HISTORIA CLNICA

Fecha de Evaluacin:___/___/___

A. DATOS GENERALES:
Nombre:_________________________________________________________________________
Edad:_______ aos y _____ meses Fecha de nacimiento:___/___/___
Direccin:_____________________________________ N_____________ Dpto._______________
Ciudad:_______________ Provincia:__________________ Telfono:________________________
E-mail:___________________________________________________________________________
Nombre, direccin y especialidad del profesional que lo deriv:____________________________
_________________________________________________________________________________
Nombre, direccin y especialidad del ortodoncista:______ ________________________________
_________________________________________________________________________________

B. MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA:

Mal posicionamiento de los rganos fonoarticulatrios Labios Lengua Otros _________
Respiracin Deglucin
Succin Habla
Masticacin Otros
Cuales___________________________________________________________________________
Motivos por el cual fue derivado______________________________________________________
_________________________________________________________________________________

C. DATOS PERSONALES:
Si estudia, nombre del colegio y ao que est cursando___________________________________
_________________________________________________________________________________
Si trabaja, profesin, nombre y telfono de la empresa___________________________________
_________________________________________________________________________________

En caso que sea menor de edad:

Nombre del padre y profesin_____________________________________________________
Nombre de la madre y profesin___________________________________________________
Nombre y edad de los hermanos___________________________________________________
______________________________________________________________________________

D. HISTORIA DE SU EVOLUCIN:
Datos relevantes de la gestacin______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Datos relevantes del parto___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Datos de lactancia:
Materna: SI___ hasta cuando:_____________ o NO__________
Mamadera: NO___, SI___, hasta cuando______________________________________________

Datos del desarrollo motor: Normal___, Alterado___ (si est alterado describir)_______________

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 _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Datos del desarrollo intelectual: Normal___, Alterado___ (si est alterado describir)___________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Datos de la alimentacin antes de la edad actual:________________________________________
_________________________________________________________________________________
Enfermedades anteriores a esta edad:_________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hbitos orales:
Chupn: NO___ SI___ hasta cuando________ tipo de chupn usado________________________
Dedo: NO___ SI___ hasta cuando_________ Cual dedo___________________________________
Roe: NO___ SI___, aprieta los dientes: NO___ SI___, onicofagia: NO___ SI___
Otros, cuales y hasta cuando_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tratamiento realizados anteriormente:
Cuando Por qu?
Fonoaudiolgico
Ortodncico
Otorrinolaringlogico
Neurolgico
Homeoptico
Fisioteraputico
Psicolgico
Otros cuales, cuando y Por
qu?

E. HISTORIA ACTUAL:
Datos de alimentacin:
Todava usa mamadera, cuantas y lo que contienen____________________________________
Se alimenta ms de:______________________________________________________________
Lquidos, Cules?:_______________________________________________________________
Pastosos, Cules?_______________________________________________________________
Slidos, Cules?: _______________________________________________________________
come bien? Lo que come con ms frecuencia:________________________________________
______________________________________________________________________________
Masticacin: Rpida: SI___ NO___ a veces___ no sabe___

Si No A veces No sabe
Divagar
Poco
Mucho
Bilateral
Unilateral
Boca cerrada
Boca abierta
Boca entreabierta
Con ruido

Dr. Juan Carlos F. Surez Ch. Pgina 2

 Sobran residuos
Localizacin de los residuos
Bebe lquidos durante las comidas
Dolor en ATM
Derecha ( ) Izquierda ( )
Desvo al abrir la boca
Derecha ( ) Izquierda ( )
Estallido al abrir la boca
Derecha Izquierda
DEGLUCIN Si No A veces No sabe
Con ruido
Se atora
Dolor al deglutir
Presta reflujo
Tiene escape anterior/babea
Tiene tos/garraspeo
SUEO Si No A veces No sabe
Agitado
Ronca
Resuena
Babea
Apnea
Despierta con la boca seca
Apoya la mano sobre el rostro para dormir
Bajo Arriba De lado No sabe
Duerme de barriga
SALUD RESPIRATORIA Si No A veces No sabe
Resfriados frecuentes
Asma/bronquitis
Alergias
De que tipo
Rinistis
Sinusitis
Dolor de odo/secrecin
Neumonas

Cirugas realizadas: SI___ NO___ no sabe___

Cules? __________________________________ Cundo?_____________________________
Enfermedades actuales____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Medicina que usa actualmente______________________________________________________

Habla Si No A veces No sabe

Correcta
Es bien entendido
Con salivacin excesiva
Articulacin mucho travada
Sigmatismo anterior
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 Sigmatismo lateral

Describa el problema del habla________________________________________________________

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Escolaridad:

Problemas? De que orden?_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Diestro________________ Ambidiestro________________________

Otras actividades que realiza y horario_______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
Otras informaciones que juzga necesarias_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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