Caso clnico

Med Int Mx 2014;30:73-87.

Edgar Arrazola-Corts,1 Sergio Sauri-Surez,2 Dalia

Encefalitis letrgica: I Gonzlez-Bustamante,6 Erika Meza-Dvalos,3 Jo-
sefina Hernndez-Cervantes,4 Jorge Varela-Blanco5
enfermedad o sndrome? 1
Neurlogo y residente de neurofisiologa.
Actualidades en la 2
3
Neurlogo, Servicio de Neurologa.
Maestra en Neuropsicologa, servicio de Investi-
gacin Clnica.
etiopatogenia de la 4
Neurofisiloga, Jefa del Departamento de Neuro-
fisiologa.
enfermedad de Von 5
Neurofisilogo, Departamento de Neurofisiologa.
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
6
Neurloga, Hospital Regional nmero 72, IMSS.
Economo

RESUMEN
Entre 1917 y 1920, la encefalitis letrgica fue una
enfermedad neurolgica epidmica, a menudo
mortal. En adultos adopt tpicamente diversas
manifestaciones somticas de presentacin varia-
ble (extrapiramidalismo [parkinsonismo posten-
cefaltico]/disfuncin de nervios craneales). Esta
enfermedad misteriosa, epidmica y devastadora
caus la muerte de cerca de 500,000 personas en
Europa central entre 1917 y 1920. Se le denomin
popularmente la enfermedad del sueo. A partir
de 1940 esta enfermedad continu ocurriendo es-
pordicamente, pero no ms de manera epidmica.
La descripcin original de la encefalitis letrgica
se ha atribuido al Barn Constantin Von Economo;
sin embargo, ste nunca estableci una relacin
entre el microorganismo etiolgico de la influen-
za con la encefalitis letrgica. Esta asociacin se
aclar despus de varias dcadas (Vilensky y su
grupo, 2008). En la actualidad se considera un
trastorno poco frecuente, con casos espordicos
mencionados en la bibliografa mdica despus
de 1921; recientemente se identificaron diversos
agentes que comparten la fisiopatologa de esta
entidad y neurotropismo dirigido a la sustancia Recibido: 17 de julio 2013
negra del mesencfalo, entre ellos: seroconversin
del coxsackievirus B3, virus de la encefalitis japo- Aceptado: octubre 2013
nesa, virus de la influenza N1H1 (VIN1H1), virus
de St. Louis, herpes virus humano tipo 8, virus del Correspondencia
Oeste del Nilo (VON) y poliovirus. Comunicamos Dr. Sergio Sauri Surez
un caso de encefalitis letrgica sin determinacin Servicio de Neurologa, Centro Mdico
de su causa. Nacional 20 de Noviembre
Flix Cuevas 540
Palabras clave: encefalitis letrgica, parkinsonismo 03100 Mxico, DF
postencefaltico, enfermedad del sueo, virus de la sergiosauri@yahoo.com.mx
influenza AN1H1, C. Von Economo, sustancia negra,
virus del Oeste del Nilo, poliovirus. Este artculo debe citarse como:
Arrazola-Corts E, Sauri-Surez S, Gonzlez-Busta-
mante DI, Meza-Dvalos E y col. Encefalitis letrgica:
enfermedad o sndrome? Actualidades en la etio-
patogenia de la enfermedad de Von Economo. Med
Int Mx 2014;30:73-87.

73
 Clinical case
Med Int Mx 2014;30:73-87.

Edgar Arrazola-Corts,1 Sergio Sauri-Surez,2 Dalia

Lethargic Encephalitis: I Gonzlez-Bustamante,6 Erika Meza-Dvalos,3 Jo-
sefina Hernndez-Cervantes,4 Jorge Varela-Blanco5
Disease or Syndrome? 1
Neurologist and resident of neurophysiology.
Up-to-day in the 2
3
Neurologist, Department of Neurology.
Master in Neuropsychology, Department of Clinical
Research.
Ethiopatogenics of the Von 4
Neurophysiologist, Chief of the Department of
Neurophysiology.
Economo Disease 5
6
Neurophysiologist, Department of Neurophysiology.
Neurofisilogo, Departamento de Neurofisiologa.
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
7
Neurologist, Hospital Regional 72, IMSS.

ABSTRACT
Between 1917-1920, the encephalitis lethargic was
an epidemic neurological disease, often lethal. In
adults it adopted various somatic manifestations with
variable presentation (extrapyramidal symptoms [post-
encephalitic parkinsonism]/ cranial nerve dysfunction).
This mysterious, epidemic and devastating disease
led to the death of nearly 500,000 peoples in Central
Europe between 1917 and 1920 called sleeping
sickness. After 1940 the disease continued sporadi-
cally, but never in an epidemic manner. The original
description is attributed to the Baron Constantin Von
Economo, but he never correlated influenza etiologic
microorganism with the development of encephalitis.
This association was cleared after several decades until
2008. Currently it is considered a rare disorder with
sporadic cases mentioned in the literature after 1921.
Recently there are several agents identified sharing
pathogenesis of this condition and its affinity to injure
the substantia nigra bilaterally including: Coxsackie-
virus-seroconversion-B3, Japanese encephalitis virus,
AN1H1 influenza virus, human herpes virus type-8,
St. Louis virus, West Nile virus, and polioviruses. We
present a case with lethargic encephalitis without
identification of the etiologic agent.

