Patologa Quirrgica III

TEMA 11: UROLITIASIS

1. Litiasis

1.1. Definicin
La litiasis es la aparicin de clculos en el interior de la va excretora, lo que vulgarmente se
conoce como piedras.

1.2. Clasificacin
Se dividen en:

Litiasis de la va excretora superior: son las que aparecen en urter, pelvis y clices. Son las
ms frecuentes.
Litiasis de la va excreto inferior: son las que aparecen fundamentalmente en vejiga y en
uretra.

El motivo de esta clasificacin es que el origen es totalmente diferente.

1.3. Etiologa y mecanismo de produccin

En primer lugar vamos a hablar de las litiasis de la va excretora superior porque son las ms
frecuentes.

Fundamentalmente se dan por alteraciones metablicas, estas se producen como consecuencia de

que en la orina hay sales que si aumentan van a producir una sobresaturacin, y si esta
sobresaturacin aumenta va a dar lugar a la precipitacin de las sales. Esto es lo que va a formar
el clculo. Generalmente esa sobresaturacin, esa cantidad de sales en la orina, va a precipitar
sobre la mucosa de la va excretora o sobre otro clculo que haya, y a partir de esa estructura se
va a producir la piedra.

Esto puede ocurrir en cualquier parte de la va excretora pero generalmente se localiza a nivel de
los clices, aunque luego puede descender a pelvis, urter o quedarse en los clices.

1.4. Clnica
Desde el punto de vista clnico, el inters est en que la
piedra obstruya o no la va excretora. Si la piedra no obstruye
no hay problema, porque no se produce dolor ni dao renal.
Pero si la piedra obstruye la va excretora se va a producir
dolor y tambin es posible que se produzca dao renal.

Entonces, si la piedra est aqu (dibujo) la piedra no est

obstruyendo y la orina sale perfectamente, pero si la piedra
est en el urter (que es donde ms obstruyen las piedras)
pues puede ocurrir dos cosas: primero que la piedra no ocupe
toda la luz del urter y por tanto, la orina pasar. Y segundo
que esa piedra se mueva y acabe obstruyendo toda la luz y
por tanto, la orina ya no pasar. En este caso, la va

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excretora por encima de la obstruccin se va a dilatar, a esto se le conoce con el nombre de

hidronefrosis. Si esta hidronefrosis persiste en el tiempo, debido a que la piedra siga obstruyendo,
se va a ir dilatando cada vez ms, esto va ir lesionando ese parnquima renal y se va a producir
finalmente la atrofia de este.

Sntomas:

Dolor en la fosa renal correspondiente: la va excretora est inervada por fibras nerviosas
vegetativas simpticas y parasimpticas que llegan hasta la vejiga, entonces, si esta va
est dilatada estas fibras nerviosas se van a estimular y esto es lo que va a provocar el
dolor.

Dolor de carcter clico: por la actividad peristltica de la va excretora superior. Esta

actividad se inicia a nivel de la pelvis, donde hay un marcapasos (ya explicado), y entonces
a partir de all se va contrayendo para que vaya descendiendo el bolo urinario. Esta es la
causa de que en la urografa el urter no se vea completo. Entonces, esto quiere decir que,
cuando se contrae la va excretora hay una lucha de continente y contenido y entonces
aparece el dolor, cuando se relaja la va excretora desaparece el dolor. Luego por tanto, el
clico nefrtico es un dolor localizado en la fosa renal correspondiente de carcter clico,
NO ES UN DOLOR CONTINUO, esto es importante a la hora del diagnstico.

El dolor se irradia a genitales: ese dolor de carcter clico en fosa renal, se irradia a
genitales, porque la inervacin vegetativa va a ir acompaando al urter desde va excretora
superior hasta la vejiga que es donde estn los genitales.

1.5. Pruebas complementarias

1. Radiografa simple de abdomen
2. Ecografa

En estos casos lo primero que hay que hacer es una radiografa simple de abdomen, en esta
tenemos que ver una imagen radiopaca (desde el rin hasta la vejiga). Si el dolor del paciente
coincide con el lado en el que vemos la imagen radiopaca, tenemos el diagnstico. Pero si vemos
una imagen radiopaca en el lado opuesto quiere decir que en ese lado puede haber una piedra
pero esa no es la que estamos buscando. Entonces, el no ver una imagen radiopaca en la Rx
simple de abdomen no quiere decir que no la haya porque la piedra puede ser radiotransparente.

1.6. Clasificacin de las piedras

1. Piedras de oxalato clcico
2. Piedras de fosfato clcico
3. Piedras de fosfato amnico magnsico o estrubita: son de origen infeccioso y estn
producidos por microorganismos que desdoblan la urea, los ms comunes son:
pseudomona, Klebsiella y proteus.
4. Piedras de cido rico
5. Piedras de cistina: las otras son ms frecuente, esta es ms rara. Es una piedra
extremadamente dura, se rompe con muchsima dificultad y tiene una causa gentica de
carcter recesivo. Se produce por un trastorno en el metabolismo de las bases de las
purinas.

