LIQUIDO AMNITICO OLIGOHIDRAMIOS,

POLIHIDRAMNIOS Y RPM
FISIOLOGA DEL LQUIDO AMNITICO
Los principales componentes del lquido amnitico son Na, amnitico sugiere que debe existir un
mecanismo de regulacin intraamnitico u otra va que d paso de flujo ame un gradiente osmtico,
que puede ser la va intramembranosa en la cara fetal de la placenta.
El amnios formado por una capa de clulas epiteliales, sepa radas del corion por un lecho de tejido
conectivo, tiene clulas delgadas y alargadas en gestacin temprana y posteriormente cuboides.
El polo apical epitelial est cubierto por microvellosidades unidas entre s formando canales
intracelulares
El gradiente osmtico existente entre el lquido amnitico y Cl, K, urea, bicarbonato y lactatos.
Durante las primeras semanas de gestacin se cree que es producto del trasudado desde el feto o
trofoblasto y es isoosmolar con la sangre materna y fetal.
A partir de las 23-25 semanas la osmolaridad va disminuyendo con respecto al plasma materno o fetal,
porque los riones empiezan a funcionar hacia las 10-11 semanas y ya excretan orina y la piel, al
queratnzarse, disminuye movmientos de agua y electrlitos
Por otra parte, los pulmones a partir de las 7 semanas contribuyen activamente en la formacin del
lquido anmitico, que desde la garganta es deglutido o vertido a la cavidad amnitica. La sangre
materna favorecera el paso desde la cavidad amnitica por la va transmembranosa.
En el oligoamnios el amnios puede estar roto y las clulas, adelgazadas o rotas y en el polihidramnios
existe una disminucin del nmero de canales con microvellosidades anmalas

DEFINICIN
Los volmenes de lquido amnitico superiores a 2 desviaciones estndares por debajo o por encima
de la media definen el oligoamnios o el hidramnios.

ETIOLOGA
OLIGOAMNIOS
Las cuatro grandes causas de oligoamnios son
Malformaciones fetales
Restriccin de crecimiento intrauterino
Gestacin postrmino
Rotura de membranas
Malformaciones fetales
Constituyen el 12 al 31 %, son de comienzo temprano y mal pronstico, y se asocian frecuentemente
con agenesia renal, procesos obstructivos tubulares y riones multiqusticos.
La agenesia renal es la principal causa de sospecha, cuando no hay lquido amnitico, y el diagnstico
es difcil porque no hay ventana suficiente para visualizarlo por va ecogrfica y el feto se encuentra
apelotonado.
Restricdn de crecimiento intrauterino
Produce una disminucin de la produccin horaria de orina, por disminucin de la perfusin y el
filtrado glomerular, aunque la funcin tubular no se encuentra daada.
Cuando la asociacin de restriccin de crecimiento y oligoamnios es temprana, se sospecha una
alteracin cromosmica, principalmente trplotdta o trisoma 18.

Gestacin postrmino
El descenso promedio es del 25% por semana, ms all de las 41 semanas. El riesgo de compresin
del cordn y sufrimiento fetal aumenta como consecuencia de la falta de lquidos y la disminucin de
la funcin placentaria. Por este motivo la estimacin semanal del lquido no es suficiente y se
aconsejan evaluaciones bisemanales.

Rotura de membranas
De diagnstico clnico la mayora de las veces. Puede resultar dificultoso si es crnica la prdida
Dependiendo de la edad gestacional del suceso y la magnitud, se establece como criterio de mal
pronstico.
Las complicaciones que se asocian a estas causas de oligoamnios son prdida fetal, hipoplasia
pulmonar, alteraciones faciales y de extremidades.

POLIHIDRAMNIOS
Afecta al 1 % de los embarazos. Las dos terceras partes de oligoamnios son idiopticos y el tercio
restante se vincula a alguna de las siguientes causas.