Key words: lethargic encephalitis, post-encephalitic

parkinsonism, sleeping sickness, Constantin Von Received: July 17, 2013
Economo, sustantia nigra, influenza virus AN1H1, Accepted: October 2013
West Nile virus, polioviruses.
Correspondence to:
Sergio Sauri Surez
Departament of Neurology, Centro Mdico
Nacional 20 de Noviembre
Flix Cuevas 540
03100 Mxico, DF
sergiosauri@yahoo.com.mx

This article must be quoted:

Arrazola-Corts E, Garca S, Sauri-Surez S, Gonzlez-
Bustamante DI, Meza-Dvalos E, et al. Encefalitis
letrgica: enfermedad o sndrome? Actualidades en
la etiopatogenia de la enfermedad de Von Economo.
Med Int Mx 2014;30:73-87.

74
Arrazola-Corts E y col.: Encefalitis letrgica
Paciente masculino de 17 aos de edad, origina-
rio y residente de Chern, Michoacn, Mxico,
estudiante de bachillerato, soltero, sin hijos,
diestro, catlico.
Inici su padecimiento el 4 de agosto de 2010
con cefalea, fiebre, disartria, disnea de medianos
a pequeos esfuerzos de rpida evolucin (un
da), respiracin paradjica y tiros intercostales,
sigui inmediatamente con cuadriparesia, som-
nolencia y progres rpidamente al estupor.
Fue enviado al Centro Mdico Nacional 20
de Noviembre el 19 de agosto de 2010, con
resonancia magntica de encfalo que mostr
hiperintensidad en T2 y FLAIR (Figura 1 A y B) e
hipointensidad en T1 simple y sin reforzamiento
con medio de contraste (Figura 1 C y D) en la
sustancia negra bilateral; la puncin lumbar,
con estudio citoqumico de lquido cefalorra-
Figura 1. Resonancia magntica nuclear del encfalo.
A y B. Ntese la hiperintensidad en la sustancia negra
en secuencias FLAIR y T2. C y D. Hipointensidad
inusual en fases T1 simple y contrastada (asteriscos).
qudeo mostr: leucocitos 74 X C, linfocitos
100%, glucosa 48 g/dL, protenas 28 mg/dL; los
cultivos para hongos, bacterias y virus fueron
negativos; TORCH negativo, panel viral negativo,
anti-Gq1B negativo, anticuerpos contra el virus
del Oeste del Nilo negativos, citolgico normal.
Recibi tratamiento con aciclovir, dexametasona
e IgG durante cinco das.
Dos das posteriores a su ingreso curs con
mutismo acintico hasta el 26 de agosto de
2010 (Figura 2), cuando logr comunicarse con
movimientos sutiles de los dedos, se document
oftalmopleja hacia todas direcciones con mayor
dificultad para la supraversin (Figura 3), al igual
que parkinsonismo (rigidez generalizada, rueda
dentada, temblor de reposo con fascies inexpre-
siva e incapacidad para la deambulacin, (Figura
4). El 28 de agosto de 2010 se instaur trata-
miento con levodopa/carbidopa 12.5/125 cada
6 horas, con lo que se redujeron los sntomas
extrapiramidales (facies inexpresiva, temblor de
reposo, rigidez con rueda dentada), en el curso
de dos das el paciente inici la deambulacin
con marcha festinante, propulsiva, acompaada
de disminucin de braceo de manera simtrica
(Figura 5), hipofona, inestabilidad postural con
evolucin tendiente a la mejora. La resonan-
cia magntica nuclear de encfalo de control
realizada el 2 de septiembre de 2010 mostr
los mismos cambios de intensidad en las mis-
mas secuencias, pero con disminucin de las
lesiones. Fue egresado a su domicilio el 10 de
septiembre de 2010.
DISCUSIN
La encefalitis letrgica epidmica afect a un
gran nmero de individuos en Europa central
entre 1916 y 1920,1 causando la muerte de
ms de 500,000 personas. Constantin Von Eco-
nomo (Figura 5) document las caractersticas
clnico-patolgicas (Figura 6), durante lo que
parece haber sido uno de los primeros brotes de
75
 Medicina Interna de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2014

Figura 2. El paciente muestra somnolencia excesiva, despierta al estmulo intenso, pero vuelve a quedarse
dormido al cesar el estmulo.

Figura 3. A-E: Oftalmopleja internuclear. F. Limitacin para la supraversin de la mirada.

influenza en Viena en 1916;2 sus observaciones
y deducciones se registraron en publicaciones
subsecuentes de este autor.3-6 Popularmente
se denomin a la encefalitis letrgica como
enfermedad del sueo. Esta entidad continu
apareciendo espordicamente, pero a partir de
1940 no ms de manera epidmica. El parkin-
sonismo postencefaltico fue la secuela ms
comn a largo plazo que segua a las manifes-
taciones tempranas del trastorno y en ocasiones
despus de un periodo intermedio de aparente
recuperacin de meses a aos. La estrecha si-
militud entre la encefalitis letrgica y la llamada
influenza epidmica espaola durante el final
de la primera Guerra Mundial ha sido motivo de
controversia desde la descripcin original de Von

76
Arrazola-Corts E y col.: Encefalitis letrgica

Figura 4. Rigidez, signo de la rueda dentada, bradis-

cinecia y fascies inexpresiva.

