Casi siempre es posible reiniciar la transfusin.
E. Reacciones graves. Significa que se ha producido hemlisis aguda. Uno de
los principales objetivos es prevenir la insuficiencia renal.
1. Soporte circulatorio. Mantenga la presin arterial con suficiente volu-
men o con vasotensores. Es importante forzar la diuresis con furosemida
o manitol, por lo general con solucin glucosada al 5%, para evitar daos
renales en caso de hemlisis pronunciada. Tambin considere la posibi-
lidad de alcalinizar la orina con bicarbonato para proteger an ms los
riones. Estas medidas casi siempre obligan a transferir al paciente a la
unidad de cuidados intensivos para vigilarlo.
2. Antibiticos. Se administran cuando hay datos de contaminacin bac-
teriana en la sangre que an no se transfunde. Estos microrganismos
suelen ser bacilos gramnegativos.
F. Reacciones conocidas. Los pacientes con reacciones febriles conocidas a
los productos hematolgicos se pueden preparar con antihistamnicos (Difen-
hidramina), antipirticos o esteroides para evitar una reaccin. Los productos
del banco de sangre se describen en la Seccin VI, Tratamiento con compo-
nentes hematolgicos.
REFERENCIAS
Fakhry SM, et al. Hematologic principles in surgery. In: Townsend CM Jr, ed. Sabiston Textbook of
Surgery, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 11336.
Schwartz SI. Hemostasis, surgical bleeding and transfusion. In: Schwartz SI, et al, eds. Principles
of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999, p 77100.
Snyder EL. Transfusion reactions. In: Hoffman R, et al, eds. Hematology. Basic Principles and
Practice, 3rd ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone; 2000, p 23009.
74. SIBILANCIAS
I. Problema. Paciente de 20 aos de edad que ingresa para someterse a una
apendicectoma laparoscpica y que exhibe sibilancias en el servicio de anes-
tesiologa.
74. SIBILANCIAS 207

A. Cules son los signos vitales? La frecuencia respiratoria de 40 respira-
ciones por minuto indica la necesidad de tratamiento inmediato. Cuando este
signo se acompaa de hipotensin, quiz se trata de una reaccin anafilctica
o de un infarto agudo del miocardio. Por el contrario, la fiebre apunta hacia
infeccin o embolia pulmonar.
B. Qu pruebas diagnsticas se han realizado recientemente o qu medi-
camentos se han administrado? La administracin de bloqueadores a un
asmtico estable en ocasiones precipita un broncoespasmo agudo. Asimismo,
las sibilancias despus de administrar algn frmaco, como penicilina o un
medio de contraste radiogrfico, sugiere una reaccin anafilctica.
C. Por qu se hospitaliz el paciente? Un paciente con infarto del miocardio
presentara edema agudo pulmonar, mientras que en el paciente con lcera
gstrica suele presentar obstruccin pilrica y aspiracin.
D. Hay antecedentes de asma? El asma de la infancia se puede reactivar a
cualquier edad.
E. El paciente es alrgico a algn medicamento o a otras sustancias, como
mariscos?

A. Sibilancias difusas
1. Broncoespasmo agudo. Secundario a asma, exacerbacin de COPD o
reaccin anafilctica.
2. Aspiracin. Puede disparar un broncoespasmo por irritacin de la
mucosa o retencin de un cuerpo extrao.
3. Edema pulmonar cardigeno. El signo principal del asma cardaca
suelen ser sibilancias, pero debe haber otros datos de edema pulmonar y
la radiografa de trax debe ser diagnstica.
4. Embolia pulmonar. Algunas veces se liberan mediadores y provocan
hipoxemia y broncoespasmo.
B. Estridor (vas areas superiores)
1. Laringoespasmo. Puede ser parte de una reaccin anafilctica, o bien,
secundario a una aspiracin.
2. Tumor larngeo o traqueal. Antecedentes de disfagia, disfona, tos o pr-
dida de peso y anorexia.
3. Epiglotitis. Estos pacientes no pueden hablar ni deglutir secreciones.
4. Aspiracin de un cuerpo extrao.
5. Disfuncin de las cuerdas vocales. La parlisis bilateral de las cuerdas
vocales origina estridor intenso y disnea. Recientemente se distingui
un subgrupo de pacientes con asma fingida, donde provocan aduccin
voluntaria de las cuerdas vocales por razones psicgenas.
C. Sibilancias circunscritas
1. Tumores. Algunas veces obstruyen un solo bronquio y provocan sibilan-
cias circunscritas.
2. Tapn de moco.
3. Aspiracin de cuerpo extrao.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La fiebre puede indicar infeccin. El pulso paradjico
mayor de 20 mmHg indica dificultad respiratoria. La presencia de hipoten-
sin implica evaluacin y medidas inmediatas.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Revise la boca cuidadosamente;
examine el cuello para detectar edema angioneurtico; palpe los ms-
culos esternocleidomastoideos para definir si se utilizan los msculos
accesorios. Ausculte sobre la boca y la laringe para ubicar las sibilancias.
3. Trax. Busque estertores basales bilaterales, los cuales se relacionan
con edema pulmonar. La presencia de estertores, frmito y egofona
sugiere neumona.
4. Corazn. Busque evidencias de galope S3 o S4, o distensin venosa
yugular, que sugieren edema pulmonar.
5. Extremidades. Los dedos en palillo de tambor sugieren cncer pulmonar
o COPD. La cianosis sugiere hipoxemia de fondo. El edema significa insu-
ficiencia cardaca congestiva crnica.
6. Piel. La urticaria apunta a una reaccin alrgica. El eritema malar sugiere
lupus eritematoso generalizado, que algunas veces se acompaa de neu-
monitis aguda.
1. Gases arteriales. Un aumento de la PCO2 indica insuficiencia respiratoria;
tambin busque hipoxemia.
2. Biometra hemtica. La leucocitosis sugiere una infeccin de fondo;
no obstante, en el infarto agudo del miocardio y la embolia pulmonar suele
observarse leucocitosis sin desviacin hacia la izquierda. La eosinofilia
sugiere que la causa de las sibilancias es alrgica o asmtica.
1. Electrocardiograma. El ECG exhibe en ocasiones infarto del miocardio o
isquemia. Otras veces sugiere embolia pulmonar, con onda S en DI, onda
Q en DII e inversin de la onda T en DIII (S1Q3T3), bloqueo nuevo de rama
derecha del haz de His y desviacin del eje hacia la derecha, o bien, una
arritmia.
2. Radiografa de trax. La embolia pulmonar suficientemente grave como
para provocar sibilancias suele observarse en la placa de trax. Busque
una lesin en forma de cua y base pleural. Adems puede haber lneas
B de Kerley, derrames pleurales bilaterales, redistribucin vascular y car-
diomegalia, lo cual sugiere insuficiencia cardaca congestiva o edema
pulmonar. Busque infiltrados circunscritos o tumores que sugieran otras
causas.
V. Plan. El tratamiento depende del diagnstico.

A. Broncoespasmo (asma, COPD, reaccin alrgica)
1. Metilprednisolona, 200 mg IV en una sola dosis.
2. Albuterol en nebulizaciones 0.5 ml (2.5 mg) o metaproterenol 0.3 ml en
solucin al 5% en 3 ml de solucin salina y luego cada 2 a 4 h.
3. Una dosis de aminofilina de 6 mg/kg (suponiendo que el paciente no recibe
ya este medicamento) y despus, mantenimiento de 0.2 a 0.6 mg/kg por h
(15-30 mg/h). En la actualidad se considera que el efecto de la aminofilina
75. SNCOPE 209
es apenas moderado y que en ocasiones empeora las arritmias, por lo

tanto, es importante vigilar la concentracin en sangre.
B. Estridor
1. Metilprednisolona, 200 mg IV.
2. Epinefrina racmica nebulizada 0.5 ml en 3 ml de solucin salina.
3. Considere la posibilidad de intubacin o de traqueostoma.
C. Edema pulmonar
1. Furosemida, 20 a 80 mg IV.
2. Nitroglicerina, 0.4 mg sublinguales, 1.25 cm de pasta en la piel o goteo
de nitroglicerina, 10a 20 g/min aumentando de 5 a 10 g cada 10 min.
3. Reduccin de la poscarga con medicamentos como nitroprusiato IV o
frmacos orales, como captopril o enalapril.
4. Morfina IV para venodilatacin y reducir la ansiedad. Preprese para intu-
bar al paciente.
5. Oxgeno. Inicie con 2 L/min a travs de una cnula nasal.
D. Varios. El tratamiento depende de la enfermedad. Es posible prevenir las
reacciones alrgicas agudas administrando previamente difenhidramina IV.
REFERENCIAS
Lung CL, Lung ML. General principles of asthma management: symptom monitoring. Nurs Clin
North Am 38:58596, 2003.
Ohta K, et al. Aminophylline is effective on acute exacerbations of asthma in adults-objective
improvements in peak flow, spirogram, arterial blood gas measurements and lung sounds. Clin
Exp Allergy 26(suppl 2):327, 1996.
Stoloff SW. Pharmacologic therapy for asthma. Clin Cornerstone 1:1738, 1998.
75. SNCOPE
I. Problema. Paciente que al ser evaluado para una posible sustitucin mitral pre-
senta sncope en el servicio de radiologa.

A. Qu estaba haciendo el paciente cuando ocurri el episodio? El sincope
vasovagal o desmayo por hipotensin ortosttica nicamente ocurre con el
paciente sentado o de pie. El sncope con el paciente acostado casi siempre
es de origen cardaco. Los episodios vasovagales se acompaan de calor,
ansiedad, dolor o claustrofobia. El sncope con el ejercicio suele ser tambin de
origen cardaco. Interrogue al paciente sobre tos, si gir el cuerpo o la cabeza
o se levant con demasiada rapidez.
B. Alguien observ el episodio o hubo convulsiones? Para establecer la
causa de cualquier prdida de conocimiento, el primer diagnstico diferencial
es una crisis convulsiva. Los pacientes que sufren sncopes se recuperan rpi-
damente, mientras que los pacientes que padecen una convulsin presentan
un perodo postictal. La presencia de incontinencia sugiere una convulsin.
C. Cmo se sinti el paciente inmediatamente antes de perder el conoci-
miento? Los pacientes con sncope vasovagal casi siempre manifiestan un
complejo sintomtico previo que consta de sudoracin mareo y nuseas. El
sncope cardaco y la hipotensin ortosttica son casi siempre repentinos.
D. Tom alguien el pulso del paciente durante el episodio? Los episodios
vasovagales se acompaan de bradicardia, la hipotensin ortosttica de taqui-
cardia y el sncope cardaco de una frecuencia cardaca variable.
E. Es diabtico el paciente? Es insulinodependiente? Las crisis de hipo-

glucemia constituyen una causa rara pero fcilmente corregible de sncope.
F. Qu medicamentos est tomando el paciente? Los inhibidores de la
monoaminoxidasa y los antihipertensivos pueden causar hipotensin ortos-
ttica cuando la dosis es suficiente. Preste especial atencin a los sedantes,
en especial durante las cirugas y despus de las mismas.

A. Causas cardiovasculares
1. Sncope reflejo
a. Vasovagal (desmayo simple).
b. Ortosttico, a menudo acompaado de hipovolemia o medicamentos
(p. ej., bloqueadores como terazosin).
c. Sincope del seno carotdeo.
2. Causas cardacas
a. Mecnicas
i. Estenosis artica.
ii. Infarto del miocardio.
iii. Estenosis mitral.
iv. Miocardiopata.
v. Embolia pulmonar.
b. Causas elctricas (disrritmias).
i. Bloqueo AV.
ii. Taquicardia supraventricular/arritmias ventriculares.
iii. Sndrome del seno enfermo.
iv. Relacionadas al marcapasos.
B. Causas no cardiovasculares
1. Neurolgicas. Robo subclavio, convulsin (vase el cap. 27, p. 79).
2. Metablicas. Hipoxia, hipoglucemia, hiperventilacin.
3. Psiquitricas. Histeria, pnico.
4. Farmacolgicas. Revise la lista de medicamentos.
IV. Base de datos

1. Exploracin general. Se encuentra el paciente confundido, letrgico o
ansioso? Existe lesin evidente? La evidencia de incontinencia sugiere
una convulsin.
2. Signos vitales. Cambios ortostticos, frecuencia cardaca y ritmo. Una
discrepancia de la presin arterial mayor de 20 mmHg entre ambos bra-
zos es sugestiva del sndrome del robo subclavio.
3. Cuello. Soplos carotdeos, deflexin carotdea.
4. Trax. Soplo de estenosis artica, estenosis subartica hipertrfica idio-
ptica, ritmo.
5. Exploracin rectal. Evacuaciones con sangre u otros datos de hemorra-
gia aguda.
6. Exploracin neurolgica. Disartria, signos focales, estado mental.
1. Biometra hemtica. Prestando especial atencin al hematcrito.
2. Qumica sangunea. Para evaluar electrlitos y glucosa.
3. Gases arteriales. Puede haber hipoxia o hiperventilacin (CO2 reducido,
disminucin del pH).
76. TAQUICARDIA 211

1. Radiografa de trax. Busque datos de insuficiencia cardaca o derrame.
2. ECG con tira del ritmo. Intervalos PR cortos, ondas delta u otros signos
evidentes de un trastorno del ritmo.
3. Ecocardiografa. Revela la presencia de mixomas, lesiones valvulares o
trombos murales.
4. Reproduzca el sncope realizando ciertas maniobras como toser, girar la
cabeza, provocar hiperventilacin o dando un masaje carotdeo.
5. Estudio de Holter. til para evaluar disrritmias.
V. Plan
A. Plan global. Las causas del sincope varan desde un episodio vasovagal
intrascendente hasta un bloqueo cardaco peligroso. Por lo tanto, el tratamiento
depende del diagnstico. Es importante establecer si el paciente no ha sufrido
una cada durante el sncope.
1. Vasovagal. Instruya al paciente para que se acueste en cuanto comien-
cen los sntomas previos al sncope.
2. Hipotensin ortosttica.
a. Investigue si hay hipovolemia (buscando una posible hemorragia del
aparato digestivo) y corrija en forma oportuna. Algunos pacientes de-
bern internarse en la unidad de cuidados intensivos.
b. Instruya al paciente para que cambie de posicin lentamente.
3. Cardaco.
a. Dominio de la arritmia: Cuando una taquiarritmia provoca hipoten-
sin, corrija como se describe en el captulo 76, p. 211. Los ritmos que
se acompaan de paro cardaco se corrigen como se describe en el
captulo 61, p. 173.
C. Vigile al paciente. A menudo es necesario realizar un estudio de Holter
durante 24 h para establecer el diagnstico. Evale la estabilidad hemodin-
mica del paciente; si se encuentra inestable, intrnelo en la unidad de cuidados
intensivos y tenga en mente la posibilidad de insertar un catter central y un
catter de Swan-Ganz para vigilar los lquidos.
REFERENCIAS
Calkins H, Zipes DP. Hypotension and syncope. In: Braunwald E, et al, eds. Heart Disease, 6th ed.
Daroff RB, Carlson MD. Faintness, syncope, dizziness and vertigo. In: Braunwald E, et al, eds.
Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005, p 12633.
Simon RP. Syncope. In: Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil Textbook of Medicine, 21st ed.
76. TAQUICARDIA
I. Problema. Al verificar los signos vitales de una paciente de 88 aos de edad
se encuentra un pulso de 155 latidos por minuto dos das despus de haberla
sometido a una sigmoidocolectoma.

A. Cul es el pulso normal de la paciente? Examine la historia clnica y
obtenga los datos correspondientes interrogando a la paciente.
B. Cmo se encuentran los dems signos vitales? La taquicardia con hipo-

tensin en el paciente posoperado constituye una clave importante que sugiere
posible hipovolemia. Asimismo, la fiebre provoca taquicardia. Una frecuencia
mayor de 150 latidos por minuto con sntomas (p. ej., obnubilacin, hipo-
tensin, precordialgia o disnea) constituye indicacin suficiente para iniciar
un tratamiento farmacolgico inmediato o incluso cardioversin. Se necesita un
ECG con una tira del ritmo antes de iniciar cualquier accin farmacolgica o
cardioversin.
C. Tiene la paciente una cardiopata de fondo? Es el ritmo regular o irregular
(fibrilacin auricular)?
D. Qu medicamentos est tomando la paciente? Si la paciente padece
de arritmia, ha estado recibiendo las dosis adecuadas? Los diurticos y
suplementos de potasio provocan anormalidades electrolticas y arritmias.

A. Taquicardia sinusal
1. Tirotoxicosis. Prdida de peso, irritabilidad y temblor.
2. Feocromocitoma. Se acompaa de cefalea, dolor abdominal, hiperten-
sin y diaforesis.
3. Ansiedad/dolor. Es una respuesta fisiolgica normal a la liberacin de
catecolaminas.
4. Medicamentosa. Los simpaticomimticos, como la epinefrina, pueden
causar taquicardia.
5. Hipotensin. Con hipovolemia concomitante.
6. Situaciones acompaadas de gasto elevado. Incremento de la presin
auricular derecha por cualquier causa como tirotoxicosis, fstula auricu-
loventricular, anemia, embarazo o enfermedad de Paget.
7. Insuficiencia cardaca. La hipotensin perifrica acompaada de eleva-
cin de la presin en la aurcula derecha origina taquicardia.
8. Por fiebre.
9. Sepsis.
10. Neumotrax/derrame pericrdico.
B. Taquicardia ectpica
1. Taquicardia paroxstica auricular. A menudo se acompaa de palpita-
ciones y mareo, con una frecuencia de 140 a 250 latidos por minuto.
2. Aleteo auricular. La frecuencia es mayor que en la taquicardia auricular
o de unin (de 250 a 350 latidos por minuto; fig. I-16).
3. Taquicardia ventricular. Por lo general acompaa a una cardiopata
isqumica, incluyendo al infarto agudo del miocardio; otras veces anticipa
un episodio de fibrilacin ventricular.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Examine la frecuencia y regularidad del pulso y busque
fiebre.
2. Corazn. Busque datos de insuficiencia, distensin venosa del cuello, S3,
etctera.
3. Pulmones. Busque datos de insuficiencia cardaca, estertores o neumo-
trax.
76. TAQUICARDIA 213
4. Extremidades. Busque edema o cianosis.

1. Electrlitos sricos. En especial potasio, magnesio y calcio.
2. Gases arteriales. Para descartar hipoxia.
3. Biometra hemtica. Para valorar sepsis o anemia.
4. Pruebas de la funcin tiroidea. Cuando est indicado.
5. Enzimas cardacas. Fosfocinasa de creatina con troponina I.
1. Electrocardiograma. Es el estudio ms importante. Permite establecer el
diagnstico correcto del tipo de taquicardia. Asegrese de tomar un ECG
de 12 derivaciones (vanse las figs. I-16 y I-17).
2. Radiografa de trax. Busque signos de insuficiencia cardaca o neumo-
patas primarias.
V. Plan
A. Plan global. Establezca el diagnstico correcto. Recuerde que, incluso por la
noche, cualquier colega puede ayudarlo a interpretar un ECG confuso. Evale
la posibilidad de trasladar al paciente a telemetra o a la unidad de cuidados
intensivos.
1. Taquicardia ventricular. Probablemente este es el diagnstico ms
importante, ya que puede provocar rpidamente paro cardaco y la muerte
(vase el cap. 61, p. 173 y la fig. I-11, p. 176).
2. Aleteo (fig. I-16) y fibrilacin auricular (fig. I-17).
a. En el paciente con trastornos hemodinmicas est indicado tratar de
inmediato con cardioversin elctrica sincronizada (25-50 J) adems
de sedacin IV con diacepam.
b. Al principio, pruebe con un masaje carotdeo para reducir la frecuencia
y observar ondas de aleteo.
Figura I16. Aleteo auricular con bloqueo auriculoventricular (AV) (conduccin de

3:1 a 5:1). (Reproducido con autorizacin de Lefor AT. Critical Care On Call. Copy-
right 2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
Figura I17. Fibrilacin auricular. (Reproducido con autorizacin de Lefor AT. Criti-
cal Care On Call. Copyright 2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
c. En el paciente estable est indicado proceder con el tratamiento far-

macolgico.
i. El objetivo principal es reducir la velocidad de la respuesta ven-
tricular. Esto se logra con digoxina o verapamil IV.
ii. El segundo objetivo es restablecer el ritmo sinusal. Una vez que
la respuesta ventricular disminuye, se administra quinidina. Otra
opcin es la procainamida (vase el cap. 72, p. 192).
iii. La digoxina y el verapamil no se deben utilizar en los pacientes
con sndrome de Wolff-Parkinson-White.
iv. No todos los pacientes con fibrilacin auricular crnica convierten
a ritmo sinusal. A pesar de que el verapamil es de accin ms
rpida que la digoxina, tambin se elimina con mayor rapidez y
por lo tanto se requieren dosis ms frecuentes.
3. Taquicardia paroxstica auricular. Se corrige con:
a. Maniobras vagales como aplicar una bolsa de hielo en la cara, inducir
el vmito o aplicar un masaje carotdeo.
b. El verapamil IV tambin es efectivo; casi siempre se empieza con un
bolo de 2.5 mg IV adicionando 2.5 mg cada 5 min hasta lograr una
dosis total de 10 mg.
c. La combinacin de verapamil con un masaje carotdeo suele ser efec-
tiva. Tambin es til el propanolol IV.
d. Otro tratamiento efectivo es la cardioversin con corriente directa.
4. Taquicardia sinusal. Las causas ms comunes de este problema en el
paciente quirrgico son la fiebre y la hipovolemia. El tratamiento se basa
en la correccin de la causa de fondo.
REFERENCIAS
Doherty GM, et al. Postoperative complications-cardiac. In: Way LW, Doherty GM, eds. Current
Surgical Diagnosis and Treatment, 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 2337.
Hastings LA, Balser JR. New treatments for perioperative cardiac arrhythmias. Anesthesiol Clin
North Am 21:56986, 2003.
Ommen SR, et al. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med 336:142934,
1997.
77. TOS
I. Problema. Un paciente que est recibiendo tratamiento con antibiticos IV por
una celulitis se queja de tos.

A. Expulsa el paciente esputo al toser? Cules son las caractersticas del
esputo? La tos productiva es ms sugestiva de una infeccin que la tos seca,
sobre todo cuando el esputo es purulento. La presencia de sangre en el esputo
despierta la sospecha de otros problemas (vase el cap. 32, p. 95).
B. Se encuentra el paciente taquipneico o disneico? Por lo general no es
necesario realizar maniobras de urgencia ante un caso de tos a menos que
el paciente padezca de alguna enfermedad pulmonar o cardaca crnica, ya
que estos pacientes sufren en ocasiones deterioro respiratorio con cualquier
trastorno pulmonar nuevo.
77. TOS 215
C. La tos es aguda o crnica? En el paciente con tos crnica, especifique si

hubo algn cambio en la naturaleza o caractersticas de la tos.
D. Se encuentra el paciente inmunodeprimido? Pregunte de manera espe-
cfica si est tomando ciertos medicamentos (esteroides, quimioterapia) o si
padece de alguna enfermedad (diabetes, sida, cncer) que predisponga a
padecer infecciones pulmonares graves.
E. Se relaciona la tos con alguna actividad especfica? La tos que aparece al
acostarse es sugestiva de edema pulmonar. Un acceso de tos durante el sueo
sugiere una neumonitis por aspiracin. La tos que aparece despus de comer
o beber sugiere una fstula traqueoesofgica o un trastorno neurolgico.
III. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de la tos se realiza con base

a la causa que estimula el reflejo de la tos.
A. Causas inflamatorias
1. Agudas. Las bacterias, virus, hongos y microorganismos acidorresistentes
constituyen microorganismos causales, as como algunos signos genera-
lizados de infeccin como leucocitosis, fiebre, exantema vrico y esputo
purulento. Algunos esputos son caractersticos, como el esputo de color
herrumbroso para el neumococo, el esputo con aspecto de jalea de gro-
sella para Klebsiella y el esputo ftido de los microorganismos anaerobios.
2. Crnicas. La bronquitis crnica es casi exclusiva de los fumadores y se
define como la presencia de tos productiva crnica durante ms de tres
meses cada ao a lo largo de dos aos. Algunos pacientes que reciben
tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
por hipertensin padecen de tos crnica.
B. Mecnicas. El reflejo de la tos se estimula en forma mecnica al inhalar una
sustancia o con estmulos mecnicos intrnsecos o extrnsecos.
1. Inhalacin
a. Aspiracin de cuerpo extrao: Sibilancias localizadas acompaadas
de factores que aumentan el riesgo de un estado de vigilia deprimido.
b. Aerosoles en forma de partculas.
c. Aspiracin de secreciones digestivas: Son caractersticos los ac-
cesos de tos nocturna o matutina.
d. Alergenos en personas sensibles.
2. Intrnsecos
a. Edema pulmonar: Los sntomas caractersticos son disnea aguda y
esputo espumoso abundante.
b. Neumopata intersticial: Neumopata restrictiva en las pruebas fun-
cionales respiratorias y cambios intersticiales difusos por fibrosis en la
radiografa de trax.
c. Carcinoma broncgeno: Algn factor de riesgo como tabaquismo o
exposicin al asbesto y signos generalizados como prdida de peso y
hemoptisis.
d. Adenoma bronquial: No suele acompaarse de sntomas generali-
zados pero en ocasiones hay hemoptisis.
3. Extrnsecos
a. Aneurisma de la aorta torcica: Provoca compresin bronquial o
traqueal.
b. Linfadenopata: Secundaria a sarcoidosis, infeccin crnica, linfoma
o cncer. A menudo se acompaa de otros sntomas generalizados.
c. Quistes neuroentricos o secuestro pulmonar: Estos problemas

se buscan en la poblacin peditrica en una tomografa computadori-
zada.
C. Qumicas. Provocan irritacin tpica.
1. Inhalacin de humo.
2. Vapores txicos.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. Evale la temperatura, la frecuencia respiratoria y la satu-
racin de oxgeno. El uso de los msculos respiratorios accesorios y el
aleteo nasal sugieren insuficiencia respiratoria acentuada.
2. Pulmonares
a. Estridor: Traduce obstruccin de las vas areas superiores o epiglo-
titis.
b. Estertores roncantes: Aparecen en caso de bronquitis o lesiones por
inhalacin.
c. Signos de consolidacin como ruidos respiratorios bronquiales, ego-
broncofona y frmito tctil en caso de neumona.
d. Estertores: Constituye el signo caracterstico del edema pulmonar.
e. Sibilancias/estertores roncantes circunscritos: Reflejan la presen-
cia de un cuerpo extrao o una neoplasia obstructiva.
3. Cardacos. Signos de insuficiencia cardaca (cardiomegalia, galope de S3).
4. Piel/extremidades. La cianosis y los dedos en palillo de tambor son tpi-
cos de la COPD. Algunas enfermedades vricas se acompaan de un
eritema.
1. Biometra hemtica. Leucocitosis y desviacin hacia la izquierda en el
caso de infecciones.
2. Calcio. La hipercalciemia es un sndrome paraneoplsico en algunos
carcinomas broncgenos.
3. Gases arteriales. Cuando lo sugiere la presencia de disnea o cianosis.
4. Carboxihemoglobina arterial. En caso de inhalacin de humo y
monxido de carbono.
1. Radiografa de trax. Busque evidencia de edema pulmonar, neopla-
sia, neumona, neumopata intersticial, linfadenopata hiliar y en algunos
casos aspiracin de un cuerpo extrao (p. ej., dientes, monedas). La aspi-
racin aguda no siempre se observa en la primera radiografa.
2. Esputo. Observe su aspecto macroscpico, especficamente su color,
viscosidad, olor y cantidad. Es indispensable realizar una tincin de Gram,
tincin para acidorresistentes, tinciones para hongos y cultivos corres-
pondientes. Cuando se sospecha de una neoplasia pulmonar se debe
realizar una citologa del esputo.
3. Prueba cutnea del derivado protenico purificado. Cuando existe la
posibilidad de tuberculosis.
4. Pruebas funcionales respiratorias. Patrn restrictivo (reduccin de la
capacidad pulmonar total y la capacidad vital) en la neumopata inters-
ticial.
77. TOS 217
5. Broncoscopia. Para evaluar una neoplasia por medio de una biopsia,

tomar muestras por cepillado y muestras para cultivos. Tambin se obtiene
esputo por broncoscopia para cultivo. Este mtodo permite aspirar cuer-
pos extraos como medida teraputica.
V. Plan. Tome una muestra de esputo aunque el paciente refiera que la tos no es
productiva y solicite una radiografa de trax. En caso de disnea, tome una muestra
para gases arteriales y administre oxgeno.
A. Enfermedades infecciosas. (Vase la Seccin IX para la dosificacin de los
medicamentos.)
1. Neumona extrahospitalaria.
2. Extrahospitalaria/husped inmunodeprimido (COPD/alcohlico)
3. Infeccin intrahospitalaria
a. Anaerobios: Peniclina G o clindamicina.
b. Micoplasma: Eritromicina o tetraciclina.
c. Tuberculosis: Isoniazida y rifampicina.
d. Paciente inmunodeprimido (p. ej., despus de un trasplante).
i. Requiere de cobertura para Legionella (eritromicina) y algn
aminoglucsido ms penicilina (PCN) o una cefalosporina.
ii. Cuando se identifica un microorganismo especfico en la tincin
de Gram y el cultivo, el antibitico se elige de manera correspon-
diente.
iii. La neumona por Pneumocystis carinii es especialmente comn
en pacientes con sida y responde al trimetoprim/sulfametoxazol
o pentamidina.
e. Coccidioides, blastomicosis o histoplasmosis: depende del contacto
regional.
B. Edema pulmonar
1. Oxgeno.
2. Posicin erecta.
3. Diurticos. La opcin habitual es la furosemida, 20 a 40 mg IV. Cuando
el paciente ha recibido durante un tiempo prolongado furosemida oral
(Lasix), administre una o dos dosis normales por va intravenosa. Vigile la
posibilidad de hipopotasiemia.
C. Tos no productiva. Acompaa a las infecciones de las vas respiratorias
superiores o la irritacin traqueal.
1. Supresores de la tos
a. Las ms efectivas son las preparaciones a base de codena/hidroco-
dona.
b. Dextrometorfn: Derivado de la codena de accin central.
c. Evite los supresores de la tos en los pacientes con tos productiva.
2. Expectorantes: No se ha demostrado su utilidad. La ms conocida es la
guaifenesina (Robitussin, etc). Existen diversas preparaciones en las que
se combina un supresor de la tos con un expectorante y un antihistam-
nico.
REFERENCIAS
Gonzales R. Common symptoms. In: Tierney L, et al, eds. Current Medical Diagnosis and Treatment.
New York: Lange; 2004, 1929.
78. TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO

I. Problema. La noche despus de una biopsia de pulmn abierta el paciente ame-
naza con jalar la sonda pericrdica y abandonar el hospital por el dolor tan intenso
que presenta en la incisin.

A. Existe evidencia de infeccin de la herida, hematoma o algn otro pro-
blema? Una de las causas de dolor posoperatorio temprano es la infeccin de
la herida (Clostridium, Streptococcus). Asimismo, el hematoma que se forma
en la herida acenta el dolor esperado durante el posoperatorio.
B. Cul es el esquema actual de analgsicos? Qu medicamentos, qu
dosis y con qu frecuencia? Ajuste la dosis para reducir el dolor, cerciorn-
dose de que la frecuencia es adecuada y de que las enfermeras administran
el frmaco como se debe. En los pacientes con un catter epidural, discuta el
caso con el anestesilogo antes de aadir analgsicos. En el paciente lcido,
tambin se puede considerar la posibilidad de administrar analgesia contro-
lada por el propio paciente.
C. El paciente tiene algn antecedente de uso o abuso de narcticos? La
tolerancia a los narcticos constituye un fenmeno real y estos pacientes nece-
sitan que se incremente su dosis en ocasiones hasta cifras alarmantemente
elevadas para poder controlar el dolor.
III. Diagnstico diferencial. El dolor durante el posoperatorio casi siempre se ubica

en la incisin.
A. Esquema insuficiente de analgsicos
1. Dosis demasiado pequeas.
2. Intervalo prolongado entre las dosis.
3. Analgesia controlada por el propio paciente. La dosificacin es redu-
cida o el perodo sin medicamentos es demasiado prolongado.
B. Complicaciones de la herida
1. Infeccin. Cuidado con las infecciones peligrosas (Clostridium, Strepto-
coccus, fascitis necrotizante) que slo al principio se acompaan de dolor.
2. Hematoma.
3. Dehiscencia.
4. Atrapamiento de un nervio o presin excesiva por el vendaje.
5. Sndrome compartamental en una extremidad.
C. Conducta que exige drogas. Es importante atender a cualquier paciente que
se queja de dolor durante el posoperatorio inmediato. No obstante, cuando el
dolor persiste o aumenta conforme pasa el tiempo es necesario descartar la
posibilidad de que en realidad el paciente necesite consumir drogas.
IV. Base de datos

1. Signos vitales. La presencia de fiebre y taquicardia sugiere una infec-
cin. La taquicardia en el posoperatorio inmediato acompaada de hiper-
tensin sugiere dolor.
2. Herida. Busque signos de infeccin (eritema, pus, crepitacin, margina-
cin, salida de material) o un hematoma. Cercirese de que el vendaje no
constituye la causa del dolor.
78. TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO 219
3. Exploracin neurolgica. Observe la postura, los gestos, la rigidez muscu-

lar antilgica y otros movimientos corporales que concuerdan con el dolor.
La falta de orientacin y la obnubilacin concuerdan con sobredosis de
narcticos o sepsis.
1. Biometra hemtica cuando se sospecha la posibilidad de infeccin.
2. Cultivo de la herida cuando se cree que este es el origen.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Radiografa de trax cuando est
indicada.
V. Plan
A. Plan global. Advierta que el tratamiento del dolor forma parte de la atencin
del paciente quirrgico.
B. Analgsicos. Estos medicamentos se describen con detalle en la Seccin
IX, p. 369.
1. Sulfato de morfina. Es el analgsico principal para el dolor posoperato-
rio. Su dosis es de 2-10 mg subcutneos cada 3-4 h en la mayor parte de
los casos.
2. Meperidol. 50-75 mg IM cada 3 h.
3. Clorhidrato de hidromorfona. 1-2 mg IM cada 3-4 h.
4. Paracetamol y oxicodona, oxicodona y cido acetilsaliclico o para-
cetamol con codena. Una o dos tabletas VO cada 4-6 h, segn sea
necesario.
5. Hidroxizina. Utilice como adjunto de los narcticos parenterales a dosis
de 25-50 mg cada 8 h. Es til para potencializar la accin analgsica y
reducir la nusea que provocan los narcticos.
C. Otros mtodos para regular el dolor
1. Narcticos epidurales. El anestesilogo deja un catter epidural y casi
siempre l mismo lo regula.
2. Analgesia controlada por el paciente. Se utiliza para administrar bolos,
morfina IV continua o ambas y es regulada hasta cierto grado por el
paciente.
3. Bloqueo nervioso. Para ciertas incisiones (trax, flanco) que pueden ser
muy dolorosas, especialmente durante las primeras horas del posopera-
torio. Otras veces es til infiltrar al final de la ciruga con algn anestsico
de accin prolongada.
REFERENCIAS
Dirks J. Mechanisms of postoperative pain: clinical indications for a contribution of central neuronal
sensitization. Anesthesiology 97(6):15916, 2002.
Doyle D. Patient-controlled analgesia. CMAJ 164:620A-620, 2001.
Weaver M. Abuse liability in opioid therapy for pain treatment in patients with an addiction history.
Clin J Pain 18(suppl):S619, 2002.
II. Anlisis clnicos y su interpretacin
En esta seccin se incluye una seleccin de los anlisis clnicos ms utilizados en
el servicio de ciruga. Si un valor elevado o reducido carece de utilidad clnica, no se
describe. Como cada estudio tiene sus propios valores de referencia normales, los
valores proporcionados se utilizan nicamente como gua. El rango de valores normales
se registra entre parntesis y, a menos que se especifique, reflejan valores nor ma-
les para adultos.
Acetoacetato (cuerpos cetnicos, acetona) (suero)

Normal = Negativo
Muestra = tubo de tapa roja
Positivo: cetoacidosis diabtica, inanicin, emesis, tensin, alcoholismo, acidemias

orgnicas infantiles, ingestin de alcohol isoproplico.
cido flico (suero)

> 2.0 ng/ml (SI > 5 nmol/L) (Vase cido flico eritroctico ms adelante)
cido flico, eritrocitos (sangre)

125-600 ng/ml (283-1360 nmol/L)
Muestra: tubo de tapa lila
El folato srico vara con la alimentacin, de manera que la concentracin eritroctica

refleja mejor los depsitos hsticos. La deficiencia de vitamina B12 impide a los eritrocitos
fijar el folato, pese a que la concentracin srica sea normal.
Elevado: administracin de cido flico.
Reducido: desnutricin/malabsorcin (deficiencia de cido flico), crecimiento celular

masivo (cncer) o recambio celular, hemlisis, medicamentos (trimetoprim, algunos
anticonvulsivos, anticonceptivos orales), deficiencia de vitamina B12, (eritrocitos redu-
cidos), embarazo.
cido 5-hidroxindolactico (5-HIAA) (orina)

El 5-HIAA es un metabolito de la serotonina de gran utilidad para el diagnstico de
sndromes carcinoides.
Normal: 2-8 mg (SI 10.4-41-6 mmol) por muestra de orina de 24 h.
Elevado: tumores carcinoides (excepto rectal), algunos alimentos (pltano, pia, to-
mate, nueces, aguacate), derivados de la fenotiazina.
cido lctico (lactato) (suero)

4.5-19.8 mg/100 ml (SI 0.5-2.2 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa gris en hielo
Sospeche acidosis lctica cuando aumenta el desequilibrio aninico sin otras causas
(insuficiencia renal o ingestin de etanol o metanol).
220
ALBMINA (SUERO) 221
Elevado: acidosis lctica por hipoxia, hemorragia, choque, sepsis, cirrosis, ejercicio,
etanol, cetoacidosis diabtica, isquemia regional (extremidades, intestino), falsa (uso
prolongado de un torniquete).
cido rico (urato) (suero)

Varones 3.4-7 mg/100 ml (SI 202-416 mmol/L)
Mujeres 2.4-6 mg/100 ml (SI 143-357 mmol/L)
Para convertir mg/100 ml a mmol/L, multiplique por 59.48
Muestra: tubo de tapa rayada
El cido rico elevado se relaciona con catabolismo exagerado, sntesis de nucleopro-
tenas o menor depuracin renal de cido rico (p. ej., diurticos tiacdicos o insufi-
ciencia renal).
Elevado: gota, insuficiencia renal, destruccin masiva de nucleoprotenas (leucemia,
anemia, quimioterapia, toxemia del embarazo), medicamentos (principalmente diur-
ticos), acidosis lctica, hipotiroidismo, PCKD, enfermedades paratiroideas.
Reducido: frmacos uricosricos (salicilatos, probenecid, alopurinol), enfermedad de
Wilson, sndrome de Fanconi.
cido vainillilmandlico (VMA) (orina)

El VMA es el producto urinario de la adrenalina y la noradrenalina; prueba buena para
detectar feocromocitoma; tambin se utiliza para diagnosticar y vigilar neuroblastoma
y ganglioneuroma.
Normal: < 7-9 mg/24 h (35-45 mmol/L)
Elevado: feocromocitoma, otros tumores de la cresta neural (ganglioneuroma, neuro-
blastoma), artificial (chocolate, caf, t, metildopa).
ACTH (corticotropina) (suero)

8:00 am 20-140 pg/ml (Sistema Internacional [SI] 20-140 ng/L), medianoche,
aproximadamente 50% de la cifra matutina
Muestra: tubo de tapa azul
Elevada: enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria), produccin ect-
pica de ACTH (carcinoma pulmonar de clulas pequeas [clulas de avena], tumores
de los islotes pancreticos, tumores del timo, carcinoma de clulas renales, carcinoide
bronquial), enfermedad de Cushing (adenoma hipofisiario), hiperplasia suprarrenal
congnita (sndrome adrenogenital).
Reducida: adenoma o carcinoma suprarrenal, hiperplasia suprarrenal nodular, insufi-
ciencia hipofisiaria, uso de corticosteroides.
Albmina (suero)
Adultos 3.5-5.0 g/100 ml (SI 35-50 g/L), nios 3.8-5.4 g/100 ml (SI 38-54 g/L)
Muestra: tubo de tapa rayada; forma parte del SMA-12
Reducida: desnutricin, hiperhidratacin, sndrome nefrtico, fibrosis qustica, mieloma
mltiple, enfermedad de Hodgkin, leucemia, cncer metastsico, enteropatas con pr-
dida de protenas, glomerulonefritis crnica, cirrosis alcohlica, enfermedad intestinal
inflamatoria, enfermedades vasculares del tejido conjuntivo, hipertiroidismo.
222 II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN
Aldosterona (suero)
Suero: posicin supina 3-10 ng/100 ml (SI 0.083-0.28 nmol/L), primeras h de la
maana, ingesta normal de sodio (3 g de sodio diarios)
Posicin erecta 5-30 ng/100 ml (SI 0.138-0.83 nmol/L); urinaria 2-16 mg/24 h (SI
5.4-44.3 nmol/da)
Muestra: tubo de tapa verde o lila
Suspenda los antihipertensivos y los diurticos dos semanas antes de la prueba.
Las muestras en posicin erecta se deben extraer despus de dos h de permanecer de
pie. Se utiliza principalmente para detectar sndrome de Conn en pacientes hipertensos
(adenoma suprarrenal que produce aldosterona en exceso).
Elevada: hiperaldosteronismo primario, hiperaldosteronismo secundario (insuficiencia
cardaca congestiva, agotamiento de sodio, sndrome nefrtico, cirrosis con ascitis,
otras), postura erecta.
Reducida: insuficiencia suprarrenal, panhipopituitarismo, posicin supina.
Amilasa (suero)
50-150 unidades Somogyi/100 ml (SI 100-300 U/L)
Elevada: pancreatitis aguda, obstruccin del conducto pancretico (clculos, esteno-
sis, tumor, espasmo del esfnter secundario a ciertos medicamentos), seudoquiste o
absceso pancretico, ingestin de alcohol, parotiditis, nefropata, macroamilasemia,
colecistitis, lcera pptica, obstruccin intestinal, trombosis mesentrica, despus de
una ciruga.
Reducida: destruccin pancretica (pancreatitis, fibrosis qustica), dao heptico (he-
patitis, cirrosis), recin nacidos sanos durante el primer ao de vida.
Aminotransferasa de alanina (ALT) o transaminasa glutmica

pirvica srica (SGPT) (suero)
0-35 U/L (SI 0-0.58 mkat/L), ms elevada en recin nacidos
Elevada: hepatopata, metstasis heptica, obstruccin biliar, pancreatitis, congestin
heptica (la ALT se eleva ms que la aminotransferasa de aspartato en la hepatitis
vrica; la aminotransferasa de aspartato se eleva ms que la ALT en la hepatitis al-
cohlica).
Amonaco (suero)
Adulto 10-80 mg/100 ml (SI 5-50 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa verde, en hielo, analice de inmediato
Elevado: insuficiencia heptica, sndrome de Reye, errores congnitos del metabolis-
mo, neonatos sanos (se normaliza en las primeras 48 h posteriores al nacimiento).
Anlisis de ciertos detalles en la orina

Los anlisis de ciertos detalles de la orina a menudo se solicitan para facilitar el diag-
nstico de diversas enfermedades; se utiliza una muestra pequea (10-20 ml).
ANLISIS DE CIERTOS DETALLES EN LA ORINA 223
Microglobulina 2 en orina
< 0.3 mg/L indica lesin tubular renal
Elevada: enfermedades del tbulo proximal (necrosis tubular aguda, nefritis intersticial,
pielonefritis), nefropata medicamentosas (aminoglucsidos), diabetes, traumatismos,
sepsis, VIH, enfermedades linfoproliferativas y linfodestructivas.
Electrlitos en orina
La utilidad de este anlisis es muy limitada, dadas las grandes variaciones en el
consumo diario de lquidos y sales; los resultados suelen ser indefinidos si se ha
administrado algn diurtico.
1. Sodio < 10 meq/L (mmol/L): hipovolemia, estados hiponatrmicos, azotemia
prerrenal, (insuficiencia cardaca congestiva, choque, etc.), sndrome hepatorre-
nal, exceso de glucocorticoides.
2. Sodio > 20 mq/L (mmol/L): sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica (SIADH), necrosis tubular aguda (ATN) (por lo general > 40 meq/L),
diuresis posobstructiva, consumo elevado de sal, enfermedad de Addison, hipo-
tiroidismo, nefritis intersticial.
3. Cloruro < 10 meq/L (mmol/L): alcalosis metablica sensible al cloruro (vmito,
uso excesivo de diurticos), hipovolemia.
4. Potasio < 10 meq/L (mmol/L): hipopotasiemia, agotamiento del potasio, prdi-
das extrarrenales.
Microalbmina en orina
Normal < 30 g de albmina/mg de creatinina (recoleccin programada < 20 g/
min)
Para definir qu pacientes diabticos estn en riesgo de nefropata. La albuminuria

clnica empieza en > 300 g albmina/mg de creatinina. Repita dos a tres veces en un
lapso de seis meses. Los diabticos con concentraciones de 30-300 g padecen de
microalbuminuria y casi siempre empiezan a tomar inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina.
Mioglobina en orina
Negativa desde el punto de vista cualitativo
Positiva: lesiones del msculo esqueltico (aplastamiento, quemaduras elctricas,

intoxicacin con monxido de carbono, delirium tremens, procedimientos quirrgicos,
hipertermia maligna), polimiositis.
Osmolaridad en orina
75-300 mosm/kg (mmol/kg), vara segn el consumo de agua. Los pacientes cuya
funcin renal es normal, deben concentrar > 800 mosm/kg (mmol/kg) despus de
restriccin de lquidos durante 14 h; < 400 mosm/kg (mmol/kg) constituye un signo
de insuficiencia renal.
Elevada: deshidratacin, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica,

insuficiencia suprarrenal, glucosuria, dieta rica en protenas.
Reducida: consumo excesivo de lquidos, diabetes inspida, insuficiencia renal aguda,

medicamentos (acetohexamida, gliburide, litio).
Protenas en orina
Normal < 10 mg/100 ml (0.1 g/L) o < 20 mg/100 ml (0.2 g/L) para una muestra
tomada temprano por la maana
Anlisis de la toxina de Costridium difficile, fecal (suero)

Normal = negativo
En la mayora de los pacientes con colitis seudomembranosa, el C difficile es positivo.

El valor es positivo en las situaciones siguientes: > 90% de las colitis seudomembra-
nosas, 30-40% de las colitis por antimicrobianos y 6-10% de los casos de diarrea por
antibiticos. Algunos resultados son falsos positivos en personas sanas y neonatos.
Anlisis en orina de 24 h
Las muestras de orina de 24 h permiten diagnosticar una gran variedad de enferme-
dades, casi todas de naturaleza endocrina.
Anticuerpo treponmico fluorescente de T. pallidum adsorbido

(FTA-ABS) (suero)
Normal = no reactivo
El FTA-ABS es negativo en algunos casos de sfilis primaria incipiente, pero se man-

tiene positivo no obstante el tratamiento.
Positivo: sfilis (prueba de eleccin para confirmar el diagnstico despus del VDRL
[Venereal Disease Research Laboratory]), otras infecciones treponmicas producen
resultados falsos positivos (enfermedad de Lyme, lepra, paludismo).
Anticuerpos antinucleares (ANA, FANA) (suero)

Estudio til para pacientes con sntomas que sugieren una enfermedad vascular del
tejido conjuntivo, en particular cuando la titulacin es > 1:160; 5% de las personas
sanas exhibe resultados positivos.
Positivos: lupus eritematoso generalizado, sndromes lpicos medicamentosos (pro-

cainamida, hidralazina, isoniazida, etc.), esclerodermia, enfermedades mixtas del tejido
conjuntivo, artritis reumatoide, polimiositis, artritis reumatoide juvenil (5-20%). En las
enfermedades vasculares que no son del tejido conjuntivo tambin se observa una
concentracin reducida.
Patrones inmunofluorescentes especficos de ANA. Homogneos: inespecficos,

por anticuerpos contra las desoxirribonucleoprotenas (DNP) y el ADN natural de doble
hlice. Se observa en el lupus eritematoso generalizado y en muchas otras enferme-
dades. La antihistona concuerda con lupus medicamentoso.
Moteado: patrn que se observa en varias enfermedades del tejido conjuntivo,
desde anticuerpos hasta antgenos nucleares extrables (ANE), incluidos anti-RNP,
anti-Sm, anti-Pm-1 y anti-SS. El anti-RNP es positivo en las enfermedades mixtas
del tejido conjuntivo y el lupus eritematoso generalizado. El anti-Sm es muy sensible
para lupus eritematoso generalizado. El anti-SS-A y el anti-SS-B se observan en el
sndrome de Sjgren y el lupus cutneo subagudo. El patrn moteado tambin se
observa en la esclerodermia.
ANTICUERPOS CONTRA VIH 225
Patrn del borde perifrico: desde anticuerpos hasta ADN natural de doble hlice
y DNP. Se observa en el lupus eritematoso generalizado.
Patrn nucleolar: desde anticuerpos hasta ARN nucleolar. Positivo en el sndrome
de Sjgren y la esclerodermia.
Anticentrmero: esclerodermia, enfermedad de Raynaud, sndrome de CREST.
Anti-ADN (anti-ADN de doble hlice): lupus eritematoso generalizado (pero negativo

en el lupus medicamentoso), hepatitis crnica activa, mononucleosis.
Antimitocondrial: cirrosis biliar primaria, enfermedades autoinmunitarias como el

lupus eritematoso generalizado.
Anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos (ANCA)

c-ANCA: granulomatosis de Wegener (titulacin elevada > 1:80 gran valor predictivo
para enfermedad de Wegener).
p-ANCA: poliarteritis nodosa y otras vasculitis, como Churg-Strauss y poliarteritis

microscpica.
Anti-SCL 70: esclerodermia.
Anti-msculo liso: se observa titulacin reducida en gran variedad de enfermedades.

La titulacin elevada (> 1:100) sugiere hepatitis crnica activa.
Anticuerpos del sndrome de Sjgren (SS-A): sndrome de Sjgren, lupus eritema-

toso generalizado, artritis reumatoide.
Antimicrosomal: tiroiditis de Hashimoto.
Anticuerpos contra VIH

Normal = negativo
Los equipos permiten reconocer a los anticuerpos contra VIH1 y VIH2. Se utiliza para
el diagnstico de sida y como estudio de deteccin en la sangre que se utiliza para
las transfusiones. Los anticuerpos aparecen en la sangre entre uno y cuatro meses
despus de la infeccin.
Anticuerpos contra VIH, anlisis inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)

Normal = negativo
Primer estudio de deteccin de anticuerpos de VIH. El resultado positivo se repite o

se confirma con una prueba de la mancha de Western.
Positivo: sida, infeccin asintomtica por VIH.
Falso positivo: vacuna contra la gripe en los primeros tres meses, hemofilia, factor
reumatoide, hepatitis alcohlica, dilisis.
Mancha de Western para VIH

Normal = negativo
Esta tcnica se utiliza como mtodo de referencia para confirmar la presencia o ausen-
cia de anticuerpos contra VIH, casi siempre despus de un resultado positivo.
Anticuerpos contra VIH por medio de ELISA

Positivo: sida, infeccin asintomtica por VIH (cuando el resultado es indefinido, se
repite un mes despus o se realiza una prueba de reaccin en cadena de la polimerasa
[PCR] para ADN o ARN de VIH-1)
Falso positivo: enfermedades autoinmunitarias o del tejido conjuntivo, hiperbilirrubi-

nemia, anticuerpos HLA, otras.
PCR de ADN de VIH

Normal = negativo
Se realiza en clulas mononucleares de sangre perifrica. Constituye la prueba prefe-

rida para diagnosticar VIH en nios menores de 18 meses de edad.
PCR de ARN de VIH

Normal = < 400 copias/ml
Cuantifica la carga vrica. Establece el diagnstico antes de que empiecen a producir-

se anticuerpos o cuando los anticuerpos contra VIH an son indefinidos. Como estudio
basal constituye un parmetro importante para iniciar o modificar el tratamiento contra
VIH (vase carga vrica de VIH). No se recomienda como prueba sistemtica en nios
menores de 18 meses de edad.
Carga vrica de VIH

Normal: < 50 copias/ml
Es el mejor mtodo para pronosticar el avance hacia sida y muerte entre los pacientes
con VIH. Se utiliza como prueba de base para iniciar o modificar el tratamiento contra
VIH, pero no para el diagnstico (p. ej., los antirretrovricos se inician cuando la carga
vrica es mayor de 20 000 copias/ml en la prueba de PCR de ARN o transmutasa
inversa).
Antgeno VIH (Antgeno P-24)

Normal = negativo
Para detectar infeccin incipiente por VIH antes de la conversin de anticuerpos,

adems de la PCR.
Antgeno carcinoembrionario (CEA) (suero)

No fumadores < 3.0 ng/ml (SI < 3.0 g/L)
Fumadores < 5.0 ng/ml (SI < 5.0 g/L)
No es un estudio de deteccin; se utiliza para vigilar la respuesta al tratamiento y

la recurrencia de los adenocarcinomas del aparato digestivo
Elevado: carcinoma (colon, pncreas, pulmn, estmago), fumadores, enfermedades

hepticas no cancerosas, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Antgeno P-24 (Antgeno nuclear de VIH) (suero)

Normal = negativo
Muestra: tapn de tapa rayada
AST (AMINOTRANSFERASA DE ASPARTATO, ASAT)... 227
Vase tambin Pruebas de virus de inmunodeficiencia humana, p. 265
Se utiliza para diagnosticar una infeccin aguda reciente por VIH; es positiva antes
que los anticuerpos contra VIH. Reduce el perodo de ventana. En algunos casos es
positiva desde las dos a cuatro semanas, pero indetectable durante la seroconversin
de anticuerpos (perodo de latencia). Al avanzar la enfermedad, suele ser evidente de
nuevo. Se utiliza como prueba de deteccin en donadores de sangre.
Antgeno prosttico especfico (PSA) (suero)

< 4 ng/100 ml por medio de anlisis monoclonal, por ejemplo, anlisis de Hybritech
Especialmente til como medida de la respuesta al tratamiento del cncer prosttico;

tambin ha sido aprobado para detectar dicho cncer. Si bien cualquier elevacin
despierta la sospecha, la concentracin mayor de 10.0 ng/100 ml, suele acompaarse
de carcinoma. Concentraciones corregidas para la edad: 40-50 aos, 2.5 ng/100 ml;
50-60 aos, 3.5 ng/100 ml; 60-70 aos, 4.5 ng/100 ml; > 70 aos, 6.5 ng/100 ml.
Elevado: cncer prosttico, prostatitis aguda, algunos casos de hiperplasia prosttica

benigna, infarto prosttico, ciruga prosttica (biopsia, reseccin), masaje prost-
tico vigoroso (la exploracin rectal de rutina no suele incrementar la concentracin),
rara vez despus de eyacular.
Reducido: prostatectoma radical, respuesta al tratamiento del carcinoma prosttico

(radiacin o terapia hormonal).
Velocidad del PSA

Cuando el PSA 0.75 ng/ml por ao despierta la sospecha de cncer prosttico en
ms de tres anlisis a intervalos de seis meses.
PSA libre y total

En pacientes con cncer prosttico, la concentracin de PSA libre suele ser menor
que el PSA total. Si se mide la relacin entre PSA libre y total, aumenta la especificidad
en el rango de PSA total de 2.0-10.0 ng/ml. Algunos autores recomiendan la biopsia de
prstata nicamente cuando el porcentaje de PSA libre es reducido, si bien el umbral
es controvertido y flucta desde < 15% hasta < 25%, donde el umbral ms elevado es
ms sensible y el ms bajo, ms especfico.
AST (aminotransferasa de aspartato, ASAT) o SGOT (transaminasa

srica glutmica oxalactica) (suero)
8-20 U/L (SI 0-0.58 mkat/L)
En las enfermedades hepticas, los cambios de la AST suelen ser paralelos a los
de la ALT.
Elevada: infarto agudo del miocardio, enfermedades hepticas, sndrome de Reye,

traumatismo e inyeccin muscular, pancreatitis, lesin o ciruga intestinal, elevacin
artificial (eritromicina, opiceos), quemaduras, cateterismo cardaco, lesin cerebral,
infarto renal.
Reducida: Beriberi (deficiencia de vitamina B6), diabetes con cetoacidosis, hepato-

pata, hemodilisis crnica.
Bicarbonato (o CO2 total) (suero)

23-29 mmol/L
Vase Bixido de carbono, p. 233
Bilirrubina (suero)
Total: 0.3-1.0 mg/100 ml (SI 3.4-17.1 mmol/L)
Directa: < 0.2 mg/100 ml (SI < 3.4 mmol/L)
Indirecta: < 0.8 mg/100 ml (SI < 3.4 mmol/L)
Total elevada: lesin heptica (hepatitis, toxinas, cirrosis), obstruccin biliar (clculo
o tumor), hemlisis, ayuno.
Directa elevada (conjugada): nota: cuando la bilirrubina total es < 1.2 mg/100 ml (SI
21 mmol/L) no es necesario analizar la bilirrubina directa. Obstruccin biliar/colesta-
sis (clculo biliar, tumor, estenosis), colestasis medicamentosa, sndrome de Dubin
Johnson y sndrome de Rotor.
Indirecta elevada (no conjugada): nota: se calcula restando la bilirrubina directa de
la bilirrubina total. La llamada ictericia hemoltica es producida por cualquier tipo de
anemia hemoltica (reaccin transfusional, drepanocitosis, etc.), enfermedad de Gilbert,
ictericia fisiolgica del recin nacido, sndrome de Crigler-Najjar.
Bilirrubina neonatal (bilirrubina del recin nacido)

La concentracin normal depende de la premadurez y la edad en das
Concentracin pnico casi siempre > 15 a 20 mg/100 ml (SI > 257-342 mmol/L
en recin nacidos de trmino)
Muestra: tubo capilar
Elevada: eritroblastosis fetal, ictericia fisiolgica (en ocasiones por alimentacin al seno
materno), reabsorcin de hematoma o hemorragia, ictericia obstructiva, otras.
Biometra hemtica completa: diagnstico diferencial (sangre)

En el cuadro II-1 figuran las variaciones en el recuento de los diversos subgrupos
segn la edad.
Ancho de banda de los eritrocitos
11.5-14.5; el ancho de banda de los eritrocitos es una medida del grado de ani-
socitosis (variacin del tamao de los eritrocitos) y se mide con un contador
hematolgico automatizado.
Elevado: muchas anemias (deficiencia de hierro, perniciosa, deficiencia de folato,
talasemias), enfermedades hepticas.
Basfilos
0-1%
Elevados: leucemia mieloide crnica, despus de una esplenectoma, policitemia,
enfermedad de Hodgkin y, rara vez, durante la recuperacin de una infeccin y por
hipotiroidismo.
Reducidos: fiebre reumtica aguda, embarazo, despus de una radioterapia, trata-
miento con esteroides, tirotoxicosis, estrs.
CUADRO II-1. VALORES NORMALES DE LAS PLAQUETAS Y RECUENTO DIFERENCIAL PARA DIVERSAS EDADES
Recuento Linfocitos Neutrfilos, Neutrfilos, Eosinfilos Basfilos Monocitos

plaquetario totales bandas (% del segmentados (% del (% del (% del
Edad (103 l) (% del recuento recuento (% del recuento recuento recuento recuento
[SI: 109/L] leucoctico) leucoctico) leucoctico) leucoctico) leucoctico) leucoctico)
Varn adulto 238 49 34% 3.0% 56% 2.7% 0.5% 4.0%

Mujer adulta 270 58 Igual Igual Igual Igual Igual Igual
que arriba que arriba que arriba que arriba que arriba que arriba
11-15 aos 282 63 38% 3.0% 51% 2.4% 0.5% 4.3%
6-10 aos 351 85 39% 3.0% 50% 2.4% 0.6% 4.2%
4-6 aos 357 70 42% 3.0% 39% 2.8% 0.6% 5.0%
2-4 aos 357 70 59% 3.0% 30% 2.6% 0.5% 5.0%
4 meses-2 aos Igual que arriba 61% 3.1% 28% 2.6% 0.4% 4.8%
1 semana-4 meses Igual que arriba 56% 4.5% 30% 2.8% 0.5% 6.5%
24 h-1 semana 240380 2441% 6.89.2% 3952% 2.44.1% 0.5% 5.89.1%
Primer da Igual que arriba 24% 10.2% 58% 2.0% 0.6% 5.8%
BIOMETRA HEMTICA COMPLETA: DIAGNSTICO DIFERENCIAL (SANGRE)
229
Concentracin corpuscular media de hemoglobina (MCHC)

33-37 g/100 ml (SI 330-370 g/L). Concentracin promedio de hemoglobina en un
volumen dado de eritrocitos. Se calcula mediante la frmula siguiente:
Hemoglobina (g/100 ml)

MCHC =
Hematcrito
Elevada: deshidratacin prolongada y muy grave; esferocitosis.
Reducida: anemia por deficiencia de hierro, sobrehidratacin, talasemia y anemia

sideroblstica.
Eosinfilos
1-3%
Elevados: alergias, parsitos, enfermedades de la piel, cncer, medicamentos, asma,

enfermedad de Addison, enfermedades vasculares del tejido conjuntivo (nemotecnia:
NAACP: Neoplasias, Alergias/asma, Addison, enfermedades vasculares del tejido
Conjuntivo, Parsitos), neumopatas, incluidos sndrome de Leffler e infiltrados pul-
monares con eosinofilia.
Reducidos: esteroides, ACTH, despus de estrs importante (infeccin, traumatismo,

quemaduras), sndrome de Cushing.
Hematcrito (varones 40-54%, mujeres 37-47%)

Reducido: anemia megaloblstica (deficiencia de folato o vitamina B12), anemia por
deficiencia de hierro; anemia drepanoctica u otras hemoglobinopatas; hemorragia
aguda o crnica; anemia sideroblstica, hemlisis, anemia por enfermedades crnicas,
dilucin, alcoholismo o medicamentos.
Elevado: policitemia primaria (policitemia vera), policitemia secundaria (ingesta o pr-

dida excesiva de lquidos, cardiopatas congnitas o adquiridas, neumopatas, gran
altitud, tabaquismo intenso, tumores [carcinoma de clulas renales, hepatoma], quistes
renales).
Hemoglobina corpuscular media (MCH)

27-31 pg. Peso de la hemoglobina en el eritrocito promedio. Se calcula mediante
la frmula siguiente:
Hemoglobina (g/L)
MCHC =
eritrocitos (106/l)
Elevada: macrocitosis (anemias megaloblsticas, reticulocitosis).
Reducida: microcitosis (deficiencia de hierro, anemia sideroblstica, talasemia).
Linfocitos
24-44%
Vase tambin Subgrupos de linfocitos, p. 232
Elevados: infeccin vrica (sida, sarampin, rubola, parotiditis, tosferina, varicela,

viruela, influenza, hepatitis, mononucleosis infecciosa), linfocitosis infecciosa aguda
en nios, leucemias linfocticas agudas y crnicas.
BIOMETRA HEMTICA COMPLETA: DIAGNSTICO DIFERENCIAL (SANGRE) 231
Reducidos: dato normal en el 22% de la poblacin. Estrs, quemaduras, traumatis-

mos, uremia, algunas infecciones vricas, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y
sida, supresin de la mdula sea despus de la quimioterapia, esteroides, esclerosis
mltiple.
Linfocitos atpicos
> 20%: mononucleosis infecciosa, infeccin por citomegalovirus, hepatitis infecciosa,
toxoplasmosis.
< 20%: infecciones vricas (parotiditis, rubola, varicela), rickettsias, tuberculosis.
Monocitos
3-7%
Elevados: infeccin bacteriana, (tuberculosis, endocarditis bacteriana subaguda, bru-

celosis, tifoidea, recuperacin de una infeccin aguda), infestaciones por protozoarios,
mononucleosis infecciosa, leucemia, enfermedad de Hodgkin, colitis ulcerosa, enteritis
regional.
Reducidos: Leucemia linfoctica, anemia aplstica, uso de esteroides.
Neutrfilos polimorfonucleares (neutrfilos) (PMN)

40-76%
Vase tambin Desviacin hacia la izquierda, p. 233
Elevados
Situaciones fisiolgicas (normales): ejercicio intenso, tercer trimestre del embarazo,
trabajo de parto, ciruga, recin nacidos, tratamiento con esteroides.
Situaciones patolgicas: infecciones bacterianas, lesin hstica no infecciosa (infarto
del miocardio, infarto pulmonar, pancreatitis, lesiones por aplastamiento, quemadu-
ras), trastornos metablicos (eclampsia, cetoacidosis diabtica, uremia, gota aguda),
leucemias.
Reducidos: pancitopenia, anemia aplstica, depresin de PMN (la leve se denomina

neutropenia, la pronunciada, agranulocitosis), lesin de la mdula sea (rayos-x,
intoxicacin con benceno o medicamentos antitumorales), infecciones graves (tubercu-
losis diseminada, septicemia), paludismo agudo, osteomielitis grave, mononucleosis
infecciosa, neumonas atpicas, algunas infecciones vricas, obliteracin medular (os-
teoesclerosis, mielofibrosis, infiltrados malignos), medicamentos (> 70, incluidos clo-
ramfenicol, fenilbutazona, clorpromazina, quinina), deficiencia de vitamina B12 y folato,
hipoadrenalismo, hipopituitarismo, dilisis, reduccin familiar, causas idiopticas.
Plaquetas
150 000-450 000 l. En ocasiones el recuento plaquetario es normal, pero el
funcionamiento de las plaquetas es anormal, como sucede en el tratamiento con
cido acetilsaliclico. Las anormalidades de la funcin plaquetaria se valoran por
el tiempo de sangrado.
Elevadas: Ejercicio repentino, traumatismos, fracturas, despus de asfixia, despus

de ciruga (especialmente esplenectoma), hemorragia aguda, policitemia vera, trom-
bocitosis primaria, leucemias, despus del parto, carcinoma, cirrosis, trastornos mie-
loproliferativos, deficiencia de hierro.
Reducidas: coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica idiop-

tica, prpura trombocitopnica trombtica (TTP), sndrome hemoltico urmico (HUS),
enfermedades congnitas, supresin de la mdula sea (quimioterapia, alcohol, ra-

dioterapia), quemaduras, mordeduras de insectos y serpientes, leucemias, anemia
aplstica, hiperesplenismo, mononucleosis infecciosa, infecciones vricas, cirrosis,
transfusiones masivas, sndrome de HELLP (variedad grave de preeclampsia severa
con hemlisis microangioptica, elevacin de las enzimas hepticas [liver], bajo [low]
recuento plaquetario), preeclampsia y eclampsia, prtesis valvulares cardacas, ms
de 30 medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, cimetidina, cido acetilsaliclico,
tiazidas, otros).
Subgrupos de linfocitos
Para identificar especficamente a los linfocitos T y B se utilizan anticuerpos mo-
noclonales especficos. Los subgrupos de linfocitos (tambin llamados anlisis con
marcadores leucocticos o anlisis de clulas T y B) son tiles en el diagnstico del
sida y diversas leucemias y linfomas. El trmino CD (grupos de diferenciacin) ha
sustituido en gran parte a los nombres antiguos (p. ej., Leu 3a u OKT3). Los resul-
tados son ms confiables cuando se reportan en nmeros absolutos de clulas por
microlitro, ms que como porcentaje de clulas. En los pacientes con sida se observa
una relacin CD4/CD8 < 1. El recuento absoluto de CD4 se utiliza para definir cundo
iniciar el tratamiento con antirretrovricos o la profilaxis de ciertas infecciones como
neumona por Pneumocystis carinii. El recuento de CDC incluye en la categora del
sida a cualquier paciente positivo a VIH con recuento de CD4 < 200.
Subgrupos de linfocitos normales

Linfocitos totales 0.66-4.60 mil/l
Clulas T 644-2201 l (60-88%)
Clulas B 82-392 l (3-20%)
Clulas T cooperadoras/inductoras (CD4, Leu 3a, OKT4) 493-1191 l (34-67%)
Clulas T supresoras/citotxicas (CD8, Leu 2, OKT8) 182-785 l (10-42%)
Relacin CD4/CD8 >1
Volumen corpuscular medio (MCV)

78-98 m3. Corresponde al volumen promedio de eritrocitos. Se calcula mediante
la frmula siguiente:
Hematcrito 1000
MCV =
eritrocitos (106/l)
Elevado/macrocitosis: anemia megaloblstica (deficiencia de B12 o folato), anemia
macroctica (normoblstica), reticulocitosis, mielodisplasias, sndrome de Down, he-
patopata crnica, tratamiento del sida con azatioprina (AZT), alcoholismo crnico,
quimioterapia con citotxicos, radioterapia, uso de fenitona, hipotiroidismo, recin
nacidos.
Reducido/microcitosis: deficiencia de hierro, talasemia, algunos casos de intoxicacin

por plomo o policitemia.
Biometra hemtica completa (CBC): variaciones normales (sangre)

La hemoglobina y el hematcrito estn ms elevados al nacer (20 g/100 ml y 60%,
respectivamente), cifras que descienden de manera notable hasta alcanzar la cifra
mnima a los tres meses (9.5 g/100 ml y 32%, respectivamente) para luego elevarse
poco a poco hasta alcanzar las cifras del adulto en la pubertad. De ah en adelante,
ambos valores son ms elevados en el varn. En el embarazo hay un descenso normal.
CA 15-3 (SUERO) 233
El recuento de leucocitos es mayor al nacer (promedio de 25 000 mm3) y disminuye

lentamente hasta alcanzar las cifras del adulto hacia la pubertad. Predominan los
linfocitos (hasta 60% desde la segunda semana de vida hasta los cinco a siete aos,
cuando empiezan a predominar los polimorfonucleares). Esta variacin se muestra
en el cuadro II-2.
Desviacin hacia la izquierda

Se cree que el grado de lobulacin nuclear de los neutrfilos polimorfonucleares (PMN)
proporciona ciertos indicios respecto de la edad de las clulas. Cuando predominan
las inmaduras, que poseen nicamente uno o dos lbulos nucleares separados por
una banda ancha de cromatina, se dice que hay una desviacin hacia la izquierda.
Por el contrario, cuando predominan las clulas de cuatro lbulos nucleares, se dice
que existe una desviacin hacia la derecha. (Nota histrica: los trminos derecha e
izquierda provienen de los antiguos contadores manuales de laboratorio, en los cuales
las teclas para contar las clulas en banda estaban del lado izquierdo). Como regla
general, entre 55 y 80% de los PMN posee de 2 a 4 lbulos. La presencia de ms de
20 clulas con cinco lbulos por cada 100 leucocitos sugiere anemia megaloblstica,
mientras que las de 6 o 7 lbulos son polidiagnsticas.
Las clulas en banda son los polimorfonucleares ms inmaduros (los ms ma-
duros se denominan segmentados) y se identifican porque las conexiones entre
los extremos o lbulos de un ncleo son mayores que la mitad del ancho del ncleo
redondo hipottico. La conexin entre los lbulos del ncleo tiene lugar a travs de una
banda gruesa en las clulas en banda y de un filamento delgado en los segmentados.
Una clula en banda se define por la presencia de una tira conectora lo suficientemente
ancha como para presentar dos bordes definidos de material nuclear entre ellos. Un
filamento es tan delgado que no se observa material nuclear intermedio.
Para fines prcticos, se dice que la biometra hemtica exhibe una desviacin
hacia la izquierda cuando se observan ms de 10 a 12% de clulas en banda o
cuando el recuento total de PMN (segmentados ms bandas) es > 80%.
Desviacin hacia la izquierda: infeccin bacteriana, toxemia, hemorragia.
Desviacin hacia la derecha: enfermedades hepticas, anemia megaloblstica, ane-

mia por deficiencia de hierro, uso de glucocorticoides, reaccin tensional.
Bixido de carbono (CO2 total o bicarbonato) (suero)

Adultos 23-29 mmol/L, nios 20-28 mmol/L
Muestra: tubo de tapa rayada; no se exponga la muestra al aire
Elevado: compensacin de acidosis respiratoria (enfisema) y alcalosis metablica (v-

mito intenso, aldosteronismo primario, reduccin de volumen, sndrome de Bartter).
Reducido: compensacin de alcalosis respiratoria y acidosis metablica (inanicin,

cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, cetoacidosis alcohlica, toxinas [metanol, eti-
lenglicol, paraldehdo], diarrea profusa, insuficiencia renal, medicamentos [salicilatos,
acetazolamida], deshidratacin, insuficiencia suprarrenal).
CA 15-3 (suero)
Para detectar recurrencia de cncer mamario en pacientes asintomticas y vigilar el tra-
tamiento. La concentracin es directamente proporcional al estadio de la enfermedad.
234
CUADRO II-2. BIOMETRA HEMTICA COMPLETA NORMAL A DISTINTAS EDADES
Clulas Recuento Hemoglobina Hemoglobina Concentracin Volumen Ancho

por mm3 eritroctico (g/100 ml) Hematcrito corpuscular corpuscular media corpuscular de
Edad [SI: 109/L] 106/l [SI: g/L) (%) media (pg) de hemoglobina medio (cu m) banda
[SI: pg] (g/100 ml) [SI: g/L]a [SI:fl] eritroctica
Varn adulto 450011,000 4.735.49 14.4016.60 42.949.1 2731 3337 76100 11.514.5
[4.511.0] [4.735.49] [144166]
Mujer adulta Igual 4.154.87 12.214.7 37.943.9 Igual Igual Igual Igual
que arriba que arriba que arriba que arriba que arriba
1115 aos 450013,500 4.8 13.4 39 28 34 82

610 aos 500014,500 4.7 12.9 37.5 27 34 80
46 aos 550015,500 4.6 12.6 37.0 27 34 80
24 aos 600017,000 4.5 12.5 35.5 25 32 77
4 meses2 aos 600017,500 4.6 11.2 35.0 25 33 77
1 semana4 meses 550018,000 4.7 0.9 14.0 3.3 42.0 7.0 30 33 90
24 h1 semana 500021,000 5.1 18.3 4.0 52.5 36 35 103
Primer da 940034,000 5.1 1.0 19.5 5.0 54.0 10.0 38 36 106
a Para convertir un valor de referencia estndar en unidades SI, multiplique 10.
II: ANLISIS CLNICOS Y SU INTERPRETACIN
CALCIO SRICO (SUERO) 235
Elevado: cncer mamario progresivo, mastopata benigna y hepatopata.
Reducido: respuesta al tratamiento (un cambio de 25% se considera significativo).
CA 19-9 (suero)
< 37 U/ml (SI < 37 kU/L)
Se utiliza principalmente para establecer si un cncer pancretico se puede extirpar

(p. ej., > 1 000 U/ml, 95% de probabilidades de que no es extirpable).
Elevado: cnceres del aparato digestivo como pncreas, estmago, hgado, colorrectal,
hepatobiliar, algunos casos de cncer de pulmn y prstata, y pancreatitis.
CA-125 (suero)
< 35 U/ml (SI < 35 kU/L)
No constituye una prueba de deteccin til para cncer ovrico utilizado en forma
aislada; lo mejor es combinarlo con ecografa y exploracin fsica detallada. Cuando
la concentracin aumenta despus de una reseccin, tiene valor predictivo de recu-
rrencia.
Elevado: cncer ovrico, endometrial y de colon; endometriosis; enfermedad intestinal

inflamatoria; enfermedad inflamatoria plvica; embarazo; lesiones de mama, tumores
abdominales benignos (teratomas).
Calcio srico (suero)

Recin nacidos a un mes: 7-11.5 mg/100 ml (SI 1.75-2.87 mmol/L)
Un mes a un ao: 8.6-11.2 mg/100 ml (SI 2.15-2.79 mmol/L)
< 1 ao y adultos: 8.2-10.2 mg/100 ml (SI 2.05-2.54 mmol/L)
Ionizado: 4.75-5.2 mg/100 ml (SI 1.19-1.30 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada; para el calcio ionizado se utiliza tubo con tapa verde
o roja
Para interpretar la concentracin total de calcio, se debe conocer la albmina. Si

no se encuentra dentro de lmites normales, se puede calcular una cifra corregida
con la frmula siguiente. Los valores del calcio ionizado no necesitan correcciones
especiales.
Ca total corregido = 0.8 (albmina normal albmina calculada) + calcio repor-
tado
Elevado: Nota: una concentracin > 12 mg/100 ml (2.99 mmol/L) provoca coma y
muerte. Hiperparatiroidismo primario, tumores secretores de parathormona, exceso
de vitamina D, tumores seos metastticos, osteoporosis, inmovilizacin, sndrome de
leche y alcalinos, enfermedad de Paget, hipercalciemia idioptica del recin nacido,
hipofosfatasia infantil, diurticos tiacdicos, insuficiencia renal crnica, sarcoidosis,
mieloma mltiple.
Reducido: nota: una concentracin < 7 mg/100 ml (> 1.75 mmol/L) puede provocar
tetania y muerte. Hipoparatiroidismo (quirrgico, idioptico), seudohipoparatiroidismo,
falta de vitamina D, ingestin de calcio y fsforo (embarazo, osteomalacia, raquitismo),

hipomagnesiemia, acidosis tubular renal, hipoalbuminemia (caquexia, sndrome nefr-
tico, fibrosis qustica), insuficiencia renal crnica (retencin de fosfatos), pancreatitis
aguda, reduccin artificial por protenas y albmina reducidas.
Calcio urinario
Normal: con una dieta sin calcio < 150 mg/24 h (3.7 mmol/da); con una dieta con
calcio promedio (600-800 mg/24 h) 100-250 mg/24 h (2.5-6.2 mmol/da)
Elevado: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipervitaminosis D, acidosis tubular re-

nal distal (tipo I), sarcoidosis, inmovilizacin, lesiones osteolticas (metstasis seas,
mieloma mltiple), enfermedad de Pager, exceso de glucocorticoides, furosemida.
Reducido: medicamentos (diurticos tiacdicos, estrgenos, anticonceptivos orales),

hipotiroidismo, insuficiencia renal, esteatorrea, raquitismo, osteomalacia.
Catecolaminas fraccionadas
Para evaluar los tumores neuroendocrinos, como feocromocitoma y neuroblastoma.
Evtense la cafena y la metildopa (Aldomet) antes del estudio.
Cortisol libre
Para evaluar la hiperfuncin cortical suprarrenal; es la prueba de eleccin para el
sndrome de Cushing.
Normal: 10-110 mg/24 h (SI 30-300 nmol).
Elevado: sndrome de Cushing (hiperfuncin suprarrenal), estrs durante la toma de

la muestra, anticonceptivos orales, embarazo.
Creatinina
Vase p. 240.
Calcitonina (tirocalcitonina) (suero)

< 19 pg/ml (SI < 19 mg/L)
Elevada: carcinoma medular de tiroides, hiperplasia de clulas C (precursor del carci-

noma medular), carcinoma pulmonar de clulas pequeas (clulas de avena), recin
nacido, embarazo, insuficiencia renal crnica, sndrome de Zollinger-Ellison, anemia
perniciosa.
Capacidad fijadora de hierro, total (TIBC) (suero)

250-450 mg/100 ml (SI 44.75-80.55 mmol/L)
La capacidad fijadora normal de hierro es de 20 a 50%. Cuando disminuye (por debajo

de 10%), casi siempre es diagnstica de anemia por deficiencia de hierro, en tanto que
aumenta con la hemocromatosis.
Elevada: hemorragia aguda o crnica, anemia por deficiencia de hierro, hepatitis,

anticonceptivos orales.
CLORURO SRICO (SUERO) 237
Reducida: anemia de las enfermedades crnicas, cirrosis, nefrosis/uremia, hemocro-

matosis, sobrecarga en tratamientos con hierro, anemia hemoltica, anemia aplstica,
talasemia, anemia megaloblstica.
Carboxihemoglobina (monxido de carbono) (suero)

No fumadores < 2%; fumadores < 9%; txico > 15%
Muestra: tubo de tapa gris o lila; confirme con anlisis
Elevada: fumadores, inhalacin de humo, inhalacin de gases del escape de un au-

tomvil, recin nacidos normales.
Normal: los valores son variables y dependen del mtodo utilizado. Noradrenalina
15-80 mg/24 h (SI 89-473 nmol/24 h); adrenalina 0-20 mg/24 h (SI 0-118 nmol/24 h);
dopamina 65-400 mg/24 h (SI 384-2364 nmol/24 h).
Elevadas: feocromocitoma, neuroblastoma, administracin de epinefrina, medicamen-

tos (la metildopa y las tetraciclinas provocan elevaciones ficticias).
Catecolaminas fraccionadas sricas (suero)

Muestra: tubo de tapa verde o lila; verifique con el laboratorio.
Los valores dependen del laboratorio y el mtodo utilizado. Los valores normales
que se describen a continuacin se basan en una tcnica de cromatografa en lquido de
alta presin. El paciente se coloca en posicin supina y en un ambiente sin estmulos,
con una va intravenosa para tomar la muestra.
Catecolamina Concentracin plasmtica (posicin supina)

Noradrenalina 70-750 pg/ml (SI 414-4435 pmol/L)
Adrenalina 0-100 pg/ml (SI 0-546 pmol/L)
Dopamina < 30 pg/ml (SI 196 pmol/L)
Elevadas: feocromocitoma, tumores de la cresta neural (neuroblastoma), la noradre-

nalina puede encontrarse sumamente elevada respecto de la adrenalina del feocro-
mocitoma ubicado fuera de las suprarrenales.
17-cetoesteroides (17-KGC, corticoesteroides) (orina)

Prueba de la funcin global de las suprarrenales que puede ser sustituida en gran
parte por la concentracin srica o urinaria de cortisol.
Normal: varones 5-24 mg/24 h (17-83 mmol/24 h); mujeres 4-15 mg/24 h (14-52
mmol/24 h).
Elevados: hiperplasia suprarrenal (sndrome de Cushing), sndrome adrenogenital.
Reducidos: panhipopituitarismo, enfermedad de Addison, supresin repentina de

esteroides.
17-cetoesteroides totales (17-KS) (orina)

Mide dehidroepiandrosterona y androstenediona (andrgenos suprarrenales); se puede
sustituir en gran parte por los estudios de cada elemento.
Normal: varones adultos 8-20 mg/24 h (28-69 mmol/L); mujeres adultas 6-15 mg/100
ml (21-52 mmol/L). Nota: En los nios prepberes, la concentracin es menor.
Elevados: anormalidades de la corteza suprarrenal (hiperplasia [enfermedad de Cus-

hing], adenoma, carcinoma, sndrome adrenogenital), estrs, tumor productor de ACTH
o tumor hipofisiario, tumor intersticial testicular o arrenoblastoma (ambos productores
de testosterona).
Reducidos: panhipopituitarismo, enfermedad de Addison, castracin en varones.
Cloruro srico (suero)

97-107 meq/L (SI 97-107 mmol/L)
Elevado: diarrea, acidosis tubular renal, deficiencia de mineralocorticoides, sobreali-

mentacin, medicamentos (acetazolamida, cloruro de amonio).
Reducido: vmito, diabetes mellitus con cetoacidosis, exceso de mineralocorticoides,

nefropata con prdida de sodio.
Cociente de concentracin srica de nitrgeno/creatinina

(BUN/Cr) (suero)
Media 10, lmites 6-20; se calcula con base en la concentracin srica
Elevado: azotemia prerrenal (la hipoperfusin renal es producida por reduccin del
volumen, insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis/ascitis, nefrosis), hemorragia
del aparato digestivo (a menudo > 30), dieta con abundantes protenas, sepsis/estado
hipermetablico, conducto ileal, medicamentos (esteroides, tetraciclinas).
Reducido: desnutricin, embarazo, dieta baja en protenas, cetoacidosis, hemodilisis,

sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, medicamentos.
Colesterol (suero)
Total
Normal (cuadro II-3);
Elevado: hipercolesterolemia idioptica, obstruccin biliar, nefrosis, hipotiroidismo,

enfermedades pancreticas (diabetes), embarazo, anticonceptivos orales, hiperlipo-
proteinemia (tipos IIb, III, V).
CUADRO II-3 COLESTEROL TOTAL NORMAL SEGN LA EDAD
Edad Unidades estndar Unidades del Sistema

Internacional
Lactantes < 65175 mg/dL < 1.684.52 mmoI/L

119 < 120220 mg/dL < 3.105.68 mmoI/L
2029 < 200 mg/dL < 5.20 mmoI/L
3039 < 225 mg/dL < 5.85 mmoI/L
4049 < 245 mg/dL < 6.35 mmoI/L
> 50 < 265 mg/dL < 6.85 mmoI/L
COOMBS DIRECTO (PRUEBA DIRECTA DE ANTIGLOBULINA) 239
Reducido: enfermedades hepticas (hepatitis, etc.), hipertiroidismo, desnutricin

(inanicin, cncer), anemias crnicas, tratamiento con esteroides, lipoproteinemia,
infarto agudo del miocardio.
Complemento (suero)
Muestra: tubo con tapa rayada o lila
El complemento comprende una serie de protenas que reaccionan de manera se-

cuencial en el suero y participan en los procesos patgenos, originando una lesin
inflamatoria.
Complemento C3
85-155 mg/100 ml (SI 800-1500 ng/L)
La concentracin reducida sugiere activacin de la va clsica, la alterna, o ambas.
Elevado: artritis reumatoide (signo variable), fiebre reumtica, algunas neoplasias

(aparato digestivo, prstata, otras), hepatitis vrica aguda, infarto del miocardio, em-
barazo, amiloidosis.
Reducido: lupus eritematoso generalizado, glomerulonefritis (posestreptoccica y

membranoproliferativa), sepsis, endocarditis bacteriana subaguda, hepatitis crnica ac-
tiva, desnutricin, coagulacin intravascular diseminada, sepsis por gramnegativos.
Complemento C4
20-50 mg/100 ml (SI 200-500 ng/L)
Elevado: artritis reumatoide (signo variable), neoplasias (aparato digestivo, pulmo-

nares, otras).
Reducido: lupus eritematoso generalizado, hepatitis crnica activa, cirrosis, glomeru-

lonefritis, angioedema hereditario (prueba de eleccin).
Complemento CH50 (total)

33-61 mg/ml (SI 330-610 ng/L)
Comprueba la deficiencia del complemento en la va clsica.
Elevado: reactivos de la fase aguda (lesin hstica, infecciones, etc.).
Reducido: deficiencias hereditarias del complemento.
Concentracin srica de nitrgeno (BUN) (suero)

Recin nacido a un ao: 4-16 mg/100 ml (SI 1.4-5.7 mmol/L)
Uno a 40 aos: 5-20 mg/100 ml (SI 1.8-7.1 mmol/L)
Ligero incremento gradual con la edad
Menos til para valorar la velocidad de filtracin glomerular que la creatinina, pues
la concentracin de nitrgeno tambin est relacionada con el metabolismo de las
protenas.
Elevada: insuficiencia renal (incluso la inducida por aminoglucsidos, NSAID), azotemia

prerrenal (disminucin de la perfusin renal por insuficiencia cardaca congestiva, cho-
que, deplecin de volumen), posrenal (obstruccin), hemorragia del aparato digestivo,
tensin, medicamentos (principalmente aminoglucsidos).
Reducida: inanicin, insuficiencia heptica (hepatitis, medicamentos), embarazo, in-

fancia, sndrome nefrtico, hiperhidratacin.
Coombs directo (Prueba directa de antiglobulina)

Normal = negativa
Muestra: tubo de tapa morada
Se realiza con eritrocitos del paciente: comprueba la presencia de anticuerpos en las

clulas del paciente y se utiliza para detectar anemia hemoltica autoinmunitaria.
Positiva: anemia hemoltica autoinmunitaria (leucemia, linfoma, enfermedades vascu-

lares del tejido conjuntivo), reacciones hemolticas transfusionales, algunos casos
de hipersensibilidad medicamentosa (metildopa, levodopa, cefalosporinas, penicilina,
quinidina), enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis fetal).
Coombs indirecto (Prueba indirecta de antiglobulina, prueba

de autoanticuerpos)
Normal = negativa
Muestra: tubo de tapa morada
Utiliza suero que contiene anticuerpos, casi siempre del paciente. Se emplea para
verificar las pruebas cruzadas antes de una transfusin en el banco de sangre.
Positivo: isoinmunizacin por transfusiones previas, incompatibilidad sangunea por

pruebas cruzadas inadecuadas o medicamentos del tipo de la metildopa.
Cortisol (suero)
8 AM, 5.0-23 mg/100 ml (SI 138-365 nmol/L)
4 PM, 3.0-15.0 mg/100 ml (SI 83-414 nmol/L)
Muestra: tubo de tapa verde o roja
Elevado: adenoma suprarrenal, carcinoma suprarrenal, enfermedad de Cushing, tumor

productor de ACTH fuera de la hipfisis, tratamiento con esteroides, anticonceptivos
orales.
Reducido: insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), hiperplasia
suprarrenal congnita, sndrome de Waterhouse-Friderichsen, deficiencia de ACTH.
Creatinina (orina) y depuracin de creatinina (orina)

Normal
Varn adulto: creatinina total 1-2 g/24 h (8.8-17.7 mmol/d); depuracin 85-125 ml/min
por 1.73 m3
Mujer adulta: creatinina total 0.8-1.8 g/24 h (7.1-15.9 mmol/da); depuracin 75-115
ml/min por 1.73 m2 (1.25-1.92 ml/seg por 1.73 m2)
Nio: creatinina total (> 3 aos) 12-30 mg/kg/24 h; depuracin 70-140 ml/min por
1.73 m2 (1.17-2.33 ml/seg por 1.73 m2)
CREATININA (SUERO) 241
Reducida: la depuracin reducida de creatinina provoca elevacin de la creatinina

srica casi siempre secundaria a insuficiencia renal.
Elevada: Al principio de la diabetes mellitus, embarazo.
Depuracin de creatinina
La depuracin de creatinina constituye uno de los indicadores ms sensibles de insufi-
ciencia renal incipiente. Esta prueba se solicita para pacientes en quienes se sospecha
de nefropata y para vigilar a los que reciben medicamentos nefrotxicos (p. ej., genta-
micina). La depuracin de creatinina aumenta con la edad. Una depuracin de 10-20
ml/min indica insuficiencia renal pronunciada y, casi siempre, la necesidad de someter
al paciente a dilisis. Para medir la depuracin de creatinina es necesario solicitar una
creatinina srica y una creatinina urinaria de 24 h. Tambin es posible utilizar un inter-
valo ms corto, por ejemplo 12 h, pero la frmula se debe corregir para este cambio;
es menos probable tener errores de recoleccin en una muestra de 24 h.
Ejemplo: a continuacin se muestran los clculos de (a) depuracin de creatinina en
una muestra de orina de 24 h con un volumen de 1 000 ml, (b) creatinina urinaria de
108 mg/100 ml y (c) creatinina srica de 1 mg/100 ml.
Creatinina urinaria volumen urinario total
Depuracin =
Creatinina plasmtica tiempo (1440 min cuando
es una muestra de 24 h)
(108 mg/100 ml) (1000 ml)

Depuracin = = 75 ml/min
(1 mg/100 ml) (1440 min)
Para establecer si la muestra de orina es vlida (esto es, que sea una recoleccin de 24
h), debe contener de 18 a 25 mg/kg por 24 h de creatinina en varones adultos o 12-20
mg/kg por 24 h en mujeres adultas. Si el paciente es un adulto (70 kg = 1.73 m2 de
superficie corporal), no es necesario ajustar la depuracin para el tamao del cuerpo.
Por el contrario, para los nios se deben hacer los ajustes correspondientes.
Si los valores en el ejemplo anterior fueran para un nio de 10 aos de edad que
pesa 40 kg (1.1 m2), la depuracin sera de:
75 ml/min 1.73 m2
= 118 ml/min
1.1 m2
La frmula siguiente se utiliza para un clculo rpido:
1(140 edad) peso(kg)(mujeres, 0.85)
Depuracin estimada =
Creatinina srica 72
Creatinina (suero)
Varn adulto < 1.2 mg/100 ml (SI 106 mmol/L)
Mujer adulta < 1.1 mg/100 ml (SI 97 mmol/L)
Nio 0.5-0.8 mg/100 ml (SI 44-71 mmol/L)
Para convertir mg/100 ml a mol/L, multiplique por 88.40
Clculo til en clnica de la velocidad de filtracin glomerular. Como regla general, la

creatinina srica se duplica por cada reduccin de 50% de la velocidad de filtracin
glomerular.
Elevada: insuficiencia renal (obstruccin prerrenal, renal o posrenal o inducida por

medicamentos [aminoglucsidos, antiinflamatorios no esteroideos, otros]), gigantismo,
acromegalia, ingestin de carne rostizada, falsa positiva con cetoacidosis diabtica.
Reducida: Embarazo, reduccin de la masa muscular, enfermedades hepticas graves.
Dehidroepiandrosterona (DHEA) (suero)

Varones 2.0-3.4 ng/ml (SI 5.2-8.7 mmol/L)
Mujeres premenopusicas, 0.8-3.4 ng/ml (SI 2.1-8.8 mmol/L)
Mujeres posmenopusicas 0.1-0.6 ng/ml (SI 0.3-1.6 mmol/L)
Elevada: anovulacin, ovarios poliqusticos, hiperplasia suprarrenal, tumores supra-
rrenales.
Reducida: menopausia.
Deshidrogenasa lctica (LD, LDH) (suero)

Adultos < 230 U/L
En los nios, la concentracin es ms elevada
Muestra: tubo de tapa rayada; evite la hemlisis, ya que eleva la concentracin de
deshidrogenasa lctica
Elevada: infarto agudo del miocardio, ciruga cardaca, prtesis valvular, hepatitis, ane-
mia perniciosa, tumores malignos, embolia pulmonar, hemlisis (anemias o artificiales),
infarto renal, lesin muscular, anemia megaloblstica, enfermedades hepticas.
Diagnstico diferencial para el examen general de orina

Aspecto
Incolora: diabetes inspida, diurticos, ingesta excesiva de lquidos.
Color oscuro: porfiria intermitente aguda, melanoma maligno avanzado.
Aspecto turbio: infeccin de vas urinarias (piuria), sales de fosfato amorfo (normales
en la orina alcalina), sangre, moco, bilirrubina.
Color rosa/rojo: Heme (+): sangre, hemoglobina, sepsis, dilisis, mioglobina.
Heme (): coloracin por los alimentos, betabel, sulfas, nitrofurantona, salicilatos.
Color anaranjado/amarillo: deshidratacin, fenazopiridina, rifampicina, pigmentos
biliares.
Color pardo/negro: mioglobina, pigmentos biliares, melanina, cscara sagrada, hierro,
nitrofurantona, alcaptonuria.
Color verde/azul: pigmentos biliares urinarios, ndigo carmn, azul de metileno.
Aspecto espumoso: proteinuria, sales biliares.
pH
cida: dieta con protenas abundantes (carne), cloruro de amonio, cido mandlico y
otros medicamentos, acidosis, (por cetoacidosis [inanicin, diabetes], COPD).
Alcalino: infeccin de vas urinarias, acidosis tubular renal, alimentacin (con abun-
dantes vegetales, leche, inmediatamente despus de las comidas), tratamiento con
bicarbonato de sodio, vmito, alcalosis metablica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL PARA EL EXAMEN GENERAL DE ORINA 243
Bilirrubina
Positiva: ictericia obstructiva (intraheptica y extraheptica), hepatitis. (Nota: la con-
taminacin con heces fecales provoca resultados falsos positivos).
Cetonas
Detecta acetona y cido acetoactico, pero no cido hidroxibutrico.
Positivas: inanicin, dieta con grasa abundante, cetoacidosis diabtica, vmito, diarrea,
hipertiroidismo, embarazo, estados febriles (principalmente en nios).
Densidad
Por lo general es directamente proporcional a la osmolaridad con excepcin de la
diuresis osmtica. Un valor > 1.023 indica que la capacidad concentradora renal es
normal. Valor aleatorio 1.003 a 1.030.
Elevada: hipovolemia; insuficiencia cardaca congestiva; insuficiencia suprarrenal; dia-

betes mellitus; sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica; protenas
elevadas (nefrosis); cuando es excesiva (1.040-1.050) sospeche de artificio o excrecin
de material de contraste radiogrfico.
Reducida: diabetes inspida, pielonefritis, glomerulonefritis, sobrecarga hdrica con

funcin renal normal.
Esterasa leucoctica
Esta prueba detecta cinco leucocitos por campo o eritrocitos lisados. Cuando se com-
bina con la prueba de los nitritos, tiene valor predictivo positivo de 74% para infeccin
de vas urinarias si ambas pruebas son positivas y valor predictivo negativo mayor de
97% cuando ambas pruebas son negativas.
Positiva: infecciones de vas urinarias (resultados falsos positivos: contaminacin

vaginal/fecal).
Glucosa
Positiva: diabetes mellitus, pancreatitis, carcinoma pancretico, feocromocitoma, enfer-
medad de Cushing, choque, quemaduras, dolor, esteroides, hipertiroidismo, enferme-
dad tubular renal, causas yatrgenas. (Nota: En varios equipos, la tcnica de la oxidasa
de glucosa es especfica y no reacciona con lactosa, fructuosa ni galactosa).
Nitritos
Muchas bacterias convierten los nitratos en nitritos. (Vase tambin la seccin sobre
esterasa leucoctica, ms adelante).
Positivos: infeccin (un resultado negativo no descarta la posibilidad de infeccin, pues

algunos microorganismos, como Streptococcus faecalis y otros cocos grampositivos,
no producen nitritos y es necesario retener la orina en la vejiga durante varias horas
para que se lleve a cabo la reaccin de los nitritos).
Protenas
Cuando la tira reactiva indica proteinuria persistente, se debe realizar una prueba en
orina de 24 h.
Positivas: pielonefritis, glomerulonefritis, esclerosis glomerular (diabetes), sndrome

nefrtico, mieloma, causas posturales, preeclampsia, inflamacin y cncer de las vas
urinarias inferiores, causas funcionales (fiebre, estrs, ejercicio intenso), hipertensin

maligna, insuficiencia cardaca congestiva.
Sangre
Nota: cuando la prueba reactiva es positiva para sangre pero no se observan eritrocitos,
puede haber hemoglobina libre; puede ocurrir una reaccin transfusional por lisis de
eritrocitos (los eritrocitos se lisan cuando el pH es < 5 o > 8); o puede haber mioglobina
por lesin por aplastamiento, quemadura o isquemia de los tejidos.
Positiva: clculos, traumatismos, tumores (benignos y malignos en cualquier sitio

del aparato urinario), estenosis uretral, coagulopata, infeccin, menstruacin (con-
taminacin), riones poliqusticos, nefritis intersticial, anemia hemoltica, reaccin
transfusional, instrumentacin (sonda de Foley, etctera).
Sustancias reductoras
Positivas: glucosa, fructosa, galactosa, falsas positivas (vitamina C, salicilatos, anti-
biticos, etctera).
Urobilingeno
Positivo: cirrosis, insuficiencia cardaca congestiva con congestin heptica, hepatitis,
hipertiroidismo, supresin de la flora intestinal con antibiticos.
Dmero D (suero)
Negativo
Los dmeros-D son protenas liberadas cuando el sistema fibrinoltico degrada a la

fibrina; se utilizan cuando se sospecha de trombosis venosa profunda y embolias
pulmonares; la concentracin se normaliza si el cogulo se estabiliza (esto es, cuando
se administra tratamiento con heparina) y el paciente ya no sufre ms de depsitos de
fibrina ni activacin de la plasmina.
Elevado: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infarto del miocardio, acci-
dente cerebrovascular, crisis drepanoctica, cncer, insuficiencia renal, insuficiencia
cardaca congestiva, infecciones que ponen en peligro la vida.
Dmeros-D de la fibrina
Negativo o < 0.5 g/ml
Muestra: tubo de tapa azul, verde o morada
La fibrina se fragmenta y forma varios dmeros D gracias a la plasmina.
Elevados: coagulacin intravascular diseminada, enfermedades tromboemblicas

(embolia pulmonar, trombosis arterial o venosa).
Eritropoyetina (EPO) (suero)

5-36 mU/L (5-36 UI/L)
La eritropoyetina es una hormona renal que estimula la produccin de eritrocitos.
Elevada: embarazo, policitemia secundaria (gran altitud, COPD, etc.), tumores (carci-
noma de clulas renales, hemangioblastoma cerebeloso, hepatoma, otros), sndrome
ETANOL (ALCOHOL EN SANGRE) (SUERO) 245
de Pickwik, anemias sin respuesta medular (anemia aplstica, deficiencia de hierro,

etctera).
Reducida: nefrectoma bilateral, anemia de las enfermedades crnicas (p. ej., insufi-
ciencia renal, sndrome nefrtico), policitemia primaria (Nota: No suele ser necesario
medir la concentracin de eritropoyetina antes de administrar eritropoyetina recombi-
nante para la insuficiencia renal).
Estradiol srico (suero)

Las mediciones seriadas son de gran utilidad para valorar el bienestar fetal, especial-
mente en embarazos de alto riesgo. Tambin es til para evaluar la amenorrea y la
ginecomastia en el varn.
Valores normales
Mujeres
Fase folicular: 25-75 pg/ml
Ciclo medio: 200-600 pg/ml
Fase ltea: 100-300 pg/ml
Primer trimestre del embarazo: 1-5 ng/ml
Segundo trimestre del embarazo: 5-15 ng/ml
Tercer trimestre del embarazo: 10-40 ng/ml
Posmenopausia: 5-25 pg/ml
Anticonceptivos orales: < 50 pg/ml
Varones
Prepberes: 2-8 pg/ml
Adultos: 10-60 pg/ml
Etanol (alcohol en sangre) (suero)

0 mg/100 ml (0 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada; utilice povidona yodada en lugar de alcohol para
limpiar el sitio de las venoclisis
Los cambios fisiolgicos varan segn el grado de tolerancia al alcohol de cada per-
sona.
< 50 mg/100 ml (< 10.85-mmol/L): Falta de coordinacin muscular limitada

50-100 mmol/L (10.85-21.71 mmol/L): Falta de coordinacin acentuada
100-150 mmol/L (21.71-32.57 mmol/L): Cambios emocionales y de la personalidad;
en las leyes de la mayor parte de los estados se considera como intoxicacin
150-400 mmol/L (32.57-87 mmol/L): nuseas, vmito, ataxia, amnesia, disartria
> 400 mmol/L: coma, insuficiencia respiratoria y muerte
Examen general de orina, resultados normales

1. Aspecto. amarillo, transparente o color paja, transparente
2. Densidad
a. Neonatos: 1.012
b. Lactantes: 1.002-1.006
c. Nios y adultos: 1.001-1.035 (tpicamente con un consumo normal de lqui-

dos 1.016-1.022)
3. pH
a. Recin nacidos/lactantes: 5-7
b. Nios y adultos: 4.6-8.0
4. Negativo para: bilirrubina, sangre, acetona, glucosa, protenas, nitritos, este-
rasa leucoctica, sustancias decadentes
5. Indicios: urobilingeno
6. Eritrocitos: varones, 0-3 por campo; mujeres, 0-5 por campo
7. Leucocitos: 0-4 por campo
8. Clulas epiteliales: ocasionales
9. Cilindros hialinos: ocasionales
10. Bacterias: ninguna
11. Cristales: algunos, segn el pH urinario (vase ms adelante)
Exceso/deficiencia de bases (suero)

2 a +2
Vase Seccin I, pp. 1 y 4
Factor reumatoide (prueba de artritis reumatoide en ltex, RA) (suero)

< 15 UI por medio de Microscan o > 1:40
Elevado: enfermedades vasculares del tejido conjuntivo (artritis reumatoide, lupus

eritematoso generalizado, esclerodermia, poliarteritis nodosa, otras), infecciones (tu-
berculosis, sfilis, hepatitis vrica), inflamacin crnica, SBE, algunas neumopatas,
infarto del miocardio (nota: 15% de los pacientes con artritis reumatoide exhibe factor
reumatoide negativo).
Ferritina (suero)
Varones 15-200 ng/ml (SI 15-200 mg/L)
Mujeres 12-150 ng/ml (SI 12-150 mg/L)
Elevada: hemocromatosis, hemosiderosis, anemia sideroblstica.
Reducida: deficiencia de hierro (es la prueba inicial ms sensible antes de que los
eritrocitos muestren cambios morfolgicos), enfermedades hepticas graves.
Fetoproteina- (AFP) (suero)

< 16 ng/ml (SI < 16 ml)
Durante el tercer trimestre del embarazo la concentracin mxima es de 550 ng/ml
(SI 550 ml)
Muestra: tubo con tapa rayada
Elevada: hepatoma (carcinoma hepatocelular), tumores testiculares (carcinoma em-
brionario, teratoma maligno), defectos del tubo neural (en el suero materno [espina
bfida, anencefalia, mielomeningocele]), muerte fetal, gestacin mltiple, ataxia-telan-
giectasia, algunos casos de enfermedades hepticas benignas (cirrosis alcohlica,
hepatitis, necrosis).
FOSFATASA ALCALINA (SUERO) 247
Reducida: trisoma 21 (Sndrome de Down) en el suero materno.
Fibringeno
123-370 mg/100 ml (SI 1.23-3.7 g/L) (Concentracin peligrosa < 100 o > 500
mg/100 ml)
Es til para el diagnstico de coagulacin intravascular diseminada e hipofibrinogene-

mia congnita. La trombina separa al fibringeno para formar fragmentos insolubles
que se polimerizan hasta formar un cogulo estable.
Elevado: reacciones inflamatorias, anticonceptivos orales, embarazo, cncer (rin,

estmago, mama).
Reducido: coagulacin intravascular diseminada (sepsis, embolia de lquido amniti-

co, desprendimiento de placenta), ciruga (prstata, corazn abierto), enfermedades
neoplsicas y hematolgicas, hemorragia abundante, quemaduras, mordedura de
serpiente venenosa, congnita.
Fosfatasa cida (fosfatasa cida prosttica, PAP) (suero)

