Balance Hidroelectrolitico

Ciruga 4 ao, FCM- Universidad Mendoza

Dra. Graciela Zakalik

Los lquidos y electrolitos permanecen en el organismo en estado dinmico de equilibrio,

esencial para mantener la vida. Se requiere que haya un aporte y eliminacin armnica de
lquidos y electrolitos, manteniendo los valores relativamente constantes (homeostasis).
Diferentes mecanismos adaptativos del organismo mantienen la cantidad de lquidos y
electrolitos en valores normales.

Los desequilibrios se asocian a cuadros patolgicos.

Balance Hdrico:

Definicin: Es la cuantificacin y registro de todos los ingresos y egresos de un paciente,

en un tiempo determinado en horas.

El trmino "balance" indica un equilibrio entre dos o ms cosas diferentes. La mantencin

del balance de lquidos y electrolitos requiere un conocimiento de los valores normales
diarios de electrolitos y de lquidos ingeridos y eliminados, indispensables para la
mantener al organismo en estado de equilibrio.

El cuerpo humano est constituido por agua en un 50 a 70%, del peso corporal, divido en
dos compartimientos: Intracelular aprox un 50% y extracelular en un 20%, este
subdividido en 15% en el espacio intersticial y 5% en el intravascular, en forma de plasma.

Los lquidos corporales estn compuestos por: Agua, Electrolitos, Minerales y Clulas.

Algunos conceptos de Fisiologa normal que debemos tener en cuenta:

El Agua es el compuesto ms abundante del cuerpo.

Representa aproximadamente el 50 -70% del peso total de un adulto joven y sano.

En la mujer y en el obeso esta proporcin es algo menor al tener mayor cantidad
de tejido graso, de caractersticas hidrfugas

El agua tiene mltiples funciones en el organismo, algunas de las ms importantes son:

 Aportar el lquido para las secreciones glandulares.

Ser solvente de las reacciones qumicas inorgnicas del cuerpo.

Medio de transporte.

Diluyente para la digestin y absorcin de los alimentos.

Termorregulador.

Mantiene la volemia.

Mantiene la PA.

Mantiene la funcin renal.

Mantiene la concentracin normal de electrolitos.

Distribucin de lquidos corporales

El Lquido Intracelular o L.I.C.: representa aprox. 40% peso corporal.

El Lquido Extracelular o L.E.C.: aprox. 20% peso corporal, es aquel que se sita
fuera de la clula y se dividen en 2 componentes:

1. Lquido Intersticial o L.I.S., representando aproximadamente el 15 % del peso

corporal.

2. El Lquido Intravascular o L.I.V., est formado por la parte lquida de la sangre

llamada Plasma, constituye algo ms de la mitad del volumen total de sta (representa un
5% del peso corporal).

A fines prcticos, podemos utilizar 60%; as, un paciente de 70 kg. Tendr: 70 x 0,6 = 42
litros de H2O. De ese volumen, las 2/3 partes corresponden al H2O intracelular y el 1/3
restante al H2O extracelular. De los 42 l., 2/3 x 42 = 28 l. pertenecern al espacio
intracelular y el resto, 1/3 x 42 = 14 l., al espacio extracelular. De los 42 l: 3/4 x 14 = 10,5 l.
se encuentran en el espacio intersticial. 1/4 x14 = 3,5 l. en el intravascular, hay que
aclarar que estos 3,5 l. corresponden al volumen de H2O plasmtica, al cual hay que
aadir el volumen correspondiente a la masa eritrocitaria para obtener el volumen
sanguneo total.

COMPARTIMIENTOS DE FLUIDOS

Intracelular: 40 % del Peso Corporal

Extracelular: 20 % del Peso Corporal

Intravascular: 4 % del Peso Corporal

Intersticial: 16 % del Peso Corporal

FACTORES QUE INCIDEN EN VOLUMEN HIDRICO

1. La Superficie Corporal: A > peso > agua.

2. Edad: La edad y el agua son inversamente proporcionales. Nios: mayor cantidad de

agua. RN: hasta 80% del peso corporal en agua, Ancianos: menor cantidad de agua (mujer
47%, hombre 52%)

3. Sexo: La mujer tiene menos agua por unidad de peso que el hombre.

4. Obesidad menor cantidad de agua: hombre: 55 % mujer 45%

Otros componentes de los lquidos corporales son los electrolitos y minerales:

Un electrolito es un elemento que al estar disuelto en agua se disocia y es capaz de

transmitir corriente elctrica. Los electrolitos se encuentran en ambos compartimientos,
principalmente en el extracelular (sodio, calcio, cloro), y en el intracelular (potasio,
magnesio, fosfato, sulfato).