Alteraciones letales
Gestaciones mltiples
Diabetes materna

Alteraciones fetales
Con mayor frecuencia corresponden a anomalas del sistema nervioso central (SNC). Se produce
anencefalia a partir de las 25 semanas por depresin del mecanismo de deglucin y por exposicin de
lquidos provenientes de las meninges en las espinas bfidas; las alteraciones gastrointestinales son
producidas por atresia esofgica, duodenal, yeyunal o ileal, y en menos medida obstrucciones por
vlvulos, o alteraciones de la pared abdominal.
La hernia diafragmtica as como los quistes de ovario tambin desencadenan obstruccin, y en alguna
medida la cantidad de lquido deglutido excede la capacidad de reabsorcin del estmago e intestino
proximal y desencadena la patologa.
En muchos casos el polihidramnios se asocia a hidropesa fetal, al igual que a malformaciones
esquelticas como acondroplasia y displasia tanatofrica, de mal pronstico.
Gestaciones mltiples
En embarazos gemelares monocgoticos, uno de los fetos compromete casi la totalidad de la
circulacin y desarrolla aumento del volumen-minuto cardaco con aumento de la perfusin renal y
megavejiga responsable del polihidramnios; el efecto contrario, oligohidramnios, se desencadena en el
feto donante.

Diabetes materna
No es claro el mecanismo que lo desarrolla durante el tercer trimestre. Una hiptesis es que la
hiperglucemia materna desencadenara hiperglucemia fetal con aumento de la diuresis osmtica.

DIAGNSTICO
Clnico: de presuncin. La medicin de la altura uterina por debajo del percentil 10, asociado a alguna
patologa, es de sospecha.
Altura merma por encima del percentl 90, con peloteo de uno de sus polos fetales relacionado o no
con patologa perinatal, colaboran con el diagnstico
Ecografico: de certeza.
Se considera la presencia de oligoamnios, cuando el feto aparece hiperflexionado, con presencia
marcada de cordn umbilical y partes fetales en los lagos dificultando la valoracin de estructuras por
la ecografa.
Contrariamente, en el hidramnios hay una discrepancia de la cantidad de lquido amnitico con el
tamao fetal que parece nadar libremente, mejorando la resolucin ecografca de estructuras fetales en
la mayora de los casos.
En el hidramnios severo, la placenta aparece adelgazada por distensin de la cavidad.
Un mtodo ms exacto y con valores numricos para comparar entre pacientes o en una misma
paciente es la valoracin de la ventana vertical mxima, que debe ser un espacio con la mayor
cantidad de lquido amnitico libre de partes fetales y exento de cordn umbilical.
Se mide su profundidad y se considera en centmetros.
Algunos autores proponen considerar oligoamnios cuando hay ventanas inferiores a los 3 cm,
hidramnios leve con ventanas superiores a los 8 cm, moderado a superior a los 12 cm y severo al
mayor de 16 cm
La medicin en cada uno de los cuatro cuadrantes y su suma permiten obtener un indice de liquido
amnitico (ILA.) y establecen como normales valores que van de 8 a 18 cm, valores menores para
oligoamnios y mayores que esta cifra para hidramnios.

TRATAMIENTO
Se han hecho pruebas de amnioinfusin sin arrojar resultados alentadores En el hidramnios depende
del grado de severidad: puede practicarse amniocemesis en los casos graves con el objeto de aliviar
sufrimiento a la madre y las complicaciones aparejadas que ocasionan la intervencin, que pueden ser
prolapso de cordn o desprendimiento de placenta en su mayora.
El tratamiento clnico con ndometacina tiene resultados favorables porque disminuye la produccin
por el pulmn, aumenta la absorcin intestinal y disminuye la produccin de orina; sin embargo. Los
efectos deletreos que produce sobre el cierre del conducto arterioso fetal restringen su uso.
CONCEPTOS PARA RECORDAR
El lquido amnitico es un fluido dinmico y no esttico
El diagnstico de certeza es ecografco
Sospechar agenesia renal o malformaciones de vas urinarias en oligoamnios diagnosticado en el
primer trimestre
El liquido amnitico desciende un 25% por semana despus de la semana 41, aumentando la
modalidad perinatal
Las dos terceras partes del polihidramnios son de causa idioptica
La madurez fetal condiciona la finalizacin o no del embarazo en el oligoamnios
Grados menores a moderados de polihidramnios no requieren tratamiento

