Abdome agudo no lactente e na criana

Srgio Tomaz Schettini

Professor adjunto e livre-docente da Disciplina de Cirurgia Peditrica da
Escola Paulista de Medicina - Unifesp - So Paulo - SP.
Endereo para correspondncia:
Prof. Dr. Srgio Tomaz Schettini
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Tel.: 3831-8379 e 5539-4621 - Fax: 5539-4621
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Unitermos: abdome agudo, atualizao, lactente e criana

Unterms: acute abdomen, review, newborn and child.

Introduo
Conceitua-se abdome agudo como uma afeco em cujo quadro clnico predominam as manifestaes relacionadas ao abdome,
existindo urgncia quanto teraputica a ser adotada, se clnica ou cirrgica.
Na criana existe especificidade patolgica para as diferentes faixas etrias, o que faz com que os quadros abdominais agudos sejam,
no geral, especficos para grupos etrios e sindrmicos determinados e torna apropriado abordar o tema, caracterizando as diversas
sndromes em cada grupo etrio.

Sumrio
O autor discorre sobre as principais causas de abdome agudo no lactente e na criana, tanto de natureza clnica como cirrgica,
estudando em cada caso o quadro clnico, diagnstico e diagnstico diferencial, complicaes e a conduta teraputica, seja ela
conservadora ou intervencionista.

Sumary
The author deals with the main causes of acute abdomen in the child and newborn, of both clinical and conservative nature. The paper
in each case studies the clinical picture, diagnosis and differential diagnosis, complications and therapeutic management, whether
conservative or interventionist.

Sndromes abdominais agudas no lactente

Das afeces determinantes de quadro abdominal agudo no lactente predominam as sndromes obstrutivas, sendo a quase totalidade
dos casos no primeiro semestre, devido hrnia inguinal encarcerada, e no segundo semestre^, invaginao intestinal.
Algumas afeces que habitualmente so diagnosticadas no RN podero s vir a ocorrer ou manifestar-se claramente aps o segundo
ms de vida, sendo diagnosticadas no lactente. Entre estas, tm incidncia relativamente significativa, aps o primeiro ms, a estenose
hipertrfica do piloro, a enterocolite necrosante, a obstruo intestinal por bridas congnitas e o volvo intestinal secundrio ao vcio de
rotao. Em outras afeces, a intensidade das manifestaes no perodo neonatal no permitiu o diagnstico mais precoce, como pode
ocorrer com as obstrues do duodeno secundrias ao vcio de rotao, ao pncreas anular ou a uma membrana intraluminar,
complicaes da molstia de Hirchsprung e a obstruo intestinal por leite coagulado e impactado. Algumas vezes, no entanto, houve
simplesmente retardo na obteno do diagnstico preciso, o qual j poderia ter sido realizado no perodo neonatal.
Hrnia inguinal encarcerada
a principal causa de obstruo intestinal no lactente. No perodo neonatal e at o segundo ms de vida o encarceramento poder ser
a primeira manifestao da hrnia inguinal na criana. Lembramos que 80% dos encarceramentos ocorrem no primeiro ano e, destes, a
maioria nos primeiros meses de vida.
O diagnstico fcil quando j se sabia ser a criana portadora de hrnia e repentinamente apresenta choro contnuo, denotando dor,
vmitos e tumorao fixa na regio inguinal ou nguino-escrotal. A conduta inicial dever ser a tentativa de desencarceramento,
constando de posio de Trendelenburg; sedao, por via intramuscular, intravenosa ou por via oral ou retal (hidrato de cloral a 10%)
se os vmitos estiverem presentes; se aps 30 a 40 minutos no ocorrer a reduo espontnea, tentar a reduo manual. A necrose
intestinal rara (cerca de 1% dos casos), sendo mais frequente a necrose testicular, secundria compresso dos vasos espermticos
pelo encarceramento (cerca de 5%). No sexo feminino a vscera encarcerada o ovrio, sendo raras a compresso vascular e a
isquemia, com evoluo at a necrose.
devido grande frequncia com que ocorre o encarceramento nos primeiros meses de vida que se indica a cirurgia da hrnia inguinal
em qualquer idade, desde que no haja contra-indicao de ordem geral.
