ESTUDIO DE PACIENTE

Hospital Barros Luco Trudeau

Servicio Ciruga.
Paciente RHF.

Nombre:
Alejandra Mendoza Rivera
Curso:
Enfermera en Personas Adultas
Tutor clnico:
Viviana Cristi O/ Kevin Ulloa M.
Fecha:
06-10-2017

0
NDICE
NDICE................................................................................................................................................................1

INTRODUCCIN..................................................................................................................................................2

II. MARCO TERICO DEL PROCESO CLNICO.......................................................................................................3

III. PROCESO DE ENFERMERA............................................................................................................................4

VALORACIN..................................................................................................................................................4

1. TEORA DE LOS REQUISITOS DE AUTOCUIDADO.................................................................................4

1.1 Factores condicionantes bsicos..........................................................................................................4

1.2 Requisitos de Autocuidado Universales (RAU).....................................................................................5

1.3 Requisitos de Autocuidado del Desarrollo (RAD)...............................................................................10

1.4 Requisitos de Desviacin de la Salud (RADS)......................................................................................11

Visita de Enfermera.................................................................................................................................14

2. TEORA DEL DFICIT DEL AUTOCUIDADO.........................................................................................14

3. TEORA DE LOS SISTEMAS DE ENFERMERA.....................................................................................15

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.................................................................................................................16

IV) COMPLICACIONES POTENCIALES................................................................................................................19

CONCLUSIN....................................................................................................................................................20

Bibliografa.......................................................................................................................................................22

1
 INTRODUCCIN

En el presente estudio de Paciente, abordaremos la valoracin de un paciente en el servicio de

Ciruga del Hospital Barros Luco Trudeau, en donde profundizaremos elementos vistos en cursos
anteriores como lo es la fisiopatologa y farmacologa que visualizaremos en las patologas que
posee el paciente, y consecuentemente la valoracin realizada desde la Enfermera al usuario.
El propsito fundamental que lleva consigo la realizacin de un estudio de Paciente es la valoracin
de forma integral de un caso real, en donde como estudiantes, tenemos que ser capaces de
recopilar la suficiente informacin y llevar a cabo una valoracin que sea competente a toda la
informacin y al estudio que necesitamos saber del paciente para que nuestras actividades de
Enfermera puedan ser llevadas a cabo de forma correcta y que sean tiles para el usuario.
Entendiendo as que el ejercicio de esta actividad de forma frecuente, potenciar en nosotros las
habilidades y herramientas necesarias para que en un futuro esta prctica pueda ser llevada a cabo
casi de forma automtica cuando nos presenten o conozcamos a un paciente.
A ttulo personal, considero que la constante valoracin y comunicacin que tuve que realizar con
Don RHF, quin es mi caso ndice en el estudio de Paciente, me permiti en un comienzo establecer
una relacin teraputica con l y en cada visita que realizaba esta abarcaba mucho ms temas que
la realizada el da anterior, sobre todo en el abordaje del tamizaje emocional y social de Don RHF, lo
que permite entender que es lo que aparte del proceso tcnico realizamos como enfermeros/
enfermeras, que es la valoracin biopsicosocial.
Los principales objetivos de la realizacin de este trabajo apuntan a que, mediante la valoracin
realizada y los antecedentes recabados, sea capaz de generar diagnsticos e intervenciones de
Enfermera atingente a las necesidades observadas y sentidas del paciente y respondan a lo que he
aprendido durante el transcurso de mis estudios, que es el bienestar y el cuidado personalizado del
paciente.

2
II. MARCO TERICO DEL PROCESO CLNICO.

3
III. PROCESO DE ENFERMERA
VALORACIN

1. TEORA DE LOS REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

1.1 Factores condicionantes bsicos

Fecha de ingreso: 26 de agosto del 2017.
Nombre y apellido (iniciales): RHF.
Edad: 82 aos.
Sexo/gnero: Masculino
Estado civil: Casado
Domicilio (localidad): Pedro Aguirre Cerda, Santiago.
Ocupacin: Carpintero- Albail.
Religin o creencia: Catlica.
Etnia y/o nacionalidad: Chileno
Diagnstico mdico: Obstruccin intestinal secundaria a hernia interna, necrosis intestinal
segmentaria, sepsis severa foco abdominal, inmunosupresin. Neumona complicada secundario a
derrame paraneumnico.
Motivo de ingreso: Cuadro de tres das de evolucin de compromiso del estado general,
sensacin febril no cuantificada. El da previo al ingreso presenta vmitos y compromiso de
conciencia cualitativo.
Tipo de vivienda: Slida
Valoracin familiar (Ecomapa y tareas bsicas) con breve descripcin: Don RHF viva en
Valdivia, hace un tiempo se traslad a Santiago a la comuna de Pedro Aguirre Cerda, donde viva
solo en una habitacin, no posee visitas ni relacin con sus hijos y nietos. Usuario refiere mantener
relaciones de amistad con sus vecinos de la residencia donde viva antes del ingreso hospitalario.
Con su familia posee contacto pero el vnculo con su familia es de tipo superficial, por eso se
caracteriza de esa forma en el ecomapa, actualmente una de sus conexiones ms importantes son
el Servicio de Salud, una conexin interrumpida es la que posea con el Trabajo en la Municipalidad,
ya que lo abandon, y posee relaciones con sus vecinos.