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

La rotura prematura de membranas (RPM) o rotura prematura ovular (RPO), se define como la
rotura espontnea de membranas amniticas (amnios y corion) antes de que comience el trabajo de
parto, independiente de la edad gestacional. La RPO que ocurre antes de las 37 semanas, se
denomina Rotura Prematura de Pretrmino de Membranas (RPPM). El perodo de latencia (lapso
entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad
gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretrmino (ms de 48 h en el 50% de los casos)
que en los embarazos de trmino (menos de 24 h en el 90% de los casos).
La RPO ocurre en el 3% de todos los embarazos; su incidencia es mayor en los embarazos de
trmino (37 semanas), llegando a ser hasta del 10%, mientras que en los embarazos de
menos de 37 semanas la incidencia slo alcanza un 2-3,5%. La RPPM es la causa de 1/3 de los
partos prematuros.
La causa de la RPO se desconoce en la mayora de los casos, siendo la infeccin intraamnitica la
nica causa demostrable en un elevado porcentaje de los casos, especialmente en RPPM.
Los riesgos en relacin a la RPO se relacionan principalmente con la infeccin
(materna y fetal) y la prematurez; a menor EG de ocurrencia de la RPO, mayores son las
complicaciones. La EG es de suma importancia para el manejo de la RPO, siendo preciso
determinar si el riesgo para el feto es mayor en el ambiente intrauterino o extrauterino. En ciertas
condiciones ser mejor permitir que el feto siga creciendo dentro del tero, asumiendo los riesgos
de la RPO; en otros casos es mejor inducir el parto y manejar los riesgos de la prematurez en la
unidad de neonatologa; en trminos generales, el balance est en las 34 semanas de edad
gestacional, de modo que en RPO antes de las 34 semanas el manejo es expectante y despus de
las 34 semanas el manejo es la interrupcin del embarazo.

Factores de Riesgo de RPM

Infeccin intrauterina, principalmente en prematuros
Metrorragia del segundo y tercer trimestre
Parto prematuro previo
Tabaquismo crnico
 Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos)
Conizacin
Cerclaje
Enfermedad pulmonar crnica
Sobredistensin uterina (PHA, embarazo mltiple)
Amniocentesis o cordocentesis

Clnica de la RPM
El sntoma clsico de presentacin es la prdida de lquido claro, con olor a cloro, abundante,
que escurre por los genitales y no se logra contener. El examen fsico mostrar el lquido que sale
a travs del introito vaginal o del OCE (en la especuloscopa); permitiendo el diagnstico de RPO.
En ocasiones el cuadro es menos caracterstico (flujo escaso o hemtico) y obliga al uso de pruebas
complementarias para formular el diagnstico.

