SPBU PERFORMANCE AUDIT REPORT

LAPORAN AUDIT PERFORMA SPBU

NOMOR SPBU 34-41334 UPMS UPms III VER 2.2.9 S.G.D 17-08-2010 INTERTEK
PROVINSI Jawa Barat I SALES AREA SAM Bodetabek
KABUPATEN/KOTA Kab. Karawang WP/SR Wannahari Harahap
ALAMAT SPBU Jl.Raya Jati Sari,Kec.Jati Sari. TIPE SPBU
NAMA PEMILIK SPBU PT.Kashan Bala Jaya TELEPON (0264) 360317
NAMA MANAJER Ari Minos TELEPON (0264) 360317 (Fax)
TIPE KEPEMILIKAN DODO QUARTER YEAR TIPE AUDIT SURVEILLANCE SA6
TANGGAL AUDIT 08-Oct-11 Dilaporkan Tanggal EDITOR KLAS SPBU PASTIPAS SILVER cpf
AUDITOR 1 Slamet Riyadi AUDITOR 2 NO REPOT ITS/PW/34-41334/ cpo

Next Audit before 07-Nov-11 Type of Audit KO-ORDINATOR Timron Nababan

STATUS GAGAL DI ELEMEN

NOT CERTIFIED Bersih&Terawat

Nilai Minimum WARNING POOR AVERAGE GOOD EXCELLENT

Bobot Nilai
Pasti Pas 0 to 35 % 35 to 60 % 60 to 80 % 80 to 95 % 95 to100%
TOTAL SCORE (TS) 100 75.00% 84.56%
Level Konfirmasi Pertamina Way (Elemen) Compliance Level
Well Trained & Motivated Staff (WTMS)
20 75.00% 78.77%
Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik
Quality & Quantity Assurance (Q&Q)
40 85.00% 96.21%
Jaminan Kualitas dan Kuantitas
Well Maintained Equipment & Facility (WME&F)
20 85.00% 81.96%
Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik

Consistent Physical Format, aligned with Overall Retail Strategy (CPF)

15 50.00% 85.07%
Format fisik yang konsisten

Comprehensive Product Offering (CPO)

5 15.00% 23.43%
Penawaran Produk Komprehensif
Compliance Level
Conformity Level by Pertamina Way (Sub - Element) Marks
Warning Poor Average Good Excellent
Standar Kebersihan 8 84.79%
Well Trained and
Prosedur Pelayanan 10 69.38%
Motivated Staff
Penanganan Keluhan Pelanggan 2 80.00%
Peralatan 15 100.00%
Q&Q Assurance
Prosedur Monitoring 25 93.94%
Kebersihan harian 12 73.46%
Pemeliharaan berkala atas Fasilitas Retail
2 82.86%
Well Maintained Outlet
Equipment & FacilityPemeliharaan berkala atas DU & ST 4 98.00%
Uraian Pemeliharaan kerusakan atas DU &
2 100.00%
ST
Identitas Visual Ritel 8 72.00%
Consistent Physical
Dispenser Unit 4 100.00%
Format
Lain-lain 3 100.00%
Penawaran BBM 2 18.33%
Comprehensive Product
Penawaran non-BBM 2 42.86%
Offering
Penawaran Fasilitas Lain 1 0.00%

Auditor's Comments:
Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik: Operator menerima upah tidak sesuai aturan Upah Minimum ( Upah Rp 1 159 000,- Operator bekerja tidak ada libur setiap bulan). Pelanggan kurang dipandu ke
pulau/tempat yang tersedia. Pelanggan kurang disambut dengan sopan (Selamat pagi, siang dsb). Intensitas penunjukan angka meter dimulai dari angka nol kurang dilakukan oleh Operator. Operator kurang
mengkonfirmasi kepada pelanggan mengenai harga total dan jumlah uang yang diterima. Petugas kurang memberitahukan jumlah uang kembalian. Operator kurang mengucapkan terima kasih kepada pelanggan
atas kunjungannya. SPBU belum ada penanganan keluhan Pelanggan.

Jaminan Kualitas dan Kuantitas: Berat Jenis (densitas) Pertamax Tangki 4 =0.0131 tidak dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah
pembongkaran.

Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik: Driveway dalam kondisi kurang bersih. Terdapat pintu toilet dalam kondisi rusak. Toilet urinoir dalam kondisi kotor.

Format fisik yang konsisten: Pada pulau motor tidak ada produt sign.

Penawaran Produk Komprehensif: SPBU tidak tersedia produk Pertamax plus, Pertamina Dex,LGV, LPG,dan Minyak tanah. Toko C-Store atau Mini Market tidak tersedia di SPBU. Bengkel perbaikan Speed
untuk kendaraan bermotor tidak tersedia di SPBU. Fasilitas cuci mobil atau motor tidak ditawarkan di SPBU. Tidak tersedia 2 Jenis NFR (Non Fuel Ritel) dengan brand Pertamina. Fasilitas pengisian Angin dan
air radiator tidak tersedia di SPBU. Fasilitas Anjungan Tunai Mandiri (ATM) tidak tersedia di SPBU. Fasilitas Lainnya (Misal: toko bunga, toko obat, restoran) tidak tersedia di SPBU.

Komentar Manajer SPBU :

Confidential if printed 370368968.xls 11/01/2017

 SPBU GOLD PERFORMANCE AUDIT REPORT

LAPORAN AUDIT PERFORMA SPBU GOLD

NOMOR SPBU 34-41334 UPMS UPms III VER 2.2.9 S.G.D 17-08-2010 INTERTEK
PROVINSI Jawa Barat I SALES AREA SAM Bodetabek
KABUPATEN/KOTA Kab. Karawang WP/SR Wannahari Harahap
ALAMAT SPBU Jl.Raya Jati Sari,Kec.Jati Sari. TIPE SPBU
NAMA PEMILIK SPBU PT.Kashan Bala Jaya TELEPON (0264) 360317
NAMA MANAJER Ari Minos TELEPON (0264) 360317 (Fax)
TIPE KEPEMILIKAN DODO QUARTER - YEAR 0 TIPE AUDIT QUARTERLY GOLD QG2
TANGGAL AUDIT 08-Oct-11 Dilaporkan Tanggal 30-Dec-99 EDITOR 0 KLAS SPBU PASTIPAS GOLD cpf
AUDITOR 1 Slamet Riyadi AUDITOR 2 - NO REPOT ITS/PW/34-41334/ 000 cpo

