SEGUNDA UNIDAD

PRIMERA SESIN

RELACIN MDICO-PACIENTE

Definimos Relacin Mdico-Paciente (RPM) como la interaccin que se produce entre un

agente de salud [mdico, equipo de mdicos, auxiliares de atencin, diagnstico y
tratamiento] y una o varias personas [pacientes] con una necesidad de asistencia
[enfermedad o situacin que requiere orientacin] con el objetivo de diagnosticar, curar, o
mejorar sus condiciones de salud o prevenir una enfermedad.
El xito de un acto clnico depende de la destreza, del conocimiento y de la habilidad que
tenga el mdico para relacionarse de forma emptica y convincente con su paciente
Caracterstica de mayor impacto psicolgico y social de la RMP es que el profesional de
salud es el nico que est autorizado a ver, tocar, manipular hasta en los ms ntimos
rincones del cuerpo (y del alma) de su cliente; y aun ms, tomar decisiones sobre la vida
y la muerte de personas! (Zabarenko, 1968). De estas caractersticas especficas de la RMP
se generan sentimientos y creencias, fantasas y mitos, que a veces tocan lo mgico, muy
profundos en el inconsciente psicosocial.

La importancia de las implicaciones psicolgicas de la RMP son reconocidas desde la

antigedad, sin embargo no es hasta la creacin del psicoanlisis por Freud que se le
estudia, describe y aplica de una forma sistemtica. Freud llam transferencia a la reaccin
sentimental que desarrolla el paciente hacia su mdico y que se produce por el
desplazamiento de afectos de una persona a otras (en este caso del paciente al mdico),
se trata de contenido inconsciente producto de vivencias infantiles que una persona evoca
cuando est en condiciones de tensin emocional, como es el caso de una enfermedad. Se
pueden transferir actitudes y sentimientos positivos como el amor, gratitud, admiracin,
confianza, etc. O sentimientos negativos como el odio, resentimiento, celos, desconfianza,
etc. Llam contratransferencia a los sentimientos que el mdico siente hacia su paciente,
que tambin pueden ser positivos y negativos. Ambos procesos son inconscientes y
automticos. Es obvio que el mdico debe procurar que la actitud de su paciente ante la
consulta sea de aceptacin, simpata y confianza, al igual que la actitud del mdico, con el
fin de lograr una alianza teraputica idnea. La alianza teraputica es el proceso
interpersonal entre mdico y paciente que asegura un fiel cumplimiento de las indicaciones,
prescripciones o recomendaciones por parte del paciente y un trato honesto por parte del
mdico.

La calidad de la alianza teraputica es la ms segura forma de predecir del xito del

tratamiento:
Los casos con resultados teraputicos pobres muestran una mayor evidencia de procesos
interpersonales negativos: interacciones hostiles y complejas; desconfianzas mutuas, etc.
Los xitos teraputicos estn precedidos siempre de una relacin emptica, franca,
sintnica y honesta; con una adecuada comunicacin, donde el dilogo enriquecedor
preside el encuentro.
 La mayora de las demandas por mala praxis mdica han sido consecuencia de un fracaso
en la calidad de la alianza teraputica y no por fallas en las habilidades tcnicas de aspectos
anatomoclnicos del galeno
Con el anciano hay que ser sumamente paciente y tolerante. Paciente para permitirle que
se tome su tiempo para contar lo que le molesta, incluyendo sus quejas familiares. Tolerante
para aceptarle algunas impertinencias en su conducta o su discurso. El Dr. Fernando
Valarino, maestro de muchos mdicos venezolanos, sola decir que el comportamiento del
anciano era una caricatura de su personalidad. Es decir, que en el anciano se acentan los
rasgos de su personalidad, la forma de ser de un anciano muestra su personalidad al
desnudo, sin suavizar sus rasgos. El anciano ya no puede ocultar su verdadera forma de
ser y sus caractersticas se hacen mas prominentes, por ejemplo, si la persona fue irritable,
se vuelve violenta en sus ltimos aos; si fue suspicaz, se vuelve desconfiada. El que era
enamoradizo, se transforma en viejo verde. Sus mecanismos de defensa son ms
evidentes y pareciera que manipularan con ellos. Seria imprudente e innecesario
desenmascararlos crudamente, deberamos ser tolerantes con sus mecanismos para
ganarnos su confianza

Actitud y estilos del paciente

Un mdico espera que sus pacientes asuman una actitud franca y colaboradora con la RMP,
pero no siempre sucede segn lo deseado por el mdico. Aunque,afortunadamente, en la
mayora de los casos los pacientes suelen asumir una actitud y estilo adecuada a las
circunstancias, en muchas ocasiones nos encontraremos con personas con las cuales
vamos a sentirnos incmodos y desconcertados. Por ello es necesario que el personal de
salud est preparado para atender a las diferentes maneras y estilos de presentarse un
paciente.

Vamos a revisar algunos estilos y actitudes incomodas que se puedan presentar en la

prctica clnica:

El (la) paciente hostil: la hostilidad puede ser verbal, en forma de descalificaciones y

sarcasmos, incluso con insultos o amenazas, que en alguna oportunidad se ha llagado
hasta la violencia. Este tipo de situaciones se suele presentar en casos de emergencia, en
las cuales la persona est muy alterada y desea que se le atienda rpidamente. Otras veces
puede estar bajo los efectos de alcohol o cocana y en otros casos ser sntoma de un
trastorno mental. Pero puede ser el estilo y la personalidad del paciente. El mdico debe
mantener la calma e invitar de forma educada a que el paciente se tranquilice, asegurndole
que va a ser tratado pronta y debidamente. Es totalmente contraproducente engancharse
en una discusin con el paciente, si el mdico no puede controlarse es preferible que
suspenda la consulta hasta que est en condiciones de reanudarla. Es oportuno recordar
un consejo de la Biblia: La mansa palabra calma la ira... (Proverbios 15,1) aunque a veces
se hace necesario acompaar a la mansa palabra con un sedante, para evitar auto o
hetero lesiones.

El (la) paciente manipulador y simulador: intenta conseguir privilegios, reposos,

incapacidad, salir de un enredo, rcipes de psicofrmacos, etc. presentando su caso con
caractersticas muy especiales. Por ejemplo puede hacer creer que tiene problemas
econmicos, dificultades con un familiar muy enfermo o simulando sntomas. Busca apoyo
de personas influyentes, intenta sobornar. Otros hablan mal de los mdicos que no han
satisfecho sus requerimientos

Se debe ser cuidadoso con estas personas y evitar comprometerse con ellas en sus actos
deshonestos. El mdico debe asumir, como siempre, una actitud muy profesional desde el
comienzo de la RMP para que no haya lugar a equvocos.

El (la) paciente dependiente: estos pacientes no toman iniciativa para nada, consultando
por las cosas ms insignificantes, regresan al consultorio frecuentemente a solicitar consejo
para todo, o llaman por telfono. Son personas muy inseguras. No se les debe rechazar ni
tildarlos de fastidiosos. Se les debe insistir en que tomen sus decisiones y confen en ellas.

El (la) paciente seductor: son pacientes con tendencia a coquetear con las personas de
cierto prestigio, como los (las) mdicos, usando atuendos, posturas, lenguaje y mmica
provocativos. Es necesario evitar sucumbir a estos intentos seductores y no caer en un
flirteo que desvirta la RMP, adoptando una actitud seria y respetuosa, pidindole con
respeto al paciente que l (ella) mismo aclare las intenciones de su comportamiento, a la
vez que se le ofrece una atencin meramente profesional.Segn la teora psicoanaltica
transaccional estas personas, con su conducta seductora, no tienen la finalidad de una
relacin amorosa o sexual, sino el deseo inconsciente de dominar y obtener la atencin de
otras personas.

Es necesario advertir que muchos (as) pacientes realizan juegos de seduccin, (descritos
por el creador del Anlisis Transaccional, Eric Berne) con la intencin subyacente
(inconsciente o consciente) de denunciar al profesional para sacar alguna ganancia
secundaria o primaria. Existen muchos casos en la historia de la humanidad de estos juegos
affaire damour que terminan en drama. Recordemos los de Cleopatra y Marcoantonio y
recientemente el caso del presidente de una gran nacin, por solo citar dos ejemplos bien
emblemticos.

El (la) paciente obsesivo: se trata de personas sumamente detallistas, que quieren

informar del ms mnimo sntoma, por insignificante que sea, ya que de no hacerlo sienten
que no van a ser bien diagnosticados, por lo que se eternizan contando y repitiendo sus
molestias con detenimiento. Igual exigen del mdico, que les explique minuciosamente todo
lo relacionado con la enfermedad y tratamiento. Hay que tener mucha paciencia con estas
personas y evitar apurarlos en su discurso. Si se demoran demasiado se les puede pedir
que continen relatando su problema en una prxima cita.

El (la) paciente dramtico: son personas que exageran la expresin de sus emociones,
condimentndolas en exceso con mmica y engolando la voz, con el inters de conmover
vivamente al mdico. Con frecuencia parecen teatrales, afectados, sobreactuados y
exagerados. Es necesario que el mdico evite contagiarse con el dramatismo del paciente,
manteniendo la serenidad. Estas personas tienen cierta habilidad para conmover a los
dems, con la finalidad inconsciente de ser el centro de atraccin, buscando un afecto y un
reconocimiento que nunca le es suficiente, por ello exageran los sntomas. Un dolor leve es
para ellos un motivo de atencin inmediata, movilizando a todos sus allegados
.
El (la) paciente desconfiado: tienen un comportamiento suspicaz y se franquean muy
poco con su mdico. Cualquier indicacin es recibida con reticencia o recelo. Son
sumamente observadores y calculan muy bien lo que dicen o hacen. Son susceptibles e
hipersensibles a las crticas, piensan que continuamente se les est censurando. Suelen
ser pacientes difciles de enganchar en una alianza teraputica. Con mucha prudencia,
paciencia, tolerancia y sutileza, se les debe sealar que su desconfianza interfiere la alianza
teraputica, muy importante para su recuperacin

Paciente con Retardo Menal (RM). Las personas con R M tienen unas caracteristicas
especiales porque, debido a su reducida capacidad intelectual les cuesta muchas veces
compreder cabalmente las informaciones e instrucciones que se les da. Su comportamiento
y expresin de sentimientos y emociones no suele concordar con lo que esperamos para
su edad. Por ejemplo una paciente de 20 anos puede tener conductas y manifestaciones
emocionales propias de un escolar de tierna edad. Debido a ello el mdico debe ponerse a
la altura de las capacidades de estos pacientes: hablarles y comportarse de acuerdo a la
edad mental del paciente y no a la edad cronolgica. Por supuesto, esto no implica que
deba interactuar de forma sobreactuada, sino de forma natural

El paciente pasivo-agresivo: se trata de pacientes que agreden con su pasividad. O sea,

no cumplen cabalmente con las prescripciones, las sabotean, se quejan sin motivo de los
efectos de los medicamentos, dicen que no sirve el tratamiento y siempre tienen una excusa
para sus actos pasivo-agresivo. Dejan desarmado al mdico, el cual no encuentra qu
hacer y termina disgustndose o rechazando al paciente. Con estos pacientes no debemos
hacer patente nuestro disgusto, ni debemos rechazarlos y mucho menos agredirlos. Si el
paciente contina viniendo a nuestra consulta es porque se est sintiendo mejor, aunque l
no termine de reconocerlo. Se le debe sealar que si no colabora el tratamiento ser menos
efectivo, ms prolongado y costoso

El paciente indiferente: hay pacientes que sentimos ausentes, indiferentes, como si no le

interesara la consulta, como si todo le da igual. No debemos angustiarnos ante ellos,
probablemente, no tenga que ver con nuestra conducta. Es necesario, en estos casos, que
pensemos en un trastorno mental o en el sntoma mental de una enfermedad mdica.

