Kode Puskesmas :

Puskesmas :
Kecamatan : LAPORAN P
Pustu & Polindes yang ada :
Kabupaten :
Provinsi :

KELAS SATU- STOK PENERI-

KODE NAMA OBAT
TERAPI AN AWAL MAAN
1 2 3 4 5 6
0001 Acyclovir 200 mg Tablet - -
0002 Acyclovir 400 mg Tablet - -
0003 Acyclovir Krim 5% Tube - -
0004 Adona Injeksi 5 ml Vial - -
0005 Air Raksa Dental USE Botol - -
0006 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs - -
0007 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Pcs - -
0008 Alat suntik sekali pakai 3 ml Pcs - -
0009 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs - -
0010 Albendazol Tablet - -
0011 Alopurinol tablet 100 mg Tablet - -
0012 Ambroxol 30 mg Tablet - -
0013 Ambroxol sy 15 mg/ml Botol - -
0014 Aminofilin inj Ampul - -
0015 Aminofilin tablet 200 mg Tablet - -
0016 Amitriptilin Tablet - -
0017 Amlodipin 10 mg Tablet - -
0018 Amoksisikin Sirup kering 125mg/5ml Botol 60ml - -
0019 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet - -
0020 Ampicilin Serbuk inj i.m/i.v Vial - -
0021 Ampisilin Kaplet 500 mg Kaplet - -
0022 Antalgin 500 mg Tablet - -
0023 Antasid syrup Botol 60ml - -
0024 Antasida doen tablet kombinasi Tablet - -
0025 Antifungi doen kombinasi Pot - -
0026 Antihemoroid doen kombinasi Tube - -
0027 Antimalaria DOEN kombinasi : Pirimetamin tablet 25 mg Sulfadoksin ta Tablet - -
0028 Antimigren tablet : Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet - -
0029 Aqua pro Inj Steril Botol - -
0030 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Tablet - -
0031 Asam mefenamat 500 mg Tablet - -
0032 Atropin injeksi 1.m/i.v/s.k. 0,25 mg/ml Ampul - -
0033 Bacitracin cream Tube - -
0034 Betametason krim 0,1 % Tube - -
0035 Bioplasenton Tube - -
0036 Bromhexin tablet 8 mg Tablet - -
0037 Catgut/benang bedah no.2/0-3/0 Pcs - -
0038 Deksametason Inj Ampul - -
0039 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet - -
0040 Dekstrometorfan hbr sirup 10 mg/5 ml Botol 60 ml - -
0041 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tablet - -
0042 Diazepam 2 mg Tablet - -
0043 Diazepam 5 mg Tablet - -
0044 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul - -
0045 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml (HCl) Ampul - -
0046 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet - -
0047 Diltiazem HCl tablet 30 mg Tablet - -
0048 Doksisiklin Kapsul 100 mg Kapsul - -
0049 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Botol 60ml - -
0050 Domperidon tablet 10 mg Tablet - -
0051 Dulcolax Suppositoria 10 mg Suppositoria - -
0052 Efedrin HCl 25 mg Tablet - -
0053 Ekstrak belladon tablet 10 mg Tablet - -
0054 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul - -
0055 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul - -
0056 Eritromisin kapsul/kaplet 500 mg Tablet - -
0057 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml Botol 60ml - -
0058 Erlamycetin tetes mata Botol 5 ml - -
0059 Etakridin larutan 0,1% Botol 300 ml - -
0060 Etanol 70 % (Alkohol) Botol 1000ml - -
0061 Ethyl Chlorida Botol 100 cc - -
0062 Eugenol Botol - -
0063 FDC 1 Tablet - -
0064 FDC 2 Tablet - -
0065 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml Ampul - -
0066 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - -
0067 Fenol Gliserol tetes telinga 10% Botol - -
0068 Fitomenadion (vit. K1) injeksi 10 mg - 1ml Ampul - -
0069 Fitomenadion (vit.K1) tablet salut 10 mg Tablet - -
0070 Folley catheter Pcs - -
0071 Furosemid tablet 40 mg Tablet - -
0072 Garam Oralit I serbuk, kombinasi : Natrium 0,52 g Kalium klorida Sachet - -
0073 Gemfibrozil kapsul/kaplet 300 mg Tablet - -
0074 Gentamycin salep kulit 0,1% Tube - -
0075 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3% Botol 5 ml - -
0076 Gentian Violet larutan 1 % Botol 10 ml - -
0077 Glass lonomer cement (gc ix) Set - -
0078 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet - -
0079 Gliseril guayakolat tablet 100 mg Tablet - -
0080 Glukosa Larutan Infus 10 % Steril Kolf 500 ml - -
0081 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Kolf 500ml - -
0082 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet - -
0083 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet - -
0084 Handscoon Pcs - -
0085 Handscoon Gynaekologi Pcs - -
0086 Hemafort Tablet - -
0087 Hepafix Rol - -
0088 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg Tablet - -
0089 Hidrokortison krim 2,5 % Tablet - -
0090 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet - -
0091 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet - -
0092 Infusion set anak Pcs - -
0093 Infusion set Dewasa Pcs - -
0094 Isosorbit dinitrat tablet sublungual 5 mg Tablet - -
0095 IV Catheter 20 Pcs - -
0096 IV Catheter 22 Pcs - -
0097 IV Catheter 24 Pcs - -
0098 Kalium Diklofenak tablet 50 mg Tablet - -
0099 Kalnex (Asam Tranexamat) injeksi Ampul - -
0100 Kalsium Hidroksida Pasta Tube - -
0101 Kalsium laktat (kalk) tablet 500 mg Tablet - -
0102 Kanamicyn Injeksi 1 gr Vial - -
0103 Kapas pembalut/absorben 250 mg Bungkus - -
0104 Kaptopril 12,5 mg Tablet - -
0105 Kaptopril 25 mg Tablet - -
0106 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet - -
0107 Kasa Elastis 4 Inci Rol - -
0108 Kasa Hidrofil steril uk. 16x16 (isi 16 Lembar) Kotak - -
0109 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus - -
0110 Kasa pembalut 2 m x 80 cm Rol - -
0111 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 10 cm Rol - -
0112 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Rol - -
0113 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm Rol - -
0114 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 5 cm Rol - -
0115 Ketorolac inj 30 mg Ampul - -
0116 Kina Tablet Tablet - -
0117 Klindamisin kapsul/kaplet 300 mg Tablet - -
0118 Kloramfenicol kapsul 250 mg Kapsul - -
0119 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 5 ml - -
0120 Kloramfenicol suspensi 125mg/5ml Botol 60ml - -
0121 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol 5ml - -
0122 Klorfeniramin maleat (ctm) tablet 4 mg Tablet - -
0123 Klorokuin tablet 150 mg Tablet - -
0124 Klorokuin tablet 250 mg Tablet - -
0125 Klorpromazin hcl tablet salut 100 mg Tablet - -
0126 Kodein tablet 10 mg Tablet - -
0127 Komb. pirimetamin 25100mg+sulfadoksilin 500 mg Tablet - -
Sulfametoksazol mg
0128 Trimetoprim 20 mg Tablet - -
0129 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : Sulfametoksazol 400 mg , T Tablet - -
0130 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 4 Botol 60ml - -
0131 Larutan Asam Asetat 6 % Botol - -
0132 Larutan asam sulfosalisilat 20% Botol - -
0133 Larutan Barium Klorida 2, 10 % Botol - -
0134 Larutan benedict Botol - -
0135 Larutan Fouchet Botol - -
0136 larutan Giemsa stain Botol - -
0137 Larutan HCL 0,1 % Botol - -
0138 Larutan Turk Botol - -
0139 Lidokain injeksi 2% Ampul - -
0140 Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 : 80.000-2ml Ampul - -
0141 Loperamid 2 mg Tablet - -
0142 Linkomisin kapsul/kaplet 500 mg Tablet - -
0143 Magnesium Sulfat inj. (IV) 40% - 25 ml OTSU Vial - -
0144 Masker Pcs - -
0145 Mebendazol 100 mg Tablet - -
0146 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet - -
0147 Methylprednisolon tablet 4 mg Tablet - -
0148 Metilergometrin maleat inj.0,200 mg - 1 ml Ampul - -
0149 Metilergometrin maleat tablet salut 0,125 Tablet - -
0150 Metoklopramide 10 mg Tablet - -
0151 Metoklopramide sirup Botol 60 ml - -
0152 Metronidazol tablet 500 mg Tablet - -
0153 Mikonazole krim/salep 2% Tube - -
0154 Myomergin injeksi Ampul - -
0155 Natrium Diklofenak 25 mg Tablet - -
0156 Natrium Diklofenak 50 mg Tablet - -
0157 Natrium klorida larutan infus 0,9 % steril Kolf 500ml - -
0158 Needle Pcs - -
0159 Neo Diastop Tablet - -
0160 Neuropanstop TAblet - -
0161 Nifedipin 10 mg Tablet - -
0162 Nistatin 100.000 iu/g tablet vaginal Tablet - -
0163 Nistatin 500.000 ju/g tablet salut Tablet - -
0164 Novadiar Suspensi Botol 60 ml - -
0165 Novadium Tablet - -
0166 NOVAMAG (Antasida DOEN II Suspensi, Kombinasi) Botol 60 ml - -
0167 NOVAMOX (Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml) Botol 60 ml - -
0168 NOVASTAN (Asam Mefenamat Kaplet 500 mg) Tablet - -
0169 Noza Tablet - -
0170 Obat batuk hitam (OBH) cairan Botol 100ml - -
