DEDICATORIA

Esta trabajo dedico a mis padres quienes me han apoyado para poder llegar a esta instancia de
mis estudios, ya que ellos siempre han estado presentes para apoyar me moral y
sicolgicamente, ha sido mi mayor motivacin para nunca rendirme en los estudios.
 AGRADECIMIENTO

El agradecimiento de mi TRABAJO es principal es a Dios quien me ha guiado

y me ha dado la fortaleza de seguir adelante. A los DOCENTES de la Unidades
por quienes he llegado a obtener los conocimientos necesarios para poder
desarrollar el trabajo de manera especial.

INDICE

PROLOGO.............................................................................................. 4
INTRODUCCIN.................................................................................... 5
LA TUBERCULOSIS
1. CONCEPTO........................................................................................ 6
2. HISTORIA DE LA TUBERCULOSIS.................................................. 6
3. ETIOLOGA........................................................................................ 8
4. TRANSMISIN................................................................................... 8
5. PATOGENIA....................................................................................... 10
6. CLINICA.............................................................................................. 15
6.1 MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA .................................. 16
TUBERCULOSIS PULMONAR
6.2 MANIFESTACIONES CLNICAS............................................... 17
DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
6.2.1 Tuberculosis del sistema nervioso central.......................... 17
6.2.2 Linfadenitis tuberculosa....................................................... 18
6.2.3 Laringitis tuberculosa........................................................... 19
6.2.4 Tuberculosis genitourinaria................................................. 19
6.2.5 Tuberculosis osteoarticular................................................. 22
6.2.6 Tuberculosis gastrointestinal............................................... 20
6.2.7 Peritonitis tuberculosa......................................................... 22
6.2.8 Pericarditis tuberculosa....................................................... 22
6.2.9 Tuberculosis miliar.............................................................. 23
6.2.10 Tuberculosis ocular........................................................... 25
6.3MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ................................... 25
TUBERCULOSIS EN LA ENFERMEDAD POR VIH
7. CAUSA............................................................................................... 28
8. DIAGNOSTICO................................................................................... 28
9. SNTOMAS......................................................................................... 29
10. TRATAMIENTO................................................................................ 31
11. MEDIDAS FARMACOLGICAS....................................................... 33
CONCLUSIONES................................................................................... 37
BIBLIOGRAFA....................................................................................... 37
APNDICES........................................................
 PROLOGO

La tuberculosis es un problema de salud muy importante. Anualmente, se

producen en el mundo ocho millones de casos y tres millones de personas
mueren como consecuencia de esta dolencia, lo que la convierte en la
enfermedad infecciosa que causa ms muertes en adultos.

El problema afecta sobre todo a los pases en vas de desarrollo, pero

tampoco son ajenos a l los pases desarrollados, en muchos de los cuales se
produjo un incremento de casos en la dcada de los ochenta como
consecuencia de los movimientos migratorios, de la aparicin del Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH), del agrupamiento en ncleos urbanos de
personas con problemas sociales diversos y de la insuficiencia de los recursos
destinados al control de la enfermedad.

Estos hechos motivaron que la tuberculosis fuera declarada emergencia global

por la Organizacin Mundial de la Salud en 1993, una situacin que no se
haba producido nunca con anterioridad. El objetivo de esta medida fue llamar
la atencin sobre una enfermedad que, a pesar de ser bien conocida desde
antiguo y de tener un tratamiento muy eficaz desde los aos cincuenta, de
estar controlada.

A los clnicos responsables del diagnstico y tratamiento, y a los profesionales

de salud pblica que se encargan de la vigilancia y control de la enfermedad,
muchas gracias.
 INTRODUCCIN

El presente trabajo trata sobre la tuberculosis o conocida como la peste

blanca, es una enfermedad infectocontagiosa producida por el bacilo de koch
(Mycobacterium tuberculosis) que ataca con frecuencia a los pulmones, pero
puede comprometer cualquier otra parte del cuerpo, conocido como la
tuberculosis extrapulmonar.

Tambin explicaremos acerca de las forma de etiologa o causa, su patogenia,

cambios morfolgicos y trastornos funcionales y significado clnico.

La tuberculosis, por definicin es una enfermedad prevenible y curable,

contina siendo un problema importante de salud pblica a nivel mundial.

La evolucin histrica de la enfermedad en los pases de nuestro entorno

durante el pasado siglo se ha caracterizado por una constante disminucin de
la tasa de mortalidad, debida en primer lugar a la mejora de las condiciones
socioeconmicas y, posteriormente, a la aparicin de los antituberculosos y al
conocimiento de las medidas necesarias para el control de la endemia.