Invaginao intestinal
Ocorre predominantemente em lactentes eutrficos do sexo masculino. Pode, no entanto, ser verificada em qualquer grupo etrio, mas
com ntido predomnio no segundo semestre de vida. A maioria dos pacientes apresenta antecedente recente ou se encontra na
vigncia de infeco de vias areas superiores. Admite-se que essas infeces virais tenham papel etiolgico, por determinar a
hipertrofia de ndulo linfide da submucosa do ileoterminal, que atuaria como ponto desencadeante ("lead point") da invaginao.
Mais de 90% das invaginaes intestinais tm essa etiopatogenia e so ileoceco-clicas. Em menos de 10% dos casos existe uma causa
especfica desencadeante, na maioria das vezes o divertculo de Meckel. Outras causas so tecido pancretico ectpico, duplicidade
intestinal, plipos, lipoma e hemangioma. Essas causas so mais comuns nas crianas que tm o quadro fora da idade habitual, sendo
que nas crianas maiores, pr-escolares e escolares, deve-se sempre estar atento para a possibilidade da invaginao ser causada por
um linfoma no Hodgkin. Menos de 10% das invaginaes intestinais so enteroentricas ou colo-clicas, formas nas quais tambm
mais frequente uma etiologia especfica como as citadas.
O quadro clnico se inicia com dor de forte intensidade, traduzida por choro forte e contnuo, vmitos alimentares, agitao e, s vezes,
desfalecimento ou um quadro semelhante a estado convulsivo, acompanhados de sudorese e palidez cutnea. Esse quadro se deve ao
intenso estmulo neurognico desencadeado pela telescopagem intestinal e trao mesenterial. A compresso mesenterial e da parede
intestinal invaginada determina a eliminao de muco e sangue pelo reto, logo no incio da sintomatologia.
A ala e o correspondente mesentrio invaginados causam obstruo em grau varivel e a dor passa a ser em clica, sendo que no
intervalo dos episdios dolorosos a criana passa bem, contactuando normalmente com o ambiente. Os vmitos tero carter
progressivo, de alimentares a biliosos e a seguir fecalides.
No exame fsico a criana se apresenta em bom estado geral, o qual s estar comprometido secundariamente desidratao e ao
estado txico-infeccioso, nos casos de diagnstico tardio. A febre normalmente baixa, podendo estar ausente, a distenso abdominal
mnima e o abdome flcido palpao nos intervalos das crises dolorosas. Este o momento adequado para se palpar o abdome,
detectando-se facilmente tumorao correspondente ao intestino invaginado-invaginante, na rea de projeo dos clons, cuja
palpao praticamente confirma o diagnstico de invaginao intestinal. Em alguns casos tal tumorao visvel e mais raramente
pode exteriorizar-se pelo nus.
- Sinal de Dance: consiste na deteco da fossa ilaca direita vazia palpao, pois o clon direito arrastado pela invaginao.
- Toque retal: de realizao obrigatria em face da suspeita de invaginao intestinal; pode auxiliar na palpao da tumorao ou sua
deteco na luz retal, alm de confirmar a presena de muco, sangue ou secreo muco-sanguinolenta na quase totalidade dos casos.
Se o diagnstico for realizado tardiamente, predominam as manifestaes de peritonite, ou seja, distenso e resistncia palpao
abdominal j caracterizando sinais peritonticos, tornando muito difcil palpar a tumorao; febre elevada, alm de desidratao e
presena de toxemia.
O diagnstico ser confirmado pela ultra-sonografia (imagem em alvo) e, se necessrio, pelo enema opaco, demonstrando a falha de
enchimento intraluminar (imagem em taa ou casca de cebola).
O tratamento poder ser feito pelo enema opaco com brio ou por introduo de ar, atravs da reduo sob controle radioscpico.
Pode-se ainda realizar a reduo com soro fisiolgico, com acompanhamento ultra-sonogrfico. O tratamento ser cirrgico na falha
destes ou nos casos em que se suspeita de complicao do processo (peritonite, necrose intestinal). Fora do grupo etrio habitual, ou
seja, acima dos dois anos de vida e nas formas no usuais (enteroentrica e colo-clica), dada a possibilidade de etiologia especfica,
indica-se o tratamento cirrgico, no qual se processa a simples reduo da invaginao. Se houver necrose intestinal ser feita a
resseco, estando a realizao da anastomose ou de enterostomia em duas bocas na dependncia das condies gerais do paciente e
das locais da cavidade abdominal.
