DELIRIUM O SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (SCA)

CONCEPTO:

El delirium, o sndrome confusional agudo (SCA), es un sndrome, y como tal puede estar
formado por varios sntomas y signos, siendo pues mltiples las formas de presentacin, lo que
dificulta el diagnstico. Ms que una enfermedad en si mismo, representa una complicacin de
otra enfermedad subyacente, que muchas veces pasa desapercibida y que generalmente es la
que marca el pronstico, por lo que debe ser descubierta y tratada, siendo pues el diagnstico
etiolgico del delirium una urgencia mdica. La caracterstica clnica fundamental de este
sndrome es una alteracin en el nivel de conciencia y atencin (facultad del individuo de
responder a estmulos externos), acompaada de una disfuncin de las funciones
cognoscitivas (memoria, orientacin, percepcin, razonamiento), pudiendo acompaarse de
cambios emocionales (ansiedad, agresividad, hipomana), cambios autonmicos (sudoracin,
frialdad) y conductuales, todo ello de instauracin ms o menos aguda (horas o das),
progresiva y fluctuante a lo largo del da. La importancia de este cuadro clnico se basa por un
lado en su considerable morbimortalidad, y por otro lado en su elevada incidencia dentro de
pacientes hospitalizados (en nuestro hospital cerca del 14% de las interconsultas de psiquiatra
en 2005), siendo el porcentaje de diagnsticos y consecuentemente tratamientos correctos
muy bajo.

Alteraciones en la conciencia (capacidad de responder a estmulos externos):

o Nivel de alerta:

Generalmente disminuida (somnolencia)

Menos frecuentemente aumentada
Nivel de atencin, lo ms sensible:
Incapacidad para entender preguntas ms o menos complejas
Dificultad para cambiar la atencin hacia otra idea
Distraibilidad ante estmulos irrelevantes
Incoherencia en la expresin

Alteraciones en las funciones cognitivas:

Orientacin: la desorientacin temporal suele ser el primer sntoma clnico

apreciado
Memoria: sobre todo de fijacin (amnesia del episodio)
Percepcin: falsas interpretaciones, ilusiones y alucinaciones
Abstraccin
Razonamiento
Emocin
Planificacin, funciones ejecutivas
Lenguaje, praxias, gnosias

Alteraciones conductuales: agitacin, inhibiciin..

Instauracin aguda (de horas a das)

 Fluctuacin a lo largo del da, empeorando sobre todo por la noche, estando hiporreactivo o
incluso asintomtico durante el da

Cambios emocionales y emociones inapropiadas: ansiedad, agresividad, hipomana

Cambios autonmicos

FISIOPATOLOGA

El delirium se caracteriza por una incapacidad del cerebro para responder eficazmente a las
demandas que se le efectan, siendo una respuesta a un dao cerebral, fundamentalmente
neuroqumico difuso (alteraciones metablicas, hormonales y de neurotransmisores en todo el
tejido cerebral) ms que anatmico (dao enceflico directo). Sus mecanismos exactos son
muy complejos, y aun no se conocen en su totalidad. Para que se produzca un delirium se
precisan dos cosas, por un lado las noxas o factores precipitantes (responsables ltimos del
cuadro) y por otro lado un individuo susceptible. No todas las personas tienen la misma
facilidad para presentar este sndrome, las hay ms o menos resistentes, esa resistencia viene
determinada en parte por la reserva cognitiva, concepto que hace referencia a los recursos
cerebrales disponibles. Dicha reserva cognitiva no es calculable, lo que si se puede hacer es
determinar que procesos disminuyen dicha reserva facilitando el desencadenamiento de un
sndrome confusional agudo (factores predisponentes).

Dichos factores predisponentes de mayor a menos intensidad son:

Demencia

Enfermedad grave (cncer en estadios terminales...)