El (la) paciente ficticio: raras veces se presentan pacientes que inventan enfermedades
que no tienen, con la intencin de ser atendidos, explorados, tratados y hasta operados.
Luego se pierden y no sabemos ms de ellos hasta que un mdico de otro hospital nos
comenta que tuvo un paciente igual al nuestro, que tambin le perdi el rastro. As van
peregrinando de centro de salud a ambulatorio y de ambulatorio a hospital y de pueblo en
ciudad y de ciudad a campo. Disfrutando de hacer el papel de enfermos. Son casos muy
raros, poco estudiados, que pueden presentar sntomas muy variados. Se le da el nombre
de Sndrome de Munchhausen, evocando a un Barn del mismo nombre, famoso en el siglo
XVIII por contar aventuras descritas con detalles fantsticos. Se han descrito casos de
madres que llevan a sus hijos para que los atiendan, inventando que estn enfermos. Se le
llama sndrome ficticio por poderes

Estas actitudes, estilos y maneras que acabamos de describir, se pueden presentar solas
o combinadas, por ejemplo un apaciente dramtico-manipulador, otro dependiente-
seductor, otro ms obsesivo-desconfiado, etc., etc
 SEGUNDA SESIN

VARIABLES PSICOLGICAS SON CAPACES DE INFLUIR EN EL SISTEMA

INMUNITARIO

Las investigaciones realizadas hasta la fecha permiten afirmar que variables psicolgicas
son capaces de influir en el sistema inmunitario fortalecindolo o debilitndolo y afectando
a travs de esta va la salud. Existen numerosas evidencias que demuestran como las
situaciones estresantes influyen en el sistema nervioso y pueden llevar a una supresin de
la funcin inmune. Un ejemplo clave es el poderoso impacto de las hormonas que se liberan
con el estrs. Mientras estas hormonas aumentan en todo el organismo, la funcin de las
clulas inmunolgicas se ve obstaculizada, as el estrs anula la resistencia inmunolgica,
al menos de una forma pasajera, pero si el estrs es constante e intenso esta anulacin
puede volverse duradera.

No menos importante resulta el estudio del papel de la personalidad y la propensin a

enfermar. Los reportes de investigaciones apuntan ms hacia resultados que avalan la
funcin de las emociones, las cogniciones o los comportamientos de manera aislada. Sin
embargo, aunque no se ha investigado siempre la influencia de la personalidad como un
todo, s es importante tener en cuenta el papel de diversos factores personales que hacen
pasar de la salud a la enfermedad.

Se han estudiado variables emocionales como ansiedad, depresin, hostilidad, ira,

agresividad y se evidencia que estas constituyen factores predisponentes al distress,
facilitan el rol de enfermo, los cambios en el sistema inmune, estimulan conductas no
saludables como tabaquismo, alcoholismo y as se convierten en causa indirecta de cncer
y otras enfermedades. Variables cognitivas como determinadas cogniciones disfuncionales,
pensamientos automticos, ideas irracionales desempean un papel importante en el inicio
y mantenimiento de trastornos emocionales, que a su vez tienen la repercusin antes
descrita. Otras cuestiones relacionadas con el comportamiento, tales como hbitos
alimentarios inadecuados, cuidado e higiene dental o la preocupacin por la apariencia
fsica, tienen un sentido psicolgico determinado para el individuo y se reconoce su
condicin de factores de riesgo para la enfermedad

Se descubri que las personas que experimentan ansiedad crnica, prolongados perodos
de tristeza y pesimismo, tensin continua u hostilidad, cinismo o suspicacia incesante,
tienen el doble de riesgo de contraer una enfermedad, incluidas el asma, artritis, dolores de
cabeza, lceras ppticas y problemas cardacos. Esta magnitud hace pensar que las
emociones perturbadoras sean un factor de riesgo tan daino como el hbito de fumar o el
colesterol elevado, en otras palabras, una importante amenaza a la salud

La ira parece ser la emocin que ms dao causa al corazn, pues cada episodio de ira le
aade una tensin adicional, y aumenta el ritmo cardaco y la presin sangunea. Una vez
que se desarrolla la enfermedad cardaca, la ira es especialmente letal para aquellos que
ya la padecen. Estudios de seguimiento durante varios aos, realizados con personas que
han sufrido un primer ataque cardaco, demostr que los que se enfurecen fcilmente tenan
3 veces ms probabilidades de morir por paro cardaco, que los temperamentos ms
serenos.
.La angustia. La angustia que origina la enfermedad depende de las vivencias
desagradables que haya tenido anteriormente y de las molestias que experimente as como
de las peculiaridades de su personalidad,mostrando intranquilidad, desesperacin que
repercute en la disminucin de su apetito, en el sueo, sus quejas frecuentes.

Depresin: La depresin surge ante vivencias de prdida,incluyendo la prdida de la salud.

De ah que la asociacin entre depresiny enfermedad mdica sea comn.

Los signos y sntomas de depresin de los pacientes que padecen una enfermedad mdica
son los mismos que los que padecen una depresin clnica no asociada a enfermedad
fsica. El principal problema es que es diagnosticada con muy poca frecuencia y si no se
trata, la calidad de vida del individuo disminuir, se retrasar la curacin y aumentar el
riesgo de suicidio. En el diagnstico de una depresin asociada a una enfermedad mdica
son ms importantes los sntomas psicolgicos que los fsicos. As, por ejemplo, la prdida
de peso, fatiga o cambios en el ritmo intestinal no sern tiles para diagnosticar una
depresin clnica en el caso de colitis ulcerosa.

Algunas enfermedades, como, por ejemplo, el cncer de estmago,pueden comenzar como

una depresin, mientras que en otras son comunes los sntomas depresivos, como en el
caso de la artritis reumatoide, la enfermedad deParkinson o la esclerosis mltiple. En estos
casos se postula la presencia de mecanismos neurobiolgicos comunes

La ansiedad es la emocin ms comn, est presente de manera distinta de la infancia

hasta la muerte. Se presenta cuando el individuo se enfrenta a la amenaza an indefinida.
Cuando la amenaza se ha definido en algo concreto ansiedad deja paso al miedo (miedo a
algo concreto). La ansiedad se puede expresar de manera diferente, como, por ejemplo,
inquietud, insomnio,hiperactividad, irritabilidad y miedo. Muchas veces los sntomas son tan
intensos como para provocar hiperventilacin, palpitaciones, calambres y hasta una serie
de quejas gastrointestinales, cardiolgicas o genitourinarias

La ansiedad es tal vez la emocin con mayor peso como prueba cientfica, al relacionarla
con el inicio de la enfermedad y el desarrollo de la recuperacin. Cuando la ansiedad ayuda
a la preparacin para enfrentarnos a alguna situacin importante, esta es positiva; pero en
la vida moderna es frecuente que la ansiedad sea desproporcionada y se relacione con
niveles elevados de estrs. Pruebas evidentes del impacto sobre la salud de la ansiedad
han surgido de estudios en enfermedades infecciosas, como resfros, gripes y herpes,
donde la resistencia inmunolgica de la persona se debilita, permite la entrada del virus y
el inicio de la enfermedad.

Por otra parte, se reconoce el papel que juega la depresin, sobre todo en el
empeoramiento de una enfermedad, una vez que esta ha comenzado. Parece tener un
riesgo especialmente grave, para los pacientes supervivientes de ataques cardacos,
complica la recuperacin de intervenciones quirrgicas y aumenta el riesgo de muerte en
personas con transplantes.

Al igual que la depresin, se han estudiado los costos mdicos de la visin mental de la
vida pesimista u optimista, as en una investigacin con 122 hombres que tuvieron su primer
ataque cardaco, se evalu su grado de optimismo o pesimismo. Ocho aos ms tarde, de
los 25 hombres ms pesimistas, 21 haban muerto; de los 25 ms optimistas slo 6
fallecieron. En estos casos, la visin de la vida result ser un mejor pronosticador de la
supervivencia que cualquier otro factor de riesgo

De estos resultados se puede inferir, los beneficios mdicos de los sentimientos y las
emociones positivas, las ventajas de la percepcin optimista y esperanzadora de la
existencia, a lo que se une el valor de las relaciones personales como fuentes para
compartir los sentimientos ntimos, mantener estrechos contactos afectivos y encontrar
apoyo emocional y material. Estas son aristas de la intervencin psicolgica en individuos
supuestamente sanos, con vistas a reducir los efectos nocivos del estrs y contribuir al
mantenimiento de la salud, as como a la prevencin y la recuperacin de las enfermedades

Una vez que se diagnostica la enfermedad se produce una diferencia subjetiva entre sta
y la forma que la percibe el que la padece y el significado que le confiere. El significado
personal de la enfermedad influye en la respuesta emocional y las conductas de
afrontamiento a ella. As, esta puede percibirse como un fenmeno altamente estresante,
como un reto, una amenaza, una prdida, un castigo o un beneficio o alivio a
responsabilidades, situaciones personales, etc. En funcin de esto el paciente adopta su
rol de enfermo. La aceptacin del hecho de estar enfermo, las consecuencias del rol y los
deberes de ste, son aspectos psicolgicos muy importantes para la adaptacin y ajuste a
la enfermedad, as como para la adherencia al tratamiento.

En la literatura mdica se emplean indistintamente 2 trminos para referirse a este

fenmeno: uno es cumplimiento y el otro adherencia. Se define el cumplimiento como el
proceso a travs del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones del
terapeuta. Se considera que es la medida donde la conducta de una persona, en trmino
de toma de medicamentos, seguimiento de dietas, o de realizacin de cambios de estilo de
vida coincide con el consejo mdico o sanitario.

El trmino adherencia se entiende como una implicacin activa y colaboracin voluntaria

del paciente en un desarrollo de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de
producir un resultado teraputico deseado. Este ltimo hace nfasis en los componentes
psicolgicos, sobre todo volitivos del paciente que lo inducen a estructurar una conducta de
cumplimiento, por lo que es cada vez ms frecuente su uso en campo de la investigacin
sobre el tema.

Se han sealado un conjunto de variables de naturaleza social, psicolgica, mdica y

gerencial, como factores determinantes o influyentes en la conducta de cumplimiento de los
regmenes teraputicos. Se considera actualmente, que la combinacin de algunos factores
o la aparicin relacionada de ellos constituyen variables que actan como factores
moduladores de la adherencia, las que se integran en 4 grandes grupos referidos a:

1.-La naturaleza de la enfermedad.

2.-Las caractersticas del rgimen teraputico.

3.-Las caractersticas de la interaccin del paciente con el profesional sanitario.

4.-Aspectos psicosociales del paciente

Relacionado con la naturaleza de la enfermedad se destaca el papel del tipo de
enfermedad: aguda o crnica, as como la presencia de sntomas de dolor o incomodidad,
en la variacin de las tasas de cumplimiento. Se ha encontrado que las enfermedades
agudas con sntomas de dolor o incomodidad producen mayor tasa de cumplimiento,
mientras que las enfermedades crnicas y las asintomticas presentan las menores y que
la gravedad no incide en mayor o menor cumplimiento, si no que depende de la percepcin
de gravedad que tenga el paciente

En las caractersticas del rgimen teraputico es necesario distinguir, la complejidad, la

duracin y el tipo de tratamiento, si es curativo, preventivo o rehabilitador. La adherencia
disminuye a medida que la terapia se alarga y que se producen tasas ms altas en las
curativas y rehabilitadoras que en las preventivas. Tambin se destaca la eficacia del
tratamiento, la que tiene una relacin obvia con el cumplimiento teraputico y funciona
segn el principio de extincin; la relacin costo-beneficio y la presencia de efectos
secundarios. Los regmenes teraputicos que provocan efectos secundarios provocan
disminucin de las tasas de adherencia, pues estos pueden llegar a ser ms perturbadores
que los sntomas propios de la enfermedad.

Con respecto a la interaccin con el profesional sanitario se destacan variables como

la satisfaccin del paciente y las caractersticas de la comunicacin que establece con su
mdico. La satisfaccin del paciente consiste en un conjunto de evaluaciones de las
dimensiones del cuidado del profesional sanitario y es una respuesta afectiva a sta, donde
se distingue la satisfaccin especfica y la global, la primera determinada por la percepcin
de las caractersticas especficas del profesional de salud y la segunda es una apreciacin
ms general del proceso de interaccin.Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la
comunicacin que permite que el paciente pueda comprender la informacin que se le est
dando sobre la prescripcin o recomendacin y constituye un primer paso para que la
acepte, la recuerde y la cumpla
El cuarto grupo de determinantes est constituido por aspectos psicosociales del
paciente. Se reconoce en primer lugar las creencias del paciente asociadas a la percepcin
de amenaza a la salud o consecuencias ocasionadas por una enfermedad, a la estimacin
del riesgo de enfermarse, por otro lado a la creencia de la persona de ser capaz de ejecutar
la respuesta necesaria y por ltimo a la creencia de que la respuesta ser eficaz

Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la motivacin del paciente por la salud, las
caractersticas de sus procesos cognitivos, especialmente la memoria y de las redes de
apoyo social con que cuenta para incrementar la ejecucin de las prescripciones. El apoyo
social puede contribuir a incrementar la ejecucin de las prescripciones teraputicas, al
animar al enfermo a mantener el rgimen mdico y ejecutar las acciones necesarias para
volver a la vida normal. Este puede provenir de la familia, los amigos o grupos de autoayuda.

