Dolor Abdominal Agudo

Dolor Abdominal Agudo

Introduccin, epidemiologa y etiologa

El dolor segn la Asociacin Mundial para el Estudio del

Dolor (IASP) se define como una experiencia sensorial
y emocional desagradable, asociada con un dao
tisular, real o potencial, o descrita en trminos de dicho
dao [1].
El dolor abdominal agudo es un sntoma inespecfico,
comn a una serie de procesos y se aplica a aquellos
pacientes que presentan dolor abdominal de comienzo
gradual o sbito, sin una causa conocida al momento de
su evaluacin. Es por esto que constituye un desafo
clnico para el mdico de urgencia.
Es importante diferenciar el concepto de abdomen
agudo de un cuadro de dolor abdominal. El abdomen
agudo es un sndrome clnico que engloba a todo dolor
abdominal de inicio reciente, con carcter de sntoma
importante, que requiere un diagnstico rpido y
acertado ante la posibilidad de que se derive en un
tratamiento quirrgico urgente [2].
Segn la literatura, el dolor abdominal constituye una
causa comn de consulta en el Servicio de Urgencia
(SU), alcanzando entre el 7 y 10% de todas ellas [3,4].
Adems, cabe destacar que el principal diagnstico de
alta, es el dolor abdominal inespecfico (alcanzando
aproximadamente el 35% de las causas de dolor).
De aquellos pacientes que consultan en el SU por dolor
abdominal, entre un 18 y un 30%, segn la serie
analizada, requiere de hospitalizacin; y entre un 8 y
10% de estos, son de resolucin quirrgica [4].
Tabla 1. Causas y prevalencia del dolor abdominal
Causa de dolor Prevalencia (%)
abdominal
Inespecfico 34,8
Clico renal 11
Apendicitis 7,5
Obstruccin abdominal 6,7
Colecistitis aguda 6,1
Patologa ginecolgica 6,1
Pancreatitis aguda 4,3
Enfermedad diverticular 3,8
Hernia 3,4
Otros 6
Adaptada de Ral Betancur et al. Dolor abdominal en Urgencia. Rev Hosp Cln Univ Chile 2013; 25:
232 - 8

En muchos casos, el diagnstico diferencial es amplio,

desde condiciones benignas hasta aquellas que
amenazan la vida. Las causas de dolor abdominal
agudo, incluyen, causas mdicas, quirrgicas,
intraabdominales y extraabdominales. Los sntomas
asociados a menudo carecen de especificidad y son
frecuentes las presentaciones atpicas de
enfermedades comunes. Todo lo anterior, hace para el
clnico, an ms difcil la evaluacin del paciente.
Los adultos mayores, los pacientes inmunosuprimidos y
las mujeres en edad frtil, son un grupo de pacientes
que representan un desafo especial para llegar al
diagnstico. Lo anterior se debe principalmente a la
presentacin atpica de muchas enfermedades, siendo
oligosintomticos, con sntomas inespecficos y vagos
en la mayora de los casos (adultos mayores y
pacientes inmunosuprimidos), retrasando as el
diagnstico de condiciones clnicas potencialmente
letales. [5,6].
En la mujer en edad frtil, el embarazo es una condicin
que provoca cambios fisiolgicos y anatmicos que
afectan en la presentacin clsica de enfermedades
comunes.
Fisiopatologa

En el abdomen existen nociceptores que responden a

estmulos mecnicos y qumicos. Estos estn
localizados en el msculo liso de las vsceras huecas,
en la cpsula de algunas vsceras slidas, el peritoneo
parietal y el mesenterio. Los receptores de la mucosa
visceral responden principalmente a estmulos
qumicos, mientras que otros nociceptores viscerales
responden a estmulos qumicos o mecnicos. El
peritoneo visceral y el epipln, carecen de receptores
de dolor, lo que explica su insensibilidad [7].
El estiramiento es el principal estmulo mecnico
involucrado en la nocicepcin visceral, aunque la
distensin, la contraccin, traccin, compresin y
torsin tambin se perciben.
Dentro de los estmulos qumicos tenemos a la
inflamacin y a la isquemia, que pueden provocar dolor
por diversos mecanismos, entre ellos: liberacin de
mediadores como serotonina, bradiquinina, histamina,
sustancia P y prostaglandinas que actan directamente
sobre el sistema nociceptivo, as como cambios en la
temperatura y pH (asociados al metabolismo anaerobio
en el caso de la isquemia). A su vez, ambos fenmenos
(isquemia e inflamacin) son capaces de disminuir el
umbral del dolor aumentando la intensidad de
percepcin. Otros factores tambin pueden modular la
intensidad del dolor. Es as como, la ansiedad,
depresin, dolor recidivante, inflamacin y la isquemia,
disminuyen el umbral del dolor; mientras que, la
demencia, somnolencia, concentracin y la estimulacin
simptica, lo aumentan [7].
Para trminos de estudio podemos clasificar al dolor
abdominal en tres tipos: dolor parietal, dolor visceral y
dolor referido. El dolor parietal o somtico, es aquel que
se origina de los nociceptores que estn ubicados en el
peritoneo parietal. Es un dolor epicrtico, es decir, que
se localiza exactamente en la zona estimulada, debido
a que su inervacin depende de nervios espinales, lo
que permite una mejor ubicacin del dolor al examen
fsico. El dolor visceral, en tanto, su origen se relaciona
con la estimulacin de nociceptores viscerales,
ubicados en la musculatura lisa de la de las vsceras
huecas. Este dolor es mal definido, de comienzo
gradual e intensidad creciente debido a que su
conduccin se realiza a travs de fibras C (conduccin
lenta). El dolor es de tipo variable y va desde un dolor
sordo y urente, hasta un dolor tipo clico. Usualmente
se acompaa de sntomas vegetativos y como la
inervacin visceral alcanza ambos lados de la mdula
espinal, su localizacin se sita en la lnea media [7].
Figura 1. Localizacin del dolor visceral en funcin del origen embriolgico del rgano afectado.