Economo en 1917, por tanto, se han utilizado ar-

gumentos epidemiolgicos para reforzar y refutar
las similitudes de estas dos condiciones clnicas.

Constantin Von Economo describi lesiones en

la sustancia negra en la forma crnica en 1919
y seal la importancia de sus ncleos en sn-
dromes extrapiramidales en el mismo ao que
Trtajacoff, de manera independiente, describi
la degeneracin de la sustancia negra como
el sello neuropatolgico en la enfermedad de
Figura 6. Fotografa del barn Constantin von Eco-
nomo en 1917.
Parkinson idioptica. Economo distingui la
encefalitis letrgica de la encefalitis hemorrgica
y la gripe espaola que ocurri en 1918-1919,

Figura 5. Fotograma que ilustra la secuencia de movimientos para la deambulacin as como la mejora poste-
rior al inicio del tratamiento con levodopa: postura encorvada, dificultad para el inicio de la marcha, marcha
festinante, pasos cortos, braceo disminuido, giros compuestos.

77
 Medicina Interna de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2014

de otras formas de encefalitis epidmica en el

decenio de 1920. Hizo una revisin de estos
padecimientos en 1931 durante el primer con-
greso internacional de neurologa celebrado en
Berna, Suiza. Los estudios de Economo siguen
ejerciendo un gran efecto hasta nuestros das.7

El estudio anatomopatolgico de especmenes

cerebrales de pacientes que fallecieron de
encefalitis letrgica ofrecieron a Von Economo
la oportunidad para introducirse a la funcin
del sueo (Figura 7). En 1918 postul un me-
canismo de regulacin del sueo con mayor
exactitud por sus observaciones clnicas entre
1923 y 1925.8

En su descripcin de 1916-1917 Economo des-

cribi tres patrones clnicos:

La forma somnolencia-oftalmopljica: se distin-

gue por un prdromo breve, inespecfico, que
consiste en malestar general, cefalea y febrcula,
adems hizo hincapi en que la fiebre elevada,
sbita, las mialgias y los sntomas de las vas
respiratorias altas, caractersticos de la influen-
za, estaban ausentes. El paciente mostraba
incremento de la somnolencia hasta caer en un
sueo profundo del cual poda ser fcilmente
despertado, y recaa nuevamente en un sueo
profundo cuando cesaba el estmulo; la somno-
lencia duraba una o dos semanas, ms tarde, sta
empeoraba y resultaba en coma conduciendo
a la muerte o se reduca gradualmente hasta
la recuperacin total. La aparicin de parlisis
durante los primeros das de la enfermedad,
especialmente de los msculos oculomotores,
primordialmente los rectos internos y exter-
nos con ptosis y diplopa secundaria, fue una
caracterstica consistente, las extremidades a
menudo se volvan dbiles o hipotnicas, oca-
sionalmente los grupos musculares mostraban
rigidez, tambin describi la fascies inexpresiva;
la mortalidad asociada con este patrn era de
50%, pero la debilidad crnica y las secuelas
Figura 7. Primera descripcin de encefalitis letrgica
por Von Economo en 1917 en la publicacin Wien
Klin Wshr 1917;30:581-3.
neurolgicas no fueron comunes en esta forma
de encefalitis letrgica.
La forma hipercintica de la encefalitis letr-
gica se distingua por piernas inquietas como
sntoma dominante, la cual asuma la forma de
alteraciones motoras incluyendo sacudidas o
contracciones de grupos musculares sobre un
fondo de ansiedad, incluso en un estado mental
frentico. El inicio era ms sbito que en la forma
somnolencia-oftalmopljica, a menudo acompa-
ada de dolor en espalda y cuello, postracin y
debilidad, seguidos de reposo motor y mental.
El insomnio o la inversin de patrones del sueo
fueron sntomas comunes, aunque esta forma de
encefalitis letrgica era poco parecida a la forma

78
Arrazola-Corts E y col.: Encefalitis letrgica

somnolienta, ambas indicaban una profunda

alteracin de los estados del sueo reflejando
una lesin en reas funcionales relacionadas en
el encfalo. La ptosis y diplopa no eran frecuen-
tes en este patrn, a medida que la enfermedad
progresaba los movimientos involuntarios incre-
mentados interferan con las acciones voluntarias,
esto dificultaba la distincin entre la encefalitis
letrgica de la corea. El pronstico de este patrn
era variable. La mortalidad en las etapas iniciales
Figura 8. Dibujos originales de von Economo en los
de la enfermedad fue tan alta como en la forma que delimita y menciona las estructuras relacionadas
somnolencia-oftalmopljica, esta forma segua fre- con la funcin del sueo en el tallo cerebral y las
cuentemente el patrn de la forma somnolienta y afectadas en la encefalitis letrgica.
ocasionalmente el de la forma acintica-amiost-
tica, las etapas tardas de esta forma se asociaban
con una mortalidad ms baja respecto a las otras
(40%). La recuperacin total fue menos comn
que en la forma somnolienta.

