Afiliacin del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar BP No.

Solicitud
Fecha de Recibo
DD MM AAAA
Importante - Por favor lea la informacin al respaldo antes de diligenciar el formulario.
- Diligenciar este formato con letra clara y utilizar tinta de color negro.
- Favor no escribir en los espacios sombreados, ni utilizar resaltador en las casillas.
Datos del empleador
Tipo de Identificacin No. Identificacin D.V Razn Social/Apellidos y nombres Telfono Ubicacin del trabajador dependiente
Agrupacin Sucursal
NIT

CC

RC
CE

PA

TI
Datos del trabajador dependiente
Tipo de Identificacin No. Identificacin Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Estado civil Fecha de nacimiento Gnero

DD MM AAAA F M
CC

RC
CE

PA

1 2 3 4 5
TI

Datos de residencia del trabajador dependiente

Direccin Departamento Ciudad/Municipio Cdigo Postal Telfono fijo Telfono celular Correo electrnico

Datos laborales
Tipo de Salario Salario mes Hrs contratadas Hrs contratadas Tipo de Fecha de ingreso Tipo de actividad/Cargo Trabajador Sector
da mes contrato a la empresa
Agropecuario
1 2 3 $ 1 2 DD MM AAAA SI NO

Datos adicionales empleadas servicio domstico (Relacione informacin de empleadores adicionales con los que labora)
Nit Razn Social No de horas/mes Salario/mes Afiliado a Caja de Compensacin
SI NO Cual?

- Original (Comfama) -
SI NO Cual?

Datos de cnyuge o compaero(a) permanente

Tipo de Identificacin No. Identificacin Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Gnero Fecha de nacimiento Ocupacin
CC

RC
CE

PA

F M DD MM AAAA 1 2 3 4 5
TI

Datos de las personas a cargo Medio de pago de la cuota monetaria

Tipo de Identificacin Parentesco Fecha de Nacimiento Gnero

Discapacidad
Autorizo a Comfama para entregar el valor del subsidio - cuota monetaria a travs de:

17/06/2015
Masculino
Hermano hurfano
Padre/Madre

Femenino
CC

RC
CE
PA

Conyugue
Nmero Primer Apellido Segundo apellido Nombres Completos

Hijastro
TI

DD MM AAAA Cuenta Personal Nmero de cuenta

Hijo
Tipo de Cuenta Ahorros Corriente
Entidad financiera
Tarjeta de afiliacin
Pago con documento de Identidad. Para mayor informacin ingrese a nuestra pgina web
www.comfama.com y consulte las entidades con las cuales Comfama tiene convenio para
realizar este pago.

NOTA: Comfama solo consignar el subsidio familiar - cuota monetaria a los trabajadores que tengan derecho a ste; y no lo tenga pignorado, adems lo har nicamente en la cuenta del trabajador beneficiario.
Mayores informes en la pgina web Comfama http://www.comfama.com/. Declaro bajo la gravedad de juramento que: Toda la informacin aqu suministrada es verdica. Autorizo a Comfama para que por
cualquier medio verifique los datos aqu contenidos y que en caso de falsedad se apliquen las sanciones contempladas por la ley.
La informacin y/o datos personales que se solicitan en este documento se hace con el fin de cumplir con los requerimientos establecidos en las normas que regulan el Sistema del Subsidio Familiar especialmente las Leyes 21 de 1982 y 789 de 2002;
por ello la informacin recolectada se utilizar para las finalidades de ley, conforme los parmetros establecidos en la Ley 1581 de 2012. Adicionalmente se informa que sus datos sern tratados de manera segura y confidencial para informarle sobre los
diversos servicios que presta COMFAMA, as como para remitir informacin publicitaria, promocional y de actualizacin sobre los mismos; para la atencin de quejas, reclamos, evaluacin de los servicios prestados, atencin al cliente, y para otras
finalidades necesariamente conexas con la prestacin de servicios de la Caja. Para estos tratamientos COMFAMA podr acudir a los datos personales de contacto suministrados, como pueden ser, correo electrnico, telfonos, SMS, fax, entre otros.
Acepto este tratamiento que me ha sido informado____ No Acepto este tratamiento____. La poltica de privacidad podr ser consultada a travs de nuestro portal web www.comfama.com. La solicitud de actualizacin, rectificacin o consulta sobre los
datos personales suministrados podr hacerla a travs del siguiente e-mail:protecciondatospersonales@comfama.com.co, o podr dirigirla a la siguiente direccin: Cra 45 N 49 a 16 en la ciudad de Medelln (Antioquia).

