MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

NUEVA FORMA DE PRACTICAR LA MEDICINA

 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

SITUACION ACTUAL DEL USO DE

LA INFORMACION
En investigaciones realizadas se encontr que es
imposible conseguir una media de mas de una hora a la
semana de lectura entre los mdicos.
Libros de Textos Obsoletos.
Artculos en Revistas Sesgados.
Demasiada Produccin de Informacin.
(para un mdico estar actualizado actualmente debe leerse 20 artculos cada da).

Incapacidad para realizar un anlisis critico a los

resultados de Investigaciones.
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

AL TENER ESTAS LIMITACIONES PARA USAR

LA INFORMACION EL PERSONAL DE SALUD
ACTUA DE LAS SIGUIENTES FORMAS:

La Forma Instintiva: Se realiza la actividad sin mayor reflexin,

por instinto, reflejo, corazonada.

La Forma Rutinaria: En la que se apela a una determinada forma

de hacer las cosas slo porque tradicionalmente se ha hecho as.

La Forma Mgica: En la que se recurre a conocimientos ocultos

slo en manos de iniciados.

La Forma Tcnica: En la que se supone hacer las cosas

racionalmente.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

FRENTE A ESTA REALIDAD SURGE UNA NUEVA

TENDENCIA EN EL USO DE LA INFORMACION
PARA EL PERSONAL DE SALUD.

Estrategia que utiliza

la mejor evidencia cientfica
integrada a la experiencia clnica
para tomar decisiones
relacionadas con el cuidado
de la salud de las personas
 QU ES HACER MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA?

Evaluar
crticamente su
validez y
aplicabilidad

Acceder a Incorporarla
la informacin a la prctica
cientfica clnica cotidiana
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

PROBLEMA CLNICO

FORMULAR LA PREGUNTA

BUSCAR LA EVIDENCIA

VALORACION CRITICA

ANALISIS

APLICACIN A LA PRACTICA
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

PROBLEMA CLNICO

Los mdicos tienen diferentes puntos de vista sobre

la poltica que se debe adoptar.
Dado que surgen opiniones personales sin ninguna
fundamentacin cientfica, se decide realizar una
bsqueda de revisiones sistemticas sobre el tema de
Discusin
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

FORMULAR LA PREGUNTA:

La pregunta clnica debe estar claramente definida

con respecto a:

La Poblacin

La Intervencin

Las Medidas de Resultados

 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

BUSCAR LA EVIDENCIA:

Esto se debe documentar y la realizacin debe ser

transparente.

Se debe definir una estrategia para la bsqueda en bases de

datos.

No debe haber ninguna restriccin idiomtica. Cualquier

restriccin en la bsqueda, ya sea en cuanto a bases de datos,
fuente de informacin o a idiomas, tiene el potencial de sesgar
las revisiones de precisin.
CMO ACCEDER A LA INFORMACION
CIENTFICA?

CAUSA o ETIOLOGA
DEFINIR
EL DIAGNSTICO
TIPO
DE TRATAMIENTO
PROBLEMA o PREVENCIN

PRONSTICO
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
DONDE BUSCAR ESTAS INFORMACIONES ?
Actualmente, una bsqueda sistemtica debe incluir (1):

Un archivo electrnico de publicaciones en

medicina general

Con la especificacin de las palabras clave utilizadas y la

forma en la que se utilizaron

BASES DE DATOS:
MEDLINE
EMBASE
The Cochrane Library LILACS
COCHRANE
LIBRARY
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
DONDE BUSCAR ESTAS INFORMACIONES ?

Actualmente, una bsqueda sistemtica debe incluir (2):

Bases de datos especiales que se centren en el tema que se

aborda: Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS/OPS,
HINARI

Revisiones de los trabajos citados en los artculos obtenidos para

detectar ms artculos relevantes.

REVISTAS:
Best Evidence
JAMA
BMJ
Best Evidence
NEJM
Pediatrics
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
DONDE BUSCAR ESTAS INFORMACIONES ?

Actualmente,una bsqueda sistemtica debe incluir (3):

Bsqueda manual de publicaciones que son especficas del tema y

que quiz no constan en los ndices de las bases de datos
electrnicas.

Comunicaciones personales con los investigadores o expertos en el

tema para identificar artculos no publicados o para obtener datos
no incluidos en las publicaciones originales.

Descubrimientos informales en debates, conferencias, congresos y

correspondencia.
TODA LA INFORMACIN CIENTFICA PESA
LO MISMO?

NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)

I Un meta-anlisis o varios ensayos clnicos

II Un ensayo clnico aleatorizado de buen tamao
III Ensayos clnicos no aleatorios, estudios de
cohorte o caso-control
IV Estudios no experimentales (series de casos
de ms de un centro)
V Opinin de expertos basadas en evidencias
clnicas, estudios descriptivos o comits de
consenso
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

CMO VALORAR LA INFORMACIN

CIENTFICA?

TRES PREGUNTAS BSICAS:

? Son vlidos los resultados del estudio?
(VALIDEZ INTERNA)
? Son importantes los resultados?
(MAGNITUD DEL EFECTO)
? Son aplicables los resultados a mis pacientes?
(VALIDEZ EXTERNA)
QU INFORMACIN CIENTFICA BUSCAR?

CAUSA o ETIOLOGA Cohortes

Casos y controles
DIAGNSTICO Estudios transversales
Prevalencia

TRATAMIENTO Ensayos clnicos

o PREVENCIN aleatorizados

PRONSTICO Cohortes prospectivas

 CMO EVALUAR UN
ESTUDIO DE CAUSALIDAD?