4
 ECOMAPA

VECINOS TRABAJO
MUNICIPALIDAD

SERVICIOS DE
C RHF
SALUD

JH JCH X
H

1.2 Requisitos de Autocuidado Universales (RAU).

a) Aporte suficiente de aire: En la valoracin de parmetros de este requisito el usuario
presenta una coloracin rosada e hidratada de su piel. En cuanto a respiracin pese a que
el usuario cursa un cuadro de Neumona complicada, al momento de la visita de
Enfermera no presentaba signos de dificultad respiratoria y/o uso de musculatura
accesoria. Pulso es de 88 LPM, de caractersticas normales, sin presencia de alteraciones.
Presin arterial de 130/72. Temperatura corporal: 36.3C. FC: 88LPM. Usuario no refiere
sentir dolor en reposo ni a la palpacin superficial. En cuanto al estado de conciencia el
usuario estaba en estado de vigilia y actuaba con intencionalidad.
En cuanto a exmenes que aporten o alteren la satisfaccin de este requisito Don RHF
producto de los signos y sntomas que curso (saturacin de O2 88% a FiO2 ambiental, y
signos de dificultad respiratoria), se le realiz una Pleurocentesis y un TAC que revel
condensacin en base del pulmn derecho asociado a derrame bilateral. Por lo cual se
inicia terapia Antibitica emprica con Imipenem / Vancomicina. Es importante mencionar
que la neumona que est cursando el usuario posiblemente es secundaria a la
Inmunosupresin que padece y adems al ambiente hospitalario.

5
 b) Mantenimiento del aporte suficiente de lquidos y electrolitos: En cuanto a la valoracin de
parmetros de este requisito el usuario presenta piel y mucosas hidratadas e indemnes,
tibias al tacto. Al momento de la visita Don RHF no verbalizaba sed, adems su rgimen es
comn por tanto puede consumir agua a tolerancia, la importancia que esta toma sean 6
a 8 vasos al da, es decir, 1.5 a 2 litros de agua en pequeas ingestas durante el da, ya que
el paciente posee una Ileostoma, por tanto, podra deshidratarse ms fcilmente. Don
RHF no presenta sudor excesivo, Peso aproximado de 68 kg. Signos Vitales: Pulso es de 88
LPM, de caractersticas normales, sin presencia de alteraciones. Presin arterial de
130/72. Temperatura corporal: 36.3C. FC: 88LPM. Balance hdrico: Ingresos: 1900 cc,
Egresos: 1300 cc. Usuario no presenta exmenes o medicamentos que alteren o aporten a
la satisfaccin de este requisito, si posee una Ileostoma, que podra incidir en el balance
hdrico, debido a que las heces tienen carcter ms lquido ya que el agua y las sales
minerales no alcanzan a ser absorbidas.
c) Mantenimiento del aporte suficiente de alimentos: En cuanto a la valoracin de parmetros,
su antropometra: Peso: 68 kgs, Talla: 1.65 mts, IMC: 24.9. En cuanto a la valoracin fsica
del sistema digestivo, como mencion anteriormente el usuario posee una Ileostoma, la
cual interrumpe el proceso normal de digestin. Las necesidades nutricionales segn gua
ministerial corresponden a un rgimen para pacientes con Ileostoma, en donde se reduce
el consumo de grasas, de alcohol y de bebidas carbonatadas, las frutas deben estar cocidas
y aumentar el consumo de fibras. El aporte del rgimen alimentario es un rgimen de tipo
comn, con consistencia de pur, el rgimen es tolerado y cumplido. El usuario no posee
exmenes o medicamentos que aporten o alteren la satisfaccin de este requisito, y en
cuanto a patologas u antecedentes mrbidos, es importante mencionar que dado la
Ileostoma que posee sus comidas deben ser frecuentes, en un horario regular, y que coma
de forma lenta, tratando de no tragar aire con su alimento.

d) Provisin de cuidados asociados al proceso de eliminacin:

Piel: En cuanto a la valoracin de parmetros, en el examen fsico Piel y mucosas rosadas,
hidratadas e indemnes, tibias al tacto. Higiene conservada en cuerpo y zona genital y perianal.
Saturando 98% con aporte de O2 por naricera de bajo flujo, 2Lts. Temperatura: 36.3C.
Urinario: En cuanto a las caractersticas de la orina, es de aspecto amarillo plido, sin olor
caracterstico,1300 cc. En la visita y valoracin fsica no se evidenciaron caractersticas que
alteren la satisfaccin de este requisito. Signos vitales: Pulso es de 88 LPM, de caractersticas
normales, sin presencia de alteraciones. Presin arterial de 130/72. Temperatura corporal:
36.3C. FC: 88LPM.Patrn de eliminacin habitual es orinar 4 a 5 veces al da. Balance hdrico
positivo. No hay exmenes ni medicamentos, tampoco patologas que aporten o alteren la
satisfaccin de este requisito. En cuanto a hbitos personales. Don RHF orina en pato, debido
al rgimen que posee.
Intestinal: En cuanto a la valoracin de parmetros las deposiciones son realizadas en bolsa
recolectora, de aspecto lquido y coloracin verdosa marrn. Signos Vitales mencionados
anteriormente. Patrn de eliminacin habitual, las deposiciones son realizadas en bolsa
recolectora, aun no hay un patrn habitual ya que la ileostoma del usuario es reciente, pero
refiere ver la bolsa recolectora con contenido permanentemente. Balance hdrico
mencionado anteriormente. En cuanto a la valoracin fsica del sistema digestivo que altere el
proceso normal de eliminacin se encuentra la Ileostoma mencionada anteriormente, ya que
el proceso de eliminacin de deposiciones no se hace de forma normal.
6
e) Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.
Usuario con reposo relativo en posicin fowler bien tolerado.
Al valorar los parmetros de actividad, en la valoracin fsica del sistema nervioso el usuario
posee su motilidad y equilibrio sin alteraciones, por tanto no presenta dificultades en esta rea,
en la valoracin fsica del sistema musculoesqueltico, la fuerza y tonicidad muscular esta
conservada, no se ven alteraciones en movimiento y/o en articulaciones o huesos, es importante
mencionar que el usuario posee una bolsa recolectora debido a la ileostoma y como sta es
reciente, el usuario prefera permanecer ms tiempo en reposo y movilizarse menos por el
dispositivo que posea. Signos vitales: Pulso es de 88 LPM, de caractersticas normales, sin
presencia de alteraciones. Presin arterial de 130/72. Temperatura corporal: 36.3C. FC: 88LPM.
EVA: 0/10.
Al realizar la valoracin de parmetros en reposo, la valoracin fsica del sistema nervioso y
musculoesqueltico no presenta alteraciones, solo que como mencione anteriormente el usuario
limita sus movimientos, por precaucin del dispositivo que mantiene, en este caso la bolsa
recolectora.
Usuario refiere no presentar alteraciones en el sueo, ste es reponedor y lo realiza
preferentemente de noche, ocho horas aproximadamente, no posee despertares y refiere no
dormir siestas. Usuario no posee exmenes ni medicamentos que alteren este requisito. En
cuanto a la autonoma en la actividad y reposo, el usuario si posee la suficiente autonoma para
realizar sus actividades, manteniendo las precauciones de su intervencin, en este caso la
ileostoma.

f) Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin humana.

En la valoracin de parmetros de socializacin en el hogar, el usuario viva solo en una pieza que
arrendaba en la comuna de PAC, usuario refiere que sala de forma espordica a realizar compras,
y que tampoco lo visitaban, menciona que en ocasiones conversaba con sus vecinos. En cuanto a
la socializacin en el hospital, el usuario mantena comunicacin con el equipo de salud, con sus
compaeros de sala la comunicacin era muy limitada, y durante la estada hospitalaria no recibi
visitas de la familia.
Su adaptacin al entorno en el hogar, es importante mencionar que el usuario viva en Valdivia
acompaado de su familia y cuando se vino a Santiago, su mayor deseo era regresar a su ciudad
Natal, ya que se senta muy solo en la pieza en la que alojaba, y en el hospital su adaptacin fue
oportuna y positiva, pese a que se senta solo, ya que no recibi visitas en toda su estada en el
hospital, y se solicit la evaluacin por la asistente social, para ver la posibilidad de llevarlo a un
hogar de Larga estada ya que no apareci un familiar hacindose responsable del cuidado del
usuario.
En la valoracin fsica del sistema nervioso y de los sentidos, el usuario mantena una
verbalizacin entendible, estaba orientado en tiempo y espacio, y mantena sus habilidades
sociales y de lenguaje conservadas, era posible establecer una conversacin fluida y con sentido,
cabe mencionar que al usuario posee dentadura incompleta y no utiliza placa dental, pese a ello
se poda entender lo que verbalizaba.
En cuanto a las necesidades segn la escala de M. Max Neef, en el rea de ocio, las caractersticas,
es decir, el ser, si est cubierto, en las herramientas, no est cubierto ya que el usuario no posee
todos los elementos que necesita para satisfacer esta necesidad, en cuanto a las acciones, el
usuario si realiza acciones de ocio como recordar y relajarse, y en cuanto a los espacios que le
permite cubrir la necesidad de ocio, no estn estos espacios disponibles en el hospital y/o en el
7
hogar. En cuanto a la creatividad y a lo que refiere el usuario si estn cubiertas las necesidades en
el ser, tener, hacer y estar y finalmente en el mbito de participacin el usuario si tiene las
caractersticas desarrolladas y cubiertas de ste mbito, en las herramientas, no est cubierto ya
que el usuario no posee responsabilidades ni deberes que debe cumplir, en el hacer est cubierto
de forma parcial , ya que es capaz de cooperar y expresar opiniones, como lo haca acerca de su
estado de salud y en espacios, no existan los espacios en donde el usuario pudiera cubrir esta
necesidad, ya que en su hogar no comparta con su familia y/o comunidad.
En cuanto a salud sexual, el paciente manifest no querer referirse al tema, e hizo alusin a que
hace aos se separ y que actualmente no posee compaa femenina.
No se presentan medicamentos y patologas que aporten y/o alteren este requisito. En cuanto a
los hbitos personales y familiares es importante mencionar que el usuario se encuentra solo
tanto en el hogar donde habitaba como durante su estada hospitalaria, que al momento de la
intervencin quirrgica, no lleg un familiar a firmar el consentimiento informado, y que segn lo
que verbaliza el usuario es posible notar el abandono que posee ste de parte de su ncleo
familiar, aunque mantiene la esperanza de que alguna de sus nietas pueda venir a verlo y a
buscarlo, ya que su familia es de Valdivia.

