A deciso pela extrao de molares no tratamento ortodntico

Extrao de molares

The molar extraction decision in the orthodontic treatment

Extraction of molars

RESUMO

A literatura demonstra que, tradicionalmente, os pr-molares so os dentes de escolha

para extrao em casos de m ocluso de Classe I com severo apinhamento devido sua
localizao e tamanho compatvel com a maioria das discrepncias de espao, alm de
uma fase de retrao mais curta. Contudo, extraes alternativas podem ser realizadas,
visando solucionar no apenas a falta de espao, como tambm o comprometimento
dentrio. Molares acometidos por crie ou doena periodontal podem ser extrados para
a correo desta m ocluso ao invs de pr-molares saudveis. Sendo assim, o objetivo
deste artigo apresentar e discutir um caso clnico no qual um paciente do gnero
masculino apresentando m ocluso de Classe I com severo apinhamento anterior
superior e inferior foi submetido ao tratamento com aparelho fixo corretivo, durante o
qual foram realizadas as extraes de primeiros molares comprometidos. Ao final do
tratamento, observou-se resultados favorveis e uma estabilidade satisfatria do
tratamento aps 2 anos.

Palavras-chave: Extrao dentria. Ortodontia corretiva. Molar

1 - INTRODUO

O apinhamento dentrio constitui uma das caractersticas da m ocluso de

Classe I que no apresenta autocorreo com o tempo, podendo aumentar com o
desenvolvimento da ocluso e, conseqentemente, tornando-se uma das principais
queixas de pacientes que procuram tratamento ortodntico14.
Uma das maneiras mais utilizadas para a correo dos apinhamentos dentrios
a extrao de dentes permanentes1,4,14.Tradicionalmente, os pr-molares so os dentes
de escolha para extrao devido sua localizao e tamanho compatvel com a maioria
das discrepncias de espao, alm de uma fase de retrao mais curta4,7.
Porm, apesar de pouco freqente, os primeiros e segundos molares podem ser
escolhidos como os dentes a serem extrados a fim de corrigir a m ocluso2. A escolha
pelos primeiros molares deve ser seguida por algumas razes como: presena decries
extensas, grandes restauraes, tratamento endodntico ou hipoplasias de esmalte
significativas6. J a extrao de segundos molares superiores e inferiores tem sido mais
direcionada para o propsito de eliminao das discrepncias posteriores15,17.
Nos casos de extraes de molares, as principais vantagens seriam que o espao
da extrao no facilmente vistoe h mnimo impacto sobre o perfil facial,
adicionalmente,favorece a erupo dos terceiros molares aps a extrao5,8,13,20,21.
Este artigo tem o propsito de apresentar a correo da m ocluso de Classe I
com severo apinhamento por meio da extrao dos primeiros molares e demonstrar as
vantagens desta abordagem.
2 - RELATO DE CASO CLNICO

O paciente D.P.S., do gnero masculino, leucoderma, 23 anos procurou o

tratamento ortodntico com queixa de apinhamento dos dentes anteriores. Na avaliao
facial observou-se uma face equilibrada com simetria facial, padro mesoceflico, bom
selamento labial e perfil ligeiramente convexo (Figura 1).

Figura 1: Fotografias extrabucais iniciaisfrontal e perfil

No exame clnico intrabucal observou-se a presena de m ocluso de Classe I

bilateral, desvio da linha mdia superior para direita, desvio da linha mdia inferior para
esquerda e presena de apinhamento ntero-superior e ntero-inferior (Figura 2).

Figura 2 Fotografias intrabucais iniciais

Na radiografia panormica confirmou-se o severo comprometimento dos

primeiros molares, onde o primeiro molar superior direito apresentava-se gravemente
acometido por crie, o primeiro molar inferior direito apresentava restauraes extensas
e o primeiro molar inferior esquerdo com tratamento endodntico (Figura 3).
Figura 3 Telerradiografia em norma lateral inicial e radiografia panormica inicial

2.1 - Objetivos do tratamento

O tratamento ortodntico objetivou corrigir a m ocluso de Classe I bilateral, o

desvio da linha mdia superior para direita e da linha mdia inferior para esquerda e a
presena de apinhamento ntero-superior e ntero-inferior.

2.2 - Alternativas de tratamento

A m ocluso de Classe I e o apinhamento seriam corrigidos com a extrao de

pr-molares superiores e inferiores. Entretanto, esta abordagem implicaria na extrao
de dentes hgidos sendo que o paciente apresentava os primeiros molares extensamente
comprometidos. Assim, o plano de tratamento proposto correspondeu extrao dos
quatro primeiros molares para correo do apinhamento.

2. 3 - Tratamento

Inicialmente, foram realizadas as extraes dos primeiros molares superiores e

inferiores (Figura 4). Aps completa cicatrizao do procedimento acima citado, o
tratamento ortodntico foi iniciado com a bandagem dos segundos molares superiores e
inferiores, seguida da colagem direta de aparelho fixocorretivode prescrio Roth .022 x
.028.

