Resumo Sbot

Fraturas da difise da tbia e fbula

Fratura de ossos longos mais encontrada pelos cirurgies ortopdicos

Homens mais acometidos que as mulheres;prepoderncia homens 15-19
anos.Ocorre aumento das fraturas com a idade(osteoporose)

Mecanismos de leso

A posio da perna em relao ao solo,localizao subcutnea e o fato de sermos

bpedes favorece as fraturas expostas.

Espiral torcional indireto

Cominutivas esmagamento direto
Fraturas por PAF baixa velocidade/alta velocidade(expostas) - direto
Traos transversos e oblquos curtos trauma direto de maior energia

Causas:

Quedas
Atividades esportivas futebol e esqui na neve
Acidentes com veculos
Armas de fogo
Minas terrestres e exploses

Sinais e sintomas dor,edema, limitao funcional

Exame fsico partes moles,vascular e neurolgico (n.fibular comum,n.tibial

posterior,n.safeno e n.sural)

Exame de imagem RX AP e lateral da perna.Dispensa TC e RM.Cintilografia e RM

podem ser teis para fraturas por estresse.

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O que olhar no RX:

Localizao e morfologia da fratura

Linhas de fratura secundria
Cominuio
Distncia dos fragmentos sseos quanto > maior a leso de partes moles e
desvacularizao
Falhas sseas
Linhas de fratura prolongadas
Condies do osso
Osteoartrose ou evidncia de artroplastia do joelho
Gs nos tecidos fratura exposta,gangrena gasosa,fasciite necrotizante e infeces
anaerbicas

Classificao topogrfica 1/3 prox,1/3 mdio e 1/3 distal

Classificao AO 42 - baseia-se no RX AP e lateral

A - trao simples
A1 espiral
A2 - >30
A3 - <30

B asa de borboleta existe contato entre os fragmentos principais

B1 cunha espiral
B2 cunha angulada
B3 cunha fragmentada

C multifragmentada (>3 fragmentos) no tem contato entre os fragmentos principais

C1 espiral completa
C2 segmentar
C3 cominutivas

Os sufixos:

.1 fbula intacta
.2 fbula fraturada no mesmo nvel
.3 fbula fragmentada em outro nvel
Para as fraturas tipo C no importa a fratura da
fbula

Ex:A2.1 fratura trao simples>30 com fbula

intacta

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Fraturas tipo A 54% A3>A1>A2

Fraturas tipo B 27,8%
Fraturas tipo C 18,3% C3.3 e C2.2 mais comuns do grupo C

Classificao de Tscherne para a leso de partes moles.Prev retorno as atividades e

consolidao.
C0 fraturas simples com pouco e nenhum prejuzo das partes moles
C1 gravidade moderada e abrases superficiais/contuso de dentro para fora
C2 moderadamente graves, com contaminao profunda,contuso cutneas e
musculares total/Sndrome compartimental iminente
C3 maior gravidade,incluindo extensa contuso ou esmagamento da pele,ou ainda
destruio muscular/Sndrome compartimental em curso

Classificao de gustilo para fraturas expostas

*Fraturas segmentares,leses
de lavradores procedentes de
zona rural,fraturas em
ambientes muito
contaminados,feridas por
arma de fogo devido a
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cartucho de caa ou projtil de alta velocidade,automaticamente so classificadas como III.

A classificao realizada aps o debridamento quando ralmente se pode avaliar as leses
de partes moles

Classificao AO para leso de partes moles analisa pele,msculos,tendes e sistema

neurovascular;A classificao da fratura AO.A leso de pele separada em fechada(C
closed) e aberta(O-open)

O envolvimento neurovascular
sempre indica leses mais graves
IIIB e IIIC de Gustilo

Ex:42 A1.2/IC1-MT1-NV1 fratura

simples,fechada e espiral da parte mdia da
difise da tbia sem leso relevante de
pele,msculos,tendes e vasos

