PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG

Ficha de Postulacin

Estimado postulante, el Sector Ambiental pone a su disposicin la Ficha de Postulacin 2016 de

Premio Nacional Ambiental Antonio Brack Egg.

Antes de iniciar el proceso de registro, tenga en cuenta que:

a. Toda experiencia debe ser presentada por quien la impuls y ejecut o por su representante;
sea persona natural o jurdica, nacional o extranjera, incluidas cooperativas, organizaciones
comunitarias y grupos de voluntarios con al menos un (1) ao de formacin.
b. Cada postulacin debe indicar claramente los datos del representante que presenta la
experiencia, adjuntando copia de su DNI. Si es persona jurdica, debe adjuntar copia simple
de la partida registral.
c. Si una experiencia estuviese vinculada a ms de una categora y mencin especfica, puede
presentarse ms de una vez; siempre y cuando realice inscripciones por separado y cumpla
con los requisitos propios de cada categora.
d. Las experiencias que participaron en anteriores versiones de premios promovidos por el
Sector Ambiente pueden volver a postular al Premio Nacional Ambiental 2016; siempre y
cuando cumplan con los requisitos de las bases y no hayan sido ganadoras en ediciones
previas.
e. Las experiencias y/o sus impactos debern estar vigentes a la fecha del lanzamiento del
concurso.
f. En caso de experiencias de larga data se recomienda que las postulaciones se sustenten
sobre los resultados del ltimo ao y que evidencien su capacidad de innovacin.
g. Aquellas experiencias desarrolladas de manera conjunta debern elegir un representante
para todos los fines. De resultar ganadora la experiencia, los involucrados que estn inscritos
en la ficha de postulacin tambin sern reconocidos mediante documento.
h. Todos los campos de la ficha son obligatorios. La omisin de informacin anular el registro.
i. Los anexos presentados como parte de la postulacin, debern evidenciar slo los resultados
ms relevantes de la experiencia.
j. En caso el Comit Evaluador requiera mayor informacin, esta deber ser entregada por el
postulante en el plazo y condiciones establecidos por el evaluador.
k. Toda la informacin presentada deber cumplir con las condiciones de Veracidad y
Transparencia descritas en las bases del premio.

Contenido de la Ficha

La Ficha de Postulacin est dividida en 4 formatos:

Los formatos 1, 2 y 4, deben ser llenados por todos los postulantes en todas las categoras.
El formato 3, es para las categoras I, II, III, V, VI Y VIII. Y para las categoras Investigacin
Ambiental y Periodismo y Publicaciones existen formatos especficos de su mencin:
Formato 3 A: Investigacin Ambiental
Formato 3 B: Periodismo.
Categora Y Mencin
Subraye y/o elija la categora y mencin a la que postula (recuerde que por cada postulacin deber
llenar una ficha)
Categora
I. Cultura y Ciudadana
Ambiental
II. Educacin ambiental
III. Ecoeficiencia
IV. Investigacin Ambiental
V. Gestin de la Biodiversidad
VI. Accin frente a la Variabilidad climtico.
y Cambio Climtico
VII. Periodismo y Publicaciones
VIII. Categora Especial
Mencin
1. Participacin Comunitaria Ambiental.
2. Voluntariado Ambiental.
3. Expresiones Artsticas.
4.Experiencias de educacin comunitaria ambiental
5. Docentes de educacin inicial
6. Docentes de educacin primaria
7. Docentes de educacin secundaria
8. Docentes de educacin superior
9. Micro y Pequea Empresa.
10. Mediana Empresa.
11. Gran Empresa.
12. Organizaciones Estatales.
13. Jvenes Emprendedores.
14.Investigacin Junior
15. Investigacin Senior
16.Empresas
17.Organizaciones sin fines de lucro
18. Organizaciones sociales.
19. Experiencias de adaptacin a los efectos del cambio
20. Experiencias de mitigacin a los efectos del cambio
climtico.
21.Reportaje fotogrfico
22. Prensa radial/ televisiva
23. Prensa escrita /digital
24. Publicaciones
25. Defensor del Mar de Grau
 PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG - 2016

FICHA DE POSTULACIN: FORMATO 01 / DATOS GENERALES

PARA TODAS LAS CATEGORAS

I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

Seale si es: A. Persona Natural ( ) B. Persona Jurdica ( )1

A. Datos del postulante como persona natural

Nombre completo (nombre que figurar en diploma, de resultar ganador):

