INFORME DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y Apellidos del Estudiante: Laura Raquel Cabrera Arapa PAE N: 1

Hospital: Servicio: Pediatria
N de cama: N Historia Clnica: 492473
Fecha de Inicio y fecha de finalizacin del PAE:

I. VALORACIN

1. DATOS DE IDENTIFICACIN

- Nombre y apellidos: Pauca Llapa Adrin Eduardo

- Edad: 4 meses
- Sexo: masculino
- Raza: mestiza
- Lugar de nacimiento : Arequipa
- Procedencia: Arequipa
- Direccin: calle honduras 302 , JLBY R
- Telfono: 951266390
- Grupo factor :O positivo
- Ocupacin:-------
- Estado civil: ----
- Motivo de ingreso: bronquiolitis
- Fecha de ingreso al hospital: 03/07/17

2. ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: POSTERIOR A ALTA
SINTOMAS PRINCIPALES: REGURGITACION, DIFICULTAD INGERIR LACTANCIA, TOS
CON MOVILIZACIONES DE SECRECIONES
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con antecedente de atresia esofgica y ano imperforado , con tratamiento
quirrgico y portador de colostoma. Estuvo hospitalizado por 22 das posterior al
nacimiento. Presenta sensacin de regurgitacin y dificultad para mantener la
lactancia .asociado a sensaciones de dificultad respiratoria de forma intermitente.
Acude reiteradas veces a emergencia, siendo evaluado por ciruga peditrica. Desde
hace dos semanas presenta congestin nasal, tos moderada intensidad asociado a
movilizacin de secreciones, acude a emergencias donde es evaluado por
gastroenterologa y donde se decide su hospitalizacin en el servicio de pediatra para
continuar con su tratamiento y ampliar estudios
3. .ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Madre:
Formula obsttrica : G2p0001 cesara por preclamsia
Controles prenatales: 7 controles
Alimentacin: variada
Enfermedades: hipertensin arterial
Habitos nocivos : no
Edad :24 aos
Enfermedades : ninguna

4.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

Tipo de Parto: cesara distcico

Apgar: 8 al 1 minuto- 9 al 5 minutos
4. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES (Mdico, quirrgicos y
traumatismos):

Hospitalizaciones: si
Intervenciones quirrgicas : si
Accidentes: nose presenta
Traumas: ausente
Lesiones: Transfusiones sanguneas: no se presenta
Alergias: ninguna

5. EXAMEN FSICO

7.1. Examen fsico general: Paciente en regular estado general, o estado de nutricin,
estado de hidratacin facies inacaracteristicas aparenta edad cronolgica

Funciones vitales y somatrometia

FC: 140 POR MINUTO
SATO2:95%
Talla: 54 cm
P/E: -2 Y 0
FR:28 POR MINUTO
PC: 38
T: 36.9
PESO: 4390 GR

Exploracin fsica:
1. Piel y faneras y tcsp: piel blanca ,tibia con turgor y elasticidad
conservada, cabello negro en buen estado de conservacin e higiene
unas cortas en buen estado ,higiene llene capilar < 2 seg , TCSP en
regular cantidad , bien distribuido
2. Cabeza : normo ceflica , sin lesiones
3. Ojos: parpados simtricos ,sin edemas ,conjuntivas plpebras rosadas
escleras blancas pupilas isocoricas ,tono ocular conservado
4. Odos: pabellones auriculares simtricos , conductos auditivo externos
permeables , sin secreciones
5. Nariz: normorrinea ; tabique nasal central, fosas nasales permeables y
congestivas , con secreciones blanquecina
6. Boca: labios simtricos , rosados , mucosa oral hmeda ,lengua central ,
humeda,mvil , sin lesiones
7. Faringe: levemente congestiva , amgdalas eutrficas
8. Cuello: cilndrico corto, mvil
9. Trax: simtrico , mvil con la respiracin , no uso de msculos de
accesorio
10. Aparato respiratorio: ampliacin y elasticidad de trax conversado .
murmullo vesicular pasa ambos campos pulmonares , sibilantes y
roncantes diseminados
11. Aparato cardiovascular : no se ve ni se palpa choque de punta, ritmo
cardiacos normo rtmicos nomoforneticos , no soplos
12. Abdomen: simtrico , mvil con la respiracin , blando depresible ,
portador de colostoma en buenas condiciones sin presentar problemas
13. Aparato genitourinario: genitales externos masculinos, testculos en
bolsas escrotales
14. Columna vertebral : conserva curvaturas fisiolgicas
 15. Extremidades: simtricas , no se evidencias edemas, no rigidez en
flexin ni extensin
16. Linfticos :no se palpan adenomegalias
17. Neurolgico: pacientes despert, reactivo . fuerza conservada en
miembros inferiores y superiores. no signos de focalizacin .no rigidez
de la nuca

