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Depresin en pacientes paliativos

El objetivo de los cuidados paliativos es evaluar y tratar los sntomas fsicos y

psicolgicos que presentan los pacientes con enfermedades avanzadas. Uno de los
sntomas ms frecuentes en esta poblacin es la depresin, que se ha asociado con
deterioro en el funcionamiento fsico, social y psicolgico, aun controlando dolor y
otros sntomas fsicos (Bugov, Jaroov, & Hajnov, 2015; Porche, Reymond,
Callaghan, & Charles, 2014). Su prevalencia en pacientes con cncer avanzado se
ha estimado en 20% (Porche et al., 2014), entre 3% a 69% (Bugov et al., 2015) y
entre 5% a 30% (Lie et al., 2015). A pesar de estas cifras, se considera un problema
sub/sobre-diagnosticado (Porche et al., 2014).
El rango tan amplio de prevalencia en depresin, refleja uno de los grandes
y frecuentes problemas a los que se enfrenta el personal de cuidados paliativos: su
diagnstico y tratamiento. Este problema deriva, en parte, de una falta de consenso
real sobre el significado del trmino, el uso de diferentes herramientas de tamizaje
y diagnstico (se han reportado hasta 106 mtodos de evaluacin), la dificultad
para distinguir si los sntomas somticos son a causa de la enfermedad y su
tratamiento o son propios de la depresin clnica, la heterogeneidad de la muestra
en los diferentes estudios y, sobretodo, la dificultad para determinar si la
sintomatologa manifiesta corresponde a una tristeza normal o una patologa
propiamente establecida (Bugov et al., 2015; Lie et al., 2015; F. Ng, Crawford, &
Chur-Hansen, 2015; Porche et al., 2014).
Al respecto de la complejidad para definir el trmino, F. Ng et al. (2015)
exploraron la conceptualizacin de depresin entre psiquiatras incorporados a
equipos de cuidados paliativos y encontraron que depresin puede entenderse
como: un estado emocional normal y comn a los eventos adversos, que debe
atravesarse para llegar a la aceptacin; un sntoma que seala una causa potencial
de sufrimiento y, debe evaluarse y tratarse; y un padecimiento, que es un sndrome
con sntomas biolgicos y psicolgicos, siendo la anhedonia el principal, y que no
responde a una reaccin normal al proceso de morir. Adems, los temas principales
a abordar en la depresin en estos pacientes estn relacionados con la separacin,
la prdida, el duelo, el proceso de morir, la muerte y la dinmica familiar.
Referente a la evaluacin de la depresin en el contexto paliativo, las guas
EPCRC recomiendan para su tamizaje priorizar los sntomas cognitivos o afectivos
sobre los somticos, y el DSM-V sugiere ignorar los sntomas fsicos que se deban a
una condicin mdica (Lie et al., 2015). El mtodo ms riguroso para su evaluacin
es la entrevista clnica estructurada, pero existe una variedad de instrumentos de
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tamizaje que permiten optimizar el tiempo y buscan evitar la fatiga en el paciente

(Porche et al., 2014). Sin embargo, el juicio clnico del especialista sigue siendo
fundamental para interpretar adecuadamente los sntomas y, en algunos casos,
determinar su relevancia para el establecimiento de un diagnstico (F. Ng et al.,
2015).
Un estudio evalu depresin en 225 pacientes paliativos utilizando la Escala
Hospitalaria de Depresin y Ansiedad (HADS), encontrando este diagnstico en el
48% de la muestra (Bugov et al., 2015). El estudio de Lie et al. (2015) encontr
una prevalencia de depresin de 13.7% a 45.3% en su muestra de pacientes
oncolgicos paliativos evaluados con el Patient Health Questionnaire (PHQ-9),
atribuyendo esta diferencia al mtodo de calificacin del instrumento y detectando
adems que el mtodo donde se traslapaban los sntomas somticos con
cognitivos produjo un 31.6% de falsos positivos. Porche et al. (2014) encontraron
que los especialistas en medicina paliativa preferan la entrevista de dos preguntas
como herramienta de tamizaje para depresin.
A continuacin se presentan algunos de los instrumentos de tamizaje y
evaluacin ms comunes en este contexto:
Herramienta de tamizaje Relevancia en el contexto de cuidados paliativos
Diseada originalmente para personas con enfermedades
HADS mdicas, con omisin de sntomas somticos. Combinar
ambas escalas proporciona mayor validez.
Escala de Depresin
Desarrollada originalmente para el postparto, con omisin
Postnatal de Edimburgo
de los sntomas somticos. Ambas han sido validadas para
(EPDS) y versin corta
el contexto paliativo.
(BEDS)
Entrevista de uno-dos
La primera pregunta ha arrojado sensibilidad y
reactivos (Est deprimido?
especificidad del 100% y es til para descartar depresin, y
y An encuentra placer
la segunda mejora la validez del diagnstico.
en?)
Inventario de Depresin de Diseada para pacientes con enfermedades mdicas, la
Beck (BDI) forma breve se ha validado en contextos paliativos.
Escala de Depresin de Ha mostrado una validez alta para pacientes con cncer
Hamilton terminal.
Algoritmo de cuatro Desarrollado en Australia, utiliza energa, anhedonia, estado
reactivos de nimo depresivo y retraso psicomotor.
Aceptable para pacientes muy enfermos, con dificultades
Escala Visual Anloga
para leer y escribir. Validada en poblacin paliativa.
Adaptada de Porche et al., (2014).
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Cuando se tiene el diagnstico de depresin, las guas de manejo

