ATENCION A PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Politraumatizado es todo paciente que presenta mltiples lesiones orgnicas o/y

musculoesquelticas con alteracin de la circulacin y/o ventilacin que
comprometen su vida de forma inmediata o en las horas siguientes.
El tratamiento de los pacientes politraumatizados es una tarea complicada
que requiere un conocimiento profundo, experiencia, destreza tcnica y capacidad
de liderazgo. En uno de los pacientes ms difciles a los que se enfrenta el mdico
de urgencias.

La estandarizacin de los cuidados conduce a una reduccin de la mortalidad y

morbilidad en los pacientes politraumatizados. La ATLS es una metdica de
actuacin en el politraumatizado, igual que la RCP lo es ante una PCR.

Los objetivos son:

Lograr la mayor supervivencia posible. Prioridad de la vida sobre la funcin y

sta sobre la esttica.
Disminuir las secuelas y/ o no hacer ms dao del que ya existe.
Estandarizar los cuidados
Optimizar la atencin
Mtodo para hacerlo se basa en: organizacin, liderazgo y actuacin
estructurada.
Los pasos a seguir mediante la metdica del ATLS son los siguientes:
1. Seguridad del reanimador y la vctima.
2. Valoracin y asistencia primaria: diagnostico y tratamiento de lesiones vitales.
3. Valoracin y asistencia secundaria: diagnostico secuencial de otras lesiones por
metmeras.
4. Valoracin terciaria: Reevaluacin completa para detectar lesiones inadvertidas
u ocultas.

La importancia de la secuencia ABCDE radica en que inicialmente se

sospecharn y se tratarn los problemas vitales que causan la muerte o deterioro
grave ms precozmente. En este sentido uno de los puntos principales de este
protocolo es solucionar el problema encontrado antes de pasar al punto siguiente
de evaluacin.
A: Alerta (determinacin de inconsciencia) y apertura de va area con control
cervical:

Nos acercaremos de frente al paciente preguntndole su nombre:

- si est consciente y responde: la va area est permeable, adecuada

perfusin cerebral. Administraremos O2 suplementario si es necesario y
colocaremos collarn cervical

- Paciente inconsciente, no responde, con sospecha de obstruccin de

va area: Una importante causa de muerte evitable es la obstruccin de
la va area, sta puede tener mltiples causas en el paciente
politraumatizado siendo las ms frecuentes: por disminucin del nivel de
consciencia con relajacin de los msculos de la hipofaringe, traumatismo
facial o cervical severo, quemados, cuerpos extraos o hematomas
locales.

Las tcnicas de mantenimiento de la va area principales son:

Mirar y retirar cuerpos extraos si son accesibles.
La doble maniobra frente-mentn est formalmente contraindicada
en paciente politraumatizado con sospecha de lesin cervical.
Maniobra elevacin del mentn: se eleva la mandbula con los
dedos pulgar ndice mientras que con la otra mano se asegura la
inmovilidad cervica.

Maniobra de adelantamiento (traccin) mandibular: los dedos de

cada mano se colocan por detrs de los ngulos mandibulares, con los pulgares
colocados sobres las prominencias malares y se ejerce presin con los pulgares
hacia abajo y con los dedos se empuja la mandbula hacia delante.
Cnula farngea (guedel).
si no se puede asegurar la permeabilidad de la va area se
realizar ventilacin con amb conectada a O2 (mnimo 10L/minutos con posterior
intubacin orotraqueal reglada. En no pocas ocasiones (20%) la intubacin
orotraqueal de estos pacientes resulta dificultosa, por lo que se debe anticipar esta
situacin y disponer de material accesorio para va area difcil (mascarilla larngea,
fast-track, airtraq, fiador tipo frova). Si aun as el paciente no es intubable y no se
consigue ventilar con amb correctamente, es necesario proceder a obtener una va
area quirrgica mediante cricotirotoma urgente o puncin-ventilacin con aguja
(nios).

Durante todas estas maniobras de permeabilizacin de la va area o

exploracin del cuello, la proteccin cervical se realiza de forma
manual.

Un ayudante coloca una mano en la regin posterior del cuello

y los dedos pulgar e ndice de la otra mano en los ngulos mandibulares, sin permitir
la movilidad del cuello, con ligera traccin. Posteriormente se volver a colocar un
collarn semirrgido ideal con apoyo mentoniano tipo Philadelpia.

B: Ventilacin y Oxigenoterapia:

En este punto comprobaremos que el gas entra con facilidad y el trax se

expande bien y de forma simtrica. Mediante la inspeccin de cuello y trax, la
palpacin, percusin y auscultacin, debemos descartar lesiones de riesgo vital
sobre las que actuaremos inmediatamente:
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Hemotrax masivo
Trax inestable (volet costal) y contusin pulmonar

Se debe asegurar una correcta ventilacin espontnea y si no es segura,

valorar ventilacin mecnica. Las indicaciones de aislamiento de la via area
mediante intubacin orotraqueal son:
Apnea

Obstruccin va area no resuelta (hematoma cervical, lesin larngea

o traqueal, trauma maxilofacial severo, lesin por inhalacin... )
Glasgow menor de 9

Hipoxemia grave pese a oxigenoterapia

parada cardiaca.
C: Circulacin:

Realizaremos una valoracin clnica de la situacin hemodinmica mediante

la determinacin del pulso, color, temperatura piel, TA, relleno capilar, venas
yugulares.