< 3.0 ng/ml por radioinmunoanlisis o < 0.8 UI/L por anlisis enzimtico
No es un estudio til para el cncer, pero s como marcador de la respuesta al

tratamiento o para confirmar metstasis. El antgeno prosttico (PSA) es ms sensible
para el diagnstico de cncer.
Elevada: carcinoma prosttico (casi siempre de la porcin externa), ciruga o traumatis-

mo prostticos (incluido el masaje prosttico), rara vez en osteopatas infiltrantes (enfer-
medad de Gaucher, leucemia mieloide), prostatitis o hiperplasia prosttica benigna.
Fosfatasa alcalina (suero)

Adultos 20-70 U/L, nios 20-150 U/L
Antiguamente se utilizaba una fosfatasa alcalina fraccionada para distinguir la enzima

originada en el hueso y la originada en el hgado. Esta prueba fue sustituida por la
transpeptidasa de glutamilo (GGT) y la 5nucleotidasa.
Elevada (las mayores concentraciones se observan en obstruccin biliar y enfer-

medades hepticas infiltrantes): mayor depsito de calcio seo (hiperparatiroidismo),
enfermedad de Paget, tumores osteoblsticos seos (sarcoma metastsico u ostege-
no), osteomalacia, raquitismo, embarazo, niez, fractura en resolucin, hepatopata,
como obstruccin biliar (tumores, farmacoterapia), hipertiroidismo.
Reducida: desnutricin, ingestin excesiva de vitamina D, anemia perniciosa, enfer-

medad de Wilson, hipotiroidismo, deficiencia de zinc.
Fosfocinasa de creatina (cinasa) (CP, CPK) (suero)

25-145 mU/ml (SI 25-145 U/L)
Se utiliza cuando se sospecha de infarto del miocardio o en enfermedades de los

msculos. El corazn, el msculo esqueltico y el cerebro presentan concentraciones
elevadas.
Elevada: lesin muscular (infarto agudo del miocardio, miocarditis, distrofia muscu-
lar, traumatismo muscular [incluidas inyecciones], despus de una ciruga), infarto
cerebral, desfibrilacin, cateterismo y ciruga cardaca, rabdomilisis, polimiositis,
hipotiroidismo.
Isoenzimas de CPK
MB: (normal < 6%, origen cardaco). Se eleva en el infarto agudo del miocardio (inicia
en 2 a 12 h, mximo en 12 a 40 h, vuelve a la normalidad en 24 a 72 h), pericarditis con
miocarditis, rabdomilisis, lesin por aplastamiento, distrofia muscular de Duchenne,
polimiositis, hipertermia maligna y ciruga cardaca.
MM: (normal 94-100%, proviene del msculo esqueltico). Se eleva en lesiones por
aplastamiento, hipertermia maligna, convulsiones, inyecciones intramusculares.
BB: (normal 0%, proviene del cerebro). Lesin cerebral (accidente cerebrovascular,
traumatismo) neoplasias metastsicas (prstata), hipertermia maligna, infarto de
colon.
Fsforo (suero)
Adultos 2.5-4.5 mg/100 ml (SI 0.81-1.45 mmol/L)
Nios 4.0-6.0 mg/100 ml (SI 1.29-1.95 mmol/L)
Elevado: hipoparatiroidismo (quirrgico, seudohipoparatiroidismo), exceso de vita-

mina D, hiperparatiroidismo secundario, insuficiencia renal, osteopatas (fracturas en
resolucin), enfermedad de Addison, infancia, incremento artificial (hemlisis de la
muestra).
Reducido: hiperparatiroidismo, alcoholismo, diabetes, sobrealimentacin, acidosis,

alcalosis, gota, intoxicacin por salicilatos, esteroides intravenosos, administracin
de glucosa o insulina, hipopotasiemia, hipomagnesiemia, diurticos, deficiencia de
vitamina D, anticidos fijadores de fosfato.
Gamma-glutamil transpeptidasa srica (SGGT) (suero)

Vase GGT, p. 251.
Gases arteriales y venosos

La diferencia entre el pH de arterias y venas y el bicarbonato es mnima (excepto
en insuficiencia cardaca congestiva y choque), por lo tanto, algunas veces se pueden
utilizar los gases venosos para valorar el equilibrio acidobsico, pero la concentracin
venosa (PO2) es bastante menor que la arterial (cuadro II-4 p. 275).
Vanse los componentes individuales para el diagnstico diferencial. Para los dese-
quilibrios cidobasicos, vase la seccin siguiente y los Problemas en la guardia,
Acidosis (cap. 1, p. 1) y Alcalosis (cap. 2, p. 4).
GASES ARTERIALES Y VENOSOS 249
Acidosis metablica: descenso del HCO3 plasmtico seguido de reduccin com-

pensadora de la PCO2. Utilice el desequilibrio aninico para establecer el diagnstico
(cuadro II-5).
Desequilibrio aninico = [Na (Cl + HCO3)]
Desequilibrio normal = 812 meq/L
Diagnstico diferencial: (vase Cap. 1, Acidosis).
Acidosis con desequilibrio aninico (acidosis normoclormica: desequilibrio

> 12 meq/L); producido por descenso del bicarbonato que se equilibra mediante un
aumento de los cidos no cuantificados. Acidosis lctica, cetoacidosis (diabtica, alco-
hlica, por inanicin), uremia, intoxicacin (salicilato, metanol, paraldehdo, etilenglicol),
sobrealimentacin.
Acidosis sin desequilibrio aninico (acidosis hiperclormica: desequilibrio 8-12
meq/L); producida por descenso de la HOC3 que se equilibra por un incremento en el
cloruro. Prdida de bicarbonato renal (acidosis tubular renal, espironolactona, inhibido-
res de la anhidrasa carbonica), prdida de bicarbonato por el aparato digestivo (diarrea,
fstulas pancreticas, fstulas de las vas biliares, asa ileal, ureterosigmoidostomia).
Desequilibrio aninico atenuado (desequilibrio < 8 meq/L); no se observa con
acidosis, pero s con ingestin de bromuro, hiponatriemia y mieloma mltiple.
Alcalosis metablica: elevacin del HCO3 plasmtico seguida de incremento com-

pensador en la PCO2. La determinacin de cloruro en orina ayuda a establecer el
diagnstico (vase cuadro II-5).
Diagnstico diferencial: (vase tambin Alcalosis, p. 20)
Cloruro en orina < 10 meq/L (sensible al cloruro): diurticos, prdidas por el

aparato digestivo (succin nasogstrica, vmito, diarrea, [adenoma velloso, diarrea con-
gnita con prdida de cloruro en nios]), yatrgena (ingestin insuficiente de cloruro).
Cloruro en orina > 10 meq/L (resistente al cloruro): enfermedades suprarrena-

les (sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo), administracin exgena de esteroides,
sndrome de Bartter, ingestin de orozuz.
CUADRO II-4. GASES SANGUNEOS NORMALES
Elementos Gases Gases venosos Gases

arteriales mixtosa venosos
pH 7.40 7.36 7.36

(lmites) (7.367.44) (7.317.41) (7.317.41)
Po2 80100 mm Hg 3540 mm Hg 3050 mm Hg
(disminuye con la edad)
Pco2 3545 mm Hg 4151 mm Hg 4052 mm Hg
O2 saturation (%) > 95% 6080% 6085%
(disminuye con la edad)
{HCO 3 } 2226 mEq/L 2226 mEq/L 2228 mEq/L
(mmoI/L) (mmoI/L) (mmoI/L)
Dficit de bases
(dficit excedente) 2 a +3 2 a +3 2 a +3
aTomado de la aurcula derecha, por lo general a travs de un catter de la arteria pulmonar.
Acidosis respiratoria: Elevacin primaria de la PCO2 con incremento compensador

del HCO3 plasmtico 30 meq/L en casos graves (Vase cuadro II-5).
Diagnstico diferencial: (vase tambin Acidosis, p. 15)
Aguda: depresin del SNC (sedacin excesiva, narcticos, anestsicos), trauma-

tismo del SNC (accidente cerebrovascular, traumatismo craneoenceflico, traumatismo
medular), enfermedades neuromusculares (miastenia grave, enfermedad de Guillain-
Barr), obstruccin de las vas areas, laringoespasmo, hipoventilacin mecnica ya-
trgena, lesiones pulmonares (edema agudo pulmonar, neumona grave), traumatismo
torcico (hemotrax, neumotrax, trax inestable).
Crnica: asma crnica, enfisema o bronquitis, sndrome de Pickwick.
Alcalosis respiratoria: descenso primario de la PCO2 (Vase cuadro II-5).
Diagnstico diferencial: (vase tambin Alcalosis, p. 19)
Causas centrales: ansiedad, sndrome de hiperventilacin, dolor, traumatismo

craneoenceflico, accidente cerebrovascular, encefalitis, tumores del SNC, salicilatos
(principios de intoxicacin), fiebre, sepsis inicial.
Estmulo perifrico: embolia pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva, neumo-

pata intersticial, neumona, altitud, hipoxemia por cualquier causa.
Varias: delirium tremens, cirrosis, tirotoxicosis, embarazo, hiperventilacin yatrgena.
Gastrina srica (suero)

Ayuno < 100 pg/ml (SI 47.7 pmol/L)
Posprandial 95-140 pg/ml (SI 45.3-66.7 pmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada, congelar de inmediato
Cercirese de que el paciente no est recibiendo bloqueadores de H2 ni anticidos.
Elevada: sndrome de Zollinger-Ellison, medicamentos (anticidos, bloqueadores de H2

e inhibidores de la bomba de protones), estenosis pilrica, anemia perniciosa, gastritis
atrfica, colitis ulcerosa, insuficiencia renal y administracin de esteroides y calcio.
CUADRO II5. DISTRIBUCIN DE CIDO-BASES SIMPLES

Magnitud esperada
Desequilibrio Anormalidad Anormalidad de la respuesta
acidobsico principal secundaria compensadora
Acidosis metablica [HCO3] Pco2 Pco2 = (1.5 [HCO3]) + 8

Alcalosis metablica [HCO3] Pco2 en Pco2 = HCO3 0.6
Acidosis respiratoria Pco2 [HCO3] en HCO3 = Pco2/10
aguda
Acidosis respiratoria Pco2 [HCO3] en HCO3 = 4 Pco2/10
crnica
Alcalosis respiratoria Pco2 [HCO3] en HCO3 = 2 Pco2/10
aguda
Acidosis respiratoria Pco2 [HCO3] en HCO3 = 5 Pco2/10
crnica
GLUCOHEMOGLOBINA (GHB, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA... 251
Reducida: vagotoma y antrectoma.
GGT (glutamiltransferasa gamma, SGGT) (suero)

Varones 9-50 U/L
Mujeres 8-40 U/L
Es paralela a los cambios de la fosfatasa alcalina y la 5nucleotidasa en las enferme-

dades hepticas. Constituye un indicador muy sensible de hepatopata alcohlica.
Elevada: enfermedades hepticas (hepatitis, cirrosis, ictericia obstructiva), pancrea-

titis.
Globulina fijadora de tiroxina (TBG) (suero)

21-52 mg/100 ml (270-669 nmol/L)
Elevada: hipotiroidismo, embarazo, anticonceptivos orales, estrgenos, enfermedades

hepticas, porfiria aguda.
Reducida: hipertiroidismo, andrgenos, esteroides anablicos, prednisona, sndrome

nefrtico, enfermedades graves, estrs quirrgico, fenitona, hepatopatas.
Glucohemoglobina (GHb, hemoglobina glucosilada,

glucohemoglobina HbA1c, HbA1, Hemoglobina A1c,
Hemoglobina glucosilada) (suero)
4.6-6.4% o estndar nuevo: no diabticos < 6%, casi normal 6-7%
Excelente control de la glucosa < 7%
Buen control 7-8%
Control regular 8-9%
Control insuficiente > 9%
Glucemia promedio = (HbA1c x 35.6) 77.3. til para el control de largo plazo de la
glucemia en diabticos; refleja la concentracin en los ltimos tres a cuatro meses.
La protena srica glucosilada que se estudia quiz refleje la glucemia de una a dos
semanas anteriores.
Elevada: diabetes mellitus (mal controlada), intoxicacin con plomo.
Reducida: insuficiencia renal crnica, anemia hemoltica, embarazo, hemorragia crnica.
Glucosa (suero)
Ayuno 70-105 mg/100 ml (SI 3.89-5.83 nmol/L)
2 h despus de comer < 140 mg/100 ml (SI < 7.8 nmol/L)
Para convertir mg/100 ml a nmol/L, multiplique por 0.05551
Criterios para el diagnstico de la diabetes segn la American Diabetes Association:

concentracin normal en ayunas < 110 mg/100 ml, concentracin alterada en ayunas
de 110 a 126 mg/100 ml, diabetes > 126 mg/100 ml o cualquier concentracin alea-
toria por arriba de 200 mg/100 ml cuando se acompaa de otros sntomas. Confirme
repitiendo la prueba.
Elevada: diabetes mellitus, sndrome de Cushing, acromegalia, exceso de adrenalina

(inyeccin, feocromocitoma, estrs, quemaduras, etc.), pancreatitis aguda y crnica,
administracin de ACTH, elevacin artificial al extraer sangre por arriba de una venocli-
sis con dextrosa, ancianos, glucagonoma pancretico, medicamentos (glucocorticoides,
diurticos tiacdicos).
Reducida: enfermedades pancreticas (tumores de clulas de los islotes), tumores

extrapancreticos (carcinoma de las suprarrenales, gstricos), enfermedades hepticas
(hepatitis, cirrosis, tumores), enfermedades endocrinas (diabetes incipiente, hipotiroidis-
mo, hipopituitarismo), trastornos funcionales (posgastrectoma), problemas peditricos
(premadurez, hijo de madre diabtica, hipoglucemia cetsica, enfermedades enzim-
ticas), insulina exgena, hipoglucemiantes orales, desnutricin, sepsis.
Gonadotropina corinica humana srica (hCG, subunidad ) (suero)

Normal < 3.0 mUI/ml
10 das despus de la concepcin, > 3 mUI/ml
30 das 100-5 000 mUI/ml
10 semanas 50 000-140 000 mUI/ml
> 16 semanas, 10 000-50 000 mUI/ml
De ah en adelante la concentracin disminuye lentamente (Unidades SI UI/L
equivalentes a mUI/ml)
Elevada: embarazo, algunos tumores testiculares (tumores de clulas germinativas no

seminomatosos, mas no seminomas), enfermedad trofoblstica (mola hidatiforme; en
el coriocarcinoma, la concentracin suele ser mayor de 100 000 UI/ml).
Grasa fecal (heces fecales)

2-6 g/da con una dieta con 80-100 g diarios de grasa
Recoleccin en 72 h
Tincin con Sudan III, al azar < 60 gotas de grasa por campo de alto poder
Elevada: fibrosis qustica, insuficiencia pancretica, enfermedad de Crohn, pancreatitis

crnica, esprue.
Haptoglobina (suero)
40-180 mg/100 ml (SI 0.4-1.8 g/L)
Elevada: enfermedades hepticas obstructivas, cualquier causa que acelere la ve-

locidad de sedimentacin globular (inflamacin, enfermedades vasculares del tejido
conjuntivo).
Reducida: cualquier tipo de hemlisis (reaccin transfusional, etc.) enfermedades

hepticas, anemia, anticonceptivos orales, nios y lactantes.
Hierro (suero)
Varones 65-175 mg/100 ml (SI 11.64-31-33 mmol/L)
HORMONA ESTIMULANTE DEL FOLCULO (FSH) (SUERO) 253
Mujeres 50-170 mg/100 ml (SI 8.95-30.43 mmol/L)

Elevado: hemocromatosis, hemosiderosis por ingesta excesiva de hierro, destruccin
excesiva o produccin reducida de eritrocitos, necrosis heptica.
Reducido: anemia por deficiencia de hierro, nefrosis (prdida de protenas captadoras
de hierro), anemia normocrmica de enfermedades crnicas e infecciones.
HLA (Antgenos leucocticos humanos; tipificacin de HLA) (suero)

Muestra: tubo de tapa verde
Mediante esta prueba se identifican los antgenos de la superficie de la clula que
comprenden los principales factores de histocompatibilidad y que son tiles para evaluar
la compatibilidad de los trasplantes. Algunos se relacionan con ciertas enfermedades,
pero no son diagnsticos de las mismas.
HLA-B27: espondilitis anquilosante, artritis psorisica, sndrome de Reiter, artritis
reumatoide juvenil.
HLA-DR4/HLA-DR2: artritis crnica por enfermedad de Lyme.
HLA-DRw2: esclerosis mltiple.
HLA-B8: enfermedad de Addison, diabetes juvenil, enfermedad de Graves, enfermedad
celaca.
Hormona estimulante de la tiroides (tirotropina, TSH) (suero)

0.7-5.3 mU/ml
Prueba de deteccin excelente para hipertiroidismo e hipotiroidismo. Permite distinguir
entre la concentracin normal baja de TSH y la concentracin realmente reducida.
Elevada: hipotiroidismo.
Reducida: hipertiroidismo. Menos de 1% de los hipotiroidismos es consecuencia de
algn trastorno hipofisiario o hipotalmico que provoca reduccin de la TSH.
Hormona estimulante del folculo (FSH) (suero)

Varones < 22 UI/L
Mujeres: fuera del ciclo medio < 20 UI/L, ciclo medio 40 UI/L (el pico del ciclo medio
debe ser del doble de la cifra basal)
Mujeres posmenopusicas 40-160 UI/L
Se utiliza en la investigacin de impotencia, infertilidad masculina y amenorrea fe-
menina.
Elevada: (hipergonadotrpica > 40 UI/L). Posmenopausia, castracin quirrgica, insu-
ficiencia gonadal, adenoma hipofisiario secretor de gonadotropinas.
Reducida: (hipogonadotrpico < 5 UI/L). Prepberes, disfuncin hipotalmica e hipo-
fisiaria, embarazo.
Hormona luteinizante srica (LH) (suero)

Varones 7-24 UI/L
Mujeres 6-30 UI/L, a la mitad del ciclo la cifra basal se duplica o triplica; en las
mujeres posmenopusicas es mayor de 35 UI/L
Elevada: (hipergonadotrpico > 40 UI/L). Posmenopausia, castracin quirrgica o por

radiacin, insuficiencia ovrica o testicular, ovarios poliqusticos.
Reducida: (hipogonadotrpico < 40 UI/L en la etapa prepber). Disfuncin hipotalmica

e hipofisiaria, sndrome de Kallmann, tratamiento con anlogo de hormona liberadora
de hormona luteinizante.
Hormona paratiroidea (PTH) (suero)

La concentracin normal depende del calcio srico, que el laboratorio casi siempre
reporta
Asimismo, los valores de referencia dependen del laboratorio y del uso de la
molcula terminal N, terminal C o media
Molcula media de PTH: 0.29-0.85 ng/ml (SI 29-85 pmol/L)
Con calcio: 8.4-10.2 mg/100 ml (SI 2.1-2.55 mmol/L)
Elevada: hiperparatiroidismo primario, hiperparatiroidismo secundario (estados hipo-

calcimicos, p. ej., insuficiencia renal crnica, otros).
Reducida: hipercalciemia no causada por hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo.
ndice albmina globulina (ndice A/G) (suero)

Normal > 1
Valor calculado (protenas totales menos albmina = globulinas; albmina dividida

entre globulinas = ndice A/G). La electroforesis de las protenas sricas proporciona
ms informacin.
Reducido: cirrosis, enfermedades hepticas, sndrome nefrtico, glomerulonefritis

crnica, caquexia, quemaduras, infecciones crnicas, inflamacin, mieloma.
ndice de tiroxina libre (FTI) (suero)

6.5-1.25
En trminos prcticos, el FTI equivale a la tiroxina libre. Es til en pacientes con sos-
pecha clnica de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Se mide de la manera siguiente:
Tiroxina (T4 total) x fijacin de la resina de T3
Elevado: hipertiroidismo, dosis grandes de bloqueadores , enfermedades psiquitricas.
Reducido: hipotiroidismo, fenitona.
ndices urinarios en insuficiencia renal (orina)

Utilice el cuadro II-6 para distinguir las causas (renales o prerrenales) de la oliguria.
(Vase tambin Oliguria y Anuria, p. 168).
LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD (HDL, HDL-C) 255
Isoenzimas de LDH (LDH1 a LDH5)

Normalmente, la proporcin entre LDH1 y LDH2 es menor de 0.6-0.7. Cuando esta
proporcin es > 1 (tambin llamada volteada), se sospecha de infarto reciente del
miocardio (tambin en la anemia perniciosa o hemoltica se observan cambios en
la proporcin). En el infarto agudo del miocardio, la LDH empieza a elevarse en las
primeras 12 a 48 h, alcanza su punto mximo entre tres y seis das despus y se
normaliza de ocho a 14 das ms tarde. La LDH5 se eleva ms que la LDH4 en las
enfermedades hepticas. (Sustituida en gran parte por la troponina).
Lipasa (suero)
0-1.5 U/ml (SI 10-150 U/L) por mtodo turbidimtrico
Elevada: pancreatitis crnica o aguda, seudoquiste, obstruccin del conducto pan-

cretico (clculo, estenosis, tumor, espasmo medicamentoso), sndrome de embolia
grasa, insuficiencia renal, dilisis (suele ser normal en la parotiditis), cncer gstrico,
perforacin intestinal, diabetes (normalmente slo en la cetoacidosis diabtica).
Lipoprotenas de alta densidad (HDL, HDL-C)

Ayuno, varn: 30-70 mg/100 ml (SI 0.8-1.80 mmol/L)
Ayuno, mujer: 30-90 mg/100 ml (SI 0.80-2.35 mmol/L)
HDL-C: se correlaciona con la arteriopata coronaria (CAD); cuando se reduce en

el varn, aumenta el riesgo. Una concentracin < 40 mg/100 ml aumenta el riesgo de
arteriopata coronaria, en tanto que > 60 mg/100 ml reduce dicho riesgo.
Elevadas: estrgenos (mujeres que menstran), ejercicio regular, ingestin mnima

de etanol, medicamentos (cido nicotnico, gemfibrozil, otros).
CUADRO II-6. NDICES URINARIOS

ndice Prerrenal Renal (ATN)a
Osmolaridad urinaria (mosm/kg) > 500 < 350

Sodio urinario (meq/L) < 20 > 40
Creatinina urinaria/srica > 40 > 20
Osmolaridad urinaria/srica > 1.2 < 1.2
Sodio fraccionado excretado (%)b <1 < 1.2
ndice de insuficiencia renal (RFI)(%)c >1 >1
aNecrosis tubular aguda (insuficiencia renal intrnseca)
bSodio fraccionado excretado (%)
Sodio urinario/Sodio srico

= 100
Creatinina urinaria/Creatinina srica
c ndice de insuficiencia renal (%)
Sodio urinario
= 100
Creatinina Urinaria/Creatinina srica
Reducidas: varones, tabaquismo, uremia, obesidad, diabetes, hepatopata, enferme-

dad de Tangier.
Lipoprotenas de alta densidad (suero)

Vase Colesterol, p. 238.
Lipoprotenas de baja densidad (LDL, LDL-C)

50-190 mg/100 ml (SI 1.30-4.90 mmol/L)
La concentracin elevada es directamente proporcional al riesgo de arteriopata

coronaria.
Elevadas: exceso de grasas saturadas en la alimentacin, hiperlipoproteinemia, cirrosis

biliar, enfermedades endocrinas (diabetes, hipotiroidismo).
Reducidas: malabsorcin, enfermedades hepticas graves, abetalipoproteinemia.
Lipoprotenas de baja densidad (LDL, LDL-C) (suero)

Vase Colesterol, p. 238.
Magnesio (suero)
1.6-2.6 mg/100 ml (SI 0.80-1.20 mmol/L)
Elevado: insuficiencia renal, hipotiroidismo, anticidos con magnesio, enfermedad de

Addison, coma diabtico, deshidratacin grave, intoxicacin con litio.
Reducido: malabsorcin, esteatorrea, alcoholismo y cirrosis, hipertiroidismo, aldoste-

ronismo, diurticos, pancreatitis aguda, hiperparatiroidismo, sobrealimentacin, succin
nasogstrica, dilisis crnica, acidosis tubular renal, medicamentos (cisplatino, anfote-
ricina B, aminoglucsidos), sndrome del hueso hambriento, hipofosfatemia, cambios
intracelulares con acidosis respiratoria o metablica.
Metanefrinas (orina)
Detecta productos metablicos de epinefrina y norepinefrina; prueba de deteccin
importante en caso de feocromocitoma.
Normal: < 1.3 mg/24 h (7.1 mmol/L) en adultos, pero variable en nios.
Elevada: feocromocitoma, neuroblastoma (tumores de la cresta neural), falsas posi-

tivas con medicamentos (fenobarbital, guanetidina, hidrocortisona, inhibidores de la
monoaminooxidasa).
MHA-TP (microhemaglutinacin, Treponema pallidum) (suero)

Normal < 1:160
Prueba para confirmar sfilis, similar a FTA-ABS. Es positiva de por vida, de manera
que no se puede utilizar para juzgar los efectos del tratamiento. Otras infecciones
treponmicas producen resultados falsos positivos (mal del pinto, frambesia, etc.), igual
que la mononucleosis y el lupus eritematoso generalizado.
MORFOLOGA ERITROCTICA: DIAGNSTICO DIFERENCIAL (SANGRE) 257
Microglobulina B2 (suero)
0.1-0.26 mg/100 ml (SI 1-2.6 mg/L)
Porcin del antgeno MHC clase I. Indicador til para vigilar el avance de las infecciones
por VIH.
Elevada: infeccin por VIH, principalmente en los perodos de exacerbacin, cnce-

res linfoides, nefropatas (nefropata diabtica, pielonefritis, necrosis tubular aguda
[ATN], nefrotoxicidad por medicamentos), rechazo de trasplantes, enfermedades
inflamatorias.
Reducida: tratamiento de VIH con AZT (zidovudina).
Mioglobina (suero)
30-90 ng/ml
Elevada: lesin de msculo esqueltico (aplastamiento, inyeccin, cirugas), delirium

tremens, rabdomilisis (quemaduras, convulsiones, sepsis, hipopotasiemia, otras).
Morfologa eritroctica: diagnstico diferencial (sangre)

A continuacin se enumeran varias anormalidades eritrocticas y las enfermedades
vinculadas. Entre los trminos generales se incluyen poiquilocitosis (forma irregular,
como drepanocitos, o con forma de fresa) y anisocitosis (eritrocitos de tamao irre-
gular, como microcitos y macrocitos).
Acantocitos: hepatopata grave; gran concentracin de bilis, cidos grasos o

toxinas
Clulas diana (leptocitos): talasemia, hemoglobinopatas, ictericia obstructiva,
cualquier anemia hipocrmica, despus de una esplenectoma
Clulas vesiculares: coagulacin intravascular diseminada, anemia microangio-
ptica, anemia, hemlisis
Cuerpos de Heinz: hemlisis medicamentosa
Cuerpos de Howell-Jolly: posesplenectoma, algunas anemias hemolticas gra-
ves, anemia perniciosa, leucemia, talasemia
Eritrocitos nucleados: estrs medular intenso (hemorragia, hemlisis, etc.),
reemplazo de la mdula por tumor, hematopoyesis extramedular
Esferocitos: esferocitosis hereditaria, hemlisis microangioptica o inmunitaria,
quemaduras graves, reacciones transfusionales al grupo ABO
Esquistocitos: hemlisis microangioptica, reaccin transfusional hemoltica,
rechazo de trasplante, otras anemias graves, prpura trombocitopnica trom-
btica
Policromasia (basofilia): los eritrocitos de color azul grisceo en la tincin tradi-
cional de Wright sugieren reticulocitos
Punteado: Drepanocitosis
Punteado basfilo: intoxicacin con plomo o metales pesados, talasemia, anemia
pronunciada
Morfologa leucoctica: diagnstico diferencial (sangre)

A continuacin se enumeran las enfermedades relacionadas con ciertos cambios de
la morfologa normal de los leucocitos.
Cuerpos de Auer: AML

Cuerpos de inclusin de Dhle: infeccin grave, quemaduras, cnceres, emba-
razo
Granulacin txica: enfermedades graves (sepsis, quemaduras, temperatura
elevada)
Hipersegmentacin: anemias megaloblsticas
5nucleotidasa (suero)
2-15 U/L
Se utiliza en el anlisis de la fosfatasa alcalina elevada y la obstruccin biliar.
Elevada: hepatopata obstructiva o colesttica, metstasis hepticas, cirrosis biliar.
Osmolaridad srica (suero)

278-298 mosm/kg (SI 278-298 mmol/kg)
Una frmula para calcular de manera aproximada la osmolaridad es [2(Na) + BUN/2.8

+ glucosa/18]. Por lo general, la cifra cuantificada es menor que la calculada. Cuan-
do la cifra cuantificada es 15 mosm/kg menor que la calculada, se debe sospechar
que el paciente ingiri metanol, etanol o etilenglicol, o bien alguna otra sustancia no
cuantificada.
Elevada: hiperglucemia; ingestin de etanol, metanol, manitol o etilenglicol; elevacin

del sodio por prdida de agua (diabetes, hipercalciemia, diuresis).
Reducida: sodio srico reducido, diurticos, enfermedad de Addison, sndrome de

secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (como en carcinoma broncgeno,
hipotiroidismo), causas yatrgenas (desequilibrio hdrico).
Pptido C, insulina (pptido conector) (suero)

Ayuno: < 4.0 ng/ml (SI < 4.0 mg/L)
Varones > 60 aos, 1.5-5.0 ng/ml (SI 1.5-5.0 mg/L)
Mujeres > 60 aos, 1.4-5.5 ng/ml (SI 1.4-5.5 mg/L)
Permite distinguir entre produccin de insulina endgena y administracin de in-

sulina exgena; es liberado cuando la proinsulina se fragmenta hasta formar insulina;
la concentracin sugiere produccin endgena.
Reducido: diabetes (insulina endgena reducida), administracin de insulina (artificial

o teraputica), hipoglucemia.
Pptido natriurtico, tipo B (BNP)

Normal < 100 pg/ml
Muestra: tubo de tapa lila en hielo
POTASIO (SUERO) 259
El pptido natriurtico tipo B es liberado por el miocardio ventricular como resultado

de una sobrecarga de volumen y presin; incrementa la excrecin de agua y sodio
(inhibe la reabsorcin de sodio en la neurona distal). La gravedad de la insuficiencia
cardaca es directamente proporcional a la concentracin de pptido natriurtico. Una
concentracin < 100 pg/ml descarta la posibilidad de insuficiencia cardaca congestiva,
la concentracin de 100 a 400 pg/ml es limtrofe y la > 400 pg/ml sugiere insuficiencia
cardaca congestiva. Este pptido es de gran utilidad para distinguir entre insuficiencia car-
daca y otras causas de disnea (COPD).
Elevado: insuficiencia cardaca congestiva, disfuncin ventricular izquierda.
Perfil de lpidos/perfil de lipoprotenas/anlisis

de lipoprotenas (suero)
Vase tambin Colesterol, p. 238 y triglicridos, p. 272.
Por lo general comprende colesterol, HDL-C, LDL-C (calculadas) y triglicridos. Prueba

til para la evaluacin de la arteriopata coronaria, para clasificar las dislipoproteinemias
y decidir el tratamiento. Las pruebas iniciales de evaluacin del riesgo cardaco incluyen
colesterol total y HDL. Los lpidos principales en la sangre son colesterol y triglicridos,
los cuales son transportados por las lipoprotenas. Estas ltimas se subclasifican segn
la densidad (de menos densas a ms densas):
Quilomicrones, (son los menos densos) se elevan a la superficie en el suero no
centrifugado y normalmente aparecen despus de una comida grasosa (una mues-
tra lipmica en el reporte del laboratorio corresponde a estos quilomicrones).
VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad), son bsicamente triglicridos. Cuando
son menos de 400 mg/100 ml, significa que hay 1 colesterol por cada 5 triglicridos
en las VLDL.
LDL en ayunas; las LDL transportan la mayor parte del colesterol.
HDL, lipoprotenas ms densas; constan bsicamente de apoprotenas y colesterol.
Perfil toxicolgico (orina)

Normal = negativo
Prueba para las drogas ms comunes; se utiliza para detectar abuso antes de contra-
tar a personal para trabajos delicados. El anlisis vara segn el laboratorio; incluye
anfetaminas, barbitricos, benzodiacepinas, marihuana (metabolitos cannabinoides),
metabolitos de la cocana, opiceos y fenciclidina.
Potasio (suero)
3.5-5 meq/L (SI 3.5-5 mmol/L)
Elevado: elevacin artificial (hemlisis de la muestra, trombocitosis), insuficiencia

renal, enfermedad de Addison, acidosis, espironolactona, triamtereno, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, deshidratacin, hemlisis, dao hstico masivo,
ingesta excesiva (PO o IV), medicamentos que contienen potasio, acidosis.
Reducido: diurticos, ingestin insuficiente, vmito, succin nasogstrica, adenoma

velloso, diarrea, sndrome de Zollinger-Ellison, pielonefritis crnica, acidosis tubular
renal, alcalosis metablica (aldosteronismo primario, sndrome de Cushing).
Productos de degradacin de la fibrina (FDP, FSP) (sangre)

< 10 g/ml
Casi siempre son sustituidos por el dmero D de la fibrina como prueba de deteccin
de coagulacin intravascular diseminada.
Elevados: coagulacin intravascular diseminada (por lo general > 40 g/ml), cualquier

trastorno tromboemblico, (trombosis venosa profunda, infarto del miocardio, embolia
pulmonar), disfuncin heptica.
Progesterona (suero)
Se usa para confirmar la ovulacin y la funcin del cuerpo lteo.
Obtencin de la muestra Valores normales (mujeres)

Fase folicular < 1 ng/ml
Fase ltea 5-20 ng/ml
Embarazo
Primer trimestre 10-30 ng/ml
Segundo trimestre 50-100 ng/ml
Tercer trimestre 100-400 ng/ml
Posmenopausia < 1 ng/ml
Prolactina (suero)
Varones 1-20 ng/ml (SI 1-20 mg/L)
Mujeres 1-25 ng/ml (SI 1-25 mg/L)
Se utiliza en la investigacin de infertilidad, impotencia, hirsutismo, amenorrea y neo-

plasias hipofisiarias.
Elevada: embarazo, lactancia despus del embarazo, prolactinoma, tumores hipo-

talmicos, sarcoidosis o enfermedad granulomatosa del hipotlamo, hipotiroidismo,
insuficiencia renal, enfermedad de Addison, fenotiazina, haloperidol.
Protenas (orina)
Normal: < 150 mg/24 h (< 0.15 g/da)
Elevadas: el sndrome nefrtico suele acompaarse de > 3.5 g/1.73 m2 por 24 h.
Protenas (suero)
6.0-8.0 g/100 ml
Elevadas: mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrm, gammopata mono-

clonal benigna, linfoma, enfermedad inflamatoria crnica, sarcoidosis, enfermedades
vricas.
Reducidas: desnutricin, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Hodgkin,

leucemias, cualquier causa que reduzca la albmina.
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (GTT), ORAL (OGTT) (SUERO) 261
Prueba de estimulacin con ACTH (prueba de estimulacin

con Cortrosyn) (suero)
Se utiliza para diagnosticar insuficiencia suprarrenal. Se administra Cortrosyn (anlogo
de la corticotropina) en dosis de 0.25 mg IM o IV para adultos y de 0.125 mg para nios
menores de dos aos. Las muestras de sangre se recolectan a los 0, 30 y 60 min para
medir la concentracin de cortisol y aldosterona.
Respuesta normal: se requiere de tres criterios: concentracin basal de cortisol de
5 g/100 ml, incremento de 7 g/100 ml despus de la inyeccin de cosintropina
y concentracin srica final de cortisol de 16 g/100 ml a los 30 min o de 18 mg/
100 ml a los 60, o incremento de cortisol > 10 g/100 ml. Incremento de aldosterona
> 5 ng/100 ml por arriba de la lnea basal.
Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria): ni el cortisol ni la
aldosterona rebasan la basal.
Insuficiencia suprarrenal secundaria: la causa es insuficiencia hipofisiaria o supre-
sin por esteroides exgenos; el cortisol no se eleva, a diferencia de la aldosterona.
Prueba de supresin con dexametasona (suero)

Para el diagnstico diferencial del sndrome de Cushing (cortisol elevado).
Prueba nocturna: en la versin rpida de esta prueba, el paciente recibe 1 mg de
dexametasona por va oral a las 11:00 PM y se mide el cortisol plasmtico en ayunas
a las 8:00 AM. Normalmente debe ser menor de 5.0 mg/100 ml (138 nmol/L), en caso
contrario, se confirma el diagnstico de sndrome de Cushing, pero algunas veces
la obesidad, el alcoholismo y la depresin producen el mismo resultado. En estos
pacientes, el mejor estudio es el cortisol en orina de 24 h.
Prueba con dosis reducida: una vez que se toma la muestra para el cortisol srico
basal y el cortisol libre en orina de 24 h, se administra 0.5 mg de dexametasona por
va oral cada 6 h, ocho veces. Al segundo da se miden de nuevo el cortisol srico
y urinario. El sndrome de Cushing se confirma cuando no se logra suprimir la con-
centracin srica de cortisol a < 5.0 mg/100 ml (138 nmol/L) y el cortisol urinario a
< 30 g/100 ml (82 nmol/L).
Prueba con dosis elevada: despus de la prueba con una dosis reducida, la adminis-
tracin de 2 mg de dexametasona por va oral cada 6 h, ocho veces, reducir 50% el
cortisol libre urinario en caso de hiperplasia suprarrenal bilateral (enfermedad de Cus-
hing), pero no en los tumores suprarrenales ni en la produccin ectpica de ACTH.
Prueba de tolerancia a la glucosa (GTT), oral (OGTT) (suero)

La glucemia en ayuno > 126 mg/100 ml (7.0 mmol/L) o glucemia aleatoria > 200 mg/
100 ml (11.1 mmol/L) llega al umbral del diagnstico de diabetes, siempre y cuando
se confirme otro da, y evita la necesidad de otros estudios de glucosa. La prueba
de tolerancia a la glucosa no suele ser necesaria para diagnosticar diabetes mellitus
asintomtica, pero es til para el caso de la diabetes gestacional. Es poco confiable
en caso de infeccin grave, ayuno prolongado o despus de inyectar insulina. Despus
del ayuno nocturno, se toma una muestra para glucosa y se administra al paciente una
carga de glucosa oral de 75 g (100 g cuando se sospecha de diabetes gestacional,
1.75 mg/kg de peso ideal en nios hasta 75 g). Posteriormente se extraen muestras
para glucemia a los 30, 60, 120 y 180 min.
Interpretacin de la prueba de tolerancia a la glucosa

Diabetes del adulto: glucemia de ayuno > 126 o > 200 mg/100 ml a los 120 min y
cualquier otro intervalo
Diabetes gestacional: cualquier grado o intolerancia a la glucosa que se detecta du-

rante el embarazo. Para el diagnstico se necesitan ms de dos glucemias anormales
en la prueba de tolerancia a la glucosa de 3 h (100 g de glucosa). Ayuno: 95 mg/100
ml; 1 h: 180 mg/100 ml; 2 h: 155 mg/100 ml; 3 h: 140 mg/100 ml.
Prueba de tolerancia a la xilosa (prueba de absorcin de D-xilosa)

(orina)
5 g de xilosa en una muestra de orina de 5 h despus de una dosis oral de xilosa
de 25 g o de 1.2 g despus de una dosis oral de 5 g
Muestra: el paciente debe permanecer en ayuno despus de la medianoche, con
excepcin de agua
Miccin de las 8:00 AM, 25 g de D-xilosa (o 5 g cuando podra haber irritacin del
aparato digestivo) se disuelven en 250 ml de agua
Posteriormente se beben otros 750 ml y se recolecta la orina durante las siguientes
5h
Se utiliza para evaluar la funcin de la porcin proximal del intestino; permite distinguir
la malabsorcin por insuficiencia pancretica o por otros problemas intestinales.
Reducida: Enfermedad celaca (celiaqua no tropical, enteropata sensible al gluten),

reduccin artificial por alguna nefropata.
Pruebas de hepatitis (suero)

Pruebas de hepatitis (muestra: tubo de tapa rayada; cuadros II-7 y II-8)
Hepatitis A
Anticuerpos anti-HAV: anticuerpos totales contra el virus de hepatitis A; confirma el
contacto previo con este virus y aumenta de por vida.
IgM anti-HAV: anticuerpos IgM contra el virus de la hepatitis A; indica que hubo una
infeccin reciente con el virus de hepatitis A; disminuye entre uno y seis meses des-
pus de los sntomas.
Hepatitis B
HBsAg: antgeno de superficie de hepatitis B. Es el primer indicador de virus de he-
patitis B (HBV). Indica infeccin crnica o aguda con HBV. Se utiliza en los bancos de
sangre para descartar donadores; la vacuna no modifica esta prueba.
Anti HBc total: anticuerpos IgG e IgM contra el antgeno nuclear de hepatitis B; confir-
ma el contacto previo con HBV o infeccin vigente. Utilizado en los bancos de sangre
como anlisis de deteccin en los donadores.
IgM antiHBc: anticuerpos IgM contra el antgeno nuclear de hepatitis B. Es el primer

indicador de hepatitis B aguda.
HBeAg: antgeno de hepatitis Be; cuando es positivo, significa que la infeccin es de

gran magnitud. Se solicita nicamente para detectar HBV crnica.
PRUEBAS DE HEPATITIS (SUERO) 263
CUADRO II-7. PRUEBAS DE HEPATITIS UTILIZADAS PARA GUIAR LA SOLICITUD DE LOS PERFILES EN CADA
CIRCUNSTANCIA CLNICA
Circunstancia mdica Prueba Objetivo
Estudio de deteccin
Embarazo HBsAg Todas las madres gestantes deben someterse
a esta prueba durante el tercer trimestre
del embarazo.
Pacientes de alto HBsAg Para detectar infeccin crnica o activa.

riesgo al ingreso
(homosexuales,
pacientes sometidos
a dilisis)
Inoculacin HBsAg Para analizar la sangre del paciente

percutnea (donador) IgM anti-HBc (especialmente pacientes sometidos a dilisis
Antihepatitis C e individuos con VIH) para detectar HBV y
HCV si el individuo dedicado a actividades
relacionadas con la salud se ha visto
expuesto.
Inoculacin HBsAg Para probar que un trabajador dedicado a alguna

percutnea (vctima) Anti-HBc labor relacionada con la salud tiene inmunidad
Anti-hepatitis C o infeccin crnica.
Vacuna pre-HBV Anti-HBc Para definir si un individuo est infectado o tiene

Anti-HBs anticuerpos contra HBV.
Deteccin en HBsAg Se utiliza en los bancos de sangre para detectar

donadores Anti-HBc hepatitis B y C en los donadores.
de sangre Anti-hepatitis C
Pruebas diagnsticas
Diagnstico diferencial HBsAg Para distinguir entre HBV, HAV y HCV en los
de ictericia aguda, IgM anti-HBc pacientes con ictericia aguda y hepatitis o
hepatitis e insuficiencia IgM anti HAV insuficiencia heptica fulminante.
heptica fulminante Anti-hepatitis C
Hepatitis crnica HBsAg Para diagnosticar HBV si HBsAg es positivo.

+ HBeAg Cuando el paciente con HBsAg empeora o se
+Anti-HBe encuentra muy grave, para diagnosticar
+Anti-hepatitis D infeccin concomitante con virus de
(total + Ig) hepatitis delta.
Vigilancia
Seguimiento de lactantes HBsAg Para vigilar el xito de la vacuna y la

Anti-HBc inmunizacin pasiva en caso de transmisin
Anti-HBs perinatal o HBV de 12 a 15 meses despus
del nacimiento.
Deteccin despus Anti-HBs Para asegurar que se ha logrado la inmunidad

de la vacuna despus de la vacuna (CDC recomienda
realizar la titulacin, pero por lo general
basta con el anlisis cualitativo).
Contacto sexual HBsAg Para vigilar a las parejas sexuales de los

Anti-HBc pacientes con HBV o HCV crnico.
Anti-hepatitis C
Fuente: (Reimpreso con autorizacin, de Gomella LG, (ed): Diagnosis: Chemistry, Immunology, and Serology.
En: Clinicians Pocket Reference, 10/e. McGraw-Hill, 2004).
CUADRO II8. INTERPRETACIN DE LOS PATRONES SEROLGICOS DE LA HEPATITIS VRICA
Anti-HAV Anti-HBc Anti-HBc Anti-HCV

(lgM) HBsAg (lgM) (Total) (ELISA) Interpretacin
+ Hepatitis A aguda
+ + + Hepatitis A aguda en portador
de hepatitis B
+ + Hepatitis B crnicaa
+ + Hepatitis B aguda
+ + + Hepatitis B aguda
+ Hepatitis B antigua
+ Hepatitis Cb
Hepatitis C incipiente u otra causa
(otros virus, txica, etc.)
aEn los pacientes con hepatitis B crnica (hepatitis activa o portadores) se debe verificar los HBeAg y anti-HBe para
establecer la actividad de la infeccin y la infeccin relativa. Anti-HBs se utiliza para establecer la respuesta a la va-
cuna de la hepatitis B.
bAnti-HCV tarda de tres a seis meses en ser positiva. Ha sido sustituida por otras pruebas ms sensibles, como HCV-
RNA PCR.
ELISA = Anlisis inmunoabsorbente ligado a enzimas.
Fuente: (Reimpreso con autorizacin, de Gomella LG, (ed): Diagnosis: Chemistry, Immunology, and Serology. En:
Clinicians Pocket Reference, 10/e. McGraw-Hill, 2004).
DNA-HBV: es el estudio ms sensible y especfico para la evaluacin precoz de la

hepatitis B; a menudo se detecta cuando los dems indicadores son negativos.
AntiHBe: anticuerpo contra el antgeno de hepatitis Be; acompaa a la resolucin de

la inflamacin activa.
AntiHBs: anticuerpo contra el antgeno de superficie de hepatitis B; su presencia

indica inmunidad con recuperacin clnica de una infeccin por HBV o inmunizacin
previa con vacuna de hepatitis B. Se solicita nicamente para evaluar la eficacia de la
vacuna y solicitar la titulacin.
Anti-HDV: anticuerpos totales contra hepatitis delta; confirma contacto previo. Se so-
licita nicamente en pacientes con HBV aguda o crnica conocida.
IgM anti-HDV: anticuerpo IgM contra hepatitis delta; indica infeccin reciente. Se solicita
nicamente en caso de infeccin aguda o crnica por HBV.
Hepatitis C
AntiHCV: anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (HCV). Apunta a multiplicacin
vrica activa. Se utiliza en los bancos de sangre como deteccin en los donadores.
Numerosos resultados falsos positivos.
ARN-HCV: sonda de deteccin de cido nucleico para infeccin vigente por HCV.
Pruebas de la coagulacin y otros estudios hematolgicos (sangre)

A continuacin se describirn algunos estudios de la coagulacin y otras pruebas
hematolgicas.
PRUEBAS DE VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) (SUERO) 265
Antitrombina-III (AT-III)
17-30 mg/100 ml o 80-120% del testigo
Muestra: tubo con tapa azul; se debe haber retirado la heparina durante 6 h
Para evaluacin de la trombosis. La heparina debe actuar en forma recproca con la

AT-III para producir un efecto anticoagulante.
Reducida: deficiencia autosmica dominante familiar de AT-III, embolia pulmonar, he-

patopata pronunciada, final del embarazo, anticonceptivos orales, sndrome nefrtico,
tratamiento con heparina (> 3 das).
Elevada: coumarina, posterior a un infarto del miocardio.
Tiempo de coagulacin activada (ACT)

114-186 seg
Muestra: tubo de tapa negra del fabricante del instrumento
Estudio de cabecera que se utiliza en el quirfano, la unidad de dilisis u otros sitios

para demostrar la neutralizacin de la heparina (esto es, despus de una revasculari-
zacin coronaria, la heparina se invierte).
Prolongado: heparina, algunos trastornos plaquetarios, deficiencia pronunciada de

los factores de la coagulacin.
Tiempo de coagulacin de Lee-White

5-15 min
Muestra: se extrae con jeringa de plstico simple; el tiempo de coagulacin se mide
en otro tubo
Prolongado: tratamiento con heparina, deficiencia de un factor plasmtico de la coa-

gulacin (con excepcin de los factores VII y XIII). Nota: No constituye una prueba
sensible ni se considera como una buena prueba de deteccin.
Examen con mezcla

Para evaluar los tiempos de coagulacin prolongados. Adicione plasma sano a la
muestra del paciente. Si el problema se corrige, significa deficiencia de algn factor (VII,
VIII, IX, XI). En caso contrario, hay algn inhibidor (p. ej., anticoagulante/antifosfolpido
lpico). El RVVT (Russell viper venom time, tiempo del veneno viperino de Russell)
prolongado confirma la presencia del anticoagulante lpico.
Pruebas de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (suero)

Se considera que padece sida la persona mayor de 13 aos de edad con VIH positivo
y recuento de linfocitos CD4+ < 200/ml, o bien con VIH y algn trastorno definido
como indicador por los CDC (p. ej., candidosis pulmonar, histoplasmosis diseminada,
desgaste por VIH, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, diversos linfomas, neumona por
P. carinii y otros). (Nota: Las pruebas de VIH son confidenciales por ley. En la mayor
parte de los estados de los Estados Unidos es necesario que el paciente otorgue su
consentimiento para la prueba de VIH, adems de que est prohibido dar informa-
cin sobre VIH por telfono; los informes slo se proporcionan por escrito al mdico
encargado).
Receptores de estrgenos/progesterona (suero)

Se miden en una muestra quirrgica fresca (cncer mamario). La presencia de estos
receptores significa que el intervalo sin cncer ser ms prolongado, la supervivencia
despus de un cncer mamario ser ms larga y una mayor probabilidad de responder
al tratamiento endocrino. Entre 50 y 75% de los cnceres de mama es positivo a los
receptores estrognicos.
Renina (suero)
Renina (plasma, actividad plasmtica de la renina, PRA)

Adultos, con dieta normosdica, posicin erecta, 1-6 ng/ml por h (SI 0.77-4.6
nmol/L por h)
Renina de la vena renal (el lado derecho debe ser igual al izquierdo)
Estudio til para el diagnstico de hipertensin con hipopotasiemia. La concentracin

depende en gran parte del consumo de sal y la posicin. Suspenda los diurticos y los
estrgenos durante dos a cuatro semanas antes de la prueba.
Elevada: medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diu-

rticos, anticonceptivos orales, estrgenos), embarazo, deshidratacin, estenosis de la
arteria renal, insuficiencia suprarrenal, hipopotasiemia crnica, postura erecta, dieta con
restriccin de sal, trastornos edematosos (insuficiencia cardaca congestiva, sndrome
nefrtico), hiperaldosteronismo secundario.
Reducida: aldosteronismo primario (la renina no aumenta con la hipovolemia relativa,

posicin erecta).
Renina de las venas renales

Normal (derecha e izquierda deben ser iguales)
Relacin > 1.5 (lado enfermo/sano) sugiere hipertensin renovascular.
Reticulocitos (sangre)
El recuento de reticulocitos no forma parte de la biometra hemtica tradicional; se

utiliza al principio de la investigacin de cualquier anemia (en especial las inexplicables)
y para vigilar el efecto del tratamiento con hamatnico o eritropoyetina, as como la
recuperacin de una mielosupresin o el resultado de un transplante de mdula sea.
Los reticulocitos son eritrocitos jvenes con vestigios de ARN basfilo citoplasmtico. La
presencia de estas clulas se infiere por la basofilia en el citoplasma de los eritrocitos
con tincin de Wright; no obstante, para confirmar se requiere de una tincin espe-
cial para reticulocitos. El resultado es un porcentaje y para interpretarlo es necesario
calcular el recuento corregido de reticulocitos: recuento corregido de reticulocitos
= recuento informado x hematcrito del paciente entre hematcrito normal.
Este recuento corregido constituye un indicador excelente de la actividad eritropo-
ytica. El recuento corregido normal de reticulocitos es < 1.5.
La mdula sea sana responde a la reduccin de eritrocitos (que se traducen en
descenso del hematcrito) aumentando la produccin de reticulocitos. Cuando esto
no sucede en una anemia, significa que hay enfermedad crnica, alguna deficiencia,
sustitucin o insuficiencia medular.
SEDIMENTO URINARIO 267
Sangre oculta en heces (heces fecales)

Normal-negativa: aplique una pequea cantidad de heces fecales en la tarjeta He-
moccult, cierre y enve al sitio donde se va a realizar la prueba. Abra el otro lado de
la tarjeta y aplique 2-3 gotas de revelador a la prueba y los testigos. Lea 30 segundos
despus. El color azul indica resultado positivo. Detecta > 5 mg de hemoglobina/g de
heces fecales. Repita tres veces para obtener un mejor resultado. (Un resultado positivo
es ms informativo que un resultado negativo).
Positiva: cualquier lesin ulcerosa del aparato digestivo (lcera, carcinoma, plipos,
diverticulosis, enfermedad inflamatoria intestinal), hemorroides, telangiectasias, me-
dicamentos que provocan irritacin del aparato digestivo (p. ej., antiinflamatorios no
esteroideos), sangre deglutida, ingestin de carne cruda, algunos alimentos (rbano
picante, nabo, vitamina C [> 500 mg/d]; los anticidos pueden provocar resultados
falsos negativos).
Sedimento urinario
Muchos laboratorios ya no hacen exmenes microscpicos a menos que se soliciten
en forma especfica o los datos de la tira reactiva sean anormales (como esterasa
leucoctica positiva).
Eritrocitos: traumatismos, pielonefritis, tuberculosis genitourinaria, cistitis, prostatitis,

clculos, tumores (malignos y benignos), coagulopatas y cualquier causa por la que
aparezca sangre en la tira reactiva. (Vase la seccin sobre pH sanguneo, p. 244).
Leucocitos: infeccin en cualquier sitio del aparato urinario, tuberculosis, tumores rena-
les, glomerulonefritis aguda, radioterapia, nefritis intersticial (abuso de analgsicos).
Clulas epiteliales: necrosis tubular aguda, papilitis necrosante. (La mayora de las
clulas epiteliales provienen de una uretra sana).
Parsitos: Tricomonas vaginales, infeccin por Schistosoma haematobium.
Levaduras: Infeccin por Candida albicans (especialmente en diabticos, pacientes

inmunodeprimidos o cuando existe una infeccin vaginal).
Espermatozoides: normales en el varn inmediatamente despus del coito o una

emisin nocturna.
Cristales
Anormales. Cistina, sulfonamida, leucina, tirosina, colesterol.
Normales. Orina cida: Oxalato (cristales cuadrados pequeos con una cruz central),
cido rico. Orina alcalina: carbonato de calcio, fosfato triple (similares a tapas de
fretros).
Contaminantes: hilos de algodn, cabello, fibras de madera, sustancias amorfas (la

mayor parte sin importancia).
Moco: Una cantidad importante sugiere enfermedad uretral (normal por un conducto
ileal u otros tipos de desviacin urinaria).
Clulas brillantes: leucocitos lisados en solucin hipotnica.
Cilindros: permiten ubicar algunas enfermedades en el rin mismo.

Cilindros hialinos: (aceptables a menos que sean numerosos), hipertensin benigna,

sndrome nefrtico, despus del ejercicio.
Cilindros de eritrocitos: glomerulonefritis aguda, nefritis lpica, SBE, enfermedad de

Goodpasture, despus de una infeccin estreptoccica (glomerulonefritis posestrep-
toccica), vasculitis, hipertensin maligna.
Cilindros de leucocitos: pielonefritis, nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis.
Cilindros epiteliales (tubulares): dao tubular, nefrotoxinas, virus.
Cilindros granulares: degradacin de los cilindros celulares, origina cilindros creos;

cilindros granulares cafs tpicos de necrosis tubular aguda.
Cilindros creos: (fase terminal de un cilindro granular). Nefropata crnica grave,

amiloidosis.
Cilindros grasos: sndrome nefrtico, diabetes mellitus, clulas epiteliales de los tmulos
renales daadas.
Cilindros anchos: nefropata crnica.
Serologa mictica (suero)

Negativa < 1:8
Tcnica de deteccin de anticuerpos micticos fijados al complemento, que permite identi-

ficar anticuerpos contra Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus
neoformans, especies de Aspergillus, especies de Candida y Coccidioides immitis.
Sodio srico (suero)

136-145 mmol/L
En la hiponatriemia artificial por hipoglucemia, por cada 100 mmol/L de glucemia por
arriba de lo normal, el sodio srico desciende 2.4 mmol/L. Por ejemplo, una gluce-
mia de 800 mmol/L con nivel de sodio de 125 mmol/L reducira de manera artificial
la concentracin de sodio: (800 100)/100 = 7 2.4, o 16.8. Por lo tanto, el sodio srico
corregido sera de 125 + 17 = 142.
Elevado: sodio srico total reducido (glucosuria, manitol, lactulosa, urea, diaforesis
excesiva), sodio srico total normal (diabetes inspida [central y nefrgena], prdidas
respiratorias y diaforesis) y sodio srico total elevado (administracin de bicarbonato
de sodio hipertnico, sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo).
Reducido: se relaciona con sodio total excesivo y agua (sndrome nefrtico, insu-
ficiencia cardaca congestiva, cirrosis, insuficiencia renal), agua corporal excesiva
(sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica [cncer pulmonar de
clulas pequeas, enfermedades pulmonares como tuberculosis, cncer pulmonar,
neumona, enfermedades del sistema nervioso central, incluidos traumatismos, tu-
mores e infecciones, estrs periquirrgico, ciertos frmacos, como inhibidores de la
recaptura de serotonina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y des-
pus de colonoscopia], hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, polidipsia psicgena,
potomana de cerveza), reduccin de agua y sodio total (diurticos, acidosis tubular
TIEMPO DE PROTROMBINA (PT) (SANGRE) 269
renal, manitol o urea, deficiencia de mineralocorticoides, agotamiento cerebral de sal,

vmito, diarrea, pancreatitis) y seudohiponatriemia (hiperlipidemia, hiperglucemia y
mieloma mltiple).
Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) (suero)

Varones 1.7-4.2 ng/ml (SI 6-15 mmol/L)
Mujeres 2.0-5.2 ng/ml (SI 7-18 mmol/L)
Elevado: hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal, tumor suprarrenal, ovarios poli-
qusticos, tumores ovricos lipoides.
Reducido: menopausia.
T3 RU (fijacin de resina; proporcin de globulina fijadora

de tiroxina) (suero)
30-40%
Se combina con la concentracin de T4 para obtener el ndice de T4 libre [FTI], que es
un estimado del T4 libre.
Elevada: hipertiroidismo, medicamentos (fenitona, esteroides, heparina, cido acetil-
saliclico, otros), sndrome nefrtico.
Reducida: hipotiroidismo, medicamentos (yodo, propiltiouracilo, otros), cualquier cau-
sa que aumente la globulina fijadora de tiroxina (TBG), como estrgenos orales o
embarazo.
Testosterona (suero)
Varones: 9-30 ng/100 ml, total 300-1 200 ng/100 ml
Mujeres, vanse los datos siguientes:
Muestra Normales (mujeres)
Fase folicular 20-80 ng/100 ml
Ciclo medio 20-80 ng/100 ml
Fase ltea 20-80 ng/100 ml
Posmenopausia 10-40 ng/100 ml
Elevada: sndrome adrenogenital, hipertecosis del estroma ovrico, ovarios poliqus-
ticos, menopausia, tumores ovricos.
Reducida: hipogonadismo, hipopituitarismo, sndrome de Klinefelter, andropausia.
Tiempo de protrombina (PT) (sangre)

11.5-13.5 seg (INR, normal = 0.8-1.4)
Muestra: tubo de tapa azul TP
Permite evaluar el sistema extrnseco de la coagulacin, que incluye los factores
I, II, V, VII y X.
Actualmente se acostumbra utilizar el ndice normalizado internacional (INR)
en lugar de la proporcin paciente-testigo para guiar el tratamiento con anticoagulan-
tes (Coumadin). El INR ofrece un resultado ms universal y estandarizado, pues
compara al testigo con un reactivo de referencia estndar de la Organizacin
Mundial de la Salud. El INR teraputico es de 2 a 3 para trombosis venosa profunda,

embolia pulmonar, isquemia transitoria y fibrilacin auricular. En las prtesis valvulares
cardacas se necesita un INR de 2.5-3.5.
Elevado: medicamentos (warfarina sdica [Coumadin]), deficiencia de vitamina K,

absorcin deficiente de grasas, enfermedades hepticas, uso prolongado del torniquete
antes de extraer una muestra de sangre, coagulacin intravascular diseminada.
Tiempo de sangrado
Duke, Ivy < 6 min; modelo < 10 min
Muestra: prueba especializada que realiza un tcnico a la cabecera del paciente.
Se hace una pequea incisin y la herida se limpia con papel filtro cada 30 segun-
dos, hasta que el lquido es transparente
Prueba in vivo de la hemostasia, comprueba funcin plaquetaria, factores msticos loca-

les y factores de la coagulacin. Es importante suspender los frmacos no esteroideos
entre cinco y siete das antes de la prueba pues stos alteran la funcin plaquetaria.
Prolongado: trombocitopenia, (coagulacin intravascular diseminada, prpura trom-

bocitopnica trombtica, prpura trombocitopnica idioptica), enfermedad de von
Willebrand, funcin plaquetaria deficiente (NSAID como cido acetilsaliclico).
Tiempo de trombina (sangre)

10-14 seg
Mide la conversin de fibringeno en fibrina y la polimerizacin de la fibrina. Detecta

la presencia de heparina e hipofibrinogenemia; ayuda en la evaluacin del PTT pro-
longado.
Prolongado: heparina generalizada, coagulacin intravascular diseminada, deficiencia

de fibringeno, anormalidades congnitas de las molculas de fibringeno.
Tiempo de tromboplastina parcial (tiempo de tromboplastina parcial

activada, PTT, APTT) (sangre)
27-38 seg
Para evaluar el sistema intrnseco de la coagulacin; suele utilizarse para vigilar el

tratamiento con heparina.
Prolongado: heparina y cualquier defecto del sistema intrnseco de la coagulacin

(que comprende factores I, II, V, VIII, IX, X, XI y XII), uso prolongado de un torniquete
antes de extraer la muestra de sangre, hemofilias A y B.
Tiroglobulina (suero)
1-20 ng/ml (mg/L)
til para el seguimiento de los pacientes con carcinoma tiroideo no medular.

TRANSFERRINA (SUERO) 271
Elevada: carcinomas diferenciados de tiroides (papilar, folicular), enfermedad de Gra-

ves, bocio no txico.
Reducida: hipotiroidismo, testosterona, esteroides, fenitona.
Tiroxina (T4 total) (suero)

5-12 mg/100 ml (SI 65-155 nmol/L)
Varones > 60 aos, 5-10 mg/100 ml (SI: 65-129 nmol/L)
Mujeres: 5.5-10.5 g/100 ml (SI 71-135 nmol/L)
Buena prueba de deteccin para hipertiroidismo. Mide T4 adherida y libre, de manera
que la concentracin de TBG influye en ella.
Elevada: hipertiroidismo, hormona tiroidea exgena, estrgenos, embarazo, enferme-
dades graves, sndrome del paciente eutiroideo enfermo.
Reducida: hipotiroidismo, sndrome del paciente eutiroideo enfermo, cualquier causa
que reduzca la TBG.
Titulacin de anticuerpos contra Helicobacteri pylori (suero)

Inmnunoglobulina (IgG < 0.17 = negativo)
La mayora de los pacientes con gastritis y lceras (gstricas o duodenales) padece
una infeccin crnica con H. pylori que se debe controlar. Esta prueba es positiva en
35 a 50% de los pacientes asintomticos (aumenta con la edad). En la dispepsia su
aplicacin es controversial. Son cuatro los mtodos diagnsticos para detectar H. pylori,
microorganismo ligado a la gastritis y las lceras, que comprenden pruebas incruentas
(serologa y prueba del aliento con carbono 13) y cruentas (biopsia de la mucosa
gstrica y prueba de microorganismos similares a Campylobacter). En cualquier po-
blacin de pacientes se identifican subclases de IgG y ocasionalmente se detectan
nicamente anticuerpos IgA. La serologa es de gran utilidad en infeccin por H pylori
recin diagnosticada o para vigilar la respuesta al tratamiento. La concentracin de Ig G
disminuye lentamente despus del tratamiento y puede mantenerse elevada una vez
eliminada la infeccin.
Positiva: infeccin activa o reciente con H. pylori; algunos portadores asintomticos.
Transaminasa glutmico pirvica srica (SGPT) (suero)

Vase ALT, p. 222.
Transaminasa glutamicoxalactica srica (SGOT) (suero)

Vase AST, p. 227.
Transferrina (suero)
220-400 mg/100 ml (SI 2.20-4.0 g/L)
Muestra: tubo de tapa rayada; evite la hemlisis
Se utiliza en la investigacin de las anemias; la concentracin de transferrina tambin
se puede medir por medio de la TIBC.
Elevada: hemorragia aguda y crnica, deficiencia de hierro, hemlisis, anticonceptivos
orales, embarazo, hepatitis vrica.
Reducida: anemia de las enfermedades crnicas, cirrosis, nefrosis, hemocromatosis,

cncer.
Triglicridos (suero)
Varones: se recomienda 40-160 mg/100 ml (SI 0.45-1.81 mmol/L)
Mujeres: se recomienda 35-135 mg/100 ml (SI 0.40-1.53 mmol/L)
Puede variar con la edad
De preferencia en ayunas
Elevados: muestra no obtenida en ayunas, hiperlipoproteinemias (tipos I, IIb, III, IV y V),

hipotiroidismo, enfermedades hepticas, diabetes mellitus mal controlada, alcoholismo,
pancreatitis, infarto agudo del miocardio, sndrome nefrtico, familiar, medicamentos
(anticonceptivos orales, estrgenos, bloqueadores , colestiramina).
Reducidos: desnutricin, malabsorcin, hipertiroidismo, enfermedad de Tangier, me-

dicamentos (cido nicotnico, clofibrato, gemfibrozil), abetalipoproteinemia congnita.
Triyodotironina (radioinmunoanlisis de T3) (suero)

120-195 ng/100 ml (SI 1.85-3.00 nmol/L)
Para cuando se sospecha de hipertiroidismo pero T4 es normal (tirotoxicosis por T3);

no es til para el diagnstico de hipotiroidismo.
Elevada: hipertiroidismo, tirotoxicosis por T3, embarazo, T4 exgena, cualquier causa

que eleve la TBG, como estrgenos orales o embarazo.
Reducida: hipotiroidismo y sndrome del paciente eutiroideo enfermo, cualquier causa

que reduzca la TBG.
Troponina cardaca especfica (suero)

Troponina I < 0.35 ng/ml
Troponina T (TT) < 0.2 g/L
Se utiliza para diagnosticar infarto agudo del miocardio; se eleva rpidamente a las 3
a 12 h; alcanza su punto mximo a las 24 h y se mantiene elevada durante varios das
(troponina I cinco a siete das, troponina T, hasta 14 das). Es ms cardioespecfica
que la fraccin MB de la cinasa de creatina.
Positiva: dao miocrdico, incluidos infarto, miocarditis (resultados falsos positivos:

insuficiencia renal).
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o reagina

plasmtica rpida (RPR) (suero)
Normal = no reactivo
Este anlisis se utiliza para detectar sfilis. Casi siempre es positivo en la sfilis secunda-
ria, pero a menudo se torna negativo en la sfilis tarda. Asimismo, en algunos pacientes
con VIH, el VDRL es negativo para sfilis tanto primaria como secundaria.
ZINC (SUERO) 273
Positivo (reactivo): sfilis, lupus eritematoso generalizado, embarazo, farmacodepen-

dencia. Cuando es reactivo, confirme con FTA-ABS (resultados falsos positivos con
enfermedades bacterianas o vricas).
Velocidad de sedimentacin globular (ESR) (sangre)

Prueba inespecfica de gran sensibilidad pero escasa especificidad. Para vigilar la

evolucin de la enfermedad, conviene seriada (p. ej., polimialgia reumtica o arteritis
temporal). La anemia no siempre influye en la velocidad de ZETA. La velocidad de
sedimentacin globular es directamente proporcional a la concentracin de protena
C reactiva.
Escala de Wintrobe: varones, 0-9 mm/h; mujeres, 0-20 mm/h.
Escala ZETA: normal, 40-54%; ligeramente acelerada, 55-59%; moderadamente ace-

lerada, 60-64%; muy acelerada, > 65%.
Escala de Westergren: varones < 50 aos, 15 mm/h; varones > 50 aos, 20 mm/h;
mujeres < 50 aos, 20 mm/h; mujeres > 50 aos, 30 mm/h.
Elevada: cualquier tipo de infeccin, inflamacin, fiebre reumtica, endocarditis, neo-

plasia, infarto agudo del miocardio.
Vitamina B12 (factor extrnseco, cianocobalamina) (suero)

> 100-700 pg/ml (SI 74-516 pmol/L)
Elevada: ingestin excesiva, trastornos mieloproliferativos.
Reducida: ingestin insuficiente (principalmente en vegetarianos estrictos), malab-

sorcin, hipertiroidismo, embarazo.
Zinc (suero)
60-130 mg/100 ml (SI 9-20 mmol/L)
Muestra: verifique con el laboratorio; la recoleccin debe ser especial para limitar
la contaminacin
Elevado: ateroesclerosis, CAD.
Reducido: ingestin insuficiente (nutricin parenteral, alcoholismo); malabsorcin;

necesidades mayores, como embarazo o cicatrizacin de heridas, acrodermatitis en-
teroptica, enanismo.
III. Procedimientos a la cabecera
Procedimientos bsicos
Aspiracin articular (artrocentesis)
Catter central insertado por va perifrica (PICC)
Cateterizacin de la arteria pulmonar
Cricotirotoma (con aguja y quirrgica)
Insercin de un catter arterial
Insercin de un catter venoso central
Insercin de una sonda pericrdica
Intubacin endotraqueal
Lavado peritoneal
Paracentesis
Pericardiocentesis
Puncin arterial
Puncin lumbar
Sigmoidoscopia
Sonda nasogstrica
Sondeo vesical
Tcnicas intravenosas
Toracocentesis
Procedimientos bsicos
Precauciones universales Cuando un operador tiene contacto con algn lquido
corporal potencialmente infectado debe seguir ciertas precauciones universales. No
siempre es fcil identificar a los pacientes que son portadores de microorganismos
transmisibles. Puesto que estos microorganismos patgenos se transmiten a travs
de la sangre y los lquidos corporales constituyen un peligro para el personal que los
atiende, en especial durante los procedimiento cruentos; por lo tanto, en la actualidad
es necesario seguir ciertas medidas con cualquier paciente, ya sea que haya per-
manecido o no en cualquier tipo de aislamiento. Los Centers for Disease Control and
Prevention las llaman precauciones universales.
1. Lavarse las manos antes y despus de tener contacto con cualquier paciente.
2. Lavarse las manos antes y despus de realizar cualquier procedimiento cruento.
3. Utilizar guantes siempre que tenga contacto con sangre u otros lquidos cor-
porales. Por ejemplo, utilice guantes en cualquier venopuncin, insercin de
catteres intravenosos, manipulacin de venoclisis y cuidado de heridas.
4. Utilizar guantes siempre que exista la posibilidad de tener contacto con algn
lquido corporal como orina, heces fecales, secreciones de heridas, secrecio-
nes del aparato respiratorio, lquido de toracocentesis, lquido de paracentesis,
etctera.
5. Utilice los guantes una sola vez y deschelos. No utilice el mismo par realizar
dos procedimientos en pacientes distintos o en distintas reas del mismo pa-
ciente.
6. Siga las precauciones de barrera como utilizar gorro, cubrebocas y anteojos
en los procedimientos cruentos cuando es probable que salpique o se genere
un aerosol. Siempre use cubrebocas con anteojos y viceversa.
274
ASPIRACIN ARTICULAR (ARTROCENTESIS): DIAGNSTICA Y TERAPUTICA 275
Punciones accidentales con agujas La US Food and Drug Administration reco-

mienda utilizar dispositivos ms seguros para agujas, especficamente un dispositivo
que sirva como barrera entre las manos y la aguja. En Estados Unidos, las punciones
forman parte de las heridas laborales entre las personas dedicadas a la salud. La
Occupational Safety and Health Administration calcula que cada ao se producen entre
600 000 y 800 000 punciones con agujas durante el trabajo. Las personas dedicadas
a la salud estn en peligro de contraer ms de 20 microorganismos patgenos que
se transmiten por va hematgena (p. ej., virus de inmunodeficiencia humana, virus
de hepatitis B y C). Aunque no es posible eliminar por completo el riesgo de sufrir una
puncin accidental, las investigaciones han demostrado que es posible reducir entre 62
y 88% estas lesiones utilizando ciertos dispositivos y procedimientos diseados para
proteger a estas personas de las agujas. Actualmente existen en el mercado distintos
dispositivos que protegen de las agujas (vase la Seccin sobre tcnicas intravenosas
para obtener algunos ejemplos).
Consentimiento informado Antes de realizar cualquier procedimiento es necesario

informar al paciente sobre las razones por las que se realiza, las posibles alternativas
y los posibles riesgos y beneficios. Si se le explican los pasos, el paciente se mostrar
ms cooperador facilitando el procedimiento para ambas partes. En general, los pro-
cedimientos como el sondeo vesical, la intubacin nasogstrica o la venopuncin no
requieren de un consentimiento informado por escrito adems de los protocolos de
hospitalizacin. Las tcnicas ms cruentas, como la toracocentesis o la puncin lumbar
requieren de un consentimiento por escrito, el que debe obtener un mdico titulado.
Verifique si en su hospital cuentan con alguna metodologa o lineamientos especficos
para los consentimientos.
Alergia al ltex Algunas personas con determinadas enfermedades u ocupaciones

que tienen contacto constante con productos que contienen ltex natural sufren sen-
sibilizacin a la goma y desarrollan reacciones alrgicas. Se calcula que 7% de las
personas dedicadas a la salud padece de reacciones alrgicas. En los pacientes con
espina bfida esta frecuencia es de 18 a 40%. Cualquier grupo de pacientes que tiene
contacto frecuente con el ltex, que se somete a cirugas repetidas o tratamientos,
por ejemplo sondeos intermitentes, tiene mayor riesgo de padecer este problema. Las
reacciones alrgicas tanto circunscritas como generalizadas a menudo son dramticas
e incluso llegan a poner en peligro la vida de la persona. El tratamiento es el mismo que
para cualquier reaccin alrgica (eliminar el contacto, epinefrina y esteroides).
El paciente con alergia al ltex debe portar una pulsera de advertencia y el mdico
anotar este problema claramente en el expediente. El ltex abunda en numerosos
artculos adems de los guantes (p. ej., mascarilla de anestesia, catteres, condones,
diafragmas, perilla para ducha vaginal, tubos endotraqueales, componentes de la hemo-
dilisis, sondas nasogstricas, drenes, jeringas y otros) y productos para el consumidor
(p. ej., globos, ligas, equipo para buceo, ropa interior). En la actualidad la mayor parte
de los hospitales tiene un inventario de productos sin ltex y en los quirfanos existen
procedimientos para la alergia al ltex. En vista de la naturaleza creciente de este pro-
blema, en los hospitales cada vez se ven ms los guantes de nitrilo.
Aspiracin articular (artrocentesis): Diagnstica y teraputica

Indicaciones
Diagnstica. Para evaluar una artritis de nueva aparicin; para descartar una
infeccin en el caso de un derrame articular agudo o crnico pero persistente.
276 III: PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA
Teraputica. Para administrar esteroides, mantener el drenaje de una artritis sp-

tica; para drenar una hemartrosis potencial o un derrame.
Contraindicaciones Celulitis en el sitio de la inyeccin. Contraindicacin relativa:
trastornos hemorragparos; en caso de coagulopata, trombocitopenia o administracin
de anticoagulantes es importante tomar precauciones especiales.
Materiales
Equipo de ciruga menor (aguja calibre 18 o 20; ms pequea en el caso de los
dedos de las manos o los pies).
Aereosol de cloruro de etilo que puede ser sustituido por xilocana.
Dos tubos heparinizados: uno para biometra hemtica y otro para examen de
cristales.
Siga las instrucciones del laboratorio microbiolgico en relacin con el transporte
del lquido para cultivo bacteriano, mictico o de bacilos cido resistentes (AFB),
as como para tincin de Gram; para Neisseria gonorrhoeae se utiliza el medio de
Thayer-Martin.
Una medida opcional para la artrocentesis teraputica es una jeringa con algn
corticosteroide de accin prolongada como metilprednisolona (Depo-Medrol) o
triamcinolona.
Procedimiento
1. Obtenga el consentimiento informado despus de describir el procedimiento y
sus complicaciones.
2. Establezca cul es el mejor sitio para la aspiracin (vase la seccin siguiente),
identifique los puntos de referencia y seale el punto con un plumn quirrgico.
Evite inyectar tendones.
3. Cuando se inyectan corticosteroides despus de la aspiracin, mantenga el
campo estril para reducir el riesgo de infeccin.
4. Realice la antisepsia del rea con polividona yodada, seque y aplique alcohol
en el sitio de la aspiracin. En algunos casos la polividona yodada origina un
resultado negativo en el cultivo. Deje que el alcohol seque antes de comenzar
el procedimiento.
5. Anestesie el sitio de la puncin con xilocana y una aguja calibre 25; no inyecte
dentro del espacio articular; la xilocana es bactericida. Evite utilizar xilocana
con epinefrina, especialmente en los dedos. Otra opcin es aplicar un cloruro
de etilo en aerosol (congelante) poco antes de la aspiracin.
6. Introduzca la aguja con la que va a realizar la aspiracin despus de hacer un
poco de vaco con la jeringa. Una vez que penetra en la cpsula, el lquido sale
fcilmente. Extraiga la mayor cantidad de lquido posible y coloque de nuevo la
jeringa si es necesario.
7. Cuando se va a inyectar algn corticosteroide, separe la jeringa de la aguja,
que permanece dentro del espacio articular. (Nota: asegrese de poder separar
la jeringa fcilmente de la aguja antes de llegar al paso 6). Una la jeringa con
el corticosteroide, jale el mbolo para cerciorarse de que no se encuentre en
una vena e inyecte el contenido. No se deben inyectar esteroides cuando existe
alguna posibilidad de infeccin. Extraiga la aguja y presione el rea (la salida de
los esteroides subcutneos provoca atrofia circunscrita de la piel). En general,
se inyecta el equivalente de 40 mg de metilprednisolona en las articulaciones
grandes como la rodilla y de 20 mg en las articulaciones medianas como el tobillo
o la mueca. Advierta al paciente que puede haber dolor varias horas despus
y que ste mejora con la aplicacin de hielo y antiinflamatorios no esteroides.
ASPIRACIN ARTICULAR (ARTROCENTESIS): DIAGNSTICA Y TERAPUTICA 277
8. Advierta el volumen que se aspira de la articulacin. La rodilla contiene 3.5 ml

de lquido sinovial; en la artritis inflamatoria, sptica o hemorrgica el volumen
suele ser mayor. Una manera de comprobar la viscosidad en el momento es
dejar caer una gota de lquido desde la punta de la aguja. El lquido sinovial
normal es muy viscoso y forma una hebra de varios centmetros de largo. En
las infecciones la viscosidad disminuye. Antiguamente una prueba tradicional de
artritis reumatoide era la prueba del cogulo de mucina (que normalmente se
forma en menos de un minuto; si se prolonga significa que existe inflamacin),
pero en la actualidad ya no se utiliza de manera sistemtica.
9. El lquido sinovial se enva para:
Biometra hemtica y diferencial (tubo de tapa morada o verde).

Examen microscpico de los cristales con luz polarizada (tubo de tapa morada
o verde); normalmente no se observan restos, cristales ni bacterias; en el caso
de gota aparecen cristales de urato y en la seudogota cristales de pirofosfato de
calcio.
Glucosa (tubo de tapa roja).
Tincin de Gram y cultivo para bacterias, hongos y AFB segn est indicado (veri-
fique con el laboratorio o entregue de inmediato en un tubo estril sin aditivos).
Citologa cuando existe la sospecha de derrame maligno.
Artrocentesis de rodilla (fig. III-1A)

1. Extienda la rodilla con el paciente en posicin supina. Espere hasta que se relaje
el cuadriceps, ya que su contraccin acerca a la rtula al fmur, aumentando el
dolor de la aspiracin.
2. Introduzca la aguja por detrs de la porcin lateral de la rtula en el surco
rotuliano-femoral. Dirjala ligeramente en sentido posterior e inferior.
Artrocentesis de mueca (fig. III-1B)

El sitio donde la aspiracin se facilita ms es entre el hueso navicular y el radio
en la cara dorsal de la mueca. Ubique el tercio distal del radio entre los tendones
del extensor largo del pulgar y el extensor largo del carpo radial hacia el segundo
dedo. Este punto se encuentra hacia el lado cubital de la tabaquera anatmica.
Dirija la aguja perpendicular al punto de referencia.
Artrocentesis de tobillo (fig. III-1C)

1. El punto ms accesible se ubica entre la tibia y el astrgalo. Coloque el pie for-
mando un ngulo de 90 con la pierna. Haga una seal a un lado y por delante
del malolo medial y a un lado y por detrs del tendn tibial anterior. Dirija la
aguja en sentido posterior hacia el taln.
2. La articulacin subastragalina del tobillo no se comunica con la articulacin
del tobillo y es difcil de aspirar incluso para un experto. Ntese que el dolor de
tobillo algunas veces se origina en la articulacin subastragalina.
Interpretacin del lquido sinovial

Artritis no inflamatoria: osteoartritis, traumtica, necrosis asptica, osteocondritis
disecante.
Artritis inflamatoria: gota (por lo general acompaada de cido rico elevado), seu-
dogota, artritis reumatoide, fiebre reumtica, enfermedades vasculares del tejido con-
juntivo.
Figura III-1. A: Artrocentesis de rodilla. B: Artrocentesis de mueca. C: Artrocentesis de tobillo.

(Reimpreso con autorizacin de Haist SA, Robbins JB, eds. Internal Medicine on Call, 4th ed.
Derechos reservados 2005, por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
%XTENSORLARGO
DELDEDOPULGAR
%XTENSORLARGO
DELCARPORADIAL
(contina)
CATTER CENTRAL INSERTADO POR VA PERIFRICA (PICC) 279
Tendn anterior Tibialis

Malelo medio
Figura III-1. (continuacin)
Artritis sptica: bacteriana pigena (Staphylococcus aureus, N gonorrhoeae y Sta-

phylococcus epidermidis principalmente), tuberculosis.
Hemorrgica: hemofilia y otras ditesis hemorrgicas, traumatismos con o sin frac-

turas.
Complicaciones Las complicaciones principales son infeccin, hemorragia y dolor.

Despus de la inyeccin de esteroides algunas veces aparece dolor y edema articu-
lar que persisten hasta 24 h. Esta complicacin probablemente corresponde a una
sinovitis inducida por cristales por la suspensin cristalina utilizada en los esteroides
de accin prolongada.
Catter central insertado por va perifrica (PICC)

Indicaciones
Administracin de soluciones hipertnicas e irritantes y frmacos en casa
Administracin prolongada de medicamentos (antibiticos, quimioterapia)
Alimentacin parenteral total
Obtencin repetida de muestras de sangre venosa
Contraindicaciones
Infeccin en el sitio de insercin
Imposibilidad de identificar venas en un brazo con un torniquete
Materiales
Equipo de catter central para insercin perifrica (incluye la mayor parte de los
artculos necesarios, incluyendo una lnea de Silastic de rama larga, p. ej., sistema
Introsyte Autoguard)
Torniquete, guantes estriles, cubrebocas, bata estril, solucin de heparina y
jeringa de 10 ml
Antecedentes La instalacin de un catter central de insercin perifrica permite llegar

hasta una vena central a travs de una vena perifrica. Por lo general el catter largo
se coloca en la vena baslica o ceflica y se introduce hasta la vena subclavia o vena
cava superior. Este tipo de catter es de gran utilidad para administrar tratamientos
en casa. El diseo de estos catteres vara y es importante que el operador conozca
las caractersticas del equipo (acoplamiento fijo o desprendible).
Procedimiento
1. Explique el procedimiento al paciente y obtenga su consentimiento informado.
Colquelo en posicin sedente o reclinada con el codo extendido y el brazo
inclinado. El brazo se debe encontrar en rotacin externa.
2. Con una cinta mtrica, mida la longitud necesaria del catter. Mida desde la
vena de la extremidad donde lo va a introducir hasta la vena subclavia.
3. Utilice cubrebocas, bata, protector ocular y guantes estriles. Realice la anti-
sepsia y cubra la piel de la manera tradicional. Prepare un rea estril adya-
cente.
4. Anestesie la piel en el sitio de insercin. Coloque un torniquete por arriba de
este sitio.
5. Corte el catter a la longitud necesaria. La mayor parte de estos catteres
tiene un acoplamiento, de manera que se corta el extremo distal. Enjuague con
solucin salina heparinizada.
6. Introduzca el catter y la aguja (por lo general calibre 14) en la vena elegida
como se describe en la seccin sobre tcnicas IV (p. 313). Una vez que el
catter se encuentra dentro de la vena, presione el botn blanco del equipo
Introsyte para separar la aguja y deschela.
7. Coloque el catter central e introdzcalo (con la pinza que viene en el equipo).
Retire el torniquete e introduzca de manera gradual la longitud necesaria. Retire
lentamente el alambre gua rgido una vez que el catter se ha introducido.
8. Retire el catter introductor. Sujete el Luer-lock y enjuague de nuevo el catter
con solucin heparinizada. Intente aspirar sangre para corroborar su permeabi-
lidad.
9. Ensamble las alas de sujecin y suture. Cubra con una gasa estril.
10. Confirme la colocacin del catter en la circulacin central con una radiografa
de trax. Es importante anotar el tipo de PICC, la longitud del catter insertado
y el sitio donde se coloc y se confirm por medio de una radiografa.
11. Cuando es difcil canalizar la vena, en ocasiones es necesario hacer una incisin
quirrgica. Si el catter no avanza, se puede recurrir a la fluoroscopia.
12. Instruya al paciente sobre el cuidado del PICC. Este catter se debe enjuagar
con solucin salina heparinizada despus de cada uso. Asimismo, debe cambiar
la curacin cuando menos cada siete das bajo condiciones estriles. Tambin
debe aprender a examinar el sitio del PICC en busca de signos y sntomas de
infeccin. En caso de fiebre, deber acudir a urgencias para someterse a una
valoracin.
13. Para las muestras de sangre venosa, primero se obtiene una muestra de cuando
menos el volumen del catter (1-3 ml) que se descarta. Despus de obtener
cada muestra el PICC se debe enjuagar con solucin heparinizada.
Extraccin del PICC

1. Coloque el brazo del paciente formando un ngulo de 90 con el cuerpo, retire
la curacin y extraiga el PICC.
CATETERIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR 281
2. Aplique presin en el sitio de insercin durante 2-3 min. Mida la longitud del
catter y verifique que se haya extrado completamente. Si se deja un fragmento
de catter, se solicita una interconsulta de urgencia con el servicio de radiologa
intervencionista.
Complicaciones Hemorragia, cogulos en el catter, trombosis subclavia, infeccin,
rotura del catter (fuga o embolia) y arritmias (el catter se introduce demasiado).
Cateterizacin de la arteria pulmonar (Vase la Seccin I,

Captulo 63, p. 183)
Indicaciones
1. Insuficiencia cardaca aguda.
2. Situaciones complejas en cuanto a la circulacin y los lquidos (pacientes que-
mados o en choque).
3. Diagnstico de taponamiento cardaco.
4. Tratamiento periquirrgico (ancianos o pacientes dbiles, pacientes con neu-
ropatas o cardiopatas graves).
Materiales Equipo de catter venoso central; catter con punta de globo (p. ej., catter
de Swan-Ganz); en los adultos por lo general se utiliza un catter 7F con termistor u
oxmetro (fig. III-2A); una camisa, un dilatador, una hoja nmero 11 y alambres gua
para introducir el catter (casi siempre vienen con el equipo, como el introductor
Cordis o Arrow); tubos conectores; transductor y monitor; solucin heparinizada para
enjuagar (1 U de heparina por ml de solucin salina normal); bolsas presurizadas;
monitor electrocardiogrfico; equipo de reanimacin; y acceso inmediato a un bolo de
100 mg de xilocana IV.
Procedimiento
1. Se necesita el consentimiento informado. El paciente debe estar conectado
a un monitor electrocardiogrfico, tener un catter IV y contar con el equipo de
reanimacin, ya que una complicacin frecuente son las arritmias. El perfil
de coagulacin debe ser normal. Esta tcnica est contraindicada en pacientes
con bloqueo cardaco de segundo grado.
2. Debe usar bata, guantes, cubrebocas, gorro y un campo estril.
3. Saque el catter pulmonar del empaque, colquelo en un campo estril y en-
juague las vas con solucin heparinizada. Equilibre el transductor en el punto
de referencia de la lnea media axilar con el paciente en posicin supina. Co-
necte las vas a los elementos correspondientes. Verifique el funcionamiento del
transductor encendiendo la punta y observando la oscilacin en el monitor.
4. Examine el globo al final del catter inflndolo con 1.5 ml de aire (para un catter
7F). Algunos operadores prefieren examinar el globo en un recipiente con agua
estril para buscar fugas. Cuando existe posibilidad de desviacin de izquierda
a derecha, se recomienda utilizar bixido de carbono para inflarlo. No se debe
usar lquido para inflar el globo.
5. Introduzca un catter central como se describe bajo el ttulo Insercin de un
Catter Venoso Central siguiendo la tcnica del alambre gua. Casi siempre
se prefiere utilizar la vena subclavia por la facilidad para sujetar el catter en la
parte superior de la pared torcica que es relativamente plana. Sin embargo,
tambin se puede utilizar la vena yugular interna o la vena cubital anterior. Evite
la vena femoral, siempre que sea posible, por el mayor riesgo de infeccin y
embolia.
Termisor/
4HERMISTOR
fibra ptica
FIBEROPTICPORT
Puerto
$ISTAL
distal
PORT
0ROXIMAL
Puerto
PORT
proximal
4HERMISTORPORT
Puerto del termisor Puerto
"ALLOON
delPORT
globo
4RANSMITTINGFIBEROPTICCHANNEL
Canal para transmitir la fibra ptica
2ECEIVINGFIBEROPTICCHANNEL
Canal para recibir la fibra ptica
$ISTALPORT
Puerto distal
Figura III-2. A: Ejemplo de catter pulmonar con oxmetro. (Reimpreso con autorizacin de Gomella
LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados 2004, por The McGraw-
Hill Companies, Inc.) B: Colocacin y ondas de presin que se observan conforme se introduce
el catter pulmonar. (Reimpreso con autorizacin de Stillman RM ed. Surgery, Diagnosis, and
Therapy. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Derechos reservados 1989 por The
6. Coloque el alambre gua en el introductor cuando menos hasta la mitad de la

vena. El paciente se debe vigilar continuamente por la posibilidad de arritmias,
principalmente ventriculares.
7. Introduzca el dilatador en el introductor, realice una pequea incisin en la
piel con una hoja de bistur No. 11 e introduzca el equipo lentamente sobre el
alambre gua.
8. Enjuague los puertos del catter pulmonar con solucin salina heparinizada una
o varias veces hasta eliminar las burbujas de aire. Extraiga el alambre gua y el
dilatador dejando el introductor en su sitio. Coloque un dedo sobre el extremo
del introductor para evitar una hemorragia excesiva o una embolia area. En
caso necesario, coloque un protector de plstico transparente en el centro de
introductor. Una junta de hule evita un sangrado excesivo mientras se inserta
en catter en el introductor. Este protector permite ajustar el catter en un rango
de 20 cm en condiciones estriles una vez que se ha colocado el catter.
9. Introduzca lentamente el catter hasta la aurcula derecha. Siga los patrones
caractersticos conforme introduce el catter (fig. III-2B). En la mayor parte de
los catteres hay seales cada 10 cm. Las longitudes de referencia hasta la
aurcula derecha son las siguientes: vena yugular interna derecha o subclavia,
10-20 cm; vena yugular interna izquierda o subclavia, 20-30 cm; vena cubital
anterior derecha, 40-50 cm; vena femoral derecha o izquierda, 30 cm.
10. Una vez que se encuentra aproximadamente a nivel de la aurcula derecha,
infle lentamente el globo del catter 7F con 1.5 ml de aire (0.8 ml para el catter
CATETERIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR 283
5F). Introduzca el catter y observe el trazo (fig. III-2B) en el osciloscopio del

puerto distal para vigilar la punta del catter conforme penetra en el ventrculo
derecho y sale de la arteria pulmonar. No titubee si observa extrasstoles ven-
triculares. Introduzca rpidamente a travs del ventrculo y administre xilocana
IV (un bolo de 50 a 100 mg) en caso de extrasstoles persistentes. Una vez que
se encuentre en la arteria pulmonar, introduzca el catter de 10 a 20 cm ms
para obtener la presin en cua. Cuando no logre sacar el catter de la arteria
pulmonar despus de varios intentos, recurra a la fluoroscopia.
Puerto
para
el globo Luz distal
Arterias
pulmonares
Luz
prxima l
Vena Posicin
cava en cua
superior
AD
VD
Interruptores
temporales

!$ 6$ !0 0OSICIN
"
Figura III-2. (continuacin)
11. Desinfle el globo, y el trazo de la arteria pulmonar debe reaparecer. Ajuste el

catter conforme sea necesario para reproducir este patrn. Nunca deje el glo-
bo inflado continuamente, ya que puede haber un infarto pulmonar o una rotura
arterial. Tampoco deje el globo inflado al retirar el catter. Es muy importante
observar el trazo de la arteria pulmonar constantemente a menos que el globo
se haya inflado.
12. Suture el introductor y el catter pulmonar en su posicin con seda 2-0. Si tiene
un protector contra contaminacin, extindalo hasta la mitad para poder mover
el catter en caso necesario.
13. Limpie el rea con polividona yodada y coloque una gasa o una curacin trans-
parente (p. ej., Op-Site).
14. Tome una radiografa de trax porttil para verificar la posicin del catter y
descartar la posibilidad de un neumotrax. Si el catter est bien colocado debe
formar una curva uniforme y la punta no debe encontrarse a ms de 5 cm de
la lnea media, por lo general en la arteria pulmonar derecha.
15. En el cuadro III-1 se enumeran los parmetros normales de la arteria pulmonar
y en el cuadro III-2 aparece una lista de los diagnsticos que se acompaan
de ciertas lecturas.
Complicaciones Todas las complicaciones estn ligadas a la colocacin de un catter

venoso central (p. 288), arritmias, rotura de la arteria pulmonar o infarto pulmonar,
catter enredado o rotura del globo, sepsis y bloqueo cardaco completo.
Cricotirotoma (con aguja y quirrgica)

Antecedentes La cricotirotoma es un procedimiento de urgencia que se realiza
cuando es imposible obtener una va area permeable por medio de intubacin en-
dotraqueal u orotraqueal.
Indicaciones
Cuando est indicado administrar respiracin artificial pero no es posible colocar un
tubo endotraqueal u orotraqueal (p. ej., traumatismo maxilofacial grave, hemorragia
orofarngea excesiva).
Contraindicaciones
La cricotirotoma quirrgica est contraindicada en nios menores de 12 aos; en
estos casos utilice una aguja.
CUADRO III-1. RESULTADOS NORMALES A TRAVS DEL CATTER PULMONAR
Parmetro Lmites
Presin auricular derecha 17 mmHg

Presin sistlica del ventrculo derecho 1525 mmHg
Presin diastlica del ventrculo derecho 08 mmHg
Presin sistlica de la arteria pulmonar 1525 mmHg
Presin diastlica de la arteria pulmonar 815 mmHg
Presin media de la arteria pulmonar 1020 mmHg
Presin en cua capilar pulmonar 612 mmHg
Resistencia vascular perifricaa 9001200 dinas/seg/cm2
Gasto cardaco 3.55.5 L/min
ndice cardaco 2.83.2 L/min
a[(presin media arterial presin venosa central) 80]/ gasto cardaco
CRICOTIROTOMA (CON AGUJA Y QUIRRGICA) 285
CUADRO III-2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS LECTURAS MS COMUNES A TRAVS

DEL CATTER PULMONAR
Presin baja en la aurcula derecha: hipovolemia

Presin elevada en la aurcula derecha: sobrecarga de volumen, insuficiencia cardaca congestiva,
choque cardigeno, resistencia vascular pulmonar excesiva (hipoxia, efectos de la PEEP, neumopata,
hipertensin pulmonar primaria)
Presiones bajas en el ventrculo derecho: hipovolemia
Presiones elevadas en el ventrculo derecho: sobrecarga de volumen, insuficiencia cardaca congestiva,
choque cardigeno, resistencia vascular pulmonar excesiva (vase arriba)
Presin elevada en la arteria pulmonar: insuficiencia cardaca congestiva, resistencia vascular pulmonar
excesiva (hipoxia, efecto de la PEEP, neumopata), taponamiento cardaco
Presin en cua baja: hipovolemia
Presin en cua elevada: choque cardigeno, insuficiencia ventricular izquierda, comunicacin
interventricular, insuficiencia y estenosis mitral, hipertensin excesiva, sobrecarga de volumen,
taponamiento cardaco
PEEP = Presin positiva al final de la espiracin (positive end-expiration pressure).
Materiales bsicos
Tubos conectores para oxgeno, fuente de oxgeno (tanque o pared)
Amb
Cricotirotoma con aguja

Catter calibre 12 a 14 sobre aguja (Angiocath u otras)
Jeringa 6 a 12 ml
Adaptador para cnula endotraqueal peditrica de 3 mm
Cricotirotoma quirrgica (requisitos mnimos)

Equipo e instrumental para ciruga menor y dilatador traqueal cuando se cuenta
con l
Cnula de traqueostoma No. 5-7 (puede ser sustituida por una cnula endotra-
queal 6-8F)
Adaptadora para cnula de traqueostoma para conectar con el amb
Procedimientos
Cricotirotoma con aguja
1. Con el paciente en posicin supina, coloque un campo enrollado detrs de los
hombros para provocar ligera hiperextensin del cuello.
2. Palpe la membrana cricotiroidea, que simula una muesca ubicada entre el ex-
tremo caudal del cartlago tiroides y el cartlago cricoides. Realiza la antisepsia
del rea con una solucin a base de polividona yodada. Cuando el paciente se
encuentre despierto aplique anestesia local.
3. Monte el catter calibre 12 o 14 sobre una jeringa e introduzca a travs de la
membrana cricotiroidea formando un ngulo de 45 y jale el mbolo hasta que
aspire aire.
4. Introduzca el catter y extraiga la aguja. Monte en un adaptador para cnula
endotraqueal de 3 mm que se encuentre conectado a las cnulas de oxgeno.
Permita que circule oxgeno a 15 L/min durante 1-2 segundos y posteriormente
apague durante 4 segundos por medio de un conector en Y o un orificio a un
lado de la cnula para encender y apagar el flujo.
5. La tcnica de la aguja es til nicamente durante 45 minutos puesto que la

exhalacin de CO2 es insuficiente.
Cricotirotoma quirrgica
1. Siga los pasos 1 y 2 de la cricotirotoma con aguja.
2. Realice una incisin vertical en la piel de 3 a 4 cm a travs de la fascia cervical
en los msculos ubicados en la lnea media sobre la membrana cricotiroidea.
Exponga la membrana cricotiroidea y haga una incisin horizontal. Introduzca
el mango del bistur y rtelo 90 para abrir el orificio en la membrana. Otro
mtodo es utilizar una pinza hemosttica o un dilatador traqueal para dilatar el
orificio.
3. Introduzca una cnula para traqueostoma pequea (5-7 mm), infle el globo
(cuando cuenta con uno) y fjelo en su posicin con la cinta incluida.
4. Conecte con la fuente de oxgeno y encienda. Escuche el trax en busca de
ruidos respiratorios simtricos.
5. La cricotirotoma quirrgica debe ser sustituida por una traqueostoma formal
una vez que el paciente se ha estabilizado, lo que sucede generalmente en las
primeras 24 a 36 h.
Complicaciones
Hemorragia, perforacin esofgica, enfisema subcutneo, neumomediastino y
neumotrax, retencin de CO2 (principalmente con la tcnica de la aguja)
Insercin de un catter arterial

Indicaciones
Para leer continuamente la presin arterial (p. ej., en pacientes graves, ajuste de
presores)
Facilita la medicin frecuente de los gases arteriales y de otras muestras sangu-
neas
Contraindicaciones
Insuficiencia arterial con mala circulacin colateral
Tratamiento con trombolticos o coagulopata (relativa)
Materiales
Equipo e instrumental de ciruga menor
Solucin con heparina (dilucin 1:1000)
Equipo de catter arterial segn la rutina de cada unidad de cuidados intensivos
(transductor, tubos y envase con solucin salina heparinizada, monitor)
Catter arterial o catter calibre 20 sobre una aguja, de 1-2 pulgadas con alambre
gua de 0.025 pulgadas (opcional)
Procedimiento (fig. III-3)

1. Por lo general se utiliza la arteria radial, de manera que es la tcnica que se
describir a continuacin. Otras ubicaciones, en orden descendente, son las
arterias cubital, dorsal del pie, femoral, braquial y axilar. No se deben puncionar
simultneamente las arterias radial y cubital del mismo brazo por la posibilidad
de daar la circulacin de las manos y los dedos.
2. Prepare la solucin, las cnulas y el transductor, eliminando las burbujas de
aire.
INSERCIN DE UN CATTER ARTERIAL 287
3. Coloque la extremidad sobre una tabla con un rollo de gasa detrs de la mueca
para hiperextender la articulacin. Limpie con polividona yodada o gluconato
de clorhexidina y cubra con campos estriles.
4. Utilice guantes estriles, cubrebocas y protector ocular.
5. Palpe la arteria y elija el sitio de la puncin donde es ms superficial. Aplique un
punto de xilocana al 1% con una aguja calibre 25 en el sitio de la puncin.
6. Vase la figura III-3. Mientras palpa el trayecto de la arteria con la mano no
dominante, introduzca el catter calibre 20 (de preferencia de 1 pulgada de
largo) en la arteria formando un ngulo menor de 30. En cuanto aparezca san-
gre en la base de la aguja, introduzca la unidad 1-2 mm para colocar la aguja
y el catter en la arteria. Si la sangre se detiene, extraiga la unidad completa
hasta que se restablezca el flujo. Una vez que el catter se encuentra en la
arteria, sostenga la aguja firmemente e introduzca el catter sobre la aguja.
El catter se debe deslizar de manera uniforme. Active el botn de seguridad
del catter para liberar automticamente la aguja. Verifique el flujo de sangre
arterial. Cuando no sale sangre del catter significa que no se encuentra en
su posicin. Ocluya brevemente la arteria aplicando presin manual mientras
conecta el sistema de presin. Nota: El sistema de presin se debe enjuagar
antes para eliminar las burbujas de aire antes de la conexin.
7. Si falla, aplique presin durante 5 min e intente de nuevo una o dos veces ms.
En caso de fracaso, utilice otro sitio.
8. Fije el catter con un punto de seda 3-0 y aplique una curacin. Coloque una
frula en el dorso de la mueca para limitar la motilidad y ofrecer mayor esta-
bilidad al catter.
n
Arteria radial
Figura III-3. Tcnica de la insercin de un catter en la arteria radial. (Reimpreso con autorizacin
de Gomilla TL, ed. Neonatology: Basic Management, On-Call Problems, Diseases, Drugs, 5th ed.
Derechos reservados por The Mc Graw-Hill Companies, Inc.)
9. Cuando se utilice un vaso ms grande como la arteria femoral, se puede seguir

la tcnica de Seldinger. En sta, se ubica la luz del vaso con una aguja de
paredes delgadas y calibre pequeo. Se introduce un alambre en J de 0.035
pulgadas (la J describe la configuracin de la punta del alambre) dentro de
la luz. Mientras sostiene firmemente el alambre, extraiga la aguja e inserte un
catter ms grande sobre el alambre. Para la arteria femoral se utiliza un catter
calibre 16 cuando menos de 6 pulgadas de largo.
10. En algunos hospitales se recomienda cambiar el catter arterial cada tres a
cuatro das (o segn el protocolo local) para reducir el riesgo de infeccin. La
literatura es controversial en cuanto a este tema.
11. Compare la lectura de la presin por medio del catter arterial con la que se
obtiene con un baumanmetro tradicional. Es normal observar una diferencia
ocasional (10-20 mmHg), lo que se debe tomar en consideracin al vigilar la
presin arterial.
Complicaciones Trombosis, hematoma, embolia arterial, espasmo arterial, insufi-

ciencia arterial con prdida de tejido, infeccin, hemorragia, formacin de seudoaneu-
risma
Insercin de un catter venoso central