_____________________________________________________________________
D.N.I: Fecha de nacimiento: Edad:
Ocupacin:
Correo electrnico (Este correo ser el canal regular para toda comunicacin sobre la
postulacin):
Nmero telefnico (cdigo de rea) + (nmero de telfono):
Direccin postal:
Redes sociales de la experiencia (opcional):
Sitio Web (si tiene):

B. Datos del postulante como persona jurdica

Nombre completo de la persona jurdica (nombre que figurar en diploma, de resultar

ganador). Pueden ser dos distintos, especificar.
1.-
2.-
R.U.C.:
Nombre del representante legal:
Nmero telefnico de la organizacin : (cdigo de rea) + (nmero de telfono):
Redes sociales de la organizacin (opcional):
Sitio Web de la organizacin (si tiene)
Direccin postal de la organizacin:

C. Tipo de organizacin (Indique)

Club ( ) Organizacin no gubernamental ( )

Organizacin de vecinos ( ) Universidad ( )
Cooperativa ( ) Instituciones educativas, UGEL, APAFA ( )
institucin pblica ( ) Medios de comunicacin ( )
Empresa ( ) Otros: ( )

1
Persona jurdica, es una organizacin con derechos y obligaciones que existe como institucin y que es
creada por una o ms personas fsicas para cumplir un objetivo social que puede ser con o sin nimo de
lucro.(Enciclopedia Jurdica)
II. DATOS DE LA PERSONA QUE EFECTUA LA POSTULACIN (*)

Nombre:
Cargo:
D.N.I:
Telfono:
Fax:
Correo electrnico:
(*) Esta persona ser el contacto a la que el equipo tcnico evaluador podr recurrir en caso de
necesitar ms informacin sobre la buena prctica presentada.

PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG - 2016

CUADERNO DE POSTULACIN: FORMATO 02 / RESUMEN DE LA POSTULACIN

PARA TODAS LAS CATEGORAS

I. DATOS GENERALES
Ttulo:
Lugar:
Regin:
Provincia:
Distrito:
Localidad (de ser el caso):

II. DESCRIPCION
a. Breve resumen

(Escribir un mximo de 150 palabras)

 b. Logros alcanzados

(Describir los tres logros ms importantes)

1.-

2.-

3.-

c. Duracin: _____ aos _____ meses:

Fecha inicio (da/mes/ao): / / .
Fecha trmino (da/mes/ao): / / .

d. Poblacin beneficiaria (describa el pblico objetivo beneficiado con su experiencia)

__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ .

Tipo de poblacin beneficiada:

o Urbana: Nmero
o Rural Nmero
o Ambas: Nmero

e. Particip en otros premios convocados por Sector Ambiental?

Si ( ) No ( )

Si su respuesta es afirmativa, seale

Ao _______

Nombre: _________________________________________________________________
 PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG - 2016

CUADERNO DE POSTULACIN: FORMATO 03 / DESCRIPCIN DE LA POSTULACIN

PARA LAS CATEGORAS I, II, III ,V, VI Y VIII

I. OBJETIVOS GENERAL Y ESPECFICOS

a) Objetivo general

b) Objetivo(s) especfico(s) (opcional)

1.-

2.-

II. CREATIVIDAD Y ORIGINALIDAD EN EL ENFOQUE

a) Estrategias o metodologas usadas

(Describir las estrategias, por etapas, para la implementacin de la experiencia o proyecto. Escribir un
mximo de 150 palabras).
 b) Descripcin de los materiales y/o recursos utilizados

(Detallar los materiales o recursos que se usaron para el desarrollo de la experiencia o proyecto. Seale
ejemplos de los ms importantes).

c) Considera que su experiencia es innovadora? Por qu?

(Escribir un mximo de 100 palabras).

III. RELEVANCIA AMBIENTAL.

Aporte de la temtica abordada en la postulacin para la gestin ambiental.

a) Cmo y por qu es relevante la temtica abordada en su experiencia para la gestin

ambiental?
(Escribir un mximo de 100 palabras).
 b) Cul es la contribucin de su postulacin para mejorar la situacin ambiental?

(Escribir un mximo de 100 palabras

c) Describa los 3 principales indicadores y seale los mecanismos de seguimiento

utilizados para evaluar su experiencia, por cada uno.

1.-

2.-

3.-

IV. LECCIONES APRENDIDAS

a) Qu problemas ambientales ha buscado resolver con su experiencia?