Edad

Factores de riesgo vascular

Dficit nutricional / alteraciones metablicas

Alcoholismo

Dficit sensoriales

Catteres

Depresin

Antecedentes de delirium

Todos ellos de alta prevalencia entre los pacientes ingresados en un hospital, lo que explica la
alta incidencia de los cuadros de delirium. Per se no son capaces de desencadenar el cuadro, y
generalmente no son corregibles a corto plazo, con lo que no se puede actuar sobre ellos para
tratar de prevenir el SCA. Su utilidad radica en que nos permiten determinar que pacientes son
ms susceptibles de desarrollar un delirium, extremando en dichos enfermos las medidas
preventivas y estableciendo un diagnstico (y un tratamiento) precoz cuando aparezca.
NEUROTRANSMISORES EN EL DELIRIUM

En el delirium frecuentemente existen alteraciones en los neurotransmisores, responsables en

parte de la clnica del mismo, y cuyo conocimiento nos puede ayudar a determinar que
frmacos estaran contraindicados y cuales pueden ser tiles como tratamiento sintomtico.
La afectacin principal parece ser un dficit colinrgico central, responsable de las alteraciones
cognitivas y perceptivas, asimismo como de los dficits mnsicos, alteraciones emocionales y
disregulacin del ciclo sueo-vigilia. Por todo ello hay que evitar el uso de frmacos
anticolinrgicos (entre los que se encuentran amitriptilina, clorazepato, clorpromacina
[largactil], corticoides, codena, diacepan, fenobarbital, levomepromacina [sinogan], ... entre
otros). Inversamente a la acetilcolina la dopamina est hiperfuncionante, siendo responsable
de la incapacidad de mantener la atencin. La mayora de neurolpticos bloquean receptores
dopaminrgicos, algunos estimulando secundariamente la produccin de acetilcolina, por lo
que son tiles. La serotonina puede estar disminuida (sobre todo en el delirium alcohlico) o
aumentada (como en la encefalopata heptica), al igual que el GABA. El glutamato suele estar
aumentado, siendo el responsable, cuando ocurre, de la persistencia del dficit cognitivo tras
el cuadro agudo, ya que puede provocar muerte neuronal (escitotoxicidad por glutamato). Por
ltimo tambin puede darse una hiperactividad de endorfinas, lo que explica el grado de
anestesia que ocurre durante el cuadro, que justifica la alta frecuencia de autolesiones de los
pacientes.

FACTORES ETIOLGICOS Y PRECIPITANTES

El delirium es plurietiolgico, prcticamente cualquier enfermedad o intervencin grave puede

desencadenar este sndrome sobre una persona susceptible, es por ello que hay que
considerarlo como un signo de alarma, ya que es un indicador muy sensible de enfermedad
aguda subyacente, sobre todo en el anciano. As ante un paciente con delirium, una vez
establecido dicho diagnstico sindrmico, hay que tratar de llegar a establecer el diagnstico
etiolgico concreto, lo que nos permitir un mejor tratamiento y pronstico. No obstante no
siempre hay un claro factor desencadenante, muchas veces son mltiples los agentes
implicados, ninguno de ellos especialmente grave, o llamativo individualmente como para
ser la causa, pero en conjunto y sobre una persona susceptible pueden llegar a provocar el
cuadro. Prcticamente cualquier enfermedad moderadamente grave puede ser responsable de
un SCA, bien sea una infeccin, una alteracin inica, una alteracin endocrina, patologa
cardiaca, pulmonar, neurolgica, neoplsica, toma de frmacos (incluso a dosis apropiadas),
abstinencia a los mismos, especialmente opioides y benzodiacepinas, consumo de txicos,
aunque lgicamente algunas patologas suelen estn ms implicadas:

a) Patologa SNC:

Convulsiones

Ictus

Encefalopata hipertensiva

Enfermedad degenerativa

Lesin ocupante de espacio

Hematoma subdural
 Hemorragia subaracnoidea

Migraa complicada

Arteritis de la temporal

Hidrocefalia normotensiva

Meningoencefalitis y encefalitis

b) Alteraciones metablicas:

Fallo renal

Fallo heptico

Anemia

Hipoxia

Hipoglucemia

Dficit de tiamina, cido flico y vit B12

Endocrinopata:

o Hipo e hipertiroidismo

o Hipo e hiperparatiroidismo

o Sndrome de Cushing

o Insuficiencia suprarrenal

Alteracin hidroelectroltica:

o Deshidratacin

o Hiper e hipocalcemia

o Hiper e hiponatremia

o Hiper e hipomagnesemia.

