Yo, ., Peruana mayor de edad, natural Sullana identificada con DNI
N .., con domicilio en la . DEL DISTRITO SULLANA PROVINCIA DE SULLANA, DEPARTAMENTO DE PIURA - REGION PIURA, en pleno, uso de mis derechos civiles y legales que se hallan consagradas en el ejercicio de la patria potestad, dispuesto en el artculo 112 del Cdigo de los nios y adolescentes, decreto ley 26102, y estando todo conforme manifiesto lo siguiente: Que AUTORIZO el viaje de mi menor hija, .., para que pueda viajar en la ruta area Piura Lima, Lima Piura, por motivos FAMILIARES. La persona encargada de trasladarla ida y vuelta es mi seora madre , identificada con DNI N ., con domicilio , quien a la vez es su ABUELA materna, para que la presente en todo asunto, especialmente en este viaje, de ruta Piura Lima, Lima Piura. En consecuencia asumo y me responsabilizo de todo los riesgos que se pudieran ocasionar durante el viaje de mi menor hija Por lo que me ratifico en todo el contenido de la presente autorizacin y en seal de conformidad procedo a firmar,