As hoy se conoce que las principales medidas para el control de la

tuberculosis en la comunidad son:
- El diagnstico y tratamiento precoces de los casos de enfermedad, actuar
sobre la fuente de infeccin, disminuyendo la transmisibilidad.

- Prevenir el desarrollo de la enfermedad en los individuos infectados, actuar

sobre el reservorio, mediante el estudio de los contactos y de los grupos de
mayor riesgo.

1 .- ETIOLOGIA

La gran mayoria de los casos de tuberculosis estan producidas pos

Mycobacterium tuberculosis , especie de la familia de mycobacteriaceae,orden
Actinomicetales.Junto con otras tres especies muy relacionadas:

mycobacterium bovis
Mycobacterium africanium
Mycrobacterium microti

forman el grupo de micobacterias tuberculosas (Mycobacterium

tuberculosis comples)

MYCOBACTERIUM BOVIS: Es menos frecuente.

se caracteriza por su resistencia uniforme a la pirazinamida, aunque en
los ultimos aos ha sido responsable de un aepidemia en Epaa de
tuberculosis multirresistente asociado a enfermos VIH, pero con
transmision tambien a inmunocompetentes.

MYCOBACTERIUM AFRICANUM: (se considera una forma intermedia

entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en
frica.

MYCOBACTERIUM MICOTRI:Las micro bacterias son bacilos cido

alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que
son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy
lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran
envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80
tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen
una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que destaca el
cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias
intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms
concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de
endentecer su metabolismo de forma indefinida.(grafico 2)
2.- PATOGENIA

Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo

suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la
infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir
infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.

Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos
alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y
producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos
y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos.

Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o

estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico)
entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos
(Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la
multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana,
coincidiendo con la positivizacin del PPD.

Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin

inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los
macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a
la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la
enfermedad (Estadio IV).

Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del

material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En
este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas
condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos.

Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media

del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos
inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos
bacilos inhalados.

Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos

alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu,
va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas,
existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los
bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas
menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas
apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de
multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el
sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin
(se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el
futuro focos de posible reactivacin.
La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o
nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento
desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro
 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los
infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90
por ciento permanecer libre de enfermedad.

Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona

una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas
reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio indican que la enfermedad
producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero va a depender
del riesgo de reexposicin, de la intensidad de sta, y de la integridad del
sistema inmune de la persona. As, en un estudio llevado a cabo en Sudfrica y
publicado en el New England en 1999, se demostr, mediante tcnicas de
epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposicin a
una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curacin de
un primer episodio.
Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a
enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes
aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de
100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.
Algunas de estas circunstancias son:

Infeccin por VIH-SIDA.

Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral.
Infeccin reciente (en los dos aos previos).
Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa.
Diabetes Mellitus.
Silicosis.
Terapia prolongada con corticoides.
Otras terapias inmunosupresoras.
Cncer de cabeza y cuello.
Enfermedades hematolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y
enfermedad de Hodgkin).
Insuficiencia renal crnica.
Gastrectoma.
Sndromes de malabsorcin crnica.
Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal).

De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la

tuberculosis, hay que sealar que una persona infectada con ambos
microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar
tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida).

La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH es

una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen
estos pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la
respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la
actividad citoltica mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que la
infeccin concomitante de los macrfagos por el VIH y por M. tuberculosis
contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones.
En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de
progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de
vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada.

Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa
y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la
infeccin y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la
infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este
sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la
infeccin por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La
carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos
CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-
positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis
con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones
oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis.
En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observacin clnica al
demostrarse que la tuberculosis produce una liberacin de citoquinas que
aumentan la replicacin del VIH.

Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la

tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares.

Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica,

y puede afectar a numerosos rganos. El derrame pleural puede ocurrir en
cualquier momento despus de la primoinfeccin. La liberacin de una
pequea cantidad de protenas de los bacilos, material antignico, desde un
foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reaccin
inflamatoria con la acumulacin de un exudado.

La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso

sanguneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un
breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos.

La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo

producir la meningitis.
El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar
a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la
que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que
suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los
tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).

La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en

el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal,
urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va
hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la
orina.

La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la

evolucin que se observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los
 Enfermos mora en los 5 aos siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20
por ciento se convertan en enfermos crnicos.

Con la introduccin de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido

modificada de forma drstica. Con la realizacin de un tratamiento correcto las
posibilidades de curacin son altsimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por
ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma
incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un nmero
importante de casos crnicos con capacidad de infectar, y con cepas con
resistencias secundarias.(grafico 5 y 6)

3.- TRANSMISIN

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va

respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en
nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo
suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y
permanecer suspendidas en el aire varias horas.

Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son
menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas,
son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos.

Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda,

habla o canta, emite estas pequeas partculas.

