I

TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ANSIEDAD ASOCIADA O NO A

AGORAFOBIA: DOS PLANES DE TRATAMIENTO MODELO
Conferencia de EMDRIA

2 de Octubre de 2010-Minneapolis Minnesota

Andrew Leeds, Ph.D. Trainer

1049 Fourth St. Suite G Sonoma Psychotherapy Training Institute

Santa Rosa, CA 95404 www. SonomaPTI.com

ALeeds@theLeeds.net SonomaPTI@gmail.com

www.AndrewLeeds.net Phone: 707-579-9457

RESUMEN (2)
En esta presentacin examinaremos los puntos fuertes y las limitaciones que tienen los
tratamientos de las crisis de ansiedad (CA) y de las crisis de ansiedad asociadas a
agorafobia (CAA), abordando las terapias cognitivas y conductuales, la farmacoterapia
y el EMDR, a la vez que presentamos dos planes de tratamiento con EMDR:

-un plan de modelo I para la CA, sin agorafobia u otros trastornos concomitantes

- un plan de Modelo II para casos ms complejos de CAA o de CA con ansiedad

concomitante o trastornos del eje II.

Se presentarn ejemplos clnicos y pautas concretas que permitan identificar las dianas
en la CA como tambin, para los casos de Modelo II, poder ampliar el trabajo de la fase
de preparacin y posponer el reprocesamiento de material nuclear relacionado con el
apego.

APRENDIZAJE DE OBJETIVOS (3)

1) Los participantes estarn en condiciones de identificar los puntos fuertes clave y las
debilidades de las terapias cognitivas y conductuales basadas en la evidencia, la
frmacoterapia y del tratamiento con EMDR en el caso de las crisis de angustia (CA) y
de la crisis de angustia asociada a agorafobia (CAA).

1
2) Los participantes estarn en condiciones de identificar dianas especficas de CA y
objetivos de tratamiento dentro del Modelo de Procesamiento adaptativo de la
informacin.

3) Los participantes estarn en condiciones de seleccionar y de poner en ejecucin

estrategias de control de la ansiedad en la fase de preparacin para el tratamiento del
CAA y la CA con ansiedad comrbida o trastorno del eje II.

4) Los participantes estarn en condiciones de definir cules son las diferencias claves
existentes entre los planes de tratamiento correspondientes a los modelos I y II,
existentes para los casos de CAA o de CA acompaada de ansiedad comrbida o
trastornos del eje II.

5) Los participantes estarn en condiciones de identificar y de reconocer los 13

factores sugerentes de la existencia de un cuadro de CAA y de CA comrbida en los
que exista una necesidad de limitar las asociaciones previas existentes a material de
apego infantil nuclear existente en las series iniciales de EMDR.

CRISIS DE ANGUSTIA (4)

Individuos con experiencia de CA que experimentan episodios recurrentes de

ansiedad extrema que se acompaa de malestar somtico y cognitivo intenso.

Los episodios pueden tener una duracin breve que oscila entre los 1 y 5 minutos

Ms comnmente duran alrededor de 10 minutos

Algunos de los episodios experimentan altos y bajos a lo largo de una hora o ms

tiempo.

Dentro de los sntomas pueden figurar: palpitaciones, sudoracin, temblor o

agitacin, sensacin de apnea, sensacin de ahogamiento, dolor o molestia torcica,
nuseas o malestar abdominal, vahdos o mareo, episodios de despersonalizacin o de
desrealizacin, temor a perder el control de s mismo o volverse loco, temor a morir,
sensacin de picor u hormigueo, escalofros o sofocos.

EPISODIOS INICIALES DE CRISIS DE ANGUSTIA (6)

Los episodios iniciales de crisis de angustia, al igual que otras experiencias que
cumplen con el criterio A establecido para el TEPT (American Psychiatric Association,
2000), son percibidos frecuentemente como experiencias de riesgo vital.

Es una causa comn por la cual se acude a los servicios de urgencia hospitalarios:

2
 El 22% de aquellos que presentan un cuadro de CA o de CAA acuden al servicio de
urgencias (Giacobbe, McIntyre, Goldstein, Kennedy & Flint, 2008).

Al 70% de los pacientes con CA que acuden a los servicios de urgencia no se les
reconoce como de estar padeciendo tal cuadro (Fleet et al., 1996).

En las salas de urgencia tales cuadros de CA son a menudo evaluados como si se

tratara de un posible ataque al corazn

Consume recursos que deberan estar orientados hacia cuadros mdicos (Fleet et
al., 1996).

EVITACIN (7)

Los sujetos pueden llegar a esperar que se produzcan las crisis de angustia en
aquellos entornos en los que stos se han producido previamente.

Esta expectativa puede conducir a que eviten los entornos en cuestin.

Dentro de estos entornos figuraran:

puentes, transportes pblicos, muchedumbres, filas de personas.

En los casos de agorafobia extrema, los sujetos pueden llegar a desear no abandonar
su lugar de residencia.

INCIDENCIA DE LA CA Y DE LA CAA (8)

Aproximadamente el 2,7% de los sujetos mayores de 18 aos experimenta CA cada

ao (Kessler, Chiu, Demler & Walters, 2005).

Dentro de la poblacin general, la agorafobia aparece asociada en uno de cada tres

casos de sujetos afectados de CA . (National Institute of Mental Health, 2008).

En los entornos clnicos, la tasa de agorafobia es sustancialmente mayor (American

Psychiatric Association, 2000).

De aquellos que padecen de CA o de CAA, alrededor del 45% de ellos buscan

tratamiento a lo largo de su vida (Giacobbe, McIntyre, Goldstein,Kennedy & Flint,
2008).

3
EVOLUCIN LONGITUDINAL Y RELACIN ENTRE LA GORAFOBIA Y LA CA

(9)
El Baltimore Longitudinal Study of Panic and Agoraphobia (Bienvenu et al., 2006, pg.
436) ha confirmado que los ataques de pnico espontneos aparecidos en
condiciones basales (especialmente aqullos que eran frecuentes, es decir, crisis de
angustia de DSM III) constituan un elemento fuertemente predictivo de la aparicin de
nuevos ataques de agorafobia.

Y que la agorafobia existente en condiciones basales sin la presencia espontnea

de ataques de pnico era igualmente un elemento predictivo de la aparicin de una
primera crisis de angustia.

Bienvenu et al., 2006, pg. 436 plantea que, en el DSM-V, el diagnstico de

agorafobia debera aparecer nuevamente como un diagnstico individualizado, tal
como sucede con el caso del ICD-10 (Organizacin Mundial de la Salud, 1993).

los clnicos deberan tener presente que la agorafobia en ausencia de pnico

debera de ser considerada cuando menos como un marcador de riesgo de la posible
aparicin de una crisis de ansiedad de aparicin tarda. (pg. 437)

TRATAMIENTO DE LA CA Y DE LA CAA (10)

La investigacin ha estado centrada en los enfoques farmacolgicos y de terapia
conductual cognitiva (TCC).

Ambos tratamientos son considerados generalmente como tratamientos eficaces

(American Psychiatric Association, 1988; Sturpe &Weissman, 2002).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CA Y DE LA CAA (11)

Se considera que en cuanto a su eficacia, los inhibidores selectivos de la recaptacin
de la serotonina (ISRS), los antidepresivos tricclicos (AT) y las benzodiacepinas son
aproximadamente equivalentes. (Campbell-Sills &Stein, 2006).

El hecho de emplear de las benzodiacepinas de acuerdo con las necesidades

individuales en vez de seguir una pauta concreta de tratamiento ha sido relacionado
con la obtencin de peores resultados con la TCC (Westra, Stewart & Conrad, 2002).

Las benzodiacepinas proporcionan beneficio relativamente ms rpido.

4
Los pacientes sometidos a tratamiento exclusivamente con ISRS se recuperan a las
pocas semanas.

ASPECTOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE

LA CA Y DE LA CAA (12)

Muchos pacientes consideran inaceptables los efectos secundarios de stos.

El tratamiento con benzodiacepinas ha sido relacionado con la aparicin de sedacin,
menor coordinacin motora, deterioro cognitivo, mayor propensin a padecer
accidentes y el desarrollo de dependencia.

A veces se produce la aparicin de ataques de pnico de rebote al reducir la dosis

(Watanabe, Churchill & Furukawa, 2007).

Los ISRS se toleran generalmente bien; sin embargo, se les ha asociado con los
siguientes efectos secundarios:

nuseas, somnolencia, dolor de cabeza, bruxismo, sueos vvidos y extraos,

cambios en el apetito, prdida o ganancia de peso, cambios en la funcin sexual,
mayor ansiedad o depresin, temblor, disfuncin autonmica incluida la hipotensin
ortosttica, sudoracin incrementada o reducida, ideacin suicida o intento de suicidio
y desencadenamiento de episodios manacos (Cohen, 2004).

EFECTOS DE LA INTERACCIN TCC MS ISRS (13)

Se ha observado que en las fases iniciales del tratamiento de la CA o de la CAA, la
asociacin de TCC ms ISRS es ms eficaz que cada uno de ellos individualmente.

Sin embargo, debido a los efectos secundarios producidos por los ISRS, la tasa de
abandono es mayor que la producida en el caso de la psicoterapia por s sola
(Furukawa, Watanabe & Churchill, 2006).

RESULTADOS DE LA TCC, CONTROL DEL PNICO Y EXPOSICIN IN VIVO

(14)
Se ha observado que, en el caso de la CA, la TCC ha demostrado ser al menos tan
eficaz como las farmacoterapias (Campbell-Sills & Stein, 2006).

5
 En el tratamiento de la CA que no se acompaa de agorafobia, tanto la exposicin
interoceptiva- induccin fisiolgica deliberada de los sntomas de pnico- como la
terapia cognitiva parecen ser igualmente eficaces (Arntz, 2002).

Tanto el tratamiento de control del pnico como la exposicin in vivo han

demostrado producir una reduccin de los temores y de la agorafobia asociados al
pnico (Craske et al., 2002).

Otras terapias en las cuales existe un contacto mnimo con el terapeuta entre las que
se incluyen la biblioterapia, la exposicin indirecta mediante ordenador, solucin de
problemas, y la terapia administrada mediante ordenadores, han demostrado rendir
algn resultado positivo en el tratamiento de los sntomas del pnico.

Sin embargo, parece ser que los pacientes con agorafobia precisan ser sometidos a
exposicin dirigida por el terapeuta. Vase Newman, Erickson, Przeworski y Dzus
(2003) para una resea.

ESTABILIDAD DE LOS TRATAMIENTOS EXISTENTES

(15)

Se dispone de pocos estudios que hayan analizado la estabilidad de la eficacia de la

TCC a lo largo del tiempo.

Si bien algunos pacientes se recuperan tras un ciclo breve de tratamiento, parece ser
que la mayora de los pacientes requeriran de un tratamiento adicional prolongado.
(De Beurs, van Balkom, Van Dyck & Lange, 1999).

Si bien la TCC y la frmacoterapia son aproximadamente igual de eficaces, la

combinacin de ambas parece ser que conduce a que exista un mayor riesgo de
recadas tras la interrupcin de la TCC. (Barlow, Gorman, Shear &Woods, 2000).

El seguimiento durante 5 aos de los estudios farmacoteraputicos ha indicado que

solamente el 45% de los tratados haba alcanzado una remisin completa. (Woodman,
Noyes, Black, Schloesser & Yagla, 1999).

TCC PARA CAA (16)

La nueva ropa del emperador

En el caso de la CAA, el hecho de aadir solamente la TCC a la exposicin no

parecera no reportara beneficio adicional alguno. (Ost, Thulin y Ramnr, 2004).

6
TCC Y EXPOSICIN

TASAS DE EFECTIVIDAD CLNICA Y DE ABANDONO (17)

En el campo de los mtodos de TCC empleados para el tratamiento de CAA (crisis de
ansiedad asociada a agorafobia) es necesario que exista un ulterior desarrollo ya que,
de los pacientes tratados en ensayos clnicos aleatorizados (ECA) publicados desde
1990, solamente el 60% de ellos han alcanzado una mejora clnica significativa (Ost,
Thulin y Ramner, 2004, psg. 1106).

La TCC y la terapia de exposicin no son bien toleradas por los pacientes, existiendo
tasas de abandono del orden de:

24% para la terapia de exposicin (Marks, Kenwright, Mc Donough, Whittaker,

OBrien &Mataix-Cols, 2004) y

26% para la TCC (Bakker, van Dyck, Spionhoven &van Balkom, 1999)

La investigacin hace pensar que quienes se encuentren ms gravemente afectados

por la CAA sern quienes estn ms dispuestos a rechazar o a abandonar estos
tratamientos (Hunt, 2000).

INVESTIGACIN REALIZADA EN RELACIN CON EL TRATAMIENTO CON

EMDR DE LA CA Y LA CAA (18)
La investigacin que se ha llevado a cabo en relacin con el empleo de EMDR en la
CA y en la CAA es significativamente ms limitada que la que se ha realizado en
relacin con el tratamiento del TEPT con EMDR (Leeds, 2009).

Slo existe una serie sucesiva de casos inicial (Goldstein &Feske, 1994)

Cuatro informes de casos individuales (Fernandez & Faretta, 2007; Goldstein, 1995;
Nadler, 1996; Shapiro &Forrest,1997)

Dos estudios controlados (Feske &Goldstein, 1997; Goldstein, de Beurs, Chambless

&Wilson, 2000).

LA PRIMERA SERIE DE CASOS DE CRISIS DE ANGUSTIA POR GOLDSTEIN Y

FESKE (1994) (19)

Cuatro de los siete primeros pacientes cumpla tambin con los criterios para el
diagnstico de agorafobia.