La adherencia teraputica se ha estudiado en diferentes grupos de pacientes, en tipos

especficos de enfermedades y en todos se evidencia el papel del psiclogo como facilitador
del desarrollo de la alianza con el mdico y la bsqueda de cooperacin del paciente.

Si el tratamiento es eficaz se logra la recuperacin; sin embargo, muchas veces no ocurre

as, la enfermedad contina evolucionando y en dependencia de la afeccin en cuestin,
pasa a un estado crnico. Una vertiente de trabajo muy importante ha sido la calidad de
vida del enfermo crnico, si tenemos en cuenta las implicaciones biolgicas, psicolgicas y
socioeconmicas que esta tiene.

Como resultante de la enfermedad puede aparecer una deficiencia y posterior a esta una
discapacidad. La discapacidad se puede presentar en diferentes actividades: conducta,
comunicacin, locomocin, cuidado personal. La rehabilitacin es el componente de la
prevencin que se centra en la reduccin o eliminacin de una discapacidad. Se impone el
estudio psicolgico de esta esfera, especialmente la integracin social, el apoyo familiar y
social al discapacitado, as como la evaluacin de los programas de rehabilitacin en todos
sus componentes.

Factores que intervienen en modos de reaccionar del paciente frente a la

enfermedad

Enfermar supone enfrentarse a un mundo hasta entonces desconocido y negado. Todo

individuo cuando enferma experimenta una serie de reacciones emocionales ante la
enfermedad que el mdico debe considerar.Existen muchos factores que intervienen en
esas reacciones, entre los que destacan la personalidad del paciente, su edad, el tipo de
enfermedad, la familia y los amigos, el hospital y la personalidad del mdico y dems
profesionales de la salud.

Personalidad del enfermo

La personalidad del paciente influir en los mecanismos de defensa que utilizar. As, por
ejemplo, las personas dependientes utilizarn la regresin a estadios precoces del
desarrollo, y dirn: Aydeme!,mientras que los que son muy independientes corrern el
riesgo de negar la gravedad de la enfermedad.

Existen tipos patolgicos de personalidad (trastornos de la personalidad) que interfieren en

un grado importante con la actividad clnica.Varios estudios han demostrado que un 10 %
de los enfermos de servicios mdicos y quirrgicos tiene algn tipo de trastorno de la
personalidad. En estos casos suele prolongarse la estancia media o surgen conflictos por
demandas en excesivo exigentes o extemporneas y se deteriora la relacin mdico-
enfermo. Segn el tipo de trastorno de la personalidad aparecen problemas ms
especficos.Personalidades inseguras tendrn miedo a perder el control sobre sus vidas;
los que padecen, por ejemplo, un trastorno limite tendern a dividir al personal en buenos
y malos, haciendo ms difcil su tratamiento; los pasivo agresivos tendern a ser irritables
y demandantes cuando enfermen

Personalidad del paciente antes y durante la enfermedad

Entre las caractersticas que se deben tener en cuenta est el nivel de susceptibilidad del
paciente,fundamentalmente ante circunstancias desagradables,sus reacciones
emocionales,facilidad o no de adaptacin a nuevas situaciones,rasgos del
carcter,capacidades del individuo,intereses,valores,aspiraciones,concepcin del mundo,y
especialmente lo relacionado con su enfermedad,autovaloracin,sistema motivacional,y
cmo estructura su jerarqua de motivos destacando en qu lugar est su salud
Tambin hay que considerar su nivel de escolaridad,los conocimientos que posee acerca
de la salud,tratamientos y servicios que se ofrezcan al respeto.

Otro aspecto a tener en cuenta en este factor es el relacionado con los rasgos de
personalidad desde el punto de vista clnico,que son importantes para el mdico en dos
sentidos:uno para distinguir si est en presencia o no de un enfermo que adems padece
de una patologa psiquitrica y dos,para de acuerdo con las caractersticas de los rasgos
que evidencia el mdico sepa manejarlo.

Los rasgos de la personalidad del punto de vista clnico son:

El rasgo histeroide.-

se caracteriza por la teatralidad,superficialidad,egocentrismo,narcisismo,etc.Estas

caractersticas pueden influir en la utilizacin de la enfermedad para obtener ganancias
secundarias en que se sobrevalore la enfermedad para lograrlas,en que el enfermo ofrezca
informaciones no reales o exageradas que puedan intervenir,desfavorablemente,en la
aceptacin del paciente por el mdico,en el diagnstico y la terapetica.

El rasgo paranoide.-

se caracteriza por desconfianza,autoritarismo,agresividad,tendencia a sentirse agredido u

ofendido,dificultad para reconocer sus faltas y defectos.sto puede incidir en la postura que
asuma el paciente hacia su enfermedad y con el mdico.Este ltimo tendr mucho
tacto,hablar con sencillez,serenidad,seguridad y veracidad;utilizar la persuasin y el apoyo
para ganar y no perder la confianza del paciente.

El rasgo compulsivo

se caracteriza por organizacin,limpieza,perfeccionismo,dificultad para adaptarse a los

cambios por su rigidez,tendencia a no delegar responsabilidades,etc.estas caractersticas
inciden en la percepcin de la enfermedad,ya que puede ser sobrevalorada y asumirse el
tratamiento con exagerado rigor o,de lo contrario limitarse a modificar el estilo de vida
inadecuado que est perjudicando su salud.El mdico ser muy paciente para lograr los
cambios.

El rasgo dependiente.-se caracteriza porque el sujeto busca apoyo y ayuda con

frecuencia,dado que se cree incapaz de valerse por s mismo.Esta situacin es normal en
nios pequeos e ir disminuyendo en la medida en que el individuo se desarrolle y se vaya
incorporando en la vida social.Este sujeto traslada la responsabilidad de su enfermedad a
sus familiares,amigos y hasta el propio mdico.Este ltimo tendr cuidado de no reforzar
esta dependencia.

El rasgo esquizoide.-se caracteriza por poca sensibilidad,tendencia a la ensoacin y

fantasa,frialdad emocional con el exterior,aunque interiormente sea sensible;dificultad en
las relaciones interpersonales,puesto que le cuesta trabajo establecerlas;ama la lectura,el
arte y la poesa.Este individuo no puede dar muestra de preocupacin por su enfermedad
o puede retraerse an ms por que sabe que la tiene.En consulta habla muy poco y al
mdico le es difcil obtener de l informacin y establecer una comunicacin fluida y
agradable.Por lo tanto su interrogatorio debe ser ameno,aunque no exagerado,evitar las
preguntas que provoquen respuestas con monoslabos.El mdico establecer la
conversacin con respeto,serenidad y teniendo en cuenta los intereses del sujeto para
favorecer la relacin interpersonal

El rasgo socioptico

indica una personalidad patolgica,desequilibrada ya que el sujeto transgrede las normas

establecidas por la sociedad en que vive,sin sentir culpa por ello.

La alteracin del socioptico se debe a una mala incorporacin de los valores sociales, sea
por dficit o porque incorpora otros contradictorios,producto a que su grupo de referencia
est compuesto por sujetos que no comparten los criterios de la sociedad en que viven.

El individuo con este rasgo no puede dar importancia a su enfermedad,y muchas veces
cuando lo hace es para obtener ganancias secundarias.El mdico ser cuidadoso de la
informacin que ofrece,orlo con atencin y respeto para evitar que se sienta
marginado.Debe hacer una evaluacin profunda al expedir un certificado mdico comprobar
la veracidad de su informacin y trabajar en la prevencin de los problemas de salud.Este
tipo con frecuencia automargina,por lo que se hace difcil su atencin.El no tener en cuenta
sus caractersticas puede dar lugar a agresiones al mdico y a la enfermera y a perderlo de
la consulta,lo que agravara su situacin.

Cuando es hospitalizado debe ser detectado rpidamente para atenderlo de forma

adecuada y evitar problemas con otros pacientes y acompaantes

La autovaloracin.-es la dimensin valorativa de la autoconciencia,es decir la

apreciacin que se tiene de uno mismo,esta imagen repercute en la salud y en la vida del
individuo de 3 formas:la imagen corporal,la autovaloracin y la relacin de la autovaloracin
con los proyectos de vida

Los mecanismos de defensa psicolgicos son aquellos que usa el hombre,con frecuencia
de manera insconciente para mantener y restaurar el equilibrio emocional,cuando se siente
amenazado,la situacin menoscaba su autoestima o sometido a grandes tensiones.

Sigmund Freud mdico y neurlogo austriaco,creador del psicoanlisis.

La represin.-este mecanismo permite olvidar aquellos hechos o fenmenos que resultan

desagradables al sujeto y que pueden originarles tensin o angustia.un ejemplo el paciente
olvida la consulta, est preocupado porque se ha realizado exmenes complementarios y
teme tener cncer.La represin lo ayud de este modo a evadir el conflicto entre su miedo
y la conciencia de su enfermedad.Es importante aclarar que su olvido es real,es decir no se
trata de una excusa que el paciente ofrece,sino que l honestamente no est consciente
que la causa de su olvido es un mecanismo para evitar la tensin que le producira asistir a
la cita y enfrentar una posible verdad

Catatimia.-es un mecanismo que se produce cuando la afectividad del sujeto modifica

incoscientemente sus percepciones y distorsiona su reflejo de la realidad objetiva al teirlo
de subjetividad.ejemplo un paciente percibe a su mdico poco capaz porque le diagnstic
una enfermedad que no quiere aceptar,ya que le podra traer limitaciones en su vida
personal y profesional.
Compensacin.-es el mecanismo mediante el cual una persona sustituye acciones o
actividades en las que se siente inferior, por otras en la que se siente realizado o conserva
su autoestima y la confianza en s mismo; de no ser as,aparecera en l tensin y
desagrado.Existen 2 formas de produccin de este mecanismo:directa e indirecta

La compensacin directa se produce cuando se supera las debilidades iniciales que

motivaron el sentimiento de inadecuacin,mediante un esfuerzo dirigido a combatir la
debilidad:un sujeto que siendo dbil fiscamente,hace ejercicios para fortalecerse.

La compensacin indirecta,la debilidad inicial no se supera sino que se sustituye.La

falta de confianza y de autoestima que ella genera se compensa por otra cualidad positiva
que el sujeto es capaz de reconocer en s mismo.Esta cualidad en su conciencia aminora
o hace desaparecer el desasosiego y los estados afectivos desagradables,que produciria
la toma de conciencia de su debilidad inicial.

Como ejemplo se pudiera mencionar el sujeto referido anteriormente,quin presentaba una

debilidad fsica y que ahora lejos de intentar superar esta dificultad,se ocupa de
desarrollarse intelectual o culturalmente,con el objetivo de sentirse una persona importante
y respetada por sus conocimientos

Sublimacin.-consiste en sustituir una satisfaccin que ha sido frustrada,por logros en la

esfera de sentimientos superiores.Ejemplo una mujer joven bailarina que ha quedado
imposibilitada de volver a bailar,entonces se dedica al magisterio a ensear a los nios

Racionalizacin.-es el mecanismo en que el sujeto se ofrece falsas razones para

justificar acciones realizadas,cuya verdadera causa le creara ansiedad o prdida de
autoestima.Ejemplo un diabtido que desea comer algo que no debe y alude que est
compensado,que no tendr problemas,otro ejemplo podra ser el obeso que debe hacer
ejercicios y no le gusta,entonces manifiesta que est cansado,muy ocupado y que no tiene
tiempo.