Next Audit before 06-Jan-12 Type of Audit KO-ORDINATOR Timron Nababan

STATUS GAGAL DI ELEMEN

NOT CERTIFIED Operator Bersih&Terawat (NFR) (Auditor salah isi point

5.3.a) (Auditor salah isi point 4.3.a)

Nilai Minimum WARNING POOR AVERAGE GOOD EXCELLENT

Bobot Nilai
Pasti Pas 0 to 35 % 35 to 60 % 60 to 80 % 80 to 95 % 95 to100%
TOTAL SCORE (TS) 100 80.00% 84.56%
Level Konfirmasi Pertamina Way (Elemen) Compliance Level
Well Trained & Motivated Staff (WTMS)
20 85.00% 78.77%
Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik
Quality & Quantity Assurance (Q&Q)
40 85.00% 96.21%
Jaminan Kualitas dan Kuantitas
Well Maintained Equipment & Facility (WME&F)
20 85.00% 81.96%
Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik

Consistent Physical Format, aligned with Overall Retail Strategy (CPF)

15 65.00% 85.07%
Format fisik yang konsisten

Comprehensive Product Offering (CPO)

5 15.00% 23.43%
Penawaran Produk Komprehensif
Compliance Level
Conformity Level by Pertamina Way (Sub - Element) Marks
Warning Poor Average Good Excellent
Standar Kebersihan 8 84.79%
Well Trained and
Prosedur Pelayanan 10 69.38%
Motivated Staff
Penanganan Keluhan Pelanggan 2 80.00%
Peralatan 15 100.00%
Q&Q Assurance
Prosedur Monitoring 25 93.94%
Kebersihan harian 12 73.46%
Pemeliharaan berkala atas Fasilitas Retail
2 82.86%
Well Maintained Outlet
Equipment & FacilityPemeliharaan berkala atas DU & ST 4 98.00%
Uraian Pemeliharaan kerusakan atas DU &
2 100.00%
ST
Identitas Visual Ritel 8 72.00%
Consistent Physical
Dispenser Unit 4 100.00%
Format
Lain-lain 3 100.00%
Penawaran BBM 2 18.33%
Comprehensive Product
Penawaran non-BBM 2 42.86%
Offering
Penawaran Fasilitas Lain 1 0.00%

Auditor's Comments:
Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik:

Jaminan Kualitas dan Kuantitas:

Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik:

Format fisik yang konsisten:

Penawaran Produk Komprehensif:

Komentar Manajer SPBU :

Confidential if printed 370368968.xls 11/01/2017

 SPBU DIAMOND PERFORMANCE AUDIT REPORT

LAPORAN AUDIT PERFORMA SPBU DIAMOND

NOMOR SPBU 34-41334 UPMS UPms III VER 2.2.9 S.G.D 17-08-2010 INTERTEK
PROVINSI Jawa Barat I SALES AREA SAM Bodetabek
KABUPATEN/KOTA Kab. Karawang WP/SR Wannahari Harahap
ALAMAT SPBU Jl.Raya Jati Sari,Kec.Jati Sari. TIPE SPBU B
NAMA PEMILIK SPBU PT.Kashan Bala Jaya TELEPON (0264) 360317
NAMA MANAJER Ari Minos TELEPON (0264) 360317 (Fax)
TIPE KEPEMILIKAN DODO QUARTER - YEAR 0 TIPE AUDIT
TANGGAL AUDIT 08-Oct-11 Dilaporkan Tanggal 30-Dec-99 EDITOR 0 KLAS SPBU PASTIPAS DIAMOND
AUDITOR 1 Slamet Riyadi AUDITOR 2 - NO REPOT ITS/PW/34-41334/ ITS/PW/

Next Audit before 06-Jan-12 Type of Audit KO-ORDINATOR Timron Nababan

STATUS GAGAL DI ELEMEN
Operator Bersih&Terawat BBK PERTAMINA (Auditor
NOT CERTIFIED salah isi point 5.2.h) (Auditor salah isi point 5.3.a)
(Auditor salah isi point 4.3.a)
Nilai Minimum WARNING POOR AVERAGE GOOD EXCELLENT
Bobot Nilai
Pasti Pas 0 to 35 % 35 to 60 % 60 to 80 % 80 to 95 % 95 to100% BVNET DATA
TOTAL SCORE (TS) 100 80.00% 84.56%
Level Konfirmasi Pertamina Way (Elemen) Compliance Level
Well Trained & Motivated Staff (WTMS)
20 85.00% 78.77%
Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik ###
Quality & Quantity Assurance (Q&Q)
40 85.00% 96.21%
Jaminan Kualitas dan Kuantitas ###
Well Maintained Equipment & Facility (WME&F)
20 85.00% 81.96%
Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik ###

Consistent Physical Format, aligned with Overall Retail Strategy (CPF)

15 65.00% 85.07%
Format fisik yang konsisten
###

Comprehensive Product Offering (CPO)

5 15.00% 23.43%
Penawaran Produk Komprehensif ###
Compliance Level
Conformity Level by Pertamina Way (Sub - Element) Marks
Warning Poor Average Good Excellent
Standar Kebersihan 8 84.79% ###
Well Trained and
Prosedur Pelayanan 10 69.38% ###
Motivated Staff
Penanganan Keluhan Pelanggan 2 80.00% ###
Peralatan 15 100.00% ###
Q&Q Assurance
Prosedur Monitoring 25 93.94% ###
Kebersihan harian 12 73.46% ###
Pemeliharaan berkala atas Fasilitas Retail
2 82.86%
Well Maintained Outlet ###
Equipment & FacilityPemeliharaan berkala atas DU & ST 4 98.00% ###
Uraian Pemeliharaan kerusakan atas DU &
2 100.00%
ST ###
Identitas Visual Ritel 8 72.00% ###
Consistent Physical
Dispenser Unit 4 100.00% ###
Format
Lain-lain 3 100.00% ###
Penawaran BBM 2 18.33% ###
Comprehensive Product
Penawaran non-BBM 2 42.86% ###
Offering
Penawaran Fasilitas Lain 1 0.00% ###

Auditor's Comments:
Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik:

Jaminan Kualitas dan Kuantitas:

Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik:

Format fisik yang konsisten:

Penawaran Produk Komprehensif:

Komentar Manajer SPBU :

Confidential if printed 370368968.xls 11/01/2017

 SPBU AUDIT CHECK LIST
Elemen 1: Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik (20) Score
Sub-Elemen 1.1.: Kebersihan (8) Score
1.1.1 Seragam (5) Score
1.1.1.a Seluruh operator memakai seragam (rancangan serupa dan dikancing) A/F A