Las dos primeras son las ms radiopacas, por lo que se ven perfectamente, la 3 tiene una
radiopacidad intermedia y las dos ltimas son radiotransparentes.

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Hay que hacer el diagnstico diferencial con el flebolito y los calculitos que estn en el urter
terminal. Tambin hay que recordar que los clculos que estn en la silueta de la vejiga no quiere
decir que estn en vejiga, sino que se ven ah por la insercin del urter (mecanismo antireflujo,
porcin intramural ya explicado en otro tema), por lo que quiere decir que la piedra est metida en
el urter lo que pasa que se superpone a la silueta.

En la ECO vamos a poder ver la piedra, generalmente si estn en el tercio superior y rin se ve
bien pero si est en el tercio inferior del urter va a ser difcil verla. La piedra se va a ver
hiperecoica y con sombra acstica posterior. Tambin vamos a poder ver si hay hidronefrosis o no
y si hay atrofia del parnquima renal o no.

IMPORTANTE: Estos pacientes aunque dejen de tener dolor tienen que venir a revisin, solo
dejar de venir cuando traiga la piedra en la mano, es decir, cuando la haya expulsado, antes no. Y
si no se ha expulsado hay que tratarla, porque esa hidronefrosis puede llegar a daar el rin. Por
ejemplo, una piedrecita olvidada que ya no provoca dolor puede ser fatal para el rin, teniendo
incluso a veces tener que recurrir a la nefrectoma por el estado de deterioro del rin.

1.7. Tratamiento
El tratamiento va a depender del tamao fundamentalmente, de la
morfologa y de la situacin.

Hay piedras en forma de huso, piedras irregulares con espculas (se

quedan enclavadas en la mucosa), piedras en forma de huso
pequeitas, piedras irregulares y ms grandes, piedras que ya estn en
el trayecto intramural de la vejiga o piedras que estn ya muy altas en
la pelvis. El planteamiento va a ser distinto en cada una de ellas.

Si nosotros pensamos que hay posibilidad de expulsar la piedra, entonces se debe hacer
tratamiento para que la piedra se expulse sin tener que hacer ningn tipo de maniobra quirrgica.
Eso sera en el caso de las piedras pequeas (- de 1,5 cm aproximadamente) y sobre todo en las
que tienen forma de huso (no con espculas) y que ya est muy cerca del tercio inferior del urter.

Los mecanismos que usamos para expulsar la piedra son:

Aumentar la ingesta de lquidos: porque as el rin filtra ms y por tanto se elimina ms

orina a travs de la va excretora superior.
Dar analgsicos para el dolor: ya que hemos dicho que el paciente refiere dolor clico en la
fosa renal correspondiente.
Dar antiinflamatorios: porque muchas veces la piedra lesiona la mucosa (sobre todo en las
que tienen espculas) y se produce un proceso inflamatorio en la zona del urter alrededor
de la piedra. Ese proceso inflamatorio lo que hace es cerrar an ms la luz del urter y
entonces todava dificulta ms el movimiento de la piedra.
Recientemente se estn dando alfa-bloqueantes: porque al bloquear los receptores alfa no
se produce la contraccin de la va excretora.

A estos pacientes se les tiene que controlar a la semana o a los 10 das y repetir la Rx simple y la
ECO. Si el paciente no ha expulsado la piedra y la dilatacin persiste o sobre todo va aumentando,
entonces hay que renunciar al tratamiento conservador y pasar a uno ms invasivo.

RECORDAR AVISAR AL PACIENTE QUE AUNQUE NO LE DUELA TIENE QUE VENIR A

REVISION.

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Si el paciente no tiene cuadro infeccioso asociado perfecto, pero si empieza a tener fiebre habr
que ingresarlo, porque pueden hacer un cuadro sptico y se pueden morir de eso. As que OJO a
las infecciones en los pacientes con clicos nefrticos aunque la piedra sea pequea ya que la
gravedad no va a venir determinada por el tamao de esta. Esto se va a producir porque al estar la
va excretora obstruida, las bacterias que hay en el interior de la va pasan a la circulacin general
produciendo una bacteriemia, un cuadro sptico.

Tratamientos invasivos:

1. Litotricia extracorprea por ondas de choque

2. Endoscpico
3. Ciruga abierta

1. La litotricia extracorprea por ondas de choque es el empleo de un tipo de energa para la

destruccin de las piedras. Esto se descubri de manera casual en la II Guerra Mundial
cuando vieron que cuando haba tormenta elctrica importante el fusilage de los aviones se
rompa, porque el agua de la lluvia cristalizada chocaba y haca pequeas perforaciones en
la chapa de aluminio del avin. Antiguamente se llamaba la baera.

Los componentes de esta tcnica son:

Un generador de energa hidrulica, elctrica o electromagntica.
Un mecanismo de conduccin de esa energa hasta que llegue al rin (donde est
la piedra) generalmente era el agua por eso el paciente se introduca dentro de una
baera, esto es lo que se ha cambiado y se ha puesto una especie de reservorio, un
flotador lleno de lquido que se coloca dnde est el rin, donde vamos a romper la
piedra.
Un aparato para localizar la piedra. Esto se puede hacer por radiografa (rayos x) o
por ultrasonidos.

