H EMATURIA 3

Coordinador
M. A. de Frutos Sanz
Servicio de Nefrología
Hospital Regional Carlos Haya. Málaga
Expertos
A. Navas-Parejo
Servicio de Nefrología
Hospital Clínico Universitario. Granada
M. Praga Terente
Servicio de Nefrología
Hospital «12 de Octubre». Madrid

La hematuria se caracteriza por la presencia de hematíes en la orina. Se

considera normal hasta 3 hematíes por campo de gran aumento; si aparecen
más, se denomina hematuria microscópica. Para que la orina cambie aparen-
temente de color se necesita la presencia de un mínimo de 0,5 ml de sangre
por cada 100 ml de orina. Cuando la pérdida de sangre en la orina es im-
portante, hematuria macroscópica, la orina toma un color rojo oscuro (como
brandy o coca-cola) que llama fácilmente la atención.

En la mayoría de los casos, la hematuria es un hallazgo diagnóstico casual

obtenido en estudios rutinarios por otros motivos.

DIAGNÓSTICO

El método de la tira reactiva (dipsticks) es útil para una primera valoración y

en estudios de grandes poblaciones. La sensibilidad es del 91-100% y su
especificidad del 65-99%. Hay falsos negativos con orinas de pH < 5 (áci-
do ascórbico) y falsos positivos con mioglobina o agentes reductores (conta-
minantes y peroxidasas de origen bacteriano). Ante un test positivo hay que
solicitar el examen microscópico de una muestra de orina reciente (sedimento
urinario) que permitirá además la detección de otros elementos anormales
(cilindros, leucocitos, cristales, gérmenes, etc.).

CAUSAS DE HEMATURIA

Existe una amplia gama de procesos que cursan con hematuria. La tabla 3.1
resume los principales trastornos responsables de hematuria que se dividen
según su origen en glomerulares y no glomerulares.

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

La hematuria es un signo muy frecuente en la mayoría de los procesos glome-

rulares, tanto primarios como secundarios a enfermedades sistémicas o a tras-
tornos hereditarios. Clínicamente suele ser asintomática, aunque a veces,
cuando se presenta de forma aguda, se asocia a dolor lumbar bilateral. Por
lo general es más intensa y frecuente en las glomerulonefritis proliferativas
que en las no proliferativas. Es habitual la presencia concomitante de pro-
teinuria y cilindruria. En las formas proliferativas más graves, se asocia a in-
suficiencia renal.

Las causas más frecuentes de hematuria microscópica persistente de origen

glomerular, sin proteinuria, son la nefropatía IgA y la hematuria benigna fa-
miliar, entidad de herencia autosómica dominante que se caracteriza por un
adelgazamiento difuso de la membrana basal glomerular (MBG).

Las hematurias de origen no glomerular, también llamadas urológicas, pue-

den tener su origen en cualquier parte del parénquima renal o del tracto uri-
nario: pelvis renal, uréteres, vejiga y uretra. Las posibles etiologías son muy
numerosas (tabla 3.1).

A diferencia de las hematurias glomerulares son con frecuencia sintomáticas:

dolor lumbar unilateral tipo cólico con irradiación típica a zona inguinal en
las litiasis o síntomas urinarios bajos como disuria, polaquiuria y tenesmo en
cistitis o interrupción brusca de la micción en relación con enfermedad pros-
tática.

En el examen de la orina se detectan alteraciones del sedimento (piuria, gér-

menes, cristaluria, hematuria franca, coágulos) que son útiles para la etiolo-
gía. La hematuria franca indolora puede hacer sospechar un proceso
neoplásico. También aparece hematuria en procesos vasculares agudos como

TABLA 3.1. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE HEMATURIA

Hematuria de origen glomerular Hematuria de origen no glomerular

Glomerulonefritis primarias Infecciones

Glomerulonefritis secundarias a Tumores (renales, vesicales, etc.)
enfermedades sistémicas Litiasis
Hematuria familiar benigna Hipercalciuria/hiperuricosuria
Enfermedad prostática

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 HEMATURIA

trombosis de la vena renal o situaciones embolígenas como fibrilación auri-

cular que puede provocar infartos renales.

A diferencia de las hematurias glomerulares, el estudio del sedimento con

microscopio de contraste de fases revela una morfología normal de los eri-
trocitos.

Existen otras causas de hematuria de difícil diagnóstico y que requieren ex-

ploraciones más complejas. Tal es el caso de las fístulas arteriovenosas con-
génitas o adquiridas (posbiopsia), o el síndrome de lumbalgia-hematuria
descrito sobre todo en mujeres que toman anticonceptivos orales. En esta
última entidad, se observa mediante arteriografía una estenosis arrosariada
de arterias renales segmentarias y lobulares, junto a isquemia segmentaria.
El síndrome parece secundario a un vasospasmo renal local que provocaría
hipercoagulabilidad.

La hematuria relacionada con esfuerzo físico es relativamente frecuente en

personas jóvenes que realizan ejercicios físicos violentos o prolongados (fút-
bol, natación, atletismo). Si no existe otra enfermedad asociada, cede total-
mente en 24-72 horas. Debe diferenciarse de la hemoglobinuria por hemólisis
(fosforilasas) que se ponen de manifiesto con el esfuerzo. Estas dos entidades
se pueden diferenciar observando suero del paciente sin centrifugar. En el
caso de la mioglobinuria es claro, ya que la mioglobina tiene menor peso
molecular y es filtrada por el glomérulo con facilidad, mientras que si hay
hemoglobinuria el suero quedará rojizo.

En pacientes con tratamiento anticoagulante se aprecia hematuria hasta en

el 40% de los casos.

IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA HEMATURIA

Una vez detectada y confirmada la hematuria debe identificarse si la causa

es o no glomerular a fin de orientar los siguientes pasos diagnósticos.

La microscopia de contraste de fases permite una cuantificación aproximada

y una valoración morfológica de los hematíes. Otras técnicas de análisis tipo
«Coulter» son útiles en la práctica clínica, tanto para cuantificar la hematuria
como para valorar su morfología y tamaño.

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

En la hematuria glomerular, los hematíes tienen que atravesar la MBG de ahí

que con frecuencia se deformen o rompan, en función de su propia capaci-
dad de deformación intrínseca, de las presiones originadas en la MBG por
el tamaño de los poros que atraviesan y al propio engrosamiento de esta
membrana.

Además, durante su paso por los túbulos, sufren grandes variaciones tanto de
osmolaridad como de pH y están expuestos a la acción de diferentes enzimas
tubulares. La detección de hematíes dismórficos o rotos es de gran ayuda para
filiar el origen glomerular de la hematuria.

En el estudio microscópico de la orina siguen siendo válidos los métodos de

cuantificación propuestos por Addis. No obstante, en la recogida de mues-
tras de 12 horas se producen alteraciones en la morfología de los hematíes,
por lo que resulta de más utilidad el análisis de una micción completa de dos
horas.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (tabla 3.2)

Como en todos los procedimientos diagnósticos se efectuará anamnesis y

exploración física para un enfoque correcto de otras exploraciones comple-
mentarias.

En primer lugar se realizará un estudio básico: hemograma, bioquímica san-

guínea y urinaria (calciuria, uricosuria), orina elemental con sedimento
y cultivo de orina y estudio morfológico renal mediante radiología simple y
ecografía.

Si aparecen datos de hematuria glomerular (proteinuria y/o cilindros

hemáticos en el sedimento), el enfoque diagnóstico debe valorarse a partir
de los estudios seroinmunológicos (serología virus hepatitis B y C, complemen-
to, anticuerpos antinucleares [ANA], etc.).

Los estudios de imágenes básicos (radiografía simple de abdomen y

ecografía) se emplean para detectar litiasis, quistes, hidronefrosis, masa re-
nal, etc.

En caso de microhematuria persistente aislada debe determinarse calciuria

y uricosuria en orina de 24 horas. Inicialmente descritas en niños, también

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 HEMATURIA

TABLA 3.2. ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA HEMATURIA

Anamnesis

Antecedentes familiares (síndrome de Alport, poliquistosis renal, enfermedad de la membrana

basal adelgazada, litiasis de repetición, etc.)

