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PROCESO DE ENFERMERIA
I. VALORACIN:
A. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre: H. A. Q. A.
Fecha de Evaluacin: 30/09/2014
Fecha de Nacimiento: 20/09/1997
Edad: 17 aos 10 das
DNI: 70266029
Escolaridad: 5 grado de secundaria
Ocupacin: Estudiante
Sexo: Masculino
Religin: evanglico
Informacin dado por: adolescente
Direccin: Urb. Covicorti Mz: G1 Lt: 18
Procedencia: Trujillo
Institucin educativa: I. E. Politcnico CECAT Marcial Acharan
Motivo de Consulta: Control de CRED.
Rol en la Familia: Hijo
Ficha familiar:
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B. EXAMEN FSICO:
1. Apariencia General:
Adolescente de 17 aos de edad aparenta la edad que tiene y coincide con su
edad cronolgica, aparentemente sano; de contextura gruesa y de mediana
estatura, vestida de acuerdo a su edad, durante la interaccin se muestra muy
comunicativo, tranquilo y colabora con el examen fsico.
2. Signos Vitales:
- Temperatura axilar: 36,5 C.
- Pulso: 78 Latidos/ minuto.
- F. R.: 21 respiraciones/ minuto
- P.A.:110/70 mm Hg
3. Medidas Antropomtricas:
- Peso: 75.7 kg,
- Talla: 1.64m
- IMC: 28.14
4. Piel y anexos:
Piel triguea, normotrmica, e integra sensibilidad al tacto, no masas, no
ndulos, no cicatrices, no lesiones, no dolor, no dermatitis seborreica.
Presenta piel hidratada, normotrmica e integra, con palidez +/+++, ausencia de
dolor y edemas en tejido celular subcutneo, llenado capilar menor a 2
segundos.
5. Cabeza:
Cabeza simtrica e integra, formar redondeada, tamao proporcional al resto del
cuerpo, cabello negro con buena implantacin, buen estado de higiene y
ausencia de cicatrices y ausencia de pediculosis, no lesiones, no dolor, no
masas.
6. Cara:
Cara ntegra, Simtrica, de forma redondeada, volumen proporcional al resto de
su cuerpo, temperatura conservada. No cicatrices, no lesiones, no zonas
dolorosas, no masas.
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7. Ojos:
Parpados con buena oclusin e ntegros, rima palpebral conservada en ambos
ojos. Conjuntiva palpebral hidratadas y rojizas+++/+++. Pupilas isocricas y
fotoreactivas, Iris marrn claro.
Agudeza visual: OD (20/20) y OI (20/20)
8. Odos:
Ambos pabellones auriculares bien implantados con piel integra y en buena
higiene, ubicados en la parte lateral de la regin temporal, proporcionales al
cuerpo, simtricos, normotrmico, Conducto auditivo externo integro.
9. Nariz:
Se observa nariz simtrica e ntegra, proporcional al rostro, tabique recto,
suave, permeable, ntegro, mucosa nasal integra.
10. cavidad oral y orofaringe
Labios simtricos, gruesos, ntegros, rosados, hmedos, lengua simtrica y
mvil, paladar duro blanco, paladar blando rosado, dentadura completa,
ausencia de caries, cepillado de dientes es de 3 vez al da; mucosa oral intacta;
en buen estado de higiene.
11. Cuello:
Cuello corto, simtrico con piel integra, buen desarrollo muscular y
normotrmica, color igual al resto del cuerpo; Realiza movimientos sin
limitacin, ausencia de zonas dolorosas, pulso carotideo claro, presencia de
lunares.
12. Trax:
Trax elptico y simtrico; columna vertebral sin desviaciones, movimientos
respiratorios normales, a la auscultacin presenta murmullos vesiculares,
bronco vesicular y ruido traqueal normal, tono moderado, no apnea, no
bradipnea, no taquipnea. Piel suave, expansin torcica simtrica y conservada.
13. Aparato cardiovascular
F.C. 78 latidos/ minuto, rtmicos, ruidos bien timbrados, ausencia de ruidos
sobre agregados.
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Anlisis:
Mantenimiento de la salud es la participacin en actividades y conductas, que potencian
la calidad de vida y sacan el mximo potencial humano (Kozier, 1999).
Segn MINSA, refiere que adolescentes son todas las personas entre 10 y 19 aos, y que
estn en una etapa de su vida en la cual se presentan cambios importantes en su aspecto
fsico, as como en su personalidad. Es una etapa en la cual se fijan prcticas y valores
que determinarn su forma de vivir sean o no saludable en el presente y en el futuro. La
adolescencia, es un periodo de transicin, una etapa del ciclo de crecimiento que marca el
final de la niez y prenuncia la adultez, para muchos jvenes la adolescencia es un
periodo de incertidumbre e inclusive de desesperacin; para otros, es una etapa de
amistades internas, de aflojamiento de ligaduras con los padres, y de sueos acerca del
futuro.