Escribir un mximo de 100 palabras

 b) Seale los aprendizajes significativos de su experiencia:
Logros
1.-

2.-

3.-

Dificultades
1.-

2.-

3.-

V. ALIANZAS Y COORDINACIONES
a) Logr alianzas? Describa aquellos actores u organizaciones que apoyaron la
implementacin de la experiencia y que no son parte del grupo impulsor.

b) La experiencia incluy el enfoque participativo? Detalle cmo la experiencia o

proyecto aborda este enfoque.
 VI. REPLICABILIDAD Y PERTINENCIA

a) Considera que su experiencia puede replicarse en otros escenarios? Cmo?

(Escribir un mximo de 100 palabras).

VII. SOSTENIBILIDAD DE LA EXPERIENCIA

a) Cuenta con alguna estrategia para asegurar la sostenibilidad del proyecto?
Explique.

(Escribir un mximo de 100 palabras).

VIII. ANEXOS DE SUSTENTO. Adjunte evidencias que contribuyan al entendimiento de su

postulacin. Pueden ser: publicaciones, audios y/o videos (*) de la cobertura en medios de
comunicacin, otros (fotos, notas de prensa, etc.).

(*) Nota: Para el envo de videos, publicarlos previamente en YouTube y nicamente anotar el link.
 PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG 2016

FORMATO 03 A / INVESTIGACIN AMBIENTAL

Consideraciones para las postulaciones en la categora Investigacin Ambiental

Se valorarn especialmente, en la edicin del Premio 2016, aquellas investigaciones que busquen
responder a las interrogantes de los temas que han cobrado en la actualidad una gran relevancia. Los
temas ambientales priorizados son:

Valoracin econmica de los servicios ecosistmicos.

Aprovechamiento de Recursos Naturales.
Cambio climtico.
Contaminacin del aire.
Ordenamiento Territorial.

I. RESUMEN DE LA INVESTIGACIN.

Ttulo de la investigacin:

Ttulo:
_______________________________________________________________________________

Anotar:
Autor23, Seccin, rea / Facultad /Institucin / Ciudad, Pas.
________________________ ,___________,________/ ____________/__________/______, ____.

E-mail: ___________________________

Slo si hubiera ms de un autor, indique:

Coautor , Seccin, rea / Facultad /Institucin / Ciudad, Pas.

________________________ ,___________,________/ ____________/__________/______, ____.

E-mail: ___________________________

Coautor , Seccin, rea / Facultad /Institucin / Ciudad, Pas.

________________________ ,___________,________/ ____________/__________/______, ____.

E-mail: ___________________________

3
El campo de los autores debe incluir el nivel acadmico ms alto, cargo, compaa o universidad, correo electrnico. El ttulo
de Maestra se describe M. Sc. y el de Doctorado como D.Sc. o Ph.D. segn el caso.
 Resumen/abstract
(El resumen debe sintetizar el trabajo realizado en un solo prrafo. Debe iniciar expresando con claridad en
qu consiste el estudio. Aqu se debe mencionar el objetivo, los resultados ms relevantes y la conclusin
principal del trabajo. Escribir un mximo de 150 palabras).

Palabras claves/tags: De 3 a 5 palabras claves en espaol, ordenadas por relevancia.

Escriba:
/ / / /

I. Introduccin

(La introduccin debe contener la justificacin cientfica del problema o temtica, as como el estado de la
investigacin y/o antecedentes que den racionalidad o relevancia al trabajo. Escriba en tiempo presente. En
esta seccin se deben mencionar tambin los objetivos de la investigacin. Escribir un mximo de 150 palabras)
II. Materiales y mtodos
(Explique en esta seccin cmo se ejecut la investigacin, las hiptesis defendidas, las muestras y tcnicas
utilizadas, as como los procedimientos de anlisis empleados, entre otros). (Puede adjuntar la informacin
como anexo).

III. Resultados
(Se debe describir objetivamente cada resultado, de acuerdo a la aplicacin de la metodologa).

IV. Discusin
(Presente la discusin en prrafos separados. Seale las condiciones que pudieron influenciar sobre los
resultados, as como la comparacin con resultados de otros autores). (Mximo 150 palabras).
V. Relevancia del Resultado y su aporte a la Realidad Nacional, Regional o Local
(Busque absolver las siguientes interrogantes: para qu sirve su investigacin?, qu problema busca
resolver? A quines les servirn los nuevos conocimientos generados? y cmo contribuye su investigacin
en la resolucin de problemas actuales de la realidad nacional, regional o local? Identifique adems, con qu
rea temtica de la Agenda de Investigacin Ambiental se relaciona su investigacin y como puede contribuir.
(Descargar la Agenda de Investigacin Ambiental de: http://www.minam.gob.pe/wp-
content/uploads/2016/02/RM-N%C2%B0-044-2016-MINAM.pdf)

VI. Conclusiones
(Las conclusiones deben de ser redactadas de forma clara, precisa y concisa y expresar el balance final de la
investigacin o la aplicacin del conocimiento de acuerdo al problema real que se busca resolver y su
incidencia a nivel local, regional o nacional).
VII. Referencias 4
(Las citas y las referencias deben considerar el formato de la Asociacin Estadounidense de Psicologa (APA).
[Se sugiere revisar la Gua para elaborar citas y referencias en formato APA de la ULACIT de Costa Rica].