1.1.1.b
Seragam operator sesuai standar Pertamina (baju, celana dan kantong uang minimum 1 tiap pulau pompa) A/F A
1.1.1.c Nama operator dan nomor SPBU tertera dan jelas terbaca A/F A
1.1.1.d Seragam dalam keadaaan bersih dan berkondisi baik A-F B
1.1.1.e Operator memakai sepatu hitam dan berkaus kaki A/F A
1.1.1.f Operator tidak membawa telepon genggam (HP) di areal pulau pompa selama bertugas A/F A
1.1.2 Penampilan (3) Score
Seluruh operator berambut pendek dan disisir rapih, untuk wanita; rambut diikat apabila lebih panjang
1.1.2.a
dari bahu A-F B

1.1.2.b Seluruh operator pria yang berkumis dan berjanggut tipis atau dicukur bersih, untuk wanita bermake-up
secukupnya. Seluruh petugas berkuku pendek dan memakai wewangian secukupnya. A-F B
1.1.2.c Seluruh operator menerima upah sesuai aturan Upah Minimum A/F F
1.1.2.d Pekerja mendapat bagian sesuai haknya dari Program "Reward" Pertamina A/F /X A
Sub-Elemen 1.2 Prosedur Pelayanan (10) Score
1.2.1 Halaman Depan (8) Score
1.2.1.a Pelanggan dipandu ke pulau/tempat yang tersedia A/C/F C
1.2.1.b Pelanggan disambut dengan sopan (Selamat pagi, siang dsb) A/C/F C
1.2.1.c Pelanggan ditannya jenis BBM yang dibutuhkan (petugas mengoreksi apabila pilihannya keliru) A-F B
1.2.1.d Penutup tangki BBM kendaraan dibuka dengan baik dan ditempatkan di rak pada Dispenser Unit A/F A
Setelah pilihan BBM ditetapkan, pelanggan diperlihatkan bahwa penunjuk angka meter dimulai dari angka
1.2.1.e
nol A/C/F C

1.2.1.f
Pengisian BBM dilakukan secara hati-hati untuk mencegah tumpahnya BBM yang bisa merusak kendaraan A/F A
1.2.1.g Pelanggan ditanya apakah kaca kendaraannya ingin dibersihkan A/F/X X
1.2.1.h Pelanggan ditanya apakah oli mesin, air dan tekanan udara roda kendaraannya ingin diperiksa A/F/X X
1.2.1.I Setelah pengisian BBM selesai, operator memasang kembali tutup tangki BBM kendaraan A-F B
1.2.1.j Operator mengkonfirmasi harga total dan jumah uang yang diterima kepada pelanggan A-F C
1.2.1.k Petugas menyerahkan kuitansi dan memberitahukan jumlah uang kembalian A-F C
1.2.1.l Pelanggan dipandu menuju Stasiun Pengisian Air dan Angin bila diperlukan A/F/X X
1.2.1.m Setelah mengisi air radiator, operator memasang kembali tutup tangki radiator A/F/X X
1.2.1.n Operator menawarkan bantuan pengisian tekanan angin ban, bila diinginkan pelanggan A/F/X X
1.2.1.o Operator mengucapkan terima kasih kepada pelanggan atas kunjungannya A/C/F C
1.2.2 Toko/Minimarket (2) Score
1.2.2.a Pelanggan disapa saat memasuki ruang penjualan (toko) A/F/X X
1.2.2.b Menawarkan bantuan kepada pelanggan A/F/X X
1.2.2.c Petugas penjaga toko meyebutkan harga dan menyerahkan kuitansi A/F/X X
1.2.2.d Petugas penjaga toko mengucapkan terimakasih kepada pelanggan atas kunjungannya A/F/X X
Sub-Elemen 1.3 Penanganan Keluhan Pelanggan (2) Score
1.3.a SPBU menyediakan mekanisme keluhan pelanggan dan formulir keluhan tersedia A/F A
Apabila keluhan pelanggan tidak bisa diselesaikan oleh operator, pelanggan dirujuk ke Pengawas dan
1.3.b
Manajer SPBU A-F C

1.3.c Apabila keluhan pelanggan tidak bisa diselesaikan oleh Pengawas maupun Manajer SPBU, pelanggan
diminta mengisi formulir keluhan pelanggan A-F C
1.3.d Formulir keluhan pelanggan dimasukkan ke dalam buku keluhan pelanggan A/F A
1.3.e Keluhan pelanggan ditindaklanjuti dalam waktu 48 jam A/F/X X

4 of 28
 SPBU AUDIT CHECK LIST
Elemen 2: Jaminan Kualitas dan Kuantitas (40) Score
Sub-Elemen 2.1: Peralatan (15) Score
2.1.a Seluruh Dispenser Unit adalah digital A/F A
Dispenser Unit di segel dan disertifikasi oleh Dinas Metrologi (Di kalibrasi tiap 6 bulan, Segel pada
2.1.b
dispenser unit dan sertifikat tersedia) A/F A
SPBU memperbaharui secara berkala catatan Totalizer Dispenser Unit BBM dan dilaporkan ke Pertamina
2.1.c
setempat A/F A
2.1.d Alas/tatakan Bejana Ukur tersedia dan dalam kondisi baik A/F A
Tongkat Pengukur (Dip Stick) yang sudah dikalibrasi tersedia dan dalam kondisi baik (tidak bengkok,
2.1.e
rusak atau ada sambungan yang menghilangkan ukuran) A/F A
Bejana Ukur yang sudah dikalibrasi untuk volume 10 dan/atau 20 liter tersedia dan dalam kondisi baik
2.1.f
(Dikalibrasi setiap tahun oleh Dinas Metrologi dan sertifikat tersedia) A/F A
2.1.g Pasta Minyak dan Pasta Air tersedia di lokasi SPBU A/F A
2.1.h Gelas Ukur/Tabung kaca (1,000 ml) tidak retak, dalam kondisi baik dan dapat digunakan A/F A

