REGISTRO DE ACCIDENTES DE INCIDENTES P

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia
DENOMINACIN SOCIAL

ECOSERM RANCAS 20130680896 Av. La Minera Simn Bolivar Pasco - Pasco

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR

N TRABAJADORES N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia
DENOMINACIN SOCIAL

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR S

N TRABAJADORES N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

PUESTO DE ANTIGEDAD EN EL SEXO TURNO

REA TIPO DE CONTRATO
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRA

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN
DEL ACCIDENTE

DA MES AO HORA DA MES AO

MARCAR CON (X) GRADO

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE

ACCIDENTE ACCIDENTE
MORTAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL
LEVE INCAPACITANTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRA
Adjuntar:
- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaracin de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.
H1B1

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL AC

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y deb

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSAB

1.-

2.-

3.-

H3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVE

Nombre:

Nombre:
 Codigo: RG-ER-0---
Revision: 0
E INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES Fecha:

Pagina: 1/1

TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES

distrito, departamento, provincia)
ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

n Bolivar Pasco - Pasco Servicios Mltiples

TIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

ROS:

TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES

distrito, departamento, provincia)
ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

VIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

N DNI/CE EDAD

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

TIPO DE CONTRATO
EL PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

N DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

N DAS DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE N DE TRABAJADORES
DESCANSO
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) AFECTADOS
MDICO

PARCIAL TOTAL
PARCIAL TEMPORAL
PERMANENTE PERMANENTE

N DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

 QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
apte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

DIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIN
Completar en la fecha de ejecucin propuesta,
RESPONSABLE el ESTADO de la implementacin de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)
DA MES AO

dfgdfgdf

L REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Cargo: Fecha: Firma:

Cargo: Fecha: Firma: