SEXO

ESTABLECIMIENTO NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO N HISTORIA CLNICA

(H / M)

FUENTE DE INFORMACION:

1 ANTECEDENTES MATERNOS Marcar " a" 2 ANTECEDENTES FAMILIARES

SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES

CESAREA c DIABETES c TUBERCULOSIS c

INFERTILIDAD c HIPERTENSION c DIABETES c

CARDIOPATIA c MADRE FALLECIDA c MALNUTRICION c

NEFROPATIA c
OTROS
(especifique) c
MALFORMACION
CONGENITA c

VIOLENCIA c
OTROS
(especifique) c

TUBERCULOSIS c

3 ANTECEDENTES OBSTETRICOS
FECHA FIN EMBARAZO ANTERIOR GESTAS PREVIAS ABORTOS PARTOS VAGINALES NACIDOS VIVOS HIJOS VIVOS

NACIDOS MUERTOS MUERTOS
MENOS DE 1 AO GEMELAR PREVIO PARTOS CESAREAS
MUERTOS < 7 DIAS > 7 DIAS

4 ANTECEDENTES PRENATALES Marcar " a"

SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES
PREECLAMPSIA c ANEMIA c

ECLAMPSIA c PALUDISMO / DENGUE c

INFECCION URINARIA c FARMACOS c

HIPERTENSION c
CORTICOIDES
(causa) c

DIABETES c
HOSPITALIZACION
(causa) c

STORCH c
GANANCIA DE PESO EN EL
EMBARAZ0 (Kilos) c

VIH / SIDA c EMBARAZO PLANIFICADO c

HEPATITIS B / C c
AMENAZA PARTO
PREMATURO c
HEMORRAGIA DEL
EMBARAZO c
OTROS
(especificar) c

5 NACIMIENTO Marcar " a"

SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS (tiempo) c
COMPLICACIONES
INTRA PARTO c

PRESENTACION CEFALICA c ANESTESIA PERINATAL (tipo) c

PARTO EXPONTANEO c MEDICAMENTOS EN EL PARTO c

CESAREA c
PARTO MULTIPLE
(orden) c ATENDIDO POR: MEDIC OBSTE ENFER AUXIL ESTUD EMPIR OTRO

PARTO INSTITUCIONAL
LUGAR
c EDAD
GESTACIONAL
PARTO c c c
NEONATO c
6 RECIEN NACIDO VERIFIQUE LOS DATOS CON LA TARJETA DE IDENTIFICACION

SI NO
OBSERVACIONES
SI NO OBSERVACIONES

REANIMACION
(especifique tipo)
c c
DEFECTOS CONGENITOS

OXIGENOTERAPIA c OTRAS ENFERMEDADES c

APGAR 1 MIN APGAR 5 MIN HOSPITALIZACION c

PESO AL NACER LONGITUD P. CEFALICO LACTANCIA PRECOZ

c

TAMIZAJE
c
EDAD GESTACIONAL
X EXAMEN FISICO
RELACION
PESO / EDAD GESTACIONAL CONSEJERIA
c

SI NO CONDICION AL EGRESO
TIPIFICACION SANGUINEA
(registre grupo y factor)
c
EXAMENES ESPECIALES
(asociados a riesgo) c
REFERIDO DE

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 CONSULTA - 1 FECHA EDAD CONSULTA - 2 FECHA EDAD

7 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA 7 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

TEMERATURA PULSO PESO LONGITUD PERIMETRO CEFALICO TEMERATURA PULSO PESO LONGITUD PERIMETRO CEFALICO

8 MOTIVO DE CONSULTA 8 MOTIVO DE CONSULTA

9 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL 9 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

10 REVISIN ACTUAL DE RGANOS Y SISTEMAS 10 REVISIN ACTUAL DE RGANOS Y SISTEMAS

CP SP CP SP
CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA

ORG. SENTIDOS c ORG. SENTIDOS c

CARDIO RESPIRATORIO c CARDIO RESPIRATORIO c
DIGESTIVO c DIGESTIVO c
GENITO URINARIO c GENITO URINARIO c
MSCULO ESQUELTICO c MSCULO ESQUELTICO c
ENDOCRINO c ENDOCRINO c
HEMO LINFTICO c HEMO LINFTICO c
NERVIOSO c NERVIOSO c

11 EXAMEN FSICO 11 EXAMEN FSICO

CP SP CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA CP SP CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA
CABEZA c CABEZA c
CUELLO c CUELLO c
TRAX c TRAX c
ABDOMEN c ABDOMEN c
PELVIS c PELVIS c
EXTREMIDADES c EXTREMIDADES c

12 CURVAS DE CRECIMIENTO

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