7
 La mayora de ellos padeca de trastorno de ansiedad generalizada o de alguna fobia
especfica comrbida.

Datos estandarizados de auto-informe y registros diarios de auto-monitorizacin.

El tratamiento consista en una sesin de planificacin del tratamiento de 60 minutos

de duracin y cinco sesiones de reprocesamiento con EMDR de 90 minutos de
duracin.

Feske, recin formado en EMDR, fue quien suministr todas las sesiones.

El reprocesamiento estndar con EMDR fue aplicado a dianas tales como el primero
y el peor de los episodios de crisis de angustia; sucesos vitales relacionados con el
pnico y crisis de angustia anticipadas.

GOLDSTEIN Y FESKE (1994). HALLAZGOS CLNICOS

(20)
Los siete pacientes experimentaron

una reduccin en el temor a padecer crisis de angustia y

ausencia de posteriores crisis de angustia o una reduccin en la frecuencia de

incidencia de las crisis de angustia.

Los mayores beneficios se obtuvieron con dos pacientes que no presentaban agora-
fobia.

Ninguno de los pacientes que haban sido tratados en este estudio fue considerado
como curados tras ser sometidos a cinco sesiones de EMDR.

Goldstein y Feske quieren con ello dar a entender que para alcanzar una resolucin
completa del cuadro de CAA es necesario un nmero sustancial mayor que cinco
sesiones de tratamiento- y apelan a que se realice una investigacin controlada.

GOLDSTEIN Y FESKE (1994). HALLAZGOS CLNICOS

(21)
Estos beneficios alcanzados se lograron sin que existieran cambios consecuentes con
las cogniciones existentes en relacin con el pnico que cabra normalmente esperar
con el tratamiento cognitivo conductual del pnico (Chambless &Gillis, 1993).

El contenido de los escenarios de los pacientes era altamente variable:

8
 Algunos de ellos se centraban exclusivamente en los episodios de pnico,
pasados o futuros, y en las sensaciones corporales experimentadas.

Otros, en cambio, relacionaban las crisis de angustia con los sucesos ocurridos
previamente a la aparicin de dichas crisis.

Estos sucesos anteriores, previos al ataque de pnico, estaban relacionados con

recuerdos de la infancia que guardaban relacin con asuntos tales como la falta de
confianza, sensacin de indefensin y una sensacin de soledad profunda.

GOLDSTEIN Y FESKE (1994). LECCIONES CLNICAS

(22)
Estas diferencias observadas en las asociaciones surgidas en el reprocesamiento
podran ser un reflejo de:

variaciones aleatorias existentes en los estilos de reprocesamiento o

contribuciones que las experiencias vitales previas (y la organizacin de los apegos)

habran aportado al desarrollo de formas complejas de CAA concomitantes con
ansiedad u otros trastornos del estado de nimo.

Goldstein y Feske concluyen que sus resultados indicaran que el EMDR sera una
herramienta poderosa para el tratamiento de la crisis de angustia. (pg. 360)

ABRINDOSE PASO A TRAVS DE LAS BARRERAS HACIA LA

RECUPERACIN. GOLDSTEIN (1955). (23)
En el estudio de Goldstein se sostiene que la terapia conductual, conjuntamente
con la exposicin a las situaciones temidas, redujo el comportamiento evitativo en
solamente el 50% de los casos de aquellos que padecan de agorafobia.

Los citados Chambless& Gillis indican que la tasa media de mejora es del 58%,
observndose que solamente un 27% de los pacientes sometidos a terapia de
exposicin que haban concluido su tratamiento presentaban un comportamiento
agorafbico mnimo o residual.

Desde el informe de Goldstein de 1995 no se ha observado que el tratamiento de

exposicin produzca beneficios adicionales significativos en la CAA.

Goldstein ha propuesto que, en los casos de la CA y la CAA, una teora de la red,

similar a la PAI, conjuntamente con el EMDR, podran proporcionar una va para
comprender y atravesar las barreras de la recuperacin.

9
SABINDOLO DESDE DENTRO. UN ESQUEMA DEL SIGNIFICADO DE LAS
CONSECUENCIAS (ESC) (24)
El ESC de Teasdale y Barnard (1993) es similar al PAI.

Goldstein utiliza el modelo ESC para explicar por qu en los casos de CAA y de CA
con depresin comrbida o con trastorno de personalidad evitativa no responden a
las intervenciones teraputicas conductuales cognitivas por cuanto no se sustenta
en la lgica.

Goldstein propone que es necesario disponer de intervenciones que provoquen la

afectividad y que el EMDR nos proporcionar precisamente [esa] intervencin
(Goldstein, 1995, pg. 85)

Detrs de los sntomas fsicos de la ansiedad subyace profundamente un pavor a

una intensa sensacin de aislamiento (1995, pg. 86).

DOS DESAFOS A VENCER EN EL TEMOR AL INTENSO SENTIDO DE

AISLAMIENTO (25)

En primer lugar observa Goldman que, estos pacientes han desconectado o

desasociado las experiencias tenidas en la formacin del componente afectivo de la
red de memoria maladaptativa.

Cuando se activa la red de memoria maladaptativa de estas experiencias

formativas, los pacientes pueden entrar en un estado similar a la crisis de angustia,
durando varias horas.

Considerando que durante estos prolongados episodios en raras ocasiones es

posible acceder a los recuerdos formativos asociados, los pacientes con CAA quedan
abandonados sin explicacin alguna de cul es la fuente de estos pensamientos de
terror.

Ellos atribuyen dichos a sentimientos a locura, a trastornos bioqumicos o a

signos de algn trastorno (Goldstein, 1995, pg. 87).

En segundo lugar, es posible que los clnicos se vean imposibilitados de soportar la

intensidad de la afectividad que se genera cuando los pacientes con CAA estn en
condiciones de acceder a estos aspectos centrales.

10
EL DILEMA AL QUE SE ENFRENTA EL CLNICO AL TENER QUE DECIDIR
ENTRE EL ACCESO A LO INTOLERABLE FRENTE AL IMPULSO PARA UNA
SOLUCIN RPIDA. (26)
Consecuente con los principios de la memoria especfica de estado de Bower (Bower,
1981) y de la PAI de Shapiro (2001), Goldstein sostiene que slo es posible que se
produzcan cambios en la red del recuerdo maladaptativo cuando se tiene acceso a
ella.

Los clnicos pueden verse as situados en un dilema entre dos objetivos:

el objetivo de ayudar al paciente a que aprenda a tolerar y a resolver el material

que se encuentra en la red del recuerdo maladaptativo

seguir el impulso de hacer algo que produzca inmediatamente un desplazamiento

positivo en el estado del paciente.

Goldstein sostiene que los clnicos con menor experiencia se ven a menudo tentados
a apartarse del material conflictivo, incluso antes de que ste haya podido resolverse.

CAA Y EL MODELO DE LA DISOCIACIN ESTRUCTURAL (27)

Goldstein ha sugerido la disociacin como modelo que explicara la falta de

asociacin que existira en los pacientes con CAA entre los prolongados estados de
angustia, terror y temor a la soledad y las experiencias de inversin de roles padre-hijo
tenidas en la infancia.

Por ello podramos contemplar la CAA desde la perspectiva del modelo de la

disociacin estructural, tal como nos plantean Hart, Nijenhuis y Steele (2000) que
contemplemos el TEPT.

Las prolongadas crisis de angustia que duran horas pueden ser contempladas como
intrusiones que se producen en la conciencia de la parte aparentemente normal de la
personalidad (PAN) a partir de la parte estructuralmente disociada de la personalidad
(PE).

APOYO PARA UN ENLACE ENTRE LA CAA Y LA DISOCIACIN

ESTRUCTURAL (28)
Schore (1994,1996,1997, 2003a, 2003b), junto con otros autores (Dozier, Stovall
&Albus, 1999; Solomon y George, 1999) han descrito de qu manera en pacientes que

11
presentan casos complejos de CA y de CAA las experiencias no resueltas, pre-verbales
de una falta crnica de empata durante la infancia han conducido a la aparicin de
recuerdos estructuralmente disociados que han dado origen a estados prolongados de
angustia, terror y miedo a la soledad.

Ello refuerza la conceptualizacin de que, en los casos de CA y de CAA complejos, la

exposicin prolongada a faltas de empata en las fases iniciales de la infancia en las que
existe un apego inseguro-desorganizado- debera ser considerada como unos de los
factores que contribuyen a su fundamentacin.

NATURALEZA DE LAS EXPERIENCIAS FORMATIVAS QUE CONDUCEN A

UNA DISOCIACIN ESTRUCTURAL (29)
Dura et al. (2009) informan en un estudio longitudinal de los factores predictivos
existentes en la infancia que determinaran las puntuaciones de disociacin alcanzadas
en la edad adulta que

el 50% de la varianza existente en la disociacin existente en el adulto es

imputable a la calidad del cuidado obtenido en edades precoces (p < 0,001) .

Dentro de los factores predictivos significativos de los sntomas disociativos

incluidos en el grupo del cuidado obtenido en edades precoces figuran:

el nivel de comunicacin perturbada, segn evaluada en el laboratorio (p<

0,01)

la (falta) de implicacin afectiva positiva de la madre en casa (p> 0,05) y

la afectividad plana, montona de la madre en casa (p < 0,05).

Traumas padecidos durante la infancia eran responsables solamente del 9% de la

varianza experimentada, lo que no se consider como significativo (Vase revisin
online en Leeds, 2010).

TEMAS RELACIONADOS CON EL APEGO Y LA INVERSIN PRECOZ EN LOS

ROLES PATERNO-FILIALES (30)
Goldstein ha propuesto que las experiencias formacionales conllevan precozmente
una inversin en los roles paterno-filiales, hecho del que han informado con frecuencia
los pacientes con CAA (Goldstein, 1995, pg. 87).

12
 Si bien los nios obtenan el reconocimiento de sus padres principalmente a travs
de la satisfaccin de las necesidades del progenitor con perturbacin, sus propias
necesidades de apoyo y seguridad quedaban sin cubrir.

Dentro de estas experiencias figuran:

el cuidado del progenitor sometido a abuso, uno de ellos sufriendo de agorafobia,

abuso en el consumo de alcohol o de cualquier otra enfermedad fsica o psquica.

TEORA DE LOS APEGOS DE BOWLBY Y CONCEPTUALIZACIN DE CASO DE

EMDR (31)

Goldstein cita a Bowlby (1973) en relacin con el papel que los temas relacionados
con el apego tienen en el desarrollo de la agorafobia.

Leeds (1997, 2001, 2009a, 2009b) tambin ha sugerido que la teora de los apegos
proporcionara, tanto en los casos de TEPT complejo o de DESNOS (Trastornos por
estrs extremo no especificado de otra forma) como en los casos de CA y de CAA (2009
a), un fundamento para una conceptualizacin de caso de EMDR.

CASO DE Ms. C DE GOLDSTEIN (1995) EN EL QUE HAY UNA PREPARACIN

AMPLIADA Y UN REPROCESAMIENTO INICIAL PREVIO AL ABORDAJE DEL
MATERIAL NUCLEAR (32)
Goldstein ilustra su formulacin de la CAA acudiendo al informe de caso de Ms. C.

l proporcion, a lo largo de unas 25 sesiones, una amplia preparacin relacionada

con la psicoeducacin en relacin a la ansiedad y la evitacin, con el entrenamiento en
habilidades de afrontamiento, con diversas sesiones de exposicin interoceptiva, ms
12 sesiones de exposicin guiada in vivo a la conduccin y 12 sesiones de
reprocesamiento con EMDR.

En pacientes con CAA, y teniendo en cuenta el modelo y caso presentados por

Goldstein, los clnicos no deberan considerar como una diana el reprocesamiento
inicial con EMDR del material nuclear existente en las redes de los recuerdos
maladaptativos procedentes de la infancia precoz.

En los pacientes con CAA , de acuerdo con el modelo de Goldstein, antes de abordar
el material nuclear, es necesario tanto una preparacin inicial amplia como una
cuidadosa seleccin de la secuencia de dianas de reprocesamiento para lograr el
control y obtener beneficios sintomticos.

13
TRATAMIENTO PSICODINMICAMENTE INFORMADO CON EMDR DE LA
CRISIS DE ANGUSTIA NADLER (1996) (33)

Informe de un solo caso de Sarah, una mujer prxima a los treinta aos en el que
se considera la CA desde la perspectivas, tanto conductual como psicodinmica.

En dos sesiones de reprocesamiento con EMDR se logr aliviar las crisis de

angustia como reducir la ansiedad anticipatoria de Sarah

Nadler reconoce que los enfoques cognitivos y conductuales pueden tener

eficacia tras 7 a 15 sesiones; sin embargo, existen informes que refieren que existe
una ansiedad anticipatoria residual significativa como tambin que informan de que
existe un subconjunto de pacientes concretos en el que se produce un nivel mnimo o
bajo de cambios (Barlow, 1994; Clark, 1994; Klosko, Barlow, tassinari Cerny, 1990;
Telch et al., 1993).

Nadler se refiere a la ansiedad de separacin y a temas relacionados con los

vnculos afectivos o apegos como elementos esenciales de la teora psicodinmica en
la etiologa de la CA (Bowlby, 1973; Nemiah, 1984; Shear, Cooper, Klerman, Busch &
Shapiro, 1993).

NADLER (1996), CRISIS DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA O ANSIEDAD

COMRBIDA (34)

Nadler resalta la capacidad que tiene el EMDR para poner de relieve rpidamente
el material contribuyente asociado procedente de la infancia de los pacientes
requiriendo de un entrenamiento menor que el que es necesario con la Psicoterapia
dinmica intensiva de corto plazo de Davanloo (Davanloo, 1989, 1989b).