El dolor referido, es aquel dolor que se origina en una

vscera pero que es percibido en un sitio distante del
rgano afectado. Normalmente se encuentra en los
dermatomas cutneos que comparten el mismo nivel de
la mdula espinal por donde ingresan los inputs
viscerales. Por ejemplo, los inputs nociceptivos de la
vescula biliar entran en la mdula espinal de T5 a T10.
Por tanto, el dolor de la vescula inflamada puede ser
percibido en la escpula [7].
Figura 2. Patrones de dolor abdominal referido.

Diagnstico y diagnsticos diferenciales

Valoracin rpida.

Frente a un paciente que consulta en el SU por dolor

abdominal agudo, deben establecerse prioridades:
1) Buscar sntomas y signos que denoten
inestabilidad hemodinmica
2) Manejo del dolor
3) Discernir si se trata de problema mdico o
quirrgico
4) Realizar estudio etiolgico.
Para fines de estudio estos tems se analizarn por
separado, pero en la realidad se llevan a cabo de forma
paralela [2].
Uno de los principales objetivos de la valoracin inicial
es pesquisar a aquellos pacientes que se presentan con
cuadros potencialmente letales, para realizar un
diagnstico oportuno, y de esta forma, iniciar un manejo
precoz.
Los pacientes que se presentan con inestabilidad
hemodinmica, corresponden a una emergencia mdica
por lo que requieren de un manejo activo que incluye la
administracin de fluidos y drogas vasoactivas (segn
respuesta clnica), para mantener una PAM > 65 mmHg,
y as, asegurar la perfusin de rganos vitales [8].
El diagnstico etiolgico del sntoma dolor abdominal
es muy variado. Es por esta razn que es
imprescindible realizar una historia clnica detallada y
un examen fsico acucioso, para llegar al diagnstico
definitivo.
Anamnesis:
Dentro de la anamnesis, es importante indagar sobre
antecedentes personales del paciente (historia mdico-
quirrgica), y los frmacos utilizados (ejemplo:
anticoagulantes, anticonceptivos, antibiticos,
corticoides y AINEs, opiceos, etc) [2,9].
Caractersticas del dolor: Este tem es transversal
para cualquier tipo de dolor e incluye las siguientes
caractersticas, que apoyan o descartan algunos
diagnsticos:
 Tipo de dolor: clico (de carcter ondulante, con
fases de gran intensidad seguidas de calma
aparente. Indica distensin de la fibra muscular
lisa), continuo o variable (dolor persistente, que
sugiere distensin de vsceras abdominales,
procesos inflamatorios o trastornos isqumicos).
Intensidad del dolor: leve, moderada o severa. Se
puede evaluar con la Escala de Visual Anloga
(EVA).
Forma de inicio: Segn el tiempo en que el dolor
abdominal alcanza su mxima intensidad, se
pueden clasificar en: inicio sbito, en unos pocos
segundo alcanza la mxima intensidad (es
caracterstico de la irritacin peritoneal o de la
isquemia intestinal aguda); inicio insidioso, tarda
minutos u horas en alcanzar el peak de dolor,
condiciones como el clico biliar o la colecistitis
aguda tienen este patrn de inicio.
Localizacin del dolor: Para fines prcticos, el
abdomen se divide en nueve cuadrantes trazando
dos lneas imaginarias que en su extremo superior
son la continuacin de las lneas torcicas
medioclaviculares que hacia abajo llegan a los
extremos laterales del pubis, y dos lneas
horizontales, pasando la primera por el punto
inferior del reborde costal a cada lado (10 costilla),
y la segunda, por las crestas ilacas
anterosuperiores. Es as como se forman en la
parte superior (de derecha a izquierda) hipocondrio
derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en la
porcin media (de derecha a izquierda), flanco
derecho, regin periumbilical y flanco izquierdo; y
finalmente en la parte baja (de derecha a
 izquierda), fosa iliaca derecha, hipogastrio y fosa
iliaca izquierda. Por ejemplo un dolor abdominal
que se localiza en el hipocondrio derecho, podra
corresponder a una patologa biliar, mientras que
uno que se localiza en la fosa iliaca izquierda
puede corresponder a una diverticulitis aguda.
Irradiacin: Corresponde a la propagacin del
dolor, sin modificacin del asentamiento inicial. Es
caractersticos de los dolores producidos por la
distensin de la fibra muscular lisa y procesos
inflamatorios.
Evolutividad del dolor: El dolor abdominal puede
disminuir o aumentar conforme pasa el tiempo,
adquirir un carcter diferente (desde dolor tipo
puntada a un dolor abdominal difuso), migrar,
comprometer la hemodinamia del paciente, entre
otras cosas. Ejemplo de esto es la apendicitis
aguda, que puede iniciarse en el epigastrio, luego
migra hacia fosa iliaca derecha, y si el cuadro se
complica, desde un dolor localizado, puede
transformarse en un dolor difuso que refleja
irritacin peritoneal generalizada.
Actitud antilgica: Corresponde a la actitud del