Negacin.-ocurre cuando el sujeto se resiste a aceptar la existencia de aquello que es

demasiado desagradable o doloroso.Ejemplo el alcoholico que no quiere enfrentar que lo
es para no sentirse dbil ante su problema y el que est ocasionando a su familia y a su
trabajo

Edad del paciente

Los adultos jvenes tienen ms riesgo de reaccionar ante una enfermedad con
resentimiento o incredulidad, y de buscar diferentes opiniones con la esperanza de que el
diagnstico original fuese una equivocacin.Los pacientes ancianos en general aceptan
mejor sus problemas mdicos

Tipo de enfermedad

Las enfermedades del corazn, como las arritmias o las enfermedades de las arterias
coronarias, producen mucha ansiedad y el miedo ante la muerte es constante. La
insuficiencia respiratoria o la dificultad para respirar producen un estado de ansiedad agudo
que se resuelve cuando la situacin revierte. El diagnstico de cncer produce miedo y las
enfermedades de transmisin sexual, como el SIDA, producen, con frecuencia, adems de
miedo,sentimientos de culpa. Las enfermedades crnicas, como la insuficiencia renal,artritis
reumatoide o diabetes mellitus, producen diversas respuestas que van desde su aceptacin
hasta su negacin, rechazando el tratamiento

familia y amigos

La complejidad de la dinmica familiar afectar el comportamiento del paciente. As, por

ejemplo, la ansiedad del esposo ser transmitida al paciente; otras veces, en caso de
ganancias secundarias, la curacin y el alta se retrasarn

Temor a la soledad e Invalidez. La evolucin de la enfermedad las molestias somticas,

su estado de nimo deprimido determina que en algn momento sienta amenazada su
existencia, sienta temor a la soledad cuando l se encuentre soto en un estado critico de
su enfermedad, pues para l, es el nico que sufre su enfermedad y experimenta
inseguridadrespecto a sus resistencias orgnicas que no pueda recuperarse o quede
conalguna invalidez, entonces miedo a la muerte, reflexiones que te hace comprender el
valor de la vida, su Importancia y tos aspectos positivos de la vida, lo que indica que el
hombre se resiste y rechaza a la muerte y ahora sus deseos de vivir en beneficio de su
familia y sus amigos.

Significacin de la enfermedad. Cada Individuo cuando pierde su estado de bienestar

que le proporciona su salud trate de encontrar una significacin a su enfermedad segn sus
vivencias que haya tenido anteriormente las sensaciones que experimente durante el
proceso de su enfermedad segn: sus conceptos sociales, morales, religiosos, segn su
edad,el sexo, la raza, as como su constitucin y su personalidad.

Algunos pacientes consideran su enfermedad como una prueba para valorar su resistencia
y como una prueba para soportar el sufrimiento
Otros pacientes la consideran como un castigo a su actitud y comportamiento no muy
adecuado para que les permita reflexionar y adoptar una nueva actitud frente a su familia y
dems personas.

O es considerado como un hecho natural ya que cualquier Individuo est propenso a sufrir
alguna enfermedad en su convivencia con los riesgos de la naturaleza, su medio ambiente
en el cual vive.

Para algunas personas la enfermedad es una necesidad para obtener un beneficio, ya sea
como una solucin a su angustia y sensacin de incapacidad frente a una responsabilidad
o como una necesidad de dependencia para obtener el cuidado y la atencin que creen
merecer.

Reacciones inadecuadas del paciente

Los modelos habituales a la reaccin psicolgica a laenfermedad que aparecen en tos

pacientes, deben atenerse al patrn de lasconductas frustradoras propias del estado
morboso. Mediante la movilizacin desus mecanismos defensivos el yo trata de luchar
contra la angustia y los temoresligados a la enfermedad y se enfrenta con las frustraciones
Inminentes ala misma, estableciendo nuevos modos de relacin con el mundo y consigo
mismo.

Mecanismos de defensa del individuo cuando enferma

La enfermedad es uno de los acontecimientos amenazantes,angustiantes,

ms importantes. Por eso, el individuo cuando enferma pone en marcha los mismos
mecanismos de defensa que puede poner ante otras situaciones estresantes. De ellos los
ms importantes son los siguientes

1. Regresin

Toda enfermedad que implica reposo en cama, hospitalizacino cuidados del terapias de
rehabilitacin y readaptacin, personal de enfermera favorece el desarrollo de regresin.
Se trata de una respuesta emocional en la que el individuo abandona su independencia y
determinacin y retrocede a estadios ms precoces del desarrollo, cuando eran pasivos y
dependientes de otros. La regresin es un mecanismo adaptativo cuando el individuo
coopera y confa en el mdico, pero se convierte en negativo si se vuelve demasiado
dependiente y se niega a cooperar; en estos casos es importante la de un mundo de
fantasas

2. Evasin

Se presenta como un rechazo de la realidad actual por la creacin de un mundo de fantasas

y sueos, donde el sujeto vive la realizacin de los deseos, las motivaciones y los impulsos
que no ha podido satisfacer por habrselo impedido al acontecer morbosos y otros
obstculos frustrantes.Muchos enfermos entronizados compensen su instalacin en una
ingrata realidad;como la construccin de una segunda vida, duramente ntima y subjetiva
en aras del pensamiento fantstico.
La evasin al mundo del alcohol y otras drogas constituye la senda preferida por aquellos
sujetos, seguramente con una enfermedad encontrada que vivencian el conjunto de la
situacin en que se hallan como una situacin improbable. Esto ocurre con especial
frecuencia a los enfermos tuberculosos pulmonares, De aqu que entre los tuberculosos
haya una gran morbilidad para el alcoholismo, Todo cambio en la situacin de vida por altos,
tal como puede ser el impacto producido por la absorcin de una bebida alcohlica o
cualquier clase de droga, constituye una experiencia psquica de evasin sumamente grata,
es decir, el descubrimiento de un nuevo mundo. A partir de la primera experiencia, vienen
otras anlogas. El impulso al alcohol y/o las drogas se vuelve incontrolable. La libertad
frente a estas sustancias se volatiza y gradualmente, el verdadero mundo del sujeto va
quedando oculto por el mundo de la evasin constituido sobre el mundo de vivenciar los
efectos de las drogas o el alcohol. Despus, como consecuencia de las alteraciones del
organismo,particularmente de las lesiones orgnicas cerebrales,se inicia la progresiva
desorganizacin del mundo y de la personalidad, muchas veces con un carcter
irreversible,

3. Agresin: La movilizacin del acto agresivo ms frecuente consiste en proyectar sobre

el mdico o el personal sanitario la cuba de algunos incidentes desfavorables: el origen de
la enfermedad y las posibles complicaciones. La lentitud con que se produce el proceso de
curacin a cualquier otra circunstancia frustrante. No estn satisfechos nunca con los
cuidados que se les proporciona, tienen la impresin de que no reciben el mismo trato que
los dems enfermos. Estos sujetos suelen desplegar una conducta verbal muy agresiva v
llena de notas de desconfianza, especialmente en las clnicas,las sanitarias y los hospitales.
Los sanitarios encargados de seccin de enfermos deberan recibir una preparacin
psicolgica especial para desmontar desde un principio estas conductas violentas y
agresivas.

4. Inculpacin: La liberacin de mecanismo autopunitivos hace, que el enfermo se sienta

culpable de su enfermedad y los consiguientes trastornos y trata de aislarse. Los escrpulos
le asedian, El mdico psiclogo ha de saber dar el cauce adecuado a la comunicacin de
estos enfermos. Una apertura de comunicacin amplia y precoz es la medida ms idnea
para solucionar la cuba reactiva de estos enfermos y evitar que la misma culmine como
muchas veces ocurre en un serio cuadro depresivo o en un acto de suicidio

5. Negacin. El individuo trata de eliminar todos aquellos sentimientos o pensamientos

desagradables. Un individuo puede negar un acontecimiento como una enfermedad
negando que la padece, ocultando sus efectos o actuando como si no tuviese ningn efecto.
Se trata de una respuesta emocional comn ante la enfermedad. Existen evidencias para
afirmar que se trata de una respuesta ms comn en los ancianos que en los jvenes. Se
hace normalmente patente cuando existe una entre la condicin fsica de l paciente y como
lo cuenta, algunos pacientes al insistir que se encuentran bien o que su padecimiento es
mnimo o nulo. La negacin a la enfermedad se produce especialmente por 3 vas:

Va masoquista: Donde se considera a la irrupcin de la enfermedad como un castigo justo

y merecido.

Va ganancial: La alimentada por el propsito de obtener beneficios con el estatuto del

enfermo, sobre todo estos dos: la liberacin de responsabilidades y el derecho a la ayuda
ajena.
Va hipocondriaca: Caracterizada por la escrupulosa observacin del organismo propio y
la proliferacin de temores a las enfermedades

6. Represin y supervisin: Aqu el individuo trata tambin de eliminar todos aquellos

sentimientos o pensamientos desagradables. La supresin es un proceso mediante el cual
el individuo realiza un esfuerzo ms o menos consciente para desviar del pensamiento todo
aquello que es desagradable. La represin es utilizada para rechazar o no identificar de
forma consciente aquellas sensaciones desagradables.

Reacciones adecuadas del paciente

Los enfermos tambin pueden presentar reacciones psicolgicas a las enfermedades

adecuadas y convenientes. En estas favorables reacciones, la personalidad del enfermo se
muestra libre de dispositivos psicolgicos infantiles, agresivos, autopunitivos, deformantes
de la realidad,masoquistas e hipocondriacas. El conjunto de las reacciones adecuadas a la
realidad se sistematiza en estos tres grupos:

1 Las relaciones de superacin de la enfermedad, se caracteriza en una serena postura

ante ella, caracterizado por un autntico deseo de curar y un alto espritu de colaboracin
con el mdico. Estos enfermos se sacrifican gustosamente y estn dispuestos a hacer todo
lo posible para ayudar al mdico a superar el frustrante escorio de su enfermedad.

2 Las reacciones impregnadas de resignacin ante el acontecer morboso optadas

tambin de un magnfico deseo de curar y una excelente disposicin a colaborar con el
mdico, pero su nivel de iniciativa y de actividad psicomotora es mucho ms bajo que en el
anterior.

3 Las relaciones de aprobacin de la enfermedad,existe una certeza y profunda visin

e la apropiacin de la enfermedad,impregnada de vivencia propia; "El saber de lo ineludible
exige la aceptacin de estar enfermo. Ese estado llega a ser Inseparable de la propia
existencia.Uno llega as mismo con tal limite, y sin veladuras; este es el origen apartir del
cual uno puede apropiarse de su enfermedad". La apropiacin de la enfermedad, por lo
tanto, implica el replanteamiento del estilo de vida propia mantenido hasta entonces

Acciones mdicas

El mejor medio del que el mdico dispone para evitar el interferir las reacciones psicolgicas
inadecuadas de los pacientes a la vivencia de la enfermedad, es la actitud comprensiva y
dialogante, La necesidad de comprensin y comunicacin con el medico toma un papel
importante en los transes del enfermo. La recuperacin de episodio morboso de extremada
gravedad, la necesidad de someterse a una Intervencin quirrgica ms o menos mutilante,
son ejemplos de ello.

El paradigma del primer evento, quiz el ms grficamente representativo viene dado por
el enfermo que es ingresado en estado pre-agnico o de sopor en una unidad de cuidados
intensivos. Una vez que si estado se va inclinando hacia la sobrevivencia, el enfermo se
encuentra de repente en un ambiente extrao, lleno de artefactos, sin comunicacin
humana y se sumerge en un mundo de negras fantasas, cuyo elemento primordial oscila
entre la experiencia e muerte y resurreccin
El curso espontneo de muchos enfermos en estas circunstancias consiste en organizar un
cuadro depresivo o un desarrollo neurtico de la personalidad sobre aquella experiencia.
Un sujeto seguramente sano en el plano psquico sale de la unidad de cuidados intensivos
con una personalidad neurtica o con un cuadro depresivo

En la unidad de cuidados intensivos lo que traumatiza al enfermo no es la recuperacin de

un estado de suma gravedad, sino la vivencia de aislamiento, la profunda soledad en el
momento de reincorporarse con lucidez de conciencia al mundo.

El enfermo tiene entonces profunda necesidad de comunicacin

Los papeles del enfermo

Partiendo de lo que creen los pacientes sobre su enfermedad y de lo que esperan del
mdico, se ha tipificado cinco papeles para los enfermos:

El enfermo dependiente angustiado, se siente psquicamente enfermo y se muestra al

mdico como un ser desvalido, esperando de l comprensin, atencin y apoyo. Cree que
las causas de su sufrimiento consisten en miedo, inhibiciones, falta de afecto o de
reconocimiento, dificultades sexuales, etc. La sintomatologa neurovegetativa es abundante
y se suele exagerar con el fin de estimular la atencin del mdico, por otro lado se tiende a
una mayor dependencia de ste. Algunos de estos enfermos rechazan los frmacos porque
prefieren la dedicacin psicolgica del mdico, pero acaban aceptndolo y a su
administracin sigue habitualmente un favorable efecto teraputico que supera lo esperable
de la accin farmacolgica.