VIII. ANEXOS DE SUSTENTO.

Adjunte evidencias que contribuyan al entendimiento de su investigacin. Puede adjuntar la copia
de la investigacin conteniendo tablas, figuras, apndices, con sus respectivas leyendas.

4 Deber existir una perfecta correspondencia entre las citas en el texto y las referencias, salvo las fuentes por comunicacin personal
empleadas. No se podrn citar resmenes de congresos, mimeografiados, folletos y ninguna otra fuente que sea slo informacin
preliminar y de procedencia dudosa. Sern consideradas como citas revistas cientficas o tcnicas con registro ISSN o de gran prestigio,
libros o textos con registro ISB, tesis de maestra o doctorado.
 PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG 2016

FORMATO 03 B / PERIODISMO Y PUBLICACIONES

Consideraciones y requisitos para las postulaciones en la categora Periodismo y Publicaciones:

Reportaje Fotogrfico

Deber respetar la propiedad intelectual de terceros.

Deber constar de al menos 5 fotografas de autora propia.

Las fotos pueden ser retocadas, pero debern respetar las imgenes originales. Est
permitido recortar la fotografa para mostrar solo un segmento de sta.

Se deber reportar el lugar o lugares y la fecha o fechas donde fueron captadas las
fotografas.

Las fotos debern haber sido publicadas o expuestas pblicamente y se deber presentar
sustento de esto.

De incluir personas, stas debern ser mayores de edad, o de lo contrario, debern contar
con la autorizacin de registro fotogrfico por parte de los padres o tutores del menor de
edad.

Se admitirn fotografas tomadas a partir de medios analgicos o digitales.

Deber ser presentado el original de la publicacin del reportaje, y ste deber ser
presentado en soporte digital tambin.

Las fotografas debern ser presentadas de forma independiente en formato electrnico

independientemente de la forma en la que fueron capturadas. Se aceptarn los siguientes
formatos: .jpg; .tif; .psd y .bmp. No se aceptarn trabajos con un tamao inferior a 1 mega o
13 x 18 cm con 150 pxeles de resolucin.

Prensa escrita/digital

Deber respetar la propiedad intelectual de terceros.

Deber contar con una extensin mnima de 2,500 palabras.

Podr ser una crnica, un reportaje de investigacin, una nota periodstica o cualquier
formato por escrito.

Deber haberse publicado en un medio nacional, entre las fechas antes mencionadas.

De ser prensa digital, deber haber sido publicada en un blog que cuente con por lo menos
06 (seis) meses de existencia, durante las fechas estipuladas anteriormente.

La historia deber citar ms de una fuente, salvo que sea una investigacin propia.
 Para el caso de soportes digitales, el jurado tomar en cuenta que el proyecto contenga
elementos multimedia (fotografas, video, infografas, animaciones, etc.).

Deber enviarse en formato PDF y con el diseo original de medio escrito.

Prensa radial / televisiva

Deber respetar la propiedad intelectual de terceros.

Deber contar con una extensin mnima de (06) seis minutos.

Podr ser una crnica, un reportaje de investigacin o una nota periodstica.

Podrn participar bloques, segmentos o secuencias.

Deber haberse emitido en un medio nacional, entre las fechas antes mencionadas.

La historia deber citar ms de una fuente, salvo que sea una investigacin propia.

Deber enviarse en digital la emisin original.

Publicaciones ambientales

Deber respetar la propiedad intelectual de terceros.

Las obras podrn tener ms de un autor. Sin embargo, no se aceptarn compilaciones de

artculos.

La extensin mnima de la publicacin deber ser de treinta (30) pginas de cualquier

formato.

Las obras debern presentarse en formato ORIGINAL, tal como se public.

Los organizadores estarn facultados para difundir informacin sobre las obras participantes
en el concurso, hayan resultado o no ganadoras (ttulo, tema, nombre del autor, por
ejemplo), siempre respetando las autoras y publicando los crditos de ser el caso.