Diagnstico de RPM
Anamnesis: si la historia es caracterstica, y el examen fsico categrico, el diagnstico se
formula con estos dos antecedentes.
Examen genitales externos: puede observarse una cantidad variable de liquid amnitico
escurriendo de forma espontnea, luego de una maniobra de valsalva o despus de la movilizacin
del polo fetal que ocupa la pelvis materna. Especuloscopa: se debe identificar el cuello y
observar la salida de liquid amnitico por el orificio cervical externo (OCE). Aparte de verificar
la salida de LA, la especuloscopa sirve para determinar si existe dilatacin del cuello uterino.
Cuando se sospecha una RPO se debe evitar el tacto vaginal (TV), ya que la realizacin de ste
aumenta el riesgo de invasin microbiana de la cavidad amnitica. La realizacin de TV en RPO
disminuye el perodo de latencia (promedio 9 das), aumentando el riesgo de morbilidad por
infeccin y prematurez.
Test de cristalizacin: el contenido de
sales, protenas y mucina presentes en el
lquido amnitico, hace que al secarse las
sales cristalicen en forma de hojas de
helecho. Se toma una muestra de LA del
fondo de saco, no del cuello, y se
esparce sobre un porta objeto; se deja
secar el LA y se observa al microscopio.
El test de cristalizacin tiene una
sensibilidad cercana a 90%, y falsos
positivos de 5%. Falsos positivos: semen,
mucus cervical, sudor. El test de
cristalizacin es la prueba de eleccin
para el diagnstico de RPM.
Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje de color amarillo a azul que sufre una cinta reactiva
de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH vaginal habitual es cido (pH 4,5 6),
y el del lquido amnitico es ms alcalino (pH 7.1 - 7.3). Se obtiene una muestra del fondo de saco
vaginal, si hay lquido amnitico, la cinta virar a color azul. La sensibilidad del test es cercana al
90%, y sus falsos positivos pueden alcanzar el 20%. Falsos positivos: gel para ultrasonido, sangre,
leucorrea por vaginosis bacteriana, semen, orina alcalina, o antispticos alcalinos.
Deteccin de clulas naranjas: este test se realiza mezclando una gota de LA obtenido desde el
fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al microscopio permite observar clulas
descamadas de la piel fetal, las que se tien de color naranja. No se recomienda su utilizacin
para el diagnstico de la RPM antes de las 37 semanas.
Ultrasonido: si la historia clnica es muy sugerente de RPM, pero el examen fsico no concuerda,
detectar OHA en la ecografa permite confirmar el diagnstico de RPM; si se ha descartado RCF
y malformaciones del tracto urinario como causa.
Inyeccin de colorantes vitales: se realiza la instilacin de colorantes al LA, tales como ndigo
carmn o azul de Evans, mediante amniocentesis. Si las membranas estn rotas, se evidenciar
salida de colorante azul por la vagina el indicar la deambulacin, usando un apsito vaginal. No se
debe usar azul de metileno, ya que causa hiperbilirrubinemia y anemia hemoltica en el RN. Se trata
de una prueba invasiva, rara vez usada, especialmente til en el diagnstico de RPM en el Segundo
trimestre, en que no es fcil diferenciar de una agenesia renal.
Otros mtodos diagnsticos: deteccin de protenas que normalmente no estn presentes en el
flujo vaginal, como alfa-feto protena o alfa-microglobulina 1 placentaria.

Diagnstico Diferencial RPM

Leucorrea
Incontinencia urinaria
Tapn mucoso
Rotura de bolsa amniocorial: salida de lquido desde el espacio virtual entre orion y
amnios.
Hidrorrea decidual: ocurre en embarazos < 20 sem, corresponde a la prdida de lquido claro con
tinte amarillo, a veces sanguinolento, desde el espacio entre decidua parietal y refleja, que se
fusionan entre las 16 y 18 semanas Rotura de quiste vaginal

Complicaciones de la RPM
Prematurez y todas sus consecuencias
Infeccin perinatal (materna y fetal)
Comprensin o procidencia del cordn umbilical
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Alto riesgo de hipoplasia pulmonar (RPPM < 28 semanas)