La composicin electroltica del LEC (LIS + LIV) es la misma para todo el espacio
extracelular; la nica diferencia entre los 2 subcompartimentos citados es la presencia de
protenas en el espacio intravascular, que no se dan en el intersticial.

Los electrolitos juegan un papel vital en el mantenimiento de la homeostasis.

Los minerales ayudan a regular numerosas funciones corporales, formando parte de

tejidos y lquidos del organismo: participan en la respuesta nerviosa, de la contraccin
muscular, regulan el equilibrio electroltico y la produccin de hormonas.

El lquido intersticial tiene una composicin muy parecida a la del plasma, pero tiene una
concentracin muy baja de PROTENA. El plasma contiene gran cantidad de protenas
(albmina, p.e.).
Ingresos o ganancias de Agua:

La ingesta est regulada por el mecanismo de la sed. Los principales estmulos son:

a) El aumento de la osmolaridad sangunea

b) La disminucin del volumen plasmtico

La ganancia de agua en el organismo deriva de 2 tipos fuentes:

Exgena: + importante.

1. Contenido agua en alimentos (75 al 80 % de nuestros alimentos slidos son agua).

2. Agua consumida en forma lquida.

Endgena:

Produce por oxidacin de los alimentos: 250-400 ml/d.

1g carbohidratos: 0.55 ml de agua

1g protenas: 0.42 ml agua

1g de grasa: 1.07 ml

5cc/kg/da o - 12.5 cc / hora.

Ganancia total de un adulto en 24 horas, en un clima templado, con actividad fsica media,
flucta 1500-3500 ml /d.

Egresos de Agua:

Riones: Mantienen equilibrio regulando volumen de orina excretada. rgano encargado

mantener equilibrio hdrico, 0.5-1 ml/Kg/hora

Por el tracto digestivo: La prdida es pequea, en condiciones normales a travs de las

heces, segn la consistencia de stas, se considera aproximadamente:

Lquidas el 100% del volumen.

Semi-lquidas el 50% del volumen.

Slidas un tercio del volumen.

Perdidas insensibles: Perspiracin (piel y tracto respiratorio) Constante: 0.5 x peso x 24

hrs o 12 ml/Kg/da.

. Prdidas a travs de la piel y pulmones

Ocurren sin que el individuo lo perciba o sea consciente de ella

Por la piel puede ser en forma:

Pasiva: Desplazamiento desde capas profundas, importante en termorregulacin

Activa: Por la sudoracin, modificada por el ejercicio, temperatura corporal y la

ambiental. Sudor liquido hipoosmolar.400-600ml/da

Por los pulmones: durante la espiracin el aire que sale de pulmones contiene agua.

Se modifica con la FR, humedad del aire, aproximadamente de 400-600ml/da.

Existen tambin en condiciones de enfermedad prdidas extraordinarias:

1. Por cada C de fiebre + 300 cm3. Por sobre 37C axilar se pierden 6cc x grado x
hora.
2. Por cada 5C de por encima de 30C de temperatura Ambiental + 1000 cm3
3. Por incrementos de la FR: Taquipnea entre 20-30 respiraciones por minuto + 600
cm3, entre 30-40 respiraciones por minuto + 900 cm3
4. Pacientes en ARM 900 cm3 o con Traqueotoma + 600 cm3
5. Sudoracin: Leve 10cc x hora. Moderada 20cc x hora. Profusa 40cc x hora.
6. Cirugas: Se pierden aproximadamente de 100 - 200cc en cirugas menores. 400 -
600cc en cirugas mayores.
7. Otras: A. Prdidas Digestivas: Vmitos, SNG, SNY, etc. B. Sangrados. C. Secreciones:
Heridas, Aparato respiratorio. D. Drenajes: Hemosuctores, Paracentesis etc. E.
Exmenes: Paracentesis, PL, otras

Balance Hdrico es el resultado de la resta entre el volumen total de los ingresos versus el
total de los egresos, puede ser:

Positivo (si los ingresos son mayores que los egresos).

Negativo (si los ingresos son menores que los egresos).

Neutro (si los ingresos son iguales a los egresos).

Los trastornos hidroelectrolticos son todos aquellos disturbios del contenido de agua
o electrolitos en el cuerpo humano.

Se clasifican segn sean por defecto o por exceso.