Aunque la forma acintica-amiosttica era la mani-

festacin menos comn de la encefalitis letrgica
aguda, sta se asociaba con una alta proporcin
de secuelas crnicas, en esta forma crnica, Von
Economo design a la enfermedad como parkin-
sonismo en resemblanza a la parlisis agitante,
descrita previamente por James Parkinson en 1817.
Estos pacientes tambin exhiban alteracin del
patrn sueo-vigilia, oftalmopleja, diplopa, ptosis
y debilidad general de los msculos oculares. La
mortalidad en la etapa aguda de esta forma era Figura 9. Histopatologa de encefalitis letrgica en
menor que en las dems, aunque sta tena ms fase aguda. A y B. Tincin de manguitos corticales
teidos, neuronofagia y congestin. D y E. Degene-
probabilidad de progresin a una forma crnica.
racin lenticular y sustancia negra e inflamacin con
proliferacin glial, respectivamente. F. Inflamacin del
La evolucin de esta forma de encefalitis letrgi- tlamo ptico. G y H. Congestin glial, proliferacin
ca hacia el parkinsonismo crnico se reconoci y trombosis de puente bajo y bulbo, respectivamente.
en 1921. I. Degeneracin cerebelosa.

Parkinsonismo postencefaltico: este sndrome
se denomin as por la constelacin clnica
muy similar a la enfermedad de Parkinson idio-
ptica, aunque establecer una diferencia entre
parkinsonismo postencefaltico y enfermedad
de Parkinson idioptica en ocasiones resultaba
difcil; sin embargo, estos trastornos no resulta-
ban clnicamente del todo idnticos. La principal
diferencia fue la edad de inicio, el inicio del
parkinsonismo postencefaltico sobrevena en
cualquier grupo de edad, incluida la poblacin
infantil. Otras diferencias clnicas incluan la
ausencia en el parkinsonismo postencefaltico
del temblor en cuenta monedas caracterstico

79
 Medicina Interna de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2014

de la enfermedad de Parkinson idioptica, el

parkinsonismo postencefaltico progresaba ms
rpido y en brotes, a diferencia de la progresin
lenta de la enfermedad de Parkinson idioptica.
Von Economo discerni que en ambas entidades
existan alteraciones de estructuras similares.

Desde 1918 se han identificado muchos virus

que pueden causar encefalitis; sin embargo,
ninguno de ellos produce de manera consistente
el espectro tpico de sntomas y subsecuentes
secuelas parkinsnicas que caracterizan a la
encefalitis letrgica.3 Figura 10. Imgenes en T1 que muestran hipointensi-
dad de la sustancia negra bilateral (puntas de flecha),
aprecindose disconjugacin de la mirada (flechas).
Las reacciones secundarias a agentes infeccio-
sos, toxinas ambientales y bacterianas tambin
pueden producir sntomas encefalticos ines-
pecficos. Las lesiones patolgicas similares a
las que se observan en la encefalitis letrgica
pueden ser causadas por una gran cantidad
de virus y toxinas. Sin embargo, para que un
agente especfico sea propuesto como causa de
encefalitis letrgica, ste debe cumplir diversos
criterios. Primero, stos deben ser capaces de
causar no slo sntomas encefalopticos ge-
nerales, sino tambin el espectro de sntomas
tpicos de encefalitis letrgica. 9 Adems, la
enfermedad debe cumplir criterios epidemiol-
gicos de certeza: ocurrencia en pequeos brotes Figura 11. Imgenes en T1 con administracin de
durante el curso de unos pocos meses a finales medio de contraste, las lesiones de la sustancia negra
bilateral persisten hipointensas (puntas de flecha),
del invierno o principio de la primavera, sin
contina aprecindose disconjugacin de la mirada.
evidencia de contagio directo, infeccin en la
poblacin de todas las edades, causa de muerte
en 20 a 50% de los casos, con parkinsonismo a los de la encefalitis letrgica, pero tienen una
crnico como secuela.10 Aunque algunos casos patrn estacionario prcticamente contrario al
espordicos similares a la encefalitis letrgica asociado con esta ltima, con un pico a finales
se describen ocasionalmente, es evidente que del verano y principios del otoo.11
la enfermedad en forma epidmica ha desapa-
recido. Los arbovirus, incluidos en las familias La encefalitis letrgica inicialmente se con-
Togaviridae y Flaviviridae, entre otros, son virus funda con poliomielitis; sin embargo, se
ARN trasmitidos por artrpodos pequeos que reconoci que los sntomas, estacionalidad y
cumplen muchos de estos criterios. Sin embar- especialmente la edad de distribucin de casos
go, las encefalitis epidmicas relacionadas con de poliomielitis no fueron consistentes con
arbovirus causan sntomas exactamente iguales encefalitis letrgica.

