Enfermedad trofoblstica gestacional comprende una serie de trastornos relacionados con la fertilizacin y se deriva de

una proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una
contribucin materna ocasional, tendencia variable a la invasin local y a metstasis, y cuyo denominador comn es la
hipersecrecin de Beta hCG (1).

MOLA HIDATIDIFORME (EMBARAZO MOLAR) (Mh)

La mola hidatiforme es una alteracin de la gestacin que se caracteriza por una hiperplasia trofoblstica y por la
tumefaccin edematosa de las vellosidades corinicas, cuyo dimetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfologa
de bandas y cmulos de vesculas que confieren el tpico aspecto de racimos de uvas, del cual deriva su nombre. El
trmino hidatiforme viene del griego, asemeja un racimo de uvas (refirindose a la forma del crecimiento intrauterino);
y mola, traducido del latn, significa piedra de molino.
La variedad de mola hidatiforme ms fcilmente identificable es la completa o clsica, en la que falta el feto y donde
todas las vellosidades presentan degeneracin hidrpica y son avasculares, aunque puede observarse algn vaso
degenerado, siendo notable la hiperplasia del citotroblasto y del sincitiotrofoblasto.
La incidencia del embarazo molar vara geogrficamente, por razones desconocidas la incidencia es mayor entre 7 a 10
veces en el sudeste asitico, en comparacin con Europa o Amrica del Norte; as por ejemplo, en Taiwn la incidencia
es de 1 en 125, mientras que en Esta- dos Unidos es de 1 en 1.500 nacidos vivos. En Colombia contamos con datos de la
frecuencia hospitalaria (1-4)
El factor de riesgo ms asociado con la mola hidatidiforme completa es la edad, ya que mujeres mayores de 40 aos
tienen un riesgo 5 a 10 veces mayor que mujeres jvenes; sin embargo, dado que las mujeres jvenes se embarazan ms,
el nmero de embarazos molares completos se da en mujeres menores de 35 aos (1-4).
Las mujeres con embarazo molar previo tienen un riesgo del 1% de presentarlo nuevamente, esto es, 10 veces mayor en
comparacin con la poblacin general. Si presentan un segundo embarazo molar el riesgo se aumenta entre del 15% al
18%.
aumenta el riesgo cuando se disminuye el consumo en la dieta de ca- rotenos de origen animal, precursor de la vitamina
A, lo que explicara las diferencias geogrficas de la mola hidatidiforme completa (1).

PATOGNESIS
El papel de los oncogenes en la patognesis del embarazo molar y la neoplasia trofoblstica gestacional ha sido ms
estudiado en los lti- mos aos. En la mola completa se ha descrito un aumento de la expresin de p53 y c-fms, as
como una sobreexpresin de c-myc, c-erbB2, bcl-2, p21, Rb y MDM2, lo cual sugiere que esas oncoprotenas pueden
ser importantes en la patognesis de esta entidad (1,2).
La expresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR) en el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto de la
mola completa ha demostrado ser significativamente mayor que en la mola parcial y la placenta normal.
En la mola completa la sobreexpresin de EGFR y c-Erb-B3 se ha asociado significativamente con el desarrollo
posmolar de una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG), lo que indica un papel im- portante en la patogenia de la
entidad por parte de esta familia de oncogenes (1).

BaSES GENtIcaS DE la ENFERMEDaD tRoFoBlStIca GEStacIoNal

La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) representa un grupo de alteraciones de la gestacin, generadas por
anormalidades en el desarrollo del tejido trofoblstico con caractersticas biolgicas y patolgicas particulares, puesto
que son lesiones en las cuales hay representacin del genoma paterno, lo que las diferencia de los tumo- res no
gestacionales, an hoy no se conoce la fisiopatologa y la etiologa de la mayora de las entidades de la ETG, excepcin
hecha de la mola hidatiforme (6)
Desde 1978 Szulman y Surti establecieron que las MHC tenan un cariotipo 46, XX, y sugirieron su origen
androgentico (7). A partir de entonces, el anlisis citogentico de la mola hidatiforme ha mostrado diferentes
mecanismos de origen para la mola completa y para la mola parcial. En trminos generales, el desarrollo de una mola
hidatiforme se encuentra asociado con un exceso de informacin gentica proveniente del padre (ms de un
complemento cromosmico haploide), considerndose que cuanto mayor es la relacin entre genoma paterno/genoma
materno mayor es la alteracin trofoblstica.