La experiencia reciente de Sarah, considerada inicialmente como diana por Nadler,

se acompao luego de mareos seguido de pnico. No se incluy ninguna indicacin de
que hubiera una fase de preparacin.

La segunda sesin de reprocesamiento con EMDR estuvo centrada en sensaciones

extraas tenidas en el trabajo. La insatisfaccin que ella experimentaba con su trabajo
surgi junto con la ira que senta contra su padre, quien estaba por volver a casarse.

NADLER (1996). DOS TIPOS DE RESPUESTA APARECIDAS EN CASOS DE

CAA FRENTE AL REPROCESAMIENTO CON EMDR, DESCRITOS POR
GOLDSTEIN Y FESKE (1994) (35)

14
 Segn han podido observar Goldstein [y Feske], en algunos casos los pacientes
experimentan una desensibilizacin y una alteracin de las cogniciones catastrficas,
sin que surjan asuntos dinmicos subyacentes; en otros casos, sin embargo, surgen
recuerdos de traumas o de perturbaciones previas. En mi consulta he tenido pacientes
con CAA en los cuales no se producan recuerdos sino que, incluso, se relajaban
profundamente cuando se produca una alteracin de las creencias catastrofistas

Frente a estos dos tipos diferentes de respuesta frente al reprocesamiento con

EMDR, Nadler no ofrece ninguna hiptesis de explicacin para ello como tampoco
realiza comentario alguno en relacin con la necesidad potencial que existira de que
los pacientes con casos complejos de CAA fueran sometidos a una preparacin previa
en prevencin de la intensidad que pudiera tener el material surgido.

SHAPIRO Y FORREST (1997) (36)

CA EN UN CASO DE PRDIDA TRAUMTICA NO RESUELTA

Susan, una mujer que durante toda su vida ha sentido miedo de las tormentas, tuvo
su primera crisis de angustia mientras se encontraba sentada en casa en compaa
acompaada de su segundo marido. Ambos estaban escuchando el ruido de una
ventisca, exactamente 6 aos despus de la muerte trgica de su primer marido
durante un tornado.

Ella recurri inicialmente al biofeedback y a un programa intensivo de reduccin del

estrs de 30 das de duracin, sin xito alguno.

Beverly Schoninger la someti a dos sesiones, de preparacin y de planificacin del

tratamiento y a tres sesiones de reprocesamiento con EMDR de 90 minutos de
duracin.

Este informe de caso permitira indicar que el tratamiento breve con EMDR de casos
de CA puede tener xito; sin embargo, en l no se proporcionan referencias de
mediciones estandarizadas hechas como tampoco se suministra una informacin de
seguimiento sobre la estabilidad obtenida en los efectos producidos por el
tratamiento.

FERNNDEZ Y FARETTA (2007). SOLUCIONANDO UNA ANSIEDAD DE

SEPARACIN EN UN CASO DE CAA. (37)

Caso de una mujer, Adriana, de 32 aos de edad, sometida a tratamiento con EMDR,
por cuadro de CAA que haba comenzado cuando ella tena 20 aos.

15
 Las crisis de angustia de Adriana se producen cuando conduce sola, lo que ha
determinado que ella evite el conducir sola.

Entre los sntomas de pnico estn la sensacin de ahogo, asfixia, taquicardia,

sudoracin, sensacin de desmayo, hormigueo en sus manos, temblor en las piernas,
alteraciones visuales, junto con una sensacin de muerte.

Su agorafobia se ha ido desarrollando a lo largo de los ltimos 8 aos, determinando

la evitacin suya de todos aquellos lugares de los cuales resultara difcil escapar o ser
ayudada, como es el caso de las congestiones de trfico, ir de compras y ascensores.

Finalmente, ella lleg a tener miedo de estar sola, incluso en casa, teniendo que
tener siempre un acompaante.

FERNNDEZ Y FARETTA (2007). LA HISTORIA DE ADRIANA

(38)

En el amplio plan de tratamiento se abordaron tanto los sucesos contributivos como

los sucesos etiolgicos recientes.

Cuando tena solamente unos meses, sus padres, debido a los horarios de trabajo
que tenan, la llevaron a vivir con sus abuelos durante un largo tiempo. Sus padres la
visitaban por las tardes.

A los 8 aos de edad, estando su madre embarazada de su hermano, volvi a vivir

con ellos. El da del nacimiento de su hermano ella se qued atrapada accidentalmente
en el ascensor. En el ao de su nacimiento tuvo una terrible experiencia de invasin
de su casa.

Aos ms tarde, su primera crisis de angustia estuvo relacionada con un episodio de

intoxicacin por cannabis. Su primera crisis de angustia aparecida mientras conduca se
produjo poco despus de ser sometida a una apendicectoma.

FERNNDEZ Y FARETTA (2007). EL TRATAMIENTO DE ADRIANA (39)

Adriana llev a cabo un registro diario de los datos conductuales relacionados con la
frecuencia de aparicin, gravedad, duracin y factores desencadenantes de las crisis de
angustia indicando, adems, quien la acompaaba en ese momento.

Adriana fue sometido a un total de 3e0 sesiones de tratamiento

Seis sesiones de recogida de su historia clnica y preparacin.

16
 12 sesiones de reprocesamiento mediante EMDR de dianas seleccionadas a partir
de sucesos pasados y de factores desencadenantes.

Tres sesiones de reprocesamiento mediante EMDR de ensayos de futuras

conductas.

Nueves sesiones adicionales en las que se revisaron los resultados obtenidos en la

fase activa del tratamiento.

FERNNDEZ Y FARETTA (2007). DATOS DEL SEGUIMIENTO (40)

Los datos del postratamiento reunidos tras un seguimiento a los 3 meses, a los 6
meses y al ao permitieron confirmar:

la eliminacin de la ansiedad y de las crisis de angustia

la eliminacin de las conductas evitativas

el establecimiento de un funcionamiento independiente que le permiti aprender

a estar sola y a volver a conducir.

resolucin de los sntomas derivados de la agorafobia.

adquisicin de la capacidad de insight en relacin a los sntomas y a los beneficios

secundarios obtenidos.

establecimiento de una nueva percepcin de s-misma, que inclua un ajuste en las

relaciones interpersonales y una vuelta a un funcionamiento normal en la vida diaria.

FERNNDEZ Y FARETTA (2007). CONCLUSIONES

(41)
Fernndez y Faretta llegaron a la conclusin que los resultados positivos obtenidos
en este caso de CAA seran el resultado de diversos factores:

la importancia de proporcionar una fase amplia de preparacin.

Los efectos exitosos obtenidos dentro de la sesin de reprocesamiento han

determinado que, tras solamente cuatro sesiones de reprocesamiento, se produjera
una eliminacin de los sntomas de pnico.

la capacidad que tiene el reprocesamiento mediante EMDR, para descubrir como

tambin para solucionar sucesos claves contributivos y etiolgicos y experiencias de
aprendizaje maladaptativo.

17
 Al igual que Goldstein (1995) y Nadler (1996), Fernndez y Faretta ponen de
relieve la necesidad que existe de emplear el reprocesamiento mediante EMDR en
aquellos problemas relacionados con el apego o vnculos afectivos, como pueden ser la
separacin de los padres, aprensividad parental, progenitores extremadamente
estricta y rigidez parental que limita en los pacientes la capacidad de explora de
manera independiente y de adquirir los pacientes una confianza en s mismo (Parker,
1981).

FERNNDEZ Y FARETTA (2007). ORIENTACIN CLNICA EN CASOS DE CAA

(42)
Recogida de una historia completa que permita identificar y definir aquellas
experiencias responsables de que exista una vulnerabilidad frente a tales sntomas
(pg. 50)

Tener en cuenta aquellos aspectos de beneficios secundarios obtenidos con el

mantenimiento de conductas evitativas , conductas que sirven de amortiguador frente
al temor al fracaso, a la ansiedad aparecida frente al sentimiento de sentirse bien o
frente a la prdida de una relacin de apego altamente dependiente, no equilibrada.

Desarrollo de planes de tratamiento basados en el protocolo estndar de EMDR

frente a las fobias (Shapiro, 2001) que incluye una fase de preparacin suficiente
junto con el adecuado reprocesamiento de dianas que guarden relacin con a) sucesos
que sentaron las bases del trastorno; b) primer episodio de crisis de ansiedad; c) peor
experiencia tenida; d) experiencia tenida ms recientemente; e)factores
desencadenantes actuales; y f) plantillas futuras (pg. 50)

PRIMER ESTUDIO CONTROLADO DE CA. FESKE Y GOLDSTEIN (1997)

(43)

43 pacientes ambulatorios con CA fueron asignados aleatoriamente a

una lista de espera

ser sometidos a 6 sesiones de reprocesamiento con EMDR o a

ser sometidos a un tratamiento similar al EMDR en el que no existen movimientos

oculares denominado exposicin y reprocesamiento mediante fijacin ocular
(EFER).

Si seguan cumpliendo con los criterios de inclusin, los participantes en lista de

espera eran posteriormente asignados a uno de los grupos de tratamiento enunciados.

18
 41 de los 43 participantes cumplan con los criterios de diagnstico de agorafobia.

La investigacin estaba diseada ms bien para medir el grado en que los

movimientos oculares contribuan a la eficacia del tratamiento antes que considerar
la interrogante de si el tratamiento con EMDR constitua o no un ensayo adecuado
para la CAA.

FESKE Y GOLDSTEIN (1997). DISEO (44)

Criterios de exclusin: trastornos de personalidad, abuso presente de alcohol o de

sustancias, depresin con ideacin suicida o cuadros de depresin ms graves que los
sntomas de pnico como tambin si estn tomando por encima de una cantidad
determinada de benzodiacepinas.

Tanto una semana antes de iniciar el tratamiento como una semana despus de
concluido el tratamiento y tres meses despus de finalizado el tratamiento, los
participantes cumplimentaron cuestionarios estndares objetivos.

Los participantes llevaron registros de auto-control en la fase de tratamiento durante

un perodo de 7 semanas mientras que en el perodo de seguimiento de tres meses,
stos fueron llevados durante un perodo de 2 semanas.

FESKE Y GOLDSTEIN (1997). TRATAMIENTO (45)

Los participantes, tras una sesin en la que se recogi la historia clnica, fueron
sometidos seguidamente a 5 sesiones de EMDR o de EFER (una de 2 horas de duracin
y cuatro de 90 minutos de duracin).

A los participantes no se les ofreci la posibilidad de tener ni intervenciones de

preparacin como tampoco intervenciones de control de la ansiedad, como podran
ser el lugar tranquilo-seguro, la relajacin, los ejercicios respiratorios o la exposicin in
vivo.

Los planes de tratamiento estaban enfocados hacia aquellas dianas de los

participantes que ellos consideraban como responsables de provocar recuerdos
generadores de ansiedad, como pueden ser la primera o la peor crisis de angustia,
sucesos vitales que el participante identificaba como guardando relacin con la crisis
de ansiedad y episodios anticipados de pnico (Feske &Goldstein, 1997, pg. 1028).

A fin de evitar la eleccin de procedimientos similares a la exposicin in vivo se

excluye la eleccin deliberada como dianas a los estmulos actualmente existentes,
como pueden ser las sensaciones corporales desagradables.

19
 No se realiza ningn esfuerzo por considerar como dianas las experiencias adversas
precoces de separacin sufridas en la infancia ni las interacciones parentales
estresantes.

FESKE Y GOLDSTEIN (1997). RESULTADOS (46)

Se ha observado que el EMDR es ms eficaz en el alivio de la angustia y de los
sntomas con ella relacionados que los procedimientos de lista de espera realizados
posteriores a la post-prueba.

En la post-prueba, el EMDR condujo a una mejora mayor que la obtenida con EFER
en dos de las cinco mediciones primarias de resultados.

Sin embargo, en el seguimiento de tres meses, los resultados obtenidos por EFER y
por EMDR fueron estadsticamente equivalentes.

En la post-prueba, ocho de los participantes tratados con EMDR haban logrado

alcanzar estados finales de funcionamiento medios a altos cuando comparados con
un nico caso del participante tratado con EFER y con la ausencia en el caso de los
participantes de la lista de espera.

En el perodo de seguimiento, 6 de los participantes tratados con EMDR y 3 de los

participantes tratados con EFER haban logrado estados de funcionamiento final
medios a altos mientras que 9 de los tratados con EMDR y 11 de los tratados con EFER
slo haban logrado alcanzar estados finales de funcionamiento bajos.

FESKE Y GOLDSTEIN (1997). DEBATE (47)

Sus comentarios estaban centrados en la observacin de la ausencia de diferencias
que exista en el perodo de seguimiento en los efectos producidos por los
tratamientos lo que sugerira que el EMDR era un tratamiento placebo o un
procedimiento ritual con muy pocas ventajas en el corto plazo sobre la lista de espera
de control.

Ellos citan series de casos previos suyos, Goldstein &Feske, (1194); sin embargo,
fallan ostensiblemente en citar o comentar los resultados positivos o los aspectos
centrales comentados por Goldstein en su informe de caso de 1995.

De esta forma, eliminan de su comentario la posibilidad de que habran sido ellos

quienes no habran estado en condiciones de ofrecer un plan de tratamiento creble,
basado en los aspectos que aparecen ms resaltados y de mayor inters en su artculo
aparecido solamente 2 aos antes de la formulacin de casos y de planificacin de
tratamiento correspondiente a los casos de CAA.

20
FESKE Y GOLDSTEIN (1997). COMENTARIO (48)
Si bien Feske y Goldstein han proporcionado una buena evidencia de que en sus
sesiones de reprocesamiento con EMDR se mantena una buena fidelidad
procedimental, cuando se trataba del plan global de tratamiento y del nmero de
sesiones a ofrecer, no lograban cumplir con los estndares fijados por los autores de
los informes de caso individuales con xito como tampoco con los sugeridos por
quienes desarrollaron el EMDR (Shapiro, 2001).

Ellos no ofrecieron el nmero de sesiones necesarias para la preparacin y el

desarrollo de una buena compenetracin.

Ellos no logran desvelar ni reprocesar las redes de recuerdos maladaptativos

relacionados con experiencias y traumas infantiles vinculados a apegos adversos.

FESKE Y GOLDSTEIN (1997). COMENTARIOS (49)

Por una parte, no reprocesaron los estmulos y factores desencadenantes actuales
entre los cuales estaban incluidas las sensaciones fsicas relacionadas con las crisis de
angustias- arguyendo que ello implicara llevar a cabo una exposicin in vivo- mientras
que por la otra, tampoco ayudaron a los participantes a prepararse para situaciones
futuras.

Para una parte importante de personas con CAA se necesitan de 7 a 15 sesiones de

terapia conductual o cognitiva para poder lograr resultados. Ellos ofrecieron solamente
5 sesiones de tratamiento con EMDR.

Basndonos en los informes de caso individuales de tratamiento con EMDR de los

casos de CAA referidos anteriormente, no debera sorprendernos en absoluto que el
diseo de investigacin seleccionado por Feske y Goldstein haya demostrado su
insuficiencia a la hora de demostrar la eficacia que el EMDR tiene en el tratamiento de
la CAA.

GOLDSTEIN, DE BEURS, CHAMBLESS Y WILSON (2000). UN ESTUDIO

CONTROLADO DE CAA. (50)

Este estudio controlado de la CAA, publicado en el ao 2000, es, en su esencia, una

rplica al estudio de Feske y Goldstein, en el que se asignaron aleatoriamente a 46
participantes a una lista de espera, EMDR o a un tratamiento alternativo.

21
 El tratamiento mediante fijacin ocular (EFER) fue sustituido por un tratamiento
placebo de control verosmil que se saba que era ineficaz en el tratamiento de la CAA
y al que se denomin terapia de asociacin y relajacin (ART).

La ART consista en 30-45 minutos de relajacin muscular progresiva que se

acompaaba luego de 30-45 minutos de terapia de asociacin. Se saba que en ambos
casos la eficacia en el tratamiento de la CAA era inferior a la que tenia la terapia
conductual cognitiva.

Los participantes en la lista de espera fueron, al final de sta, asignados

aleatoriamente a uno de los tipos de procedimiento de tratamiento.

GOLDSTEIN, DE BEURS, CHAMBLESS Y WILSON (2000). BASE LGICA

(51)
Los autores reconocen que Feske y Goldstein (1997) obtuvieron resultados positivos
en relacin con la eficacia que el EMDR tena en el tratamiento de la crisis de angustia
asociada a agorafobia (CAA); sin embargo, expresan su preocupacin en relacin a
que, a la luz de los hallazgos contradictorios relacionados con resultados previos
obtenidos en el tratamiento de la fobia, sera necesario que estos efectos pudieran
ser replicados (pg. 248).

Vase Leeds (2009, cap. 13) y De Joingh, Ten Broeke y Renssen (1999) para una
revisin de las limitaciones existentes en las investigaciones de la eficacia del EMDR en
el tratamiento de fobias concretas.

Teniendo en cuenta las investigaciones realizadas en relacin con el tratamiento de

las aracnofobias con EMDR y las diferencias existentes entre la etiologa de la CAA y de
otras fobias, ello no parece ser una base slida vlida como para realizar un estudio
de replicacin.

Partiendo de la base de los hallazgos iniciales positivos procedentes de las series de

caso no controlados de Goldstein y Feske (1994) y del estudio controlado
aleatoriamente de Feske y Goldstein (1997), un estudio de seguimiento ms til
habra comparado directamente EMDR con una terapia alternativa creblede eficacia
conocida como son la terapia cognitiva o la tcnica expositiva.

GOLDSTEIN, DE BEURS, CHAMBLESS Y WILSON (2000). DISEO (52)

Goldstein et al. (2000) utilizaron criterios de exclusin similares a los empleados por
Feske y Goldstein (1997) para aquellos casos en los que exista administracin de dosis
altas de benzodiacepinas o cambios recientes producidos en la medicacin,
dependencia de sustancias, trastorno de ansiedad comrbida ms grave, o trastornos

22
del estado de nimo, de pensamiento como tambin determinados trastornos del eje
II- concretamente los trastornos paranoide, esquizoide, esquizotpico, antisocial y
lmite de la personalidad.

Veinte de los participantes presentaban adems, otros trastornos de ansiedad: tres

cumplan con los criterios de trastorno de personalidad obsesiva-compulsiva, mientras
que cuatro de ellos lo hacan con los del trastorno de personalidad evitativa.

Ellos emplearon medidas estandarizadas similares que incluan mediciones de

entrevistas estructuradas, cuestionarios de auto-informes y formularios de auto-
control diario.

La integridad del tratamiento fue evaluada tanto mediante mediciones de

credibilidad hechas por los propios participantes como mediante valoraciones de
fidelidad de sesiones de audio o de registros de videos.

GOLDSTEIN, DE BEURS, CHAMBLESS Y WILSON (2000) TRATAMIENTO

(53)
El tratamiento consisti en 6 sesiones de 90 minutos de duracin que se extendieron
a lo largo de un promedio de 4 semanas.

La primera sesin estuvo centrada en la recogida de informacin referente a los

sntomas presentados, historial y evolucin del trastorno como tambin en los
detalles propios relacionados tanto con la primera crisis de angustia como con la peor
de ellas; a la vez se ofreci una base lgica que sirviera de explicacin del tratamiento.

A los participantes se les proporcion, de esta manera, solamente 5 sesiones de

tratamiento, bien con reprocesamiento mediante EMDR o sino, con TAR.

GOLDSTEIN, DE BEURS, CHAMBLESS Y WILSON (2000) RESULTADOS (54)

Los resultados obtenidos por Golstein et al. (2000) indicaron que los beneficios
obtenidos por ellos con el tratamiento con EMDR eran inferiores a los observados en
un estudio previo de Feske y Goldstein (1997).

Ello podra atribuirse en parte a las diferencias existentes en los criterios de

seleccin, como es el caso de una agorafobia mucho ms grave padecida por los
participantes en el estudio de Goldstein et al. (2000).

Los autores citan diversas razones por las cuales estos peores resultados obtenidos
no podran ser atribuidos a una metodologa defectuosa, metodologa que inclua un
diseo de grupo control aleatorizado que inclua a clientes diagnosticados

23
cuidadosamente, el empleo del manual de tratamiento, revisado y autorizado por
Shapiro y terapeutas entrenados en EMDR, supervisados semanalmente por Alan J.
Goldstein, terapeuta con gran experiencia en el tratamiento de las crisis de angustia y
agorafobia con EMDR.

La conclusin a la que llegaron es la siguiente: A la luz de la disponibilidad actual

que existe de tratamientos con una evidencia slida de eficacia, los resultados
obtenidos en esta investigacin no van en apoyo del empleo del EMDR para el
tratamiento de la crisis de angustia con agorafobia. (Pg. 955)

GOLDSTEIN DE BEURS, CHAMBLESS Y WILSON (2000). LIMITACIONES

(55)
Este estudio presenta los mismos problemas de diseo de tratamiento como el
estudio que realizaron 5 aos atrs Feske y Goldstein (1995), entre los que se incluyen:

a) no proporcionar el suficiente nmero de sesiones necesarias para la preparacin del

cliente y desarrollo de una buena compenetracin.

b) no poner de relieve y reprocesar las redes de memoria maladaptativa relacionadas

con experiencias o traumas infantiles adversos, relacionados con los vnculos afectivos.

c) no someter a reprocesamiento los estmulos y factores desencadenantes actuales,

incluidas las sensaciones fsicas desagradables que se encuentran asociadas a las crisis
de angustia- argumentando que ello supondra una exposicin in vivo.

d) no ayudando a los participantes a estar preparados para situaciones futuras.

GOLDSTEIN EN RELACIN A PUNTOS DBILES EN GOLDSTEIN ET AL. (2000) CON

RESPECTO A GOLDSTEIN Y FESKE (1994) O A GLDSTEIN (1995). (56)

..se trata de la medida en que los pacientes agorafbicos son diferentes de las
personas que padecen, por ejemplo, de TEPT en una medida tal que tanto el proceso
como el resultado del tratamiento con EMDR se pudieran ver afectados. Dentro de las
posibles explicaciones podramos incluir las observaciones realizadas de acuerdo con
las cuales las personas que padecen de agorafobia seran ms proclives a mantener un
comportamiento evitativo frente a una afectividad intensa, tendran redes neurales de
miedo altamente difundidas como tambin tendran dificultades en la atribucin
correcta de la relacin causa-efecto en las respuestas presentadas frente a la ansiedad
y el miedo. Estoy convencido de que ellos acuden a menudo a la terapia, sintindose
totalmente desbordados y confundidos por unas fuerzas en apariencia, inexplicables.
En terapia, el primer punto de la agenda se refiere a proporcionar estructuras,
confianza y centrarse en tcnicas concretas de control de la ansiedad. Es probable que,

24
en las fases iniciales de la terapia, ellos no se encuentren en condiciones de entrar en
un proceso tan provocativo en trminos emocionales como lo es el EMDR.

(Citado en Shapiro, 2001, pg. 363)

CUL ES EL PLAN DE TRATAMIENTO ADECUADO PARA LOS CASOS DE CA

CON ALTERACIONES COMRBIDAS? (57)
Todos los participantes incluidos en el estudio de Goldstein et al. (2000) cumplan
con los criterios diagnstico de cuadros moderados a graves de agorafobia.

13 de ellos cumplan, adems, con los criterios diagnsticos de trastorno de ansiedad

generalizada, de fobia social o de trastorno obsesivo-compulsivo, mientras que

7 de ellos cumplan con los criterios diagnstico de trastorno de personalidad

obsesivo- compulsiva o de trastorno de personalidad evitativa.

CONTRASTANDO UNA BUENA FIDELIDAD EN LAS SESIONES NICAS CON

UN PLAN ADECUADO DE TRATAMIENTO (58)
Es posible que los pasos procedimentales estndares de EMDR sean seguidos con
una buena fidelidad cuando se estn reprocesando cada una de las dianas
seleccionadas y, no obstante lo anterior, no se logre crear un plan adecuado de
tratamiento. (Leeds, 2009, pg. 267).

Teniendo en cuenta los informes individuales de caso de CAA citados previamente y

los informes de trastornos del eje II (Manfield, 2003) y de trastornos de ansiedad
generalizada, (Gauvreau & Bouchard), 2008),tratados con EMDR), se ha visto que para
tratar exitosamente a pacientes que presentan estas alteraciones comrbidas, sera
necesario ofrecer planes de tratamiento ms amplios y prolongados que los ofrecidos
en los estudios controlados de tratamiento con EMDR a los casos de CA y de CAA
complejos.

ESPECTRO DE CASOS QUE VAN DEL CASO DE CA SIMPLE A LA CAA Y A LA

CA COMPLEJA (60)
En los casos ms sencillos-ms comnmente en CA sin agorafobia- el
reprocesamiento mediante EMDR de las incidencias de las crisis de ansiedad, bien
primera, ms intensa o reciente, conduce a que se produzcan asociaciones sencillas
dentro de los recuerdos de la experiencia de pnico.

25
 Durante el reprocesamiento de tales casos, los pacientes refieren la existencia de
cambios producidos en la viveza de las imgenes, sensaciones y emociones
experimentadas que estn asociadas a la experiencia del pnico, sin que se produjeran
asociaciones con sentimientos ms profundas de terror a la soledad como tampoco
la rememoracin de recuerdos perturbadores relacionados con problemas de apego
durante la infancia.

EFECTOS DEL REPROCESAMIENTO EN LOS CASOS DE CA Y DE CAA

COMPLEJOS (61)
Para lograr una resolucin exitosa de la evitacin de la afectividad que subyace a
muchos de los casos complejos de CA y de CAA el reprocesamiento de los recuerdos de
las crisis de angustia mediante EMDR conduce, en ltima instancia, a sacar a la luz los
recuerdos de la infancia relacionados con:

la separacin de los padres

padres severos

paternidad superficial sin mindsight (capacidad del cerebro de crear un estado

de integracin)(Siegel, 1999, pg. 140)

enfermedad de los padres, abandono

experiencia de inversin de los roles padres-hijo.

POTENCIALES BARRERAS PARA LA RESOLUCIN DE RECUERDOS DE LA

INFANCIA EN LOS CASOS DE CA Y DE CAA COMPLEJOS
(62)
Los conflictos que se pueden producir cuando se est trabajando con sentimientos
profundos de dolor, ira, profunda pena que estn asociados a redes de memoria
maladaptativas de la infancia pueden haberse originado a partir:

culpa debida a sentimientos de ira y de resentimiento y

sentimiento de vergenza y de duda sobre la propia vala y sobre lo merecido.

Para resolver tales conflictos, cuando stos existen, junto con una preparacin
adecuada, es necesario hacer un uso sensible de los entramados de
responsabilidad:

26
 externalizar las responsabilidades cuando existen inversiones precoces en las
relaciones paterno-filiales.

incrementar las capacidades disponibles en relacin con la capacidad de

tranquilizarse a s mismo, con la validacin de s mismo y con la propia vala.