80
Arrazola-Corts E y col.: Encefalitis letrgica
El grupo de enterovirus (picornaviridae), al
cual pertenece el poliovirus, tambin incluye
al coxsackievirus y ecovirus, algunos pueden
causar encefalitis. Sin embargo, ninguno se
distingue por causar la gama total de sntomas
de la encefalitis letrgica y la mayor parte de
ellos, al igual que con la poliomielitis, tienden
a causar enfermedades predominantemente de
la infancia.12 Los autores concluyen que, aunque
la patologa y epidemiologa del parkinsonismo
postencefaltico son consistentes con un origen
viral, ninguno resulta con secuelas parkinsni-
cas crnicas parecidas a las del parkinsonismo
postencefaltico. Los efectos colaterales de la
Figura 12. Resonancia magntica nuclear en fase T2
(A) y FLAIR (B). Predomina la hiperintensidad de la
sustancia negra en estas secuencias.
Figura 13. Tractografa: interrupcin de las fibras nigroestriatales (iluminadas en rosa).
toxicidad por frmacos, toxinas ambientales
o neurotoxinas producidas por bacterias son
causas alternas con repercusin en el sistema
nervioso central. Recientemente se reconocie-
ron subtipos desconocidos de herpes virus, por
ejemplo, herpes virus humano 8, que fue identi-
ficado como agente causal de sarcoma de Kaposi
y quiz tambin sea una causa enigmtica de
encefalitis letrgica.13
Influenza y encefalopata-encefalitis
La encefalopata relacionada con la influenza se
observa principalmente en poblaciones peditri-
cas en Asia, a menudo sobreviene en el pico de
las enfermedades virales y puede ser mortal.14
El lquido cefalorraqudeo generalmente es
normal y el encfalo muestra mnimos cambios
histopatolgicos; sin embargo, muestra conges-
tin severa en autopsias. Se ha reportado que el
virus se ha recuperado en titulaciones bajas en
tejidos extrapulmonares, incluidas las menin-
ges.15 Una condicin ms grave, la encefalopata
necrotizante aguda, tambin se ha relacionado
con infeccin del virus de la influenza y otros
patgenos virales.16
El sndrome de encefalitis postinfluenza es
extremadamente raro y, en contraste con la ence-
falopata, ocurre dos o tres semanas despus de la
81
 Medicina Interna de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2014

recuperacin de la influenza, el lquido cefalorra- la cual el encfalo es notoriamente difcil de

qudeo muestra cambios inflamatorios y siempre
hay recuperacin. Se ha propuesto un mecanismo
autoinmunitario; sin embargo, la asociacin con
la infeccin por influenza es tenue, debido a que
el virus no se ha obtenido del encfalo o del lqui-
do cefalorraqudeo. Por otro lado, el ARN del virus
de la influenza se ha reportado por reaccin en
cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa
(RT-PCR) del lquido cefalorraqudeo y la serologa
inicial puede reflejar de manera aproximada una
elevacin en la titulacin.17
La influenza es causa conocida de meningoen-
cefalitis viral, pero sta es poco frecuente, en
un estudio de 11 aos de ms de 22,000 culti-
vos de muestras de lquido cefalorraqudeo de
pacientes con meningoencefalitis se obtuvo el
aislamiento de 1,270 virus, pero sin casos de
influenza nicos.18
fijar, y la fijacin con formalina es subptima
para estudios moleculares. Existen dificultades
para el procesamiento de lisado de fijaciones
con formalina, el tejido embebido en parafina
es el problema comn para inhibidores de
PCR, todos estos factores pueden afectar de
manera adversa su sensibilidad (Figura 14 y
Cuadro 1).20
La causa de la forma epidmica nunca se ha
explicado de manera satisfactoria y es motivo de
controversia. La hiptesis aceptada ms amplia-
mente es que el virus de la influenza AN1H1 era
el microorganismo principalmente implicado.
Esto se debe, sobre todo, a la propagacin pan-
dmica de este virus durante la primera Guerra
Mundial. Por tanto, una estrecha relacin cau-
sal entre ambos trastornos fue considerada por
muchas autoridades an con escepticismo, y se

El periodo de los brotes de las dos enfermedades

en la misma ubicacin geogrfica tambin pesan
contra la hiptesis que vincula a la encefalitis
letrgica con la influenza. Posiblemente la pri- 2000
mera se deba a una respuesta autoinmunitaria
1800
retrasada, desencadenada por la influenza. El
soporte experimental de la teora autoinmuni- 1600
taria proviene del estudio de una inmunizacin 1400
nica en conejos. La infeccin por el virus de
1200
la influenza N1H1 (ANWS/33, A/WSN/33, A/
Casos

Bellamy/42 y A/New Jersy/76), pero no otras 1000

cepas de influenza A y B, produca anticuerpos 800
para una protena neural de 37 kDa, tambin
600
presente en humanos.19
400

Es frustrante que despus de al menos un siglo 200

de esfuerzo se conozca muy poco acerca del 0
<1

1-9

10-19

20-39

30-39

40-49

50-59

60-69

origen de la encefalopata letrgica. Existen

70

numerosas limitaciones tcnicas que podran

dar falsos negativos experimentales. En la aos

actualidad en los anfiteatros no se refrigeran

los cadveres, por tanto, se produce autolisis Figura 14. Incidencia por edad (1915-1937) segn
que provoca degradacin viral, despus de reportes de la bibliografa.

