BOALA CORONARIANA

cauza I deces in lume (se va mentine urm deceniu prin: - imbatranire populatie
- epidemica prevalenta obezitate
- epidemica prevalenta DZ 2
- prevalenta FR la tineri
- OMS: 2025 - >11 mil decese vs 2005 7,6 mil
- costuri mari: - spitalizari repetate (complicatii)
- pierdere capacitate munca

CRONICA STABILA
Manifestari clinice Caracteristici
angina pectorala stabila - una din manif. clinice predominante
FR afectare ATEROSCLEROTICA aa. coronare; progresiva lumen (prin placi aterom)
- 50% din cei cu b. coronariana
alte forme - ischemie miocardica silentioasa
- IC ischemica
- aritmii cardiace ischemice
- iMi ischemica
- MS cauza ischemica

cauze NON-ATEROSCLEROTICE 1. malf. congenitale orig. art. coronara in art. pulm

- fistule coronaro-camerale
2. punti musculare
3. afectare coronara post-iradiere
4. afectare coronara prin vasculite sistemice: - LE
- poliarterita nodoasa
5. coronarita ostiala luetica
perturbari hemodinamice perfuzie absenta afectare organica coronariana - ischemie miocardica
coronare - angina pectorala
VALVULOPATII StAo severa
- regurgitare Ao severa
CARDIOMIOPATII hipertrofica obstructiva
- dilatativa
St. Framingham - risc aparitie b. coronariana simptomatica >40 ani: 49%; 32%

Fiziopatologie
- dezechilibru NECESAR OFERTA O2
ef. fizic cardiaca flux coronarian lez. aterosclerotice critice
stres emotional tens. sistolica parietala necesar Os tranzitorie flux coronarian:
stres mental contractilitate - vasospasm arterial tranzitor
- disfunctie microvasculara

- tulb. vasomotorii: 2/3 pac. cu angina stabila, fara stenoze angiografice

- mec. durere anginoasa NU e bine cunoscut

ischemie miocardica adenozina + TN vagale si simpatice talamus,
cortex
bradikinina
absenta durere la diabetici: alterare conducere autonoma stimuli la cortex
DIAGNOSTIC +
Tablou CLINIC
Heberden senzatie constrictie toracica anterioara + anxietate
alte tipuri disconfort toracic anterior: - senzatie opresiune
- greutate la efort ( la intrerupere/adm. NG in 5-10 min)
- jena
- apasare usoara
localizare RETROSTERNAL difuz cu iradieri:
baza gat
- mandibula
- margine ulnara brat stg.
- ambe brate
- umeri
- dorsal
- in bratara
epigastru cu iradiere retrosternala
debut crescendo remitere progresiva la intrerupere efort
la frig/efort
echivalente anginoase Pot fi sg. manif. clinice ale BC stabile:
- accese dispnee
- slabiciune mai la si varstnici
- stari prelipotimice
- eructatii
atipic: 1. dureri - accentuate cu miscarea/respiratia
- pres. exercitata pe torace
- modificate de pozitie
2. intepaturile
3. localiz. latero-toracic stg.
4. persistenta si nu cedeaza in 5-10 min la NG
5. durere de doar cateva secunde
preconditionare ischemica aparuta la inceputul efortului
- remisa odata cu continuare efort dupa o per. de repaus

Clasif. functionala CANADIANA ( niv. efort aparitie angina)

CC I doar la efort f. intens si prelungit pacientii pot face orice efort necesitand >7 METs
CC II limitare usoara a activitatii fizice obisnuite: pacientii pot face efort >5 METs dar >7 METs apare angina
- mers rapid precipita angina
- urcat scari in aer rece/vant
CC III limitare marcata activitate fizica NU ef. fizic >5 METs
CC IV incapacitate exercitare a oricarui efort uzual (de ingrijire) NU ef. fizic >2 METs

Examen CLINIC
- normal
- ocazional semne clinice exprimand FR obezitate abd.
- TA
- xantoame
aparat CV semne afectare aterosclerotica polivasculara:
- puls periferic /abolit
- sufluri vasculare auscultatie abdomen
- aa. carotide
- femurale
examen cord N in afara durerii
- in timpul durerii: - tahicardie sinusala
- usoara tensionala