El enfermo orgnico est convencido de padecer uno o ms trastornos somticos y

espera del mdico que descubra la lesin que los justifica. Cuando el mdico no descubre,
causa orgnica y as lo manifiesta,el paciente, insatisfecho, busca a otro, Cuando un mdico
general ha mencionado un posible trastorno orgnico y recomienda al enfermo consulta con
un especialista para la confirmacin y tratamiento, y ste no hace tal confirmacin,se
intentar con un tercero, por lo que es frecuente que en las historias clnicas de estos
pacientes figuren pequeas relaciones de los mdico con lo que han consultado. Rechazan
toda manifestacin de psicognesis por parte del mdico y, como es natural, toda forma de
psicoterapia sin dejar de insistir en su lesin que, por no haber sido descubierta, debe
encontrarse muy oculta. En casos acentuados hasta invocan la conveniencia de una
intervencin quirrgica que descubra la enfermedad. Aceptan sin reservas los frmacos,
las medidas higinico-dietticas,y las teraputicas fsica o quirrgica.

El enfermo menor de edad considera que sus sntomas son el resultado de un desorden
de su vida debido a su ignorancia de lo que es una vida sana, ms que a transgresiones.
Suele tratarse de personas obstinadas y rgidas, sometidas a muchas normas pero que
necesitan ms y esperan de un mdico,que con su autoridad, las establezca.

El enfermo que huye del mdico, que suele ser funcional, es un sujeto de gran resistencia
frente a la enfermedad pero desconfiado, ocultando su desconfianza bajo el temor del juicio
clnico.Reconoce su relativa falta de salud y por eso busca ayuda en enfermeras,
farmacuticos,sacerdotes, curanderos y hasta en otros enfermos, lo que hace que al acudir
a una consulta medica, lleve un largo tiempo enfermo.
Los tipos de Enfermo

La duracin de la enfermedad alarga la relacin medico-enfermo y acenta las

caractersticas psicolgicas del paciente, de manera que en ella se establecen unos crculos
de Influencia de gran Inters. En la enfermedad funcional, el hecho de la duracin Influye
en el psiquismo del paciente y en su conducta que, a su vez, puede contribuir a la
cronicidad. En la enfermedad orgnica la influencia sobre el psiquismo no es menor, aunque
la de ste tiene menor poder en la evolucin de la enfermedad. La cronicidad es frustracin
para mdico y paciente, y la Intolerancia de cada uno puede influir en el otro miembro de la
relacin, dificultndola. Por ello, en la enfermedad crnica es de mayor Inters en el
conocimiento de la personalidad del enfermo por parte del mdico, ya que al permitirte una
mejor comprensin de la conducta del paciente, se realiza una mejor adaptacin a la
relacin.

Kahana y Bring clasificaron los enfermos crnicos en 6 tipos;

El tipo dependiente: Se caracteriza por la necesidad de ser alimentado y cuidado como

un nio pequeo, lo que determina el temor de ser abandonado. La Inutilidad en Impotencia
que caracteriza la situacin de enfermedad aumenta su necesidad y el miedo de ser
abandonado por Intil, lo que intenta compensar en su conducta mediante la exigencia de
cuidados y proteccin. Como la necesidad es grande, difcilmente la puede satisfacer como
no sea momentneamente y, con frecuencia se lamenta de la falta de cuidados hacia l por
parte de los dems y critica la conducta de mdico, enfermeras y familiares.Su
egocentrismo le impide observar necesidades en otros.

El tipo ordenado encierra agresividad reprimida por temida. Teme que la enfermedad
debilite su control sobre la agresividad y que sta, liberada, lo domine. Su autocontrol hace
que trate activamente de conocer su enfermedad: conocerla es controlarla y dominarla; por
eso pregunta insistentemente acerca de ella. En la enfermedad se acentan los rasgos
anales de su personalidad, como son su pulcritud, limpieza, orden, rutina y perfeccionismo,
y durante ella observa atentamente la conducta de quienes te cuidan, y valora muy
positivamente la eficacia, el orden y la limpieza de los dems por la seguridad que te
producen

El tipo dramtico; de elevado narcisismo, se apoya en lo que considera un atractivo

personal para establecer y mantener una relacin afectuosa e Intensa, Idealizada, con las
personas que representan figuras parentales. Se teme la enfermedad porque puede daar
corporalmente y ser la causa de una perdida de atractivo. Su conducta con el personal
sanitario se caracteriza por relacionarse con l de manera clida, afectivamente Intensa,
muy personal, esforzndose en agradar para atraer la atencin y admiracin, y
desarrollando y expresando Intensos celos cuando quieren te atienden .muestran solicitud
hacia otros pacientes

El tipo sacrificado ofrece una imagen de autosuficiencia en el sufrimiento, procura, que

sin quejarse de l, todos perchan la Intensidad de su sufrimiento y tambin su entereza
para soportarlo y extender su sacrificio hacia donde haga falta. Lo hace porque sus
fantasas encierran un premio de cuidados, cario y aceptacin, Sus sentimientos de culpa
son Intensos y su actitud es claramente masoquista, por lo que es posible que con el
sufrimiento y el dolor obtenga satisfaccin. Lo ms caracterstico de su conducta es la
sumisin ante mdico y enfermera y la acentuacin del sufrimiento, no solo para llamar la
atencin de, s o tambin por l mismo, como castigo. Por eso puede, a veces, rechazar el
tratamiento

El tipo receloso reprime enrgicamente su debilidad. La enfermedad es temida porque

puede llevarte a una situacin de gran vulnerabilidad en la que todo y todo pueden hacerte
dao, Su defensa principal es la proyeccin, que utiliza para trasladar a otros sus Impulsos
negativos. En su enfermedad se muestra vigilante de cuanto te rodea y aprovecha cualquier
observacin no grata para sospechar de los dems. Es muy sensible a toda crtica y acusa
a los otros de ser los causantes de su enfermedad, de su evolucin o de los males que
puedan derivarse de ella

El tipo orgulloso, sufre una hipertrofia de sus sentimientos del propio poder y del propio
valor, y cree que es importante para los dems. La enfermedad constituye una amenaza a
su auto concepto: como consecuencia de ella determinar su poder por eso la teme. Siendo
un hombre que cuando est sano se considera casi Invulnerable, la enfermedad .muestra
que no lo es, y el reconocer su debilidad es causa de su ansiedad. Es muy significativo que
este tipo de enfermo, arrogante y hasta vanidoso, que suele presumir de su valor y hablar
con cierto grado de pedantera, se esfuerce en la medida de sus posibilidades en ser tratado
por lo mdicos mas competentes y prestigiosos y al referirse a ello Invoque relaciones
amistosa o de gran confianza que no siempre corresponden a la verdad.

Recada o progresin de la enfermedad

Cmo se vive una recada o progresin de una enfermedad crnica?

Un grupo de personas a las que se les diagnstica la enfermedad, tras un periodo de tiempo
de completa normalidad, vuelven a presentar problemas de salud relacionados con la
misma. La recada o progresin de enfermedad, suele ser una etapa difcil, en la que
nuevamente es necesario someterse a tratamientos mdicos y revivir situaciones que
ocurrieron durante el proceso diagnstico y tratamientos Iniciales. Esta fase se vive con
mayor Incertidumbre v desnimo, los motivos para ello los podemos resumir en los que
siguen:

La recada o progresin suponen una amenaza a la supervivencia e inicialmente nos ponen

un limite a la misma, el paciente y su familia lo Interpretan como un suceso muy grave y de
gran trascendencia en la vida del paciente.

La experiencia anterior de enfermedad despierta recuerdos y emociones negativas lo que

condiciona que el paciente sienta ms miedo, se cuestione la aceptacin de nuevos
tratamientos, y sobre todo que presente una serte de reaccionas emocionales que sern
difciles de manejar: la desconfianza, la desesperanza y la Impotencia. Cul es el papel
del equipo mdico y la familia en estos momentos?

Esta situacin condiciona que tanto el equipo mdico como la familia contemplen una serte
de actuaciones que faciliten al paciente la aceptacin de lo que sucede, as como la toma
de decisiones en cuanto a la aceptacin de nuevos tratamientos, segundas opiniones etc
 Tercera sesin

Tipos de familia,parentesco y su influencia en el afronte de la personalidad

Familia: Grupo de personas unidas por lazos de consanguinidad, afinidad y convivencia

comn, estructurados en subgrupos o subsistemas interrelacionados entre si, esto es el
subsistema parental, conyugal y fraterno; solo incluiremos el primer grado de
consanguinidad y afinidad.

Minuchin: "La familia sufre cambios al mismo tiempo que la sociedad, por lo tanto todo
estudio de la familia debe incluir su complementariedad con la sociedad"

Familia Nuclear o Extendida: En la primera (nuclear) - se refiere a la familia cuyas

relaciones se limitan al primer grado de consanguinidad y afinidad, manteniendo pocas o
nulas relaciones con otros familiares; la -familia extendida ser aquella que mantiene
ntimas relaciones emocionales y/o econmicas con otros familiares, sobre el primer grado
de consanguinidad y afinidad.

Dinmica Familiar: Se refiere al proceso o intercambio de energa que ocurre -entre los
diferentes subsistemas o miembros familiares.

Lmites del Sistema Familiar: Se refiere a las relaciones que mantienen la familia en su
todo; estas relaciones pueden catalogarse como normales, sobre involucradas o
indiferentes. Sern sobre involucradas cuando interfieran en las decisiones emocionales,
econmicas, etc. de sus miembros, coartando de esa forma, la individualidad de cada
miembro. Ser indiferente cuando no se cumplen a cabalidad las -funciones bsicas
(alimentacin, afecto, culturalizacin, et...) y cuyas relaciones son de poca intensidad no
importando las decisiones que cada miembro tome. Ser Normal cuando el vnculo entre
los subsistemas o -miembros no sea restrictivo y permita el desarrollo adecuado de aquellos

Sistema: Es un conjunto de unidades relacionadas entre s; el estado de cada unidad est

determinado por el estado de otras. As tambin podemos decir que los sistemas complejos
estn formados por sistemas ms sencillos; por ejemplo: la familia es un sistema constituido
por sus miembros.

Subsistema 0 componente: Son los miembros o partes de un sistema, las estructuras que
-lo componen. Estn definidos por la funcin que realicen, o sea, que la totalidad de todas
las partes de un sistema, que realicen un proceso particular, ser un subsistema por
ejemplo los padres sern un subsistema del sistema familiar.

Suprasistema: el suprasistema de cualquier sistema, es el siguiente sistema ms alto, del

cual es un componente o subsistema; por ejemplo: la sociedad es el suprasistema de la
familia.

La estructura familiar, Minuchin la describe como "el conjunto invisible de demandas

funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de una familia, la
cual es un sistema que opera a travs de pautas transaccionales... las cuales regulan la
conducta de los miembros de la familia", esto es, que cada miembro toma pautas de cmo
debe relacionarse, cundo y con quin, lo que determinar la dinmica familiar. De la misma
manera, ste modo conductual dentro de la familia, permite determinar quin es el que
manda en la familia, cmo han de actuar los padres ante los hijos y viceversa, en fin, la
forma en cmo se complementarn para constituirse como conjunto

Este conjunto sistema familiar se perpetua por medio de las readaptaciones que debe ser
capaz de hacer, cuando las circunstancias cambian, y a la vez por medio de pautas
conductuales -ms o menos estables para que la estructura familiar se mantenga y
consolide. Esta adaptabilidad de la familia ante la crisis que demanda la vida, estar
determinada por la adaptabilidad de sus miembros.

El sistema familiar se diferencia y desempea sus funciones a travs de sus subsistemas,

que pueden determinarse por la edad, sexo, funcin que realicen, inters. Esta organizacin
en subsistemas permite a su vez, que cada in dividuo reciba entrenamiento que fortalezca
su "yo", y a la vez, le permite aprender a interrelacionarse, adoptando pautas conductuales
adecuadas o no, de tal forma que un hijo debe obedecer a su madre, y al hacerlo define
quin es ella en relacin con l, y l en relacin con ella. Por otro lado, el hijo mayor puede
tener un rol parecido al de los padres, cuando stos faltan.

la familia, manteniendo siempre su homeostsis interna, se debe adaptar frente al stress

referente a problemas de idiosincracia, como sucede cuando un individuo se enferma
seriamente, su rol debe ocuparlo otro miembro, y cuando aquel regresa, debe de
reorganizarse nuevamente. 0 sea, que -la familia tiende a mantener su homeostsis interna.

Munichin seala que "la vida psquica de un individuo no es exclusivamente un proceso

interno. El individuo in fluye sobre su contexto y es influido por ste por secuencias -
repetidas de interaccin".