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g) Prevencin de Peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.
En cuanto a la seguridad humana, el usuario refiere que antes de la intervencin
realizada (ileostoma), el usuario tena la capacidad de ganarse la vida y trabajaba
para la municipalidad, pero que actualmente con la bolsa recolectora que tiene que
utilizar se siente limitado para poder trabajar. En cuanto a la capacidad de satisfacer
sus necesidades, el usuario se observa y verbaliza si poseer las capacidades para
realizar sus actividades bsicas, al igual que la capacidad de valerse por s mismo, ya
adems de realizar todas sus actividades de forma autnoma, aprendi como y cada
cuanto tiempo se realizaba el cambio de la bolsa recolectora. En cuanto a la
participacin en la comunidad es muy escasa ya que Don RHF no participa en
actividades de la comunidad de forma activa, ni es visitado o visita a su familia, solo
estableca conversaciones de forma espordica con sus vecinos. En el mbito de
seguridad en salud. La previsin del usuario es Fonasa A, Red de salud a la cual Don
RHF pertenece por la comuna de residencia es Servicio de Salud Metropolitano Sur,
su hospital de base es Barros Luco Trudeau, y en atencin primaria, pese a que Don
RHF no refiere atenderse en estos centros, le corresponde el CESFAM Edgardo
Enriquez y/o CESFAM Padre Pierre. Don RHF no participa en Programas de Salud, no
recuerda haberse realizado un EMPAM, y refiere no acercarse a centros de salud pese
a algn tipo de dolencia o molestia.
En cuanto a la seguridad biolgica, piel y mucosas hidratadas e indemnes, tibias al
tacto. Signos vitales: Pulso es de 88 LPM, de caractersticas normales, sin presencia
de alteraciones. Presin arterial de 130/72. Temperatura corporal: 36.3C. FC:88LPM.
Usuario desconoce/ no recuerda que vacunas le han administrado, No posee riesgo
de UPP segn evaluacin con escala Braden, ni riesgo de Cada segn Downton.
Usuario no posee frmacos y/o medicamentos y patologas que alteren la satisfaccin
de este requisito.
En el rea de seguridad emocional, Don RHF no posee vnculos estables de
afectividad, debido a que antes de su estada hospitalaria viva solo y no era visitado
por su familia y refiere no poseer vnculos de amistad en Santiago, no asiste a
actividades de consejera. En seguridad ambiental Don RHF, no presenta mayores
riesgos en el hospital, ya que el reposo relativo indicado es cumplido por el usuario y
no ha presentado cadas o signos de desarrollo de lcera por presin, y en el hogar,
pese a que Don RHF viva solo, no presenta problemas de deambulacin y/o para
realizar sus actividades bsicas.
Dentro de las prestaciones y servicios que protegen a las personas expuestas a
riesgos ambientales, en este caso la proteccin brindada a Don RHF es la prevencin
de Infecciones Asociadas a la atencin de salud, tomando las precauciones
correspondientes como lavado de manos, utilizacin de dispositivos de barrera entre
otros para llevarla a cabo. Adems, se le brinda la evaluacin para el riesgo de
cadas, en este caso mantener barandas en alto cuando el paciente duerma, asistirlo
en la deambulacin y levantada al bao.

9
h) Promocin del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los grupos
sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones y el
deseo humano de ser normal.
En cuanto a la valoracin de la promocin del funcionamiento humano, en especfico
el autoconcepto de Don RHF l se defina as mismo como una persona trabajadora y
esforzada y preocupada por su familia, su concepto de autoimagen estaba
deteriorado ya que a consecuencia de la ileostoma y del dispositivo de bolsa
recolectora que tiene que usar se siente invalidado para trabajar y toma distancia de
quienes se acercan a el producto que le genera incomodidad que sus heces estn
visibles. En cuanto a la satisfaccin de necesidades emocionales bsicas, podemos
visualizar que don RHF no tiene cubierta estas necesidades, ya que no existe una
figura que brinde apoyo, contencin y afecto al usuario, en especial durante el
proceso hospitalario y el cambio de vida que genera la intervencin realizada, es una
necesidad que adems de ser observada debido a la ausencia de visitas hospitalarias
y a que el usuario vive solo, es una necesidad sentida que en la entrevista podemos
escuchar, es por esto que la familia de don RHF no est siendo funcional, pese a que
el usuario se encuentra en la Octava Etapa ( segn Duvall), que se describen como
familias ancianas, una de las tareas necesarias de realizar en esta etapa es compartir
la vida diaria, encontrar un sentido de la vida, regular la dependencia e
independencia, pero todo este proceso es fundamental que sea apoyado por un
vnculo afectivo importante, y don RHF no lo posee ni de su familia o de la
comunidad.
En cuanto a las prcticas de salud personal, su higiene corporal y bucal eran eficaces
al examen fsico, en cuanto a estilos de vida saludable, don RHF refiere alimentarse
de manera sana, beber agua, antes de su ingreso al hospital trabajaba y realizaba
actividades como ir a comprar o salir a caminar, en cuanto al manejo del estrs el
usuario menciona resolver las situaciones de conflicto tratando de dialogar, refiere
no actuar de manera violenta, meditacin y tcnicas de relajacin el usuario refiere
no practicar.

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1.3 Requisitos de Autocuidado del Desarrollo (RAD).
En la etapa del desarrollo humano que se encuentra don RHF segn Erickson es
Integridad del ego v/s desesperacin, en donde existe una declinacin de las funciones
biolgicas, dado por la ileostoma que posee el paciente y otras patologas como
hipotiroidismo, su funcin intelectual aun no sufre una declinacin, y si existe una
reflexin acerca de la propia vida y aceptacin de sta.
Segn Havighurst, en la etapa que se encuentra Don RHF, mayor a 60 aos, existe una
aceptacin y adaptacin de una fuerza fsica y salud en declive, en cuanto a la jubilacin
y a la reduccin de ingresos don RHF, manifiesta no tener deseos de continuar
trabajando, y de querer descansar por tanto su ingreso es exclusivo al de su jubilacin,
en cuanto a la muerte de la pareja don RHF an no vive esa experiencia, refiere estar
separado, el usuario no ha establecido una afiliacin explicita con un grupo, ya sea
familiar o de la comunidad y tampoco ha adaptado a los roles sociales de manera
flexible, ya que dentro del entorno social en que se encuentra l no ha desarrollado un
rol como tal, ms bien se encuentra excluido de ste y en el rea de establecer un
hbitat fsico de vida satisfactorio, no se ve concretada esta accin debido a que en la
pieza en donde viva don RHF no se encontraba a gusto, ya viva solo y lejos de su
familia.
La etapa del ciclo en la que se encuentra don RHF es en la Octava etapa ; se describen
como familias ancianas, una de las tareas necesarias de realizar en esta etapa es
compartir la vida diaria, encontrar un sentido de la vida, regular la dependencia e
independencia, pero todo este proceso es fundamental que sea apoyado por un
vnculo afectivo importante, y don RHF no lo posee ni de su familia o de la comunidad, y
por tanto las tareas mencionadas anteriormente no son realizadas y las metas que son
el cuidado mutuo en la vejez y encontrar un sentido de vida, tampoco estn propuestas
y/o establecidas por el usuario ya que no existe la persona con quien pueda establecer
un cuidado mutuo y no refiere encontrar un sentido de vida, estando solo.
En cuanto a las condiciones que promueven o impiden el desarrollo normal, se
encuentra la intervencin realizada recientemente que es la ileostoma, que pese a que
los pacientes con la educacin y cuidados pertinentes pueden seguir realizando sus
actividades diarias de forma normal, Don RHF se siente muy limitado tanto fsica como
emocionalmente por sta, ya que siente que producira un rechazo en ellas, lo que
genera un impedimento importante en el desarrollo normal de don RHF ya que por las
condiciones de su entorno social y familiar ya se encuentra parcialmente aislado, este
temor le genera mayor distanciamiento de la sociabilizacin y compaa, tambin la
prdida del trabajo genera un cambio en cuanto a la estabilidad econmica de Don RHF,
pese a que posee la pensin bsica solidaria, sus gastos tienen que disminuir y su
dependencia de la familia aumenta.