ORGENES PRE-VERBALES POTENCIALES DE LOS ESTADOS AFECTIVOS

INTENSOS (63)
En las redes de memoria maladaptativas existentes en las CA y CAA complejas
pueden estar incluidas:

material preverbal del cual los pacientes no tienen recuerdos definidos pero que,
sin embargo, son capaces de evocar estados de gran intensidad afectiva

experiencias posteriores respecto de las cuales los pacientes tienen recuerdos

aislados de la infancia.

Los pacientes pueden experimentar posteriormente que los recuerdos susceptibles

de ser identificados les resultan ms perturbadores de lo comprensible, hecho que es
en parte atribuible a los recuerdos pre-verbales no identificables que subyacen a ellos.

DESDE LA RECOGIDA DE LA HISTORIA CLNICA HASTA EL PLAN DE

TRATAMIENTO EN LOS CASOS DE CA Y DE CAA COMPLEJOS
(64)
La recogida exhaustiva de la historia clnica permite a menudo identificar las
experiencias adversas precoces de la infancia, ya en el momento de ingreso.

Un plan de tratamiento que considere inicialmente como dianas aquellos sucesos

vitales tempranos para someterlos a reprocesamiento con EMDR supondra exponer al
paciente a sentimientos profundos de temor, soledad, dolor, ira, sentimientos para los
cuales puede que el paciente no se sienta an lo suficientemente preparado.

Con estos pacientes es necesario utilizar un abordaje estructurado en el que se

combine la confianza con un plan de tratamiento que comience proporcionndole
tcnicas concretas de control de la ansiedad, Desarrollo e instalacin de recursos que
le permitan tranquilizarse a s mismo y desarrollar tolerancia hacia los afectos
recursos, para pasar luego a considerar como dianas las crisis de angustia antes que
las experiencias tempranas tenidas en la infancia.

27
CA O CAA COMPLEJAS O TRASTORNO POR ESTRS EXTREMO NO
ESPECIFICADO DE OTRA MANERA (DESNOS)
(65)
Muchos de los pacientes con CAA presentan trastornos comrbidos que complican el
proceso del tratamiento.

Los casos de CA y de CAA complejas aparecen comnmente en aquellos pacientes

con antecedentes de haber estado expuesto de forma crnica a abandono emocional
y/o a experiencias traumticas en la infancia.

Muchos de estos pacientes cumplen adems con los criterios establecidos para el
diagnstico de trastorno por estrs extremo no especificado (TEENE) o de TEPT
complejo (Herman, 1992; Pelcovitz et al.. 1997)

En tales casos es ms oportuno considerar a los cuadros de CA y de CAA, no como

trastornos diagnosticables por separado, sino que como partes de un trastorno
predominante, que es el TEENE.

(66)

Proponemos que en los casos de TEPT [complejo], tales sntomas no sean

considerados como diagnsticos dobles, diferentes, sino que ms bien, representan
los complejos efectos, tanto somticos como cognitivos, afectivos y conductuales, del
trauma psicolgico, en particular si se trata de un trauma prolongado en el tiempo y
que ha comenzado precozmente en el ciclo vital. (van der Kolk, Pelcovitz, 1999, pg.
23)

DOS MODELOS DE TRATAMIENTO PARA LOS CASOS DE CA Y DE CAA

(67)
Modelo I: Casos de crisis de ansiedad sin agorafobia o cualquier otro trastorno de
ansiedad concomitante tal como trastorno de ansiedad generalizada(TAG), trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC), TEPT complejo (TEENE) o cualquier otro trastorno incluido
en el eje II.

Modelo II: Casos de crisis de ansiedad con agorafobia o con cualquier otro trastorno
de ansiedad tal como TAG, TOC,TEPT complejo (TEENE) o cualquier otro trastorno
incluido en el eje II. Dentro de las diferencias significativas figuran:

Una fase de preparacin amplia que incluya la instalacin de uno o ms recursos

orientados hacia la tranquilizacin de s mismo, la auto-aceptacin de s mismo o el
establecimiento de una conexin.

28
 El abordaje de aquellas experiencias infantiles contribuyentes de una percepcin
de abandono, mala sintona, humillacin, miedo o de inversiones en el rol padres-hijos
deber realizarse solamente una vez que se hayan obtenido beneficios significativos
en el reprocesamiento de los recuerdos de las crisis de angustia.

Concluir con la instalacin de uno o de ms recursos, necesarios para que se

produzca la consolidacin del nuevo sentido del self, ya libre de redes de recuerdos
maladaptativos nucleares.

(68)

Modelo I: Casos de crisis de ansiedad sin agorafobia o ningn otro trastorno de

ansiedad concomitante como pueden ser el TAG, TOC, TEPT complejo (TEENE) o
cualquier otro trastorno incluido en el eje II. (68)

1) Recogida de la historia clnica (fase 1)

A. Evaluacin clnica, diagnstico y formulacin del caso

B. Seleccin de los objetivos de tratamiento adecuados

C. Seleccin y establecimiento de una secuencia adecuada de objetivos.

2) Preparacin (fase 2)

A. Educacin psicolgica en relacin con el pnico

B. Enseanza y ensayo de los procedimientos de auto-control

i) Ejercicios respiratorios y otros procedimientos orientados a calmar la ansiedad

C) Introduccin del EMDR y obtencin del consentimiento informado para el

tratamiento.

3) Reprocesamiento de objetivos

A) Sucesos pasados

i) Agentes estresantes de fondo de las(s) primera(s) crisis de angustia (siempre

que alguno de stos haya podido ser identificado).

ii) Primera crisis de angustia.

iii) Crisis de angustia peor o ms representativa

iv) Crisis de angustia ms reciente.

B) Estmulos actuales

29
 i) Indicios externos (asociados a la aparicin de crisis de angustia)

ii) Indicios internos (interoceptivos)

C) Plantillas futuras (para los indicios externos e internos)

4) Exposicin in vivo a los indicios externos (realizado generalmente de manera

independiente)

5) Re-evaluacin y ulterior reprocesamiento cuando est indicado.

Adaptado con permiso de Leed (2009) fig. 14.2, pg. 260

Modelo II: Casos de crisis de ansiedad con agorafobia o con otros trastornos de
ansiedad concomitantes tales como TAG, TOC, TEPT complejo (TEENE) o cualquier
otro trastorno del eje II (69)

1) Recogida de la historia clnica (fase 1)

A) Evaluacin clnica, diagnstico y formulacin del caso

B) Seleccin de los objetivos de tratamiento adecuados

C) Seleccin y establecimiento de la secuencia adecuada de las dianas iniciales

2) Preparacin (fase2)

A) Educacin psicolgica en relacin con el pnico

B) Enseanza y ensayo de los procedimientos de auto-control

i) Ejercicios respiratorios y otros procedimientos para calmar la ansiedad

ii)Enfoque sensorial y otros procedimientos que permitan reducir la

despersonalizacin.

C) Introduccin del EMDR y obtencin del consentimiento informado para el

tratamiento.

i) Explicar que es probable que las experiencias de la infancia emerjan como

posteriores dianas.

D) Contemplar la instalacin de uno o ms recursos destinados a lograr:

i) La calma de s mismo, la auto-aceptacin o la conexin, antes o tras comenzar

con el reprocesamiento de las redes de memoria maladaptativas nucleares de las
experiencias de la infancia

3) Reprocesamiento de objetivos

30
 A) Crisis de angustia en el pasado

i) Agentes estresantes de fondo de las(s) primera(s) crisis de angustia (siempre

que alguno de stos haya podido ser identificado).

ii) Primera crisis de angustia.

iii) Crisis de angustia peor o ms representativa

iv) Crisis de angustia ms reciente.

B) Tras lograr alcanzar algunos beneficios con el reprocesamiento de los recuerdos

de las crisis de angustia: experiencias contribuyentes en la infancia de abandono, mala
empata, humillacin, temor, miedo e inversiones precoces en el rol padre-hijo,
percibidos.

i) stos puntos pueden ir siendo abordados en el reprocesamiento segn van

apareciendo.

ii) En el caso de que los pacientes sean capaces de soportarlo, estos puntos
podrn ser abordados de acuerdo con la importancia central que pudieran tener con
respecto de redes de memoria maladaptativas de material emocional que ha sido
evitado.

C. Estmulos actuales

i) Indicios externos (asociados con las crisis de angustia)

ii) Indicios internos (interoceptivos)

D. Plantillas futuras

i) Para indicios externos e internos

4) Exposicin in vivo a indicios externos (realizado generalmente de manera

independiente)

5) Re-evaluacin y posterior reprocesamiento en el caso de estar indicado.

6) Instalacin de uno o ms recursos que permitan el surgimiento y consolidacin de

un nuevo sentido del self, libre de la evitacin de redes de memoria maladaptativas
nucleares.

Adaptacin con permiso de Leeds (2009, a) Fig. 14,2, pg. 260

31
FASE 1: RECOGIDA DE LA HISTORIA CLNICA Y ASPECTOS RELACIONADOS
CON LA PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO (70)
Contemplar los potenciales factores mdicos y de estilo de vida que pudieran
contribuir a la aparicin, frecuencia y gravedad de las crisis de angustia.

Bebidas con cafena, en especial caf y sodas, medicamentos vendidos sin receta
mdica como analgsicos que contengan cafena o clorhidrato de pseudoefedrina-
compuesto comnmente usado en el tratamiento del catarro- puede crear estados de
ansiedad que hacen ms probable que se produzcan crisis de ansiedad

Realizar deteccin selectiva de cambios producidos en la medicacin, tanto en el

marco de tiempo en que se produjo el inicio de las crisis de ansiedad como tambin
respecto de los medicamentos prescritos en la actualidad, ms comnmente la
epinefrina y otros simpaticomimticos, teofilina y otros broncodilatadores con accin
neuroestimulante, y corticoides (Beers, 2004, pg. 608

La privacin de sueo puede ser igualmente otro factor importante en la gnesis

de los estados de ansiedad. Comprobar la higiene de sueo seguida (Foldvary-
Schaefer, 2006).

INVESTIGACIN DE LAS EXPERIENCIAS QUE HAN PRECEDIDOAL INICIO DE

LAS CRISIS DE ANGUSTIA. (71)
El mero hecho de consultar a los pacientes con CAA en el momento del ingreso en
relacin con los posibles agentes estresantes que pudieran estar relacionados con el
inicio del primer ataque de crisis de ansiedad o con la peor de ellas puede que no sea
suficiente como para revelar las experiencias formativas esenciales que dieron origen
a la vulnerabilidad presentada frente al desarrollo de un posible cuadro de CA.

Incluso aunque los pacientes con CAA estn en condiciones, ya en las fases iniciales
del proceso de planificacin del tratamiento, de identificar las experiencias
maladaptativas de la formacin, es muy posible que ellos disocien o que minimicen la
relacin que pudiera existir entre dichos eventos y sus crisis de ansiedad.

INVESTIGACIN SOBRE PATERNIDAD DEFICIENTE Y EXPERIENCIA DE

INVERSIN DE ROLES EN RELACIONES PADRES-HIJO (72)
La experiencia temprana de una mala empata parental persistente es capaz de
generar estados recurrentes de ansiedad intensa y de episodios de desorientacin y de
disociacin.

32
 Cuando estas experiencias se vuelven crnicas, ello puede conducir al desarrollo de
vnculos afectivos o apegos inseguros, desorganizados, junto a una mayor
vulnerabilidad a padecer de trastornos psiquitricos en la adolescencia y en la edad
adulta (Schore, 1996, 1997).

Tales nios captan la atencin, no por las propias necesidades emocionales de apoyo
y seguridad, sino que por son ellos quienes estn satisfaciendo las necesidades de
algn padre deficitario.

LAS DEFICIENCIAS PARENTALES PUEDEN SER CRNICAS COMO TAMBIN

BREVES, EVIDENTES O SUTILES (73)
Las deficiencias parentales pueden ser evidentes y fcilmente identificables en el
momento de la recogida de la historia clnica.

Por ejemplo, uno de los progenitores ha sufrido de abusos o padece de agorafobia,

consumo excesivo de alcohol o de cualquier otro trastorno mental o fsico.

En formas ms grave de abandono, los pacientes pueden que acten como

cuidadores primarios de hermanos- o bien, haber sido cuidados por ellos- sin que sus
necesidades de cuidados parentales se vean cubiertas.

Es posible que el perodo de la deficiencia parental se haya visto limitada

solamente a una fase temprana, aunque crtica, de la vida del paciente y que no se
haya extendido a lo largo de toda la infancia del paciente.

INVESTIGAR EXHAUSTIVA Y SENSIBLEMENTE LA EXISTENCIA DE

EVIDENCIA DE DEFICIENCIAS PARENTALES (74)
Es necesario que los clnicos se conviertan en historiadores astutos cuando
observen que los pacientes con apegos inseguros, evitativos, tiendan a minimizar las
deficiencias parentales y a idealizar a uno o a ambos padres.

Mirar ms all de los pretendidos alegatos de una infancia feliz para tener en
cuenta la evidencia de necesidades de apego o de desarrollo tempranas que no han
sido satisfechas.

Ser consciente de la necesidad que existe de evitar crear la impresin de que el

clnico est intentando culpabilizar a los padres

33
PREDISPOSICIN GENTICA A PRESENTAR CUADROS DE CA O DE CAA
(75)
Investigaciones realizadas con gemelos han mostrado que la probabilidad de que se
prduzca una crisis de ansiedad es cinco veces mayor en gemelos monocigticos que en
gemelos dicigticos (Torgeresen, 1983).

La aparicin de cuadros de crisis de ansiedad o de cualquier otro trastorno de

ansiedad que aparece en la infancia pueden producirse incluso en ausencia de factores
ambientales.