Esto se hace sedado y lo que hace es fragmentar las piedras. Si la piedra es pequeita se
hace esto y se acab, pero si es ms grande va a romper la piedra en trocitos y estos
trocitos
al descender se van quedando parados formando lo que se conoce como calle litisica.
Entonces, si el paciente acude al mdico por dolor extenso, le hacemos la litotricia y el
paciente an tiene ms dolor es porque est obstruyendo la va excretora. En estos casos,
se deja un doble J y a travs de este sale la orina y las piedras van descendiendo entre el
doble J y la pared del urter. Cuando se han eliminado todas las piedras se puede
comprobar
mediante una Rx simple o una Eco. Es decir, el doble J lo que hace es evitar los clicos
nefrticos postlitotricia extracorprea por ondas de choque como consecuencia de la
formacin de calles litisicas. Si el clculo es pequeo no hace falta poner el doble J porque
se puede eliminar, pero hay que recordar al paciente que puede tener clicos nefrticos a
medida que vaya expulsando la piedra y recordarle tambin que tiene que beber mucho
lquido para facilitar el descenso de estas.

2. El tratamiento endoscpico: el ms utilizado es la

ureteroscopia. Es el endoscopio ms largo que el cistoscopio,
se introduce a travs la uretra (en el meato uretral), y mediante
energa, fundamentalmente lser, se rompe la piedra. Tambin
se puede hacer por nefroscopia, no se utiliza una va natural
como anteriormente, sino que, hay que hacer una incisin en la
piel y mediante energa se rompe la piedra.

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3. Ciruga abierta, es la ciruga clsica y a veces hay que recurrir a ella. Esta consiste en llegar
a la va excretora, abrirla y sacar la piedra.
Pielolitotomia: si la piedra est en la pelvis. Abrimos la pelvis, sacamos la piedra y
despus suturamos. Y luego como siempre se deja un doble J para que no se
distienda la sutura.
Ureterolitotomia: si la piedra est en el urter. Abrimos el urter, sacamos la piedra y
suturamos el urter. Y luego se deja el doble J.

Si los clculos estn en la pelvis renal o en el tercio superior del urter se puede empezar con los
menos invasivos, la litotricia extracorprea por ondas de choque. Si el clculo est ms bajo, en el
tercio medio o inferior se puede intentar pero es ms difcil, porque la piedra cuando est en la
pelvis se mueve poco pero cuando est en el urter es ms difcil poder disparar, y la energa tiene
que chocar directamente con la piedra sino no se rompe. En estos casos se suele utilizar la
endoscopia, se hace una ureteroscopia para los clculos que estn en el urter. Son ms fciles de
tratar los del tercio inferior que los del tercio medio, y los del tercio medio ms que los de tercio
superior, entonces a medida que estn ms bajo ms fcil va a ser poder abordar por
ureteroscopia. Cuando falle lo anterior se utilizar la ciruga abierta, pielolitotomia o ureterlitotomia.

2. Clculo coraliforme

2.1. Definicin
Es un clculo de gran tamao con una morfologa similar a la de la va
excretora intrarenal, es decir, a los clices y a la pelvis renal (es como si
fuera un molde). Puede estar slo en los clices, slo en la pelvis o en
ambas a la vez.

2.2. Diagnstico
Para diagnosticarlo hay que hacer una Rx simple de abdomen y ah vamos a ver el clculo de color
blanco (radiopaco) y muchas veces podemos confundirlo con urografa sobre todo cuando son
bilaterales. As que cuidado !!

2.3. Tratamiento
1. Ciruga percutnea con nefroscopio + LEOC
2. Ciruga abierta (pielolitotomia) + LEOC.

Se hace porque la ciruga percutnea y la abierta permiten quitar la mayor parte del clculo y ya los
trozos se rompen con LEOC. Porque si todo se hace manualmente se puede daar ms el rin.
Entonces, quitamos lo ms gordo y luego con la LEOC complementamos.

SI UN CLCULO NO TIENE CLINICA NO HACE FALTA QUITARLO PERO HAY QUE ADVERTIR
QUE SE PUEDE MOVER.

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3. Clculo de vejiga

3.1. Definicin
Son distintos, generalmente asociados con patologa prosttica, fundamentalmente HBP. Y esos
clculos pueden aparecer en el interior de la vejiga o en el interior de los divertculos sinusales en
aquellos casos en los que la patologa prosttica ha sido responsable de la aparicin de
divertculos. Esto se va a producir como consecuencia de que las sales de la va precipitan porque
estn detenidas en los divertculos o en la vejiga como consecuencia del proceso obstructivo.

3.2. Tratamiento

El tratamiento consiste en quitar la piedra de vejiga, de los clices o de vejiga y los clices y
solucionar la patologa responsable, la HBP (por eso dijimos que cuando haba complicaciones
haba que hacer ciruga abierta porque hay que solucionar el problema de la prstata + el problema
de los divertculos o las piedras). Si quitamos la piedra y no solucionamos la causa, al cabo del
tiempo se volvern a producir.