Alteracin equilibrio cido base

c) Alteraciones cardiopulmonares:

IAM

ICC

Arritmia cardiaca

Shock

Insuficiencia respiratoria

d) Enfermedades sistmicas:

Infecciones.
o Sepsis

o ITU

o Neumona

o Encefalitis

o VIH

o Neurosfilis

Neoplasias

Trauma grave

Privacin sensorial

Fiebre o hipotermia

Situacin postoperatoria:

o Dolor

o Anemia

e) Sustancias y toxinas (consumo

o abstinencia):

Alcohol

Anfetaminas

Cannabis

Cocana

Alucingenos

Opiceos

Fenciclidina

Sedantes

Hipnticos

d) Txicos:

Metales pesados

Anticolinesterasicos

Insecticidas rgano fosforados

CO y CO2

Fuel o solventes orgnicos

Envenenamiento
a) Frmacos:

Antidepresivos tricclicos

Inhibidores de la recaptacin de serotonina

Venlafaxina

Buspirona

IMAO

Litio

Benzodiacepinas

Opiceos

Neurolpticos y antipsicticos

Anticomiciales

Antiparquinsonianos

AINES

Corticoides

Cimetidina y ranitidina

Antihistamnicos H1

Digoxina

Quinidina

Propafenona

Betabloqueantes

Tiazidas

Espironolactona

Penicilinas

Quinolonas

Eritromicina

Aminoglucsidos

Nitroimidazoles

Tuberculostticos

Cloroquina

Aciclovir

Efavirez
 Interferon

Clorambucil

Metotrexate intratecal

Citarabina intratecal

Ciclosporina

Azatioprina

MANIFESTACIONES CLNICAS Y PRONSTICO

De entrada es importante resaltar que las manifestaciones clnicas suelen cursar con un
sustrato comn con independencia de la etiologa subyacente. Las principales manifestaciones
clnicas se encuentran recogidas en los propios criterios diagnsticos del SCA establecidos en el
DSM-IV, donde se precisa comienzo agudo con fluctuaciones en el curso del da, capacidad
reducida para mantener o dirigir la atencin, pensamiento desorganizado y evidencia de
enfermedad mdica o neurolgica subyacente. La instauracin de los sntomas suele ser
rpida, generalmente en horas o das. Si es brusca debe presuponerse una etiologa vascular
cerebral. Un dato caracterstico (y que puede inducir a un error de apreciacin al explorador
no experimentado) es que son muy frecuentes las fluctuaciones a lo largo de un mismo da,
con lo que una exploracin aislada en un momento dado puede no revelar toda la
trascendencia clnica del cuadro, siendo imprescindible, por tanto, obtener informacin
evolutiva de losacompaantes y del personal de enfermera. Esta combinacin de comienzo
agudo y curso fluctuante, junto con un nivel de conciencia alterado es tan tpica del SCA que
facilita, en s misma, su distincin de otras entidades, como la demencia. El sntoma cardinal,
presente en todos los casos, es el trastorno de la atencin. El paciente se distrae con facilidad
puesto que los estmulos externos llaman su atencin de forma indiscriminada (uno trivial
puede conseguir ms atencin que uno importante) por lo que es muy difcil conseguir su
cooperacin para obtener una historia adecuada. Las respuestas verbales suelen ser
incoherentes y ponen de manifiesto, adems, una alteracin del juicio crtico y del
razonamiento. El paciente hiperactivo responde a cualquier estmulo externo sin
discriminacin alguna, mientras que en el hipoactivo existe una capacidad de respuesta al
medio muy reducida. La memoria se encuentra alterada en todas sus formas, es decir, en el
registro, retencin y recuerdo (en especial de lo reciente). Caractersticamente, tras la
recuperacin, los pacientes quedan con cierto grado de amnesia del episodio. Esta dificultad
para registrar y para recordar condiciona, de forma secundaria, que el paciente rellene sus
lagunas mnsicas con informacin errnea (confabulacin). La orientacin es defectuosa. Los
pacientes estn confusos. Primero se altera la esfera temporal y, si el proceso evoluciona, se
afectar tambin la orientacin espacial. Es caracterstico que confundan lo familiar con lo no
familiar (la habitacin del hospital con su casa) y que, al mismo tiempo y de forma un tanto
paradjica, no reconozcan a sus familiares como tales, sino que los perciban como extraos o
incluso como impostores. Son frecuentes los trastornos perceptivos, bien sea como simples
ilusiones o, en los casos ms serios, en forma de alucinaciones (ms frecuentes en el SCA
hiperactivo). Existe de forma constante, una disrupcin del ritmo sueo-vigilia. Durante el da
es habitual la somnolencia y, por el contrario, durante la noche aparece insomnio, con
frecuencia acompaado de un mayor grado de confusin y agitacin. En las formas
hiperactivas suelen constatarse signos de hiperactividad simptica (taquicardia, sudoracin,
congestin facial, midriasis e hipertensin arterial). Esto es especialmente llamativo en los
casos de alcoholismo crnico en abstinencia (delirium tremens) o tras la supresin de
medicaciones tranquilizantes o hipnticas tomadas de forma crnica, dato ste que debe
indagarse siempre al realizar la historia clnica, especialmente en ancianos (muchos de ellos no
consideran a la pastilla para dormir como una medicina y no nos indicarn su consumo
crnico a menos que se lo preguntemos expresamente).