La familia, tiene una estructura donde -se asienta, y mltiples interrelaciones (dinmica)
determinadas por pautas conductuales, lmites, roles afectivos, comunicacin tareas. De
all pues que para fines de estudio dividiremos la Patologa Familiar en dos grandes grupos:
- Patologa de la Estructura Familiar - Patologa de la Dinmica Familiar

Patologa de la estructura familiar

Describiremos primero, la patologa en los miembros de la familia:

La Madre Recordando lo significativo que es el papel que tiene la madre en los primeros
aos, en cuanto a las primeras relaciones de -individuo, su seguridad y su desarrollo
afectivo, mencionaremos los tipos de madres patgenas al desarrollo de la personalidad de
sus hijos:

Inmaduras.-que las hace incapaces de la entrega, sacrificio y abnegacin propias de la

maternidad.

Ignorantes No saben como educar a sus hijos, ni resolver los problemas que conlleva la
maternidad

Inarmnicas Son inestables y desequilibradas, perjudicando afectivamente al nio.

Sobreprotectoras Se v en las madres de los pacientes alcohlicos frecuentemente. Son
madres con exigencias tirnicas que perjudican la emancipacin del hijo.

Abusiva Son madres con exigencias tiranicas que perjudican la emancipacin del hijo.

Escrupulosas Es perfeccionista, de efecto rgido, pero que no sabe tratar a sus hijos debido
a sus dudas.

Madres que con su propia virilidad desvirilizan al hijo.

Con enfermedades mentales.- Son muchos los estudios que demuestran la repercusin
perjudicial que tiene sobre el psiquismo de sus hijos. Len Cytrin en un estudio (1984)
encontr la tendencia a los disturbios afectivos en hijos de padres con enfermedades
afectivas ; otros autores han encontrado lo mismo, P.e : Bears lee (1983) habla del gran
riesgo que tienen los hijos de padres manacos depresivos a presentar trastornos
conductuales. Davenport encontr (1984) que las madres con disturbios afectivos eran
menos atentas o sobreprotectoras, desorganizadas, tensas o inefectivas con respecto a
.sus hijos lo que afecta el desarrollo adecuado en ellos. Gaensbauer (1984) seala que en
hijos con padre manaco depresivo, tienen disturbios generales en cuanto a su capacidad
de adaptabilidad emocional, y que su severidad aumenta con la edad; Carolyn Zahn-Waxler
et al hizo un estudio (1984) en nios con un padre con enfermedad manaco depresivo para
mostrar el modo en que los afectar en sus relaciones sociales, encontrando que a stos
nios les era difcil manifestar confianza, eran hostiles y mostraban patrones mal adaptivos
de agresin. Sus problemas emocionales y sociales fueron similares a los de su padre
enfermo.; Paul Soloff et al (1983) en un estudio a pacientes "borderline encontraron - una
gran variedad de desrdenes psiquitricos en sus familias de origen. ; Feldman-et al (1984)
menciona que hay patrones interaccinales en familias de nios "borderline", donde uno de
los padres tiene un severo desorden de la personalidad mientras el otro padre falla en
protegerlo de los efectos psicopatolgicos; Paul Hobb habla (1982) de la gran incidencia de
desrdenes psiquitricos encontrada en - padres de nios con problemas , Walker and
Shaye (1982) en un estudio a esquizofrnicos encontraron una historia familiar de
psicopatologa , sobre todo en los padres . Ha sido tanta la importancia a ste aspecto que
recientemente (1984) la American Journal of Psychiatry le dedic un editorial.

El Padre No es sino recientemente que se est revalorizando el papel del padre y su

influencia en el desarrollo psicolgico de su hijo, los tipos de padre patgeno ser:

a) Pasivo-Femenino Con poca autoridad, ya sea por no poder mandar, o por mucha
autoridad de la madre; es el tipo de padre comn en los alcohlicos.

b.-Escrupulosos Tal como se describi a la madre de ste tipo, pero en sta ocasin, ms
importante por lo daino de la imagen de un padre inseguro

c) Cruel Equivale a la madre abusiva, pero llega a ser ms intenso

d) Sobreprotector el Inmaduro

f) Con enfermedad mental Se aplica lo dicho para la madre

g) Alcohlico Se ha visto que en gran proporcin producir hijos alcohlicos.

Los Hijos No suelen ser generadores de Patologa Familiar, pero s en cuanto a estructura;
si pueden ser partcipes como veremos al describir la Patologa en la Dinmica, pero
mencionaremos

a)Desordenes Psiquitricos Orgnicos, como Retraso Mental y -otras deficiencias de origen

hereditario o metablico que provocan ciertas actitudes en sus padres y hermanos

b) Desordenes Conductuales: Es difcil analizarlos aisladamente sin tomar en cuenta su

interrelacin con los padres y otros. Mencionaremos nada ms: dependencia, hostilidad,
introversin, libertinaje, etc. Veremos ahora algunas alteraciones estructurales, los
subsistemas

Subsistema Parental

1. - Ausencia de uno de los padres:

1.1 De la Madre Si su ausencia se debe a la muerte, la familia buscar el equilibrio por

medio de una sustituta, la cual puede ser:

a) La hija Mayor desarrollar nuevas situaciones, para ella, por un lado tendr el respeto y
la obediencia de sus hermanos que dejarn de relacionarse con ella como hermanos para
hacerlo de forma madre-hijo. Por otro lado, con el padre su situacin ser doble: la esposa
que se encargue de los problemas de la casa, pero afectivamente an ser la hija. Esto
puede durar hasta la emancipacin de los hijos, pero puede crear una simbiosis hija-padre
que perjudicar a la hija mientras el padre viva.

La Madrastra Generalmente provoca conflictos al principio, sobre todo si los hijos estn ya
grandes. La situacin que ser la ms patgena para los nios, ser cuando no hay una
sustituta y los nios crecen sin la imagen materna. La madre puede faltar tambin, aunque
parcialmente, cuando trabaja, debido a necesidades econmicas. Puede influir en los hijos
dependiendo del tiempo - que trabaja, su nivel cultural, su participacin en el hogar fuera
del horario laboral, etc. Otra causa de ausencia materna, aunque menos frecuente, es el
abandono de hogar (lo cual es muy negativo para los hijos pequeos).

1 .2 Del Padre Produce ms problemas econmicos que psicolgicos. Su ausencia es ms

grave si es por muerte o abandono y sobre todo a los 6-7 aos, o en la pubertad cuando
los hijos necesitan la figura paterna que les d seguridad, gua y autoridad, adems de la
identificacin sexual. La figura del sustituto (padrastro) suele ser mejor aceptada.

Madre Soltera (Nacimiento ilegtimo): para el hijo natural o ilegtimo puede tener
consecuencias, lo mismo que para su madre soltera. Ella tendr que enfrentar una serie de
conflictos desde el principio de su embarazo, como ser el rechazo y desprecio familiar,
sentimientos de culpa, soledad, frustracin, problemas econmicos, que puedan colindar
con la desesperacin,dependiendo de si recibe apoyo, comprensin y ayuda. Para el hijo
lo ms importante ser la carencia de un padre la mayora de veces, aunque no ser rara
la figura del padre adoptivo.
Ausencia de los dos Padres La orfandad trae como consecuencias psicosociales la
asociabilidad, delincuencia, etc . pero es en el aspecto psicolgico que nos interesa sealar
que puede producir retraso en el desarrollo de la personalidad, mala identificacin,
disturbios afectivos de conducta, de relacin, sicopatas, hostilidad, etc.

Subsistema conyugal divorcio ya es muy discutido desde muchos puntos de vista;

podemos decir que las opiniones de si es negativo o no, se reparten casi a partes iguales;
pero la verdad es que quienes nunca ganan son -los hijos, pues aunque les favorezca el
clima de calma que puede traer, si el divorcio se produjo por conflictos difciles entre sus
padres pronto empezarn a extraar al padre que falta. Por otro lado, es comn que los
padres por separado, inculquen sentimientos ambivalentes hacia "el otro" para que se
pongan de su parte, unos abiertamente y otros con posturas mrtires, que dejan entender
que el otro tiene la culpa.

Subsistema hijos adopcin algunos autores han definido ya un "Sndrome de adopcin"

caracterizado por una neurosis, sntomas psicosomticos, disturbios de integracin con
trastornos de conducta, reacciones de agresividad, aislamiento y huida. Esto puede
deberse a las siguientes razones:

1] Que los padres adoptivos pueden exigir ms de lo que el nio pueda satisfacer.

2) Un problema de identidad del nio, en relacin con, si ha sabido integrarse o no con su

nueva familia; muchas veces no logra identificar como padres a quienes lo adoptan, esto
dependiendo de la edad y condiciones de la adopcin.

3) Actitudes de la nueva familia, incluidos tos, abuelos, etc. hacia el hijo adoptado en
relacin con los hijos "verdaderos", incluye ac, las actitudes con los hijos "verdaderos" (si
los hay).

Algo importante es la edad en que el adoptado se da cuenta de su condicin. Con respecto

a la familia, sus motivaciones pueden repercutir as:

a) Familia responsable, que llena de afecto, cuidado y atencin al nio es en este caso que
el nio no tendr problemas, si acaso hiperproteccin.

b) Familia que se aprovecha del nio, casi siempre nia, para tenerla como criada gratuita
provocarn reacciones antisociales y trastornos de conducta que harn que el nio crezca
con el deseo de "devolver los golpes" recibidos. Algunos hijos adoptados (sobre todo los
que pasan por varias familias) viven temerosos de perder su hogar, son inseguros, vidos
de afectividad pero, paradjicamente, incapaz de darla por su frialdad afectiva

Patologa De La Dinmica Familiar En muchos casos los diferentes subsistemas y

miembros que integran una familia por s mismos no son patolgicos, es decir que extrados
de ese ambiente familiar funcionarn adecuadamente, -pero al interrelacionarse van
formando pautas conductuales o transicionales inadecuadas, los lmites entre los diferentes
subsistemas, se pierden o se vuelve rgidos; las conductas adaptativas familiares tambin
son inadecuados, merced a la rigidez de la familia. Todo ello genera lo que daremos en
llamar Patologa de la Dinmica Familiar; hay que recalcar no obstante que el denominativo
de patolgico, tendr un gran trasfondo sociocultural, puesto que conductas que son
aceptadas en toda una cultura en un -mismo momento histrico, no lo son en otra.
 Sealamos que al inicio de nuestro abordaje sobre la familia, tratamos de dejar plasmado
el concepto de normalidad familiar (en cuanto a estructura y dinmica). Partiendo de esta
salvedad, es necesario recalcar que cuando una familia es patolgica, sus miembros como
subsistemas independientes tratan de alcanzar una homeostass, pero en ocasiones no
llegan a lograrlo y todo el sistema familiar se quiebra por el lado ms dbil, lo que resulta
en ltima instancia en algn miembro patolgico. Este miembro patolgico puede llegar a
ser una especie de "chivo expiatorio" que dentro de nuestra terminologa daremos en -
llamar "paciente identificado" donde todo el stress de la inadaptacin familiar recae. De all
que cuando nos encontramos con un miembro patolgico, habr que analizarlo a la luz de
su desenvolvimiento familiar, no obstante no quiere decir ello que todo miembro con
patologa psiquitrica ha sido generado por alteraciones de las relaciones familiares, pero
habr que recordar que el "individo influye sobre su contexto y es influenciado por este por
secuencias repetidas de interaccin" tal como Minuchin lo aclara. De all que incluso
cuando en una familia existe algn elemento patolgico la atmsfera emocional que la
familia imprima -en el ambiente de ste, influir en el curso de una enfermedad siquitrica,
tal como lo demostr Vaughn et al en 1984 . Todo esto nos permitir abordar ya sea la
familia como un sistema en su totalidad o dentro de los subsistemas de que est constituido.

En Psiquiatra se han hecho consideraciones sobre lo funcional y lo orgnico como causa

de los problemas psiquitricos. Si tomamos en cuenta por separado el aspecto funcional;
hemos de considerar que el hombre est influido por el medio ambiente, en el cual est la
familia. Por lo tanto, si esta es anormal podra estar causando alteraciones psquicas en
uno o varios de sus miembros y especialmente en aquellos cuyos mecanismos de defensa
son dbiles.

La familia como un sistema al cual pertenece el individuo afectado podra estar en crisis
estructural y/o dinmica; tener dificultades en las relaciones entre sus miembros, en la forma
de abordar y resolver sus problemas y en un sistema de autoridad dbil, mal repartida o
inexistente.

la familia no es solo la clave de la sociedad, sino la llave para comprender la psicopatologa;

por eso el estudio de la familia anormal obliga la consideracin y estudio de la familia
normal; basados en esto, varios autores han hecho estudios importantes:

Lidzz (1949) descubri la frecuencia de -familias anormales en esquizofrnicos; Ackerman

(1958) encontr que las familias de nios con disturbios necesitan estudio y -tratamiento en
grupo. Es pues, bajo sta nueva tendencia psiquitrica que se v al individuo bajo el prisma
de la familia.