El autor de la obra es responsable frente a cualquier reclamo de cualquier tercero

relacionado con su contenido garantizando que es nica, original y de su propia autora,
incluidos los derechos sobre las imgenes, si las hubiera.

La adjudicacin del premio no supone la explotacin del material entregado a la postulacin.

Los derechos siguen siendo propiedad de los autores.

RESUMEN TCNICO

Ttulo identificador/Ttulo corto (hasta 5 palabras): _________________________________

Fecha de publicacin (en caso de tener reimpresiones o varias publicaciones, indicar las fechas o el
rango de fechas): __________________________
Medio de comunicacin a travs del que se difundi su postulacin: _________________

Alcance del medio: Nacional ( ) Local ( ) Regional ( ) Internacional ( )

Otro ( )_________________
Descripcin y /o caractersticas del medio a travs del cual public su trabajo

(Resuma en un mximo de 50 palabras)

Resumen ejecutivo de su trabajo

(Describir en un mximo de 100 palabras)

Objetivo comunicacional
(Escribir en un mximo de 100 palabras)

Cambios que ha buscado generar a favor del ambiente

(Escribir en un mximo de 100 palabras)

CARACTERSTICAS (CREATIVIDAD, ORIGINALIDAD E INNOVACIN DEL ABORDAJE DE LA TEMTICA
DE LA POSTULACIN)

a) A qu tipo de audiencia objetivo estuvo dirigido su trabajo?

(Escribir en un mximo de 50 palabras)

a) Describa el enfoque desde el cual se analiz la temtica y el efecto deseado en la audiencia.

(Escribir en un mximo de 100 palabras)

b) Describa el proceso de investigacin empleado.

(Detallar el proceso de investigacin, fuentes empleadas, tipo de investigacin, detallar si hubo

investigacin de campo y cunto tiempo se dedic a esta investigacin. Escribir en un mximo de 150
palabras)
IMPACTOS, ALCANCE Y PRINCIPALES LOGROS

b) Cul ha sido el impacto de su postulacin? Describa.

(Escribir en un mximo de 100 palabras)

c) Cmo impact su trabajo periodstico en la percepcin ciudadana de la problemtica

ambiental abordada?

Escribir un mximo de 100 palabras

IX. LECCIONES APRENDIDAS

c) Qu problemas ambientales ha buscado resolver con su experiencia?

Escribir un mximo de 100 palabras

 d) Seale los aprendizajes significativos de su experiencia:
Logros
1.-

2.-

3.-

Dificultades
1.-

2.-

3.-
 PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG - 2016

CUADERNO DE POSTULACIN: FORMATO 04/ DECLARACIN JURADA

DECLARACIN JURADA

La organizacin postulante o el tercero que la presenta, declara formalmente que:

1. Conoce las bases del concurso y se somete incondicionalmente a ellas y a las decisiones del
jurado.
2. Ofrece suministrar al equipo tcnico evaluador la informacin adicional que se considere
pertinente para los fines del premio.
3. Asume la responsabilidad de su postulacin.
4. Autoriza expresamente la difusin de los resultados y contenidos en su postulacin, en todo
o en parte, as como cualquier informacin adicional que presente.
5. No tiene vnculo comercial, profesional, laboral o de consanguinidad hasta el tercer grado
con los miembros del jurado y/o del equipo tcnico evaluador.
6. La informacin consignada en la presente Ficha de Postulacin es veraz, completa y exacta y
no comprende informacin de propiedad de terceros. Cualquier inexactitud no compromete
la responsabilidad de Sector Ambiental, del equipo tcnico evaluador, del jurado o de los
organizadores, patrocinadores y auspiciadores del Premio, sometindose el Postulante a las
consecuencias que se deriven de ello; que podran incluir la descalificacin de la postulacin
o el eventual retiro de los premios.

La Ficha de Inscripcin tiene carcter de declaracin jurada y es prueba del compromiso asumido por
el postulante de compartir y difundir los aspectos primordiales de sus sistemas, procesos y logros en
materia de buenas prcticas y experiencias en desempeos ambientales para el caso en que resulte
ser ganadora o finalista, de forma que pueda servir de modelo de xito para otros ciudadanos y
ciudadanas.

________, ___ de __________ del 2016

Presentado por:
(1) Postulante
Nombre del representante o persona de contacto:
DNI:

O por:
(2) Tercero que la postula
Nombre del representante:
DNI:

Quien declara conocer y estar de acuerdo con los trminos expuestos (obligatorio)

Enve en adjunto la imagen de su D.N.I.

(subir el archivo)