MODELO DE SOLICITUD ANTE LA AUTORIDAD DE SALUD COMPETENTE DE NIVEL NACIONAL

(Ciudad y fecha)

Seor(a)

DIRECTOR(A) EJECUTIVO (A) DE LA DIRECCION DE SALUD OCUPACIONAL

DIRECCIN GENERAL DE SALUD AMBIENTAL - DIGESA
Calle Las Amapolas No. 350 Urb. San Eugenio
Lima

ASUNTO: Solicitud de REGISTRO DE ACREDITACION DEL SERVICIO DE APOYO AL MDICO OCUPACIONAL

De mi especial consideracin:

YO ________________________ (nombres y apellidos) y DNI N ________________, representante legal de la empresa

__________________________________________; con domicilio legal en ______________________________________
y RUC N ___________, solicito a usted disponga a quien corresponda se me otorgue el REGISTRO DE ACREDITACION
DEL SERVICIO DE APOYO AL MDICO OCUPACIONAL, para lo cual presento como mnimo el desarrollo de las
siguientes actividades:

1) Laboratorio Clnico

2) Radiologa (Rx)

3) Espirometra (Neumologa)

4) Audiometra (Otorrinolaringologa)

5) Psicologa

Otros Especificar: Toxicologa, Oftalmologa, Cardiologa, etc.

Para tal efecto, adjunto expediente para evaluacin.

Sin otro particular, es gracia que espero alcanzar por ser de justicia.

___________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL

.
 FORMULARIO REGISTRO DE ACREDITACION
DE SERVICIOS DE APOYO AL MDICO OCUPACIONAL

1. DEL SOLICITANTE
1.1 Nombre o Razn Social 1.2 RUC
1.3 Representante Legal 1.4 DNI
1.5 Direccin: Jr./Calle/MZ.
N/Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros :
1.6 Distrito 1.7 Provincia 1.8 Departamento
1.9 Telfono 1.10 e-mail

2. DEL ESTABLECIMIENTO
2.1. Direccin: Jr./Calle/MZ.
N/Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros :
2.2. Distrito 2.3. Provincia 2.4. Departamento
2.5. Telfono 2.6. e-mail

3. DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE APOYO AL MDICO OCUPACIONAL

3.1 Nombre y Apellidos 3.2 DNI
3.3 Direccin: Jr./Calle/MZ.
N/Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros :
3.4 Distrito 3.5 Provincia 3.6 Departamento
3.7 Telfono 3.8 Fax 3.9 e-mail
3.10 ESPECIALIDAD 3.11 CMP N 3.12 RNE
3.13. FORMACION EN SALUD OCUPACIONAL
CON ESPECIALISTA CON MAESTRIA MDICO Art. 2 - 004-2014/MINSA

4. ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL

ACTIVIDADES NOMBRE DEL PROFESIONAL PROPUESTO
1 Laboratorio Clnico (*)
2 Radiologa (Rx) (**)
3 Psicologa
4 Espirometra
5 Audiometra
6 Otros
(*) Para los servicios tercerizados de Laboratorio y Toxicologa el solicitante deber presentar copia simple del contrato o convenio
respectivo, la Resolucin de Categorizacin y Registro Nacional de Establecimientos de Salud (RENAES) emitido por SUSALUD, de la empresa
contratante; precisndose que para toxicologa se deber acompaar una memoria descriptica de los equipos usados en la referida actividad.
(**) En el caso de Radiologa presentar Convenio o Contrato, Licencia de Operacin del Instituto Peruano de Energa Nuclear (IPEN) vigente,
Informe de Lmites y Condiciones de la Licencia de Operacin y Control de Calidad vigente de dicha empresa.
(**) En caso se ejecute servicios de salud ocupacional con empresas del sector minera, el profesional mdico radilogo y tecnlogo mdico
en radiologa, deben de acreditar el curso de Lectura de RADIOGRAFIA segn clasificacin OIT 2000.

Declaro bajo juramento que la informacin proporcionada es veraz.

Fecha: ......./......../........

__________________________
NOMBRE Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL

PREGUNTAS FRECUENTES: Link