82
Arrazola-Corts E y col.: Encefalitis letrgica
Cuadro 1. Estudios experimentales de la hiptesis de la influenza
Referencia Tipo Hallazgos
Martilla y su S No se encontraron diferencias
grupo, entre 23 casos de parkinsonis-
1977 mo postencefaltico y 421 casos
de enfermedad de Parkinson en
controles para anticuerpos para
cromatina de influenza P/R8/34
Martilla y su S No se encontraron diferencias
grupo, significativas entre 20 casos de
1977 b parkinsonismo postencefaltico y
55 casos de enfermedad de Par-
kinson y controles pareados so-
bre anticuerpos para cromatina
de influenza PR/8/34 y Sw/1976
muy similar a los pacientes con
parkinsonismo postencefaltico
como en el estudio de Martilla
y col. 1977
Issacson y su R No lograron detectar ARN del Sin datos clnicos proporcio- Implica que el virus podra haber
grupo, virus de la influenza en pacientes nados
1995 con parkinsonismo postence-
faltico
McCall y su R Deteccin de 2-microglolulina
grupo, 2001 de 2 pacientes con encefalitis
letrgica, 3 posibles pacientes
y 2 vctimas de parkinsonismo
postencefaltico, pero con inca-
pacidad para detectar fragmentos
del virus de la influenza
Gamboa y su A Los antgenos NWS y WSN de-
grupo, 1974 tectados en el hipotlamo y el
mesencfalo de 6 pacientes con
parkinsonismo postencefaltico,
pero pacientes sin enfermedad
de Parkinson
Elizan y Ca- A Inmunohistoqumica negativa
sals, 1998 para diversas cromatinas de
influenza incluyendo en una
encefalitis letrgica aguda y un
cerebro con parkinsonismo
postencefaltico
Tomado de la referencia 20.
afianz solamente durante las dos epidemias en
pocas pasadas.
Detalles clnicos Comentarios
No se proporcionaron detalles Los autores indicaron que los re-
sobre cmo se distingui el sultados no apoyan los hallazgos de
parkinsonismo postencefal- Gamboa y col. (1974)
tico de la encefalitis letrgica
Pacientes con parkinsonismo Los autores consideraron que las
postencefaltico ya sea que concentraciones de anticuerpos de
hayan tenido recuperacin de pacientes que estn asociados con
encefalitis o crisis oculogricas el virus tienen mayor probabilidad
del haber causado la pandemia de
influenza
sido detectado durante la fase de la
enfermedad
4/6 casos de parkinsonismo Los autores notaron la posibilidad de
postencefaltico tuvieron crisis efectos secundarios de la influenza,
oculogricas; todos tuvieron por ejemplo, autoinmunidad de
caractersticas encefalticas encefalitis letrgica
consistentes con Von Eco-
nomo
4/6 tuvieron crisis oculogri- El estado de los resultados de los pa-
cas, todos tuvieron caracte- cientes no son pruebas concluyentes
rsticas consistentes con Von del origen de la encefalitis letrgica
Economo
Parkinsonismo postencefal- Los autores sugieren que los resul-
tico que haya ocurrido con tados negativos posiblemente se
crisis oculogricas, los casos deben a la deteccin de antgenos
de encefalitis letrgica fueron no sensibles, una evaluacin del
masculinos de 20 aos de antgeno, evaluacin antignica de
edad quienes fallecieron una manera no apropiada o virus ausente
semana despus de padecer durante el fallecimiento
cefalea, somnolencia, fiebre
y coma
La encefalitis letrgica se consider una enferme-
dad psiquitrica por excelencia. La vasta mayora
83
 Medicina Interna de Mxico
de quienes supervivieron al periodo inicial del
trastorno se encontraron llenos de afecciones
neurolgicas (parkinsonismo principalmente),
as como alteraciones psiquitricas que variaban
desde el nerviosismo y prdida de concentracin,
hasta un sndrome que era difcil de distinguir
de la esquizofrenia. La mayora de las vctimas
tena menos de 40 aos de edad al momento de
la infeccin, por lo que estas secuelas neurop-
siquitricas representaban un problema a largo
plazo para los pacientes y sus familiares. La in-
tensificacin de la evolucin perturbadora de la
enfermedad resultaba en un periodo prolongado
de aparente bienestar que se interpona entre la
recuperacin del ataque inicial y la aparicin de
secuelas, tpicamente en un intervalo variable de
meses a aos e, incluso, dcadas.21
Importantes investigaciones revelaron la
notable mutabilidad gentica del virus de la
influenza. Las pandemias de influencia de
acuerdo con modelos actuales ocurren cuan-
do el desplazamiento antignico facilita la
emergencia sbita de una cepa nueva del virus,
esto provee un cambio inmunolgico para los
huspedes potenciales no preparados. El des-
plazamiento antignico es el proceso durante
el cual una cromatina de influenza existente
adquiere un nuevo gen de hemaglutinina,
codificando una protena distinta de manera
muy marcada a la expresada previamente por
este virus, por intercambio de cromatina con
otro virus, con la posibilidad ms temible de
que se inicie en la actualidad la introduccin
del gen de hemaglutinina del virus de la in-