PRONSTICO

En principio, el SCA es un trastorno transitorio. El pronstico, y la mortalidad, estn en relacin

con la gravedad de las patologas subyacentes y el tratamiento oportuno de las mimas. Si se
corrige la causa primaria la evolucin del SCA suele ser hacia la remisin ad integrum en un
plazo que oscila entre das y varias semanas. En otras ocasiones, en especial en pacientes
aosos con algn grado de deterioro cognitivo previo, la recuperacin no es completa y el
paciente sale del delirio con una merma de su situacin basal previa evolucionando con
posterioridad hacia una situacin de demencia establecida.

CRITERIOS OPERATIVOS PARA EL DIAGNSTICO DE DELIRIUM (DSM-V)

A) Dificultad para mantener la atencin ante estmulos externos y para dirigir la atencin de
forma apropiada a estmulos nuevos.

B) Pensamiento desorganizado que se manifiesta a travs de un lenguaje vago, irrelevante e

incoherente.

C) Al menos dos de los siguientes sntomas:

- Alteraciones del ciclo sueo-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el da.

- Desorientacin en tiempo, espacio y persona.

- Aumento o disminucin de la actividad motora.

D) Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto periodo de tiempo

(Habitualmente horas o das) y que tienden a fluctuar en el curso del da.

E) Cualquiera de los siguientes:

Demostracin a travs de la Historia, del examen fsico y de las pruebas de Laboratorio de

una causa orgnica especfica que se estima etiolgicamente relacionada con la alteracin.

En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiolgico orgnico si la

alteracin no puede atribuirse a ningn tipo de trastorno mental no orgnico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La presentacin aguda y el carcter fluctuante son determinantes a la hora de establecer el

diagnstico diferencial con otros procesos psiquitricos semejantes. Los principales cuadros
con los que hay que realizar un diagnstico diferencial son:

- La demencia: Ambos presentan alteraciones cognitivas y fallos de memoria pero en la

demencia el paciente se encuentra alerta y sin alteracin de conciencia a diferencia del
delirium. En la demencia el inicio es insidioso, por lo que es importante recoger informacin
sobre sus sntomas previos al ingreso y en su evolucin se mantiene o empeora el deterioro
cognitivo.