RPPM y Parto Prematuro

La principal complicacin de la RPM es el parto prematuro. El perodo de latencia, tiempo
entre la rotura de membranas y el parto, es inversamente proporcional a la EG en que
ocurre la RPM. En mujeres con RPM al trmino del embarazo, el 95% tiene el parto dentro de las
24 horas de la rotura de membranas. Cuando se produce una RPPM el perodo de latencia puede en
ocasiones ser muy largo (meses), o bien llevar en un significativo nmero de casos a un parto
prematuro, ocasionando muerte o enfermedad neonatal.
Si la RPPM se produce antes 23-24 semanas (previable), la sobrevida perinatal solo es posible si se
logra la prolongacin del embarazo; y vara entre 2-54%, siendo ms alta mientras mayor es la
EG en la que ocurre la RPPM. En estos casos, la ausencia de oligohidramnios (OHA) y una
mayor latencia al parto se asocian a mejor pronstico. La morbilidad y secuelas a largo plazo son
muy altas en los nios que sobreviven luego de una RPPM previable; la incidencia de alteraciones
pulmonares que requirieran intubacin y ventilacin mecnica es mayor al 80% de los casos y el
70% de las muertes neonatales se debe a SDR e hipoplasia pulmonar. Todas las otras
complicaciones de la prematurez se presentan con elevada frecuencia, y su presencia es creciente a
menor edad gestacional al momento del parto. Prcticamente un 50 de los sobrevivientes presenta
alteraciones crnicas producto de la prematurez y 50% alteraciones del desarrollo neurolgico
La RPPM previable se asocia a malformaciones plsticas y anomalas por compresin,
pudiendo derivar en un Sndrome de Potter (hipoplasia pulmonar, deformidad de las
extremidades y alteracin de la cara), el que se presenta por ejemplo en el 50% de los RN con
RPPM 19 semanas.
En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas, aproximadamente 400 gr de peso. Los
prematuros extremos concentran patologas de mayor gravedad, como ductus arterioso persistente,
SDR, HIC, spsis neonatal, ECN, osteopenia del prematuro, fibroplasia retrolental, displasia
broncopulmonar o morbilidad neurolgica, por ejemplo anormalidades de las funciones cognitivas,
leucomalacia periventricular y parlisis cerebral. Desde las 28 semanas en adelante la sobrevida
es casi 100%, y patologas como hemorragia intracraneana y spsis se vuelven menos frecuentes
(20%). El SDR por EMH reduce progresivamente su frecuencia, y despus de las 34
semanas es prcticamente inexistente
Despus de las 34 semanas existe un riesgo muy reducido de morbilidad, aunque no es cero; los
prematuros tardos sufren patologas leves, como depresin neonatal, taquipnea transitoria,
alteraciones de la termorregulacin, alteraciones hidroelectrolticas y trastornos metablicos.

RPM e Infeccin Perinatal

Otra de las principales complicaciones de la RPO son las infecciones, cuyo proceso a veces
puede explicar la ocurrencia de la misma rotura de membranas. La infeccin intraamnitica (IIA)
estara presente en 30-50% de las RPPM y en un 4-16% de las RPO de trmino. Se estima que
entre 20 y 30% de los recin nacidos prematuros de madres con RPO presentarn spsis
neonatal. Adicionalmente, la IIA est directamente ligada con el riesgo de dao neurolgico;
en los fetos con IIA aumenta el riesgo de leucomalacia periventricular y de parlisis cerebral.
La infeccin uterina, especialmente en el caso de RPPM es ascendente, es decir los grmenes
provienen de la vagina, desde all pueden infectar la interface coriodecidual, el lquido
amnitico o el feto (por deglucin del LA infectado). Segn el grado de compromiso infeccioso,
es posible clasificar el proceso en cuatro etapas, siendo peor el resultado perinatal mientras ms
avanza el proceso infeccioso como se observar en la siguiente tabla.
Etapa 1: invasin microbiana afecta la interfase coriodecidual generando contracciones
uterinas y el parto, pero sin causar infeccin fetal, y sin ser posible detectar los grmenes en el
lquido amnitico.
Etapa 2: es posible detectar la presencia de grmenes en el lquido amnitico
(cultivo (+)), pero no existe evidencias de infeccin fetal.
Etapa 3: existe infeccin fetal pero el cultivo de LA es negativo. El feto presenta bacteremia y
respuesta inflamatoria sistmica (FIRS: fetal inflammatory response syndrome), la que es
evidenciable por aumento de interleuquina 6 en el lquido amnitico (IL-6>11 pg/dl)
Etapa 4: existen grmenes en el LA (cultivo (+)) y adems una respuesta inflsamatoria fetal
(IL-6>11 pg/dl)