paciente frente al dolor abdominal y puede orientar
el proceso diagnstico. Por ejemplo, un paciente
que permanece inmvil probablemente este
cursando un cuadro grave como isquemia intestinal
aguda. Tambin est el paciente agitado que no
logra adoptar una posicin que alivie el dolor
(orienta a distensin de la fibra muscular),
caracterstico del clico renal. Clsicamente se
describe la posicin mahometana (con la cadera y
 rodillas flexionadas hacia el pecho) como signo de
pancreatitis aguda.
Sntomas acompaantes: Es importante indagar
sobre los sntomas acompaantes al dolor
abdominal. Nuseas, vmitos (alimentarios,
biliosos, explosivos, profusos, hematemesis,
fecaloideos, etc.), fiebre (mantenida o intermitente),
caractersticas de las deposiciones (deposiciones
formadas, diarrea, melena, hematoquezia, etc),
sntomas urinarios (orinas turbias o de mal olor,
tenesmo vesical, disuria, hematuria), dolor lumbar,
aparicin de lesiones en la piel, sntomas
ginecolgicos (amenorrea, metrorragia, leucorrea),
entre otros sntomas asociados.
Respuesta a la analgesia: Si la respuesta a
analgesia ambulatoria es prcticamente completa,
es poco probable que se trata de un cuadro grave o
de resolucin quirrgica; en tanto que, si se trata
de un dolor abdominal con respuesta parcial o
francamente refractario a manejo analgsico, es
probablemente un escenario grave que requiere
manejo quirrgico a la brevedad posible.
Factores que agravan o disminuyen el
dolor: Existen algunos cuadros clnico que se
modifican tras la ingesta alimentaria, ejemplo de
esto es la ulcera pptica que tras la ingesta,
disminuye el dolor. [2,9]
Examen fsico:
Este se inicia incluso antes que el paciente ingresa al
box de atencin. La cara del paciente, la actitud, la
deambulacin y la necesidad de ayuda de terceros para
movilizarse, entre otras cosas, nos puede orientar a la
gravedad del cuadro clnico.
Examen fsico general:
Es importante evaluar el estado de conciencia del
paciente, as como objetivar sus signos vitales
(frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin
arterial, temperatura, saturacin de oxgeno). Aunque la
fiebre aumenta la sospecha de infeccin, los pacientes
adultos mayores e inmunocomprometidos pueden ser
incapaces de montar esta respuesta. Los adultos
mayores son cuatro veces ms propensos a
presentarse con hipotermia frente a una infeccin
intraabdominal que los pacientes ms jvenes [6].
Taquicardia asociada a hipotensin arterial
generalmente representa una situacin grave.
A continuacin realizamos una inspeccin general del
paciente. Dentro de los hallazgos podemos encontrar
palidez de piel y mucosas (que asociado a hipotensin),
puede estar en el contexto de shock, as como tambin
ictericia que refleja compromiso hepatobiliar.
Examen fsico segmentario:
Es primordial realizar un examen fsico completo, pero
con mayor nfasis en la regin abdominal. Para fines de
este artculo se detallar el examen fsico abdominal.
1. Inspeccin: Permite objetivar un abdomen distendido,
plano o excavado segn sea el caso; la presencia de
cicatrices de cirugas previas, as como tambin, la
presencia de lesiones cutneas. Puede haber
equimosis periumbilical (signo de Cullen), o en los
flancos (signo de Grey-Turner), que indican hemorragia
intraperitoneal; lesiones vesiculares tpicas de herpes
zster; lesiones petequiales de predominio en las
extremidades inferiores que acompaan al sndrome de
Schnlein-Henoch o signos de dao heptico crnico
como telangectasias o circulacin colateral. Pedirle al
paciente que respire y ver el movimiento abdominal
durante la respiracin puede entregarnos mucha
informacin. Un abdomen plano, inmvil, tenso, que no
se mueve durante el acto respiratorio, es una
manifestacin de irritacin peritoneal difusa [2].
2. Auscultacin: En la auscultacin, es importante
diferenciar los ruidos intestinales normales de los ruidos
patolgicos. Los ruidos intestinales se escuchan por
dos minutos. Normalmente se oyen como gorjeos de
tono medio y son entre dos y doce en dos minutos. La
ausencia de estos ruidos ms de dos minutos sugiere
peritonitis. Ruidos de tono medio hiperactivos se
asocian con sangre o inflamacin dentro del tracto
gastrointestinal. La completa ausencia de ruidos
asociado a distensin abdominal, sugiere obstruccin
intestinal. En presencia de un aneurisma de aorta
abdominal (AAA), es posible auscultar un soplo [2].
3. Palpacin: La palpacin abdominal le permite al
clnico identificar la localizacin y el grado de tensin y
para detectar signos de irritacin peritoneal, tales como
resistencia involuntaria y rigidez. En general, se
recomienda comenzar con una palpacin suave y
superficial, alejada del sitio de dolor que refiere el
