COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES Y DE ESPECIALIDADES DEL ESTADO DE OAXACA

CESEEO
SECCIN ENFERMERA

CLAVE: 20PSU0054D/20MSU0054G

VALORACIN

Cules son los datos de identificacin?

-Nombre, Gnero, Edad, Escolaridad, Edo. Civil, Religin.
-Fecha de ingreso, Servicio, Cama, Expediente

A Perfil del paciente B Respuestas

Cul es su composicin familiar: ocupacin (tipo, horario, exposicin de factores a
riesgos fsicos, psicolgicos, etc.)?
Qu ingreso econmico familiar reporta?
Cules son las caractersticas de saneamiento ambiental?
Cul es la disponibilidad de servicios de urbanizacin con que cuenta?
Cul es el motivo de consulta? Diagnstico de ingreso:
El paciente conoce su diagnstico?
Signos vitales: Temperatura, Pulso, Respiracin, Presin Arterial:

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

GUA DE VALORACIN POR DOMINIOS
Instrucciones: Especifique cuando as se requiera: frecuencia, cantidad, tipo, caractersticas, etc. Si algn dato no est considerado en la gua, descrbalo
en el punto correspondiente.

DOMINIO 1. PROMOCIN DE LA SALUD

Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
Qu acciones realiza para mantenerse sano?
Cuenta con Cartilla Nacional de Salud, con registros y acciones
de salud que solicita y recibe?
Inmunizaciones, control peridico, etc.
Qu acciones reporta: tabaquismo, alcoholismo y/o consumo de
drogas adictivas?
Qu disposicin tiene para controlar y fomentar su bienestar?
Desarrolla alguna actividad recreativa?
Toma de Mantiene hbitos higinicos de arreglo personal, aseo personal,
conciencia de bao y cambio de ropa, aseo de dientes y lavado de manos?
la salud y Tuvo alguna enfermedad antes?, Cmo ha sido su salud en
Gestin de la general?
Salud Maneja algn rgimen de tratamiento permanente? Le da
cumplimiento?
Le ha sido fcil seguir las recomendaciones del personal de
salud/enfermeras?
Qu cree que le ha provocado la enfermedad?
Qu cosas son importantes para el paciente mientras est aqu?

DOMINIO 2. NUTRICIN
Hbitos alimenticios: Patrn de alimentacin, cantidad y calidad,
No. de comidas al da?
Ingestin, Cul es la ingesta tpica del paciente?(normal, excesiva,
Digestin, deficiente)
Absorcin, Tiene alguna restriccin en la dieta?
Metabolismo Cul es la ingesta tpica de lquidos? ?(normal, excesiva,
e Hidratacin deficiente)
Ha habido ganancia/prdida de peso? Cunto?
Presenta ganancia/prdida de estatura?
Cul es el ndice de Masa Corporal (IMC)
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SECCIN ENFERMERA

CLAVE: 20PSU0054D/20MSU0054G

Ha habido malestar estomacal, diarrea, estreimiento, apetito

alterado, nuseas, vmitos, gastritis?
Qu caractersticas tienen estas alteraciones?
Segn sea el caso, la leche materna es suficiente/insuficiente?

DOMINIO 2. NUTRICIN
Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
Pruebas diagnsticas:
Analtica de sangre (especificar)
Cifra de glicemia
ECG, Rx de Trax
Ingestin, Otros
Digestin, Tratamiento:
Absorcin, Sueroterapia
Metabolismo
Medicamentos
e Hidratacin
Nutricin enteral, parenteral
Tcnicas:
Cuantificacin y registro del peso para su control
Puncin venosa
Canalizacin venosa
Medicin del permetro abdominal
DOMINIO 3. ELIMINACIN E INTERCAMBIO
Cmo es la diuresis tpica del paciente? (volumen, color, olor,
concentracin)
Ha presentado: IVU, poliuria, polaquiuria, disuria, oliguria,
nicturia, incontinencia urinaria, retencin urinaria, enuresis?
Ha habido: sudoracin, edema, desequilibrio hidroelectroltico,
hematuria, proteinuria, glucosuria?
Qu caractersticas tienen estas alteraciones?
Ha manifestado alteracin en la funcin tegumentaria: piel,
cabello, existencia de heridas y drenajes. Llenado capilar,
Funcin sudoracin, disnea, cianosis, acrocianosis?
urinaria, Ha tenido alteracin en la funcin respiratoria: Disfona,
Funcin epistaxis, intercambio de gases, asma, dolor torcico?
gastrointestin Qu caractersticas tienen estas alteraciones?
al, Funcin Pruebas diagnsticas:
tegumentaria, Analtica de sangre (especificar)
Funcin Analtica de orina
respiratoria Rx de Trax, Otros
Tratamiento:
Medicamentos
Oxigenoterapia
Tcnicas:
Puncin venosa, Canalizacin venosa
Drenaje urinario, Control de lquidos
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO
Sueo/ Ha habido alteraciones en el patrn del sueo: insomnio?
Reposo, Ha presentado alteracin en la actividad, ejercicio, movilidad
Actividad/ fsica, fuerza muscular, postura, traslacin, deambulacin,
Ejercicio, sedentarismo?
Equilibrio de Ha presentado: dolor en las articulaciones, alteracin en el
la energa, patrn respiratorio, fatiga, disnea, palpitaciones, hormigueos,
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Respuestas mareos, intolerancia a la actividad?

cardiovascula Qu caractersticas tienen estas alteraciones?
res/ Ha tenido problema para su autocuidado, alimentacin, bao,
Pulmonares, vestido, uso del inodoro, y en el cuidado personal?
Autocuidado, Pruebas diagnsticas:
Analtica de sangre (especificar)
ECG, Rx de Trax, Otros
Tratamiento:
Medicamentos
Oxigenoterapia
Tcnicas
Cuantificacin de signos vitales

DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN
Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
Ha tenido alteracin en los rganos de los sentidos: gusto, olfato,
audicin, visin?
Ha presentado alteraciones en el equilibrio, atencin,
orientacin, conciencia, trastorno de la percepcin sensorial, en la
Atencin, solucin de problemas, conocimientos: suficientes, deficientes
Orientacin, (especificar sobre que)?
Sensacin/Pe Ha presentado confusin, indiferencia, irritabilidad,
rcepcin, concentracin, memoria, comunicacin?
Cognicin, Hay datos de signos menngeos, hidrocefalia?
Comunicacin Pruebas diagnsticas:
Estudios de audicin, visin
Otros
Tratamiento:
Medicamentos
Terapia de lenguaje o comunicacin
Tcnicas
Medicin del permetro ceflico
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN
Ha tenido alteracin en la identidad personal, en la potenciacin
personal o en la esperanza?
Autoconcepto, Ha sentido soledad, tristeza, nerviosismo, sentimientos de culpa,
Autoestima, conducta violenta, apata?
Imagen Ha presentado alteracin del autoconcepto, autoestima, imagen
corporal corporal, estado de nimo?
Pruebas diagnsticas:
Aplicacin de test o instrumentos especficos de
valoracin subjetiva, Otros
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES
Roles del Ha tenido incomodidad en el cumplimiento del rol padre/madre?
cuidador, Ha presentado alteracin en el estado del desempeo del rol y
Relaciones relacin familiar?
familiares, Ha habido rechazo o inters por el paciente por su familia?
Desempeo Ha tenido apoyo por parte de su familia?
del rol Qu tareas realiza el paciente?
Ha tenido dificultad por parte del paciente para expresar
sentimientos, cambios en el estado de nimo y comunicacin?
Ha habido llanto, clera?
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CLAVE: 20PSU0054D/20MSU0054G

Segn sea el caso: Cmo ha sido la relacin madre-hijo en la

lactancia materna?
DOMINIO 8. SEXUALIDAD
Ha tenido alteracin en su funcionamiento sexual/identidad
sexual?
Ha presentado alteracin en genitales, glndulas mamarias, ciclo
menstrual?, Qu caractersticas tienen estas alteraciones?
Ha tenido informacin sobre educacin sexual?
Tiene vida sexual activa? No. de parejas sexuales y
condiciones?
Ha presentado secrecin transvaginal, hemorragia transvaginal?
Emplea algn mtodo de planificacin familiar? Cul?
Identidad Se realiza el autoexamen de mamas? Frecuencia? Cundo
Sexual, fue la ltima vez?
Funcin Se realiza examen citolgico (Papanicolaou)? Frecuencia?
sexual, Cundo fue la ltima vez?
Reproduccin Cuntos embarazos ha tenido?
Ha recibido atencin prenatal, en el puerperio, tuvo alteraciones
durante el embarazo, parto/puerperio?
Ha habido complicacin con su(s) embarazo(s) y Recin
Nacido?
Pruebas diagnsticas:
Analtica de sangre (especificar)
Analtica de orina
Estudio citolgico, Exmenes de embarazo
Rx, USG
Tratamiento:
Medicamentos
DOMINIO 8. SEXUALIDAD
Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
Tcnicas:
Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Ha presentado estrs, temor ansiedad, duelo, inquietud,
Respuestas negacin, adaptacin, deterioro generalizado, impotencia?
postraumtica Cul es su capacidad para afrontar problemas (niega o
s, Respuestas evade)?Se sobrepone a perodos de dolor emocional y trauma
de (resiliencia)?
afrontamiento, Ha habido cambios en el empoderamiento?
Estrs Presenta tensin muscular, postura rgida, manos hmedas,
neurocomport hipersensibilidad a la crtica, conducta manipuladora,
amental autocompasin?
Cul es su actitud ante la enfermedad y la hospitalizacin?
Cmo es su estado orgnico (normal o de deterioro) aumento de
la presin intracraneana?
Tcnicas
Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES
, Congruencia Ha presentado alteracin en sus valores, creencias,
entre Valores/ espiritualidad, religiosidad, sufrimiento, capacidad de decidir,
Creencias/ cumplimiento y aceptacin de su enfermedad?
Acciones
DOMINIO 11. SEGURIDAD PROTECCIN
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CLAVE: 20PSU0054D/20MSU0054G

Infeccin, Ha presentado lesin fsica, ojo seco, asfixia, aspiracin, cadas,

Lesin fsica, intoxicacin, alergias?
Violencia, Ha tenido disfuncin neurovascular perifrica, heridas, lceras,
Peligros del alteracin cutnea, alteracin en la dentadura, infeccin (local o
entorno, generalizada), peligro de aspiracin, secreciones en vas reas,
Procesos termorregulacin, recuperacin quirrgica, sangrado, shock,
defensivos, intento de suicidio o conducta destructiva?
Termorregula Pruebas diagnsticas:
cin Analtica de sangre (especificar)
Estudio bacteriolgico (especificar), Otros
Tratamiento:
Medicamentos
Tcnicas:
Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente
DOMINIO 12. CONFORT
Confort fsico, Ha manifestado sensacin de bienestar, satisfaccin, disposicin
Confort del de colaborar, rechazo, aislamiento, dificultad en la comunicacin,
entorno, dolor y nuseas?
Confort social Tcnicas:
Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente
DOMINIO 13. CRECIMIENTO/DESARROLLO
Crecimiento, Datos somatomtricos: Peso, Talla, Simetra
Desarrollo Respuestas a estmulos: Cognitivos, sensoriales y motores

CPRRGG.