La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:

Las caractersticas del enfermo.
El entorno en que tiene lugar la exposicin.
La duracin de la exposicin.
La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).

La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la

cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando
sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones
cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis
larngea es especialmente infectiva.

As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin
para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e
infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un
tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la
capacidad de infectar desciende en gran medida. De aqu la importancia que
tiene en el control de la enfermedad el diagnstico precoz, el aislamiento y el
inicio del tratamiento.
Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca
y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de
infectar. De estas y otras medidas hablaremos ms tarde en las medidas de
control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiacin
ultravioleta. As, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del da.

El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida

tan simple como una buena ventilacin har disminuir esta posibilidad (con seis
o ms intercambios del aire de la habitacin en una hora son suficientes).

El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero

evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho
mayores sern las posibilidades: familiares, compaeros de habitacin,
compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En
general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso
infeccioso se infectarn.

La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han

publicado casos de transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles,
como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travs de utensilios,
vajillas etc.

Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisin del hombre a

animales de compaa y viceversa.

Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs

de la ingestin de leche de vaca, penetrando a travs de la mucosa
gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de higienizacin de la leche, es
prcticamente inexistente.(grafico 3y 4)

4.- CAMBIOS MORFOLOGICOS

4.1. TUBERCULOSIS PULMONAR:

4.1.1. PRIMOINFECCION

Infiltrado de macrfagos y polimorfonucleareas.Al termino de 1a 2

semanas formas clulas Langhans gigantes. Necrosis en el
centro de la lesion con clulas epiteloides alrededor.
Complejo Ranke calcificacin al termino de 6 a 15 meses

4.1.2 PERIODO PREALERGICO:

DE 4 A 8 semanas

puede existir diseminacin linfohematgena produciendo enfermedad

tuberculosa diseminada
 4.1.3 TUBERCULOSIS PRIMARIA
Periodo prealrgico de 4 a 8 semanas
FORMA NEUMNICA:
Fiebre alta.

signos importantes de insuficiencia respiratoria.

Afeccin grave al estado general.

Sndrome de condensacin pulmonar.
Sndrome de derrame pleural.
Tos paroxicas.
Disminucin del murmullo vesicular.
Estertores bronquiales.
Neumona lobar aguda con derrame.
4.1.4 TUBERCULOSIS CON REINFECCION
Fcil diagnostico
tiende a focalizar y limitar su extensin.
Pueden existir reactivacin
Reinfeccin:
Localizado en regiones apicales de los lbulos superiores.
Microscpicamente:
Neumonitis alveolar.
Granulomas
Macroscpicamente:
ndulos.
Bronconeumona tuberculosa.
Neumona gaseosa.
Cavernas.

4.1.5 TUBERCULOSIS SECUNDARIO O ADULTO

Se caracteriza por necrosis cavitacin tendencia circunscribirse su

resolucin, su resolucin es mas difcil que la primaria.

CARACTERISTICAS:
-Causas exgenas como endgenas-
- Predominan en el adulto.
- Lesiones circunscriben.
- La lesin avanza por extensin directa no se disemina.
- La forma clnica mas comn es la de tipo pulmonar.
- No se autoeliminan y difcil tratamiento.

4.2 PATOLOGIA

Tiene 4 puntos:
 Lesin en primoinfeccin.
Lesin en la reinfeccin.
Patologa de la caverna tuberculosa.
Lesin extrapulmonar.
4.3 CAVERNA

Material necrotico gaseoso abundantes bacilos.

Infiltrado inflamatorio clulas Langhans.
Tejido de granulacin con angiogenesis.
Tejiso fibroso denso.
Parnquima pulmonar colapsado con infiltrado inflamatorio

Dado su carcter de enfermedad sistmica, los signos y sntomas del enfermo

pueden ser de predominio sistmico, predominar la sintomatologa pulmonar,
los signos y sntomas de otro rgano afectado, o ser una combinacin de todos
ellos.
Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomtica, y detectarse
debido a una historia de exposicin, por la presencia de una reaccin a la
prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiolgica patolgica. Pero
cuando la poblacin bacilar es significativa se va a producir una reaccin
sistmica, con sntomas inespecficos como fiebre (primordialmente
vespertina), escalofros, astenia, prdida de apetito, disminucin de peso y
sudacin nocturna que, caractersticamente, afecta ms a la parte superior del
cuerpo.
La instauracin de los sntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados
por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra
causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de
origen desconocido, en cuyo diagnstico diferencial siempre ha de ser incluida,
y slo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios.
Menos frecuente, pero posible, es la presentacin como un sndrome
pseudogripal, con fiebre aguda y escalofros, y el enfermo no consulta hasta
que los sntomas no se resuelven como sera de esperar. El eritema nodoso
puede aparecer con este inicio agudo.