paciente y desde ah extenderse en sentido horario u
antihorario hacia la zona de mximo dolor. Una vez
localizada el rea de mximo dolor es posible realizar
una palpacin profunda (si no se logra con la palpacin
superficial), para identificar el foco de dolor, as como
otras alteraciones (hepatomegalia, esplenomegalia,
dilatacin artica, vlvulo intestinal, masas abdominales
de origen incierto, entre otras) [2,9].
Una vez comprobada la presencia o ausencia de una
masa abdominal y contractura abdominal existen signos
al examen fsico que pueden apoyar nuestra hiptesis
diagnstica:
Signo de Murphy: Se explora pidiendo al paciente
que realice una inspiracin profunda, mientras que
el examinador coloca su mano derecha sobre el
hipocondrio derecho. Cuando baja el diafragma,
baja con l tambin el hgado y la vescula,
provocando dolor al paciente la palpacin de estos
rganos cuando estn inflamados (ejemplo,
colecistitis aguda).
Signo de Blumberg: Se utiliza ampliamente para
describir el dolor producido despus de soltar
sbitamente una compresin con la mano del
examinador en cierta zona del abdomen. Si es
positivo en el punto de Mac Burney (en la fosa
iliaca derecha), es muy indicativo de apendicitis
aguda.
Signo de Rovsing: Se realiza presionando justo en
el lado contralateral del punto de Mac Burney (en el
lado izquierdo). Si el signo es positivo, se genera
dolor en el lado derecho.
Signo del obturador: Se flexiona la cadera en 90
y se realizan movimientos de rotacin interna y
externa. El signo es positivo si aparece dolor e
indica que existe algn proceso inflamatorio
 asociado con el msculo obturando interno
(Ejemplo, apendicitis aguda).
Signo del psoas: El explorador coloca su mano
sobre una de las fosas iliacas del paciente y el pide
que levante la extremidad inferior ipsilateral
extendida. Si existe un proceso inflamatorio en
contacto con el msculo psoas, al contraerse este,
el rgano queda pinzado entre la mano del
examinador y el propio msculo, lo que ocasiona
dolor. Es un signo muy til en apendicitis aguda.
Signo de Courvoisier-Terrier: Corresponde a la
palpacin de la vescula. Sugiere la existencia de
una neoplasia de vas biliares o de la cabeza del
pncreas. Tambin puede corresponder a un
plastrn inflamatorio con obstruccin litisica de la
va biliar principal.
Signo de Carnett: Es un signo til que permite
distinguir entre dolor abdominal originado en la
pared abdominal y dolor abdominal visceral.
Consiste en presionar con el dedo en el punto
doloroso del paciente y pedirle que contraiga la
musculatura abdominal, flexionando la cabeza y el
y tronco. Si el dolor aumenta o persiste, es un
signo positivo y corresponde a un dolor de la pared
abdominal. Si ocurre lo contrario, se trata de un
dolor visceral. En un pequeo estudio se encontr
que este signo tendra hasta un 95% de precisin
para distinguir el dolor de la pared abdominal del
visceral.
4. Percusin: Permite determinar la presencia de
neumoperitoneo, lquido en la cavidad abdominal y la
deteccin de gas intestinal. [2,9]
Al igual que lo que se describe en los prrafos
anteriores, es importante realizar examen testicular en
hombres y examen plvico en mujeres con dolor
abdominal bajo. No existen criterios preexamen
plvico que permitan al mdico determinar si este
examen proporcionar informacin til [10].
El tacto rectal es una prctica obligada en pacientes
que se presentan con dolor abdominal agudo, ya que el
tercio inferior del abdomen est incluido en la pelvis. El
examen rectal puede evidenciar una masa o una
hemorragia gastrointestinal, sin embargo su utilidad es
cuestionada en aquellos pacientes que se presentan
con dolor abdominal indiferenciado y sin hemorragia
gastrointestinal. [11,12].
En las poblaciones especiales, como los adultos
mayores, el examen fsico puede ser errneo y no
distinguir a pacientes con enfermedad grave. Esto se
debe a los cambios en el sistema nervioso que afectan
la percepcin del dolor. La resistencia muscular o la
tensin abdominal, pueden no estar presentes por la
laxitud de la musculatura de la pared abdominal.
En el embarazo, las mujeres pueden tener un menor
nmero de signos clnicos y pueden no mostrar
signos peritoneales [13]. Esto puede ser una
consecuencia del crecimiento gradual y el estiramiento
de la cavidad peritoneal, que desensibiliza a la paciente
embarazada a la irritacin peritoneal [13].
Como se describa al inicio de este tem, el examen
fsico debe ser completo. As como existen causas
abdominales de dolor abdominal, tambin estn las
extrabdominales. El hallazgo de una fibrilacin auricular
en el examen cardiovascular, puede aumentar la
sospecha del diagnstico de isquemia mesentrica. Un
murmullo pulmonar disminuido, asociado a crpitos en