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Tratamento

Grande diversidade de escolha e realizaes do tratamento.No h mtodo perfeito

ou universal sendo cada caso individualizado personalidade da fratura

Conservador gesso longo inguinopodlico.Sarmiento

introduziu o ap de gesso curto com apoio no tendo
patelar sugerindo que o gesso longo fossem usados
apenas quando houver inchao.
TTo conservador:
associado a rigidez do retrop,alterao
da marcha e perda da funo
mais associado a pseudartrose e
consolidao viciosa
No tem uma rtese melhor que outra
O uso de rtese deve ser reservado para fraturas de baixo
impacto.
No deve ser usada trao cutnea prolongada(pinos e
gesso) nem fixao interna no rgida complementada por
gesso
Consolidao em 16-20 sem sendo >24m retardo de
consolidao

Cirrgico placas,hastes e fixadores externos melhores resultados

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Haste intramedular bloqueada HIM-B

A fresagem estimula fluxo periosteal e peruuso muscular(recomea em 2 semanas

e pice em 8 semanas).Ao contrro da fresagem femoral,no aumenta
aparentemente a coagulao e no ocasiona SARA.
A fixao com haste fresada melhor que a no fresada,exceto no caso de fraturas
expostas mais graves onde os resultados com ou sem fresagem so parecidos
A fixao proximal da difise da tbia dificulta o uso de hastes intramedulares.A
fixao externa constitui uma boa opo para estas fraturas.
A fixao das hastes secundariamente pode ser feita desde que no tenha secreo
pelos pinos
Uma das indicaes para fixao externa primria e intramedular secundria a
fratura distal da tbia que se prolonga at o tornozelo .Estas fraturas costumavam ser
fxadas com placas , mas pode-se usar fixador externo
Muitas fraturas da tbia no podem ser fixadas com haste devido ao canal estreito
<7-8mm.
Hastes frouxas reduzem em 58% a irrigao geral da tbia enquanto as apertadas
reduzem 72%.
Cerca de 92% dos pacientes sofrem fenmenos tromboemblicos,no entanto no
acarretam problemas respiratrios.
A nica situao em que a fresagem preocupa quando tem fraturas da tbia
associada a fratura de 1 ou 2 fmures

Os resultados funcionais com haste so superiores ao do gesso com baixa rigidez articular e
retorno mais rpido as atividades

Hastes com fresagem rompem menos parafusos de bloqueio que as no fresadas

Resultados com fresagem e sem fresagem em fraturas IIIB de Gustilo so
semelhantes e ruins

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Fraturas tipo I,II e IIIA so boas para HIM-B . III ,I,

IIIB controverso
I

IIIC no

Hastes intramedulares flexveis hastes de Hender empilhamento aumenta a estabilidade

Complicaes das hastes

Dor no joelho constitui a complicao mais comum.Na maioria dos casos a dor
leve e pode ser melhorada retirando-se a haste.

Leo nervosa 2% de leses impostas ao n.sural aps insero dos parafusos de

bloqueio distal

Disfuno do n.fibular comum pinos de bloqueio/posicionamento do paciente na

mesa cirrgica incorretamente - a maioria recupera a funo aps 4 meses.

Leso vascular perfurao da art popltea na rea da trifurcao.Existe ainda o

risco de lesar a art geniculada inferior e art tibial e fibular pelso parafusos de
bloqueio

Quebra do material de sntese material de titnio so mais resistentes.A retirada

de parafusos exigem 2 incises.As hastes quebradas esto associadas a pseudartrose
e exigem colocao de uma haste mais grossa.A retirada exige o uso de ganchos ou
janela no osso.

Necrose trmica Costuma causar morte e necrose ssea.Na pele aparece uma
bolha.No usar torniquete durante a fresagem pois impede a disseminao do calor
por convexo.

Leses sseas perioperatrias

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Fixao com placas DCP

Fraturas expostas no devem ser tratadas com placas e sim

fixadores externos
As placas constituem o mais difcil dos mtodos de
tratamento das fraturas da tbia.Gera leso adicional de partes
moles e descolamento do peroisteo.Para melhorar isto foi criada a
tcnica de posicionamento subcutneo com fluoroscopia sntese
biolgica placa em ponte

As placas somente podem ser usadas nas fraturas

metafisrias ou meta-diafisrias.

A regra clssica AO usar parafusos interfragmentares para a difise e placa de

neutralizao DCP ou LC-DCP de
4.5mm.Parafusos acima e abaixo da
fratura com pelo menos 6 corticais.Caso
osteoporose usar placa mais longa e mais
corticais.
Placas geralmente na face antero-
medial da tbia
Preservar partes moles sempre e
placas em ponte colocadas
subcutaneamente com fluoroscopia,sem
abordar o foco de fratura
A principal contra-indicao para
placas a leso de partes moles.