No havendo necrose, as complicaes ps-operatrias no so comuns, sendo a mais frequente a obstruo ps-operatria por
aderncias intestinais (3% a 5%) e, em menor proporo, a recidiva da invaginao.
Estenose hipertrfica do piloro
Vmitos caracteristicamente em jato, no sendo precedidos por nuseas nem seguidos de anorexia, de contedo lcteo, sem bile e que
se costumam iniciar na maioria dos casos, aps a segunda semana de vida. Existem, no entanto, casos nos quais as primeiras
manifestaes ocorrem no segundo ou terceiro ms de vida. Os vmitos so acompanhados de constipao intestinal e parada de
ganho ou dficit ponderal.
No exame fsico pode ser observado peristaltismo no epigstrio, de cima para baixo e da esquerda para a direita, cujo aparecimento
facilitado por pequeno estmulo na regio. A palpao de uma tumorao na localizao do piloro, com as caractersticas da oliva
pilrica, ou seja, dura e com 2 ou 3 cm de dimetro, praticamente confirma o diagnstico. A confirmao absoluta ser feita, no
entanto, pela ultra-sonografia e, na dvida, pelo estudo radiolgico. de importncia fundamental o adequado preparo pr-operatrio,
com correo dos distrbios hidroeletrolticos e do equilbrio cido-bsico, antes da correo cirrgica. So raras as complicaes do
tratamento cirrgico.
Obstruo intestinal por leite coagulado
Sua ocorrncia rara. Trata-se, na maioria das vezes, de lactentes em torno dos dois meses de vida, com o antecedente de incio da
alimentao com frmula lctea, constatando-se, na maioria dos casos, erro no seu preparo. Apresentam vmitos, distenso
abdominal, diminuio at a parada de eliminao de gases e fezes, palpando-se uma massa depressvel na fossa ilaca direita e que
corresponde ao leite coagulado e impactado no ileoterminal.
Radiologicamente, alm dos sinais de ocluso intestinal, observa-se efeito de massa aerada na regio do ileoterminal, com aspecto de
"miolo de po". Se a obstruo intestinal no for completa, confirmada pela presena de gs no clon e reto e o abdome permanecer
flcido palpao, pode-se tentar o tratamento clnico, constando de jejum, sonda nasogstrica e nutrio por via endovenosa,
enquanto se aguarda a resoluo espontnea da semi-ocluso intestinal.
Obstrues duodenais - volvo do intestino mdio - bridas congnitas
Algumas formas de obstrues duodenais parciais, tais como aquelas devido brida congnita por coalescncia anormal do ceco no
vcio de rotao, por pncreas anular, membrana intraluminar ("wind-sock") podem manifestar-se aps o perodo neonatal. Nessa
situao, a forma mais frequente a obstruo por membrana intraluminar e a menos frequentemente devido ao vcio de rotao. Nas
demais, raro o diagnstico aps o perodo neonatal.
Todas se caracterizam por vmitos biliosos, distenso abdominal predominante no epigstrio e m evoluo nutricional. A radiografia
contrastada da poro superior do tubo digestivo, demonstrando uma semi-ocluso duodenal, confirma o diagnstico. Dessas afeces,
aquela que pode determinar quadro abdominal agudo muito grave o vcio de rotao, pois alm da semi-ocluso duodenal referida, a
insero mesenterial, que no indivduo normal se estende do ngulo duodeno-jejunal vlvula ileocecal, muito curta e instvel nestes
pacientes, sendo este mesentrio, de base muito estreita, comum ao intestino delgado e grosso condies estas propcias para a
ocorrncia de toro.
O quadro de incio abrupto, caracterizando-se por vmitos biliosos repetidos e persistentes, dor abdominal, choque, eliminao de
secreo sanguinolenta ou franca melena. Radiologicamente, alm da imagem gstrica, quase no se vem imagens gasosas e o
estudo contrastado pode mostrar uma imagem tpica, em saca-rolhas, no arco duodenal. O tratamento cirrgico deve ser
imediatamente institudo independentemente da condio desfavorvel do paciente, pois a evoluo para a gangrena intestinal,
frequentemente completa, tanto mais rpida quanto menor a idade.
Das obstrues relacionadas ao divertculo de Meckel, a mais frequente e predominante no lactente a obstruo intestinal secundria
hrnia interna relacionada ao vaso vitelino do divertculo. Poder ainda ser devido toro intestinal em torno de remanescente
fibroso, que pode existir, unindo o divertculo cicatriz umbilical. O quadro clnico e o radiolgico so de uma obstruo intestinal
baixa. O tratamento de imediato cirrgico e o prognstico mais favorvel, pois mesmo que ocorra necrose, habitualmente ela se
limita ao ileoterminal.