En su afn de ser exhaustivo, los clnicos no deberan partir del supuesto de que
todas las experiencias vitales formativas en la que estn involucrados cuidadores
deficitarios o, sino, una mala empata parental estaran implicadas de manera
invariable en la gnesis de la CA o de la CCA.

HALLAR UN EQUILIBRIO ENTRE DESCUBRIR Y COMENZAR EL

REPROCESAMIENTO (76)
Al comenzar el tratamiento de pacientes con CA y con CAA complejas es necesario
que el clnico tenga presente tener cuidado de recoger equilibradamente el material
que luego ser reprocesado de forma tal que el paciente no se vea desbordado,
enfrentado a temas para los cuales no est an preparado.

En algunos casos puede ser preferible posponer de manera directa, bien sea la
exploracin o sino la seleccin como dianas de tales experiencias a ser reprocesadas
hasta que los pacientes hayan logrado las habilidades suficientes que les permitan
reducir la intensidad y frecuencia de las crisis de ansiedad y desarrollar as, una mayor
confianza en el proceso teraputico con EMDR.

En la medida en que los pacientes vayan experimentando una sensacin de dominio

sobre los sntomas actuales de pnico, comenzarn ellos a establecer nexos con los
recuerdos de las experiencias formativas claves, experiencias que gradualmente se
podrn convertir en el foco de ulteriores reprocesamientos.

13 preguntas necesarias para identificar las dianas en las crisis de

ansiedad (77)
Frecuencia de las crisis de angustia actuales

En las dos ltimas semanas,con qu frecuencia ha experimentado usted crisis de

angustia?

34
Intensidad y duracin de las crisis de angustia actuales

En una escala del 0 (nada) al 10 (lo peor que podra ser), cmo valorara usted la
intensidad de las crisis de pnico en las ltimas dos semanas?

Cunto tiempo suelen durar sus crisis de angustia?

Experiencia actual del pnico.

Qu sensaciones experimenta usted durante las crisis de angustia?

Despersonalizacin y desrealizacin.

Durante las crisis de angustia, ha experimentado usted alguna vez la sensacin de

estar separada de s misma o de estar desconectada de su cuerpo, la sensacin de
embotamiento o de estar como en un sueo o muy lejos del lugar?

Frecuencia, intensidad y duracin de crisis de angustia en el pasado.

De qu forma han cambiado la frecuencia, intensidad y duracin de sus crisis de

angustia a lo largo del tiempo?

Situaciones evitadas o temidas en la actualidad?

Qu tipo de situaciones teme o tiende a evitar por temor a sufrir una crisis de
angustia?

Existen pocas en las que usted evita salir de casa o que slo lo hace si va
acompaada de una persona en la cual confa o con la cual se siente segura?

Primer suceso

Cundo fue la primera vez que usted sufri la primera crisis de angustia o, en su
defecto, el momento ms temprano de haber sufrido una crisis de angustia?

Agentes estresantes de fondo

Qu otras experiencias estresantes estaban ocurriendo en su vida personal, en su

familia, colegio o trabajo en el momento que se produjo en la primera crisis?

Inversin de roles en las relaciones padres-hijos

Describa alguna experiencia de su infancia en la que uno de sus padres necesitaba de

que usted cuidara de ellos ya que se encontraban deprimidos, ansiosos o
menoscabados por el consumo de alcohol o por el abuso de sustancias.

Con qu frecuencia se produca esto? Cunto tiempo dur?

Cules son los recuerdos ms tempranos y ms perturbadores a este respecto?

35
Crisis de angustia peor o ms representativa

Cundo se produjo la crisis de ansiedad ms intensa o ms atemorizante que usted

haya tenido.

En el caso de que no existiera la peor experiencia, describa una experiencia de crisis

de angustia significativa, tpica.

Suceso ms reciente

Cul ha sido su experiencia ms reciente de crisis de angustia?

Indicios externos e internos actuales

Qu situaciones parecera ser que estimularan la aparicin de estas crisis de angustia

Objetivo futuro

Describa por favor una situacin futura en la que usted pudiera hacer aquello que
desea realizar, libre de temores de padecer crisis de angustia

FASE 2: PREPARACIN (78)

EDUCACIN PSICOLGICA EN RELACIN CON LAS CRISIS DE ANSIEDAD

Proporcionar a los pacientes una educacin psicolgica bsica en relacin con las
crisis de ansiedad, con los sntomas fisiolgicos que ellos experimentan y dejar claro
que, si bien estos sntomas resultan perturbadores, no suponen en modo alguno una
amenaza para la salud fsica.

Posteriormente, los pacientes necesitarn conocer y poner en prctica los

procedimientos de auto-control y de control de la ansiedad que les permita adquirir un
cierto control sobre los estados de ansiedad de fondo.

En el caso que el paciente experimentara episodios de despersonalizacin,

proporcionar la informacin necesaria relacionada con estas experiencias y cmo
adquirir control sobre ellas.

Por ltimo, es necesario que se proporcione a los pacientes una informacin bsica
relacionada con el propio reprocesamiento mediante EMDR y con la posible secuencia
y etapas que se seguirn en su plan de tratamiento.

14.3 Educacin psicolgica en relacin con los sntomas de pnico

(79)

36
Los sntomas de pnico comienzan con una fuerte activacin de la rama simptica del
sistema nervioso autnomo sin que exista un peligro externo real. En situaciones de
peligro real, la fuerte activacin simptica prepara al cuerpo para que este pueda
presentar actitudes de afrontamiento como pueden ser el rastreo del medio ambiente
en busca de indicios de amenaza y actividad extenuante fsica para luchar o para
escapar. La fuerte activacin simptica produce la liberacin de adrenalina
(epinefrina). La adrenalina incrementa el ritmo cardiaco (taquicardia), conduce a una
respiracin rpida (hiperventilacin) -que, en ocasiones es percibida como una falta de
aliento (disnea)- y fomenta la transpiracin- con lo cual aumenta la fuerza de agarre y
ayuda a disipar el calor. Considerando que en raras ocasiones la actividad extenuante
sigue al pnico, la hiperventilacin determina que se produzca una cada en los niveles
de dixido de carbono existente en los pulmones y luego en la sangre. Ello determina
que se produzcan cambios en el pH sanguneo (alcalosis respiratoria). Los niveles
alcalinos en sangre reducen el umbral de activacin de muchos nervios. Ello determina
la aparicin de otros sntomas tales como hormigueo o embotamiento, vrtigo,
sensacin de quemazn y mareos. En los casos de hiperventilacin extrema pueden
llegar a producirse espasmos tnico-clnicos en manos y labios. La liberacin de
adrenalina durante la crisis de angustia produce, adems, vasoconstriccin, con lo cual
disminuye el flujo de sangre hacia el cerebro, produciendo la sensacin de vrtigo y
mareos. La crisis de angustia puede determinar que los niveles de azcar en sangre se
reduzcan a nivel cerebral para derivar dicha glucosa hacia los msculos principales. En
los casos de crisis de ansiedad extremadamente intensas, la combinacin producida
entre el elevado arousal existente en el tronco del encfalo junto con el menor nivel
de glucosa en sangre cerebral puede determinar que se produzca una reduccin
intensa en la actividad de la regin prefrontal del crtex cerebral y una falta de
coordinacin transitoria entre las diferentes regiones cerebrales. Ello determina que se
produzca un estado de despersonalizacin o de desrealizacin, estado en el cual la
persona se sentir desconectada de la sensacin normal de su self. Puede as llegar a
dar la impresin de que el propio cuerpo y el mundo estn muy separados entre s,
adquiriendo de esta manera una sensacin de irrealidad. Si se desconocen las causas
que generan tales sntomas, muchas de las personas con crisis de ansiedad temern
que se estn muriendo o que se van a volver locas. Sin embargo, aunque estas
experiencias pueden resultar muy atemorizadoras, ellas no conllevan ningn peligro
para el bienestar fsico y no son indicio alguno de un trastorno mental grave.

Adaptado con permiso de Leeds (2009a), fig. 14.3, pg. 262

MTODOS DE CONTROL DE LA ANSIEDAD EN LA FASE DE PREPARACIN

(80)
En los casos de CA simple, la enseanza de una respiracin diafragmtica y cuadrada
(5x5), puede contribuir a reducir la frecuencia e intensidad de las crisis de angustia.

37
 La mayora de los pacientes puede aprender estas tcnicas respiratorias en pocos
minutos. Si practicadas durante cinco minutos, dos a tres veces al da, la respiracin
diafragmtica y cuadrada proporciona al paciente un mayor control sobre los niveles
basales del arousal psicofisiolgico.

Mtodos adicionales de control de la ansiedad incluye:

Relajacin muscular progresiva

Entrenamiento autgeno

Entrenamiento en la coherencia del ritmo cardaco (Mc Craty et al., 2001) (para
instrucciones y referencias, vase Leeds, 2009, pgs.. 110-112)

En la mayora de los pacientes con CA y con CAA, las tcnicas de control de la

ansiedad no logran eliminar sus crisis de ansiedad ni su temor a sufrir posteriores
crisis.

CONTROL DE LA DESREALIZACIN Y DE LA DESPERSONALIZACIN EN LA

FASE DE PREPARACIN (81)
Ensear la Back-of-the-head Scale (BHS) (Escala de la parte posterior de la cabeza),
desarrollada por Jim Knipe (Knipe, 2002; Knipe &Forgash, 2001).

1) Valorar el grado de despersonalizacin con la BHS, empleando el mtodo de

sealamiento original de Knipe (2002) o la escala alterna de 0 a 10 de Leeds (2009,
pg. 117).

2) Ensear y poner en prctica mtodo(s) para el control de la despersonalizacin:

a) Instalacin constante de una orientacin en el presente y de una seguridad

(CIPOS; Knipe, 2002) o

b) Enfoque sensorial creciente en el aqu-y-ahora o

c) Tensin estructurada (Leeds, 2009, pg- 117)

3) Valorar la despersonalizacin con BHS

4) Luego, identificar y acceder a un indicio de despersonalizacin actual.

5) Valorar la despersonalizacin con BHS.

6) Luego, repetir el paso 2 de nuevo

7) Valorar la despersonalizacin con BHS.

38
FASE 2: PREPARACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO (82)
Para que los pacientes con CAA o con CA con TAG, TEENE o con cualquier otro
trastorno del eje II concomitante estn en condiciones de otorgar un consentimiento
informado es necesario que sepan que sepan que las experiencias contribuyentes de
la infancia podran ser abordadas en una fase ms tarda del plan de tratamiento.

En trminos generales, la forma ms sencilla y directa de hacerlo es mediante la

descripcin de los elementos y de la secuencia a seguir en el plan de tratamiento que
usted intenta ofrecerles.

INTRODUCIR LOS MOVIMIENTOS OCULARES BILATERALES MEDIANTE EL

LUGAR SEGURO O MEDIANTE LA INSTALACIN DE RECURSOS. (83)
Los pacientes con CA deben ser alentados a practicar el ejercicio del lugar seguro-sin
EBL-, por lo menos una a dos veces al da, sin esperar a que se produzca una nueva
crisis de ansiedad.

La realizacin con regularidad del ensayo del ejercicio del lugar seguro junto con
otros de los mtodos empleados en la autorregulacin pueden reducir los niveles
basales de la ansiedad y desarrollar en el individuo la capacidad de desplazarse desde
un estado ansioso a un estado de calma.

La existencia de respuestas sencillas, no complicadas, positivas durante el ejercicio

inicial del lugar seguro, acompaada de estimulacin bilateral, son un buen indicio de
que es probable de que el paciente presente una buena respuesta frente al
reprocesamiento con EMDR de las crisis de ansiedad previamente sufridas y de las
experiencias a ello contribuyentes.

SELECCIN INICIAL DE DIANAS (84)

Las diana(s) inicial(es) para el reprocesamiento de las crisis de angustia son, en orden
secuencial:

1) Factores estresantes de fondo que han precedido de forma inmediata o que han
contribuido de forma directa a la primera o primeras crisis de ansiedad (en el
caso de que stos hubieran podido ser identificados).

2) Primera crisis de ansiedad

3) Crisis de ansiedad peor o ms representativa

4) Crisis de ansiedad ms reciente

39
Cerciorarse de que cada diana ha sido sometida a un reprocesamiento completo y
antes de proceder con la siguiente diana, verificar la estabilidad de los resultados
obtenidos en la re-evaluacin.

FASE 3: EVALUACIN DE LA DIANA- EMPLEAR LOS PASOS

PROCEDIMENTALES ESTNDARES COMO EN EL CASO DEL TEPT (85)
Temas

En el momento de tratar los recuerdos de las crisis de ansiedad antiguas, es probable

que usted se encuentre con la expresin de cogniciones negativas las cuales son un
reflejo de percepciones de

un peligro extremo: No me siento a salvo o Voy a morirme o de

falta de control: Estoy indefenso o No controlo la situacin.

Si, posteriormente, la atencin se ve desplazada hacia experiencias de la infancia,

contribuyentes a dichas crisis en las que estaran involucradas casos de inversin de
roles en las relaciones padres-hijos, es probable que usted se encuentre con
autovaloraciones negativas que seran un reflejo de

Falta de un concepto de la propia vala: No valgo nada o Mis sentimientos no

importan nada o Soy invisible.

MODELO I: MOVINDOSE A TRAVS DEL PLAN DE TRATAMIENTO DESDE

LAS DIANAS PASADAS HACIA LAS DIANAS PRESENTES. (86)
Cuando los recuerdos de los antiguas crisis de ansiedad dejan de ser perturbadores,
reprocesar los indicios externos e internos.

Lugares en los que la huda es ms difcil o no se dispone fcilmente de

ayuda, como son las filas para pagar a la cajera o montar en el transporte pblico;
determinados olores o sonidos.