el examen pulmonar, puede elevar la sospecha al
diagnstico de neumona. La exploracin de las
articulaciones costovertebrales y el dolor asociado,
podra corresponder a una pielonefritis.
Tabla 2. Causas intrabdominales de dolor abdominal
agudo, segn rgano afectado.
Estmago y duodeno Intestino grueso y apndice Aparato genital femenino
lcera pptica con Apendicitis aguda Rotura o torsin de quiste
penetracin o perforacin ovrico
Vlvulo gstrico Colitis infecciosa Salpingitis aguda
Vas biliares y pncreas EII Embarazo ectpico
Colangitis Megacolon Rotura uterina
Colecistitis aguda Diverticulitis Endometritis
Pancreatitis aguda Perforacin Piosalpinx
Hgado Oclusin intestinal Amenaza de aborto
Hepatitis aguda Colitis isqumica Retroperitoneo
Sndrome de Budd-Chiari Bazo Rotura o diseccin de
aneurisma de aorta
abdominal
Trombosis portal Rotura esplnica Hemorragia retroperitoneal
Infarto heptico Infarto esplnico Peritoneo
Absceso heptico Problemas urolgicos Fiebre mediterrnea
familiar
Rotura de masa heptica (ej. Clico renal Peritonitis bacteriana
quiste hidatdico) espontnea
Intestino delgado Pielonefritis Mesenterio
Gastroenteritis Absceso perirrenal Linfadenitis mesentrica
Enfermedad inflamatoria Torsin testicular
intestinal (EII)
Obstruccin intestinal Retencin urinaria
Perforacin Prostatitis
Isquemia intestinal Pared abdominal
Diverticulitis de Meckel Hematomas de los
msculos rectos
Tabla 3. Causas extraabdominales de dolor
abdominal agudo.
Cardacas Hematolgicas
Infarto e isquemia miocrdica Anemia falciforme
Miocarditis Anemia hemoltica
Endocarditis Prpura de Schnlein-Henoch
Insuficiencia cardaca Leucemia aguda
Torcicas Toxinas
Neumonas basales Reacciones de hipersensibilidad
Tromboembolismo e infarto pulmonar Metales pesados y corrosivos
Neumotrax Infecciosas
Empiema Herpes zoster
Esofagitis Osteomielitis
Espasmo esofgico Fiebre tifoidea
Ruptura esofgica. Miscelneas
Neurolgicas Contusin muscular, hematoma o tumor
Radiculitis Sndrome abstinencia (narcticos)
Epilepsia abdominal Patologas psiquitricas
Neurosfilis Golpe de calor.
Metablicas
Uremia
Diabetes Mellitus (cetoacidosis)
Porfiria
Insuficiencia suprarrenal aguda
Hiperlipidemia
Hiperparatiroidismo
Tabla 4. Diagnstico diferencial de dolor abdominal
agudo, segn gravedad.
Condiciones que amenazan la vida de Condiciones comunes
forma inmediata
Aneurisma de aorta abdominal (AAA) Gastrointestinales
Isquemia mesentrica Apendicitis
Perforacin del tracto gastrointestinal Enfermedades hepato-biliares (clico
(incluye lcera pptica, intestino, esfago o biliar, colecistitis aguda, colangitis,
apndice) hepatitis, absceso heptico)
Obstruccin intestinal Pancreatitis aguda
Vlvulo Diverticulitis aguda
Embarazo ectpico lcera pptica activa
Desprendimiento de placenta Hernia incarcerada
Infarto agudo al miocardio (IAM) Gastroenteritis aguda y otras causas
infecciosas
Ruptura esplnica Complicaciones de la ciruga baritrica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Peritonitis bacteriana espontnea
Sndrome de intestino irritable.
Genitourinarios
Infeccin del tracto urinario/Pielonefritis
Nefrolitiasis
Torsin axenial
Ruptura de quiste ovrico
Preeclampsia
Enfermedad inflamatoria plvica.
Absceso tubo-ovrico
Endometriosis
Torsin testicular
Tabla 5. Causas de dolor abdominal agudo de
acuerdo a la localizacin predominante del dolor
Cuadrante superior derecho Epigastrio Cuadrante superior
izquierdo
Hepatitis aguda Ulcera gastroduodenal Gastritis aguda
Colecistitis aguda Gastritis aguda Infarto esplnico
Colangitis aguda Pancreatitis aguda Absceso esplnico
Clico biliar Infarto agudo al miocardio Rotura esplnica
(IAM)
Pancreatitis Pericarditis Pancreatitis
Sindrome de Budd-Chiari Rotura de aneurisma de lcera gastroduodenal
aorta perforada
Absceso heptico Neumona basal- Empiema
Absceso subdiafragmtico Periumbilical Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda Apendicitis aguda (fase
inicial)
Neumona basal- Empiema Gastroenteritis Cuadrante inferior
izquierdo
Obstruccin intestinal Diverticulitis
Cuadrante inferior derecho Rotura de aneurisma de Salpingitis
aorta abdominal
Apendicitis Embarazo ectpico
Salpingitis Hipogastrio Hernia inguinal
Endometriosis Retencin urinaria Nefrolitiasis
Embarazo ectpico Cistitis aguda Sndrome intestino irritable
Hernia inguinal Enfermedad inflamatoria
intestinal
Nefrolitiasis Difuso Torsin ovrica
Enfermedad inflamatoria Isquemia mesentrica Rotura de quiste ovrico
intestinal
Adenitis mesentrica Peritonitis difusa
Rotura de quiste ovrico Enfermedades sistmicas y
endocrinometablicas (ej.
Cetoacidosis diabtica)
Torsin ovrica Sndrome intestino irritable
Ileocecitis por Yersinia Obstruccin intestinal
Pruebas diagnsticas