Sndromes inflamatrias
Resumem-se na prtica enterocolite necrosante, s leses intestinais secundrias s enterocolites, ao megaclon txico da molstia
de Hirschsprung e, muito raramente, apendicite aguda incidindo no lactente.
Enterocolite necrosante
A ocorrncia da enterocolite necrosante no lactente prpria de regies pobres, incidindo caracteristicamente em lactentes
desnutridos, em torno do terceiro ms de vida, no alimentados com leite materno e portadores de diarria crnica. Inicia-se com
recusa alimentar, vmitos de incio alimentares e a seguir com contedo intestinal, febre, distenso abdominal e fezes disentricas,
predominantemente sanguinolentas. O quadro febril pode e frequentemente evolui para a septicemia. Na maioria dos casos o cirurgio
chamado para opinar acerca de possvel obstruo intestinal em paciente febril, com os antecedentes anteriormente referidos.
No exame fsico se observam graus variveis de distenso e defesa palpao abdominal, at a constatao de sinais caractersticos
de franca peritonite. Certamente, em muitos casos rotulados como apendicite aguda nos primeiros meses de vida se tratava, na
realidade, de enterocolite necrosante do lactente. O diagnstico de certeza de enterocolite necrosante no pode ser feito com a mesma
segurana com que se faz no perodo neonatal, baseando-se nos antecedentes e fatores de risco, principalmente a hipxia e a
prematuridade, alm da constatao radiolgica da pneumatose intestinal. Os sinais radiolgicos so inespecficos, sugestivos de
peritonite; poder ser detectado pneumoperitnio livre ou bloqueado, sendo frequente a ausncia da pneumatose intestinal.
Dada a possibilidade de outras etiologias determinantes de quadros abdominais agudos inflamatrios, como a prpria apendicite aguda
do lactente, perfurao ileal bloqueada e tamponada secundria gastroenterocolite, o megaclon txico da molstia de Hirschsprung
e a obstruo intestinal devido remanescente do divertculo de Meckel, complicada com sofrimento vascular, a melhor conduta a
indicao do tratamento cirrgico em face da confirmao ou simples suspeita de peritonite localizada ou generalizada.
Sndromes perfurativas
As principais etiologias so, no estmago ou duodeno, as lceras agudas perfuradas em peritnio livre, secundrias a situao de
intenso "estresse" (pacientes spticos, vtimas de traumatismos ou queimaduras). Afora o quadro de base, o paciente apresenta
distenso abdominal sbita, piora de seus parmetros clnicos, dor e resistncia palpao abdominal.
O diagnstico se confirmar pelo pneumoperitnio, devendo-se lembrar da importncia da realizao de radiografia em posio
ortosttica, para sua deteco. No intestino delgado so normalmente devido perfurao intestinal na vigncia de uma enterocolite e
no intestino grosso, normalmente localizadas no ceco ou apndice cecal e secundrias enterocolite prpria da molstia de
Hirschsprung (megaclon txico). Nestas, os dados mais importantes para o diagnstico so os antecedentes e a condio clnica
anterior de base, qual se superpe um quadro agudo abdominal com piora sbita do paciente: dor, distenso, rigidez abdominal e
piora ou instalao de quadro sptico.
No tratamento cirrgico, em face da presena de antecedente suspeito de megaclon congnito (obstipao intestinal desde o
nascimento), est indicada a realizao de colostomia (transversostomia) e bipsias de todo o clon para caracterizao da presena e
extenso da possvel aganglionose.
Sndromes hemorrgicas
Secundrias ao traumatismo abdominal, raro nesse grupo etrio.
Abdome agudo na criana pr-escolar e no escolar
Etiologias mais comuns:
Sndrome inflamatria
- Apendicite aguda
- Peritonite primria
- Pancreatite aguda
- Colecistite aguda
Sndrome obstrutiva
- Secundria a bridas ps-operatrias ou congnitas, invaginao intestinal, neoplasias (linfoma no Hodgkin), hrnia inguinal
encarcerada.
Sndrome perfurativa e hemorrgica
- Secundria ao trauma abdominal.
Complicaes cirrgicas da ascaridase
- Obstruo intestinal por novelo de ascaris e ascaridase hepatobiliopancretica.