Síntomas

Disuria (infección urinaria, prostatitis)

Hematuria y dolor lumbar unilateral (litiasis, lumbalgia-hematuria, hidronefrosis, fibrilación
auricular, embolismo, trombosis venosa aguda)
Hematuria macroscópica indolora (neoplasia)
Síndrome constitucional (infección, tuberculosis, VIH, cáncer, colagenosis, vasculitis)
Dolores articulares (colagenosis, vasculitis)
Púrpura (Schönlein-Henoch, crioglobulinemia)
Sordera (síndrome de Alport)
Síndrome febril (extracción dental, endocarditis, osteomielitis)
Ejercicio (hematuria postesfuerzo)
Fármacos
Tratamiento anticoagulante
Nefritis intersticial
Anticonceptivos orales (síndrome lumbalgia-hematuria)
Ciclofosfamida (cistitis hemorrágica)

Exploración física

Hipertensión arterial (enfermedades renales primitivas)

Piel (equimosis, petequias, exantema, púrpura, angioqueratoma, etc.)
Ojos (anomalías corneales, cristalino, fondo de ojo)
Ritmo cardíaco (embolismo renal)
Soplo cardíaco (endocarditis)
Soplo abdominal-lumbar (fístula arteriovenosa renal)
Masa renal (cáncer, poliquistosis renal)
Globo vesical (obstrucción uretral)
Tacto rectal (prostatitis, hipertrofia prostática, cáncer)
Meato uretral (uretritis, úlcera del meato)

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

son causa frecuente de microhematuria en adultos por la formación de

microcristales que lesionan los túbulos renales.

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

En los casos en que el estudio inicial sea negativo, se lleva a cabo una prue-
ba del sedimento a varios miembros de la familia. Si hay otros casos de
microhematuria aislada, la posibilidad de hematuria familiar benigna es
considerable. Si no tiene carácter familiar, el estudio morfológico de los he-
matíes facilitará la distinción entre origen glomerular o no glomerular. La
presencia de más del 70% de hematíes con formas anómalas sugerirá el ori-
gen glomerular de esa hematuria. Sin embargo, la diuresis forzada por diu-
réticos permite el paso rápido de hematíes por los túbulos renales sin gran-
des modificaciones de pH o presiones osmóticas, por lo que aparecen sin al-
teraciones en el sedimento urinario.

La indicación de biopsia renal no es absoluta. Su interés es básicamente diag-

nóstico, aunque implica decisiones terapéuticas agresivas con fármacos
inmunosupresores (riesgo/beneficio). Dependerá de los protocolos concretos
de actuación y del grado de apoyo al diagnóstico de otras pruebas comple-
mentarias.

En caso de hematuria no glomerular, se consideran otras pruebas (urografía

intravenosa [UIV]), tomografía computarizada [TC], arteriografía, citología,
etc.) según la orientación diagnóstica del paciente. Si se sospechan trastor-
nos de la coagulación, se solicitarán pruebas específicas de coagulación que
puedan dirigir el diagnóstico hacia procesos más definidos como enfermedad
de Von Willebrand, déficit fibrinógeno, trombocitopatía, etc.

En niños, los análisis para valorar una microhematuria se repiten varias ve-
ces, ya que no es rara la presencia de microhematuria intermitente.

El estudio de hematurias en adultos suele ser más complejo. El sexo y la edad

son factores a considerar. La presencia de neoplasias es más frecuente en
mayores de 45 años con factores de riesgo asociados (tabaquismo) y más
rara en adultos jóvenes.

Los pros y contras de las pruebas complementarias a realizar se valorarán con

el paciente y/o su familia. Si después de un estudio exhaustivo se obtiene
como resultado la negatividad o normalidad, la regla a seguir es una eva-
luación completa del paciente cada 6 a 12 meses durante dos o tres años
(fig. 3.1).

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 HEMATURIA

FIGURA 3.1.

Tira reactiva: (+) hematuria

Falsa hematuria (uretrorragia, menstruación)

Historia y exploración física: (antecedentes personales y familiares,

síndrome febril, fármacos, HTA, edemas, lesiones cutáneas, artralgias

Sedimento urinario: confirmación de hematuria

Estudio básico: hemograma, bioquímica sangre y orina,

urocultivo, calciuria, uricosuria, radiografía de abdomen, ecografía

Microhematuria + proteinuria Microhematuria aislada

Estudio familiar

Eritrocitos Eritrocitos
dismórficos no dismórficos

Hematuria de Hematuría Hematuría

probable origen familiar probablemente
glomerular benigna no glomerular

Algoritmo diagnóstico.
HTA: hipertensión arterial.

BIBLIOGRAFÍA

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