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La influencia de los pares, en general, alcanza su mximo entre los 12 y 13 aos de edad
y declina a lo largo de la adolescencia media y tarda. A los 13 o 14 aos de edad, los
adolescentes populares pueden participar en conductas levemente antisociales, como
probar drogas o meterse a un cine sin pagar, para demostrarles a sus pares su
independencia de las reglas parentales. (Papalia, 2002)
El consumo de drogas por parte de los adolescentes ms jvenes y con menos experiencia
puede ser un sustituto de las estrategias de afrontamiento apropiadas para la edad en
desarrollo y aumenta la vulnerabilidad a una toma de decisiones inadecuada. El consumo
de sustancias txicas est determinado por factores biopsicosociales. Los factores
biolgicos, como la predisposicin gentica, estn bien establecidos. Las conductas como
rebelda, mal rendimiento escolar, delincuencia, actividad criminal y rasgos de la
personalidad como baja autoestima, ansiedad y falta de autocontrol, suelen asociarse con
el inicio del consumo de drogas o suelen precederlo. (Behrman, 2004)
Diagnstico:
Mantenimiento ineficaz de la salud R/C afrontamiento individual ineficaz E/P
antecedentes de falta de conductas de bsqueda de salud.
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Anlisis:
La alimentacin comprende el acto de proporcionar al organismo humano los
alimentos; y la nutricin es aquello que ingiere una persona y la manera en que su
cuerpo lo utiliza (Kozier, 1999).
A fin de que una persona funcione en su nivel ptimo, debe consumir las cantidades
adecuadas de alimentos que contengan los nutrientes esenciales para la vida
humana. La cantidad adecuada vara de una persona a otra, segn la edad, sexo,
estado fsico, estilo de vida, ambiente fsico y muchos otros factores. Los nutrientes
esenciales son carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas, minerales y agua. (Du
Gas, 2000)
Segn Minsa, en la tabla de valoracin nutricional antropomtrica-varones (5- 19
aos) considera el valor de IMC normal entre los valores de > P5 y <P95 es decir
que para un adolescente de 17 aos los valores normales de IMC estn entre 17,7 a
24,9.
La adolescente promedio necesita cerca de 2 200 caloras por da; el adolescente
promedio necesita cerca de 2 800 caloras. Muchos adolescentes ingieren ms
caloras de las que gastan y, en consecuencia, acumulan un exceso de grasa
corporal. (Papalia, 2002)
La preocupacin nutricional ms comn durante la adolescencia es la obesidad. Uno
de cada cinco adolescentes tiene sobrepeso y uno de cada 20 se clasifica
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formalmente como obeso (un peso corporal que est 20 por ciento por arriba del
promedio). Adems, la proporcin de mujeres adolescentes que son clasificadas
como obesas se incrementa en el transcurso de la adolescencia. (Feldman, 2007.)
La obesidad debe ser considerada como una enfermedad de etiologa multifactorial,
en la que destacan los aspectos genticos y ambientales que llevan a un balance
positivo de energa con incremento de peso corporal a partir de la acumulacin de
tejido adiposo. El ambiente fsico y conductual en el que se desarrolla el nio,
parecen ser factores determinantes en la presencia de la obesidad. Algunas
consecuencias de la obesidad en nios son similares a las que se presentan en
adultos, y su repercusin fsica y social puede ser tan importante que lo conduzca a
limitaciones en su personalidad. Un porcentaje importante puede continuar con
obesidad hasta la etapa adulta, en donde presentarn un mayor nmero de
complicaciones, principalmente en el sistema cardiovascular. Es necesaria una
intervencin nutrimental adecuada en conjunto con el manejo del ejercicio fsico y
tcnicas de manejo cognitivo personales. (Martnez, 1995)
Diagnstico:
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C aporte excesivo en
relacin con las necesidades metablicas E/P IMC: 28.14
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Anlisis:
Autoconcepto incluye todas percepciones de uno mismo, es decir, el aspecto fsico
los valores y creencias que influyen en el comportamiento y a los que se hace
alusin cuando se emplean trminos como YO o A MI. Las personas basan su
autoconcepto cmo se perciben y como se evalan a s mismas de acuerdo a cuatro
componentes: la identidad personal, la imagen personal, el desempeo del rol y la
autoestima, que en muchos casos se ven afectados por una serie de factores
estresantes como enfermedad y traumas. (Kozier, 1999).