1.4 Requisitos de Desviacin de la Salud (RADS).

La percepcin de la propia salud de don RHF , considera que su salud era adecuada,
acorde a la edad que l tiene, ya que no presentaba mayores complicaciones, pero con la

11
 reciente intervencin (ileostoma), siente que su salud empeor ya que, siente que no
podr realizar sus actividades como las realizaba antes, y los factores que influyen en su
salud son el apoyo y la compaa de su familia, que se siente muy carente de sta, otro
factor es la resiliencia de don RHF que es posible observarla, ya que el acepta su actual
proceso patolgico y los cambios fisiolgicos y fsicos que conlleva ste y est dispuesto a
escuchar y a aprender los cuidados necesarios, otro factor que influy de forma negativa
fue la falta de controles peridicos en un centro de salud.
La conducta de la enfermedad de Don RHF, comenz con signos de un cuadro de tres das
de evolucin de compromiso del estado general, sensacin febril, adems de
presentar vmitos y compromiso de conciencia cualitativo, por lo que se realiza una
laparotoma exploratoria lo da el hallazgo de Obstruccin intestinal secundaria a hernia
interna de leon, por lo que se procede a realizar una Ileostoma terminal, los factores
que influyen en ella son en ste caso la aparicin de una hernia interna en el leon
causando adems trombosis de los vasos del mesenterio adyacente. La fase de la
enfermedad en la que se encuentra el usuario es la etapa clnica ya que aparecen los
signos y sntomas especficos, por lo cual, mediante la realizacin de examen fsico, y
exmenes confirmatorios, en este caso la Laparotoma exploratoria permite determinar
la patologa que afecta al usuario y as mismo aplicar el tratamiento pertinente, la
ileostoma para resolver la afeccin del paciente y evitar secuelas.
Anamnesis prxima: Paciente con antecedentes de hipotiroidismo, cursa un cuadro de
tres das de compromiso del estado general, sensacin febril, vmitos y compromiso de
conciencia, se practica laparotoma exploratoria, la que evidencia presencia de hernia
interna de leon, que determina obstruccin intestinal, se realiza ileostoma terminal,
actualmente paciente con alta desde el punto de vista quirrgico. Evoluciona con
parmetros asociados a dificultad respiratoria, TAC revela condensacin en base
pulmonar derecha, se inicia tratamiento antibitico.
Anamnesis remota personal:
-Enfermedades: Hipotiroidismo
-Operaciones: Sin antecedentes quirrgicos, solo los actuales.
-Accidentes: Sin antecedentes de accidentes relevantes.
-Antecedentes familiares: No refiere/ desconoce
-Hbitos nocivos: Sin antecedentes.
-Medicamentos:
Imipenem 500 mg c/6 horas Endovenoso.
Vancomicina 1gr c/12 horas Endovenoso.
Paracetamol 1gr/8 horas Endovenoso.
Levotiroxina 100mg/ da Oral
Fragmin 5000 UI/ da.
-Trnsito intestinal: Frecuencia diaria.
-Alimentacin: Frutas, verduras, carnes, carbohidratos, frituras.
-Vida sexual: No refiere.
-Alergias: Sin antecedentes de alergias.
-Antecedentes gineco-obs: Desconoce.

12
-Antecedentes personales y sociales: Separado, usuario vive solo, familiares viven en
Valdivia, no ha mantenido contacto con ellos desde que se traslad a Santiago (6 meses
aprox.)
Anamnesis remota familiar: Usuario no recuerda los antecedentes mrbidos de sus
padres y desconoce la causa de su muerte.
Tratamiento mdico actual:
Rgimen Comn: La indicacin de rgimen alimentario comn para Don RHF, es
debido a que ya han transcurrido 12 das desde su intervencin, adems no ha
presentado rechazo alimentarios o alteracin en la eliminacin. Adems, es
fundamental evaluar la respuesta funcional de la Ileostoma posterior a una
alimentacin comn, como ser llevada a cabo en el hogar.
Reposo Relativo: El reposo relativo indicado para don RHF es debido a que no
posee intervenciones que impidan su levantada de la cama, adems es importante
que el usuario camine para favorecer el trnsito intestinal y reducir la posibilidad
de acumulacin de gases.
Kinesioterapia Respiratoria: Debido a que Don RHF cursaba un cuadro de
Neumona, la KTR favorece la eliminacin de secreciones y la normalizacin del
patrn ventilacin/perfusin.
Kinesioterapia Motora: La indicacin de KTM es debido a que pese que Don RHF
tiene indicado un reposo relativo, ste no estaba realizando actividades y
permaneca la mayor parte del tiempo acostado, por tanto, es fundamental
revitalizar las actividades motoras disminuidas por el reposo permanente en cama.
Posicin Fowler: Para favorecer la mecnica ventilatoria y disminuir riesgos
asociado a la patologa respiratoria presente.
Frmacos:
- Imipenem 500 mg c/6 horas Endovenoso: El mecanismo de accin de este frmaco, es
principalmente bactericida, inhibiendo la tercera y ltima etapa de la sntesis de la
pared celular bacteriana. Utilizada como terapia antibitica para la Neumona que
presentaba el usuario.
-Vancomicina 1gr c/12 horas Endovenoso: El mecanismo de accin de este frmaco, es
principalmente bactericida, adems de inhibir la biosntesis de la pared celular
bacteriana. Adems de indicarse para infecciones graves causadas por bacterias gram+
como la que afecta en la Neumona.
-Paracetamol 1gr/8 horas Oral: Analgsico y antipirtico. Inhibe la sntesis de
prostaglandinas en el SNC y bloquea la generacin del impulso doloroso a nivel
perifrico, debido a que Don RHF posee una intervencin reciente y un proceso
infeccioso es la indicacin de este frmaco.
-Levotiroxina 100mg/ da Oral: El mecanismo de accin es transformarse en T3 en
rganos perifricos y desarrollar los efectos como la hormona endgena. La indicacin
de este frmaco se explica por, la terapia de reemplazo, cuando la funcin tiroidea esta
disminuida o no est presente, como en el caso de Don RHF que presenta
hipotiroidismo.