Indicaciones
Administracin de lquidos y medicamentos (se prefiere una va perifrica)
Administracin de soluciones de hiperalimentacin y otros lquidos hipertnicos
(p. ej., anfotericina B) que lesionan las venas perifricas
Para medir la presin venosa central
Para dilisis o plasmafresis (catter de Shiley)
Para la insercin de un catter en la arteria pulmonar o un marcapasos transve-
noso
Contraindicaciones
La presencia de cualquier coagulopata obliga a utilizar las venas femoral o baslica
para reducir el peligro de complicaciones.
Antecedentes El catter venoso central (o catter central) es un catter que se

introduce en la vena cava superior o inferior o alguna de sus ramas principales. En
una tcnica (tcnica de Seldinger) se punciona la vena con una aguja pequea a
travs de la cual se introduce un alambre gua. A continuacin la aguja se extrae y se
introduce un dispositivo intravascular o camisa a travs de la cual se inserta un catter
pequeo en la vena sobre el alambre gua. En otra tcnica se punciona la vena con
una aguja ms grande a travs de la cual se inserta el catter intravascular. En esta
seccin se describe principalmente la tcnica de Seldinger y la insercin de un catter
de tres vas o una camisa a travs de la cual se inserta un catter ms pequeo (p.
ej., un catter para la arteria pulmonar). Por lo general se utilizan la subclavia interna
y yugular; la va femoral, que se utiliza en raras ocasiones, ofrece ciertas ventajas en
determinadas situaciones (vase ms adelante). El catter central de insercin peri-
frica (PICC) est diseado para administrar medicamentos durante un tiempo ms
prolongado y se describe en la pgina 279.
Materiales Los equipos comerciales incluyen todas las agujas, alambres, camisas,
dilatadores, material de sutura y anestsicos necesarios. En caso de obtener las agujas,
alambres gua y camisas de distintos lugares, es importante confirmar que el alambre
INSERCIN DE UN CATTER VENOSO CENTRAL 289
gua entra en la aguja, que la camisa y el dilatador pasan sobre el alambre gua y que
el dispositivo entra en la camisa. El material necesario es el siguiente:
Charola e instrumental para ciruga menor; xilocana al 1% (se puede mezclar con
1 meq/L de bicarbonato de sodio 1:1 para neutralizar la solucin y reducir el dolor
de la inyeccin)
Alambre gua (por lo general un alambre en J de 0.035 pulgadas)
Dilatador vascular
Dispositivo intravascular (catter con triple luz o camisa a travs de la cual se coloca
un catter para la arteria pulmonar)
Solucin para enjuagar al 1:100 a base de 1 ml de heparina en 10 ml de solucin
salina normal (para enjuagar la luz de los catteres antes de insertarlos y prevenir
de esta manera la formacin de cogulos)
Cubrebocas, bata estril, guantes y proteccin ocular
Abordaje subclavio (derecho o izquierdo) La tcnica subclavia izquierda ofrece

una curva suave hacia la punta del ventrculo derecho (es el sitio preferido para
colocar un marcapasos transvenoso temporal sin fluroscopia). Precaucin: El con-
ducto torcico se encuentra en el lado izquierdo y la cpula pleural se eleva ms en
el lado izquierdo.
1. Coloque al paciente en una superficie plana o con la cabeza inclinada (posicin

de Trendelenburg) con la cabeza en el centro o volteada hacia el lado opuesto
(nota: la posicin ideal es controversial y depende de la preferencia y expe-
riencia del operador). Si se coloca una toalla enrollada a lo largo de la columna
vertebral del paciente, el hombro cae en sentido posterior, facilitando el acceso
a la vena.
2. Utilice una tcnica estril (antisepsia con polividona yodada o gluconato de
clorhexedina, gorro estril, guantes estriles, cubrebocas, proteccin ocular y
un campo estril).
3. Utilice una aguja calibre 25 para formar una pequea vejiga en la piel a 2 cm
por debajo del tercio medio de la clavcula con xilocana al 1%. A continuacin,
utilice una aguja ms grande (p. ej., calibre 22) para anestesiar los tejidos
profundos y ubicar la vena.
4. Ensamble la aguja para venopuncin que incluye el equipo con una jeringa de
10 ml e introdzcala en la zona anestesiada.
5. Introduzca la aguja bajo la clavcula apuntando hacia un punto medio entre
el hueco supraesternal y la base del cartlago tiroides. La vena se encuentra
bajo la clavcula, medial al borde lateral de la seccin clavicular del msculo
esternocleidomastoideo. En la mayor parte de los pacientes, ste se encuentra
a dos dedos del hueco esternal. Presione suavemente la aguja en su sitio de
penetracin para facilitar su paso bajo la clavcula (fig. III-4).
6. Presione conforme la aguja se introduce profundamente en la clavcula, pero
por arriba de la primera costilla, y observe si aparece sangre.
7. La salida de sangre indica que ha penetrado en la vena subclavia. Recuerde
que algunas veces la vena se punciona en ambas paredes y no aparece sangre
en la jeringa. Por lo tanto, cuando no aparece sangre al introducir la aguja, ret-
rela lentamente aplicando presin intermitente. La salida de sangre indica que la
aguja ha penetrado en la luz. Cuando la sangre es de color rojo brillante significa
que ha penetrado en la arteria subclavia. En este caso, extraiga la aguja. En
la mayora de los pacientes, los tejidos circundantes detienen la hemorragia de
Dedo en el hueco
supraesternal
&INGERINSUPRASTERNALNOTCH
Vena subclavia
3UBCLAVIANVEIN
Clavcula
#LAVICLE
&IRSTRIB
Primera costilla
3UPERIORVENACAVA
Vena cava superior
Figura III-4. Tcnica para la insercin de un catter en la vena subclavia (Reimpreso con autorizacin
de Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados 2004, por The
la puncin arterial. Nota: La arteria se encuentra bajo la clavcula, de manera

que la presin constante carece de efectos sobre la hemorragia.
8. Usando la tcnica de Seldinger, introduzca el alambre gua con punta de J
a travs de la aguja y retire la aguja. Durante la insercin del alambre es im-
portante vigilar el pulso o el electrocardiograma, ya que algunas veces induce
arritmias ventriculares. Las arritmias desaparecen al extraer el alambre varios
centmetros. Haga una pequea incisin en la piel con un bistur nmero 11 e
introduzca el dilatador unos 5 cm; extraiga el dilatador e inserte el catter sobre
el alambre gua (utilice la va caf). Mientras introduce el dilatador o el catter
sobre el alambre, asegrese peridicamente que el alambre se mueve libremen-
te hacia adentro y afuera. Al colocar un Cordis (sistema de camisa para catter
de varias vas), introduzca el catter y el dilatador sobre el alambre gua como
una sola unidad. Si el alambre no se desplaza libremente, significa que se ha
enredado y se deber extraer el catter o el dilatador para volverlo a introducir.
Sostenga el alambre gua en todo momento. Extraiga el alambre y coloque el
catter IV. Ntese que el alambre utilizado para introducir un catter de una
sola va es ms corto que el alambre que se emplea para el catter de tres vas.
Esto es de gran importancia cuando se cambia un catter de tres vas por un
catter de una sola va. Utilice el alambre ms largo e inserte el alambre en la
va caf. Los catteres de Shiley (hemodilisis) tambin se insertan siguiendo
la tcnica de Seldinger.
INSERCIN DE UN CATTER VENOSO CENTRAL 291
9. Aspire y enjuague diariamente con solucin salina heparinizada. Otro mtodo es

unir el catter directamente a una solucin intravenosa colocando la bolsa por
debajo del nivel del sitio de la incisin para facilitar el retorno de sangre hacia
los tubos. En ausencia de retorno, seguramente el catter se ha enredado o
no se encuentra en la posicin correcta.
10. Suture el catter con seda 2-0 o 3-0. Cubra con una pomada a base de anti-
microbianos y un vendaje oclusivo.
11. Inmediatamente despus tome una radiografa de trax en posicin erecta para
verificar la ubicacin de la punta del catter y descartar la posibilidad de un
neumotrax. La posicin ideal es la punta del catter en la vena cava superior
en el sitio donde se une con la aurcula derecha (aproximadamente a nivel de la
quinta vrtebra dorsal). Un catter mal ubicado, o sea en las venas del cuello,
solo se puede utilizar para administrar solucin salina y no para fines de vigilancia
ni para alimentacin parenteral total.
12. Cuando no es posible colocar el catter a la cabecera del paciente, casi siem-
pre es posible hacerlo en el servicio de radiologa intervencionista bajo gua
fluoroscpica.
Abordaje a travs de la vena yugular interna derecha Para penetrar en la vena

yugular interna derecha existen tres vas de acceso: anterior (medial al vientre del
msculo esternocleidomastoideo), media (entre ambos vientres del msculo ester-
nocleidomastoideo) y posterior (a un lado del msculo esternocleidomastoideo). La
va media es la ms comn y utiliza una serie de puntos de referencia bien definidos.
La penetracin percutnea se realiza en la punta del tringulo formado por las dos
cabezas del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula (fig. III-5). La desventaja
principal de esta va es lo molesto que resulta para el paciente (es difcil de cubrir,
incmoda para girar la cabeza). Esta tcnica se debe realizar bajo gua ecogrfica
(vase ms adelante).
Procedimiento
1. Coloque al paciente en posicin de Trendelenburg (la cabeza inclinada) con
la cabeza volteada hacia la izquierda.
clorhexidina, bata estril, guantes estriles, cubrebocas, proteccin ocular y
un campo estril).
3. Use una aguja calibre 25 para aplicar anestesia local con xilocana al 1% en
el rea que se va a utilizar, como ya se describi. A continuacin, utilice una
aguja ms grande (p., ej., calibre 22) para anestesiar los tejidos ms profundos
y ubicar la vena.
4. Utilice una aguja pequea (calibre 21) con una jeringa para ubicar la vena
yugular interna. Algunas veces es til tener una pequea cantidad de anes-
tsico en la jeringa para inyectarlo durante la exploracin en caso de dolor.
Algunos autores prefieren dejar esta aguja con jeringa en la vena para luego
introducir la aguja ms grande directamente adyacente a la misma y paralela
a la aguja ms pequea para entrar en la vena. Esta se denomina tcnica de
la aguja descubridora.
5. Introduzca la aguja a travs de la zona anestesiada en sentido caudal y dirjala
hacia el pezn ipsolateral formando un ngulo de 30 con el plano frontal. En
caso de no encontrar la vena, retire ligeramente la aguja y dirjala de nuevo a
5-10 ms laterales. Aplique presin retrgrada intermitente.
Vena )NTERNAL
yugular
interna
JUGULAR
VEIN
3UBCLAVIANVEIN
Vena subclavia
#LAVICLE
Clavcula
Msculo esternocleidomastoideo
3TERNOCLEIDOMASTOIDMUSCLE
Figura III-5. Tcnica para la insercin de un catter en la vena yugular interna, va media. (Reimpreso
con autorizacin de Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados
2004, por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
6. Si cuenta con un equipo porttil de ecografa (Site-Rite) utilcelo para identi-

ficar la vena, lo que evita lesionar la arteria y otras estructuras del cuello. El
transductor se coloca dentro de una camisa estril y se le aplica abundante
gel. A continuacin el transductor y la camisa se aplican sobre el campo estril
para ubicar la vena yugular. La vena, a diferencia de la arteria, se comprime
fcilmente con la pieza de mano. Algunas veces se detectan variaciones respi-
ratorias. La aguja se introduce a lo largo de las muescas que sirven como gua
en el transductor (evite puncionar la camisa estril y mantenga el bisel de la
aguja boca arriba para brindar un reflejo ms brillante), e inserte la aguja en
la vena bajo visin directa. Todava existe la posibilidad de atravesar la pared
posterior de la vena con la aguja, de manera que debe aplicar presin retrgrada
y buscar la presencia de sangre en la aguja, tal y como hara en cualquier otra
venopuncin.
7. Si aparece sangre roja brillante con fuerza en la jeringa significa que ha pun-
cionado la arteria cartida. Extraiga la aguja y presione firmemente durante 10
minutos.
8. Siga los pasos 8 a 12 como se describe en la tcnica subclavia.
Abordaje a travs de la vena yugular interna izquierda Esta tcnica es similar

a la de la vena yugular interna derecha. Adems de las complicaciones habituales,
esta tcnica posee complicaciones singulares como puncin accidental de la vena
braquioceflica izquierda y vena cava superior con los alambres, catteres y camisas
y laceracin del conducto torcico con quilotrax.
Abordaje a travs de la vena femoral Esta tcnica es relativamente segura (las

arterias y venas se comprimen fcilmente) y es imposible causar un neumotrax. De
hecho, se ha logrado colocar el catter sin necesidad de interrumpir la reanimacin
INSERCIN DE UNA SONDA PERICRDICA 293
cardiopulmonar. En esta ubicacin se pueden colocar diversos dispositivos intravascu-

lares como catteres de tres vas, marcapasos temporales y catteres de la arteria
pulmonar. No obstante, tiene una serie de desventajas como un mayor riesgo de sepsis,
inmovilizacin, mayor riesgo de trombosis venosa profunda y necesidad de realizar
fluoroscopias para asegurar la colocacin correcta del catter en la arteria pulmonar
o los marcapasos transvenosos. El catter femoral se debe utilizar nicamente cuando
los dems sitios no son prcticos y se debe retirar en las primeras 24 horas.
Procedimiento
1. Coloque al paciente en posicin supina.
clorhexidina, bata estril, guantes estriles, cubrebocas, proteccin ocular y
campo estril). Administre anestesia local con xilocana. La insercin percutnea
se realiza a 1-2 cm por debajo del pliegue inguinal para reducir al mnimo la
irritacin e infeccin.
3. Palpe la arteria femoral. Utilice la nemotecnia NAVEL para ubicar la vena.
4. Proteja la arteria con los dedos de una mano.
5. Explore la vena en su porcin medial a los dedos del operador con la aguja y
la jeringa como ya se describi.
6. Algunas veces es til contar con un poco de anestsico en la jeringa para
inyectarlo durante la exploracin.
7. Dirija la aguja en sentido ceflico formando un ngulo de 30 e introduzca bajo
el pliegue femoral.
8. Cuando penetre en la vena observar la salida de sangre venosa no pulstil al
emplear presin negativa en la jeringa.
9. Siga los pasos 8 a 12 como se describe en la tcnica subclavia.
Complicaciones Las complicaciones son neumotrax, hemotrax, hidrotrax, puncin

arterial con formacin de hematoma, embolia de la punta del catter o embolia area.
Ante la sospecha de una embolia area, coloque al paciente boca abajo y en decbito
izquierdo para mantener el aire en la aurcula derecha; intente aspirar el aire a travs
del catter. Tome una radiografa de trax porttil para ver si hay aire en el corazn.
Otros riesgos son sepsis, trombosis venosa profunda o puncin de los vasos iliacos
con hemorragia retroperitoneal.
Insercin de una sonda pericrdica

(Toracostoma cerrada, sonda de toracostoma)
(Vase tambin la Seccin I, captulo 69, p. 196)
Indicaciones
Neumotrax (simple o por tensin)
Hemotrax, hidrotrax, quilotrax o evacuacin de un empiema
Pleurodesis por neumotrax recurrente crnico o derrame refractario al tratamiento
tradicional (p. ej., derrame maligno)
Materiales
Sonda pleural (adulto: 22-24F para neumotrax, 32-38F para hemotrax o derrame
pleural; recin nacido: 12-18F; uno a dos aos: 14-24F; cinco aos: 20-32F; ms
de cinco aos igual que en los adultos)
Sistema de sello de agua (Pleur-Evac, etc.) con un tubo conector hacia la succin
de la pared
Equipo e instrumental de ciruga menor

Hilo de seda o nylon (0 a 2-0)
Gasa con vaselina (opcional)
Apsitos de gasa de 4 x 4 y tela adhesiva
Oxmetro (recomendado)
Antecedentes La sonda pleural se introduce para corregir un problema intratorcico
que no se puede solucionar por medio de una toracocentesis simple (p. 315). A conti-
nuacin se describen los mtodos tradicionales para insertar una sonda pleural. Tam-
bin existen equipos de toracostoma percutnea basados en la tcnica de Seldinger
(se utilizan para neumotrax pequeos cuando no hay riesgo de fuga de aire, pero
est contraindicada en caso de un problema grave, por ejemplo, empiema, neumotrax
grande [mayor 20%], neumotrax por tensin o derrames crnicos).
Procedimiento
Si un paciente exhibe signos de neumotrax por tensin (disnea aguda, hipo-

tensin, distensin de las venas del cuello, taquipnea, desviacin de la trquea)
antes de insertar la sonda pleural, significa que requiere de un tratamiento urgente.
Introduzca una aguja calibre 14 en el trax en el segundo espacio intercostal sobre
la lnea media clavicular y descomprima rpidamente el neumotrax por tensin
y posteriormente introduzca la sonda pleural.
1. Antes de introducir la sonda, revise la radiografa de trax a menos que la

urgencia no lo permita. En caso de un neumotrax, elija un sitio alto en
la cara anterior (2o o 3er espacio intercostal y lnea media clavicular o posicin
subaxilar). La subaxilar es ms cosmtica. Para extraer lquido, se utiliza una
sonda pleural lateral baja en el quinto o sexto espacio intercostal sobre la lnea
medio axilar dirigida en sentido posterior (casi siempre corresponde al pliegue
inframamario). En el caso de un neumotrax traumtico, utilice una ubicacin
lateral baja, ya que suele acompaarse de hemorragia. En raras ocasiones
un neumotrax o derrame apical compartimentalizado requiere de una sonda
anterior en el segundo espacio intercostal sobre la lnea media clavicular.
2. Elija la sonda adecuada. Utilice una sonda calibre 24-28F para un neumotrax
y 36F para extraer lquido. La sonda torcica tiene varios orificios y funciona
mejor prcticamente en todos los casos.
3. Limpie el rea con una solucin a base de polividona yodada o gluconato de clor-
hexidina y cbrala con campos estriles. Aplique xilocana (con o sin epinefrina)
para anestesiar la piel, el msculo intercostal y el periostio de la costilla; comience
en el centro de la costilla desplazndose hacia la parte superior. Recuerde, el haz
neurovascular viaja debajo de la costilla (fig. III-6). A continuacin, introduzca la
aguja en la pleura y la aspiracin de lquido o aire confirma la ubicacin correcta
de la sonda pleural. En algunos casos es conveniente sedar al paciente.
4. Realice una incisin transversal de 2 o 3 cm sobre el centro de la costilla con
una hoja de bistur nmero 11 o 15. Utilice una pinza roma para llevar a cabo
la diseccin sobre la costilla para crear un tnel subcutneo.
5. Puncione la pleura parietal con la pinza hemosttica y aumente el tamao del
orificio. Asegrese de no lesionar el parnquima pulmonar con la punta de
la pinza. Introduzca un dedo enguantado en la cavidad pleural para eliminar
cualquier cogulo o adherencia y cerciorarse de no haber puncionado acciden-
talmente el pulmn con la sonda. Adems, la palpacin del pulmn con el dedo
confirmar la ubicacin en el espacio pleural y no en el espacio peritoneal.
INSERCIN DE UNA SONDA PERICRDICA 295
Sitio de entrada
en la pared torcica
Nivel de incisin
en la piel
Msculos
intercostales
Pleura
Vena arterial
y nervio intercostal
Figura III-6. Tcnica para colocar una sonda pericrdica, que exhibe la ubicacin del haz neurovascu-
lar y la creacin del tnel subcutneo. (Reimpreso con autorizacin de Gomella TL, ed. Neonatology:
Basic Management, On-Call Problems, Diseases, Drugs, 5th ed. Derechos reservados por The
Mc Graw-Hill Companies, Inc.)
6. Introduzca con cuidado la sonda en la posicin deseada con una pinza hemos-
ttica o un dedo enguantado como gua. Fije el extremo de la sonda al sello de
agua o sistema de succin Pleur-Evac. No se recomienda utilizar trcar en el
caso de la sonda pleural si no se tiene una experiencia considerable previa.
7. Fije la sonda por medio de suturas. Coloque un punto de seda gruesa (0 o 2-0)
a travs de la incisin cerca de la sonda. Aproxime la incisin y posteriormente
anude los extremos alrededor de la sonda. Asegrese de envolver la sonda con
el material de sutura varias veces. Otra opcin es colocar un punto de jareta (o
punto en U) alrededor del sitio de insercin. Cercirese que todos los orificios
de succin se encuentran en la cavidad torcica antes de fijar la sonda.
8. Cubra el sitio de la insercin con gasa simple. Cierre lo mejor posible la curacin
con cinta adhesiva y revise todas las conexiones para evitar la salida accidental
del sello de agua. Algunos mdicos prefieren cubrir el sitio de la insercin con
gasas con vaselina, pero estos materiales pueden ser problemticos (no son
hidrosolubles y actan como cuerpos extraos), inhiben la cicatrizacin de la
herida y en realidad no sellan el sitio.
9. Inicie la succin (por lo general 20 cm en adultos, 16 cm en nios) y realice
una radiografa de trax porttil para verificar la colocacin de la sonda y buscar
neumotrax o lquido residual. Verifique la posicin del ltimo orificio.
10. Cuando la finalidad de la sonda pleural es extraer un derrame, asegrese de
no extraer ms de 800 a 1 000 ml a lo largo de varias horas. La sonda se pinza
una vez que se extrae esta cantidad para evitar la posibilidad de un edema
pulmonar relmpago.
Extraccin de la sonda pleural

1. Verifique si se han eliminado por completo el neumotrax o hemotrax. Busque
fugas de aire pidiendo al paciente que tosa; observe el sistema del sello de
agua buscando burbujas indicativas de una fuga del sistema o una fuga de aire
pleural persistente.
2. Desconecte la sonda de la succin pero no del sello de agua y corte la sutura
de retencin. Pida al paciente que inspire profundamente y realice una manio-
bra de Valsalva mientras aplica presin con una gasa con vaselina o pomada
de antibitico en una gasa 4 x 4. Extraiga rpidamente la sonda mientras el
paciente realiza la maniobra de Valsalva y selle con cinta adhesiva. Realice
una radiografa de trax en posicin erecta y durante la exhalacin para buscar
neumotrax.
Intubacin endotraqueal
Indicaciones
Manejo de las vas respiratorias durante la reanimacin cariopulmonar
Cualquier indicacin para utilizar respiracin mecnica (insuficiencia respiratoria,
anestesia general, etctera)
Contraindicaciones
Traumatismo maxilofacial masivo (relativa)
Fractura de laringe
Sospecha de lesin medular cervical (relativa)
Materiales
Cnula endotraqueal de tamao adecuado (cuadro III-3)
Mango y hoja de laringoscopio (recta [Miller] o curva [MAC]; No. 3 para adultos,
No. 1-1.5 para nios pequeos)
Jeringa de 10 ml, tela adhesiva, benzona
Equipo de succin (cnula de Yankauer)
Estilete maleable (opcional)
Orofaringe permeable
CUADRO III-3. TAMAO RECOMENDADO DE LA CNULA ENDOTRAQUEAL
Paciente Dimetro interno (mm)
Recin nacido prematuro 2.5-3.0 (sin manguito)

Recin nacido de trmino 3.5 (sin manguito)
3-12 meses 4.0 (sin manguito)
1-8 aos 4.06.0 (sin manguito)a
8-16 aos 6.07.0 (con manguito)
Adulto 7.09.0 (con manguito)
aPara obtener un clculo aproximado mida el dedo meique del paciente.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL 297
Procedimiento (fig. III-7)

1. La intubacin orotraqueal es la ms comn, de manera que es la que se des-
cribe a continuacin. Cuando existe la posibilidad de lesin medular cervical,
se prefiere utilizar la va nasotraqueal.
2. Los pacientes hipxicos o apneicos se deben ventilar antes de intentar la intu-
bacin endotraqueal (con amb). No suspenda la ventilacin durante perodos
prolongados cuando la intubacin es difcil. Una manera de medir el tiempo es
dejar de respirar durante la intubacin. El paciente necesitar respirar de nuevo
al mismo tiempo que usted. Reanude la ventilacin e intente de nuevo intubarlo
un minuto despus.
3. Extienda la hoja del laringoscopio a 90 para verificar el funcionamiento de la
luz y examine el globo de la cnula (cuando existe) en busca de fugas.
4. Coloque la cabeza del paciente en posicin de olfateo (con extensin anterior
del cuello y posterior de la cabeza). Succione las vas areas superiores cuando
sea necesario.
5. Sostenga el laringoscopio con la mano izquierda, abra la boca con la mano
derecha y empuje la lengua hacia el lado izquierdo del paciente con la hoja del
laringoscopio mantenindola por delante de la hoja. Introduzca el laringosco-
pio hacia la lnea media hasta que se observa la epiglotis, succione en caso
necesario.
Epiglotis
Glotis
Trquea
Esfago
Figura III-7. Intubacin endotraqueal con laringoscopio curvo. (Reimpreso con autorizacin de
Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados 2004, por The
6. Cuando se utiliza una hoja recta para el laringoscopio, introdzcala bajo la

epiglotis y levntela para observar las cuerdas vocales. Cuando utilice una
hoja curva, colquela por delante de la epiglotis (en la valcula) y levntela
ligeramente. En cualquier caso, no utilice el mango para abrir la epiglotis, sino
que levntela en forma delicada para observar las cuerdas vocales.
7. Con las cuerdas vocales en el campo visual, tome la cnula con la mano domi-
nante e introdzcala a travs de las cuerdas. En las intubaciones ms difciles
se utiliza el estilete maleable para dirigir la cnula.
8. En los pacientes que comieron recientemente, el ayudante presiona suavemente
el cartlago cricoides para ocluir el esfago y evitar la aspiracin durante la in-
tubacin. Adems, la presin cricoidea ayuda a observar las cuerdas vocales
en los pacientes cuya laringe se ubica en posicin ms anterior.
9. Cuando se utiliza una cnula con manguito inflable (adultos y nios mayores),
introduzca aire con una jeringa de 10 ml hasta sellar (unos 5 ml). Ventile al
paciente mientras lo ausculta y observe a ambos lados del trax para verificar
la posicin. Cuando el lado izquierdo no ventila quiz el tubo se ha introducido
hasta el bronquio principal derecho. Retrelo 1 o 2 cm y verifique de nuevo los
ruidos respiratorios. Ausculte tambin sobre el estmago para descartar la
posibilidad de haber introducido la cnula en el esfago. Confirme la posicin
con una radiografa de trax. La punta de la cnula debe encontrarse a unos
cuantos centmetros por arriba de la carina.
10. Fije la cnula e introduzca un tubo orofarngeo para evitar que el paciente
muerda la cnula. Considere la posibilidad de introducir un tubo orogstrico
para prevenir la regurgitacin.
Complicaciones Hemorragia, traumatismo bucal o farngeo, colocacin inadecuada

de la cnula (intubacin esofgica, en el bronquio principal derecho), aspiracin, sonda
obstruida o enredada
Lavado peritoneal
Indicaciones
El lavado peritoneal diagnstico se utiliza en la evaluacin de los traumatismos
intraabdominales (hemorragia, perforacin). (Nota: La tomografa computadori-
zada espiral de abdomen ha sustituido en gran parte a este procedimiento como
deteccin inicial de traumatismos intraabdominales en urgencias).
Dilisis peritoneal de urgencia y tratamiento de la pancreatitis grave.
Contraindicaciones
Ninguna es absoluta. Algunas contraindicaciones relativas son cirugas abdo-
minales mltiples, embarazo, lesin retroperitoneal conocida (numerosas falsas
positivas), cirrosis, obesidad mrbida y cualquier coagulopata.
Materiales
Equipo para lavado peritoneal diagnstico o dilisis peritoneal.
Procedimiento
1. El paciente debe tener una sonda de Foley y una sonda nasogstrica u oro-
gstrica. Realice la antisepsia del abdomen desde la zona supraumbilical hasta
el pubis.
LAVADO PERITONEAL 299
2. El sitio de eleccin se ubica en la lnea media a 1-2 cm por debajo del ombligo.
Evite las cicatrices quirrgicas antiguas (por el peligro de adherencias intesti-
nales). En caso de que exista una cicatriz infraumbilical o una fractura plvica,
se recomienda la va supraumbilical.
3. Infiltre la piel con xilocana y epinefrina. Realice una incisin vertical en la piel
sobre la lnea media y exponga la fascia.
4. Levante la fascia y realice una incisin o puncinela con el trcar y el catter
peritoneal. Debe tener cuidado de evitar puncionar cualquier rgano. Utilice una
mano para sostener el catter cerca de la piel y controlar la insercin mientras
utiliza la otra mano para presionar sobre el extremo del catter. Una vez que
penetra en la cavidad peritoneal, retire el trcar y dirija el catter en sentido
inferior hasta la pelvis.
5. Durante un lavado diagnstico, la presencia de sangre macroscpica indica
una puncin positiva. En ausencia de sangre, administre 10 ml/kg de solucin
de lactato sdico compuesto o solucin salina normal (alrededor de un litro en
el adulto) en la cavidad peritoneal.
6. Agite con delicadeza el abdomen para distribuir el lquido y despus de cinco
minutos extraiga todo el lquido que pueda en una bolsa colocada sobre el piso.
(La cantidad mnima de lquido para que la prueba sea vlida es de 200 ml en
un adulto). Cuando el drenaje es lento, introduzca ms lquido mientras coloca
de nuevo el catter. Enve el lquido para su anlisis (amilasa, bilis, bacterias,
hematcrito y citologa).
7. Enve el lquido para su anlisis (amilasa, bilis, bacterias, hematcrito y citolo-
ga). Vase el Cuadro III-4 para su interpretacin.
8. Extraiga el catter y suture la piel. Si el catter se inserta por pancreatitis o
dilisis peritoneal, sutrelo para fijarlo en su sitio.
9. Un lavado peritoneal diagnstico negativo no descarta la posibilidad de un trau-
matismo retroperitoneal. El resultado del lavado peritoneal diagnstico puede
ser falso positivo cuando existe una fractura de pelvis o una hemorragia produ-
cida por el procedimiento mismo (p. ej., laceracin de un vaso epiploico).
Complicaciones Infeccin/peritonitis o infeccin superficial de la herida, hemorragia,
perforacin de vscera hueca (vejiga, intestino).
CUADRO III-4. RESULTADOS DEL LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO QUE SUGIERE UN TRAUMATISMO
INTRAABDOMINAL
Positivo Ms de 20 ml de sangre macroscpica en la aspiracin libre (10 ml en nios)

100,000 eritrocitos/ml
500 leucocitos/ml (si se obtiene ms de 3 h despus de la lesin)
175 U amilasa/100 ml
Bacterias en la tincin de Gram
Bilis (por medio de una inspeccin o anlisis qumico del contenido de bilirrubinas)
Partculas de alimentos (anlisis microscpico de una muestra centrifugada
o tamizada)
Intermedio Lquido de color rosado en la aspiracin libre
50,000-100,000 eritrocitos/ml en caso de un traumatismo contuso
100-500 leucocitos/ml
75-175 U de amilasa/100 ml
Negativo Lquido transparente
100 leucocitos/L
75 U de amilasa/100 ml
Fuente: (Reimpreso con autorizacin de Way, L., Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th
ed. McGraw-Hill, 2003.
Paracentesis
Indicaciones
Establecer la causa de la ascitis
Establecer si hay hemorragia intraabdominal o rotura de una vscera (el lavado
peritoneal diagnstico se considera una prueba ms exacta)
Extraccin teraputica de lquido cuando hay distensin o dificultad respiratoria
(nicamente tratamiento inmediato)
Contraindicaciones
Factores de la coagulacin anormales
Obstruccin intestinal, embarazo
Duda respecto de la causa de la distensin: lquido peritoneal o un quiste (la
ecografa ayuda a distinguirlos)
Materiales
Equipo de ciruga menor
Catter con aguja (Angiocath, Autoguard, Insyte Autoguard, aguja calibre 18-20
de 1 pulgada)
Jeringa de 20 a 60 ml
Recipientes estriles para las muestras
Procedimiento La paracentesis peritoneal es la puncin quirrgica de la cavidad

peritoneal para aspirar lquido. La presencia de ascitis se traduce por distensin ab-
dominal, matidez cambiante y una onda lquida palpable.
1. Explique el procedimiento y consiga el consentimiento informado. Pida al pa-

ciente que vace la vejiga o introduzca una sonda de Foley si no puede orinar
o en caso de problemas mentales.
2. El sitio de penetracin se ubica sobre la lnea media a 3-4 cm por debajo del
ombligo. Evite las cicatrices quirrgicas antiguas, ya que puede haber intesti-
no adherido a la pared abdominal. Otros sitios de entrada son los cuadrantes
inferiores derecho o izquierdo entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior
o en el flanco del paciente, dependiendo de la percusin de la onda lquida.
Evite el recto abdominal por la posibilidad de hemorragia. Se puede utilizar
una ecografa para sealar el sitio donde aparece lquido libre bajo la pared
abdominal y no existen asas intestinales. Si el paciente se mueve, la ecografa
se deber repetir puesto que el contenido abdominal cambia.
3. Realice la antisepsia del rea, cbrala con campos quirrgicos y aplique anes-
tesia local con xilocana.
4. La tcnica Z ayuda a limitar las fugas de lquido peritoneal despus de la
puncin. Retraiga la piel en sentido caudal y sultela al penetrar en el peritoneo.
Con el catter conectado a la jeringa, atraviese el rea anestesiada mientras
aspira. Encontrar cierta resistencia al penetrar la fascia. Una vez que obtiene
lquido, deje el catter en ese sitio, extraiga la aguja o active el mecanismo
autoprotector. Comience la aspiracin; cambie la posicin del catter si choca
con intestino.
5. Aspire el lquido necesario para realizar pruebas (de 20 a 30 ml). Cuando la
puncin es teraputica, se pueden extraer entre 10 y 15 litros. Esto se facilita
utilizando un recipiente con succin (de 500 ml a 1 L). El tubo se conecta al
catter y luego al recipiente con succin.
PARACENTESIS 301
6. Coloque una gasa estril de 4x4 y presione con cinta adhesiva.

7. Dependiendo del cuadro clnico del paciente, enve muestras para citologa
incluyendo diferencial, protenas totales, albmina, amilasa, deshidrogenasa
lctica, glucosa, citologa, cultivo y tinciones.
Complicaciones Peritonitis, perforacin de vscera hueca (intestino, vejiga), hemorra-

gia, precipitacin de un coma heptico cuando el paciente padece de una hepatopata
grave, oliguria, hipotensin.
Diagnstico del lquido de ascitis Actualmente ya no se utiliza la clasificacin antigua

del lquido de ascitis en transudativo o exudativo. Es ms probable encontrar la causa
de la ascitis estableciendo el gradiente de albmina entre el suero y el lquido de ascitis.
Vase el cuadro III-5 para interpretar los resultados de este anlisis.
Pericardiocentesis
Indicaciones
Tratamiento de urgencia del taponamiento cardaco
Diagnstico de la causa del derrame pericrdico
Contraindicaciones
Derrame pericrdico mnimo (< 200 ml)
Despus de una revascularizacin coronaria por el peligro de lesionar el injerto
Coagulopata no corregida
Materiales
Electrocardigrafo
Equipo para pericardiocentesis o charola con aguja de pericardiocentesis calibre
16 a 18 de 10 cm de largo
Antecedentes El taponamiento cardaco reduce el gasto cardaco, aumenta las

presiones de llenado en la aurcula derecha y provoca un pulso paradjico pronun-
ciado.
CUADRO III-5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL LQUIDO DE ASCITIS. ASCITIS TRANSUDATIVA:

CIRROSIS, NEFROSIS, INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA. ASCITIS EXUDATIVA: CNCER,
PERITONITIS (TUBERCULOSA, VISCERA PERFORADA), HIPOALBUMINEMIA
Anlisis Transudado Exudado
Densidad < 1.016 > 1.016

Protenas (lquido de ascitis) < 3 g/100 mL > 3 g/100 mL
Protenas (relacin entre lquido de ascitis y suero) < 0.5 > 0.5
LDH (relacin entre lquido de ascitis y suero) < 0.6 > 0.6
LDH en el lquido de ascitis < 200 IU > 200 IU
Glucosa (relacin entre suero y lquido de ascitis) <1 >1
Fibringeno (cogulo) No s
Leucocitos < 500/L > 1000/L
Eritrocitos > 100/L
aFibras alimentarias: encontradas en la mayor parte de las causas de una vscera perforada. Citologa: las clulas raras
con ncleos grandes constituyen en ocasiones clulas mesoteliales reactivas y no cncer; la presencia de clulas
malignas sugiere la posibilidad de un tumor. LDH = deshidrogenasa lctica; TB= tuberculosis.
Procedimiento
1. Si el tiempo lo permite, esterilice la regin y use cubrebocas, bata y guantes.
2. El pericardio se puede drenar a travs del cuarto espacio intercostal paraxifoi-
deo izquierdo o paraesternal izquierdo. La va ms segura y ms utilizada es
la paratifoidea (fig. III-8).
3. Anestesie el sitio de la insercin con xilocana. Conecte la aguja con una pinza
de cocodrilo con la derivacin torcica (caf) en el equipo electrocardiogrfico.
Conecte las derivaciones de las extremidades y encienda la mquina.
4. Introduzca la aguja de pericardiocentesis hacia la izquierda del apndice xifoi-
des y dirjala en sentido superior formando un ngulo de 45 hacia el hombro
izquierdo.
5. Aspire mientras introduce la aguja hasta puncionar el pericardio y extraer el
derrame. Al sentir la pared ventricular, retire ligeramente la aguja. Adems,
si la aguja contrae al miocardio se observar una elevacin pronunciada del
segmento ST en el electrocardiograma.
6. Cuando se realiza por un taponamiento cardaco, la extraccin desde 50 ml
de lquido reduce de manera dramtica la presin arterial y la presin de la
aurcula derecha.
7. La sangre de un derrame pericardio hemtico por lo general es desfibrinada y
no coagula, mientras que la sangre proveniente del ventrculo s coagula.
Va
paraesternal

Hacia el ECG,
derivacin V

Hacia el ECG,
derivacin V
Va
paraxifoidea
Figura III-8. Tcnicas para realizar la pericardiocentesis. La va paraxifoidea es la ms popular. (Reim-

preso con autorizacin de Stillman RM ed. Surgery, Diagnosis, and Therapy. Originalmente publicado
por Appleton & Lange. Derechos reservados 1989 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
PUNCIN ARTERIAL 303
8. Enve el lquido al laboratorio para que realicen un hematcrito y una citologa

si est indicada.
Lquido seroso: Concuerda con insuficiencia cardaca congestiva, infeccin
bacteriana, tuberculosis, hipoalbuminemia o pericarditis vrica.
Lquido hemtico (hematcrito > 10%): Es producido por un traumatismo;
causas yatrgenas, infarto del miocardio, uremia, coagulopata o cncer (lin-
foma, leucemia, cncer pulmonar o mamario principalmente).
9. Cuando es necesario drenar continuamente, utilice un alambre gua para intro-
ducir un catter IV calibre 16 y conectarlo con un sistema cerrado.
Complicaciones Arritmia, puncin ventricular, lesin pulmonar.
Puncin arterial
Indicaciones
Para medir los gases arteriales y cuando se necesita sangre para realizar anlisis
qumicos (p. ej., concentracin de amoniaco)
Materiales
Vaso con hielo
Equipo para obtener una muestra para gases arteriales o jeringa de 3 a 5 ml
Aguja calibre 23 a 25 para la arteria radial, 20 a 22 para la arteria femoral
Heparina (1 000 U/ml), 1ml
Algodn con alcohol o polividona yodada
Procedimiento
1. Utilice una jeringa heparinizada para los gases arteriales y una jeringa no
heparinizada para los anlisis qumicos. Cuando no cuente con un equipo para
gases arteriales, lave con heparina una jeringa de 3 a 5 ml con 1 ml de solucin
al 1:1000 de heparina a travs de una aguja pequea (calibre 23-25) en la
jeringa y jale el mbolo. A continuacin expulse la heparina y deje nicamente
hmeda la jeringa.
2. En orden de preferencia, utilice las arterias radial, femoral y braquial. En el caso de
la arteria radial, realice una prueba de Allen para verificar la permeabilidad
de la arteria cubital. No se debe arriesgar a lesionar la arteria radial cuando
la arteria cubital posee una circulacin deficiente. Para realizar la prueba de
Allen, el paciente forma un puo. A continuacin ocluya las arterias radial
y cubital a nivel del puo y pida al paciente que abra la mano. Suelte la arteria
cubital haciendo presin sobre la arteria radial. Si la arteria cubital se encuentra
permeable, la mano enrojece en menos de 6 segundos. De esta manera puede
llevar a cabo una puncin radial con seguridad. No obstante, si la mano no
enrojece de inmediato o una parte de la misma permanece plida, no realice
la puncin radial. Elija otro sitio. Tambin se puede utilizar la ecografa con
Doppler para establecer la permeabilidad de la arteria cubital.
3. En el caso de la arteria femoral, utilice la nemotecnia NAVEL para ubicar las
estructuras de la regin inguinal. Palpe la arteria femoral bajo el ligamento
inguinal. Las estructuras son las siguientes de lateral a medial: Nervio, Arteria,
Vena, Espacio vaco, Ligamento (NAVEL).
4. Utilizando guantes, cubrebocas y proteccin ocular, palpe la arteria elegida;
puede aplicar un poco de xilocana subcutnea, pero esto convierte a un pro-
cedimiento de una puncin en un procedimiento de dos punciones. Palpe la
arteria en su porcin proximal y distal con dos dedos o bien coloque dos dedos
a cada lado del vaso. La hiperextensin de la articulacin acerca a las arterias
tanto radial como braquial a la superficie.
5. Limpie con una solucin a base de polividona yodada o gluconato de clorhexi-
dina.
6. Sostenga la jeringa como si fuera un lpiz, con el bisel de la aguja hacia arriba,
y penetre en la piel formando un ngulo de 60 a 90. A menudo podr sentir
las pulsaciones arteriales al acercarse a la arteria.
7. Manteniendo una presin ligeramente negativa en la jeringa, obtenga sangre
durante el trazo descendente o al retirarse lentamente (despus de haber
puncionado ambos lados de la arteria). Aspire con gran lentitud. Para obtener una
muestra de sangre arterial se necesita una presin mnima. Si se utiliza una jerin-
ga de vidrio o una jeringa especial para gases arteriales, el tubo por lo general
se llena espontneamente y no es necesario jalar el mbolo.
8. Si no encuentra la arteria, extraiga la aguja sin salir de la piel y vuelva a inten-
tarlo.
9. Una vez que obtenga la muestra, retire la aguja rpidamente y aplique presin
firmemente durante ms de cinco minutos (principalmente si el paciente ha
recibido anticoagulantes). Aplique presin a pesar de no haber obtenido una
muestra para evitar la formacin de un hematoma o seudoaneurisma. Active
el mecanismo para cubrir de nuevo la aguja, si es que lo tiene.
10. Cuando la muestra se va a utilizar para gases arteriales, expulse el aire de la
jeringa, mezcle el contenido girando la jeringa entre sus dedos, deseche la aguja
y tape la jeringa. Colquela en hielo cuando van a transcurrir varios minutos
antes de su anlisis. En la hoja de laboratorio anote la concentracin del oxgeno
inspirado y la hora del da.
Puncin lumbar (LP)

Indicaciones
Fines diagnsticos: Anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) en busca de
meningitis, encefalitis, sndrome de Guillain-Barr, como parte de la investigacin
del linfoma y otras.
Para medir la presin del LCR o sus cambios con diversas maniobras (Valsalva,
etc.).
Inyeccin de diversas sustancias: Medio de contraste para una mielografa,
frmacos antitumorales, analgsicos y antibiticos.
Contraindicaciones
Hipertensin intracraneal (papiledema, lesiones ocupativas)
Infeccin cerca del sitio de la puncin
Mielografa o neumoencefalografa planeadas
Trastornos de la coagulacin
Materiales
Equipo estril y desechable para puncin lumbar o
Agujas raqudeas (calibre 21 para adultos y calibre 22 para nios)
Antecedentes El objetivo de la puncin lumbar es obtener una muestra de LCR del

espacio subaracnoideo. Especficamente, durante la puncin lumbar se obtiene lquido
PUNCIN LUMBAR (LP) 305
de la cisterna lumbar, que es el LCR ubicado entre la terminacin de la mdula es-

pinal (cono medular) y la terminacin de la duramadre a nivel del ligamento coccgeo.
Esta cisterna se encuentra rodeada por la membrana subaracnoidea y la duramadre.
Dentro de la cisterna existen divisiones terminales y races nerviosas de la cauda
equina. Cuando se realiza una puncin lumbar, se sortea el cuerpo principal de la
mdula espinal y los nervios de la cauda equina se retiran del camino con la aguja. En
el adulto, la porcin final de la mdula espinal se ubica entre L1 y L2 y en los pacientes
peditricos se encuentra entre L2 y L3. El sitio ms seguro para realizar una puncin
lumbar es el espacio entre L4 y L5. Se traza una lnea imaginaria entre ambas crestas
iliacas (plano supracristal) que cruza con la columna a nivel de la apfisis espinosa
de L4 o el espacio entre L4 y L5. Al introducir una aguja raqudea entre las apfisis
espinosas de L4 y L5 se penetran las capas siguientes: piel, ligamento supraespinoso,
ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural (contiene tejido areolar
laxo, grasa y vasos sanguneos), duramadre, espacio potencial, membrana subarac-
noidea y espacio subaracnoideo (cisterna lumbar).
Procedimiento
1. Examine el fondo de ojo en busca de papiledema y revise la tomografa computa-
dorizada o la resonancia magntica, cuando cuenta con ellas. Platique con el
paciente sobre la seguridad relativa y la ausencia de molestias para aclarar
cualquier concepto errneo. Algunos mdicos prefieren llamar a este proce-
dimiento un anlisis subaracnoideo; siempre y cuando se describan tanto la
tcnica como los peligros, la mayora de los pacientes firmar el consentimiento
informado.
2. Coloque al paciente en decbito lateral cerca del borde de la cama. El paciente
(ayudado por una persona, cuando es posible) se coloca con las rodillas en el
abdomen y la cabeza flexionada sobre el trax. Esta posicin acenta la flexin
de la columna vertebral y ensancha los espacios entre las apfisis espinosas.
Coloque una almohada bajo el costado del paciente para alinear la columna.
En el paciente obeso o en el enfermo con artritis o escoliosis quiz es mejor
sentar al paciente inclinado hacia delante.
3. Palpe el plano supracristal (vase bajo antecedentes) y defina la ubicacin del
espacio entre L4 y L5.
4. Abra el equipo, pngase los guantes estriles y realice la antisepsia del rea con
una solucin a base de polividona yodada en forma circular para abarcar varios
espacios intervertebrales. A continuacin, cubra al paciente con campos.
5. Con una aguja calibre 25 y xilocana, anestesie la piel sobre el espacio entre
L4 y L5. Anestesie las estructuras profundas con una aguja calibre 22.
6. Examine la aguja raqudea con un estilete en busca de defectos y posterior-
mente introdzcala en la zona anestesiada y el ligamento espinoso. Sostenga
la aguja entre los dedos ndice y medio, con el pulgar apoyado en el estilete.
Dirija la aguja en direccin ceflica formando un ngulo de 30 a 45 sobre la
lnea media y paralela a la cama.
7. Introdzcala dentro de las estructuras principales y el espacio subaracnoideo
a travs de la duramadre. El operador experimentado siente estas capas, pero
en los dems casos suele ser necesario extraer de manera peridica el estilete
para buscar la salida de lquido. Es importante reintroducir el estilete antes
de insertar la aguja. No obstante, la aguja se puede extraer sin estilete. Esta
tcnica es til cuando la aguja ya ha atravesado la pared posterior del canal.
Dirija el bisel de la aguja paralelo al eje longitudinal del cuerpo con el fin de
separar las fibras de la duramadre en lugar de lacerarlas. Este mtodo reduce

la frecuencia de cefaleas raqudeas.
8. Cuando no se obtiene lquido, en ocasiones es til rotar ligeramente la aguja.
Si todava no se obtiene lquido y usted supone que se encuentra dentro del
espacio subaracnoideo, inyecte 1 ml de aire, ya que con frecuencia un frag-
mento de tejido tapa la aguja. Nunca inyecte solucin salina o agua destilada.
Cuando no se obtiene aire ni lquido cefalorraqudeo, probablemente el bisel de
la aguja yace en el espacio epidural; introdzcala un poco ms con el estilete
en su sitio.
9. Cuando obtenga lquido, conecte el manmetro en la llave de paso y mida la
presin. Normalmente esta presin debe ser de 70 a 180 mm de agua en po-
sicin lateral. Una cifra ms elevada puede ser causada por un paciente tenso,
insuficiencia cardaca congestiva, ascitis, hemorragia subaracnoidea, infeccin
o una lesin ocupativa. La hipotensin puede ser producida por la posicin de la
aguja o la obstruccin del flujo (en ocasiones deber dejar la aguja para revisar
una mielografa, ya que si la desplaza se pierde el espacio subaracnoideo).
10. Tome muestras de 0.5 a 2 ml en recipientes seriados y marcados. Envelos al
laboratorio en el orden siguiente:
El primer tubo para bacteriologa: Tincin de Gram, cultivo y pruebas de
sensibilidad (C&S), bacilos acidorresistentes y cultivos micticos
El segundo tubo para glucosa y protenas: Adems, cuando hay sospecha
de esclerosis mltiple se solicita una electroforesis para identificar bandas
oligoclonales y un anlisis para buscar la protena bsica de mielina
El tercer tubo para citologa: Conteo de clulas hematolgicas con diferen-
cial
El cuarto tubo para estudios especiales segn lo indique la clnica: VRDL
(neurosfilis), contrainmunoelectroforesis para antgenos bacterianos como
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Neissereia menin-
gitidis, reaccin en cadena de la polimerasa para meningitis tuberculosa o
encefalitis por herpes simple (permite un diagnstico rpido). Cuando se
sospecha la posibilidad de Cryptococcus neoformans (que es la causa ms
frecuente de meningitis en los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida), utilice una preparacin a base de tinta china y antgeno criptoco-
ccico (prueba de aglutinacin con ltex).
Nota: Algunos mdicos prefieren enviar el primer y ltimo tubo para realizar una
citologa completa puesto que esta tcnica permite distinguir mejor entre una
hemorragia subaracnoidea y una puncin traumtica. En este ltimo caso,
el nmero de eritrocitos en el primer tubo es mucho mayor que en el ltimo. En
el caso de una hemorragia subaracnoidea, la citologa es similar y debe haber
xantocromia del lquido, lo que indica la presencia de sangre antigua.
11. Retire la aguja y cubra con una gasa estril y seca.
12. Instruya al paciente que debe permanecer acostado durante 6 a 12 h y beber
abundantes lquidos para prevenir la cefalea raqudea.
13. Interprete los resultados (Cuadro III-6).
Complicaciones
Cefalea por puncin lumbar: Esta es la complicacin ms frecuente (alrededor
de 20%) y aparece dentro de las primeras 24 h. Disminuye cuando el paciente yace
en posicin de decbito y aumenta cuando se sienta. Se caracteriza por un dolor
pulstil intenso en la regin occipital que se prolonga hasta una semana. Se cree
que es producido por la traccin intracraneal que provoca el descenso repentino
SIGMOIDOSCOPIA 307
CUADRO III-6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL LIQUIDO CEFALORRAQUDEO

Presin
inicial Protenas Glucosa Clulas
Contexto Color (mm de agua) (mg/100 ml) (mg/100 ml) (#/ml)
Adulto (sano) Transparente 70-180 15-45 45-80 0-5 linfocitos

Recin nacido Transparente 70-180 20-120 2/3 de la 40-60 linfocitos
(sano) glucosa
srica
Infeccin vrica Transparente u Normal o Normal o Normal 10-500 linfocitos
opalescente ligeramente ligeramente (al principio
elevado elevada polimorfo-
nucleares)
Infeccin Opalescente o Elevada 50-1500 Baja, por lo 25-10,000
bacteriana amarillento, general < 20 polimorfo-
en ocasione nucleares
se coagula
Granuloma- Transparente u A menudo Elevada, pero Baja, por lo 10-500 linfocitos
tosis (Tu- opalescente reducida casi siempre general entre
berculosis, por debajo 20 y 40
micosis) de 500
Hemorragia Hemtico Por lo general Elevada Normal La proporcin
subaracnoi- o xan- reducida entre
dea tocrmico leucocitos/
despus de eritrocitos es
2-8 h igual que en la
sangre
de volumen del lquido cefalorraqudeo y la fuga persistente a partir del sitio de

la puncin. Para prevenir este tipo de cefalea, mantenga al paciente en decbito
durante 6 a 12 h, anmelo a que consuma abundantes lquidos, utilice la aguja
ms delgada posible y mantenga el bisel de la aguja paralelo al eje longitudinal del
cuerpo para prevenir una fuga constante de lquido cefalorraqudeo. Si la cefalea
persiste, puede aplicar un parche hematolgico (sangre perifrica en el espacio
epidural, lo lleva a cabo el servicio de anestesiologa) para sellar la fuga.
Traumatismo de las races nerviosas o el cono medular: Esta complicacin es
mucho menos frecuente (pese a que existen algunas variaciones anatmicas,
es raro que la mdula termine por debajo de L3). Si el paciente manifiesta repenti-
namente parestesias (adormecimiento o dolor lacerante en las piernas) interrumpa
el procedimiento.
Hernia de cerebelo o bulbo raqudeo: Esta complicacin es rara, ocurre durante
la puncin o un poco despus y casi siempre en un paciente con hipertensin
intracraneal. A menudo se resuelve con mtodos mdicos siempre y cuando se
reconozca pronto.
Meningitis
Hemorragia del espacio subaracnoideo/subdural con parlisis subsiguiente, espe-
cialmente si el paciente recibe anticoagulantes o padece una hepatopata grave
con coagulopata.
Sigmoidoscopia
Indicaciones
1. Investigacin de una hemorragia del aparato digestivo o de otros sntomas del
aparato digestivo bajo.
2. Evaluacin traumatolgica.
Materiales Guantes, lubricante, papel y revelador Hemoccult, sigmoidoscopio y fuente

luminosa, bolsa para insuflar, tejidos, hisopos largos (rectales) y un catter con succin,
mesa para exploracin proctolgica (no indispensable).
Procedimiento
1. Antes de una sigmoidoscopia no siempre se practica un enema ni se admi-
nistran catrticos, pero algunos mdicos prefieren administrar alguna solucin
suave como un enema de Fleet. Explique el procedimiento y pida al paciente
que firme el consentimiento informado.
2. La sigmoidoscopia se puede llevar a cabo con el paciente en decbito lateral
en posicin fetal, pero los mejores resultados se obtienen con el paciente en
posicin de navaja sobre la mesa proctolgica. No lo coloque en posicin
hasta tener listos todos los materiales que necesita.
3. Platique con el paciente para distraerlo y reducir la tensin. Avsele cada pro-
cedimiento con anticipacin. Use guantes antes de proceder.
4. Observe la regin anal en busca de papilomas, hemorroides, fisuras, etc. Rea-
lice una exploracin rectal detallada y una prueba de sangre oculta en heces
fecales con el dedo enguantado y abundante lubricante.
5. Lubrique el sigmoidoscopio e introdzcalo con el obturador en su sitio. Apunte
hacia el ombligo del paciente. Introduzca 2 o 3 cm despus del esfnter interno
y extraiga el obturador.
6. Avance bajo visin directa y cercirese de ver la luz constantemente (fig. III-9).
En caso necesario puede introducir aire para observar la luz, pero recuerde que
esta maniobra puede ser dolorosa. Es necesario seguir la curva del sigmoides
hacia el sacro dirigiendo el aparato en sentido ms posterior hacia la espalda.
Al observar un cambio de mucosa lisa a anillos concntricos significa que ha
entrado al colon sigmoides. El aparato debe llegar a 15 cm con facilidad. Utilice
la succin y los hisopos rectales conforme necesite para limpiar el acceso.
7. En este punto, el colon sigmoides se curva hacia la izquierda del paciente. Ad-
virtale que puede tener un clico. Si se topa con resistencia al intentar cruzar
la curva, no fuerce el aparato.
Sacro
Recto
Sigmoides
Ombligo
Figura III-9. El sigmoidoscopio se introduce bajo visin directa tal y como se muestra. (Reimpreso
con autorizacin de Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 8th ed. Derechos reservados
1997 por Appleton & Lange.)
SONDA NASOGSTRICA 309
8. Despus de avanzar lo ms posible, extraiga lentamente el aparato; utilice mo-

vimientos de rotacin para observar todas las superficies. Aqu la observacin
es crtica. Recuerde extraer el aire del colon antes de retirar el aparato.
9. Informe al paciente que quiz sienta clicos despus del procedimiento.
Complicaciones Hemorragia, perforacin, clicos.
Sonda nasogstrica
Indicaciones
Descompresin del aparato digestivo: leo, obstruccin, pancreatitis,
posoperatorio
Lavado gstrico por hemorragia digestiva o sobredosis
Prevencin de aspiracin en el paciente obnubilado
Alimentacin de un paciente que no puede deglutir
Materiales
Sonda nasogstrica de su eleccin (vase la lista a continuacin)
Jalea lubricante
Jeringa con catter en la punta
Vaso con agua y un popote, estetoscopio
Tipos de sondas nasogstricas

1. Sondas nasogstricas
Sonda de Salem-sump: Esta sonda tiene una luz doble; el conducto ms
pequeo sirve para la entrada de aire de la succin continua. Es el mejor
conducto para irrigacin y lavado, ya que no se colapsa. Cuando una sonda
de Salem-sump deja de funcionar a pesar de haberla colocado de nuevo, a
menudo la administracin de aire con una jeringa con punta de catter en este
conducto desaloja la sonda. Esta sonda tiene marcas radiopacas.
2. Sondas de alimentacin
Cualquier sonda nasogstrica se puede utilizar como conducto de alimentacin,

pero es preferible utilizar una sonda diseada para la alimentacin nasoduo-
denal. Estas son de un dimetro ms pequeo (por lo general 8F) y son ms
maleables y cmodas para el paciente. La punta con peso tiende a viajar hasta
el duodeno, lo que ayuda a evitar la regurgitacin y aspiracin. La mayor parte
viene con estilete que facilita su colocacin, especialmente cuando se necesita
gua fluoroscpica. Es importante verificar la posicin de la sonda de alimenta-
cin con una radiografa antes de utilizarla. Las que ms se utilizan son las que
tienen peso de mercurio (sonda de Keogh, Duo-Tube, Dobbhoff, Entriflex),
las que tienen peso de tungsteno (Vivonex) y las sondas de alimentacin
peditrica sin peso.
3. Otras sondas para el aparato digestivo

a. Sonda de Sengstaken-Blakemore: Esta es una sonda con luz triple que se
utiliza exclusivamente para detener la hemorragia de las vrices esofgicas
por medio de taponamiento. Una luz se utiliza para aspiracin gstrica, la
segunda es para el globo gstrico y la tercera es para el globo esofgico.
Existen otras variedades como la de Linton y Minnesota. Antes de utilizarla,
es muy importante leer las instrucciones.
b. Sonda de Ewald: Sonda orogstrica que se utiliza casi exclusivamente para

la evacuacin gstrica de sangre o de una sobredosis de medicamentos o
drogas. Casi siempre tiene una luz doble y un dimetro mayor (18-36F).
Procedimiento (para sondas nasogstricas y de alimentacin)

1. Informe al paciente sobre la naturaleza del procedimiento y estimlelo para que
coopere. Elija el conducto nasal ms despejado. Siempre que sea posible, el
paciente debe permanecer sentado.
2. Lubrique los 5 cm distales de la sonda con jalea hidrosoluble (jalea K-Y o
xilocana viscosa) e introduzca la sonda con delicadeza a lo largo del piso del
conducto nasal. Mantenga una presin tal que permita introducir la sonda a
travs de la nasofaringe. Pida al paciente que flexione ligeramente el cuello.
3. Una vez que el paciente siente la sonda en la parte posterior de la garganta,
pdale que degluta pequeas cantidades de agua a travs de un popote con-
forme introduce la sonda de 3 en 3 cm.
4. Asegrese de haber colocado la sonda en el estmago, aspire el contenido
gstrico o introduzca aire por la sonda con una jeringa con punta de catter y
escuche sobre el estmago con el estetoscopio buscando un borboteo. Antes
de empezar, es importante corroborar la posicin de la sonda de alimentacin
con una radiografa de trax por la posibilidad de introducir accidentalmente
alimentos en un bronquio.
5. La sonda nasogstrica se conecta a un equipo de succin bajo (la de Salem-
sump con el sistema de ventilacin) o con un equipo de aspiracin intermitente
(sondas tipo Levin); este ltimo permite alejar la sonda del equipo instalado en
la pared entre cada ciclo de aspiracin.
6. Las sondas de alimentacin para adultos y nios son ms difciles de insertar
puesto que son ms flexibles. Muchas de ellas vienen con estiletes que facilitan
su introduccin. Estos estiletes se utilizan con cautela (vase el paso 7). Lo
ideal es instalar la sonda de alimentacin en el duodeno o yeyuno para reducir
el riesgo de aspiracin. La administracin de metoclopramida (Reglan) 10 mg
IV 10 min antes de insertar la sonda facilita su colocacin en el duodeno.
7. La sonda no se debe congelar ni sumergir en agua helada para incrementar
su rigidez antes de su insercin. Las sondas rgidas o las sondas con guas
muy rgidas son traumticas, especialmente en los pacientes obnubilados o
intubados. Tampoco se deben introducir a la fuerza al toparse con resistencia.
Siempre debe intentar introducirla inicialmente sin la gua y recurrir a ella nica-
mente cuando fracasan sus intentos iniciales. En el paciente intubado, algunas
veces conviene introducir la sonda unos 30 cm y tomar una radiografa de trax.
Si la sonda se ha introducido accidentalmente en el bronquio, se observar en
la radiografa, evitando ciertas complicaciones como neumotrax por tensin.
Cuando existen dificultades para introducir la sonda tambin es til recurrir a
la gua fluoroscpica y endoscpica.
8. Una vez que la sonda de alimentacin se encuentra en el estmago, se coloca
la campana del estetoscopio en el lado derecho del abdomen. Conforme se
introduce la sonda, se inyecta aire para confirmar su avance en el lado dere-
cho hacia el duodeno. Cuando el sonido del aire se atena, probablemente la
sonda se est enredando en el estmago. Introdzcala hasta que sienta cierta
resistencia, lo que significa que la sonda se encuentra en el ploro. Mantenga
la presin e inyecte lentamente agua a travs de la sonda que cede, lo que
significa que ha atravesado el ploro. Con este mtodo podr introducir la sonda
SONDEO VESICAL 311
hasta el duodeno. El duodeno casi siempre opone resistencia constante que

cede al inyectar lentamente agua. La penetracin de la sonda en el duodeno
se facilita colocando al paciente en decbito lateral derecho.
9. Sujete firmemente la sonda sin presionar el ala de la nariz. Algunos pacientes
han sido desfigurados por necrosis isqumica de la nariz a causa de una sonda
nasogstrica mal colocada.
10. Es indispensable tomar una radiografa de trax antes de empezar la ali-
mentacin a travs de la sonda para verificar su ubicacin en el aparato
digestivo.
Complicaciones
La insercin accidental en la trquea provoca tos o reflejo nauseoso en el
paciente
Aspiracin
Cuando el paciente no coopera, a menudo la sonda se enreda en la cavidad
bucal
La sonda es irritante y puede provocar hemorragia en la mucosa de la nariz, faringe
o estmago. La resequedad o irritacin farngea disminuye con el uso de trociscos o
aerosol antisptico
Introduccin intracraneal en el paciente con fractura de base de crneo
Perforacin esofgica
Reflujo esofgico por insuficiencia del esfnter esofgico distal a causa de la
sonda
Sinusitis por edema de las vas nasales que bloquea el drenaje de los senos
paranasales
Sondeo vesical
Indicaciones
Para aliviar la retencin urinaria
Para obtener una muestra limpia de orina con fines de diagnstico
Para vigilar el gasto urinario en los pacientes graves
Para realizar pruebas vesicales (cistografa, cistometrografa)
Contraindicaciones
Laceracin uretral, a menudo por una fractura de pelvis
Prostatitis aguda (contraindicacin relativa)
Materiales
Equipo para sondeo vesical (no siempre incluye la sonda)
Sonda de su eleccin (fig. III-10)
Foley: El globo se encuentra en la punta para mantenerla dentro de la vejiga. Utilice

un nmero 16-18F en los adultos (entre mayor es el nmero, mayor es el dimetro).
Las sondas de irrigacin (Foley de 3 vas) deben ser ms grandes (20-22F).
Coud: Sonda con punta doblada de gran utilidad en varones con hipertrofia prosttica
(la sonda se introduce con la punta hacia las 12).
Sonda de hule (Robinson): Sonda sencilla de hule o ltex sin globo que por lo general
se utiliza para extraer orina en el momento y no se deja a permanencia.
Figura III-10. Tipos de sondas vesicales (de arriba abajo): sonda de hule rojo recta de Robinson,
sonda de Foley con globo de 5 ml, sonda de Coud, sonda para irrigacin de tres vas con globo
de 30 ml. Las sondas se han cortado para fines de ilustracin. (Reimpreso con autorizacin de
Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados 2004, por The
Procedimiento
1. Siga una tcnica asptica estricta.
2. El paciente se coloca en posicin supina en un rea bien iluminada; las muje-
res flexionan las rodillas mientras unen los tobillos para poder observar ms
fcilmente el meato urinario.
3. Tenga el material listo antes de introducir la sonda. Abra el equipo y pngase
los guantes. Abra la solucin antisptica y humedezca las torundas. Coloque los
campos estriles.
4. Infle y desinfle el globo de la sonda de Foley para asegurar su funcionamiento.
Cubra el extremo de la sonda con jalea lubricante.
5. En las mujeres, utilice una mano enguantada para lavar el meato uretral desde
el pubis hacia el ano; separe los labios con la otra mano enguantada. En el
varn sin circuncisin, retraiga el prepucio para lavar el glande; utilice una mano
enguantada para sostener el pene.
6. No toque ni inserte la sonda con la mano que utiliz para sostener el pene o
los labios (mano sucia). Utilice la pinza desechable del equipo para limpiar y
posteriormente utilice la mano enguantada libre (mano limpia) para introducir
la sonda.
7. En el varn, estire el pene hacia arriba en posicin perpendicular el cuerpo para
eliminar cualquier posible pliegue interno de la uretra que impida la insercin
de la sonda. Presione de manera delicada y constante mientras introduce la
sonda. Cuando la sonda atraviesa el esfnter externo y la prstata se siente
en ocasiones cierta resistencia. Pida al paciente que respire lenta y profunda-
mente sin pujar. Si encuentra ms resistencia quiz se trata de una estenosis
o una insercin falsa y deber solicitar una interconsulta con urologa. En los
varones con hipertrofia prosttica benigna es ms fcil introducir una sonda de
Coud. Mantenga la punta de la sonda en direccin anterior. Otros consejos
TCNICAS INTRAVENOSAS 313
tiles para introducir una sonda en un varn son asegurarse de estirar bien el
pene e introducir entre 30 y 50 ml de lubricante quirrgico estril (jalea K-Y) en
la uretra con una jeringa antes de introducir la sonda. Tambin se puede usar
jalea de xilocana de uso urolgico para lubricar y reducir las molestias cuando
la insercin es difcil. Deje transcurrir un poco ms de 5 minutos despus de
haber aplicado la xilocana para lograr el efecto anestsico.
8. Tanto en varones como en mujeres, introduzca la sonda hasta la empuadura.
Comprima el pene hacia el pubis. Estas maniobras aseguran la insuflacin del
globo en la vejiga y no en la uretra. Infle el globo con 5 a 10 ml de agua estril
(no solucin salina). Una vez inflado, jale la sonda para que el globo descanse
sobre el cuello de la vejiga. Si la sonda se encuentra en su sitio se observar un
buen flujo de orina. Algunas veces, cuando se aplica abundante jalea lubricante
en la uretra, es necesario enjuagar la sonda con solucin salina estril para
eliminar el exceso de lubricante. Cuando no sale orina a travs de la sonda
significa que se encuentra en la uretra, no en la vejiga.
9. En los varones sin circuncisin es importante colocar de nuevo el prepucio en
su sitio para evitar edema del glande despus de introducir la sonda.
10. En la mujer, la sonda se puede fijar a la pierna. En el varn, se puede fijar a la
pared abdominal para reducir la tensin en la uretra posterior y ayudar a pre-
venir estenosis. Por lo general la sonda se une a una bolsa de drenaje o algn
otro dispositivo para medir la cantidad de orina. En muchos equipos nuevos la
sonda ya viene unida a la bolsa. Estos sistemas se consideran cerrados y no
se deben abrir.
11. En presencia de sangre o cogulos, la vejiga se irriga suavemente con una
jeringa con punta de sonda y solucin salina normal. Adems se solicita una inter-
consulta urolgica, ya que quiz la insercin fue traumtica (falsa) o el paciente
necesita una sonda de tres vas para irrigar continuamente la vejiga.
12. Para tomar una muestra o medir la orina residual se puede utilizar una sonda recta
de hule sin globo (sonda de Robinson) siguiendo la tcnica antes descrita.
Tcnicas intravenosas
Indicacin
Obtener una va intravenosa permeable para administrar lquidos, sangre o medi-
camentos (otras tcnicas comprenden a la insercin de un catter venoso central
(p. 288) y de un catter perifrico va PICC, p. 279)
Materiales
Solucin intravenosa
Tubos conectores
Torniquete
Torunda con alcohol
Cnulas intravenosas
Pomada antisptica, curacin y cinta adhesiva
Procedimiento
1. Antes de empezar es recomendable cortar varias tiras de cinta adhesiva, co-
nectar la solucin al catter intravenoso y eliminar el aire de los conductos.
2. El sitio de eleccin para un catter intravenoso es la extremidad superior no
dominante, a menos que exista la posibilidad de colocar un acceso para he-
modilisis permanente. En este caso, la extremidad superior no dominante se
debe reservar para la hemodilisis. Si el paciente se ha sometido previamente

a una diseccin de ganglios axilares (p. ej., alguna ciruga por cncer mama-
rio), el catter se coloca en el otro lado. Elija una vena distal (dorso de la
mano) para poder reemplazarla en caso necesario en una zona ms proximal.
Tambin evite utilizar las venas de las extremidades inferiores por el riesgo de
tromboflebitis.
3. Aplique un torniquete sobre el sitio propuesto. Utilice las tcnicas descritas
en la seccin sobre venopuncin para exponer la vena. Realice la antisepsia
de la regin con alcohol o una solucin a base de polividona yodada. Cuando
utiliza un catter grande (calibre 16 o 14), se recomienda aplicar anestesia local
(xilocana inyectada con una aguja calibre 25).
4. Estabilice la porcin distal de la vena con el pulgar de la mano libre. Introduzca
el catter con aguja directamente en la vena o bien penetre inicialmente en la piel
a un lado de la vena y luego puncione la vena formando un ngulo aproximado
de 20. Una vez que se punciona la vena, debe aparecer sangre en la base de
la aguja. Los pasos siguientes varan si utiliza un catter tradicional con aguja
o un dispositivo autoprotector.
a. Catter tradicional con aguja. Introduzca unos cuantos milmetros ms
para cerciorarse que tanto la aguja como la punta del catter han penetrado
en la vena. Inserte el catter en la vena mientras ejerce traccin simultnea en
la piel. Retire el torniquete, comprima la vena y estabilice el centro del
catter. Conecte la solucin intravenosa.
b. Una vez que aparece sangre en la aguja, descienda el dispositivo del ca-
tter hasta que se encuentra junto a la piel. Avance toda la unidad antes
de insertar el catter. Introduzca el catter en la vena mientras mantiene
la traccin. A continuacin, retire el torniquete y presione ms all de la
punta del catter. Presione el botn blanco y la aguja se retrae dentro de
un protector. Conecte la solucin intravenosa.
5. Con la solucin IV abierta, observe en busca de signos de induracin o edema
que indiquen una colocacin incorrecta o lesin de la vena.
6. Fije el catter con cinta adhesiva; aplique una gota de polividona yodada o
pomada de antibitico y una curacin estril. Esta curacin debe cambiarse
cada 24 a 48 h para reducir el riesgo de infeccin. En muchos casos tambin
se recomienda colocar una tablilla bajo el brazo para mantener la va permea-
ble.
7. Punto importante: Nunca reintroduzca la aguja en el catter, ya que esto puede
lacerarlo.
8. En algunos casos se utiliza una mariposa o aguja para vena del cuero
cabelludo. Se trata de una pequea aguja metlica con alas de plstico
a los lados. Es de gran utilidad en lactantes con venas perifricas pequeas
pero venas grandes del cuero cabelludo, nios y adultos con venas pequeas y
frgiles.
9. Solucin de los problemas durante la insercin de un catter IV.
Cuando las venas son profundas y difciles de ubicar, el equipo del catter
se conecta a una jeringa pequea de 3 a 5 ml con el fin de establecer su ubi-
cacin dentro de la vena aspirando sangre. Asimismo, cuando se necesitan
muestras de sangre adems del catter, esta tcnica se utiliza con ambos
fines.
Cuando no es posible encontrar una vena en una extremidad, intente la yugular
externa. Esta vena se distiende colocando al paciente con la cabeza inclinada.
TORACOCENTESIS 315
Sin embargo, esta posicin es difcil de mantener y adems es incmoda para

el paciente, por lo que se deber cambiar tan pronto como sea posible.
Cuando todas estas medidas fallan, la siguiente opcin es introducir un catter
venoso central (p. 288).
Toracocentesis
Indicaciones
Para establecer la causa de un derrame pleural
Para eliminar en forma teraputica el lquido pleural en caso de dificultad respira-
toria
Para aspirar un neumotrax pequeo donde el riesgo de recurrencia es mnimo
(p. ej., posoperatorio sin lesin pulmonar)
Para instilar compuestos esclerosantes (p. ej., tetraciclinas) con el fin de obliterar
el espacio pleural
Contraindicaciones
Ninguna es absoluta (pneumotrax, hemotrax o cualquier deficiencia respiratoria
importante en el lado contralateral, coagulopata)
Materiales
Equipo de toracocentesis con aguja o catter (de preferencia) o
Jeringa de 20 a 60 ml con aguja calibre 20 o 22 de 1 pulgadas, llave de 3 vas
Recipientes para muestras
Procedimiento La toracocentesis es la puncin quirrgica de la pared torcica para

aspirar lquido o aire de la cavidad pleural. El rea del derrame pleural es mate a la
percusin y los ruidos respiratorios se encuentran reducidos. El lquido pleural ensom-
brece los ngulos costofrnicos en la radiografa de trax. Este fenmeno indica que
se han acumulado ms de 300 ml de lquido. Cuando sospecha que se han acumulado
menos de 300 ml de lquido o que existen celdillas (el lquido se encuentra atrapado y
no fluye libremente), es til tomar una radiografa en decbito lateral. Los derrames
compartimentalizados no forman capas. La toracocentesis se realiza para extraer el
lquido que se observa en la placa en decbito lateral cuando en esta misma se pueden
medir ms de 10 ml de lquido. Tambin se puede utilizar la ecografa para ubicar un
derrame pequeo o compartimentalizado.
1. Explique el procedimiento al paciente y pdale que firme el consentimiento

informado. Pdale que se siente cmodamente, de preferencia inclinado hacia
adelante sobre la mesa para la charola. Pdale que aumente la presin intrator-
cica realizando la maniobra de Valsalva o murmurando con la boca cerrada.
2. La regin tradicional para realizar la toracocentesis es la cara posterolateral
de la espalda por arriba del diafragma pero por debajo de la parte superior del
nivel hdrico. Confirme este punto contando las costillas en la radiografa y
percutiendo para establecer la altura del nivel lquido. Evite desplazarse has-
ta la parte inferior del octavo espacio intercostal por el riesgo de perforar el
peritoneo.
3. Use una tcnica estril que incluye guantes, antisepsia con polividona yodada
y campos. Los equipos para toracocentesis incluyen un campo hendido.
4. Anestesie la regin con una aguja calibre 25 y xilocana. Cambie por una aguja
calibre 22 de 1 pulgadas e infiltre sobre la costilla. Haga lo posible por anes-
tesiar las estructuras ms profundas y la pleura. Durante este lapso, deber
aspirar para buscar lquido pleural. Una vez que obtiene lquido, observe la
profundidad a la que ha penetrado la aguja y mrquela con una pinza. De esta
manera obtiene la profundidad aproximada. Extraiga la aguja.
5. Utilice una pinza hemosttica para medir la aguja de toracocentesis calibre
14 a 18 hasta la misma profundidad que la primera aguja. Penetre el rea
anestesiada con el rea de toracocentesis. Cercirese de desplazarse sobre
la costilla para evitar el haz neurovascular que viaja bajo la costilla. Con la
llave de tres vas unida, introduzca el catter de toraconcentesis a travs de
la aguja, retire la aguja y coloque la cubierta protectora en el extremo de la
aguja para prevenir cualquier dao del catter. A continuacin, aspire el lquido
pleural necesario. Gire la llave de tres vas y extraiga el lquido a travs de la
sonda. Nunca extraiga ms de 1 000-1 500 ml por puncin! De lo contrario
puede provocar hipotensin o edema pulmonar por la expansin de los alvolos
comprimidos.
6. Pida al paciente que murmure con la boca cerrada o realice la maniobra de
Valsalva conforme retira el catter. Esta maniobra eleva la presin intratorcica
y reduce la posibilidad de provocar un neumotrax. Coloque una curacin estril
en este sitio.
7. Tome una radiografa de trax para examinar el nivel lquido y descartar la po-
sibilidad de un neumotrax. Se prefiere una placa durante la espiracin puesto
que es mejor para identificar cualquier neumotrax pequeo.
8. Distribuya las muestras en los recipientes, etiqutelos y envelos al laboratorio.
Solicite pH, densidad, protenas, deshidrogenasa lctica, citologa y diferencial,
glucosa, tincin de Gram y cultivos, cultivo cido resistente y frotis, cultivos
sicticos y frotis. Otros estudios opcionales son citologa cuando sospecha la
posibilidad de cncer, amilasa cuando sospecha la posibilidad de un derrame
secundario a pancreatititis (casi siempre del lado izquierdo) o una perforacin
esofgica y tincin de Sudan y triglicridos (> 110 mg/100 ml) cuando sospecha
la posibilidad de un quilotrax.
Complicaciones
Neumotrax, hemotrax, infeccin, laceracin pulmonar, hipotensin, hipoxia por
desequilibrio entre ventilacin y perfusin en el segmento pulmonar recin venti-
lado.
Diagnstico diferencial del lquido pleural. La presencia de un transudado sugiere

la posibilidad de nefrosis, insuficiencia cardaca congestiva o cirrosis; un exudado
sugiere infeccin (neumona, tuberculosis), cncer, empiema, dilisis peritoneal, pan-
creatitis o quilotrax. Para mayores detalles sobre el diagnstico diferencial vase el
cuadro III-7, p. 317.
TORACOCENTESIS 317
CUADRO III-7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL LQUIDO PLEURAL

TRANSUDADO: NEFROSIS, INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA, CIRROSIS
EXUDADO: INFECCIN (NEUMONA, TB), CNCER, EMPIEMA, DILISIS PERITONEAL, PANCREATITIS,
QUILOTRAX
Anlisis Transudado Exudado
Densidad < 1.016 > 1.016

Protenas (lquido pleural) < 2.5 g/100 ml > 3 g/100 ml
ndice de protenas (relacin entre < 0.5 > 0.5
el lquido pleural y suero)
ndice de LDH (relacin entre < 0.5 > 0.6
el lquido pleural y el suero)
LDH en el lquido pleural < 200 UI > 200 UI
Fibringeno (cogulo) No S
Recuento celular y diferencial Leucocitos muy bajos Sospeche la posibilidad
de un exudado
inflamatorio
(polimorfonucleares
al principio,
mononucleares
al final)
Puncin hemtica: traumatismo, infarto pulmonar, tumor, causas yatrgenas.

pH: el pH del lquido pleural suele ser mayor de 7.3; si es de 7.2 a 7.3 sospeche la posibilidad
de tuberculosis, cncer o ambos. Si es menor de 7.2 sospeche la posibilidad de un empiema.
Glucosa: la glucosa normal en el lquido pleural es de dos tercios de la glucosa srica; la glucosa pleural
es mucho menor que la srica en el caso de un derrame por artritis reumatoide (0-16 mg/100 ml).
Triglicridos y tincin de Sudn positiva: quilotrax.
IV. Lquidos y electrlitos
ADMINISTRACIN DE LQUIDOS
El intercambio tanto interno como externo de agua y sales es gobernado por una serie
de principios bsicos. Los requerimientos que se explican ms adelante corresponden
a un varn de 70 kg de peso. El agua que se pierde diariamente se distribuye ms
o menos de la manera siguiente: 250 ml en las heces fecales, de 800-1 500 ml en
orina y alrededor de 600-900 ml en forma de prdidas insensibles. El gasto urinario
debe ser mayor de 500-800 ml por da para excretar los productos del catabolismo
(> 20-30 ml/h). Los requerimientos diarios de sodio son de 50 a 90 meq diarios y los
de potasio son de 50 meq diarios. No obstante, existe una gran variabilidad a partir del
varn de 70 kg, de manera que al evaluar a cualquier paciente es importante seguir
un razonamiento clnico.
A. Clculo de los lquidos de mantenimiento
1. Adultos sanos. El objetivo de la restitucin hdrica de mantenimiento es
remplazar los lquidos que se pierden durante el da. Los clculos no reflejan
las deficiencias previas ni las prdidas actuales. La manera ms sencilla para
calcular los requerimientos hdricos de 24 h es el mtodo de kilogramos:
Para los primeros 10 kg de peso corporal: 100 ml/kg por da ms
Para los segundos 10 kg de peso corporal: 50 ml/kg por da
Para mayores de 20 kg: 20 ml/kg por da
Divida la suma anterior entre 24 h para calcular la cantidad por hora.

Por ejemplo, una persona que pesa 70 kg recibira 1 000 ml/da (por lo
primeros 10 kg), 500 ml/da (por los segundos 10 kg) y 1 000 ml/da (20
ml/kg por los ltimos 50 kg), o un total de 2 500 ml/da.
Para obtener un equilibrio adecuado de glucosa y electrlitos, se utiliza
una mezcla de dextrosa al 5% (D5) y solucin salina normal 0.5 (NS) con
20 meq KCl. Esta se utiliza en el paciente con un funcionamiento renal
normal, el paciente que no recibe otros lquidos (como el que est recibiendo
nutricin enteral o parenteral) y el paciente con electrlitos normales. En
estas situaciones especiales, es necesario modificar los principios para
administrar lquidos.
2. Pacientes peditricos. En general, los nios necesitan menos sodio que
los adultos, de manera que se utiliza NS 0.25 en lugar de NS 0.5. Existen
dos mtodos que se utilizan para calcular los requerimientos hdricos de
mantenimiento en el paciente peditrico:
a. Mtodo del peso corporal: Como se describe en A-1.
b. Mtodo de la superficie corporal: Los lquidos de mantenimiento son
de 2 000 ml/m2 por da. Divida entre 24 para obtener la velocidad por
hora (este mtodo no es exacto para los lactantes que pesan menos de
10 kg). Para calcular la superficie corporal, utilice el nomograma que se
muestra en el Apndice A-1.
B. Restitucin de lquidos especficos. En el cuadro IV-1 aparecen los princi-
pios generales sobre la produccin diaria y la composicin de diversos lquidos
corporales. Es importante restituir las prdidas abundantes con lquidos de una
composicin similar. Puede utilizar los datos del cuadro IV-1 Con estos principios
y la informacin proporcionada en el cuadro IV-2 para anotar las rdenes en
relacin con la restitucin de lquidos.
318
ADMINISTRACIN DE LQUIDOS 319
CUADRO IV-1. COMPOSICIN Y PRODUCCIN DIARIA DE LQUIDOS CORPORALES

Produccin
Electrlitos (mEq/L) diaria
promedio
Lquido Na CI K HCO (ml)a
Sudor 50 40 5 0 Varies
Saliva 10 15 26 50 1500
Secrecin gstrica 60100 100 10 0 15002000
Secrecin duodenal 130 90 5 010 3002000
Bilis 145 100 5 1535 100800
Secrecin pancretica 140 75 5 70115 100800
Secrecin ileal 140 100 5 1530 20003000
Diarrea 50 40 35 45
aEn adultos.
CUADRO IV-2. COMPOSICIN DE LOS CRISTALOIDES MS UTILIZADOS

Glucosa CI
Lquido (gm/L) Na (meq/L) K Ca HCO3a Mg HPO4 KCal/L
D5W 50 170
D10W 100 340
D20W 200 680
D50W 500 1700
1/2 NS (NaCl
0.45%) 77 77 0
NS 3% 513 513 0
NS (NaCl
0.9%) 154 154 0
D5 1/4 NS 50 38 38 17
D5 1/2 NS
(NaCL 0.45%) 50 77 77 17
D5 NS (NaCl 0.9%) 50 154 154 17
D5LR 50 130 110 4 3 27 18
Solucin de lactato
sdico compuesto 130 110 4 3 27 <1
Ionosol MB 50 25 22 20 23 3 3 17
Normosol M 50 40 40 13 16 3 17
a En estas soluciones el HCO se administra en forma de lactato que se convierte en bicarbonato.
3
D5 = dextrosa 5%, D5W = dextrosa al 5% en agua; D10W = dextrosa al 10% en agua; D20W = dextrosa al 20% en
agua; D50W = dextrosa al 50% en agua; D5LR = dextrosa al 5% en solucin de lactato sdico compuesto; NS =
solucin salina normal.
1. Gstricos (sonda nasogstrica, vmito). D5 y NS 0.5 con 20 meq/L de

KCl.
2. Diarrea. D5 y NS 0.5 con 15 meq/L de KCl. Utilice el peso corporal como
gua para la restitucin (alrededor de 1 L por cada kg que se pierde).
3. Intestino delgado. Dextrosa al 5% en solucin de lactato sdico compuesto
(D5LR) con 25 meq/L de HCO3 (media ampolleta).
4. Bilis. D5LR con 25 meq/L de HCO3 (media ampolleta).
5. Secrecin pancretica. D5LR con 50 meq/L de HCO3 (1 ampolleta).
320 IV: LQUIDOS Y ELECTRLITOS
6. Pacientes quemados (fig. IV-1). La frmula de Parkland es la siguiente.

Requerimientos hdricos totales durante las primeras 24 h = (% de la que-
madura de 2 y 3er grado) (peso corporal en kg) 4 ml
Restituya con solucin de lactato sdico compuesto a lo largo de 24 h.
La mitad del total durante las primeras 8 h (desde el momento de la
quemadura)
Una cuarta parte del total durante las siguientes 8 h
Una cuarta parte del total durante las siguientes 8 h
C. Composicin de los lquidos parenterales ms utilizados. Vase el cuadro

IV-2, donde se describe la composicin de los lquidos parenterales ms utili-
zados.
D. Administracin de lquidos en el paciente quirrgico. El paciente quirr-

gico, adems de necesitar lquidos de mantenimiento, requiere de lquidos que
sustituyan sus deficiencias, a menudo llamadas prdidas del tercer espacio.
Es importante utilizar el gasto urinario y los signos vitales como gua para admi-
nistrar estos lquidos adicionales.
ELECTRLITOS
En la seccin I se describen las anormalidades electrolticas especficas en forma de
problemas individuales.
A. Hiponatriemia: Vase el Captulo 43, p. 125
B. Hipernatriemia: Vase el Captulo 37, p. 110
C. Hipopotasiemia: Vase el Captulo 44, p. 129
FIGURA IV-1. Tablas para calcular la extensin de las quemaduras en los adultos y nios. En el adulto, un
sistema razonable para calcular el porcentaje de cuerpo quemado es la regla de los 9: cada brazo es igual a
9%; la cabeza corresponde a 9%; las caras anterior y posterior del tronco corresponden a 18% cada una; cada
pierna es de 18% y el perin es de 1%. (Reimpreso con autorizacin de Demling RH. Burns & other thermal
injuries. En: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Treatment & Diagnosis, 11th ed. Derechos Reservados
2003 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
REFERENCIAS 321
D. Hiperpotasiemia: Vase el Captulo 38, p. 112

E. Hipocalciemia: Vase el Captulo 41, p. 120
F. Hipercalciemia: Vase el Captulo 35, p. 105
REFERENCIAS
Berry SM. The Mont Reid Hand Book, 5th ed. St. Louis: Mosby; 1997.
Marino PL. The ICU Book, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilikins; 1998.
Scwartz SI, et al. Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999.
V. Manejo nutricional
del paciente quirrgico
La nutricin adecuada tiene gran importancia en la atencin del paciente quirrgico. Es
ms comn observar una respuesta subptima al tratamiento en el paciente desnutrido
y ciertas complicaciones, como mala cicatrizacin de la herida, funcin deficiente de
ciertos rganos e inmunidad deficiente. En el paciente quirrgico la nutricin, ya sea
enteral o parenteral, ayuda a prevenir numerosas enfermedades vinculadas con la nu-
tricin. Sin embargo, no existen datos que favorezcan la alimentacin complementaria
sistemtica en el perodo preoperatorio, con excepcin del paciente muy desnutrido.
Valoracin
Para decidir cundo es necesario iniciar el soporte nutricional, es importante distin-
guir entre la desnutricin aguda y crnica. La desnutricin aguda, tambin llamada
kwashiorkor o hipoalbuminemia aguda, se define como la inanicin que ocurre
durante el estrs catablico como la ciruga, las infecciones, las quemaduras o los
traumatismos y constituye un agravio nutricional ms agresivo que la inanicin simple
durante un perodo corto. La desnutricin crnica, tambin llamada marasmo, se
caracteriza por retraso en el crecimiento, reduccin del msculo y la grasa subcut-
nea y conservacin del apetito. A menudo en el paciente quirrgico coexisten ambos
problemas nutricionales, provocando una desnutricin protenico-calrica combinada.
Segn los principios ms recientes de la American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition, los pacientes se deben considerar desnutridos o con riesgo de desarrollar
desnutricin cuando han ingerido nutrientes insuficientes durante siete das o ms o
cuando han disminuido 10% o ms de su peso. La frmula para calcular el porcentaje
de prdida de peso es:
(peso habitual peso actual)
% prdida de peso = 100
peso habitual
Es importante realizar una evaluacin formal para identificar a los pacientes con riesgo
desde el punto de vista nutricional y para tener una base para evaluar los logros en los
objetivos teraputicos con una alimentacin especializada. La historia clnica del paciente
es de gran utilidad para evaluar la prdida de peso y la intolerancia a los alimentos (p. ej.,
glucosa o lactosa, o enfermedades que influyen sobre la tolerancia a los alimentos). Las
medidas antropomtricas como la circunferencia del brazo y el pliegue cutneo tricipital
varan con cada observador y carecen de utilidad a menos que los mida una persona
experimentada. El recuento absoluto de linfocitos y la respuesta a ciertos antgenos
cutneos ofrecen cierta visin sobre la funcin inmunitaria del paciente. Los marcado-
res protenicos viscerales, como prealbmina, fibronectina y transferina, son tiles para
evaluar la agresin nutricional y el estrs catablico. El parmetro de laboratorio ms
utilizado para valorar el estado nutricional es la albmina srica, pero su concentracin a
menudo refleja la hidratacin y la respuesta metablica a la lesin (esto es, una respuesta
de la fase aguda) ms que el estado nutricional del paciente. Esto resulta especialmente
verdadero en el paciente con hipovolemia intravascular. La albmina srica tiene una vida
media prolongada, de manera que en ocasiones es normal en el paciente desnutrido.
Tanto la prealbmina como la fibronectina son indicadores superiores de desnutricin
puesto que su vida media es ms corta (dos y un das, respectivamente). No obstante,
estas protenas sricas como indicadores de desnutricin se encuentran sujetas a las
mismas limitaciones puesto que se modifican con el estrs catablico.
322
EJEMPLO PARA CALCULAR EL BALANCE DE NITRGENO 323
La concentracin urinaria de urea (UUN) recolectada a lo largo de un perodo de

24 h constituye una herramienta importante para evaluar el balance de nitrgeno y el
valor del esquema alimentario del paciente.
Balance de nitrgeno = ingreso de nitrgeno egreso de nitrgeno

Ingreso de nitrgeno = protenas (g)/6.25 (6.25 g de protenas contienen 1 g de
nitrgeno)
Egreso de nitrgeno = UUN de 24 h + 4 g/da (prdidas no urinarias)
Algunas enfermedades como las fstulas de emisin abundante o la diarrea masiva

aumentan las prdidas no urinarias de nitrgeno.
Ejemplo para calcular el balance de nitrgeno

Un paciente recibe 2 L de alimentacin parenteral total (TPN) por 24 h con 27.5 g de
aminocidos sintticos (protenas) por litro.
1. 27.5 g protenas/L x 2L = 55 g de protenas en 24 h.

2. Recuerde que 1 g de nitrgeno = 6.25 g de protenas.
3. Ingreso de nitrgeno = 55 g de protenas a 6.25 g de protenas/g de nitrgeno
= 8.8 g de nitrgeno.
4. El paciente orin 2250 ml de orina/24 h con UUN de 66 mg/100 ml.
5. Nitrgeno expulsado en la orina = 2250 ml x 66 mg/100 ml = 1485 mg o alrededor
de 1.5 g.
6. Adicione 4.0 g por la eliminacin no urinaria de nitrgeno.
7. Eliminacin de nitrgeno = 1.5 g + 4.0 = 5.5 g.
8. Balance de nitrgeno = ingreso egreso = 8.8 5.5 = 3.3 g positivos de nitrgeno.
El balance positivo de nitrgeno asegura que la cantidad de protenas administradas

basta para cubrir las prdidas endgenas secundarias al catabolismo. Una vez que
se logra un balance positivo significa que la restitucin es ptima. Esto no siempre es
posible durante la fase aguda de una lesin en un traumatismo grave o en el paciente
quemado. Por lo tanto, durante este perodo quiz el objetivo es reducir al mnimo las
prdidas (2-4 g/da). El balance negativo de nitrgeno indica una restitucin insuficiente
de protenas para la norma de msculo esqueltico. En la mayor parte de los casos,
se debe intentar lograr un balance positivo.
En el paciente grave a menudo es necesario tomar en cuenta varias considera-
ciones como las enfermedades previas y las anomalas metablicas concomitantes.
Al administrar alimentacin complementaria, es necesario tomar en consideracin
algunos trastornos preexistentes como insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca
congestiva e insuficiencia renal. Por ejemplo una carga elevada de carbohidratos en el
paciente con insuficiencia respiratoria eleva considerablemente la produccin de CO2.
Es importante corregir la anomala metablica concomitante, como hipofosfatemia
o hiperglucemia antes de instituir una alimentacin complementaria, especialmente
cuando es parenteral. No suele ser necesario corregir otras anomalas metablicas
antes de instituir la TPN.
La decisin de instituir una alimentacin complementaria no es un problema en
la guardia en un sentido estricto. No es una resolucin que deba tomarse en la ma-
drugada. Por el contrario, es una decisin que debe tomar el equipo responsable
del cuidado del paciente. Las indicaciones ms claras para ofrecer una alimentacin
complementaria son las siguientes:
324 V: MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE QUIRRGICO
Prdida de 12% del peso corporal (o peso < 85% del peso corporal ideal).
Ms de cinco das sin va oral.
Ingesta insuficiente de nutrientes durante ms de siete das.
Albmina < 3.5 g/100 ml; transferrina < 200 mg/100 ml.
Dietas intrahospitalarias
En los hospitales existen varias dietas estandarizadas. Casi siempre cuentan con una
referencia que proporciona detalles sobre las dietas disponibles. Adems, cuentan con
nutrilogos a los que pueden consultar. Este servicio se utiliza cuando surgen dudas
sobre el uso de cierta dieta y suplementos como parte del cuidado de los pacientes.
Dieta normal. Se utiliza en los adultos sin restricciones en cuanto a su alimentacin.
Su composicin se basa en las recomendaciones diarias.
Dieta blanda. Esta dieta es similar a la dieta normal desde el punto de vista calrico
y nutricional pero se utilizan alimentos suaves (no es una dieta a base de alimentos
molidos o licuados). Se utiliza en pacientes con problemas bucales que le impiden
masticar los alimentos.
Dieta blanda mecnica. Se utilizan alimentos molidos, tambin se emplea en los pa-
cientes con problemas para la masticacin (p. ej., pacientes desdentados).
Dieta molida. Los alimentos se muelen y tambin se utiliza en los pacientes que tienen
problemas para masticar o deglutir.
Lquidos claros. Por lo general se utiliza durante el perodo preoperatorio o poso-
peratorio inmediato, en especial durante la transicin entre la etapa sin va oral y el
comienzo de la va oral. Esta dieta deja muy poco residuo y requiere una actividad
digestiva mnima para su absorcin. No se debe utilizar durante ms de tres das sin
suplementos.
Dieta lquida. Incluye alimentos lquidos a temperatura ambiente como leche o produc-
tos lcteos (pudn, nieve, etc). Antiguamente se utilizaba como dieta de transicin entre
lquidos claros y dieta normal, pero cada vez se utiliza menos. Para algunos pacientes
es difcil, ya que contiene ingredientes con lactosa y abundante grasa.
Dieta con fibra reducida (residuos). Est indicada en los pacientes con colitis, iletis o
diarrea. Reduce el volumen fecal.
Dieta con fibra abundante. Es til para el estreimiento atnico, diverticulosis, sndrome
de intestino irritable y diabetes.
Dieta para diabtico. (ADA). Se utiliza en los pacientes con diabetes mellitus insulino-
dependiente o no insulinodependiente. Esta dieta se prescribe especificando el nmero
de caloras por da (p. ej., 2 000 caloras ADA, 2 400 caloras ADA, etc). El nutrilogo
ayuda a establecer el nmero adecuado de caloras y a que el paciente siga la dieta
una vez que abandona el hospital.
Dieta de reduccin. Se utiliza para bajar de peso y alcanzar el peso ideal. El nutrilogo
ayuda a establecer el nmero adecuado de caloras.
Dieta peditrica. Casi siempre se prescribe como dieta segn la edad.
Hiperlipidemia. Se utiliza en los pacientes con anormalidades de los lpidos. Se pres-

cribe en forma de tipo I, IIa, IIb, III, IV o V, segn el diagnstico de cada paciente.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 325
Dieta con grasas reducidas. Diseada para limitar el consumo de grasas hasta unos
50 g diarios. Est indicada en algunas enfermedades de la vescula biliar, el hgado
o el pncreas.
Dieta hipoprotenica. til en los pacientes con insuficiencia renal o trastornos hepticos.
Es necesario especificar los gramos de protenas que el paciente va a recibir.
Dieta hiposdica. Se utiliza en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca

congestiva, hipertensin y otras enfermedades que provocan retencin de lquidos.
Es necesario especificar los miligramos o gramos de sodio. No se recomienda reducir
el sodio por debajo de 1 000 mg diarios a causa del sabor. En Estados Unidos, una
persona promedio consume entre 12.5 y 15 g de sal por da.
Dieta con restriccin de potasio. Se utiliza principalmente en los pacientes con insu-
ficiencia renal. Es necesario especificar los gramos o meq de potasio. La dieta renal
tpica se limita a 40 meq de potasio por da.
Requerimientos nutricionales
En general, los requerimientos nutricionales son los mismos ya sea que el paciente se
alimente por va enteral o parenteral. Es importante calcular las necesidades calricas y
protenicas para lograr un anabolismo ptimo y evitar las complicaciones metablicas
de la sobrealimentacin.
Necesidades calricas. Las necesidades calricas dependen de la necesidad energ-

tica de cada paciente para llevar a cabo sus procesos metablicos y su actividad. Los
pacientes catablicos sometidos a un mayor estrs por infeccin, quemaduras, cirugas,
o traumatismos, necesitan energa adicional para cubrir su metabolismo basal acelera-
do y la mayor demanda metablica que acompaa a estas situaciones. Es importante
utilizar el peso adecuado para pronosticar las necesidades energticas del paciente
que no tiene un peso ideal. En los pacientes con bajo peso, es importante utilizar el
peso actual para evitar las complicaciones de la sobrealimentacin. Asimismo, para el
paciente con sobrepeso, es importante calcular la masa con actividad metablica para
evitar un estrs metablico innecesario. Este peso corresponde a 25% de la diferencia
entre el peso ideal y el peso real ms el peso ideal.
Peso ideal:
Varones: 50 kg + 2.3 kg/2.5cm por arriba de 152 cm

Mujeres: 45.5 kg + 2.3 kg/2.5cm por arriba de 152 cm
Peso con actividad metablica para pacientes obesos = peso actual peso ideal
0.25 + peso ideal.
La cantidad de energa necesaria para llevar a cabo los procesos metablicos

se calcula por medio de diversas ecuaciones o un nomograma. A menudo se utiliza
la ecuacin de Harris-Benedict para calcular el gasto energtico basal (vase ms
adelante). El gasto energtico basal debe ser de aproximadamente 22 kcal/kg cuando
se calcula correctamente. Para calcular las necesidades calricas, el gasto energtico
basal se multiplica por un factor segn la actividad y el tipo de lesin.
Los factores que se utilizan para ajustar el gasto energtico basal son menos
numerosos que los que originalmente se publicaron como riesgo de la sobrealimenta-
cin. En el cuadro V-1 se muestran los factores modificados. En general, el suministro
calrico total (protenas + caloras que no provienen de protenas) no debe sobrepasar
CUADRO V1. CLCULO DE LAS NECESIDADES CALRICAS. ESTE CLCULO EST BASADO
EN LA ECUACIN DE HARRIS-BENEDICT PARA VARONES Y MUJERES Y SE AJUSTA SEGN EL GRADO
DE ACTIVIDAD O LOS FACTORES DE LESIN
Necesidad calrica (varones) = 66.47 + (13.75 x peso [kg]) + (5.0 x talla [cm])
(6.76 x edad [aos]) (factor de actividad) (factor de lesin)
Necesidad calrica (mujeres) = 655.10 + (9.56 x peso [kg]) + (1.65 x talla [cm])
(4.68 x edad [aos]) (factor de actividad) (factor de lesin)
Actividad Factor
Paciente paralizado 1.1
Confinado a la cama 1.2
Fuera de la cama 1.3
Actividad normal 1.5
Lesin (elija el mayor factor)
Ciruga
Menor 1.1
Mayor 1.11.3
Infeccin
Leve 1.1
Grave 1.11.3
Traumatismo
Esqueltico 1.21.3
Craneal con esteroides 1.6
Quemaduras
Hasta 20% de la SC 11.5
20-40% de la SC 1.51.85
Mayor 40% de la SC 1.851.95
SC = superficie corporal.
25-30 kcal/kg para el paciente sin estrs y de 30 a 35 kcal/kg para el paciente ca-
tablico. As, un paciente quemado tendr ms necesidades segn el porcentaje de
la superficie quemada. En general, la alimentacin complementaria se calcula de la
manera siguiente:
Pacientes sin estrs: 25-30 kcal/kg diarias

Pacientes con estrs: 30-35 kcal/kg diarias
Necesidades protenicas. Las protenas se necesitan para reducir al mnimo el cata-

bolismo endgeno neto al facilitar los procesos anablicos. Los requisitos diarios de
mantenimiento de protenas son de 0.8 a 1 g/kg. Los pacientes con estrs fisiolgico
moderado necesitan de 1.2 a 1.5 g/kg por da. Aquellos que padecen una lesin ms
grave necesitan hasta 2.5 g/kg por da. En caso de insuficiencia heptica o renal
algunas veces es necesario reducir la cantidad de protenas. Los pacientes con an-
tecedente de encefalopata heptica rara vez toleran una dosis de protenas mayor
de 0.8 g/kg. En estos pacientes se recomienda utilizar frmulas de aminocidos con
mayor concentracin de aminocidos ramificados.
Carbohidratos y grasas. En general, al alimentar a un paciente por va parenteral el

objetivo calrico se consigue administrando carbohidratos y grasas. Las protenas no
se cuentan como caloras en el paciente con estrs agudo. La razn es la necesidad
de proporcionar las caloras suficientes para la incorporacin del nitrgeno y ofrecer
las protenas suficientes para el anabolismo de los tejidos, aunque esta prctica difiere
en los diversos hospitales. Se calcula que la relacin ptima entre caloras y nitrgeno
para lograr el anabolismo nutricional es de 150:1 en el paciente sin estrs y de 100:1
en el paciente catablico. En promedio, las protenas contienen 16% de nitrgeno.
VA DE ADMINISTRACIN DE LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA 327
La mayor parte de las caloras proviene de los carbohidratos. Este hecho con-
cuerda con la dieta tpica. La administracin de carbohidratos, ya sea por va enteral
o parenteral, algunas veces se limita por hiperglucemia, mayor produccin de CO2 o
infiltracin heptica grasa. En general, la mayor cantidad de glucosa que se tolera es
de 4 a 5 mg/kg por minuto o de 20 a 25 kcal/kg por da.
El paciente sometido a alimentacin parenteral debe recibir una cantidad mnima
de grasa para evitar una deficiencia de cidos grasos esenciales. Esto corresponde
a 4% de las caloras totales en forma de cido linoleico. Sin embargo, se utilizan
caloras adicionales para proporcionar energa y reducir el estrs metablico de la
glucosa en el paciente con intolerancia. La cantidad mxima por va intravenosa es
de 1 a 2.5 g/kg por da. En los pacientes con triglicridos por arriba de 300 a 400
mg/100 ml no se utilizan emulsiones de lpidos. Antiguamente la emulsin de lpidos
IV estaba contraindicada en los pacientes con pancreatitis, pero probablemente esto
constituye una fuente de energa mejor tolerado en los pacientes con pancreatitis sin
hipertrigliceridemia. En algunos estudios con animales se ha encontrado cierta relacin
entre la emulsin de lpidos IV y la hipofuncin inmunitaria. Es por esta razn que la
emulsin no se administra en los pacientes con sepsis aguda ni durante el perodo
perioperatorio inmediato.
Va de administracin de la alimentacin complementaria

Una vez que se establece la necesidad de una alimentacin complementaria, se
selecciona la va de administracin. Los estudios tanto qumicos como de laboratorio
han demostrado que el aparato intestinal tiene una funcin muy importante en el
avance de numerosas enfermedades. La nutricin enteral ayuda a conservar la mor-
fologa intestinal, es mejor tolerada desde el punto de vista metablico y ms barata.
Adems, en estudios con animales se ha demostrado que la alimentacin enteral evita
la translocacin de bacterias a travs de la mucosa intestinal, por lo que quiz ayuda
a evitar la septicemia. Por otro lado, el paciente con un aparato digestivo funcional no
necesita una alimentacin parenteral. La alimentacin parenteral tampoco logra un
mayor anabolismo ni permite regular mejor el rgimen nutricional del paciente. Por lo
tanto, la alimentacin parenteral est indicada nicamente cuando no es posible utilizar
la va enteral. En otras palabras: si el intestino funciona, selo.
Los factores que se toman en cuenta para elegir la va de la alimentacin enteral
son la duracin, la fisiopatologa del aparato digestivo y el riesgo de aspiracin. Las
que ms se utilizan son las sondas nasales. La colocacin es menos molesta si se
utiliza una sonda pequea y flexible. No obstante, estas sondas no permiten vigilar
el volumen residual, que suele ser significativo cuando el vaciamiento gstrico es
cuestionable. En los pacientes con riesgo de sufrir aspiracin se necesitan sondas ms
largas que lleguen hasta el yeyuno o el duodeno. Cuando se anticipa una alimentacin
prolongada, se necesita una enterostoma. Por lo general, las sondas de gastrostoma
endoscpica percutnea se depositan sin anestesia general. Sin embargo, en los
pacientes con tumores, obstruccin del aparato digestivo, adherencias por una ciruga
abdominal previa o una anatoma anormal, algunas veces es necesario realizar una
ciruga abierta. En ciertos casos se introduce una sonda de alimentacin yeyunal a
travs de una sonda de gastrostoma para depositar el alimento en el intestino delgado.
La colocacin transoperatoria de un catter con aguja o una yeyunostoma de Witzel
permite administrar una frmula elemental antes de que se restablezca el vaciamiento
gstrico y la funcin del colon (vase la p. 309 para conocer la tcnica de colocacin
de las sondas nasogstricas).
Algunos pacientes, a causa de su enfermedad, no pueden ser alimentados por

va enteral y necesitan una alimentacin parenteral. Asimismo, en los pacientes con
hemorragia digestiva masiva, obstruccin, fstulas de emisin abundante o sndrome
de intestino corto es necesario evitar la alimentacin por va enteral. Otras indicaciones de
la alimentacin enteral son la diarrea abundante originada en el intestino delgado, la
peritonitis, la pancreatitis aguda, el choque y la hipomotilidad intestinal.
1. Alimentacin enteral. La alimentacin enteral que se tolera mejor es la que se

administra en el estmago puesto que existen menos problemas con la osmolaridad
o los volmenes de los alimentos. Recuerde que el estmago sirve como barrera a la
hiperosmolaridad, por lo que nicamente se utilizan alimentos isotnicos cuando se
producen nutrientes directamente en el intestino delgado. Por consiguiente, se prefiere
la alimentacin gstrica, que se deber utilizar siempre que sea posible. Los pacientes
con peligro de sufrir aspiracin o con un vaciamiento gstrico deficiente debern recibir
los alimentos ms all del ploro en el yeyuno o el duodeno. Cuando la alimentacin
se realiza a travs de una yeyunostoma que se coloca en un momento de la ciruga se
puede iniciar durante el primer da del posoperatorio, evitando la necesidad de alimentar
al paciente por va parenteral.
La alimentacin enteral es ms segura que la parenteral, pero la aspiracin cons-
tituye un problema importante. Dos medidas que ayudan a prevenir esta complicacin
son la vigilancia de los volmenes residuales y la elevacin de la cabecera. Un volumen
residual significativo se define como el doble de la velocidad de infusin. Esto se puede
corregir a travs de varios mtodos. Algunas veces se trata de un leo posoperatorio
transitorio y lo mejor es esperar. Tambin se puede utilizar metoclopramida o eritromi-
cina. Los pacientes que han tolerado la alimentacin pero repentinamente exhiben un
volumen residual significativo debern ser estudiados en busca de la causa, prestando
especial atencin a la posibilidad de una infeccin intraabdominal.
Tambin es importante establecer el momento en el que debe comenzar la ali-
mentacin enteral en el paciente posoperado. Frecuentemente el nico criterio que se
utiliza es la presencia de ruidos intestinales. Sin embargo, es importante advertir que
la presencia de ruidos intestinales no constituye un indicador confiable de motilidad
digestiva. La salida de flatos indica motilidad del colon y, puesto que el colon constituye
la ltima porcin del aparato digestivo en la que se restablece la motilidad despus de
una laparotoma, esto constituye un indicador ms til.
Sin embargo, para valorar el aparato digestivo se necesita un panorama ms global.
Cuando la alimentacin se va a realizar en el estmago, se debe valorar el vaciamiento
gstrico. En general cuando un adulto elimina 600 ml por 24 h en la succin nasogs-
trica significa que el ploro funciona normalmente. En este caso est contraindicado
pinzar la sonda nasogstrica para valorar el vaciamiento gstrico puesto que se expone
al paciente a un riesgo innecesario de aspiracin. La tolerancia a la alimentacin
enteral se valora administrando una dieta isotnica durante 24 h a una velocidad de
30 ml/hora. La intolerancia a la alimentacin se caracteriza por vmito, distensin
abdominal, diarrea o un gran volumen residual gstrico.
Para facilitar la seleccin de la frmula, los componentes nutritivos y la osmolaridad
del producto ayudan a clasificarlo. La fraccin protenica se suministra en forma de
protenas ntegras, protenas parcialmente hidrolizadas o aminocidos cristalinos. Cada
gramo de protenas aporta cuatro caloras cuando se oxida. La fraccin de carbohi-
dratos se administra en forma de almidones complejos ntegros, polmeros de glucosa
o disacridos ms simples como sacarosa. Los carbohidratos aportan 4 caloras por
gramo. La grasa en los productos enterales casi siempre se suministra en forma de
VA DE ADMINISTRACIN DE LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA 329
cidos grasos de cadena larga. No obstante, algunos alimentos contienen triglicridos

de cadena mediana, que son transportados directamente en la circulacin porta y no
por la produccin de quilo. Los triglicridos de cadena mediana no contienen amino-
cidos esenciales, as que no se pueden utilizar como nicamente fuente de lpidos.
Los cidos grasos de cadena larga aportan 9 caloras por gramo y los triglicridos de
cadena mediana aportan 8 caloras por gramo.
La osmolaridad de los productos enterales es definida principalmente por la concen-
tracin de carbohidratos, electrlitos, aminocidos o pptidos pequeos. La importancia
clnica de la osmolaridad es discutible. Quiz las prdidas hiperosmolares con una
osmolaridad mayor de 450 mosm/L contribuyen a producir diarrea al actuar de manera
similar a los catrticos osmticos. Los alimentos hiperosmolares son bastante bien
tolerados cuando se administran en el estmago (al contrario de lo que sucede en el
intestino delgado) gracias a que las secreciones gstricas los diluyen antes de que
abandonen el ploro para pasar al intestino delgado. De esta manera, los alimentos
que se administran directamente en el intestino delgado (p. ej., a travs de una yeyu-
nostoma) no deben ser mayores de 450 mosm/L.
Con base en la osmolaridad y el contenido de macronutrientes, el mdico debe
clasificar los productos enterales en varias categoras. Las frmulas de osmolaridad
reducida son isotnicas y contienen macronutrientes ntegros. Por lo general aportan
1 cal/ml y se necesitan unos 2 L para cubrir los requerimientos diarios de vitaminas.
Estos productos son adecuados para la poblacin general de pacientes. Dos ejemplos
son el Ensure y el Isocal.
Las frmulas altamente densas aportan hasta 2 cal/ml. Estas soluciones concen-
tradas son hiperosmolares y tambin contienen nutrientes ntegros. Cubren los reque-
rimientos diarios de vitaminas con un volumen menor de 1 500 ml. Estos productos se
utilizan en pacientes con limitaciones hdricas. Dos ejemplos son Nutren 2.0 y Ensure
Plus HN Liquid.
Las frmulas elementales contienen macronutrientes predigeridos. Casi siempre son
hiperosmolares y su sabor no suele ser agradable. Sin embargo, son de utilidad en los
pacientes con dificultades en la absorcin o con alteraciones de la funcin digestiva.
Dos ejemplos son el Vivonex TEN y el Peptamen.
Asimismo, se han diseado varias frmulas enterales que se alteran segn la en-
fermedad. Los productos para pacientes con problemas pulmonares, como Pulmocare,
contienen un gran porcentaje de caloras a partir de la grasa para reducir la carga de
bixido de carbono del metabolismo de la glucosa excesiva. Tambin existe un producto
con grasa abundante y carbohidratos reducidos para los individuos con diabetes que
adems contiene fibra que ayuda a regular la glucemia. Existen adems otros alimentos
enterales con fibra que ayudan a regular la funcin intestinal, por ejemplo, Enrich. En
los pacientes con insuficiencia heptica son tiles las frmulas que contienen una gran
concentracin de aminocidos de cadena ramificada y menos aminocidos aromticos
para corregir su perfil anormal de aminocidos sricos, por ejemplo, Hepatic-Aid II.
Existen en el mercado frmulas que contienen nicamente aminocidos esenciales y
se utilizan en los pacientes con insuficiencia renal. La utilidad clnica de muchos otros
productos sigue siendo controversial.
Los suplementos orales requieren de los alimentos enterales en su diseo, de
manera que tienen mejor sabor para que los pacientes los acepten. Adems, los
suplementos orales contienen lactosa, que no se puede administrar en los pacientes
con deficiencia de lactasa, mientras que la mayor parte de los productos enterales no
la contiene.
En el cuadro V-2 se enumeran los principios para ordenar una alimentacin enteral.
Resumiendo, cuando se utiliza una alimentacin por va enteral:
Establezca las necesidades nutricionales.