Mola hIDatIDIFoRME coMplEta (Mhc)

Est bien establecido que las molas completas (MHC) son diploides y dindricas, es decir, que tienen dos complementos
cromosmicos, ambos derivados del padre. En el 90% de los casos el complemento diploide surge de la fertilizacin de
un vulo vaco (que ha perdido el ncleo) por un espermatozoide que, una vez dentro del vulo, duplica su material
gentico (fertilizacin monosprmica); en el otro 10% seoriginan por una fertilizacin disprmica, es decir, por la
fertilizacin simultnea de dos espermatozoides a un vulo vaco. Una tercera opcin, mucho ms rara que las
anteriores, es la fertilizacin de un vulo vaco por un espermatozoide previamente diploide (1, 6) (Figura 1).
Es importante sealar que la formacin de una MHC supone dos eventos anormales en el proceso de fertilizacin. El
primero, la generacin de un vulo vaco, y el segundo, la obtencin por cualquiera de los mecanismos sealados, de
dos copias del genoma del espermatozoide. Cmo se genera un vulo vaco es algo que no se ha esclarecido total-
mente, pero una de las hiptesis ms aceptadas es la de que se derive de la no disyuncin completa de los cromosomas
durante la meiosis, haciendo que todos los cromosomas queden en el cuerpo polar y nin- guno en el vulo que se
fertilizar.
En la mola de origen monosprmico, un solo alelo es detectado sobre todos los locus analizados, formando en este caso
una mola homocigota. En cambio, en locus para los cuales el padre es heterocigoto, el tejido molar presenta dos
diferentes alelos, en el caso del origen dis- prmico, formando una mola heterocigota. Esta diferencia parece ser muy
importante, pues se ha sugerido que las molas completas podran presentar evoluciones diferentes dependiendo de su
origen.

MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL

La mola hidatiforme parcial (MHP) es causada por una triploida dindrica, es decir, por la presencia de tres
complementos cromosmicos, dos paternos y uno materno. sta se origina en el 90% de los casos por la fertilizacin de
un vulo normal por dos espermatozoides (fertilizacin disprmica), y en el 10% de los casos, por la fertilizacin de un
vulo normal por un espermatozoide que luego duplica su ma terial gentico(fertilizacinmonosprmica).Usualmente, el
complemento triploide es 69, XXY (58%), menos frecuentemente es 69, XXX (40%) y muy raramente, 69, XYY (2%)
(1, 8). Aun cuando la mola triploide est asociada a una mayor supervivencia del embrin, comparada con la mola
diploide, la triploida es una de las ms leta- les anomalas cromosmicas, encontrndose hasta en el 10% de los abortos
espontneos.

IMPRONTA GENMICA
La hiptesis acerca del predominio de la informacin paterna como la causa de un concepto en el cual el trofoblasto
crece desproporcionadamente a expensas del embrin, ha sido demostrada por experimentos en ratones androgenticos
o ginogenticos construidos a travs de la microtransferencia de proncleos masculinos o femeninos dentro de huevos
enucleados. Los embriones androgenticos (slo genoma pa- terno) desarrollaron una placenta voluminosa hipertrfica
similar a la de la MHC en humanos y sin presencia de embrin, mientras que los embriones ginogenticos (slo genoma
materno) desarrollaron una placenta pequea, atrfica, con la formacin de un embrin. De estos experimentos se ha
concluido que los genomas paterno y materno no son equivalentes y que ambos son requeridos para el desarrollo em-
brionario normal. No basta la presencia de genes en doble dosis (geno- ma diploide), es indispensable que uno sea
materno y el otro paterno. En la MHC la hiperplasia de la placenta contrasta con la ausencia de desarrollo embrionario,
lo cual sugiere que para el desarrollo del embrioblasto la contribucin de genes derivados de la madre es necesaria.
Ciertos genes maternos son requeridos para el desarrollo apropiado del embrin, mientras que los componentes
extraembrionarios dependen de la presencia de genes paternos activos. Entonces, la relacin entre los genomas paterno y
materno es crtica en la determinacin del desarrollo de ambos tejidos, embrionarios y extraembrionarios.
La diferencia en los genomas es el resultado de la expresin diferencial de los pares de genes en el embrin,
dependiendo de su origen parental durante el desarrollo temprano, un fenmeno conocido como impron- ta genmica. El
modelo de la MHC ha posibilitado el conocimiento de la impronta genmica y su relacin con el desarrollo
embrionario.

