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NOMBRE Y APELLIDO: N0
TERAPEUTA: FECHA
1. Edad:
Actual
Al iniciar la relacin
Al iniciar la convivencia
2. Estado civil:
Soltera
Convivencia con pareja estable
Casada
Separada
Divorciada
Viuda
En trmites de separacin
3. N0 de hijos
4. N0 de hermanos
5. Con quin vive actualmente?
6. Nivel de estudios
Lee y escribe
Educacin general bsica (EGB)
Curso de Orientacin Universitaria/ Bachillerato Unificado Polivalente (COU/ BUP)
Formacin Profesional (FP)
Universitarios
Otro (indique):
7. Profesin
8. Lugar y tipo de trabajo actual
9. Nivel socioeconmico
NOMBRE Y APELLIDO: N0
TERAPEUTA: FECHA
Edad
Actividad Laboral
28. Ha tenido o tiene problemas de abuso de drogas o alcohol?
29. Ha tenido o tiene algn tipo de trastorno psiquitrico? En caso afirmativo, de qu tipo?
30. Tiene algn problema relacionado con los celos?
31. Ha tenido o tiene problemas de tipo laboral?
32. Ha habido experiencias de maltrato en su familia de origen?
33. Ha maltratado fsica o psicolgicamente a los hijos?
En caso afirmativo, de qu forma?