CURIOSIDADES

ARTRITIS SERONEGATIVAS

NOTA:

Se le llama seropositivo cuando te haces exmenes y los niveles de

factor reumatoide antiestreptolisinas y protena c reactiva se
incrementan o son positivos.
Y es seronegativo cuando hay sntomas clsicos con los cambios fsicos
pero sin positividad de estudios y eso se basa principalmente en que no
se origina por protena de estreptococo como reactor

ARTRITIS SERONEGATIVAS

Las espondiloartropatas seronegativas (EASN), constituyen un grupo de

enfermedades reumticas que comparten aspectos clnicos, laboratoriales,
imagenolgicos, teraputicos y genticos. Se caracterizan por el compromiso
del esqueleto axial y perifrico, con ausencia de factor reumatoideo, del cual se
desprende la denominacin seronegativa y la asociacin especialmente al
HLA (ANTIGENO LEUCOCITARIO HUMANO) B27 y a otros antgenos de
reaccin cruzada.

Las EASN, comprenden las siguientes entidades:

a) Espondilitis Anquilosante

b) Artritis Psorisica

c) Artropatas Enteropticas

d) Artritis Reactivas

e) Espondiloartropata seronegativa no definida

El perfil clnico que presentan:

1. Artritis con afectacin articular asimtrica, sobre todo mono u

oligoarticular en miembros inferiores.

2. Entesitis

3. Sacroiletis y otras afectaciones axiales inflamatorias.

 4. Manifestaciones sistmicas caractersticas (Uvetis, conjuntivitis,
lesiones mucosas o cutneas).

5. Factor reumatoideo negativo.

6. Asociacin con antgeno HLA-B27.

FACTOR REUMATOIDEO

Es un anticuerpo cuya sola presencia constituye uno de los siete criterios

diagnosticos confirmativos de Artritis Reumatoide. La prueba del Factor
Reumatoide es sensible, pero no especfica. No esta presente en todos los
pacientes, solo un 80% de pacientes con Artritis reumatoide presenta
concentraciones elevadas de Factor reumatoide en sangre. Segn si el
paciente presenta o no el factor Reumatoide hablamos de Artritis reumatoide
seropositiva o seronegativa. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el
Factor reumatoide puede estar elevado en otras patologa e incluso en
individuos sanos.

EXPOSICION (3)

ARTRITIS ASOCIADA A LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL

INTESTINO
La enfermedad inflamatoria intestinal consiste en dos enfermedades que causan inflamacin de los intestinos y
pueden causar artritis o inflamacin de las articulaciones. Ellas son:

Enfermedad de Crohn (EC)

Colitis ulcerosa (CU)

La extensin de la enfermedad inflamatoria generalmente influencia la gravedad de los sntomas de artritis. La

enfermedad inflamatoria intestinal: comnmente afecta: espalda, caderas, tobillos, rodillas, puede atacar otras partes
del cuerpo como: hgado, piel, tracto digestivo, ojos.

Las manifestaciones musculoesqueleticas son las complicaciones

extraintestinales que aparecen con mas frecuencia de la enfermedad
inflamatoria del intestino, tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de
Crohn.

La afeccion articular en la enfermedad inflamatoria del intestino puede ser

periferica o axial. La afeccion periferica ocurre en el 10%-20% de los casos, y
se han descrito dos variantes: a) tipo I, oligoartritis agudas, autolimitadas y que
coinciden con los brotes digestivos de la enfermedad inflamatoria del intestino,
y b) tipo II, poliartritis cronicas que adoptan un curso independiente de la
enteropatia; habitualmente ambos tipos no producen destrucciones articulares.
La afeccion axial (tipo III) ocurre en un 5%-10% de los casos y sus signos
clinicos y radiogrficos son identicos a los de la espondilitis anquilosante
idiopatica. La afeccion axial puede preceder en muchos anos a los sintomas
digestivos y es independiente de los brotes de exacerbacion de la enfermedad
intestinal.

La espondilitis y la sacroilitis asociadas con la enfermedad inflamatoria del

intestino se relacionan con el antigeno HLA-B27, pero con menor frecuencia
que la espondilitis anquilosante idiopatica; en consecuencia, en una espondilitis
HLA-B27 negativa ha de realizarse un cuidadoso estudio para descartar la
existencia de una enfermedad inflamatoria del intestino. Con relativa frecuencia
se observa, ademas, afeccion de las entesis (bursitis, tenosinovitis); en
ocasiones es la nica manifestacion musculoesqueletica que presenta el
paciente.