Firma y sello del empleador Firma y documento de identidad del trabajador Sello de recibido en Comfama Sello de ingreso al sistema en Comfama

Cod. 108 - V13

 Afiliacin del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar BP No. Solicitud
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DD MM AAAA
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Datos del empleador
Tipo de Identificacin No. Identificacin D.V Razn Social/Apellidos y nombres Telfono Ubicacin del trabajador dependiente
Agrupacin Sucursal
NIT

CC

RC
CE

PA

TI
Datos del trabajador dependiente
Tipo de Identificacin No. Identificacin Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Estado civil Fecha de nacimiento Gnero

DD MM AAAA F M
CC

RC
CE

PA

1 2 3 4 5
TI

Datos de residencia del trabajador dependiente

Direccin Departamento Ciudad/Municipio Cdigo Postal Telfono fijo Telfono celular Correo electrnico

Datos laborales
Tipo de Salario Salario mes Hrs contratadas Hrs contratadas Tipo de Fecha de ingreso Tipo de actividad/Cargo Trabajador Sector
da mes contrato a la empresa
Agropecuario
1 2 3 $ 1 2 DD MM AAAA SI NO

Datos adicionales empleadas servicio domstico (Relacione informacin de empleadores adicionales con los que labora)
Nit Razn Social No de horas/mes Salario/mes Afiliado a Caja de Compensacin
SI NO Cual?

- Original (Empleador) -
SI NO Cual?

Datos de cnyuge o compaero(a) permanente

Tipo de Identificacin No. Identificacin Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Gnero Fecha de nacimiento Ocupacin
CC

RC
CE

PA

F M DD MM AAAA 1 2 3 4 5
TI

Datos de las personas a cargo Medio de pago de la cuota monetaria

Tipo de Identificacin Parentesco Fecha de Nacimiento Gnero

Discapacidad
Autorizo a Comfama para entregar el valor del subsidio - cuota monetaria a travs de:

17/06/2015
Masculino
Hermano hurfano
Padre/Madre

Femenino
CC

RC
CE
PA

Conyugue
Nmero Primer Apellido Segundo apellido Nombres Completos

Hijastro
TI

DD MM AAAA Cuenta Personal Nmero de cuenta

Hijo
Tipo de Cuenta Ahorros Corriente
Entidad financiera
Tarjeta de afiliacin
Pago con documento de Identidad. Para mayor informacin ingrese a nuestra pgina web
www.comfama.com y consulte las entidades con las cuales Comfama tiene convenio para
realizar este pago.

NOTA: Comfama solo consignar el subsidio familiar - cuota monetaria a los trabajadores que tengan derecho a ste; y no lo tenga pignorado, adems lo har nicamente en la cuenta del trabajador beneficiario.
Mayores informes en la pgina web Comfama http://www.comfama.com/. Declaro bajo la gravedad de juramento que: Toda la informacin aqu suministrada es verdica. Autorizo a Comfama para que por
cualquier medio verifique los datos aqu contenidos y que en caso de falsedad se apliquen las sanciones contempladas por la ley.
La informacin y/o datos personales que se solicitan en este documento se hace con el fin de cumplir con los requerimientos establecidos en las normas que regulan el Sistema del Subsidio Familiar especialmente las Leyes 21 de 1982 y 789 de 2002;
por ello la informacin recolectada se utilizar para las finalidades de ley, conforme los parmetros establecidos en la Ley 1581 de 2012. Adicionalmente se informa que sus datos sern tratados de manera segura y confidencial para informarle sobre los
diversos servicios que presta COMFAMA, as como para remitir informacin publicitaria, promocional y de actualizacin sobre los mismos; para la atencin de quejas, reclamos, evaluacin de los servicios prestados, atencin al cliente, y para otras
finalidades necesariamente conexas con la prestacin de servicios de la Caja. Para estos tratamientos COMFAMA podr acudir a los datos personales de contacto suministrados, como pueden ser, correo electrnico, telfonos, SMS, fax, entre otros.
Acepto este tratamiento que me ha sido informado____ No Acepto este tratamiento____. La poltica de privacidad podr ser consultada a travs de nuestro portal web www.comfama.com. La solicitud de actualizacin, rectificacin o consulta sobre los
datos personales suministrados podr hacerla a travs del siguiente e-mail:protecciondatospersonales@comfama.com.co, o podr dirigirla a la siguiente direccin: Cra 45 N 49 a 16 en la ciudad de Medelln (Antioquia).

Firma y sello del empleador Firma y documento de identidad del trabajador Sello de recibido en Comfama Sello de ingreso al sistema en Comfama

Cod. 108 - V13

 Informacin para el diligenciamiento del formulario Afiliacin del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar

Gua para el diligenciamiento del formulario

Marque el nmero en cada casilla de acuerdo con la siguiente tabla. En el caso de hijastros adems tener en cuenta estos documentos:
Acreditacin del compaero (a) permanente del trabajador.
Estado Civil Tipo de Salario Tipo de Contrato Ocupacin
Constancia a travs de la cual el trabajador manifieste que sus hijastros, conviven y dependen
1. Soltero 2. Casado 3. Unin libre 1. Fijo 2. Variable
1. Indefinido 2. Fijo
1. Hogar 2. Empleado 3. Independiente econmicamente de l.
4. Viudo 5. Separado 3. Integral 4. Pensionado 5. Desempleado
En estos casos podr diligenciar los formatos que Comfama tiene establecidos para tal fin, los
cuales podr encontrar en la pgina web www.comfama.com.
Se entienden salario fijo, salario variable y salario integral, en los trminos del Cdigo
Sustantivo del Trabajo. Hermanos hurfanos de padres
Definiciones: Tenga en cuenta las siguientes definiciones para el diligenciamiento del formulario: Fotocopias de:
Agrupacin: Lugar donde el trabajador ejerce sus labores. Folio del registro civil de nacimiento del trabajador.
Sucursal: Dependencia a la cual est adscrito el Trabajador. Folio del registro civil de nacimiento de los hermanos hurfanos de padres.
Para diligenciar el campo Nivel Educativo, identifique por cada persona a cargo el grado que Partida eclesistica de defuncin o registro civil de defuncin de los padres.
cursa e ingrselo en la casilla correspondiente. Constancia a travs de la cual el trabajador manifieste que los hermanos hurfanos de padres,
Para diligenciar el campo Cdigo Postal debe remitirse a la siguiente pgina conviven y dependen econmicamente de l y que ningn otro hermano los tiene afiliados a Comfama
web: www.codigopostal.gov.co o a otra Caja de Compensacin Familiar. En este caso podr diligenciar el formato que Comfama tiene
establecido para tal fin, el cual podr encontrar en la pgina web www.comfama.com.
Documentos que deben presentarse para la afiliacin:
Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para los
Fotocopia del documento de identificacin del trabajador, de su cnyuge o compaero(a) hermanos hurfanos de padres entre los 12 y 18 aos de edad. Para los hermanos hurfanos de
permanente y de sus personas a cargo: padres desde los 19 hasta los 23 aos de edad cumplidos, que estn estudiando algn programa de
- 0 a 6 aos: registro civil de nacimiento y si es extranjero el pasaporte. Educacin para el Trabajo y el Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva institucin
educativa colombiana que brinde estos programas, con fecha de expedicin no superior a seis (6)
- 7 a 17 aos: tarjeta de identidad, pasaporte o cdula de extranjera. meses, cuya duracin no sea inferior a 600 horas anuales.
- 18 aos en adelante: cdula de ciudadana, de extranjera o pasaporte.
Los documentos probatorios que se anexan, deben ser legibles, sin enmendaduras y sin Padres
resaltador.
Despus de diligenciar el formato coloque los documentos probatorios dentro del bolsillo o sobre Fotocopias de:
disponible en esta misma hoja. Folio del registro civil de nacimiento del trabajador en el que conste el nombre de sus padres.
Constancia a travs de la cual el trabajador manifieste que sus padres dependen econmicamente de
Cnyuge l, que no reciben salario, renta o pensin alguna y que ningn otro hijo los tiene afiliados a Comfama
o a otra Caja de Compensacin Familiar. En este caso podr diligenciar el formato que Comfama tiene
Fotocopias de: establecido para tal fin, el cual podr encontrar en la pgina web www.comfama.com
Folio del registro civil o partida eclesistica de matrimonio del trabajador.

Compaero(a) permanente Discapacidad

Acreditacin como compaero (a) permanente. Podr diligenciar el formato que Comfama tiene
establecido para tal fin, el cual puede encontrar en la pgina web www.comfama.com.
Hijos e hijastros
Fotocopias de:
Folio del registro civil de nacimiento.
Certificado de escolaridad de establecimiento docente colombiano debidamente aprobado, para los
hijos e hijastros entre los 12 y 18 aos de edad. Para los hijos e hijastros desde los 19 hasta los 23
aos de edad cumplidos, que estn estudiando algn programa de Educacin para el Trabajo y el
Desarrollo Humano - ETDH, certificado de la respectiva institucin educativa colombiana que brinde
estos programas, con fecha de expedicin no superior a seis (6) meses, cuya duracin no sea inferior
a 600 horas anuales.
El trabajador beneficiario recibir doble cuota monetaria del Subsidio Familiar por sus hijos, padres y
hermanos hurfanos de ambos padres, sin importar su edad, que presenten capacidad fsica y/o
mental disminuida que les impida trabajar. Para ello, el trabajador debe demostrar la convivencia y
dependencia econmica de la persona a cargo con la discapacidad, adems presentar constancia
emitida por una Entidad Promotora de Salud - EPS, por una IPS de la red pblica de salud (decretos
1355 de 2008 y 4942 de 2009), o por la Junta Regional de Calificacin de Invalidez (decreto 2463 del
20 de noviembre de 2001).
Para conocer los derechos y deberes del afiliado consultar la pgina: www.comfama.com

Comfama podr requerir pruebas adicionales para acreditar el derecho a la prestacin social.