6. RESULTADO DE EXAMENES AUXILIARES:

VALORES NORMALES
EXAMEN DE LAVORATORIO
NEONATOLOGIA
HEMOGLOBINA 14 A 20 g%

HEMATOCRITO 43 A 63 %
HEMOGRAMA
Leuccitos 10000 a 30000 mm3

neutrfilos 3 5%
Eosinfilos 00
Moncitos
linfocitos
GLUCOSA 127
PCR
RTO. PLAQUETAS 140 300 x mm3
DIAGNSTICO MDICO

Diagnostico patolgico : soba : bronquiolitis

Ano imperforado + colostomia

TRATAMIENTO MDICO/QUIRRGICO:

VA DE
TRATAMIENTO
ADMINISTRACIN

VALORACIN DE ENFERMERA POR DOMINIOS

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE

Dominio 2: nutricin El paciente viene con regurgitacin impidindole que
lacte adecuadamente
Deterioro de la deglucin
Dominio 4 :actividad y Dificultad respiratoria de forma intermitente
resposo Notando un a congestion nasal ,con tos moderada
Patrn respiratorio inecficaz intensa
II. DIAGNSTICO

N
DATOS SIGNIFICATIVOS
DIAGNSTICO
DE LA VALORACIN

Problema Factor relacionado Manifestaciones

La dificultad de deglucin se ve relacionada

El paciente tiene
a la sensacin de dificultas respiratoria de
Dominio 2: nutricin problemas al lactar El paciente se nota irritado
forma intermitente
1 Deterioro de la deglucin por regurgitaciones Molesto por la dificultad de deglucin
continuas

Dominio 4 :actividad y reposo El paciente tiene

Se relaciona a la congestin nasal ,tos
Patrn respiratorio ineficaz dificultad respiratoria Paciente irritado , somnoliento por la dificultad
moderada asociada a la movilizacin de
2 de forma
secreciones
respiratoria
intermitente

III. PLAN DE CUIDADOS

 OBJETIVOS ACCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO
DIAGNSTICOS

Deterioro de la deglucin r/c Reiniciar la alimentas del Retirar las secreciones para tener una Debido a las secreciones impiden la
Por las secreciones paciente .luego de permeabilizar lactancia materna eficaz deglucin o la alimentacin es una
movilizadas y por la tos las secreciones y aliviar la tos Administrar medicamentos para aliviar la tos situacin que impide incidir sobre su
moderada moderada moderada y las secreciones estado nutricional y a la vez la tos
moderada que puede provocar regurgitacin

DIAGNSTICOS OBJETIVOS ACCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO

importancia al mantenimiento de la
El paciente mejorar su patrn Monitorizacin respiratorias y manejo de las ventilacin debido a la repercusin que
Patrn respiratorio ineficaz r/c respiratorio al disminuir las vas areas tiene sta en la integridad fsica del
secreciones movilizadas individuo, para lo cual la enfermera
debe saber valorar los factores
Aumento del dimetro
especficos involucrados en este
anteroposterior de trax
proceso para identificar rpidamente los
problemas y/o consecuencias
 REGISTRO DE ENFERMERA

S: paciente refiere llanto, irritabilidad

O: se observa con secreciones y dificultad de
respiracin y dificultad para deglucin al
momento de lactar teniendo regurgitaciones
A: dificultad de deglucin relacionada con
secreciones y regurgitaciones
P: paciente mejorara la deglucin
I: toma de las funciones vitales, monitorizacin de
vas respiratorias y vas areas permeables
E: paciente queda cuna con observacin a las
secreciones y monitorizacin de , respiracin y vas
areas y secreciones movilizadas