Apendicite aguda
A apendicite aguda a principal causa de cirurgia abdominal aps o primeiro ano de vida. Estima-se sua incidncia em
aproximadamente 1:15 indivduos. Devido a essa elevada frequncia, sua possibilidade diagnstica sempre dever ser lembrada ao
examinarmos uma criana portadora de dor abdominal.
Incidncia
No existe relao com sexo ou raa. menos frequente abaixo dos dois anos de idade (cerca de 2% dos casos). tambm
questionvel a ocorrncia de uma incidncia sazonal, ao menos em nosso meio.
Quadro clnico
A seguinte sequncia de sintomas pode ser normalmente observada: dor ou mal-estar difuso e mal localizado no abdome; nuseas
e/ou vmitos; febre pouco elevada; dor localizada na fossa ilaca direita, relacionada movimentao do corpo. Se o diagnstico no
for realizado nessa fase, seguem-se febre elevada, piora do estado geral e da desidratao, instalao de toxemia e sinais de peritonite
difusa. Diarria pode estar presente, no caso de apndice localizado no fundo-de-saco de Douglas e nas peritonites extensas.
Na histria clnica o dado mais importante, ao lado da caracterizao dessa sequncia de sintomas, a precisa caracterizao da piora
da dor com a movimentao do corpo. Praticamente confirma o diagnstico a frase algumas vezes ouvida: "o menor balano do
automvel produzia dor".
Ao exame fsico, o dado fundamental diz respeito deteco de irritao peritoneal localizada na fossa ilaca direita. Inicia-se pela
avaliao do aumento involuntrio do tnus muscular na FID, palpando-se com leve presso. Na apendicite aguda, normalmente,
percebe-se a hipertonia muscular ou at mesmo hiperestesia cutnea no ponto de McBurney (aproximadamente 2 cm medial e
superiormente espinha ilaca ntero-superior direita).
Procedemos a seguir a delicada manobra de percusso, prosseguindo-se em crculos em toda a periferia do abdome, iniciando-se longe
do ponto de McBurney e observando atentamente a existncia ou no de reao objetiva de dor, especialmente ao se percutir na FID.
Tem pouco valor na criana o dado subjetivo, ou seja, perguntar se di ou no. Dor percusso da FID em criana portadora de dor
abdominal e com a sequncia de sintomas referida, ao menos parcialmente, suficiente para a confirmao diagnstica e indicao do
tratamento cirrgico.
Os exames subsidirios tm pouco valor. O hemograma no difere do observado na maioria dos processos infecciosos; o exame de
urina pode mostrar leucocitria, pois o apndice inflamado pode ter ntima relao de vizinhana com a bexiga ou ureter. Chamamos a
ateno para a relativa frequncia com que observamos erro diagnstico por esse motivo. O estudo radiolgico do abdome costuma ser
normal, s vezes observando-se fecalito na FID, sendo esse dado de valor diagnstico. A ultra-sonografia, quer por limitao prpria do
mtodo, quer pelo fato de ser relativamente recente sua utilizao no diagnstico da apendicite aguda, ou por no se dispor, na
maioria das vezes, de transdutor adequado para crianas , a nosso ver, de pouca utilidade diagnstica nessa afeco, sendo no
entanto praticamente imprescindvel para o esclarecimento de dvidas diagnsticas diferenciais.