Evale la funcin del aparato digestivo y la calidad de los alimentos enterales.
Establezca los requerimientos hdricos y la tolerancia al volumen con base en el
estado global del paciente y cualquier enfermedad concomitante.
Seleccione el producto ms adecuado.
Verifique que el esquema seleccionado satisface los requerimientos de nutrien-
tes.
Vigile y evale el estado nutricional para valorar la necesidad de algn cambio en
el esquema seleccionado.
Complicaciones de la alimentacin enteral

A. Diarrea. Una complicacin frecuente de la alimentacin enteral es la diarrea. Tiene
una frecuencia aproximada de 10 a 60% de los pacientes que reciben este tipo de
alimentacin. El mdico debe buscar otras causas de diarrea (vase la Seccin I, ca-
ptulo 15, p. 38). Las causa vinculadas a la frmula son contaminacin, fro excesivo,
intolerancia a la lactosa, osmolaridad y mtodo o va de administracin. Elimine las
causas potenciales antes de administrar medicamentos antidiarreicos:
Examine el esquema de medicamentos en busca de una posible causa medica-

mentosa.
Descarte la posibilidad de colitis por Clostridium difficile en los pacientes que
reciben antibiticos.
Intente reducir la velocidad de administracin.
Cambie la frmula: reduzca la lactosa, reduzca la osmolaridad.
Utilice medicamentos nicamente despus de eliminar cualquier causa que se
pueda controlar.
B. Estreimiento. Aunque es menos frecuente que la diarrea, el paciente sometido a

alimentacin enteral puede padecer estreimiento. Asegrese de estar administrando
un volumen suficiente de lquidos. Los pacientes con necesidades adicionales respon-
den bastante bien a los bolos de agua o a la dilucin de la frmula enteral. Tambin
puede aadir fibras para regular la funcin intestinal.
C. Aspiracin. La aspiracin es una complicacin grave de la alimentacin enteral y

es ms probable en el paciente inconsciente u obnubilado. El mejor mtodo es la pre-
vencin, que se logra elevando la cabecera y vigilando el volumen residual. Antes de
CUADRO V-2. PRINCIPIOS DE LA ALIMENTACIN ENTERAL
1. Confirme el sitio en el que se ubica la sonda.

2. Eleve la cabecera a 45.
3. Verifique los residuos gstricos en los pacientes que reciben alimentacin gstrica. Suspenda la ali-
mentacin si es mayor de 1.5-2 por velocidad de administracin. Los residuos abundantes se vuelven a
administrar y se verifican una hora despus. Cuando siguen siendo elevados, la alimentacin por sonda se
suspende y se inicia una succin nasogstrica.
4. Verifique el peso del paciente tres veces por semana.
5. Anote los ingresos y egresos.
6. Realice los exmenes de laboratorio de rutina.
COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACIN ENTERAL 331
iniciar la alimentacin enteral, debe valorar en forma minuciosa al paciente en busca

de aspiracin o de alguna predisposicin. Este paciente quiz no es candidato para
recibir alimentacin gstrica y en su lugar se utilizar alimentacin directamente en el
intestino delgado (Vase la Seccin I, captulo 5, p. 12).
D. Interacciones medicamentosas. El contenido de vitamina K de diversos productos

enterales vara de 22 mg a 156 mg/100 caloras. Esta cifra modifica el perfil de an-
ticoagulacin del paciente que recibe warfarina. Las tetraciclinas no se administran
1 h antes o 2 h despus de los alimentos para que stos no inhiban su absorcin.
Asimismo, la alimentacin enteral se debe suspender 2 h antes y despus de admi-
nistrar fenitona.
2. Alimentacin parenteral. Alimentacin parenteral perifrica y central. Para admi-
nistrar una alimentacin parenteral total (TPN, total parenteral nutrition) se necesita
un catter venoso central con todos los peligros que ste conlleva. Si bien algunos
pacientes necesitan TPN, otros tienen necesidades alimentarias que se pueden cubrir
mejor por medio de alimentacin parenteral perifrica (PPN, peripherally adminis-
tered parenteral nutrition).
El factor que limita la PPN es la osmolaridad de la solucin. Los lquidos que se
administran por va central se diluyen rpidamente en la punta del catter, de manera
que la osmolaridad no afecta; por el contrario, los lquidos que se administran por va
perifrica y tienen una osmolaridad elevada provocan rpidamente esclerosis venosa
por la circulacin lenta y la dilucin pausada de estos lquidos. Por lo tanto, nicamente
los pacientes con necesidades alimentarias moderadas podrn cubrir los criterios para
recibir las soluciones que necesariamente deben ser de bajas caloras al administrarse
por va perifrica.
La PPN alcanza hasta 900 mosm/kg si se prepara a base de mezclas de amino-
cidos (5%), soluciones de dextrosa (10%) y emulsiones de lpidos (20%). Su densidad
calrica (0.3-0.6 kcal/ml) es menor que las soluciones utilizadas para la TPN y, por
lo tanto, aportan nicamente entre 1 200-2 300 kcal/da en una solucin de 2 000 a
3 500 ml. De esta manera, con la PPN se pierde la capacidad de cubrir las necesidades
calricas con un volumen relativamente pequeo, lo que resulta importante en los
pacientes que tienen limitacin de lquidos.
En general, se debe utilizar el catter IV ms grande posible. El sitio de la puncin
se cambia con frecuencia, casi siempre cada 72 h. La emulsin de lpidos se administra
a travs de un conector en Y o con una bolsa 3 en 1 como las que se utilizan para la
alimentacin parenteral central. Es raro observar complicaciones spticas, pero puede
haber tromboflebitis en el sitio de la puncin.
La alimentacin parenteral por va perifrica mitiga algunas de las complicaciones
de la TPN central, pero su aplicacin se limita por la incapacidad para aportar una ali-
mentacin suficiente para cubrir las necesidades del paciente quirrgico. Los pacientes
con necesidades nutricionales elevadas por estrs o desnutricin crnica, grandes
requerimientos electrolticos, restriccin de lquidos o alimentacin IV prolongada no
constituyen candidatos adecuados para recibir PPN.
Prescripcin de TPN (TPN central). Las soluciones que se administran por va
central permiten obtener una mayor concentracin de macronutrientes y electrlitos.
Por lo tanto, la TPN central es mucho ms flexible para cubrir las necesidades ali-
mentarias de los pacientes. Si se utiliza un catter de tipo permanente (p. ej., catter
subclavio con tnel, acceso implantable o catter central de insercin perifrica),
se puede administrar TPN en el hospital o en casa, dependiendo del estado clnico
global del paciente.
Para calcular el aporte calrico de la nutricin parenteral, una emulsin de lpidos

IV al 10% aporta 1.1 kcal/ml y al 20% aporta 2 kcal/ml. La dextrosa IV aporta 3.4 kcal/g
en lugar de 4 kcal/g puesto que es un monohidrato y, por lo tanto, es menos denso
desde el punto de vista calrico.
La TPN central se administra a travs de un catter venoso central (que se introdu-

ce por va percutnea o por medio de ciruga formando un tnel; vase la Seccin III,
p. 340). Las soluciones por lo general tienen ms de 1 900 mosm/kg y contienen
1 kcal/ml. Por lo tanto, la cantidad habitual de 2 000-2 500 L diarios aporta
2 000-2 500 kcal/da. Esto basta para cubrir las necesidades nutricionales de
la mayor parte de los pacientes quirrgicos.
Las soluciones se elaboran en la farmacia del hospital y se solicitan utilizando una lista
estndar disponible en la mayor parte de las instituciones. Uno de los mtodos ms
comunes es utilizar una sola bolsa de solucin que contiene todos los componentes
que se van a administrar a lo largo de 24 h. Una bolsa tpica para 24 h contiene:
Aminocidos (10%), 1 000 ml

Dextrosa (50%), 500 ml
Emulsin de lpidos (20%), 500 ml
Total 2 000 ml
Electrlitos y vitaminas para crear una solucin que contiene todos los requerimientos
nutricionales:
Sodio 30 meq/L
Potasio 30 meq/L
Fosfato 15 mmol/L
Magnesio 8 meq/L
Gluconato de calcio 4.7 meq/L
Cloruro 50 meq/L
Acetato 70 meq/L
Estos valores corresponden a las cantidades ms utilizadas, pero se deben adaptar

segn las necesidades nutricionales y electrolticas de cada paciente tomando en
cuenta sus enfermedades, como insuficiencia renal o heptica.
Asimismo, es necesario cambiar la administracin de electrlitos para reflejar las
prdidas. Las sales casi siempre se administran en forma de cloruro o acetato, por
lo general en cantidades similares. No obstante, los pacientes que pierden lquido
a travs de una succin nasogstrica necesitan una mayor cantidad de cloruro. De
manera similar, los pacientes con fstulas pancreticas o de intestino delgado necesitan
ms acetato.
Tambin se adicionan oligoelementos diariamente. Las mezclas comerciales casi
siempre aportan las cantidades necesarias. Igualmente, se aaden vitaminas prefa-
bricadas. Adems de estas mezclas, el mdico deber administrar entre 5 y 10 mg
semanales de vitamina K por va intramuscular. En caso de prdida a travs del intestino
delgado, se deber aumentar la cantidad de zinc.
Inicio de la TPN (cuadro V-3). La TPN casi siempre comienza a 25-50 ml/h, incremen-
tando 25 ml/h hasta alcanzar el lmite calculado previamente. La glucosa se vigila con
cuidado, especialmente durante la primera fase de la TPN, ya que es muy frecuente
la intolerancia a la glucosa. Asegrese de verificar los electrlitos sricos (en especial
PO4) y la glucosa antes de iniciar la TPN. Recuerde que la presencia de intolerancia
CUADRO V-3. EJEMPLOS DE SOLICITUDES PARA PACIENTES CON TPN CENTRAL

Solicitudes tradicionales para iniciar la TPN
Especifique la velocidad de administracin (tpicamente comience con 25-50 ml/h durante 24 h;
si el paciente lo tolera, especialmente los carbohidratos, aumente hasta 2 L/da)
Electrlitos diarios
Pruebas de funcionamiento heptico dos veces por semana
Recuento celular diariamente
Signos vitales cada turno
Glucemia con tira reactiva en cada turno
Cuantificar egresos e ingresos
Prealbmina
Solicitudes tradicionales una vez que se estabiliza la TPN
Electrlitos y pruebas de la funcin heptica dos veces por semana
Peso semanal
Prealbmina (semanal)
Nitrgeno urinario (semanal)
TPN = alimentacin parenteral total.
a la glucosa en un paciente con glucemia previa normal mientras recibe TPN quiz
constituye un signo precoz de sepsis. Si el paciente se va a operar, la TPN se reduce
de manera gradual para evitar una hiperglucemia por estrs y ayudar a la administra-
cin de lquidos.
Interrupcin de la TPN. No es necesario suspenderla de manera gradual, aunque suele

hacerse. La mayora de los pacientes tolera una suspensin repentina, en especial
cuando la reciben va oral. En caso de hipoglucemia, la TPN se reduce a la mitad duran-
te una hora y a continuacin se interrumpe por completo. Una vez que se suspende la
TPN en el paciente que carece de otro tipo de alimentacin, se administra una solucin
a base de dextrosa al 10% por va perifrica para prevenir la hipoglucemia.
Complicaciones. Por lo general las complicaciones de la alimentacin parenteral se

dividen en mecnicas, infecciosas y metablicas.
A. Complicaciones mecnicas. Una vez que se coloca un catter venoso central se

toma una radiografa de trax para observar la posicin de la punta del catter y bus-
car la presencia de un neumotrax. La punta debe encontrarse en el sitio de la unin
de la aurcula con la vena cava. Si la punta del catter se ubica dentro del ventrculo
derecho puede provocar arritmias y lesionar a la vlvula tricspide. El neumotrax y el
hidrotrax se tratan colocando la sonda correspondiente.
B. Complicaciones infecciosas. El emplear el catter central siempre conlleva el ries-

go de una infeccin. En cualquier paciente con intolerancia a la glucosa de nueva
aparicin mientras recibe TPN es necesario excluir la posibilidad de una infeccin. La
causa de la infeccin es casi siempre el catter. Una vez que se sospecha, el catter
se extrae. Si el paciente todava necesita TPN, se punciona otro sitio. La punta del
catter se debe extraer y someter a cultivo. Tambin es posible la infeccin secundaria
del catter, esto es, una infeccin que proviene de otro origen sptico y tambin obliga
a extraer el catter.
C. Hiperglucemia. La complicacin metablica ms comn es la hiperglucemia. En

el paciente que recibe TPN, la hiperglucemia se define como una glucemia mayor
de 200 mg/100 ml. El primer paso ante un caso de hiperglucemia es establecer la
causa. Durante este proceso, inicialmente se valora el aporte calrico y se aclara la
fuente energtica. Cuando el aporte de caloras a travs de carbohidratos es mayor de

30-35 kcal/kg, stos se reducen. Los pacientes diabticos, los que reciben esteroides y
los que padecen intolerancia a la glucosa no toleran una glucosa mayor de 150-200 g/da.
Las caloras que provienen de la grasa se incrementan al 30% de las caloras no
protenicas en el paciente que no se encuentra sptico. Cuando despus de realizar
los ajustes necesarios la hiperglucemia persiste, se revisa el problema del paciente
y los medicamentos que necesita.
En cualquier paciente con hiperglucemia de nueva aparicin es importante des-
cartar la posibilidad de una infeccin. La principal causa de hiperglucemia son los
corticosteroides. En los pacientes con una infeccin o con dosis variables de esteroides
la hiperglucemia se corrige con insulina si se encuentra en la unidad de cuidados
intensivos. No se debe incorporar insulina a la TPN de los pacientes con hiperglucemia
de nueva aparicin, ya que sta se debe a una gluconeognesis heptica excesiva con
resistencia relativa a la insulina y no a la falta de insulina endgena. La hiperglucemia
que acompaa a la alimentacin parenteral por lo general requiere de un tratamiento
agresivo (Cuadro V-4). En los pacientes que requieren TPN, la hiperglucemia se trata
nicamente con insulina regular. En los pacientes que se estabilizan con determinada
cantidad de insulina se puede administrar la insulina en la bolsa de la TPN.
Las soluciones de insulina se elaboran adicionando 150 U de insulina regular a
10 ml de cloruro de sodio al 0.9%. Esta solucin se administra inicialmente a 1-2 U/h,
aumentndola hasta mantener la glucemia entre 80-120 mg/100ml. La evidencia ms
reciente demuestra que esta regulacin de la glucemia reduce la morbilidad y el tiempo
de hospitalizacin. Cuando las soluciones de insulina exceden 8-10 U/h quiz se est
produciendo una resistencia insulnica. En este punto, se debe suspender la TPN y
corregir la hiperglucemia.
D. Sndrome de realimentacin. Con frecuencia, al atender un caso de desnutricin, se

tiende a iniciar rpidamente una alimentacin especializada agresiva. Desafortunada-
mente, este mtodo tiene ms peligros que los de la desnutricin. El sndrome de la
realimentacin y los trastornos que la acompaan constituyen peligros clnicos reales
de la alimentacin parenteral y enteral. Este sndrome es una constelacin de cambios
graves de los lquidos y electrlitos que acompaan al comienzo de la nutricin en el
individuo con desnutricin crnica.
Las anormalidades electrolticas que provocan disfuncin e insuficiencia cardaca
y respiratoria son hiperfosfatemia, hipermagnesiemia o hipopotasiemia. Tambin exis-
te deficiencia de tiamina, hiperglucemia y sobrecarga de volumen. El mejor mtodo
ante un caso de sndrome de realimentacin es prevenirlo. La TPN se debe iniciar a
menos de 1 000 kcal o 20 kcal/kg durante el primer da, incrementndola de forma
CUADRO V-4. DOSIFICACIN EN ESCALA DESLIZANTE PARA ADMINISTRAR INSULINA POR VA

SUBCUTNEA
Dosis de insulina regular (en unidades)

Glucemia (mg/100 ml) Funcin renal adecuada Insuficiencia renal
200250 5 2
251300 10 4
301350 15 6
351400 20 8
gradual segn la tolerancia del paciente, que depende de la glucosa y los electrlitos.
En los pacientes que los necesitan, tambin es necesario restituir vitaminas, fsforo,
magnesio y potasio.
E. Anormalidades electrolticas. En general, cuando un paciente exhibe deficiencias

electrolticas antes de iniciar la TPN, lo mejor es corregir los problemas antes de
comenzar con la alimentacin intravenosa. Las deficiencias electrolticas que ocurren
una vez que el paciente recibe alimentacin por va parenteral deben corregirse in-
dependientemente de la alimentacin. Si el paciente tiene mayores necesidades de
mantenimiento por la prdida crnica a travs del aparato digestivo o por otras razones,
estas necesidades se deben incorporar en la mezcla de la alimentacin parenteral.
La administracin de una cantidad insuficiente o excesiva de suplementos provoca
una anormalidad electroltica correspondiente. Por lo tanto, la cantidad del electrlito
correspondiente se debe ajustar para corregir la anormalidad.
F. Desequilibrio cido-base. En los pacientes que reciben TPN con frecuencia se

observa acidosis metablica hiperclormica, que en ocasiones es resultado de la
prdida de bicarbonato por diarrea abundante, fstulas pancreticas o prdida a travs
del intestino delgado. El tratamiento consiste en administrar ms sodio y potasio en
forma de sales de acetato (en lugar de sales de Cl).
G. Pruebas de la funcin heptica alteradas. Las complicaciones biliares y hepticas

de alimentacin parenteral dependen de la duracin de la misma. Con frecuencia se
observan anormalidades en las pruebas de la funcin heptica en los pacientes que
reciben alimentacin parenteral tanto a corto como a largo plazo. La complicacin he-
ptica ms frecuente en los pacientes con TPN de corto plazo es la esteatosis heptica.
Se cree que esta infiltracin heptica grasa es consecuencia de la sobrealimentacin,
especialmente de caloras en forma de carbohidratos. La frecuencia de esteatosis
heptica ha disminuido gracias a la introduccin de la emulsin de lpidos IV y a la
conciencia cada vez mayor de la alimentacin calrica conservadora. En los pacientes
que han recibido TPN durante ms de tres semanas se ha observado la formacin de
lodo biliar y colelitiasis con sus complicaciones concomitantes. Se cree que el meca-
nismo principal es la estasis biliar por falta de estmulo a causa del reposoo intestinal
o el intestino corto. La TPN prolongada provoca esteatonecrosis heptica. Actualmente
no se conoce su patogenia.
El diagnstico de hepatotoxicidad por TPN es de exclusin. Una vez que se han
descartado otras causas, el tratamiento consiste en cambiar la frmula del esquema
calrico, administrar la TPN en forma cclica y administrar metronidazol.
H. Hiperazoemia prerrenal. La administracin excesiva de aminocidos con caloras

insuficientes puede provocar hiperazoemia prerrenal. Es importante vigilar el ascenso
del nitrgeno srico, que no suele controlarse sino hasta que rebasa los 100 mg/100
ml. Esta hipernitrogenemia se corrige reduciendo los aminocidos e incrementando las
caloras que se administran en forma de glucosa. Es necesario descartar la posibilidad
de hiperazoemia prerrenal por hipovolemia intravascular.
I. Anormalidades hemorrgicas. Son causadas por insuficiencia de vitamina K, deficien-

cia de hierro, deficiencia de folato o deficiencia de vitamina B12. Es necesario ajustar
los nutrientes segn la cantidad necesaria.
J. Sobralimentacin. Los suplementos alimentarios del paciente se basan en un es-

quema racional y cuantitativo. Para este fin, el mdico debe conocer las necesidades
de cada componente alimentario. Las necesidades energticas dependen del sexo,

peso, talla, edad, gasto energtico y gravedad de la lesin. La sobrealimentacin
aumenta el riesgo de padecer complicaciones hepticas, aumentar la produccin de
CO2 y padecer hiperglucemia.
3. TPN en ciertas enfermedades. La TPN se debe modificar en los pacientes con

ciertas enfermedades.
Insuficiencia cardaca. En estos pacientes, la cantidad de lquido que se administra se

encuentra limitada. En lugar de utilizar 1 ml de agua por calora (como en la alimenta-
cin por sonda) la dosis se reduce a 0.5 ml/cal. Otro mtodo es calcular la cantidad de
agua con una base de 500 ml (prdidas insensibles) sumndole las prdidas cuantifi-
cadas. Las protenas se limitan a 0.8-1 g/kg y el sodio se limita a 0.5-1.5 g diarios.
Diabetes. En estos pacientes se deben utilizar ms caloras provenientes de la grasa

para limitar las caloras provenientes de carbohidratos y aportar suficientes caloras para
el anabolismo protenico. En el paciente con un requerimiento insulnico estable se
puede aadir insulina a la bolsa de la solucin. En general, menos de 50% del consumo
calrico total debe provenir de la grasa, cuya cantidad debe ser 2.5 g/kg/da.
Disfuncin heptica. En los pacientes con disfuncin heptica se obtienen buenos

resultados incrementando la cantidad de aminocidos de cadena ramificada (leucina,
valina e isoleucina) y reduciendo la cantidad de aminocidos aromticos, que son pre-
cursores de las aminas con actividad central y por lo tanto contribuyen a la encefalopata
heptica. Existen mezclas especializadas de aminocidos que se utilizan nicamente
en los pacientes con encefalopata heptica. En los pacientes con disfuncin heptica
grave se deben limitar las emulsiones a base de lpidos.
Nefropata. Estos pacientes tienen una serie de limitaciones que se deben tomar en
cuenta al administrar una TPN y que comprenden restricciones en cuanto a lquidos,
protenas, potasio, magnesio y sodio. Las protenas se limitan a 0.6-0.8 g/kg por da
en los pacientes que no reciben dilisis. En los pacientes sometidos a hemodilisis se
administra 1.2 g/kg de protena por da y en los pacientes sometidos a dilisis peri-
toneal la dosis aumenta a 1-1.5 g/kg por da. Estos ltimos tambin absorben aproxi-
madamente 500 kcal/da de dextrosa a partir del dializado, lo que se debe tomar en
consideracin al disear su esquema alimentario. Los pacientes sometidos a una
dilisis reciben la carga habitual de protenas de 1 a 1.5 g/kg por da. En ellos, se
utilizan frmulas especiales a base de mezclas de aminocidos que contienen mayor
cantidad de aminocidos esenciales. En general, la TPN en los pacientes con insufi-
ciencia renal no debe contener potasio ni magnesio y en algunos casos tambin se
reduce el sodio.
Disfuncin pulmonar. El metabolismo de los carbohidratos (que incluye a la sobrea-

limentacin) origina produccin de CO2. Por lo tanto, los pacientes con alteraciones
respiratorias y retencin de CO2 sufren un mayor estmulo cuando se les administran
cargas de carbohidratos. Este problema se resuelve incrementando el porcentaje de
caloras que aporta la grasa (hasta 50%). En general, las caloras no deben sobre-
pasar 30-35 kcal/kg. Estos pacientes adems son sensibles a la prdida de fosfato
y se deben vigilar por la posibilidad de hiperfosfatemia. Una vez que sta se identifica,
se corrige con suplementos de fosfato.
REFERENCIAS 337
REFERENCIAS
ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
pediatric patients. JPEN 17:6SA, 1993.
Finney SJ, et al. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 290:20417, 2003.
Gomella LG. Total parenteral nutrition. In: Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed.
New York: McGraw-Hill; 2004.
VI. Tratamiento con componentes
sanguneos
ESTRATEGIA ANTE EL PACIENTE CON HEMORRAGIA
Cuando le llaman a evaluar a un paciente con una hemoglobina/hematcrito bajo
(Hb/Hct) por una hemorragia activa, como suele suceder en este caso, comience por
los ABCs (vas areas, respiracin y circulacin). Una vez que tiene una va area
permeable y una respiracin adecuada, valore la frecuencia cardaca, presin arterial
y la necesidad de administrar componentes hematolgicos/transfusiones o nicamente
lquidos por va intravenosa. En primer lugar, obtenga una va intravenosa permeable
con dos catteres grandes (calibre 16) y solicite una biometra hemtica completa con
estudios de la coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina
y recuento plaquetario). Tambin debe solicitar tipo de sangre, grupo sanguneo y
pruebas cruzadas, dependiendo de la situacin clnica.
Las preguntas que debe responder son las siguientes:
Cul es la Hb/Hct actual?

Cul es la Hb/Hct previa?
El paciente est recibiendo anticoagulantes?
Es importante establecer la ubicacin y la magnitud de la hemorragia adems de

vigilar los signos vitales del paciente. Las pautas para transfundir han cambiado los
ltimos aos y ya no es necesario mantener una hemoglobina especfica (p. ej., 10
g/100 ml) en todos los pacientes. Los factores que se toman en cuenta son la edad
del paciente, la presencia de otras enfermedades, incluyendo factores de riesgo de
coronariopata (hipertensin, diabetes mellitus, tabaquismo, edad mayor de 50 aos
en varones e hipercolesterolemia), intensidad de la hemorragia y velocidad con que
desciende el Hb/Hct. Quizs el factor ms importante para transfundir a un paciente
con un Hct reducido es la respuesta fisiolgica de cada enfermo a la hemorragia.
En los pacientes jvenes y sanos, se ha permitido que la Hb descienda, en ciertas
situaciones clnicas, hasta 6 g/100 ml (ntese que las mujeres tienen un Hct basal ms
bajo que los varones de la misma edad). El aporte de oxgeno depende en parte de
la cifra de Hb/Hct. Existen varios estudios que sugieren que, para los pacientes que
no se encuentran graves, el umbral para transfundir es una hemoglobina de 7-8 g/100
ml. Sin embargo, esta cifra no es aceptable en los pacientes con factores de riesgo
importantes de coronariopata o en los pacientes con anemia sintomtica, taquicardia,
etc. Asimismo, una Hb de 8 g/100 ml e incluso de 10 g/100 ml en caso de una hemorra-
gia activa (p. ej., del aparato digestivo) tambin constituye en ocasiones una indicacin
para transfundir puesto que la Hb tarda en equilibrarse. Una hemorragia continua
provoca que la siguiente Hb sea de slo 6 g/100 ml cuando este factor no se toma en
cuenta. Debemos recordar que la Hb reducida constituye en ocasiones un signo tardo
de una hemorragia activa.
PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN EL BANCO DE SANGRE

Tipo de sangre y deteccin de anticuerpos. En el banco de sangre se establece
el tipo de sangre del paciente y se buscan anticuerpos. Cuando se encuentra un
anticuerpo raro, se notifica al mdico. Cuando hay probabilidad de que el paciente
requiera sangre en el futuro inmediato, es recomendable realizar tambin pruebas
338
GRUPOS SANGUNEOS 339
cruzadas. Si espera hasta que el resultado del laboratorio demuestre un hematcrito

reducido obligando a transfundir de inmediato, tardar otra hora para realizar las prue-
bas cruzadas de la unidad de sangre. En muchas unidades de cuidados intensivos se
tienen analizadores hematolgicos para medir con rapidez y precisin el Hct (entre
otras pruebas). Una vez que se enva la muestra, el resultado se obtiene en menos
de una hora.
Tipo de sangre y pruebas cruzadas. En el banco de sangre se establece el tipo de
sangre y se realizan pruebas cruzadas de la sangre del paciente con otras unidades
provenientes de donadores. Es importante especificar el nmero de unidades que
se deben cruzar. Cuando la unidad se solicita de inmediato, el banco preparar la
sangre en el momento apartndola durante 2 h. Cuando las solicitudes son de rutina,
la sangre se prepara para la fecha y hora que especifica el mdico y se aparta durante
36-48 horas.
TRATAMIENTO CON PRODUCTOS DEL BANCO DE SANGRE

Y HEMOCOMPONENTES
En los cuadros VI-1 y VI-2 se enumeran los productos utilizados en el tratamiento a
base de componentes sanguneos y algunas de las indicaciones ms comunes para
utilizarlos.
PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSIN
1. Extraiga una muestra de sangre en el tubo de tapa roja y firme las hojas del
laboratorio para verificar que la muestra proviene del paciente correcto.
2. Asegrese que el paciente tenga una va intravenosa permeable para la trans-
fusin (en el adulto se prefiere un calibre mayor de 18).
3. Verifique la informacin con otra persona. Nota: Casi todos los hospitales cuen-
tan con protocolos definidos para este procedimiento; revise las normas de la
institucin especfica.
4. Los productos hematolgicos que va a transfundir se mezclan nicamente con so-
lucin salina isotnica normal. Si utiliza productos hipotnicos, como dextrosa al
5% en agua, puede provocar hemlisis. La solucin de lactato sdico compuesto
no se utiliza puesto que el calcio provoca quelacin del citrato anticoagulante.
5. Al transfundir un gran volumen de eritrocitos (6-8 U) es necesario transfundir
tambin plaquetas y plasma fresco congelado en forma peridica (la compli-
cacin ms frecuente de las transfusiones mltiples es la trombocitopenia por
dilucin). En algunos estudios se ha demostrado que el ndice de mortalidad es
mayor en los pacientes que no reciben plaquetas y factores al principio de una
reanimacin masiva. Adems, en ocasiones tambin es necesario remplazar el
calcio, puesto que el conservador utilizado en la sangre (citrato) es un fijador
de calcio y puede haber hipocalciemia despus de transfundir una gran cantidad de
sangre. De igual forma, la sangre se debe entibiar en todos los casos. Cuando
se transfunde gran cantidad de sangre, sta se debe calentar para evitar una
hipotermia, coagulopata y arritmias cardacas. Las transfusiones masivas se
acompaan en ocasiones de dao pulmonar agudo y quiz coagulacin intra-
vascular diseminada.
GRUPOS SANGUNEOS
En el cuadro VI-3 se muestra informacin sobre los principales grupos sanguneos y
su frecuencia relativa. O es el donador universal y AB+ es el receptor universal.
340 VI: TRATAMIENTO CON COMPONENTES SANGUNEOS
CUADRO VI-1. PRODUCTOS HEMATOLGICOS QUE SE ENVAN AL LABORATORIO EN UN TUBO

DE TAPA ROJA
Producto Descripcin Indicaciones ms comunes
Sangre completa No se elimina ningn elemento; No se utiliza en forma sistemtica;

1 U = 450 ml; contiene hemorragia masiva activa: ciruga
eritrocitos, leucocitos, plasma de corazn abierto; exanguinotransfusin
y plaquetas (las plaquetas no neonatal
siempre son funcionales)
PRBC (vase tambin la Se elimina la mayor parte del Restitucin de una hemorragia crnica y
p. 300) plasma; unidad = 250-300 aguda (PRBC), hemorragia del aparato
ml; una unidad debe elevar digestivo, traumatismos
el Hct 3%
Pedi-packs universales 250-300 ml divididos en 3 Transfusin en lactantes
bolsas; contiene eritrocitos,
algunos leucocitos, un poco
de plasma y plaquetas
Plaquetas (vase 1 paquete puede elevar el Produccin reducida o destruccin
tambin la p. 300) recuento entre 5-8 000; excesiva (p. ej., anemia aplsica, leucemia
6-paquete significa el aguda, despus de la quimioterapia, etc);
conjunto de plaquetas de seis recuento menor de 5 000 (riesgo de
unidades de sangre; hemorragia espontnea); recuento de
1 paquete = alrededor 5 000 a 30 000 cuando hay riesgo de
de 50 ml hemorragia (cefalea, hemorragia digestiva,
petequias contiguas) o hemorragia activa;
recuento < 50 000 en caso de hemorragia
abundante o preoperatorio; recuento
< 100 000 en algunos casos de
hemorragia posterior a una
revascularizacin coronaria con o sin
ciruga neurolgica u oftlmica; no suele
estar indicado en prpura trombocitopnica
idioptica o prpura trombocitopnica
trombtica a menos que se trate de una
hemorragia muy abundante o de un
preoperatorio
Eritrocitos con pocos Se elimina la mayor parte de los Reaccin transfusional febril previa;
leucocitos leucocitos, menos antignica; pacientes que necesitan transfusiones
1 U = 200-250 ml mltiples (p. ej., leucemia)
Eritrocitos lavados Igual que eritrocitos con pocos Igual que con eritrocitos con pocos
leucocitos pero se eliminan leucocitos, pero muy cara y mucho
casi todos los leucocitos; ms purificada
1 U = 300 ml
Crioprecipitado, Contiene factor VIII, factor XIII, Hemofilia A (deficiencia de factor VIII),
factor antihemoflico factor de von Willebrand cuando no se cuenta con el concentrado
(crio) y fibringeno; 1 U = 10 ml de factor VIII que es ms seguro;
enfermedad de von Willebrand;
deficiencia de fibringeno, pegamento
quirrgico fibrina
Contina
GRUPOS SANGUNEOS 341
CUADRO VI-1. PRODUCTOS HEMATOLGICOS QUE SE ENVAN AL LABORATORIO EN UN TUBO

DE TAPA ROJA (continuacin)
Plasma fresco Contiene factores II, VII, IX, X, Reversin urgente del Coumadin;
congelado (FFP) XI, XII, XIII y factores transfusin masiva (> 5 L en adultos);
termolbiles V y VII; tarda hipoglobinemia (se prefiere inmuno-
alrededor de 1 h en globulina IV); coagulopata sospechosa o
descongelarse; 150-250 ml demostrada (congnita o adquirida) con
(400 a 600 ml si se trata hemorragia activa o antes de una ciruga;
de una fresis de un solo sustitucin de un factor de la coagulacin
donador) cuando no se cuenta con el concentrado;
ya no se recomienda para restituir
volumen
Plasma de un solo Como el FFP, pero carece de los Ya no se utiliza en forma sistemtica para
donador factores V y VIII; tarda restituir el plasma; sustitucin de un
alrededor de 1 h en factor estable de la coagulacin;
descongelarse; 150-200 ml neutralizacin del Coumadin, hemofilia B
(enfermedad de Christmas)
RhoGam Anticuerpos contra el factor Rh Madre Rh con producto Rh+ en las
(Inmunoglobulina primeras 72 h despus del parto
RhoD)
CUADRO VI-2. PRODUCTOS DEL BANCO DE SANGRE QUE SE ENTREGAN EN LA MAYOR PARTE
DE LAS FARMACIAS DE LOS HOSPITALES Y SE SOLICITAN COMO MEDICAMENTOS
Factor VIII (factor De plasma acumulado, factor Habitual para la hemofilia A (deficiencia
antihemoflico VIII puro de factor VII); incrementa el riesgo de
purificado) hepatitis
Concentrado Incrementa el riesgo de hepatitis; Hemorragia activa en la enfermedad de
de factor IX factores II, VII, IX y X Christmas (hemofilia B o deficiencia
(complejo de equivalentes a 2 U de plasma de factor IX)
protrombina)
Globulina srica Precipitado del plasma; globulina Deficiencia de inmunoglobulina: profilaxis
inmunitaria gamma de ciertas enfermedades (p. ej., hepatitis
A, sarampin)
Albmina al 5% Precipitado del plasma (vase Expansores del volumen plasmtico en
o fraccin la seccin IX) hemorragia aguda
de protena
plasmtica al 5%
Albmina al 25% Precipitado del plasma Hipoalbuminemia, expansor de volumen,
quemaduras; transfiere lquido
extravascular hasta la circulacin
CUADRO VI3. GRUPOS SANGUNEOS

Tipo Pueden recibir
(ABO/Rh) Frecuencia sangre de
O+ 1 en 3 O (+/)
O 1 en 15 O ( )
A+ 1 en 3 A (+/) u O (+/)
A 1 en 16 A () u O ()
B+ 1 en 12 B (+/) u O (+/)
B 1 en 67 B () u O ()
AB+ 1 en 29 AB, A, B u O (todos + o )
AB 1 en 167 AB, A, B u O (todos )
TIPOS DE TRANSFUSIONES
Eritrocitos
Como regla, un paquete globular eleva 3% el Hct (la Hb 1g por 100 ml) en el adulto
promedio. Para calcular el volumen de sangre completa o paquete globular necesario
para incrementar el Hct hasta determinada cifra, utilice la frmula siguiente:
Volumen sanguneo total del paciente
(Hct esperado Hct real)
Volumen celular =
Hct del producto utilizado para la transfusin
Plaquetas
Algunos mdicos buscan obtener un recuento plaquetario superior a 100 000 antes
de realizar una ciruga mayor y superior a 50 000 para una ciruga menor. Se cree
que las hemorragias espontneas ocurren cuando el recuento plaquetario es menor de
20 000. No obstante, segn la experiencia de muchos cirujanos, los trastornos que pro-
vocan trombocitopenia como anormalidades esplnicas, cnceres hematolgicos y otros
trastornos no suelen provocar hemorragia incluso con un recuento plaquetario hasta de
5 000. No se conoce el recuento plaquetario exacto necesario para evitar la hemorragia en
el paciente trombocitopnico puesto que en ocasiones la hemorragia es consecuencia de
una disfuncin plaquetaria (esto es, con un recuento plaquetario normal) o de un menor
nmero de plaquetas. Despus de administrar una unidad de plaquetas de donadores
mltiples, el recuento debe elevarse entre 5 000 y 8 000 por ml dentro de la primera hora
despus de la transfusin y hasta 4 500/ml dentro de las primeras 24 h. Normalmente, las
plaquetas almacenadas que se transfunden deben sobrevivir in vivo entre seis y ocho
das despus de su administracin. Algunos factores clnicos (coagulacin intravascular
diseminada, aloinmunizacin) acortan considerablemente estos intervalos.
FACTORES DE LA COAGULACIN
Los productos hematolgicos se utilizan a menudo para restituir ciertos factores de
la coagulacin que disminuyen por diversas causas, principalmente por transfusiones
masivas en los pacientes quirrgicos. Es importante utilizar el producto hematolgico
correcto para asegurar la restitucin del factor deseado y evitar el uso de productos que
conllevan algn riesgo para los pacientes. En el cuadro VI-4 se enumera la composi-
cin de los productos hematolgicos ms utilizados y los factores que contienen. Esta
informacin, combinada con la que se proporciona en el cuadro VI-2, se debe utilizar
como gua para administrar los productos hematolgicos ms comunes.
PRODUCTOS HEMATOLGICOS DE DONADOR DIRECTO 343
CUADRO VI4. COMPOSICIN DE LOS PRODUCTOS HEMATOLGICOS MAS UTILIZADOS

Producto Descripcin Volumen habitual
Sangre total Eritrocitos, leucocitos, plasma y plaquetas 400500 mL

Paquete globular Eritrocitos eliminando la mayor parte del plasma 250300 mL
Plaquetas Trombocitos 150 paquetes
FFP Factores II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII 150200 mL
Crioprecipitado Factores VII y VIII, fibringeno 110 U
FFP = plasma fresco congelado.

Fuente: (Adaptado de Lefor AT, ed. Critical Care On Call. New York; McGraw-Hill; 2002, p. 364).
TRANSFUSIONES DE URGENCIA
En ciertos casos traumticos o de una hemorragia masiva es necesario administrar
sangre que no ha sido sometida a pruebas cruzadas. Por lo general es posible
obtener sangre del mismo tipo (del mismo grupo ABO y Rh) en 10 min y se puede
utilizar. Cuando incluso este lapso es demasiado prolongado, se puede recurrir a un
paquete globular tipo O Rh negativo. En la mayor parte de los bancos de sangre se
pueden realizar pruebas cruzadas completas en menos de 1 h. Segn el protocolo
del Soporte Avanzado de Vida en el Paciente Traumatizado, se utilizan dos litros
de cristaloide para elevar la presin arterial; sin embargo, cuando la hipotensin
persiste o existe una hemorragia masiva, es necesario transfundir sangre de un
donador universal.
REACCIONES TRANSFUSIONALES
Vase la Seccin I, captulo 73 (reacciones transfusionales), p. 204. Ms de 85% de
las reacciones transfusionales hemolticas se debe a un error de oficina.
TRANSFUSIONES DE SANGRE AUTLOGA

En los pacientes que se van a someter a una ciruga electiva se ha popularizado la
extraccin de su propia sangre para guardarla en el banco de sangre (flebotoma previa
al almacenamiento) por temor a la transmisin hematolgica de ciertas enfermedades.
Las normas generales para el almacenamiento de sangre autloga comprenden una
buena salud, un Hct > 34% y venas braquiales en las que quepa una aguja calibre 16.
Los pacientes por lo general pueden donar hasta una unidad cada tres a siete das
hasta tres a siete das antes de la ciruga (cada banco de sangre tiene sus propias es-
pecificaciones) dependiendo de las necesidades de la ciruga planeada. Por lo general
se administran suplementos de hierro (p. ej., 325 mg de gluconato ferroso VO cada
8 h) antes y varios meses despus de la donacin. Las unidades de sangre completas
se pueden almacenar hasta 35 das.
PRODUCTOS HEMATOLGICOS DE DONADOR DIRECTO

En vista de la inquietud en relacin con la transmisin de enfermedades, este tipo de
donacin se est utilizando cada vez ms, aunque es variable segn la regin. En esta
tcnica una persona, a menudo un familiar, dona sangre para determinado paciente.
Esta medida no se utiliza en urgencias, ya que la preparacin de la sangre para su
transfusin tarda hasta 48 h. Por lo general estas unidades se almacenan en forma
de paquetes globulares y se trasladan al depsito general 8 h despus de la ciruga a
menos que se solicite lo contrario.
AFRESIS
La afresis es la tcnica utilizada para obtener plaquetas de un solo donador (plaqueto-
fresis) o leucocitos (leucofresis); los componentes restantes se regresan al donador.
La afresis teraputica es la separacin y extraccin de determinado componente para
lograr un efecto teraputico (p. ej., eritrocitofresis para corregir la policitemia).
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR TRANSFUSIONES

Antes de administrar una transfusin es necesario explicar los riesgos del procedimiento
al paciente o sus familiares y obtener un consentimiento informado. Una excepcin a
esta regla es el caso de urgencia en el que esto no resulta prctico. El riesgo actual
de contraer virus de inmunodeficiencia humana (VIH) de una transfusin sangunea
segn los datos de 2001 es de 0.005%. El riesgo de hepatitis B es de aproximada-
mente 0.047%, el de virus linfotrpico T humano es de 0.013% y el de hepatitis C es
de 0.234%. Como puede observarse, el tipo de hepatitis que con ms frecuencia se
transmite a travs de transfusiones es la hepatitis C. El microorganismo infeccioso que
con mayor frecuencia se transmite es el citomegalovirus, que es preocupante en los
pacientes con inmunodepresin.
El mayor peligro yace en los factores almacenados, como concentrado de factor VIII.
Sin embargo, el empleo actual de albmina, globulinas y concentrados de factor
VIII creados por medio de ingeniera gentica carecen de peligro en cuanto a la trans-
misin de hepatitis o de VIH.
OTRAS OPCIONES
Sustitutos de los productos hematolgicos
Algunos sustitutos de eritrocitos que se estn fabricando en la actualidad son los
transportadores de oxgenos por medio de hemoglobina, las emulsiones de perfluoro-
carbono y la Hb encapsulada en liposomas. Los dos tipos principales de sustitutos de
sangre, los transportadores de oxgeno por medio de hemoglobina y las emulsiones
de perfluorocarbono se encuentran en fases II y III de estudios clnicos. Sus ventajas
potenciales son eliminar el riesgo de transmitir VIH y hepatitis y utilizar estos productos
en los pacientes que rechazan las transfusiones de sangre.
Eritropoyetina. La eritropoyetina estimula la produccin de eritrocitos en los pacientes

con anemia por insuficiencia renal crnica u otras enfermedades. Tambin estimula la
eritropoyesis en el donador autlogo para permitir que haga otras donaciones.
REFERENCIAS
Goodnough LT, et al. Transfusion medicine. N Engl J Med 340:438525, 1999.
Hebert PC, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in
critical care. N Engl J Med 340:40917, 1999.
Winslow RM. New transfusion strategies: red cell substitutes. Annu Rev Med 50:33753, 1999.
Zou S, et al. Probability of viremia with HBV, HCV, HIV and HTLV among tissue donors in the
United States. N Engl J Med 351:7519, 2004.
VII. Manejo del respirador
INDICACIONES Y PROGRAMACIN DEL RESPIRADOR
I. Indicaciones para utilizar el respirador

A. Insuficiencia respiratoria hipoxmica. Una de las principales indicaciones
para utilizar el respirador es la incapacidad para oxigenar. La insuficiencia
respiratoria hipoxmica se define como una presin parcial de oxgeno arterial
(PaO2) menor de 60 mmHg con una fraccin de oxgeno inspirado (FIO2) mayor
de 50%. Si bien estos pacientes algunas veces mejoran utilizando un sis-
tema que proporcione una FIO2 ms elevada (p. ej., presin positiva incruenta
mediante mascarilla), corren un riesgo mayor de sufrir un paro respiratorio y
deben ser vigilados en una unidad de cuidados intensivos. Estos sistemas
tienen una desventaja importante respecto del respirador mecnico porque
es difcil mantener una FIO2 elevada continua. Adems, es necesario que el
paciente permanezca despierto y coopere, sin distensin gstrica ni nu-
seas o vmitos. Si el problema respiratorio empeora, ser necesario intubarlo
de inmediato y conectarlo al respirador. Una de las causas ms frecuentes de
insuficiencia respiratoria hipoxmica pura en pacientes quirrgicos es el sn-
drome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), en el que la fraccin elevada
de desviacin provoca hipoxemia refractaria.
B. Insuficiencia respiratoria. En el cuadro VII-1 se enumeran algunos criterios
de definicin de la insuficiencia respiratoria. En general, la insuficiencia res-
piratoria depende del grado de hipercarbia. Cuando la presin arterial parcial
de bixido de carbono (PaCO2) es mayor de 50 mmHg, significa que hay insufi-
ciencia respiratoria pero muchos pacientes con neuropatas diversas, como la
neumopata obstructiva crnica (COPD), padecen de insuficiencia respiratoria
crnica con compensacin renal (retencin de HCO3) para ajustar el pH
hacia la cifra normal. Por consiguiente, el pH absoluto a menudo constituye
una mejor gua que la PaCO2 para definir la necesidad de conectar al paciente
a un respirador. La acidosis respiratoria con descenso acelerado del pH o un
pH absoluto menor de 7.24 indican la necesidad de respirador. Un ejemplo
de insuficiencia respiratoria es el paciente con sobredosis que pierde repen-
tinamente el estmulo respiratorio central y exhibe hipercarbia descontrolada,
enfermedad neuromuscular y COPD.
C. Insuficiencia respiratoria mixta. La mayora de los pacientes que necesita
respirador muestra problemas con la ventilacin y la oxigenacin (p. ej., COPD
con bronquitis aguda). Las indicaciones para utilizar el respirador siguen siendo
las mencionadas antes. El umbral para iniciar la respiracin artificial es todava
menor en pacientes con fallas de ventilacin y oxigenacin, puesto que el tra-
tamiento con oxgeno incrementa la hipercarbia. El broncoespasmo altera las
relaciones entre ventilacin y perfusin, lo cual empeora la hipoxemia. Quiz el
elemento ms importante para decidir por la respiracin artificial sea el criterio
mdico. Es mucho ms fcil iniciar la respiracin artificial y retirarla despus,
que evitarla y terminar con un paciente muy grave o incluso muerto.
D. Falla neuromuscular. Es una categora de insuficiencia respiratoria, pero
digna de mencin porque el tratamiento es distinto. Poco antes del paro res-
piratorio aparece hipercarbia, as que se necesitan otros criterios, adems de
los gases arteriales (ABG).
345
346 VII: MANEJO DEL RESPIRADOR
CUADRO VII-1. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Insuficiencia
Parmetro Normal respiratoria
Frecuencia respiratoria 1220 > 35

Capacidad vital (ml/kg de peso corporal)a 6575 < 15
FEV1 (ml/kg de peso corporal)a 5060 10
Fuerza inspiratoria (cm H2O) 75100 25
Elasticidad (ml/cm H2O) 100 < 20
PaO2 (mm/cm H2O) 8095 < 70
aire ambiente
A-aDo2 (mmHg) (FIO2 = 1.0) 2565 > 450
Os/Ot (%) 58 > 20
PaCO2 3545 > 55b
VD/VT 0.20.3 > 0.60
aSe debe utilizar el peso ideal.
bLa excepcin es la neumopata crnica.
A-aDo2 = gradiente alveolo-arterial de oxgeno; FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo; FIO2 = fraccin de
oxgeno inspirado; Os/Ot = fraccin de desviacin; PaCO2 = presin parcial de bixido de carbono en sangre arterial; PaO2
= presin parcial de oxgeno en sangre arterial; VD/VT = relacin entre espacio muerto y volumen corriente.
Fuente: (Reimpreso con autorizacin de Demling RH, Goodwin CW. Pulmonary dysfunction. En: Willmore DW, ed. Care
of the Surgical Patient. Scientific American, 1989).
1. En la taquipnea progresiva, la frecuencia respiratoria superior a 24 por

minuto constituye uno de los primeros signos de insuficiencia respiratoria.
El incremento progresivo de la frecuencia respiratoria o una frecuencia
respiratoria mayor de 30 por minuto indican la necesidad de conectar a
un respirador.
2. El abdomen paradjico indica falta de sinergia entre los msculos de la
pared torcica y la contraccin del diafragma, con insuficiencia respirato-
ria inminente. Se manifiesta por el desplazamiento de la pared abdominal
hacia el interior y no el normal hacia el exterior durante la inspiracin.
3. La capacidad vital por debajo de 15 ml/kg (1 000 ml para una persona de
tamao normal) se acompaa de insuficiencia respiratoria aguda e inca-
pacidad para eliminar las secreciones. Asimismo, una fuerza inspiratoria
negativa menor de 25 cm de H2O significa paro respiratorio inminente. La
capacidad vital que desciende con rapidez o es menor de 1 000 ml obliga
a conectar un respirador.
II. Intubacin endotraqueal (Vase Seccin III, p. 296). La intubacin endotraqueal

suele ser una parte difcil y potencialmente peligrosa del proceso de inicio del
respirador. Para colocar correctamente el tubo endotraqueal se necesita tanto
habilidad como experiencia. Las complicaciones ms frecuentes son aspiracin,
intubacin esofgica y colocacin del tubo en el bronquio principal derecho. Para
confirmar la ubicacin correcta del tubo se utiliza la auscultacin de cinco puntos
(cara anterior y lateral de la pared torcica en el lado derecho e izquierdo y sobre
el estmago). El mtodo ms exacto para confirmar la colocacin adecuada es
medir el CO2 espirado. Actualmente se utiliza un dispositivo que demuestra la
presencia de CO2 con cambios de color.
Los factores ms importantes para una intubacin correcta son preparar todo
el equipo antes de empezar, colocar adecuadamente las manos y usar correcta-
INDICACIONES Y PROGRAMACIN DEL RESPIRADOR 347
mente el laringoscopio. El paciente se puede intubar por una de tres vas: naso-
traqueal, orotraqueal o por traqueostoma. Si la intubacin es demasiado difcil,
se debe llamar de inmediato a una persona ms experimentada, lo cual no solo
es una necesidad, sino buen juicio mdico. Es importante tomar una radiografa
de trax porttil inmediatamente despus de la intubacin.
A. Intubacin nasotraqueal. Esta tcnica se puede aplicar sin ver y en un
paciente despierto; requiere de experiencia y anestesia local. Algunas compli-
caciones son intubacin esofgica, hemorragia nasal, formacin de dobleces
en la cnula endotraqueal (ETT) y sinusitis posobstructiva. Por lo general se
utiliza una ETT ms pequea que en la intubacin orotraqueal; el resultado es
una respiracin ms laboriosa porque hay mayor resistencia, mayor dificultad
para succionar y presiones de ventilacin ms elevadas, si bien la cnula
nasotraqueal es ms cmoda que la orotraqueal. Las personas sin experien-
cia no deben intentar la intubacin nasotraqueal en casos de urgencia. Los
respiradores ms modernos compensan el mayor trabajo de la respiracin, a
diferencia de los antiguos, lo cual suele dificultar el retiro del aparato.
B. Intubacin orotraqueal. Para instalar una cnula orotraqueal es necesario
contar con cierta motilidad cervical que permita la hiperextensin del cuello y
observar directamente las cuerdas vocales. Adems, el paciente debe estar
lo suficientemente sedado como para colocar la cnula sin aspiracin.
C. Traqueostoma. Ante una obstruccin de las vas respiratorias superiores, la
cricotiroidotoma es el procedimiento quirrgico ms utilizado, sin embargo,
para pacientes que deben permanecer conectados al respirador durante ms
de 14 a 21 das se recomienda la traqueostoma quirrgica para evitar una
estenosis traqueal con lesin de las cuerdas vocales. Los tubos utilizados
en la traqueostoma facilitan la desconexin gradual del respirador al reducir
la resistencia del tubo, ya que ste es ms corto y su radio es mayor. Los
pacientes pueden comer y el tubo resulta menos molesto.
III. Programacin del respirador

A. El respirador. Casi todos los respiradores modernos para adultos tienen ciclos
de tiempo y flujo (volumen) y se pueden utilizar tanto para adultos como para
nios mayores de dos aos. Los nios menores de dos aos y los lactantes se
conectan a un flujo continuo de presin limitada. En los pacientes con ARDS
se utiliza la ventilacin regulada por presin. Los respiradores de frecuencia
elevada o de chorro no se utilizan con frecuencia, salvo para pacientes con
fstulas traqueobronquiales y para lactantes de pretrmino con dificultad respi-
ratoria grave. Los respiradores cuentan con complejos sistemas de alarma que
alertan al personal sobre cualquier disfuncin en ventilacin, presin elevada,
desconexin de la cnula endotraqueal, etctera.
La ventilacin por minuto se define como volumen corriente por frecuen-
cia respiratoria, de modo que la ventilacin se ajusta cambiando la frecuencia
respiratoria, el volumen corriente o ambos. Un volumen corriente mayor
de 12 ml/kg provoca sobredistensin de los alvolos y aumenta el riesgo de
neumotrax. Con base en estudios recientes, el volumen corriente inicial se
programa a 6-8 ml/kg. La oxigenacin se ajusta cambiando la FIO2 y la presin
positiva al final de la espiracin (PEEP; fig. VII-1). La FIO2 prolongada superior
a 60% provoca fibrosis pulmonar por los efectos txicos del oxgeno. Por lo
tanto, es necesario realizar los ajustes pertinentes para mantener la satura-
cin de oxgeno por arriba de 90% y verificarla mediante los gases arteriales.
&)/
0A/
0%%0
&RECUENCIA
0A#/
6OLUMENCORRIENTE
Figura VII-1. Mtodo sencillo para recordar los parmetros del respirador que inciden en PaO2 y PaCO2.
Cuando no es posible mantener una saturacin de oxgeno mayor de 90%

reduciendo la FIO2 a menos de 60%, se puede recurrir a otros medios, como
elevar la PEEP.
B. Modos de ventilacin
1. En el modo de control, el aparato suministra una frecuencia y un volu-
men corriente programados, no obstante los esfuerzos del paciente; se
utiliza para enfermos con parlisis o que no pueden iniciar una respiracin
(casi no se utiliza).
2. En el modo de control asistido (AC), el paciente induce una respiracin
mecnica al realizar un esfuerzo o alcanzar cierto flujo en la inspiracin.
Adems, funciona como respaldo en caso de apnea o parlisis, para que
el paciente reciba cuando menos el nmero programado de respiracio-
nes. Este modo aporta un volumen corriente especificado cada vez que
se alcanza el esfuerzo umbral.
3. La respiracin obligatoria intermitente (IMV) suministra un nmero
programado de respiraciones mecnicas por minuto y permite al paciente
respirar espontneamente entre las respiraciones mecnicas. La IMV
sincronizada (SIMV) permite sincronizar las respiraciones IMV con los
esfuerzos del paciente y suele ser el mtodo preferido porque evita la
acumulacin de respiraciones. Conforme disminuye la frecuencia del res-
pirador, el paciente asume ms y ms el trabajo de la respiracin. Los
esfuerzos que realiza el paciente entre las respiraciones sincronizadas
deben superar la resistencia del tubo, a menos que se aada presin
complementaria. Este modo es bien tolerado por los pacientes que siguen
necesitando respiracin mecnica pero que estn despiertos y estables.
4. La ventilacin con presin complementaria (PSV) se utiliza para
reducir el trabajo inspiratorio de la respiracin. La presin complemen-
taria suministra presin positiva cuando el paciente inicia una respira-
cin. Es necesario especificar la PEEP y la presin complementaria,
pero el paciente establece el flujo, la frecuencia respiratoria y el volumen
corriente. La presin area continua positiva (CPAP) es lo mismo que
la PSV y bsicamente es la forma antigua de llamar a la misma funcin. El
punto clave que distingue a este modo del respirador es que no hay una
frecuencia respiratoria programada. El paciente debe tener impulso res-
piratorio. Durante la inspiracin y la espiracin se aplica una cantidad pro-
gramada de presin continua (0-30 cm de H2O). El aparato no suministra
respiraciones. La ayuda que proporciona el aparato durante la inspiracin
se especifica incrementando la presin complementaria. Se empieza con
presin elevada, la cual se reduce en forma gradual. La PSV se puede
utilizar como modo de desconexin (vase ms adelante).
5. La ventilacin de frecuencia elevada (chorro) se utiliza nicamente en
situaciones especficas. El proceso se basa en presin area reducida,
volumen corriente reducido (4 ml/kg) y frecuencia muy elevada (de 100 a
400 ciclos/min). El empleo de este modo provoca hipercapnia permisiva.
6. Ventilacin regulada por presin (PCV)
a. Presin contra volumen. Este modo de ventilacin utiliza presio-
nes programadas en lugar de volmenes programados para regu-
lar la corriente y el gas que llega al paciente. En la actualidad es el
ms utilizado para pacientes con ARDS u otras enfermedades que
implican una FIO2 muy elevada durante perodos prolongados. Las
caractersticas principales de este modo de ventilacin son: (1) capaci-
dad de suministrar un ndice inverso de ventilacin sin cambios errticos
de presin y (2) incapacidad para mantener una ventilacin por minu-
to constante. La ventilacin regulada por medio de presin se utiliza
nicamente cuando el paciente es sometido a parlisis qumica o a
sedacin profunda. El ndice inverso de ventilacin es ms efectivo
cuando los pacientes no pueden respirar espontneamente. El nivel
doble es un modo de respiracin en que el paciente puede respirar
espontneamente en dos niveles de PEEP. Su onda de presin es
similar a la de la PCV, pero difiere en su capacidad para permitir una
respiracin espontnea sin restricciones a una presin superior y otra
inferior. Por lo tanto, slo se aplica el mnimo necesario de incremento
ventilatorio. Las respiraciones espontneas con el nivel doble se pue-
den incrementar aadiendo presin.
b. Ajustes
i. La oxigenacin se regula manipulando la FIO2 y la PEEP.
La oxigenacin se incrementa aumentando el intervalo de la ins-
piracin. La relacin I:E se refiere al intervalo destinado a la inspi-
racin respecto del intervalo destinado a la espiracin. Este ndice
I:E (o intervalo I) se puede regular directamente en la PCV.
ii. La ventilacin se regula mediante la frecuencia respiratoria y la
presin suministrada, que se denomina *delta P. La *delta P es
la diferencia entre la presin inspiratoria mxima (PIP) y la PEEP.
Este diferencial de presin modifica el volumen suministrado
durante el intervalo inspiratorio especfico.
iii. La PCV se programa inicialmente a la cabecera del paciente
con el terapeuta respiratorio. La PIP se establece mientras todava
se regula por medio de volumen. Tambin se debe obtener la
saturacin de oxgeno y la hemodinmica en un contexto basal.
La frecuencia respiratoria, la PEEP y la FIO2 no se modifican. La
*delta P inicial debe ser la PIP menos la PEEP multiplicada por
un factor de 0.66, esto es, 0.66 x (PIP PEEP). La relacin I:E
por lo general empieza en 1:1.5 o 1:2. Esto significa que, por cada
segundo de inspiracin, el aspirador permite 1.5 o 2 segundos
para la espiracin.
Despus de convertir a regulacin por medio de presin, se
deben observar varios parmetros como volumen corriente, satu-
racin de oxgeno y presin arterial. Asimismo, se observan las
grficas de presin/volumen generadas por muchos de los respi-
radores modernos, las cuales muestran grficamente los cambios
de presin y volumen durante la inspiracin y la espiracin. La gr-
fica es importante para asegurarse de que la programacin permite
el tiempo suficiente para la espiracin y evitar una auto-PEEP. La
auto-PEEP ocurre cuando las inspiraciones son estimuladas por el
respirador antes de que se complete la espiracin del ciclo previo.
La auto-PEEP puede provocar una respiracin ms laboriosa, con
algunas secuelas cardiovasculares, como hipotensin.
iv. Ejemplo de conversin
Modo AC
FIo2: 100%
Frecuencia: 20 respiraciones/minuto
PEEP: 10 cm H2O
PIP observado: 70 cm de H2O
PIP-PEEP: 60 cm H2O
Modo regulado por presin (programacin nueva)
FIO2: 100%
Frecuencia: 20 respiraciones/minuto
*Delta P: 40
Relacin I:E = 1:1.5
c. Consideraciones especiales para la ventilacin regulada por pre-
sin (PCV). Es importante tomar en cuenta una serie de factores para
los pacientes que necesitan PCV. Despus de cualquier cambio en la
frecuencia respiratoria o la relacin I:E, se deben vigilar las grficas
de los ciclos de presin y volumen. Para que un cambio en el PCV
se refleje en los gases arteriales se necesita tiempo. El intervalo de
inspiracin se puede aumentar utilizando las grficas de presin y
volumen para reducir al mnimo el intervalo de la espiracin. Esto se
logra manipulando la relacin I:E de manera tal, que inmediatamente
despus de cada exhalacin completa se produce una inspiracin.
Adems, el intervalo de la inspiracin aumenta si se reduce la fre-
cuencia respiratoria y se aumenta el ciclo de inspiracin/espiracin.
Las relaciones I:E se pueden manipular para invertir la tendencia na-
tural del intervalo espiratorio a que exceda del intervalo inspiratorio. La
mayora de los mdicos limita la ventilacin de relacin inversa a 3:1.
d. Errores frecuentes con la PCV. Son dos los problemas principales
que surgen despus de la conversin a PCV. El primero ocurre una
vez que se cambia la programacin del respirador. Especficamente,
los cambios de frecuencia en ocasiones suponen una relacin I:E ina-
decuada si no se han especificado. En segundo lugar, la ventilacin
con relacin invertida pierde su eficacia cuando los medicamentos
paralizantes llegan a una concentracin subteraputica y el paciente
lucha por respirar contra el respirador.
7. El modo de ventilacin con liberacin de presin en las vas areas

se utiliza para pacientes que pueden respirar espontneamente; aplica
una CPAP elevada que se interrumpe durante un perodo breve, el cual
permite la eliminacin de CO2. En algunos estudios se ha demostrado que
mejora el aporte de oxgeno en pacientes con ARDS.
C. Programacin inicial del respirador
1. La programacin inicial del respirador depende del problema de fondo y de
los resultados de los gases arteriales. Para anotar las primeras rdenes
en relacin con el respirador se toman en cuenta cinco parmetros: FIO2,
PEEP, frecuencia respiratoria, volumen corriente y modo. La FIO2 y
la PEEP modifican la presin parcial de oxgeno del paciente. La frecuen-
cia respiratoria y el volumen corriente modifican la presin parcial de
bixido de carbono (PCO2) del paciente. (vase fig. VII-1).
a. Fraccin de oxgeno inspirado. Por lo general, el respirador se
programa inicialmente con oxgeno al 100%. El problema con una
concentracin tan elevada de oxgeno yace en sus efectos txicos,
fenmeno que depende del tiempo. Muchos mdicos recomiendan
utilizar dicha concentracin hasta obtener el primer resultado de los
gases arteriales. Sin embargo, no debe transcurrir ms de una hora
para que los efectos txicos sean menos pronunciados. Normalmente,
debe intentar mantener la FIO2 < 50% para que la oxigenacin sea
aceptable (por lo general, una saturacin de > 90% en los gases arte-
riales). En los pacientes que han estado en el quirfano, vigilados por
el anestesilogo, se puede utilizar una concentracin menor de O2,
segn decida el anestesilogo en PACU.
b. Presin positiva al final de la espiracin (PEEP). La PEEP casi
siempre se inicia con una presin de 5 cm de H2O. Cuando la intencin
es reducir la concentracin de oxgeno (FIO2 > 60%) se utiliza una
PEEP mayor. La PEEP aumenta el riesgo de rotura alveolar (que pro-
voca neumotrax por tensin) y reduce el gasto cardaco, dependien-
do de la presin intratorcica media. Por lo general, cuando se utiliza
una PEEP elevada, se vigila el estado hemodinmico del paciente.
c. Frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria normal es de 12 a
20 respiraciones por minuto; para empezar, el respirador se programa
a 12.
d. Volumen corriente. El volumen corriente normal es de 6-8 ml/kg de
peso.
e. Modo. Hay varios modos de operacin para la mayor parte de los res-
piradores con ciclos de volumen, como AC, IMV, SIMV, etc., como ya
se describi anteriormente. Es importante conocer los modos bsicos
para ofrecer el mejor tratamiento al paciente.
Se debe hacer lo posible por suministrarle cuando menos la ven-
tilacin por minuto necesaria antes de la intubacin, de modo que
los pacientes con edema pulmonar, ARDS o trastornos neuromuscu-
lares necesitarn una respiracin por minuto de 14 a 22 L/min. Por el
contrario, el paciente con COPD no se debe hiperventilar al principio.
Algunos de estos pacientes exhiben elevacin crnica del bicarbo-
nato por la compensacin renal, y la hiperventilacin provocara
alcalosis pronunciada y una demora considerable en la fase de des-
conexin.
2. Funciones secundarias del respirador. Los principales controles del

respirador (oxgeno inspirado, volumen corriente, PEEP, frecuencia res-
piratoria y modo) son programados por el mdico mismo para regular el
funcionamiento del aparato, pero hay otras funciones secundarias que
optimizan su funcin. Con frecuencia, estas funciones secundarias depen-
den de algn protocolo local, pero pueden especificarse, por ejemplo:
a. Presin inspiratoria mxima. Esta representa la presin mxima ge-
nerada y se programa a 20-30 cm de H2O. El barotrauma se relaciona
con una presin mayor de 45 cm. Cuando la PIP es mayor de 35 a 40
cm, se debe cambiar el modo del respirador a PCV.
b. Relacin inspiracin/espiracin. La normal es aproximadamente
1:3. Las relaciones ms elevadas favorecen la oxigenacin y las ms
reducidas, la eliminacin de CO2. La mayor parte de las alarmas de
los respiradores se activan si los parmetros elegidos provocan una
relacin I:E < 1:1. La ventilacin con relacin I:E invertida en pacientes
con hipoxemia grave casi siempre se lleva a cabo en modo PCV o en
modo de ventilacin con elevacin de presin en las vas areas con
el paciente bajo sedacin profunda o paralizado.
D. Disposiciones adicionales
1. Es importante considerar la posibilidad de sujetar las manos y los pies del
paciente porque la reaccin natural a la intubacin endotraqueal, una vez
que despierte, ser jalar la cnula. Las rdenes dependen del protocolo
de cada hospital.
2. Coloque una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago o admi-
nistrar los medicamentos orales ms importantes y vigilar el pH gstrico.
3. Considere la posibilidad de colocar un catter arterial para vigilar conti-
nuamente la presin arterial y obtener muestras para estudiar los gases
arteriales.
4. Tome inmediatamente una radiografa de trax porttil para confirmar
la colocacin de la cnula endotraqueal y evaluar al paciente en caso
de que se produzcan cambios respiratorios. Adems, se debern tomar
radiografas de trax diariamente para confirmar la posicin de la cnula
endotraqueal.
5. Corrija otras deficiencias que influyan en el estado del aparato respiratorio
(p. ej., aumente los broncodilatadores, realice fisioterapia de trax y suc-
cin con frecuencia o administre diurticos, en su caso).
6. Implemente un conjunto de tres medidas profilcticas. (1) Administre
heparina de bajo peso molecular y utilice dispositivos de compresin
secuencial en las extremidades inferiores (como se indica) como profi-
laxis de la trombosis venosa profunda. Estas medidas reducen la frecuen-
cia de embolia pulmonar mientras el paciente permanece inmvil. (2) Las
lceras por estrs pueden prevenirse administrando ciertos frmacos,
como anticidos, ranitidina (Zantac) o sucralfato (Carafate). (3) Eleve la
cabecera. Estas tres medidas combinadas reducen la frecuencia de las
complicaciones vinculadas con el respirador.
7. Los pacientes conectados a un respirador deben estar sedados segn los
protocolos de cada hospital. Adems, se administrarn analgsicos segn
sea necesario.
MODIFICACIN USUAL DE LA PROGRAMACIN DEL RESPIRADOR 353
MODIFICACIN USUAL DE LA PROGRAMACIN

DEL RESPIRADOR
Los gases arteriales se deben vigilar y el respirador se ajusta para que el pH sea normal
(7.37-7.44) y la PaO2 > 60 mmHg con O2 < 60%. Una vez que se ha establecido la corre-
lacin entre la saturacin de oxgeno por medio del oxmetro y los gases arteriales, estos
ltimos se pueden reducir al mnimo, pero el oxmetro se utiliza constantemente.
I. Cambios del respirador que modifican la PaO2

A. Para reducirla. La FIO2 se debe reducir en incrementos de 10 a 20%, verifi-
cando los gases arteriales o la oximetra entre cada reduccin. La regla de
los 7 establece que se producir una reduccin de 7 mmHg de la PaO2 por
cada reduccin de 1% de FIO2.
B. Para elevarla
1. La ventilacin tiene ciertos efectos en la PaO2 (como se ha demostrado
por medio de la ecuacin de los gases alveolares), por consiguiente, la
correccin de la hipercarbia mejora la oxigenacin.
2. Se adiciona PEEP en mltiplos de 2 a 4 cm de H2O. La PEEP incorpora
los alvolos previamente colapsados, los mantiene abiertos y restablece
la capacidad residual funcional hasta un nivel ms fisiolgico; contrarresta
las desviaciones pulmonares y eleva la PaO2. La PEEP eleva la presin
intratorcica, y por lo tanto, impide el retorno venoso y reduce el gasto
cardaco. Esto es particularmente vlido en presencia de hipovolemia y
choque. Los efectos de la PEEP comienzan con mayor lentitud que los
cambios de la FIO2 y se manifiestan al cabo de varias horas.
3. Incremente la relacin I:E, que puede modificarse incluso en el modo
AC cambiando las longitudes de onda en que se suministra determinado
volumen corriente.
II. Cambios en el respirador que modifican la PaCO2

A. Para reducirla
1. Aumente la frecuencia respiratoria.
2. Aumente el volumen corriente.
3. Verifique si el sistema tiene fugas.
B. Para elevarla
1. Reduzca la frecuencia respiratoria.
2. Reduzca el volumen corriente.
3. Cuando sea necesario, cambie el modo del respirador. Frecuentemente
es necesario definir el modo ptimo para cada paciente. Otras veces
deber sedarlo ms para mejorar el apoyo respiratorio.
Se debe determinar la causa de la hiperventilacin (p. ej., ansiedad o
sepsis) y corregirla. Inspeccione el respirador para detectar causas artifi-
ciales de la aceleracin de la frecuencia respiratoria, como condensacin
en los tubos, que provoca movimiento de agua y puede confundirse con el
esfuerzo del paciente al inspirar. Adems, ajuste la sensibilidad del respi-
rador para que estimule respiraciones artificiales.
SOLUCIN DE PROBLEMAS
En la seccin I se describen los principales problemas del paciente intubado. Los
problemas tpicos del manejo del respirador se describen en:
Agitacin, Captulo 51, p. 147.
FIO2 elevada, Captulo 52, p. 149.
Presin mxima elevada, Captulo 53, p. 152.
PaCO2 reducida/PCO2 elevada, Captulo 54, p. 154.
DESCONEXIN PROGRESIVA
I. Requisitos. Una vez que se ha corregido la causa de la insuficiencia respirato-
ria, el paciente debe desconectarse del respirador. La desconexin gradual ideal
empieza en el momento de la intubacin.
A. Estabilizacin. La causa de fondo se ha controlado lo mejor posible.
B. Inicio de la desconexin gradual. Este proceso suele iniciarse temprano
por la maana. La siguiente lista de parmetros es razonable para empezar
el proceso gradual de desconexin, que termina con la extubacin.
PaO2 = 60 mmHg con PEEP de 5-cm y FIO2 < 0.5.
Ventilacin por minuto < 10 L/min.
Fuerza inspiratoria negativa menor de 20 cm de agua.
Capacidad vital > 800 ml.
Volumen corriente > 300 ml.
Resolucin del problema de fondo.
II. Tcnicas. El proceso formal de desconexin gradual puede tomar horas o das,
dependiendo del estado del aparato respiratorio del paciente, de la debilidad
provocada por la enfermedad de fondo, etc. Hay varias tcnicas para desconectar
al paciente del respirador en forma gradual, y ninguna es mejor que las dems. En
general, se selecciona un modo de ventilacin suministrando menos respiracio-
nes artificiales conforme el paciente respira espontneamente. Para este fin casi
siempre se utiliza la SIMV. Por ejemplo, el paciente que respira a una velocidad
de 14 respiraciones por minuto con el modo AC, se cambia a modo SIMV con una
frecuencia de 14 respiraciones por minuto. A continuacin, la frecuencia se reduce
a 10, 6, 4 y finalmente a 0 respiraciones por minuto. Una vez que la frecuencia de la
mquina desciende a 2 o 0, y el paciente lo tolera (como lo indican los resultados
de los gases arteriales, la frecuencia respiratoria del paciente, etc.), entonces se
procede a aplicar una de dos tcnicas previo a la extubacin.
A. CPAP y presin complementaria. En este mtodo, el paciente se cambia al
modo de respiracin espontnea que, en los respiradores modernos, corres-
ponde al modo CPAP. Se puede utilizar de 0 a 30 cm de presin, pero por lo
general se recurre a la menor presin posible (casi siempre de 0 a 5 cm). Al
mismo tiempo se utiliza presin complementaria para incrementar las res-
piraciones espontneas. De esta manera, la presin se reduce de manera
progresiva conforme el paciente incrementa su volumen corriente. Por ejemplo,
se administra una presin complementaria de 25, luego 20, posteriormente
15 y por ltimo 10, mientras se vigila la frecuencia respiratoria del paciente,
su volumen corriente y los gases arteriales. Para este mtodo, el paciente
debe estar alerta y cooperar, con respiracin espontnea. Las funciones de
respaldo del aparato se mantienen encendidas por la posibilidad de apnea o
DESCONEXIN PROGRESIVA 355
algn otro parmetro inadecuado. El hecho de administrar CPAP con presin

complementaria y PEEP fisiolgica se denomina compensacin del tubo
endotraqueal, ya que el respirador calcula (en los modos ms modernos) la
resistencia de la cnula endotraqueal y los tubos del respirador y suministra
suficiente presin complementaria como para eliminar el trabajo adicional
de la respiracin, necesario para superar esta resistencia. Muchos mdicos
prefieren este mtodo para la desconexin gradual.
B. Pieza T (tubo en T). La cnula endotraqueal se conecta a una corriente cons-
tante de oxgeno (casi siempre entre 40 y 50%). Si el paciente tolera respirar de
manera independiente, se aumenta en forma progresiva el intervalo en que el
respirador permanece apagado. Este mtodo es especialmente fcil de utilizar
en pacientes sin neumopata de fondo (p. ej., en el paciente que se recupera
de una sobredosis). Sin embargo, esta tcnica tiene tres inconvenientes: (1)
carece de alarmas puesto que el paciente se desconecta completamente
del respirador; (2) es demasiado prolongado para fisioterapeutas y enferme-
ras, y (3) representa mayor trabajo que la respiracin espontnea sin cnula
endotraqueal a causa del dimetro relativamente pequeo de la cnula. Por
consiguiente, los pacientes suelen conectarse al tubo en T durante intervalos
menores de 2 h. Este mtodo se considera menos adecuado y no se debe
utilizar, en especial cuando se cuenta con la compensacin de la cnula endo-
traqueal que proporcionan los respiradores modernos.
III. Cronometraje. La decisin de extubar al paciente forma parte del arte de la

medicina. Sin embargo, el hecho de cumplir con ciertos criterios ayuda a lograr el
xito. Los parmetros siguientes (antes descritos) son aceptables.
Frecuencia respiratoria < 30 respiraciones/min.

Gases arteriales con pH > 7.35 y oxigenacin adecuada.
El paciente se encuentra despierto y alerta.
Existe reflejo del vmito.
No hay distensin gstrica.
Se ha controlado la enfermedad de fondo.
Secreciones mnimas.
IV. Despus de la extubacin. Despus de la extubacin es importante que el

paciente tosa con frecuencia. No se interrumpe la terapia respiratoria. Cada hora
se realizan varias espirometras incentivas mientras el paciente est despierto
para mejorar su respiracin profunda. Adems, es importante detectar estridor,
fatiga de los msculos respiratorios y otros signos de insuficiencia. Se administra
la misma cantidad de oxgeno o un poco ms que la administrada a travs del
respirador antes de la intubacin, casi siempre por medio de una mascarilla. Los
gases arteriales se verifican cada 2 a 4 h despus de la extubacin para confirmar
que la ventilacin y la oxigenacin son adecuadas.
REFERENCIAS
Acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared
with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.
N Engl J Med 342:13018, 2000.
Brower RG, et al. Higher versus lower positive end expiratory pressures in patients with the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med 351:32736, 2004.
Derdak S. High frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adult
patients. Crit Care Med 31(suppl):S31723, 2003.
Kaplan LJ, et al. Airway pressure release ventilation increases cardiac performance in patients
with acute lung injury/adult respiratory distress syndrome. Crit Care 5:2216, 2001.
VIII. Manejo de las complicaciones
perioperatorias
En esta seccin se describen varias complicaciones quirrgicas que ocurren durante el
perodo posoperatorio en las que muchas veces debe intervenir el mdico de guardia.
Se clasifican por complicacin, no por ciruga, puesto que pueden ser consecuencia
de diversas intervenciones quirrgicas.
Algunas complicaciones son inmediatas y el diagnstico y el tratamiento iniciales
salvan la vida del paciente (p. ej., hematoma cervical, fuga del mun bronquial).
Cada seccin teraputica incluye una descripcin de las medidas inmediatas, en
las cuales se describen los planes para problemas que ponen en peligro la vida. (La
medida inmediata aparece en un cuadro sombreado, mientras que las dems suge-
rencias teraputicas aparecen en tipo normal).
Otras complicaciones aqu descritas no son tan urgentes, pero es importante re-
conocerlas y tratarlas lo ms pronto posible, pues conocer el diagnstico diferencial y
la fisiopatologa del problema permiten obtener resultados favorables. En esta seccin
no es posible enumerar todas las complicaciones derivadas de cirugas generales,
pues la mayor parte de estos problemas es de tipo fijo o crnico (p. ej., lesin del nervio
larngeo recurrente, sndrome del intestino delgado corto) y no cabe un tratamiento
inmediato.
Acumulacin de lquido/absceso intraabdominal posoperatorio

A. Cirugas. Cualquier ciruga abdominal puede ser la causa de este problema, en
especial las intervenciones infectadas, contaminadas o limpias/contaminadas.
B. Fisiopatologa. El lquido intraabdominal posoperatorio sirve como medio para que

durante la ciruga crezcan microorganismos tpicos del intestino, el aparato biliar o el
genitourinario. Conforme el paciente se recupera en posicin supina, el lquido se depo-
sita en las reas de mayor pendiente de la cavidad peritoneal y los espacios subfrnico,
infraheptico (fondo de saco de Morrison) y parablicos, as como en la pelvis.
C. Diagnstico. Esta complicacin se caracteriza por leucocitosis, fiebre, hipersensi-

bilidad abdominal, dolor referido a los hombros o la espalda o distensin abdominal.
Algunos pacientes que estn recuperndose de una ciruga abdominal y evolucionan
de manera normal, repentinamente empeoran o ya no pueden comer.
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: No suelen ser necesarias.
El tratamiento actual implica observacin de las acumulaciones de lquido mediante

tomografa computadorizada o ecografa con una aspiracin y drenaje guiado, si es
posible. El lquido aspirado se enva al laboratorio para tincin de Gram y cultivo. Si la
ciruga incluye al pncreas, se mide el contenido de amilasa del lquido para verificar
si es de origen pancretico. Asimismo, la concentracin de creatinina demostrar si se
trata de orina. Tan pronto como se obtienen los resultados de los cultivos, se administran
antibiticos de amplio espectro para controlar los microorganismos intestinales. Cuando
se trata de una acumulacin importante de lquido que no se puede extraer por va
357
358 VIII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS
percutnea (p. ej., cuando se ubica entre las asas del intestino delgado) lo indicado
es un drenaje quirrgico.
E. Comentarios. Los avances en las tcnicas imagenolgicas e intervencionistas han

revolucionado el manejo de esta complicacin posoperatoria.
Dilatacin gstrica aguda

A. Cirugas. Ciruga mayor de trax y algunas cirugas de abdomen (p. ej., esplenec-
toma abierta) cuando la sonda nasogstrica no funciona o no se coloc durante la
ciruga.
B. Fisiopatologa. La dilatacin gstrica aguda es el equivalente torcico del leo

limitado a las estructuras que se derivan del intestino anterior.
C. Diagnstico. Taquipnea, taquicardia, diaforesis o hipo. Algunos pacientes suelen no

manifiestar molestias abdominales. Preste atencin a la sombra gstrica de la radiogra-
fa de trax en los pacientes sometidos a toracotoma (Vase captulo 40, p. 118).
D. Tratamiento
Medidas inmediatas: Coloque una sonda nasogstrica o arregle la sonda

existente. El problema desaparece rpidamente al descomprimir con una son-
da nasogstrica.
E. Comentarios. En general, los pacientes con este problema se ven graves y es ne-
cesario descartar otros diagnsticos ms serios. Si se tiene en mente este trastorno, se
llegar a un diagnstico y tratamiento adecuados. La dilatacin gstrica aguda provoca
otras complicaciones (p. ej., hemorragia) despus de ciertas intervenciones quirrgicas,
como esplenectoma, pero es rara despus de una esplenectoma laparoscpica.
REFERENCIAS
Todd SR, et al. Acute gastric dilatation revisited. Am Surg 66:70910, 2000.
Fstula intestinal posoperatoria

A. Cirugas. Cirugas abdominales en las que se crea una anastomosis intestinal. Ciru-
gas reiterativas con adherencias considerables y posibilidad de enterotoma accidental
o fuga de una enterotoma accidental reparada. Rara vez la sutura de la fascia incluye
un segmento de intestino y la subsiguiente formacin de una fstula.
B. Fisiopatologa. Para que se forme una fstula posoperatoria es necesario que haya
una laceracin de la pared intestinal con salida del contenido, que acaba por encon-
trar un trayecto para abandonar el cuerpo a travs de la piel. La causa ms comn de
laceracin de la pared intestinal es una fuga anastomtica, como ya se describi. Sin
embargo, si la pared intestinal se lesion o sufri isquemia durante la ciruga inicial,
puede formar una fuga intestinal independiente de una anastomosis y que evoluciona
hasta formar una fstula.
C. Diagnstico. Esta complicacin se diagnostica por la salida de contenido intestinal

hacia la herida o los sitios de drenaje.
FSTULA PANCRETICA O ACUMULACIN DE LQUIDO EN EL PNCREAS 359
D. Tratamiento.
Igual que en los casos de fuga anastomtica o absceso intraabdominal ya descritos,

los principios del tratamiento de una fstula intestinal comprenden reposo intestinal
(alimentacin parenteral total, vase Seccin V, p. 328), antibiticos y correccin de la
fuga mediante drenaje del lquido intraabdominal acumulado para limitar la infeccin.
Tambin resultan tiles los estudios radiogrficos, como tomografa computadorizada
para detectar otras acumulaciones de lquido, y quiz fistulografa con medio de con-
traste retrgrado en el sitio de la fstula para definir la anatoma de la misma.
Por lo general, las fstulas se clasifican como de flujo reducido (< 500 ml/da) o de
flujo abundante (> 500 ml/da). Es muy importante proteger la piel en el sitio de la fstula.
Para ello, conviene colocar un estoma, que adems ayuda a recolectar el material. Las
fstulas de flujo abundante se tratan como ya se describi, aunque las que persisten
debern repararse por medio de ciruga; las fstulas de flujo reducido casi siempre se
cierran gradualmente sin necesidad de operar, como ya se describi (vase tambin
Seccin I, Captulo 21, p. 64).
E. Comentarios. Las complicaciones posoperatorias de la acumulacin de lquido

intraabdominal, la fuga anastomtica y la fstula intestinal son problemas interrela-
cionados que ocurren al mismo tiempo en los pacientes sometidos a una ciruga
abdominal mayor.
REFERENCIAS
Foster CE, Lefor AT. Gastrocutaneous fistulas: Initial Management. Surg Clin North Am 76:1019
33, 1996.
Fstula pancretica o acumulacin de lquido en el pncreas

A. Cirugas. Reseccin pancretica o esplenectoma en la que se lesiona la cola del
pncreas.
B. Fisiopatologa. Cualquier lesin del parnquima pancretico lacera los conductos

pancreticos pequeos. Las enzimas digestivas del jugo pancretico exocrino impiden
la cicatrizacin normal o el sellado de las lesiones de los conductos pequeos con
acumulacin de lquido pancretico con alto contenido de enzimas. Por ello es conve-
niente colocar un dren en las resecciones pancreticas, adems de que la presencia
de abundante lquido rico en secrecin pancretica define la presencia de fstula pan-
cretica, al igual que el drenaje percutneo persistente de una acumulacin de lquido
pancretico en el posoperatorio.
C. Diagnstico. Amilasa elevada en el lquido del drenaje peripancretico colocado

en el momento de la reseccin pancretica. El lquido pancretico que drena tiene un
color caf grisceo caracterstico, como de agua sucia. Al iniciar la va oral, el material
puede aumentar o cambiar.
D. Tratamiento.

Uno de los componentes principales del tratamiento es el drenaje continuo y completo

de la fstula pancretica; revisar diariamente el volumen del material drenado y analizar
el contenido de amilasa para valorar el avance. Tambin se recurre a medidas para
reducir el estmulo del pncreas excrino y ayudar a cicatrizar la fstula. En primer lugar,
se evita la va oral y se recurre a la alimentacin parenteral total (vase Seccin V,
p. 328) en los pacientes con una fstula de flujo abundante. En caso de continuar con la
va oral, se suministra una alimentacin sin grasa para reducir el estmulo pancretico.
Para reducir las secreciones del pncreas excrino se puede administrar octretido,
anlogo de la somatostatina. Se ha demostrado que la administracin de este frmaco
desde el preoperatorio reduce las fugas pancreticas en el posoperatorio de pacientes
sometidos a ciruga pancretica. Una vez que el material drenado disminuye a una
cifra aceptable (< 50 ml/da) y el contenido de amilasa se reduce (menor del triple de
la concentracin srica), se suspende el octretido. De seguir as, se extrae el dren.
E. Comentarios. Con base en el calibre y la ubicacin de la lesin en el conducto

pancretico, la fstula puede ser de flujo reducido, medio o abundante. Las lesiones del
conducto principal o las ramas inmediatas del mismo y las lesiones de la cabeza del pn-
creas provocan problemas ms graves y son ms difciles de cicatrizar que las lesiones
del tercio distal del pncreas.
REFERENCIAS
Munoz-Bongrand N, et al. Conservative management of pancreatic fistula after pancreaticoduo-
denectomy with pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg 199:198203, 2004.
Popiela T, et al. Risk factors of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy for periam-
pullary cancer. Hepatogastroenterology 51:14848, 2004.
Fuga anastomtica
A. Cirugas. Esta complicacin se presenta despus de las cirugas abdominales
en que se conecta una vscera hueca (intestino o pancreaticobiliar) con otra vscera
hueca.
B. Fisiopatologa. Esta complicacin se produce por un problema tcnico con fuga

de contenido intestinal, bilis, secrecin pancretica u orina por la sutura anastomtica
o la lnea de sutura. Es consecuencia de necrosis tarda de los tejidos o infeccin cir-
cunscrita en el sitio de la anastomosis. En el caso de una anastomosis esofgica, la
fuga ocurre en el cuello o la cavidad pleural, mientras que en las dems ubicaciones
la fuga se produce hacia la cavidad peritoneal.
C. Diagnstico. Los signos principales de esta complicacin son fiebre, leucocitosis

y dolor. Algunas veces aumenta o cambia el material drenado o incluso aparece con-
tenido intestinal en la herida. Esta complicacin suele aparecer entre cinco y 10 das
despus del procedimiento quirrgico (Vase Seccin I, captulo 21, p. 64).
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: No suelen ser necesarias, con excepcin de los pa-

cientes con sepsis por la fuga.
El tratamiento se individualiza segn el estado del enfermo. Una separacin peque-

a de la lnea de sutura se puede solucionar sin necesidad de volver a operar, y el
tratamiento consiste en reducir el paso de material a travs de la luz evitando la va
FUGA DEL MUN BRONQUIAL 361
oral en las anastomosis intestinales y quiz introduciendo una sonda nasogstrica. La

administracin de bloqueadores de los receptores H2 y quiz del octretido anlogo
de la somatostatina reduce las secreciones intestinales y pancreticas y favorece la
cicatrizacin. La acumulacin de abundante lquido adyacente a la anastomosis debe
drenarse para facilitar la cicatrizacin. El drenaje percutneo de la anastomosis
convierte esta situacin en una fstula intestinal, pancretica o biliar, lo cual permite
valorar la fuga y tratar la infeccin interna. En el caso de una separacin mayor de la
anastomosis, casi siempre ser necesario volver a operar. Dependiendo de la situacin
y el estado clnico del paciente, se procede a la reconstruccin quirrgica, sea como
primera opcin o ms adelante (p. ej., colostoma para anastomosis rectal, o dejar sin
funcionamiento el esfago en caso de fuga torcica).
E. Comentarios. De las anastomosis intestinales que se realizan en las cirugas ge-
nerales, las fugas son ms frecuentes en las tcnicas esofgicas y rectales. Estas
reas del aparato digestivo carecen de capa serosa, y a diferencia de las anastomosis
intestinales o gstricas, la cicatrizacin es deficiente. Otra regin problemtica es la
anastomosis del pncreas con el intestino delgado, como la que se forma en la ciruga
de Whipple (pancreatoduodenectoma).
REFERENCIAS
Makela JT, et al. Risk factors for anastomotic leakage after left-sided colorectal resection with
rectal anastomosis. Dis Colon Rectum 46:65360, 2003.
Sutton CD, et al. Colorectal anastomotic leakage often masquerades as a cardiac complication.
Colorectal Dis 6:212, 2004.
Fuga del mun bronquial

A. Cirugas. Neumonectoma.
B. Fisiopatologa. El problema ms comn es la separacin de la lnea de sutura en
el bronquio principal despus de una reseccin pulmonar.
C. Diagnstico. Este problema casi siempre provoca disnea o expectoracin de abun-
dante lquido serosanguinolento. Otras veces es ms insidiosa y se acompaa de tos,
fiebre, sepsis o neumona contralateral. En la radiografa de trax se observan niveles
hidroareos en el hemotrax afectado.
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: Coloque al paciente en decbito lateral sobre el lado

operado y el pulmn intacto hacia arriba. La intubacin del bronquio con
una cnula evita la aspiracin de lquido pleural.
Una vez que se lleva a cabo la medida inmediata, el trax se drena con una sonda
pleural. Casi siempre est indicado administrar lquidos intravenosos y antibiticos.
Las fugas pequeas sellan meramente con una toracostoma, pero por lo general es
necesario operar de nuevo y cubrir el defecto con un colgajo. En algunos casos se
logra mediante ciruga torcica videoscpica (VATS).
E. Comentarios. En la era de las engrapadoras mecnicas para cerrar el bronquio, la fre-
cuencia de una separacin del mun bronquial es mucho menor que cuando se cerraba
a mano. Sin embargo, el manejo inicial de esta complicacin, en la cual el paciente con
un solo pulmn bsicamente se ahoga por aspiracin de lquido, puede salvar la vida.
REFERENCIAS
Ferguson MK. Thoracoscopy for empyema, bronchopleural fistula and chylothorax. Ann Thorac
Surg 56: 6445, 1993.
Fuga linftica mayor

A. Cirugas. Las intervenciones del lado izquierdo del cuello, la colocacin de un cat-
ter en la subclavia izquierda, la esofagectoma y la diseccin retroperitoneal lesionan
en ocasiones el conducto torcico o el conducto linftico mayor y causan quilotrax
o ascitis quilosa.
B. Fisiopatologa. Lesin quirrgica de un vaso linftico importante a travs de la

cual gran cantidad de linfa se filtra hacia la incisin del cuello, o bien se acumula en
el espacio pleural o peritoneal.
C. Diagnstico. Abundante material drenado (500 ml/da) del dren cervical o la sonda
pleural con una gran concentracin de linfocitos y triglicridos. El lquido suele ser
quiloso despus de una comida grasosa. Para que se considere como ascitis quilosa,
la ascitis posoperatoria debe tener las caractersticas antes descritas.
D. Tratamiento.
Reduzca los alimentos grasosos o prohba la va oral administrando alimentacin

parenteral total (TPN) para reducir la corriente linftica y sellar la fuga. Mantenga ce-
rrado el sistema de succin mientras mide el volumen del material diariamente. Vigile
la albmina srica y el recuento de linfocitos totales, que muchas veces descienden
rpidamente en los pacientes en quienes la fuga es abundante. Si persiste el drenaje,
ser necesaria una exploracin quirrgica para el linftico. La ingestin preoperatoria
de una comida grasosa facilita la identificacin del origen de la fuga.
E. Comentarios. Estas fugas linfticas importantes se identifican como lquido en

el campo quirrgico durante la ciruga inicial. Es importante conocer la anatoma del
conducto torcico para evitar esta complicacin.
REFERENCIAS
Noel AA, et al. Treatment of symptomatic primary chylous disorders. Jvas Surg 34:785-91, 2001.
Fuga linftica perifrica

A. Cirugas. Diseccin de ganglios linfticos, ciruga vascular con incisin inguinal o
axilar.
B. Fisiopatologa. Lesin quirrgica de los vasos linfticos con salida de lquido (casi
siempre transparente) a travs de la incisin.
C. Diagnstico. Los pacientes con esta complicacin exhiben abundante material

que sale por los drenes cerrados despus de la operacin en el campo quirrgico. A
menudo sale material de la herida hacia la curacin.
HEMATOMA DEL CUELLO 363
D. Tratamiento.
Si el material que drena se extrae por medio de un sistema cerrado, las opciones
teraputicas comprenden:
1. Observacin y drenaje continuo, incluidos limitar la actividad, elevar la extremi-

dad y envolverla para reducir la cantidad de material drenado.
2. Exploracin quirrgica con ligadura de los sitios donde hay fuga. La inyeccin
preoperatoria y subcutnea de algn colorante vital (azul de metileno, etc.) en
una extremidad distal ayuda a identificar el sitio donde se origina la fuga. A
continuacin se coloca un tubo de drenaje cerrado y se instituyen los compo-
nentes del tratamiento descritos en la opcin 1.
3. Retire el tubo de drenaje y observe la herida. Algunos tubos de drenaje con
succin inducen salida de material y con extraerlo se resuelve el problema. El
resultado de este plan es mejor cuando se trata de una fuga linftica de flujo
reducido (75-150 ml/diarios).
Evite inyectar sustancias esclerosantes (p. ej., bleomicina, tetraciclina) en los tubos
de drenaje pues causan molestias, aumentan el riesgo de infeccin y no han sido
efectivos en estudios con testigos.
Cuando la fuga de linfa sale por la herida, se realiza una exploracin quirrgica
como se describe en la opcin teraputica 2 (arriba). El drenaje abierto tiende a macerar
la piel y aumentar el peligro de infeccin de la herida.
E. Comentarios. Las fugas posoperatorias de linfa a menudo son difciles de resolver

rpidamente, incluso volviendo a operar. Es importante prestar atencin a cada linftico
que se liga o secciona durante la ciruga inicial para evitar esta complicacin. Las fugas
de linfa en las cirugas vasculares provocan complicaciones secundarias ms graves,
como infeccin del injerto cuando se utiliza material artificial.
Hematoma del cuello

A. Cirugas. Tiroidectoma, paratiroidectoma, endarterectoma de la cartida interna,
ciruga del esofgico cervical (p. ej., reparacin de un divertculo de Zenker).
B. Fisiopatologa. Hemorragia posoperatoria hacia el espacio cerrado que se encuen-

tra bajo la fascia cervical profunda, donde yace la trquea.
C. Diagnstico. Edema posoperatorio de cuello con dificultad para respirar y estridor.