Sus etiologas son variadas, se agrupan en funcin de la causa que las produce:

o alteracin del aporte

o alteracin de la distribucin

o o disminucin de la excrecin

Alteraciones: Volumen

Concentracin

Composicin

Volumen:

Dficit de Volumen: Complicacin quirrgica ms comn

Exceso de Volumen: + fte sobrehidratacin o 2 a Insuf Renal

Concentracin:

Osmolaridad plasmtica: VN: 280-295 mOsm/L =natremia x 2 + glucemia (mgr%) +

uremia (mgr%)/6

Composicin:

Cambios estado Acido-Base y concentracin de K, Ca, Mg

1. Trastornos del volumen:

 Dficit de volumen (hipovolemia).

Exceso de volumen (hipervolemia)

2. Trastornos de la concentracin:

Hiponatremia.

Hipernatremia.

3. Cambios en la composicin:

Trastornos del equilibrio cido base.

Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

DESEQUILIBRIOS HDRICOS

Es la existencia de volmenes anormalmente bajos o altos, del total de los lquidos del
organismo.

Los desequilibrios hdricos pueden llevar a un compromiso del estado de salud de un

individuo y ser especialmente riesgosos en personas de edades extremas, con patologas
agudas y/o crnicas agregadas como las cardacas, renales, respiratoria o estados de
inestabilidad hemodinmica.

Deficit de volumen (hipovolemia):

- Trastorno ms frecuente en ciruga.

- Producto de la prdida de agua y electrlitos en proporciones similares al LEC.

Causas:

Gastrointestinales: vmitos, diarrea, aspiracin gstrica y drenaje por fstulas.

Renales: Diurticos, dficit de aldosterona, nefropatas, diuresis osmtica.

Secuestro de lquido en tercer espacio: lesiones e infecciones de tejidos blandos,

patologas inflamatorias intraabdominales y retroperitoneales, peritonitis,
obstruccin intestinal y quemaduras.

Exceso de volumen

Iatrognico. (mala utilizacin de lquidos de infusin parenteral)

Secundario a insuficiencia renal.

Hay aumento tanto del volumen intersticial como del plasmtico.

 Manifestaciones clnicas secundarias a sobrecarga de volumen, principalmente
cardiovasculares, gastrointestinales y tisulares

Diagnstico clnico, historia clnica y examen fsico.

Los trastornos hidroectroliticos ms comunes son los trastornos del Sodio y Potasio.

CONCENTRACIONES NORMALES DE ELECTROLITOS PLASMTICOS

Na+: 135 - 145 mEq / l

K+ : 3.5 - 5 mEq / l

Cl- : 95- 105 mEq / l

Ca++ : 9 - 10.6 mg/100 ml

Tipos de trastornos hidroelectrolticos

Alteraciones del AGUA: deshidratacin o hipervolemia.

Por alteracin del SODIO: hipo e hipernatremia

Por alteracin del POTASIO: hipo e hiperpotasemia

Por alteracin del CLORO: hipo e hipercloremia

Por alteracin del CALCIO: hipo e hipercalcemia

Alteracin del FOSFORO: hipofosfatemia e hiperfosfatemia

Alteracin del MAGNESIO: hipo e hipermagnesemia

Alteracin del equilibrio Acido-Base: acidosis o alcalosis

CONDUCTAS ORIENTADAS AL DIAGNSTICO

Considerar repetir determinacin.

Determinar si es sintomtica.

Solicitar extraccin de sangre para: Ionograma, Uremia, Glucemia, hematocrito,

gases en sangre arterial.

Extraccin de orina para determinar: Ionograma -Urea o densidad urinaria y

Creatinina.

Sodio
Concentracin srica normal de Na+ 135-145 mEq/l
Es el principal determinante de la osmolaridad plasmtica

Se encuentra en mayor proporcin en el espacio extracelular.

Se excreta a travs de los riones y de la piel por la sudoracin.

Hiponatremia
Es la alteracin hidroelectrolitica mas frecuentemente hallada en los pacientes
hospitalizados.

Definida como el descenso de los niveles de sodio plasmticos por debajo de 135
mEq/l.

La hiponatremia aumenta la morbimortalidad de los pacientes.

En los pacientes el riesgo de morir aumenta con la severidad y con el tiempo de

desarrollo.

Evolucin * Aguda < 48 hs de evolucin

* Crnica > 48 hs de evolucin

Segn la clnica * Sintomtica

* Asintomtica

Puede ser LEVE cuando el Na > 120 o SEVERA Na < 120 meq/L

Pacientes con Na < 120 mEq/l y de instalacin Aguda < 48 hs de evolucin, presentan
mortalidad cercana al 50%.