fluenza aviar H5N1, que es poderosamente
patognico. Este proceso es distinto del que
resulta por incremento del desplazamiento
antignico en la constitucin de aminocidos
del virus de la influenza de hemaglutinina y
protenas neuraminidasa (N), las cuales alteran
las propiedades de unin a anticuerpos del
virus sin alterar radicalmente otras propiedades
del virus.22
84
Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2014
Se ha descrito un dao de la sustancia negra en la
poliomielitis asociada con vacunacin, adems,
se ha postulado que la infeccin por poliovirus
es un posible factor de riesgo tardo de enfer-
medad de Parkinson. Existen diversos reportes
de incremento en la incidencia de enfermedad
de Parkinson idioptica en adultos que tuvieron
diagnstico de poliomielitis en la infancia.23-25
El lquido cefalorraqudeo generalmente es normal y
el encfalo muestra mnimos cambios histopatolgi-
cos, con congestin grave observada en autopsias.
Otros agentes implicados en la encefalitis letr-
gica, aunque de manera infrecuente, adems de
los ya comentados, son: el virus del sarampin,
de Epstein-Barr y Coxsackie B.26
En una revisin reciente de 2011 se reforz la
correlacin entre estas entidades y la subsecuente
aparicin de encefalitis letrgica, con especial
atencin nuevamente a las diversas cepas del virus
de la influenza, coxsackievirus, el virus de la ence-
falitis japonesa, virus del Oeste del Nilo y el VIH,
compartiendo en su fisiopatologa la produccin de
anticuerpos antineuronales contra ganglios basales
obtenidos por inmunoabsorcin (Anti-GB-Abs).27
Histopatologa
Las caractersticas histopatolgicas observadas
de manera consistente en necropsias de pacien-
tes con encefalitis letrgica son:
Inflamacin de la sustancia gris no hemorr-
gica con hallazgos macroscpicos negativos
en la mayora.
Congestin superficial, hemorragias menn-
geas ocasionales.
Especial dao de la sustancia negra, locus
ceruleus y otras reas del tallo cerebral; no
Arrazola-Corts E y col.: Encefalitis letrgica
se observan cuerpos de Lewy, pero con am-
plia propagacin de maraas neurofibrilares
(sin placas).
Infiltracin linfoctica en los ganglios basa-
les, el mesencfalo, el puente y el acueducto
de Silvio.
Neuronofagia (menor a mayor).
Dao menor de la corteza cerebral y el
cerebelo.28,29
Neuroimagen
La resonancia magntica ilustra diversos puntos
de inters, primero demuestra que los pacien-
tes con encefalitis letrgica tienen correlacin
clnico-radiolgica, aunque se ha descrito pre-
viamente despigmentacin en la sustancia negra
en piezas patolgicas,30 estos cambios pueden
demostrarse in vivo con estudios de resonancia
magntica, que ayudan a los mdicos en el diag-
nstico de este sndrome complicado. Segundo,
las lesiones se encuentran bien localizadas en la
sustancia negra de manera bilateral. Esto corre-
laciona bien con los signos extrapiramidales del
paciente, en un individuo sano, la sustancia ne-
gra, una regin que conecta los ganglios basales
con el estriado, consiste en clulas oscuras pigmen-
tadas y producen dopamina, un neurotrasmisor
qumico, los ganglios basales modulan la accin
de la dopamina, responsable de la planeacin
y el control automtico de los movimientos del
cuerpo a travs de la va talmica-corticobasal. El
agotamiento bilateral de dopamina de la sustancia
negra interrumpe esta va y produce bradicinesia
con rigidez; sin embargo, aun no se aclara por qu
la sustancia negra se daa de manera selectiva
en la meningoencefalitis; desafortunadamente,
es difcil aislar el agente etiolgico en la mayor
parte de las ocasiones en cultivos para virus o
bacterias. Tercero, las lesiones en la resonancia
magntica muestran la evolucin rpida y progre-
sin subsecuente de la enfermedad, la resonancia
magntica en un inicio revela cambios bilaterales
en la sustancia negra, sugerente de un proceso muy
agudo, tres semanas ms tarde muestra lesiones
hipointensas inusuales con bordes de alta seal en
imgenes de T1 ponderado, la causa del borde de
alta seal an no es clara, pero puede representar
atrapamiento inico paramagntico. Estos cambios
an persisten tres meses despus, lo que sugiere
que probablemente representan reas de dao
focal con encefalomalacia qustica. En conclusin,
aunque la despigmentacin de la sustancia negra
se ha descrito previamente en piezas patolgicas de
pacientes con encefalitis letrgica, es raro encontrar
estas lesiones confinadas a la sustancia negra de
manera bilateral.30
Criterios clnicos para el diagnstico de
encefalopata letrgica
Howard y Less propusieron siete criterios mayo-
res para el diagnstico de encefalopata letrgica,
definindola como una enfermedad encefaltica
aguda o subaguda con al menos tres de los
siguientes criterios: a) signos de dao de los
ganglios basales, b) crisis oculogiras, c) oftalmo-
