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DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y N - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTN PROVINCIA ZONA (U/R) N TELFONO
FECHA DE ADMISIN OCUPACIN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:
CDIGO
COD= CDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIN LIBRE ADMISIONISTA
SECUENTE
PRIMERA
PRIMERA
CDIGO CDIGO
FECHA EDAD REFERIDO DE: FECHA EDAD REFERIDO DE:
SUB
N N
SUB
ASMISIONISTA ASMISIONISTA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIN OCUPACIN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD
1
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTN PROVINCIA N TELFONO
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DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTN PROVINCIA N TELFONO
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DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTN PROVINCIA N TELFONO
EXTERNAS
PRINCIPALES
CLNICO
MUERTO
DEFINITIVO
DEFINITIVO
PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
QUIRRGICO
EMERGENCIA
DIA/MES/AO
PEOR
IGUAL
CONSULTAS DE
CDIGO DEL
RESPONSABLE
CURADO
NMERO DE ORDEN
NMERO DE CONSULTAS
16-17441-FORMULARIO 001.pdf
1
2
2
24/7/15
8:27
6 EGRESO HOSPITALARIO
CARACTERSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
CONDICIN
AL EGRESO
FECHAS DE
ADMISIN Y PROCEDIMIENTOS CLNICOS O
EGRESO SERVICIO DIAGNSTICOS O SNDROMES CIE DIAGNSTICOS O SNDROMES CIE QUIRRGICOS
ESTADA
PRINCIPALES
CLNICO
DEFINITIVO
DEFINITIVO
ALTA
PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
QUIRRGICO
DIA/MES/AO
HORAS
CDIGO DEL
48 HORAS
RESPONSABLE
NMERO DE ORDEN
NUMERO DE DAS DE
MUERTE MENOS DE
MUERTE MAS DE 48
1