13
 -Fragmin 5000 UI/ da Subcutnea: Inhibe la coagulacin, potenciando el efecto
inhibitorio de la antitrombina III, sobre factores IIa y Xa, la indicacin responde a la
profilaxis de enfermedades tromboemblicas en ciruga, o posterior a esta.

Visita de Enfermera
12 de septiembre, 2017. 08: 35hrs.
Paciente lcido, consciente, cooperador, orientado en tiempo y espacio. Refiere sentirse
solo y agotado del proceso hospitalario. Al control de signos vitales se encuentra
normocrdico, normotenso, afebril, eupneico. Saturando 98% con aporte de 2Lts/min de
O2 por naricera. Rgimen comn bien tolerado, apetito conservado, sin presencia de sed.
Reposo relativo bien tolerado. Al examen fsico destacan piel y mucosas, indemnes,
hidratadas y tibias al tacto. Cavidad oral indemne, sin signos de inflamacin y/o irritacin,
dentadura incompleta, sin uso de prtesis dental. Sin presencia de anomalas en cabeza y
cuello, pulso carotideo presente, sin adenopatas palpables. Trax simtrico, expansibilidad
conservada, murmullo pulmonar presente, crpitos aislados en base del pulmn derecho.
Abdomen blando, depresible e indoloro, con presencia de cicatriz reciente secundaria a
intervencin quirrgica, Estoma y piel periestomal indemne, sin signos de inflamacin,
bolsa recolectora bien adherida con presencia de contenido. VVP #18 en ESI permeable a
fleboclisis, sin signos de flebitis y/o extravasacin. Llene capilar de 1 segundo valorado en
dedo ndice ESI. Temperatura conservada en extremidades superiores, pulso radial
presente. Presencia de brazalete de identificacin en ESD. En EEII piel indemne, uas de
los pies hiperqueratosas, presencia de medias antiemblicas, movilidad conservada. Pulso
tibial posterior y pedio presentes, temperatura conservada en ambas extremidades. Zona
genitoanal indemne, con higiene adecuada. Diuresis (+), Deposiciones (+) por Ileostoma
en bolsa recolectora.
Alejandra Mendoza Rivera, Estudiante 3 UCH.

2. TEORA DEL DFICIT DEL AUTOCUIDADO.

La agencia de autocuidado del usuario se encuentra Don RHF es Desarrollado, pero en
decadencia. Existe dficit del autocuidado ya que en la valoracin realizada es posible
observar la aparicin de condiciones adversas, que afecta de forma directa en el rea
afectiva, social y valrico espiritual, ya que el usuario actualmente no posee redes de
apoyo y/o entorno familiar que se haga responsable del cuidado de l, entendiendo que
es un adulto mayor de 82 aos con una intervencin quirrgica reciente, adems de esto
Don RHF con el paso de los aos se fue alejando de lo que era la comunidad y/o la
vecindad y de compartir con ellos por eso entendemos que el rea social tambin se ve
afectada. Al evaluar los requisitos de autocuidado universales, Don RHF pese a la
alteracin en el aporte suficiente de aire y a la provisin de cuidados asociados al proceso
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de eliminacin, actualmente se encuentra compensado por la accin del equipo de salud
y los cuidados brindados, pero como la agencia de autocuidados se encuentra en
decadencia y como Don RHF no se acercaba a centros asistenciales a realizar un control de
su salud, es que su condicin pudiese haber sido evaluada y detectada antes. Abordando
todos los puntos mencionados anteriormente, lo que requiere Don RHF respecto a los
requisitos descritos, es una oportuna y eficaz educacin con respecto a los cuidados de la
Ileostoma y a signos de infeccin y/o irritacin, adems de tipo y frecuencia de
alimentacin para favorecer la eliminacin. Por otro lado, Don RHF requiere de refuerzos
positivos y motivacin para que mejore el rea afectiva/social, que se vuelve fundamental
para promover la salud mental de las personas en general y en especial en el usuario que
es un adulto mayor, con un proceso hospitalario prolongado. Do RHF posee la capacidad
cognitiva para mejorar la satisfaccin de estos requisitos, en cuanto al inters, no
manifiesta esta de forma expresiva y/o verbalizando, por tanto las acciones de enfermera
van enfocada en sta rea, y con respecto a las energas para resolver las demandas de
autocuidado, entendemos que es un adulto mayor y dado su condicin de poseer una
ileostoma se ve ms limitado en el poder.