MOLA HIDATIDIFORME BIPARENTAL

La MH es considerada un desorden espordico con riesgo de recurrencia del 1%. Sin embargo, a partir de 1999 se
empezaron a des- cribir casos de mujeres con alta frecuencia de recurrencia de MHC, y en el anlisis molecular del
tejido molar no se encontr exceso de informacin paterna, sino un equilibrio entre la informacin pater- na y la
materna, por lo cual se le denomin mola biparental (MBi). La herencia en estos casos es consistente con una forma
autosmica recesiva, siendo el presunto gen implicado el responsable de mecanismos de impronta normal. Se ha
considerado desde entonces que genes actuando sobre la regulacin de la impronta en los oocitos o en los embriones
antes de la implantacin seran potenciales candidatos.
clNIca
De acuerdo a caractersticas morfolgicas, histopatolgicas, y al cario- tipo, clasificamos la mola hidatidiforme como
completa o parcial (1, 2, 5)
Mola hIDatIFoRME coMplEta
El sntoma y signo clnico ms importante en el embarazo molar es el sangrado o manchado vaginal, que se presenta
entre un 89 a 97% de las pacientes, esta patologa se debe sospechar cuando encontramos una Beta-hCG mayor de
100.000 UI en embarazos tempranos. Tambin, otro signo importante es una altura uterina mayor a la esperada para la
edad gestacional, lo cual se produce por una amplia proliferacin trofoblstica secundaria a un elevado nivel de Beta-
hCG; esto ocurre en cerca del 50% de las pacientes. La ausencia de actividad cardiaca fetal ocurre a pesar del tamao
uterino francamente suprapbico (excepto en embarazo gemelar con una mola y un embarazo normal) (1).
Antes los embarazos molares se diagnosticaban en el segundo trimestre (17 semanas en promedio), cuando presentan
manifestaciones clnicas como sangrado vaginal; actualmente, con la ayuda del ultrasonido, los embarazos molares se
diagnostican en el primer trimestre (1,5).
Los quistes tecalutenicos estn presentes hasta en un 46% de los em- barazos molares completos, y generalmente son
mayores de 5 cm (6- 12 cm), pero pueden verse hasta de 20 cm de dimetro. Estos quistes suelen ser bilaterales, su
contenido es serosanguinolento, y su apari- cin se explica por hiperestimulacin ovrica de la -hCG circulante.
Aunque generalmente se presentan durante el embarazo molar, tam- bin se pueden ver luego de la evacuacin del
embarazo, y su resolu- cin puede tardar hasta 8 semanas. La torsin de quistes tecalutenicos o su ruptura sucede en el
1 a 2% de las pacientes (1).
La hipermesis gravdica tambin es ms frecuente en estos embarazos por niveles elevados de estrgenos, y se
encuentra hasta en un 26 a 29% de las pacientes (1,5).
En pacientes con embarazo molar completo, igualmente, se ha identificado hipertiroidismo (7%) por estimulacin
excesiva de los nive- les altos de -hCG sobre la glndula tiroidea, inclusive se ha descri- to tormenta tiroidea en el
momento de la induccin anestsica para evacuacin del embarazo molar; las complicaciones cardiovasculares y
metablicas de la tormenta tiroidea se pueden prevenir con el uso de - bloqueadores (2).
Esto significa que con la disponibi- lidad de pruebas sensibles para detectar -hCG y la ecografa tempra- na, el
diagnstico se realiza ms temprano, en el primer trimestre (1).
Teniendo en cuenta lo anterior, a toda paciente con diagnstico de embarazo molar debemos descartarle potenciales
complicaciones mdicas como anemia, toxemia, o hipertiroidismo; por lo tanto, se debe practicar un examen fsico
completo y pruebas de laboratorio, inclu- yendo la determinacin del grupo sanguneo, hemoglobina, hemato- crito, y
evaluar funcin tiroidea, heptica y renal. Tambin se deben efectuar estudios en bsqueda de enfermedad metastsica,
como radiografa de trax y ecografa heptica.
Las caractersticas morfolgicas macroscpicas de la mola completa son un aspecto vesicular descrito como imagen en
racimo de uvas, mientras que las caractersticas histopatolgicas son generalizadas y consisten en inflamacin de las
vellosidades corinicas, hiperplasia trofoblstica difusa y marcada atipia difusa en el sitio de implantacin del
trofoblasto.

MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL

La presentacin clnica del embarazo molar parcial es similar a la de un aborto incompleto dado por sangrado genital y
dolor tipo clico en hipogastrio; de hecho, el diagnstico, en su gran mayora, se realiza en el estudio histopatolgico.
En esta patologa se puede encontrar tejido fetal porque hay informacin gentica materna y paterna. El excesivo
crecimiento uterino es poco frecuente (3,7%); as mismo, los quistes tecalutenicos, el hipertiroidismo y la hipermesis
gravdica, rara vez se ven en ellos, y la elevacin en los niveles de -hCG no es tan impor- tante (1).
Las caractersticas histopatolgicas del embarazo molar parcial incluyen vellosidades corinicas edematizadas de
diferentes tamaos, hiperplasia trofoblstica focalizada, leve atipia en el sitio de implanta- cin del trofoblasto,
trofoblasto festoneado, velloso, con prominente estroma, e inclusiones trofoblsticas (1).

DIaGNStIco DE EMBaRazo MolaR

Gonadotropina corinica humana
Niveles elevados por encima de lo esperado para la edad gestacional de la fraccin beta de la gonadotropina corinica
humana se encuentran en el embarazo molar completo pero no siempre en el parcial, por lo que no es una prueba
especfica para embarazo molar y tiene un valor limitado. Es til para el seguimiento y un valor elevado est relaciona-
do con el volumen trofoblstico; es as como, una paciente con niveles muy elevados de esta hormona, tiene mayor
riesgo de desarrollar pos- teriormente una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) (1,2,11).
ultrasonografa
El ultrasonido ha contribuido al diagnstico precoz del embarazo mo- lar. Este mtodo es ms sensible para diagnosticar
embarazo molar completo, ya que presenta una caracterstica ecogrfica que se deriva de la tumefaccin de las
vellosidades corinicas y se conoce con el signo de lluvia de nieve (1) .
En el diagnstico del embarazo molar parcial se han descrito dos signos ecogrficos; uno es la degeneracin qustica
focal de la placenta, y el segundo, una relacin entre el dimetro transverso y antero-poste- rior del saco gestacional
mayor de 1,5 (VPP 87%). Actualmente es muy raro ver embarazos molares parciales avanzados donde se identifique
placenta con degeneracin qustica o feto hidrpicos y/o con malfor- maciones congnitas (1).

Inmunohistoqumica y gentica
El uso de la inmunohistoqumica en la expresin de un gen materno conocido puede ser til para identificar la presencia
de una copia funcional en un embarazo molar parcial, y la ausencia de l, en un embarazo molar completo (1,12).
As por ejemplo, el gen CDKN1C materno se expresa en la placenta normal, citotrofoblasto velloso, mesnquima de las
vellosidades y tro- foblasto intervelloso; por lo tanto, la inmunohistoqumica es positiva en molas parciales y no en
completas. La concordancia en el estudio de inmunohistoqumica fue del 100%, esto demuestra la confiabilidad de la
tcnica en el diagnstico diferencial en el embarazo molar (1,12,13).
El gen PHLDA2 (de origen materno) o la protena p57, se expresan en los ncleos y en el citotrofoblasto de molas
parciales (triploides) o abortos hidrpicos (diploides), pero no en molas completas, por lo tanto la inmunohistoqumica
es positiva para p57 y PHLDA2 en mola hidatiforme parcial.
tratamiento
Una vez hecho el diagnstico, debe evaluarse el paciente con el fin de descartar condiciones mdicas asociadas que
pueden desencadenar las complicaciones ya mencionadas, en el momento de la evacuacin molar. Es as como debemos
evaluar la presencia de anemia significa- tiva, preeclampsia, hipertiroidismo o desequilibrio hidro-electroltico (1,11).
Para pacientes sin deseo de fertilidad en el futuro, la histerectoma es una opcin que elimina el riesgo de invasin local
pero no el de metstasis, y en el mismo acto quirrgico se pueden drenar los quistes tecalutenicos si son importantes
(1).
Si no hay paridad satisfecha, el tratamiento de eleccin es el legrado por aspiracin de la cavidad uterina; la evacuacin
se puede realizar independientemente del tamao del tero, y debe ir seguida de legrado uterino instrumental para
confirmar la evacuacin completa del tejido trofoblstico (1,11).
Durante la dilatacin del cuello del tero se puede ver un sangrado uterino importante pero que en general disminuye
significativamente una vez se ha iniciado la evacuacin por succin e iniciado la oxitocina intravenosa; adems, para
teros cuyo tamao es mayor a 14 semanas el masaje uterino se recomienda con el fin de estimular la contraccin del
miometrio (1,23).
Las pacientes que son Rh negativo deben recibir inmunoglobulina anti D en el momento de la evacuacin uterina,
porque el trofoblasto ex- presa factor Rh y se corre el riesgo de sensibilizacin materna.
Seguimiento
Despus de la evacuacin molar las pacientes deben seguirse cuidadosamente para descartar el desarrollo posterior de
una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG); aproximadamente, del 18 al 28% de las pacientes con mola completa
desarrollarn una neoplasia persistente, mientras que en el embarazo molar parcial el riesgo de persistencia de NTG es
del 2 al 4% (1).
Es importante hacer hincapi en el uso de un mtodo anticonceptivo confiable durante todo el perodo de seguimiento,
ya que esto disminuye la posible confusin que surge en la interpretacin de aumento de -hCG en una paciente que no
ha estado utilizando un mtodo anticonceptivo confiable. El dispositivo intrauterino (DIU) no se debe insertar antes de
la remisin de la -hCG debido al riesgo de perforacin del tero si el tumor est presente (1,2,11).