Indicios interoceptivos: palpitaciones, sudoracin, temblores, sensacin de falta

de aire, sensacin de asfixia, dolor torcico, nuseas, vrtigo o mareos, desrealizacin
o despersonalizacin, hormigueo, enfriamiento o sofocos.

FASE 4: EN LOS CASOS DE CA Y DE CAA COMPLEJAS, PARA EL

REPROCESAMIENTO SER NECESARIO TOMAR DECISIONES REFERENTES
A CUANDO ACTUAR SOBRE EL MATERIAL NUCLEAR.

40
 Los procedimientos que se emplean para el reprocesamiento de dianas en los casos
de CA y de CAA son esencialmente idnticos a los empleados en el TEPT.

Los clnicos debern, sin embargo, estar preparados para tomar decisiones
referentes a la oportunidad de establecer o no asociaciones relacionadas con
experiencias contribuyentes previas, basndose para ello en la valoracin que l
pudiera hacer de la capacidad que pudiera tener el paciente parea tolerar la
afectividad producida.

CUANDO SE CONSIDERA OPORTUNO ELIMINAR EN LA CAA,

ASOCIACIONES PREVIAS DE MATERIAL NUCLEAR (88)
Con muchos de los factores mencionados a continuacin, cabe contemplar en las
sesiones iniciales de reprocesamiento con EMDR podar asociaciones con material
maladaptativo nuclear de la infancia y volver al recuerdo diana seleccionado de la crisis
de angustia.

1) Respuesta limitada o negativa en el ejercicio del lugar tranquilo con Estimulacin

bilateral (EBL)

2) Informe de despersonalizacin o de desrealizacin tanto antes como despus de las

crisis de angustia.

3) Sentirse traumatizado o desbordado por las crisis de angustia

4) Informar de episodios de crisis de angustia actuales que duran ms de una hora

5) Sensibilidad frente a determinadas situaciones en las cuales se percibe que la huda

sera difcil.

6) Cumple con los criterios diagnsticos de agorafobia moderada a grave

7) Incapacidad para tolerar la ansiedad cuando est solo.

8) Falta de una red de apoyo social buena junto con otros problemas de naturaleza
social.

9) Renuencia o negacin para poner en prctica en casa las habilidades para el control
de la ansiedad.

10) Incapacidad para obtener beneficios de la prctica de las habilidades para el

control de la ansiedad.

11) Solicitud de ser asistida en casa o con una frecuencia superior a una vez por
semana.

41
12) Dependencia de medicacin a dosis medianas a altas de benzodiacepinas.

13) TAG, TEENE, o cualquier otro trastorno del eje II, concomitante.

Adaptado con permiso de Leeds (2009), fg. 14.4, pg. 265

CMO PODAR ASOCIACIONES TEMPRANAS RELACIONADAS CON EL

MATERIAL NUCLEAR Y PODER VOLVER A LA DIANA EN CUESTIN
(89)
En aquellos casos en los que se est trabajando con cuadros de CA y de CAA
complejas con capacidad propia limitada de tolerancia de la afectividad cuando, en el
transcurso de las sesiones de reprocesamiento iniciales, surjan asociaciones a
recuerdos tempranos:

Reconocer la importancia que tales asociaciones tienen y expresar al paciente el

reconocimiento por haber sido capaz de identificar tales recuerdos importantes.

Puntualizar que tales recuerdos sern abordados directamente en futuras

sesiones.

Luego volver al recuerdo diana seleccionado de la crisis de ansiedad y continuar

con su reprocesamiento con este enfoque ms reducido.

Puede que en una misma sesin pueda ser necesario realizar el podado de
asociaciones tempranas ms de una vez.

Sin as fuera, est preparado para una sesin incompleta con SUD >0.

Contemple la posibilidad de una instalacin precoz de una cognicin positiva

(CP) modificada. Vase la siguiente seccin sobre la Fase 5.

ALGUNOS DE LOS PACIENTES CON CA ESTN DISPUESTOS A ABORDAR

MATERIAL NUCLEAR YA DESDE LA PRIMERA SESIN DE
REPROCESAMIENTO (90)
Algunos de los pacientes, como es el caso de Sarah descrito por Nadler (1996),
estaba dispuesta a enfrentarse a material nuclear ya desde la primera sesin de
reprocesamiento, sin que mediara una preparacin amplia ni retraso alguno.

Partiendo de la descripcin del cuadro de Sarah descrito por Nadler, resulta posible
identificar una serie de factores que iran en apoyo de la decisin clnica de permitir

42
que ya en la primera sesin de reprocesamiento se permitiera la referencia a
asociaciones relacionadas con material procedente de la infancia temprana.

Incluso en este caso leve de CA, Nadler plante la hiptesis de que, habida cuenta
las experiencias vitales tenidas por Sarah, cabra suponer que el reprocesamiento
mediante EMDR producira rpidamente una liberacin de sentimientos de prdida y
temores de una independencia inminente, reprimidos que evocaran temas
relacionados con los apegos que an no estaban resueltos (Nadler, 1996).

FACTORES QUE INDICARAN LA DISPOSICIN DE SARAH A ENFRENTARSE

A MATERIAL NUCLEAR EN EL MOMENTO INICIAL (91)
1) Ella no se senta traumatizada ni desbordada por sus crisis de angustia.

2) Ella haba informado de haber padecido solamente una crisis de ansiedad

importante y muchas menores.

3) Ella no cumpla con la totalidad de los criterios diagnsticos de agorafobia.

4) Ella estaba en condiciones de soportar la ansiedad que estaba experimentando

cuando estaba sola.

5) Ella no era consciente de aquellas situaciones en las cuales el escape habra sido
difcil.

6) Ella dispona de una red de apoyo social buena y se desempeaba bien socialmente.

7) Ella se encontraba leyendo un libro referente al pnico que pensaba podra ayudarle
a hacerle frente.

8) Ella solicit ser vista segn fuera necesario (y no cada semana) y deseaba estar en
condiciones de dominar el pnico por s misma.

MODELO II: REALIZANDO LA TRANSICIN HACIA LA CONTEMPLACIN

COMO DIANAS DE LAS EXPERIENCIAS INFANTILES CONTRIBUYENTES (92)
En relacin con la transicin desde el reprocesamiento de recuerdos de las crisis de
angustia hacia el reprocesamiento de aquellas experiencias contribuyentes de la
infancia de abandono, mala sintona, miedo, humillacin, inversin de roles en relacin
paterno-filial, percibidas, existen dos indicadores que pueden servir de ayuda en la
toma de decisiones relacionadas con el momento en que tal transicin debe de
realizarse.

43
 El primer indicador consistira en los informes del paciente referentes a una
reduccin en la intensidad y frecuencia de los sntomas de las crisis de ansiedad
actuales.

El segundo indicador consistira en observar los cambios que se producen en las

actitudes de los pacientes en relacin con los signos interoceptivos de la ansiedad y
con los estados emocionales subyacentes de soledad, temor o pena profunda,
asociados.

INDICADOR UNO: MENOR FRECUENCIA DE LAS CRISIS DE ANGUSTIA (93)

Un indicativo importante de esta transicin sera la completa eliminacin de los
sntomas actuales de pnico.

Existen ocasiones en las que es posible realizar la transicin hacia material nuclear
procedente de la infancia sin que los sntomas actuales de pnico hayan sido
eliminados totalmente.

En otros casos, usted podr observar que se produce una reduccin sustancial en la
frecuencia, duracin e intensidad de las crisis de ansiedad actuales, cifras que oscilan a
menudo entre el 50% y el 80%.

INDICADOR DOS: TOMA DE CONCIENCIA EN RELACIN CON LAS

EXPERIENCIAS CONTRIBUYENTES Y CON LA CONFIANZA ADQUIRIDA EN
LAS PROPIAS CAPACIDADES (94)
Segn van avanzando los pacientes en su progreso, van adquiriendo confianza en la
capacidad que estn adquiriendo de aceptarse y de tranquilizarse a s mismos.

Los pacientes verbalizan tener una mayor conciencia y toma de conciencia de que las
experiencias de abandono, mala sintona, humillacin, miedo y de inversin precoz de
los roles paterno-filiales, percibidas, tenidas en la infancia son elementos
contribuyentes que necesitan ser abordados.

Ellos verbalizan tener un miedo menor frente a los episodios de crisis de angustia
actuales y tienen cierta confianza de que, en la medida que se avance con dichas
experiencias contribuyentes, es posible que tales episodios de crisis de ansiedad
lleguen a su fin.

REPROCESAMIENTO DE LAS EXPERIENCIAS CONTRIBUYENTES DE LA

INFANCIA (95)

44
 La necesidad que tienen los pacientes de reprocesar las experiencias contribuyentes
de la infancia vara de

la necesidad de abordar solamente uno o dos incidentes con uno de los

cuidadores

hasta muchas experiencias en las que estn implicados ms de uno de los

cuidadores o hermanos.

Generalmente es mejor completar el reprocesamiento de un recuerdo contribuyente

importante antes de proceder a abordar otras experiencias que han ocurrido con
posterioridad.

FASE 5: FASE DE INSTALACIN (96)

En condiciones normales, antes de proceder a la fase de instalacin, usted contina
con la fase de desensibilizacin hasta que el SUD referido se estabiliza en cero (para
dos sets de movimientos oculares (SEM). En trminos generales, esto es vlido para los
casos de CA y de CAA.

Partiendo del supuesto de que usted ya ha completado la fase de desensibilizacin

para la diana seleccionada y ha logrado alcanzar un valor estable de cero, proceder
usted luego con la fase de instalacin-fase 5-, pasando a comprobar si el paciente sigue
prefiriendo la CP elegida originalmente o ha encontrado una mejor.

Usted solicita luego del paciente que valore la validez de la cognicin (VoC) y
contina con los sets de EBL, comprobando la VoC tras cada set hasta que la VoC
alcance un valor de 7 y no mejore.

FASE 5: INSTALACIN PRECOZ DE UNA COGNICIN POSITIVA

MODIFICADA (97)

En algunos pacientes con CA o con CAA complejas, si la fase de desensibilizacin

permanece sin terminar y el nivel de SUD ha descendido solamente a un valor de 2, 3 o
4, usted puede elegir ofrecerle al paciente una instalacin precoz de una cognicin
positiva (CP) modificada.

Es posible que el nivel de SUD se mantenga en niveles altos debido a la existencia de

redes de memoria maladaptativas, nucleares, precoces, estructuralmente disociadas
que no han sido abordadas (o podadas).

El propsito de esta instalacin precoz es el de buscar, por una parte, identificar y

reforzar modestamente las ganancias provisionales que con la CP modificada se

45
hubieran conseguido en el dominio de las crisis mientras que, por la otra, busca evitar
que se produzca el desencadenamiento de aqul material an no resuelto.

PROCEDIMIENTOS PARA LA INSTALACIN PRECOZ DE UNA CP

MODIFICADA (98)
Cuando usted centra su atencin en el recuerdo, como a usted le parece que ste
es ahora, qu afirmacin positiva podra hacer usted respecto de lo que usted ha
aprendido u obtenido del trabajo que hemos realizado usted y yo en relacin con ese
recuerdo?

Cuando se opte por una instalacin precoz de una CP modificada, no presionar al

paciente para que contine hasta llegar a una validez de la cognicin (VoC) de 7.

Ofrzcale simplemente dos o tres sets estndar de EBL, comprobando tras cada set la
validez de la cognicin de la CP modificada.

Con cada set de EBL empleado en la instalacin, vincular el recuerdo tal como le
parece a usted que ste es ahora con la CP modificada y aadir EBL.

En esta situacin no proceder a la fase del escaneo corporal ya que ello supondra
claramente que se trata de una sesin incompleta. Utilice, en cambio, los
procedimientos que para el cierre de una sesin incompleta, han indicado Shapiro
(2001, pgs. 163-165) y Leeds (2009, cap. 10).

FASE 6: FASE DEL ESCANEO CORPORAL Y

FASE 7: CIERRE (99)

Escaneo corporal-Fase 6: Cuando el SUD se haya estabilizado en el valor de 0 y la
validez de la cognicin alcance un valor de 7, emplear los principios y procedimientos
estndares empleados en EMDR para el escaneo corporal.

Cierre-Fase 7: cuando se trabaja con recuerdos de crisis de ansiedad, en la mayora

de los casos no suele ser necesario emplear tcnicas de reduccin de la ansiedad.

Durante la fase de cierre, los clnicos debern estar alertas frente a los impulsos de
contra-transferencia destinados a rescatar a pacientes con CA y con CAA de
sentimientos que ellos son perfectamente capaces de tolerar.

FASE 7: CIERRE (100)

46
 Cuando se trabaja con material nuclear procedente de la infancia, puede que sea
necesario recurrir a un proceso de cierre ms amplio con el fin de que el paciente se
quede en un estado tan estable como el que tena en el momento de llegar a la sesin.

Exceptuando aquellos casos en los que los pacientes con CA o con CAA se vean
enfrentados al riesgo de adoptar conductas orientadas hacia la reduccin de tensiones
o hacia la reincidencia en el abuso de sustancias, toda decisin relacionada con el
ofrecimiento al paciente en la fase de cierre de intervenciones orientadas al control
de la ansiedad deber de estar basada principalmente en la percepcin que el
propio paciente tenga de su capacidad para soportar cualquier sentimiento o
sensacin residual que hubiera podido verse activada durante la sesin.

INDICACIONES PARA UN CIERRE AMPLIADO (101)

Existe un pequeo porcentaje de pacientes con CA compleja que se acompaa de

agorafobia grave o de trastorno de ansiedad generalizada o de trastornos de la
personalidad del grupo C- trastorno de la personalidad evitativa o dependiente
notoria- que, no siendo lo suficientemente conscientes de los estados de ansiedad
activados residuales que se habran producidos tras una sesin incompleta de
reprocesamiento de material nuclear procedente de la infancia con EMDR, seran
incapaces de expresar su necesidad de ayuda.