EXPOSICION EVENTO
(Factor de COHORTE (Enfermedad)
Riesgo)

EXPOSICION EVENTO
(Factor de CASO - (Enfermedad)
CONTROL
Riesgo)
 CMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE COHORTE?
EXPOSICION EVENTO
(Factor de Riesgo) COHORTE (Enfermedad)

RIESGO RELATIVO

Experimento natural Estudios de baja eficiencia

Secuencia cronolgica
Poco sesgo de seleccin
No sesgo de supervivencia
No sesgos en medicin de
exposiciones
No tiles para epidemias
Prdida al seguimiento
Sesgo de vigilancia
Sesgo de diagnstico
 CMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE CASO-CONTROL?
EXPOSICION CASO - EVENTO
(Factor de Riesgo) CONTROL (Enfermedad)

ODDS RATIO

Estudios muy eficientes No respeta cronologa

tiles para epidemias Sesgo de seleccin
No prdida al seguimiento Sesgo de supervivencia
No sesgo en la medicin de Sesgo de recuerdo
los eventos Sesgo de entrevistador
 CMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE DIAGNOSTICO?
COMPARACION CIEGA E
INDEPENDIENTE CON
SANOS
ENFERMOS UN STANDARD DE
REFERENCIA
GOLD STANDARD
+ -
SENSIBILIDAD
+ VP FP ESPECIFICIDAD
TEST PODER PREDICTIVO POSITIVO
- FN VN PODER PREDICTIVO NEGATIVO
LIKELIHOOD RATIO O
ENFERMOS SANOS COEFICIENTE DE PROBABILIDAD
CMO ANALIZAR UN ESTUDIO DE
TRATAMIENTO O PREVENCION?
ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS Y
ASIGNACION ALEATORIZADOS USO DE
RANDOMIZADA PLACEBO
POBLACION
DE INTERES

GRUPO EXPERIMENTAL GRUPO CONTROL

(CON intervencin) (SIN intervencin)

Resultados Resultados
en grupo tratado en grupo no tratado

EVALUACION INTENCION DE PERDIDA AL

CIEGA TRATAR SEGUIMIENTO
CMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?
RIESGO ATRIBUIBLE o
DIFERENCIA DE RIESGO
ABSOLUTO (RA):
Diferencia de incidencia
entre los grupos

RIESGO RELATIVO (RR):

MAGNITUD DEL EFECTO Cociente entre las
incidencias de los grupos

ODDS RATIO o RAZON DE

PRODUCTOS CRUZADOS (OR):
Riesgo relativo estimado
CMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?

SIGNIFICACION
ESTADSTICA
(Valor de p):
Debe ser < 0.05 (5%)
PRECISION DE
LA ESTIMACION INTERVALO DE
CONFIANZA DEL 95%
(margen de error):
No debe abarcar la
unidad neutra (0 1)
CMO VALORAR LA APLICABILIDAD DE
LOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO?

Los pacientes del estudio son similares a los mos ?

Criterios de inclusin y exclusin

Tipo de centro asistencial
Severidad de la condicin
Subgrupos de pacientes
Riesgos y costos
HAY ALGN ATAJO EN EL CAMINO?

Por suerte, S...!

Revisiones
sistemticas y
metanlisis
Guas de prctica
clnica basadas en
la evidencia
 QU ES UN METANLISIS?
REVISIONES:

Revisiones narrativas (actualizaciones)

Revisiones sistemticas (overviews)

Cualitativas
Cuantitativas o (+) (-)
METANLISIS

ESTUDIO DE ESTUDIOS
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
INTERPRETACION DEL GRAFICO DEL METANALISIS

LINEA HORIZONTAL: LINEA VERTICAL:

Representan los datos de Representan la posicin
los ensayos clnicos alrededor de la cual las
controlados lneas horizontales se
concentran

EL ROMBO: Representa el
promedio ponderado de los
resultados de los estudios.
Cuando esta a la izquierda
de la lnea vertical indica
que el tratamiento
estudiado es beneficioso.
QU SON LAS GUAS DE PRCTICA
CLNICA BE?

Recomendaciones desarrolladas sistemticamente

para asistir a pacientes y profesionales

en la toma de decisiones sobre

cuidados de salud

apropiados en condiciones especficas

BENEFICIOS DE LA MEDICINA BASADA EN
LA EVIDENCIA

PROFESIONES DE LA SALUD

Actualizar sus conocimientos de forma rutinaria.

Mejorar su comprensin acerca de los mtodos
cientficos y ser ms crticos cuando utilicen datos.
Incrementar su confianza en las decisiones
relacionadas con la gestin.
Aumentar su capacidad para utilizar las fuentes de
informacin bibliogrficas y sus hbitos de lectura, y
reforzar la cohesin de los equipos clnicos al
establecer un marco objetivo de funcionamiento
BENEFICIOS DE LA MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
Los Pacientes:
Mayor beneficio directo, al disminuir
la variabilidad de las prcticas y as
acceder a las prestaciones ms
eficaces.

Ofrece una oportunidad de

comunicacin adicional y operativa con
sus mdicos, al objetivar los pros y
contras de cada opcin teraputica y
canalizar as su participacin real en la
toma de decisiones que les afectan.
CMO INCORPORAR LA MBE A LA
PRCTICA PROFESIONAL?
No confiar S utilizar
ciegamente en el la mejor
criterio de evidencia
autoridad disponible
No abusar del S tomar la mejor
razonamiento decisin posible
fisiopatolgico en caso de
incertidumbre
No practicar S considerar
una medicina las preferencias
emprica de los pacientes
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION Y
TIEMPO

PREGUNTAS?