Existe la forma crnica, pocos sntomas y est asociada a una baja mortalidad.

Prdidas de Sodio
Renales Digestivas Cutneas
Diurticos Vmitos Sudoracin
Diuresis osmtica Tubos de drenaje Quemadura
Hipoaldosteronismo Fstulas
Nefropata pierde sal Obstruccin
Diuresis Postobstructiva Diarreas
NTA

OTRAS CAUSAS DE HIPONATREMIA:

 Frmacos: trimetroprima, antiepilpticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina,
citalopram, teofilina, risperidona, heparina.

Ejercicio fsico intenso

Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea,

astrocitoma, hipopituitarismo.

Sntomas:

Aparato Gastrointestinal: Nuseas, vmitos, anorexia.

Sistema Nervioso Perifrico: Calambres musculares, alteraciones visuales.

Sistema Nervioso Central: Cefalea,letrgica, apata, desorientacin, convulsiones,

coma.

Signos:

TRANSTORNO DEL SENSORIO. HIPORREFLEXIA. HIPOTERMIA. RESPIRACIN CHEYNE-

STOKES. PARALISIS PSEUDOBULBAR. CONVULSIONES. COMA

A FIN DE TRATAR AL PACIENTE CON HIPONATREMIA, Debemos establecer si:

A- HIPONATREMIA es: SINTOMTICA O ASINTOMTICA

B- CAUSA QUE ORIGIN LA HIPONATREMIA

C- EVALUACIN DEL ESTADO VOLUMTRICO DE LEC

La complicacin ms grave es la ENCEFALOPATA HIPXICA, (la hiponatremia aguda

produce edema cerebral que me genera hipertensin endocraneana, llevando a
herniacin del tronco enceflico lo que me produce apnea, con la consecuente hipoxia
cerebral, ocasionando la MUERTE)

Hipernatremia
SODIO MAYOR DE 160 meq/L

PRDIDA DE AGUA EXCLUSIVAMENTE:

-QUEMADURAS -FIEBRE

-DIABETES MELLITUS -GOLPE DE CALOR

-TRAQUEOSTOMIA -HIPERCALCEMIA

-DIABETES INSPIDA -HIPERVENTILACIN

PRDIDAS DE FLUIDOS HIPOTNICOS: GASTROENTEROCOLITIS, DIURESIS OSMTICA,

DROGAS

GANANCIA DE SODIO: Iatrogenia (por administracin parenteral de soluciones

hipertnicas)

CUADRO CLNICO: El sntoma predominante es la sed.

La hipernatremia sostenida solo ocurre cuando los mecanismos de la sed estn afectados
o impedido el acceso al agua (pctes con alt. del sensorio, intubados, nios y ancianos) -
Diarrea (comn en nios) -Trastornos neurolgicos (comn en ancianos con cuadros
febriles). Otros signos clnicos: debilidad muscular, hiperreflexia, convulsiones, confusin,
letargia y coma.

Potasio
Valor srico Normal: 3.5 5 meq /L

Intracelular: 98% (150meq /L). Menos del 2% se encuentra en el LEC y es la nica

fraccin medible. Fundamental para regular la funcin cardiaca y transmisin
neuromuscular. La concentracin srica elevada de potasio produce un efecto clnico
sobre el msculo cardaco. Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir sntomas
de laxitud y debilidad, con prdida del tono tanto del msculo liso como estriado

Consumo diario: 50 100 meq/da

La excrecin renal de potasio es acelerada por la ACTH y cortisona.

Hipokalemia
Menor de 3.5 meq/L

CAUSAS

1. prdidas gastrointestinales (diarrea, laxantes).

2. prdidas renales (hiperaldosteronismo, los diurticos para perder potasio, la penicilina

sdica, anfotericina B).
3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH).

4.-Desnutricin.

CUADRO CLINICO

1. MENORES: calambres, mialgias, parestesias, debilidad muscular, hiporreflexia,

estreimiento
2. MAYORES: Parlisis ascendente con predominio de miembros, Parlisis
diafragmtica, Rabdomiolisis, leo paraltico, Empeoramiento de encefalopata
heptica

GRADO :

Leve 3 - 3.5 mEq/l ( 150 300)

Moderado 2.5 - 3 mEq/l ( 300 - 500)

Severa < 2.5 mEq/l (> 500 )

Cambios ECG:

No son comunes si K < a 2,7 mlEq/L. En cardipatas o con medicacin concurrente,

pueden aparecer a niveles mayores.