Explorare PARACLINICA
NE-INVAZIVA
1) Parametrii biologici 1) DLP cu hipercolesterolemie - LDL
identificare FR pt. b. aterosclerotica: - HDL
2) anomalii metab. glucidic
- toleranta alterata la glucoza
- DZ
3) alterare fct. renala
4) PCR (hs-CRP) marker inflamatie
- val. aditiva fata de FR conventionali in predictia risc evenimente CV
2) ECG repaus - recomandat: toti pacientii cu durere toracica suspecta a fi angina pectorala
- poate fi normal in afara crizei

1. unde Q patologice in > derivatii

2. inversari ST-T
3. BRS
4. blocuri bi- si tri- fasciculare prognostic SEVER
5. bloc AV gr. III
6. aritmii ventriculare
7. hipertrofie ventriculara stg.

- monitorizare ambulatorie ECG in suspectare prezenta tulb. ritm/angina vasospastica

ECG efort
3) teste scintigrafice de efort
4) tehnica SPECT
(single photon emission CT)
5) ecocord de stres (farmaco/ef. fizic)
- prim test screening pt. pac. cu probabilitate moderata de BC +
- ECG repaus N
- rezultate interpretate in context FR
- sensib. 68%; specif. 77%
- prima explorare pt. pac. cu: - anomalii ECG repaus semnif.:
BRS
sd. WPW
HVS
tulb. imp. repolarizare
stimulare VVI
- ECG efort neconcludent
+ efort fizic sensib. 88%; specif. 72%
+ stres farmaco (adenozina) sensib. 90%; specif. 82
- avantaj: disponibilitate mai mare
- acuratete + contrast
- reproductibilitate inalta >85%
- sensib. 85%; specif. 81%
ecocord transtoracic - eval. struct. + fct. cord
- eval. dg. dif.
- nu are rol dg. direct
6) RMI cord - cuantificare exacta arii de fibroza
- eval. miocard viabil (necontractil, fara fibroza)
- util in: stabilire indicatii de revascularizare la pac. cu BCC + disfunctie ventriculara severa
7) CT cardiac (MDCT) calculare scor de calciu se corel. cu incarcatura aterosclerotica coronariana
- capacitate de a indica b. obstructiva coronariana = 50% (relativ )
- val. predictiva negativa recomandat ca metoda de screening non-invaziv la pac. cu risc
8) Rx toracica - eval. alte cauze durere toracica
- in prezenta IC
INVAZIV
Arteriografia coronariana - recomandare: pac. cu risc inalt in urma eval. non-invazive
- ca I met. de evaluare: recomandata la pac. - supravietuitori unui episod de MS
- aritmii ventriculare maligne
- BCC ce dezvolta. manif. de IC

DG. DIFERENTIAL
Afectiuni cardiace pericardita si miocardita acuta
sd. coronariene acute cu durere de durata scurta
disectia de aorta toracica (forme atipice, de scurta durata)
Afectiuni digestive tulburari de motilitate si reflux gastroesofagian:
- pot produce disconfort retrosternal:
- iradiat la baza gatului
- de obicei legat de alimentatie
- durata mai lunga
- poate ceda la NG ( spasm esofagian)
- necesita explorare endoscopica pt. evaluare
boala ulceroasa
- poate produce durere - epigastrica si la baza sternului
- nelegata de efort
- crescuta la palpare epigastrica
colica biliara
- poate iradia in epigastru, substernal, interscapulovertebral
- durere persistenta
- se asoc. cu modif. biologice si imagistice
Afectiuni pleuropulmonare pleurita, pleurezia
HTP severa (ischemie de VD precipitata de efort angina)
trombembolism pulmonar
- dispnee
- durere toracica poate fi prezenta (mai ales in infarct pulmonar)
Afectiuni musculoscheletale sd. Tietze = costocondrita cu durere de perete toracic anterior, accentuala la palpare
radiculita cervicala
sd. de compresie plex cervical prin coasta cervicala
Afectiuni psihice anxietate, atacuri panica
hiperventilatie
depresia
tulb. somatiforme
Alte cauze hipertiroidia
- pot genera angina pectorala in absenta anemia
unor lez. semnif. coronariene hipoxia (boli pulmonare avansate)
- trebuie evaluate in dg. dif valvulopatii Ao severe
cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
abuzul de cocaina