0171 Oksitetrasiklin hcl inj.i.m. 50 mg/ml - 10 ml Vial - -
0172 Oksitetrasiklin hcl salep kulit 3 % Tube - -
0173 Oksitetrasiklin hcl salep mata 1% Tube - -
0174 Oksitosin (Pitogin) injeksi 10 ju/ml - 1 ml Ampul - -
0175 Omeprazole caps Kapsul - -
0176 Paraformaldehide Botol - -
0177 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60ml - -
0178 Parasetamol tablet 500 mg Tablet - -
0179 Pavaperin tab 40 mg Tablet - -
0180 Piracetam inj 3 mg/ 15 ml Ampul - -
0181 Piracetam tablet 400 mg Tablet - -
0182 Pirantel tablet score (base) 125 mg Tablet - -
0183 Piridoksin hcl (B6) tablet 10 mg Tablet - -
0184 Piroksikam kapsul/kaplet/tablet 20 mg Tablet - -
0185 Plester 5 yard x 2 inch Rol - -
0186 Ponuric Tablet Tablet - -
0187 Prednison tablet 5 mg Tablet - -
0188 Primaquin tablet 15 mg Tablet - -
0189 Propanolol 10 mg Vial - -
0190 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet - -
0191 Ranitidin 150 mg Tablet - -
0192 Ranitidin Inj Ampul - -
0193 Reserpin 0,1 mg Tablet Tablet - -
0194 Reserpin 0,25 mg Tablet Tablet - -
0195 Ringer laktat larutan infus steril Kolf 500 ml - -
0196 Salbutamol tablet 2 mg Tablet - -
0197 Salep 2 - 4 kombinasi Pot - -
0198 Salisil bedak 2 % Pcs - -
0199 Scabisid cream Tube - -
0200 Sefadroksil kapsul/kaplet 500 mg Tablet - -
0201 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml Botol 60 ml - -
0202 Sefotaksim injeksi 1 g Vial - -
0203 Seftriakson injeksi 1 g Vial - -
0204 Semen seng fosfat serbuk dan cairan Set - -
0205 Sianokobalamin (vit. B.12) inj. 500 mcp/ml Ampul - -
0206 Sianokobalamin (Vit. B.12) tablet Tablet - -
0207 Silk (Benang Bedah sutera) no 3.0 Pcs - -
0208 Silver amalgam serbuk 65 - 75 % Botol - -
0209 Simetidin tablet 200 mg Tablet - -
0210 Simvastatin 10 mg Tablet - -
0211 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet - -
0212 Sisoprim tablet (Kotrimoksasol 480 mg) Tablet - -
0213 Stesolid suppositoria 5 mg Suppositoria - -
0214 Stesolid tablet 5 mg (Valdimex tab 5 mg) Tablet - -
0215 Stesolid Injeksi 5 mg Ampul - -
0216 Temporary stropping fletcher Botol - -
0217 Tetrasiklin hcl kapsul 250 mg Kapsul - -
0218 Tetrasiklin hcl kapsul 500 mg Kapsul - -
0219 Tiamfenikol kapsul/kaplet 500 mg Tablet - -
0220 Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml Ampul - -
0221 Tiamin (vit. B1) tablet 50 mg Tablet - -
0222 Tramadol kapsul/kaplet/tablet 50 mg Tablet - -
0223 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul - -
0224 Triheksifenidil hidroklorida tablet 2 mg Tablet - -
0225 Truvit syrup Botol 60ml - -
0226 Urine bag Pcs - -
0227 Vastarel (Vit Kombinasi B1, B6,B12) Tablet - -
0228 Vitamin B kompleks tablet Tablet - -
0229 Wings nedlee Pcs - -
0230 Yodium povidon larutan 10 % 30 ml Botol 30ml - -
0231 Yodium povidon larutan 10 % 60 ml Botol 60ml - -
0232 Zincare tablet (Zinc 20 mg) Tablet - -
0233 Zinc tablet 20 mg Tablet - -
0234 Kasa 36m x 80 cm Rol - -
0235 Amoksisillin + Asam Klavulanat - -
0236 Siobion - -
0237 ITEM OBAT TAMBAHAN - -
0258 - -
0259 - -
0260 - -
0261 - -
0262 - -
0263 - -
0264 - -
0265 - -
0266 - -
0267 - -
0268 - -
0269 - -
0270 - -
0271 - -
0272 - -
0273 - -
0274 - -
0275 - -
0276 - -
0277 - -
0278 - -
0279 - -
0280 - -
0281 - -
0282 - -
0283 - -
0284 - -
0285 - -
0286 - -
0287 - -
0288 - -
0289 - -
0290 - -
0291 - -
0292 - -
0293 - -
0294 - -
0295 - -
0296 - -
0297 - -
0298 - -
0299 - -
0300 - -
0301 - -
0302 - -
0303 - -
0304 - -
0305 - -
0306 - -
0307 - -
0308 - -
0309 - -
0310 - -
0311 - -

KUNJUNGAN TOTAL
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR ASKES JAMKESMAS

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas

_________________________
Nip.
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) Bulan :
Tahun :

PERSE- PEMAK- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN INPRES ASKES APBD LAIN
7=(5+6) 8=(7-9) 9 10 11 12 13 14 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

..,
Penanggung J

( ...............................
NIP : .......................
 : januari

MBERIAN
KET.
JML
16 17
.., 2015
Penanggung Jawab

( ................................................ )
NIP : ........................................