Hidrometer yang telah dikalibrasi berukuran 0.700-0.750 atau 0.750-0.800 atau 0.700-0.800 untuk BBM
2.1.i Bensin dan/atau 0.800-0.850 atau 0.850-0.900 atau 0.800-0.900 untuk BBM Solar (akurasi 0.001) tersedia dan
dalam kondisi baik (Untuk SPBU yang tidak menjual BBM Diesel tidak perlu memiliki hidrometer 0.800-
0.850) A/F A
2.1.j Thermometer telah dikalibrasi dan dalam kondisi baik, dengan skala terkecil 0,50 C A/F A
2.1.k Tabel ASTM 53 dengan interval suhu 0.50 C tersedia A/F A
2.1.l Meter Arus (flowmeter) tersedia dan telah dikalibrasi oleh Dinas Metrologi A/F/X X
Sub-Elemen 2.2 Prosedur Monitoring (25) Score
2.2.a Tidak ditemukan tanda-tanda manipulasi atas segel-segel Dispenser Unit BBM A/F A
2.2.b Segel pada perangkat elektronik di Dispenser Unit Pengisian BBM, menempel (belum diterapkan) A/F/X X
Sampel 2 (dua) pengiriman terakhir dari tiap jenis BBM disimpan dalam kontainer aluminium (1 x 1 liter
2.2.c
untuk tiap kompartemen) A/F A
2.2.d Kaleng Sampel disegel dan Label Sampel BBM sudah ditempel A/F A
Tidak ditemukan air dalam tangki-tangki timbun BBM (diuji dengan pasta air, hanya dibolehkan 3 cm
2.2.e
untuk BBM Premium dan Solar) A/F A

2.2.f Berat Jenis (densitas) Premium (Oktan 88) Tanki 1 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan
merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. A/F A

2.2.g Berat Jenis (densitas) Premium (Oktan 88) Tanki 2 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan
merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. A/F/X X

2.2.h Berat Jenis (densitas) Pertamax (Oktan 92) diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk
pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. A/F/X F

2.2.i Berat Jenis (densitas) Pertamax Plus (Oktan 95) diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan
merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. A/F/X X

2.2.j Berat Jenis (densitas) Bio Solar/Solar Tanki 1 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk
pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. A/F/X A

2.2.k Berat Jenis (densitas) Bio Solar/Solar Tanki 2 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk
pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. A/F/X A

2.2.l Berat Jenis (densitas) Pertamina Dex diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada
densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. A/F/X X
Volume BBM yang di keluarkan dari nozzle yang diperiksa berada dalam rentang toleransi (- 60 ml dengan
2.2.m bejana ukur 20 liter). (100% dari jumlah nozzle yang ada untuk SPBU Gold & Diamond dan 50% dari
jumlah nozzle yang ada untuk SPBU Silver, dari masing-masing produk diperiksa oleh Auditor Intertek
secara acak) A/B/C/F A
2.2.n Catatan stok harian disimpan dan selalu diperbarui A/F A
2.2.o Catatan densitas harian dan Pemeriksaan Volume Harian disimpan dan selalu diperbarui A/F A
2.2.p Tanda terima truk BBM (PNBP/DO) tersedia dan disimpan rapi A/F A
2.2.q Semua produk BBM yang ditawarkan tersedia A/F A

5 of 28
 SPBU AUDIT CHECK LIST
Elemen 3: Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik (20) Score
Sub-Elemen 3.1: Kebersihan harian (12) Score
3.1.1: Halaman Depan (4) Score
Driveway/ Pelataran pengisian BBM dalam keadaan bersih (bebas tumpahan minyak, bercak dan sampah),
3.1.1.a
kering dan terpelihara baik (tak ada lubang atau kerusakan besar lainnya) A-F C
3.1.1.b Akses menuju pelataran pengisian BBM dan jalan keluar kendaraan bebas dari hambatan A-F B
Pulau pompa dan kolom-kolom kanopi dalam kondisi bersih (bebas minyak atau tanda bercak kotor
3.1.1.c
lainnya) serta tak terlihat kerusakan A-F B
3.1.1.d Dispenser Unit BBM dalam kondisi bersih dan bebas dari bercak minyak, cat yang rusak atau coretan A-F B
Bahan kimia atau pasir/serbuk kayu (untuk membersihkan tumpahan minyak di pelataran pengisian BBM)
3.1.1.e
atau saluran oil catcher di area sekitar driveway tersedia. A/F A
Totem/Signboard, Lisplang dan rambu lainnya dalam kondisi bersih dan baik tanpa ada kerusakan yang
3.1.1.f
terlihat. A-F B
3.1.1.g Totem, Lisplang dan rambu lainnya dalam kondisi mengkilap dan diberi penerangan (if aplicable) A-F B
3.1.1.h Kanopi dalam keadaan bersih, mengkilap dan terpelihara baik (tidak ada kerusakan yang terlihat) A-F B
3.1.1.I Seluruh lampu penerangan di bawah kanopi dalam kondisi berfungsi A-F A
3.1.1.j Semua lampu halaman SPBU berfungsi dengan baik (area di sekitar batas SPBU) A-F A
Area penyimpanan BBM (area tangki timbun) dalam kondisi bersih, tidak tampak tumpahan BBM, dan
3.1.1.k
sampah seperti sobekan kertas, daun dsb. A-F B
3.1.1.l Pelataran/tempat pembongkaran BBM dalam kondisi baik, tidak ada lubang A-F B
3.1.1.m Tutup lubang tangki pengisian BBM diberi kode warna sesuai produk dan terpelihara dengan baik A/F A
3.1.1.n Lubang pengisian BBM (Oil Sump) bersih dari tumpahan minyak A/C/F A
Oil Cather (Jebakan minyak) sesuai standar dan dalam kondisi bersih (bebas dari sampah dan daun namun
3.1.1.o
mungkin saja sedikit berair dan ada lapisan minyak) A/C/F A
3.1.1.p Taman dalam kondisi bersih, menarik dan terpelihara baik A-F/X B
3.1.1.q Lampu penerangan taman berfungsi dan area ini berpenerangan baik A-F/X A
3.1.2: Fasilitas Air dan Fasilitas Angin (0.25) Score
3.1.2.a Fasilitas air dan fasilitas angin dalam kondisi bersih, berfungsi dan terpelihara baik A-F/X X
3.1.2.b Tidak tampak kerusakan pada perangkat utama A-F/X X
3.1.2.c Area ini cukup terang dan tombol serta selang dalam keadaan bersih A-F/X X
3.1.3: Toilet (4) Score
3.1.3.a Toilet dan wastafel dalam kondisi bersih, rapi, terpelihara baik serta tidak tercium bau tidak sedap A/F F
3.1.3.b Tidak ada kerusakan yang terlihat pada perangkat utama toilet (seperti dinding, pintu, jendela dsb) A/F F
3.1.3.c Akses mudah menuju toilet disertai tanda penunjuk yang diperlukan dan berpenerangan cukup A/F A
3.1.3.d Toilet berpenerangan cukup dan perangkat di dalamnya dapat berfungsi A/F A
3.1.3.e Tempat sampah dan keset tersedia pada setiap ruangan toilet A/F A
3.1.4: Fasilitas ibadah (0.5) Score
Area untuk wudhu dan musholla dalam keadaan bersih, segar, berpenerangan cukup serta terpelihara
3.1.4.a
dengan baik A/C/F/X A
Tidak ada kerusakan yang terlihat pada perangkat utama area wudhu dan musholla (seperti dinding,
3.1.4.b
pintu, jendela dsb) A/C/F/X A
3.1.4.c Sajadah tersedia di musholla dan dalam kondisi baik A/C/F/X A