El diagnstico etiolgico del dolor abdominal agudo es,

a menudo, eminentemente clnico, no requiriendo
pruebas diagnsticas adicionales. En los casos en los
que haya duda diagnstica, el estudio etiolgico se
enfocar en la sospecha clnica. Es as como, la
intensidad del estudio estar determinada por el estado
hemodinmico del paciente. Si su situacin es de
inestabilidad hemodinmica, se solicitarn exmenes en
extenso (laboratorio bioqumico e imgenes, segn
disponibilidad), que permitan llegar lo antes posible al
diagnstico. Mientras que en pacientes de bajo riesgo
vital, se puede realizar una aproximacin diagnstica
progresiva [14].
Exmenes complementarios

Estos exmenes (como se expona anteriormente), solo

se deben usar como un complemento y se deben
solicitar conforme a una sospecha clnica. En un
pequeo estudio prospectivo se evalu la utilidad de las
pruebas diagnsticas usadas en el servicio de urgencia
en pacientes con dolor abdominal no traumtico y se
obtuvo como resultado que las pruebas condujeron a un
cambio del diagnstico ms probable en un 37% de los
sujetos y un cambio en la disposicin en un 41% [15].
1. Exmenes de laboratorio
En un adulto sano, sin comorbilidades, los exmenes de
laboratorio solo se deben solicitar para descartar una
sospecha diagnstica o en casos de abdomen agudo de
etiologa poco clara. En poblaciones especiales, adultos
mayores por ejemplo, esta indicacin es un poco ms
amplia, debido a que en muchas oportunidades no
pueden entregar una historia completa. Aquellos
pacientes que tienen enfermedades subyacentes
importante (ej. Diabetes Mellitus, cncer, VIH, dao
heptico crnico, etc.), tambin se hace necesario la
solicitud de pruebas de laboratorio.
A toda mujer en edad frtil, se hace indispensable
realizar un test de embarazo (en sangre u orina) [16].
A continuacin se describen algunas situaciones
clnicas en las que los exmenes de laboratorio ayudan
a discernir el diagnstico.
En pacientes diabticos, es importante conocer el
estado glicmico y poder excluir el diagnstico de
cetoacidosis diabtica. Adems, si el paciente est
hiperglicmico, la medicin de los electrolitos
plasmticos permite evaluar la gravedad de la
enfermedad.
En pacientes con la sospecha clnica de apendicitis
aguda a menudo se solicita un hemograma con
recuento de leucocitos, que puede estar elevado
hasta en el 80% de los pacientes [17]. Sin embargo,
hasta un 70% de los pacientes con dolor abdominal
agudo por otra causa en el cuadrante inferior derecho,
presenta elevacin de los leucocitos [18]. Cabe
destacar que en pacientes adultos mayores o
inmunocomprometidos con abdomen agudo se pueden
presentan con recuento de leucocitos normales [19],
mientras que las pacientes embarazadas sanas, pueden
cursar con leucocitosis [19].
Los pacientes con dolor abdominal alto o medio
clnicamente significativo deben contar con
mediciones de enzimas hepticas y pancreticas. La
amilasa pancretica no es sensible ni especfica de
pancreatitis aguda y se puede elevar en otros cuadros
clnicos como perforacin de lcera pptica o isquemia
mesentrica. La lipasa es ms sensible y especfica de
este cuadro, pero tambin puede presentarse una
elevacin en otras situaciones. La elevacin de los
niveles normales de bilirrubina y de fosfatasas alcalinas
no es habitual en la colecistitis aguda no complicada.
El anlisis de orina puede proporcionar informacin
til, pero tambin puede ser engaoso. La presencia
de piuria, proteinuria y hematuria sugiere el diagnstico
de una infeccin del tracto urinario (ITU), pero estos
hallazgos tambin pueden estar presentes con
apendicitis aguda o cualquier proceso inflamatorio que
ocurre adyacente al urter. Alrededor del 20 al 48% de
los pacientes con apendicitis aguda tienen hemates,
leucocitos o bacterias en la orina [20,21]. Es de
destacar que muchos pacientes de edad avanzada
tienen piuria crnica leve. La hematuria puede estar
presente en hasta el 87% de los pacientes con AAA,
que puede conducir a un diagnstico errneo de la
nefrolitiasis [22].
2. Electrocardiograma:
Es un examen esencial en la evaluacin de un
paciente con dolor abdominal alto (principalmente
epigstrico), que presenta factores de riesgo para
una cardiopata coronaria, y en aquellos en que
se sospecha presentacin atpica de un sndrome
coronario agudo (pacientes diabticos y adultos
mayores)[10].
3. Radiografa de abdomen simple:
Su utilidad est limitada principalmente al diagnstico
de complicaciones (ejemplo, neumoperitoneo en
perforacin de vscera hueca; nivel hidroareo y edema
de asas en obstruccin intestinal). Es por esta razn
que su uso ha sido sustituido por estudios con mayor
sensibilidad y especificidad como la tomografa
computada (TC) de abdomen.
4. Ecotomografa abdominal:
Es el examen de eleccin ante la sospecha de patologa
biliar y/o ginecolgica [9,23]. Uno de los protocolos ms
usados en el servicio de urgencia es el Focused
Abdominal Sonography for Trauma (FAST), el cual, en
manos de un operador entrenado permite descartar
complicaciones graves en pacientes politraumatizados
como por ejemplo hemoperitoneo. Dentro de sus usos,
adems, est la evaluacin inicial para los pacientes
inestables con sospecha de rotura de aneurisma de la
aorta abdominal [24].
5. Tomografa computada (TC) de abdomen:
Es el estudio de eleccin en la evaluacin del dolor
abdominal indiferenciado [25]. Aproximadamente dos
tercios de los pacientes que acuden al servicio de
urgencias con dolor abdominal agudo tienen una
enfermedad que puede ser diagnosticada por TC [26].
Un estudio retrospectivo pequeo encontr que la TC
diagnostica correctamente la causa del dolor en los
pacientes con un "abdomen agudo" en el 90% de los
casos, en comparacin con el 76% de los casos
diagnosticados correctamente por la historia y examen
fsico por s solos [27]. TC es particularmente til en los
ancianos, estableciendo o sugiriendo el diagnstico en
el 75% de los casos y el 85% de las condiciones
quirrgicas emergentes [5].
Adems, la TC es un excelente estudio para definir el
tamao de la aorta y la extensin del aneurisma en
pacientes con aneurisma de aorta abdominal estables.
Tambin puede identificar hemorragia retroperitoneal.
La TC no est limitada por gas intestinal o la obesidad y
tiene una sensibilidad de casi el 100% en el diagnstico
de AAA.
Una modalidad muy til de la TC es la angioTC. Una
alternativa no invasiva a la clsica angiografa en el
diagnstico de isquemia mesentrica [28]. Adems la
angioTC es til en la evaluacin de hemorragia
digestiva con la capacidad de detectar tasas de
sangrado de 0,3 ml/min.
6. Angiografa y resonancia:
Son exmenes de escasa utilidad en el servicio de
urgencia, debido a su mayor dificultad tcnica, mayores
tiempos de realizacin y se encuentran menos
disponibles [3,23].
7. Lavado peritoneal diagnstico:
La indicacin de este procedimiento es bastante puntual
y puede evitar una laparotoma de urgencia. Se realiza
a todo paciente politraumatizado con clnica de shock
hipovolmico, sin que pueda determinarse el origen de
la prdida hemtica, cuando la ecografa de urgencia no
est disponible o no es determinante. Est
contraindicado en coagulopatas, embarazadas,
pacientes con clara indicacin de intervencin
quirrgica de emergencia y en enfermos con sospecha
de adherencias por intervenciones anteriores. Si la
puncin es roja (sangre que no se coagula) debe
procederse a laparotoma urgente; y si es blanca o
rosa (lquido sanguinolento) requiere observacin
hospitalaria con control del hemoglobina cada 2-4
horas, y otras pruebas de imagen, como TC abdominal.
[2]

Algunos diagnsticos diferenciales de dolor

abdominal agudo.