Distorsin o desviacin de la columna area traqueal en la radiografa.
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: Abra la piel y la fascia cervical profunda para liberar el

hematoma. Los pacientes estables se llevan al quirfano para este procedimiento.
En los pacientes con problemas respiratorios en ocasiones es necesario realizar
el procedimiento a la cabecera.
Cubra la herida abierta con una gasa estril antes de cerrar de nuevo la incisin en el qui-
rfano. No intente colocar una cnula endotraqueal porque la compresin de la trquea
dificultar el procedimiento, aunque en algunos casos podra ser necesario intubar.
E. Comentarios. Con cualquier ciruga cervical en la que se cierra la fascia cervical pro-
funda se puede provocar un hematoma atrapado, causa de compresin traqueal y estridor.
El problema se soluciona abriendo rpidamente la herida, y puede salvar la vida.
Hemorragia posoperatoria
A. Cirugas. Cualquier ciruga.
B. Fisiopatologa. La hemorragia quirrgica es casi siempre consecuencia de un error

tcnico en un vaso que sangra durante la operacin y no se controla satisfactoriamen-
te. En ocasiones, por la enfermedad primaria, el paciente sufre de una coagulopata
con hemorragia mdica en los planos de diseccin, que normalmente se encontraran
hemostticos y que resuman sangre por la incapacidad para formar cogulos.
C. Diagnstico. La hemorragia menor de una herida se manifiesta en forma de drenaje

hemtico por la herida o de un hematoma subcutneo. Una hemorragia mayor se tra-
duce en signos y sntomas de choque hemorrgico como hipotensin, taquicardia, flujo
urinario reducido y hematcrito descendente. (Vase Problemas en la guardia, captulos
55 y 56 en relacin con el material de drenaje y el captulo 45, Hipotensin).
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: Restitucin del volumen, obtener productos hematol-

gicos con pruebas cruzadas, identificar el origen de la hemorragia.
En cualquier hemorragia posoperatoria abundante son aplicables los principios para el

cuidado del paciente con choque hemorrgico. La base del tratamiento es la restitucin
del volumen, asegurndose de contar con un acceso venoso adecuado y los productos
hematolgicos para controlar la hemorragia. La decisin de volver a operar a causa
de la hemorragia depende del volumen de sangre que se pierde y de la respuesta
a la restitucin del volumen en cuanto a presin arterial, flujo urinario y hematcrito
seriados. Ciertas situaciones son evidentes desde el punto de vista clnico, como una
hemorragia aguda dramtica que implica transfundir grandes volmenes, por lo que
es necesario operar de nuevo lo ms pronto posible. Otras situaciones clnicas no
son tan graves y no es necesario volver a operar. En cualquier caso, conviene medir
los parmetros de la coagulacin (que incluyen ProTime, tiempo de protrombina y
recuento plaquetario) pues algunos casos de hemorragia son principalmente resul-
tado de una coagulopata, que se debe controlar con los productos hematolgicos
correspondientes.
La hemorragia leve que provoca la formacin de un hematoma subcutneo casi nunca
da lugar a hipovolemia importante desde el punto de vista hemodinmico. El tratamiento
consiste casi siempre en observacin y, quiz, presin directa para detener la hemorragia.
En ciertos lugares, incluso los hematomas pequeos son sintomticos (vase la seccin
anterior, Hematoma del cuello). Cuando la hemorragia subcutnea satura las curacio-
nes de la herida en lugar de provocar un hematoma, normalmente la presin directa
reduce el sangrado. Otras veces es posible identificar el vaso que sangra inspeccionando
la herida y resolver el problema con una sutura de nylon y anestesia local.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL POSOPERATORIA 365
E. Comentarios. Es necesario conocer el volumen de sangre que se esconde en

la cavidad peritoneal o pleural para apreciar el problema potencial derivado de una
hemorragia posoperatoria aguda. La medicin peridica de la cintura abdominal (tan
frecuente) es una valoracin muy poco sensible de una complicacin tan peligrosa
como sta.
Infeccin de una herida

A. Cirugas. Cualquier intervencin quirrgica, principalmente en situaciones de con-
taminacin o casos limpios-contaminados.
B. Fisiopatologa. El tejido subcutneo entre la piel y la fascia es el sitio ms propenso

a infeccin porque es el menos vascularizado.
C. Diagnstico. Las infecciones superficiales se caracterizan por eritema, dolor y calor

en el sitio de la herida. Algunas veces el nico sntoma es la salida de material purulento
por una herida que presenta una capa gruesa de tejido subcutneo. Otras veces se
observan signos generales como fiebre o leucocitosis. El diagnstico se confirma al
inspeccionar la herida y palparla para identificar y extraer lquido purulento atrapado.
D. Tratamiento.
Una vez que se diagnostica la infeccin de una herida, el tratamiento de la celulitis

superficial incluye la administracin de antibiticos. En las infecciones agudas de las he-
ridas quirrgicas se recomienda administrar antibiticos por va parenteral. En las cirugas
contaminadas, por ejemplo, cuando el tejido subcutneo tiene contacto con el contenido
intestinal, los antibiticos deben tener cobertura para microorganismos intestinales. En
la mayor parte de las infecciones de heridas, el microorganismo causal es una bacte-
ria grampositiva de la piel (especies de Staphylococcus o de Streptococcus) y por lo
tanto el tratamiento tiende a combatir estos microorganismos. Cuando se sospecha
de absceso o sale pus de la herida, sta se deber abrir para drenarla por completo.
Posteriormente se cambian las curaciones dos o tres veces al da y se permite que
cicatrice por segunda intencin (vase tambin Seccin I, captulo 21, p. 64).
E. Comentarios. Al evaluar un caso de fiebre posoperatoria es necesario valorar e

inspeccionar la incisin quirrgica. Incluso en los casos de fiebre posoperatoria inci-
piente es importante inspeccionar la herida, pues la causa puede ser una infeccin
incipiente por Streptococcus o Clostridium que evoluciona rpidamente y cuyo ndice
de mortalidad es elevado.
Insuficiencia suprarrenal posoperatoria

A. Cirugas. Cualquier ciruga mayor, pero especialmente despus de una adrenalec-
toma o nefrectoma radical.
B. Fisiopatologa. La insuficiencia suprarrenal posoperatoria aguda ocurre por una

de dos razones generales. En primer lugar, las suprarrenales no siempre responden de
manera adecuada al estrs de la ciruga por alguna patologa de fondo o supresin su-
prarrenal yatrgena por la administracin de esteroides. Otra causa de insuficiencia
suprarrenal aguda es la hemorragia bilateral. Los pacientes que reciben anticoagulantes
tienen mayor predisposicin a sufrir esta complicacin, aunque la mayora de los pa-
cientes que padece este problema tan peligroso no ha recibido anticoagulantes.
C. Diagnstico. Es difcil de establecer, y lo nico que se observa es que el paciente

no evoluciona como se debe, sin causa aparente. Por ello es importante pensar en esta
posibilidad cuando la evolucin posoperatoria no es la esperada. Algunos sntomas son
hipotensin, confusin, vmito con incapacidad para comer; sin embargo, no siempre se
observan las manifestaciones electrolticas de la enfermedad de Addison. La tomografa
computadorizada de las suprarrenales exhibe grandes hematomas bilaterales. El diag-
nstico se confirma por la falta de respuesta del cortisol a la inyeccin de corticotropina
(vase Seccin II, Prueba de la estimulacin con ACTH, p. 221).
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: Administracin intravenosa de esteroides; 100 mg in-

travenosos de hidrocortisona de inmediato.
Una vez que se establece el diagnstico (lo que a menudo no sucede hasta despus
de la necropsia), el tratamiento con grandes dosis de esteroides salva la vida del
enfermo.
E. Comentarios. El factor ms importante es tener en mente la posibilidad de este

problema tan raro, pero grave. En los pacientes que se deterioran con rapidez, pero en
quienes no se observa infeccin, hemorragia ni alguna otra causa evidente, se debe
pensar en la posibilidad de insuficiencia suprarrenal aguda.
Necrosis de un colgajo cutneo

A. Cirugas. Mastectomas, diseccin de ganglios linfticos, reseccin de tumor de
tejidos blandos, diseccin de cuello.
B. Fisiopatologa. Necrosis isqumica de la piel y el tejido subcutneo por la cons-

truccin incorrecta de un colgajo o el cierre de una incisin bajo tensin que distiende
los tejidos y limita la circulacin de sangre.
C. Diagnstico. Diagnstico clnico en que un rea variable de piel a lo largo de la

incisin que presenta matices de gris a morado y llenado capilar mnimo o ausente;
acaba por tornarse negra y necrtica.
D. Tratamiento.
Ante la sospecha de necrosis de un colgajo, es posible recurrir a una serie de maniobras

para reducir al mnimo la prdida de piel y tejidos blandos. El paciente se debe hidratar
para asegurar una posicin adecuada de los tejidos y recibir oxgeno para incrementar la
tensin de oxgeno en el rea que est en riesgo. Otra medida es aplicar Nitropaste
en el rea para provocar vasodilatacin e incrementar la irrigacin. Cuando el colgajo
se convierte en una escara negra, el dao es irreversible y el tejido muerto se deber
desbridar lo ms pronto posible y cubrir con un injerto u otro colgajo.
OBSTRUCCIN INTESTINAL POSOPERATORIA INCIPIENTE 367
E. Comentarios. La necrosis de un colgajo es un problema vascular y no infeccioso.

Sin embargo, un diagnstico precoz y medidas para incrementar el aporte de oxgeno
a los tejidos puede salvar cuando menos una parte del colgajo isqumico.
Obstruccin intestinal posoperatoria incipiente

A. Cirugas. Cualquier ciruga mayor intraperitoneal.
B. Fisiopatologa. La obstruccin mecnica del intestino delgado es por lo general

consecuencia de una inversin o involucin (precursor de adherencias). Dependiendo
de la ciruga abdominal a la que originalmente se someti el paciente, se deber pensar
en la posibilidad de una hernia interna.
C. Diagnstico. Distensin abdominal, dolor tipo clico, estreimiento patolgico. Las

radiografas abdominales exhiben distensin de las asas intestinales con niveles hi-
droareos. El diagnstico diferencial principal es leo posoperatorio prolongado, que
constituye un problema funcional, y la obstruccin intestinal mecnica verdadera, que ocurre
al principio del posoperatorio. Una caracterstica radiogrfica del leo adinmico es la
dilatacin primaria del colon, lo cual indica que no hay obstruccin fsica en el intestino
delgado (Vase Seccin I, Captulo 17, p. 45).
D. Tratamiento.
La obstruccin intestinal mecnica del perodo posoperatorio inmediato (cinco a 20

das) suele corregirse sin ciruga, a diferencia de lo que sucede con la obstruccin
mecnica posoperatoria tarda, que con mayor frecuencia debe operarse. Por lo general
lo indicado es descomprimir con una sonda nasogstrica y mantener al paciente en
observacin. En este momento las primeras adherencias son muy delgadas y es poco
probable que causen estrangulacin intestinal. Adems, la reparacin quirrgica es
difcil puesto que el intestino es frgil y susceptible de lesionarse durante la ciruga.
Aunque algunos cirujanos recomiendan utilizar un tubo largo de succin que por lo
general se conoce por su nombre comercial (tubo de Cantor, tubo de Dennis, tubo de
Baker, etc.), no se ha demostrado su efectividad en estos casos.
E. Comentarios. El diagnstico diferencial principal de la obstruccin intestinal en

el posoperatorio inmediato es un problema mecnico verdadero o un leo adinmico
prolongado, que constituye un problema funcional. El diagnstico es ms evidente
cuando el leo posoperatorio inicial se resuelve y el paciente tolera la alimentacin, pero
posteriormente aparecen signos y sntomas de obstruccin; estos problemas suelen
confundirse. Los patrones de gas en la radiografa abdominal facilitan el diagnstico,
puesto que en el leo funcional el problema principal se ubica en el colon, mientras
que en la obstruccin mecnica es en el intestino delgado. Otro problema que se debe
tomar en consideracin en el paciente recin operado con distensin abdominal e
intolerancia a los alimentos, es una infeccin focal.
REFERENCIAS
Cheng SP, Liu CL. Early postoperative small bowel obstruction. Br J Surg 91:68391, 2004.
Seroma
A. Cirugas. Diseccin de ganglios linfticos, mastectomas, reseccin de cualquier
tejido blando.
B. Fisiopatologa. Acumulacin de linfa o lquido seroso en el espacio profundo de

una herida, con cicatrizacin normal de la piel.
C. Diagnstico. Este problema se manifiesta como una tumefaccin indolora de la

herida que suele ser fluctuante. Al aspirar con aguja (aplicando tcnica estril), se
observa lquido seroso.
D. Tratamiento.
Mantenga en observacin para detectar signos de infeccin o crecimiento. La aspiracin

con aguja se repite las veces que sea necesario, siempre con tcnica estril. Evite la
colocacin de un drenaje permanente.
E. Comentarios. Los seromas son ms una molestia que una complicacin sinto-
mtica, son ms preocupantes los problemas secundarios, como infeccin o fuga
linftica abierta.
IX. Medicamentos de uso comn
Esta seccin constituye un medio de referencia rpida de los medicamentos ms
utilizados. Usted debe conocer dosis, indicaciones, contraindicaciones, efectos colate-
rales e interacciones medicamentosas de los frmacos que prescribe. Informacin
tan detallada rebasa el alcance de este manual, pero puede encontrarse en la hoja
informativa que viene con el medicamento, en el Physicians Desk Reference (PDR) o
el American Hospital Formulary Service.
En esta seccin, los frmacos se enumeran en orden alfabtico por sus nombres
genricos. Se incluyen tambin los usos ms comunes, que comprenden las apli-
caciones inscritas y las aplicaciones habituales con base en las recomendaciones
de nuestro consejo editorial. Asimismo, se mencionan los nombres comerciales ms
comunes de cada medicamento. Cuando no se proporciona la dosis peditrica, significa
que el frmaco en cuestin no se utiliza en ese grupo de edad, o se utiliza muy poco.
Los frmacos regulados por la Drug Enforcement Agency (sustancias controladas,
clasificacin 2-5) se sealan con el smbolo [C].
CLASIFICACIN
Alergias
Antdotos
Acetilcistena Fisostigmina Jarabe de ipecacuana
Anticuerpos FAB antidigoxina Flumazenil Mesna
Carbn Glucagn Naloxona
Antihistamnicos
Cetrizina Fexofenadina Hidroxizina
Clorfeniramina Fumarato de clemastina Loratadina
Difenhidramina
Otros
Budesonida Cromolin
Antimicrobianos
Antibiticos
AMINOGLUCSIDOS
Amikacina Gentamicina Tobramicina
Estreptomicina Neomicina
CEFALOSPORINAS
Cefaclor Cefotaxima Ceftriaxona
Cefadroxil Cefotetan Cefuroxima
Cefazolina Cefoxitina Cefalexina
Cefepima Cefpodoxima Cepradina
Cefixima Ceftazidima Loracarbef
Cefoperazona Ceftizoxima
FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina
Ciprofloxacina Levofloxacina Norfloxacina
e hidrocortisona tica Lomefloxacina Ofloxacina
MACRLIDOS
Azitromicina Diritromicina Eritromicina
Claritromicina
369
370 IX: MEDICAMENTOS DE USO COMN
PENICILINAS
Amoxicilina Mezlocilina Penicilina V
Amoxicilina-clavulanato Nafcilina Piperacilina
Ampicilina Oxacilina Piperacilina-tazobactam
Ampicilina-sulbactam Penicilina G acuosa Ticarcilina
Cloxacilina Penicilina G benzatnica Ticarcilina-clavulanato
Dicloxacilina Penicilina G procanica
TETRACICLINAS
Doxiciclina Tetraciclina
OTROS
Aztreonam Fosfomicina Quinupristina/dalfopristina
Clindamicina Imipenem-cilastatina Nitrato de plata
Cortisporin tico Linezolido Trimetoprim/sulfametoxazol
Daptomicina Meropenem Vancomicina
Drotrecogin alfa Metronidazol Zidovudina
Ertapenem Mupirocin
Antimicobacterianos
Etambutol Pirazinamida Rifapentina
Isoniazida Rifampicina
Antimicticos
Anfotericina B liposomal Complejo lpido Ketoconazol
Caspofungina de anfotericina B Miconazol
Ciclopirox Econazol Nistatina
Clotrimazol Fluconazol Voriconazol
Colesteril de anfotericina B Itraconazol
Antivricos
Aciclovir Interferon alfacon-1 Ribavirina
Amantadina Interferon alfa-2B Rimantadina
Famciclovir y ribavirina Valaciclovir
Foscarnet Oseltamivir Zanamivir
Ganciclovir
Otros
Pentamidina Sulfadiazina de plata
Aparato digestivo
Anticidos
cido algnico Hidrxido de aluminio Magaldrato
Carbonato de calcio con hidrxido Simeticona
Hidrxido de aluminio de magnesio
Hidrxido de aluminio Hidrxido de aluminio
con carbonato de magnesio con hidrxido de magnesio
y simeticona
Antidiarreicos
Caoln y pectina Loperamida Subsalicilato de bismuto
Difenixolato con atropina Ocretido
Lactobacilos
Antiemticos
Buclizina Escopolamina Proclorperazina
Clorpromazina Granisetron Prometazina
Dimenhidrinato Meclizina Tietilperazina
Dolasetron Metoclopramida Trimetobenzamida
Dronabinol Ondansetron
Droperidol
Antiulcerosos
Cimetidina Nizatidina Rabeprazol
Famotidina Omeprazol Ranitidina
Lansoprazol Pantoprazol Sucralfato
APARATO RESPIRATORIO 371
Catrticos/laxantes
Aceite mineral Docusato de sodio Solucin electroltica
Bisacodil Hidrxido de magnesio de polietilenglicol
Citrato de magnesio Lactulosa Sorbitol
Docusato de calcio Psillium Supositorios de glicerina
Docusato de potasio
Enzimas
Pancreatina Pancreolipasa
Otros
Alosetron Infliximab Propantelina
Dexpantenol Mesalamina Sulfasalazina
Diciclomina Metoclopramida Tegaserod
Hiosciamina Misoprostol Vasopresina
Hiosciamina, atropina, Olsalazina
escopolamina y fenobarbital
Aparato respiratorio
Antitusivos y descongestivos
Acetilcistena Guaifenesina Hidrocodona
Benzonatato y dextrometorfano y seudoefedrina
Codena Guaifenesina Hidromorfona y guaifenesina
Dextrometorfano y seudoefedrina Seudoefedrina
Guaifenesina Hidrocodona y homatropina
Guaifenesina y codena
Broncodilatadores
Albuterol Epinefrina Pirbuterol
Albuterol e ipratropio Isoetarina Salmeterol
Aminofilina Isoproterenol Teofilina
Bitolterol Levalbuterol Terbutalina
Efedrina Metaproterenol
Inhalados
Acetilcistena Flunisolida Ipratropio
Beclometasona Fluticasona Nedocromil
Cromoln sdico
Otros
Beractant Zafirlukast Zileuton
Montelukast
Aparato urinario
Aluminio y amonio DMSO Oxibutinina
Betanecol Fenazopiridina Sulfato de hiosciamina
Citrato de potasio Irrigador vesical Supositorios de belladona
Citrato de potasio y cido ctrico de neomicina-polimixina y opio
Citrato sdico Nitrofurantona Trimetoprim
Hiperplasia prosttica benigna

Doxazosina Tamsulosina Terazosina
Finasteride
Otros
Acetato de megestrol Metirosina Sildenafil
Hamamelis Naltrexona Sulfonato sodico
Isotretinoina Nicotina transdrmica de poliestireno
Lindano
Dolor
Anestsicos locales
Antipirina y benzocana Capsaicna Lidocana
Anusol Cocana Lidocana/prilocana
Bupivacana Dibucana
Antiinflamatorios no esteroides
cido acetilsaliclico Flurbiprofeno Naproxeno
cido acetilsaliclico con codena Ibuprofeno Naproxeno sdico
Celecoxib Indometacina Oxaprozina
Diclofenaco Ketoprofeno Piroxicam
Diflunisal Ketorolaco Rofecoxib
Etodolaco Meloxicam Sulindac
Fenoprofeno Nabumetona Tolmetina
Medicamentos no narcticos
Paracetamol Tramadol
Narcticos
Alfentanil Fentanyl transdrmico Oxicodona y cido
Buprenorfina Fentanyl transmucoso acetilsaliclico
Butalbital, cido acetilsaliclico Hidrocodona Oxicodona y paracetamol
y codena Hidrocodona y cido Oximorfona
Butalbital y cido acetilsaliclico acetilsaliclico Pentazocina
Butalbital y paracetamol Hidrocodona y paracetemol Propoxifeno
Butorfanol Levorfanol Propoxifeno y cido
Codena Meperidina acetilsaliclico
Codena con paracetamol Metadona Propoxifeno y paracetamol
Dezocina Morfina Sufentanil
Fentanyl Nalbufina
Enfermedades musculoesquelticas
Antigotosos
Alopurinol Probenecid Sulfinpirazona
Colchicina
Bloqueadores neuromusculares
Atracurio Succinilcolina Vecuronio
Cisatracurio
Pancuronio
Relajantes musculares
cido acetilsaliclico y meprobamato Ciclobenzaprina Metaxalona
Baclofen Dantrolene Metocarbamol
Carisoprodol Diazepam Orfenadrina
Clorzoxazona
Otros
Edrofonio Metotrexato
Esteroides
Por va sistmica
Acetato de metilprednisolona Dexametasona Prednisona
Betametasona Hidrocortisona Succinato de
Cortisona Prednisolona metilprednisolona
FRMACOS CARDIOVASCULARES 373
Suplementos
Acetato de calcio Colecalciferol xido de magnesio
cido flico Fitonadiona (vitamina K) Piridoxina (vitamina B6)
Bicarbonato de sodio Gluconato sdico frrico Sulfato de magnesio
Calcitrol Hierro dextran Sulfato ferroso
Cianocobalamina (vitamina B12) Hierro sacarosa Suplementos de potasio
Cloruro de calcio Leucovorin Tiamina (vitamina B1)
Tpicos
Acetato de hidrocortisona Dipropionato de Hidrocortisona
Acetonido de fluocinolona alclometasona Pivalato de clocortolona
Amcinonida Dipropionato Prednicarbato
Betametasona aumentada de betametasona Propionato de clobetasol
Butirato de hidrocortisona Fluocinonida Propionato de fluticasona
Desonida Flurandrenolido Triamcinolona
Desoximetasona Furoato de mometasona Valerato de betametasona
Dexametasona Halcinonida Valerato de hidrocortisona
Diacetato de diflorasona Halobetasol
Frmacos cardiovasculares
Antagonistas de los canales de calcio
Amlopidina Isradipina Nimodipina
Bepridil Nicardipina Nisoldipina
Diltiazem Nifedipina Verapamil
Felopidina
Antagonistas de los receptores de angiotensina II

Candesartan Irbesartan Telmisartan
Eprosartan Losartan Valsartan
Antiarrtmicos
Adenosina Flecainida Procainamida
Amiodarona Ibutilide Propafenona
Atropina Lidocana Quinidina
Digoxina Mexiletina Sotalol
Disopiramida Moricizina Tocainida
Esmolol
Antihipertensivos de accin central

Clonidina Metildopa
Bloqueadores adrenrgicos alfa-1

Doxazosina Prazosina Terazosina
Bloqueadores beta
Acebutolol Carteolol Penbutolol
Atenolol Carvedilol Pindolol
Atenolol y clorotiazida Labetalol Propanolol
Betaxolol Metoprolol Timolol
Bisoprolol Nadolol
Diurticos
Acetazolamida Furosemida Indapamida
cido etacrnico Hidroclorotiazida Manitol
Amilorida Hidroclorotiazida y amilorida Metolazona
Bumetanida Hidroclorotiazida Torsemida
Clorotiazida y espironolactona Triamtereno
Clortalidona Hidroclorotiazida
Espironolactona y triamtereno
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Benazepril Lisinopril Quinapril
Captopril Moexipril Ramipril
Enalapril y enalaprilat Perindopril Trandolapril
Fosinopril
Inotrpicos
Amrinona Dopamina Isoproterenol
Digoxina Epinefrina Milrinona
Dobutamina Fenilefrina Norepinefrina
Reductores de lpidos
Atorvastatina Fenofibrato Niacina
Colesevelam Fluvastatina Pravastatina
Colestipol Gemfibrozil Rosuvastsatina
Colestiramina Lovastatina Simvastatina
Vasodilatadores
Dinitrato de isosorbide Minoxidil Nitroglicerina
Epoprostenol Mononitrato de isosorbide Nitroprusiato
Fenoldopam Nesiritide Tolazolina
Hidralazina
Ginecologia y obstetricia
Anticonceptivos
Implantes de levonorgestrel Norgestrel
Estrgenos suplementarios
Estrgenos esterificados Estradiol tpico Estrgenos conjugados
Estrgenos esterificados Estradiol transdrmico con metilprogesterona
con metiltestosterona Estrgenos conjugados Estrgenos conjugados
Estradiol con metiltestosterona
Preparaciones vaginales
Crema Amino-Cerv pH 5.5 Nistatina Tioconazol
Miconazol Terconazol
Otros
Gonadorelina Medroxiprogesterona Oxitocina
Leuprolide Metilergonovina Terbutalina
Sulfato de magnesio
Medicamentos oftlmicos
Acetazolamida Fomivirsen y prednisolona Neomicina, polimixina B
Apraclonidina Gentamicina y prednisolona
Atropina Ketorolaco Norfloxacina
Bacitracina y polimixina B (Polysporin) Lgrimas artificiales Ofloxacina
Betaxolol Latanoprost Pilocarpina
Brimonidina Ledoxamida Prednisolona
Brinzolamida Levobunolol Rimexolona
Carteolol Levocabastina Sulfacetamida
Ciclopentolato Nafazolina y antazolina Timolol
Ciprofloxacina Nafazolina y feniramina Tobramicina
Cromolin Neomicina, bacitracina Tobramicina y dexametasona
Diclofenaco y polimixina B Trifluridina
Dipivefrin Neomicina, polimixina B Tropicamida
Dorzolamida e hidrocortisona Vidarabina
Dorzolamida y timolol Neomicina, polimixina B Yoduro de ecotiofato
Eritromicina y dexametasona
Fenilefrina
SISTEMA ENDOCRINO 375
Medicamentos ticos
Antipirina y benzocana Neomicina, polimixina B Oleato polipptido
Hidrocortisona tica e hidrocortisona de trietanolamina
Ofloxacina tica Pro Floxin
Modificadores hematolgicos
Anticoagulantes
Ardeparina Enoxaparina Lepirudina
Argatroban Fondaparinux sdico Warfarina
Dalteparina Heparina
Antiplaquetarios
Abciximab Eptifibatida Ticlopidina
cido acetilsaliclico Reteplasa Tirofiban
Clopidogrel
Estimulantes hematopoyticos
Epoyetina alfa (Eritropoyetina) Filgrastim (G-CSF) Sargramostim (GM-CSF)
Expansores de volumen
Albmina Dextran 40 Hetastarch
Medicamentos antitrombina
cido aminocaproico Dextran 40 Tenecteplasa
Alteplasa recombinante (TPA) Estreptoquinasa Uroquinasa
Aprotinina Reteplasa
Otros
Complejo de protamina y factor IX Factor VIII antihemoflico Pentoxifilina
Desmopresina
Sistema endocrino
Antidiabticos
Acarbosa Gliburida Repaglinida
Acetohexamida Insulina Rosiglitazona
Clorpropamida Metformina Tolazamida
Glimepirida Miglitol Tolbutamida
Gilpizida Pioglitazona
Hipercalcmicos
cido zoledrnico Etidronato Pamidronato
Calcitonina Nitrato de galio Plicamicina
Medicamentos para la osteoporosis

Alendronato Raloxifeno Risendronato
Calcitonina
Sustitutos hormonales y sintticos

Acetato de fludrocortisona Glucagn Prednisolona
Cortisona Hidrocortisona Prednisona
Desmopresina Metilprednisolona Vasopresina
Dexametasona Metirapona
Tiroideos/antitiroideos
Levotiroxina Metimazol Tiroides
Liotironina Propiltiouracilo Yoduro de potasio
Otros
Demeclociclina
Sistema inmunitario
Inmunomoduladores
Interfern alfa Interfern alfacon
Inmunosupresores
Azatioprina Esteroides Mofetil micofenolato
Ciclosporina Globulina antitimocito Sirolimus
Daclizumab (ATG) Tacrolimus
Vacunas/sueros/toxoides
Antisuero contra hepatitis B Inmunoglobulina tetnica Vacuna contra hepatitis A
Conjugado de Haemophilus B Toxoide tetnico Vacuna contra hepatitis B
Inmunoglobulina anti CMV Vacuna 7-valente contra Vacuna polivalente
Inmunoglobulina intravenosa neumococo contra neumococo
Sistema nervioso central

Ansiolticos
Alprazolam Diazepam Lorazepam
Buspirona Doxepina Oxazepam
Clorazepato Hidroxizina Prazepam
Clordiazepxido
Anticonvulsivos
cido valproico Fenobarbital Oxcarbazepina
Carbamazepina Fosfenitona Pentobarbital
Clonazepam Gabapentina Tiagabina
Diazepam Lamotrigine Topiramato
Etosuximida Levetiracetam Zonisamida
Fenitona Lorazepam
Antidepresivos
Amitriptilina Fenelzina Nortriptilina
Amoxapina Fluoxetina Paroxetina
Bupropion Fluvoxamina Sertralina
Citalopram Imipramina Trazodona
Desipramina Maprotileno Trimipramina
Doxepina Mirtazapina Venlafaxina
Escitalopram Nefazodona
Antiparkinsonianos
Amantadina Entacapona Ropinirole
Benztropina Pergolide Selegilina
Bromocriptina Pramipexole Triexifenidilo
Carbidopa/levodopa Prociclidina
Antipsicticos
Carbonato de litio Olanzapina Risperidona
Clorpromazina Perfenazina Tioridazina
Clozapina Proclorperazina Tiotixeno
Flufenazina Quetiapina Trifluoperazina
Haloperidol
ACETAZOLAMIDA (ACETADIAZOL) 377
Hipnticos-sedantes
Difenhidramina Hidroxizina Secobarbital
Estazolam Midazolam Temazepam
Fenobarbital Pentobarbital Triazolam
Flurazepam Propofol Zolpidem
Hidrato de cloral
Otros
Nimodipina
MEDICAMENTOS GENRICOS
Abciximab (ReoPro)
USO HABITUAL: Prevencin de las complicaciones isqumicas agudas en los pacientes sometidos a angio-
plastia coronaria transluminal percutnea (PTCA).
DOSIS: 0.25 mg/kg administrados de 10-60 min antes de la PTCA y despus 0.125 mg/kg/min (10 mg/min)
en goteo continuo durante 12 h.
NOTAS: Se administra al mismo tiempo que la heparina; en ocasiones provoca reacciones alrgicas.
Acebutolol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Hipertensin (HTN); arritmias ventriculares, angina.
DOSIS: 200-400 mg VO cada 12 h.
Aceite mineral
USO HABITUAL: Estreimiento.
DOSIS: Adultos: 15-45 ml VO PRN. Nios mayores de seis aos: 10-20 ml VO cada 12 h.
Acetato de calcio
USO HABITUAL: Nefropata terminal con hiperfosfatemia.
DOSIS:dos a cuatro tabletas VO con los alimentos.
NOTAS: Provoca en ocasiones hipercalciemia, vigile la concentracin.
Acetato de fludrocortisona (Florinef)

USO HABITUAL: Tratamiento parcial de la insuficiencia suprarrenal.
DOSIS:Adultos y nios mayores de un ao: 0.05-0.1 mg VO diario. Lactantes: 0.1-0.2 mg VO diario.
NOTAS: En la insuficiencia suprarrenal se combina con algn glucocorticoide; los cambios en la dosis
dependen de la actividad de la renina plasmtica.
Acetato de megestrol (Mestrel)

USO HABITUAL: Tratamiento del cncer endometrial y mamario; estimulante del apetito en pacientes con
cncer y caquexia por VIH.
DOSIS: Cncer: 40-320 mg/da VO dividido en varias dosis. Apetito: 80 mg VO cada 6 h.
Acetato de octretido (Sandostatina)

USO HABITUAL: Suprime o inhibe la diarrea intensa por tumores intestinales carcinoides y vasoactivos.
DOSIS:Adultos: 100-600 mg/da SC divididos en dos a cuatro dosis. Nios: 1-10 mg/kg/da SC divididos
en dos a cuatro dosis.
NOTAS: Suele provocar nuseas, vmito y dolor abdominal.
Acetazolamida (Acetadiazol)
USO HABITUAL: Diuresis, glaucoma, alcalinizacin de la orina, epilepsia refractaria.
DOSIS: Adultos: Diurtico: 250-375 mg IV o VO cada 24 h en varias dosis. Glaucoma: 250-1000 mg VO
cada 24 h en varias dosis. Nios: Epilepsia: 8-30 mg/kg/da VO en cuatro dosis. Diurtico: 5 mg/kg/da
VO o IV. Alcalinizacin de la orina: 5 mg/kg/dosis VO cada 8-12 h. Glaucoma: 20-40 mg/kg/da VO en
cuatro dosis.
NOTAS: Contraindicado en insuficiencia renal, hipersensibilidad a las sulfas; vigile Na+ y K+; cuidado con
la acidosis metablica.
Acetilcistena (Acc)
USO HABITUAL: Mucoltico utilizado como tratamiento complementario en enfermedades broncopulmonares
crnicas y fibrosis qustica; antdoto de los efectos hepatotxicos del paracetamol en las primeras 24 h
de la ingestin.
DOSIS: Adultos y nios: Nebulizador: solucin al 20% de 3-5 ml diludos con un volumen igual de agua o
solucin salina normal administrada cada 6-8 h. Antdoto: VO o por sonda nasogstrica: 140 mg/kg diludos
1:4 en una bebida carbonatada como dosis de inicio y posteriormente 70 mg/kg cada 4 h, 17 dosis.
NOTAS: Vigile por la posibilidad de broncospasmo cuando se utiliza por inhalacin en los asmticos; el car-
bn activado absorbe la acetilcistena cuando se administra por va oral por sobredosis de paracetamol.
Aciclovir (Zovirax)
USO HABITUAL: Infecciones por herpes simple y herpes zoster.
DOSIS: Adultos: Tpica: aplique una tira de 1.25 cm cada 3 h. Va oral: Herpes genital inicial: 200 mg VO
cada 4 h durante la vigilia; cinco cpsulas al da durante 10 das. Supresin crnica: 400 mg VO cada 8 a 12
h. Tratamiento intermitente: igual que el tratamiento inicial, pero administre el tratamiento durante cinco das
en cuanto aparezca el primer prdromo. Herpes zoster: 800 mg VO cinco veces diarias. Intravenosa: 5-10
mg/kg/dosis IV cada 8 h. Nios: 5-10 mg/kg/dosis IV o VO cada 8 h o 750 mg/m2/da dividido cada 8 h.
NOTAS: Ajuste la dosis en caso de insuficiencia renal.
cido acetilsaliclico (Aspirina, otros)

USO HABITUAL: Dolor leve, cefalea, fiebre, inflamacin, prevencin de embolias, infarto del miocardio y
ataque de isquemia transitoria (TIA).
DOSIS: Adultos: Dolor, fiebre: 325-650 mg cada 4-6 h VO o rectal. Artritis reumatoide: 3-6g/da VO en
varias dosis. Inhibicin plaquetaria: 325 mg VO diarios. Prevencin del infarto del miocardio: 160-325 mg
VO diarios. TIA: 1.3 g/da VO dividido cada 6-12 h. Nios: Precaucin: Se relaciona con el sndrome de
Reye; evtese en nios con infecciones vricas. Antipirtico: 10-15 mg/kg/dosis VO o rectal cada 4 h y hasta
80 mg/kg/da. Artritis reumatoide: 60-100 mg/kg/da VO dividida cada 4-6 h (vigile la concentracin srica
para mantenerla en 15-30 mg/100 ml).
NOTAS: Son reacciones adversas frecuentes los trastornos digestivos y la erosin; suspenda una semana
antes de cualquier ciruga para evitar complicaciones hemorrgicas en el posoperatorio.
cido acetilsaliclico con codena (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Alivio del dolor de leve a moderado.
DOSIS:Adultos: una a dos tabletas VO cada 3-4 h PRN. Nios: cido acetilsaliclico 10 mg/kg/dosis;
codena 0.5-1.0 mg/kg/dosis cada 4 h.
NOTAS: Contenido de codena: depende de la presentacin.
cido algnico con hidrxido de aluminio y trisilicato de magnesio (sin nombre

comercial en Mxico)
USO HABITUAL: Alivio sintomtico de la pirosis; hernia hiatal.
DOSIS: dos a cuatro tabletas o 15-30 ml VO cada 6 h seguido de un poco de agua.
cido aminocaproico (Amicar)

USO HABITUAL: Hemorragia excesiva por hiperfibrinolisis y fibrinolisis urinaria.
DOSIS: Adultos y nios: 100 mg/kg IV, y posteriormente 1 g/m2/h hasta alcanzar un mximo de 18 g/m2/da
o 100 mg/kg/dosis cada 8 h.
NOTAS: Administre durante 8 h o hasta que la hemorragia ceda; est contraindicado en caso de coagu-
lacin intravascular diseminada; no se utiliza para hemorragia del aparato digestivo alto; la presentacin
oral rara vez se utiliza.
cido etacrnico
USO HABITUAL: Edema, insuficiencia cardaca congestiva, ascitis, cuando se desea obtener una diuresis
rpida.
DOSIS: Adultos: 50-200 mg VO diarios o 50 mg IV PRN. Nios: 1 mg/kg/dosis IV. No se recomienda
repetir las dosis.
NOTAS: Contraindicado en caso de anuria; muchos efectos colaterales graves. Es nicamente un diurtico
de asa sin sulfonamida.
ALFENTANIL (RAPIFEN) [C] 379
cido flico
USO HABITUAL: Anemia macroctica.
DOSIS: Adultos: Suplemento: 0.4 mg VO diarios; embarazo: 0.8 mg VO diarios; deficiencia de folato: 1.0
mg VO cada 8 h o por da. Nios: Suplemento: 0.04-0.4 mg/da VO, IM, IV o SC; deficiencia de folato:
0.5-1.0 mg/da VO, IM, IV o SC.
cido valproico y divalproex (Depakene)

USO HABITUAL: Epilepsia, mana y profilaxis de migraas.
DOSIS: Adultos y nios: Convulsiones: 30-60 mg/kg/da VO divididos cada 8 h. Mana: 750 mg divididos cada
8 h, aumentando mximo a 60 mg/kg/da. Migraa: 250 mg cada 12 h, aumente hasta 1 000 mg diarios.
NOTAS: Vigile las pruebas de la funcin heptica y la concentracin srica; la administracin simultnea
de fenobarbital y fenitona modifica la concentracin srica de estos frmacos.
cido zoledrnico (Zometa)

USO HABITUAL: Tratamiento de la hipercalciemia del cncer.
DOSIS:4 mg IV en un lapso de 15 min en una sola dosis.
NOTAS: Hidrate bien. No se recomienda para pacientes con metstasis seas y deterioro renal pronunciado.
Acitromicina (Zithromax)
USO HABITUAL: Tratamiento de las exacerbaciones bacterianas agudas de la COPD, neumona extrahospi-
talaria, faringitis, otitis media, infecciones de la piel y los tejidos subcutneos, uretritis no gonoccica y PID.
Tratamiento y prevencin de las infecciones por el complejo Mycobacterium avium (MAC) en individuos
con infeccin por VIH.
DOSIS: Adultos VO: Infecciones respiratorias: 500 mg el primer da seguida de 250 mg VO por da durante
otros cuatro das. Uretritis no gonoccica: 1 g en dosis nica. Prevencin de infecciones por complejo
MAC: 1 200 mg VO una vez a la semana. IV: 500 mg durante ms de dos das seguidos de 500 mg VO
hasta alcanzar un total de siete a 10 das. Nios: Otitis media: 10 mg/kg VO el primer da, posteriormente
5 mg/kg/da durante los das dos a cinco. Faringitis: 12 mg/kg/da VO durante cinco das.
NOTAS: Debe tomarse antes de las comidas.
Adenosina (Krenosin)
USO HABITUAL:Taquicardia paroxstica supraventricular, incluso la que acompaa al sndrome de Wolff-
Parkinson-White.
DOSIS: Adultos: 6 mg IV rpido, repetir en 1 a 2 min en dosis de 12 mg IV cuando no hay respuesta.
Nios: bolo IV de 0.03-0.25 mg/kg; repetir dosis mayor en 1-2 min cuando no hay respuesta.
NOTAS: No se recomienda administrar dosis mayores de 12 mg; la cafena y la teofilina antagonizan el
efecto de la adenosina.
Albmina (Buminate)
USO HABITUAL: Expansor del volumen plasmtico en caso de choque por quemaduras, ciruga, hemorragia
u otros traumatismos.
DOSIS: Adultos: 25 g IV inicialmente; la administracin ulterior de una solucin depende de la situacin
clnica y la respuesta. Nios: 0.5-1.0 g/kg/dosis; la solucin se administra a 0.05-0.01 g/min.
NOTAS: Contiene 130-160 meq de Na+/L. No siempre se utiliza para la restitucin inmediata.
Albuterol (Ventolin)
USO HABITUAL: Tratamiento del broncospasmo en la neumopata obstructiva reversible; prevencin del
broncospasmo inducido por el ejercicio.
DOSIS: Adultos: dos a cuatro inhalaciones cada 4-6 h; un Rotocap inhalado cada 4-6 h; 2-4 mg VO cada
6-8 h. Nios: dos inhalaciones cada 4-6 h; 0.1-0.2 mg/kg/dosis VO, hasta alcanzar una dosis mxima de
2-4 mg VO cada 8 h.
Albuterol e Ipratropio (Combivent)

USO HABITUAL: Tratamiento de la neumopata obstructiva crnica (COPD).
DOSIS: dos inhalaciones cada 6 h.
Alfentanil (Rapifen) [C]

USO HABITUAL: Coadyuvante en el mantenimiento de la anestesia general.
DOSIS: Adultos y nios mayores de 12 aos: Solucin IV con 8-75 mg/kg; la dosis total depende de la
duracin del procedimiento quirrgico.
Alopurinol (Zyloprim)
USO HABITUAL: Gota, tratamiento de la hiperuricemia que acompaa al cncer, urolitiasis por cido rico.
DOSIS: Adultos: Dosis inicial de 100 mg VO diariamente; dosis habitual 300 mg VO diariamente. Nios:
Se utiliza nicamente para regular la hiperuricemia que acompaa al cncer; 10mg/kg/da dividido cada
6-8 h (mximo 600 mg diarios).
NOTAS: Agrava el episodio agudo de gota, no se administre hasta que desaparezca el episodio agudo.
Ajuste la dosis en caso de insuficiencia renal.
Alprazolam (Xanax) [C]

USO HABITUAL: Ansiedad y trastornos de pnico; ansiedad que acompaa a la depresin.
DOSIS:0.25-2 mg VO cada 8 h.
NOTAS: Reduzca la dosis en ancianos y pacientes dbiles.
Alteplasa recombinante [TPA] (Actilyse)

USO HABITUAL: Infarto agudo del miocardio y embolia pulmonar.
DOSIS:100 mg IV en 3 h.
NOTAS: En ocasiones provoca hemorragia. Tambin se utiliza en la enfermedad vascular cerebral no
hemorrgica (para mayores informes sobre los criterios y dosificacin vase la hoja anexa en el em-
paque).
Amantadina (Kinestrel)
USO HABITUAL: Tratamiento o profilaxis de las infecciones vricas por influenza A; Parkinson.
DOSIS: Adultos: Influenza A: 200 mg diarios VO o 100 mg VO cada 12 h. Parkinson: 100 mg VO diarios
o cada 12 h. Nios: uno a nueve aos: 4.4-8.8 mg/kg/da hasta un mximo de 150 mg/da en una o dos
dosis; mayores de nueve aos, igual que los adultos.
NOTAS: Disminuya la dosis en caso de insuficiencia renal.
Amikacina (Amikin)
USO HABITUAL: Tratamiento de las infecciones graves causadas por bacterias gramnegativas.
DOSIS: Adultos y Nios: 15 mg/kg/da dividido cada 8-12 h o segn la funcin renal; vase la dosificacin
de aminoglucsidos (Cuadro IX-1).
NOTAS: Algunas veces es efectiva contra bacterias gramnegativas resistentes a la gentamicina y tobra-
micina; vigile la funcin renal cuidadosamente para ajustar dosis; vigile la concentracin srica (Cuadro
IX-2, p. 382).
Amilorida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Hipertensin e insuficiencia cardaca congestiva.
DOSIS:5-10 mg diarios VO.
NOTAS: Puede haber hiperpotasiemia; vigile la concentracin srica de potasio.
Aminofilina
USO HABITUAL: Asma y broncospasmo; apnea del prematuro.
DOSIS: Adultos: Asma agudo: Dosis inicial de 6 mg/kg IV y posteriormente 0.4-0.9 mg/kg/hora IV en goteo
continuo. Asma crnica: 24 mg/kg/da VO o rectal dividida cada 6 h. Nios: Dosis inicial de 6 mg/kg IV y
posteriormente 1.0 mg/kg/h IV en goteo continuo.
NOTAS: Individualice las dosis; algunos signos de intoxicacin son nuseas, vmito, irritabilidad, taquicardia,
arritmias ventriculares y convulsiones; vigile la concentracin srica; la aminofilina es cerca de 85% teofilina
(vase el Cuadro IX-2); la absorcin es impredecible en la administracin rectal.
Aminoglutetimida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Carcinoma de la corteza suprarrenal, sndrome de Cushing y cncer prosttico.
DOSIS: 750-1500 mg/da en varias dosis ms 2-5 mg/da de dexametasona o 20-40 mg diarios de hidro-
cortisona.
NOTAS: Efectos txicos: insuficiencia suprarrenal (adrenalectoma mdica), hipotiroidismo, masculinizacin,
hipotensin, vmitos, rara vez hepatotoxicidad, eritema, mialgias y fiebre.
AMOXICILINA (AMOXIL) 381
CUADRO IX-1. POSOLOGA DE LOS AMINOGLUCSIDOS
Vase el cuadro IX-2, p. 382, Concentracin de los frmacos ms comunes, para informacin sobre la
concentracin mnima y mxima de los aminoglucsidos gentamicina, tobramicina y amikacina. La muestra
para obtener la concentracin mxima se debe obtener 30 min despus de la administracin del
medicamento; la muestra para examinar la concentracin mnima se debe obtener 30 min antes de la
siguiente dosis. Como regla general, examine las concentraciones mxima y mnima ms o menos
a la cuarta dosis de mantenimiento.
El tratamiento se puede iniciar con las pautas recomendadas a continuacin. Los clculos siguientes
no son vlidos para la metilmicina.
Mtodo (adultos)
1. Calcule la depuracin de creatinina (CrCl) con base en la creatinina srica (SCr), la edad y el peso
corporal, o bien solicite una prueba formal de depuracin de creatinina si el tiempo lo permite.
(140 edad [aos]) peso corporal ([kg])

CrCl: varones =
(SCr [mg/100 ml]) 72
CrCl: Mujeres = 0.85 CrCl
2. Seleccione la dosis de carga:
Gentamicina: 1.5-2.0 mg/kg Tobramicina: 1.5-2.0 mg/kg
Amikacina: 5.0-7.5 mg/kg
3. Utilizando el cuadro IX-3, p. 383, seleccione ahora la dosis de mantenimiento (como porcentaje de la
dosis de carga elegida) ideal para la funcin renal del paciente con base en la CrCl y el intervalo de
administracin. Los nmeros en negritas corresponden a los porcentajes y los intervalos recomendados
para una depuracin de creatinina dada.
Amiodarona (Cordarone)
USO HABITUAL: Fibrilacin ventricular recurrente o taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinmica.
DOSIS: Adultos: Dosis inicial: 800-1600 mg/da VO durante una a tres semanas. Dosis de mantenimiento:
600-800 mg/da VO durante un mes, posteriormente 200-400 mg/da. IV: 15 mg/min durante 10 min, pos-
teriormente 1 mg/min durante 6 h; dosis de mantenimiento 0.5 mg/min en goteo continuo.
Nios: 10-15 mg/kg/da dividido cada 12 h, VO durante siete a 10 das, posteriormente 5 mg/kg/da en una
sola dosis o cada 12 h (los lactantes y neonatos necesitan una dosis de inicio mayor).
NOTAS: La vida media promedio es de 53 das. Efectos potencialmente txicos que originan fibrosis pul-
monar, insuficiencia heptica, opacidades oculares y exacerbacin de arritmias; cuando la concentracin
IV es mayor de 0.2 mg/ml se debe administrar a travs de un catter central.
Amitriptilina (Anapsique)
USO HABITUAL: Depresin, neueropata perifrica, dolor crnico, cefalea histamnica y migraa.
DOSIS: Adultos: Inicialmente 50-100 mg VO al da; puede aumentar hasta 300 mg diarios. Nios: No se
recomienda en menores de 12 aos a menos que se trate de dolor crnico: 0.1 mg/kg/da inicialmente y
luego aumentar en un lapso de dos a tres semanas hasta 0.5-2 mg/kg/da.
NOTAS: Efectos colaterales anticolinrgicos potentes, provoca en ocasiones retencin urinaria y sedacin.
Amlodipina (Norvas)
USO HABITUAL: Hipertensin arterial, angina estable crnica y angina vasoespstica.
DOSIS: 2.5-10 mg VO por da.
Amoxapina (Demolox)
USO HABITUAL: Depresin y ansiedad.
DOSIS:Inicialmente, 150 mg VO al da o 50 mg VO cada 8 h; incremente hasta 300 mg/da.
NOTAS: Reduzca la dosis en los ancianos; reduzca en forma gradual al suspenderlo.
Amoxicilina (Amoxil)
USO HABITUAL: Tratamiento de las infecciones por bacterias grampositivas (estreptococos) y bacterias
gramnegativas (H influenzae, E coli, P. mirabilis; p. ej., profilaxis de SBE, otitis media, infecciones respi-
ratorias, cutneas y urinarias).
CUADRO IX-2. CONCENTRACIONES DE LOS FRMACOS MS COMUNESa

Medicamento Concentracin teraputica Concentracin txica
Carbamazepina 8.012.0 mg/ml > 15.0 mg/ml

Ciclosporina 150300 ng/ml (variable)
Digoxina 0.82.0 ng/ml > 2.4 ng/ml
Etanol 100200 mg/100 ml
(legalmente ebrio en casi
todos los estados de la unin
americana, comportamiento
lbil)
150300 mg/100 ml (confusion)
250400 mg/100 ml (estupor)
350500 mg/100 ml (coma)
> 450 mg/100 ml (muerte)
Etosuximida 40.0100.0 mg/ml > 150.0 mg/ml
Xilocana 1.56.5 mg/ml > 6.08.0 mg/ml
Litio 0.61.2 mmol/l > 2.0 mmol/l
Fenobarbital 15.040.0 mg/ml > 45.0 mg/ml
Fenitona 10.020.0 mg/ml > 25.0 mg/ml
Procainamida 4.010.0 mg/ml > 16.0 mg/ml
Quinidina 3.07.0 mg/ml > 7.0 mg/mL
Teofilina 10.020.0 mg/ml > 20.0 mg/ml
cido valproico 50100 mg/ml > 150 mg/ml
Antibiticos (mantenga por debajo del lmite superior)
Mnima (mg/ml) Mximo (mg/ml)
Amikacina 5.07.5 2535
Gentamicina 1.52.0 58
Tobramicina 1.52.0 5-8
Netilmicina 0.52.0 6-10
Vancomicina 5.010.0 20-40
a Por lo general, cada laboratorio maneja concentraciones ligeramente distintas de las indicadas. La concentracin
teraputica suele corresponder a la concentracin mnima justo antes de la siguiente dosis.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 8 h. Nios: 25-100 mg/kg/da VO dividido cada 8 h; 200-400 mg VO
cada 12 h (equivalente a 125-250 mg cada 8 h).
NOTAS: Hipersensibilidad cruzada con la penicilina; en ocasiones causa diarrea; a menudo causa eritema
cutneo; muchas cepas hospitalarias de E coli son resistentes.
Amoxicilina/clavulanato de potasio (Augmentin)

USO HABITUAL: Tratamiento de las infecciones por cepas de H influenzae, S aureus y E coli productoras
de lactamasas.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg en forma de amoxicilina VO cada 8 h u 875 mg cada 12 h. Nios: 20-40
mg/kg/da en forma de amoxicilina dividida cada 8 h.
NOTAS: No sustituya dos tabletas de 250 mg por una de 500 mg por el riesgo de provocar sobredosis de
cido clavulnico; algunas veces produce diarrea e intolerancia digestiva. Combinacin de un antibitico
lactmico con un inhibidor de la lactamasa.
Ampicilina (Omnipen)
USO HABITUAL: Tratamiento de bacterias gramnegativas sensibles (Shigella, Salmonella, E coli, H influenzae,
P mirabilis) y bacterias grampositivas (estreptococos).
ANFOTERICINA B (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) 383
CUADRO IX-3. PORCENTAJE DE LA DOSIS DE CARGA NECESARIO

PARA EL INTERVALO DE ADMINISTRACIN SELECCIONADO
Intervalo de administracin
CrCl
(ml/min) 8h 12 h 24 h
90 90a
90 86a
70 84a
60 79a 91
50 74a 87
40 66 80a
30 57 72a 92
25 51 66a 88
20 45 59a 83
15 37 50a 75
10 29 40 64a
7 24 33 55a
5 20 28 48a
2 14 20 35a
0 9 13 25a
a Intervalos sugeridos de administracin. Dosis emprica para iniciar el
tratamiento. La concentracin srica se debe vigilar de manera sistemtica

para obtener resultados ptimos. Utilice el cuadro IX-2, Concentraciones
de los frmacos ms comunes.
Fuente: Tomado de Hull JH, Sarubbi FA: Gentamicin serum concentra-
tions: Pharmacokinetic predictions. Ann Intern Med 1976;85:183.)
DOSIS: Adultos: Entre 500 mg y 2 g VO, IM o IV cada 6 h. Nios: Neonatos menores de siete das:
50-100 mg/kg/da IV divididos cada 8 h. Recin nacidos de trmino 75-150 mg/kg/da dividido cada
6 a 8 h IV o VO. Lactantes mayores de un mes y nios: 100-200 mg/kg/da dividido cada 4-6 h IM o
IV; 50-100 mg/kg/da dividido cada 6 h VO hasta 250 mg por dosis. Meningitis: 200-400 mg/kg/da IV
administrados cada 4-6 h.
NOTAS: Hipersensibilidad cruzada con la penicilina; suele causar diarrea y eritema; muchas cepas hos-
pitalarias de E coli son resistentes.
Ampicilina/sulbactam (Unasyna)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por microorganismos productores de lactamasa como S aureus,
Enterococcus spp, H influenzae, P mirabilis y especies de Bacteroides.
DOSIS: Adultos: 1.5-3.0 g IM o IV cada 6 h. Nios: La dosis se regula con base en el contenido de ampi-
cilina, que debe ser de 100-200 mg/kg/da (Unasyna 150-300 mg) dividido cada 6 h; la dosis mxima de
ampicilina es de 8 g diarios (Unasyna 12 g).
NOTAS: La relacin entre ampicilina y sulbactam es de 2:1; ajuste la dosis en caso de insuficiencia renal;
vigile por la posibilidad de hipersensibilidad.
Amrinona (Inocor)
USO HABITUAL: Tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardaca congestiva.
DOSIS: Adultos y nios: Inicialmente administre un bolo de 0.75 mg/kg en un lapso de 2-3 min seguido
de una dosis de mantenimiento de 5-10 mg/kg/min.
NOTAS: No exceda de 10 mg/kg/da; es incompatible con las soluciones que continenen dextrosa. Vigile la
posibilidad de cambios de lquidos y electrlitos y de la funcin renal durante el tratamiento.
Anfotericina B (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Infecciones micticas generalizadas graves (p. ej., Candida spp, histoplasmosis, etc.).
Irrigacin vesical en infecciones micticas.
DOSIS: Adultos y nios: Pruebe con una dosis de 1 mg, posteriormente 0.25-1.5 mg/kg/da IV en 4-6 h. A
menudo, la dosis flucta entre 25 y 50 mg diarios o cada tercer da. La dosis total vara segn la indicacin.
Irrigacin vesical: 50 mg en un litro de agua estril que se irriga en un lapso de 24 h; se administra durante
dos a siete das o hasta que el cultivo sea negativo.
NOTAS: Efectos colaterales graves con la solucin IV; vigile la funcin renal; algunas veces se observa
hipopotasiemia e hipomagnesiemia por el desgaste renal; administre tratamiento previo con paracetamol
y antihistamnicos (Difenhidramina) para reducir al mnimo los efectos adversos como la fiebre; presen-
taciones tpica y oral.
Anfotericina B liposmica (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Infecciones micticas invasoras en personas refractarias o intolerantes a la anfotericina
B convencional.
DOSIS: Adultos y nios: 3 a 5 mg/kg/da, en un lapso de 60 a 120 min.
Anfotericina B, complejo lipdico (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Infecciones micticas invasoras en individuos refractarios o intolerantes a la anfotericina
B convencional.
DOSIS: 5 mg/kg/da IV administrada en una sola dosis; goteo contnuo a 2.5 mg/kg/h.
NOTAS: Filtre la solucin con una aguja de 5 mm; no mezcle con soluciones que contengan electrlitos.
Cuando la solucin exceda de 2 h, mezcle suavemente el contenido de la bolsa.
Aprotinina (Trasylol)
USO HABITUAL: Se utiliza para reducir o prevenir hemorragias en pacientes sometidos a revascularizacin
coronaria.
DOSIS: Dosis elevada: carga de 2 millones de KIU, 2 millones de KIU para la dosis que se administra para
preparar al paciente antes de conectarlo a la bomba, seguidas de 500 000 KIU/h hasta que termina la
ciruga. Dosis reducida: carga de 1 miln de KIU, 1 milln de KIU para la dosis que se utiliza para preparar
al paciente antes de conectarlo a la bomba, seguida de 250 000 KIU/h hasta que termina la ciruga. Dosis
mxima total: 7 millones de KIU.
NOTAS: 1 000 KIU = 0.14 mg de aprotinina.
Ardeparina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Prevencin de la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar despus de la
sustitucin de rodilla.
DOSIS: 35-50 U/kg subcutneas cada 12 h. Inicie el da de la ciruga y contine durante menos de 14 das.
NOTAS: No se necesitan anlisis.
Atenolol (Tenormin)
USO HABITUAL: Hipertensin arterial, angina, despus de infarto del miocardio, antiarrtmico, abstinencia
alcohlica aguda.
DOSIS: Adultos: Hipertensin arterial y angina: 50-100 mg VO diarios. Infarto agudo del miocardio: 5 mg
IV por dos dosis, posteriormente 50 mg VO cada 12 h.
Atenolol con clortalidona (Tenoretic)

USO HABITUAL: Hipertensin arterial.
Atorvastatina (Lipitor)
USO HABITUAL: Para reducir la concentracin de colesterol y triglicridos combinada con modificaciones de la dieta.
DOSIS: Dosis inicial de 10 mg/da; puede incrementarse hasta 80 mg/da.
NOTAS: Puede causar miopata; vigile las pruebas de funcionamiento heptico en forma regular.
Atracurio (Tracrium)
USO HABITUAL: Coadyuvante de la anestesia para facilitar la intubacin endotraqueal.
DOSIS:Adultos y nios: Bolo IV de 0.4-0.5 mg/kg, posteriormente 0.08-0.1 mg/kg cada 20-45 min PRN.
NOTAS: El paciente debe permanecer intubado y con ventilacin asistida. Utilice una cantidad suficiente
de sedantes y analgsicos.
Atropina
USO HABITUAL: Preanestsico, bradicardia sintomtica, asistolia, intoxicacin por rganos-fosforados, bron-
codilatador, midritico y ciclopljico para la exploracin ocular, uvetis, reversin del bloqueo neuromuscular
con neostigmina o edrofonio.
BENZTROPINA (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) 385
DOSIS: Adultos: Tratamiento de urgencias cardacas, bradicardia: 0.5 mg IV cada 5 min hasta alcanzar un
total de 2.0 mg. Asistolia: 1.0 mg, IV y repetir en 5 min. Preanestsico: 0.3-0.6 mg IM, IV o subcutneo.
Oftlmico: una a dos gotas diariamente o de pulgada de pomada al 1%; refraccin, administre una hora
antes de la exploracin. Nios: Tratamiento de urgencias cardacas: 0.01-0.03 mg/kg IV cada 2-5 min hasta
alcanzar 1.0 mg de dosis total; dosis mnima de 0.1 mg. Preanestsico: 0.01 mg/kg/dosis, subcutnea,
IM o IV (mximo 0.4 mg).
NOTAS: En ocasiones provoca visin borrosa, retencin urinaria y resequedad de las mucosas.
Azatioprina (Imuran)
USO HABITUAL: Auxiliar en la prevencin del rechazo del trasplante de un rgano; artritis reumatoide; lupus
eritematoso generalizado.
DOSIS: Adultos y nios: 1-3 mg/kg/da IV o VO.
NOTAS: En ocasiones causa intolerancia digestiva; la inyeccin se debe manejar con las precauciones
correspondientes.
Aztreonam (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Infecciones bacterianas aerobias gramnegativas donde los betalactmicos carecen de uti-
lidad, como las infecciones por Enterobacter, H influenzae, sepsis por Pseudomonas, infecciones de vas
urinarias, infecciones cutneas e infecciones intraabdominales y ginecolgicas.
DOSIS: Adultos: 1-2 g IV/IM cada 6-12 h. Nios: Recin nacidos prematuros: 30 mg/kg/dosis IV cada 12
h. Recin nacidos de trmino y nios: 30-50 mg/kg/dosis cada 6-8 h.
NOTAS: No es efectivo contra bacterias grampositivas o anaerobias; se puede administrar en pacientes
alrgicos a la penicilina.
Bacitracina con polimixina B (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Blefaritis, conjuntivitis y como tratamiento profilctico de las abrasiones corneales.
DOSIS: Aplique cada 3-4 h.
Baclofn (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Espasticidad secundaria a trastornos crnicos graves como esclerosis mltiple o lesiones
medulares.
DOSIS: Inicialmente 5 mg VO cada 8 h, incremente cada tercer da hasta alcanzar el efecto mximo; dosis
mxima 80 mg/da.
NOTAS: Precaucin en los pacientes con trastornos convulsivos y neuropsiquitricos.
Beclometasona (Beconase, inhalador nasal)

USO HABITUAL: Rinitis alrgica refractaria al tratamiento convencional con antihistamnicos y descongestivos.
DOSIS:Adultos: un disparo intranasal cada 6-12 h. Nios: seis a 11 aos: un disparo intranasal cada 8 h.
NOTAS: El aerosol nasal suministra 42 mg/dosis.
Beclometasona (Qvar)
USO HABITUAL: Asma crnica.
DOSIS:Adultos: dos a cuatro inhalaciones cada 6-8 h (maximo 20/da). Nios: una a dos inhalaciones
cada 6-8 h. (Mximo 10/da).
NOTAS: No es efectiva en las crisis asmticas agudas. Suele causar candidosis bucal.
Benaceprilo (Lotensin)
USO HABITUAL: Hipertensin.
DOSIS:10-40 mg VO diarios.
NOTAS: Puede provocar hipotensin sintomtica en pacientes que consumen diurticos; tambin algunas
veces causa tos no productiva.
Benzonatato (perlas de Tesalon)

USO HABITUAL:Alivio sintomtico de la tos no productiva.
DOSIS:100 mg VO cada 8 h.
NOTAS: Puede provocar sedacin.
Benztropina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la enfermedad de Parkinson y los trastornos extrapiramidales por medi-
camentos.
DOSIS: 1-6 mg VO, IM o IV en varias dosis.
NOTAS: Efectos colaterales anticolinrgicos.
Bepridil
USO HABITUAL: Tratamiento de la angina estable crnica, hipertensin arterial e insuficiencia cardaca
congestiva.
DOSIS: 200-400 mg VO diarios (ajustar la dosis despus de 10 das).
NOTAS: Suele provocar arritmias ventriculares graves, incluidas taquicardia helicoidal y agranulocitosis.
Beractant (Survanta)
USO HABITUAL: Prevencin y tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria (RDS) en prematuros.
DOSIS: 4 ml/kg por va intratraqueal; hasta cuatro dosis en las primeras 48 h de vida a intervalos de 6 h; el
tratamiento adicional depende de la respuesta clnica.
Betametasona, accin general (Celestone, otros)

(Vase tambin el Cuadro IX-4, ms adelante, y el Cuadro IX-5)
USO HABITUAL: Restitucin de esteroides, antiinflamatorio, inmunosupresor.
DOSIS: 0.6-7.2 mg diarios VO divididos cada 8-12 h; hasta 9 mg diarios IM; intraarticular de 0.5 a 2.0 ml.
Betanecol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Atona neurgena vesical con retencin urinaria, retencin urinaria aguda funcional (no
obstructiva) en el posoperatorio o posparto.
DOSIS: Adultos: 10-50 mg VO cada 6-8 h o 5 mg subcutneos cada 6-8 h o PRN. Nios: 0.3-0.6 mg/kg/da
VO dividido cada 6-8 h o Z\c la dosis oral por va subcutnea.
NOTAS: Contraindicado en caso de obstruccin vesical, asma, coronariopata; no se administre por va IM o IV.
Betaxolol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Hipertensin arterial, va oftlmica para glaucoma.
DOSIS: 10-20 mg diarios VO; oftlmico: una a dos gotas de solucin o suspensin cada 12 h.
CUADRO IX4. COMPARACIN DE GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS (vase pgina 403)
Dosis
equivalente Duracin del Va de
Frmaco relativa (mg) Actividad mineralocorticoide administracin
Betametasona 00.75 0 3672 h VO, IM
Cortisona 25.00 2 812 h VO, IM
Dexametasona 0.75 0 3672 h VO, IV

(Decadron)
Hidrocortisona 20.00 2 812 h VO, IM, IV
Acetato de VO, IM, IV

metilprednisolona 4.00 0 3672 h
(Depo-Medrol)
Succinato de 4.00
metilprednisolona
(Solu-Medrol) VO, IM, IV
Prednisona 5.00 1 1236 h VO

Prednisolona 5.00 1 1236 h VO, IM, IV
BUPIVACANA (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) 387
Bicarbonato de sodio
USO HABITUAL: Alcalinizacin de la orina, acidosis tubular renal (RTA), acidosis metablica.
DOSIS: Adultos: Atencin cardaca de urgencia: inicie ventilacin adecuada, 1 meq/kg/dosis IV; puede
repetir 0.5 meq/kg en 10 min una sola vez o dependiendo del equilibrio acidobsico. Acidosis metablica:
2-5 meq/kg IV en un lapso de 8 h y PRN dependiendo del equilibrio cidobasico. Alcalinizacin de la orina:
4g (48 meq) VO, posteriormente 1-2 g cada 4 h; ajuste la dosis segn el pH urinario. Insuficiencia renal
crnica: 1-3 meq/kg/da. RTA distal: 1 meq/kg/da VO. Nios mayores de un ao: Atencin cardaca de
urgencia: vase tratamiento del adulto. Menores de un ao: Atencin cardaca de urgencia: inicie ventila-
cin adecuada, dilucin 1:1 de 1 meq/ml a un ritmo de 1 meq/kg IV; puede repetir 0.5 meq/kg en 10 min
una sola vez o segn el equilibrio acidobsico. Insuficiencia renal crnica: vase tratamiento del adulto.
RTA distal: 2-3 meq/kg/da VO. RTA proximal: 5-10 meq/kg/da ajustando segn la concentracin srica
de bicarbonato. Alcalinizacin de la orina: 84-840 mg/kg/da (1-10 meq/kg/da) dividido en varias dosis,
ajustando segn el pH uinario.
NOTAS: 1 g neutraliza 12 meq de cido; en los lactantes no debe pasar de 10 meq/min; presentaciones:
solucin IV, polvo y tabletas: 300 mg = 3.6 meq, 325 mg = 3.8 meq, 520 mg = 6.3 meq, 600 mg = 7.3 meq,
650 mg = 7.6 meq.
Bisacodilo (Dulcolan, otros)

USO HABITUAL: Estreimiento, preparacin intestinal.
DOSIS:Adultos: 5-10 mg VO o 10 mg por va rectal PRN. Nios: menores de dos aos: 5 mg por va rectal
PRN; mayores de dos aos: 5 mg VO o 10 mg va rectal PRN.
NOTAS: No se utilice en caso de abdomen agudo u obstruccin intestinal; no mastique las tabletas; no se
administre dentro de la primera hora despus de haber recibido anticidos o leche.
Bisoprolol (Concor)
DOSIS: 5-10 mg diarios.
Bitolterol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Profilaxis y tratamiento del asma y el broncospasmo reversible.
DOSIS: Adultos y nios mayores de 12 aos: dos inhalaciones cada 8 h.
Bromocriptina (Parlodel)
USO HABITUAL: Sndrome parkinsoniano.
DOSIS:Parkinson: 1.25 mg VO cada 12 h ajustando hasta obtener un efecto.
NOTAS: Los efectos colaterales frecuentes son nuseas y vrtigo.
Bromuro de ipratropio inhalado (Atrovent)

USO HABITUAL: Broncospasmo de la neumopata obstructiva crnica (COPD).
DOSIS:Adultos y nios: mayores de 12 aos: dos a cuatro inhalaciones cada 6 h.
NOTAS: No se utiliza para el tratamiento inicial de los episodios agudos de broncospasmo.
Budesonida (Entocort, Rhinocort, Plumicort y Plumicort Turbohaler)

USO HABITUAL: Tratamiento de la rinitis alrgica y no alrgica; tratamiento del asma.
DOSIS:Intranasal: dos inhalaciones en cada narina cada 12 h; Inhalador oral: una a cuatro inhalaciones
cada 12 h. Nios: una a dos inhalaciones cada 12 h.
Bumetanida (Miccil)
USO HABITUAL: Edema por insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis heptica y nefropata.
DOSIS: Adultos: 0.5-2.0 mg VO diarios; 0.5-1.0 mg IV cada 8-24 h. Nios: 0.015-0.1 mg/kg/dosis VO, IM,
o IV cada 6-24 h.
NOTAS: Vigile los lquidos y electrlitos durante el tratamiento.
Bupivacana (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Anestesia por infiltracin local, lumbar o epidural.
DOSIS: Depende del procedimiento, la vascularidad de los tejidos, la profundidad de la anestesia y el grado de
relajacin muscular necesario. La dosis mxima de infiltracin en un adulto de 70 kg es de 70 ml al 0.25%.
Buprenorfina (Temgesic) [C]

USO HABITUAL: Alivio del dolor moderado a intenso.
DOSIS:0.3 mg IM o un bolo IV lento cada 6 h PRN.
NOTAS: Suele inducir sndrome de abstinencia en pacientes adictos a los opiceos.
Bupropion (Butrew)
USO HABITUAL: Tratamiento de la depresin, coadyuvante de la suspensin del tabaquismo.
DOSIS: Depresin: 100-450 mg diarios divididos cada 8-12 h. Tabaquismo: 150 mg diarios durante tres
das, posteriormente 150 mg cada 12 h.
NOTAS: Se ha relacionado con convulsiones; evite el consumo de alcohol y otros depresores del SNC.
Buspirona (Neurosine)
USO HABITUAL: Ansioltico de corto plazo.
DOSIS:5-10 mg VO cada 8 h.
NOTAS: No es adictivo ni produce dependencia fsica ni psicolgica.
Butalbital y cido acetilsaliclico [C]

USO HABITUAL: Cefalea tensional, dolor.
DOSIS: Una a dos tabletas VO cada 4 h PRN, mximo seis tabletas diarias.
NOTAS: El butalbital es adictivo; para presentaciones disponibles en Estados Unidos: cpsulas y tabletas de
Fliorinal, Lanorinal, Marnal: 50 mg de butalbital, 40 mg de cafena y 325 mg de cido acetilsaliclico.
Butalbital y paracetamol [C]

USO HABITUAL: Cefalea tensional, dolor.
DOSIS: 1-2 VO cada 4 h PRN, mximo seis tabletas al da.
NOTAS: El butalbital es adictivo; para presentaciones disponibles en Estados Unidos: cpsulas de Medigesic:
50 mg de butalbital, 40 mg de cafena y 325 mg de paracetamol; cpsulas de Phrenilin Forte: 50 mg de
butalbital 50 y 650 mg de paracetamol; tabletas Fioricet: 50 mg de butalbital 50 mg, 40 mg de cafena y
325 mg de paracetamol; tabletas Phrenilin: 50 mg de butalbital y 325 mg de paracetamol; Sedapap-10: 50
mg de butalbital y 650 mg de paracetamol.
Butalbital, cido acetilsaliclico y codena [C]

USO HABITUAL: Dolor moderado.
DOSIS:Una a dos tabletas VO cada 4 h PRN, mximo 6 diarias.
NOTAS: El butalbital es adictivo; puede causar sedacin; contiene 50 mg de butalbital, 40 mg de cafena,
325 mg de cido acetilsaliclico y 30 mg de codena.
Butorfanol (Stadol) [C]

USO HABITUAL: Analgsico para dolor moderado a intenso; cefalea migraosa.
DOSIS:1-4 mg IM o 0.5-2 mg IV cada 3-4 h PRN; una inhalacin en una narina (1 mg), revalorar de 60-90
min despus y repetir si es necesario; repita cada secuencia de dos dosis PRN en 3 a 4 h.
NOTAS: Induce sndrome de abstinencia en pacientes adictos a los opiceos.
Calcitonina (Miacalcin)
USO HABITUAL: Enfermedad sea de Paget; hipercalciemia; osteogenesis imperfecta, osteoporosis pos-
menopusica.
DOSIS: Presentacin de salmn: inicialmente 100 U/da IM o subcutnea, mantenimiento 50 U/da o 50-
100 U cada uno a tres das. Presentacin humana: inicialmente 0.5 mg/da; dosis de mantenimiento 0.5
mg dos a tres veces a la semana o 0.25 mg/da, mximo 0.5 mg cada 12 h. Calcitonina de salmn para
hipercalciemia: 4 U/kg IM o subcutnea cada 12 h; aumentar hasta 8 U/kg cada 12 h, mximo cada 6 h.
Calcitonina de salmn para osteoporosis: 100 U/da IM o subcutnea; intranasal 200 U = una inhalacin
nasal por da.
NOTAS: Dos presentaciones: humana (Cibacalcin, disponible en Estados Unidos) y de salmn; la nica
presentacin aprobada para la enfermedad sea de Paget es la humana.
Calcitrol (Rocaltrol)
USO HABITUAL :Reduce la concentracin de hormona paratiroidea, hipercalciemia de la dilisis.
DOSIS :Adultos: insuficiencia renal: 0.25 mg VO diarios, aumentar 0.25 mg por da cada cuatro
a seis semanas PRN; 0.5 mg tres veces semanales IV, aumente conforme sea necesario.
CARBONATO DE ALUMINIO (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) 389
Hiperparatiroidismo: 0.5-2.0 mg/da. Nios: insuficiencia renal 15 ng/kg/da, aumente PRN; mantenimiento
30-60 ng/kg/da. Hiperparatiroidismo: < 5 aos: 0.25-0.75 mg/da; > 6 aos: 0.5-2.0 mg/da.
NOTAS: 1,25 dihidrocolecalciferol es un anlogo de la vitamina D; vigile la dosis para mantener la concen-
tracin de calcio dentro de lmites normales.
Candesartan (Atacand)
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin arterial.
DOSIS: 2-32 mg/da, dosis habitual 16 mg una vez al da.
NOTAS: Vigile la presin arterial y ajuste hasta obtener el efecto deseado; la respuesta mxima de la presin
arterial se observa en las primeras dos semanas.
Caoln y Pectina
USO HABITUAL: Tratamiento de la diarrea.
DOSIS: Adultos: 60-120 ml VO despus de cada evacuacin diarreica o cada 3-4 h, PRN. Nios: tres a
seis aos: 15-30 ml/dosis VO PRN; seis a 12 aos: 30-60 ml/dosis VO PRN.
Capsaicina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Analgsico tpico (despus de una neuralgia herptica, artritis, dolor posoperatorio).
DOSIS: Presentacin que se vende sin receta (OTC), aplquese tres o cuatro veces al da.
Captopril (Capotena)
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva y nefropata dia-
btica.
DOSIS:: Adultos: Hipertensin: Inicialmente, 25 mg VO cada 8-12 h; ajuste hasta alcanzar una dosis de
mantenimiento cada una a dos semanas incrementando 25 mg por dosis (mximo 450 mg/da) hasta
obtener el efecto deseado. Insuficiencia cardaca congestiva: Inicialmente, 6.25-12.5 mg VO cada 8 h;
ajuste hasta obtener el efecto deseado. Nios: Lactantes menores de dos meses: 0.05 -0.1 mg/kg/dosis
VO cada 6-8 h. Nios: inicialmente 0.15 mg/kg/dosis VO; duplique cada 2 h hasta regular la presin arterial,
mximo 6 mg/kg/da; mantenimiento: 0.5-0.6 mg/kg/da VO dividido cada 6-12 h.
NOTAS: Utilice con precaucin en insuficiencia renal. Administre una hora antes de los alimentos. Suele
producir eritema, proteinuria y tos.
Carbamacepina (Tegretol)
USO HABITUAL: Epilepsia, neuralgia del trigmino.
DOSIS: Adultos: Inicialmente 200 mg VO cada 12 h; incremente 200 mg/da; dosis habitual: 800-1 200 mg/da.
Nios: seis a 12 aos: 100 mg/dosis VO cada 12 h o 10 mg/kg/da VO dividido cada 12 h o una vez al da;
incremente hasta lograr una dosis de mantenimiento de 20-30 mg/kg/da dividido cada 6-8 h.
NOTAS: Algunas veces causa efectos colaterales hematolgicos graves; vigile citologa hemtica y concen-
tracin srica (vase cuadro IX-2, p. 382); los productos genricos no son intercambiables.
Carbidopa/Levodopa (Sinemet)
USO HABITUAL: Enfermedad de Parkinson.
DOSIS:Inicie con 10/100 VO cada 8-12 h; ajuste conforme sea necesario.
NOTAS: Puede ocasionar trastornos psiquitricos, hipotensin ortosttica, discinesia y arritmias cardacas.
Carbn activado (carbn vegetal activado)

USO HABITUAL: Tratamiento de urgencia de la mayor parte de las intoxicaciones medicamentosas y por
sustancias qumicas.
DOSIS: Adultos: Intoxicacin aguda: 30-100 g/dosis. Dilisis del aparato digestivo: 25-50 g cada 4-6 h.
Nios: Intoxicacin aguda: 1-2 g/kg/dosis. Dilisis del aparato digestivo: 5-10 g/dosis cada 4-8 h.
NOTAS: Administre con algn catrtico; las presentaciones lquidas tienen base de sorbitol; el polvo se
mezcla con agua; proteja las vas areas de pacientes letrgicos o comatosos.
Carbonato de aluminio (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Hiperacidez (lcera pptica, hernia hiatal, etc.); suplemento en el tratamiento de la hiper-
fosfatemia en caso de nefropata.
DOSIS: Adultos: dos cpsulas o tabletas o 10 ml (en agua) cada 2 h PRN. Nios: 50-150 mg/kg/da VO
dividido cada 4-6 h.
Carbonato de calcio (Tums)

USO HABITUAL: Hiperacidez por enfermedad ulceropptica, hernia hiatal, etc.; suplemento de calcio.
DOSIS: 500 mg a 2.0 g VO PRN.
Carbonato de litio (Carbolit)

USO HABITUAL: Fase manaca de la enfermedad manaco-depresiva; terapia de mantenimiento en los
casos recurrentes.
DOSIS: Fase manaca aguda: 600 mg VO cada 8 h o 900 mg de la presentacin de liberacin prolongada
cada 12 h. Mantenimiento: 300 mg VO cada 6-8 h.
NOTAS: La dosis se debe ajustar de acuerdo con la concentracin srica (vase cuadro IX-2, p. 382); dos
efectos colaterales frecuentes son poliuria y temblor; contraindicado en pacientes con problemas renales
acentuados; la retencin de sodio y los diurticos potencian los efectos txicos.
Carisoprodol (Somacid)
USO HABITUAL: Coadyuvante de la terapia del sueo y la terapia fsica para el alivio de trastornos muscu-
loesquelticos dolorosos.
DOSIS: 350 mg VO cada 6 h.
NOTAS: Evtese el alcohol y otros depresores del SNC; tambin existe una presentacin con 16 mg de
codena por tableta [C].
Carteolol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin arterial; solucin oftlmica para la hipertensin intraocular.
DOSIS: 2.5-5 mg VO diarios; presentacin oftlmica: una gota en cada ojo cada 12 h.
Carvedilol (Dilatrend)
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin arterial y la insuficiencia cardaca congestiva.
DOSIS: Hipertensin arterial: 6.25-12.5 mg cada 12 h. Insuficiencia cardaca congestiva: 3.125-25 mg
cada 12 h.
NOTAS: Se toma con los alimentos para reducir la velocidad de absorcin y la frecuencia de la hipotensin
ortosttica.
Caspofungina (Cancidas)
USO HABITUAL: Aspergiliosis invasiva y candidosis refractaria y esofgica.
DOSIS:Dosis de carga de 70 mg IV, posteriormente 50 mg IV diarios.
NOTAS: Ajuste las dosis en caso de insuficiencia renal y heptica.
Cefaclor (Ceclor)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas respiratorias, piel, hueso, vas urinarias, abdomen y
sistema ginecolgico (S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae).
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 8 h. Nios: 20-40 mg/kg/da VO dividido cada 8 h.
NOTAS: Cefalosporina de segunda generacin; mayor actividad contra las bacterias gramnegativas que las
cefalosporinas de primera generacin.
Cefalexina (Keflex)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por cepas sensibles de Streptococcus, Staphylococcus, E. coli,
Proteus y Klebsiella en piel, hueso, vas rspiratorias superiores e inferiores y vas urinarias.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 6 h. Nios: 25-100 mg/kg/da VO dividida cada 6 h.
NOTAS: Cefalosporina de primera generacin.
Cefazolina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por cepas de Streptococcus, Staphylococcus, E. coli, Proteus y
Klebsiella en piel, hueso, vas respiratorias superiores e inferiores y vas urinarias.
DOSIS: Adultos: 1-2 g IV cada 8 h. Nios: 50-100 mg/kg/da IV dividido cada 8 h.
NOTAS: Ampliamente utilizada para profilaxis quirrgica; cefalosporina de primera generacin.
Cefepima (Maxipime)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas urinarias y neumonas causadas por S. pneumoniae, S.
aureus, K. pneumoniae, E. coli, P. aeuroginosa y Enterobacter spp. sensibles.
CEFRADINA (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) 391
DOSIS: 1-2 g IV cada 12 h durante cinco a 10 das; infeccin de vas urinarias: 500 mg IV cada 12 h.
NOTAS: Cefalosporina de cuarta generacin; mayor cobertura de grampositivos que la tercera generacin.
Cefixima (Denvar)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones bacterianas de vas respiratorias, piel, hueso, vas urinarias,
meningitis y septicemia; dosis nica en caso de gonorrea.
DOSIS: Adultos: 200-400 mg VO cada 12-24 h. Nios: 8 mg/kg/da VO dividido cada 12-24 h, mximo
400 mg/da.
NOTAS: Cefalosporina de tercera generacin; utilice la suspensin para el tratamiento de la otitis media.
Cefonicida
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones bacterianas de vas respiratorias, piel, hueso y articulaciones,
vas urinarias, sistema ginecolgico y septicemia.
DOSIS: 1 g IM o IV diario.
NOTAS: Cefalosporina de segunda generacin.
Cefoperazona (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones bacterianas de vas respiratorias, piel, vas urinarias, sepsis;
como cualquier cefalosporina de tercera generacin, acta contra bacilos gramnegativos (p. ej., E. coli,
Klebsiella y Haemophilus), pero su accin contra Streptococcus y Staphylococcus spp es variable; es
efectiva contra P. aeruginosa, pero en menor grado que la ceftazidima.
DOSIS: Adultos: 2-4 g/da divididos, cada 12 h IM o IV; mximo 12 g diarios. Nios: 100-150 mg/kg/da
IM o IV divididos cada 8-12 h.
NOTAS: Cefalosporina de tercera generacin; acta contra gramnegativos, pero con accin es variable
contra Staphylococcus y Streptococcus; cierta actividad contra Pseudomonas.
Cefotaxima (Claforan)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas respiratorias, piel, huesos, vas urinarias, meningitis
y septicemia.
DOSIS: Adultos: 1-2 g IV cada 4-12 h. Nios: 100-200 mg/kg/da divididos cada 6-8 h.
NOTAS: Cefalosporina de tercera generacin.
Cefotetn (sin nombre comercial en Mxico)

abdomen y sistema ginecolgico.
NOTAS: Cefalosporina de segunda generacin; mayor actividad contra gramnegativos que las cefalosporinas
de primera generacin; efectiva contra anaerobios.
Cefoxitina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones bacterianas de vas respiratorias superiores e inferiores, piel,
hueso, vas urinarias, abdomen y sistema ginecolgico.
DOSIS: Adultos: 1-2 mg IV cada 6 h. Nios: 80-160 mg/kg/da divididos cada 4-6 h.
de primera generacin; efectiva contra anaerobios.
Cefpodoxima (Drelox)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones bacterianas de vas respiratorias (neumonas extrahospitalarias
por S. penumoniae o H. influenzae sin produccin de betalactamasas, otitis media, faringitis, amigdalitis,
infecciones de piel y hueso, vas urinarias, gonorrea, meningitis y septicemia.
DOSIS: Adultos: 200-400 mg VO cada 12 h. Nios: > 6 meses: 10 mg/kg/da VO, dividido cada 12 h.
NOTAS: Cefalosporina de segunda generacin interacciones medicamentosas con frmacos que elevan
el pH gstrico.
Cefradina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones bacterianas, incluido estreptococo betahemoltico del grupo A.
DOSIS:Adultos: 2-4 g diarios divididos cada 6 h (mximo 8 g/da). Nios: mayores de nueve meses:
25-100 mg/kg/da divididos cada 6-12 h (mximo 4 g/da).
NOTAS: Cefalosporina de primera generacin.
Ceftacidima (Fortum)
meningitis y septicemia.
NOTAS: Cefalosporina de tercera generacin; til en pacientes con infecciones por Pseudomonas y riesgo
de efectos nefrotxicos; tratamiento emprico para pacientes granulocitopnicos febriles.
Ceftizoxima (sin nombre comercial en Mxico)

meningitis y septicemia.
DOSIS: Adultos: 1-2 g IV cada 8-12 h. Nios: 150-200 mg/kg/da IV dividido cada 6-8 h.
Ceftriaxona (Rocephin)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas respiratorias, piel, hueso, vas urinarias, meningitis,
chancroide, gonorrea no complicada y septicemia.
DOSIS: Adultos: 1-2 g IV cada 12-24 h; gonococo (GC) y chancroide en menos de 45 kg de peso, dosis
nica de 125 mg IM; ms de 45 kg de peso, dosis nica de 250 mg IM. Nios: 50-100 mg/kg/da IV
Cefuroxima (Zinnat [oral])

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores, piel, hueso, vas
urinarias, abdomen y sistema ginecolgico.
DOSIS: Adultos: 750 mg a 1.5 g IV cada 8 h o 250-500 mg VO cada 12 h. Nios: 100-150 mg/kg/da IV
dividido cada 8 h o 20-30 mg/kg/da dividido cada 12 h.
de primera generacin; la presentacin intravenosa (disponible en Estados Unidos) atraviesa la barrera
hematoenceflica.
Celecoxib (Celebrex)
USO HABITUAL: Osteoartritis y artritis reumatoide.
DOSIS: 100-200 mg cada 12 o 24 h.
Cetiricina (Zyrtec)
USO HABITUAL: Rinitis alrgica y urticaria crnica.
DOSIS: Adultos y nios mayores de seis aos: 5-10 mg/da.
Cianocobalamina/Vitamina B12
USO HABITUAL: Anemia perniciosa y otras deficiencias de vitamina B12.
DOSIS: Adultos: 100 mg diarios IM o SC durante cinco a 10 das; posteriormente, 100 mg IM dos veces
a la semana durante un mes; posteriormente, 100 mg IM al mes. Nios: 100 mg diarios IM o SC durante
cinco a 10 das, posteriormente 30-50 mg IM cada cuatro semanas.
NOTAS: La absorcin por va oral es muy variable y diversos frmacos la modifican, de modo que no se
recomienda; se debe administrar con hiperalimentacin; vase Seccin V, p. 390.
Ciclobenzaprina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Coadyuvante del reposo y la terapia fsica en espasmos musculares que acompaan a
trastornos musculoesquelticos agudos dolorosos.
NOTAS: No se utilice durante ms de dos a tres semanas; tiene propiedades sedantes y anticolinrgicas.
Ciclosporina (Sandimmun, Neoral)

USO HABITUAL: Combinada con corticosteroides suprarrenales, profilaxis del rechazo de rganos en recep-
tores de trasplante de rin, hgado, corazn y mdula sea; otras enfermedades autoinmunitarias.
DOSIS: Adultos y nios: Oral: 15 mg/kg/da iniciando 12 h antes del trasplante; despus de dos semanas,
reduzca la dosis 5 mg por semana hasta 5-10 mg/kg/da. IV: 5-6 mg/kg/da dividido cada 12-24 h. Ante la
imposibilidad de administrar el medicamento por va oral, administre la mitad de la dosis oral por va IV y
cambie a VO en cuanto sea posible.
CLARITROMICINA (KLARICID 393
NOTAS: En ocasiones eleva el nitrgeno y la creatinina en suero, por lo que suele confundirse con rechazo
del trasplante renal; se debe administrar en un contenedor de vidrio; tiene varias interacciones farmacolgi-
cas; el Neoral y el Sandimmune no son intercambiables. Vase cuadro IX-2, p. 382 para mayor informacin
sobre las concentraciones del frmaco.
Cimetidina (Tagamet)
USO HABITUAL: lcera duodenal; profilaxis de la lcera en caso de hipersecrecin, como en traumatismos,
quemaduras y cirugas, sndrome de Zollinger-Ellison y reflujo gastroesofgico (GERD).
DOSIS: Adultos: lcera activa: 2 400 mg/da IV en goteo continuo o 300 mg IV cada 4-6 h; 400 mg VO
cada 12 h 800 mg diarios. Mantenimiento: 400 mg VO por da. GERD: 800 mg VO cada 12 h; dosis de
mantenimiento: 800 mg VO al acostarse. Nios: Neonatos: 10-20 mg/kg/da VO o IV divididos cada 4-6 h.
Nios: 20-40 mg/kg/da VO o IV divididos cada 4-6 h.
NOTAS: En caso de insuficiencia renal, prolongue el intervalo entre dosis; en ancianos, reduzca la dosis.
Ciprofloxacina (Ciproflox)
USO HABITUAL: Antibitico de amplio espectro contra una gran variedad de bacterias aerobias grampositivas
y gramnegativas (infeccin de vas urinarias, prostatitis, sinusitis, infecciones de la piel, diarrea infecciosa,
osteomielitis, infecciones oculares).
DOSIS: Adultos: 250-750 VO cada 12 h o 200-400 mg IV cada 12 h. Oftlmica: una a dos gotas en cada
ojo cada 2 h durante la vigilia. Nios: No se recomienda para menores de 18 aos por sus efectos en
el cartlago.
NOTAS: Actividad mnima contra estreptococos; interaccin medicamentosa con teofilina, cafena, sucralfa-
to y anticidos. Efectos colaterales: nuseas, vmitos y dolor abdominal. Contraindicado en el embarazo.
Cisatracurio (Nimbex)
USO HABITUAL: Coadyuvante en la anestesia general para facilitar la intubacin endotraqueal, la ciruga y
la relajacin muscular durante la intubacin mecnica.
DOSIS: Adultos: Bolo IV de 0.15-2 mg/kg seguido de una infusin de mantenimiento de 1-2 g/kg/min. Nios
de dos a 12 aos: Bolo IV de 0.1 mg/kg seguido de infusin de mantenimiento de 1-2 g/kg/min.
NOTAS: Eliminacin de Hoffman. No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal o he-
ptica.
Citalopram (Seropram)
USO HABITUAL: Tratamiento de la depresin.
DOSIS: Inicialmente 20 mg/da; puede incrementarse hasta 40 mg/da.
Citrato de magnesio
USO HABITUAL: Preparacin intestinal vigorosa; estreimiento.
DOSIS:Adultos: 120-240 ml VO PRN. Nios: 0.5 ml/kg/dosis, hasta un mximo de 200 ml VO.
NOTAS: No se utilice en pacientes con insuficiencia renal u obstruccin intestinal.
Citrato de sodio (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Alcalinizacin de la orina; disuelve el cido rico y los clculos de cistena.
DOSIS: Adultos: dos a seis cucharaditas (10-30 ml) diluidas en 30-90 ml de agua antes de los alimentos y
al acostarse. Nios: una a tres cucharaditas (5-15 ml) diluidas en 30-90 ml de agua. Dosis unitaria de 15
a 30 ml: 16 (473 ml) o 4 (118 ml) onzas lquidas.
NOTAS: No se debe administrar a pacientes que reciben anticidos con base de aluminio. Contraindicado
en pacientes con deterioro renal pronunciado y alimentacin con restricciones de sodio.
Claritromicina (Klaricid)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas respiratorias superiores e inferioes, piel, infecciones por
H. pylori e infecciones por Mycobacterium no tuberculoso (atpico); prevencin de infecciones por MAC
para pacientes con infeccin por VIH.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 12 h. Mycobacterium: 500-1 000 mg VO cada 12 h. Nios: 7.5
mg/kg/dosis VO cada 12 h.
NOTAS: Eleva la concentracin de teofilina y carbamazepina; evite la administracin simultnea con ci-
saprida; provoca un sabor metlico.
Clemastina (Tavist [OTC])

USO HABITUAL: Rinitis alrgica.
DOSIS: 1.34-2.68 mg (una a dos tabletas) cada 8 h, mximo 8.04 mg/da.
Clindamicina (Dalacin D)
USO HABITUAL: Cepas sensibles de estreptococos, neumococos, estafilococos y anaerobios gramnega-
tivos y grampositivos; no incide en aerobios gramnegativos. Agente tpico en caso de acn intenso e
infecciones vaginales.
DOSIS: Adultos: 150-450 mg VO cada 6 h; 300-600 mg IV cada 6 h o 900 mg IV cada 8 h. Presentacin
tpica: aplicar cada 12 h. Va vaginal: un aplicador completo al momento de acostarse durante una sema-
na. Nios: Neonatos: 15-20 mg/kg/da dividido cada 6-8 h. Nios mayores de un mes: 15-40 mg/kg/da
dividido cada 6-8 h (4g/da).
NOTAS: La diarrea suele ser producto de colitis seudomembranosa por C. difficile.
Clonacepam (Rivotril) [C]

USO HABITUAL: Sndrome de Lennox-Gastaut, convulsiones acinticas y mioclnicas, crisis de ausencia.
DOSIS: Adultos: 1.5 mg/da VO dividido en tres dosis; incrementar de 0.5-1.0 mg/da cada tres das
PRN hasta 20 mg/da. Nios: 0.01-0.05 mg/kg/da VO dividido cada 8 h; incremente hasta alcanzar
0.1-0.2 mg/kg/da dividido cada 8 h.
NOTAS: Efectos colaterales en el sistema nervioso central, incluida sedacin.
Clonidina (Catapres)
USO HABITUAL: Hipertensin arterial, abstinencia de opiceos y alcohol.
DOSIS: Adultos: 0.10 mg VO cada 12 h que se ajusta diariamente en incrementos de 0.1-0.2 mg (mximo
2.4 mg/da). Nios: 5-25 mg/kg/da dividido cada 6 h.
NOTAS: Con frecuencia se observa xerostoma, somnolencia y sedacin; es ms efectivo para la hiperten-
sin arterial cuando se combina con diurticos; hipertensin de rebote cuando se suspende bruscamente
una dosis > 0.2 mg cada 12 h.
Clonidina transdrmica (Catapres TTS)

DOSIS: Aplique un parche cada siete das en alguna regin lampia de la parte superior del brazo o el torso;
ajuste a las necesidades teraputicas individuales.
NOTAS: TTS-1, TTS-2, TTS-3 (suministran 0.1, 0.2, 0.3 mg/da de clonidina, respectivamente, durante una
semana). Las dosis mayores de TTS-3 no suelen relacionarse con mayor eficacia.
Clopidrogrel (Plavix)
USO HABITUAL: Reduce los fenmenos aterosclerticos.
DOSIS:75 mg una vez al da.
NOTAS: Prolonga el tiempo de sangrado; utilice con cautela en individuos con tendencia hemorrgica por
traumatismo, etctera.
Cloracepato (Tranxene) [C]

USO HABITUAL: Trastornos por ansiedad aguda, sntomas intensos de abstinencia de alcohol y como terapia
auxiliar en las convulsiones parciales.
DOSIS: Adultos: 15-60 mg/da VO en una sola dosis o dividida en varias dosis. Ancianos y pacientes
dbiles: inicie el tratamiento con 7.5-15 mg/da dividido en varias dosis. Abstinencia de alcohol: Da 1:
Iniciar con 30 mg; seguir con 30-60 mg dividido en varias dosis. Da 2: 45-90 mg dividido en varias dosis.
Da 3: 22.5-45 mg dividido en varias dosis. Da 4: 15-30 mg dividido en varias dosis. Nios: 3.75-7.5 mg/dosis
cada 12 h hasta un mximo de 60 mg/da dividido cada 8-12 h.
NOTAS: Vigile a los pacientes con insuficiencia renal y heptica porque este frmaco puede acumularse.
Tiene efectos depresores del sistema nervioso central.
Clorfeniramina (Cloro-Trimetn)
USO HABITUAL: Rinitis estacional, reacciones alrgicas.
DOSIS: Adultos: 4 mg VO o IV cada 4-6 h o de 8-12 mg VO cada 12 h con la presentacin de liberacin
prolongada (FR). Nios: 0.35 mg/kg/da VO dividido cada 4-6 h o 0.2 mg/kg/da con la presentacin de
liberacin prolongada.
NOTAS: Es comn observar efectos colaterales anticolinrgicos y sedacin. Hay varias combinaciones que
se venden sin receta (p. ej., paracetamol, fenilefrina, seudoefedrina).
CLOZAPINA (CLOPSINE) 395
Clorodiacepxido (Librium) [C]

USO HABITUAL: Ansiedad, tensin, abstinencia de alcohol.
DOSIS: Adultos: Ansiedad o tensin leve: 5-10 mg VO cada 6-8 h o PRN. Ansiedad o tensin intensa:
25-50 mg IM o IV cada 6-8 h o PRN. Abstinencia de alcohol 50-100 mg IM o IV; repita en 2-4 h si es
necesario hasta 300 mg en 24 h; reduzca de manera gradual diariamente. Nios: 0.5 mg/kg/da VO o IM
NOTAS: Reduzca la dosis en los ancianos; la absorcin de la presentacin IM algunas veces es errtica.
Clorotiacida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Hipertensin arterial, edema, insuficiencia cardaca congestiva.
DOSIS:Adultos: 500 mg a 1.0 g VO o IV cada 12-24 h. Nios: 20-30 mg/kg/da VO dividido cada 12 h.
NOTAS: Contraindicada en caso de anuria.
Clorpromazina (Thorazine)
USO HABITUAL: Trastornos psicticos, aprensin, hipo intratable, control de nusea y vmito.
DOSIS: Adultos: Ansiedad o agitacin aguda: 10-25 mg VO o rectal cada 8-12 h. Sntomas graves: 25 mg
IM, se puede repetir 1 h despus y posteriormente 25-50 mg VO o rectal cada 8 h. Hipo: 25-50 mg VO
cada 8-12 h. Nios: 2.5-6.0 mg/kg/da VO, rectal o IM divididos cada 4-8 h.
NOTAS: Efectos colaterales extrapiramidales, sedacin y propiedades como bloqueador adrenrgico alfa.
Clorpropamida (Diabinese)
USO HABITUAL: Tratamiento de la diabetes mellitus no insulinodependiente.
DOSIS:100-500 mg diarios.
NOTAS: Utilice con precaucin en caso de insuficiencia renal.
Clortalidona (Higroton)
USO HABITUAL: Hipertensin arterial, edema por insuficiencia cardaca congestiva, tratamiento con este-
roides y estrgenos.
DOSIS: Adultos: 50-100 mg VO diarios. Nios: 2 mg/kg/dosis VO tres veces por semana o 1-2 mg/kg
VO diarios.
NOTAS: Contraindicado para pacientes anricos.
Clorzoxazona (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Coadyuvante del reposo y la terapia fsica para alivio de las molestias relacionadas con
trastornos musculoesquelticos dolorosos agudos.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 6-8 h. Nios: 20 mg/kg/da o 600 mg/m2/da dividido cada 6-8 h.
Clotrimazol (Lotrimin)
USO HABITUAL: Tratamiento de la candidosis y la tia.
DOSIS: Va oral: disolver un trocisco lentamente en la boca cinco veces al da durante 14 das. Crema vaginal:
1 aplicador diariamente durante siete a 14 das. Tabletas vaginales: 100 mg diariamente durante siete das,
200 mg (dos tabletas) por va vaginal diariamente durante tres das o una tableta de 500 mg por va vaginal
al acostarse durante tres das. Va tpica: aplique tres a cuatro veces diarias durante 10 a 14 das.
NOTAS: Para pacientes con inmunosupresin a menudo se utiliza profilaxis por va oral.
Cloxacilina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones respiratorias, cutneas, seas y articulares por cepas sensibles
de Staphylococcus productor de penicilinasa.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 12 h. Nios: 50-100 mg/kg/da dividido cada 6 h.
NOTAS: Se toma con el estmago vaco.
Clozapina (Clopsine)
USO HABITUAL: Esquizofrenia pronunciada que no responde al tratamiento tradicional.
DOSIS: Inicialmente 25 mg diarios o cada 12 h, incrementando la dosis a 300-450 mg/da durante dos
semanas. Administre la menor dosis posible.
NOTAS: Distribucin limitada. Pregunte en la farmacia si lo tienen. Vigile la biometra hemtica con frecuencia
por el riesgo de agranulocitosis. Algunas veces provoca somnolencia y convulsiones.
Cocana [C]
USO HABITUAL: Anestsico tpico de las membranas mucosas.
DOSIS: Aplique por va tpica la menor cantidad de solucin que proporcione alivio; mximo 1 mg/kg.
Codena [C]
USO HABITUAL: Dolor leve a moderado; alivio sintomtico de la tos.
DOSIS: Adultos: Analgsico: 15-60 mg VO, subcutneo (SC)/IM cada 6 h PRN. Antitusgeno: 5-15 mg
VO o SC cada 4 h PRN. Nios: Analgsico: 0.5-1.0 mg/kg/dosis VO o SC cada 4-6 h PRN. Antitusgeno:
1.0-1.5 mg/kg/da dividido cada 4 h, mximo 30 mg/da.
NOTAS: Por lo general se utiliza combinado con paracetamol en caso de dolor o con otros frmacos, como
hidrato de terpina, como antitusgeno; 120 mg equivalen a 10 mg de morfina IM.
Colchicina
USO HABITUAL: Gota aguda.
DOSIS: Inicialmente, 0.5-1.2 mg VO o IV, posteriormente 0.5-1.2 mg cada 1-2 h hasta que aparecen efectos
colaterales en el aparato digestivo (mximo 8 mg/da).
NOTAS: Precaucin en ancianos y pacientes con insuficiencia renal. La administracin intravenosa de 1-2
mg de colchicina en las primeras 24 a 48 h despus de una crisis aguda es en ocasiones diagnstica y
teraputica en caso de artritis monoarticular.
Colecalciferol [Vitamina D3] (Alfad)

USO HABITUAL:Suplemento aliimentario para el tratamiento de la deficiencia de vitamina D.
DOSIS:400-1 000 UI diarias VO.
NOTAS: 1 mg de Colecalciferol = 40 000 UI de vitamina D.
Colestipol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Coadyuvante para reducir el colesterol srico para pacientes con hipercolesterolemia
primaria.
DOSIS: 15-30 g/da divididos en dos a cuatro dosis.
NOTAS: No se administre en seco; mezcle con alguna bebida, sopa, cereal, etctera.
Colestiramina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Coadyuvante en el tratamiento para reducir el colesterol srico de pacientes con hiperco-
lesterolemia primaria, alivio del prurito ocasionado por una obstruccin biliar parcial.
DOSIS: La dosis se individualiza hasta un mximo de 4 g entre una a seis veces diarias.
NOTAS: Mezcle 4 g de colestiramina con 60-180 ml de alguna bebida no carbonatada.
Complejo de factor IX (Berinin P)

USO HABITUAL:Restitucin rpida del INR con hemorragia abundante por administracin de warfarina.
DOSIS:25-50 U/kg en goteo continuo durante 10 min.
NOTAS: Se debe administrar vitamina K simultneamente.
Cortisona
Vase cuadro IX-4, p. 386, y Esteroides, p. 403.
Cromolin sdico (Intal, Nasalcrom, Opticrom)