pleja, d) comportamiento obsesivo-compulsivo,
d) mutismo acintico, e) irregularidad respirato-
ria central, f) somnolencia, inversin del sueo
o ambos.31
Abordaje actual en pacientes con encefalopata
letrgica confirmada o probable
Aunque recientemente no se han reportado bro-
tes de encefalopata letrgica, sta an ocurre
de manera regular, por tanto, al encontrase con
un caso sugerente de encefalopata letrgica,
con las caractersticas clnico-radiolgicas
comentadas y la dificultad aunada para aislar
el agente etiolgico durante el transcurso de la
historia mdica, recientemente se sugiri rea-
lizar extensas investigaciones de laboratorio y
exmenes para tratar de identificar de manera
precisa al agente implicado. Entre estos estudios
85
 Medicina Interna de Mxico
destacan: anticuerpos intraneuronales (anti-BG-
Abs) contra ganglios basales detectados por
inmunoabsorcin, imgenes de tomografa por
emisin de positrones con 18F-fluorodeoxigluco-
sa (18F-FDG PET) y 18F-fluorodopa (18F-DOPA) y,
en casos selectos, videoelectroencefalograma.
En un estudio realizado en 2009 por Lpez-Al-
berola y su grupo, en la universidad de Miami,
se evaluaron ocho pacientes (5/3) de 2 a 28 aos
de edad (media: 9.3 9.5) con encefalopata,
trastornos del sueo y sntomas extrapirami-
dales que estuvieron presentes en todos los
casos. Los exmenes de laboratorio mostraron
leucocitosis en el lquido cefalorraqudeo en
5 de 8 pacientes, las imgenes de resonancia
magntica mostraron anormalidades estructura-
les en 7 de 8 casos y los estudios de 18F-FDG PET
mostraron hipermetabolismo ganglinico basal
en 4 de 7 pacientes, el tratamiento aprobado
incluy inmunomodulacin y terapia sintom-
tica. No se report la mortalidad en esta serie;
sin embargo, continan ocurriendo casos de
encefalitis letrgica, aunque de manera espo-
rdica. El diagnstico debe establecerse sobre
la sospecha clnica con apoyo de exmenes de
laboratorio y estudios de imagen, lo que permi-
tir el diagnstico y tratamiento oportunos, por
tanto, en pacientes con sospecha de encefalitis
letrgica se sugiere que, adems de los estudios
convencionales como reaccin en cadena de
la polimerasa por transcriptasa inversa para
arbovirus, enterovirus y las diversas cepas de
influenza comentadas, se realice el estudio de
anticuerpos intraneuronales (anti-BG-Abs).32
DISCUSIN
Entre 1917 y 1920, la encefalitis letrgica fue
una enfermedad neurolgica epidmica, a
menudo letal, con mortalidad de alrededor
de 500,000 personas entre 1917 y 1940; en
la actualidad la enfermedad se manifiesta de
manera espordica. Sin embargo, en la primera
dcada del siglo XXI con el desarrollo de in-
86
Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2014
novadores auxiliares de bioingeniera, mejora
de la tecnologa imagenolgica y una amplia
gama de medios tecnolgicos para obtener
serologa de mayor precisin se identificaron
diversos agentes implicados en la aparicin de
encefalitis letrgica, por tanto, a propsito de
nuestro caso informado, quien curs estricta-
mente con los criterios clnicos y paraclnicos
establecidos, sin identificar lamentablemente al
agente causal y en cualquier caso similar deben
tenerse en cuenta los diversos agentes etiolgi-
cos identificados hasta la fecha, como el virus
de la influenza y sus diferentes cepas y subtipos
N1H1 (ANWS/33, A/WSN/33, A/Bellamy/42 y
A/New Jersey/76), coxsackievirus, el virus de la
encefalitis japonesa, virus del Oeste del Nilo,
virus de St. Louis y el VIH, herpes virus humano
tipo 8, vacunacin postpoliomielitis y sarampin
en casos infantiles. Por tanto, no debe menos-
preciarse la realizacin de reaccin en cadena
de la polimerasa por transcriptasa inversa para la
determinacin de los mismos, as como las prue-
bas imagenolgicas adicionales mencionadas
(tomografa por emisin de positrones con 18F-
fluorodeoxiglucosa y 18F-fluorodopa). Gracias a
todos los avances tecnolgicos se establece que
la encefalitis letrgica no slo es una entidad
estrechamente asociada de manera aislada con
el virus de la influenza, sino que abarca una
amplia gama de agentes y posibilidades que hay
que considerar. Por tal motivo, sugerimos que
la encefalitis letrgica o la enfermedad de Von
Economo debe llamarse a futuro sndrome de
encefalitis letrgica o sndrome de Von Economo
porque con los recientes avances en la medici-
na se ha demostrado que no slo el virus de la
influenza produce las manifestaciones clnicas
de esta entidad, sino que diversos enterovirus
son productores de anticuerpos anti-GB con
afeccin predominante en masas grises centrales
y, de manera particular, en la sustancia negra
bilateral. Por tanto, ante un caso de encefalitis
letrgica deben agotarse todas las posibilidades
diagnsticas.
Arrazola-Corts E y col.: Encefalitis letrgica
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