Las consecuencias perinatales de la infeccin son mltiples, causando depresin neonatal,

encefalopata, distrs intraparto, prematurez, y muerte fetal/neonatal. La respuesta inflamatoria fetal
es responsable de las consecuencias a largo plazo, principalmente porque se asocia a morbilidad y
mortalidad neonatal aguda y crnica, y a daos severos en el SNC (alteraciones visuales, trastornos
del comportamiento y cognitivos) que pueden llevar a parlisis cerebral.
Para la madre, la infeccin perinatal en el contexto de RPM, significa un aumento de la
endometritis puerperal, cuadro habitualmente leve, pero potencialmente grave e incluso letal si no es
bien diagnosticado y manejado. La corioamnionitis clnica ocurre en un 20-60% de los casos; la
fiebre postparto entre 20-40% y la endometritis puerperal 20% (incidencia de endometritis
reportada luego de partos de trmino sin RPM 1,6%). El desprendimiento prematuro de placenta
normo inserta (DPPNI) ocurre en 5-10% y hemorragia posparto 10%. En general no se reportan
muertes maternas asociadas a este cuadro.

Microbiologa del LA en RPM de pretrmino (RPPM):

Mycoplasma/Ureaplasma: 50% de los cultivos positivos
GardnerellaVaginalis
Flora anaerobia mixta
EscherichiaColi
Cndida Albicans: principalmente en embarazos con DIU o cerclaje.
StreptococcusViridans
Fusobacteriumsp
Streptococcusagalactiae
Klebsiellasp
TRATAMIENTO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Manejo Inicial de la
RPM
Efectuado el diagnstico de RPM, el manejo depender principalmente de la edad gestacional, y de
la condicin materna y fetal. Conocer con precisin la edad gestacional permite estimar el
pronstico considerando los riesgos de sobrevida y morbilidad asociad y decidir si el manejo ser la
interrupcin del embarazo (>34 semanas), o manejo expectante (< 34 semanas).
Diagnstico de bienestar fetal: al momento del ingreso se har un RBNE y una ecografa, para
estimar el volumen del lquido amnitico y el peso fetal. Si existe restriccin de crecimiento fetal
(RCF) se har un doppler de arteria umbilical. Si se demuestra bienestar fetal, y la EG es menor de
34 semanas, el manejo es expectante.
Malformaciones fetales incompatibles con la vida (ej. trisoma 13 y 18) o la demostracin de
deterioro de la unidad feto placentaria, son contraindicaciones al manejo expectante y debe
procederse a la interrupcin del embarazo.

Diagnstico de la condicin materna: se analizar la historia clnica del embarazo y el estado

materno actual en bsqueda de patologas del embarazo y especialmente infeccin intrauterina. Al
ingreso solicitar: hemograma, VHS, PCR, urocultivo y cultivos cervico-vaginales; en caso de
fiebre, solicitar hemocultivos.
La presencia de enfermedad materna grave puede favorecer la interrupcin del embarazo ms que
el manejo expectante, pese a la edad gestacional (ej. Preeclampsia severa).
La invasin microbiana de la cavidad amnitica puede manifestarse por sntomas leves en la
madre o leucocitosis sin otra manifestacin; en caso de dudasser necesaria una amniocentesis
(AMCT) para estudiar el lquido amnitico y comprobar o descartar la invasin microbiana.
En casos ms categricos, la invasin microbiana de la cavidad amnitica se manifestar como
una corioamnionitis clnica (ver criterios en la siguiente tabla), en este caso es necesario
interrumpir el embarazo independiente de la edad gestacional, ya que los ATB administrados a la
madre no llegan en una concentracin eficaz al feto.

Criterios diagnsticos de Corioamnionitis Clnica (Criterios de Gibbs)

Presencia de fiebre
Temperatura mayor o igual a 38 C

Ms dos o ms de los siguientes criterios menores:

Sensibilidad uterina anormal
Secrecin purulenta por el OCE
Taquicardia materna mayor de 100 lpm
Taquicardia fetal mayor de 160 lpm
Leucocitosis materna > 15000/mm

Diagnstico de trabajo de parto: muchas de las mujeres con RPM iniciarn prontamente el trabajo
de parto, de modo que al momento de consultar es imprescindible evaluar esta posibilidad. Debe
omitirse el tacto vaginal, pues se asocia a mayor riesgo de infeccin y parto; la evaluacin del cuello
uterino se har mediante especuloscopa. Obviamente si la paciente presenta contracciones uterinas
intensas y dolorosas o sensacin de pujo, sugerentes de un trabajo de parto avanzado, ser necesario
hacer un TV usando guantes estriles. El trabajo de parto en la RPM se considera como un
mecanismo de defensa, por lo que no se debe intentar detener el parto, es decir, la RPPM es
contraindicacin a la tocolisis.