USO HABITUAL: Coadyuvante en la profilaxis del asma; prevencin del asma inducida por esfuerzo; rinitis
alrgica; manifestaciones oftlmicas de las alergias.
DOSIS: Adulto y nios mayores de 12 aos: Inhalacin: 20 mg (como polvo en una cpsula) diarios o dos
inhalaciones diarias cuando se utiliza inhalador. Va oral: 200 mg cuatro veces al da de 15-20 min antes
de los alimentos, hasta 400 mg cada 6 h. Aplicacin nasal: una inhalacin en cada narina de dos a seis
veces diarias. Va oftlmica: una a dos gotas en cada ojo cuatro a seis veces al da. Nios: Inhalacin:
dos inhalaciones diarias con el inhalador. Va oral: Nios menores de dos aos: 20 mg/kg/da dividido en
cuatro dosis. Entre dos y 12 aos: 100 mg cuatro veces al da antes de los alimentos.
NOTAS: No surte efecto en casos agudos; en trastornos alrgicos estacionales el efecto mximo tarda de
dos a cuatro semanas en aparecer.
DESMOPRESINA (NAFISET) 397
Daclizumab (Zenapax)
USO HABITUAL: Prevencin del rechazo inmediato de rganos.
DOSIS: Adultos y nios: 1 mg/kg IV por dosis; la primera se administra antes del trasplante y despus
cuatro, a intervalos de 14 das.
Dalteparina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL : Angina inestable, infarto del miocardio sin onda Q, prevencin de las complica-
ciones isqumicas derivadas de la formacin de cogulos en pacientes que reciben cido ace-
tilsaliclico simultneamente, prevencin de trombosis venosa profunda despus de una ciruga.
DOSIS: Angina/infarto del miocardio: 120 UI/kg (mximo 10 000 UI) SC cada 12 h con cido acetilsaliclico.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda: 2 500-5 000 UI SC 1-2 h antes de la ciruga y posteriormente
una vez al da durante cinco a 10 das. Anticoagulacin general: 200 UI/kg SC una vez al da o 100 UI/kg
SC dos veces al da.
NOTAS: Dado lo predecible de sus efectos antitrombticos, no hay necesidad de vigilar el tratamiento por
medio de laboratorio.
Dantroleno sdico (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la espasticidad clnica por trastornos de la neurona motora superior, como
lesiones medulares, enfermedad vascular cerebral, parlisis cerebral y esclerosis mltiple; atenuacin de
las crisis hipertnicas malignas.
DOSIS: Adultos: Espasticidad: Inicialmente 25 mg diarios VO; ajuste hasta obtener el efecto deseado
incrementando la dosis 25 mg hasta alcanzar una dosis mxima de 100 mg diarios por VO PRN.
Nios: Inicialmente 0.5 mg/kg/dosis cada 12 h; ajuste la dosis aumentando 0.5 mg/kg hasta lograr el
efecto deseado; dosis mxima de 3 mg/kg/dosis cada 6 h PRN. Adultos y Nios: Tratamiento de la
hipertermia maligna: bolo rpido continuo IV a partir de 1 mg/kg hasta que desaparezcan los sntomas
o se llegue a 10 mg/kg. Seguimiento despus de la crisis: 4-8 mg/kg/da dividido en tres a cuatro dosis
durante uno a tres das para prevenir las recurrencias.
NOTAS: Vigile la concentracin de aminotransferasas de alanina y de aspartato.
Daptomicina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones cutneas complicadas por microorganismos grampositivos
sensibles como E. faecalis, S. aureus (incluido S. aureus resistente a meticilina), S. agalactiae, S. dysga-
lactiae y S. pyogenes.
DOSIS: 4 mg/kg cada 24 h durante siete a 14 das.
NOTAS: Vigile semanalmente la concentracin de fosfocinasa de creatinina srica. Ajuste la dosis en caso
de insuficiencia renal.
Demeclociclina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Tratamiento del sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH).
DOSIS:SIADH: 300-600 mg VO cada 12 h; antimicrobiano: 150-300 mg VO cada 12 h.
NOTAS: Reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal. Suele provocar diabetes inspida.
Desipramina (Norpramin)
USO HABITUAL: Depresin endgena.
DOSIS:25-200 mg/da en una o varias dosis; casi siempre se administra una sola dosis al acostarse.
NOTAS: Tiene varios efectos anticolingicos como visin borrosa, retencin urinaria y xerostoma.
Desmopresina (Nafiset)
USO HABITUAL: Diabetes inspida; hemorragia por hemofilia A y enfermedad de von Willebrand tipo I (pa-
renteral); enuresis nocturna.
DOSIS: Diabetes inspida: Adultos: Intranasal, 0.1-0.4 ml (10-40 mg) diarios dividido en dos a tres dosis;
0.5-1 ml (2-4 mg) IV/SC diariamente en dos dosis. Si se cambia de intranasal a parenteral, utilice 1/10 de
la dosis intranasal. Nios: tres meses a 12 aos: intranasal 0.05-0.3 ml/da en una o dos dosis. Hemofilia
tipo A y enfermedad de von Willebrand (tipo I): Adultos y nios: de ms de 10 kg: 0.3 mg/kg diludos
en 50 ml de solucin normal en un lapso de 15 a 30 min. Nios de menos de 10 kg de peso: igual que
el anterior pero diludo con 10 ml de solucin salina normal. Enuresis nocturna: Nios: Mayores de seis
aos: 20 mg (0.2 ml) al acostarse, ajuste conforme sea necesario 10-40 mg.
NOTAS: Para pacientes muy jvenes o ancianos, ajuste la ingesta de lquidos para evitar una intoxicacin
hdrica con hiponatriemia.
Dexametasona, Neomicina, Polimixina B (Dexsul)

Vase p. 427.
Dexametasona, por va general (Decadrn)

Vase Esteroides, p. 403, y cuadro IX-4, p. 386.
Dexpantenol (Corneregel)
USO HABITUAL: Disminuye al mnimo el leo paraltico, regula la distensin posoperatoria.
DOSIS: Adultos: Eliminacin de gas: de dos a tres tabletas por VO cada 8 h. Prevencin del leo posopera-
torio: 250-500 mg IM de inmediato, repetir en 2 h y posteriormente, cada 6 h conforme sea necesario. Ileo:
500 mg IM de inmediato, repetir en 2 h, seguido de una dosis cada 6 h en caso necesario.
NOTAS: No se utilice si se sospecha de obstruccin.
Dextrano 40 (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Expansor plasmtico para el tratamiento auxiliar del choque; profilaxis de trombosis venosa
profunda y tromboembolias; auxiliar en la ciruga vascular perifrica.
DOSIS: Choque: 10 ml/kg rpidamente con dosis mxima de 20 ml/kg en las primeras 24 h; la dosis diaria
total despus de las primeras 24 h no debe exceder de 10 ml/kg; se debe suspender despus de cinco
das. Proflaxis de trombosis venosa profunda y tromboembolias: 10 ml/kg IV el da de la ciruga seguidos
de 500 ml IV diariamente durante dos a tres das; posteriormente, 500 ml IV cada dos a tres das segn
los factores de riesgo del paciente hasta por dos semanas.
NOTAS: Mantenga en observacin por la posibilidad de hipersensibilidad; vigile la funcin renal y los
electrlitos.
Dextrometorfano (Athos)
USO HABITUAL: Atenuacin de la tos no productiva.
DOSIS: Adultos: 10-20 mg VO cada 4 h, PRN. Nios: 1-2 mg/kg/da dividido cada 6-8 h.
NOTAS: Hay varias combinaciones que se venden sin receta, con guaifenesina, paracetamol y seudoefe-
drina.
Diacepam (Valium) [C]

USO HABITUAL: Ansiedad, abstinencia de alcohol, espasmos musculares, status epilepticus y sedacin
preoperatoria.
DOSIS: Adultos: Status epilepticus: 0.2-0.5 mg/kg/dosis IV cada 15-30 min hasta un mximo de 30 mg.
Ansiedad, espasmos musculares: 2-10 mg VO o IM cada 3-4 h PRN. Sedacin preoperatoria: 5-10 mg
VO o IM de 20 a 30 min antes de la ciruga; se puede administrar IV inmediatamente antes de la ciruga.
Abstinencia de alcohol: Inicialmente 2-5 mg IV, algunos pacientes necesitan de 1 000 a 2 000 mg en 24
h cuando los sntomas de la abstinencia son pronunciados. Nios: Status epilepticus: menores de cinco
aos: 0.2-0.5 mg/kg/dosis IV cada 15-30 min hasta un mximo de 5 mg; mayores de cinco aos: hasta
un mximo de 10 mg. Sedacin, relajacin muscular: 0.04-0.2 mg/kg/dosis cada 2-4 h IM o IV hasta un
mximo de 0.6 mg/kg en 8 h o 0.12-0.8 mg/kg/da VO dividido cada 6-8 h.
NOTAS: En adultos, no exceda de 5 mg/min IV por la posibilidad de paro respiratorio; la absorcin intra-
muscular suele ser variable.
Dibucana (sin nombre comercial en Mxico [OTC])

USO HABITUAL: Hemorroides y trastornos cutneos menores.
DOSIS: Introduzca en el recto con el aplicador cada 12 h y despus de cada evacuacin.
Diciclomina (Bentyl)
USO HABITUAL: Tratamiento de sndromes de colon irritable funcional.
DOSIS:Adultos: 20 mg VO cada 6 h ajustando hasta una dosis mxima de 160 mg/da o 20 mg
IM cada 6 h. Nios: mayores de seis meses: 5 mg/dosis cada 6-8 h; nios: 10 mg/dosis cada 6-8 h.
NOTAS: Sus efectos anticolinrgicos en ocasiones limitan la dosis.
Diclofenaco (Cataflam, Voltaren)

USO HABITUAL: Tratamiento de la artritis (reumatoide, osteoartritis) y del dolor; presentacin oftlmica como
auxiliar de la ciruga de cataratas.
DOSIS: 50-75 mg VO cada 12 h; presentacin oftlmica, una gota en cada ojo; una sola vez al da durante
las 24 h posteriores a la intervencin y hasta por dos semanas.
DILTIAZEM (ANGIOTROFIN, TILAZEM) 399
Dicloxacilina (Prispen)
USO HABITUAL:Tratamiento de infecciones por cepas sensibles de S. aureus y Streptococcus.
DOSIS:Adultos: 250-500 mg cada 6 h. Nios: 12.5-25 mg/kg/da dividido cada 6 h.
Difenhidramina (Benadryl, otros)

USO HABITUAL: Reacciones alrgicas, cinetosis, potencializa los narcticos, sedacin, supresin de la tos,
reduce reacciones extrapiramidales.
DOSIS: Adultos: 25-50 mg VO, IV o IM cada 8-12 h. Nios: 5 mg/kg/da VO o IM dividido cada 6 h (mximo
300 mg/da).
NOTAS: Efectos colaterales anticolinrgicos como xerostoma, retencin urinaria; causa sedacin; incremente
el intervalo de administracin en caso de insuficiencia renal moderada a grave.
Difenoxilato con atropina (Lomotil) [C]

USO HABITUAL: Tratamiento de la diarrea.
DOSIS:Adultos: Inicialmente 5 mg VO cada 6-8 h hasta detener la diarrea, posteriormente 2.5-5.0 mg VO
cada 12 h. Nios: mayores de dos aos: 0.3-0.4 mg/kg/da dividido cada 6-12 h.
NOTAS: Efectos colaterales atropnicos.
Diflunisal (Dolobid)
DOSIS: Dolor: 500 mg VO cada 12 h. Osteoartritis: 500-1 500 mg VO dividido en dos a tres dosis. Hay
tabletas de 250 y de 500 mg.
NOTAS: Suele prolongar el TP.
Digoxina (Lanoxin)
USO HABITUAL: Insuficiencia cardaca congestiva; fibrilacin y aleteo auricular, taquicardia paroxstica
auricular.
DOSIS: Adultos: Digitalizacin VO: 0.50-0.75 mg VO, posteriormente, 0.25 m VO cada 6-8 h hasta una dosis
total de 1.0-1.5 mg. Digitalizacin IM/IV: 0.25-0.50 mg IM/IV, posteriormente, 0.25 mg cada 4-6 h, dosis total
de cerca de 1 mg. Mantenimiento: 0.125-0.500 mg VO/IM/IV por da (dosis diaria promedio: 0.125-0.250 mg).
Nios: Lactantes pretrmino: Digitalizacin 30 mg/kg VO o 25 mg/kg IV; administre inicialmente la mitad de la
dosis y posteriormente una cuarta parte a intervalos de 8-12 h en dos ocasiones. Mantenimiento: 10 mg/kg/da
VO o 6-8 mg/kg/da IV dividido cada 12 h. Lactantes de trmino a dos aos: Digitalizacin: 65-75 mg/kg VO
o 50 mg/kg IV; inicialmente administre la mitad de la dosis y posteriormente la cuarta parte a intervalos de
8-12 h en dos ocasiones. Mantenimiento: 15-20 mg/kg/da VO o 12-15 mg/kg/da IV dividido cada 12 h. Dos a
10 aos: Digitalizacin: 30-40 mg/kg VO o 25 mg/kg IV; administre la mitad de la dosis al inicio y a continuacin
la cuarta parte a intervalos de 8-12 h en dos ocasiones. Mantenimiento: 8-10 mg/kg/da VO o 6-8 mg/kg/da IV
dividido cada 12 h. Ms de 10 aos: igual que los adultos.
NOTAS: Algunas veces causa bloqueo cardaco; la hipopotasiemia aumenta los efectos txicos; reduzca
la dosis en caso de insuficiencia renal; algunos sntomas de intoxicacin son nuseas y vmitos, cefalea,
fatiga, alteraciones visuales (halo amarillo-verdoso en las luces) y arritmias cardacas (vase cuadro IX-2,
p. 382); la inyeccin IM suele ser dolorosa y la absorcin, variable.
Digoxina inmune FAB (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la intoxicacin digitlica que pone en riesgo la vida.
DOSIS: Adultos y nios: Depende de la concentracin srica y el peso del paciente. Vase la tabla que viene
con el frmaco. Emprica cuando se desconoce la sobredosis, 20 ampolletas (760 mg) IV en el adulto.
NOTAS: Cada ampolleta fija aproximadamente 0.6 mg de digoxina; en caso de insuficiencia renal, la dosis
se calcula de nuevo varios das despus por la degradacin del complejo inmunitario.
Diltiazem (Angiotrofin, Tilazem)

USO HABITUAL: Tratamiento de la angina de pecho, prevencin de un nuevo infarto, hipertensin, fibrilacin
y aleteo auricular y taquicardia paroxstica supraventricular.
DOSIS: Oral: Inicialmente 30 mg VO cada 6 h; ajustar hasta 180-360 mg/da dividido en varias dosis con-
forme sea necesario. SR: 60-120 mg VO cada 12 h, ajuste hasta lograr el efecto, mximo, 360 mg diarios.
Dosis continua: 180-300 mg VO por da. IV: Bolo de 0.25 mg/kg IV durante 2 min; repetir 15 min despus
en dosis de 0.35 mg/kg. La solucin continua empieza de 5-15 mg/h.
NOTAS: Contraindicado en el sndrome del seno enfermo, bloqueo AV e hipotensin. Las presentaciones
no son intercambiables.
Dimenhidrinato (Dramamine)
USO HABITUAL: Prevencin y tratamiento de nuseas, vmitos, mareo o vrtigo en la cinetosis.
DOSIS:Adultos: 50-100 mg VO cada 4-6 h, mximo 400 mg/da; 50 mg IM/IV PRN. Nios: 5 mg/kg/da
VO o IV dividido cada 12 h.
NOTAS: Efectos colaterales anticolinrgicos.
Dimetilsulfxido DMSO (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Cistitis intersticial.
DOSIS: Intravesical: 50 ml, retener durante 15 min; repetir cada dos semanas hasta obtener alivio.
Dinitrato de isosorbide (Isordil)

USO HABITUAL: Angina de pecho.
DOSIS: Angina aguda: 2.5-10.0 mg VO (tableta masticable) o sublingual PRN cada 5-10 min; no se deben ad-
ministrar ms de tres dosis en un perodo de 15 a 30 min. Profilaxis de la angina: 5-60 mg VO cada 8 h.
NOTAS: Los nitratos no se deben administrar durante un tiempo prolongado cada 6 h porque se produce
tolerancia; suele provocar cefaleas. Casi siempre es necesario administrar una gran dosis oral para lograr
los mismos resultados que por va sublingual.
Diritromicina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la bronquitis, neumona extrahospitalaria e infecciones cutneas.
DOSIS:500 mg VO diarios durante siete a 14 das.
NOTAS: La absorcin aumenta si se toma con alimentos.
Disopiramida (Dimodan)
USO HABITUAL: Supresin y prevencin de las extrasstoles ventriculares.
DOSIS: Adultos: 400-800 mg/da divididos cada 6 h para los productos de liberacin normal y cada 12 h
para los de liberacin prolongada (SR). Nios: menores de un ao: 10-30 mg/kg/da VO; uno a cuatro aos:
10-20 mg/kg/da VO; cuatro a 12 aos: 10-15 mg/kg/da VO; 12-18 aos: 6-15 mg/kg/da VO.
NOTAS: Efectos colaterales anticolinrgicos (retencin urinaria); sus propiedades inotrpicas negativas
suelen inducir insuficiencia cardaca congestiva; reduzca la dosis en caso de trastornos hepticos.
Dobutamina (Dobutrex)
USO HABITUAL: Se utiliza poco tiempo en pacientes con descompensacin cardaca secundaria a defi-
ciencias de contractilidad.
DOSIS: Adultos y nios: Goteo continuo IV de 2.5-15 mg/kg/min; rara vez se necesitan 40 mg/kg/min;
ajuste de acuerdo con la respuesta.
NOTAS: Vigile el electrocardiograma para detectar taquicardia, elevacin de la presin arterial y la ectpica;
vigile tambin la presin pulmonar en cua y el gasto cardaco.
Docusato de calcio (sin nombre comercial en Mxico)
Docusato de potasio (sin nombre comercial en Mxico)
Docusato de sodio (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: En el paciente propenso a padecer estreimiento; como auxiliar en los trastornos anorrec-
tales dolorosos (hemorroides).
DOSIS: Adultos: 50-500 mg VO cada 6 h. Nios: Recin nacidos a tres aos: 10-40 mg/da en una sola
dosis o cada 6 h. Tres a seis aos: 20-60 mg/da en una sola dosis o dividido cada 6 h. Seis a 12 aos:
40-120 mg/da en una sola dosis o dividido cada 6 h.
NOTAS: Carece de efectos colaterales importantes, sin accin laxante.
Dolasetrn (Anzemet)
USO HABITUAL: Prevencin de nusea y vmito por quimioterapia.
DOSIS: Adultos y nios: 1.8 mg/kg IV en una sola dosis. Adultos: 100 mg VO en una sola dosis.
Nios: 1.8 mg/kg VO hasta 100 mg en una sola dosis.
NOTAS: En ocasiones prolonga el intervalo QT.
Dopamina (Drynalken)
USO HABITUAL: Se utiliza a corto plazo para pacientes con descompensacin cardaca secundaria a re-
duccin de la contractilidad; aumenta la perfusin de los rganos.
ENALAPRIL (RENITEC) 401
DOSIS: Adultos y nios: 5 g/kg/min en goteo continuo que se ajusta con incrementos de 5 g/kg/min
hasta alcanzar un mximo de 50 mg/kg/min, segn el efecto.
NOTAS: Las dosis mayores de 10 g/kg/min suelen reducir la perfusin renal; vigile el gasto urinario, as
como el electrocardiograma para detectar taquicardia, hipertensin y actividad ectpica; vigile la presin
pulmonar en cua (PCWP) y el monxido de carbono siempre que sea posible.
Doxazosina (Cardura)
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin arterial y la hipertrofia prosttica benigna (BPH).
DOSIS: Hipertensin arterial: Inicialmente 1 mg VO diario; se puede aumentar hasta 16 mg diarios VO. BPH:
Inicialmente 1 mg diario VO, se puede aumentar hasta 8 mg diarios VO.
NOTAS: Las dosis mayores de 4 mg aumentan la probabilidad de hipotensin postural por esfuerzo; para
limitar este efecto adminstre al acostarse.
Doxepina (Sinequan)
USO HABITUAL: Tratamiento de la depresin o la ansiedad.
DOSIS:50-150 mg VO diarios, casi siempre al acostarse, pero se puede dividir en varias dosis.
NOTAS: Efectos anticolinrgicos en el sistema nervioso central y efectos colaterales cardiovasculares.
Doxiciclina (Vibramicina)
USO HABITUAL: Antibitico de amplio espectro con actividad contra Rickettsia, Chlamydia y M. pneumoniae.
DOSIS: Adultos: 100 mg VO cada 12 h el primer da, posteriormente 100 mg VO por da o cada 12 h o 100
mg IV cada 12 h. Nios: mayores de ocho aos: 5 mg/kg/da VO hasta alcanzar un mximo de 200 mg
diarios divididos cada 12 h o en una sola dosis.
NOTAS: til en la bronquitis crnica; es la tetraciclina de eleccin para pacientes con deficiencia renal.
Dronabinol (Marinol) [C]

USO HABITUAL: Nuseas y vmito por quimioterapia, estimulante del apetito.
DOSIS: Adultos y nios: Antiemtico: 5-15 mg/m2/dosis cada 4-6 h PRN. Adultos: Apetito: 2.5 mg VO
antes de la comida y la cena.
NOTAS: Principal sustancia psicoactiva de la marihuana; produce varios efectos colaterales en el sistema
nervioso central.
Droperidol (Dehidro-benzperidol)
USO HABITUAL: Nuseas y vmito; premedicacin para anestesia.
DOSIS:Adultos: Nuseas: 1.25-2.5 mg IV PRN; premedicacin: 2.5-10 mg IV. Nios: 0.1-0.15 mg/kg/dosis.
NOTAS: Suele causar sopor, hipotensin moderada y taquicardia.
Edrofonio (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Diagnstico de la miastenia grave; crisis miastnica aguda; antagonista del curare; taqui-
cardia paroxstica supraventricular (PAT).
DOSIS: Adultos: Prueba para miastenia grave: 2 mg IV en 1 min; si se tolera, administre 8 mg IV. La prueba
consiste en un incremento breve de la fuerza. PAT: 10 mg IV hasta un mximo de 40 mg. Nios: Prueba de
miastenia grave: dosis total de 0.2 mg/kg. Administre 0.04 mg/kg como dosis de prueba. Si no hay reaccin,
administre el resto de la dosis con incrementos de 1 mg hasta alcanzar un mximo de 10 mg.
NOTAS: Produce efectos colinrgicos pronunciados; tenga atropina disponible.
Efavirenz (Stocrin)
USO HABITUAL: Infecciones por VIH-1 en combinacin con otros frmacos.
DOSIS: Adultos: 600 mg diarios al acostarse. Nios: vase el instructivo anexo, segn el peso.
Efedrina
USO HABITUAL:Broncospasmo agudo, congestin nasal, hipotensin, narcolepsia, enuresis, miastenia grave.
DOSIS:Adultos: 25-50 mg IM/SC o 5-25 mg/dosis IV lento cada 10 min hasta un mximo de 150 mg/da
o 25-50 mg VO cada 3-4 h PRN. Nios: 0.2-0.3 mg/kg/dosis IM o IV cada 4-6 h PRN.
Enalapril (Renitec)
DOSIS: Adultos: 2.5-5 mg/da VO ajustando hasta obtener el efecto deseado en incrementos de 10-40 mg/da
dividido en una o dos dosis, o 1.25 mg IV cada 6 h. Nios: 0.05-0.08 mg/kg/dosis VO cada 12-24 h.
NOTAS: La dosis inicial puede provocar hipotensin sintomtica, en especial cuando se utiliza al mismo
tiempo que algn diurtico; interrumpa el diurtico durante dos o tres das antes de iniciar siempre que sea
posible; vigile para detectar hiperpotasiemia; algunas veces provoca tos no productiva.
Enoxaparina (Clexane)
USO HABITUAL:Prevencin de la trombosis venosa profunda.
DOSIS:30 mg SC cada 12 h.
NOTAS: No modifica de manera importante tiempo de sangrado, funcin plaquetaria, TP ni aTTP.
Entacapona (Comtan)
USO HABITUAL: Tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
DOSIS: 200 mg con cada dosis de levodopa/carbidopa hasta un mximo de ocho veces diarias.
Epinefrina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Paro cardaco, reacciones anafilcticas, asma agudo.
DOSIS: Adultos: Urgencias cardacas: 0.5-1.0 mg (5-10 ml de solucin 1:10 000) IV cada 5 min hasta
obtener respuesta. Anafilaxia: 0.3-0.5 ml en dilucin 1:1 000 SC; se puede repetir cada 10-15 min hasta un
mximo de 1 mg/dosis y 5 mg/da. Asma: 0.3-0.5 ml de una dilucin 1:1 000 SC, repitiendo a los 20 min
con intervalos de 4 h o una inhalacin (medida) que se repite cada 1-2 min o suspensin 0.1-0.3 ml SC
para lograr un efecto prolongado. Nios: Urgencias cardacas: 0.1 ml/kg en una dilucin 1:10 000 IV cada
3-5 min hasta obtener respuesta.
NOTAS: Algunas presentaciones son de accin sostenida; en un problema cardaco agudo, se puede
administrar por va endotraqueal si no se cuenta con un catter central.
Epoprostenol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin pulmonar.
DOSIS: 4 ng/kg/min IV en goteo continuo; ajuste segn el estado clnico y las instrucciones que vienen
con el medicamento.
NOTAS: Se consigue por medio de una compaa de subsidios farmacuticos (PBM).
Epoyetina alfa (Ephotin)

USO HABITUAL: Tratamiento de la anemia relacionada con insuficiencia renal crnica, tratamiento con
zidovudina para pacientes con VIH y pacientes que reciben quimioterapia contra el cncer; reduce la
necesidad de administrar transfusiones durante la ciruga.
DOSIS: Adultos y nios: 50-150 U/kg tres veces por semana; ajuste la dosis cada cuatro a seis semanas
conforme sea necesario. Ciruga: 300 U/kg/da durante 10 das antes de la ciruga.
NOTAS : Suele provocar hipertensin arterial, cefalea, taquicardia, nusea y vmito; almacnese en
refrigerador.
Eprosartn (sin nombre comercial en Mxico)

DOSIS:400-800 mg diarios como dosis nica o cada 12 h.
NOTAS: No se utilice en el embarazo.
Eptifibatida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento del sndrome coronario agudo.
DOSIS: Bolo IV de 180 mg/kg, seguido de 2 mg/kg/min en goteo continuo.
Eritromicina (Ilosone)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por estreptococos del grupo A (S. pyogenes), estreptococo
alfahemoltico y N. gonorrhoeae en pacientes alrgicos a la penicilina, S. pneumoniae, M. pneumoniae
y Legionella.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 6 h o 500 mg a 1 g IV cada 6 h. Nios: 30-50 mg/kg/da VO o IV
dividido cada 6 h hasta un mximo de 2 g diarios.
NOTAS: Trastornos leves, frecuentes, del aparato digestivo, el estolato produce ictericia colesttica; la base
de eritromicina no se absorbe bien en el aparato digestivo; algunas presentaciones son mejor toleradas
en cuanto a irritacin del aparato digestivo. El lactobionato contiene alcohol benclico, de manera que se
debe utilizar con cautela en los neonatos; la frmula base no se absorbe y se utiliza como parte de la
preparacin intestinal Nichols-Condon.
ESTEROIDES SISTMICOS 403
Ertapenem (Invanz)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones plvicas agudas, neumona extrahospitalaria, infecciones intra-
abdominales e infecciones complicadas de la piel y las vas urinarias.
DOSIS: 1 g IV una vez al da.
Escitalopram (Lexapro)
USO HABITUAL: Tratamiento de la depresin y los trastornos de ansiedad generalizados
DOSIS: 10-20 mg/da.
Escopolamina
Escopolamina transdrmica (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Prevencin de nuseas y vmitos relacionados con cinetosis; reduccin de las secreciones
en el preoperatorio.
DOSIS: Para presentaciones disponibles en Estados Unidos: Transderm-Scop: aplique un parche detrs
del odo cada tres das; 0.3-0.65 IM/IV/SC repitiendo PRN cada 4-6 h (presentacin no disponible en
Mxico).
NOTAS: En ocasiones provoca xerostomia, somnolencia y visin borrosa.
Esmolol (Brevibloc)
USO HABITUAL: Taquicardia supraventricular, taquicardia sinusal no compensadora.
DOSIS: Inicialmente carga de 500 mg/kg en un lapso de 1 min y posteriormente 50 mg/kg/min durante
4 min; si no se obtiene la respuesta adecuada, repita la dosis de carga y continue con una dosis de man-
tenimiento de 100 mg/kg/min durante 4 min; siga con el proceso de ajuste repitiendo la dosis de carga
seguida de una dosis de mantenimiento que se aumenta a razn de 50 mg/kg/min durante 4 min hasta
obtener la frecuencia cardaca deseada o reducir la presin arterial; la dosis promedio es de 100 mg/kg/min.
NOTAS: Vigile por la posibilidad de hipotensin; al reducir o suspender la solucin, la hipotensin se invierte
aproximadamente en 30 min.
Espironolactona (Aldactone)
USO HABITUAL: Tratamiento del hiperaldosteronismo, hipertensin esencial, edema (insuficiencia cardaca,
cirrosis) poliquistosis ovrica.
DOSIS: Adultos: 25-100 mg VO cada 6 h. Nios: 1-3.3 mg/kg/da VO divididos cada 12-24 h.
NOTAS: Suele provocar hiperpotasiemia y ginecomastia; evite el uso prolongado; diurtico de eleccin para
el edema y la ascitis de la cirrosis.
Esteroides sistmicos
(Vase tambin cuadro IX-4, p. 386)
Lo siguiente se refiere nicamente a los glucocorticoides sistmicos ms utilizados.
USO HABITUAL: Trastornos endocrinos (insuficiencia suprarrenal), trastornos reumticos, colagenopatas,
trastornos dermatolgicos, alergias, padecimientos edematosos (cerebrales, sndrome nefrtico), inmu-
nosupresin para trasplante, hipercalciemia, cncer (mamario, linfomas), en el preoperatorio (cualquier
paciente que haya recibido esteroides el ao anterior, hipoadrenalismo conocido, preoperatorio de una
adrenalectoma), inyeccin intraarticular y en otros tejidos.
DOSIS: Vara segn los protocolos de cada hospital. Algunas de las dosiss ms comunes son: insuficiencia
suprarrenal aguda (crisis adisoniana):
Adultos: 100 mg de hidrocortisona cada 8 h IV, posteriormente 300 mg diarios divididos cada 8 h; cambiar
a 50 mg VO cada 8 h por seis dosis, reduciendo en forma gradual a 30-50 mg/da divididos cada 12 h.
Nios: 1-2 mg/kg IV de hidrocortisona, posteriormente 150-250 mg/da divididos cada 8 h. Insuficiencia
suprarrenal crnica: (sustitucin fisiolgica); en algunos casos tambin se requiere de suplementos con
mineralocorticoides como DOCA.
Adultos: Hidrocortisona: 20 mg VO por las maanas, 10 mg VO por las noches; cortisona, 0.5-0.75 mg/kg/da
divididos cada 12 h; cortisona: 0.25-0.35 mg/kg IM diario; dexametasona: 0.03-0.15 mg/kg/da o
0.6-0.75 mg/m2/da divididos cada 6-12 h VO, IM, IV. Nios: Hidrocortisona: 0.5-0.75 mg/kg/da VO cada
8 h; succinato de hidrocortisona: 0.25-0.35 mg/kg/da IM. Asma aguda: Nios: prednisolona: 1-2 mg/kg/da o
prednisona 1-2 mg/kg/da divididos cada 6-12 h hasta por cinco das; prednisolona: 2-4 mg/kg/da IV divididos
cada 8 h. Hiperplasia suprarrenal congnita: Nios: Inicialmente hidrocortisona 30-36 mg/m2/da VO
administrando 2/3 partes de la dosis por la maana y 2/3 parte de la dosis por la noche; dosis de manteni-
miento 20-25 mg/m2/da divididos cada 12 h. Extubacin/edema de las vas respiratorias: dexametasona
0.5-1.0 mg/kg/da IM/IV divididos cada 6 h, comenzando 24 h antes de la extubacin; repita cuatro veces
ms. Tratamiento inmnosupresor/antinflamatorio: Adultos y nios mayores: hidrocortisona: 15-240 mg

VO, IM o IV cada 12 h; metilprednisolona: 4-48 mg diarios VO; reduzca en forma gradual hasta obtener la
dosis menor efectiva; succinato sdico de metilprednisolona: 10-80 mg IM diarios. Adultos: prednisona
o prednisolona 5-60 mg diarios VO, divididos cada 6-24 h. Lactantes y nios menores: 2.5-10 mg/kg/da
de hidrocortisona VO divididos cada 6-8 h; 1-5 mg/kg/da IM/IV divididos cada 12-24 h. Sndrome nefrtico:
Nios: prednisolona o prednisona 2 mg/kg/da VO divididos cada 6-8 h hasta que la orina carece de pro-
tenas durante cinco das, prolongue hasta 28 das; proteinuria persistente: 4 mg/kg/dosis VO por da con
un mximo de 120 mg diarios durante otros 28 das; dosis de mantenimiento: 2 mg/kg/dosis al da durante
28 das; reduzca gradualmente en un lapso de cuatro a ocho semanas (mximo 80 mg diarios). Choque
sptico: Adultos: Hidrocortisona: 500-1 000 mg/kg IM/IV cada 2-6 h. Nios: hidrocortisona 50 mg/kg
IM/IV, repetir cada 4-24 h PRN. Crisis asmtica: Adultos y nios: hidrocortisona: 1-2 mg/kg/dosis IV
cada 6 h, posteriormente 0.5-1 mg/kg cada 6 h. Trastornos reumticos: Adultos: Va intraarticular: acetato
de hidrocortisona 25-37.5 mg en las articulaciones grandes, 10-25 mg en las articulaciones pequeas;
acetato de metilprednisolona: 20-80 mg en las articulaciones grandes, 4-10 mg en las articulaciones
pequeas. Intrabursal: acetato de hidrocortisona: 25-37.5 mg. Intranganglionar: acetato de hidrocortisona:
25-37.5 mg. Dentro de la vaina tendinosa: acetato de hidrocortisona: 5-12.5 mg. Cobertura perioperatoria
con esteroides: hidrocortisona 100 mg IV la noche anterior a la ciruga, 1 hora antes de la ciruga, durante
la ciruga y 4, 8 y 12 h despus; das posteriores a la operacin (POD): POD No. 1: 100 mg IV cada 6 h;
POD No. 2: 100 mg IV cada 8 h; POD No. 3: 100 mg IV cada 12 h; POD No. 4: 50 mg IV cada 12 h; POD
No. 5: 25 mg IV cada 12 h; posteriormente reanude la dosis oral previa durante un tiempo prolongado o
suspenda si se requiere nicamente una cobertura periquirrgica. Edema cerebral: dexametasona 10 mg
IV, posteriormente 4 mg IV cada 4-6 h.
NOTAS: Vase cuadro IX-4, p. 386. Todos pueden provocar hiperglucemia, psicosis por esteroides, su-
presin suprarrenal; los esteroides no se deben interrumpir en forma repentina, especialmente cuando
el tratamiento ha sido prolongado; reduzca la dosis en forma gradual. El succinato de hidrocortisona se
administra por va parenteral, la presentacin de acetato, por va intraarticular.
Esteroides tpicos
USO HABITUAL: Tratamiento tpico de diversos trastornos dermatolgicos inflamatorios y pruriginosos que
responden al tratamiento con corticosteroides.
DOSIS: La dosis depende de cada frmaco (cuadro IX-5, p. 405).
Estreptocinasa (Streptase)
USO HABITUAL: Trombosis de la arteria coronaria; embolia pulmonar masiva aguda; trombosis venosa
profunda; oclusin de injertos vasculares.
DOSIS: Embolia pulmonar: dosis de carga: 250 000 UI IV por una vena perifrica en un lapso de 30 min,
posteriormente 100 000 UI/h durante 24-72 h. Trombosis venosa profunda o embolia arterial: carga igual
que en la embolia pulmonar, posteriormente 100 000 UI/h en un lapso de 72 h.
NOTAS: Cuando la solucin de mantenimiento no es suficiente para que el tiempo de coagulacin se
mantenga entre dos y cinco veces el testigo, refirase a la informacin incluida con el medicamento, el
vademcum o el servicio de farmacia del hospital para realizar los ajustes necesarios.
Estrgenos conjugados (Premarin)

USO HABITUAL: Sntomas vasomotores de moderados a pronunciados por la menopausia; vaginitis atrfi-
ca; tratamiento paliativo del carcinoma prosttico avanzado; prevencin de la osteoporosis inducida por
deficiencia de estrgenos.
DOSIS: 0.3-1.25 mg/da VO en forma cclica; en el carcinoma prosttico se requiere de 1.25-2.5 mg VO
cada 8 h.
NOTAS: No se utilice en el embarazo; aumenta el riesgo de carcinoma endometrial, enfermedades vesicu-
lares, tromboembolia y posiblemente cncer mamario; los productos genricos no son equivalentes.
Etambutol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Tuberculosis pulmonar y otras infecciones por micobacterias.
DOSIS:Adultos y Nios mayores de 12 aos: 15-25 mg/kg VO diarios en una dosis.
NOTAS: Puede provocar cambios en la visin y trastornos digestivos.
Etidronato (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Hipercalciemia por cncer, osificacin hipertrfica de lesiones medulares, enfermedad de
Paget, osteoporosis posmenopusica.
ETIDRONATO (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) 405
CUADRO IX-5. ESTEROIDES TPICOS

Nombres comerciales
ms comunes Frecuencia
Medicamento en Estados Unidos Potencia de aplicacin
Dipropionato de
alclometasona Aclovate, crema, pomada al 0.05% Reducida Cada 8-12 h
Valerato de
betametasona Valisone crema, locin al 0.01% Reducida Cada 12-24 h
Valisone crema 0.01, 0.1%, Intermedia Cada 12-24 h
pomada, locin 0.1%
Dipropionato de
betametasona Diprosone crema, locin, pomada Elevada Cada 12-24 h
al 0.05%
Diprosone aerosol (0.1%)
Dipropionato de
betametasona
aumentado Diprolene pomada, gel 0.05% Ultraelevada Cada 12-24 h
Propionato de
clobetasol Temovate crema, gel, pomada,
solucin 0.05% Ultraelevada Cuero cabelludo,
cada 12 h (dos
semanas mximo)
Pivalato de Cloderm crema 0.1% Intermedia Cada 6-24 h
clocortolona
Desonida DesOwen cema, pomada, locin
0.05% Reducida Cada 6-12 h
Desoximetasona Topicort LP crema, gel, 0.05% Intermedia Cada 8-12 h
Topicort crema, pomada, 0.25% Elevada
Dexametasona
base Aeroseb-Dex aerosol 0.01% Reducida Cada 6-12 h
Decadron cema 0.1%
Diacetato de
diflorasona Psorcon crema, pomada, 0.05% Ultraelevada Cada 6-12 h
Fluocinolona Acetonido de flucinolona, 0.01% Cada 8-12 h
Synalar crema, solucin, 0.01% Reducida
Synalar pomada, crema, 0.025% Intermedia Cada 8-12 h
Synalar-HP, crema, 0.2% Elevada Cada 8-12 h

Fluocinonida
al 0.05% Lidex, crema anhidra, gel, pomada, Elevada Cada 8-12 h
solucin, 0.05%
Lidex-E, crema acuosa, 0.05%
Flurandrenolida Cordran crema, pomada, 0.025%, Intermedia Cada 8-12 h
crema, locin, pomada, 0.05%, Intermedia Cada 8-12 h
cinta 4 g/cm2 Intermedia Cada 24 h
Propionato de Cutivate, crema 0.05%
fluticasona pomada 0.005% Intermedia Cada 12 h
Halobetasol Ultravate crema, pomada al 0.05% Muy elevada Cada 12 h

Halcinonida Halog crema, 0.025%, base
emoliente, 0.1% Elevada Cada 8-24 h
Crema, pomada, solucin, 0.01%
Contina
CUADRO IX-5. ESTEROIDES TPICOS (continuacin)

Nombres comerciales
ms comunes Frecuencia
Medicamento en Estados Unidos Potencia de aplicacin
Hidrocortisona Hidrocortisona, Cortizone,

Caldecort, Hycort, Hytone, otras Reducida Cada 6-8 h
Aerosol: 1%; crema: 0.5, 1, 2.5%
Gel 0.5%; Pomada 0.5, 1, 2.5%
Locin, 0.5, 1.25%
Pasta 0.5%, Solucin 1%
Acetato de
hidrocortisona Corticaine crema, pomada, 0.5, 1% Reducida Cada 6-8 h
Butirato de
hidrocortisona Locoid pomada, solucin 0.1% Intermedia Cada 8-12 h
Valerato de
hidrocortisona Westcort crema, pomada 0.2% Intermedia Cada 8-12 h
Furoato de
mometasona Elocon crema, 0.1%, pomada, Intermedia Cada 24 h
locin
Prednicarbato Dermatop 0.1% crema Intermedia Cada 12 h
Acetnido de
triamcinolona Aristocort, Kenalog crema, Reducida Cada 6-8 h
pomada, locin 0.025%
Aristocort, Kenalog crema, Intermedia Cada 6-8 h
pomada, locin 0.1%
Aerosol 0.2 mg/2 disparos
Acetnido de Aristocort, Kenalog crema, pomada Elevada Cada 6-8 h
triamcinolona 0.5%
DOSIS: Hipercalciemia: 7.5 mg/kg IV o NS en un lapso de 2 h diariamente durante tres das y posterior-
mente 20 mg/kg/da VO durante un mes. Osificacin: 20 mg/kg/da durante dos semanas, posteriormente
10 mg/kg/da durante 10 semanas.
Etodolaco (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la artritis y el dolor.
DOSIS: 200-400 mg VO cada 6-12 h.
Etosuximida (Flusoid)
USO HABITUAL: Crisis de ausencia.
DOSIS: Adultos: 500 mg diarios VO al inicio; incremente 250 mg/da cada cuatro a siete das segn se
requiera. Nios: 20-40 mg/kg/da VO diarios hasta un mximo de 1 500 mg/da.
NOTAS: Puede causar discrasias sanguneas y trastornos del CNS o el aparato digestivo; utilcelo con cautela
para pacientes con disfuncin renal o heptica. Vase la concentracin farmacolgica en la p. 382.
Factor antihemoflico (AHF) [Factor VIII] (Monoclate)

USO HABITUAL: Tratamiento de la hemofilia A clsica con deficiencia del factor VIII.
DOSIS: Adultos y nios: 1 U/kg de AHF incrementa la concentracin de factor VIII en el organismo en
cerca del 2%. Unidades requeridas = peso corporal (kg) x (elevacin deseada del factor VIII en forma de
porcentaje del normal) x (0.5). Profilaxis de las hemorragias espontneas: 5% del normal. Hemostasia
despus de un traumatismo o ciruga: 30% del normal. Traumatismos craneoenceflicos, ciruga mayor o
hemorragia: 80 a 100% del normal. Es necesario definir el porcentaje del nivel normal de la concentracin
de factor VIII antes de calcular la dosis. La dosis tpica es de 20-50 U/kg/dosis cada 12 a 24 h.
NOTAS: No es efectivo para detener la hemorragia en pacientes con enfermedad de von Willebrand; se
deriva de una mezcla de plasmas humanos.
FENOBARBITAL [C] 407
Famciclovir (Famvir)
USO HABITUAL: Tratamiento del herpes zoster agudo y del herpes genital.
DOSIS: Zoster: 500 mg VO cada 8 h. Herpes simple: 125-250 mg VO cada 12 h.
Famotidina (Pepcidine)
USO HABITUAL: Tratamiento de corto plazo de la lcera duodenal activa y la lcera gstrica benigna;
tratamiento de mantenimiento de la lcera duodenal, trastornos relacionados con hipersecrecin, reflujo
gastroesofgico (GERD) y pirosis.
DOSIS: Adultos: lcera: 20-40 mg VO diarios o 20 mg IV cada 12 h. Hipersecrecin: 20-160 mg VO cada
6 h. GERD: 20 mg VO cada 12 h; mantenimiento 20 mg VO diarios. Pirosis: 10 mg VO PRN.
Nios: 1-2 mg/kg/da.
NOTAS: Reduzca la dosis en la insuficiencia renal pronunciada.
Felodipina (Plendil)
DOSIS:5-20 mg VO diarios.
NOTAS: Vigile estrechamente la presin arterial en ancianos y pacientes con deficiencia heptica; en estos
casos no se deben utilizar dosis mayores de 10 mg.
Fenazopiridina (Pirimir)
USO HABITUAL: Alivio sintomtico de las molestias por irritacin de las vas urinarias inferiores.
DOSIS:Adultos: 200 mg VO cada 8 h. Nios: seis a 12 aos: 12 mg/kg/da VO divididos en tres dosis.
NOTAS: Trastornos del aparato digestivo; provoca una coloracin anaranjada en la orina, que en ocasiones
mancha la ropa.
Fenilefrina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la insuficiencia vascular en choque, hipersensibilidad o hipotensin por
medicamentos; congestin nasal, midritico.
DOSIS: Adultos: Hipotensin leve a moderada: 2-5 mg IM o subcutneos elevan la presin arterial durante
2 h; 0.1-0.5 mg IV elevan la presin arterial durante 15 min. Hipotensin pronunciada/choque: Goteo IV
continuo de 100-180 mg/min; una vez que la presin se estabiliza, el mantenimiento es de 40-60 mg/min.
Congestin nasal: una a dos inhalaciones en cada narina PRN. Adultos y nios mayores de un ao: Mi-
driasis: una gota de solucin al 2.5-10% en el ojo 30 min antes del procedimiento; se puede repetir en 10-60
min si se requiere. Nios: Hipotensin: 5-20 mg/kg/dosis IV cada 10-15 min o 0.1-0.5 mg/kg/min en goteo IV,
ajustar hasta lograr el efecto deseado. Congestin nasal: una inhalacin en cada narina cada 3-4 h PRN. Nios
menores de un ao: Midriasis: una gota de solucin al 2.5% en el ojo 30 min antes del procedimiento.
NOTAS: Restablece de inmediato la volemia en caso de hemorragia, utilcelo con cautela en pacientes con
hipertiroidismo, bradicardia, bloqueo cardaco parcial, cardiopata o arterioesclerosis pronunciada. Utilice
una vena grande para administrar la solucin y evitar extravasacin, en cuyo caso se administran 10 mg
de fentolamina en 10-15 ml de solucin salina como antdoto; su actividad se potencia con oxitocina,
inhibidores de MAO y antidepresivos tricclicos.
Fenitona (Epamin)
USO HABITUAL: Convulsiones tnico-clnicas y parciales.
DOSIS: Adultos y nios: Dosis de carga: 15-20 mg/kg IV a un ritmo mximo de 25 mg/min o VO en dosis de
400 mg cada 4 h. Adultos: Dosis de mantenimiento: para empezar, 200 mg VO o IV cada 12 h o 300 mg al
acostarse y posteriormente vigilar la concentracin srica. Nios: Dosis de mantenimiento: 4-7 mg/kg/da
VO o IV divididos cada 12-24 h.
NOTAS: Tenga precaucin con los efectos colaterales depresores del corazn, especialmente cuando se
administra por va IV; vigile la concentracin conforme sea necesario (vase cuadro IX-2, p. 382); dos de
los primeros signos de los efectos txicos son nistagmo y ataxia; el uso prolongado provoca hiperplasia
gingival. Siempre que sea posible evite la suspensin oral, por lo irregular de la absorcin; evite su uso
durante el embarazo.
Fenobarbital [C]
USO HABITUAL: Trastornos convulsivos, insomnio, ansiedad.
DOSIS: Adultos: Sedante-hipntico: 30-120 mg VO o IM diarios PRN. Anticonvulsivo: dosis de carga de
10-12 mg/kg divididos en tres dosis, posteriormente 1-3 mg/kg/da VO, IM o IV. Nios: Sedante-hipntico:
2-3 mg/kg/da VO o IM al acostarse PRN. Anticonvulsivo: dosis de carga de 15-20 mg/kg divididos en dos
dosis iguales con diferencia de 4 h, posteriormente 3-5 mg/kg/da VO divididos en dos a tres dosis.
NOTAS: El paciente desarrolla tolerancia a la sedacin; en los pacientes peditricos se observa hiperactividad
paradjica; su vida media prolongada permite administrar una sola dosis al da. Vase la concentracin
en la p. 382.
Fenoldopam (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de las crisis hipertensivas.
DOSIS:Dosis inicial de 0.03-0.1 mg/kg/min IV en goteo continuo, ajustar hasta el efecto deseado cada
15 min con incrementos de 0.05-0.1 mg/kg/min, mximo 1.6 mg/kg/min.
NOTAS: Evite el uso simultneo con betabloqueadores.
Fenoprofn (Nalfon)
DOSIS: 200-600 mg cada 4-8 h hasta alcanzar un mximo de 3 200 mg diarios.
Fentanilo (Fentanest) [C]

USO HABITUAL:Analgsico de accin corta utilizado con la anestesia.
DOSIS:Adultos y nios: 0.025-0.15 mg/kg IV o IM, ajustando hasta alcanzar el efecto deseado.
NOTAS: Produce sedacin considerable.
Fentanilo transdrmico (Durogesic) [C]

USO HABITUAL: Tratamiento del dolor crnico.
DOSIS:Aplique un parche en la parte superior del torso cada 72 h. La dosis se calcula segn la necesidad
de narcticos en las 24 h anteriores. Los parches liberan 25, 50, 75 y 100 mg/h.
NOTAS: 0.1 mg de fentanilo equivalen a 10 mg intramusculares de morfina.
Fentanilo transmucoso (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Induccin de la anestesia y dolor por cncer.
DOSIS: Adultos y nios: Anestesia: 5-15 mg/kg. Dolor: 200, 300 o 400 mg en un lapso de 15 min; ajuste
hasta lograr el efecto deseado.
Fexofenadina (Allegra)
USO HABITUAL: Tratamiento de la rinitis alrgica.
DOSIS: Adultos y nios mayores de 12 aos: 60 mg cada 12 h.
Filgrastim [G-CSF] (Neupogen)

USO HABITUAL: Reduce la frecuencia de infecciones en pacientes neutropnicos y febriles y mejora la
neutropenia crnica.
DOSIS: Adultos y nios: 5 mg/kg/da SC o IV en una sola dosis.
NOTAS: Suele causar dolor seo. Suspenda el tratamiento cuando el recuento absoluto de neutrfilos (ANC)
sea menor de 10 000 clulas/l.
Finasteride (Proscar, Propeshia)

USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertrofia prosttica benigna (BPH) y la alopecia andrognica.
DOSIS: BPH (Proscar): 5 mg VO diarios. Alopecia (Propeshia): 1 mg VO diario.
NOTAS: Reduce la concentracin de antgeno prosttico especfico; los efectos en los sntomas urinarios
no se ven antes de tres a seis meses.
Fisostigmina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Antdoto de las sobredosis por antidepresivos tricclicos, atropina y escopolamina.
DOSIS:Adultos: 2 mg IV/IM cada 15 min. Nios: 0.01-0.03 mg/kg/dosis IV cada 15-30 min.
NOTAS: La administracin intravenosa rpida provoca convulsiones, efectos colaterales colinrgicos y, en
ocasiones, asstole.
Fitonadiona [Vitamina K] (K-50)

USO HABITUAL: Trastornos de la coagulacin a causa de la formacin errnea de factores II, VII, IX y X;
hiperalimentacin.
DOSIS: Adultos y nios: Deficiencia de protrombina por anticoagulante: 2.5-10.0 mg VO o IV lentamente.
Hiperalimentacin: 10 mg IM o IV cada semana. Lactantes: 0.5-1.0 mg/dosis IM, SC o VO.
NOTAS: Con el tratamiento parenteral, el primer cambio en la protrombina suele observarse en 12-24 h;
puede haber anafilaxia cuando se administra por va IV; se debe administrar lentamente por va IV.
FLUTICASONA ORAL (FLIXOTIDE) 409
Flecainida (Tambocor)
USO HABITUAL: Tratamiento de arritmias ventriculares peligrosas.
DOSIS: 100 mg VO cada 12 h; incremente 50 mg cada 12 h y cada cuatro das hasta un mximo de 400
mg/da.
NOTAS: Suele provocar arritmias nuevas o empeorar las existentes; el tratamiento se debe iniciar en el
hospital. Se puede administrar cada 8 h si el paciente no lo tolera, o no se controla, a intervalos de 12 h;
interaccin farmacolgica con propanolol, digoxina, verapamil y disopiramida; puede causar insuficiencia
cardaca congestiva.
Fluconazol (Diflucan)
USO HABITUAL: Candidosis orofarngea y esofgica; meningitis criptoccica; candidosis pulmonar, peritoneal
y de vas urinarias; prevencin de candidosis en receptores de trasplante de mdula sea que reciben
quimioterapia o radioterapia y de candidosis vaginal.
DOSIS: Adultos: 100-400 mg VO o IV diarios. Vaginitis: dosis nica de 150 mg VO. Nios: 3-6 mg/kg VO
o IV diarios.
NOTAS: Ajuste la dosis en caso de insuficiencia renal; la administracin oral da lugar a la misma concentra-
cin sangunea que la administracin IV, de manera que se prefiere la primera siempre que es posible.
Flufenazina (Motival)
USO HABITUAL: Trastornos psicticos.
DOSIS:0.5-10 mg/da VO dividido cada 6-8 h; mantenimiento, en promedio 5.0 mg/da o 1.25 mg IM inicial-
mente y despus 2.5-10 mg/da dividido cada 6-8 h PRN.
NOTAS: Reduzca la dosis en ancianos; vigile funcionamiento heptico; algunas veces causa sopor; no se
administre con cafena, cido tnico ni productos que contengan pectina.
Flumazenilo (Lanexat)
USO HABITUAL: Inversin parcial o total de los efectos sedantes de las benzodiacepinas.
DOSIS: 0.2 mg IV en un lapso de 15 seg; se puede repetir la dosis, hasta un mximo de 1 mg, si no se
obtiene el estado de vigilia deseado.
Flunisolida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Reduce el asma bronquial en pacientes que necesitan corticosteroides indefinidamente.
DOSIS:Adultos: dos a cuatro inhalaciones cada 12 h. Nios: dos inhalaciones cada 12 h.
NOTAS: Puede provocar candidosis bucal; no se utiliza para crisis asmticas agudas.
Fluoxetina (Prozac)
USO HABITUAL: Tratamiento de depresin, trastornos obsesivo-compulsivos y bulimia, trastorno disfrico
premenstrual (PMDD).
DOSIS : Inicialmente, 20 mg VO diarios; ajuste hasta un mximo de 80 mg/da; las dosis mayores de
20 mg/da se deben dividir. Bulimia: 60 mg una vez al da, por la maana.
NOTAS: Puede causar nuseas, nerviosismo y prdida de peso.
Flurazepam (Dalmadorm) [C]

USO HABITUAL:Insomnio.
DOSIS:Adultos y nios mayores de 15 aos: 15-30 mg VO al acostarse PRN.
NOTAS: Reduzca la dosis en ancianos.
Flurbiprofeno (Ansaid)
USO HABITUAL: Tratamiento de la artritis.
DOSIS: 50-100 mg cada 6-12 h hasta un mximo de 300 mg diarios.
Fluticasona oral (Flixotide)

USO HABITUAL: Tratamiento de largo plazo para el asma.
DOSIS:Adultos y adolescentes: dos a cuatro inhalaciones cada 12 h. Nios: cuatro a 11 aos: 50 mg
cada 12 h.
NOTAS: Instruya a los pacientes sobre el empleo de los inhaladores de 44, 110, o 220 mg/activacin; para
presentaciones disponibles en Estados Unidos: polvo del Rotadisk de 50, 100 y 250 mg/activacin; riesgo
de candidosis.
Fomvirsen
USO HABITUAL: Retinitis por citomegalovirus en pacientes con sida que no responden a otro tratamiento.
DOSIS: Inyeccin intraocular de 6.6 mg cada tercera semana, dos veces, seguida de una inyeccin cada
cuatro semanas.
Fondaparinux (Arixtra)
USO HABITUAL: Prevencin de la trombosis venosa profunda despus de la sustitucin quirrgica de cadera
o rodilla.
DOSIS: 2.5 mg SC una vez al da.
NOTAS: No modifica significativamente tiempo de sangrado, funcin plaquetaria, tiempo de protrombina
ni aTPT.
Foscarnet (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de CMG; herpes resistente al aciclovir.
DOSIS: Induccin: 60 mg/kg/IV cada 8 h durante 14-21 das. Mantenimiento: 90-120 mg/kg IV diario (lunes
a viernes).
NOTAS: La dosis se debe ajustar segn la funcin renal; es nefrotxico; vigile el calcio ionizado (provoca
anormalidades electrolticas); administre mediante catter venoso central.
Fosfenitona (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento del status epilepticus.
DOSIS: Dosis de carga 15-20 mg de equivalentes/kg de fenitona, mantenimiento 4-6 mg de equivalentes/kg
por da de fenitona.
NOTAS: Se dosifica en forma de equivalentes de fenitona; administre menos de 150 mg de equivalentes
de fenitona por minuto para evitar la hipotensin.
Fosfomicina (Monurol)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas urinarias no complicadas en mujeres.
DOSIS: 3 g disueltos en un vaso de agua (una sola dosis).
Fosinopril (Monopril)
DOSIS: Inicialmente, 10 mg VO diarios; puede incrementarse hasta 80 mg/da VO dividido cada 12-24 h.
NOTAS: Reduzca la dosis en ancianos; no es necesario ajustar la dosis en insuficiencia renal; puede causar
tos no productiva y mareo.
Furosemida (Lasix)
USO HABITUAL: Edema, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva.
DOSIS: Adultos: 20-80 mg VO o IV cada 12-24 h. Nios: 1 mg/kg/dosis IV cada 6-12 h; 2 mg/kg/dosis
VO cada 12-24 h.
NOTAS: Vigile hipopotasiemia; utilice con precaucin en caso de hepatopata; las dosis elevadas por va
intravenosa pueden ser ototxicas.
Gabapentina (Neurontin)
USO HABITUAL: Coadyuvante en el tratamiento de las convulsiones parciales, dolor crnico.
DOSIS:900-1 800 mg/da VO dividido en tres dosis.
NOTAS: No es necesario vigilar la concentracin srica de gabapentina.
Ganciclovir (Cymevene)
USO HABITUAL: Tratamiento y prevencin de la retinitis por virus citomeglico (CMV) y prevencin del
CMV en receptores de trasplantes.
DOSIS: Adultos y nios: 5 mg/kg IV cada 12 h durante 14-21 das; posteriormente dosis de mantenimiento:
5 mg/kg IV diarios durante los siete das de la semana o 6 mg/kg IV diarios durante cinco das de la semana.
Adultos: VO: Despus de la induccin, 1 000 mg VO cada 8 h. Prevencin: 1 000 mg VO cada 8 h.
NOTAS: No cura el CMV; sus principales efectos txicos son granulocitopenia y trombocitopenia; tome las
precauciones correspondientes para la inyeccin; las cpsulas se toman con los alimentos.
Gatifloxacina (Tequin)
USO HABITUAL: Tratamiento de la exacerbacin aguda de bronquitis crnica, sinusitis, neumona extrahos-
pitalaria, infecciones de vas urinarias.
GUAIFENESINA Y CODENA (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) [C] 411
DOSIS: 400 mg VO o IV una vez al da.

NOTAS: Evite combinarla con anticidos; NO se administre a menores de 18 aos ni a mujeres embarazadas
o lactando; actividad confiable contra S. pneumoniae.
Gentamicina (Garamicina)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones graves por Pseudomonas, Proteus, E. coli, Klebsiella, Entero-
bacter y Serratia y como tratamiento inicial de sepsis por gramnegativos.
DOSIS : Adultos: 3-5 mg/kg/da IV dividido cada 8-24 h. Nios: Lactantes mayores de siete das:
2.5 mg/kg/dosis IV cada 12-24 h; nios: 2.5 mg/kg/da IV cada 8 h. Vase cuadro IX-1, p. 381.
NOTAS: Nefrotxico y ototxico; reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal; vigile la depuracin de
creatinina y la concentracin srica para ajustar la dosis; vase cuadro IX-2, p. 382.
Gliburida
USO HABITUAL: Tratamiento de la diabetes mellitus no dependiente de insulina.
DOSIS: No micronizada: 1.25-10 mg diarios o cada 12 h. Micronizada: 1.5-6 mg diarios o cada 12 h.
Glimepirida (Amaryl)
USO HABITUAL: Control de la diabetes mellitus no dependiente de insulina.
DOSIS:1-4 mg una vez al da.
Glipizida (Glucotrol)
USO HABITUAL:Control de la diabetes mellitus no dependiente de insulina.
DOSIS: 5-15 mg cada 12-24 h.
Globulina antitimocito [ATG] (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Tratamiento del rechazo de aloinjertos en pacientes que reciben un trasplante renal.
DOSIS:Adultos: 10-30 mg/kg/da. Nios: 5-25 kg/kg/da.
NOTAS: No se administre a pacientes con antecedente de reaccin generalizada grave a cualquier otra
gammaglobulina de equino; interrumpa el tratamiento en caso de trombocitopenia o leucopenia pro-
nunciada.
Glucagon
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipoglucemia pronunciada para pacientes diabticos con suficientes
depsitos de glucgeno heptico.
DOSIS: Adultos: 0.5-1.0 mg SC, IM o IV, repetir a los 20 min si es necesario. Nios: Neonatos: 0.3 mg/kg/dosis
SC, IM o IV cada 4 h PRN; nios: 0.03-0.1 mg/kg/dosis SC, IM o IV, repetir a los 20 min si es necesario.
NOTAS: Es necesario administrar glucosa IV; no es efectivo en caso de inanicin, insuficiencia suprarrenal
o hipoglucemia crnica. Se utiliza como antdoto en la intoxicacin con bloqueadores beta.
Gluconato frrico de sodio

USO HABITUAL: Anemia por deficiencia de hierro; suplemento de hierro.
DOSIS:125 mg en 100 ml de solucin salina en un lapso de 1 h.
NOTAS: Dosis inicial de prueba 2 ml (25 mg) en 50 ml de solucin salina normal en un lapso de 1 h.
Granisetrn (Kytril)
USO HABITUAL: Prevencin de las nuseas y el vmito relacionados con la quimioterapia.
DOSIS: Adultos y nios: 10 mg/kg/IV 30 min antes de iniciar la quimioterapia. Adultos: 1 mg VO 1 h antes
de la quimioterapia y posteriormente cada 12 h.
Guaifenesina (Robitussin, otros)

USO HABITUAL: Alivio sintomtico de la tos seca no productiva; expectorante.
DOSIS:Adultos: 200-400 mg (10-20 ml) VO cada 4 h. Nios: dos a cinco aos: 50-100 mg (2.5-5 ml) VO
cada 4 h; seis a 11 aos: 100-200 mg (5-10 ml) VO cada 4 h.
Guaifenesina y codena (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Antitusgeno con expectorante.
DOSIS:Adultos: 10 ml o una tableta VO cada 6-8 h. Nios: dos a seis aos: codena 1-1.5 mg/kg/da dividido
cada 4-6 h; seis a 12 aos: 5 ml cada 4 h; mayores de 12 aos: 10 ml cada 4 h, mximo 60 ml/da.
NOTAS: para presentaciones disponibles en Estados Unidos: las tabletas Brontex contienen 10 mg de
codena; el Brontex lquido, 2.5 mg por 5 ml; otras presentaciones, 10 mg por 5 ml.
Guaifenesina y dextrometorfano (Muchas marcas que se venden sin receta)

USO HABITUAL:Tos por irritacin de vas respiratorias superiores.
DOSIS:
Adultos y nios mayores de 12 aos: 10 ml VO cada 6 h; dos a seis aos: 2.5 ml cada 6-8 h,
mximo 10 ml/da; seis a 12 aos: 5 ml cada 6-8 h, mximo 20 ml/da.
Haloperidol (Haldol)
USO HABITUAL: Tratamiento de trastornos psicticos; esquizofrenia; agitacin; trastornos de Tourette;
hiperactividad infantil.
DOSIS: Adultos: Sntomas moderados: 0.5-2.0 mg VO cada 8-12 h. Sntomas pronunciados o agitacin:
3-5 mg VO cada 8-12 h o 1-5 mg IM cada 4 h PRN (mximo 100 mg/da). Nios: tres a seis aos:
0.01-0.03 mg/kg/da VO; seis a 12 aos: Inicialmente, 0.5-1.5 mg/da VO, incremente 0.5 mg/da hasta
una dosis de mantenimiento de 2-4 mg/da (0.05-0.1 mg/kg/da) o 1-3 mg/dosis IM cada 4-8 h hasta un
mximo de 0.1 mg/kg/da. Para la enfermedad de Tourette, hasta 15 mg diarios VO.
NOTAS: Suele provocar sntomas extrapiramidales, hipotensin; reduzca la dosis en ancianos.
Hammamelis
USO HABITUAL: Se administra despus de una limpieza intestinal por evacuaciones para reducir la irritacin
local o aliviar las hemorroides; tambin despus de ciruga anorrectal o episiotoma.
DOSIS: Aplique conforme sea necesario.
Heparina sdica
USO HABITUAL: Tratamiento y prevencin de trombosis venosa y embolia pulmonar, fibrilacin auricular con
formacin de mbolos, oclusin arterial aguda.
DOSIS: Adultos: Profilaxis: 3 000-5 000 U SC cada 8-12 h. Tratamiento de la trombosis: Dosis de carga
50-75 U/kg IV, posteriormente 10-20 U/kg IV al da (ajuste de acuerdo con PTT). Nios: Lactantes: Dosis
de carga: bolo IV de 50 U/kg, posteriormente goteo continuo de 20 U/kg/h. Nios: Dosis de carga: 50 U/kg
IV, posteriormente 15-25 U/kg/h en solucin continua o bolos intermitentes de 100 U/kg/dosis cada 4 h.
NOTAS: Vigile PTT, tiempo de trombina o tiempo de coagulacin activada para evaluar su eficacia; la heparina
tiene muy pocos en el PT; cuando la dosis es suficiente, el PTT debe ser de una a 1.5 veces mayor que
el testigo. Puede provocar trombocitopenia; vigile el recuento plaquetario.
Hetaalmidn (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Expansor del volumen plasmtico y auxiliar en el tratamiento del choque por hemorragia,
ciruga, quemaduras y otros traumatismos.
DOSIS: 500-1 000 ml (no exceda de 1 500 ml/da) IV a no ms de 20 ml/kg/h.
NOTAS: No es sustituto de sangre ni de plasma; contraindicado en pacientes con trastornos hemorrgicos
graves, insuficiencia cardaca congestiva pronunciada o insuficiencia renal con oliguria o anuria.
Hidralacina (Apresolina)
USO HABITUAL: Hipertensin arterial moderada a pronunciada.
DOSIS:Adultos: 10 mg VO cada 6 h, incrementar hasta 25 mg cada 6 h, hasta un mximo de 300 mg/da.
Nios: 0.75-3 mg/kg/da VO dividido cada 6-12 h.
NOTAS: Precaucin en caso de trastornos hepticos, angiopata coronaria; la taquicardia sinusal compen-
sadora se elimina aadiendo propanolol; las dosis elevadas y prolongadas provocan un sndrome similar
al lupus eritematoso generalizado; algunas veces se forma una trombosis venosa superficial despus de
la administracin intramuscular.
Hidrato de cloral [C]

USO HABITUAL: Sedacin nocturna y preoperatoria.
DOSIS: Adultos: Hipntico: 500 mg a 1 g VO o rectal 30 min antes de acostarse o del procedimiento. Se-
dante: 250 mg VO o rectal cada 8 h. Nios: Hipntico: 50 mg/kg/da VO o rectal 30 min antes de acostarse
o del procedimiento. Sedante: 25 mg/kg/da VO o receta cada 8 h.
NOTAS: Mezcle el jarabe en un vaso de agua o de jugo de frutas.
Hidroclorotiacida (Rofucal)
USO HABITUAL: Edema, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva.
HIDROCODONA, CLORFENIRAMINA, FENILEFRINA, PARACETAMOL 413
DOSIS:Adultos: 25-100 mg diarios VO en una o varias dosis. Nios: 2-3 mg/kg/da VO divididos cada 12 h.
NOTAS: A menudo provoca hipopotasiemia; otros efectos colaterales comunes son hiperglucemia, hiperu-
ricemia, hiperlipidemia e hiponatriemia.
Hidroclorotiacida y amilorida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Hipertensin arterial, tratamiento auxiliar de la insuficiencia cardaca congestiva.
DOSIS:una a dos tabletas VO al da.
NOTAS: No se administre a pacientes con diabetes o insuficiencia renal.
Hidroclorotiacida y espironolactona (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Edema (insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis), hipertensin arterial.
DOSIS: una a ocho tabletas (25-200 mg de cada componente por da) en una o dos dosis.
Hidroclorotiacida y triamtereno (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Edema, hipertensin arterial.
DOSIS :para presentaciones disponibles en Estados Unidos: Dyazide: una a dos cpsulas VO cada
12-24 h. Maxzide: 1 tableta VO diario.
NOTAS: Suele provocar hiperpotasiemia e hipopotasiemia; vigile el potasio srico.
Hidrocodona e ibuprofeno (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Dolor moderado a intenso (< 10 das).
DOSIS:una a dos tabletas cada 4-6 h, PRN.
NOTAS: Cada tableta contiene 7.5 mg de hidrocodona y 200 mg de ibuprofeno.
Hidrocodona y cido acetilsaliclico (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Dolor moderado a intenso.
DOSIS:una a dos tabletas VO cada 4-6 h PRN.
NOTAS: Cada tableta contiene 5 mg de hidrocodona y 500 mg de cido acetilsaliclico.
Hidrocodona y guaifenesina (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Control de la tos no productiva relacionada con infecciones de vas respiratorias.
DOSIS:Adultos y nios mayores de 12 aos: 5 ml cada 4 h despus de las comidas y al acostarse; nios
menores de dos aos: 0.3 mg/kg/da dividido cada 12 h; dos a 12 aos: 2.5 ml cada 4 h despus de las
comidas y al acostarse.
Hidrocodona y homatropina (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Tratamiento de la tos.
DOSIS: Adultos: 5-10 mg cada 4-6 h. Nios: 0.6 mg/kg/da dividido cada 8-12 h.
NOTAS: Dosis basada en hidrocodona; jarabe de hidrocodona 5 mg/5 ml; cada tableta contiene 5 mg de
hidrocodona.
Hidrocodona y paracetamol (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Dolor moderado a intenso; la hidrocodona tiene propiedades antitusivas.
DOSIS: una a dos tabletas VO cada 4-6 h, PRN.
NOTAS: Varias combinaciones diferentes; la presentacin de hidrocodona/paracetamol contiene: 2.5/500,
5/400, 5/500, 7.5/400, 10/400, 7.5/500, 7.5/650, 7.5/750, 10/325, 10/400, 10/500, 10/650; jarabe y solucin:
2.5 mg de hidrocodona y 167 mg de paracetamol por 5 ml.
Hidrocodona y seudoefedrina (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Tos y congestin nasal.
DOSIS:5 ml diarios, PRN.
NOTAS: 5 mg de hidrocodona por cada 5 ml.
Hidrocodona, clorfeniramina, fenilefrina, paracetamol y cafena (sin nombre

comercial en Mxico)
USO HABITUAL: Tos y sntomas de infeccin de vas respiratorias superiores.
DOSIS:1 tableta VO cada 4 h, PRN.
NOTAS: Cada tableta contiene 5 mg de hidrocodona.
Hidrocortisona
Vase Esteroides, p. 403.
Hidromorfona (sin nombre comercial en Mxico) [C]

DOSIS:1-4 mg VO, IM, IV, SC o rectal cada 4-6 h, PRN.
NOTAS: 1.5 mg IM equivalen a 10 mg IM de morfina.
Hidroxicina (Atarax)
USO HABITUAL: Ansiedad, tensin, sedacin, prurito.
DOSIS: Adultos: Ansiedad o sedacin: 50-100 mg VO o IM por da o PRN (mximo 600 mg diarios); prurito:
25-50 mg VO o IM cada 6-8 h. Nios: 0.6 a 1.0 mg/kg/da VO o IM cada 6 h.
NOTAS: til para potenciar los efectos de los narcticos; no se utiliza por va IV; a menudo causa somno-
lencia y tiene efectos anticolinrgicos.
Hidrxido de aluminio (en Mxico slo se encuentra combinado)

USO HABITUAL:Vase Carbonato de aluminio
DOSIS:Adultos: 10-30 ml o dos tabletas/cpsulas VO cada 4-6 h. Nios: 5-15 ml VO cada 4-6 h.
NOTAS: Se puede utilizar en caso de insuficiencia renal; en ocasiones provoca estreimiento.
Hidrxido de aluminio con carbonato de magnesio (sin nombre comercial en

Mxico)
USO HABITUAL: Hiperacidez (lcera pptica, hernia hiatal, etc.).
DOSIS: Adultos: 15-30 VO despus de las comidas o al acostarse. Nios: 5-15 ml VO cada 6 h o PRN.
NOTAS: Las dosis cada 6 h tienen mejores resultados si se administran despus de las comidas y al acos-
tarse. Algunas veces causa hipermagnesiemia.
Hidrxido de aluminio con hidrxido de magnesio (Melox)

USO HABITUAL: Hiperacidez (lcera pptica, hernia hiatal, etc.).
DOSIS: Adultos: 10-60 ml o dos a cuatro tabletas VO cada 6 h o PRN. Nios: 5-15 ml VO cada 6 h o
PRN.
NOTAS: Las dosis que se administran cada 6 h tienen mejores resultados si se administran despus de las
comidas y al acostarse; puede causar hipermagnesiemia en caso de insuficiencia renal.
Hidrxido de aluminio con hidrxido de magnesio y simeticona (Melox Plus)

USO HABITUAL: Hiperacidez con distensin abdominal.
DOSIS: Adultos: 10-60 ml o dos a cuatro tabletas VO cada 6 h o PRN. Nios: 5-15 ml VO cada 6 h o
PRN.
NOTAS: Provoca hipermagnesiemia en la insuficiencia renal; algunas presentaciones contienen el doble
de aluminio e hidrxido de magnesio que otras.
Hidrxido de magnesio (Leche de magnesia)

DOSIS:Adultos: 15-30 ml VO PRN. Nios: 0.5 ml/kg/dosis VO PRN.
NOTAS: No se utilice en pacientes con insuficiencia renal u obstruccin intestinal.
Hierro Dextran (Driken)

USO HABITUAL: Deficiencia de hierro cuando no es posible administrar suplementos por va oral.
DOSIS: Depende de la deficiencia estimada (vase el instructivo incluido en la caja).
NOTAS: Es necesario administrar una dosis de prueba puesto que suele producir anafilaxia (adultos 0.5 ml,
lactantes 0.25 ml; se puede administrar en inyeccin intramuscular profunda utilizando la tcnica de la Z,
aunque se prefiere la va intravenosa).
Hiosciamina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Espasmos de los trastornos del aparato digestivo y las enfermedades vesicales.
DOSIS: Adultos: 0.125-0.25 mg (una a dos tabletas) sublinguales tres a cuatro veces al da, despus de
los alimentos y al acostarse; una cpsula cada 12 h (SR).
INFLIXIMAB (REMICADE) 415
Hiosciamina, atropina, escopolamina y fenobarbital (sin nombre comercial

en Mxico)
USO HABITUAL:Sndrome de intestino irritable, colitis espstica, lcera pptica, vejiga espstica.
DOSIS:0.125-0.25 mg (una a dos tabletas) cada 6-8 h, una cpsula cada 12 h (SR), 5-10 ml de jarabe
cada 6-8 h.
Ibuprofeno (Motrin, Advil, otros)

USO HABITUAL: Trastornos inflamatorios (artritis reumatoide, otras) artritis y dolor, fiebre, gota, dismeno-
rrea.
DOSIS: Adultos: dolor, fiebre y dismenorrea 200-400 mg VO cada 4-6 h, mximo 1.2 g diarios; trastornos
inflamatorios 400-800 mg ID cada 6 h, mximo 3.2 g diarios. Nios: 4-10 mg/kg/dosis dividida en tres a
cuatro dosis; artritis reumatoide 30-50 mg/kg/da dividido cada 6 h, mximo 2.4 g diarios.
Ibutilida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Conversin rpida de la fibrilacin o aleteo auricular.
DOSIS: Menos de 60 kg de peso: 0.01 mg/kg (mximo 1 mg); ms de 60 kg de peso: 1 mg IV en un lapso
de 10 min. En caso necesario, se puede repetir 10 min despus.
NOTAS: No se administren simultneamente o en las primeras 4 h posteriores a la administracin de ibutilida
antiarrtmicos de clase I o III.
Imipenem/Cilastatina (Ivax)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones graves por una gran variedad de bacterias sensibles; infecciones
multirresistentes, inactivo contra S. aureus, estreptococos del grupo A y B y otros; tratamiento emprico de
la sepsis por gramnegativos en pacientes con inmunodepresin.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg (Imipenem) IV cada 6 h. Nios: menores de tres aos: 100 mg/kg/da IV
dividido cada 6 h. Mayores de tres aos: 60 mg/kg/da IV dividido cada 6 h.
NOTAS: Si el medicamento se acumula pueden presentarse convulsiones; ajuste la dosis en caso de
insuficiencia renal para evitar la acumulacin del frmaco cuando la depuracin de creatinina es menor
de 70 ml/min.
Imipramina (Tofranil)
USO HABITUAL: Depresin, enuresis.
DOSIS: Adultos: Hospitalizados por depresin grave: Inicie con 100 mg diarios VO o IV divididos en
varias dosis, aumente en un lapso de varias semanas hasta 250-300 mg diarios. Pacientes ambula-
torios: 50-150 mg VO diarios sin exceder de 200 mg en 24 h. Nios: Antidepresivo: 1.5-5.0 mg/kg/da
divididos cada 8 h; enuresis: 10-25 mg VO diarios; aumente de 10-25 mg a intervalos de una a dos
semanas; trate durante dos o tres meses y posteriormente reduzca en forma gradual.
NOTAS: No se utilice con inhibidores de la MAO; produce menos sedacin que la amitriptilina.
Implante de levonorgestrel (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Prevencin del embarazo.
DOSIS:Seis cpsulas que se implantan en la parte media del antebrazo.
NOTAS: Evita el embarazo hasta por cinco aos; las cpsulas se retiran cuando se desea el embarazo.
Indapamida (Natrilix)
USO HABITUAL: Hipertensin arterial e insuficiencia cardaca congestiva.
DOSIS:2.5-5.0 mg VO diarios.
NOTAS: Las dosis mayores de 5 mg no reducen ms la presin arterial.
Indometacina (Indocin)
USO HABITUAL: Artritis y cierre del conducto arterioso.
DOSIS:Adultos: 25-50 mg VO cada 8-12 h, mximo 200 mg diarios. Lactantes: 0.2-0.25 mg/kg/dosis IV;
se puede repetir en 12-24 h y hasta tres veces.
NOTAS: Vigile la funcin renal.
Infliximab (Remicade)
USO HABITUAL: Tratamiento de la enfermedad de Crohn de moderada a grave.
DOSIS: Solucin de 5 mg/kg en infusin IV, dosis ulteriores de dos a seis semanas despus de la solucin
inicial.
NOTAS: En ocasiones produce hipersensibilidad; consta de una regin humana constante y regiones va-
riables de murino.
Inmunoglobulina contra citomegalovirus [CMV-IVIG] (sin nombre comercial

en Mxico)
USO HABITUAL: Atenuacin de la infeccin primaria por CMV en caso de trasplante.
DOSIS:Administre durante 16 semanas despus del trasplante; vase la informacin del producto para
mayores detalles sobre la dosis.
Inmunoglobulina contra la hepatitis B (gammaglobulina antihepatitis)

USO HABITUAL: Contacto con materiales positivos para inmunoglobulina de hepatitis B: sangre, plasma o
suero (picadura accidental con una aguja, contacto con las mucosas, ingestin por va oral).
DOSIS: Adultos y nios: 0.06 ml/kg IM, mximo 5 ml; en las primeras 24 h despus de la picadura con una
aguja o el contacto percutneo; dentro de los primeros 14 das posteriores al contacto sexual; repita uno y
seis meses despus del contacto.
NOTAS: Se aplica en el msculo glteo o el deltoides; si el contacto contina, se debe administrar vacuna
contra hepatitis B.
Inmunoglobulina intravenosa (Sandoglobulina)

USO HABITUAL: Deficiencia de IgG (agamaglobulinemia congnita, hipogamaglobulinemia variable comn);
prpura trombocitopnica idioptica.
DOSIS: Adultos y nios: Inmunodeficiencia: 100-200 mg/kg IV a un ritmo mensual de 0.01-0.04 ml/kg/min
hasta un mximo de 400 mg/kg/dosis. Prpura trombocitopnica idioptica: 400 mg/kg/dosis IV durante
cinco das. Trasplante de mdula sea: 500 mg/kg/semana.
NOTAS: Los efectos adversos son directamente proporcionales al ritmo de administracin.
Inmunoglobulina tetnica
USO HABITUAL: Inmunizacin pasiva contra el ttanos para personas en quienes se sospecha de contami-
nacin de heridas y de quienes se desconocen si han sido vacunadas (vase el Apndice).
DOSIS: Adultos y nios: 250-500 U IM (dosis mayores cuando el tratamiento se retrasa).
NOTAS: En caso necesario, se puede iniciar una serie de vacunas activas en diferentes sitios.
Insulinas
USO HABITUAL: Diabetes mellitus que no se puede regular por medio de la alimentacin ni los hipogluce-
miantes orales.
DOSIS: Depende de la glucemia; casi siempre se administra por va subcutnea, pero tambin IV o IM
(nicamente la insulina regular se administra por va IV). Vase el cuadro IX-6. Principios generales:
0.5-1 U/kg/da, 2/3 de la dosis antes del desayuno, 1/3 antes de la cena; ajuste segn la glucemia en
un lapso de varios das. La insulina rpida o regular se administra cada 4-6 h, la insulina NPH o inter-
media, cada 8-12 h. Cetoacidosis: Hidrate al paciente con solucin salina normal, insulina regular 10 U
IV seguida de una solucin de 0.1 U/kg/h; reduccin ptima de la glucemia: 50-100 mg/100 ml/h.
NOTAS: Las insulinas altamente purificadas proporcionan mayor insulina libre; es importante vigilar a estos
pacientes durante varias semanas si se cambian las dosis; la mayor parte de las insulinas tradicionales
contienen 100 U/ml.
Interferon alfa (Multifern)

USO HABITUAL: Leucemia de clulas pilosas, sarcoma de Kaposi, mieloma mltiple, leucemia mielgena
crnica, carcinoma de clulas renales, cncer vesical, melanoma y hepatitis C crnica.
DOSIS: Alfa-2a (Roferon, presentacin slo disponible en EUA): 3 millones de UI diarias durante 16 a 24
semanas SQ o IM. Alfa-2b (Intron, presentacin slo disponible en EUA): 2 millones UI/m2 IM o SQ tres
veces por semana durante dos a seis meses; intravesical: 50-100 millones UI en 50 ml de solucin fisiolgica
semanalmente durante seis semanas.
NOTAS: La administracin por va general puede producir sntomas gripales; a menudo se observa fatiga;
de 20-30% de los pacientes exhibe anorexia; cuando se utilizan dosis grandes puede haber efectos neu-
rotxicos; se forman anticuerpos neutralizantes hasta en 40% de los pacientes que reciben un tratamiento
prolongado por va general.
ISOPROTERENOL (ISUPREL) 417
CUADRO IX-6 COMPARACIN DE LAS INSULINAS

Tipo de insulina Inicio (h) Efecto mximo (h) Duracin (h)
Ultra rpida
Humalog (Lispro) Immediato 0.51.5 35
Novolog
(Aspartato de insulina) Immediato 0.51.5 35
Rpida
Regular Iletin II 0.250.5 2.04.0 57
Humulin R 0.5 2.04.0 68
Novolin R 0.5 2.55.0 58
Velosulin 0.5 2.05.0 68
Intermedia
NPH Iletin II 1.02.0 612 1824
Lente Iletin II 1.02.0 612 1824
Humulin N 1.02.0 612 1424
Novulin L 2.55.0 715 1824
Novulin 70/30 0.5 712 24
Prolongada
Ultralente 4.06.0 1424 2836
Humulin U 4.06.0 820 2428
Lantus (Insulina con glargina) 4.06.0 no hay efecto mximo 24
Insulinas combinadas
Humalog Mix (Lispro 0.250.5 14 24
protamina/Lispro)
Interferon alfa y Ribavirina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Hepatitis C crnica.
DOSIS: para presentaciones disponibles en Estados Unidos: Intron A: 3 millones de UI SQ tres veces con
rebtrol 1 000-1 200 mg VO cada 12 h durante 24 semanas.
NOTAS: para presentaciones disponibles en Estados Unidos: el Intron A se surte con un inyector para
dosis mltiples.
Interferon Alfacon-1 (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Tratamiento de la hepatitis C crnica.
DOSIS:9 mg subcutneos tres veces a la semana.
NOTAS: Es necesario dejar transcurrir ms de 48 h entre las inyecciones.
Irbesartan (Avapro)
DOSIS: 150 mg/da VO, en algunos casos se incrementa hasta 300 mg/da.
Isoetarina
USO HABITUAL: Asma bronquial y broncospasmo reversible.
DOSIS: Adultos y nios: Nebulizacin: 0.25-1.0 ml diluidos 1:3 con solucin salina cada 4-6 h. Una a dos
inhalaciones cada 4 h.
Isoniacida (INH)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por especies de Mycobacterium.
DOSIS: Adultos: Tuberculosis activa: 5 mg/kg/da VO o IM diario (por lo general 300 mg/da). Profilaxis:
300 mg VO diario durante seis a 12 meses. Nios: Tuberculosis activa: 10-20 mg/kg/da VO o IM hasta un
mximo de 300 mg/da. Profilaxis: 10 mg/kg/da VO.
NOTAS: En ocasiones provoca hepatitis grave; en los casos de tuberculosis activa se administra con otros
antituberculosos; la va intramuscular se utiliza muy poco; para prevenir la neuropata perifrica se admi-
nistran de 50-100 mg diarios de piridoxina.
Isoproterenol (Isuprel)
USO HABITUAL: Choque, paro cardaco, bloqueo del nodo AV, antiasmtico.
DOSIS: Adultos: Atencin cardaca de urgencia: 2-20 mg/min en goteo IV, se ajusta hasta obtener el efecto
deseado. Choque: 1-4 mg/min en goteo IV, se ajusta hasta obtener el efecto deseado. Bloqueo del nodo AV:
Bolo IV de 20-60 mg; se puede repetir cada 3-5 min. Mantenimiento: solucin intravenosa con 1-5 mg/min.
Inhalado: una a dos inhalaciones cada 4-6 h. Nios: Atencin cardaca de urgencia: 0.1-1.5 mg/kg/min en
goteo IV, ajustando hasta obtener el efecto deseado. Inhalado: una a dos inhalaciones cada 4-6 h.
NOTAS: Contraindicaciones: taquicardia; el pulso por arriba de 130 por minuto suele inducir arritmias
ventriculares.
Isradipina (Dynacir)
DOSIS: 2.5-5.0 mg VO cada 12 h.
Itraconazol (Sporanox)
USO HABITUAL: Tratamiento de las micosis generalizadas por Aspergillus, Blastomyces e Histoplasma.
DOSIS:200 mg VO o IV cada 12-24 h.
NOTAS: Administre con los alimentos o una bebida de cola; no se debe administrar simultneamente con
antagonistas de H2, omeprazol, anticidos.
Jarabe de ipecacuana
USO HABITUAL: Tratamiento de la sobredosis medicamentosa y ciertas intoxicaciones.
DOSIS: Adultos: 15-30 ml VO seguidos de 200-300 ml de agua; cuando no hay vmito en 20 min, repita
una sola vez. Nios: seis a 12 meses: 5-10 ml VO seguido de agua; uno a 12 aos: 15 ml VO seguidos
de agua.
NOTAS: No se utiliza en caso de ingestin de destilados de petrleo, cidos o bases fuertes o alguna otra
sustancia corrosiva o custica; tampoco se utiliza en pacientes comatosos o inconscientes; es importante
tener precaucin en caso de sobredosis de algn depresor del sistema nervioso central.
Ketoconazol (Nizoral)
USO HABITUAL: Micosis generalizadas: candidosis, candidosis mucocutnea crnica, blastomicosis, cocci-
dioidomicosis, histoplasmosis y paracoccidiodomicosis; crema para las infecciones micticas circunscritas
por dermatofitos y levaduras; tratamiento rpido de corto plazo del cncer prosttico cuando es necesario
reducir rpidamente la testosterona (p. ej., compresin medular).
DOSIS: Adultos: 200 mg VO diarios; incremente a 400 mg VO diarios en las infecciones muy graves; cncer
de prstata: 400 mg VO cada 8 h (corto plazo). Tpico: Aplique en el rea afectada una vez al da. Nios:
3.3-6.6 mg/kg/da VO.
NOTAS: Es hepatotxico; vigile las pruebas de la funcin heptica durante todo el tratamiento; interacta
con cualquier medicamento que eleve el pH gstrico impidiendo la absorcin del ketoconazol; acenta los
efectos de los anticoagulantes orales; reacciona con el alcohol para producir una reaccin similar a la del
disulfiram.
Ketoprofeno (Orudis)
DOSIS: 25-75 mg VO cada 6-8 h hasta un mximo de 300 mg diarios.
Ketorolaco (Supradol)
USO HABITUAL:Tratamiento de la artritis y el dolor.
DOSIS:15-30 mg IV/IM cada 6 h o 10 mg VO cada 6 h.
NOTAS: NO se utilice ms de cinco das.
Labetalol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Hipertensin arterial, urgencias hipertensivas.
DOSIS: Adultos: Hipertensin arterial: Inicialmente 100 mg VO cada 12 h, posteriormente 200-400 mg VO
cada 12 h. Urgencias hipertensivas: Bolo IV de 20-80 mg, posteriormente goteo continuo de 2 mg/min,
ajuste la dosis hasta lograr el efecto deseado.
Nios: VO: 3-20 mg/kg/da en dosis divididas. Urgencia hipertensiva: solucin IV con 0.4-3 mg/kg/h en
goteo continuo.
Lactobacillus (Liolactil)
USO HABITUAL: Tratamiento de la diarrea, especialmente despus de un tratamiento con antibiticos.
DOSIS:Adultos y nios mayores de tres aos: un paquete, dos cpsulas o cuatro tabletas con las
comidas o lquidos cada 8 h.
LEVOFLOXACINO (ELEQUINE) 419
Lactulosa (Lactulax)
USO HABITUAL: Encefalopata heptica; laxante; estreimiento.
DOSIS: Adultos: Encefalopata heptica aguda: 30-45 ml VO cada hora hasta observar evacuaciones blandas,
posteriormente cada 6-8 h. Laxante de largo plazo: 30-45 ml VO cada 6-8 h; ajuste la dosis cada uno a dos
das hasta obtener dos o tres evacuaciones blandas por da. Va rectal: 200 g diluidos en 700 ml de agua
que se administra por va rectal. Nios: Lactantes: 2.5-10 ml/24 h divididos cada 6-8 h. Nios: 40-90 ml/da
divididos cada 6-8 h.
NOTAS: Puede provocar diarrea intensa.
Lgrimas artificiales [OTC] (Naturalag)

USO HABITUAL: Xeroftalmia.
DOSIS: una a dos gotas cada 4-6 h.
Lamotrigina (Lamictal)
USO HABITUAL: Tratamiento de las convulsiones parciales.
DOSIS: Adultos: Inicialmente 50 mg VO diarios, posteriormente 50 mg VO cada 12 h durante dos semanas,
a continuacin mantenimiento de 300-500 mg diarios divididos cada 12 h. Nios: 0.15 mg/kg divididos en
una a dos dosis durante las primeras dos semanas, posteriormente 0.3 mg/kg durante las semanas 3 y 4
y por ltimo una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/da divididos en una a dos dosis.
NOTAS: Causa en ocasiones eritema y fotosensibilidad; no se ha definido si el monitoreo teraputico es
de utilidad.
Lansoprazol (Ogastro)
USO HABITUAL: Tratamiento de las lceras duodenales, infeccin por H pylori, esofagitis erosiva e hiper-
secrecin.
DOSIS: 15-30 mg VO diarios.
Leflunomida (Arava)
USO HABITUAL:Tratamiento de la artritis reumatoide activa.
DOSIS:100 mg VO una vez al da durante tres das, seguido de 10-20 mg diarios.
NOTAS: Categora X durante el embarazo: NO SE UTILICE; vigile la aminotransferasa de alanina.
Lepirudina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina.
DOSIS: Bolo IV de 0.4 mg/kg seguido de 0.15 mg/kg en goteo continuo. Las dosis se ajustan en caso de
insuficiencia renal.
NOTAS: Vigile el aPTT 4 h despus de iniciada la solucin y cuando menos una vez al da; ajuste la dosis
segn la aPTT; mantenga la relacin en 1.5-2.0.
Leucovorin clcico (Dalisol)

USO HABITUAL: Antdoto para el antagonista del cido flico.
DOSIS: Adultos y nios: Rescate del metotrexato: 10-100 mg/m2/dosis IV o VO cada 3-6 h. Auxiliar de los
antimicrobianos: 5-10 mg VO diarios.
NOTAS: Son numerosas las dosiss para el rescate con Leucovorin despus del tratamiento con metotrexato.
Levalbuterol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Tratamiento y prevencin del broncospasmo.
DOSIS:0.63 mg en nebulizacin cada 6-8 h.
NOTAS: Ismero-R activo desde el punto de vista teraputico del albuterol.
Levetiracetam (Kappra)
USO HABITUAL:Tratamiento de las convulsiones parciales.
DOSIS:500 mg VO cada 12 h, puede incrementarse hasta 3 000 mg diarios.
NOTAS: Algunas veces provoca mareo y somnolencia; puede afectar la coordinacin.
Levofloxacino (Elequine)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas respiratorias inferiores, sinusitis e infecciones de vas
urinarias.
DOSIS: 250-500 mg VO o IV una vez al da.

