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ENDEREO RESIDENCIAL
EM CASO DE EVENTUAL PAGAMENTO AO SEGURADO (A), FAVOR INFORMAR ABAIXO OS DADOS BANCRIOS DA CONTA CORRENTE DE TITULARIDADE DO SEGURADO (A).
(*) Alertamos que no possvel efetuar crdito dos eventuais pagamentos de indenizao em nome de terceiros (no beneficirio/Segurado (a))
NOME DO BANCO N DO BANCO AGNCIA CONTA CORRENTE / POUPANA DGITO
DADOS DO SINISTRO
DATA DO SINISTRO ENDEREO DO IMVEL SEGURADO
%
INDENIZAO PLEITEADA:
( ) INCNDIO ( INDEPENDENTE DA ORIGEM) ( ) RAIO
( ) DESMORONAMENTO TOTAL ( ) DESMORONAMENTO PARCIAL (DESABAMENTO DE PAREDES VIGAS OU OUTRO ELEMENTO NATURAL
(COLUNA, VIGA, LAJE OU TETO COM A FUNO DE LAJE)
( ) AMEAA DE DESMORONAMENTO ( ) DESTELHAMENTO (POR VENTOS FORTES OU GRANIZO E QUEBRA DE TELHAS POR GRANIZOS)
( ) INUNDAO, ALAGAMENTO E ENCHENTE, COM ENTRADA DE GUA NO IMVEL, RESULTANTE DE AGUACEIRO, TROMBA DGUA OU CHUVA, SEJA OU NO CONSEQENTE DA
OBSTRUO OU INSUFICINCIA DE ESGOTOS, GALERIAS PLUVIAIS, DESAGUADOUROS E SIMILARES
( )OUTROS(ESPECIFICAR):
DADOS DO CONTRATO
DATA DO CONTRATO DATA DA 1 PRESTAO PRAZO VALOR TOTAL DO FINANCIAMENTO
R$
PERCENTUAL DE PARTIPAO TAXA DE JUROS (%) TIPO DE IMVEL FINANCIADO
( ) CASA ( ) APARTAMENTO ( ) LOJA ( ) TERRENO
( ) SALA OU CONJUNTO DE SALAS ( ) OBRA ( EM CONSTRUO)
CNPJ/MF: 33.245.762/0001-07
PREENCHIMENTO DESTE FORMULRIO PARTE INTEGRANTE DO PROCESSO DE LIQUIDAO DE SINISTRO, CONFORME ESTABELECE A CIRCULAR SUSEP 445/2012.
O CONTEDO DA CIRCULAR PODE SER CONSULTADO NA NTEGRA DO ENDEREO: WWW.SUSEP.GOV.BR
DEVE SER ANEXADO A ESTE FORMULRIO UMA CPIA SIMPLES DOS SEGUINTES DOCUMENTOS:
- CPF
- COPROVANTE DE RESIDNCIA
DADOS DO SEGURADO
NOME CPF
DADOS DO FAVORECIDO
NOME CPF
ENDEREO
CIDADE UF CEP
PROFISSO
*PEP SIGLA UTILIZADA PARA SE REFERIR S PESSOAS EXPOSTA POLITICAMENTE, DO INGLS POLITICALLY EXPOSED PERSON, EXPRESSO UTILIZADA PARA SE REFERIR A PESSOAS QUE
OCUPAM OU TENHAM OCUPADO, NOS LTIMOS 5 ANOS, CARGO POLTICO OU POSIO RELEVANTE EM EMPRESAS PBLICAS OU PBLICO-PRIVADAS, NO BRASIL OU NO EXTERIOR.
CONSIDERA-SE COM RELACIONAMENTO PROXIMOS S PEPS SEUS PARENTES, SCIOS OU REPRESENTANTES.
OBS: O PREENCHIMENTO DESTE FORMULRIO NO IMPLICA EM RECONHECIMENTO DA SEGURADORA AO PAGAMENTO DA INDENIZAO, O QUAL DEPENDE DA ANLISE DO SINISTRO E DA
DOCUMENTAO EXIGIDA.
LOCAL E DATA
NOME ASSINATURA