Manejo Segn Edad Gestacional al Momento de la RPM

Ante el diagnstico de RPO, el manejo de la paciente se har hospitalizada y se decidir
interrupcin del embarazo o manejo expectante segn la edad gestacional como se observa a
continuacin.

RPM 14 - 24 SEMANAS (ANTES DE LA VIABILIDAD)

La RPPM pre-viabilidad se refiere a la que acontece antes del lmite de viabilidad neonatal
establecida, que en nuestro hospital corresponde a las 23-24 semanas de gestacin; la prdida del
embarazo ocurre rpidamente en un 50-70% de los casos y se reportan sobrevida entre un 2 y
un 54% de los casos; entre los nios que sobreviven existe una elevada tasa de hipoplasia
pulmonar y deformidades secundarias al OHA mantenido.
La incidencia de RPPM antes de las 24 semanas es baja (0,37%), y se asocia a complicaciones
maternas y fetales significativas. Gracias a los avances en medicina neonatal, el pronstico de los
recin nacidos post RPPM pre-viabilidad ha mejorado, y el manejo expectante de esta patologa
ha cobrado mayor inters. La incidencia de corioamnionitis clnica es entre un 20-60%, y la
endometritis puerperal se presenta en el 20% de los casos.
El manejo de las pacientes con RPM antes de la viabilidad no se ha establecido en base a slida
evidencia cientfica, generando gran heterogeneidad de las intervenciones utilizadas como
parte del manejo expectante; incluso, en muchas partes del mundo se plantea la interrupcin del
embarazo ante el diagnstico de RPPM pre-viabilidad, debido al pronstico reservado para el
feto/recin nacido.
Manejo:
El manejo es con la paciente hospitalizada, dado el alto riesgo de complicaciones
maternas y fetales. Solo en casos seleccionados, para contencin de costos, autorizamos
el manejo ambulatorio luego de una hospitalizacin inicial, con reospitalizacin a las 24
semanas.
Cultivos cervicovaginales al ingreso para orientar el tratamiento antibitico.
Evaluacin seriada del bienestar materno: clnica y laboratorio (hemograma, VHS, PCR dos
veces por semana).Uso de antibiticos profilcticos de rutina. Su uso se asocia a mayor latencia al
parto y mejorar la sobrevida perinatal. Se indica un curso de ampicilina y eritromicina oral por
10 das. Este esquema se puede ajustar segn el resultado de los cultivos cervicovaginales.
No debe usar tocolisis, excepto para situaciones especiales como el traslado a otro centro.
No indicar corticoides. Estos sern administrados cuando se alcance la viabilidad y se
anticipe que se producir el parto.

RPM ENTRE LAS 24-32 SEMANAS

La RPPM entre las 24-32 semanas tiene como principal complicacin la prematurez; si bien
a esta edad el recin nacido puede sobrevivir, muchos de ellos no lo hacen, y los sobrevivientes
tiene graves secuelas, las que disminuyen a mayor edad gestacional. Si bien la existencia de la RPM
aumenta el riesgo de infeccin intrauterina, comprometiendo el bienestar y la vida del feto, el
riesgo a esta edad gestacional es menor in tero que fuera de l, por lo que el manejo es expectante.