recomiendan tratamiento farmacolgico y terapia cognitivo-conductual. Los
frmacos ms comunes son mirtazapina, citalopram y sertralina, siendo los
antidepresivos tricclicos de segunda lnea (Porche et al., 2014). De acuerdo a
Meyer-Junco (2015) y C. G. Ng et al. (2014) uno de los grandes problemas de los
antidepresivos tradicionales es el periodo de tiempo amplio requerido para
producir un efecto teraputico, tiempo que en muchos de los pacientes paliativos
no existe.
Ante esto, se han propuesto algunos adyuvantes en el tratamiento
farmacolgico; por ejemplo, en 2008 la FDA aprob el aripripazol como adyuvante
en el tratamiento farmacolgico para la depresin y se continan estudiando sus
posibilidades para uso monoteraputico (Meyer-Junco, 2015). Otro estudio
controlado aleatorizado con control placebo, evalu metilfenidato como adyuvante
de mirtazapina para tratar la depresin en pacientes oncolgicos paliativos y se
observ una reduccin significativa en los puntajes de depresin a las dos
semanas, demostrando una respuesta antidepresiva ms rpida que la habitual (C.
G. Ng et al., 2014).
Lo anteriormente descrito resalta la necesidad de contar con equipos
interdisciplinarios en la atencin de pacientes paliativos, la importancia de
establecer un marco terico comn que permita entender de forma uniforme la
sintomatologa depresiva en este contexto, el uso rutinario de las herramientas de
tamizaje y diagnstico existentes o su incorporacin a las entrevistas clnicas de
rutina que se realizan mientras se est dando la consulta mdica, as como el
diseo, validacin, adaptacin y distribucin de las herramientas ya existentes o
nuevas, que permitan lograr el objetivo principal de los cuidados paliativos.
Adems, se necesita contar con guas de manejo especficas a esta problemtica
que es comn entre los pacientes paliativos (Porche et al., 2014).

Bugov, R., Jaroov, D., & Hajnov, E. (2015). Assessing anxiety and depression

with respect to the quality of life in cancer inpatients receiving palliative

care. European Journal of Oncology Nursing, 19(6), 667672.

http://doi.org/10.1016/j.ejon.2015.04.006

Lie, H. C., Hjermstad, M. J., Fayers, P., Finset, A., Kaasa, S., & Loge, J. H. (2015).

Depression in advanced cancer Assessment challenges and associations

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with disease load. Journal of Affective Disorders, 173, 176184.

http://doi.org/10.1016/j.jad.2014.11.006

Meyer-Junco, L. E. (2015). Aripiprazole for the Treatment of Depression in Palliative

Care. Journal of Palliative Medicine, 18(4), 316316.

http://doi.org/10.1089/jpm.2014.0412

Ng, C. G., Boks, M. P. M., Roes, K. C. B., Zainal, N. Z., Sulaiman, A. H., Tan, S. B., & de

Wit, N. J. (2014). Rapid response to methylphenidate as an add-on therapy

to mirtazapine in the treatment of major depressive disorder in terminally ill

cancer patients: A four-week, randomized, double-blinded, placebo-

controlled study. European Neuropsychopharmacology, 24(4), 491498.

http://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2014.01.016

Ng, F., Crawford, G. B., & Chur-Hansen, A. (2015). Depression means different

things: A qualitative study of psychiatrists conceptualization of depression

in the palliative care setting. Palliative and Supportive Care, 13(05), 1223

1230. http://doi.org/10.1017/S1478951514001187

Porche, K., Reymond, L., Callaghan, J. O., & Charles, M. (2014). Depression in

palliative care patients: a survey of assessment and treatment practices of

Australian and New Zealand palliative care specialists. Australian Health

Review, 38(1), 44. http://doi.org/10.1071/AH13041