Unidad de Servicios

Presupuesto: ____________________________________________________________ Odontolgicos M&E

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Tel.: (809) 807-3226 / Cel.: (829) 519-7708
(829) 889-9792
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
Fecha Descripcin del Procedimiento Useome2017@gmail.com

C/ 8, Esq. 7, No. 23, Ens. Isabelita, Sto. Dgo. Este, R.D.

FICHA CLNICA
Alerta Mdica Fecha

DATOS GENERALES
Nombre:_____________________________________________________________________
Direccin:___________________________________________________________________
Telfonos:________________________ Ocupacin:____________________________
Edad:_____ Sexo:______ Estado Civil:______________________________________
Lugar de Nacimiento:_____________________________________________________
Motivo de la consulta:____________________________________________________
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RELACIN DE PAGOS
Fecha Recibo No. Pagos Saldo Firma
ANTECEDENTES GENERALES Y ODONTOLGICOS
Ha tenido usted: SI NO SI NO
P. Cardacos Alergias
Presin S. A. Cncer
Dolor en el pecho Enfermedad Venrea
Falta de respiracin Tratamiento con Rx
Epilepsia Extracciones Dentales
Asma Problemas Periodontales
Tuberculosis Sangrado Prolongado
Fiebre Reumtica Caries de Bibern
Hemofilia Traumas
Diabetes Dificultad con Tx Dental
Hepatitis/ Ictericia Alguna otra enfermedad
Problema Renal Tendencia a desmayos
Aceptado por: ___________________________ __________________________ Problema Sinusal Ha sido operado
Firma Cdula
 SI NO DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Ha tenido Tx mdico reciente
Est tomando algn medicamento? Requerimientos
Antibiticos (Analgsicos) ________________________________________________________________________________
Anticoagulantes o fluidificantes ________________________________________________________________________________
Tranquilizantes o sedantes ________________________________________________________________________________
Otras medicinas o drogas (Fuma Ingiere alcohol) ________________________________________________________________________________
MUJERES SOLAMENTE ________________________________________________________________________________
Menstrual regularmente ________________________________________________________________________________
Esta usted embarazada ________________________________________________________________________________
Toma usted algn medicamento en forma rutinaria ________________________________________________________________________________
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ODONTOGRAMA ________________________________________________________________________________

Observaciones: _________________________________________________________
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Plan de Tratamiento
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