Presencia de pulso y relacin con la Tensin arterial

Pulso T.A. Sistlica
Radial 70-80 mmHg
Femoral 60-70 mmHg
Carotdeo 50-60 mmHg

Si existe una hemorragia externa, la identificaremos precozmente y

realizaremos compresin directa de puntos sangrantes, el pinzamiento del vaso
sangrante puede ser efectivo. El torniquete rara vez es requerido, salvo en casos
de hemorragia incontrolable en miembros. (debe anotarse la hora de realizacin y
aflojar cada 20-30 minutos).

A continuacin estimaremos las prdidas de sangre para proceder a la resucitacin

con volumen (ver tabla)

Clasificacin modificada del American College of Surgeons:

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Prdidas <750 750-1500 1500-2000 >2000

en ml
FC <100 >100 >120 >140

TA Normal Normal Baja Muy baja

Relleno < 2 sg 2-2,5 sg > 3 sg > 4 sg
capilar
 FR 14-20 20-30 30-40 >35/10
Reposici Cristaloides/coloide Hemoderivados
n Cristaloides s Cristaloides /
volumen coloides ciruga
hemoderivado
s

El tipo de shock ms frecuente en el politraumatizado es el hipovolemico y

se debe tratar como tal hasta no descartarlo. En situacin de shock se canalizaran
si es posible 2 vas venosas perifricas de corto y grueso calibre y se instaurar
infusin de volumen inicialmente con cristaloides (suero salino fisiolgico, ringer
lactado), coloides (gelatinas sintticas, hidroxietilalmidones...). Como norma si el
paciente permanece hemodinamicamente inestable tras administrar 2-3 l o 40-50
ml/kg de cristaloides conviene iniciar la transfusin, inicialmente con O negativo (5
min) o con sangre isogrupo (disponibilidad 10-15 min), si est preparada se
administrar concentrado de hemates cruzada completa (60-90 min). En
ocasiones, los pacientes precisan una transfusin masiva en urgencias, lo que
suscita varios problemas (se abordar ms adelante).
No debemos olvidar buscar con atencin el origen del sangrado. La perdida
sangunea que produce inestabilidad suele localizarse en una de las tres cavidades
corporales: trax, abdomen o el retroperitoneo. En el lactante la hemorragia
intracraneal tambin puede producir shock. Asimismo la fractura de huesos largos
como el fmur tambin pueden provocar inestabilidad hemodinmica.
 En muchas ocasiones, las lesiones sangrantes van a requerir tratamiento
quirrgico para su solucin definitiva "damage control", en este sentido se ha visto
que la fluidoterapia intensiva aumenta el sangrado y por ende la mortalidad. Se
recomienda hasta la valoracin quirrgica mantener una "hipotensin controlada o
permisiva". En este tipo de pacientes tiene prioridad el traslado al centro hospitalario
sobre la actuacin en el lugar del accidente.

D: Exploracin neurolgica:

La herniacin cerebral inminente es una emergencia neuroquirrgica que

requiere intervencin inmediata para asegurar la supervivencia.

En la evaluacin neurolgica buscaremos alteraciones pupilares, y signos de

focalidad neurolgica (paresia extremidades, pares craneales ...). En la exploracin
fsica signos de Hipertensin intracraneal (HIC): bradicardia, vmitos, respiracin
irregular-apnea, coma.

La escala de Glasgow nos ayuda en la evaluacin neurolgica aunque tiene

limitaciones:

Debemos actuar si sospechamos herniacin cerebral intentando

mantener la presin de perfusin intracraneal: PPC= PAMedia-PIC.
 En este sentido se ha visto que la hipotensin arterial es el factor
pronostico ms desfavorable en el TCE grave ya que disminuye la PPC. Sobre
la PIC podemos actuar para disminuirla mediante frmacos (manitol 0.5-1.5 g/kg
iv +/- furosemida o SSF hipertnico al 7.5% (4ml/kg)), hiperventilacin (mtodo
de control inicial ms rpido) o de forma quirrgica (definitiva). No se
recomiendan ests medidas de forma profilctica. Otros factores que agravan el
pronstico en el TCE severo son la hipoxia (con frecuencia requieren IOT) y la
hipoglucemia-hiperglucemia.

E: Exposicin del paciente y colocacin de sondas:

Debemos examinar a los pacientes de forma completa y para ello se debe

hacer una exposicin corporal completa sin ropa. Debemos tratar de evitar la
hipotermia no controlada, a la que el politraumatizado es muy vulnerable.

A continuacin, se debe colocar una sonda vesical y otra nasogstrica en el

paciente grave.

Sonda naso gstrica: no en trauma facial o fracturas de base de crneo,

si ha de colocarse se har por va oral.
Sonda vesical: no si hay sangre en meato o hematoma en escroto que
hagan sospechar una rotura de la uretra. Si es necesario se colocar una
talla vesical.

En la evaluacin inicial y en la resucitacin nos son de gran ayuda si estn

disponibles:
La monitorizacin: ECG, F. cardiaca y respiratoria. TA, capnografia.
tcnicas de imagen: Rx simple, eco-fast, TAC o body-TAC (se vern ms
adelante)

Recuerda: La evaluacin del politraumatizado debe ser dinmica con exploraciones

repetidas porque la situacin clnica puede cambiar y deteriorarse rpidamente. El
objetivo de la evaluacin primaria es detectar y tratar las lesiones potencialmente
fatales. Se debe actuar sobre las lesiones vitales encontradas antes de pasar al
siguiente punto en la evaluacin. En ningn caso se debe retrasar la IOT si est
indicada. El traslado al centro hospitalario no se debe retrasar por una evaluacin
exhaustiva, sto es especialmente importante en pacientes con sangrado/lesiones
que precisen control quirrgico "damage control".