1. Apendicitis aguda
Dolor de carcter continuo y progresivo que aumenta con los movimientos respiratorios, de
intensidad moderada a severa, que tiene una evolucin caracterstica, primero se localiza en
epigastrio o periumbilical, migrando a FID, donde se hace persistente.
Sntomas acompaantes como nuseas, vmitos y fiebre (leve a moderada), puede
observarse con frecuencia.
Al examen fsico destaca, abdomen doloroso en FID con signo de Blumberg (+). Tambin
pueden estar positivos los signos del psoas y de Rovsing. En etap as avanzadas de la
enfermedad, puede presentarse con abdomen en tabla, que refleja irritacin peritoneal
difusa y peritonitis.

Los exmenes de laboratorio, como leucocitosis en el hemograma apoyan el diagnstico,

pero un hemograma normal no lo descarta (ej. Adultos mayores o inmunocomprometidos).

En general no se requiere de estudio de imgenes para confirmar el diagnstico, sin

embargo, ante duda etiolgica un TC de abdomen sera el examen de eleccin [2].
2. Colecistitis aguda

Dolor y espasmo muscular localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, a menudo con

irradiacin hacia la espalda. Puede acompaarse de compromiso del estado general, fiebre
(leve a moderada, se hace necesario descartar el cuadro de colangitis aguda), nuseas y
vmitos.

En los exmenes de laboratorios, puede encontrarse leucocitosis, y en ocasiones elevacin

de las pruebas hepticas (por contigidad con el hgado).

El examen diagnstico de eleccin es la ecotomografa abdominal [2,9].

3. Pancreatitis aguda
Dolor de inicio sbito e intensidad rpidamente progresiva, habitualmente localizado en
epigastrio que caractersticamente describe una irradiacin en faja hacia posterior. Se alivia
en posicin mahometana

Existe el antecedente de litiasis biliar, lcera pptica o alcoholismo.

En los exmenes de laboratorio se observa caractersticamente, hiperamilasemia y elevacin

de la lipasa (elevacin de tres veces el valor normal es criterio diagnstico.

Ante duda diagnstica y analtica normal se puede solicitar un TC de abdomen para

confirmar el diagnstico [9].
4. Diverticulitis

Dolor tipo clico, que luego se hace continuo, habitualmente localizado en fosa iliaca
izquierda (FII) y que empeora con la defecacin. Puede asociarse a fiebre (39 -40C) y a
diarrea inicialmente.

Ms frecuente en mujeres mayores de 60 aos.

En el examen fsico puede palparse empastamiento o masa en FII, con signos localizados de
irritacin peritoneal. En etapas avanzadas puede presentarse como peritonitis difusa.

En los exmenes destaca leucocitosis con desviacin izquierda.

El estudio con imgenes no se solicita de regla, excepto cuando se sospecha una
complicacin asociada [2].

5. Obstruccin intestinal
Se caracteriza por dolor abdominal tipo clico (continuo si existe estrangulacin y
peritonitis), vmitos (con mayor frecuencia en obstruccin intestinal alta), distencin
abdominal (mayor en obstruccin intestinal baja) y ausencia de expulsin de gases y
eliminacin de deposiciones.

En el examen fsico se aprecia distencin abdominal y es posible palpar una masa. Los ruidos
abdominales pueden estar o no presentes.

El tacto rectal es fundamental para descartar la presencia de fecaloma o masas neoplsicas.

Siempre hay que buscar la presencia de hernias abdominales.

La evaluacin inicial adems de la analtica de laboratorio, se realiza con una radiografa de

abdomen simple (preferiblemente de pie), que entrega informacin valiosa que puede
apoyar la sospecha diagnstica. El TC de abdomen es una alterativa con mayor sensibilidad y
especificidad (pero no siempre disponible), y que en ocasiones entrega un probable
diagnstico etiolgico [2].
6. Perforacin de vscera hueca

Se presenta como un dolor de inicio sbito, generalmente epigstrico o generalizado,

irradiado a menudo al hombro (por irritacin diafragmtica). Aumenta con los movimientos
y las maniobras de valsalva. Es una emergencia quirrgica.

En el examen fsico, se observa un paciente grave, sudoroso y plido, con abdomen en

tabla y dolor difuso a la palpacin. Adems, signo de Blumberg (+), y prdida de la matidez
heptica.

En las pruebas radiolgicas el signos que hay que buscar es el neumoperitoneo, que se
observa como aire subdiafragmtico en la radiografa simple de abdomen de pie.

En los exmenes de laboratorio, puede haber leucocitosis e hiperamilasemia [2,9].

7. Isquemia mesentrica

Debe sospecharse en pacientes de edad avanzada, en tratamiento con digitlicos, diurticos,

antiagregantes plaquetarios, fundamentalmente si presentan arritmias cardacas.
Corresponde a una emergencia quirrgica.

Se caracteriza clnicamente por dolor difuso intenso, de inicio ms o menos sbito. Se puede
acompaar de nuseas y vmitos, y hematoquecia o melena.

El examen fsico, que en un inicio puede ser normal, revela un abdomen distendido, con
timpanismo difuso (leo paraltico) y ausencia de signos peritoneales hasta fases tardas.
Finalmente, se suman signos de hipoperfusin perifrica.
El estudio de imgenes de eleccin es el angioTC.

El tratamiento es siempre quirrgico [2,9].