Saber quin eres y que te agrade son dos cosas diferentes. Aunque los adolescentes
son cada vez ms precisos en la comprensin de quines son (su autoconcepto), eso
no garantiza que se agraden (su autoestima). En efecto, su precisin les permite
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conocerse plenamente, con todos sus defectos. Sus percepciones los llevan a
desarrollar un sentido de autoestima. (Martnez, 1995)
Influyen varios factores en la autoestima; uno es el gnero, sobre todo al inicio de la
adolescencia, la autoestima de las chicas tiende a ser menor y ms vulnerable que la
de los chicos. Un motivo es que, en comparacin con ellos, las chicas se preocupan
ms por la apariencia fsica y el xito social, adems del rendimiento acadmico.
Aunque a los muchachos tambin les preocupan esas cosas, sus actitudes suelen ser
ms informales. Los mensajes sociales que sugieren que el xito acadmico de las
mujeres es un freno para su popularidad ponen a las muchachas en un aprieto, ya
que si tienen buenas calificaciones, ponen en riesgo su xito social. No sorprende
que la autoestima de las adolescentes sea ms frgil que la de los muchachos.
Aunque en general la autoestima es ms alta en los muchachos que en las
muchachas, los chicos tambin tienen puntos vulnerables. Por ejemplo, las
expectativas de la sociedad, estereotipadas segn el gnero, pueden conducirlos a
pensar que todo el tiempo deben ser seguros de s, duros e intrpidos. Es probable
que los muchachos que enfrentan dificultades, como el no poder ingresar a un
equipo deportivo o el rechazo de una chica con la que queran salir, no slo se
sientan tristes por la frustracin que enfrentan, sino tambin ineptos porque no
estuvieron a la altura del estereotipo. (Martnez, 1995)
El nivel socioeconmico (NSE) y la raza influyen asimismo en la autoestima. Los
adolescentes de NSE alto por lo general tienen una autoestima superior a los de
NSE bajo, en particular durante la adolescencia media y avanzada. Es posible que
los factores del estatus social que mejoran especficamente la posicin y la
autoestima del individuo (como tener ropa ms cara o un carro) se hacen ms
notorios en los ltimos periodos de la adolescencia. La raza y el origen tnico
tambin influyen en la autoestima, pero su impacto ha menguado a medida que ha
disminuido el trato prejuicioso hacia las minoras. (Martnez, 1995)
Diagnstico:
Baja autoestima situacional R/C alteracin de la imagen corporal E/P test de
habilidades psicosociales: promedio bajo de autoestima y expresiones verbales
negativas sobre su aspecto fsico.
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Diagnstico:
Riesgo de deterioro de la vinculacin familiar R/C conducta desorganizada del
adolescente.
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Anlisis:
Segn la OMS, En general se considera que los adolescentes (jvenes de 10 a 19
aos) son un grupo sano. Sin embargo, muchos mueren de forma prematura debido
a accidentes, suicidios, violencia, complicaciones relacionadas con el embarazo y
enfermedades prevenibles o tratables. Ms numerosos an son los que tienen
problemas de salud o discapacidades. Adems, muchas enfermedades graves de la
edad adulta comienzan en la adolescencia. Por ejemplo, el consumo de tabaco, las
infecciones de transmisin sexual, entre ellas el VIH, y los malos hbitos
alimentarios y de ejercicio, son causas de enfermedad o muerte prematura en fases
posteriores de la vida.