6 of 28
 SPBU AUDIT CHECK LIST
3.1.5: Lingkungan, keamanan dan kesehatan (2) Score
Tersedia minimal 1 (satu) buah alat pemadam api DCP 9 kg di setiap pulau dan dalam kondisi baik (bila
3.1.5.a
kurang dari 9 Kg minimal 2 buah) A/F A
Tersedia minimal 2 (dua) buah alat pemadam api DCP minimal 60 kg (satu di titik pengisian BBM dan satu
3.1.5.b
di lokasi lain) serta dalam kondisi baik A/F A
3.1.5.c Lokasi alat pemadam api terlihat dengan jelas pada tempatnya A/F A

3.1.5.d
Alat pemadam api memiliki kartu inspeksi, tanggal kadaluwarsa dan masih berlaku untuk digunakan. A/F A
3.1.5.e Instalasi listrik tampak aman dan sesuai dengan standar Pertamina A-F B
3.1.5.f Kotak P3K tersedia di kantor, mudah dijangkau dan dalam kondisi higienis A/F A

3.1.5.g "Grounding" (Kawat penetralan arus listrik) di area pengisian BBM dalam kondisi baik (tidak
bersinggungan dengan produk dan tidak dicat) A/F A
3.1.5.h Operator dan pengawas telah terlatih dalam hal pemadaman kebakaran A-F B
3.1.5.i Aturan keamanan ditampilkan (Misal: bongkar BBM, bersih dan mudah dibaca) A-F B
Aturan keamanan pelanggan ditampilkan (misal: dilarang merokok, menonaktifkan telepon genggam,
3.1.5.j
mematikan mesin saat pengisian BBM, dsb) A-F B

3.1.5.k Operator tidak diperkenankan menggunakan telepon genggam aktif pada saat bertugas di pulau pompa
A/F A

3.1.5.l SPBU telah melengkapi dokumen atau rekomendasi UKL/UPL dari instansi terkait A/F A
3.1.6: Toko / Minimarket (1) Score
3.1.6.a Barang-barang yang dijual ditampilkan dan disusun rapih A-F/X X
3.1.6.b Kebersihan toko dipertahankan dengan baik dan tidak tercium bau yang tidak sedap. A-F/X X
3.1.6.c "AC" (Pengatur suhu) ruangan tersedia dan berfungsi. A-F/X X
3.1.6.d Toko berpenerangan cukup A-F/X X
3.1.6.e Tidak tampak kerusakan pada perangkat pokoknya, seperti dinding, pintu, jendela dsb A-F/X X
3.1.7: Kantor (0.25) Score
3.1.7.a Kantor dalam kondisi bersih, nyaman dan terpelihara baik, tidak ada bau tidak sedap A-F B
3.1.7.b Furnitur dalam kondisi bersih dan tidak ada kerusakan A-F B
3.1.7.c "AC" (Pengatur suhu) ruangan tersedia dan berfungsi baik A-F/X B
3.1.7.d Tidak tampak kerusakan atas perangkat pokoknya seperti dinding, pintu dan jendela dsb. A-F B
Sub-Elemen 3.2: Pemeliharaan berkala atas Fasilitas Retail Outlet (2) Score
Fasilitas "SPBU" Retail Outlet berikut sudah dibersihkan secara dwi-bulanan serta dipelihara dengan demikian tidak tampak kerusakan, seluruh
penerangan berfungsi baik, tak ada tanda bekas coretan, tak ada cat rusak atau panel yang bergeser karena hilangnya baut
3.2.a Totem A-F B
3.2.b Petunjuk harga A-F/X B
3.2.c Rambu penunjuk arah A-F B
3.2.d Penanda produk di atas unit-unit pengisian BBM A-F B
3.2.e Kanopi dan Listplank A-F B
3.2.f Pelindung kolom (tiang kanopi) A-F B
3.2.g Catatan pemeliharan terpelihara dengan baik dan diperbaharui sesuai jadwal. A-F A
Sub-Elemen 3.3: Pemeliharaan berkala atas DU dan ST (4) Score
3.3.a Catatan pemeliharan terpelihara dengan baik dan diperbaharui sesuai jadwal. A/F A
3.3.b Tidak tampak kerusakan atau cat yang luntur yang teramati pada Dispenser Unit BBM. A-F B
3.3.c Tidak Terdengar bunyi asing (tidak biasa) dari Dispenser Unit BBM. A-F A
3.3.d Layar penunjuk (LCD Dispenser) berfungsi secara akurat A-F A
3.3.e Tidak ada kebocoran pada sambungan antar Dispenser Unit BBM A-F A
3.3.f Semua koneksi listrik dibuat dengan semestinya, dan tak ada sambungan yang longgar/terbuka. A-F A
3.3.g Selang pengisian BBM tidak bocor atau terkelupas. A-F A
3.3.h Generator terpelihara secara baik dan tidak ditemukan kebocoran minyak atau pelumas A/F A
3.3.I Generator dapat berfungsi baik (diuji) A/F A
Pipa sirkulasi udara tangki timbun (Vent Pipe) pada area penyimpanan BBM tidak terhambat dan
3.3.k
berfungsi. A/F A
Sub-Element 3.4: Uraian Pemeliharaan kerusakan atas DU dan ST (2) Score
3.4.a Catatan pemeliharaan kerusakan tersedia dan terpelihara baik A/F A
3.4.b Tanggal keluhan dan tanggal keluhan ditanggapi (perbaikan) disebutkan dengan jelas. A/F A
3.4.c Keluhan ditindaklanjuti dalam waktu 48 jam dan diselesaikan (kecuali spare part "indent") A/F A