Criterios de ingreso hospitalario

Todos los pacientes con dolor abdominal agudo

que se presentan con inestabilidad
hemodinmica, y se establece que la causa es de
resolucin quirrgica, deben recibir estabilizacin
inicial y tiene indicacin de intervencin
quirrgica de urgencia. En tanto, aquellos
pacientes en que se descarta la causa quirrgica
pero que se encuentran hemodinmicamente
inestables deben ingresar a una unidad de
cuidados intermedios (o unidad de cuidados
intensivos), para manejo especfico de la causa y
monitorizacin estricta.
Los pacientes con dolor abdominal agudo pero
sin repercusin hemodinmica en los que,
despus del estudio inicial en el rea de
urgencias (incluida la evaluacin por el cirujano),
no pueda determinarse si existe una causa
quirrgica, deben ingresar en el rea de
observacin para completar el estudio y
reevaluar. Especial atencin se debe tener con
aquellos pacientes que estn bajos los efectos
del alcohol u otras drogas, en tratamiento con
corticoides o inmunocomprometidos, ya que la
clnica puede estar enmascarada [2].
Manejo.

El manejo del dolor abdominal agudo tiene

pilares:

Medidas generales
Estabilizacin hemodinmica
Manejo del dolor
Tratamiento especfico de la causa
subyacente (incluye tratamiento
antibitico en casos seleccionados).

1) Medidas generales:
Entre las medidas generales tenemos:
- Rgimen cero
- Descompresin gastrointestinal, si es necesaria,
con sonda nasogstrica en los casos de
obstruccin intestinal alta.
- Administracin de antiemticos (ej.
metoclopramida), en casos de vmitos a
repeticin como en la pancreatitis aguda, si la
sonda nasogstrica no est indicada.
- Instalacin de sonda Foley en caso de retencin
aguda de orina o casos graves para
monitorizacin de la diuresis [2].

2) Estabilizacin hemodinmica:
Corresponde a la administracin de fluidos y
drogas vasoactivas (en casos graves), para
asegurar una presin arterial suficiente para
mantener la perfusin de rganos vitales. Dentro
de las medidas se destacan las siguientes:
- Instalacin de va venosa perifrica,
preferentemente con un catter central de
insercin perifrica (PICC) y administrar
cristaloides en volmenes de 20-30 ml/kg,
agregando norepinefrina (en pacientes en shock),
para obtener una PAM sobre 65 mmHg. La
cantidad y tipo de solucin se modifican segn la
situacin clnica del paciente y la enfermedad de
base.
- Correccin del desequilibrio hidroelectroltico, y
si fuera necesario aporte de hemoderivados
[2,8].
3) Manejo del dolor
En un tiempo, se crey que la analgesia interfera
con el proceso diagnstico del paciente con dolor
abdominal agudo. Sin embargo, en la actualidad
eso est completamente desestimado y existen
mltiples ensayos clnicos aleatorizados
controlados, que desmienten esta nocin. Los
pacientes que estn siendo evaluados por dolor
abdominal agudo deben ser tratados con
analgsicos de acuerdo a la gravedad del dolor
[29,30]. Adems, puede ayudar al diagnstico,
facilitando la anamnesis y examen fsico, al
reducir la ansiedad, y relajando la musculatura.
Dentro de los medicamentos de primera lnea
para el dolor abdominal agudo severo, estn los
opioides. La morfina en dosis de 0,05- 0,1 mg/kg
va endovenosa (dosis tpica de adulto de 2 a 5
mg ev), administrado cada 15 minutos hasta que
se controle el dolor es un enfoque razonable. Si
se desea un agente de accin ms corta,
tenemos el fentanilo, que permite titular su
respuesta y eventualmente su retiro en el corto
plazo si fuera necesario. Asociados a los opioides
generalmente se utilizan otros frmacos como
AINEs o antiespasmdicos, segn la sospecha
clnica [8,14].
4) Tratamiento especfico de la causa
subyacente.
No es objetivo de este captulo, explicar en
detalle el manejo especfico de las causas de
abdomen agudo. A continuacin se expone una
tabla con las causas de abdomen agudo que
requieren tratamiento quirrgico urgente.
Tabla 6. Causas de abdomen agudo
quirrgico
Rotura de aneurisma de aorta Hemorragia intraperitoneal
abdominal
Diseccin artica abdominal Hernia abdominal complicada
Apendicitis aguda Obstruccin intestinal
Colecistitis aguda Isquemia/necrosis mesentrica
Coledocolitiasis Perforacin de vscera hueca
Colangitis Torsin anexial
Embarazo ectpico roto Torsin testicular
Rotura esplnica Vlvulo intestinal
Conclusin.

El dolor abdominal agudo corresponde a un

desafo diagnstico para el mdico de urgencia.
Las causas incluyen, patologas mdicas,
quirrgicas, intraabdominales y extrabdominales;
y el clnico debe ser capaz de distinguir cuadros
graves que amenazan la vida de manera
inmediata (como la rotura de un aneurisma de
aorta abdominal), para poder realizar un manejo
oportuno, que en la mayora de los casos
requiere ciruga emergente.
Otro de los desafos lo componen grupos
especiales de pacientes. Estos son, los adultos
mayores, inmunocomprometidos, mujeres en
edad frtil, y embarazadas; que por sus
caractersticas, en general tienen sntomas vagos
e inespecficos o debutan con presentaciones
atpicas de la enfermedad. Es por lo anterior que una
anamnesis detallada y un examen fsico completo,
pueden hacer la diferencia. Ejemplo de esto es el
paciente diabtico que se presenta al servicio de
urgencia con dolor abdominal epigstrico. En este caso
un ECG es mandatorio ante la sospecha clnica de un
Sndrome Coronario Agudo de presentacin atpica.
El mdico no debe basarse en estudios
complementarios para hacer un diagnstico, pero debe
usarlos como complemento. Cuando tras la evaluacin
inicial, existan dudas diagnsticas, el clnico puede
solicitar exmenes de laboratorio como estudio de
imgenes, para descartar o apoyar una sospecha
diagnstica. Estos deben solicitarse mesuradamente y
conforme a la sospecha clnica. La evaluacin precoz
por los distintos equipos de mdicos (cirujanos, gineco-
obstetras, urlogos, etc), puede ser crtico para el
paciente.

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