Mola hIDatIDIFoRME FaMIlIaR

Aunque la mayora de los embarazos molares son espordicos, un sndrome familiar de mola hidatiforme recurrente ha
sido descrito. La mola hidatidiforme familiar (MHF) fue reportada por primera vez en 1980, y ha sido descrita en un
nmero limitado de familias de Asia y de descendientes europeos, afectando a las mujeres de estas tribus, las cuales
tienen una historia reproductiva de pocos o ningn embarazo normal (1).
La MHF ha sugerido que el trastorno se encuentra en un solo gen, teniendo un patrn de herencia autosmico recesivo,
lo cual est an ms apoyado al encontrar consanguinidad hasta en el 50% de las fa- milias afectadas (1).
Mola invasora (MI)
Entidad que proviene de la mola hidatidiforme; la definen el crecimiento trofoblstico excesivo y su capacidad invasora
local, con una penetracin extensa por los elementos trofoblsticos, que incluyen vellosidades completas, en el
miometrio e incluso hasta el peritoneo, parametrios y cpula vaginal adyacente. Las metstasis a distancia son
excepcionales (15).
Su incidencia exacta es desconocida; en algunos estudios es del 8 al 6% de las molas. No se puede realizar su
diagnstico con la simple evacuacin del tero, y dado el tratamiento conservador, no se cuenta muchas veces con el
estudio patolgico para la realizacin del diagnstico; la ecografa vaginal o abdominal no siempre permite hacer el
diagnstico de invasin. Por su capacidad de invadir el miometrio puede ser confundida con un coriocarcinoma, a pesar
de que su grado de malignidad es menor (18).

NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (NTG)