Los AINE no suelen inducir remisiones de la artritis y, en ocasiones, pueden

desencadenar molestias digestivas. Los glucocorticoides sistemicos estan
indicados generalmente para el control de los sntomas digestivos rebeldes a
otros tratamientos; administrados en dosis bajas son utiles en el tratamiento de
la afeccion articular. La sulfasalazina se ha empleado con exito, tanto en las
artritis perifericas como en las axiales. El infliximab, que es eficaz en el
tratamiento de las manifestaciones digestivas, ha demostrado su utilidad en el
control de los sintomas articulares (axiales y perifericos) y entesopaticos de la
enfermedad de Crohn. No existe informacion relevante acerca de la utilidad de
la terapia biologica en la colitis ulcerosa.

ARTRITIS PSORISICA**

Concepto

La artritis psoriasica es una artropatia inflamatoria, seronegativa (ausencia de

factor reumatoide en el suero) que se manifiesta en pacientes con psoriasis.

Etiopatogenia

Diversos estudios evidencian que mas del 40% de los pacientes con artritis
psoriasica tiene un familiar de primer grado con psoriasis o artritis psoriasica.
Ademas, se ha observado una frecuencia aumentada de psoriasis y artritis
psoriasica en gemelos mono- y dicigotos. La herencia de la psoriasis y artritis
psoriasica es poligenica. El antigeno HLAB27 predispone basicamente al
desarrollo de artritis de predominio axial. Se ha evidenciado la aparicion de
psoriasis guttata despues de infecciones estreptoccicas o el inicio explosivo
de psoriasis cutanea o artritis psoriasica en pacientes con infeccion por el HIV.
Se cree que tambien los traumatismos pueden jugar un papel relevante.

CUADRO CLNICO

Cualquier variedad de psoriasis cutanea puede acompanarse de artritis. No

obstante, los pacientes con afeccion ungueal estan mas predispuestos a esta
complicacion. No existe una correlacion estricta entre la extension o la
gravedad de la psoriasis con la presencia o no de artritis y de su gravedad. La
psoriasis antecede cronologicamente a la artritis en el 70% de los pacientes,
mientras que la artritis precede a la psoriasis en el 15% de los casos.

La artritis periferica puede ser mono-, oligo- o poliarticular y la afeccion es

generalmente asimetrica. Es muy caracteristica la afeccion de las articulaciones
interfalangicas distales y un patron de afeccion radial; es decir, la participacion
de diversas articulaciones de un mismo dedo (p. ej., metacarpofalangicas e
interfalangicas) con frecuente preservacin de otros dedos de manos o pies.
Menos del 5% de los pacientes presentan una artritis grave y destructiva con
osteolisis (artritis mutilante) que afecta principalmente a las pequenas
articulaciones de manos y pies.

La dactilitis o dedo en salchicha, ocasionada por la tenosinovitis de los flexores

y frecuente presencia de artritis interfalangica, es muy caracteristica de la
artritis psoriasica, aunque no es patognomonica, ya que puede observarse en
otras espondiloartritis, infecciones, sarcoidosis y gota. La dactilitis puede ser la
manifestacion inicial y nica de la enfermedad. La presencia de dactilitis y
oliagoartritis en un mismo paciente es altamente indicativa de artritis psoriasica
y obliga a una busqueda sistematica de las lesiones cutaneas que pueden ser
poco expresivas clinicamente. La entesitis es muy frecuente (30%- 50% de los
casos). La entesitis calcanea, en la fascia plantar o en el tendon de Aquiles, es
muy caracteristica y puede preceder en varios anos al resto de las
manifestaciones clinicas. La onicopaquidermoperiostitis psoriasica del primer
dedo del pie es tambien muy tipica: se caracteriza por onicopatia, tumefaccion
de partes blandas de falange distal y periostitis de la correspondiente falange.

Las manifestaciones axiales son el rasgo predominante en muchos pacientes

con artritis psoriasica. El antigeno HLA-B27 es el marcador genetico de este
grupo de enfermos. La sacroilitis subclinica es muy frecuente, pero solo un 5%-
10% de los casos evoluciona a una espondilitis anquilosante definida.
Posiblemente existen dos tipos de espondilitis psoriasica, una indistinguible de
la espondilitis anquilosante primaria y otra caracterizada por una edad de inicio
mas tardia, afeccion predominante de la region cervical y aspecto radiologico
caracterstico (asimetria de las lesiones y sindesmofitos no marginales). En la
mayoria de los pacientes, la espondilitis se asocia con sinovitis periferica,
aunque en ocasiones puede constituir la unica manifestacin de la enfermedad.

La manifestacion extraarticular mas habitual es la uveitis, en estrecha

asociacion con HLA-B27. Con el resto de las espondiloartropatias comparte las
manifestaciones cardiacas y gastrointestinales, entre otras.

FORMAS CLNICAS
actualmente existe la tendencia a clasificar a los pacientes con artritis
psoriasica en tres formas clinicas de presentacion: oligoarticular, poliarticular y
espondilitica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Los reactantes de fase aguda estan elevados en fases de actividad de la

enfermedad, aunque pueden ser normales en las formas axiales o en las
oligoarticulares que afectan a pequenas articulaciones. Tipicamente no se
observan autoanticuerpos (factor reumatoide, anticuerpos frente a peptidos
citrulinados). El liquido sinovial es de tipo inflamatorio.

Las imagenes radiologicas tienen rasgos distintivos peculiares. La ausencia de

osteoporosis periarticular, las erosiones asociadas a cambios proliferativos, la
anquilosis y la asimetria son los rasgos mas caracteristicos. En formas graves
la destruccion de los extremos oseos de una articulacion, habitualmente de
manos, pies o ambos, es muy llamativa y origina imagenes tipicas como la
deformidad en lapiz y copa. La periostitis y la reabsorcion de los penachos de
las falanges distales son otros rasgos distintivos de la enfermedad. La
sacroilitis radiologica se observa en el 20%-40% de casos; suele ser bilateral,
pero con tendencia a la asimetria o unilateral. Los sindesmofitos suelen ser de
distribucion asimetrica, de aspecto mas exuberante que en la espondilitis
primaria y localizacion paramarginal.

DIAGNSTICO

El diagnostico es esencialmente clinico. En principio, en todo paciente con

psoriasis y artritis seronegativa debe sospecharse artritis psoriasica, aunque en
ocasiones el diagnostico no es facil por la coexistencia de otros tipos de artritis,
la presencia aislada de entesisis/dactilitis o la ausencia de manifestaciones
cutaneas. Sobre esta base se han propuesto nuevos criterios de clasificacion
de artritis psoriasica (criterios CASPAR).

El paciente debe tener artritis o entesitis y sumar al menos tres puntos de los
siguientes: presencia de psoriasis (2 puntos), historia personal de psoriasis (1
punto), historia familiar de psoriasis (1 punto), distrofia ungueal (1 punto), FR
negativo (1 punto), presencia de dactilitis (1 punto) o historia de dactilitis (1
punto), radiografias de pies o manos con formacion de nuevo hueso
yuxtaarticular (1 punto).

La diferenciacion entre poliartritis psoriasica y artritis reumatoide se basa en la

ausencia de nodulos y la presencia de un patron asimtrico y/o radial, la
coexistencia de entesis y/o dactilitis y la afeccion de las articulaciones
interfalangicas distales junto con la ausencia de autoanticuerpos (factor
reumatoide, antiproteinas citrulinadas). El diagnostico diferencial de las formas
raquideas incluye el resto de las espondiloartropatias, las espondilitis
infecciosas y la hiperostosis anquilosante vertebral.

PRONSTICO

La artritis psoriasica tiene un curso cronico con repercusiones importantes

sobre la discapacidad y la calidad de vida. Mas del 20% de los pacientes
tendran una artropatia deformante y destructiva con marcada discapacidad y
mas de las dos terceras partes de los pacientes tienen artritis erosiva. El patron
de inicio poliarticular es el de peor pronostico. Los pacientes varones y con
patron oligoarticular tendran mejor pronostico. Los alelos HLA-B27, B39 y
DQw3 estarian asociados a una mayor progresion de la enfermedad. La
mortalidad esta elevada en comparacion con la poblacion general.

TRATAMIENTO

Pueden utilizarse analgesicos, AINE o glucocorticoides como medicacin

sintomatica. En las formas axiales puras, los AINE pueden producir un gran
beneficio sintomatico. Los glucocorticoides por via sistemica pueden utilizarse
en algunas formas poliarticulares siempre en dosis bajas y durante el menor
tiempo posible; los glucocorticoides por via local pueden ser muy utiles en
casos de artritis persistente, especialmente en las formas mono- u
oligoarticulares. Tambien estn indicados en casos de dactilitis o entesitis. No
obstante, la mayoria de los pacientes precisaran farmacos antirreumaticos
modificadores de enfermedad (FAME) para controlar la artritis y evitar la
destruccin articular y la progresion de la enfermedad. Dentro de dicha terapia
antirreumatica se incluyen los FAME clasicos y la terapia biologica.

