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Episiotoma
O Parant
JM Reme
X Monrozies
Resumen. La episiotoma es la seccin del anillo vulvar y del fascculo puborrectal del mscu-
lo elevador del ano. Su objetivo terico consiste en prevenir los desgarros perineales graves, as
como los trastornos de la esttica plvica. Tambin permite abreviar la expulsin fetal y facilita
las maniobras obsttricas. Despus de revisar las indicaciones, los autores exponen detallada-
mente las tcnicas para su realizacin y reparacin. La episiotoma mediolateral derecha es la
ms habitual. Gracias a ella ha disminuido el nmero de desgarros perineales inmediatos con-
siderados como graves (segundo y tercer grado), pero no as el de las lesiones del esfnter anal.
Si bien sigue siendo imprescindible en determinadas circunstancias (sufrimiento fetal, manio-
bras obsttricas o extracciones instrumentadas), su aplicacin intensiva no aporta ninguna ven-
taja suplementaria; su empleo parece razonable en alrededor del 30 % de los partos. No se dis-
pone hasta la fecha de ningn estudio que permita evaluar a largo plazo los beneficios de la
episiotoma en los trastornos de la esttica plvica o la continencia. La existencia de complica-
ciones, no excepcionales, pone de manifiesto que este procedimiento no constituye un acto
menor y exige una reparacin cuidadosa, a fin de no convertirse en una tcnica nociva.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Primiparidad
Olivier Parant : Praticien hospitalier. El perin de las primparas es menos flexible, ya que nunca
Jean-Michel Reme : Professeur des Universits, praticien hospitalier. ha sido sometido a distensin. As, el 75 % de los desgarros
Xavier Monrozies : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Fdration de gyncologie-obsttrique, hpital de La Grave, place Lange, 31052 Toulouse, France. obsttricos tienen lugar en el curso del primer parto, lo que
E 41-897 Episiotoma Ginecologa
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Ginecologa Episiotoma E 41-897
Episiotoma mediana
Este tipo de episiotoma goza de la predileccin de los grupos
anglosajones y consiste en seccionar verticalmente el centro
fibroso del perin. Ciertos autores, poco numerosos, aconse-
jan seccionar deliberadamente el esfnter externo del ano.
Esta incisin es poco hemorrgica, ms anatmica y fcil de
reconstruir que las incisiones mediolaterales, y, adems,
menos dolorosa en el postparto o en el momento de reanu-
dar las relaciones sexuales.
El inconveniente principal, origen del abandono de esta tc-
nica por algunas escuelas, es el riesgo de que la incisin se
propague hasta el esfnter anal (desaparicin de la defensa
que supone el centro tendinoso del perin). El nmero de fs-
tulas rectovaginales tambin se ve incrementado. De ser
practicada, tanto el volumen de la presentacin como la dis-
1 Diferentes modalidades
tancia anovulvar deben ser minuciosamente evaluados.
de episiotoma.
a. Lateral; b. mediolateral; El anlisis de la literatura internacional no resulta favorable
c. mediana. a este tipo de episiotoma, en razn de la fuerte correlacin
(Abajo: seccin del mscu- con la aparicin de desgarros perineales completos o de tras-
lo puborrectal). tornos del esfnter anal [9, 13, 17]. De este modo, el riesgo de des-
garro de segundo o tercer grado se multiplicara por 2 o 3.
Episiotoma lateral
Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige horizontal-
mente, a 90, hacia la rama isquiopubiana. Este tipo de inci-
sin comporta un cierto riesgo de seccin del canal excretor de
la glndula de Bartholino, origen de quistes. Por otra parte, su
reparacin es delicada y existe la posibilidad de que se pro-
duzca una dehiscencia vulvar asimtrica. No presenta ningu-
na ventaja con respecto a la episiotoma mediolateral.