Infradesnivel del ST

T plana o negativa

Onda U

Prolongacin del QT: torsade de pointes

Arritmias

Hiperkalemia
Potasio srico > 5mEq/l

Es una de las alteraciones electrolticas mas graves.

Puede provocar la muerte en minutos por arritmias ventriculares.

GRADO

o Leve 5 - 6 mEq/l
 o Moderado 6 - 7 mEq/l

o Severa >7 mEq/l

La gravedad est dada por la presencia de alteraciones ECG, independientemente de

los valores plasmticos de K.

Ante kiperkalemia:

1.-Repetir la muestra: (descartar seudohiperkalemia por cogulos, extraccin dificultosa,

leucocitosis >100000 mm3 o trombocitosis >400000 mm3 ).

2.-Evaluar si hay cambios en el ECG:

A.- Onda T picuda

B.- Qt corto

C.- QRS ancho

D.- Velocidad de conduccin lenta

SIGNOS Y SNTOMAS:

DISFAGIA, DISARTRIA ,PARALISIS FLACIDA.

PARO RESPIRATORIO, HIPOTENSIN, ARRITMIA, PARO CARDIACO

NAUSEAS, VMITOS, ILEO, Alteracin en el ECG

Causas:

- Insuficiencia renal.

- Iatrognica.

- Transfusiones sanguneas.

- Diurticos.

- Destruccin tisular.

- Acidsis.

- Hipoglucemia.

- Estrs
Manisfestaciones clinicas:

Alt. Neurolgicas: hiporreflexia, debilidad, hipotona muscular, parestesia, estupor.

Trastornos digestivos: nuseas, vmitos, clicos y diarrea.

Cardiovasculares: arritmias, bloqueo cardiaco y paro.

ECG: Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongacin del QRS, depresin del
segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilacin ventricular.

Calcio
En el organismo hay 1000-1200 g de Ca, Ingesta diaria normal: 1-3 g.

Valor srico normal: 8.5-10.5 mg/dl.

50% unido a una protena (albmina).

5% unido a fosfatos y citratos.

45% es Ca ionizado.

Cambios segn Ph.

Determinacin del nivel de Ca en caso de

Hipoalbuminemia:

(4 nivel de albumina) 0.8, agregar resultado al nivel de Ca

Hipocalcemia
Ca < 8.5 mg/dl.

Causas:

- Infecciones.

- IRA, IRC.

- Fstula pancretica y de intestino delgado.

- Hipoparatiroidismo.
 - Sndrome de intestino corto.

- Rabdomilisis.

- Hipomagnesemia

Manifestaciones clinicas:

Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y punta de los dedos de

extremidades.

Hiperreflexia, tetania, calambres, clicos.

ECG: Intervalo QT y ST prolongados.

Hipercalcemia
Ca > de 11 mg/dl.

Causas:

Hiperparatiroidismo.

Cncer con metstasis en hueso.

Suplemento de Ca IV.

Iatrognica (diurticos).

Enfermedad de Addison, acromegalia.

Sndrome de Zollinger-Ellison.

Exceso de vitamina A y D.

Manifestaciones clinicas:

Imprecisos.

Polidpsia, poliuria, constipacin, fatiga, astenia, anorexia, nuseas, vmitos.

Cifra crtica de calcio: > 16 mg/dl.

Dficit volumtrico extracelular.

Conclusiones
1. Conocer el metabolismo de Na+ y agua

2. Tener en cuenta los ingresos y prdidas diarias normales de agua y electrolitos

3. Medir y sustituir las perdidas anormales de agua y electrolitos

4. Considerar dficits y excesos adquiridos previamente a la ciruga.

En ciruga predomina la prdida de lquido isotnico

Causas: Vmitos, perdidas intestinales (fstulas diarrea), fiebre o 3er espacio

Hiperhidratacin Iatrgena

Clnica: hipertensin arterial, taquicardia, edemas. Edema de pulmn

Aporte Basal:

Adultos: 35 ml/agua/kg/dia. Considerar: nios, ancianos y obesos

Pacientes con patologa renal o cardiaca: restringir

Sumar agua metablica (endgena) 300-500 ml/dia

Perdidas dinmicas:

Paciente quirrgico pierde agua y electrolitos por el tracto GI y Heridas. Aparicin de tercer
espacio
 Deficiencias o excesos:

En el preoperatorio comn: deshidratacin, prdida de electrolitos, disminucin de la volemia

En el postoperatorio puede haber tambin deshidratacin o sobrehidratacin.