Diagnstico diferencial
Grande nmero de afeces, algumas de tratamento cirrgico, apresenta quadro clnico que pode levar confuso diagnstica com a
apendicite aguda. As principais so:
- Pancreatite aguda: antecedente de trauma sobre o epigstrio ou litase biliar pode estar presente, sendo no entanto mais frequente a
pancreatite de etiologia viral ou idioptica. A dor epigstrica e os vmitos so, de incio, incoercveis. Em face da suspeita, solicitar a
amilasemia. Na etiologia traumtica sempre deve ser feita a tomografia computadorizada, para decidir-se quanto ao tratamento
cirrgico;
- Peritonite primria: o antecedente de sndrome nefrtica est invariavelmente presente, existe ascite leve e peritonite difusa, mas
com manifestaes pouco intensas de irritao peritoneal. A puno peritoneal revela lquido turvo, semelhante ao de uma meningite
bacteriana. O esfregao corado pelo Gram permite o diagnstico etiolgico, normalmente um germe gram-positivo e o tratamento
clnico;
- Diverticulite de Meckel: o quadro idntico ao da apendicite aguda de rpida evoluo. O diagnstico diferencial s poder ser feito
cirurgia;
- Colecistite aguda: o quadro semelhante, com manifestaes de dor no ponto vesicular. Mais frequente em meninas adolescentes,
com algum grau de obesidade e nas litases secundrias s anemias hemolticas. A ultra-sonografia permite o diagnstico correto;
- Cetose diabtica: pode acompanhar-se de intensa dor na FID. O antecedente de diabetes permite a diferenciao. No pode existir
sinal de irritao peritoneal; lembrar que crianas diabticas tm incidncia de apendicite aguda igual s demais;
- Pneumonia lobar direita: manifestaes respiratrias predominantes e febre j de incio muito alta;
- Hepatite aguda em fase ainda anictrica: localizao da dor, transaminases elevadas;
- Anexite aguda: deve ser lembrada em face da associao com vulvovaginite. Nas crianas menores relativamente frequente a
peritonite pneumoccica primria por via canalicular ascendente. Nas adolescentes o quadro o da mulher adulta. O diagnstico
diferencial muito difcil e, na persistncia da dvida, ser indicada a explorao cirrgica, a qual poder ser feita por laparoscopia;
- Adenite mesentrica: o quadro costuma ser indistinguvel do da apendicite aguda, em paciente abaixo dos 4 anos. Coexistncia com
amigdalite aguda o habitual. Em alguns casos s a cirurgia permitir o diagnstico diferencial;
- Toro de testculo criptorqudico (intra-abdominal): tumorao palpvel, que poder ser confundida com plastro inflamatrio. O
ultra-som pode ser til, sendo, no entanto, o tratamento sempre cirrgico;
- Porfiria: dor abdominal, de incio de muito forte intensidade, flacidez palpao e urina muito escura ("ch bastante forte"). muito
rara;
- Cisto de ovrio com toro do pedculo: o quadro costuma ser semelhante ao da apendicite aguda. Se existir dvida, especialmente
quanto palpao de tumorao abdominal em menina pr-adolescente ou adolescente, a ultra-sonografia dever ser solicitada. Se
no se dispuser do ultra-som, o toque retal com palpao bimanual normalmente permite a realizao do diagnstico correto;
- Anemia falciforme: dor, de incio de intensidade muito forte, paciente gemente e inquieto, anemia e abdome flcido palpao.
Radiologicamente, observa-se uma distenso intestinal difusa. O antecedente pode ou no estar presente;
- Infeco urinria: febre elevada desde o incio do quadro; abdome flcido palpao.
Sndromes obstrutivas
As mais frequentes so a invaginao intestinal e as secundrias ascaridase. Outras causas so devido hrnia inguinal encarcerada,
hrnias internas, bridas ps-operatrias e linfoma no Hodgkin.
Obstruo secundria ao linfoma no Hodgkin
Mais de dois teros dos linfomas no Hodgkin em nosso meio so abdominais, sendo que 60% desses se localizam no intestino
delgado, mais frequentemente nas placas de Peyer do ileoterminal. Existe grande predomnio pela incidncia no sexo masculino
(superior a 5:1), na idade escolar, predomnio esse menor em pr-adolescentes e adolescentes. Frequentemente o quadro de uma
semi-ocluso intestinal de evoluo subaguda, com massa palpvel, sugerindo uma invaginao intestinal.
A ultra-sonografia orienta o diagnstico, o qual s se confirmar no ato cirrgico. Neste prefervel a realizao de uma simples
bipsia, pois essa neoplasia , na maioria das vezes, curvel com o tratamento quimioterpico e a realizao de uma resseco e
anastomose ir atrasar o incio dessa teraputica. Lembramos que essa neoplasia tem notvel frao de crescimento, sendo referida
at mesmo sua duplicao, em peso, em 24 horas.
Complicaes cirrgicas da ascaridase
At h cerca de dez anos constituam afeco de grande prevalncia em nosso meio. Sua incidncia vem apresentando reduo
bastante sensvel, tanto quanto ao nmero como quanto gravidade dos casos.
As possveis complicaes cirrgicas da ascaridase so:
- Obstruo intestinal por novelo de ascaris intraluminar ou volvo intestinal;
- Ascaridase hepatobiliopancretica;
- Outras: apendicite aguda por ascaris; peritonite primria, secundria a superinfestao por ascaris; fstula enterocutnea.