NOTAS: Actividad confiable contra S. pneumoniae, interacciones medicamentosas con productos que con-
tienen cationes.
Levorfanol [C]
DOSIS: 2 mg VO o subcutneos PRN.
Levotiroxina (Eutirox)
USO HABITUAL: Hipotiroidismo.
DOSIS: Adultos: Inicialmente 25-50 mg diarios VO o IV; incremente en 25-50 mg diarios cada mes; dosis
habitual de 100-200 mg diarios. Nios: neonatos a un ao: 8-10 mg/kg/da VO o IV en una sola dosis;
uno a cinco aos: 4-6 mg/kg/da VO o IV en una sola dosis; mayores de cinco aos: 3-4 mg/kg/da VO o
IV en una sola dosis.
NOTAS: Ajuste la dosis segn la respuesta clnica y las pruebas de la funcin tiroidea; se puede aumentar
con mayor rapidez para pacientes jvenes o de edad madura.
Lidocana (Xilocana)
USO HABITUAL: Anestesia local; tratamiento de las arritmias cardacas.
DOSIS: Adultos: Arritmias: IV de 1 mg/kg (50-100 mg), posteriormente goteo IV de 2-4 mg/min, se puede
repetir el bolo despus de 5 min. Anestesia local: Infiltre algunos mililitros de una solucin al 0.5-1% hasta
una dosis mxima de 3 mg/kg/dosis. Nios: Arritmias: Bolo IV de 1 mg/kg, posteriormente goteo IV con
20-50 mg/kg/min. Anestsico local: Infiltre algunos mililitros de una solucin al 0.5-1% hasta un mximo
de 3 mg/kg/dosis.
NOTAS: Para prolongar el efecto y reducir la hemorragia, se puede aadir epinefrina a la anestesia local;
cuando se administra por va intravenosa es necesario reducir la dosis en caso de trastornos hepticos e
insuficiencia cardaca; efectos secundarios: mareos, parestesias y convulsiones.
Lidocana/Prilocana (EMLA)
USO HABITUAL: Anestsico tpico; auxiliar de la flebotoma en los procedimientos drmicos cruentos.
DOSIS: Adultos: Crema de EMLA y disco anestsico (1 g/10 cm2): aplique una capa gruesa de crema de
2 a 2.5 g sobre la piel ntegra y cubra con una curacin oclusiva (Tegaderm) durante 1 h. Disco anestsico:
1 g/10 cm2 durante 1 hora. Nios: Dosis mxima: hasta tres meses o menos de 5 kg de peso: 1 g/10 cm2
durante 1 h; tres a 12 meses y ms de 5 kg: 2 g/20 cm2 por 4 h; uno a seis aos y ms de 10 kg: 10 g/100 cm2
durante 4 h; siete a 12 aos y ms de 20 kg: 20 g/200 cm2 durante 4 h.
NOTAS: Entre mayor el tiempo de contacto, mayor el efecto.
Lindano (Herklin)
USO HABITUAL: Eliminacin de piojos, ladillas, escabiosis.
DOSIS: Adultos y nios: Crema o locin: aplique una capa delgada despus del bao dejndola reposar
durante 24 h; agregue a la ropa que lava. Shampoo: aplique 30 ml haciendo espuma con agua tibia durante
4 min; elimine las liendres con un peine especial.
NOTAS: No se debe utilizar demasiado, ya que se puede absorber en el torrente sanguneo; lave la ropa y
la ropa de cama para eliminar la infestacin.
Linezolida (Zyvoxan)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por bacterias grampositivas, incluidas cepas resistentes a van-
comicina y meticilina.
DOSIS: 400-600 mg IV o VO cada 12 h.
NOTAS: Inhibidor reversible de la MAO; por lo tanto, evite alimentos que contienen tiramina, productos
antitusgenos y para el resfriado que contienen seudoefedrina o fenilpropanolamina.
Liotironina (Triyotex)
USO HABITUAL: Hipotiroidismo.
DOSIS: Adultos: Inicialmente 25 mg/da, posteriormente ajuste cada una a dos semanas segn la respuesta
clnica y las pruebas de la funcin tiroidea hasta lograr una dosis de mantenimiento de 25-75 mg VO diarios
en una sola dosis. Nios: Inicialmente 5 mg/da, posteriormente ajuste con incrementos de 5 mg diarios a
intervalos de una a dos semanas; dosis de mantenimiento: 25-75 mg/da VO en una sola dosis.
NOTAS: Reduzca la dosis en los ancianos; vigile las pruebas de la funcin tiroidea.
MANITOL 421
Lisinopril (Zestril)
USO HABITUAL: Tratamiento de hipertensin arterial, insuficiencia cardaca e infarto agudo del miocardio.
DOSIS: 5-40 mg/da VO cada 12-24 h. Infarto agudo del miocardio: 5 mg en las primeras 24 h posteriores
al infarto, despus, 5 mg, 10 mg a las 48; de ah en adelante, 10 mg diarios.
NOTAS: Algunos efectos secundarios frecuentes son mareo, cefalea y tos. NO SE UTILICE en el embarazo.
Lomefloxacina (Maxaquin)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas urinarias y de vas respiratorias inferiores por bacterias
gramnegativas; profilaxis en procedimientos transuretrales.
DOSIS: 400 mg VO diarios.
NOTAS: En ocasiones produce fotosensibilidad intensa.
Loperamida (Imodium)
USO HABITUAL: Diarrea.
DOSIS: Adultos: Para empezar, 4 mg VO, posteriormente 2 mg despus de cada evacuacin diarreica hasta
un mximo de 16 mg diarios. Nios: 0.4-0.8 mg/kg/da VO divididos cada 6-12 h hasta que desaparece
la diarrea o por un mximo de siete das.
NOTAS: No se utilice en caso de diarrea aguda por Salmonella, Shigella o C. difficile.
Loracarbef (Carbac)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones bacterianas de vas respiratorias superiores e inferiores, piel,
hueso, vas urinarias, abdomen y aparato ginecolgico.
DOSIS: Adultos: 200-400 mg VO cada 12 h. Nios: 7.5-15 mg/kg/da VO divididos cada 12 h.
NOTAS: Ms efectivo contra bacterias gramnegativas que las cefalosporinas de primera generacin.
Loratadina (Clarityne)
USO HABITUAL:Tratamiento de la rinitis alrgica.
DOSIS:10 mg VO una vez al da.
Lorazepam (Ativan) [C]

USO HABITUAL: Ansiedad y ansiedad con depresin; sedacin preoperatoria; tratamiento del status epi-
lepticus.
DOSIS: Adultos: Ansiedad: 0.5-1.0 mg VO cada 8-12 h. Sedacin preoperatoria: 0.05 mg/kg hasta 4 mg IM
2 h antes de la ciruga. Insomnio: 2-4 mg VO al acostarse. Status epilepticus: 2.5-10 mg/dosis IV repitiendo
a intervalos de 15-20 min PRN. Nios: Status epilepticus: 0.05 mg/kg/dosis IV repitiendo a intervalos de
15-20 min PRN.
NOTAS: Reduzca la dosis en ancianos; cuando se administra por va IV el efecto tarda hasta 10 min en
hacerse evidente.
Losartn (Cozaar)
USO HABITUAL:Tratamiento de la hipertensin arterial.
DOSIS:25-50 mg VO cada 12-24 h.
NOTAS: No se utilice en el embarazo; los pacientes que reciben diurticos pueden mostrar hipotensin
sintomtica.
Lovastatina (Mevacor)
USO HABITUAL: Coadyuvante de la dieta para reducir el colesterol total y las lipoprotenas de baja densidad
para pacientes con hipercolesterolemia primaria (tipos IIa y IIb).
DOSIS: 20 mg VO diarios con la cena. Incremente a intervalos de cuatro semanas hasta un mximo de
80 mg diarios.
NOTAS: El paciente debe someterse a un rgimen de bajo colesterol durante el tratamiento. Vigile las
pruebas de la funcin heptica cada seis semanas durante el primer ao; a menudo produce cefalea e
intolerancia gastrointestinal.
Manitol
USO HABITUAL: Diuresis osmtica (edema cerebral, oliguria, anuria, mioglobinuria, etc.), preparacin
intestinal.
DOSIS: Adultos: Diuresis: 0.2 g/kg/dosis IV en un lapso de 3-5 min; si no hay diuresis en las siguientes 2 h,
suspenda. Nios: Diuresis: 0.75 g/kg/dosis IV en un lapso de 3-5 min; si no hay diuresis en las siguientes
2 h, suspenda. Adultos y nios: Edema cerebral: 0.25 g/kg/dosis IV repitiendo a intervalos de 5 min PRN;
aumente hasta 1 g/kg/dosis PRN en caso de hipertensin intracraneal.
NOTAS: Es necesario tener precaucin con insuficiencia cardaca congestiva o hipervolemia.
Meclicina (Bonadoxina)
USO HABITUAL:Cinetosis, vrtigo por trastornos del sistema vestibular.
DOSIS:Adultos y nios mayores de 12 aos: 25 mg VO cada 6-8 h PRN.
NOTAS: A menudo se acompaa de somnolencia, xerostoma y visin borrosa.
Medroxiprogesterona (Provera)
USO HABITUAL: Amenorrea secundaria y hemorragia uterina anormal por desequilibrio hormonal, cncer
endometrial, anticonceptivos.
DOSIS: Amenorrea secundaria: 5-10 mg VO diarios durante cinco a 10 das. Hemorragia uterina anormal:
5-10 mg VO diarios durante cinco a 10 das iniciando el da 16 o 21 del ciclo menstrual. Cncer endo-
metrial: 400-1 000 mg IM por semana.
NOTAS: Contraindicado en caso de eventos tromboemblicos previos o hepatopata.
Meloxicam (Mobicox)
USO HABITUAL: Tratamiento de la osteoartritis.
DOSIS: 7.5-15 mg VO una vez al da.
Meperidina (Demerol) [C]

USO HABITUAL: Tratamiento del dolor de moderado a intenso.
DOSIS:Adultos: 50-100 mg VO o IM cada 3-4 h PRN. Nios: 1-1.5 mg/kg/dosis VO o IM cada 3-4 h PRN.
NOTAS: 75 mg IM equivalen a 10 mg IM de morfina; atencin a una posible depresin respiratoria. Sedante
preoperatorio til, especialmente para nios; es el llamado coctel cardaco, que contiene (por cada 60 kg de
peso) 30 mg de Demerol, 6.25 mg de clorpormazina y 6.25 mg de prometazina administrados por va IM.
Mercaptopurina (6-MP)
USO HABITUAL: Tratamiento de la leucemia.
DOSIS: Adultos y nios: 2.5 mg/kg/da VO.
Meropenem (Merrem)
USO HABITUAL: Infecciones bacterianas graves, incluidas intraabdominales y polimicrobianas; meningitis
bacteriana.
DOSIS: Adultos: 1 g IV cada 8 h. Nios: 20-40 mg/kg IV cada 8 h.
NOTAS: Ajuste la dosis segn la funcin renal; menor potencial convulsivo que el imipenem.
Mesalamina (Pentasa)
USO HABITUAL: Tratamiento de la colitis ulcerosa distal de leve a moderada, proctosigmoiditis o proctitis.
DOSIS: Enema retentivo al acostarse o supositorio por la noche. Va oral: 800-1 000 mg VO cada 6-8 h.
Mesna (Mesnil)
USO HABITUAL: Reduce la frecuencia de cistitis hemorrgica por ifosfamida.
DOSIS: 20% de la dosis de ifosfamida (peso/peso) IV en la primera solucin, repitiendo 4 y 8 h despus,
hasta una dosis total igual al 60% de la dosis de ifosfamida.
Metadona (Rubidexol) [C]

USO HABITUAL: Tratamiento del dolor intenso; destoxificacin y mantenimiento en la adiccin a narcticos.
DOSIS: Adultos: 2.5-10 mg IM cada 8 h o 5-15 mg VO cada 8 h (ajuste segn las necesidades). Nios:
0.7 mg/kg/da VO o IM divididos cada 8 h.
NOTAS: Efecto analgsico equivalente al de la morfina parenteral; vida media prolongada; aumente las
dosis lentamente para evitar depresin respiratoria.
METOCLOPRAMIDA (CARNOTPRIM) 423
Metaproterenol (Alupent)
USO HABITUAL: Broncodilatador para el asma y el broncospasmo reversible.
DOSIS: Adultos: Inhalado: una a tres inhalaciones cada 3-4 h hasta un mximo de 12 en 24 h; deje trans-
currir ms o menos 2 min entre inhalaciones. Va oral: 20 mg cada 6-8 h. Nios: Inhalado: 0.5 mg/kg/dosis
hasta un mximo de 15 mg inhalando cada 4-6 h por nebulizador o una a dos inhalaciones cada 4-6 h.
Va oral: 0.3-0.5 mg/kg/dosis cada 6-8 h.
NOTAS: Tiene menos efectos beta-1 que el isoproterenol y su accin es ms prolongada.
Metformina (Glucophage)
DOSIS : Dosis inicial de 500 mg VO cada 12 h; se puede incrementar hasta un mximo de 2 500 mg
diarios.
NOTAS: Administre con el desayuno y la cena; en algunos casos produce acidosis lctica; no se administre
si la creatinina es mayor de 1.3 en la mujer o de 1.4 en el varn.
Metildopa (Aldomet)
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin arterial esencial.
DOSIS:Adultos: 250-500 mg VO cada 8-12 h (mximo 2-3 g/da) o 250 mg a 1 g IV cada 4-8 h. Nios:
10 mg/kg/da VO divididos cada 8-12 h (mximo 40 mg/kg/da divididos cada 6-12 h) o 5-10 mg/kg/dosis
IV cada 6-8 h hasta una dosis total de 20-40 mg/kg/da.
NOTAS: No se utilice en pacientes con hepatopatas; en ocasiones la orina cambia de color; a menudo
provoca sedacin o somnolencia transitorias iniciales.
Metilergonovina (Methergin)
USO HABITUAL: Prevencin y control de la hemorragia posparto por atona uterina.
DOSIS: 0.2 mg IM despus del alumbramiento, se puede repetir a intervalos de 2-4 h o 0.2-0.4 mg VO cada
6-12 h durante dos a siete das.
NOTAS: Las dosis IV se administran en un lapso de 1 min vigilando con frecuencia la presin arterial.
Metilprednisolona (Solu-Medrol)
Vase Esteroides, p. 403 y cuadro IX-4, p. 386.
Metimazol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Hipertiroidismo; preparacin para ciruga o radioterapia tiroidea.
DOSIS:Adultos: Inicialmente, 15-60 mg/da VO divididos cada 8 h; mantenimiento 5-15 mg VO diarios.
Nios: Inicialmente, 0.4-0.7 mg/kg/da VO divididos cada 8 h; mantenimiento de 0.2 mg/kg/da divididos
cada 8 h.
NOTAS: Vigile al paciente clnicamente y con pruebas de la funcin tiroidea.
Metirapona
USO HABITUAL: Prueba diagnstica de la funcin hipotlamo-hipofisiaria de la corticotropina.
DOSIS: Prueba con metapirona: Da 1: Perodo de control: recolecte la orina de 24 h para cuantificar los 17
hidroxicorticosteroides (17-OHCS) o los 17 cetoesteroides (17-KSG). Da 2: Prueba con corticotropina:
Administre 50 U de corticotropina en un lapso de 8 h y cuantifique los esteroides en orina de 24 h. Das
3-4: Perodo de reposo. Da 5: administre metapirona con leche o una colacin. Adultos: 750 mg VO cada
4 h repitiendo en seis ocasiones. Nios: 15 mg/kg cada 4 h repitiendo en seis ocasiones (mnimo 250 mg
por dosis). Da 6: Cuantifique los esteroides en orina de 24 h.
NOTAS: La cifra normal de 17-OHCS en orina de 24 h es de 3-12 mg; despus de la inyeccin de corticotro-
pina esta cifra se eleva hasta 15-45 mg/da; la respuesta normal a la metapirona es un incremento de dos
a cuatro veces en la excrecin de los 17-OHCS; interaccin medicamentosa con fenitona, ciproheptadina
y estrgenos, que en ocasiones provoca una respuesta subnormal.
Metirosina
USO HABITUAL: Feocromocitoma; a corto plazo en el preoperatorio y a largo plazo cuando la ciruga est
contraindicada.
DOSIS: Adultos y nios mayores de 12 aos: 250 mg VO cada 6 h, incremente de 250-500 mg/da hasta
un mximo de 4 g diarios; dosis de mantenimiento: 2-3 g/da divididos cada 6 h.
NOTAS: Administre durante cinco a siete das en el preoperatorio.
Metoclopramida (Carnotprim)
USO HABITUAL: Tratamiento de gastroparesia diabtica; reflujo gastroesofgico sintomtico; alivio de las
nuseas y el vmito por la quimioterapia.
DOSIS: Adultos: Gastroparesia diabtica: 10 mg VO 30 min antes de las comidas y al acostarse durante
dos a ocho semanas PRN; o la misma dosis por va intravenosa durante 10 das, posteriormente cambiar a
la va oral. Reflujo: 10-15 mg VO 30 min antes de las comidas y al acostarse. Antiemtico: 1-3 mg/kg/dosis
IV 30 min antes de administrar el antineoplsico, posteriormente dos dosis cada 2 h y por ltimo, tres
dosis cada 3 h. Nios: Reflujo: 0.1 mg/kg/dosis VO cada 6 h. Antiemtico: 2 mg/kg/dosis IV siguiendo el
mismo esquema que para adultos.
NOTAS: Cuando se administran grandes dosis a menudo se observan reacciones distnicas que se con-
trolan con difenhidramina IV; tambin se puede utilizar para facilitar la canalizacin del intestino delgado
y la evaluacin radiogrfica de la parte alta del aparato digestivo.
Metolazona (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin arterial esencial de leve a moderada; edema por nefropata
o insuficiencia cardaca.
DOSIS: Adultos: Hipertensin arterial: 2.5-5 mg/da VO; edema: 5-20 mg/da VO. Nios: 0.2-0.4 mg/kg/da
VO divididos cada 12-24 h.
NOTAS: Vigile los lquidos y electrlitos durante el tratamiento.
Metoprolol (Lopressor)
Se utiliza para cuidados cardacos de urgencia.
USO HABITUAL: Tratamiento de hipertensin arterial, angina de pecho e infarto del miocardio.
DOSIS: Angina: 50-100 mg VO cada 12 h. Hipertensin arterial: 100-450 mg VO diarios. Infarto agudo del
miocardio: 5 mg IV por tres dosis, posteriormente 50 mg VO cada 6-8 h durante 48 h y por ltimo 100 mg
VO cada 12 h.
Metotrexato (Ledertrexate)
USO HABITUAL : Leucemia linfoblstica aguda (ALL), leucemia monoctica aguda (AML), meningitis
leucmica, tumores trofoblsticos (corioepitelioma, coriocarcinoma, corioadenoma destruens, mola
hidatiforme), cncer mamario, linfoma de Burkitt, micosis fungoides, osteosarcoma, cncer de ca-
beza y cuello, linfoma de Hodgkin y no-Hodking, cncer pulmonar, psoriasis y artritis reumatoide.
DOSIS: Cncer: dosis convencional: 15-30 mg VO o IV una a dos veces a la semana durante una a tres
semanas; dosis intermedia: 50-240 mg o 0.5-1 g/m2 IV una vez cada cuatro das a tres semanas; dosis
elevada: 1-12 g/m2 IV una vez cada una a tres semanas; 12 mg/m2 (mximo 15 mg) por va intrate-
cal, semanalmente, hasta que la citologa del lquido cefalorraqudeo se restablezca. Artritis reumatoide:
7.5 mg/semana VO como dosis nica o 2.5 mg cada 12 h VO repitiendo tres veces cada semana.
NOTAS: Algunos de sus efectos secundarios son mielosupresin, nuseas y vmito, anorexia, mucositis,
diarrea, hepatotoxicidad (transitoria y reversible; algunas veces degenera en atrofia, necrosis, fibrosis, ci-
rrosis), eritemas, mareo, malestar general, visin borrosa, insuficiencia renal, neumonitis y, ocasionalmente,
fibrosis pulmonar. Cuando se administra por va intratecal puede causar aracnoiditis qumica y cefalea. El
tratamiento a base de dosis elevadas implica rescate con cido folnico para evitar efectos hematolgicos
y mucosos pronunciados (vase p. 420); vigile la citologa hemtica y la concentracin de metrotexato.
Metronidazol (Flagyl)
USO HABITUAL: Tratamiento de amebosis, tricomonosis, C. difficile e infecciones por anaerobios.
DOSIS: Adultos: Infecciones por anaerobios: 500 mg IV cada 6-8 h. Disentera amibiana: 750 mg VO dia-
rios durante cinco a 10 das. Tricomonosis: 250 mg VO cada 8 h durante siete das o 2 g VO en una sola
dosis. C. difficile: 500 mg VO o IV cada 8 h durante siete a 10 das. Nios: Infecciones por anaerobios:
30 mg/kg/da VO o IV divididos cada 6 h. Disentera amibiana: 35-50 mg/kg/da VO en tres dosis divididas
durante cinco a 10 das.
NOTAS: En las infecciones por Tricomonas, tambin se debe tratar a la pareja; reduzca la dosis en caso
de insuficiencia heptica; carece de actividad contra las bacterias anaerobias; se utiliza combinado en las
infecciones mixtas graves; puede provocar una reaccin similar a la del disulfiram.
Mexiletina (Mexitil)
USO HABITUAL: Supresin de las arritmias ventriculares sintomticas.
DOSIS:Administre con los alimentos o con anticidos; 200-300 mg VO cada 8 h, mximo 1 200 mg/da.
NOTAS: No se utilice en caso de choque cardigeno, bloqueo AV de segundo o tercer grado, sin marcapasos;
en ocasiones empeora las arritmias graves; vigile la funcin heptica durante el tratamiento; interaccin me-
dicamentosa con los inductores de las enzimas hepticas y los supresores que obligan a cambiar la dosis.
MOEXIPRILO (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) 425
Mezlocilina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por bacterias gramnegativas sensibles (p. ej., Klebsiella, Pro-
teus, E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serratia) en piel, huesos, vas respiratorias, vas urinarias,
abdomen y septicemia.
DOSIS: Adultos: 3 mg IV cada 4-6 h. Nios: 200-300 mg/kg/da divididos cada 4-6 h.
NOTAS: A menudo se utiliza combinado con aminoglucsidos.
Miconazol (Daktarin)
USO HABITUAL: Infecciones micticas generalizadas graves como coccidioidomicosis, candidosis, criptoco-
cosis y otras; diversas variedades de tia; candidosis cutnea y vulvovaginal; tia versicolor.
DOSIS: Adultos: Va general: 200-3 600 mg/da IV, segn el diagnstico, divididos en tres dosis. Va tpica:
aplique sobre el rea afectada cada 12 h durante dos a cuatro semanas. Va intravaginal: Inserte un aplica-
dor lleno o un vulo al acostarse durante siete das. Nios: 20-40 mg/kg/da IV divididos cada 8 h.
NOTAS: Antagonista de la anfotericina B in vivo; la administracin IV rpida suele provocar taquicardia o
arritmias; en ocasiones potencia la actividad de la warfarina.
Midazolam (Dormicum) [C]

USO HABITUAL: Sedacin preoperatoria; sedacin consciente para procedimientos quirrgicos breves;
induccin de la anestesia general.
DOSIS: Adultos: 1-5 mg IV o IM, ajuste la dosis hasta lograr el efecto deseado. Nios: Sedacin consciente:
0.08 mg/kg IM 3 1. Anestesia general: 0.15 mg/kg IV seguido de 0.05 mg/kg/dosis cada 2 min, de una a
tres dosis, conforme sea necesario, para inducir la anestesia.
NOTAS: Vigile al paciente por la posibilidad de depresin respiratoria; la sedacin consciente puede causar
hipotensin.
Miglitol (Diastabol)
USO HABITUAL: Tratamiento de la diabetes mellitus tipo II.
DOSIS: Inicialmente, 25 mg VO cada 8 h con el primer bocado de cada comida; dosis de mantenimiento,
50-100 mg tres veces al da con los alimentos.
NOTAS : Se puede administrar solo o combinado con sulfonilureas; en ocasiones provoca trastornos
digestivos.
Milrinona (Primacor)
USO HABITUAL: Tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva.
DOSIS:Dosis de carga de 50 mg/kg, seguida de goteo continuo con 0.375-0.75 mg/kg/min.
NOTAS: Vigile lquidos y electrlitos.
Minoxidilo (Regaine)
USO HABITUAL: Hipertensin arterial pronunciada; control de la calvicie en varones o mujeres.
DOSIS: Adultos: Oral: 2.5-10 mg VO cada 6-12 h. Regaine tpico: Aplique cada 12 h en el rea afectada.
Nios: 0.2-1 mg/kg/da VO divididos cada 12-24 h.
NOTAS : En algunos casos produce derrame pericrdico e hipervolemia; el uso prolongado provoca
hipertricosis.
Mirtazapina (Remeron)
DOSIS:15 mg VO diarios, hasta 45 mg al acostarse.
NOTAS: No incremente las dosis a intervalos menores de una a dos semanas.
Misoprostol (Cytotec)
USO HABITUAL: Prevencin de las lceras gstricas inducidas por antinflamatorios no esteroideos.
NOTAS: No se utilice en caso de embarazo por la posibilidad de provocar un aborto con hemorragia peli-
grosa; a menudo tiene efectos colaterales del aparato digestivo.
Moexiprilo (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin.
DOSIS: 7.5-30 mg divididos en una a dos dosis 1 h antes de los alimentos.
Mofetilo, micofenolato (Cellcept)

USO HABITUAL: Prevencin del rechazo de rganos despus de un trasplante.
DOSIS:1 g VO cada 12 h.
NOTAS: Se utiliza combinado con corticosteroides y ciclosporina.
Molindona (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de trastornos psicticos.
Monohidrato de isosorbide (ISMO)

USO HABITUAL: Prevencin de la angina de pecho.
DOSIS: 20 mg VO cada 12 h, administrando las dos primeras dosis a intervalos de 7 h o la presentacin de
liberacin prolongada 30-120 mg VO diarios.
Montelukast (Singulair)
USO HABITUAL: Profilaxis y tratamiento del asma crnica.
DOSIS: Adultos y nios mayores de 15 aos: 10 mg VO por la noche. Nios: seis a 14 aos: 5 mg VO
diarios por la noche; dos a cinco aos: 4 mg por da VO por la noche.
NOTAS: NO se utilice en ataques de asma agudos.
Moricizina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de las arritmias ventriculares.
Moxifloxacina (Avelox)
USO HABITUAL: Tratamiento de sinusitis aguda, bronquitis aguda y neumona extrahospitalaria.
NOTAS: Activo contra bacterias gramnegativas y S. pneumoniae; interaccin con productos que contienen
Mg, Ca, Al, y Fe y con antiarrtmicos de las clases IA y III.
Mupirocina (Bactroban)
USO HABITUAL: Tratamiento del imptigo, erradicacin del estado de portador de S. aureus nasal resistente
a la meticilina.
DOSIS: Va tpica: aplique una pequea cantidad en el rea afectada. Va nasal: aplique dos veces al da
en las narinas.
NOTAS: No se utilice simultneamente con otros productos nasales.
Nabumetona (Reliflex)
DOSIS: 1 000-2 000 mg/da divididos cada 12-24 h.
Nadolol (Corgard)
USO HABITUAL: Hipertensin arterial y angina, prevencin de la migraa.
DOSIS: 40-80 mg diarios; mximo 160 mg/da.
Nafcilina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por cepas sensibles de S. aureus y Streptococcus.
DOSIS:Adultos: 250-500mg (1 g mximo) VO cada 4-6 h; 1-2 g IV cada 4-6 h; 500 mg IM cada 4-6 h. Nios:
50-200 mg/kg/da divididos cada 4-6 h (mximo 12 g/da); 50-100 mg/kg/da divididos cada 6 h.
NOTAS: No es necesario ajustar la dosis segn la funcin renal.
Nalbufina (Nubain)
USO HABITUAL: Tratamiento del dolor moderado a intenso.
DOSIS:10-20 mg IM, IV, SC cada 4-6 h PRN.
NOTAS: Provoca depresin del sistema nervioso central y somnolencia; utilcelo con cautela en pacientes
que reciben opiceos.
NICOTINA TRANSDRMICA (NICORETTE) 427
Naloxona (Narcanti)
USO HABITUAL: Reversin del efecto narctico.
DOSIS:Adultos: 0.4-2.0 mg IV, IM o SC cada 5 min, mximo 10 mg. Nios: 0.01 mg/kg/dosis IV, IM o SC;
se puede repetir IV cada 3 min en 3 ocasiones PRN.
NOTAS: Suele precipitar sntomas de abstinencia en adictos; en caso de no obtener respuesta despus de
10 mg, sospeche que la causa no es un narctico.
Naproxeno (Naxen)
DOSIS: Adultos y nios mayores de 12 aos: 200-500 mg cada 8-12 h hasta un mximo de 1 500 mg/da.
Nedocromilo (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de los pacientes con asma leve a moderada.
DOSIS: dos inhalaciones cuatro veces al da.
Nefazodona (sin nombre comercial en Mxico)

DOSIS:Inicialmente, 100 mg VO cada 12 h; el rango efectivo habitual es de 300-600 mg/da dividido en
dos dosis.
NOTAS: Suele provocae hipotensin postural y reacciones alrgicas.
Neomicina
USO HABITUAL: Coma heptico; preparacin intestinal preoperatoria; infecciones cutneas leves.
DOSIS: Adultos: 3-12 g/da VO divididos en tres a cuatro dosis. Nios: 50-100 mg/kg/da VO divididos
en tres a cuatro dosis.
NOTAS: Forma parte de la preparacin intestinal de Nichols-Condon.
Neomicina, polimixina B e hidrocortisona (Cortisporin oftlmico y tico)

USO HABITUAL: Infecciones bacterianas superficiales del ojo o del conducto auditivo externo con microor-
ganismos sensibles a neomicina o polimixina y relacionadas con inflamacin; la suspensin se utiliza para
el tratamiento de infecciones en la mastoidectoma y las cavidades comunicantes.
DOSIS: Adultos y nios: Va oftlmica: aplique la pomada cada 3-4 h; suspensin: una gota cada 3-4 h.
Va tica: tres a cuatro gotas en el conducto auditivo externo cada 6-8 h.
NOTAS: En caso de rotura del tmpano utilice la suspensin. Limite su aplicacin a menos de 10 das; la
aplicacin en los ojos debe ser supervisada por un oftalmlogo.
Neomicina, polimixina B y dexametasona (Neobacigrin)

USO HABITUAL:Enfermedades oculares con infeccin bacteriana que responden a esteroides.
DOSIS:Una a dos gotas en cada ojo cada 4-6 h; aplicar la pomada ocular cada 6-8 h.
NOTAS: Debe utilizarse bajo supervisin de un oftalmlogo.
Nesiritida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva aguda descompensada.
DOSIS: Bolo IV de 2 cg/kg seguido de solucin continua de 0.01 g/kg/min. Se puede aumentar 0.005 g/kg/min
a intervalos de cuando menos 3 h hasta un mximo de 0.03 g/kg/min.
NOTAS: No se utilice cuando la presin sistlica es menor de 90 mmHg. Puede provocar hipotensin y
arritmias.
Nicardipina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Angina crnica estable, hipertensin arterial.
DOSIS:VO: 20-40 mg cada 8 h. Liberacin prolongada: 30-60 mg VO cada 12 h. IV: 0.5-15 mg/h en solucin
IV continua. Ajuste hasta obtener la presin arterial deseada.
NOTAS: Va oral a conversin IV: 20 mg cada 8 h = 0.5 mg/h; 30 mg VO cada 8 h = 1.2 mg/h; 40 mg VO
cada 8 h = 2.2 mg/h.
Nicotina transdrmica (Nicorette)

USO HABITUAL: Auxiliar en la suspensin del tabaquismo para aliviar los sntomas de abstinencia nicotnica.
DOSIS: Individualizar segn las necesidades del paciente; aplique un parche (14-22 mg diarios) y reduzca
gradualmente en un lapso de seis semanas.
NOTAS: Ciertas presentaciones se utilizan durante 16 h para simular los patrones del tabaquismo, pero
por lo general se utilizan durante 24 h; el paciente debe dejar de fumar y modificar su comportamiento
para lograr el efecto deseado.
Nifedipina (Adalat)
USO HABITUAL: Angina crnica estable o vasoespstica; hipertensin arterial.
DOSIS:Adultos: 10-30 mg VO cada 8 h, mximo 180 mg/da o tabletas SR (liberacin prolongada) 30-90 mg
una vez al da. Nios: 0.6-0.9 mg/kg/da divididos cada 6-8 h.
NOTAS: Al principio del tratamiento a menudo produce cefalea; otras veces se presenta taquicardia refleja.
Para presentaciones disponibles en Estados Unidos: El Adalat CC y el Procardia XL no son intercambiables.
El uso sublingual no es lo indicado cuando la presin arterial desciende de manera importante.
Nimodipina (Nimotop)
USO HABITUAL: Prevencin de los vasoespasmos despus de una hemorragia subaracnoidea.
DOSIS:60 mg VO cada 4 h durante 21 das.
NOTAS: Se puede extraer el contenido de la cpsula y administrarlo por una sonda nasogstrica si el
paciente no la puede deglutir completa.
Nisoldipina (Sular)
DOSIS:10-60 mg VO una vez al da.
NOTAS: No se administre con jugo de toronja ni con una comida con abundante grasa.
Nistatina (Micostatin)
USO HABITUAL: Tratamiento de candidosis mucocutneas (candidosis bucal, vaginitis).
DOSIS: Adultos: VO: 400 000-600 000 U VO en enjuague bucal que se deglute cada 6 h o bien un trocisco
de 200 000 U disuelto en la boca. Va vaginal: una tableta vaginal diario por la noche. Va tpica: Aplicar
cada 8-12 h en el rea afectada (crema, pomada o polvo). Nios: Lactantes: 200 000 U VO cada 6 h.
Nios: igual que los adultos.
NOTAS: No se absorbe por va oral, de manera que no es tan efectiva en las infecciones generalizadas.
Nitrato de galio (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:
Tratamiento de la hipercalciemia relacionada con cncer.
100-200 mg/m2/da durante cinco das.
DOSIS:
NOTAS: Puede provocar insuficiencia renal; 1% neuritis ptica aguda.
Nitrato de plata
USO HABITUAL: Prevencin de la oftalma neonatal por gonococo; eliminacin del tejido de granulacin
de las heridas.
DOSIS: Adultos y nios: aplique sobre la superficie hmeda dos a tres veces por semana durante varias
semanas o hasta obtener el efecto deseado. Nios: en los recin nacidos se aplican dos gotas en el fondo
del saco conjuntival inmediatamente despus del nacimiento.
Nitrofurantona (Macrodantina)
USO HABITUAL: Tratamiento de las infecciones de vas urinarias.
DOSIS: Adultos: Supresin: 50-100 mg VO diarios. Tratamiento: 50-100 mg VO cada 6 h. Nios: 5-7 mg/kg/da
divididos cada 6 h.
NOTAS: A menudo produce trastornos digestivos; se debe tomar con alimentos, leche o anticidos; los
microcristales (Macrodantina) provocan menos nuseas que otras presentaciones del frmaco; algunas
veces provoca fibrosis pulmonar.
Nitroglicerina (Nitradisc, Anglix)

USO HABITUAL: Angina de pecho; tratamiento inmediato y profilaxis; insuficiencia cardaca congestiva,
control de la presin arterial, hipertensin pulmonar en nios.
DOSIS: Adultos: Sublingual: una tableta (0.3, 0.4 o 0.6 mg) cada 5 min PRN hasta tres dosis. Translingual:
una a dos dosis de aerosol bajo la lengua cada 5 min PRN hasta tres dosis. VO: una cpsula o tableta VO
OLANZAPINA (ZYPREXA) 429
de 2.5, 6.5, o 9 mg cada 8 h. IV: 5-20 mg/min ajustando hasta obtener el efecto deseado o un mximo de
200 mg/min. Va tpica: 2.5-5 cm de pomada sobre la pared torcica cada 6 h, posteriormente se limpia
por la noche. Transdrmica: 0.2-0.4 mg/h, ajustando a 0.4-0.8 mg/h; los parches liberan 2.5, 5, 7.5, 10 o
15 mg en 24 h; quitar el parche de 10 a 12 h diarias. Nios: 1 mg/kg/min IV ajustando hasta obtener el
efecto deseado, mximo 5 mg/kg/min.
NOTAS: Tolerancia a los nitratos al cabo de una a dos semanas de uso constante; este fenmeno se evita con
un perodo sin nitrato diariamente; los nitratos de accin ms corta se administran cada 8 h y los parches de
accin prolongada, al igual que las pomadas, se eliminan antes de acostarse para evitar la tolerancia.
Nitroprusiato (Niprusodio)
USO HABITUAL: Urgencias hipertensivas, diseccin artica, edema pulmonar.
DOSIS:Adultos y nios: 0.5-10 mg/kg/min en goteo IV continuo ajustando hasta obtener el efecto deseado.
NOTAS: El tiocianato, metabolito activo, se excreta por va renal; cuando la concentracin llega a 5-10 mg/100 ml
produce efectos txicos; para controlar una diseccin artica se debe combinar con algn bloqueador beta.
Nizatidina (Axid)
USO HABITUAL: Tratamiento de las lceras duodenales.
DOSIS: lcera activa: 150 mg VO cada 12 h o 300 mg VO al acostarse. Mantenimiento: 150 mg VO diarios
al acostarse.
Noradrenalina (Levophed)
USO HABITUAL: Hipotensin repentina.
DOSIS: Adultos: 8-12 mg/kg/min IV y ajustar hasta lograr el efecto deseado. Nios: 0.1 mg/kg/min IV y
ajustar hasta lograr el efecto deseado.
NOTAS: Corrija lo ms posible la hipovolemia antes de iniciar el tratamiento con un vasopresor; la interaccin
medicamentosa con los antidepresivos tricclicos provoca hipertensin pronunciada; administre en una
vena grande para evitar la extravasacin; un antdoto de la extravasacin es la administracin local de
5-10 mg de fentolamina en 10 ml de solucin salina normal.
Norfloxacina (Noroxin)
USO HABITUAL: Infecciones de vas urinarias complicadas y no complicadas producto de diversas bacterias
gramnegativas y prostatitis; se utiliza por va tpica en caso de infeccin ocular.
DOSIS: Adultos: 400 mg VO cada 12 h; va oftlmica: una a dos gotas en cada ojo cada 6 h; en los casos
ms graves se aplica cada 2h. Nios: No se recomienda para menores de 18 aos.
NOTAS: No se utilice en el embarazo; interaccin medicamentosa con anticidos, teofilina y cafena.
Nortriptilina (Aventyl)
USO HABITUAL:Depresin endgena.
DOSIS:25 mg VO cada 6-8 h; no se recomiendan dosis mayores de 100 mg diarios.
NOTAS: Numerosos efectos colaterales anticolinrgicos como visin borrosa, retencin urinaria y xerostoma.
Ofloxacina (Floxin, Ocuflox oftlmico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de las vas respiratorias bajas, piel y estructuras cutneas, vas
urinarias, prostatitis, gonorrea no complicada e infecciones por Chlamydia; se utiliza por va tpica en caso
de conjuntivitis bacteriana y otitis externa.
DOSIS: Adultos: 200-400 mg VO o IV cada 12 h. Adultos y nios mayores de un ao: Va oftlmica: una
a dos gotas en los ojos cada 2-4 h durante dos das, posteriormente cada 6 h por otros cinco das. Nios:
La administracin parenteral no debe usarse para menores de 18 aos. Nios uno a 12 aos: Va tica:
cinco gotas en cada odo durante 10 das. Adultos y nios mayores de 12 aos: Va tica: 10 gotas en
cada odo durante 10 das.
NOTAS: En ocasiones provoca nuseas, vmito, diarrea, insomnio y cefalea; interaccin medicamentosa con
anticidos, sucralfato y productos que contienen hierro y zinc y que reducen la absorcin de la ofloxacina;
algunas veces incrementa la concentracin de teofilina.
Olanzapina (Zyprexa)
USO HABITUAL: Tratamiento de trastornos psicticos.
DOSIS:Ajuste hasta un mximo de 20 mg diarios.
NOTAS: La dosis teraputica podra tardar muchas semanas; si el paciente deja de fumar, la concentracin
disminuye.
Olsalacina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Mantenimiento o remisin de la colitis ulcerosa.
NOTAS: Se administra con los alimentos; puede causar diarrea.
Omeprazol (Losec)
USO HABITUAL: Tratamiento de las lceras gstricas y duodenales, sndrome de Zollinger-Ellison, reflujo
gastroesofgico, e infecciones por H. pylori.
NOTAS: En caso de H. pylori se necesita un tratamiento combinado.
Ondansetrn (Zofran)
USO HABITUAL: Prevencin de nusea y vmito relacionados con la quimioterapia y nusea y vmito del
posoperatorio.
DOSIS: Adultos y nios: Quimioterapia: 0.15 mg/kg/dosis IV antes de la quimioterapia; repetir de 4 a 8 h
despus de la primera dosis o 4-8 mg VO cada 8 h; administre la primera dosis 30 min antes de la quimio-
terapia. Adultos: Posoperatorio: 4 mg IV inmediatamente antes de la induccin o en el posoperatorio.
NOTAS: En algunos casos provoca diarrea y cefalea.
Orfenadrina (Norflex)
USO HABITUAL: Control de los espasmos musculares.
DOSIS:60-100 mg cada 12 h.
NOTAS: La dosis depende de la va de administracin.
Oseltamivir (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la influenza A y B.
DOSIS: 75 mg cada 12 h durante cinco das.
Oxacepam (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Ansiedad; abstinencia de alcohol; ansiedad con sntomas depresivos.
DOSIS: 10-15 mg VO cada 6-8 h; en caso de ansiedad y abstinencia de alcohol intensas se pueden admi-
nistrar hasta 30 mg cada 6 h.
NOTAS: El oxacepam es un metabolito del diacepam (Valium).
Oxacilina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por cepas sensibles de S. aureus y Streptococcus.
DOSIS: Adultos: 1-2 mg IV cada 4-6 h. Nios: 150-200 mg/kg/da IV cada 4-6 h.
Oxaprozina (Duraprox)
DOSIS: 600-1 200 mg diarios
Oxcarbacepina (Trileptal)
DOSIS: Adultos: 300 mg, incremente la dosis semanalmente hasta una dosis habitual de 1 200-2 400 mg
diarios. Nios: 8-10 mg/kg VO cada 12 h; mximo 600 mg diarios; incremente la dosis semanalmente
hasta alcanzar la dosis de mantenimiento.
NOTAS: Puede provocar hiponatriemia.
Oxibutinina (Tavor, Tavor CR)

USO HABITUAL: Alivio sintomtico de urgencia urinaria, nicturia e incontinencia de la vejiga neurgena o
refleja.
DOSIS: Adultos y nios mayores de cinco aos: 5 mg VO cada 6-8 h. Adultos: Liberacin prolongada:
5 mg VO una vez al da; se puede ajustar hasta alcanzar 30 mg VO diarios (tabletas de 5 y 10 mg). Nios
de uno a cinco aos: 0.02 mg/kg/dosis de dos a cuatro veces diarias (el jarabe contiene 5 mg/5 ml).
NOTAS: Efectos colaterales anticolinrgicos (xerostoma, estreimiento, xeroftalmia, somnolencia, otros).
PANTOPRAZOL (PANTOZOL) 431
Oxicodona (Oxycontin) [C]

USO HABITUAL: Tratamiento del dolor moderado a intenso, casi siempre combinado con otros analg-
sicos.
DOSIS: Adultos: 5 mg VO cada 4-6 h prn; 10-40 mg VO cada 12 h SR (liberacin prolongada).
Nios: seis a 12 aos: 1.25 mg VO cada 6 h PRN; mayores de 12 aos: 2.5 mg VO cada 6 h PRN.
NOTAS: SR (Oxycontin) 10, 20, 40, 80 mg; lquido 5 mg/5 ml; solucin 20 mg/ml.
Oxicodona con cido acetilsaliclico (sin nombre comercial en Mxico) [C]

DOSIS: Adultos: Una a dos tabletas/cpsulas VO cada 4-6 h PRN. Nios: 0.05-0.15 mg/kg/dosis cada 4-6 h,
mximo 5 mg/dosis (con base en la oxicodona).
NOTAS: Para presentaciones disponibles en Estados Unidos: Percodan: 4.5 mg de clorhidrato de oxicodona,
0.38 mg de tereftalato de oxicodona, 325 mg de cido acetilsaliclico; Percodan-Demi: 2.25 mg de clorhidrato
de oxicodona, 0.19 mg de tereftalato de oxicodona, 325 mg de cido acetilsaliclico.
Oxicodona con paracetamol (sin nombre comercial en Mxico) [C]

DOSIS: Adultos: Una a dos tabletas/cpsulas VO cada 4-6 h, PRN (especifique la dosis de oxicodona/
paracetamol). Nios: 0.05-0.15 mg/kg/dosis cada 4-6 h, mximo 5 mg/dosis (con base en la dosis de
oxicodona).
NOTAS: Para presentaciones disponibles en Estados Unidos: (Percocet: oxicodona/paracetamol 2.5 mg/325 mg,
5 mg/325 mg, 7.5 mg/500 mg, 10 mg/500 mg; Tylox: 5 mg de oxicodona, 500 mg de paracetamol) solucin:
5 mg oxicodona y 325 mg de paracetamol por 5 ml.
xido de magnesio (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Restitucin del magnesio plasmtico reducido.
DOSIS:400-800 mg/da cada 6-24 h.
NOTAS: Puede causar diarrea.
Oxitocina (Syntocinon)
USO HABITUAL: Induccin del trabajo de parto, control de la hemorragia posparto.
DOSIS:0.001-0.002 U/min IV y ajustar hasta obtener el efecto deseado, mximo de 0.02 U/min.
NOTAS: Puede provocar rotura uterina y muerte fetal; vigile los signos vitales.
Pancreatina
Pancreolipasa (Pancrease)
USO HABITUAL : Para pacientes con deficiencias de secrecin pancretica exgena (fibrosis qustica,
pancreatitis crnica, otros tipos de insuficiencias pancreticas) y para la esteatorrea por sndrome de
malabsorcin.
DOSIS: Adultos y nios: una a tres cpsulas (tabletas) con los alimentos y las colaciones, que se pueden
incrementar hasta ocho cpsulas (tabletas).
NOTAS: Evite los anticidos; puede provocar nusea, clicos o diarrea; no fragmente ni mastique los
productos con capa entrica.
Pancuronio (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Ayuda en el tratamiento de pacientes conectados a respirador artificial; relajacin muscular
transoperatoria.
DOSIS: Adultos: 2-4 mg IV cada 2-4 h PRN. Nios: 0.02-0.10 mg/kg/dosis cada 2-4 h PRN.
NOTAS : El paciente debe estar intubado y con respiracin controlada; utilice sedacin o analgesia
adecuada.
Pantoprazol (Pantozol)
USO HABITUAL: GERD.
DOSIS:40 mg VO una vez al da.
NOTAS: Tableta de liberacin prolongada, de manera que no se debe fragmentar ni masticar.
Paracetamol (Tylenol, otros)

USO HABITUAL: Dolor leve, cefalea, fiebre.
DOSIS:Adultos: 650-1000 mg VO o rectal cada 4-6 h. Nios: 10 mg/kg/dosis VO o rectal PRN (por razn
necesaria) cada 4-6 h.
NOTAS: La sobredosis es hepatotxica y se trata con N-acetilcistena; no se recomienda el carbn; carece
de accin antiinflamatoria o inhibidora de las plaquetas.
Paracetamol con codena (Tylex) [C]

USO HABITUAL: para presentaciones disponibles en Estados Unidos: No. 1, No. 2 y No. 3 para dolor leve a
moderado; No. 4 para dolor moderado o intenso; antitusivo.
DOSIS: Adultos: una a dos tabletas cada 3-4 h PRN. Nios: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis; codena
0.5-1.0 mg/kg/dosis cada 4-6 h (gua de dosificacin del jarabe: tres a seis aos, 5 ml/dosis; siete a 12
aos, 10 ml/dosis).
NOTAS: Las cpsulas contienen 325 mg de paracetamol, las tabletas 300 mg; para presentaciones dispo-
nibles en Estados Unidos: codena 7.5 mg en la No. 1, 15 mg en la No. 2, 30 mg en la No. 3, 60 mg en la
No. 4; 5 ml de jarabe contienen 120 mg de paracetamol, 12 mg de codena y alcohol.
Paregrico [C]
USO HABITUAL: Diarrea, dolor y sndrome de abstinencia neonatal.
DOSIS:Adultos: 5-10 ml cada 6-24 h PRN.
NOTAS: Contiene opio.
Paroxetina (Paxil)
USO HABITUAL: Depresin.
DOSIS: 20-50 mg VO en una dosis diaria.
Penbutolol (sin nombre comercial en Mxico)

Penicilina G acuosa, potsica o sdica (Sodipen)

USO HABITUAL: Tratamiento de las infecciones producidas por la mayor parte de los grampositivos (excepto
estafilococo resistente a la penicilina), estreptococos, N. meningitidis, sfilis, Clostridium, corinebacterias
y algunos coliformes.
DOSIS: Adultos: 400 000-800 000 U VO cada 6 h; las dosis IV dependen en gran medida de las indi-
caciones; lmites: 1.2-24 millones de U/da. Nios: Recin nacidos menores de una semana: 25 000-
50 000 U/kg/dosis IV cada 12 h. Lactantes de una semana a un mes: 25 000-50 000 U/kg/dosis IV cada
8 h. Nios: 100 000-300 000 U/kg/da IV divididos cada 4 h.
NOTAS: Vigile la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad; es el frmaco de eleccin contra el estrep-
tococo del grupo A y la sfilis.
Penicilina G benzatnica (Benzetacil)

USO HABITUAL: til como esquema de una sola dosis en la profilaxis de faringitis estreptoccica, fiebre
reumtica y glomerulonefritis; sfilis.
DOSIS: Adultos: 1.2-2.4 millones de U en inyeccin intramuscular profunda cada dos a cuatro semanas.
Nios: 50 000 U/kg/dosis hasta un mximo de 2.4 millones de U/dosis en inyeccin intramuscular profunda
cada dos a cuatro semanas.
NOTAS: Su accin persiste con niveles detectables hasta cuatro semanas; se considera el frmaco de
eleccin para el tratamiento de la sfilis adquirida; para presentaciones disponibles en Estados Unidos: el
Bicillin L-A contiene nicamente la sal benzatnica; el Bicillin C-R contiene una combinacin de benzatnica
y procanica y es la que suele utilizarse para infecciones estreptoccicas agudas (presentaciones no dis-
ponibles en Mxico) (300 000 U de procanica y 300 000 U de benzatnica/ml o 900 000 U de benzatnica
con 300 000 U de procanica/2 ml).
Penicilina G procanica (Penprocilina)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones moderadas causadas por microorganismos sensibles a la pe-
nicilina G que responden a una concentracin srica persistente reducida (sfilis, neumona neumoccica
no complicada).
DOSIS: Adultos: 300 000-1.2 millones de U/da IM divididas cada 12-24 h. Nios: 25 000-50 000 U/kg/da
IM divididas cada 12-24 h.
PINDOLOL (VISKEN) 433
NOTAS: Penicilina parenteral de accin prolongada; la concentracin sangunea persiste hasta 15 h. Admi-
nistre probenecid ms de 30 min antes de administrar la penicilina para prolongar su accin.
Penicilina V (Pen-Vi K)
USO HABITUAL: Tratamiento de la mayor parte de las infecciones por grampositivos (excepto estafilococo
resistente a la penicilina) como estreptococos, N. meningitidis, sfilis, Clostridium, Corynebacterium y
algunos coliformes.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 6 h. Nios: 25-50 mg/kg/da VO divididos en cuatro dosis.
NOTAS: Es una penicilina oral bastante bien tolerada; 250 mg = 400 000 U de penicilina G.
Pentamidina, isetionato (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento y prevencin de la neumona por P. carinii.
DOSIS: Adultos y nios: 4 mg/kg/da IV diarios durante 14 a 21 das. Adultos: Prevencin: 300 mg cada
cuatro semanas administrados mediante nebulizador Respirgar II (disponible en Estados Unidos).
NOTAS: Vigile la posibilidad de hipotensin pronunciada despus de la administracin IV; se relaciona con
necrosis de los islotes pancreticos que conduce a hipoglucemia e hiperglucemia; vigile los resultados de
las pruebas hematolgicas para detectar leucopenia y trombocitopenia.
Pentazocina (Sosigon) [C]

DOSIS:30 mg IM o IV; 50-100 mg VO cada 3-4 h PRN.
NOTAS: 30-60 mg IM equivalen a 10 mg IM de morfina; se acompaa de disforia considerable.
Pentobarbital (Nembutal) [C]

USO HABITUAL:Insomnio, convulsiones, coma por traumatismo craneoenceflico severo.
DOSIS:Adultos: Sedante: 20-40 mg VO o rectal cada 6-12 h. Hipntico: 100-200 mg VO o rectal al acostarse
PRN. Coma inducido: Dosis de carga de 3-5 mg/kg IV y posteriormente 2-3.5 mg/kg/h IV cada hora PRN
para mantener la concentracin entre 25-40 mg/ml. Nios: Hipntico: 2-6 mg/kg/dosis VO al acostarse
PRN. Coma inducido: igual que los adultos.
NOTAS: Puede causar depresin respiratoria; tambin hipotensin cuando se administra por va IV para
edema cerebral; la tolerancia al efecto sedante-hipntico se adquiere en una a dos semanas.
Pentoxifilina (Trental)
USO HABITUAL: Claudicacin intermitente.
DOSIS:400 mg VO cada 8 h con los alimentos.
NOTAS: El tratamiento se debe prolongar por lo menos ocho semanas para lograr el efecto total.
Perfenacina (Leptopsique)
USO HABITUAL: Trastornos psicticos; hipo intratable, nuseas intensas.
DOSIS: Antipsictico: 4-8 mg VO cada 8 h, mximo 64 mg/da. Hipo: 5 mg IM cada 6 h PRN o 1 mg IV a
intervalos mayores de 1-2 mg/min, hasta 5 mg.
Pergolida (Permax)
DOSIS:Inicialmente 0.05 mg VO cada 8 h, ajustar la dosis cada dos a tres das hasta obtener el efecto
deseado.
NOTAS: Puede provocar hipotensin al principio del tratamiento.
Perindopril (Coversel)
DOSIS:4-8 mg/da.
NOTAS: Evtese su ingestin con alimentos.
Pindolol (Visken)
DOSIS: 5-10 mg cada 12 h.
Piperacilina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por bacterias gramnegativas sensibles (p. ej., Klebsiella, Proteus,
E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serratia) en piel, hueso, vas respiratorias, vas urinarias, abdomen
y septicemia.
DOSIS: Adultos: 3 g IV cada 4-6 h. Nios: 200-300 mg/kg/da IV divididos cada 4-6 h.
NOTAS: A menudo se utiliza combinado con algn aminoglucsido.
Piperacilina/Tazobactam (Tazosen)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por bacterias gramnegativas sensibles (p. ej., Klebsiella, Proteus,
E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serratia) en piel, hueso, vas respiratorias, vas urinarias, abdomen
y septicemia.
DOSIS: Adultos: 3.375-4.5 g IV cada 6 h. Ajuste la dosis en caso de insuficiencia renal.
NOTAS: A menudo se utiliza combinado con algn aminoglucsido.
Piracinamida
USO HABITUAL: Tratamiento de la tuberculosis activa.
DOSIS: Adultos: 20-35 mg/kg/da VO divididos cada 6-8 h, mximo 3 g diarios. Nios: 15-30 mg/kg/da
VO divididos cada 12-24 h.
NOTAS: En ocasiones tiene efectos hepatotxicos; se utiliza combinado con otros antituberculosos.
Pirbuterol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Prevencin e inversin del broncospasmo.
DOSIS: Adultos y nios mayores de 12 aos: dos inhalaciones cada 4-6 h, mximo 12 inhalaciones
por da.
Piridoxina (Vitamina B6)

USO HABITUAL: Tratamiento y prevencin de la deficiencia de vitamina B6.
DOSIS: Deficiencia: 2.5-10.0 mg VO en una sola dosis diaria. Neuritis medicamentosa: 50 mg VO en una
sola dosis diaria.
Piroxicam (Feldene)
Pracepam (Equipax) [C]

USO HABITUAL: Trastornos de ansiedad.
DOSIS: 5-10 mg VO cada 6-8 h o 20-50 mg en una dosis al acostarse para reducir la somnolencia diurna.
Pramoxina (sin nombre comercial en Mxico)
Pramoxina con hidrocortisona (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Alivio del dolor y el prurito por hemorroides externas e internas y ciruga anorrectal.
DOSIS: 1 supositorio al levantarse y al acostarse y despus de cada evacuacin; aplique crema, pomada,
gel o aerosol en el rea anal cada 6-12 h.
NOTAS: Las presentaciones Anusol-HC y ProctoFoam HC, que contienen hidrocortisona al 1%, estn
disponibles en Estados Unidos.
Pravastatina (Pravacol)
USO HABITUAL: Reduce la hipercolesterolemia.
DOSIS: 10-40 mg VO diarios al acostarse.
Prazosina (Minipres)
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin arterial y la insuficiencia cardaca.
DOSIS: Adultos: 1 mg VO cada 8 h hasta alcanzar una dosis diaria total de 20 mg/da PRN. Nios:
5-25 mg/kg/dosis cada 6 h.
NOTAS: Suele provocar hipotensin ortosttica, de manera que el paciente debe tomar la primera dosis al
acostarse; posteriormente desarrolla tolerancia a su efecto; otras veces provoca taquifilaxia.
PROPANOLOL (INDERALICI) 435
Prednisolona
Vase Esteroides, p. 403 y el cuadro IX-4, p. 386.
Prednisolona oftlmica (Prednefrin SF, Sophipren Ofteno)

USO HABITUAL: Iritis, inflamacin posoperatoria, conjuntivitis palpebral y bulbar, abrasin corneal por qu-
micos, radiacin o calor.
DOSIS: una a dos gotas en cada ojo cada hora durante el da y cada 2 h durante la noche, hasta que cede
la inflamacin y, posteriormente, una gota cada 4 h.
NOTAS: En ocasiones eleva la presin intraocular, provoca cataratas y empeora la queratitis herptica.
Prednisona
Vase Esteroides, p. 403 y el cuadro IX-4, p. 386.
Probenecid (Benecid)
USO HABITUAL: Gota, mantenimiento de la concentracin srica de penicilina o cefalosporinas.
DOSIS:Adultos: Gota: 0.25 g cada 12 h durante una semana, posteriormente 0.5 g VO cada 12 h. Efecto
antimicrobiano: 1-2 g VO 30 min antes de la dosis del antibitico. Nios: 25 mg/kg, posteriormente
40 mg/kg/da VO divididos cada 6 h.
Procainamida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de las arritmias supraventriculares y ventriculares.
DOSIS: Adultos: Atencin cardaca de urgencia: 100-200 mg/dosis IV cada 5 min hasta que desaparece
la disritmia, aparece hipotensin o se alcanza el total de la dosis de 1g; posteriormente, dosis de mante-
nimiento de 1-4 mg/min en goteo continuo. Dosis de largo plazo: 50 mg/kg/da VO divididos cada 4-6 h.
Nios: Tratamiento cardaco de urgencia: 3-6 mg/kg/dosis IV en un lapso de 5 min, posteriormente
20-80 mg/kg/min en goteo IV continuo. Mantenimiento: 15-50 mg/kg/da VO divididos cada 3-6 h.
NOTAS: Suele provocar hipotensin y un sndrome similar al lupus; ajustar la dosis en caso de insuficiencia
renal; vase cuadro IX-2, p. 382.
Prociclidina
USO HABITUAL: Tratamiento del sndrome de Parkinson.
DOSIS:2.5 mg VO cada 8 h.
NOTAS: Contraindicado para pacientes con glaucoma.
Proclorperacina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Nuseas, vmitos, agitacin o trastornos psicticos.
DOSIS: Adultos: Antiemtico: 5-10 mg VO cada 6-8 h o 25 mg va rectal cada 12 h o 5-10 mg IM cada 4-6
h. Antipsictico: 10-20 mg IM de inmediato o 5-10 mg VO cada 6-8 h para mantenimiento. Nios: 0.1 a
0.15 mg/kg/dosis IM cada 4-6 h o 0.4 mg/kg/da VO divididos cada 6-8 h.
NOTAS: Para obtener un efecto antipsictico suele necesitarse una dosis mucho mayor; a menudo tiene
efectos colaterales extrapiramidales, los cuales se tratan con difenhidramina.
Prometacina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Nuseas, vmito, cinetosis.
DOSIS:Adultos: 12.5-50 mg VO, va rectal o IM cada 6-12 h PRN. Nios: 0.1-0.5 mg/kg/dosis VO o IM
cada 4-6 h PRN.
NOTAS: Con mucha frecuencia produce somnolencia.
Propafenona (Mistalcen)
USO HABITUAL:Control de las arritmias ventriculares peligrosas.
DOSIS:150-300 mg VO cada 8 h.
NOTAS: Puede provocar somnolencia, sabor raro y bloqueo cardaco de primer grado.
Propanolol (Inderalici)
USO HABITUAL: Tratamiento de hipertensin arterial, angina, profilaxis del infarto del miocardio, arritmias
(fibrilacin auricular, aleteo auricular, otras), temblor esencial, feocromocitoma, tirotoxicosis, prevencin
de la migraa.
DOSIS: Adultos: Angina: 80-320 mg VO diarios divididos cada 12-24 h o 80-160 mg de la presentacin de
liberacin prolongada diariamente. Arritmia: 10-80 mg VO cada 6-8 h o 1 mg IV lentamente, repetir cada
5 min hasta alcanzar 5 mg. Hipertensin arterial: 40 mg VO cada 12 h o 60-80 mg de la presentacin de

liberacin prolongada diarios, incremente cada semana hasta alcanzar un mximo de 640 mg diarios. Este-
nosis subartica hipertrfica: 20-40 mg VO cada 6-8 h. Infarto del miocardio: 180-240 mg VO divididos cada
6 a 8 h. Profilaxis de la migraa: 80 mg diarios divididos cada 6-8 h; incremente cada semana hasta alcanzar
un mximo de 160-240 mg diarios divididos cada 6-8 h; si no se obtiene respuesta, reduzca gradualmente
en un lapso de seis semanas. Feocromocitoma: 30-60 mg diarios divididos cada 6-8 h. Tirotoxicosis: 1-3 mg
IV en una sola dosis; 10-40 mg VO cada 6 h. Temblor: 40 mg VO cada 12 h, incremente segn se requiera
hasta un mximo de 320 mg diarios. Nios: Arritmias: 0.5-1.0 mg/kg/da divididos cada 6-8 h, aumente
conforme sea necesario cada tres a siete das hasta un mximo de 60 mg diarios; 0.01-0.1 mg/kg IV en
un lapso de 10 min, mximo 1 mg. Hipertensin arterial: 0.5-1.0 mg/kg divididos cada 6-12 h; aumente
conforme sea necesario cada tres a siete das hasta un mximo de 2 mg/kg/da.
Propantelina (Bropantil)
USO HABITUAL: Tratamiento sintomtico de la hipermotilidad del intestino delgado, colon espstico, espasmo
ureteral, vesical y pilrico.
DOSIS: Adultos: 15 mg VO antes de las comidas y 30 mg VO al acostarse. Nios: 1.5-3.0 mg/kg/da VO
divididos cada 8-12 h.
NOTAS: A menudo tiene efectos colaterales anticolinrgicos, como xerostoma o visin borrosa.
Propiltiouracilo [PTU]
USO HABITUAL: Tratamiento del hipertiroidismo.
DOSIS: Adultos: 100 mg VO cada 8 h, aumentando hasta 1 200 mg diarios; una vez que se alcanza un
estado eutiroideo (de seis a ocho semanas), reduzca gradualmente la dosis a 1/3 cada cuatro a seis
semanas hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 50 a 150 mg diarios; el tratamiento suele inte-
rrumpirse en dos o tres aos. Nios: Inicialmente 5 a 7 mg/kg/da VO divididos cada 8 h, posteriormente
mantenimiento de 1/3 a 2/3 de la dosis inicial.
NOTAS: Vigile al paciente desde el punto de vista clnico; vigile las pruebas de la funcin tiroidea.
Propofol (Diprivan)
USO HABITUAL: Induccin o mantenimiento de la anestesia; sedacin continua en pacientes intubados.
DOSIS: Anestesia: 20-40 mg cada 10 min hasta la induccin, posteriormente 50-200 mg/kg/min en goteo
IV continuo. Sedacin en la ICU: 5-50 mg/kg/min en solucin continua.
NOTAS: 1 ml de propofol contiene 0.1 g de grasa; eleva los triglicridos sricos cuando se administra
durante perodos prolongados.
Propoxifeno (Darvn) [C]
Propoxifeno y cido acetilsaliclico (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Tratamiento del dolor leve a moderado.
DOSIS: una a dos tabletas VO cada 4 h PRN.
NOTAS: Darvn: cpsula con 65 mg de HCl de propoxifeno. Para presentaciones disponibles en Estados
Unidos: Darvon-N: tableta de 100 mg de napsilato de propoxifeno. Darvocet-N: 50 mg de napsilato de pro-
poxifeno, 325 mg de paracetamol. Darvocet N 100: 100 mg de napsilato de propoxifeno, 650 mg de para-
cetamol. Darvon Compuesto-65: 65 mg de HCl de propoxifeno, 389 mg de cido acetilsaliclico, 32 mg de
cafena en cada cpsula. Darvon-N con cido acetilsaliclico: 100 mg de napsilato de propoxifeno, 325 mg
de cido acetilsaliclico.
Propoxifeno y paracetamol (Neo-Percodan) [C]
Protamina, sulfato
USO HABITUAL: Inversin del efecto heparnico.
DOSIS: Adultos y nios: Depende de la magnitud de la inversin heparnica deseada; si se administra
lentamente por va IV, 1 mg invierte aproximadamente 100 U de heparina administradas en las 3-4 h
anteriores hasta un mximo de 50 mg.
NOTAS:Vigile los resultados de los estudios de la coagulacin, suele tener efectos anticoagulantes cuando
se administra sin heparina.
Psyllium (Metamucil)
USO HABITUAL: Estreimiento, diverticulosis de colon.
DOSIS: Una cucharadita (7 g) en un vaso con agua cada 8-24 h.
RIBAVIRINA (TIVORIN) 437
NOTAS: No se utilice si se sospecha de obstruccin intestinal; es uno de los laxantes ms seguros. La

presentacin efervescente de psyllium (Effer-Sylium), no disponible en Mxico, casi siempre contiene
potasio y se debe utilizar con cautela en pacientes con insuficiencia renal.
Quinapril (Accupril)
DOSIS: 10-80 mg VO diarios en una sola dosis.
Quinidina (Quinidex)
USO HABITUAL: Prevencin de las taquidisritmias.
DOSIS: Adultos: Extrasstoles auriculares y ventriculares: 200-300 mg VO cada 6-8 h. Conversin de la
fibrilacin auricular o aleteo: administre despus de la digitalizacin, 200 mg cada 2-3 h hasta en ocho
ocasiones, posteriormente incremente la dosis diaria hasta alcanzar 3-4 g mximo o hasta obtener un
ritmo normal. Nios: 30 mg/kg/da VO divididos en cuatro o cinco dosis.
NOTAS: Contraindicado en intoxicacin digitlica, bloqueo AV; vigile la concentracin srica cuando es posi-
ble (vase cuadro IX-2, p. 382); cuando se administra por va intravenosa provoca hipotensin exagerada.
El sulfato contiene 83% de quinidina y la sal de gluconato es 62% quinidina.
Quinupristina/Dalfopristina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Infecciones por E. faecium resistentes a la vancomicina y otros microorganismos gram-
positivos.
DOSIS: Adultos y nios: 7.5 mg/kg IV cada 8-12 h.
NOTAS: Siempre que sea posible administre mediante catter central; no es compatible con solucin salina
o heparina, de manera que es importante enjuagar el catter IV con dextrosa.
Rabeprazol (Pariet)
USO HABITUAL: lcera pptica, reflujo gastroesofgico e hipersecrecin.
DOSIS:20 mg una vez al da; se puede aumentar hasta 60 mg diarios.
NOTAS: No fragmente las tabletas.
Raloxifeno (Evista)
USO HABITUAL: Prevencin de la osteoporosis.
DOSIS: 60 mg diarios.
Ramipril (Tritace)
DOSIS:2.5-20 mg/da Vo divididos cada 12-24 h.
NOTAS: Se puede combinar con diurticos; en ocasiones produce tos no productiva.
Ranitidina (Azantac)
USO HABITUAL: lcera duodenal, lceras benignas activas, hipersecrecin, reflujo gastroesofgico.
DOSIS: Adultos: lcera: 150 mg VO cada 12 h, 300 mg VO al acostarse o 50 mg IV cada 6-8 h; o 400 mg
IV por da en goteo continuo. Mantenimiento: 150 mg VO al acostarse. Hipersecrecin: 150 mg VO cada
12 h. Nios: 0.1-0.8 mg/kg/dosis IV cada 6-8 h o 1.25-2.0 mg/kg/dosis VO cada 12 h.
NOTAS: Reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal; ntese que la dosis oral y la parenteral son
distintas.
Repaglinida (Novonorm)
USO HABITUAL: Tratamiento de la diabetes mellitus tipo II.
DOSIS: 0.5-4 mg antes de las comidas.
Reteplasa (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tromboltico despus del infarto agudo del miocardio.
DOSIS: 10 U IV en un lapso de 2 min, una segunda dosis igual 30 min despus.
Ribavirina (Tivorin)
USO HABITUAL: Tratamiento de lactantes y nios con infeccin por virus sincicial respiratorio; tratamiento
de la hepatitis C.
DOSIS: Virus sincicial respiratorio: 6 g en 300 ml de agua estril inhalados en un lapso de 12-18 h. Hepatitis
C: 600 mg VO cada 12 h combinado con interfern alfa-2b.
NOTAS: El aerosol utiliza un generador SPAG; algunas veces se acumula en los lentes de contacto blandos;
vigile la hemoglobina y el hematcrito con frecuencia; realice una prueba de embarazo cada mes.
Rifampicina (Rifadin)
USO HABITUAL: Tuberculosis; tratamiento y profilaxis de los portadores de N. meningitidis, H. influenzae
o S. aureus.
DOSIS: Adultos: Portadores de N. meningitidis y H. influenzae: 600 mg VO diarios durante tres a cuatro
das. Tuberculosis: 600 mg VO o IV diarios o dos veces a la semana en un esquema combinado. Nios:
10-20 mg/kg/dosis VO o IV cada 12-24 h.
NOTAS: Mltiples efectos colaterales; provoca una coloracin anaranjada de las secreciones corporales,
incluso las lgrimas; no se utiliza como medicamento nico en el tratamiento de la tuberculosis activa.
Rifapentina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la tuberculosis.
DOSIS: Fase intensiva: 600 mg VO dos veces por semana durante dos meses; las dosis se separan ms
de tres das. Fase de continuacin: 600 mg una vez a la semana.
NOTAS: Efectos adversos e interaccin medicamentosa similares a las de la rifampicina.
Rimantadina (Gabirol)
USO HABITUAL: Profilaxis y tratamiento del virus de influenza A.
DOSIS : Adultos: 100 mg VO cada 12 h. Nios: 5 mg/kg VO una vez al da; no exceder de 150 mg
diarios.
Rimexolona (Vexol oftlmico)

USO HABITUAL: Inflamacin posoperatoria y uveitis.
DOSIS: Adultos y nios mayores de dos aos: Uvetis: una a dos gotas cada hora durante el da y cada
2 h durante la noche; se puede reducir gradualmente hasta llegar a una gota cada 4 h. Posoperatorio: una
a dos gotas cada 6 h hasta por dos semanas.
NOTAS: La dosis se debe reducir gradualmente.
Risedronato (Actonel)
USO HABITUAL: Prevencin y tratamiento de la osteoporosis posmenopusica.
DOSIS: 5 mg VO una vez al da con 240-320 ml de agua.
NOTAS: Se administra 30 min antes del primer alimento o bebida del da; interaccin con los suplementos
de calcio; puede provocar malestar intestinal y artralgias.
Risperidona (Risperdal)
USO HABITUAL: Tratamiento de los trastornos psicticos.
Rofecoxib (Vioxx)
USO HABITUAL: Osteoartritis, dolor agudo y dismenorrea primaria.
DOSIS:12.5-50 mg diarios.
NOTAS: Informe al paciente sobre la posibilidad de lcera o hemorragia digestiva.
Ropinirol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
DOSIS: 0.75-24 mg/da divididos en tres dosis.
Rosiglitazona (Avandia)
USO HABITUAL:Tratamiento de la diabetes mellitus tipo II.
DOSIS:4-8 mg VO una vez al da o dividido en dos dosis.
NOTAS: Se administra con o sin alimentos.
Rosuvastatina (Crestor)
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipercolesterolemia.
DOSIS: 5-40 mg una vez al da.
SIROLIMS (RAPAMUNE) 439
Sales de calcio (cloruro y gluconato)

USO HABITUAL: Restitucin del calcio, fibrilacin ventricular, disociacin electromecnica, tratamiento de la
hiperfosfatemia en la nefropata terminal.
DOSIS: Adultos: Restitucin: 1-2 g diarios VO. Urgencias cardacas: cloruro de calcio 0.5-1.0 g IV cada
10 min o gluconato de calcio 1-2 g IV cada 10 min. Nios: Restitucin: 200-500 mg/kg/da VO o IV
dividido, cada 6 h. Urgencias cardacas: 100mg/kg/dosis IV de sales de calcio cada 10 min.
NOTAS: El cloruro de calcio contiene 270 mg (13.6 meq) de calcio elemental por gramo y el gluconato de
calcio, 90 mg (4.5 meq).
Salmeterol (Serevent)
USO HABITUAL: Tratamiento del asma y el broncospasmo inducido por el esfuerzo.
DOSIS: Dos inhalaciones dos veces al da.
Sargramostim [GM-CSF] (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Recuperacin de la serie mieloide despus de un trasplante de mdula sea.
DOSIS:Adultos y nios: 250 mg/m2/da IV durante 21 das.
NOTAS: En ocasiones provoca dolor seo.
Secobarbital (sin nombre comercial en Mxico) [C]

DOSIS:Adultos: 100 mg VO o IM al acostase PRN. Nios: 3-5 mg/kg/dosis VO o IM al acostarse PRN.
NOTAS: Precaucin por la posibilidad de depresin respiratoria; el paciente adquiere tolerancia en una a
dos semanas.
Selegilina (Niar)
USO HABITUAL:Enfermedad de Parkinson.
NOTAS: En ocasiones provoca nuseas y mareos.
Sertralina (Aleval)
USO HABITUAL: Depresin.
DOSIS: 50-200 mg VO una vez al da.
NOTAS: En ocasiones activa el estado manaco/hipomanaco; ha provocado prdida de peso en estudios
clnicos.
Seudoefedrina (Sudafed)
USO HABITUAL: Descongestivo.
DOSIS:Adultos: 30-60 mg VO cada 6-8 h; cpsulas de liberacin prolongada, 120 mg VO cada 12 h. Nios:
4 mg/kg/da VO divididos cada 6 h.
NOTAS: Contraindicada en pacientes con hipertensin o angiopata coronaria o que reciben inhibidores de
MAO; forma parte de numerosas preparaciones contra la tos y el resfriado.
Sildenafil (Viagra)
USO HABITUAL: Disfuncin erctil.
DOSIS:25-100 mg 1h antes de la actividad sexual; la dosificacin mxima es una vez al da.
NOTAS: No se administre con ninguna forma de nitratos; ajuste la dosis en personas mayores de 65 aos.
Simeticona (Liberan)
USO HABITUAL: Tratamiento sintomtico de la flatulencia.
DOSIS: Adultos y nios: 40-125 mg VO antes de cada alimento y al acostarse PRN.
Simvastatina (Zocor)
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipercolesterolemia.
DOSIS: 5-40 mg VO diarios.
Sirolims (Rapamune)
USO HABITUAL: Profilaxis del rechazo de rganos.
DOSIS:2 mg diarios VO.
NOTAS: Diluya en agua o jugo de naranja; EVITAR el jugo de toronja durante el tratamiento; tmese 4 h
despus de la ciclosporina.
Solucin de polietilenglicol y electrlitos (Nulytely)

USO HABITUAL: Limpieza intestinal antes de una exploracin o ciruga.
DOSIS: Adultos: Despus de 3-4 h de ayuno, el paciente debe beber 240 ml de la solucin cada 10 min
hasta consumir 4 L. Nios: 25-40 ml/kg/h en un lapso de 4-10 h.
NOTAS: La primera evacuacin se debe producir aproximadamente en 1 h; en ocasiones provoca clicos
o nusea.
Sorbitol
DOSIS: Adultos y nios mayores de 12 aos: 30 a 150 ml de solucin al 20-70% PRN.
Sotalol (Betapace)
USO HABITUAL: Tratamiento de las arritmias ventriculares.
DOSIS:80 mg VO cada 12 h; puede incrementarse hasta 240-320 mg/da.
NOTAS: La dosis se ajusta en caso de insuficiencia renal.
Subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol, otros)

USO HABITUAL: Indigestin, nuseas y diarrea.
DOSIS:Adultos: dos tabletas o 30 ml VO PRN. Nios: tres a seis aos: 1/3 de tableta o 5 ml VO PRN; seis
a nueve aos: 2/3 de tableta o 10 ml VO PRN; nueve a 12 aos: una tableta o 15 ml VO PRN.
Succinilcolina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Coadyuvante de la anestesia general para facilitar la intubacin endotraqueal e inducir la
relajacin del msculo esqueltico durante la ciruga y la respiracin artificial.
DOSIS: Adultos: 0.6 mg/kg IV en un lapso de 10-30 seg seguidos de 0.04-0.07 mg/kg conforme sea nece-
sario para mantener los msculos relajados. Nios: 1-2 mg/kg/dosis IV seguidos de 0.03-0.06 mg/kg/dosis
a intervalos de 10-20 min.
NOTAS: En ocasiones precipita hipertermia maligna; tambin puede haber depresin respiratoria o apnea
prolongada; varios medicamentos potencian la actividad de la succinilcolina; vigile los efectos cardiovascu-
lares. Utilice nicamente soluciones recin preparadas.
Sucralfato (Unival)
USO HABITUAL: Tratamiento de las lceras duodenales y gstricas.
DOSIS: Adultos: 1 g VO cada 6 h, 1 h antes de los alimentos y al acostarse. Nios: 40-80 mg/kg/da
divididos cada 6 h.
NOTAS: El tratamiento se prolonga de cuatro a ocho semanas a menos que mediante radiografa o endos-
copia se demuestre que hay cicatrizacin; el efecto colateral ms comn es el estreimiento.
Sufentanil (Sufenta) [C]

USO HABITUAL: Analgsico coadyuvante para equilibrar la anestesia general.
DOSIS:Auxiliar: 1-8 mg/kg con xido nitroso/oxgeno; dosis de mantenimiento: 10-50 mg PRN. Anestesia
general: 8-30 mg/kg con oxgeno y algn relajante muscular; mantenimiento de 25-50 mg PRN.
NOTAS: Los efectos depresores de la respiracin persisten durante ms tiempo que los anestsicos; es
80 veces ms potente que la morfina.
Sulfadiacina de plata (Silvadene)

USO HABITUAL: Prevencin de la sepsis en quemaduras de segundo y tercer grado.
DOSIS:Adultos y nios: siguiendo una tcnica asptica, cubra el rea afectada con una capa delgada
cada 12 h.
NOTAS: Cuando la aplicacin es extensa, puede absorberse por va general. Debe ser desbridada en
forma agresiva diariamente.
SUPOSITORIOS DE BELLADONA Y OPIO (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) [C] 441
Sulfasalacina (Azulfidine)
USO HABITUAL: Colitis ulcerosa.
DOSIS: Adultos: 1-2 g VO inicialmente; aumentar hasta un mximo de 8 g diarios divididos cada 6-8 h;
mantenimiento: 500 mg VO cada 6 h. Nios: 40-60 mg/kg/da VO divididos cada 4-6 h inicialmente; man-
tenimiento: 20-30 mg/kg/da VO divididos cada 6 h.
NOTAS: En ocasiones provoca alteraciones digestivas; la orina cambia de color.
Sulfato de magnesio
USO HABITUAL: Restitucin de la concentracin plasmtica reducida; hipopotasiemia e hipocalciemia re-
fractaria; preeclampsia y trabajo de parto pretrmino.
DOSIS: Adultos: Suplemento: 1-2 g IM o IV; repetir la dosis de acuerdo con la respuesta y la hipomagnesiemia
persistente. Preeclampsia, trabajo de parto pretrmino: 1-4 g/h IV en goteo continuo. Nios: 25-50 mg/kg/dosis
IM o IV cada 4-6 h para tres a cuatro dosis; se puede repetir si persiste la hipomagnesiemia.
NOTAS: Reduzca la dosis en caso de reduccin del gasto urinario o insuficiencia renal.
Sulfato de morfina [C]

USO HABITUAL: Tratamiento del dolor intenso.
DOSIS: Adultos: Va oral: 10-30 mg cada 4 h PRN; tabletas de liberacin prolongada, 30-60 mg cada
8-12 h. Va IV o IM: 2.5-15 mg cada 4 h PRN. Nios: 0.1-0.2 mg/kg/dosis IM/IV cada 2-4 h PRN hasta
un mximo de 15 mg/dosis.
NOTAS: Numerosos efectos colaterales de narcticos; en caso de dolor crnico intenso algunas veces es
necesario programar la dosis.
Sulfato ferroso
USO HABITUAL: Anemia por deficiencia de hierro; suplemento de hierro.
DOSIS:Adultos: 100-200 mg/da de hierro elemental dividido cada 6-8 h. Nios: 1-2 mg/kg/da dividido
cada 12-24 h.
NOTAS: Las heces fecales y la orina son oscuras; algunas veces causa molestias digestivas, estreimiento;
la administracin simultnea de vitamina C aumenta la absorcin del hierro, especialmente en pacientes
con gastritis atrfica.
Sulfinpirazona (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Gota aguda y crnica.
DOSIS:100-200 mg VO cada 12 h durante una semana, posteriormente aumente conforme sea necesario
para lograr un mantenimiento de 200-400 mg cada 12 h.
Sulfonato de sodio de poliestireno (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de la hiperpotasiemia.
DOSIS:Adultos: 15-60g VO o 30-60g va rectal cada 6 h dependiendo del potasio srico. Nios: 1 g/kg/dosis
VO o va rectal cada 6 h dependiendo del potasio srico.
NOTAS: Provoca en ocasiones hipernatriemia; se administra con algn otro frmaco como sorbitol (mezclado
con 20 a 100 ml de solucin al 70%) para facilitar su desplazamiento a travs del intestino.
Sulindac (Clinoril)
DOSIS: 150-200 mg cada 12 h.
Suplementos de potasio
USO HABITUAL: Prevencin y tratamiento de la hipopotasiemia.
DOSIS: Adultos: 20-100 meq/da VO divididos cada 12-24 h; IV: 10-20 meq/h, mximo 40 meq/h y 150 meq/da
(vigile con frecuencia la concentracin de potasio cuando se utilice una solucin intravenosa concentrada).
Nios: Calcule la deficiencia de potasio; 1-3 meq/kg/da VO divididos cada 6-24 h; dosis IV mxima
0.5-1 meq/kg/h.
NOTAS: La dosis depende de cada entidad clnica. En el cuadro IX-7 se enumeran los frmacos utilizados
por va oral. En ocasiones provoca irritacin gstrica. El polvo y los lquidos se deben mezclar con bebidas
(jugo de tomate sin sal, etc.); utilice con cautela en caso de insuficiencia renal, con antiinflamatorios no es-
teroideos y con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; se recomienda utilizar el cloruro con
alcalosis coexistente; en caso de acidosis concomitante, utilice acetato, bicarbonato, citrato o gluconato.
CUADRO IX-7. ALGUNOS DE LOS SUPLEMENTOS DE POTASIO ORAL MS COMUNES

EN ESTADOS UNIDOS
meq de potasio/
Nombre comercial Sal Presentacin por unidad
Glu-K Gluconato Tableta 2 meq/tableta

Kaochlor 10% KCl Lquido 20 meq/15 ml
Kaochlor S-F 10% KCl Lquido 20 meq/15 ml
(sin azcar)
Kaochlor Eff Bicarbonato/KCl/ Tableta efervescente 20 meq/tableta
citrato Tableta
Kaon Elixir Gluconato Lquido 20 meq/15 ml
Kaon Gluconato Tableta 5 meq/tableta
Kaon-Cl KCl Tableta de liberacin prolongada 6.67 meq/tableta
Kaon-Cl 20% KCl Lquido 40 meq/15 ml
KayCiel KCl Lquido 20 meq/15 ml
K-Lor KCl Polvo 15 o 20 meq/sobre
Klorvess Bicarbonato/KCl Lquido 20 meq/15 ml
Klotrix KCl Tableta de liberacin prolongada 10 meq/tableta
K-Lyte Bicarbonato/citrato Tableta 25 meq/tableta
efervescente
K-Tab KCl Tableta de liberacin prolongada 10 meq/tableta
Micro-K KCl Capsula de liberacin prolongada 8 mEq/capsule
Slow-K KCl Tableta de liberacin prolongada 8 meq/tableta
Tri-K Acetato/bicarbonato Lquido 45 meq/15 ml
y citrato
Twin-K Citrato/gluconato Lquido 20 meq/5 ml
Supositorios de belladona y opio (sin nombre comercial en Mxico) [C]

USO HABITUAL: Reduccin de los espasmos vesicales o rectales; dolor moderado a intenso.
DOSIS: Aplique un supositorio rectal cada 4-6 h por la noche. (15A = 30 mg de opio en polvo; extracto de
belladona 16.2 mg. 16A = 60 mg de opio en polvo; 16.2 mg de extracto de belladona).
NOTAS: Efectos colaterales anticolinrgicos; advierta al paciente sobre la posibilidad de sedacin, retencin
urinaria y estreimiento.
Supositorios de glicerina
DOSIS:Adultos: un supositorio para adulto por va rectal PRN. Nios: 1 supositorio infantil por va rectal
cada 12-24 h.
Tacrolimus [FK 506) (Prograf)

USO HABITUAL: Profilaxis del rechazo de rganos.
DOSIS:IV: 0.05-0.1 mg/kg/da en goteo continuo; VO: 0.15-0.3 mg/kg/da divididos en dos dosis.
NOTAS: Puede ocasionar neurotoxicidad y nefrotoxicidad.
Tamsulosina (Asoflon)
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertrofia prosttica benigna.
DOSIS: 0.4-0.8 mg diarios.
Telmisartn (Micardis)
DOSIS:40-80 mg una vez al da.
NOTAS: Evite su uso en el embarazo.
TICARCILINA (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) 443
Temacepam (Levanxol) [C]

DOSIS:15-30mg VO al acostarse PRN.
NOTAS: Reduzca la dosis en ancianos.
Tenecteplase (Metalyse)
USO HABITUAL: Reduce la mortalidad por infarto agudo del miocardio.
DOSIS: 30-50 mg IV; vase la informacin del producto para calcular la dosis con base en el peso.
Teofilina (Pharmafil)
USO HABITUAL: Asma, broncospasmo.
DOSIS: Adultos: 24 mg/kg/da VO divididos cada 6 h; la presentacin de liberacin prolongada se puede
administrar cada 8-12 h. Nios: 16 mg/kg/da VO divididos cada 6 h; la presentacin de liberacin prolon-
gada se puede administrar cada 8-12 h.
NOTAS: Vase la concentracin del frmaco en el cuadro IX-2, p. 382; diversas interacciones medicamen-
tosas; algunos de sus efectos colaterales son nuseas, vmito, taquicardia y convulsiones.
Terazosina (Adecur)
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin arterial y la hipertrofia prosttica benigna.
DOSIS: Inicialmente 1 mg VO al acostarse; ajuste hasta un mximo de 20 mg VO al acostarse.
NOTAS: Hipotensin y sncope despus de la primera dosis; mareo, debilidad, congestin nasal, edema
perifrico frecuente; a menudo se combina con algn diurtico tiacdico.
Terbutalina (Bricanyl)
USO HABITUAL: Broncospasmo reversible (asma, COPD); inhibicin del trabajo de parto.
DOSIS: Adultos: Broncodilatador: 2.5-5 mg VO cada 6 h o 0.25 mg subcutneos, se puede repetir en
15 min (mximo 0.5 mg en 4 h). Inhalador calibrado: dos inhalaciones cada 4-6 h. Amenaza de par-
to pretrmino: 10-80 mg/min en goteo IV continuo durante 4 h, posteriormente 2.5 mg VO cada 4-6 h
hasta el trmino del embarazo. Nios: Va oral: 0.05-0.15 mg/kg/dosis VO cada 8 h; mximo 5 mg/da.
NOTAS: Precaucin en caso de diabetes, hipertensin arterial, hipertiroidismo; las dosis elevadas suelen
precipitar efectos adrenrgicos beta-1.
Tetraciclina (Tetrex)
USO HABITUAL: Antibitico de amplio espectro contra Sthaphylococcus, Streptococcus, Chlamydia, Ric-
kettsia y Mycoplasma.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 6-12 h; Nios mayores de ocho aos: 25-50 mg/kg/da VO cada
6-12 h. No se utilice en nios menores de ocho aos.
NOTAS: En ocasiones mancha el esmalte y reduce la formacin sea en los nios; precaucin durante el
embarazo; no se utiliza en caso de insuficiencia renal (vase Doxiciclina, p. 401).
Tiagabina (Gabitril)
USO HABITUAL: Tratamiento auxiliar de las convulsiones parciales.
DOSIS: Inicialmente 4 mg una vez al da, aumente en 4 mg durante la segunda semana; los incrementos
se realizan de 4-8 mg diarios hasta lograr una respuesta clnica; mximo 32 mg diarios.
NOTAS: Reduzca gradualmente; se utiliza combinado con otros anticonvulsivos.
Tiamina (Vitamina B1)

USO HABITUAL: Deficiencia de tiamina (beriberi); neuritis alcohlica, encefalopata de Wernicke.
DOSIS: Adultos: Deficiencia: 100 mg IM diarios durante dos semanas, posteriormente 5-10 mg VO dia-
rios durante un mes. Encefalopata de Wernicke: 100 mg IV 3 1 dosis, posteriormente 100 mg IM diario
durante dos semanas. Nios: 10-25 mg IM diario durante dos semanas, posteriormente 5-10 mg/da VO
durante un mes.
NOTAS: La administracin intravenosa de tiamina produce en ocasiones reacciones anafilcticas; se debe
administrar lentamente por va IV.
Ticarcilina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por bacterias gamnegativas sensibles (Klebsiella, Proteus,
E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serratia) que afecten piel, hueso, vas respiratorias, vas urinarias,
DOSIS: Adultos: 3 g IV cada 4-6 h. Nios: 200-300 mg/kg/da IV divididos cada 4-6 h.
NOTAS: A menudo se combina con algn aminoglucsido.
Ticarcilina/clavulanato de potasio (Timentin)

USO HABITUAL:Tratamiento de infecciones por bacterias gramnegativas sensibles (Klebsiella, Proteus,
E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serratia) que afecten piel, hueso, vas respiratorias, vas urinarias,
DOSIS: Adultos: 3.1 g IV cada 4-6 h. Nios: 200-300 mg/kg/da IV divididos cada 4-6 h.
NOTAS: A menudo se combina con algn aminoglucsido.
Ticlopidina (Ticlid)
USO HABITUAL:Reduce el riesgo de accidente trombtico.
NOTAS: Se debe administrar con los alimentos.
Tietilperacina (Torecan)
USO HABITUAL:Nuseas y vmito.
DOSIS:10 mg VO, va rectal o IM cada 8-24 h.
NOTAS: Puede provocar reacciones extrapiramidales.
Timolol (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de hipertensin arterial e infarto del miocardio; glaucoma.
DOSIS: Hipertensin arterial: 10-20 mg cada 12 h. Infarto del miocardio: 10 mg cada 12 h. Oftlmico: una
gota de 0.25% cada 12 h; una vez que se corrige, reduzca a una sola vez al da; en caso necesario, utilice
la presentacin de 0.5%; una gota de gel al da.
NOTAS: El Timoptic XE (0.25, 0.5%), disponible en Estados Unidos, es una solucin que forma un gel.
Tioconazol (Fasigyn VT)

USO HABITUAL: Micosis vaginales.
DOSIS: Un aplicador intravaginal al acostarse (dosis nica).
Tioridacina (Mellaril)
USO HABITUAL: Trastornos psicticos; tratamiento de corto plazo para depresin, agitacin o sndrome
cerebral orgnico.
DOSIS: Adultos: Inicialmente 50-100 mg VO cada 8 h; mantenimiento 200-800 mg/da VO divididos cada
6-12 h. Nios: Mayores de dos aos: 1-2.5 mg/kg/24 h divididos cada 8-12 h.
NOTAS: Rara vez produce efectos extrapiramidales.
Tiotixeno (sin nombre comercial en Mxico)

DOSIS: Adultos y nios mayores de 12 aos: Psicosis leve a moderada: 2 mg VO cada 8 h. Psicosis
grave: 5 mg VO cada 12 h; incremente a un mximo de 60 mg/da PRN. Va IM: 16-20 mg/da divididos
cada 6-12 h; mximo 30 mg diarios. Menores de 12 aos: 0.25 mg/kg/da VO divididos cada 6-12 h.
NOTAS: Provoca principalmente somnolencia y efectos extrapiramidales.
Tirofiban (Aggrastat)
USO HABITUAL: Tratamiento del sndrome coronario agudo.
DOSIS:Inicialmente 0.4 mg/kg/min en un lapso de 30 min, seguidos de 0.1 mg/kg/min.
NOTAS: Ajuste la dosis en caso de insuficiencia renal; se utiliza en combinacin con heparina.
Tiroides (extracto disecado)

USO HABITUAL: Sustitucin en caso de hipotiroidismo.
DOSIS: 30 mg diarios VO, ajuste la dosis en un lapso de varias semanas; mantenimiento: 60-120 mg
diarios.
Tobramicina (Micitrex)
USO HABITUAL: Infecciones graves por gramnegativos, especialmente Pseudomonas.
DOSIS: Depende de la funcin renal; dosis de carga de 2 mg/kg IV, seguido de 1.5 mg/kg IV cada 8 h; vase
la dosis de los aminoglucsios, p. 380.
NOTAS: Nefrotxica y ototxica; disminuya la dosis en caso de insuficiencia renal; vigile tanto la depuracin
como la concentracin srica de creatinina para ajustar la dosis; vase cuadro IX-2, p. 382.
TRIAMTERENO (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) 445
Tocainida
USO HABITUAL: Supresin de arritmias ventriculares, tanto extrasstoles ventriculares como taquicardia
ventricular.
NOTAS: Propiedades similares a la xilocana; reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal; efectos
colaterales frecuentes en SNC y aparato digestivo.
Tolazamida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de diabetes mellitus no dependiente de insulina.
Tolazolina (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Vasoconstriccin pulmonar persistente e hipertensin arterial en el recin nacido, trastornos
vasoespsticos perifricos.
DOSIS:Adultos: 10-50 mg IM/IV/SC cada 6 h. Neonatos: 1-2 mg/kg IV en un lapso de 10-15 min, seguidos
de 1-2 mg/kg/h.
Tolbutamida (Artosin)
DOSIS: 500-1 000 mg cada 12 h.
Tolmetina (Tolectin)
DOSIS: 200-600 mg cada 8 h hasta un mximo de 2 000 mg diarios.
Topiramato (Topamax)
DOSIS:Dosis total de 400 mg diarios. Vase informacin del producto para esquema de ajuste de ocho
semanas.
NOTAS: Puede formar clculos renales.
Torsemida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Edema, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva y cirrosis heptica.
DOSIS: 5-20 mg VO o IV una vez al da.
Toxoide tetnico
USO HABITUAL: Proteccin contra el ttanos.
DOSIS: Vase el Apndice para obtener informacin sobre la profilaxis contra el ttanos.
Tramadol (Tradol)
DOSIS: 50-100 mg VO cada 4-6 h PRN, sin exceder de 400 mg diarios.
Trandolapril (Gopten)
USO HABITUAL: Tratamiento de hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva, disfuncin sistlica
del ventrculo izquierdo despus de infarto del miocardio.
DOSIS: Hipertensin arterial: 2-4 mg diarios; insuficiencia cardaca congestiva/disfuncin del ventrculo
izquierdo: 4 mg diarios.
Trazodona (Sideril)
USO HABITUAL: Depresin intensa.
DOSIS:50-150 mg VO cada 6-24 h; mximo 600 mg diarios.
NOTAS: El alivio sintomtico puede tardar una a dos semanas; efectos colaterales anticolinrgicos.
Triamtereno (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Edema de la insuficiencia cardaca congestiva; cirrosis.
DOSIS:100-300 mg diarios VO divididos cada 12-24 h.
NOTAS: En ocasiones provoca hiperpotasiemia; discrasias sanguneas, hepatopata y otras reacciones.
Triazolam (Halcion) [C]

USO HABITUAL: Insomnio.
DOSIS:0.125-0.5 mg VO al acostarse PRN.
NOTAS: Adictivo, depresor del SNC con alcohol y otros depresores.
Trifluperacina (Stelazine)
DOSIS: Adultos: 2-10 mg VO cada 12 h. Nios seis a 12 aos: 1 mg VO cada 12-24 h, incrementando
gradualmente hasta 15 mg diarios.
NOTAS: Reduzca la dosis en pacientes ancianos y dbiles; el concentrado oral se debe diluir en ms de
60 ml antes de administrarlo.
Trihexifenidilo (Hipokynon)
DOSIS:2-5 mg VO cada 6-24 h.
NOTAS: Contraindicado en glaucoma de ngulo cerrado.
Trimetobenzamida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Nuseas y vmito.
DOSIS: Adultos: 250 mg VO o 200 mg va rectal o IM cada 6-8 h PN. Nios: 20 mg/kg/da VO o 15 mg/kg/da
va rectal o IM divididos en tres a cuatro dosis (no se recomienda para lactantes).
NOTAS: Con infecciones vricas contribuye al sndrome de Reye y puede provocar un sndrome similar al
Parkinson.
Trimetoprim (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de las vas urinarias causadas por microorganismos grampo-
sitivos y gramnegativos.
DOSIS: 100 mg VO cada 12 h o 200 mg diarios en una sola dosis.
NOTAS: Reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal.
Trimetoprim-sulfametoxazol [Co-trimoxazol] (Bactrim)

USO HABITUAL: Infecciones de las vas urinarias, otitis media, sinusitis, bronquitis, infecciones por Shigella,
P. carinii, Nocardia.
DOSIS: Adultos: una tableta extrafuerte (DS) VO cada 12 h o 5-10 mg/kg/da (basado en el trimetoprim)
IV divididos cada 6-8 h. P. carinii: 15-20 mg/kg/da IV o VO (basado en el trimetoprim) divididos en cuatro
dosis. Nios: 8-10 mg/kg/da (timetoprim) VO divididos en dos dosis o tres a cuatro dosis IV; no se utilice
en recin nacidos.
NOTAS: Combinacin sinrgica; reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal.
Trimipramina (sin nombre comercial en Mxico)

DOSIS: 75-300 mg VO al acostarse.
Urocinasa (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, restablecimiento de la permeabilidad de
catteres IV, trombosis coronaria.
DOSIS: Adultos y nios: Efecto generalizado: 4 400 UI/kg IV en un lapso de 10 min, seguido de 4 400 UI/kg/h
durante 12 h. Restablecimiento de la permeabilidad del catter: Inyecte 5 000 UI dentro del catter y aspire
suavemente.
NOTAS: No se utiliza por va general dentro de los primeros 10 das posteriores a ciruga, parto o biopsia.
Vacuna contra la hepatitis A

USO HABITUAL: Riesgo elevado de contraer hepatitis A (viajeros, trabajadores de la salud, etc.)
DOSIS: Adultos: 1 ml IM, refuerzo a los seis a 12 meses. Nios: 0.5 ml IM los das 1 y 30, refuerzo a los
seis a 12 meses.
Vacuna contra la hepatitis B

USO HABITUAL:
Prevencin de la hepatitis B en individuos de alto riesgo.
DOSIS:
Adultos: tres dosis IM de 1 ml cada una, las primeras dos a intervalos de un mes, la tercera, seis
meses despus de la primera. Nios: 0.5 ml IM con el mismo esquema que los adultos.
VERAPAMILO (CRONOVERA) 447
NOTAS: Las inyecciones intramusculares para adultos y nios se administran en el msculo deltoides, pero
en nios ms pequeos, en la cara anterolateral del muslo; suele provocar fiebre, dolor en el sitio de la
inyeccin; se obtiene por medio de tecnologa recombinante del DNA.
Vacuna neumoccica conjugada heptavalente (sin nombre comercial en

Mxico)
USO HABITUAL: Inmunizacin contra infecciones neumoccicas en lactantes y nios.
DOSIS:0.5 ml por dosis; la serie consta de tres dosis; la primera se administra a los dos meses y las sub-
secuentes a intervalos de dos meses.
Vacuna neumoccica polivalente (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Inmunizacin contra infecciones neumoccicas en pacientes predispuestos o con riesgo
elevado de adquirirlas (p. ej., antes de una esplenectoma programada).
DOSIS: Adultos y nios mayores de dos aos: 0.5 ml IM.
NOTAS: No se administre durante el tratamiento con inmunosupresores.
Valaciclovir (Rapivir)
USO HABITUAL: Tratamiento del herpes zoster.
DOSIS: 1 g VO cada 8 h.
Valsartan (Diovan)
USO HABITUAL: Control de la hipertensin arterial.
NOTAS: Utilcelo con cautela al administrar diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.
Vancomicina (Vancocin)
USO HABITUAL: Infecciones graves por estafilococos resistentes a la meticilina y endocarditis enteroccica
combinado con algn aminoglucsido en pacientes alrgicos a la penicilina; tratamiento por VO de la colitis
seudomembranosa por C difficile.
DOSIS: Adultos: 1 g IV cada 12 h; para colitis 250-500 mg VO cada 6 h. Nios (no neonatos): 40 mg/kg/da
IV divididos cada 6-12 h.
NOTAS: Ototxico y nefrotxico; no se absorbe por VO, tiene efectos locales nicamente en el intestino; la
dosis IV se debe administrar lentamente en un lapso de 1 h para prevenir el sndrome del hombre rojo;
ajuste la dosis en caso de insuficiencia renal; vase cuadro IX-2, p. 382.
Vasopresina (Hormona antidiurtica)

USO HABITUAL: Tratamiento de la diabetes inspida; distensin por gas del aparato digestivo; hemorragia
profusa del aparato digestivo; choque sptico.
DOSIS: Adultos y nios: Diabetes inspida: 2.5-10 U SC o IM cada 6-8 h o 1.5-5.0 U IM cada uno a tres
das del tanato. Hemorragia del aparato digestivo: 20 U en 50-100 ml de solucin glucosada al 5% o
solucin salina por va IV en un lapso de 15-30 min. Choque sptico: 0.04 U/min para reducir de manera
gradual otros vasopresores.
NOTAS: Utilizar con cautela en caso de vasculopata.
Vecuronio (Norcuron)
USO HABITUAL: Relajacin del msculo esqueltico durante la ciruga o la respiracin artificial.
DOSIS:Adultos y nios: 0.08-0.1 mg/kg en bolo IV; mantenimiento: 0.010-0.015 mg/kg despus de 25-40 min
seguidos de dosis adicionales cada 12-15 min.
NOTAS: Los medicamentos que incrementan el efecto del vecuronio son aminoglucsidos, tetraciclinas y
succinilcolina; menos efectos cardacos que el pancuronio.
Venlafaxina (Effexor)
DOSIS: 75-225 mg/da divididos en dos a tres dosis iguales.
Verapamilo (Cronovera)
USO HABITUAL: Taquiarritmias supraventriculares (taquicardia paroxstica supraventricular, sndrome de
Wolf-Parkinson-White, aleteo o fibrilacin auricular); angina vasoespstica (de Prinzmetal) e inestable
(creciente, preinfarto); angina crnica estable (clsica de esfuerzo); hipertensin.
DOSIS: Adultos: Taquiarritmias: 5-10 mg IV en un lapso de 2 min (se puede repetir en 30 min). Angina:
240-480 mg/24 h divididos en tres a cuatro dosis. Hipertensin: 80-180 mg VI c/8 h o una tableta de libe-
racin prolongada de 240 mg VO por da. Nios: < 1 ao: 0.1-0.2 mg/kg IV en un lapso de 2 min (se puede
repetir en 30 min); uno a 15 aos: 0.1-0.3 mg/kg IV en un lapso de 2 min (se puede repetir en 30 min); no
pasar de 5 mg.
NOTAS: Utilice con cautela en ancianos; reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal; a menudo provoca
estreimiento.
Vitamina B12
Vase Cianocobalamina, p. 392.
Vitamina K
Vase Fitonadiona, p. 408.
Voriconazol (Vefend)
USO HABITUAL: Tratamiento de aspergilosis invasora, candidosis esofgica, infecciones por Fusarium y
Scedosporium.
DOSIS: Dosis inicial IV: 6 mg/kg c/12 h en dos ocasiones seguidos de 4 mg/kg c/12 h. Cambiar a VO conforme
el paciente tolere. Dosis oral: 200-300 mg c/12 h para pacientes > 40 kg. 150-200 mg c/12 h para < 40 kg.
NOTAS: Suele causar trastornos visuales transitorios.
Warfarina sdica (Coumadin)

USO HABITUAL: Profilaxis y tratamiento de embolia pulmonar y trombosis venosa, fibrilacin auricular con
embolia y otras aplicaciones posoperatorias.
DOSIS: Adultos: Individualizar la dosis para mantener el INR en 2-3; algunas vlvulas cardacas mecnicas
requieren de un INR de 2.5-3.5; inicialmente, 10-15 mg VO, IM o IV al da durante uno a tres das; poste-
riormente mantenimiento de 2-10 mg VO, IV o IM al da; vigile el INR durante la fase inicial para modificar
la dosis. Nios: 0.05-0.34 mg/kg/24 h VO, IM o IV. Vigile el tiempo de protrombina y ajuste la dosis.
NOTAS: Vigile el INR durante el mantenimiento; atencin a signos de hemorragia por anticoagulacin
excesiva (PT > triple testigo); precaucin con pacientes con efectos coumadnicos y de otros frmacos,
especialmente cido acetilsaliclico; para corregir rpidamente la coumadinizacin excesiva, administre
vitamina K, plasma fresco congelado o ambos; muy teratgeno, no se administre durante el embarazo.
Yoduro de potasio [Solucin de Lugol] (SSKI, Thyro-Block)

USO HABITUAL: Crisis tiroidea, reduce la vascularidad antes de la ciruga tiroidea, secreciones bronquiales
finas.
DOSIS: Antes de la tiroidectoma: Adultos y nios: 50-250 mg VO cada 8 h (dos a seis gotas de una solu-
cin concentrada de yoduro); administre durante 10 das antes de la intervencin. Crisis tiroidea: Adultos
y nios mayores de un ao: 300 mg (seis gotas de solucin saturada de cloruro de potasio cada 8 h);
menores de un ao: media dosis.
NOTAS: SSKI = 1 g/ml, solucin de Lugol = 100 mg/ml.
Zafirlukast (Accolate)
USO HABITUAL: Profilaxis y tratamiento de largo plazo para el asma.
DOSIS:20 mg c/12 h
NOTAS: No se administre en crisis asmticas agudas; contraindicado para mujeres lactantes
Zanamivir (Relenza)
USO HABITUAL: Tratamiento de la influenza.
DOSIS:dos inhalaciones (10 mg) c/12 h.
NOTAS: Utiliza un Diskhaler para su administracin.
Zidovudina (Retrovir)
USO HABITUAL: Tratamiento de pacientes con VIH.
DOSIS: Adultos: 200 mg VO c/8 h o 300 mg VO c/12 h o 1-2 mg/kg/dosis IV c/4 h. Embarazo: 100 mg VO
repitiendo cinco veces al da hasta el trabajo de parto; durante ste, 2 mg/k en un lapso de 1 h seguidos
de 1 mg/kg/h hasta pinzar el cordn umbilical. Nios: 720 mg/m2/24 h VO divididos cinco veces al da.
NOTAS: No cura la infeccin por VIH.
ZONISAMIDA (SIN NOMBRE COMERCIAL EN MXICO) 449
Zileutn (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL:Profilaxis y tratamiento prolongado del asma
DOSIS:600 mg c/6 h.
NOTAS: SE DEBE administrar en forma regular; no corrige las exacerbaciones agudas.
Zolpidem (Nocte) [C]

USO HABITUAL: Tratamiento de corto plazo para el insomnio.
DOSIS: 5-10 mg VO al acostarse PRN.
Zonisamida (sin nombre comercial en Mxico)

USO HABITUAL: Convulsiones parciales.
DOSIS:Inicialmente 100 mg una vez al da; se puede incrementar hasta 400 mg/da.
NOTAS: Contraindicado en individuos con hipersensibilidad a las sulfonamidas.
Apndice
SUPERFICIE CORPORAL:
ADULTO (VASE FIG. A-1)
SUPERFICIE CORPORAL: ADULTO
Talla Superficie corporal Peso
Fig. A-1. Para calcular la superficie corporal de un adulto, relacione la talla con el
peso mediante una lnea recta. La interseccin en la lnea de la superficie corporal
corresponde a la superficie en metros cuadrados. (Tomado de Lentner C, ed. Geigy
Scientific Tables, 8a. ed. CIBA-GEIGY 1981; 1:226.)
450
SUPERFICIE CORPORAL: NIOS 451
SUPERFICIE CORPORAL:
NIOS (VASE FIG. A-2)
SUPERFICIE CORPORAL: NIOS
Talla Superficie corporal Peso
Fig. A-2. Para establecer la superficie corporal de un nio, relacione la talla con
el peso mediante una lnea recta. La interseccin en la lnea de superficie corporal
corresponde a la superficie en metros cuadrados. (Tomado de Lentner C, ed. Geigy
Scientific Tables, 8a. ed. CIBA-GEIGY 1981; 1:227.)
452 APNDICE
PREPARACIONES INTESTINALES
El objetivo de una preparacin intestinal es extraer el material slido del intestino y
disminuir la poblacin bacteriana, a modo de reducir la frecuencia de las complicaciones
quirrgicas y procurar un intestino limpio para las tcnicas endoscpicas.
A. Ciruga por fuera del colon.
1. Previo a la ciruga, el paciente debe permanecer sin va oral despus de
la media noche.
2. Se recomienda preparar el intestino para algunas tcnicas quirrgicas del
aparato digestivo.
a. En ocasiones, la ciruga incluye al colon (p. ej., ciruga extensa por
cncer ginecolgico o tumor gstrico voluminoso).
b. Aclorhidria, carcinoma gstrico, uso prolongado de bloqueadores de
los receptores de H2 y lcera pptica obstructiva favorecen la prolife-
racin bacteriana en el estmago. En estos pacientes se debe con-
templar la posibilidad de una preparacin oral con antibiticos (p. ej.,
neomicina) para la ciruga gstrica (vase ms adelante).
B. Lavado mecnico para ciruga de colon o lavado del intestino completo
con o sin antibiticos orales. Hay numerosas variantes.
1. Lavado mecnico
a. Da 1: La alimentacin consta de lquidos claros; administre algn
laxante (60 ml de aceite de ricino, 30 ml de leche de magnesia, 250 ml
de citrato de magnesio) y aplique un enema de agua o jabn hasta
limpiar el intestino.
b. Da 2: La alimentacin consta de lquidos claros; administre lquidos IV,
algn laxante y un enema (AM y PM).
c. Da 3: Ciruga.
Otra opcin:
a. Da 1: La alimentacin consta de lquidos claros; administre lquidos IV,
30-60 ml de Fletes Phospho-soda con agua (repita 1), un supositorio
de Dulcolan por la noche y un enema 1.
b. Da 2: Ciruga.
2. Lavado del intestino completo (solucin de glicol polietilnico con balance
electroltico).
a. Da 1: 4 L de solucin de glicol polietilnico con balance electroltico
VO o por sonda NG en un lapso de 4 h.
b. Administre 10 mg de metoclopramida VO para reducir la distensin y
las nuseas.
c. Da 2: Ciruga.
3. Antes de administrar los antibiticos por va oral es necesario terminar el
lavado mecnico o el lavado del intestino completo.
a. Preparacin de Nichols-Condon: El da previo a la ciruga administre
1 g de neomicina y 1 g de eritromicina base a la 1 PM, 2 PM y 11 PM si
el paciente ha sido programado para las 8 AM.
b. Metronidazol (500 mg) oral: Como sustituto de la eritromicina base de
la preparacin de Nichols-Condon (provoca menos nuseas que la
eritromicina base).
4. Puede administrar antibiticos IV en la etapa periquirrica, ya sea com-
binados o en lugar de la preparacin oral con antibiticos, dependiendo
de la preferencia del cirujano encargado. Para los pacientes que se
GRFICAS 453
sometern a una ciruga que implica la administracin de antibiticos (p.

ej., tcnicas limpias-contaminadas o contaminadas), la bibliografa es
clara, se debe administrar antimicrobianos dentro de la primera hora pos-
terior al inicio de la ciruga.
a. Estos antibiticos se administran en el preoperatorio inmediato (vase
arriba) y el transoperatorio cuando la ciruga es prolongada. Las de-
ms dosis supuestamente carecen de eficacia para prevenir la infec-
cin de la herida; no obstante, la mayora de los cirujanos administra
una o ms dosis de antibiticos durante el posoperatorio.
b. Eleccin del antibitico (cuadro A-1): La clave es obtener una cober-
tura amplia contra los microorganismos intestinales (gramnegativos,
anaerobios, p. ej., gentamicina y clindamicina, cefazolina y metronida-
zol o cefotetan).
(Tomado de: Preoperative preparation. En: Koutlas TC, ed. The Mont Reid Surgical
Handbook. St. Louis: Mosby; 1994, con autorizacin).
GRFICAS
Nota preoperatoria
El contenido de la nota preoperatoria depende de las normas de cada hospital, la na-
turaleza del procedimiento y de la edad y el estado de salud del paciente. Por ejemplo,
si un nio de dos aos de edad ser sometido a una herniorrafia, no se necesita un
electrocardiograma ni un estudio hematolgico completo, a diferencia del paciente de
70 aos de edad que se someter a una ciruga vascular.
Diagnstico preoperatorio: Anote el diagnstico preoperatorio, p. ej., apendicitis
aguda.
Tcnica: Anote la tcnica que planea aplicar, p. ej., laparotoma exploradora.
Exmenes de laboratorio: Anote los resultados de biometra hemtica, electrlitos,
examen general de orina, etc.
Radiografa de trax: Anote los resultados.
Electrocardiograma: Anote los resultados.
Sangre: Tipo y pruebas cruzadas para dos unidades de paquete globular, no se
necesita sangre, etc.
Historia clnica y exploracin fsica: Anote los hallazgos pertinentes.
rdenes: Anote las rdenes especficas, p. ej., lavado preoperatorio de colon,
antibiticos profilcticos.
Autorizacin: En su caso, anote autorizada y programada.
Nota operatoria
La nota se redacta inmediatamente despus de la ciruga de modo de que quienes
no estuvieron presentes tengan un resumen de la intervencin y con la finalidad de
complementar el resumen operatorio formal que dicta el cirujano.
Diagnstico preoperatorio: Anote la razn por la cual fue operado el paciente,
p. ej., apendicitis aguda.
Diagnstico posoperatorio: Depende de los hallazgos quirrgicos, p. ej., linfa-
denitis mesentrica.
Tcnica: Anote la tcnica utilizada, p. ej., apendicectoma.
CUADRO A-1. PREVENCIN DE INFECCIONES EN LAS HERIDAS Y DE SEPSIS EN PACIENTES QUIRRGICOS
454
Microorganismos Dosis recomendadas Dosis para adultos

Naturaleza de la ciruga patgenos probables para adultos antes de la cirugaa
Cardaca
Prtesis valvuar, revascularizacin Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Cefazolina 12 g IVb
coronaria, otras cirugas de corazn abierto, Corynebacterium bacilos gramnegativos o cefuroxima o 12 g IVb
colocacin de marcapasos o desfibrilador intestinales vancomicina c 1 g IV
Aparato digestivo
Esfago, gastroduodenal Bacilos gramnegativos intestinales, cocos Riesgo elevadod nicamente: 12 g IV
grampositivos cefazolinae
Vas biliares Bacilos gramnegativos intestinales, enterococos, Riesgo elevadof nicamente: 12 g IV
clostridia cefazolinae
Colon y recto Bacilos gramnegativos intestinales, anaerobios, Oral: neomicina + eritromicina
enterococos baseg
Parenteral: cefoxitina o 12 g IV
cefotetan o 12 g IV
cefazolina 12 g IV
+ metronidazol 0.5 g IV
Apendicectoma, Bacilos gramnegativos intestinales, anaerobios, Cefoxitina 12 g IV
no perforada enterococos o cefotetan 12 g IV
Aparato genitourinario Bacilos gramnegativos intestinales, enterococos Riesgo elevadoh nicamente: 500 mg PO o
ciprofloxacina 400 mg IV
Ginecologa y obstetricia Enterococos gramnegativos intestinales, Cefazolina o 12 g IV
Histerectoma vaginal anaerobios del grupo B, cefotetan 12 g IV
o abdominal o cefoxitina 1 g IV
Cesrea Igual que en la histerectoma Riesgo elevadoi nicamente: 1 g IV despus de pinzar el

cefazolina cordn
Aborto Igual que en la histerectoma Primer trimestre, riesgo
elevadod: penicilina G 2 millones de U IV
acuosa 300 mg VOk
o doxiciclina 1 g IV
APNDICE
Segundo trimestre: cefazolina

CUADRO A-1. PREVENCIN DE INFECCIONES EN LAS HERIDAS Y DE SEPSIS EN PACIENTES QUIRRGICOS (continuacin)
Ciruga de cabeza y cuello Anaerobios, bacilos gramnegativos intestinales, Clindamicina 600-900 mg IV

Incisin a travs de la mucosa oral o farngea S. aureus + gentamicina 1.5 mg/kg IV
Neurociruga
NOTA OPERATORIA
Craneotoma S. aureus, S. epidermidis Cefazolina 1-2 g IV

o vancomicinac 1 g IV
Oftlmica S. epidermidis, S. aureus, estreptococo, bacilos Gentamicina, tobramicina, Varias gotas por va tpica
gramnegativos intestinales, Pseudomonas ciprofloxacina, ofloxacina durante 2-24 h
o neomicina-
gramicidina-polimixina B
Cefazolina 100 mg subconjuntivales
Ortopdica
Sustitucin completa de una articulacin, S. aureus, S. epidermidis Cefazolina 1-2 g IV
fijacin interna de fracturas o vancomicinac 1 g IV
Torcica (no cardaca) S. aureus, S. epidermidis, estreptococo, bacilos Cefazolina 1-2 g IV
gramnegativos intestinales o cefuroxima o 1-2 g IV
vancomicinac 1 g IV
Vascular
Ciruga arterial con prtesis, incisin de la S. aureus, S. epidermidis, bacilos gramnegativos Cefazolina 1-2 g IV
aorta abdominal o la regin inguinal intestinales o vancomicinac 1 g IV
Amputacin de extremidad inferior S. aureus, S. epidermidis, bacilos gramnegativos Cefazolinae 1-2 g IV
por isquemia intestinales, clostridia o vancomicinac 1 g IV
455
CUADRO A-1. PREVENCIN DE INFECCIONES EN LAS HERIDAS Y DE SEPSIS EN PACIENTES QUIRRGICOS (continuacin)
456

CIRUGA CONTAMINADA1 Bacilos gramnegativos intestinales, anaerobios, Cefoxitima o 1-2 g IV c/6 h

Rotura de vscera hueca enterococos cefotetan 1-2 IV c/12 h
gentamicina 1-5 mg/kg IV c/8 h
o clinadmicina 600 mg IV c/6 h
+ gentamicina 1.5 mg/kg IV c/8 h
Herida traumtica S. aureus, estreptococo del grupo A, clostridia Cefazolinam 1-2 g IV c/8 h
a Los antibiticos profilcticos parenterales se pueden administrar como una sola dosis intravenosa antes de la ciruga. En intervenciones prolongadas, es necesario administrar otras
dosis cada 4-8 h mientras dure la intervencin.
b Algunos mdicos recomiendan administrar una dosis adicional al desconectar al paciente del aparato de circulacin extracorporal durante la ciruga de corazn abierto.
c Para hospitales en que S. aureus o S. epidermidis son causa frecuente de infecciones posoperatorias de las heridas o para los pacientes alrgicos a las penicilinas o cefalosporinas. La
administracin rpida por va IV puede provocar hipotensin, especialmente peligrosa durante la induccin de la anestesia. Incluso cuando se administra en un lapso de 60 min existe
el riesgo de provocar hipotensin; en estos casos es til administrar difenhidramina (Benadryl y otros) y reducir an ms la velocidad de la solucin (DG Maki et al, J Thorac Cardiovasc
Surg, 104:1423, 1992). Cuando probablemente se trata de un bacilo gramnegativo intestinal, como la ciruga vascular con incisin inguinal, se debe incluir cefazolina en el esquema
profilctico de pacientes no alrgicos a las cefalosporinas.
d Obesidad mrbida, obstruccin esofgica, acidez gstrica reducida o hipomotilidad intestinal.
e Algunos consultores de The Medical Letter prefieren la cefoxitina por su mayor cobertura contra anaerobios en estas circunstancias.
f Edad > 70 aos, colecistitis aguda, vescula no funcional, ictericia obstructiva o clculos biliares comunes.
g Despus de alimentacin y catarsis adecuadas, 1 g de cada una a la 1 PM, 2 PM y 11 PM el da anterior a una ciruga programada para las 8 AM.
h Urocultivo positivo o no disponible, sonda preoperatoria, biopsia de prstata transrectal.
i Trabajo de parto activo o ruptura prematura de membranas.
j Pacientes con enfermedad inflamatoria plvica previa, gonorrea previa o mltiples parejas sexuales.
k Dividido como sigue: 100 mg 1 h antes del aborto y 200 mg 30 min despus.
l Para una ciruga contaminada o sucia, el tratamiento se prolonga cinco das. La ruptura de una vscera hueca durante el posoperatorio (dehiscencia) requiere de antimicrobianos
con cobertura contra microorganismos nosocomiales.

m Para heridas por mordedura en que puede haber anaerobios orales, Eikenella corrodens (ser humano) o Pasteurella multocida (perros y gatos), algunos consultores de The Medical
Letter recomiendan administrar amoxicilina/cido clavulnico (Augmentin) o ampicilina/sulbactam (Unasyn).