STRATIFICARE RISC
- se bazeaza pe evaluarea ne-invaziva in raport cu probabilitate pre-test de b. coronariana
Risc mortalitate
Inalt 1. disfunctie VS severa de repaus (FEVS <35%) >3%/an
2. disfunctie VS severa de efort (FEVS <35%)
3. test ECG de efort pozitiv, + criterii de severitate
4. defecte mari/multiple de perfuzie la scintigrafia de stres
5. defecte fixe, intinse, de perfuzie
dilatatia ventriculara
captare pulmonara de radioizotop (Tl-201)
6. tulb. cinetica pe >2 segm. la ecocord de stres la doze dobutamina (<10 g/kg/min)
7. ischemie extensiva la ecocord de stres
Intermediar 1. disfunctie VS usoara-moderata (FEVS 35-49%) 1-3%/an
2. scor de risc intermediar la test ECG de efort
3. defecte moderate de perfuzie la schintigrafia miocardica de stres
4. tulb. limitate de cinetica la ecocord de stres, induse la doze dobutamina
Redus 1. scor de risc redus la test ECG de efort <1%/an
2. defecte mici/absente la schintigrafia miocardica de stres
3. tulb. cinetica minime/absente la ecocord de stres
TRATAMENT

Obiective majore Strategii

1. decese premature
2. prevenire complicatii b. coronariana IM, IC
3. mentinere/restabilire niv. activitate si capacitate functionala
4. eliminare/reducere simptome ischemie miocardica
5. costuri ingrijire, ef. adverse ale terapiilor, spitalizarilor si
investigatiile necesare
- educare pacienti privind stilul de viata si optiunile terapeutice
- identificare factori agravanti boala coronariana
- modificare FR prin metode farmaco si non-farmaco
- utilizare TT farmaco cu dovezi de ameliorare prognostic
- utilizare terapie de revascularizare interventionala/chirurgicala cand sunt
dovezi de ameliorare evolutie pacient

Control FR
1. renuntare la fumat
2. TT si control HTA, DLP, DZ si obezitate
3. antrenament fizic si includere in programe de reabilitare cardiaca
4. eval. simpt. depresie si consiliere psihologica

Terapia de preventie risc infarct si deces

Medicatie Doze, indicatii
aspirina 75-160 mg/zi, indefinit
clopidogrel 75 mg/zi
- la pac. intoleranta aspirina
-blocante - la pac. care au avut un sd. coronarian acut
- la toti pacientii cu FEVS <40%
- de electie:
carvedilol
metoprolol succinat
bisoprolol
nebivolol
IECA - toti pacientii care asociaza DZ, HTA sau FEVS
<40%
statine - pt. pac. intoleranti la IECA

Terapia medicamentoasa antianginoasa Indicatii

nitroglicerina - sublingual
- pt. ameliorare prompta angina
-blocante - adm. in prima limie
- ameliorare simptome
Ca-blocante/nitrati cu actiune prelungita - control simptome la pacienti ce nu tolereaza -blocante
- +-blocante pac. care nu au raspuns initial la -blocante
Ca-blocante non-dihidropiridinice - pot fi prima optiune in loc de -blocant
(verapamil, diltiazem) - in special la cei cu CI la -blocante
Alte terapii - la pac. intoleranti la -blocante/asociere cu -blocante
nicorandil activator canale de K+
ivabradina inhibitor de curent If
ranolazina
trimetazidina
Ghid ESC 2013:
linie I - nitratii cu durata scurta + -blocante/Ca-blocante/combinatie
linie II ivabradina, nitrati cu actiune prelungita, nicorandil, ranolazina sau trimetazidina

Terapia de revascularizare vizeaza leziunile vasculare critice: >70%; tr. coronara stg. >50%
scop: ameliorare supravietuire
control simptome
angioplastia coronariana (PCI) recomandate: pacienti cu 1 stenoze coronariene semnificative care
by-pass aorto-coronarian (CABG) - continua sa prezinte angina sub TT farmaco maximal/
- risc inalt la stratificare risc
PCI vs terapie farmaco maxima: studii majore BARI, COURAGE NU s-a demonstrat supravietuirii/risc IM cu PCI
CABG vs. terapie farmaco maxima: studii 1980 superioritate CABG: eficace in b. tricoronariana si leziune tr. de art. coronara stg.