- Episodio depresivo mayor: un delirium hipoactivo puede confundirse fcilmente con una
depresin con inhibicin importante. La disminucin del nivel de conciencia y la variabilidad de
sntomas en el da no estn presentes en la depresin.

- Los episodios psicticos agudos: En los que predomina la ideacin delirante, manteniendo un
curso estable sin alteracin de la conciencia y con una alteracin parcial de la atencin ms en
la lnea de la hipervigilancia.

- Otros: En pacientes que toman Neurolpticos hay que pensar en un Sndrome Neurolptico
maligno si aparece fiebre, rigidez e hiperactividad autnoma sobre el delirium. As mismo el
Sndrome serotoninrgico (Delirium, mioclono, hiperreflexia, diaforesis y temblor) puede
aparecer en pacientes que estn tomando antidepresivos ISRS solos o asociados con agentes
serotoninrgicos como selegilina o dextrometorfano, o con algunos mrficos.

TRATAMIENTO SINTOMTICO

Administrar medicacin psicoactiva slo en el caso de ser estrictamente necesario, en delirium

asociado a insomnio, ansiedad o ante trastornos de conducta que supongan riesgo para el
paciente u otros, cuando las anteriores medidas han sido insuficientes. Usar preferiblemente la
va oral y a la dosis mnima requerida. Vigilar la funcin respiratoria, constantes vitales y nivel
de conciencia.

Neurolpticos:

Teniendo en cuenta la relacin entre los sistemas de neurotransmisin ms frecuentemente

implicados, dopaminrgico y colinrgico, los neurolpticos son los frmacos de eleccin.

Haloperidol

Es el ms utilizado por su breve vida media, sus escasos efectos anticolinrgicos,

cardiovasculares y sobre la funcin respiratoria y disponibilidad por va parenteral.

Puede ser administrado por va oral, im., iv, incluso subcutnea en pacientes terminales. Por
va im. e iv su potencia es el doble que por va oral, teniendo la va im una accin ms
prolongada. Por va iv se recomienda monitorizacin cardiaca. Los efectos secundarios ms
frecuentes son los extrapiramidales (discinesia, distona, acatisia o parkinsonismo) y los ms
graves cardiovasculares (alteraciones de la conduccin cardiaca y taquiarritmias ventriculares)
ms frecuentes en va iv y el sndrome neurolptico maligno (empeoramiento tras el
tratamiento, fiebre, sntomas extrapiramidales, CK elevada en plasma, leucocitosis alta,
mioglobina en orina), potencialmente mortales. Asimismo disminuye el umbral convulsivo.

Dosis:

- Delirium leve-moderado: Haloperidol 1-5 mg como dosis inicial y pautar 3-6 mg/24, en dos
tomas, la mayor por la noche 1-5 mg/2h hasta conseguir el control y despus distribuir la
dosis durante las 24 h. En 2-3 tomas con mayor dosis en la nocturna. En ancianos ajustar las
dosis a la mitad. Mantener de 3 a 5 das e iniciar el descenso hasta suspender.
- Alteracin conductual grave: Haloperidol parenteral (im., iv, sc.)

- Ancianos: 2,5-5 mg/30- 60 min. (hasta control de los sntomas)

- Adulto: 2,5-5 hasta 10-20/ 30 min. (hasta control de los sntomas)

- Dosis media 30 mg/da dosis mxima 100mg 60 mg si se combina con BZD.

Si hay insuficiencia heptica se debe reducir a la mitad.

Tiapride (tiaprizal): Neurolptico con potencia antipsictica dbil. Se recomienda en casos

de hepatopata grave o insuficiencia respiratoria: 2 Amp. im. cada 4-8 horas.

Neurolpticos atpicos

Su accin antagonista sobre los receptores 5HT2A favorece la liberacin de dopamina en las
vas mesocortical y nigroestriada ocasionando una mejora de los sntomas cognitivos y menos
sntomas extrapiramidales. - Risperidona (risperdal): es de eleccin dentro de este grupo y el
nico aceptado en el tratamiento de alteraciones conductuales en mayores de 75 aos.
Destaca por su rapidez de accin, ausencia de efectos anticolinrgicos y baja incidencia de
efectos secundarios a las dosis recomendadas. La ausencia de preparados parenterales limita
su utilizacin en pacientes agitados. Dosis de 0,25- 0,5 2 veces al da 0,25- 0,50mg cada 4 h.