La familia en el entorno de cuidados crticos

Los apegos que los nios desarrollan con sus padres y hermanos generalmente duran toda
la vida y sirven como modelos de relacin a lo largo de su desarrollo Tambin dentro de la
familia el ser humano experimenta sus primeros conflictos sociales

El aporte de la teora de sistemas nos permite visualizar la familia como una totalidad que
se compone de partes, sus miembros, los que interrelacionan y son interdependientes entre
s Como describe Minuchin, 1982, la familia est constituida por subsistemas, entre stos
encontramos, el subsistema conyugal, parental, filial; desde esta concepcin todos se ven
afectados en el caso de enfermedad y hospitalizacin de uno de sus miembros. Fuera de
los subsistemas clsicos seala Aylwin 2002, existen otros subsistemas constituidos por
diferentes factores como sexo, inters, edades o funciones.

Funcionalidad
Al interior de la familia se desarrollan ciertos procesos que determinan la Dinmica
Familiar y el grado de funcionalidad que posee la familia.
Entendiendo por dinmica familiar la relacin que existe entre cada dupleta (dos
miembros) o tripleta (tres miembros), ya sea intergeneracional o no
Decimos que una familia es funcional cuando es capaz de cumplir las funciones que le
han sido encomendadas, de acuerdo con su etapa del ciclo de vida familiar en que se
encuentre y en relacin con las demandas que percibe desde su ambiente externo o su
entorno
Quin pretenda analizar la funcin de la familia debe abstraerse de prejuicios e ideas
preconcebidas y debe tener el convencimiento de que por un tiempo, va a formar parte del
sistema que est analizando.
Entre los aspectos Funcionales se incluyen los flujos, que son de distinta ndole y
que transportan informacin y energa. Se valoran aspectos tales como las reglas,
creencias, alineamientos, alianzas, coaliciones, triangulaciones, lmites y jerarqua al
interior de la familia.
Es importante que la enfermera/o comprenda cul es el patrn cultural y la identidad
tnica de la familia, sus creencias, costumbres y hbitos, de manera de considerar e integrar
estos aspectos en el cuidado del nio crticamente enfermo.
La funcionalidad de la familia se evala a travs de un instrumento denominado Apgar
Familiar de Smilkstein, que es un cuestionario autoadministrado que consta nicamente
de cinco preguntas cerradas. (Ver cuadro) este instrumento se aplica al menos a 3
miembros de la familia, ya que su mayor inconveniente es que puede ser un mtodo
subjetivo.
El Apgar familiar mide los siguientes componentes de la funcionalidad
familiar: adaptabilidad, participacin, gradiente de crecimiento, afecto, resolucin.

CUARTA SESIN

Aspectos Psicolgicos Del Paciente Crnico,Ambulatorio Y Hospitalizado.

Aspectos psicosomticos del enfermo

Las enfermedades somticas generalmente tienen un tiempo de incubacin que vara de

una enfermedad a otra (8-15 das) los sntomas se van instaurando paulatina y
progresivamente o las manifestaciones clnicas se manifiestan de manera que el estado de
enfermedad experimentan una sea de reacciones fsicas y psicoemocionales de las cuales
se puede describir

1. Disminucin de las energas fsicas. El desmedro de sus energas fsicas limita

su actividad y le obliga adoptar una posicin auto defensiva: se encorva o se postra
en cama deseando que este estado sea lo mas pasajero posible.
2. Sufrimiento fsico localizado. La molestia principal se localiza en alguna parte
del organismo, dependiendo del tipo de enfermedad somtica, y por el
desconocimiento de la funcin real de sus rganos y sistemas determina que el
paciente exagere la magnitud de su preocupacin por su enfermedad.

4. Temor a la soledad e Invalidez. La evolucin de la enfermedad las molestias

somticas, su estado de nimo deprimido determina que en algn momento sienta
amenazada su existencia, sienta temor a la soledad cuando l se encuentre soto
en un estado critico de su enfermedad, pues para l, es el nico que sufre su
enfermedad y experimenta inseguridad respecto a sus resistencias orgnicas que
no pueda recuperarse o quede con alguna invalidez, entonces miedo a la muerte,
reflexiones que te hace comprender el valor de la vida, su Importancia y tos
aspectos positivos de la vida, lo que indica que el hombre se resiste y rechaza a la
muerte y ahora sus deseos de vivir en beneficio de su familia y sus amigos.

5. Significacin de la enfermedad. Cada Individuo cuando pierde su estado de

bienestar que le proporciona su salud trate de encontrar una significacin a su
enfermedad segn sus vivencias que haya tenido anteriormente las sensaciones
que experimente durante el proceso de su enfermedad segn: sus conceptos
sociales, morales, religiosos, segn su edad,el sexo, la raza, as como su
constitucin y su personalidad

Algunos pacientes consideran su enfermedad como una prueba para valorar su

resistencia y como una prueba para soportar el sufrimiento.

Otros pacientes la consideran como un castigo a su actitud y comportamiento no

muy adecuado para que les permita reflexionar y adoptar una nueva actitud frente
a su familia y dems personas.

O es considerado como un hecho natural ya que cualquier Individuo est propenso

a sufrir alguna enfermedad en su convivencia con los riesgos de la naturaleza, su
medio ambiente en el cual vive.

Para algunas personas la enfermedad es una necesidad para obtener un beneficio,

ya sea como una solucin a su angustia y sensacin de incapacidad frente a una
responsabilidad o como una necesidad de dependencia para obtener el cuidado y
la atencin que creen merecer

Aspectos psicolgicos del paciente crnico

Hablar de una paciente crnico indica que una persona sufre una enfermedad de
larga evolucin, la mejora de los sntomas es lenta,pasajera y casi nunca est
asintomtico. El trmino crnico tiene un efecto negativo tanto en los familiares del
paciente, la sociedad como en los mdicos,quienes no aceptan con agrado
responsabilizarse en el tratamiento. Por una parte porque el xito de una mejora es
muy remoto, por otro lado los familiares tratan de abandonarlo en la institucin
mdica que le ha recibido.
El paciente crnico en el seno familiar origina tensiones,confusiones, desnimo y
sentimiento de culpa en sus familiares respecto a los cuidados que brindan al
paciente, situacin que repercute en el estado general del paciente crnica
originando;

Necesidad de seguridad. Su prolongada enfermedad produce necesidad de

dependencia hacia sus familiares y su enfermedad; insatisfaccin general que no
hace esfuerzos para colaborar en sus cuidados, mostrando as que su enfermedad
requiere de mejores atenciones.

Angustia de ser rechazado. Su actitud y su estado de nimo pesimista

determinan que el paciente crnico experimente angustia a ser rechazado no soto
por sus familiares, sino tambin por otras personas por lo tedioso que resulta su
cuidado no solo desde el punto de vista econmico, sino por el tiempo que tienen
que dedicar en su atencin y cuidado.

Temor al abandono y soledad. Su larga enfermedad debilita su estado fsico, su

funcin social y sus aspiraciones de recuperacin, por lo que experimenta temor
que sus familiares le abandonen y se encuentre a merced de su soledad.

Miedo a la Invalidez. Las experiencias y las vivencias que tiene el paciente

crnico en el transcurso de su enfermedad, el desmedro de sus energas fsicas y
psquicas, su necesidad de dependencia, tiene miedo a la Invalidez permanente,
lo que determina que cada vez se abandone a tos cuidados de los dems
posibilitando su invalidez.

Desconfianza en el Mdico. El paciente crnico en su relacin con sus mdicos

tratantes se percata que no muestran mayor inters por su enfermedad, por lo que
desconfa que haya algn mdico que pueda hacer algo mejor para superar su
estado y vuelva a valerse por s mismo.

El mdico es consiente que frente a un paciente crnico no dispone de los medios

teraputicos necesarios ni el equipo de personas que le permitan rehabilitar a un
paciente en estas condiciones, por lo que sus esfuerzos no tendrn el resultado que
desearla esperar, lo que su desnimo tampoco se deja esperar; sin embargo no hay
que olvidar que como mdicos tenemos que seguir buscando una medida para
luchar por las dolencias hasta los ltimos momentos de la vida de los pacientes

Desde el momento en que se diagnostica una enfermedad cuyo tratamiento va

a requerir un ingreso hospitalario para la realizacin de una intervencin
quirrgica, tanto el paciente como sus familiares o cuidadores primarios se ven
implicados en un proceso durante el cual pueden experimentar diversas
alteraciones emocionales

Durante su estancia en la UCI, las alteraciones emocionales citadas con mayor

frecuencia por los pacientes son la ansiedad, el estrs, la depresin o el
denominado sndrome de cuidados intensivos, en cuyo desarrollo se encuentran
implicados factores como el ruido excesivo que puede dificultar el sueo y el
descanso, el dolor, las medidas empleadas para la ventilacin que impiden que
los enfermos se puedan comunicar adecuadamente, etc. Adems, los pacientes
suelen desarrollar un sentimiento de falta de control de s mismos, siendo las
principales necesidades manifestadas la sensacin de seguridad y saber qu
est pasando. Las vivencias experimentadas pueden continuar produciendo
alteraciones emocionales incluso varios meses despus del alta hospitalaria
llegando a desarrollar un trastorno por estrs postraumtico, lo que justifica un
seguimiento con el objetivo de detectarlas y tratarlas adecuadamente. Parece
adecuado que el tratamiento de estos pacientes sea multidisciplinario,
atendiendo tanto las necesidades fsicas relacionadas con la enfermedad, como
las psicolgicas

Amenaza: Los pacientes que viven su enfermedad como una amenaza, son
frecuentemente vctima de emociones tales como ansiedad, miedo y enojo, dado
que sienten su padecimiento como un enemigo invasor que los limita tanto fsica
como psicolgicamente en las reas social, laboral y familiar. No obstante, esta
vivencia permite al enfermo darse cuenta que la amenaza es real, lo cual lo estimula
a adherirse a un tratamiento mdico, logrando de esta manera una respuesta
adaptativa que le permita obtener una mayor calidad de vida.
Reto: Aquellos pacientes que viven su enfermedad como un reto son capaces de
ser razonables, flexibles y cooperadores ante la situacin, logrando as respuestas
adaptativas que les permiten luchar contra su enfermedad, adhirindose a los
manejos mdicos. El peligro de esta reaccin es la posible negacin o frustracin
ante limitantes del tratamiento o pronstico, lo cual puede desencadenar cuadros
depresivos o ansiosos.
Prdida: Muchos pacientes viven la enfermedad como una prdida dado que en
muchos casos, existen alteraciones anatmicas o fisiolgicas reales, las cuales se
simbolizan de acuerdo a los valores y las necesidades de cada persona. Pueden
presentarse duelos por la cada del mito de la invul-nerabilidad, prdida de la
independencia y autonoma (parcial o total) o incapacidades de diferente grado.
Castigo: Existen dos maneras de experimentar la enfermedad como un castigo
justo o injusto, dependiendo de los sentimientos de culpa por las transgresiones
reales o no que el enfermo haya o sienta haber cometido. Aquellos que viven su
enfermedad como un castigo merecido, frecuentemente no participan en el
tratamiento ni aceptan sentirse bien sino que, por el contrario, pueden llegar a morir
a pesar de todas los esfuerzos del equipo de salud. Aquellos que viven su
enfermedad como un castigo injusto frecuentemente experimentan sentimientos de
enojo hacia los miembros de su familia y hacia los mdicos tratantes, as como hacia
los dems miembros del equipo de salud. Casi siempre manifiestan hostilidad y
conductas paranoi-des. Ganancia o alivio: Para otros pacientes la enfermedad se
experimenta como una ganancia o alivio (consciente o inconsciente) y por ello evita
afrontar sus responsabilidades. La enfermedad produce sensacin de alivio, por lo
que el estar mdicamente enfermo no representa un conflicto. Las ganancias con la
enfermedad puede ser primarias, aquella que obtiene el paciente cuando adopta el
papel de enfermo; secundarias, las que repercuten en el medio como por ejemplo
el no trabajar, no asistir al colegio; y terciaria, la identidad que el sujeto establece
con la patologa (2 3).
MITOS Y TEMORES Los mdicos estamos acostumbrados al medio hospitalario
porque pasamos gran parte de nuestra vida en l y no reconocemos el significado
que para otras personas tiene la hospitalizacin. Un individuo que ingresa al hospital
se encuentra sbitamente en un medio extrao y muy poco familiar, el personal le
dice lo que puede y no puede hacer; una enfermedad lo amenaza y en consecuencia
tiene pensamientos y temores, que pueden estar influidos por las experiencias
suyas o de sus familiares cercanos. Los temores ms asociados a la enfermedad,
el tratamiento y la hospitalizacin son:
Temor por amenaza a la integridad bsica, pues al remover algn rgano o dejar
alguna cicatriz, se altera la imagen corporal
Miedo a la lesin corporal o a la mutilacin.
Miedo a la muerte.
Miedo a no despertar, ansiedad de la narcosis. Algunos pacientes temen ms a
la anestesia que a la ciruga. En la anestesia general hay una completa prdida de
control y de la conciencia, lo que en algunos evoca la idea de muerte, tambin
surgen temores de pasividad, dependencia, decir algo secreto o vergonzante.
Miedo a que se descubra un cncer en la ciruga.
Temor a estar expuesto a personas extraas.
Temor de perder la aprobacin o el afecto de las redes cercanas.
Temor a la prdida de independencia y autonoma.
Temor a la reactivacin de sentimientos de culpa o vergenza.
Temor al dolor, que se constituye en una fuente importante de estrs psicolgico y
se puede encontrar en todas las anteriores categoras.
Temor a factores no especficos comunes a la experiencia hospitalaria como la
separacin de la familia y del trabajo.
Algunas cirugas dan origen a te mores ms especficos:
La de los ojos y de odos pueden dar lugar a ansiedades de prdida de la visin y
la audicin.
 Las que se realizan en o cerca de los rganos genitales generan ansiedad, como
en el caso de las hernias inguinales y de la prstata. En el sexo femenino es de
especial significacin la histerectoma y la mastectomia, las cuales pueden producir
reacciones emocionales severas por la imagen y el rol femenino, especialmente si
no ha existido una preparacin prequirurgica adecuada.
Las amputaciones siempre alteran la imagen corporal.
Ciertas forma de ciruga plstica traen consecuencias psicolgicas positivas y
negativas. Si el paciente tiene una personalidad estable, una intervencin quirrgica
de esta naturaleza puede ayudarle a mejorar su imagen corporal y a crecer
emocionalmente. En cambio si la persona tiene conflictos psicolgicos y
expectativas ilgicas acerca del procedimiento quirrgico, ser un candidato de mal
pronstico para tales procedimientos
De la vida y el amor se generan reacciones emocionales importantes tanto en los pacientes
como en su familia.Las cirugas de masas tumorales siempre despiertan el temor
relacionado con que el acto quirrgico "despertar el cncer" y la muerte se desencadenar
en forma rpida.