El objetivo de la episiotoma bilateral es tericamente dilatar
al mximo el anillo vulvar, facilitando as la realizacin de
En el transcurso de las extracciones instrumentadas el eje de determinadas maniobras (ciertas distocias insalvables de
seccin ha de tornarse horizontal, teniendo en cuenta la hombros). En realidad, el beneficio que procura esta segun-
deformacin que ocasiona la colocacin de las esptulas o de da incisin es escaso. Es ms hemorrgica, debilita el centro
los frceps y la ausencia de ampliacin perineal. Los autores fibroso del perin y, sobre todo, provoca una isquemia del
la realizan una vez ubicadas las esptulas y haciendo hori- ngulo perineovulvar posterior, causa de necrosis cutneas o
zontal el eje de seccin. Ciertos grupos son partidarios de cicatrices viciosas.
efectuarla antes de introducir las esptulas. Por otra parte,
en razn de la defectuosa ampliacin perineal, la seccin
tiene lugar generalmente en dos tiempos: un primer corte de MOMENTO DE LA INCISIN
las tijeras incide sobre la piel y la vagina, mientras que el El momento en el que se realiza la episiotoma es un factor
segundo corte secciona el fascculo puborrectal. esencial. No debe ser efectuada ni demasiado pronto ni exce-
Las ventajas de este tipo de incisin son mltiples: puede sivamente tarde. Las episiotomas de recuperacin, una vez
prolongarse fcilmente hacia la fosa isquiorrectal, respeta el establecidas las lesiones musculares internas irreversibles,
ncleo fibroso del perin y protege en grado mximo frente carecen de utilidad alguna. Ha de ejecutarse a modo de
a los desgarros perineales graves [1, 17]. pequea coronacin, cuando la presentacin comienza a
Los inconvenientes radican en el frecuente dolor postopera- distender el perin en el acm de una contraccin y de un
torio y en la hemorragia que a menudo se desencadena. As esfuerzo expulsor. En este estadio, la tensin del msculo
mismo, su reparacin entraa mayor dificultad que la de puborrectal provoca un alargamiento del perin posterior y
una episiotoma mediana. la abertura del canal anal. La dilatacin del perin superfi-
Los principales errores cometidos durante su ejecucin prc- cial es tal que el fascculo puborrectal del elevador del ano
tica son los siguientes [11]: queda integrado en el plano superficial.
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REPARACIN
Ha de ser lo ms anatmica posible, con el fin de restituir la
funcin muscular normal y obviar cualquier cicatrizacin
anmala. Se lleva a cabo en condiciones de asepsia quirrgi-
ca: limpieza del perin, campo y guantes estriles, y tampn
vaginal para evitar su contaminacin con los loquios.
La reparacin requiere, no obstante, una adecuada analgesia
que, en ausencia de anestesia epidural, puede conseguirse
infiltrando con lidocana al 1 % los diferentes planos y guar-
dando un plazo de espera suficiente.
La mayora de los autores utilizan hilo de absorcin rpida,
tipo cido poligliclico. Mientras la parturienta permanece
en posicin ginecolgica, la episiotoma se sutura lo ms
rpidamente posible. Aunque parezca razonable esperar a 2 Sutura del plano vaginal.
que tenga lugar el alumbramiento, en algunos grupos se
comienza la sutura inmediatamente despus de la expulsin
del feto. Sin embargo, en este caso la reparacin se ve pertur-
bada por el flujo concomitante de la sangre procedente del
despegamiento placentario. Adems, si tuviera que efectuar-
se un alumbramiento artificial y/o una revisin del tero, es
prcticamente inevitable tener que deshacer las suturas.
La mayor parte de los autores hacen hincapi en la necesi-
dad de suturar en tres planos: mucoso, muscular y cutneo.
La reconstruccin de estas tres superficies tiene lugar de dis-
tintas formas:
sutura de la vagina: con hilo trenzado de absorcin rpi-
da (3,5/0); se inicia en el vrtice de la incisin vaginal (fig. 2).
En el momento de aplicar este tipo de sutura, conviene tener
presente que siempre se dispone de ms tejido en el margen
interno. El ltimo punto une los bordes de la seccin vulvar
a nivel de la insercin del himen, de manera que pueda recu-
perarse mejor la simetra vulvar;
sutura del plano muscular: a travs de dos a cuatro pun-
tos sueltos o en X mediante hilo trenzado de absorcin
rpida (3,5 o 4/0) se aproximan los msculos (fig. 3). Es
importante visualizar perfectamente el elevador del ano y 3 Sutura del plano muscular (arriba a la derecha: sutura concluida).
respetar la oblicuidad de su fascculo puborrectal, de tal
forma que la reunificacin de los fascculos musculares se
haga correctamente. De ah que los puntos deban seguir un
eje perpendicular al de la episiotoma. Una vez concluida la
reparacin de este plano hay que tener la precaucin de rea-
lizar un tacto rectal, a fin de asegurarse de que el recto no
haya quedado englobado por ningn punto;
sutura de la piel: se realiza en dos planos, a travs de una
doble sutura continua mediante una sola hebra (3 o 3,5/0).
