EQUIPO MOTORIZADO, TRNSITO Y SEGURIDAD VIAL Compaa

Minera
Antamina S.A.
Sistema Integrado de Gestin
Cdigo: DC112 Versien: 07
Unidad
Yanacancha
Fecha derevlstn:30-11-2012 Paglna:31 O f 4 4

AMEXQS

DECLARACION JURADA D E CUMPLIMIENTO D E REQUISITOS

YoHemOZA SMBm WILFO&Q identificado con f W /9?fe'3ggQ

en mi calidad de Representante de la compaa H&P m&evi6m ^AC . con RUC N

Dedara tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Estndar DC112 Equipo Motorizado,
Transito y Seguridad Vial de Compaa Minera Antamina S.A. (el "Estndar DC112") y que el
equipo/vehculo de caractersticas siguientes:

Tipo:<^}!?.t^.,.B^ IV!arca:.....m?.:TA Modelo: tiL.h^..^.

N de P l a c a . . . I ? . . r . ' ? ' . ? N" de Identificacin Interna:

Que asignamos a la prestacin del servicio / ejecucin de la obra contratada(as) por Compaa
Minera Antamina S.A. ("ANTAMINA"), cumple con lo siguiente:

Requisitos establecidos por la legislacin vigente para el correspondiente tipo de

equipo/vehculo y los requisitos mnimos que estat^ece el anexo 1 del Estndar DC112.
El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos
del fabricante.
Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el objeto de
reparar los daos que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en ptimas
condiciones.

Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el

incumplimiento de los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de
prdidas o daos materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipo / vehculo y/o de otros
bienes, ya sean propios, de ANTAMINA y/o de terceros, as como causar lesiones, incapacidad o
muerte del conductor, operador y/o los pasajeros u ocupantes del equipo / vehculo y/o de terceros,
por los cuales asumo entera responsabilidad y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento
voluntario o involuntario de la presente Declaracin Jurada, es una falta grave a la seguridad y un
incumplimiento de ios trminos contractuales acordados entre las partes, lo cual podra ocasionar la
suspensin o trmino del contrato. ANTAMINA se reserv el derecho de verificar - en cualquier
momento - la correcta ejecucin del contrato, asi como el cumplimiento de las obligaciones antes
indicadas.

Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo declarado:

Usta de verificacin del anexo 1 del Estndar DC112 con los requisitos mnimos para
vehculos y equipos debidamente llenados dando la confonmidad del cumplimiento de ios
^ requisitos requeridos, lo cual se ha verificado con una inspeccin fsica.
* ^ - - ^ a n de mantenimiento preventivo.
Historial de eventos que han ocasionado daos ai equipo/vehculo y las intervenciones de
mantenimiento correctivo.

Nombre y Apellidos: jpii-fZMO o MWDOZA Emptesni-ir^ L P f^ &AJ?e'B>-S__SA42.

Fecha:

. . . , , . Wilfredq Cirb M.endoza Sa_iabria_

Una vez impreso este documento se convierte en copia no controlaaapi'i^psaP'saLvigencia en
intranet
 EQUIPO MOTORIZADO, TRNSITO Y SEGURIDAD VIAL Compaa
Minera
Antamina S.A,
Sistema Integrado de Gestin
m\mi\m \/ersS6K 07 Unidad
Ciclteo:DC112
Yanacancha
Fecha de revirn: 30-11-2012 Pagina:32of 44

Lista de verificadn de Requisitos mnimos para vehculos y equipos

VEHICULO VEHICULO EQUIPO EQUIPO Requisito

LIVIANO PESADO AUXILIAR PESADO para el tipo
da vehculo
1.1 Sistema de monitoreo (iVMS o GPS) 0 0
* OWgatorio a partir de diciembre 2014 para (Unidades que (Unidades de
cualquier empresa de transporte extemo de trjajen en nitas transporte de
personal y camionetas que trabajan en pblicas) personal
carreteras extemas desde o tiacia la mina externo).

0
0
Buses de
Vehculos que
1.2 Equipo de radio comunicacin. transporte
trabajen en O 0
extemo de
carretera
personal
1.3 Cinturones de seguridad. 0 0
0 O
1.5 Faros para neblina. 0 o 0 O

1.6 Alarma de retroceso. o 0 O 0

1.8 Luz estroboscpica.
Unidades de circularon en reas de transi de o o O
Ambar ubicada Azulen mbar
equipos pesados, rea de operatcies Mina y unidades
movimientos de tienna. en el techo de la ubicada en
cabina transporte de el techo de
perenal la cabina
1.8 Prtiga con luz y banderola
Unidades de circulacin en reas de transito de
eqtdpos pesados y operaciones Mina. La altura O O
mnima ttxteios casos es 4 m desde el suelo
1.10 Proteccin Antivuelco en cabina
Las jaulas deben ser acorde a io establecido en el
anexo 4, y obTigatoo en minibuses usados para
0
-
tonsporte de |rsonal de iiasta 12 pasajeros.

O O
1.12 Barrera para proteger pasajeros de ta carga Malla metlica Mamparos
Transportada en la plataforma o tolva. de 5 X 5 cm. 0 entre cabina
bancas verticales y platafonna.

Una vez impreso este documento se convierte en copia no controlada. Verificar su vigencia en
intranet
 EQUIPO MOTORIZADO, TRNSITO Y SEGURIDAD VIAL Compaa
Minera
Antamina S.A.
Sistema integrado de Gestin
Versin: 07
Unidad
Cdigo: DC112
Yanacanclia
Fecha darevisin:30-11-2012 Pagina:330f 4 4

VEHICULO VEHICULO EQUIPO EQUIPO Requisito

LIVIANO PESADO AUXILI PESADO para el tipo
de vehculo

1.14 E^intor, botiqun, tringulos o conos (2) O O 0 0

Extintor Extintor

1.17 Aira acondicionado, para equipos donde 0 R O 0

ios conductores estn expuestos a niveles
dainos del entorno, ruido, polvo, temperatura.

1.19 Color de carrocera blanco. Para unidades

con fecha de fabricacin 2010. Cualquier otra VehcuTps < ue
trarisita e n ,
unidad con la autorizacin de la Vice Presidencia operaciom mina
de peraciones.

1.28 Nmero de identificacin positiva

rea de operaciones Mina |vlslble por el
0 O o O
Equipo M M I a una distancia segura)

1.21 Cuas para inmovilizar las unidades. 0 0 0

Acorde ai peso y tamao del vehculo. En
reas no definidas como de parqueo

0 0 0
1.22 Proteccin de calda da rocas contra el Donde hay Donde hay Donde hay
vehculo. riesgo de cada riesgo de riesgo de
de rocas cada de cada de

1.13 Escalinatas y plataformas para trabajo O

rutinarios en altura y salida de emergencia. (Cisternas) 0 0

0 R
1.24 Pelcula anti^mpaeto en vidrios.
En reas de En buses de 0
Obligatorio para vehculos que transitan en
operaciones mina personal
reas de operaciones mina

Leyenda: O: Obligatorio " R: Recomendado

Una vez impreso este documento se convierte en copla no controlada. Verificar su.vigencia en
intranet