CURSO 20__-__ Grupo: N:

Alumno/a:____________________________________________

Fecha de nacimiento____________________ tfno. Contacto_______________

Domicilio________________________________________________________

Peso corporal_____________ Estatura actual________________

FICHA MDICA INDIVIDUAL PARA EL REA DE EDUCACIN FSICA

Rodear con un crculo la respuesta adecuada.

1. Tiene su hijo/a problemas cardiovasculares (corazn)? SI NO

Y antecedentes en la familia? SI NO
2. Es diabtico? SI NO
3. Sufre algn tipo de alergia? SI NO
4. Tiene dificultades respiratorias (asma)? SI NO
5. Manifiesta alguna alteracin de huesos y/o articulaciones? SI NO
6. Padece alguna deformacin de los pies (planos, cavos)? SI NO
7. Padece alguna alteracin de la columna vertebral? SI NO
8. Ha sufrido alguna intervencin quirrgica reciente? SI NO

En caso de respuesta afirmativa a alguna de las cuestiones anteriores, explquelo lo

ms detalladamente posible a continuacin:

Necesario adjuntar un informe mdico actualizado

Otros problemas que considere oportuno explicar:

Nota importante: No es obligatorio responder a la totalidad del cuestionario si as lo desean,

solo solicitamos su colaboracin para descubrir las posibles deficiencias del alumno/a que nos
ayuden a evitar cualquier tipo de lesiones o trastornos derivados de una falta de informacin o
conocimiento por nuestra parte.

Palencia a______ de __________________ de 20__

Firmado:_____________________________
Padre/Madre/Tutor