Si usted ha identificado en su paciente una capacidad limitada para darse cuenta de

sus estados de ansiedad activados durante la fase de planificacin del tratamiento o en
sesiones de reprocesamiento anteriores, deber usted estar preparado para
comenzar a emplear procedimientos ampliados de cierre, independientemente del
hecho de que el paciente sea capaz o no de reconocer su necesidad de ayuda.

FASE 7: CIERRE AMPLIADO Y MENTALIZACIN (102)

Cuando se est trabajando con las redes de memoria maladaptativas nucleares

procedentes de la infancia en pacientes con CAA, una vez que se ha completado la
intervencin de cierre ampliada, resulta til permitir que el paciente disponga de un
tiempo adicional para hacerse una idea de las experiencias tenidas durante la sesin
(Allen, 2203; Fonagy, gergelu, Jurist & Target, 2002).

Este tiempo adicional permite reflexionar sobre las conexiones que estn
emergiendo y va en apoyo de una mejor comprensin de s mismo, una mayor
compasin consigo mismo y mejor autorregulacin.

FASE 8: RE-EVALUACIN (103)

47
 En posteriores sesiones, tras comenzar con el reprocesamiento con EMDR, revisar la
informacin obtenida del diario del paciente y comprobar el estado de la diana
considerada en la sesin anterior.

Si se sigue el modelo I de plan de tratamiento para los casos de CA simple, ser la re-
evaluacin la que servir de gua para decidir cundo se ha de realizar la transicin
desde los recuerdos de las crisis de angustia anteriores a los indicios externos e
internos de las crisis de angustia actuales.

En el modelo II de plan de tratamiento, antes de proceder a realizar la transicin

desde la diana de las crisis de angustia hacia las dianas de los recuerdos contribuyentes
de la infancia, debern los clnicos valorar la disponibilidad que estara surgiendo en el
paciente a partir de los beneficios obtenidos con el tratamiento.

LA PLANTILLA FUTURA Y LA EXPOSICIN IN VIVO (104)

Una vez que se han reprocesado los indicios externos e interoceptivos y los
recuerdos contribuyentes de la infancia, reprocesar las plantillas futuras y las
plantillas positivas, en las que el paciente imagina estar experimentando los indicios
internos que provocan la ansiedad y estando en sitios que antiguamente evitaba.

Las puntuaciones obtenidas en el SUD deberan ser de bajas a moderadas (<4) para
las dianas de plantillas futuras y prximas a cero en el caso de las plantillas positivas.
En el caso de que la valoracin inicial del SUD fuera alta, debera usted sondear la
posibilidad de que existieran dianas adicionales del pasado, empleando para ello la
tcnica del puente afectivo o somtico.

Luego ser necesario alentar a estos pacientes para que, a travs de la exposicin in
vivo, se enfrenten a lugares previamente evitados y a indicios internos de forma tal
que se pueda verificar que tales indicios ya no son capaces de desencadenar una
perturbacin emocional significativa, o reprocesarlos si alguno de ellos siguiera
hacindolo.

El tratamiento no est concluido hasta que el paciente est en condiciones de

informar de beneficios estables obtenidos con el tratamiento que se mantienen tanto
durante como despus de la exposicin in vivo.

FOMENTANDO LA CREACIN DE UN NUEVO CONCEPTO DE S MISMO

MEDIANTE LA INSTALACIN DE RECURSOS (105)
Cuando se emplea el modelo de plan de tratamiento, junto con el empleo de la
plantilla futura y de la plantilla positiva, los clnicos pueden consolidar an ms el

48
nuevo sentido del self que est apareciendo en el paciente, recurriendo a la Instalacin
de Recursos.

Comenzar juntando recuerdos de dominio que representan beneficios del

tratamiento e imgenes representativas de una nueva identidad, definidas en
trminos de capacidades y objetivos actuales

Anotar los descriptores o detalles especficos sensoriales claves para cada una de
ellas.

Luego se aplicar el resto del procedimiento de desarrollo e instalacin de recursos

(RDI) a una serie de recuerdos y de smbolos de recursos (Korn & Leeds, 2002; Leeds,
2001; Leeds, 2009).

RESUMEN DE INVESTIGACIN (106)

Si bien existen tratamientos cognitivos, conductuales y farmacoterpicos que han
sido considerados generalmente eficaces en los cuadros de CA y de CAA, existe un
porcentaje significativo de pacientes sometidos a estos tipos de tratamiento que bien
lo abandonan, o si no, no logran alcanzar los objetivos clnicos.

Los informes de caso publicados indicaran que el tratamiento de la CA y de la CAA

con EMDR puede contribuir a eliminar los sntomas de pnico y de agorafobia.

Los estudios controlados de resultados de tratamiento obtenidos con EMDR no han

logrado demostrar haber logrado los mismos beneficios que lo que han hecho los
informes de caso individuales. Ello puede ser atribuible a la necesidad de proporcionar
intervenciones de fases amplias de preparacin y a aplicar el enfoque de modelo II con
una transicin gradual hacia el reprocesamiento de los sucesos contribuyentes.

Se espera que en la investigacin controlada que se realice en el futuro se compare

el tratamiento de la CAA con EMDR con el tratamiento conductual-cognitivo y que se
incorpore el enfoque el modelo II de tratamiento, aqu esbozado.

RESUMEN CLNICO (107)

En el tratamiento de los casos de CAA o de CA complejo:

Ofrecer una preparacin suficiente y crear confianza

Reprocesar los indicios externos e internos (interoceptivos) actuales una vez que
los recuerdos de las crisis de angustia hayan sido reprocesados.

Tener un criterio clnico claro sobre:

49
 cuando podar asociaciones, material nuclear y

cuando llevar a cabo deliberadamente la transicin hacia las dianas de las

experiencias contribuyentes tempranas.

Reprocesar las plantillas futuras, las plantillas positivas y utilizar el desarrollo e

instalacin de recursos (RDI) para producir una consolidacin del nuevo sentido del
self adquirido.

Comprobar que los beneficios estables conseguidos con el tratamiento se

mantienen tanto durante como despus de la exposicin in vivo.

14.2. Dos modelos de tratamiento para la CA y la CAA

DOS MODELOS DE PLANES DE TRATAMIENTO PARA LA CRISIS DE
ANGUSTIA.
Modelo I: Casos de crisis de ansiedad sin agorafobia ni cualquier otro trastorno de
ansiedad concomitante como TAG, TOC, TEPT complejo (TEENE) o cualquier otro
trastorno del eje II.

1) Recogida de la historia clnica (Fase 1)

A. Evaluacin clnica, diagnstico y formulacin del caso

B. Seleccionar los objetivos de tratamiento adecuados

C. Seleccin y sucesin de dianas

2) Preparacin (Fase 2)

A) Educacin psicolgica relacionada con la crisis de angustia

B) Enseanza y ensayo de los procedimientos de autocontrol

i) Ejercicios respiratorios y otros procedimientos de calma frente a

la ansiedad

C) Introduccin del EMDR y obtencin del consentimiento informado.

3) Reprocesamiento de dianas

A) Sucesos pasados

50
 i) Agentes estresantes de fondo de las primeras crisis de angustia ( si es que
stos han podido ser identificados).

ii) Primera crisis de angustia

iii) Crisis de angustia peor o ms representativa

iv) Crisis de angustia ms reciente.

B) Estmulos actuales

i) Indicios externos (asociados a las crisi de angustia)

ii) Indicios internos (interoceptivos)

C) Plantillas futuras (para indicios externos e internos)

4) Exposicin in vivo a los indicios externos (realizado generalmente de forma

independiente.

5) Re-evaluacin y posterior reprocesamiento si indicado.

Modelo II: Casos de crisis de ansiedad con agorafobia o con otros trastornos de
ansiedad concomitantes tales como TAG; TOC, TEPT complejo (TEENE) o cualquier
otro trastorno del eje II.

1) Recogida de la historia clnica (fase 1)

A) Evaluacin clnica, diagnstico y formulacin de caso

B) Seleccin de los objetivos de tratamiento adecuados

C) Seleccin y sucesin de dianas iniciales

2) Preparacin (Fase 2)

A) Educacin psicolgica relacionada con la crisis de angustia

B) Enseanza y ensayo de los procedimientos de autocontrol

i) Ejercicios respiratorios y otros procedimientos de calma frente a la ansiedad

ii) Enfoque sensorial y otros procedimientos para reduccin de la

despersonalizacin

C) Introduccin del EMDR y obtencin del consentimiento informado para el

tratamiento

51
 i) Explicar que es probable que las experiencias infantiles surjan
posteriormente como dianas

D) Contemplar la instalacin de uno o ms recursos para:

i) Tranquilizarse a s mismo, auto-aceptacin o para conectarse antes o

despus de comenzar con el reprocesamiento de las redes de memoria maladaptativas
nucleares de las experiencias etiolgicas tenidas en la infancia.

3) Reprocesamiento de dianas

A) Crisis de angustia en el pasado

i) Agentes estresantes de fondo en las primeras crisis de angustia ( si es que

stos han podido ser identificados).

ii) Primera crisis de ansiedad

iii) Crisis de ansiedad peor o ms representativa

iv) Crisis de ansiedad ms reciente.

B) Tras algunos beneficios logrados con el reprocesamiento de los recuerdos de las

crisis de ansiedad: experiencias contribuyentes de abandono, de mala sintona, de
humillacin, de temor y de inversin de roles en relacin paterno-filial percibidas, edn
la infancia.

i) stas experiencias pueden ir siendo abordadas segn vayan apareciendo en

el reprocesamiento.

ii) En el caso de que los pacientes estn en condiciones de tolerarlo, stas

podrn ser abordadas de acuerdo con la importancia que tengan en relacin con las
redes de memoria maladaptativas nucleares que tengan del material emocional
evitado.

C) Estmulos actuales

i) Indicios externos ( asociados con las crisis de angustia)

ii) Indicios internos (interoceptivos)

D) Plantillas futuras

i) Para indicios externos e internos

4) Exposicin in vivo a indicios externos (generalmente realizados de forma

independiente).

5) Re-evaluacin y posterior reprocesamiento, cuando se estime necesario.

52
6) Instalacin de uno o ms recursos que sean representativos del surgimiento y
consolidacin de un nuevo sentido del self, libre del comportamiento evitativo de las
redes de memoria maladaptativa nucleares.

14.1 Preguntas que permiten identificar dianas en la crisis de

ansiedad.
Frecuencia de las crisis de ansiedad actuales

Con qu frecuencia ha experimentado crisis de ansiedad en estas ltimas dos

semanas?

Intensidad y duracin de las crisis de ansiedad actuales

En una escala del 0 (nula) al 10 (lo peor que podra ser), cmo valorara usted la
intensidad de sus crisis de ansiedad sufridas en las ltimas dos semanas?

Cunto suelen durar sus crisis de ansiedad?

Experiencia actual de pnico

Qu sensaciones experimenta usted durante las crisis de ansiedad?

Despersonalizacin y desrealizacin

Durante las crisis de ansiedad ha experimentado usted alguna vez la sensacin de

sentirse separada o desconectada de su cuerpo, de embotamiento o de tener la
sensacin de que se trata de un sueo o de algo muy lejano?

Frecuencia, intensidad y duracin de las crisis de ansiedad en el pasado

De qu manera han cambiado la frecuencia, intensidad y duracin de sus crisis de

ansiedad a lo, largo del tiempo?

Situaciones evitadas o temidas en la actualidad

Qu tipo de situaciones tiende usted a evitar o a temer porque considera que podran
producirle una crisis de ansiedad?

Existen pocas en las que usted evita salir de casa o que slo puede salir de ella si va
acompaada de alguien en quien usted confa o con la cual usted se siente a salvo?

Primer suceso

53
Cundo fue la primera vez o, si no, el momento ms temprano, en que usted tuvo
una crisis de ansiedad?

Agentes estresantes de fondo

Qu otras experiencias estresantes estaban ocurriendo en su vida personal, en su

familia, colegio o lugar de trabajo cuando se produjo esta primera crisis de ansiedad?

Inversin de roles en relaciones paterno-filiales

Describa alguna experiencia de su infancia en la que usted debi de cuidar de uno o de

ambos padres porque ellos se encontraban deprimidos, ansiosos, enfermos o
deteriorados por el abuso del alcohol o el abuso de sustancias.

Con qu frecuencia se produjo esto? Durante cunto tiempo ocurri?

Cules son los recuerdos ms tempranos y ms perturbadores cuando se produjo esa

situacin?

Crisis de ansiedad peor o ms representativa

Cundo se produjo la crisis de ansiedad ms intensa o ms atemorizante que usted

haya podido tener?

En el caso de que no exista una experiencia peor, describa una experiencia tpica,
significativa de una crisis de ansiedad.

Suceso ms reciente

Cul ha sido la experiencia ms reciente de una crisis de ansiedad?

Indicios externos e internos actuales

Qu tipo de situaciones cree usted que parecen estimular la aparicin de las crisis de
ansiedad?

Objetivo futuro

Describa por favor una situacin del futuro y lo que a usted le gustara estar en
condiciones de hacer si usted se sintiera libre del temor a sufrir crisis de ansiedad.

Tratamiento con EMDR de las crisis de ansiedad con y sin agorafobia: Dos
planes de tratamiento modelo

54
Conferencia de EMDRIA del 2 de Octubre de 2010- Minnneapolis,
Minnesota.

BIBLIOGRAFA

55