Fixao externa

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A fixao externa segura depende de

3 princpios
1. Evitar prejuzo as
estruturas anatmicas
vitais
2. No impedir acesso
para procedimentos
primrios e
secundrios
3. Atender as exigncias
mecnicas da fratura

No tem superioridade de um fixador

em relao ao outro
A fixao externa a nica
modalidade de tto que possibilita controlar a
movimentao no foco de fratura.
O cirurgio deve usar a configurao
mais simples possvel um pinoproximal e
outro distal fixador para viagem.
As fraturas do 1/3 mdio da difise
ser tratada com estrutura uniplanar e
aplicada a borda antero-medial da tbia
FE est mais associada a
pseudartrose e consolidao viciosa em
comparao as hastes.Para minimizar isto, a reduo anatmica essencial
Infeco nos canais dos pinos a complicao mais comum
Indicado para fraturas tipo II e III (IIIB de Gustilo)
Os vasos perfurantes mais importantes lacalizam-se de 6-12cm acima da ponta do
malolo medial
Os pinos s podem ser inseridos manualmente furadeira eltrica pode criar
seqestro em anel e osteomielite.
Coloca-se um pino proximal e outro distal ao foco de fratura em ambos os
fragmentos e a barra de conexo deve ficar o mais prximo possvel do osso
A pele no pode ser repuxada pelos pinos devendo ser libertada ao redor dos pinos

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Tcnica cirrgica

Colocao de hastes intramedulares Posicionamento mais usado posio supina

com joelho fletido no mnimo 90 .Cuidado com a compresso da art.popltea.

Hastes raiadas ponto de entrada com 1-1,5cm abaixo da linha articular

Hastes lisas ponto de entrada ligeiramente mais alta

Inciso - mais comum a longitudinal sobre a patela e TAT com desvantagem de

gerar cicatriz dolorosa ao ajoelhar e hipoestesia na face lateral da perna por lesar nervos
cutneos.

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Coloca-se a sovela orientada para baixo em seguida fresagem para colocao e fio
gui e passagem do fio.A fresagem deve ser feita em etapas de 0.5mm.A fresagem deve ser
2mm maior que a haste.Calcula-se o tamanho da haste com fio guia e insere-se a haste e
parafusos de bloqueio.

Hastes de 10-11mm com fresagem prvia permitem apoio imediato de peso..Hastes

no fresadas exigem 6-8 semanas para apoio de peso.Pode ser usado o poller.

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Abordagens para a difise:

Abordagens cirrgicas - Incises sempre longitudinais

Abordagem antero-laterais mais usada atravs de uma inciso reta a 1cm
da sup anterior da tbia
Abordagem pstero-lateral quando se pretende pr enxerto ou quando as
partes moles na face anterior da perna esto em ms condies.Incisa-se
reto ao longo da borda posterior do m.flexor longo do hlux separando-o da
borda posterior da fbula e memb intrssea para expor a tbia.

Fraturas expostas

O componente mais importante o debridamento

ATB
Desenluvamento implica em retirar a pele at encontrar sangramento da derme
Viabilidade dos msculos colorao,resistncia,contrao ao estmulo mecnico e
sangramento muscular(melhor indicador)
Second look 36-48hs e fechamento com retalhos

Amputao
primria se risco de morte do paciente se tentar salvar a perna
Fraturas tipo IIIc - 21-85% de amputao

Indicao absoluta:

seccionamento do n.tibial posterior

leses que cursam com isquemia por mais de 6 hs

Indicaes relativas
graves traumatismos mltiplos
traumatismo ipsilateral grave do p
previsvel recuperao prolongada,aps reconstruo da tbia e partes moles

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Complicaes das fraturas difisrias da tbia e fbula

Snd compartimental

Compartimentos da perna 04

Os compartimentos ficam contidos

em fscias que possibilitam as sndromes
compartimentais

Compartimento anterior 04 msculos

Tibial anterior
Extensor longo do hlux
Extensor longo dos dedos
Fibular terceiro
Art tibial anterior e veias
correspondentes

N.fibular profundo vulnervel a leso pelo fixador externo ou parafusos de bloqueio

proximais

Compartimento lateral 02 msculos

Fibular longo
Fibualr curto
N.fibular superficial

Compartimento posterior superficial e

profundo

Superficial 03 msculos

Gastrocnmio
Plantar
Sleo

*o gastrocnemio e sleo so usados

para enxerto

Profundo 03 msculos

flexor longo dos dedos

flexor longo do hlux
tibial posterior
art tibial posterior e veias
n.tibial posterior
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As fraturas da difise da tbia so a causa mais comum de snd compartimental.