Los FAME clasicos estarian indicados en todas las formas de artritis psoriasica
con artritis periferica persistente, generalmente formas poliarticulares y
oligoarticulares, que no se controlan con AINE y terapia local con
glucocorticoides. No son utiles para las formas axiales. Los mas utilizados son
metotrexato, sulfasalazina, leflunomida y ciclosporina.

Las sales de oro, los antimalaricos y la azatioprina prcticamente ya no se

emplean. El que se utiliza con mayor frecuencia es el metotrexato, a pesar de
que no existe la evidencia cientifica suficiente acerca de su efecto beneficioso
sobre la progresion de la destruccion articular. Se administra en dosis de 7,5-25
mg/semana y produce una mejoria tanto de la artritis como de las lesiones
cutaneas. Puede ocasionar diversos efectos secundarios; el mas frecuente es
la toxicidad hepatica con elevacin de transaminasas, un efecto algo mas
frecuente en los pacientes con artritis psoriasica que en los afectos de artritis
reumatoide.
La sulfasalazina es el farmaco que ha sido objeto de mayor numero de ensayos
clinicos en la artritis psoriasica. Su eficacia se ha confirmado en la artritis,
especialmente en las formas poliarticulares, pero no en las lesiones cutaneas;
se emplea en dosis de 2-3 g/dia. La leflunomida ha demostrado tambien en un
estudio doble ciego aleatorizado que es eficaz en la artritis psoriasica, tanto en
el componente articular como en el cutaneo; la dosis recomendada es de 20
mg/dia.

La ciclosporina A se utiliza fundamentalmente para tratar las manifestaciones

cutaneas de la enfermedad, pero tambien es eficaz en el componente articular.
Los efectos secundarios y la exacerbacion de las manifestaciones cutaneas y
articulares una vez suspendida la medicacion limitan su uso.

Los agentes biologicos disponibles para el tratamiento de la artritis psoriasica

son los antagonistas del TNF-a: etanercept, infliximab, adalimumab y
golimumab. Los cuatro han demostrado en ensayos clinicos y estudios
observacionales su eficacia en la artritis psoriasica resistente a FAME clasicos
como el metotrexato. Dichos agentes mejoran la sintomatologia articular (tanto
axial como periferica, lo que incluye tambien la dactilitis y la entesitis) y cutanea
de forma rapida. Ademas, se ha demostrado su efecto beneficioso sobre la
progresin de la lesion articular, lo que evita la progresion radiologica de la
artritis. Los efectos secundarios son los mismos que los observados en la
artritis reumatoide. Se han descrito casos paradojicos de exacerbacin o
aparicion de nuevas lesiones de psoriasis en pacientes tratados con estos
agentes.

El etanercept se utiliza en dosis de 50 mg/semana (o 25 mg, dos veces por

semana), el infliximab en dosis de 5 mg/kg cada 6-8 semanas por via i.v., el
adalimumab en dosis de 40 mg/2 semanas por via s.c. y el golimumab en dosis
de 50 mg cada mes por via s.c. Aunque para el control de la sintomatologia
cutanea pueden utilizarse dosis superiores a las mencionadas, especialmente
en la fase de induccion, estas dosis mayores no estan justificadas para el
tratamiento de la artritis. Los antagonistas del TNF pueden utilizarse en
monoterapia o asociados a FAME clasicos, como el metotrexato. Los cuatro
frmacos biologicos tienen una eficacia similar sobre la artritis y, de acuerdo
con las guias de tratamiento actuales, estarian indicados solo en casos de
artritis psoriasica que han fracasado a los FAME clasicos, y nunca como
primera opcion de tratamiento. Existen otros medicamentos biologicos que
modulan la funcion de los linfocitos T y que han demostrado su eficacia en la
psoriasis cutanea y la artritis psoriasica, como alefacept, y otros mas que
inhiben la accion de las citocinas IL-12 e IL-23 (como el ustekinumab). Este ha
sido aprobado recientemente para el tratamiento de la psoriasis refractaria, y
los estudios en la artritis psoriasica estan todavia en fase de desarrollo.
Ninguno de ellos tiene la aprobacion actual para la artritis psoriasica.
Todos los pacientes con artritis psoriasica se pueden beneficiar de un
programa fisioterapico adaptado a las necesidades individuales de cada uno. El
reposo y la cinesiterapia pasiva serian utiles en la fase aguda; a medida que el
paciente mejora, se inician ejercicios activo-asistidos y, finalmente, ejercicios
dinamicos. Las indicaciones quirurgicas en pacientes con artritis psoriasica son
semejantes a las que presentan los pacientes con artritis reumatoide o
espondilitis anquilosante.