La sutura profunda acerca los dos labios de la herida (fig. 4).
La superficial, de retorno, se logra gracias a una sutura intra-
drmica desde el ngulo inferior al superior, donde conclu-
ye con ayuda de uno de los extremos que se haban conser-
vado en el plano vaginal (figs. 5 y 6).
La sutura de la piel puede hacerse, con iguales ventajas,
mediante puntos cutneos separados, segn la tcnica de
Blair-Donati. Una de las cualidades de esta modalidad de su-
tura es la posibilidad de deshacerla parcialmente en caso de
hematoma o infeccin. La utilizacin de hilos absorbibles es
preferible a la de hilos no absorbibles en el caso de la piel [6].
Se han ideado, aunque no evaluado, tcnicas simplificadas,
como las suturas con un nico hilo, que garantizan la
4 Sutura del plano superficial mediante un hilo dirigido de arriba hacia
abajo (arriba a la derecha: sutura finalizada).
reparacin sucesiva de los planos vaginal, muscular y cut-
neo, o el empleo de pegamentos biolgicos [12].
Hay una serie de errores que deben evitarse [11]: a dejar expuesta la uretra. Este hecho acenta la trascenden-
sutura deficiente de la porcin superior de la incisin cia de la precisin que debe alcanzar la evaluacin lesional
vaginal, origen frecuente de un discreto sangrado arteriolar. previa a la reconstruccin. Una sutura incompleta favorece
Por otra parte, el plano vaginal puede extenderse hacia el el paso de loquios al rea lacerada y, por consiguiente, se
frnix lateral e incluso progresar hasta ms arriba, llegando convierte en punto de partida de infecciones secundarias.
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Ginecologa Episiotoma E 41-897
COMPLICACIONES INMEDIATAS
5 Sutura intradrmica de abajo
hacia arriba con el mismo hilo. Por lo general estn vinculadas a un error tcnico.
Hemorragias
Surgen fundamentalmente en el marco de las episiotomas
mediolaterales y se ven favorecidas por su aplicacin excesi-
vamente precoz y lateral sobre un perin poco ampliado, con
el consiguiente riesgo de lesin de los bulbos vestibulares, o
bien cuando se ha producido un desgarro perineal o vulvar
asociado. Se estima que las prdidas hemticas, muchas
veces infravaloradas, son superiores a los 300 ml en el 10 %
de los casos [10]. La sutura precoz surge entonces como una
necesidad destinada a reducir el sangrado y prevenir al
mximo la anemia en el postparto. Los autores preconizan el
alumbramiento dirigido (5 UI de oxitocina intravenosa
directa en el momento en que aparecen los hombros), que
permite que el proceso sea ms rpido y menos hemorrgi-
co. De igual modo, es posible practicar un alumbramiento
artificial con revisin uterina de entrada con el fin de suturar
inmediatamente la episiotoma, en aquellas pacientes que
6 Reparacin de la episiotoma hayan beneficiado de una anestesia epidural. Por ltimo, la
una vez finalizada: se une el lti- hemostasia electiva, mediante pinza, de los vasos que san-
mo punto vaginal con el ltimo gren a chorro permite restringir las prdidas sanguneas
punto de la sutura intradrmica. antes de proceder a la sutura quirrgica.
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E 41-897 Episiotoma Ginecologa
COMPLICACIONES TARDAS
Estn bsicamente representadas por el dolor perineal y la Conclusin
dispareunia secundaria.
Algunas veces son consecuencia de un error tcnico, La episiotoma, procedimiento sencillo y aparentemente trivial,
cometido durante la reconstruccin (asimetra vulvar al no constituye sin embargo un acto menor. Esta intervencin se
enfrentar defectuosamente los bordes), o de un trastorno en practica, al menos en los centros hospitalarios universitarios,
la cicatrizacin (granuloma inflamatorio alrededor de un por un personal dispar (mdico adjunto, mdico en formacin,
hilo, endometriosis, neuroma). Sin embargo, los factores psi- partera, alumna de partera). No es preciso insistir en la impor-
colgicos ocupan a menudo el primer plano: escaso conoci- tancia de su enseanza y la necesidad de una tcnica cuidado-
miento del esquema corporal, temor de la sutura o de la rela- samente realizada por un profesional entrenado.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Parant O, Reme JM et Monrozies X. pisiotomie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Gyncologie, 41-897, 2000, 6 p.
Bibliografa