- Olanzapina (zyprexa): Podra utilizarse en el delirium de pacientes neoplsicos por sus

efectos sobre el apetito con incremento del peso y sobre el estado de nimo , presentando
peor respuesta en >70 aos, con antecedentes de demencia, metstasis cerebrales, hipoxia y
delirium hipoactivo. Dosis de 2,5-5mg principalmente por la noche, pudiendo incrementarse
hasta 20 mg.

- Quetiapina (seroquel): Indicado en los cuadros de delirium y agitacin asociados a

enfermedades subcorticales (Enfermedad de Parkinson y demencia por VIH), por sus escasos
sntomas extrapiramidales. Empezar por dosis de 25 mg.

Benzodiacepinas

Por sus efectos negativos sobre la cognicin, solo estaran indicados en casos de delirium
relacionados con cuadros de abstinencia por alcohol (protocolo de tratamiento hospitalario de
deprivacin alcohlica. (Anexo 6) u otros sedantes (semivida plasmtica larga por mayor
margen de seguridad y menor potencia de abuso): Diacepan (Valium) 10-20 mg/ 2h o
clorazepato dipotsico (Tranxilium) 15-30/2h. Tambin cuando interese elevar el umbral
convulsivo como adyuvantes de los neurolpticos cuando sea recomendable usar dosis bajas
o se busque incrementar la accin ansioltica o sedativa.

Loracepam (Orfidal) En ansiedad intensa pueden asociarse a los neurolpticos a dosis iniciales
bajas 0,5-1 mg, teniendo en cuenta que pueden agravar el deterioro cognitivo en personas con
demencia y producir agitacin paradjica y desinhibicin.

Midazolan (Dormicum) De accin rpida (4-20 min.), vida media 2,5 h. Eficaz para el control
de la agitacin aguda especialmente en los pacientes neurolgicos. Puede ser til tambin
cuando es necesario realizar algn estudio diagnstico que requiera la inmovilidad del
paciente (administrar diluido iv lento hasta lograr el grado de sedacin necesario, siempre con
flumacenil disponible). Debe administrarse durante un corto perodo de tiempo. Se ha
asociado con alto riesgo de deprivacin cuando se suspende y con agitacin paradjica cuando
se usa en pacientes con deprivacin por sedantes. Sus metabolitos pueden acumularse en
hepatopata y causar toxicidad. Dosis de 2,5 -5mg (im. o iv) repetir a la hora si se precisa.
Vigilar depresin respiratoria.

Clonacepn (Rivotril): En posible etiologa neurolgica o riesgo de crisis epilpticas, tambin

en abstinencia de alcohol o benzodiacepinas. 1-2mg como dosis inicial, pautando 2-6 mg/da,
en tres tomas, la mayor por la noche. Si agitacin 1- 2 mg im. repitiendo a la hora.

Otros frmacos

Clometiazol (Distraneurine): En Delirium tremens 1-3 caps como dosis inicial y pautar 3-8
caps/24 h, en tres-cuatro tomas, la mayor por la noche. B-bloqueantes (VGr Sumial): cuando
la hiperactividad simptica es muy florida (muy tpico en los delirium tremens). Comenzando
con dosis bajas: propanolol 10mg/12h vo.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Hepatopata: usar dosis ms bajas de neurolpticos, a ser posible tiapride. Insuficiencia

respiratoria: evitar los frmacos sedantes, usando preferentemente neurolpticos no sedativos
como el haloperidol. Alcohlicos: usar de base clormetiazol o benzodiacepinas, asociando
neurolpticos solo si presenta sntomas psicoticos. Epilpticos: usar dosis ms bajas de
neurolpticos.