7 of 28
3.4.d Seluruh mesin yang ada dalam kondisi baik dan berberfungsi. A/F A

8 of 28
 SPBU AUDIT CHECK LIST
Elemen 4: Format fisik yang konsisten (15) Score
Sub-Elemen 4.1: Identitas Visual Ritel (8) Score
Penampilan SPBU secara keseluruhan mencerminkan identitas PERTAMINA yang kuat (misalnya warna
4.1.a
merah dan putih) A-F C
4.1.b Produk Sign (Product Signage) sesuai dengan standar PERTAMINA A/F F
4.1.c Totem sesuai dengan standar PERTAMINA A/C/F A
4.1.d Listplank (Facia) sesuai dengan standar PERTAMINA A/C/F A
4.1.e Tiang kanopi sesuai dengan standar format fisik 2006 dan atau 2007 PERTAMINA A/F A
Sub-Elemen 4.2: Dispenser Unit (4) Score
4.2.a Dispenser Unit BBM memiliki tanda penunjuk sesuai dengan standar PERTAMINA. A/F A
4.2.b Kode warna pada Dispenser Unit BBM sesuai dengan standar PERTAMINA A/F A
Sub-Elemen 4.3: : Lain-lain (3) Score
Ticket Printer tersedia di setiap Dispenser Unit dan atau di setiap Pulau serta dapat berfungsi dengan baik
4.3.a
(Opsi "X" hanya berlaku untuk SPBU Silver) A/F/X X
Rambu peringatan lalulintas terpasang di pintu keluar SPBU dan sesuai standar PERTAMINA (rotari atau
4.3.b
rambu hati-hati) A/F/X A
4.3.e Petunjuk fasilitas SPBU telah tersedia A/F A

Elemen 5: Penawaran Produk Komprehensif (5) Score

Sub-Elemen 5.1: Penawaran BBM (2) Score
5.1.a Tersedianya produk Pertamax A/F A
5.1.b Tersedianya produk Pertamax Plus A/F F
5.1.c Tersedianya produk Pertamina Dex A/F F
5.1.d Tersedianya LGV (bahan bakar gas untuk kendaraan bermotor) A/F/X X
Realisasi penebusan BBK per-3 (tiga) bulan sesuai dengan target minimal yang ditetapkan oleh region (Item
5.1.e
ini khusus untuk SPBU GOLD) A/C/F/X X
Realisasi penebusan BBK per-3 (tiga) bulan sesuai dengan target minimal yang ditetapkan oleh region (Item
5.1.f
ini khusus untuk SPBU DIAMOND) A/C/F/X X
5.1.g Tersedia Minyak Tanah harga ke ekonomian dalam kemasan A/F/X X
Sub-Elemen 5.2: Penawaran non-BBM (2) Score
5.2.a SPBU menawarkan pelumas PERTAMINA untuk dijual A/F A
5.2.b SPBU menawarkan LPG PERTAMINA untuk dijual A/F F
5.2.c Produk dari kompetitor (misal: pelumas kompetitor) tidak dijual di SPBU A/F A
Produk yang bisa berdampak citra buruk untuk produk PERTAMINA (misalnya:octane booster) tidak
5.2.d
dijual di SPBU. A/F A
5.2.e Toko C-Store atau Minimarket tersedia di SPBU dan dikelola dengan baik A/F F
5.2.f Bengkel perbaikan untuk kendaraan bermotor tersedia di SPBU. A/F F
5.2.g Fasilitas cuci mobil / motor ditawarkan di SPBU A/F F
Tersedia 2 jenis usaha NFR (Non Fuel Retail) dengan brand Pertamina (Bright) (Opsi "X" hanya berlaku
5.2.h
bagi SPBU Silver & Gold) A/F/X X
Sub-Elemen 5.3: Penawaran Fasilitas Lain (1) Score
5.3.a Fasilitas pengisian angin dan air radiator tersedia di SPBU serta dapat berfungsi dengan baik (Opsi "X" A/F/X X
hanya berlaku untuk SPBU Silver)
5.3.b Fasilitas Anjungan Tunai Mandiri (ATM) tersedia di SPBU A/F F
5.3.c Lainnya (Misal: toko bunga, toko obat, restoran, Caf, dll) dalam bentuk bangunan minimal semi permanen A/F F
dan berada dalam area SPBU serta di kelola dengan baik.

9 of 28
15.75
6.78
4.83
###

###
###
###

1.95

###

###

###

###
6.94
5.55
###
###
###
###

###

###
0.42
###
0.42
###
###
###
###
1.00
###
0.42
###
0.42
###
###
NA
0.50
###
0.50
###
0.50
###
0.50
###
1.60
###

###

###

###
0.40
###

10 of 28
38.48
15.00
###

###

###
###

###

###
###
###

###
###
###
0.50
###
23.48
###
0.63
###

###
###

###

###

1.25
###

###

1.25
###

###

###

1.25
###

###
###
###
###
###

11 of 28
16.39
8.82
3.46

###
###

###
###

###

###
###
###
###
###

###
###
###
###

###
###
###
NA ###
0.08
###
0.08
###
0.08
###
2.40
###
###
###
###
###
0.50

###

###
###

12 of 28
 1.87

###

###
###

###
###
###

###
###
###

###

###
NA
0.20
###
0.20
###
0.20
###
0.20
###
0.20
###
0.20
###
###
###
###
1.66
ak kerusakan, seluruh

###
###
###
###
###
###
###
3.92
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
2.00
###
###
###

13 of 28
###

14 of 28
12.76 score SILVER

5.76 ###

###
###
###
###
###
4.00
###

3.00

1.00
###

###
###
1.12 score SILVER
0.37
###
###
###
0.29
###

VOLUME BBK
0.29
###
0.86 ###
###
###
###

###
###
###
###

0.25
###
0.00
###
0.33

###

###

15 of 28
 SPBU
Q & Q CHECK
Quantity Quantity
Variation with Variation in %
Preset (P)/ Observed Reference
Nozzle DU Make DU Serial Measure Observed Observed Density
Product Manual (M) Density@ 15 Density @15 Tank No.
No. No. Density Temp. Variation
Mode DEG. Degree.