Manejo:
 El manejo es con la paciente hospitalizada
Evaluacin clnica: se debe efectuar peridicamente examen fsico y evaluar los signos vitales, en
bsqueda de taquicardia materna, aumento de la temperatura, contracciones uterinas u otros
signos sugerentes de corioamnionitis. Los latidos cardacos fetales se auscultan rutinariamente 2 o 3
veces al da.
Corticoides: al momento del ingreso se indicarn corticoides para induccin de madurez pulmonar.
Los corticoides se repetirn segn necesidad, evitando la repeticin semanal si no existe inminencia
de interrupcin del embarazo. El uso de corticoides antenatales en mujeres con RPO 24-32 semanas
reduce el riesgo de SDR, EMH; HIC, ECN y mortalidad neonatal.
Antibiticos: todas las pacientes deben recibir antibiticos, pues su uso rutinario en mujeres con
RPPM prolonga el perodo de latencia y disminuye el riesgo de corioamnionitis, spsis neonatal,
HIC, necesidad de uso de surfactante y requerimiento de oxgeno. El antibitico de eleccin es la
Eritromicina, siendo un curso de 10 das con este antibitico (500 mg /6 horas, va oral) el que ha
demostrado el beneficio mencionado. En nuestro centro agregamos adems ampicilina (500 mg /6
horas, va oral) para mejorar la cobertura sobre el estreptococo grupo B.
Cultivos cervicovaginales al ingreso para orientar el manejo antibitico. Los cultivos puede
repetirse cada 2 semanas, aunque no existe suficiente evidencia para hacer de esto una conducta
rutinaria.

RPM ENTRE LAS 32-34 SEMANAS

Se trata de un grupo de embarazos con alta sobrevida y baja morbilidad perinatal si se produce el
parto. Su manejo general es similar el grupo 24-32 semanas; sin embargo, a esta edad gestacional est
indicado el uso rutinario de la AMCT.
La amniocentesis permite estudiar el LA para evaluar la presencia de infeccin intraamnitica (IIA)
y de madurez pulmonar. Prolongar el embarazo habiendo evidenciado madurez pulmonar, aumenta
innecesariamente el riesgo de corioamnionitis, compresin de cordn, hospitalizacin prolongada e
infecciones neonatales. Del mismo modo, si se demuestra la presencia de infeccin intraamnitica, la
prolongacin del embarazo es ms riesgosa que la interrupcin de este.
Si la AMCT descarta madurez pulmonar e infeccin intraamnitica, se administrarn corticoides y
antibiticos y el embarazo se manejar como el grupo de RPPM < 32 semanas. Si se confirma
infeccin o madurez pulmonar, se proceder a la interrupcin inmediata del embarazo, mediante
induccin o cesrea segn sea el caso.
En aquellas mujeres en que exista OHA, o no sea posible la AMCT por otro motivo, no habiendo
sugerencia clnica de IIA, se indican los corticoides y antibiticos y se procede a la interrupcin del
embarazo en 48 horas.

RPM EN EG > 34 SEMANAS

Despus de la 34 semanas el riesgo de morbilidad fetal (infeccin, compresin del cordn) asociado
al manejo expectante es mayor que el riesgo de morbilidad neonatal, por lo que est indicada la
interrupcin inmediata del embarazo.
En este caso no se indicarn corticoides, y se proceder a la interrupcin inmediata del embarazo,
mediante induccin o cesrea segn las caractersticas clnicas de la paciente.
Si se efecta una induccin de trabajo de parto, se har bajo cobertura antibitica para
profilaxis de sepsis neonatal por SGB.

RPM EN EMBARAZO DE TRMINO

Efectuado el diagnstico de RPM en un embarazo de trmino, se proceder a la interrupcin

inmediata del embarazo, mediante induccin o cesrea segn caractersticas de la paciente.
Muchas de las mujeres con RPM a trmino habrn iniciado trabajo de parto al momento del ingreso
a la maternidad, de modo que un 50% tiene el parto en las siguientes 6-8 horas; 70% en las
siguientes 24 horas; y 95% en las siguientes 48 horas. Sin embargo, se ha demostrado que el
riesgo de infeccin intraamnitica y endometritis puerperal aumenta con el intervalo entre la RPM y
el parto, por lo cual no es razonable esperar el inicio espontneo del trabajo de parto despus de la
RPM, sino que se debe proceder inmediatamente con la induccin.