Incidncia: pico de incidncia entre 1 e 2 anos de vida, coincidindo com o incio da deambulao e por volta dos 6 aos 7 anos, pelo
aumento da promiscuidade, pelo maior contato com outras crianas e por passar a frequentar com maior liberdade as ruas.
Patogenia: nas superinfestaes proliferam os vermes pequenos, na poro superior do tubo digestivo, os quais tm facilidade em
penetrar nos orifcios naturais, como a papila duodenal, obstruindo a via biliar e mais raramente a pancretica. Frequentemente sobem
pelo coldoco, at as menores ramificaes da via biliar intra-heptica, dando origem a mltiplos abscessos hepticos.
Nessas superinfestaes apresentam tendncia a se conglomerar formando verdadeiros novelos, com obstruo mecnica da luz
intestinal ou, por seu peso e volume, determinando o volvo da ala intestinal que os contm.
Quadro clnico: histria de infestao por ascaris e quadro de ocluso ou semi-ocluso intestinal. Na ascaridase
hepatobiliopanccretica, alm dos vmitos com ascaris no material vomitado esto presentes a febre, ictercia e quadro peritontico
bloqueado no hipocndrio direito (colecistite aguda por ascaris, abscessos hepticos por ascaris). A confirmao diagnstica se far
pelos dados clnicos e pela ultra-sonografia. Na semi-ocluso ou ocluso intestinal, a confirmao se faz pelo RX simples de abdome.
Tratamento
Semi-ocluso intestinal: jejum; nutrio parenteral por veia perifrica; sonda nasogstrica aberta, sendo fechada a cada 4 horas
durante 1 hora aps a administrao de 20 a 40 ml de leo mineral e piperazina, 75 mg/kg/24h. Uma vez situado no clon, o novelo de
ascaris ser eliminado por meio de enteroclismas, 10 ml/kg de soluo salina com glicerina (10:1), repetidos a cada 8 horas. Ante a
suspeita clnica ou radiolgica de obstruo total ou volvo intestinal (ausncia de gs no clon e reto; grande nvel hidroareo ao RX;
defesa palpao abdominal) ser indicado o tratamento cirrgico, no qual se proceder mobilizao, por manobra manual, do
novelo para o clon esquerdo ou, se necessrio, resseco intestinal.
Ascaridase hepatobiliopancretica: dieta na dependncia dos vmitos, leo mineral, piperazina e antibioticoterapia. Dispondo de
equipamento endoscpico de viso lateral, pode-se realizar a retirada dos ascaris da via biliar. A colecistite aguda de tratamento
cirrgico. Os abscessos hepticos maiores podem ser esvaziados por puno dirigida por CT ou ultra-sonografia e, no se dispondo
desses recursos, pela cirurgia.
Abdome agudo secundrio ao trauma - traumatismo abdominal
Os traumatismos se constituem na principal causa de morte em crianas aps o primeiro ano de vida.
Uma vez avaliada cuidadosamente a criana em seus dados hemodinmicos, neurolgicos, do exame da coluna vertebral, dos membros
e a propedutica torcica, que dever incluir a feitura de radiografia do trax, procuraremos ento caracterizar a natureza do trauma
abdominal.
A melhor avaliao do paciente politraumatizado aquela proporcionada pela tomografia computadorizada com contraste endovenoso,
infelizmente nem sempre disponvel nos servios de emergncia.
As manifestaes clnicas podem, de uma maneira didtica, ser divididas em dois quadros sindrmicos principais:
a) Hemorragia intra-abdominal;
b) Peritonite.
Poderemos ainda ter, o que no infrequente, a associao destas duas sndromes.
Hemorragia intraperitoneal
o quadro mais frequente. As alteraes hemodinmicas so habitualmente evidentes, sendo a palidez cutnea, na maioria dos casos,
referida pelos pais.
Os sinais de irritao peritoneal difusa podem ser imperceptveis, numa fase inicial, ou sero localizados. Assim, frequente nos casos
de rotura do bao a dor localizada no hipocndrio esquerdo, com irradiao para o ombro, melhorando esta ltima, colocando-se o
paciente em decbito elevado.
Sintomatologia semelhante, do lado direito, observada nos casos de traumatismo heptico. As vsceras mais comumente lesadas so
o bao, o rim, o pncreas e o fgado.
Os principais dados radiolgicos so a presena de velamento no hipocndrio e deslocamento das imagens gasosas do lado afetado.