Para descartar el desarrollo de NTG, las pacientes se siguen luego de la evacuacin molar con niveles de -hCG
semanales hasta obtener tres valores normales consecutivos. Antes a las pacientes con embarazos molares se les haca
seguimiento mensual con -hCG hasta por seis meses (1,15,17).
En el ao 2002 la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetri- cia (FIGO) estableci nuevos criterios para el
diagnstico de neoplasia persistente despus de un embarazo molar: cuatro o ms mediciones de -hCG que muestran
una meseta en los valores a lo largo de un perodo de al menos tres semanas, un aumento en el nivel de -hCG del 10%
o mayor en tres o ms mediciones durante un perodo de al menos dos semanas, la presencia de coriocarcinoma en el
diagnstico histopatolgico, la persistencia de niveles detectables de -hCG seis meses despus de la evacuacin de una
mola o la evidencia de mets- tasis; con cualquiera de ellos se establece el diagnstico de neoplasia persistente (1).
Los factores demostrados como predictores para desarrollar NTG en mola completa son niveles de -hCG mayores de
100.000, la presencia de grandes quistes tecalutenicos (mayores de 6 cm) y una altura uterina mayor de la esperada para
la edad gestacional (4 cm por encima de la altura uterina esperada para la edad gestacional por amenorrea). En mola
parcial no se han identificado factores predictores para desarro- llar NTG (11,15,17,18).
Es as como la tasa de invasin uterina en pacientes con estos factores predictores (signos de proliferacin trofoblstica)
fue de 31%, en com- paracin con el 3,4% entre las pacientes sin estos hallazgos, y la tasa de metstasis fue de 8,8% en
comparacin con 0,6%. La incidencia de neoplasia trofoblstica gestacional en un embarazo molar completo no se ha
visto afectada al realizar el diagnstico y tratamiento precoces (mola completa) (2,19).
clasificacin
A pacientes con diagnstico de NTG, adems de los estudios ya practi- cados para evaluar funcin renal, heptica y
tiroidea, deben realizrse- le estudios de extensin como radiografa de trax, ecografa heptica, TAC de crneo y
puncin lumbar (relacin -hCG LCR : suero > 1:60 es sugestivo de compromiso de SNC), con el fin de evaluar la
extensin del tumor a rganos distantes, estadificarlos y brindar el tratamiento adecuado (2,15,16) (Figura 5).
Varios investigadores han informado que la quimioterapia profilcti- ca en el momento de la evacuacin molar reduce el
riesgo de NTG posterior. embarazo molar completo y con factores de riesgo para NTG. En pacientes con mola completa
y sin factores de riesgo no hubo variacin en la incidencia de NTG al utilizar quimioterapia profilctica (1).
coriocarcinoma
Es el carcinoma del epitelio corinico, una forma extremadamente maligna de tumor trofoblstico. Es un tumor
anaplsico epitelial puro, que por su crecimiento y metstasis se comporta como un sarcoma. El 50% de los
coriocarcinomas provienen de un mola hidatiforme; el restante 50%, de cualquier otro tipo de embarazo.
Macroscpicamen- te es una masa de color rojo o violeta, friable, de crecimiento rpido, que invade el msculo uterino
y los vasos sanguneos, con produccin de hemorragia y necrosis. Puede afectar el endometrio, ocasionando hemorragia
e infeccin; si lesiona el miometrio puede afectar hasta la serosa, hacindose evidente como ndulos oscuros e
irregulares. De manera caracterstica el coriocarcinoma presenta ausencia del patrn vellositario, a diferencia de la mola
hidatiforme o la mola invasora. Las metstasis se desarrollan de manera temprana, con mayor frecuencia por va
hematgena. Los sitios ms frecuentes son el pulmn (75%) y la vagina (50%); le siguen la vulva, los riones, el hgado,
los ovarios, el encfalo y el intestino (16).
tumor trofoblstico del sitio placentario (ttSp)
Es una variante rara del coriocarcinoma, que consiste en trofoblasto intermedio. Rara vez el tumor trofoblstico se
desarrolla en el sitio de implantacin de la placenta, luego de un embarazo normal o de un aborto.
Macroscpicamente puede verse como un ndulo polipoide hacia la cavidad endometrial que infiltra miometrio y
serosa. Es caracterstico de este tumor el predominio de clulas citotrofoblsticas, y en inmu- nohistoqumica se
encuentran muchas clulas productoras de prolac- tina y pocas de gonadotropinas, por lo cual la produccin de -hCG
es variable o ausente. Tiende a quedarse confinado al tero, con emisin de metstasis de manera tarda en su evolucin.
En contraste con los otros tumores trofoblsticos, es relativamente insensible a la quimio- terapia (21).
El estudio histopatolgico es necesario para la realizacin del diagns- tico. El curso clnico es variable, pero una vez