Os sintomas clssicos s aparecem aps as partes moles j terem sido
irreversvelmente danificadas(Os 5P pulselessness,pallor,paralysis,paresthesia e pain
= ausncia de pulso,palidez,paralisia,parestesia e dor).
Pode haver pulso mesmo com leso grave,palidez pode estar presente ou
no.Parestesia subjetiva.Quando a paralisia ocorre o dano j permanente

A dor em repouso e a movimentao passiva dos dedos so os sinais mais

precoces.

Dor geralmente na panturrilha.

A poro lateral do retrop a primeira rea afetada
Presso de 30mmHg diagnstica..Whitesides afirma 20mmHg.

No existe evidncia clnica que a fresagem intramedular cause aumento da presso

compartimental.

O tto fasciotomia:

Matsen inciso nica da altura da cabea da fbula at o malolo lateral.A inciso

aprofundada entre o sleo e flexor longo do hlux.Dessa maneira abre-se o
compartimento posterior profundo e superficial so abertos e afstando-se a ferida
anteriormente abre-se o compart lateral e anterior com cuidado para no lesar o fibular
superficial que sai do ompartimento lateral para correr anteriormente a fbula no 1/3 distal
da perna..O fechamento da pele ocorre entre o 3-7 dia.

Muraback acesso lateral para os compartimentos anterior e lateral e medial para

acesso aos compartimentos posteriores.

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Distrofia simptico-reflexa (algodistrofia,atrofia de sudeck) doena do gesso;o

teor mineral de osso costuma estar reduzida

Diagnstico:
1- Pelo menos 4 dos seguintes sintomas:
dor difusa,inexplicada
diferena na colorao da pele
edema difuso
diferena na temperatura da pele
amplitude limitada do movimento ativo

2 aparecimeto ou aumento dos sintomas com o uso da extremidade

3 sinais e sintomas em rea maior que a leso cirrgica primria

Tto da algodistrofia os melhores resultados decorrem do diagnstico precoce =

fisioterapia

Recuperao da funo muscular aps fraturas da tbia Quadrceps e isquitibiais

ficam enfraqueecidos em 1 ano apenas 75% da fora est recuperada

Consolidao viciosa >5(alguns-10 ) de desalinhamento angular ou rotatrio ou

1cm de encurtamento

Pseudartrose mdia de consolidaod e 16-19 sem. Inadimissvel esperar 6-9m

Sinais clnicos dor no local de fratura,relacionadas a locomoo,edema

localizado e calor cutneo.Rx pode mostrar trao de fratura;TC,RM e cintilografia confirma
o problema
Causas infeco,prejuzo a vascularizao,mobilidade excessiva e lacuna
entre os fragmentos e interposio no foco de fratura e das partes moles
Vascularizao prejudicada s.compartimenta,tabagismo,diabetes,leso
arterial enterior e anomalias arteriais perifricas,hiperparatireoidismo e doena de
Pget

Classificao Associados a infeco ou asspticos ou hipertrficos ou atrficos(sem

vascularizao)

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Classificao de Weber e Cech

Pseudo-artroses hipervasculares

Tipo I pata de elefante

Hipertrficas com calo abundante
Resultam de fixao insegura ou sustentao
prematura de peso em uma fratura reduzida cujos
fragmentos so viveis

Tipo II pseudo-artrose em casco de cavalo

Ligeiramente hipertrficas com placas e
parafusos
Extremidade dos fragmentos mostram algum
calo,insuficiente para unio e possivelmente alguma
esclerose

Tipo III pseudo-artroses oligotrficas

Calo ausente
Tipicamente ocorrem aps importante
deslocamento da fratura,desvio dos fragmentos ou
fixao interna sem uma correta justaposio dos
fragmentos

Pseudo-artroses vasculares

Tipo I em unha por toro

Caracteriza-se por fragmento intermedirio em que o aporte sanguneo est
diminudo ou ausente.
Tipicamente observada em fraturas tibiais tratadas por placas e parafusos.