20000

P3.F PRIME IN03154 BIOSOLAR P 0 0.00% 0.835 32.00 0.8463 0.8466 3 -0.0003
M -15 -0.08%

P3.G PRIME IN03154 BIOSOLAR P 20 0.10% 3

M -20 -0.10%

P2.C PRIME IN04044 BIOSOLAR P 20 0.10% 0.835 32.00 0.8463 0.8466 2 -0.0003
M 0 0.00%

P1.B PRIME IN04043 PREMIUM P -10 -0.05% 0.736 31.50 0.7491 0.7491 1 0.0000
M 30 0.15%

P1.I PRIME IN09134 PERTAMAX P 80 0.40% 0.739 31.50 0.7520 0.7389 4 0.0131
M 160 0.80%

PM.L PRIME IN02039 PREMIUM P -10 -0.05% 1

M 20 0.10%

M
 SPBU
Q & Q CHECK
Quantity Quantity
Variation with Variation in %
Preset (P)/ Observed Reference
Nozzle DU Make DU Serial Measure Observed Observed Density
Product Manual (M) Density@ 15 Density @15 Tank No.
No. No. Density Temp. Variation
Mode DEG. Degree.

20000

Pertamax Plus : 0 Premium : 2 Pertamina Dex : 0

Jumlah Nozzle Total Nozzle : 6
Pertamax : 1 Solar : 0 Others : 3
Berita Acara Quality and Quantity : Auditor : Pengawas/Manager SPBU :
 SPBU
Q & Q CHECK
Quantity Quantity
Variation with Variation in %
Preset (P)/ Observed Reference
Nozzle DU Make DU Serial Measure Observed Observed Density
Product Manual (M) Density@ 15 Density @15 Tank No.
No. No. Density Temp. Variation
Mode DEG. Degree.

20000

Berita acara ini di tandatangani oleh

Auditor dan wakil SPBU setelah proses
Tandatangan : ( ) Tandatangan + Stempel:
audit selesai
 SPBU LOOSES CHECK

Susut (losses) Susut (losses)

No Tangki
Produk penerimaan per operasional per Satuan
Timbun
Minggu Minggu

1 Liter
2 Liter
Premium 3 Liter
4 Liter
5 Liter
Sub Total 0 0 Liter

1 Liter
2 Liter
Solar/Bio
3 Liter
Solar
4 Liter
5 Liter
Sub Total 0 0 Liter

1 Liter
Pertamax
2 Liter
Sub Total 0 0 Liter

Pertamax 1 Liter
Plus 2 Liter
Sub Total 0 0 Liter

Pertamina 1 Liter
Dex 2 Liter
Sub Total 0 0 Liter

Grand Total 0 0 Liter

NOTE :
Jumlah Losses atau susut penerimaan dan susut operasional yang dialami SPBU selama 1
(satu) minggu terakhir.

Jumlah Losses atau susut penerimaan di ambil dari Catatan Persediaan Harian Kolom
(d=c-b)

Jumlah Losses atau susut operasional di ambil dari Catatan Persediaan Harian Kolom
(h=g-f)
UPMS Provinsi Rayon
Banda Aceh
Kab. Aceh Barat
Kab. Aceh Barat Daya
Kab. Aceh Besar
Kab. Aceh Jaya
Kab. Aceh Selatan
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tengah
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Utara
Nangroe Aceh Kab. Bener Meriah
Darussalam Kab. Bireuen
Kab. Gayo Lues
Kab. Jeumpa
Kab. Langsa
Kab. Nagan Raya
Kab. Pidie
Kab. Simeulue
Kab. Singkil
Lhok Seumawe
Sabang
Subulussalam
Binjai
Deli Serdang
Kab. Angkola Sipirok
Kab. Asahan
Kab. Batubara
Kab. Dairi
Kab. Humbang Hasundutan
Kab. Labuhan Batu
Kab. Mandailing Natal
Kab. Nias
Kab. Nias Selatan
Kab. Padang Lawas
Kab. Pakpak Barat
Sumatra Utara Kab. Serdang Bedagai
Kab. Simalungun
Kab. Tanah Karo
Kab. Tapanuli Selatan
Kab. Tapanuli Tengah
Kab. Tapanuli Utara
Kab. Toba Samosir
I Langkat
Medan
Padang Sidempuan
Pematang Siantar
Sibolga
I

Tanjung Balai
Tebing Tinggi
Bukittinggi
Kab. Agam
Kab. Dharmasraya
Kab. Lima Puluh Kota
Kab. Padang Pariaman
Kab. Pasaman
Kab. Pasaman Barat
Kab. Pesisir Selatan
Kab. Sawahlunto Sijunjung
Sumatra Barat Kab. Solok
Kab. Solok Selatan
Kab. Tanah Datar
Kep. Mentawai
Padang
Padang Panjang
Pariaman
Payakumbuh
Sawahlunto
Solok
Dumai
Kab. Bengkalis
Kab. Indragiri Hilir
Kab. Indragiri Hulu
Kab. Kampar
Riau Kab. Kuantan Singingi
Kab. Pelalawan
Kab. Rokan Hilir
Kab. Rokan Hulu
Kab. Siak
Pekanbaru
Batam
Kab. Bintan
Kab. Karimun
Kepulauan Riau Kab. Lingga
Kab. Natuna
Tanjung Pinang
Jambi
Kab. Batang Hari
Kab. Bungo
Kab. Kerinci
Kab. Merangin
Jambi Kab. Muaro Jambi
Kab. Sarolangun
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Timur
Kab. Tebo
Bengkulu

Bengkulu
 Kab. Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Utara
Kab. Kaur
Bengkulu Kab. Kepahiang
Kab. Lebong
Kab. Muko-Muko
Kab. Rejang Lebong
Kab. Seluma
Kab. Banyuasin
Kab. Empat Lawang
Kab. Lahat
Kab. Muara Enim
Kab. Musi Banyuasin
Kab. Musi Rawas
Kab. Ogan Ilir
II Sumatra Selatan Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Lubuklinggau
Pagar Alam
Palembang
Prabumulih
Bangka
Bangka Barat
Bangka Selatan
Baangka Belitung Bangka Tengah
Belitung
Belitung Timur
Pangkal Pinang
Bandar Lampung
Kab. Lampung Barat
Kab. Lampung Selatan
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Timur
Lampung Kab. Lampung Utara
Kab. Pesawaran
Kab. Tanggamus
Kab. Tulang Bawang
Kab. Way Kanan
Metro
Jakarta Barat
Jakarta Pusat
Jakarta Selatan
DKI Jakarta Jakarta Timur
Jakarta Utara
Kab. Kepulauan Seribu
Cilegon