3. TEORA DE LOS SISTEMAS DE ENFERMERA.

El sistema de enfermera identificado es de apoyo y/o educacin (DA), ya que este sistema
apunta a que el enfermero/ra ayude a la persona para que pueda realizar su propio
autocuidado mediante la consejera y/o educacin. Es por esto que don RHF necesita
intervenciones del tipo educativas y motivacionales, que apunten a fomentar la
reactividad respecto a la satisfaccin de su propio autocuidado, para que as el usuario
pueda sobrellevar de la manera ms correcta en cuanto a la mantencin fsica como a la
aceptacin personal de la ileostoma. Adems es fundamental brindar consejera acerca de
las herramientas y de la existencia y vinculacin con los servicios de Salud dirigidos a Salud
Mental existentes para que don RHF desarrolle y entienda el autoconcepto y la
autoconciencia, y as entienda que el aislamiento social, no conduce a una mejora de la
salud, por el contrario, agudiza el dficit de desarrollo poltico-emocional-social que tiene
que estar presente en todo ser humano, para que ste pueda vincularse y estar sano de
forma armoniosa.

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

1) Alteracin del intercambio gaseoso R/C Proceso inflamatorio e infeccioso

respiratorio M/P Saturacin 88% a FiO2 ambiental, murmullo pulmonar
abolido en base de pulmn derecho, crepitos aislados.
Objetivo: El usuario disminuir la alteracin del intercambio gaseoso E/P
Saturacin mayor a 95% a FiO2 ambiental, disminucin de crepitos y murmullo
pulmonar hasta llegar al cese, ausencia de utilizacin del dispositivo de
oxigenoterapia. En un plazo de 3 das.
Planificacin:
CSV con nfasis en saturacin, frecuencia respiratoria y temperatura.
Administrar oxgeno hmedo, dosificado y continuo.
Valoracin respiratoria, pudiendo observar taquipnea, disnea,
hipoventilacin y/o signos de dificultad respiratoria.
Mantener la va area permeable.
Mantener posicin Fowler.
Cambiar el dispositivo de oxigenoterapia cada 24 horas o segn protocolo
establecido en el servicio.
Valorar balance de lquidos.
Evaluar tolerancia a actividad v/s reposo.
Educar y explicar al usuario acerca de la importancia de una ingesta
adecuada de lquidos y nutrientes.
Educar al usuario acerca de signos de dificultad respiratoria y/o
hipoventilacin para que alerte al personal de Salud.
Observar la mantencin del dispositivo de oxigenoterapia y uso correcto
de nariceras.
Promover el cumplimiento de antibioterapia.
Promover la realizacin de kinesioterapia respiratoria por el profesional
correspondiente.
Evaluacin: El objetivo se ver cumplido cuando el usuario haya disminuido la
alteracin del intercambio gaseoso E/P Saturacin mayor a 95% a FiO2
ambiental, disminucin de crepito y murmullo pulmonar hasta llegar al cese y
ausencia de utilizacin de dispositivo de oxigenoterapia. En un plazo de 1 da.

2) Desesperanza R/C Prolongado proceso hospitalario, ausencia de visitas y

apoyo familiar ineficaz M/P verbalizacin del paciente, nula compaa y
responsabilidad de la familia sobre el usuario.
Objetivo: El usuario aumentara su esperanza mediante la reflexin y
autoconciencia E/P Verbalizacin del usuario acerca de la motivacin para

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 generar vnculos y redes de apoyo y resiliencia y/o aceptacin sobre la actitud
familiar. En un plazo de 3 das.

Planificacin:
Brindar apoyo emocional y espiritual al usuario.
Contactar a la familia del usuario y explicar la situacin actual del mismo.
Aumentar el afrontamiento y los sistemas de apoyo que podamos
visualizar.
Solicitar evaluacin por parte de la Asistente Social.
Generar estrategias para potenciar la autoestima, conciencia de s mismo,
y socializacin con el personal y sus compaeros de sala.
Planificar terapias de actividad de distraccin como realizacin de sopas
de letras, diarios, entre otros.
Explicar la situacin del usuario a los compaeros del servicio para
potenciar el apoyo emocional y cuidados personalizados al usuario,
adems de favorecer los factores protectores presentes.
Evaluacin: El objetivo se ver cumplido cuando el usuario haya podido aumentar su
esperanza mediante la reflexin, toma de conciencia y visualizacin de redes de apoyo E/P
Verbalizacin del usuario acerca de la motivacin para generar vnculos y redes de apoyo y
resiliencia y/o aceptacin sobre la actitud familiar. En un plazo de 3 das.

3) Afrontamiento ineficaz R/C Intervencin quirrgica; Ileostoma permanente

reciente M/P Verbalizacin del usuario acerca del Impedimento para trabajar
y establecer relaciones sociales cercanas.
Objetivo: El usuario mejorar el afrontamiento y el proceso de adaptacin de su
Intervencin E/P Conocimientos eficientes del manejo, riesgos y precauciones de
la Ileostoma, y comprensin que su condicin no dificulta sus actividades diarias
y/o relaciones sociales. Durante la estada hospitalaria.
Planificacin:
Explicar al usuario acerca de su patologa previa y la razn por la cual se le
practic la Ileostoma.
Derivar y solicitar evaluacin de Salud Mental para bridar apoyo
psicolgico.
Educar al paciente acerca del correcto manejo de la bolsa recolectora.
Explicar al paciente la identificacin de signos de irritacin y/o prurito en
la zona circundante del estoma.
Educar y explicar al usuario que, con el correcto manejo de la bolsa
recolectora, no existe dificultad para realizar actividades de la vida diaria.
Explicar al usuario, que la bolsa no permite la emanacin de olores, y que,
con un rgimen alimentario correcto, beneficiar en un patrn de
eliminacin con una frecuencia y consistencia determinada.
Evaluacin: El objetivo se ver cumplido cuando el usuario haya mejorado el
afrontamiento y el proceso de adaptacin de su Intervencin E/P Conocimientos
17
 eficientes del manejo, riesgos y precauciones de la Ileostoma, y comprensin
que su condicin no dificulta sus actividades diarias y/o relaciones sociales.
Durante la estada hospitalaria.
4) Riesgo de alteracin de la Integridad cutnea circundante al estoma R/C
Contacto directo y constante de deposicin con piel indemne.
Objetivo: El usuario no presentar infeccin en la piel periestomal E/P Piel
circundante del estoma indemne, sin signos de inflamacin. Durante la estada
hospitalaria.
Planificacin:
Usar el tamao adecuado de la bolsa y de la abertura de la barrera para la
piel.
Cambiar el sistema de bolsa recolectora de manera peridica para evitar
fugas e irritacin de la piel.
No arrancar de forma brusca la bolsa recolectora de la piel, y evitar quitarlo
ms de una vez por da , a menos que se haya presentado alguna
complicacin.
Limpiar con agua la piel circundante al estoma, antes de colocar la cubierta
o la bolsa y secar la piel por completo.
Identificar sensibilidad y alergias del usuario al material del adhesivo de la
barrera cutnea o de la bolsa.
Identificar signos de quemazn y/o prurito en la zona.
Educar al usuario con todos los cuidados y medidas de prevencin
mencionadas anteriormente, para generar continuidad de los cuidados en
el hogar.
Evaluacin: El objetivo se ver cumplido cuando el usuario no haya presentado
infeccin en la piel periestomal E/P Piel circundante del estoma indemne y sin
signos de inflamacin. En el plazo de estada hospitalaria.