(Reimpreso con autorizacin de The Medical Letter 1999;41:76.)
APNDICE
PROFILAXIS CONTRA ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA 457
Cirujanos: Anote el nombre de mdicos, residentes y estudiantes presentes en

la ciruga y su ttulo (p. ej., Dr., RIV, etctera). A menudo conviene identificar tambin
al cirujano encargado.
Hallazgos: Anote brevemente lo que se observ durante la ciruga, p. ej., apndice
normal con linfadenopata pronunciada.
Anestesia: Anote el tipo de anestesia utilizada (local, raqudea, general, endotra-
queal, etctera). Anote tambin el nombre del anestesilogo.
Lquidos: Anote la cantidad y el tipo utilizado durante la ciruga (p. ej., solucin
salina normal, sangre, albmina). Este dato generalmente se obtiene de la hoja de
anestesiologa.
Clculo de la prdida de sangre: Este dato generalmente se obtiene de la hoja
de anestesiologa o de enfermera.
Drenajes: Anote la ubicacin y el tipo de drenaje, p. ej., sonda de Jackson-Pratt
en el cuadrante superior izquierdo o sonda en T en la lnea media.
Muestras: Anote si alguna muestra fue enviada al laboratorio de patologa e indique
los resultados de los cortes congelados durante la ciruga.
Complicaciones: En este apartado casi siempre anotar ninguna, pero debe men-
cionar cualquier problema importante despus de hablar con el cirujano encargado.
Estado final: Anote el sitio al que fue llevado el paciente inmediatamente despus
de la ciruga y su estado general (p. ej., trasladado a recuperacin en condiciones
estables).
Nota de la noche de la ciruga (nota posoperatoria)

Nota especfica sobre la evolucin del paciente redactada varias horas despus de la
ciruga o por la noche.
Tcnica: Anote la ciruga realizada.
Estado de vigilia: Anote si el paciente se encuentra alerta, somnoliento, etc.
Signos vitales: Anote presin arterial, pulso y respiraciones.
Ingestas y excretas: Calcule los lquidos IV, el gasto urinario y otros materiales
drenados e intente evaluar el equilibrio hdrico.
Exmenes de laboratorio: Revise los resultados, en caso de haber recibido alguno
despus de la ciruga.
Exploracin fsica: Examine al paciente y anote los datos de la exploracin de
trax, corazn, abdomen, extremidades y otras regiones conforme sea necesario;
examine la curacin para detectar hemorragia.
Evaluacin: Valore la evolucin posoperatoria hasta el momento (estable, etctera).
Plan: Anote si se ha producido algn cambio en las rdenes.
Escala de coma de Glasgow (Cuadro A-2)

La escala de coma de Glasgow (escala EMV) es un mtodo objetivo y relativamente
confiable para vigilar los cambios en la vigilia. Se basa en apertura de los ojos, res-
puestas motoras y respuestas verbales (EMV). La calificacin EMV de una persona
es la suma total de las tres respuestas. Esta calificacin flucta entre 3 (la ms baja)
y 15 (la ms alta).
Profilaxis contra endocarditis bacteriana subaguda

Las siguientes recomendaciones (cuadros A-3, A-4 y A-5) se basan en las normas
publicadas por la American Heart Association (JAMA, 277:1794, 1997). Estas pau-
tas actualizadas especifican a los paciente con riesgo elevado, moderado y bajo de
458 APNDICE
desarrollar bacteriemia y ofrecen principios generales para las tcnicas con mayores
probabilidades de relacionarse con endocarditis bacteriana. Se recomienda administrar
profilaxis contra endocarditis bacteriana a pacientes con riesgo elevado o moderado.
Riesgo elevado: Prtesis valvulares cardacas, antecedente de endocarditis bac-
teriana; cardiopata congnita ciantica compleja, derivaciones sistmico pulmonares
quirrgicas.
Riesgo moderado: Las dems malformaciones cardacas (con excepcin de las
mencionadas antes y despus), valvulopatas adquiridas (p. ej., cardiopata reumtica),
miocardiopata hipertrfica, prolapso mitral con insuficiencia y valvas engrosadas.
Riesgo bajo: Comunicacin interauricular a travs del septum secundum; repara-
cin de una comunicacin interauricular/ventricular o de una persistencia del conducto
arterioso; revascularizacin cardaca previa; prolapso mitral sin insuficiencia; soplos
cardacos inocentes; enfermedad de Kawasaki o fiebre reumtica previas sin disfuncin
valvular; marcapasos o desfibrilador implantado.
CUADRO A-2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Parmetro Respuesta Calificacin
Ojos Abiertos: espontneamente 4

Como respuesta a una orden verbal 3
Como respuesta al dolor 2
Sin respuesta 1
Mejor respuesta Como respuesta a una orden verbal Obedece 6
motora Como respuesta a un estmulo doloroso Ubica el dolor 5
Flexin-rechazo 4
Descorticacin (flexin) 3
Descerebracin (extensin) 2
Sin respuesta 1
Mejor respuesta Orientado, conversa 5
verbal Desorientado, conversa 4
Respuestas inadecuadas 3
Ruidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
CUADRO A-3. PROFILAXIS CONTRA ENDOCARDITIS BACTERIANA (SBE) SEGN EL TIPO DE CIRUGA
Dental: Extracciones dentales, procedimientos periodontales, implantes dentales; reimplante de dientes
arrancados; instrumentacin de endodoncia ms all del pice; colocacin subgingival de fibras o tiras
de antibitico; colocacin de bandas de ortodoncia (no brackets); inyeccin intraligamentaria de anestesia;
limpieza de los dientes o los implantes con probable hemorragia.
Aparato respiratorio: Amigdalectoma, adenoidectoma o ambas; ciruga de la mucosa respiratoria;
broncoscopia rgida.
Aparato digestivo: Escleroterapia por vrices esofgicas; dilatacin de estenosis esofgicas: ERCP con
obstruccin biliar: ciruga de vas biliares; ciruga que incluya a la mucosa intestinal.
Vas urinarias: ciruga de prstata, cistoscopia, dilatacin uretral.
ERCP = colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
PROFILAXIS CONTRA ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA 459
CUADRO A-4. PROFILAXIS CONTRA ENDOCARDITIS BACTERIANA EN CIRUGAS BUCALES, DEL APARATO
RESPIRATORIO O DEL ESFAGO
Agente Rgimena
Profilaxis tradicional Amoxicilina Adultos: 2.0 g; nios: 50 mg/kg VO 1 h antes

de la ciruga
Imposible administrar Ampicilina Adultos: 2.0 g IM o IV; nios: 50 mg/kg IM o IV 30 min
medicamentos por antes de la ciruga
va oral
Alergia a la penicilina Clindamicina Adultos: 600 mg; nios 20 mg/kg VO 1 h antes
o de la ciruga
Cefalexina Adultos: 2.0 g; nios: 50 mg/kg 1 h antes de la ciruga
o
Cefadroxilo
Azitromicina Adultos: 500 mg; nios: 15 mg/kg VO 1 h antes
o de la ciruga
Claritromicina
Alergia a la penicilina e Clindamicina Adultos: 600 mg; nios 20 mg/kg IV 30 min antes
imposible adminis- o Cefazolina de la ciruga. Adultos: 1.0 g; nios: 25 mg/kg IM o
trar medicamentos IV 30 min antes de la ciruga
por va oral
a La dosis total para nios no debe exceder de la dosis para adultos.
460 APNDICE
CUADRO A-5. PROFILAXIS CONTRA ENDOCARDITIS BACTERIANA EN CIRUGAS DEL APARATO DIGESTIVO
(EXCLUIDO EL ESFAGO) Y VAS URINARIAS
Agentes Rgimena
Pacientes con riesgo Ampicilina Adultos: ampicilina 2.0 g IM/IV + gentamicina

elevado + gentamicina 1.5 mg/kg (mx. 120 mg) dentro de los
primeros 30 min de la ciruga; 6 h despus,
ampicilina 1 g IM/IV o amoxicilina 1 g VO
Nios: ampicilina 50 mg/kg IM o IV (2 g mx)
+ gentamicina 1.5 mg/kg dentro de los
primeros 30 min de la ciruga; 6 h despus,
ampicilina 25 mg/kg IM/IV o amoxicilina
25 mg/kg VO
Pacientes con riesgo Vancomicina Adultos: vancomicina 1.0 g IV durante 1-2 h
elevado y alergia a + gentamicina + gentamicina 1.5 mg/kg IM/IV (120 mg
ampicilina/amoxicilina mx); dosis terminada dentro de los
primeros 30 min despus de iniciada
la ciruga
Nios: vancomicina 20 mg/kg IV durante 1-2 h
+ gentamicina 1.5 mg/kg IV/IM; dosis
completa dentro de los primeros 30 min
despus de iniciada la ciruga
Pacientes con riesgo Amoxicilina Adultos: amoxicilina 2.0 g VO 1 h antes de la
moderado o ampicilina ciruga o ampicilina 2.0 g IM/IV dentro
de los primeros 30 min despus de iniciada
la ciruga
Nios: amoxicilina 50 mg/kg VO 1 h antes de
la ciruga, o ampicilina 50 mg/kg IM/IV
dentro de los primeros 30 min despus de
iniciada la ciruga
Pacientes con riesgo Vancomicina Adultos: vancomicina 1.0 g IV durante 1-2 h;
moderado y alergia a la solucin debe completarse dentro de los
ampicilina/amoxicilina primeros 30 min despus de iniciada
la ciruga
Nios: vancomicina 20 mg/kg IV durante 1-2 h;
la solucin debe completarse dentro
de los primeros 30 min despus de iniciada
la ciruga
a La dosis total para nios no debe exceder de la dosis para adultos.

ndice
Los nmeros de pgina seguidos de f y c se refieren a figuras y cuadros, respectivamente.
A Activada, tiempo de tromboplastina enfermedades especficas,

A/G (ndice albmina/globulina), parcial (APTT), 270 335-336
254 Actilyse, 380 inicio, 332, 333c
Abciximab, 375, 377 Actonel, 438 interrupcin, 333
Abdominal, distensin, 45-49 ADA (American Diabetes prescripcin, 331-332
diagnstico diferencial, 46 Association), dieta, 109 solicitudes, 333c
exmenes de laboratorio, 47-48 Adalat, 428 Alimentacin, sondas, 309. Vase
exploracin fsica, 47 Adenosina, 379 tambin Sonda nasogstrica.
imagenologa, 48 ADN de VIH, PCR, 226 Allegra, 408
tratamiento, plan, 48-49 Advil, 415 Alopurinol, 221, 372, 380
Abdominal, dolor. Vase Dolor Afresis, 344 Alprazolam, 376, 380
abdominal. Aggrastat, 444 ALT (aminotransferasa
ABO, incompatibilidad, 205 Agitacin, manejo del respiador. de alanina), 222
Absceso, intraabdominal Vase Respirador, manejo del Alteplasa recombinante, 380
posoperatorio, 357-358 Agua corporal total, clculo, 112 Aluminio
Abstinencia, sndromes, 104, 225 Aguda, necrosis tubular, 111-169 carbonato de, 389
Acc, 378 Agudo, sndrome abdominal, 58 hidrxido de, 414
Accin central, antihipertensivos Alanina, aminotransferasa Alupent, 45, 423
de, 373 de (ALT), 222 Amantadina, 370, 376, 380
Albmina, 221-222, 375, 379 Amaryl, 411
Accolate, 448
Albmina/globulina, ndice, 254 Amicar, 378
Accupril, 437
Albuterol, 371, 379 Amikacina, 369, 380, 381c, 382c
Acebutolol, 373, 377
Albuterol e ipratropium, 371, 379 Amikin, 380
Acetadiazol, 377
Alcalosis, 4-6 Amilasa, 222
Acetazolamida, 233, 238, 373,
diagnstico diferencial, 5 Amiloride, 380
374, 377
exmenes de laboratorio, 5 Aminofilina, 380
Acetilcistena, 378
exploracin fsica, 5 Aminoglucsidos, 369, 380, 381c
Acetoacetato, 220
tratamiento, plan, 6 Aminoglutetimida, 380
Acetona, 220
Alclometasona, dipropionato Amiodarona, 204, 373, 381
Aciclovir, 370, 378, 410
de, 373, 405c Amlodipina, 381
cido acetilsaliclico, 372, 375,
Alcohol, abstinencia, 32, 36 Amitriptilina, 25, 376, 381
378, 388, 397, 413, 431,
Alcoholismo, 166 Amoxapina, 376, 381
436, 448
Aldactone, 403 Amoxicilina, 370, 381-382,
con codena, 372, 378 Aldomet, 423 459c, 460c
cido algnico con hidrxido de Aldosterona, 222 Amoxicilina/clavulanato
aluminio y trisilicato de Alergias, reacciones, 43, 200, 275 de potasio, 382
magnesio, 378 medicamentos, 369, 394, 396, Amoxil, 370, 381-382, 459c, 460c
cido aminocaproico, 375, 378 399, 403 Ampicilina, 383, 456, 459c, 460c
cido flico, 379 Aleval, 439 Ampicilina/sulbactam, 383, 456
cido 5-hidroxindolactico Alfa, fetoprotena (AFP), 246 Amrinona, 374, 383
(5-HIAA), 220 Alfa-1, bloqueadores Anafilaxia, 6-9
cidobasico, desequilibrio, 250 adrenrgicos, 373 diagnstico diferencial, 7
en TPN, 335 Alfad, 396 exmenes de laboratorio, 8
simple, 250c Alfentanil, 372, 379 exploracin fsica, 7
Acidosis, 1-4 Alimentacin imagenologa, 8
diagnstico diferencial, 1-2 enteral, 328-331 tratamiento, plan, 8-9
exmenes de laboratorio, 3 parenteral, 331-336 Analgesia regulada por el paciente,
exploracin fsica, 2-3 Alimentacin del paciente 218-219
imagenologa, 3 quirrgico, 322-337 Analgsicos, 219, 372. Vase
tratamiento, plan, 3 clculo del balance tambin cada analgsico
ACT (tiempo de coagulacin de nitrgeno, 323 Anapsique, 381
activada), dietas intrahospitalarias, Anastomtica, fuga, 360-361
265, 412 324-325 cirugas, 360
ACTH (corticotropina), 221 valoracin, 322-323 diagnstico, 360
ACTH, prueba de estimulacin, va de administracin, 327-336 fisiopatologa, 360
261 Alimentacin parenteral total tratamiento, 360-361
Activada, tiempo de coagulacin (TPN), 331, 333c Anemia, 9-11
(ACT), 265 complicaciones, 333-336 diagnstico diferencial, 9
461
462 NDICE
exmenes de laboratorio, 10 Antivricos, 370 Asistido, control (AC), respiracin

exploracin fsica, 10 Anuria, 168-171. Vase tambin mecnica con, 348
imagenologa, 10-11 Incapacidad para orinar Asistolia, 177, 180f
tratamiento, plan, 11 Anzemet, 400 Asma, 12, 43, 149, 151, 153, 208
Anestsicos locales, 372 Artica Aspartato, aminotransferasa
Aneurisma, 101 diseccin, 59, 61-62, 64, de (AST), 227
Anfotericina B, 370, 383 116, 169 Aspiracin, 12-14
complejo lipdico, 384 estenosis, 210 cuerpo extrao, 12
liposmica, 384 rotura, 64 diagnstico diferencial, 12
Angina de pecho, 59, 399, Aortoduodenal, fistula, 92 exmenes de laboratorio, 13
400, 424, 426, 428 Aparato digestivo, medicamentos, exploracin fsica, 12-13
Angiodisplasia, 71 370-371 imagenologa, 13
Angiotensina II, antagonistas Aparato respiratorio neumonitis por, 12, 215
de los receptores, 373 ciruga, profilaxis contra tratamiento, plan, 13-14
Angiotrofin, 399 endocarditis bacteriana, 459c y alimentacin entrica, 330-331
Anglix, 428-429 medicamentos, 371 Aspirina, 378
Ansaid, 409 Apendicitis, 53c, 54-57, 102, 166, AST (aminotransferasa
Ansiedad, 43, 142, 212 453 de aspartato), 227
Ansiolticos, 376 Apnea del sueo, sndrome, 142 Atacand, 389
Anticidos, 64, 94, 146, 370 Apresolina, 412 Atarax, 414
Antiarrtmicos, 373 Aprotinina, 375, 384 Atelectasias, 84, 86-87, 138,
Antibiticos, 162, 206, 369-370, Arava, 419 149-151
382c Ardeparina, 375, 384 Atenolol, 373, 384
en preparaciones intestinales, ARN de VIH, PCR, 226
Atenolol con clortalidona, 384
452-453 Arixtra, 410
Ateroembolias, 80
IV perioperatorios, 452-453, Arritmias, 114, 130-136, 162-164,
Athos, 398
184
454c-456c Ativan, 143, 421
Arteria pulmonar, canalizacin,
Anticoagulantes, 375 Atorvastatina, 374, 384
183-186, 281-284
para extremidades sin pulso, 82 Atracurio, 372, 384
complicaciones, 284
Anticonceptivos, 374 Atropina, 16, 370, 371, 373, 374,
indicaciones, 281
Anticonvulsivos, 376, 443 384-385, 399, 415, 3aforrosf
procedimiento, 281-284
Anticuerpos antinucleares (ANA), Atrovent, 45, 387
Arteria radial, canalizacin, 286,
224 Augmentin, 382, 456c
287f
Antidepresivos, 376 Auricular, aleteo, 212, 213f
Arterial, catter, 177-183
Antidiabticos, 375 Auricular, fibrilacin, 80, 202, 213f
colocacin del catter, 286-288
Antidiarreicos, 370 Auriculoventricular, trastornos del
complicaciones, 288
Antdotos, 369 nodo, 15
indicaciones, 286
Antiemticos, 370 Autoanticuerpos, prueba, 240
tcnica, 286-288, 287f
Antgeno prosttico especfico en respiracin artificial, 352 Avandia, 438
(PSA), 227 problemas. Vase Catter, Avapro, 417
Antiglobulina directa, prueba, 240 arterial, problemas. Avelox, 426
Anti-HAV pulmonar, 183-186 Aventyl, 429
anticuerpo, 262 problemas. Vase Catter, Axid, 429
IgM, 262, 264c arterial pulmonar, Azatioprina, 28, 232, 376, 385
Anti-Hbc problemas. Azitromicina, 369, 459
IgM, 262, 264c radial, 286, 287f Aztreonam, 370, 385
total, 262, 264c Arterial, diseccin, 81 Azulfidine, 441
Anti-Hbe, 263c, 264, 264c Arterial, puncin, 303-304
Anti-HBs, 263c, 264, 264c indicaciones, 303 B
Anti-HCV, 264, 264c tcnica, 303-304 Bacitracina y polimixina B, 374,
Anti-HDV, 264 Arteriales, gases. Vase 385
IgM, 264 Sanguneos, gases. Baclofen, 372, 385
Antihemoflico (AHF), factor, 340c, Articular, aspiracin, 275-279 Bactrim, 446
341c, 375, 406 indicaciones, 275-276 Bactroban, 426
Antihistamnicos, 369, 384, 385 interpretacin del lqido Balance de nitrgeno, clculo, 323
Antimicobacterianos, 370 sinovial, 277-279 Baractant, 371, 386
Antimicticos, 370 mueca, 277, 278f Bases, exceso/deficiencia, 246
Antiinflamatorios no esteroides, rodilla, 277, 278f Beclometasona, 371, 385
372 procedimiento, 276-277 Beconase, 385
Antiparkinsonianos, 376 tobillo, 277, 279f Belladona y opio, supositorios,
Antiplaquetarios, 375 Artificiales, lgrimas, 374, 419 195, 371, 442
Antipsicticos, 376 Artosin, 445 Benadryl, 6-9, 87, 187, 399, 456c
Antitimocito, globulina (ATG), Artrocentesis. Vase Articular, Benazepril, 374
376, 411 aspiracin. Benecid, 435
Antitrombina, frmacos, 265, 375 Ascitis, 47 Benigna, hiperplasia prosttica
Antitusivos, 371 lquido, diagnstico diferencial, (BPH)
Antiulcerosos, frmacos, 370 301c diagnstico diferencial, 139
NDICE 463
medicamentos, 371 Buminate, 379 Cardaca, ciruga, prevencin de

sonda vesical, 312 Bupivacana, 372, 387 infecciones de las heridas,
Bentyl, 398 Buprenorfina, 388 537c
Benzetacil, 432 Bupropion, 388 Cardaca, insuficiencia, 235, 407
Benzodiacepinas, 37-38, 164, Buspirona, 376, 388 Cardaco, taponamiento, 47
259, 409 Butalbital, cido acetilsaliclico y Cardigeno, choque, 180, 183, 243
Benzonatato, 371, 385 codena, 388 Cardiopulmonar, paro. Vase Paro
Benztropina, 376, 385 Butalbital y cido acetilsaliclico, cardiopulmonar.
Bepridil, 373, 386 388 Cardiovasculares, medicamentos,
Berinin P, 396 Butalbital y paracetamol, 388 449-450
Bernard-Soulier, sndrome, 26 Butorfanol, 388 Cardioversin, 54
Betametasona, 372, 373, 386c Butrew, 388 Cardura, 481
dipropionato, 405c Carisoprodol, 470
aumetado, 405c C Carnotprim, 502
general, 386 CA 15-3, 233-235 Carteolol, 470
valerato de, 405c CA 19-9, 235 Carvedilol, 470
Betanecol, 371, 386 CA 125, 235 Caspofungin, 470
Betapace, 440 Cabecera, procedimientos, Cataflam, 479
Betaxolol, 373, 374, 386 332-384. Vase tambin cada Catapres, 475
Bicarbonato, 2-3, 6, 109, 228, 233, procedimiento Catapres TTS, 475
335, 387, 442c consentimiento informado, 333 Catrticos, 452
Bicarbonato de sodio, 114, 242, precauciones universales, Catecolaminas fraccionadas
373, 387, 3a forrosf 332-333 sricas, 280
Bifosfonatos, 107 punciones accidentales, 333 urinarias, 324
Biliar, clico, 53f, 61, 166-167 y alergia al ltex, 333-334 Catter
Bilirrubina, 228 Cada de la cama, 18-20 arterial, problemas, 177-183
neonatal, 228 diagnstico diferencial, 18-19 diagnstico diferencial,
urinaria, 243 exmenes de laboratorio, 19 177-181
Biometra hemtica completa exploracin fsica, 19 exmenes de laboratorio, 182
(CBC), 234c imagenologa, 19 exploracin fsica, 181-182
desviacin hacia la izquierda, tratamiento, plan, 20 tratamiento, plan, 182-183
233 Calcio arterial pulmonar, problemas,
diagnstico diferencial, 228, acetato de, 469 183-186
229c diagnstico diferencial, 184
antagonistas de los canales, 449
variaciones normales, 232-233c exploracin fsica, 184
carbonato de, 469
Bisacodilo, 70, 387 imagenologa, 184-185
sales de, 469
Bismuto, subsalicilato, 41, 370, 440 tratamiento, plan, 185
srico, 279
Bisoprolol, 373, 387 epidural, problemas, 186-187
urinario, 324
Bitolterol, 371, 387 exmenes de laboratorio, 186
Calcitonina, 278-279, 468-469
Blanda mecnica, dieta, 324 exploracin fsica, 186
Calcitrol, 468
Bloqueadores beta, 373, 411 tratamiento, plan, 186-187
Calrico, requerimiento, del
Bloqueo nervioso, 219 intravenoso, problemas, 187-189
paciente quirrgico, 394, 395c
Bonadoxina, 422 diagnstico diferencial, 188
Cambios del estado neurolgico.
Bradicardia, 14-18 exmenes de laboratorio, 188
Vase Estado neurolgico,
algoritmo, 17f exploracin fsica, 188
diagnstico diferencial, 15-16 cambios del. tratamiento, plan, 188
exmenes de laboratorio, 16 Cancidas, 470 venoso central, 188, 288-293
exploracin fsica, 16 Candesartn, 469 acceso femoral, 292-293
imagenologa, 16 Caolin-pectina, 389 acceso por la vena yugular
tratamiento, plan, 16-18 Capotena, 469 interna derecha, 292-292,
Brevibloc, 403 Capsaicina, 469 292c
Bricanyl, 443 Captopril, 469 acceso por la vena yugular
Bromocriptina, 376-387 Carbac, 499 interna izquierda, 292
Broncodilatadores, 138, 371 Carbamacepina, 460c, 469 acceso subclavio, 289-291.
Broncoscopia, 14, 100, 151, 217 Carbidopa/levodopa, 469-470 290f
Broncospasmo, 8, 155, 207, 208 Carbohidratos, para el paciente complicaciones, 293
Bronquial, mun, fuga, 361-362 quirrgico, 395-396 indicaciones, 288
cirugas, 361 Carbolit, 498 problemas, 189-191
diagnstico, 361 Carbn activado, 389 diagnstico diferencial, 189
fisiopatologa, 361 Carbn vegetal activado, 389 exmenes de laboratorio,
tratamiento, 361 Carbono 190
Bronquiectasias, 99 bixido, 279-280 exploracin fsica, 190
Bropantil, 436 monxido, 280 tratamiento, plan, 190-191
Bucales, cirugas, profilaxis contra Carboxihemoglobina, 280 Ceclor, 470
endocarditis bacteriana, 459c Carcinoembrionario, antgeno Cefaclor, 470
Budesonida, 369, 387 (CEA), 280 Cefalea, 23-25
Bumetanida, 373, 387 Carcinoma, 40 diagnstico diferencial, 24
464 NDICE
exmenes de laboratorio, 24 Claforan, 471 Colitis seudomembranosa, 97

exploracin fsica, 24 Claritin, 499 Colonoscopia, 95
imagenologa, 24-25 Claritromicina, 474 Colostoma, problemas, 191-193
tratamiento, plan, 25 Clemastine, 474 diagnstico diferencial, 192
Cefalexina, 472 Clexane, 482 exmenes de laboratorio, 192
Cefalorraqudeo, lquido, 366c Clindamicina, 474 exploracin fsica, 192
Cefalosporinas, 448 Clinoril, 523 imagenologa, 192-193
Cefazolin, 470 Clobetasol, propionato, 524c tratamiento, plan, 193
Cefepime, 470 Clocortolona, pivalato, 524c Coma, 29-31
Cefixime, 470 Clonazepam, 474-475 diagnstico diferencial, 29-30
Cefonicid, 470-471 Clonidina, 475 exmentes de laboratorio, 30
Cefoperazona, 471 transdrmica, 475 exploracin fsica, 30
Cefotaxime, 471 Clopidogrel, 475 imagenologa, 30
Cefotetan, 471 Clopsine, 475-476 tratamiento, plan, 31
Cefoxitin, 471 Clorazepato, 475 Combivent, 457
Cefpodoxime, 471 Clordiacepxido, 472-473 Complemento, 283
Cefradina, 472 Clorfeniramina, 473 C3, 283
Ceftazidime, 471 Cloro, gluconato, 469 C4, 283
Ceftizoxime, 471 Cloropromacina, 147, 473 CH50 (total), 283
Ceftriaxona, 472 Clorotiacida, 473 Completa, biometra hemtica.
Cefuroxime, 472 Cloro-Trimeton, 473 Vase CBC
Celebrex, 472 Clortalidona, 473 Complicaciones, perioperatorias,
Celecoxib, 472 Cloruro 432-446. Vase tambin
Celestone, 466 en orina, 319 complicaciones especficas
Cellcept, 505 en suero, 280-281 Compresin nerviosa, 210
Cervical, hematoma Clorzoxasona, 473 Compresivos, dispositivos, en
causas, 437 Clostridium difficile, enterocolitis, asistencia ventilatoria, 427
diagnstico, 437 121 Concentracin srica de urea/
fisiopatologa, 437 Clostridium difficile, exmenes de creatinina, ndice (BUN/Cr),
tratamiento, 437 laboratorio, fecal, 282 277
Cetirizina, 472 Clotrimazol, 475 Concor, 467
Cetonas, en orina, 243 Cloxacilina, 475 Concusin, 67
Cetnicos, cuerpos, 268 Clozapina, 475-476 Congestiva, insuficiencia cardaca
17-cetosteroides (17-KGS), 307 Coagulacin (CHF), 109, 190
17-cetosteroides totales, activada, tiempo, 282-283 Consentimiento informado,
307-308 exmenes de laboratorio, 139 tcnicas de cabecera, 333
Choque, 51, 56-57, 178. Vase factores, 414 Contaminacin. Vase tambin
tambin Hipotensin intravascular diseminada (DIC), Heridas, infeccin
hipovolmico, 182, 243 74, 412 de herida quirrgica, 539c
Chvostek, signo, 166 pruebas, 282-283 y hematuria, 97
Cianocobalamina, 476 tiempo, para tcnicas de banco Continua, presin positiva (CPAP),
Ciclobenzaprina, 476 de sangre, 411c-412c 191, 430
Ciclosporina, 460c, 477 Coagulopata, 25-29, 93, 94, 98 Control, modo, del respirador, 421
Cifran, 508 diagnstico diferencial, 26-27 Contusin, 67
Cimetidina, 473-474 exmenes de laboratorio, 27 Convulsiones, 31-34, 379, 380,
Ciproflox, 474 exploracin fsica, 27 388, 394, 395, 407, 408, 410,
Ciprofloxacina, 474 imagenologa, 28 419, 430, 433, 443, 445, 449
Ciproheptadina, 201 tratamiento, plan, 28-29 diagnstico diferencial, 32-33
Ciruga de cabeza y cuello, Cocana, 476 exmenes de laboratorio, 33
prevencin de la infeccin de Codena, 476 imagenologa, 33
las heridas, 131 Colchicina, 476 medidas inmediatas, 31
Ciruga del aparato digestivo, Colecalciferol, 473 tratamiento, plan, 33-34
prevencin de la infeccin de Colecistectoma, 99 Coombs, prueba
las heridas, 537c Colecistitis acalculosa, 121 directa, 290-291
profilaxis de endocarditis Colesterol, 281 indirecta, 291
bacteriana, 542c, 543c concentracin normal, 281c COPD (neumopata obstructiva
Ciruga del aparato genitourinario, lipoprotenas de alta densidad, crnica), 261, 263
prevencin de la infeccin de 281 exacerbacin, 109
las heridas, 537c lipoprotenas de baja densidad, Cordarone, 460-461
profilaxis de la endocarditis 281-282 Corgard, 505
bacteriana, 542c, 543c Colestipol, 476 Cornegel, 478
Cisatracurium, 474 Colestiramina, 473 Coronaria, angiopata (CAD), 221
Citalopram., 474 Colgajo de piel, necrosis Corporales, lquidos, composicin,
CitoGam, 477 causas, 444 386c
Citomegalovirus, imunoglobulina diagnstico, 445 Corticoesteroides, 150, 307
(CMV-IVIG), 477 fisiopatologa, 444 Cortisol
Citrato de sodio, 521 tratamiento, 445 srico, 291
NDICE 465
urinario, 324 Demolox, 461 Diflunisal, 479

Cortisona, 466c Densidad urinaria, 326 Digestivo, hemorragia del tubo, 40,
prueba de supresin, 150 Dental, ciruga, profilaxis para 42-43, 44, 94, 133, 179
Cortisporin oftlmico y tico, 506 SBE, 542c, Digoxina, 36, 460c, 479
Cortone, 466c Denvar, 470 efectos txicos, 39
Cortrosyn, prueba de Depakene, 530 FAB inmunitario, 479-480
estimulacin, 269 Depo-Medrol, 466c sobredosis, 155
Costocondritis, 58, 63 Desconexin gradual del Dilatrend, 470
Coud, sonda de, 338f, 339 respirador artificial Diltiazem, 399
Coumadin, 231, 531 cuidados despus de la Dimeil sulfxido DMSO, 480
Coversel, 512 extubacin, 431 Dimenhidrinato, 480
Czar, 499 programacin, 430-431 Dmeros-D, 293, 296-297
CP (fosfocinasa de creatina requisitos, 429 Dimodan, 480
CHECK), 291 tcnicas, 429-430 Diovan, 530
CPAP (presin positiva continua), Descongestivos, 454 Diprivan, 248, 516
191, 430 Desequilibrio aninico. Vase Diritromicina, 480
CPK, isoenzimas, 291-292 Sanguneos, gases. Disfuncin pulmonar, alimentacin
Creatina, fosfocinasa (CPK), 291 Desipramina, 478 parenteral total en, 407
Creatinina Desmopresina, 478 Disnea, 42-45
depuracin, 292-293 Desnutricin, 390 diagnstico diferencial, 43
srica, 292 Desonide, 524c exmenes de laboratorio, 44
urinaria, 292-293 Desoximetasona, 534c exploracin fsica, 43-44
Crestor, 520 Dexametasona, 466c, 478 imagenologa, 44
Cricotirotoma base, 524f tratamiento, plan, 44-45
aguja, 350 general, 478 Disopiramida, 480
complicaciones, 351 prueba de supresin, 294-295 Distensin abdominal. Vase
indicaciones, 350 Dexpantenol, 478 Abdominal, distensin.
quirrgica, 351 Dexsul, 478 Disuria, 49-51
tcnicas, 351 Dextran, 40, 478 diagnstico diferencial, 50
Crioprecipitado antihemoflico Dextrometorfano, 478 exmenes de laboratorio, 50-51
(crio), 412c DiaBeta, 489 exploracin fsica, 50
Crisis de ansiedad, 107 Diabetes, 198 imagenologa, 51
Cristaloides, composicin, 387c diagnstico diferencial, 151-152 tratamiento, plan, 51
Cromolin sdico, 476 inspida, 159 Diurticos, 86, 105, 148, 159, 171,
Cronovera, 531 TPN en, 407 449. Vase tambin cada
Cuerdas vocales, disfuncin, 259 Diabtica, cetoacidosis, 121 diurtico.
Cushing, sndrome, 152 Diabtico, dieta para (ADA), 393 Diverticulitis, 198
Cymevene, 488 Diabinese, 473 Diverticulosis, 40
Cytotec, 504 Dilisis, 158 Dobutamina, 480-481
Diarrea, 38-42 Dobutrex, 480-481
D diagnstico diferencial, 39-40 Documentacin. Vase tambin
Daclizumab, 477 imagenologa, 40-41 Grficas
Daktarin, 503 exmenes de laboratorio, 40 muerte, 92
Dalacin D, 474 exploracin fsica, 40 reporte de incidentes, 118
Dalmadorm, 486 tratamieno, plan, 41-42 Docusato
Dalteparin, 477 restitucin de lquidos, 319 de calcio, 481
Dantrolene sdico, 477 y nutricin enteral, 330 de potasio, 481
Daptomicina, 477 Diastabol, 503-504 de sodio, 481
Darvon, 516 Diazepam, 226, 248, 478-479 Dolasetron, 481
Decadrn, 466c, 478 Dibucana, 479 Dolobid, 479
Dehidroepiandrosterona (DHEA), Diclofenaco, 479 Dolor
294 Diclomina, 479 abdominal, 51-58
sulfato de, (DHEAS), 294 Dicloxacilina, 479 diagnstico diferencial, 54-55
Dehiscencia de la herida. Vase Dieta empez, 52
Herida. a base de purs, 392 exmenes de laboratorio, 56
Delirio, 117 ADA, 393 exploracin fsica, 55-56
Delirium tremens, 36-38 blanda mecnica, 324 localiza, 51, 53f
diagnstico diferencial, 36-37 con restriccin de protenas, 393 posoperatorio, 54
exmenes de laboratorio, 37 hospitalaria, 392-394 sntomas que lo acompaan,
exploracin fsica, 37 lquida, 393 52
imagenologa, 37 lquidos claros, 393 tipo, 52, 53f
tratamiento, plan, 38 para diabtico, 153 tratamiento, plan, 57, 58c
Deltasone, 466c preparacin intestinal, 535 posoperatorio, tratamiento,
Delt-Cortef, 466c Difenhidramina, 191, 217, 240, 480 218-219
Demeclociclina, 477 Difenoxilato con atropina, 480 diagnstico diferencial, 218
Demencia, 117 Diflorazona, diacetato, 524 exmenes de laboratorio, 219
Demerol, 214, 500 Diflucan, 486 exploracin fsica, 218-219
466 NDICE
imagenologa, 219 tcnica, 352-354, 353f Estado neurolgico, cambios del,

tratamiento, plan, 219 Endotraqueales, cnulas, tamaos 20-23
precordial, 58-64 recomendados, 352, 352c diagnstico diferencial, 21-22
diagnstico diferencial, 59-61 Enfermedad inflamatoria intestinal exmenes de laboratorio, 22
exmenes de laboratorio, (IBD), 40, 121 exploracin fsica, 22
61-62 Enfisema subcutneo, 64, 66 imagenologa, 22
exploracin fsica, 61 Enoxaparina, 482 tratamiento, plan, 23
imagenologa, 62 Enteral, alimentacin, 396, 397 Esteroides, 217, 263
tratamiento, plan, 62-64 complicaciones, 400 generales, 455, 522
ubicacin, 58 frmulas, 378-379 tpicos, 455, 523, 524c-525c
Donador nico, plasma, 412c inicio, 397 Estradiol, 295
Dopamina, 481 rdenes habituales, 399c Estreimiento, 69-70
Dormicum, 248, 503 principios, 399-400, 399c diagnstico diferencial, 69
Doxazosin, 481 suplementos orales, 399 exmenes de laboratorio, 70
Doxepina, 481 Enterocolitis, Clostridium difficile, exploracin fsica, 69-70
Doxiciclina, 481 121 imagenologa, 70
Dramamine, 480 Enterocutnea, fstula, 265, 266 tratamiento, plan, 70
Drelox, 471 Enterovesical, fstula, 138 y alimentacin enteral, 330
Drenaje de la herida. Vase Entirox, 497 Estreptoquinasa, 523
Herida, drenaje de la. Entocort, 467 Estridor, 259, 261
Drepanoctica, anemia, 139 Enzima convertidora de Estrgenos, 295-296
Driken, 494 angiotensina, inhibidores, 449 conjugados, 484
Dronabinol, 481-482 Enzimas, 452 suplementos, 453
Droperidol, 401 Eosinfilos, 287 Etacrnico, cido, 484
Drynalken, 481 Epamin, 227, 512-513 Etambutol, 484
Dulcolan, 467 Ephotin, 483 Etanol, 296, 460c
Duodenal, lcera, 135 Epidural(es) Etidronato, 484
Duraprox, 509 catter, problemas con el. Vase Etodolac, 484
Durogesic, 485 Catter epidural, problemas. Etosuximida, 460c, 484
D-xilosa, prueba de absorcin, 331 narcticos, 215 Evacuaciones, con sangre fresca.
DynaCir, 495 Epiglotitis, 259 Vase Hematoquezia.
Epilepsia, 225 Evaluacin traumatolgica y
E Epinefrina, 24, 482-483 reanimacin, 74-77
Ectpica, taquicardia, 235-236 Epistaxis, 67-69 acciones inmediatas, 74-75
Edematosa, extremidad, 77-79 diagnstico diferencial, 67 exmenes de laboratorio, 76
diagnstico diferencial, 77-78 exmenes de laboratorio, 68 exploracin fsica, 76
exmenes de laboratorio, 78 exploracin fsica, 67-68 imagenologa, 76
exploracin fsica, 78 tratamiento, plan, 68 tratamiento, plan, 76-77
imagenologa, 78 Epoprostenol, 483 Evista, 437
tratamiento, plan, 78-79 Epoyetina alfa, 483 Ewald, sonda, 310
Edrofonio, 401 Eprosartan, 483 Exmenes de orina de 24 h, 224
Efavirenz, 482 Eptifibatide, 483 Extracto disecado, 444
Efedrina, 482 Equipax, 514 Extremidad
Effexor, 531 Eritroctico, cido flico, 297 edematosa. Vase Edematosa,
Electrolticas, anormalidades Eritrocitos (RBC) extremidad.
delirio por, 104 en orina, 328 sin pulso. Vase Sin pulso,
y TPN, 405 frmula de la transfusin, 41 extremidad.
Electrlitos, 387, 389 lavados, 411c
administracin de lquidos, 385 leucocitos escasos, 411c F
muestras aleatorias, 319 morfologa, 315-316 Factor VIII, 341c, 406
Elequine, 497 sustituto, 416 Factor IX
Elevada, frecuencia, ventilacin Eritromicina, 483 complejo, 396
de, 349 Eritropoyetina (EPO), 295, 416 concentrado, 341c
Embarazo, ectpico, 246 Ertapenem, 483 Famciclovir, 407
EMLA, 497-498 Escitalopram, 483 Famotidina, 407
Enalapril, 482 Escopolamina transdrica, 520 Famvir, 407
Endocarditis, 121, 221 Escopolamina, 520 FANA, 224
bacteriana subaguda (SBE), Esmolol, 483 Fasigyn VT, 444
profilaxis, 541-543, 542c, 543c Esofgicas Feldene, 434
Endcrinas, anomalas, delirio tcnicas, profilaxis contra Felodipina, 407
por, 104 endocarditis bacteriana, 542c Fenazopiridina, 407
medicamentos, 451 vrices, 133, 136 Fenergan, 168
Endotraqueal, intubacin, 352-354 Esofgico, espasmo, 58 Fenilefrina, 407, 413
complicaciones, 354 Esofagitis, 63, 133 Fenitona, 382c, 407
con respirador artificial, 420-421 Espironolactona, 521-522 Fenobarbital, 382c, 407
indicaciones, 352 ESR (velocidad de sedimentacin Fenoldopam, 408
laringoscopio curvo, 353 globular), 131, 317 Fenoprofn, 408
NDICE 467
Fentanyl, 408 Foscarnet, 410 Glucocorticoides, por va

transdrmico, 408 Fosfatasa cida, prosttica (PAP), sistmica, 386c
transmucoso, 408 247 Glucophage, 423
Feocromocitoma, 212 Fosfatasa alcalina, 247 Glucohemoglobina (Ghb), 251
Ferritina, 246 Fosfenitona, 410 Gluconato frrico de sodio, 411
Fexofenadina, 408 Fosfomicina, 410 Glucosa, 299
FFP (plasma fresco congelado), Fsforo, 248 en orina, 243
341c, 343c Fosinopril, 410 intolerancia, 109-110
Fibra Fraccin de protenas plasmticas, prueba de tolerancia (OCT),
abundante, alimentacin, 324 341c 261-262
reducida, alimentacin, 324 Frecuencia elevada, ventilacin, soluciones administradas, 318
Fibrina 349 suero, 251-252
dmeros-d, 244 FTA-ABS (anticuerpo treponmico Glucotrol, 411
productos de degradacin fluorescente absorbido), 224 -glutamil transpeptidasa srica
(FDP), 260 Fuego, en el quirfano, 89-91 (SGGT), 248, 251
productos de la separacin diagnstico diferencial, 89-90 Gliburide, 375, 411
(FSP), 260 fuentes de luz de fibra ptica, 91 Gopten, 445
Fiebre, 83-87 plan del hospital, 90 Gota, medicamentos contra, 372
diagnstico diferencial, 83-85 prevencin, 90 Grficas.
exmenes de laboratorio, 85 respuesta al, 91 Glasgow, escala de coma, 457
exploracin fsica, 85 Funcin heptica, pruebas, y nota operatoria, 453
imagenologa, 86 alimentacin parenteral total, nota posoperatoria, 457
tratamiento, plan, 86-87 nota preoperatoria, 453
127, 201, 335
Filgrastim (G-CSF), 408 Granisetron, 411
Funcin renal, pruebas, 119
Finasteride, 408 Grasa
Furosemida, 106, 115, 209, 373,
Fisostigmina, 408 embolia, 21
410
Fitonadiona (vitamina K), 408 fecal, 252
Flagyl, 424 G para pacientes quirrgicos,
Flebitis, 87-89 Gabapentina, 410 326-327
diagnstico diferencial, 88 Gabitril, 443 reducida, alimentacin, 325
exmenes de laboratorio, 88 Galio, nitrato, 428 GTT. Vase Glucosa, prueba de
exploracin fsica, 88 Gammaglobulina antihepatitis, 416 tolerancia
imagenologa, 88 Ganciclovir, 410 Guaifenesina, 411
tratamiento, plan, 88-89 y codena, 411-412
Garamicina, 411
Flecainida, 409 y dextrometorfano, 412
Gasto elevado, situaciones, 212
Florinef, 377
Gstrica, dilatacin aguda, 358
Floxin, 429 H
cirugas, 358
Fluconazol, 409 Halcinonida, 373, 405c
diagnstico, 358
Fludrocortisona, acetato, 377 Halcin, 446
fisiopatologa, 358
Flufenazina, 409 Haldol, 412
tratamiento, plan, 358
Flumazenil, 31, 409 Halobetasol, 373, 405c
Gstrica, lcera, 92
Flunisolida, 409 Haloperidol, 376, 412
Gstricas, vrices, 92
Fluocinolona, 405c Hamamelis, 371
Gastrina srica, 250 Haptoglobina, 10, 252-253
Fluocinonida, 405c
Fluorescente, anticuerpo Gastritis, 59, 64, 92, 94 HBeAg, 262
treponmico absorbido Gastroesofgico, reflujo, 59 HBV-DNA, 264
(FTA-ABS), 224 Gatifloxacina, 410-411 HCG (gonadotropina corinica
Fluoroquinolonas, 369 General de orina, examen, 48, humana), 252
Fluoxetina, 409 50, 51, 56, 82, 97, 117, 140, HCV-RNA, 264
Flurandrenolida, 405c 167, 170, 205, 245-246 Heces fecales
Flurazepam, 409 Gentamicina, 382c, 411 grasa fecal, 252
Flurbiprofeno, 409 GGT (-glutamil transpeptidasa sangre oculta, 267
Fluticasona, propionato, 405c srica, SGGT), 248, 251 Helicobacter pylori, anticuerpos,
Folato, deficiencia, 11 Ginecolgica y obsttrica, 271
Foley, problemas con la sonda, ciruga, prevencin de la Hematemesis, 91-95
193-196 infeccin de las heridas, 454c diagnstico diferencial, 92-93
diagnstico diferencial, 194 medicamentos, 374 exmenes de laboratorio, 93
exmenes de laboratorio, 195 Glanzmann, enfermedad, 26 exploracin fsica, 93
exploracin fsica, 194-195 Glasgow, escala de coma, 457 imagenologa, 93
imagenologa, 195 Glicerina, supositorios, 442 tratamiento, plan, 93-95
tratamiento, plan, 195 Glimepiride, 411 Hematcrito, evaluacin, 338-339
Foley, sonda, 140, 193-196, 311, Glipizide, 411 Hematolgicos
312f Globulina fijadora de tiroxina modificadores, 452
Folculo, hormona estimulante (TBG), productos
(FSH), 253 ndice, 251 composicin, 343c
Fondaparinux, 410 Glomerulonefritis, 96, 98 donador directo, 343
Fortum, 392 Glucagon, 411 sustitutos, 344
468 NDICE
Hematoma, 35, 187, 218 diagnstico, 365 diagnstico diferencial, 107-108

del cuello, 363-364 fisiopatologa, 365 en alimentacin parenteral total,
como causa de problemas del prevencin, 454c-456c 333-334, 334c
catter epidural, 187 tratamiento, plan, 365 exmenes de laboratorio, 108
epidural, 21 drenaje de la, 64-67 exploracin fsica, 108
subdural, 21 diagnstico diferencial, 65 imagenologa, 108
Hematopoyticos, estimulantes, exmenes de laboratorio, tratamiento, plan, 109-110
375 65-66 Hiperlipidemia, alimentacin, 324
Hematoquezia, evacuaciones con exploracin fsica, 65 Hipernatriemia, 110-112
sangre fresca, 71-74 imagenologa, 66 diagnstico diferencial, 111
diagnstico diferencial, 71-72 tratamiento, plan, 66 exmenes de laboratorio,
exmenes de laboratorio, 72 Herklin, 420 111-112
exploracin fsica, 72 Hernia exploracin fsica, 111
imagenologa, 72 alrededor del estoma, 192, 193 tratamiento, plan, 112
tratamiento, plan, 72-74, 73f de cerebelo, 307 Hiperosmolar, coma, 108
Hematuria, 95-98 hiatal, 119 Hiperparatiroidismo, 105
diagnstico diferencial, 96-97 inguinal, 47 Hiperpotasiemia, 112-115, 174
exmenes de laboratorio, 97 pared abdominal, 47 diagnstico diferencial, 113
exploracin fsica, 97 Hetastarch, 375 exmenes de laboratorio,
imagenologa, 97-98 5-HIAA (cido 5- 113-114
tratamiento, plan, 98 hidroxindolactico), 220 exploracin fsica, 113
Hemofilia, 26, 28 Hidralazina, 374, 412 imagenologa, 114
Hemoglobina, evaluacin, 338 Hidrato de cloral, 377, 412 tratamiento, plan, 114-115
Hemoptisis, 99-102 Hidroclorotiacida, 412-413 Hipertensin, 115-118
diagnstico diferencial, 99-100 y amilorida, 413 diagnstico diferencial, 116
exmenes de laboratorio, 100 y espironolactona, 413 epistaxis, 67
exploracin fsica, 100 y triamtereno, 413 exmenes de laboratorio, 117
imagenologa, 100 Hidrocodona exploracin fsica, 117
tratamiento, plan, 101-102 e ibuprofeno, 413 imagenologa, 117
Hemorragia. Vase tambin y cido acetilsaliclico, 413 tratamiento, plan, 117-118
Sangrado. y clorfeniramina, fenilefrina, 413 Hipertiroidismo, 105, 141
digestiva baja, 73f, 74 y guaifenesina, 413 Hipo, 118-120
drenaje de la herida, 64-67 y homatropina, 413 diagnstico diferencial, 119
posoperatoria, 364-365 y paracetamol, 413 exmenes de laboratorio, 119
cirugas, 364 y seudoefedrina, 413 exploracin fsica, 119
diagnstico, 364 Hidrocortisona, 406c, 414, imagenologa, 120
fisiopatologa, 364 405c-406c tratamiento, plan, 120
tratamiento, 364 acetato, 406c Hipoalbuminemia, 322
subaracnoidea, 24, 25, 29, 306 butirato, 406c Hipocalciemia, 120-123, 172, 173
vaginal, 102-104 valerato, 406c diagnstico diferencial, 121
diagnstico diferencial, Hidrocortone, 386c exmenes de laboratorio, 122
102-103 Hidromorfona, 414 exploracin fsica, 121-122
exmenes de laboratorio, 103 Hidrxido de aluminio imagenologa, 122
exploracin fsica, 103 con carbonato de magnesio, 414 tratamiento, plan, 122
imagenologa, 103 y simeticona, 414 y transfusiones, 339
tratamiento, plan, 104 Hidroxizina, 201, 219, 369, 376, Hipofosfatemia, alimentacin
Hemorrgica, cistitis, 96, 98 377, 414 parenteral total, 334
Hemorroides, 71 Hierro, 252-253 Hipoglucemia, 123-125
Hemotrax, 154, 293 capacidad fijadora total, 236-237 diagnstico diferencial, 123-124
Heparina, 79, 113, 152, 303, deficiencia, 11 exmenes de laboratorio, 124
375, 412 Hierro-dextran, 414 exploracin fsica, 124
Heptica, disfuncin, TPN, 336 Hiosciamina, 414 imagenologa, 124
Heptica/biliar, cnula, 158 atropina, escopolamina y tratamiento, plan, 124-125
Hepatitis, pruebas, 262, 263c, 264c fenobarbital, 415 Hipokynon, 446
Hepatitis A, vacuna, 446 Hiperalimentacin, 108 Hipomagnesiemia
Hepatitis B Hiperazoemia prerrenal, 335 diagnstico diferencial, 32
inmunoglobulina, 416 Hipercalcmicos, 375 y alimentacin parenteral total,
vacuna, 446 Hipercalciemia, 104-107 334
Herida(s) diagnstico diferencial, 105 Hiponatriemia, 125-128
complicaciones, 218 exmenes de laboratorio, convulsiones, 32
dehiscencia de la, 34-36 105-106 diagnstico diferencial, 126-127
diagnstico diferencial, 35 exploracin fsica, 105 exmenes de laboratorio, 127
exmenes de laboratorio, 35 imagenologa, 106 exploracin fsica, 127
exploracin fsica, 35 tratamiento, plan, 106-107 imagenologa, 128
tratamiento, plan, 35-36 Hipercarbia, 156 tratamiento, plan, 128
infeccin, 84, 87 Hiperfosfatemia, 121 Hipopotasiemia, 129-131
cirugas, 365 Hiperglucemia, 107-110 diagnstico diferencial, 129-130
NDICE 469
en alimentacin parenteral total, Herida, infeccin. Intravenoso, catter, problemas

334 Infliximab, 415 con. Vase Catter
exmenes de laboratorio, 130 INH, 417 intravenoso, problemas.
exploracin fsica, 130 Inhalados, medicamentos, 371 Intubacin
imagenologia, 130 Inmunoglobulina nasogstrica, 309-311
tratamiento, plan, 130-131 intravenosa, 416 endotraqueal, 296-298, 346-347
Hiposdica, dieta, 325 srica, 341c Invanz, 403
Hipotensin, 8, 131-136, 177, 212 Inmunomoduladores, 376 Ipecacuana, jarabe, 418
algoritmo, 60f Inmunosupresores, 376 Ipratropio bromuro inhalado, 379,
diagnstico diferencial, 132-133 Inocor, 383 387
exmenes de laboratorio, Inotrpicos, 374 Irbesartan, 417
133-134 Insomnio, 141-143 Isetionato de pentamidina, 433
exploracin fsica, 133 diagnstico diferencial, 141-142 ISMO, 426
imagenologa, 134 exmenes de laboratorio, 142 Isoetarina, 417
ortosttica, 211 exploracin fsica, 142 Isoniacida, 417
tratamiento, plan, 134-136 imagenologa, 142 Isoproterenol, 417-418
Hipotiroidismo, 15, 32, 127, 128, tratamiento, plan, 142-143 Isordil, 400
166, 200 Inspiracin/espiracin, relacin, Isosorbide, dinitrato, 400
Hipovolemia, 81, 132 352 Isosorbide, monohidrato, 426
Hipoxemia, 156 Insulina(s), 416, 417c Isquemia
Hipoxia, 38, 136-138 comparacin, 417c intestinal, 46
diagnstico diferencial, 136-137 deficiencia, 113 mesentrica, 39
exmenes de laboratorio, 137 escala deslizante, 110, 334c miocrdica, 17, 63-64, 45, 136,
exploracin fsica, 137 mantenimiento, 110 203
imagenologa, 137-138 y alimentacin parenteral total, Isradipina, 418
tratamiento, plan, 138 333-334 Isuprel, 417
HLA (antgenos leucocticos Intal, 396 Itraconazol, 418
humanos), 253 Interacciones medicamentosas, y Ivax, 415
Hormona antidiurtica, 447
alimentacin parenteral, 331
Hormonales, deficiencias, 124 K
Interfern
Hospital, dietas, 324-325 K-50, 408
alfa, 416
Humana, gonadotropina corinica Kappra, 419
alfacon-1, 417
(hCG), 252 Keflex, 390
y ribavirina, 416-417
Humana, virus de inmunodficiencia Ketoconazol, 418
Intermitente, respiracin obligatoria
(VIH), prueba, 265. Vase Ketoprofeno, 418
(IMV), 348
tambin VIH Ketorolaco, 418
Intestinal
Humanos, antgenos leucocticos Kinestrel, 380
fstula, posoperatoria
(HLA), 253 Klaricid, 393
causas, 358
Hygroton, 473 Krenosin, 379
diagnstico, 358
Kwashiorkor, 322
I fisiopatologa, 358
Kytril, 412
Ibuprofeno, 415 tratamiento, 359
Ibutilida, 415 isquemia, 46 L
leo, 47, 145, 166 obstruccin, posoperatoria Labetalol, 418
Ilosone, 402 incipiente Lactato, 220-221
Imipenem/cilastatina, 415 cirugas, 367 Lctica, deshidrogenasa (LDH),
Imipramina, 415 diagnstico, 367 242
Imodium, 421 fisiopatologa, 367 Lctico, cido (lactato), 220-221
Imuran, 385 tratamiento, 367 Lactobacilos, 418
IMV (respiracin obligatoria Intestinales, preparaciones Lactulax, 419
intermitente), 348 para ciruga de colon, 452-453 Lactulosa, 419
Incapacidad para orinar, 138-141 para otras cirugas, 452 Lamictal, 419
diagnstico diferencial, 139 Intoxicacin alimentaria, 166 Lamotrigina, 419
exmenes de laboratorio, 140 Intraabdominal, acumulacin de Lanexat, 409
exploracin fsica, 139-140 lquido/absceso, posoperatorio Lanoxin, 399
imagenologa, 140 cirugas, 357 Lansoprazol, 419
tratamiento, plan, 140-141 diagnstico, 357 Larngeo, edema, 8
Indapamida, 415 fisioptologa, 357 Laringospasmo, 207
Inderalici, 435-436 tratamiento, 357-358 Lasix, 410
Indirecta, prueba de la Intraabdominal, tumor, 46 Ltex, alergia, y tcnicas de
antiglobulina, 240 Intracraneal, presin, elevada, 17 cabecera, 275
Indocin, 415 Intrahospitalarias, dietas, 324-325 Laxantes, 70, 371
Indometacina, 415 Intravenosa, va Leche de magnesia, 414
Infarto agudo del miocardio, 43, indicaciones, 313 Leche y alcalinos, sndrome, 105
59, 63 paciente con hemorragia, 338 Ledertrexate, 424
Infeccin, y cambios neurolgicos, solucin de problemas, 314-315 Leflunomida, 419
21, 23. Vase tambin tcnica, 313-315 Lepirudina, 419
470 NDICE
Leucoctica, esterasa, en orina, Magnesio, 256 Metalyse, 443

243 citrato, 371, 393, Metamucil, 436-437
Leucocitos. Vase tambin deficiencia, 121, 122 Metanefrinas (orina), 256
Biometra hemtica completa hidrxido, 414 Metaproterenol, 371, 422-423
en orina, 267 xido, 431 Methergin, 423
morfologa, 258 sulfato, 441 Metformina, 423
Leucovorin clcico, 419 Malabsorcin, 121 Metildopa, 423
Levalbuterol, 419 Mallory-Weiss, desgarro, 92, 95 Metilergonovina, 423
LeVeen, derivacin, 25 Manejo del respirador. Vase Metilprednisolona, 423
Levetiracetam, 419 Respirador, manejo del. acetato, 386c
Levofloxcina, 419-420 Manitol, 171, 421 succinato, 386c
Levonorgestrel, implantes, 415 Marasmo, 322 Metimazol, 423
Levophed, 429 Marinol, 401 Metirapona, 423
Levorfanol, 420 Material drenado Metirosina, 371, 423
Levotiroxina, 420 cambios en la cantidad, 157-160 Metoclopramida, 370-371, 423-424
Lexapro, 403 diagnstico diferencial, Metolazona, 424
Liberan, 439 158-159 Metoprolol, 424
Librium, 395 exmenes de laboratorio, 159 Metotrexato, 424
Lidocana, 420, 3aforros exploracin fsica, 159 Metronidazol, 424
Lidocana/prilocana, 420 imagenologa, 159-160 Mevacor, 421
Lindano, 420 tratamiento, plan, 160 Mexiletina, 373, 424
Linezolida, 420 cambios en las caractersticas, Mexitil, 424
Linftica 160-162 Mezlocilina, 370, 425
fuga diagnstico diferencial, 161 MHA-TP (microhemaglutinacin,
cirugas, 362 exmenes de laboratorio, 161 Treponema pallidum), 256
diagnstico, 362 exploracin fsica, 161 prueba, 310
fisiopatologa, 362 imagenologa, 161 Miacalcin, 388
perifrica, 362-363 tratamiento, plan, 161-162 Miccil, 387
tratamiento, 362 Maxaquin, 421 Micitrex, 444
obstruccin, 77 Maxipime, 390 Miconazol, 370, 374, 425
Linfocitos, 230-231 MCH (hemoglobina corpuscular Mictica, serologa, 268
subgrupos, 232 media), 230 Microalbmina, prueba rpida en
Liolactil, 418 MCHC (concentracin corpuscular orina, 223
Liotironina, 420 media de hemoglobina), 230 Microglobuina-B2, 223
Lipasa, 255 MCV (volumen corpuscular Midazolam, 377, 425
Lipitor, 384 medio), 232 Miglitol, 375, 425
Lipoprotenas, exmenes de Meckel, divertculo, 71 Migraa, 25, 166
laboratorio, 259 Meclizina, 370, 422 Milrinona, 374, 425
Lquidos, clculo del Mediastinales, sondas, 158 Mineral, aceite, 371, 377
mantenimiento, 318-320 Medicamentos. Vase tambin Mineralocorticoides, deficiencia,
paciente quirrgico, 320 cada medicamento 113, 238
terapia restitutiva especfica, concentracin teraputica, 382c Minipres, 434
318-320, 319c concentracin txica, 382c Minoxidilo, 425
Lisinopril, 421 dosis de carga, 383c Miocardio
Litio, 382, 390 ginecobsttricos, 374 infarto, 15, 59, 204
Lomefloxacina, 421 Medroxiprogesterona, 374, 422 agudo (MI), 43, 59, 63
Lomotil, 399 Megestrol, acetato, 371, 377 isquemia, 17, 63-64, 45, 136,
Loperamida, 421 Mellaril, 444 203
Lopressor, 424 Melox, 414 Mioglobina
Loracarbef, 421 Melox Plus, 414 orina, 223
Loratidina, 421 Meloxicam, 372, 422 sangre, 257
Lorazepam, 421 Meningitis, 24 Mirtazapina, 376, 425
Losartan, 421 Mental, estado, cambios Misoprostol, 371, 425
Losec, 430 repentinos, 29-31 Mobicox, 422
Lotensin, 385 Meperidina, 422 Modo AC, respirador, 350
Lotrimin, 395 Mercaptopurina, 422 Moexipril, 374, 425
Lovastatina, 421 Meropenem, 422 Mofetilo micofenolato, 426
Lumbar, puncin (LP), 304-307 Merrem, 422 Molindona, 426
cefalea por, 306-307 Mesalamina, 422 Mometasona, furoato, 406c
complicaciones, 306-307 Mesentrica, trombosis, 53f, 71 Monocitos, 229c, 231
indicaciones, 304 Mesna, 422 Monoclate, 406
procedimiento, 305-306 Mesnil, 422 Monopril, 410
Luteinizante, hormona, 254 Mestrel, 377 Montelukast, 426
Metablica Monurol, 410
M acidosis, 2, 3-4, 166, 249, 250c Morfina, sulfato, 38, 219, 441
Macrodantina, 428 alcalosis, 5, 249, 250c Moricizina, 426
Macrlidos, 369 Metadona, 372, 422 Motival, 409
NDICE 471
Motrin, 415 Neumotrax, 12, 43, 45, 59, 64, Oliguria/anuria, 168-171. Vase
Moxifloxacina, 426 147, 149, 150, 151, 153, 155, tambin Incapacidad para
6-MP, 422 174, 184, 197, 212, 293, 316 orinar.
Muerte, 162-165 tratamiento, 64 diagnstico diferencial, 169
diagnstico diferencial, 162-163 Neupogen, 408 exmenes de laboratorio, 170
exmenes de laboratorio, 164 Neurociruga, prevencin de la exploracin fsica, 170
exploracin fsica, 163 infeccin de heridas, 455c imagenologa, 170
imagenologa, 164 Neurgeno, choque, 132, 135 tratamiento, plan, 171
tratamiento, plan, 164-165 Neuromuscular, falla, respiracin Olsalazina, 371, 430
Multifern, 416 artificial, 345-346 Omeprazol, 370, 430
Mupirocina, 426 Neuromusculares, bloqueadores, Omnipen, 382
Musculares, relajantes, 372 372 Ondansetron, 370, 430
Musculoesquelticos, trastornos, Neurontin, 410 Opticrom, 396
Neuropatas perifricas, 173 Orfenadrina, 372, 430
medicamentos, 372
Neurosine, 388 Organomegalia, 46
Mycostatin, 428
Neutrfilos, 231 Orina
N Niar, 439 cido vainillilmandlico (VMA),
Nabumetona, 426 Nicadipina, 373, 427 221
Nadolol, 426 Nichols-Condon, preparacin, 452 calcio, 236
Nafclina, 426 Nicorette, 427-428 catecolaminas fraccionadas, 237
Nafiset, 397 Nicotina transdrmica, 371, cloruro, 238
427-428 cortisol, 240
Nalbufina, 426
Nifedipina, 373, 428 creatinina, 240-242
Nalfon, 408
Nimbex, 393 exmenes rpidos, 222-224
Naloxona, 369, 427
Nimodipina, 377, 428 sedimento, 267-268
Naproxeno, 372, 427
Nimotop, 428 sodio, 268-269
Narcanti, 427
Niprusodio, 429 Orotraqueal, intubacin, con
Narcticos, 41, 372. Vase tambin
Nisoldipina, 373, 428 respiracin artificial, 347
cada narctico Nistatina, 370, 374, 428
abstinencia, 38 Ortopdica, ciruga, prevencin de
Nitrato de plata, 370, 428 la infeccin de heridas, 455c
Nasogstrica (NG), sonda. Vase Nitradisc, 428-429
Sonda, nasogstrica. Orudis, 418
Nitritos, en orina, 243
Nasotraqueal, intubacin, 347 Oseltamivir, 370, 430
Nitrofurantona, 371, 428
Natrilix, 415 Osler-Weber-Rendu, 93
Nitrgeno, concentracin srica
Naturalag, 419 Osmolaridad
(BUN), 238-240
Nuseas/vmito, 165-168 productos enterales, 328-331
Nitroglicerina, 428-429
diagnstico diferencial, 165-166 srica, 111, 127, 258
Nitroprusiato, 374, 429
urinaria, 111, 127, 223, 255c
exmenes de laboratorio, 167 Nizatidina, 370, 429
Osteoporosis, medicamentos, 375
exploracin fsica, 167 Nizoral, 418
ticos, medicamentos, 375
imagenologa, 167 No narcticos, 372
Oxacilina, 430
tratamiento, plan, 168 Nocte, 449
Oxaprozina, 430
NAVEL, tcnica, 293 Norcuron, 447
Oxazepam, 430
Naxen, 427 Noradrenalina, 429
Oxcarbacepina, 430
Necrosis Norflex, 430
Oxibutinina, 430
colgajo cutneo, 366-367 Norfloxacina, 429
Noroxin, 429 Oxicodona, 372, 431
papilar renal, 96
Norpramin, 397 y cido acetilsaliclico, 431
Nedocromil, 371, 427
Nortriptilina, 376, 429 y paracetamol, 431
Nefazodona, 376, 427
Norvas, 381 Oxigenacin, en PCV, 349
Nefropata, alimentacin Oxitocina, 431
parenteral, 336 Nota operatoria, 453-457
Nota, noche posterior a la ciruga, Oxycontin, 431
Nembutal, 433
Neobacigrin, 427 457
Novonorm, 437
P
Neomicina, 369, 374-375, 427 P-24, antgeno, 226
Nubain, 426
polimixina-B e hidrocortisona, Paget, enfermedad, 105
Nulytely, 440
427 Pancretica
polimixina-B y dexametasona, O fstula, 359-360
398, 427 Obstruccin, aparato digestivo, 46 cirugas, 359
Neo-Percodan, 436 Ocretido, acetato, 377 diagnstico, 359
Neoral, 392-393 Ocuflox oftlmico, 429 fisopatologa, 359
Nesiritide, 374, 427 Ofloxacina, 429 tratamiento, 359-360
Netilmicina, 382c Oftlmica, ciruga, prevencin de la insuficiencia, 42
Neumona, 12, 43, 45, 59, 99, 119, infeccin de las heridas, 455c Pancreatina, 371, 431
149, 150, 151, 217 Oftlmicos, medicamentos, 374 Pancreatitis, 53f, 54, 61, 84, 119,
Neumopata intersticial, 43, 153, Ogastro, 419 121, 166
215 Olanzapina, 376, 429 Pancuronio, 372, 431
Neumopata obstructiva crnica Oligoelementos, en alimentacin Pantoprazol, 431
(COPD), 35, 45, 208-209 parenteral, 332 Pantozol, 431
472 NDICE
Papiledema, 22 Perfenazina, 120, 376 pericrdica, problemas.

Paquete globular (PRBC), 340c Pergolide, 376, 433 tcnica, 294-296, 295f
Paracentesis, 300-301 Pericardiocentesis, 301-303 Pleuritis, 59, 119
complicaciones, 301 indicaciones, 301 Pleurodinia, 59
indicaciones, 300 procedimiento, 302-303, 302f Plumicort, 387
procedimiento, 300-301 Pericrdica, sonda, problemas. Poliestireno, sulfonato de sodio,
Paracetamol, 372, 388, 413, 431, Vase Sonda pericrdica, 441
432, 436 problemas. Polietilenglicol, solucin y
con codena, 432 Pericarditis, 59, 64, 119 electrlitos, 440
Paraltico, leo, 46 Perifrica Polimixina B, 374-375, 385, 398,
Paraneoplsicos, sndromes, alimentacin parenteral (PPN), 427, 455c
21, 124 331 Polimorfonucleares, neutrfilos
Paratirina (PTH), 254 catter central de insercin (PMNs), 231
Paregrico, 432 (PICC), 279-281 Plipos, 71, 103
Parenteral, alimentacin, 331 complicaciones, 281 Polivalente, vacuna neumoccica,
complicaciones, 333 extraccin, 280-281 447
en hipopotasiemia, 130-131 indicaciones, 279 Posoperatoria(o)
perifrica o central, 331 procedimiento, 280 hipertensin, 116
Parenterales, lquidos, fuga linftica, 362-363 manejo, 118
composicin, 319c, 320 cirugas, 362 nota, 457
Parestesias, 171-173 diagnstico, 362 tratamiento del dolor. Vase
diagnstico diferencial, 172 fisiopatologa, 362 Dolor posoperatorio,
exmenes de laboratorio, 173 tratamiento, 363 tratamiento del.
exploracin fsica, 172-173 neuropata, 172 Pospericardiotoma, sndrome,
imagenologa, 173 vasculopata (PVD), 141 84, 87
tratamiento, plan, 173 Perindopril, 374, 433 Potasio, 259
Pariet, 437 Peritoneal, lavado, 298-299 dieta con restriccin de, 325
Parkland, frmula, 320 indicaciones, 298 suplementos, 441, 442f
Parlodel, 387 procedimiento, 298-299 yoduro (solucin de Lugol), 448
Paro cardiopulmonar, 173-177 traumatismo intraabdominal, PPN (alimentacin parenteral de
algoritmo universal, 175f 299c administracin perifrica), 331
diagnstico diferencial, 174 Peritonitis, 119, 166 Pramoxina, 434
exmenes de laboratorio, Permax, 433 con hidrocortisona, 434
174-175 Peso corporal, y lquido Pravacol, 434
exploracin fsica, 174 mantenimiento, 318 Pravastatina, 374, 434
imagenologa, 175 Peutz-Jeghers, 93 Prazepam, 376, 434
tratamiento, plan, 175-177 PH, urinario, 242 Prazosin, 373, 434
Paroxetina, 376, 432 Pharmafil, 443 PRBC (paquete globular), 340c
Paxil, 432 PICC. Vase Perifrica, catter Precordial, dolor. Vase Dolor
PCV (ventilacin regulada por central de insercin precordial.
presin), 349-352 Pindolol, 373, 433 Prednefrin SF, Sophipren ofteno,
Peditrica, alimentacin, 324 Piperacilina, 370, 434 435
Peditricos, pacientes, Piperacilina/tazobactam, 434 Prednicarbato, 373, 406c
administracin de lquidos, Piracinamida, 434 Prednisolona, 372, 374, 375, 435
318 Pirbuterol, 434 oftlmica, 435
PEEP (presin positiva al final Piridoxina, 434 Prednisona, 386c, 435
de la espiracin), 347-350, Pirimir, 407 Premarin, 404
348f Piroxicam, 434 Preoperatoria, nota, 453
Penbutolol, 373, 432 Plaquetarios, trastornos, 26 Preoperatorio, tratamiento, 118
Penicilina G, 370 Plaquetas, transfusin Presin positiva al final de la
acuosa, potsica o sdica, 432 frmula, 342 espiracin (PEEP),151, 157,
benzatnica, 432 indicaciones, 340c 285c, 348f, 351, 353
procanica, 432 Plasma Primacor, 425
Penicilina V, 433 de donador nico, 341c Prispen, 399
Penicilinas, 370 fresco congelado (FFP), 341c, Probenecid, 372, 435
Penprocilina, 432 343c Problemas, con el catter arterial.
Pentasa, 422 Plavix, 394 Vase Catter arterial,
Pentazocina, 433 Plendil, 407 problemas.
Pentobarbital, 433 Pleural Procainamida, 373, 382c, 435
Pentoxifilina, 433 lquido, diagnstico diferencial, Prociclidina, 435
Pen-Vi K, 433 316, 317c Proclorperazina, 370, 435
Pepcidine, 407 sonda, 158 Progesterona, 260
Pptica, lcera, 61, 166 drenaje de un empiema, 14 receptores, 266
Pptido C, 258 extraccin, 296 Prograf, 442
Pptido natriurtico tipo B (BNP), insercin, 294-296 Prolactina, 260
258-259 indicaciones, 293 Propafenona, 435
Pepto-Bismol, 41, 370, 440 problemas. Vase Sonda Propanolol, 373, 435
NDICE 473
Propantelina, 371, 436 Rapifen, 379 imagenologa, 153

Propeshia, 408 Rapivir, 447 tratamiento, plan, 154
Propiltiouracilo, 375, 436 RDW (ancho de banda eritroftico), Respirador, programacin
Propofol, 377, 436 228, 234c para PaCO2, 353
Propoxifeno, 436 Reaccin medicamentosa. Vase para PaO2, 353
y cido acetilsaliclico, 436 Anafilaxia Respiratoria, acidosis, 1, 4, 250,
y paracetamol, 436 coagulopata, 28 250c
Proscar, 408 fiebre, 84 Respiratoria, alcalosis, 5, 250,
Prstata, cncer, 96 Reagina plasmtica rpida (RPR), 250c
Prostatitis, 51 272-273 Respiratoria, falla,
Protenas Realimentacin, sndrome, aguda, 174
en orina, 224, 243-244 334-335 diagnstico, 346c
pacientes quirrgicos, 326 Reanimacin. Vase hipoxmica, 345
prueba rpida en orina, 224 Evaluacin traumatolgica y mixta, 345
sricas, 260 reanimacin. Respiratoria, insuficiencia,
Provera, 422 Recuento plaquetario normal, 229c 345-346, 346c
Prozac, 409 Reductores de lpidos, 374 Respiratorio, inhalantes,
Prurito, 200-202 Regaine, 425 medicamentos, 371
diagnstico diferencial, 200-201 Relenza, 448 Reticulocitos, recuento, 10, 266
exmenes de laboratorio, 201 Reliflex, 426 Retrovir, 448
exploracin fsica, 201 Remeron, 425 Reumtica, cardiopata, 80
problemas con el catter Remicade, 415 Reumatoide, factor, 246
epidural, 187 Reninas Rhinocort, 387
tratamiento, plan, 201 plasma, 266 RhoGam (inmunoglobulina RhoD),
Psicosis, ICU, 23, 37, 38 vena renal, 266 341c
Psiquitricas, enfermedades, y ReoPro, 377 Ribavirina, 370, 437
cambios neurolgicos, 21 Repaglinida, 375, 437 Rifadin, 348
PSV (ventilacin con presin Requerimientos nutricionales Rifampicina, 370, 438
complementaria), 348-349 calricos, 325, 326c Rifapentina, 370, 438
Psyllium, 436 carbohidratos, 326-327 Rimexolona, 374, 438
PTU, 436 grasas, 326-327 Risedronato, 438
Pulmonar protenas, 326 Risperdal, 376, 438
edema, 7, 150, 151, 153, 155, Resina, fijacin, 269 Risperidona, 376, 438
209, 215, 217 Respiracin artificial, intubacin Robitussin, 411
agudo, 60f, 177 endotraqueal, 346-347 Rocaltrol, 388
cardigeno, 207 desconexin progresiva, Rocephin, 392
embolia, 7, 43, 59, 64, 79, 85, 354-356 Rofecoxib, 372, 438
136, 149, 155, 174, 204, 207, indicaciones, 345-352 Rofucal, 412
210 programacin inicial, 351-352 Ropinirol, 438
infarto, 12, 59, 99, 101, 184 programacin, 347-351 Rosiglitazona, 438
Pulso irregular, 202-204 solucin de problemas, 354 Rosuvastatina, 438
diagnstico diferencial, 202-203 Respirador, manejo del Rubidexol, 422
exmenes de laboratorio, 203 agitacin, 147-149
exploracin fsica, 203 diagnstico diferencial, 147 S
imagenologa, 203-204 exmenes de laboratorio, 148 Salem-sump, sonda, 309
tratamiento, plan, 204 exploracin fsica, 147-148 Sales, en alimentacin parenteral
Punciones accidentales, 275 imagenologa, 148 total, 332
Prpura trombocitopenica tratamiento, plan, 148 Salmeterol, 371, 439
idioptica (ITP), 28 FIO2 elevada, 149-152 Sandimmun, 392
diagnstico diferencial, Sandoglobulina, 416
Q 149-150 Sandostatina, 377
Quemaduras exmenes de laboratorio, 150 Sangrado, tiempo de, 27, 270
clculo de la extensin, 320f exploracin fsica, 150 Sangrado. Vase tambin
restitucin de lquidos, 318-320 imagenologa, 150-151 Hemorragia
Quinapril, 437 tratamiento, plan, 151-152 colostoma, 193
Quinidex, 437 PO2 reducida/PCO2 elevada, estrategia, 338
Quinidina, 373, 382c, 437 154-157 gastrointestinal, 39, 71, 92, 132
Quinupristin/dalfopristina, 370, 437 diagnstico diferencial, 155 hematemesis, 91-95
exmenes de laboratorio, 156 problemas con el catter
R exploracin fsica, 155 arterial,183
RA prueba de artritis en ltex, 246 imagenologa, 156 vaginal, 102-104
Rabeprazol, 370, 437 tratamiento, plan, 156-157 y alimentacin parenteral total,
Radioterapia, cistitis, 96 presin mxima elevada, 335
Raloxifeno, 375, 437 152-154 Sangre
Ramipril, 374, 437 diagnstico diferencial, 153 banco de
Ranitidina, 370, 437 exmenes de laboratorio, 153 productos, 339, 340c-341c
Rapamune, 439 exploracin fsica, 153 procedimientos, 338-339
474 NDICE
en orina, 244 exploracin fsica, 208 diagnstico diferencial,

fresca. Vase Hematoquezia imagenologa, 208 143-144
oculta en heces, 9, 267 tratamiento, plan, 208-209 exmenes de laboratorio, 144
Sanguneos componentes, Sideril, 445 exploracin fsica, 144
tratamiento Sigmoidoscopia, 40-41, 307-309 imagenologa, 144
con. Vase tambin complicaciones, 309 tratamiento, plan, 144-145
Transfusiones. indicaciones, 307, 308f manejo, material drenado
afresis, 344 procedimiento, 308-309, 308f sanguinolento, 145-147
enfermedades transmitidas por Sildenafil, 371, 439 diagnstico diferencial,
transfusiones, 344 Silvadene, 440 145-146
factores de la coagulacin, 342 Simeticona, 370, 414, 440 exmenes de laboratorio, 146
tipos de transfusin, 342 Simvastatina, 374, 439 exploracin fsica, 146
grupos sanguneos, 339, 342c Sin pulso imagenologa, 146
plaquetas, 342, 343c actividad elctrica (PEA), 177, tratamiento, plan, 146
procedimiento de transfusin, 178f, 179f procedimiento, 310-311
339 extremidad, 79-83 tipos, 309,-310
productos hematolgicos de diagnstico diferencial, 80-81 Sonda pericrdica, problemas,
donadores directos, 343 exmenes de laboratorio, 196-198
reacciones transfusionales, 343 81-82 diagnstico diferencial, 196-197
transfusiones de sangre exploracin fsica, 81 exmenes de laboratorio, 197
autloga, 343 imagenologa, 82 exploracin fsica, 197
transfusiones de urgencia, 343 tratamiento, plan, 82 imagenologa, 197
Sanguneos, gases taquicardia ventricular, 176f tratamiento, plan, 197-198
arteriales y venosos, 248-250 Sncope, 209-211 Sonda suprapbica, problemas,
desequilibrio cidobasico, 249, convulsiones, 32 199-200
250c diagnstico diferencial, 210 diagnstico diferencial, 199
en disnea, 44 exmenes de laboratorio, 210 exmenes de laboratorio, 199
valores normales, 250c exploracin fsica, 210 exploracin fsica, 199
y extremidad sin pulso, 81-82 imagenologa, 211 imagenologa, 199
Sanguneos, grupos, 339, 342c tratamiento, plan, 211 tratamiento, plan, 199-200
Sargramostim (GM-CSF), 375, 439 y cambios neurolgicos, 23 Sorbitol, 371, 440
Secobarbital, 377, 439 Sinemet, 389 Sosigon, 433
Sedantes hipnticos, 377 Sinequan, 401 Sotalol, 373, 440
Sedimentacin, velocidad, 273 Singulair, 426 Sporanox, 418
Seldinger, tcnica, 288, 290 Sinusal, taquicardia, 212, 214 SSKI, 448
Selegilina, 376, 439 Sinusitis, 24, 84 Stadol, 388
Sengstaken-Blakemore, sonda, Sirolims, 376, 439 Stelazine, 446
94, 309 Sistema inmunitario, trastornos Stocrin, 402
Seno enfermo, sndrome, 203, 210 medicamentos, 376 Streptase, 404
Sepsis Sistema nervioso central, Subclavia, canalizacin de la vena,
catter IV, 86 trastornos 289-291, 290f
diagnstico diferencial, 37, 108, medicamentos, 376-377 Subendocrdico, infarto, 62f
169, 81, 147 Sobrealimentacin, alimentacin Succinilcolina, 372, 440
generalizada, 51 parenteral total, 335 Sucralfato, 440
prevencin, 454c-456c Sodio Sudafed, 439
Serevent, 439 srico, 268-269 Suero
Seroma urinario, 223 calcio, 235-236
cirugas, 368 Sodipen, 432 catecolaminas, 237-238
diagnstico, 368 Solu-Cortef, 386c cloruro, 238
fisiopatologa, 368 Solu-Medrol, 386c, 423 cortisol, 240
tratamiento, plan, 368 Somacid, 390 creatinina, 241-242
Seropram, 393 Sonda(s)/catteres estradiol, 245
Sertraline, 376, 439 arterial pulmonar, 117, 183, 284c gastrina, 250
Seudoefedrina, 371, 439 Cloud, 311-312, 312f hCG, 252
Seudohiperpotasiemia, 113 de hule (Robinson), 311-313, hormona luteinizante, 254
Seudohiponatriemia, 126, 269 312f osmolaridad, 258
Seudohipoparatiroidismo, 121 epidural, 186-187 potasio, 259
SGGT (-glutamil transpeptidasa Foley, 140, 193-196, 311, 312f protenas, 260
srica (SGGT), 248, 251 intravenosos, 87, 187-189 sodio, 268-269
SGOT (transaminasa glutmico IV, 84 Sueros, 376
oxaloacttica srica (SGOT), suprapbica, 199-200 Sufenta, 372, 440
227, 271 vesical, 311-313, 312f Sufentanil, 440
SGPT (transaminasa glutmica Sonda nasogstrica, 309-311 Sular, 428
piruvica (SGPT), 222 complicaciones, 311 Sulfadiazina de plata, 440
Sibilancias, 206-209 indicaciones, 309 Sulfasalazina, 441
diagnstico diferencial, 207 manejo, cambios en la cantidad Sulfato de protamina, 436
exmenes de laboratorio, 208 del material drenado, 143-145 Sulfato ferroso, 441
NDICE 475
Sulfinpirazona, 441 Ticonazol, 444 Tradol, 445

Sulindac, 372, 441 Tiempo de protrombina (PT), Tramadol, 445
Superficie corporal, clculo 72, 269-270 Trandolapril, 445
adultos, 450f Tiempo parcial de tromboplastina Transaminasa glutmica piruvica
nios, 451f (PTT), 72, 270 (SGPT), 222
Supradol, 418 Tietilperazina, 370 Transaminasa srica glutmica
Suprapbica, sonda. Vase Sonda Tilazem, 400 oxalactica (SGOT), 227, 271
suprapbica, problemas. Timentin, 444 Transferrina, 271-272
Suprarrenal, insuficiencia, Timolol, 444 Transfusionales, reacciones,
posoperatoria, 365-366 Tioconazol, 444 204-206
cirugas, 365 Tioridacina, 444 diagnstico diferencial, 205
diagnstico, 366 Tiotixeno, 444 exmenes de laboratorio, 205
fisiopatologa, 365 Tipo de sangre exploracin fsica, 205
tratamiento, 366 y deteccin, 27 tratamiento, plan, 206
Survanta, 386 y pruebas cruzadas, 27 Transfusiones, 342. Vase tambin
Sustitutos hormonales y Tirocalcitonina, 236 Hematolgicos, tratamiento
sintticos, 375 Tirofiban, 444 con componentes
Syntocinon, 431 Tiroglobulina, 270-271 de urgencia, 343
Tiroidea enfermedades transmitidas por,
T hormona estimulante (TSH), 253 344
T, sondas en, 158 tormenta, 84, 86, 87 reacciones, 343
T3RU, 269 Tiroideos/antitiroideos, sangre autloga, 343
Tacrolims (FK 506), 376 medicamentos, 375 sangre, 124
Tagamet, 393 Tiroides, 375 tcnica, 339, 412
Takayasu, enfermedad, 81 Tirotoxicosis, 212 Transitoria, isquemia (TIA), 210,
Tambocor, 409 Tiroxina (T4 total), 271 211
Taquicardia, 176, 211-214 Tiroxina, globulina fijadora de Tranxene, 394
algoritmo, 176 (TBG), 251 Traqueostoma, con ventilacin
diagnstico diferencial, 212 Tiroxina libre, ndice (FTI), 254 complementaria, 347
exmenes de laboratorio, 213 Tivorin, 437-438 Trasylol, 384
exploracin fsica, 212-213 Tobramicina, 455c, 444 Traumatismo
imagenologa, 213 Tocainida, 445 dolor abdominal, 10
paroxstica auricular, 203, 214 Tofranil, 415 epistaxis, 67
sin pulso, 176 Tolazamida, 445 hematuria, 96
tratamiento, plan, 211 Tolazolina, 445 hemoptisis, 99, 101
Tavist (OTC), 394 Tolbutaminda, 445 y cambios neurolgicos, 21
Tavor, 430 Tolectin, 445 Trazodona, 445
Tavor CR, 430 Tolmetina, 445 Trendelenburg, posicin, 134
Tazosen, 434 Topamax, 445 Trental, 433
Tcnicas IV. Vase Intravenosa, va Topiramato, 445 Triamcinolona, acetoida, 373c
Tegretol, 389 Torcica (no cardaca), ciruga, Triamtereno, 445
Temazepam, 377, 442 prevencin de la infeccin de Triazolam, 377, 446
Temgesic, 388 las heridas, 455c Trifluperazina, 446
Temporal, arteritis, 25 Toracocentesis, 315-317 Triglicridos, 159
Tenecteplase, 443 complicaciones, 316 Trihexifenidilo, 446
Tenoretic, 384 indicaciones, 315 Trileptal, 430
Tenormin, 384 tcnica, 315-316 Trimetobenzamida, 446
Teofilina, 382c, 443 Toracostoma Trimetoprim, 446
Tequin, 410 cerrada, 293-296 Trimetoprim-sulfametoxazol, 446
Terazosina, 443 con sonda, 293-296 Trimipramina, 446
Terbutalina, 443 Toracotoma, 145 Tritace, 437
Tercer espacio, prdidas, 169 Trax, radiografa, en respiracin Triyodotironina
Tesalon, perlas, 385 asistida, 427 (radioinmunoanlisis de T3),
Testosterona, 269 Torecan, 444 272
Tetnica, inmunoglobulina, 416 Torsemida, 445 Triyotex, 420
Tetnico, toxoide, 445 Tos, 214-217 Trombina, tiempo, 27, 270
Tetraciclinas, 331, 370 diagnstico diferencial, 215-216 Tromboangetis, 81
Tetrex, 443 exmenes de laboratorio, 216 Trombocitopenia, 26, 28
Thorazine, 395 exploracin fsica, 216 Tromboflebitis, 79, 88-89
Thyro-Block, 448 imagenologa, 216 Trombosis
Tiagabina, 376 no productiva, 217 mesentrica, 52
Tiamina, 31, 373, 443 tratamiento, plan, 217 problemas con un
Ticarcilina, 370 Toxicolgico, examen, 322 catter arterial, 177-178
Ticarcilina/clavulanato de Toxoides, 376 venosa profunda, 84, 87
potasio,370 TPN. Vase Total, alimentacin Troponina, cardaca especfica,
Ticlid, 444 parenteral 272
Ticlopidina, 444 Tracrium, 384 Trousseau, signo, 122
476 NDICE
Tuberculosis, 217 Vecuronio, 372 Vitamina B12, 392, 448

Tumores Vefend, 448 deficiencia, 11
esofgicos, 92 Velocidad de sedimentacin Vitamina D
gstricos, 92 globular (ESR), 252, 273 deficiencia, 121
vesicales, 137 Venreas, laboratorio de intoxicacin, 105
y cambios neurolgicos, 21 investigacin de Vitamina D3, 396
Tums, 390 enfermedades Vitamina K, 408, 448
Tylenol, 432 (VDRL), 273 deficiencia, 27
Venlafaxina, 376 Voltaren, 398
U Venodiseccin, 188 Volumen
Unasyna, 383 Venosa, obstruccin, 77, 78 expansores, 375
Unival, 440 Venoso central, catter. Vase restitucin, 94
Universales, precauciones, Catter, Vmito. Vase Nuseas/vmito
274-275 venoso, central. Von Willebrand, enfermedad,
Uretral, sndrome, 50 Ventilacin 26, 28
Uretritis gonoccica, 51 con presin complementaria Voriconazol, 370
rico, cido, 221 (PSV), 348-349
Urinaria, retencin en PCV, 349 W
incapacidad para orinar, 138-141 regulada por presin (PCV), Warfarina sdica, 270
problemas con el catter 349-350
epidural, 186
X
Ventolin, 379
Xanax, 380
Urinarios, ndices, 254, 255c Ventricular
Xilocana, 420
Urobilingeno, 244 fibrilacin, 175-176, 176f
Xilosa, prueba de tolerancia, 262
Urocinasa, 446 taquicardia, 212, 213
Verapamil, 447-448, 477 Y
V Vesical Yugular interna, canalizacin,
Vacuna antineumoccica, 447 distensin, 47 291-292, 292f
Vacunas, 376 espasmo, 194, 195
Vaginal, hemorragia. Vase gammagrafa, 195 Z
Hemorragia vaginal. sondeo, 311-313 Zafirlukast, 371
Vaginales, preparaciones, 374 indicaciones, 311 Zanamivir, 370
Vaginitis, 50, 51 tcnica, 312-313 Zantac, 352
Vainillilmandlico, cido (VMA), Vexol oftlmico, 438 Zenapax, 397
221 Viagra, 439 Zestril, 421
Valaciclovir, 447 Vas urinarias Zidovudina, 448
Valium, 398, 430 infecciones, 50, 84, 98 Zileuton, 371
Valproico, cido, 376c medicamentos, 460 Zinc, 273
y divalproex, 379 Vibramicina, 401 Zinnat (parenteral), 392
Valsartan, 447 VIH Zocor, 439
Vancocin, 447 anticuerpo, 225 Zoledrnico, cido, 375
Vancomicina, 454c, 447 antgeno (antgeno P-24), 226 Zolpidem, 143, 377, 449
Vascular, ciruga, prevencin de la antgeno nuclear, 226-227 Zometa, 379
infeccin de las heridas, 455c carga vrica, 226 Zonisamida, 449
Vasculitis, 100 mancha Western, 225 Zovirax, 378
Vasodilatadores, 374 pruebas, 265 Zyflo, 532
Vasgeno, choque, 132, 133 Vioxx, 438 Zyloprim, 380
Vasopresina, 371 Visken, 433 Zyprexa, 429
Vasoespasmo, 116 Vitamina B1, 443 Zyrtec, 392
VDRL, 273 Vitamina B6, 434 Zyvoxan, 420
FRMACOS Y TCNICAS DE USO COMN EN LA REANIMACIN1
Frmaco Dosis en adultos Dosis peditrica Indicaciones Notas
Adenosina 6 mg en bolo durante 1-3 s, seguidos de 0.05 mg/kg, ajustar en 0.05 c/2 min hasta Complejo SVT estrecho
20 ml de solucin salina para purgar un mximo de 0.25 mg/kg
Repetir con 12 mg en bolo durante 1-3 s
una vez transcurridos 1-2 min
Atropina Asistolia 1 mg IV c/3-5 min; bradicardia 0.01-03 mg/kg IV Bradicardia sinusal. Bloqueo AV. Asistolia Si no hay respuesta a 2 mg en total, usar
0.5-1.0 mg IV c/3-5 min hasta un isoproterenol
mximo de 0.04 mg/kg Una dosis total de 3 mg causa bloqueo vagal
completo
Cloruro de calcio 2-4 mg/kg de solucin IV al 10% c/10 min 0.3 ml/kg IV (solucin al 10%) Hipocalcemia, hiperpotasiemia, toxicidad Purgar la lnea antes de administrar bicarbonato
por bloqueadores de los canales de sodio
de calcio
Dopamina Dosis baja 1-5 mg/kg/min infusin Igual que para adultos Choque no hipovolmico (cardigeno, Aadir noradrenalina si se requieren ms de 20 g
ajustada sptico) para mantener la presin arterial
Dosis moderada 5-10 mg/kg/min Hipotensin con bradicardia SIG Purgar la lnea antes de NaHCO3
Dosis alta 10-20 mg/kg/min
Adrenalina 1.0 mg IV c/3-5 min (10 ml de 10:10 000) 0.1 ml/kg de 1:10 000 IV c/5 min Asistolia, fibrilacin ventricular Purgar la lnea antes de administrar bicarbonato
seguido de 20 ml para purgar de sodio; puede administrarse con sonda ET
si no hay IV
Se necesitan sondas ET a cuando menos 2 a 2.5 la
dosis perifrica
Isoproterenol 2-10 g/min IV ajustados Iniciar 0.1 g/kg/min, ajustar hasta el Bradicardia importante, taquicardia Aadir 1 mg a 500 ml de D5W para obtener 2 g/ml
efecto ventricular en entorchado refractaria Usar con precaucin
Lidocana 1.0-1.5 mg/kg en bolo IV, despus 1 mg/kg dosis IV, despus 30 g/kg/min PVC, fibrilacin ventricular, taquicardia, Administrar goteo despus del bolo para mantener
0.5-1.5 mg/kg c/5-10 min para un en goteo SVT amplia el efecto (adultos 2-4 mg/kg)
total de 3 mg/kg Usar una dosis ms agresiva en paro cardaco
Detener/disminuir de inmediato ante cualquier signo
de toxicidad
Bicarbonato de sodio 1 meq/kg IV al inicio y despus, 1-2 meq/kg IV, despus 1 meq/kg Hiperpotasiemia; ya no se recomienda Purgar la lnea antes de administrar calcio o
0.5 meq/kg c/10 min c/10 min para uso rutinario; acidosis metablica adrenalina
preexistente, sobredosis de tricclicos/ No corregir la acidosis por completo
fenobarbital
Verapamilo 2.5-5 mg IV durante 2 min, repetir 5-10 0.1-0.3 mg/kg IV, repetir la dosis en Fibrilacin o aleteo auriculares, MAT Administrar lentamente durante 1 min
mg c/15-30 min hasta un mximo 30 min; de ser necesario, SVT estrecho con conservacin de la (3 min en ancianos); masaje carotdeo antes
de 20 mg 0.1-0.2 mg/kg funcin cardaca del verapamilo
Desfibrilacin 1er intento 200 joules 2 joules/kg, avanzar a un mximo de Fibrilacin ventricular; taquicardia Apagar sincronizador o la unidad podra no disparar
6 joules/kg ventricular sin pulso Si no se logra la desfibrilacin con los 3 choques
iniciales, continuar CPR, IVF, frmacos, despus
repetir
1Vanse figs. 1-2, 1-5, 1-8 y 1-10 a 1-15. ET = endotraqueal; PVC = extrasstole ventricular; SVT = taquicardia supraventricular; NS = solucin salina normal; MAT = taquicardia auricular multifocal; IVF = lquido intravenoso.

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Un libro mdico LANGE

Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,

DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por,

Translated from the first English edition of:

43.Hiponatriemia ....................................................................... 125

11. Pericardiocentesis ................................................................ 301

Douglas L. Fraker, MD, FACS

On Call Series Editor

Douglas L. Fraker, MD, FACS

Leonard G. Gomella, MD, FACS

Masanobu Hagiike, MD PhD

Los Angeles, California

Steven Haist, MD, MS, FACP

Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS

Nakaya Saito MD, MS

Kelly M. Smith, PharmD

Stephanie Tretiak, PharmD

Eric A. Wiebke, MD, MBA, FACS

Makiko Yoshida, Pharmacist

Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS

Los ngeles y Filadelfia

I. Problema. Paciente con pancreatitis fulminante aguda y sndrome de dificultad

II. Preguntas inmediatas

III. Diagnstico diferencial. La diferencia inicial ms importante para diagnosticar

1. Enfermedades pulmonares. Las causas ms frecuentes son (a) asma,

IV. Base de datos

5. Abdomen. Los signos de irritacin peritoneal indican sndrome abdomi-

V. Plan. En general, en caso de acidosis metablica y respiratoria, el objetivo es

b. Insulina y solucin salina para cetoacidosis diabtica (p. 417).

I. Problema. Mujer de 47 aos de edad conectada a un respirador en la unidad de

II. Preguntas inmediatas

III. Diagnstico diferencial. El punto clave del diagnstico diferencial es similar al

IV. Base de datos

C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. No suele necesitarse ninguno. Los

V. Plan. Es indispensable identificar la causa subyacente de la alcalosis para con-

3. ANAFILAXIA (Reaccin medicamentosa)

I. Problema. Paciente operado que manifiesta disnea pronunciada y eritema gene-

II. Preguntas inmediatas. La insuficiencia respiratoria y la hipotensin ponen en

A. Cules son los signos vitales? La taquicardia es frecuente, y podra repre-

III. Diagnstico diferencial. El trmino anafilaxia tcnicamente se refiere a los signos

F. Profilaxis. Los pacientes con alergia conocida al medio de contraste IV deben

II. Preguntas inmediatas

III. Diagnstico diferencial. Numerosas enfermedades se acompaan de anemia.

IV. Base de datos

2. Estudios del aparato digestivo. Por ejemplo, serie gastroduodenal,

V. Plan. Notifique al jefe de ciruga, ya que las cirugas programadas se posponen

II. Preguntas inmediatas

III. Diagnstico diferencial

IV. Base de datos. Descartar el antecedente de asma. Busque factores de riesgo de

4. Pulmones. Las sibilancias se deben a irritacin de las vas areas por el

V. Plan. Se sospechar de aspiracin en pacientes que no pueden proteger sus vas

B. Oxigenacin. Al principio se administra oxgeno complementario por medio

II. Preguntas inmediatas

E. Hay antecedentes de enfermedad cardiovascular? Podran ayudar a

III. Diagnstico diferencial. Los trastornos de la va de la conduccin cardaca que

Figura I1. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I (Wencke-

b. Enfermedad degenerativa primaria del sistema de la conduccin.

V. Plan. El tratamiento depende de tipo y grado de bradicardia y de la causa de

4. Epinefrina 2-10 mg/min.

C. Marcapasos. Cuando la bradidisrritmia no responde al tratamiento mdico,

II. Preguntas inmediatas. La mayor parte de las cadas de la cama no produce