Banten
 Kab. Lebak
Kab. Pandeglang
Banten Kab. Tangerang
Serang
Tangerang
Bekasi
Bogor
Cirebon
Depok
Kab. Bekasi
III Kab. Bogor
Kab. Cianjur
Jawa Barat I Kab. Cirebon
Kab. Indramayu
Kab. Karawang
Kab. Kuningan
Kab. Majalengka
Kab. Purwakarta
Kab. Subang
Kab. Sukabumi
Bandung
Banjar
Kab. Bandung
Kab. Ciamis
Jawa Barat II Kab. Garut
Kab. Sumedang
Kab. Tasikmalaya
Kotip Cimahi
Boyolali
Kab. Banjarnegara
Kab. Banyumas
Kab. Batang
Kab. Blora
Kab. Brebes
Kab. Cilacap
Kab. Demak
Kab. Grobogan
Kab. Jepara
Kab. Karang Anyar
Kab. Kebumen
Kab. Kendal
Kab. Klaten
Kab. Kudus
Kab. Magelang
Kab. Pati
Jawa Tengah Kab. Pekalongan
Kab. Pemalang
Kab. Purbalingga
IV
 Jawa Tengah

IV Kab. Purworejo
Kab. Rembang
Kab. Semarang
Kab. Sragen
Kab. Sukoharjo
Kab. Tegal
Kab. Temanggung
Kab. Wonogiri
Kab. Wonosobo
Magelang
Pekalongan
Salatiga
Semarang
Surakarta
Tegal
Kab. Bantul
Kab. Gunung Kidul
DI Yogyakarta Kab. Kulon Progo
Kab. Sleman
Yogyakarta
Banyuwangi
Batu
Blitar
Jember
Kab. Blitar
Kab. Bojonegoro
Kab. Bondowoso
Kab. Gresik
Kab. Jombang
Kab. Lamongan
Kab. Lumajang
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Mojokerto
Kab. Nganjuk
Kab. Ngawi
Jawa Timur Kab. Pacitan
Kab. Pasuruan
Kab. Ponorogo
Kab. Purbolinggo
Kab. Sidoarjo
Kab. Situbondo
Kab. Trenggalek
Kab. Tuban
Kediri
Madiun
Malang
Pasuruan

V
 Pulau Madura
Purbolinggo
Sidoarjo
V Surabaya
Tulung Agung
Badung
Bangli
Buleleng
Denpasar
Bali Gianyar
Jembrana
Karangasem
Klungkung
Tabanan
Bima
Dompu
Lombok Barat
Lombok Tengah
Nusa Tenggara Barat Lombok Timur
Mataram
Sumbawa
Sumbawa Barat
Alor
Belu
Ende
Flores Timur
Kupang
Lembata
Nusa Tenggara Timur Manggarai
Nagekeo
Ngada
Rote Ndao
Sikka
Sumba
Timor Tengah
Kab. Bengkayang
Kab. Kapuas Hulu
Kab. Kayong Utara
Kab. Ketapang
Kab. Kubu Raya
Kab. Landak
Kalimantan Barat Kab. Melawi
Kab. Sambas
Kab. Sanggau
Kab. Sekadau
Kab. Sintang
Pontianak
Singkawang
 Kab. Barito Selatan
Kab. Barito Timur
Kab. Barito Utara
Kab. Gunung Mas
Kab. Kapuas
Kab. Katingan
Kab. Kotawaringin Barat
Kalimantan Tengah Kab. Kotawaringin Timur
Kab. Lamandau
Kab. Murung Raya
Kab. Pulang Pisau
Kab. Seruyan
Kab. Sukamara
Palangka Raya
VI Banjarbaru
Banjarmasin
Kab. Balangan
Kab. Banjar
Kab. Barito Kuala
Kab. Hulu Sungai Selatan
Kalimantan Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Tabalong
Kab. Tanah Bumbu
Kab. Tanah Laut
Kab. Tapin
Kotabaru
Balikpapan
Bontang
Kab. Berau
Kab. Bulungan
Kab. Kutai Barat
Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Kutai Timur
Kalimantan Timur Kab. Malinau
Kab. Nunukan
Kab. Paser Utara
Kab. Pasir
Kab. Penajam Paser Utara
Kotif. Kutai Kertanegara
Samarinda
Tarakan
Bitung
Kab. Bolaang Mongondow
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Kab. Kepulauan Sangihe
Kab. Kepulauan Sitaro
Kab. Kepulauan Talaud
Sulawesi Utara
 Sulawesi Utara Kab. Minahasa
Kab. Minahasa Selatan
Kab. Minahasa Tenggara
Kab. Minahasa Utara
Kotamobagu
Manado
Tomohon
Gorontalo
Kab. Boalemo
Gorontalo Kab. Bone Bolango
Kab. Gorontalo Utara
Kab. Pahuwato
Kab. Banggai
Kab. Buol
Kab. Donggala
Kab. Morowali
Sulawesi Tengah Kab. Parigi Moutong
Kab. Poso
Kab. Tojo Una-Una
Kab. Toli-Toli
Palu
Kab. Bantaeng
Kab. Barru
Kab. Bone
Kab. Bulukumba
Kab. Enrekang
Kab. Gowa
Kab. Jeneponto
VII Kab. Luwu
Kab. Luwu Timur
Kab. Luwu Utara
Kab. Maros
Sulawesi Selatan Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Pinrang
Kab. Selayar
Kab. Sidrap
Kab. Sinjai
Kab. Soppeng
Kab. Takalar
Kab. Tana Toraja
Kab. Wajo
Makassar
Palopo
Parepare
Kab. Majene
Kab. Mamasa
Kab. Mamuju
Sulawesi Barat Kab. Mamuju
 Sulawesi Barat
Kab. Mamuju Utara
Kab. Polewali Mandar
Bau-Bau
Kab. Bombana
Kab. Buton
Kab. Buton Utara
Kab. Kolaka
Kab. Kolaka Utara
Sulawesi Tenggara Kab. Konawe
Kab. Konawe Selatan
Kab. Konawe Utara
Kab. Muna
Kab. Wakatobi
Kendari
Halmahera Barat
Halmahera Selatan
Halmahera Tengah
Halmahera Timur
Maluku Utara Halmahera Utara
Kepulauan Sula
Ternate
Tidore
Ambon
Kab. Buru
Maluku Kab. Seram Barat
Kab. Seram Timur
Tual
Fak-Fak
Kab. Manokwari
Kaimana
Keerom
VIII Papua Barat Raja Ampat
Sorong
Teluk Bintuni
Teluk Wondama
Biak Numfor
Boven Digoel
Jayapura
Jayawijaya
Merauke
Mappi
Irian Jaya Mimika
Nabire
Pegunungan Bintang
Puncak Jaya
Sarmi
Tolikara
Yopen Waropen