Impem-se as dosagens seguidas do hematcrito e hemoglobina, vigilncia constante de todos os parmetros hemodinmicos e,
persistindo a dvida, a puno abdominal.
Na falta da tomografia o ultra-som o mtodo ideal para a confirmao diagnstica, sendo particularmente til na identificao de
traumas associados (fgado, pncreas, bao, rim) e no acompanhamento evolutivo, desde que se disponha de estrutura que possibilite
vigilncia permanente e constante, que permita a conduta no cirrgica. Um parmetro clnico normalmente utilizado o de que sendo
possvel a manuteno do paciente hemodinamicamente estvel, sem que seja necessria reposio volmica superior meia volemia
(uma volemia aproximadamente igual a 8% do peso corporal), pode-se assumir uma conduta conservadora no cirrgica, desde que,
claro, no exista suspeita de leso de vscera oca. menor dvida quanto a esta ltima, realizar puno e/ou lavagem peritoneal.
O tratamento cirrgico consistir na sutura das leses hepticas ou esplnicas. Nos casos de trauma esplnico, nos quais a sutura ou
esplenectomia parcial no puderam ser eficazes, ser realizada a esplenectomia. Estes pacientes devero receber a vacina
antipneumoccica, anti-hemofilus e serem mantidos com penicilina benzatina em administraes quinzenais. Nos ltimos anos,
raramente tem sido indicada a cirurgia nos traumas esplnicos. A conduta conservadora tambm tem sido possvel em muitos
traumatismos hepticos e, classicamente, em cerca de 80% dos renais.
No trauma renal a conduta ser definida pela evoluo dos paramtros hemodinmicos, da hematria e pelo uso da tomografia com
contraste endovenoso para avaliao imagenolgica inicial e evolutiva da coleo retroperitoneal, da intensidade do extravasamento e
da presena ou no de excluso renal. Lembrar que 10% a 20% dos rins traumatizados so patolgicos (malformaes, tumor de
Wilms etc.). Nesses casos, frequentemente chama a ateno a desproporo entre um trauma aparentemente pequeno e a gravidade
do quadro clnico.
Peritonite
Corresponde ao quadro observvel nas leses de vsceras ocas e pncreas. Em relao s vsceras ocas, os sinais de irritao peritoneal
difusa, caracterizados por dor e reao involuntria de defesa abdominal palpao, esto em geral presentes desde o incio do quadro
e frequentemente associados a manifestaes de hipovolemia e febre. Em relao ao pncreas e arco duodenal estes dados so, no
entanto, pouco evidentes nas primeiras 12 a 24 horas aps o trauma e localizados no epigstrico. A dosagem da amilasemia
imprescindvel nos casos de traumatismo abdominal fechado, por ser o mtodo ideal para a caracterizao do comprometimento
pancretico, s superado pela tomografia. A avaliao pancretica pela ultra-sonografia nem sempre precisa.
O estudo radiolgico do abdome, realizado sempre em posio ortosttica, revelar sinais de peritonite e pneumoperitnio. Nas leses
duodenais pode observar-se o retropneumoperitnio, melhor identificvel na radiografia de perfil. Nestes casos poder ser til, ainda, a
realizao de estudo radiolgico contrastado, no qual poderemos detectar alteraes do relevo mucoso do duodeno, obstruo parcial
ou extravasamento de contraste.
O tratamento ser cirrgico nos casos de leses de vsceras ocas. Nos leses pancreticas pode adotar-se conduta conservadora,
quando tivermos disponibilidade de tomografia ou, ao menos, a ultra-sonografia e dosagem da amilasemia para o acompanhamento,
ausncia de alteraes hemodinmicas e de sinais de peritonite.
Traumatismo abdominal aberto
Qualquer traumatismo em que se evidencie a penetrao da cavidade abdominal ser, em princpio, tratado com laparotomia
exploradora.
Abdome agudo secundrio ingesto de corpos estranhos
A ingesto de corpos estranhos raramente determina complicaes em crianas, sendo a regra sua eliminao, o que justifica, pois,
uma conduta expectante. Nenhum tipo de dieta ou medicao parece favorecer sua eliminao. As complicaes, quando ocorrem,
geralmente em nvel do ngulo duodeno-jejunal ou ileoterminal, so normalmente graves. Devido a este fato se preconiza, atualmente,
a sua retirada precoce por via endoscpica.