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IV) COMPLICACIONES POTENCIALES
1. Una de las complicaciones potenciales de la Ileostoma es el bloqueo (obstruccin),
en donde en ocasiones no saldr material fecal por la ostoma en breves perodos
de tiempo. Por tanto, si el estoma no ha tenido actividad por 4 a 6 horas y hay
presencia de clicos, es pertinente informar y/o acercarse al servicio de salud.
2. Otra de las complicaciones potenciales de la Ileostoma es el Desequilibrio de
electrolitos y la deshidratacin, debido a que no existe un proceso de digestin
completo, existe una alteracin en la absorcin de nutrientes y reabsorcin de
agua. Por tanto, es fundamental tomar agua frecuentemente y estar atentos a
sntomas asociados a estas complicaciones.
3. Una complicacin asociada al cuadro de Neumona que es fundamental de abordar
en el usuario es la presencia de recurrencia y/o Neumona crnica, que significan
dos o ms episodios de neumona separados por un reducido perodo de tiempo, la
importancia radica en que don RHF presenta una condicin de Inmunosupresin,
que puede desencadenar en un retraso en el proceso de recuperacin.
4. Una complicacin asociada al uso de frmacos, es hemorragia, secundaria al uso
prolongado de anticoagulante (Fragmin), por tanto, es pertinente estar evaluando
la dosis indicada- administrada y signos de hemorragia inminente.

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 CONCLUSIN
A modo de finalizacin del estudio de paciente y de la rotacin de Atencin terciaria en el
curso de Enfermera en personas adultas, es principal mencionar los aprendizajes
desarrollados en esta prctica, ya que a ttulo personal considero que fueron bastantes, ya
que se nos dieron tanto las oportunidades prcticas de realizar procedimientos pero
tambin la oportunidad de que en cada da que estbamos en el servicio podamos
reflexionar y comentar acerca de todo lo que nos pareciera necesario hacer, desde
sensaciones positivas, dudas e inclusive inquietudes u otros.
Desde hace casi un ao que no estbamos en prctica en un servicio clnico con personas
adultas, y en especial en el servicio que nos toc a mi grupo de prctica, en donde los
pacientes vienen con una disposicin distinta, muchas veces a la espera de una operacin
o de una intervencin que vienen esperando de hace tiempo o bien necesitan de una
ciruga que alivie su dolor, o tambin una realidad que me sorprendi fue la cantidad de
personas que tiene un nivel de diabetes tan descompensado que sufre la amputacin de
sus extremidades, que finalmente genera la reflexin, de que estamos fallando como
sistema de salud para que las promociones y prevenciones que realizamos en especial en
atencin primaria no estn siendo efectivas ni concientizadas en los usuarios y es con ello
uno de los aprendizajes ms importante que me llevo a mi siguiente rotacin que es en
CESFAM, en donde como enfermeros y enfermeras somos agentes de cambio, tenemos un
rol fundamental en la educacin y en la promocin de la salud, en donde en instancias de
control como lo son el examen de medicina preventivo y el control cardiovascular,
debemos de reiterar y ser constantes en la concientizacin y riesgos que posee esta
enfermedad no transmisible que cada ao sus cifras van en aumento en la poblacin
chilena.
Desde mi construccin actual de la enfermera que con cada curso y sobre todo con cada
prctica va teniendo cambios, considero que un aporte de otro modelo de enfermera
aparte de Dorotea Orem es el de Jean Watson en donde la teora del cuidado humano
tiene direccin a la promocin y el restablecimiento de la salud y prevencin de la
enfermedad y evidentemente al cuidado de aquellos que lo necesitan, donde la mayora
de los usuarios que me toc valorar era adulto mayor, y considero que es importante
potenciar aquellos factores protectores presentes en cada uno de estos, ya sea la
independencia v/s el apoyo familiar, la adaptacin al uso de nuevas tecnologas, entre
otros, en donde en Chile la esperanza de vida ha ido aumentado en edad y es por esto que
como futuros profesionales de la salud debemos de promover el autocuidado y la
autonoma de cada uno de los usuarios para que cuando lleguen a una etapa ms anciana
de la vida sea llevada de la mejor forma y que estos sientan que las intervenciones y
cuidados que se les brindan no es para atrasar su muerte, sino ms bien darle un vejez
digna y llevadera.

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En general estoy muy contenta con mi prctica, desde el servicio que me toc, los tutores,
el personal del servicio, realmente me sent en confianza y acompaada en esta pasada, lo
que sin duda tiene una repercusin en mi proceso de aprendizaje terico/ prctico.

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 Bibliografa
American Cancer Society . (2017). Obtenido de
https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/efectos-
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