Tipo II pseudo-artroses cominutivas

Caracteriza-se por fragmentos intermedirios que esto necrticos.
Radiografias mostram ausncia de formao de calo
Tipicamente resultam da quebra de placa usada na estabilizao da fratura aguda
Tipo III pseudo-artrose por defeito
Caracteriza-se pela perda de um fragmento da difise
Extremidades viveis e tornam-se atrficas com o tempo
Ocorrem aps fraturas expostas,seqestros em osteomielite e resseces tumorais.
Tipo IV pseudo-artroses atrficas
Geralmente so o resultado final,quando fragmentos intermedirios se
perdem,sendo deixado em seu lugar tecido cicatricial sem potencial osteognico.
A extremidade dos fragmentos tornam-se osteoporticas e atrofiadas.

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Tratamento das pseudartroses:

Pseudartrose assptica e alinhada

HIM-B com fresagem ou substituio da haste(por uma maior) com

fresagem
Substituio da haste est associada a maior incidncia de infeco
da ferida.Se adiar a substituio por 12sem no precisa bloquear.
A dinamizao da haste consiste em transformar hastes travadas
estaticamente em travadas dinamicamente.
Enxertos sseos acesso antero-lateral ou pstero-lateral.
Fibulectomia parcial exciso de 1-2 cm da fbula para
movimentar o local de fratura raramente necessrio.

1. Pseudartrose hipertrfica placas de compresso dinmica.

2. Pseudartrose oligotrfica implica em distrao por 1mm ao dia
durante 7-10 dias seguida por compresso da fratura na mesma
velocidade estruturas circulares (em mdia por 28 sem)

Pseudartrse assptica com desalinhamento utiliza-se estruturas circulares

com dobradias.
Existem 2 mtodos:RAFI ou RAFE e enxerto sseo
.Ilizarov se encurtamento.
Usar o mtodo de domnio do cirurgio.
1. Hipertrficas desalinhadas - >5 angulao ou rotao ou >1cm
encurtamento HIM-B fresada ou Ilizarov
2. Atrficas substituir a haste e enxerto autgenos

Pseudartrose com infeco fase aguda -<2 em e subaguda->2sem

Princpios do tto:
Debridamento
HIM-B ou Ilizarov
Fechar partes moles com retalhos livre,pediculados ou muscular
Enxerto - transporte sseo(>4cm) ou encurtamento e alongamento
para a lacuna ssea

Ilizarov defeitos <4cm;em mdia 9 meses e regenerao de 6cm de

osso, menos complicada e mais barato.
complicaes do ilizarov contratura muscular,subluxao,desvio
axial,prejuzos neurolgicos,refratura e rigidez articular.

Encurtamento e alongamento sseo menos complicaes que o

transporte sseo, porm so recursos de salvamento nas quais as
intervenes aos pacientes eram limitadas.

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Classificao das perdas segmentares sseas da AO

I perda de <50% dimetro do osso

II - >50%
III perda de segmento sseo

HIM-B com fresagem para tipos I e II

HIM-B ou FE com enxertia ssea transporte sseo ou enucrtamento para tipo III

Fraturas isoladas da tbia mesmo tto que para as fraturas diafisria da tbia e fbula

Fraturas isoladas da fbula avulso da fbula proximal relacionada a leso ligamntos do

joelho;supra-sindesmticas(tipo C de Weber)

Fraturas por estresse

por fadiga osso normal
osso insuficincia osso
ruim
As fraturas por estresse podem ser
transversas,longitudinais ou espiral.Em jovens,
fraturas transversas ocorrem no 1/3 prox ou mdio
da tbia.Em idosos tero distal da metfise da
tbia,ocasionalmente noa metfise proximal.

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Unicorticais(Quando s na cortical anterior fraturas mdio-anteriores gealmente se

tornam crnicas exigindo tto cirrgico(HIM-B fresadas) ou bicorticais
Em geral o tto para fraturas por estresse sintomtico!

Bibliografia
Rockwood volII
Traumatologia Sbot
Manual AO

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