diagnosticado, se reco- mienda la histerectoma. Esta patologa puede cursar con sndrome nefrtico (16).
Enfermedad metastsica
Se presenta en el 4% despus de la evacuacin del tero, y se debe sos- pechar coriocarcinoma. Los sitios de metstasis
son: pulmones (80%), vagina (30%), pelvis (20%), hgado (10%), encfalo (10%), bazo, rin y tracto digestivo (menor
al 5%) (16).
frecuentemente la muerte sobreviene por hemorragias. Cuando hay metstasis a hgado el paciente puede cursar con
ictericia obstructiva, cuyo manejo es el drenaje de la va biliar y quimioterapia (16,22).
Los pacientes con metstasis al sistema nervioso central tienen uno de los peores pronsticos, con tasas de supervivencia
variables segn el centro. No se recomienda la ciruga primaria, sino quimioterapia con metotrexate intracraneal y en
ocasiones combinado con dexametaso- na (21).
tratamiento
Actualmente para el tratamiento del tumor trofoblstico gestacional se emplean el metotrexate y otros agentes
citotxicos como la actinomicina D, con xito considerable. La tasa global de curacin del tu- mor trofoblstico
gestacional persistente es del 90%. En enfermedad no metastsica y con factores de buen pronstico la tasa de curacin
es de casi el 100%. El tratamiento del tumor trofoblstico persistente se basa en la clasificacin de los factores con
pronstico de bajo y alto riesgo (16,19,21).
La curacin de las mujeres de bajo riesgo en general se ha logrado luego de la monoquimioterapia, inicialmente con
metotrexate, y en caso de resistencia o contraindicacin, la actinomicina D. Para la enfermedad metastsica de bajo
riesgo se ha utilizado el esquema biconjugado con actinomicina D metotrexate; si hay resistencia se utiliza el esquema
tri- conjugado con actinomicina D - metotrexate ciclofosfamida (MAC). El tratamiento eficaz para el tumor
trofoblstico del sitio placentario se desconoce; se plantea la histerectoma como manejo ptimo. La radio- terapia se
utiliza en caso de metstasis cerebrales y hepticas, junto con la quimioterapia, y en caso de metstasis vaginales
sangrantes que no responden a otros manejos (16,21).
En cuanto a la fertilidad, en general no es afectada por estos agentes qui- mioteraputicos, pues hasta el 83% de las
pacientes tienen xito en em- barazarse despus del tratamiento. El perodo menstrual generalmente se reanuda a los 2 a
6 meses de terminar el tratamiento. Aunque, es posible en caso de las mujeres mayores que entren en menopausia
Sin embargo, a las pacientes se les debe aconsejar no quedar en em- barazo durante el primer ao luego de finalizar la
quimioterapia, esto con el fin de evitar el potencial riesgo teratognico del tratamiento, y para prevenir la confusin
entre un nuevo embarazo y la recada de la enfermedad como causa de aumento en la -hCG (1, 15, 19).
QuIMIotERapIa Monoquimioterapia
Se han logrado tasas de remisin equivalentes y excelentes en el trata- miento de la NTG no metastsica y de bajo riesgo
mediante quimiote- rapia con un solo agente:
Metotrexate (MTX): 20-25 mg IM/da por 5 das cada 7 das
Actinomicina D (ACT D): 10-12 mcg/kg IV/da por 5 das cada 7 das
MTX1mg/kg IM das1,3,5,7+c.folnico0,1mg/kgdas2,4, 6, 8 cada 7 das (16, 21).
Se mide la concentracin srica de -hCG una vez a la semana despus de cada ciclo de quimioterapia y la curva de
regresin de la -hCG servir como base para identificar la necesidad de tratamiento adicional; se contina
quimioterapia hasta que la -hCG sea normal. Se conside- ra remisin de la enfermedad si se obtienen tres ttulos de -
hCG se- manales consecutivos en lmites normales. Se debe mantener anticoncepcin sostenida durante todo el
tratamiento quimioteraputico (21).
Se administra un segundo ciclo de quimioterapia bajo las siguientes condiciones si la concentracin de -hCG establece
una meseta durante ms de tres semanas consecutivas o empieza a incrementarse de nuevo, o si la concentracin de -
hCG no disminuye en 1 log dentro de los 18 das siguientes a la terminacin del primer tratamiento; y si los leucocitos >
3.000/mm3, PMN >1.500/mm3 y plaquetas >100.000/ mm3; y BUN, SGPT, SGOT son normales (16,21):
QuIMIotERapIa coMBINaDa
Tratamiento triple (MTX, ACT-D, clorambucil)
El rgimen EMA-CO (etopsido, metotrexato, actinomicina, ciclofos- famida y vincristina)
El tratamiento triple con MTX, Act-D y ciclofosfamida (MAC) es su- ficiente (16,21).
Duracin del tratamiento
Hasta que la paciente logre tres concentraciones normales y consecutivas de -hCG. Una vez logradas las
concentraciones normales, se
administrarn por lo menos dos ciclos adicionales de quimioterapia para reducir el riesgo de recada (1,14).