El SHU atpico se asocia a defectos en el factor H del complemento, la

protena del cofactor de membrana (CD46) o el factor I, tres protenas que

actan previniendo la activacin excesiva de la va alternativa del
complemento. Las deficiencias de esas protenas se pueden deber a defectos
hereditarios o adquiridos de auto anticuerpos inhibidores y se asocian a una
evolucin remitente y recidivante.

En contraste con la PTT(purpura trombotica trombocitopenia), la base de la

activacin plaquetaria en el SHU tpico y el atpico no est clara. Los
anticuerpos teraputicos que inhiben la activacin del factor C5 del
complemento son eficaces para prevenir la trombosis en pacientes con
carencias hereditarias de las protenas reguladoras del complemento, lo que
demuestra que la activacin excesiva del complemento subyace a la patogenia
de esta forma de SHU.

Del mismo modo, el tratamiento inmunodepresor resulta til en pacientes con

anticuerpos inhibidores contra factores reguladores del complemento.

Microangiopatas trombticas

El trmino microangiopata trombtica engloba un espectro de sndromes clnicos que

comprende la prpura trombocitop- nica trombtica (PTT) y el sndrome hemoltico-urmico
(SHU). Como se describe en el captulo 14, el SHU y la PTT son causados por diversas
agresiones que derivan en un exceso de activacin de plaquetas, depositadas en forma de
trombos en los capilares y las arteriolas de varios lechos tisulares, incluidos los del rin (fig.
20-40). El consumo generalizado de plaquetas produce una trombocitopenia, y los
consiguientes trombos crean anomalas de flujo que fragmentan los eritrocitos, generando una
anemia hemoltica microangioptica.

SHU atpico (sinnimos: no epidmico, sin diarrea), asociado a: Mutaciones hereditarias de

las protenas reguladoras del complemento. Diversas causas adquiridas de lesin endotelial,
como son: anticuerpos antifosfolipdicos, complicaciones del embarazo y anticonceptivos
orales, nefropatas vasculares como la esclerodermia y la hipertensin, frmacos
quimioterpicos e inmunodepresores y radiacin.

Patogenia. Dentro de las microangiopatas trombticas dominan dos factores patgenos

desencadenantes: 1) lesin endotelial, y 2) activacin y agregacin excesivas de las plaquetas.
Como comentaremos, la lesin endotelial parece ser la causa principal del SHU, mientras que
la activacin plaquetaria puede ser el acontecimiento causante de la PTT.

Sndrome hemoltico-urmico atpico (no epidmico, sin diarrea). El SHU atpico se presenta
principalmente en adultos en varias circunstancias. Ms de la mitad de los casos afectados
tienen una deficiencia hereditaria de las protenas reguladoras del complemento,
principalmente del factor H, que normalmente degradan la convertasa C3 de la va alternativa
y protege a las clulas de los daos producidos por la activacin incontrolada del complemento
(v. captulo 3). Un nmero menor de pacientes tiene mutaciones en otras dos protenas que
regulan el complemento, el factor I del complemento y CD46 (protena del cofactor de
membrana). Los pacientes con mutaciones genticas de las protenas reguladoras del
complemento desarrollan el SHU a cualquier edad. Apenas la mitad de los sujetos afectados
sigue una evolucin marcada por mltiples recidivas y por la progresin a la nefropata
terminal. Como las deficiencias de los factores reguladores del complemento persisten
durante toda la vida, es un misterio por qu se retrasa el inicio del SHU. Se sospecha de la
existencia de otros cofactores desconocidos que desencadenen el desarrollo del SHU.

Morfologia

Los signos morfolgicos de las distintas formas de SHU/PTT muestran una superposicin
considerable y, por tanto, varan ms por su cronicidad que por su causa. En la enfermedad
aguda activa del rin se puede ver necrosis cortical parcheada o difusa (que se describe ms
adelante) y petequias subcapsulares. En el estudio microscpico, los capilares glomerulares
estn ocluidos por trombos compuestos de agregados de plaquetas y, en menor grado, por
fibrina. Las paredes capilares estn engrosadas debido a la inflamacin endotelial y a los
depsitos subendoteliales de restos celulares y fibrina. La alteracin de la matriz mesangial y
las lesiones de las clulas mesangiales provocan una mesangilisis. Las arterias y arteriolas
interlobu- lillares a menudo muestran necrosis fibrinoide de la pared y trombos oclusivos. La
enfermedad crnica solo afecta a pacientes con SHU atpico o PTT y tiene caractersticas que
derivan de la lesin mantenida y de los intentos de curacin. La corteza renal revela grados
variables de cicatrizacin. Con el microscopio ptico, los glomrulos son levemente
hipercelulares y tienen un engrasamiento importante de las paredes capilares asociadas al
desdoblamiento o reduplicacin de la membrana basal (lo que se conoce como doble contorno
o va de tren). Las paredes de las arterias y arteriolas a menudo muestran un mayor nmero de
capas de clulas y tejido conjuntivo (imagen en capas de cebolla) que estrechan la luz del
vaso. Esos cambios provocan una hipoperfusin persistente con atrofia isqumica del
parnquima, que se manifiesta clnicamente como insuficiencia renal e hipertensin.