Primeiramente, realizou-se a retrao inicial de pr-molares, a fim de dissolver o

apinhamento superior e inferior, obtendo espao para alinhamento do incisivo lateral
superior esquerdo e caninos inferiores. Em seguida, iniciou-se o alinhamento e
 nivelamento com evoluo dos arcos ortodnticos (0,014 e 0,016de NITI, 0,018e
.020de ao inoxidvel) utilizando acentuao e reverso da curva de Spee, e por fim,
dos arcos0,019 x .025 ao inoxidvel. A retrao dos segmentos anteriores superior e
inferior foi realizada por meio de elstico corrente posicionado de molar a molar
(Figura 4).

Figura 4 Extrao dos primeiros molares superiores e inferiores e mecnica de fechamento dos
espaos

2.4 - Resultados

Na fase final do tratamento ortodntico observou-se a relao molarnormal,

correo do apinhamento e do desvio da linha mdia superior e inferior, com
satisfatriaesttica do perfil facial e do sorriso (Figuras5 e 6; Tabela 1). Dois anos aps
o trmino do tratamento o paciente apresentou uma tima estabilidade (Figura7).
Figura 5 Fotos extrabucais e intrabucais finais.

Figura 6 Telerradiografia em norma lateral final eradiografia panormica final

Figura 7 Fotografias extrabucais e intrabucais 2 anos aps o tratamento

Tabela 1 Valores cefalomtricos iniciais e finais.

VARIVEIS INICIAL FINAL
COMPONENTE MAXILAR
SNA 77,3 76,8
Co-A 86,1mm 87mm
A-Nperp -2,7mm -3,5mm
COMPONENTE MANDIBULAR
SNB 77,5 77,2
Co-Gn 123,3mm 123,1mm
P-Nperp -2,9mm -3,3mm
COMPONENTE MAXILOMANDIBULAR
ANB -0,2 -0,3
COMPONENTE VERTICAL
FMA 27,9 28,1
SN.GoGn 34 34,4
 NS.Gn 71,7 71,3
SN.PI Oclusal 15,4 17,1
AFAI 79,2mm 79,6mm
COMPONENTE DENTOALVEOLAR
1.NA 31,1 31,9
1-NA 9,9mm 7,3mm
1.NB 27,4 23,2
1-NB 7,5mm 4,0mm
IMPA 91,8 88
COMPONENTE TEGUMENTAR
H.NB 6,6 5,2
H-Nariz 9,8mm 10,7mm
ngulo nasolabial 93.2 90,8
Linha E LS -1,5mm -1,2mm
Linha E LI 1,6mm -1,3mm
RELAES DENTRIAS
Trespasse Horizontal 2,2mm 3,0mm
Trespasse Vertical 0,9mm 2,5mm
Relao Molar -1,4mm -0,6mm

Observando a tabela percebe-se que no houve nenhuma mudana no

componente esqueltico e componente vertical, contudo no componente dentoalveolar
apesar da retrao dos segmentos anteriores, os incisivos superiores mantiveram a
mesma inclinao e os incisivos inferiores apresentaram suave verticalizao, o que
pode ser confirmado pela varivel IMPA. O lbio inferior inicialmente encontrava-se
frente do ponto E, ao final do tratamento ortodntico corretivo, observa-se o lbio
posicionado atrs do ponto E, isso por causa da retrao e lingualizao dos incisivos
inferiores. Neste tratamento ortodntico as maiores alteraes ocorreram no
componente dentoalveolar.
3 - DISCUSSO

A extrao dos primeiros molares permanentes no um procedimento rotineiro

na clnica ortodntica, uma vez que estes so considerados como dentes que
desempenham um papel de muita importncia na ocluso22.

Porm, como descrito neste relato de caso, os primeiros molares podem ser
escolhidos para extrao ao invs dos pr-molares devido presena de cries,
restauraes extensas, tratamento endodntico e hipoplasias significantes. Tambm
podem ajudar no tratamento da mordida aberta anterior ou da m ocluso de Classe I
com apinhamentos severo tornando-se uma excelente alternativa de tratamento, pois
proporciona ao paciente uma superfcie oclusal saudvel mantendo um dente integro em
detrimento de um dente comprometido2,6,12,16,18,23,24.

O paciente deste relato de caso apresentava m ocluso de Classe I bilateral,

desvio da linha mdia superior para direita, desvio da linha mdia inferior para esquerda
e presena de apinhamento ntero-superior e ntero-inferior, mas com bom perfil facial.
A m ocluso de Classe I e o apinhamento poderiam ser corrigidos com a extrao de
pr-molares superiores e inferiores. Entretanto, esta abordagem resultaria na extrao de
dentes hgidos sendo que o paciente apresentava os primeiros molares severamente
comprometidos. Assim, o plano de tratamento proposto correspondeu extrao dos
quatros primeiros molares com retrao da bateria anterior superior e inferior para
correo do apinhamento, de forma a manter o perfil facial inicial.

De acordo com a literatura, para a realizao desta abordagem, torna-se

mandatrio, entretanto, a observao da presena dos terceiros molares nos arcos
dentrios ou que haja pelo menos, um potencial satisfatrio para sua irrupo5-7,13, de
forma que essa abordagem fica contraindicada se o terceiro molar mostrar algum tipo de
alterao de forma e volume, posio horizontal, agenesia e falhas na sua irrupo ou
que os terceiros molares superiores estejam envolvidos pelo seio maxilar4,16. Por outro
lado, mesmo com razes mais curtas, o terceiro molar certamente ter um melhor
prognstico que um molar severamente comprometido2.Entretanto, a extrao do
primeiro molar reduz o risco de impaco do terceiro molar, mas no garante que esta
no ocorrer11,18. Como pde ser observado na radiografia panormica inicial (Figura
3), o paciente apresentava os terceiros molares com formas anatmicas dentro da
normalidade e j irrompidos no arco dentrio.
 Adicionalmente, se o primeiro molar o dente a ser extrado devido s ms
condies, a deciso deve ser feita apenas aps a aprovao pelo paciente e/ou
responsvel2. Todos esses cuidados foram tomados antes da deciso pela extrao dos
primeiros molares neste relato de caso.
A opo de extrao pelos molares tem a vantagem de no prejudicar o perfil,
em decorrncia de uma menor quantidade de retrao anterior2,13. Outras vantagens
incluem reduo na quantidade e durao da terapia com aparelho: erupo mais rpida
dos terceiros molares,facilidade no movimento do primeiro molar para distal, resoluo
simultnea do apinhamento anterior e posterior, menor probabilidade de recidiva,
reduo na sobremordida anterior e melhor esttica ao sorrir3,6. Esses resultados foram
encontrados no paciente deste relato de caso, o qual mostrou ao trmino do tratamento,
uma finalizao em Classe I bilateral, correo do apinhamento e do desvio da linha
mdia superior e inferior, com boa harmonia do perfil e do sorriso (Figuras5 e 6).
Por outro lado, em alguns casos de pacientes adultos, os espaos de extrao
podem reabrir, sendo principalmente possvel nos casos de extrao de molares2. Alm
disso, em casos de m ocluso de Classe I com apinhamento leve, o espao da extrao
dos molares pode ser maior23. Pode haver impaco dos terceiros molares e por causa da
grande variao no tamanho e forma, os terceiros molares podem ser difceis de
manusear, necessitando de tubos pequenos para segundo molar2. Alm disso, pode ser
necessrio um redesenho da superfcie oclusal para alcanar uma boa ocluso
funcional2.Tais fatos no foram necessrios no tratamento abordado neste relato de
caso.

Dessa forma, como demonstrado pela Figura 7, a opo pela extrao dos
molares permanentes pode ser uma abordagem teraputica com bom prognstico e
estabilidade, desde que adequadamente indicada.
4 CONCLUSO

As suaves alteraes dentoalveolares obtidas por meio da extrao dos primeiros

molares permanentes (manuteno da inclinao dos incisivos superiores e
lingualizao dos incisivos inferiores) proporcionaram a correo do apinhamento.

importante salientar que os resultados obtidos no envolveram nenhuma

mudana no componente esqueltico e componente vertical com manuteno do perfil
facial, apesar da retrao do segmento anterior. Adicionalmente, os resultados
mostraram bom prognstico aps 2 anos do trmino do tratamento.

Assim, a extrao dos primeiros molares representa uma alternativa teraputica

satisfatria no tratamento da m ocluso de Classe I com apinhamento, com prognstico
favorvel desde que sua correta indicao seja respeitada.
The molar extraction decision in the orthodontic treatment

ABSTRACT

The literature shows that, traditionally,the premolars are the teeth of choice for
extraction in Class I malocclusion cases with crowding because of their location and
size compatible with most of space discrepancies; moreover, they allow a shorter
retraction phase. However, alternative extractions can be performed in order to resolve
not only the lack of space, but also the commitment tooth.Molars compromised by
either caries or periodontal disease instead of sound premolars may be extracted to
correct this malocclusion. Therefore, the aim of this paper is to present and discuss a
case in which a male patient presenting Class I malocclusion with severe upper and
lower anterior crowding was undergoing treatment with fixed appliance, during which
the extractions were performed first molars compromised.At the end of treatment,
satisfactory stability and favorable results were observed after 2 years of treatment.

Key-words: Tooth extraction.Orthodonticscorrective.Molar.

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