Verse a uno mismo como ser sexual, reconocer la propia orientacin sexual, lidiar
con los impulsos sexuales y formar vnculos emocionales o sexuales son, todos,
parte del logro de la identidad sexual. La conciencia de la sexualidad es un aspecto
importante de la formacin de la identidad y afecta la autoimagen y las relaciones
de manera profunda. (Papalia, 2002)
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La sexualidad incluye no slo las conductas sexuales, sino tambin el inters y las
fantasas, la orientacin sexual, las actitudes hacia el sexo y la percepcin de las
funciones y costumbres definidas socialmente. La ansiedad y el inters por el sexo
y la anatoma sexual aumentan en la pubertad precoz. En los nios se produce la
primera eyaculacin, por lo general durante la masturbacin, y ms tarde en forma
de emisiones nocturnas, lo cual puede ser una causa de ansiedad. La conducta
sexual, aparte de la masturbacin, es menos habitual en la pubertad precoz, aunque
se ha comunicado que un 31% de una muestra urbana practic el coito antes de los
14 aos de edad. La relacin entre los cambios hormonales y el inters y actividad
sexuales es discutible; no se han encontrado relaciones consistentes entre hormonas
y excitacin sexual, edad del primer coito o frecuencia de los mismos. (Behrman,
2004)
El mdico es una figura de respeto para el adolescente y sus padres, pueden hablar
en confianza y muchas veces sus sugerencias son aceptadas por lo que es
imprescindible que tenga: informacin actualizada y una actitud apropiada hacia el
sexo para saber qu debe trasmitir, tambin tener tcnicas diferentes de
comunicacin. (Martnez, 1995)
La gua anticipatoria que desarrollaran los padres abarcar hablar de los cambios
corporales, la higiene, fomentar la aceptacin, los sentimientos acerca de ser
hombre o ser mujer, favorecer la identidad sexual y la orientacin. Se buscar
ayuda profesional cuando se expresen dudas acerca de la orientacin sexual. El
respeto a las diferencias es fundamental en esta etapa. (Martnez, 1995)
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A los 16 aos de edad, alrededor del 33% de las nias y el 42% de los nios
afirman haber practicado sexo oral o vaginal. La mayora de los adolescentes han
besado a los 14 aos de edad (71%). Los besos ntimos son ms frecuentes a los 15
aos de edad y las caricias son ms habituales en los adolescentes varones a los 16
aos de edad (75%), pero se nivelan con las chicas a los 17 aos de edad (76%).
(Behrman, 2004)
La ETS ms comn es el virus del papiloma humano (VPH), que a veces ocasiona
verrugas en los genitales. Adems, es la causa principal de cncer cervicouterino en
las mujeres. Una nueva vacuna contra el VPH es altamente efectiva si se da de
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Diagnstico:
Riesgo a adquirir ITS R/C conocimientos insuficientes para evitar la exposicin a
agentes patgenos.
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repiten para los distintos tipos de violencia, como la disponibilidad de las armas de
fuego, el alcoholismo y las desigualdades socioeconmicas. (Behrman, 2004).
Diagnstico:
Afrontamiento ineficaz R/C inadecuado nivel de percepcin de control y crisis de
maduracin E/P cambio en los patrones de comunicacin habituales empleo de
formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa.
PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS
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rendimiento escolar
agentes patgenos.
adolescente.
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III. PLANIFICACION:
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E/P Bajo disponibilidad del este caso tenemos que interactuar en conjunto
adolescente para con la propia paciente y sus familiares que
rendimiento
mejorar su rendimiento estarn al cuidado de ella.
escolar escolar.
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IV. EJECUCIN:
Las actividades programadas fueron realizadas en su mayora la misma fecha de
evaluacin y otras fueron programadas para ejecutarse. Se logrndose cumplir con
los objetivos trazados. En las acciones se tuvieron en cuenta los problemas y
necesidades del adolescente, para lo cual se trat de tomar las medidas pertinentes.
Dichas actividades se llevaron a cabo en la I. E. Politcnico CECAT Marcial
Acharan en un ambiente provisto para la actividad el da 30/09/14 utilizando para
ello el Instrumento de Valoracin del adolescente, la cartilla de valoracin del
desarrollo sexual segn grados de TANNER, historia clnica del adolescente, test de
habilidades sociales, cuestionario de clera irritabilidad. Adems se tuvo en cuenta
los siguientes recursos: Recursos humanos (estudiante de enfermera, docente y
usuario); Recursos materiales (historia clnica, registros, tensimetro, balanza,
centmetro, cartel de snellen, rotafolios, entre otros).
V. EVALUACIN:
1. VALORACIN: Para la recoleccin de la informacin utilizada en el desarrollo
de este proceso se hizo uso de tcnicas como: entrevista, observacin y examen
fsico. El adolescente se mostr colaborativa y fue el quien brind la informacin
de forma directa.
2. DIAGNSTICO: Fueron formulados segn el enfoque de Gordon (1987)
siguiendo el esquema de los 11 patrones funcionales de Salud. Para lo cual se
identific los problemas significativos reales y potenciales que afectaban al
escolar. Los diagnsticos surgieron a partir de la valoracin realizada, a la vez
analizando y confrontando con la bibliografa.
3. PLANIFICACIN: El plan de actividades se elabor de acuerdo a los patrones
alterados en el escolar y a los diagnsticos realizados, dirigidos a alcanzar los
objetivos propuestos.
4. EJECUCIN: Se ejecutaron en su mayora las acciones planificadas, logrando
estimular al adolescente a participar en la solucin de sus problemas.
5. EVALUACIN: La evaluacin de las actividades fue constante, en cada una de
las etapas del proceso de enfermera con el fin de asegurar la satisfaccin de los
patrones alterados en el adolescente.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
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