CONCLUSIONES La ciruga puede ser fuente de esperanza e identidad mejorada.

El resultado emocional depender del conocimiento y la orientacin del paciente
con respecto a los acontecimientos perioperatorios, en particular la percepcin
realista de lo que se puede esperar.
Dos factores aumentan la ansiedad preoperatoria: la impredicti-bilidad y la
subestimacin del dolor y el riesgo. La principal responsabilidad del profesional de
la salud ante las reacciones emocionales del paciente quirrgico es la contencin,
acompaamiento en la elaboracin de sus ansiedades, promoviendo la
participacin de las personas o grupos que pueden cumplir una funcin similar, ya
que de lo contrario se pueden presentar sntomas o patologas que pueden afectar
la evolucin y el tratamiento o constituirse en factor de riesgo para recada u otras
condiciones patolgicas. Hay que destacar el mbito familiar, el cual vara de
acuerdo al estado de nimo del paciente, pero que tambin influye por sus
caractersticas y roles sociales predeterminados. Los niveles de progreso, tanto en
la adaptacin preoperatoria como en la recuperacin postoperatoria, dependen del
papel desempeado por todo el equipo, en la medida que se detecten y traten en
forma concertada y coherente las condiciones psquicas y psiquitricas que pueden
incidir en el xito de la ciruga.

Aspectos Psicolgicos Del Paciente ambulatorio

El enfermo ante el medico

Segn cmo se inicia y desarrolla la relacin medica, se presenta el enfermo ante el mdico
bajo la apariencia de cliente, usuario, pblico asistido, y se puede sentir desadaptado, malo,
anormal o ignorante.Desde cada apariencia ver matices en el medico, pero en el fondo,
desde su impotencia y debilidad, lo sentir como fuerte y sabio porque as lo necesita,y
tambin como juez. El enfermo, como miembro de la sociedad, mantiene sus fantasas
acerca de la omnipotencia del mdico, lo que se traduce en excesos en la valoracin. El
miedo a la enfermedad y la muerte fundamenta la fantasa de la omnipotencia; en efecto,
que el mdico sea omnipotente es necesario para el enfermo, pero el enfermo tiene
tambin otro aspecto, e l del temor del mdico, tanto de su fuerza y poder como de su juicio,
lo que deriva en otras fantasas de autoritarismo y otras formas de poder. Todo ello hace
que el enfermo mantenga un rol y status ante el mdico, pero lo ejerza de una forma
particular, segn su personalidad, que va a analizarse desde un doble punto de vista; desde
sus creencias acerca de la enfermedad y desde el significado que la enfermedad tiene para
l,

En todo caso, su presencia ante el mdico en los momentos iniciales se caracteriza, entre
otras cosas, por un aspecto que el mdico deber tener en cuenta por la Influencia que en
l puede llegar a tener.

La oferta del enfermo

La exposicin verbal que el enfermo hace al mdico de su situacin, adems de ser la base
de la historia clnica, es de una gran subjetividad, incompleta y parcial, en distinto grado
segn la personalidad del paciente y su circunstancia actual. La habilidad del mdico en la
entrevista podr superar las caractersticas anteriores, pero hasta que ello se logre, el
mdico va a ser sometido a la presin de la llamada oferta del paciente.

Se entiende por tal a la seleccin no consciente del material que en su lenguaje, verbal y
no verbal, el paciente comunica al mdico cuyos criterios parten de las necesidades,
obstculos y temores del enfermo.tras la superior intencin de ser curado o
aliviado,se ocultan otras diversas intenciones que pretenden guiar al mdico hacia cierto
diagnostico y tratamiento. Balint ha estudiado profundamente que un tercio de los enfermos
que acuden a la consulta del mdico general no exponen sntomas caractersticos y su
explosin tampoco corresponde a la de una entidad morbosa definida. Son verdaderos
pacientes que proponen diferentes enfermedades de manera sucesiva hasta
que se alcanza un acuerdo tcito en la relacin, siendo el diagnstico resultado de un pacto

Control De Sntomas

Todos tos sntomas que presenta el enfermo crnico deben ser atendidos con detenimiento,
sean fsicos o psicolgicos, entre los sntomas fsicos ms incapacitantes y que requieren
una mayor atencin se encuentra el DOLOR. Los sntomas psicolgicos varan en cada
etapa de la enfermedad como ya se ha descrito y pueden ser tan incapacitantes como los
fsicos, por ello se recomienda hacer una prevencin de los mismos en tas etapas Iniciales,

Calidad de vida

La Calidad de Vida en el enfermo crnico es una constante que hay que perseguir, no
debemos olvidar que el ser humano es un ser bio-psico-social y debe buscar el equilibrio
en cada una de las reas para sentirse tranquilo y confortado. Una buena Informacin, junto
a un adecuado control de sntomas y percibir por parte del entorno el apoyo y cario
necesarios, suelen mejorar en gran medida la Calidad de Vida del enfermo,haciendo
soportable cualquier sufrimiento

Apoyo Social

Trmino que hace referencia a las relaciones familiares y sociales de que dispone el
paciente y su ncleo familiar y que colaboran de diferentes maneras en todo el proceso de
enfermedad. Desde un punto de vista psicolgico, el apoyo social que tenga el paciente es
una variable predictora del ajuste o adaptacin a la enfermedad.

Ventilacin Emocional

Expresar las preocupaciones y miedos que siente el paciente,puede favorecer la

disminucin de los niveles de ansiedad y que el enfermo se sienta mas tranquilo, as mismo
nos da pautas para poder ayudarle y mejorar su Calidad de Vida. Existen tcnicas que
facilitan el desahogo emocional, pero siempre han de ser aplicadas por un profesional,
cuando el caso lo requiere, ya que el mundo de las emociones es complejo y podemos
provocar un dao en el paciente sino sabemos manejarlo.

El Tratamiento Psicoteraputico de Los Pacientes Crnicos

La Influencia del estrs crnico en la inhibicin del sistema Inmune, Por lo que se deduce
que podra haber alguna relacin bastante directa entre dicha situacin de estrs y el miedo
de la enfermedad, siempre que concurrieran adems uno o varios de los dems factores
causales mencionados. El diagnstico de enfermedades crnicas, habitualmente, genera
una crisis que exige medidas de adaptacin rpida, pues ante el Impacto emocional, el
paciente se ve obligado a tomar en el menor tiempo posible,decisiones sobre las consultas
que har y las teraputicas que aceptar.La experiencia clnica prueba los beneficios de
contar con asistencia psicoteraputica desde este momento, ya que el paciente es ayudado
a superar la situacin de estrs agudo, pudiendo entonces tomar decisiones con relacin al
tratamiento, a sus relaciones vinculares y a sus actividades sociales.

Muchas veces los pacientes no han sido informados, suponen,dudan, o no entendieron lo

que se les Inform y desde ese lugar, obviamente, no estn en condiciones de tomar
decisiones y estn muy asustados. El lugar de la consulta psicoteraputica, donde este
malestar puede "ser escuchado,da la oportunidad de enfrentar los propias circunstancias,
comenzando a tomar decisiones, y pasando de la actitud pasiva de objeto, a una actitud
activa de sujeto

El cambio de actitud, la toma de las riendas de la situacin y el saber qu es lo que est

pasando, siempre tienen un efecto tranquilizador, que reduce la ansiedad y da esperanzas
y fuerzas para emprender el camino que hay por delante. La capacidad de afrontamiento y
adaptacin de cada persona est condicionada por el estilo de personalidad previo y la
fortaleza del Yo, as como por los afectos y el apoyo familiar y social,incluido el equipo de
salud.

La asistencia psiquitrica y psicolgica pueden evitar o disminuir los efectos de paralizacin,

confusin, dificultades de concentracin,alteraciones somticas (apetito, sueo) y de la
actividad cotidiana, que la condicin traumtica de la experiencia habitualmente genera.
Adems, el estado de nimo puede ser alterado no slo por los tratamientos necesarios
para lograr librarse de la enfermedad, sino por efectos adversos de los frmacos, del tumor
o de enfermedades asociadas.

Una vez Iniciados tos tratamientos a que el paciente debe someterse, el tratamiento
psicoteraputico es un apoyo para el sostn de los mismos, va que en si son traumticos y
a veces dolorosos, y es necesario un fuerte deseo de vivir y una gran entereza para
continuarlos hasta llegar a la liberacin de la enfermedad o a la mejora de la calidad de
vida

Como parte del equipo de salud por el cual es atendido el paciente, desde el rea de
sicopatologa tambin se colabora con l y con el mdico, para que la comunicacin sea lo
ms fluida posible y el primero se sienta seguro, confiado y con derecho a saber tanto como
quiera sobr el desarrollo de la teraputica, lo cual facilitar la labor del segundo.

Pese a que no hay comprobacin cientfica; y tal vez nunca la haya; sobre la magnitud de
la Incidencia de los factores psico-socio-emocionales en el inicio de la enfermedad, si
contamos con experiencias controladas de tos efectos de las Intervenciones
psicoteraputicas, tanto Individuales cmo grupales, sobre la mejora de la respuesta a tos
tratamientos.

En el Tratado de Psiquiatra de Klaplan y Sadock se cita una revisin de ms de 20

Intervenciones psicoteraputicas controladas que demostr que todas tienen efectos
benficos. Tanto las sesiones Individuales como las grupales, mejoraron la autoestima y el
auto imagen, y redujeron la ansiedad. En un Informe reciente se ha documentado la
prolongacin del tiempo de vida en pacientes con enfermedades crnicas de mama
avanzado, qu haban participado de dispositivos grupales; en otro se hall mejora en tos
parmetros inmunes en pacientes con melanoma en estado Inicial, quienes adems
tuvieron mayores Intervalos libres de recidivas, En general, estn cientficamente
documentados un aumento del tiempo libre de enfermedad, una disminucin de las
recidivas y una prolongacin del tiempo de vida, en pacientes que han recurrido a la
psicoterapia como parte del tratamiento