5.TRASTORNOS FUNCIONALES Y SIGNIFICADO CLINICO

5.1 .SINTOMAS DE LA TUBERCULOSIS

Los sntomas ms frecuentes de tuberculosis pulmonar son:

Tos con expectoracin por 15 das o ms

Calentura y sudoracin por las noches

 Prdida del apetito Prdida de peso

Cansancio y decaimiento

Puede haber dificultad para respirar o dolores de pecho

Una persona con cualquiera de estos sntomas que est o ha estado en

contacto con una persona enferma de tuberculosis, tiene muchas
probabilidades de presentar la enfermedad.

Los sntomas de la tuberculosis extrapulmonar dependen del rgano

afectado.

Ejemplo:

Dolor torxico (del pecho) en las personas con derrame pleural

tuberculoso

Ganglios linfticos aumentados de volumen Deformacin de la

columna vertebral Otros

Estos son los signos observados con mayor frecuencia en la tuberculosis

extrapulmonar.

5.1.1 .COMO SE DETECTA LA TUBERCULOSIS?

La forma de saber si una persona padece de tuberculosis pulmonar es a

travs del examen de esputo o flema, el cual se realiza por medio de
microscopio; a este examen se le llama baciloscopa. Si al realizar la
baciloscopa se detectan bacilos en la muestra de flema, se concluye que
la persona presenta una tuberculosis.

Cuando se sospecha tuberculosis es necesario recolectar tres muestras

de flema para el examen bacteriolgico; para obtener una buena muestra
y garantizar la calidad de los resultados, es necesario seguir las
indicaciones siguientes:

1. La primera muestra se toma el da que la persona es identificada

como sintomtica respiratoria, en el establecimiento de salud o en la
comunidad. Dar indicaciones de cmo obtener una buena muestra

2. La segunda muestra el paciente debe recolectarla inmediatamente al

levantarse y antes de ingerir alimentos, ya recolectada la muestra
llevarla a la unidad de salud o entregarla al agente comunitario.
Recordar los pasos a seguir para obtener una buena muestra.

3. La tercera muestra se toma cuando el paciente entrega la segunda

muestra. Siempre recordar los pasos a seguir para obtener una buena
muestra.
Si la primera muestra recolectada es positiva y la persona no acude a
entregar la segunda muestra, debe buscrsele inmediatamente para
recolectar las otras muestras y confirmar el diagnstico. As se evita que
empeore su estado de salud y disemine los bacilos entre su familia y
comunidad.

En caso de nios menores de 10 aos, el diagnstico de tuberculosis se

vuelve difcil, ya sea por la falta de una muestra de esputo o por las
caractersticas que presenta la enfermedad; por lo que se hace necesario
la utilizacin de criterios diagnstico como:
a) Clnicos
b) Radiolgicos
c) Epidemiolgicos (contacto)
d) Tuberculnicos (PPD) e) Anatomopatolgicos
f) Bacteriolgicos

5.2. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva

de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de 15
das tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser
escaso y no purulento.
Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima,
aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de
enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosin
de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era
descrita en los libros clsicos como una complicacin terminal en la era pre-
antibitica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por
aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crnica, en cuyo caso el
sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso.
La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y
puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente, los
sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una
enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica.
En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos
jvenes sin signos de afectacin pulmonar. El pronstico a corto plazo es
excelente, con una remisin completa en el 90 por ciento de los casos en unos
meses. Pero sin tratamiento reducira en el 65 por ciento de los casos en 5
aos.

En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos se presenta en

enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El derrame
suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de
predominio linfocitico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los
polimorfo nucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento
hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos.
La elevacin de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el lquido pleural
tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y
una especificidad muy altas. La baciloscopa raramente es positiva, y el cultivo
ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede
demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento
tuberculosa raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para su
curacin.

5.3. MANIFESTACIONES CLNICAS DE TUBERCULOSIS

EXTRAPULMONAR

5.3.1 Tuberculosis del sistema nervioso central

La alteracin del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo,

los sntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clnico es muy
amplio, y vara desde cefaleas crnicas o alteraciones sutiles del
comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rpidamente
al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos
habr evidencia de tuberculosis extramenngea.

La afectacin menngea es ms importante a nivel de la base del cerebro, por

lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber
vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos
hemorrgicos locales.

La afectacin de los vasos perforantes de los ganglios basales y de la

protuberancia dar lugar a alteracin de los movimientos e infartos lacunares.
Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede existir
una hemiparesia o hemiplejia.

La meningitis es frecuente en los nios pequeos como una complicacin

temprana de una primoinfeccin, pero puede verse en cualquier grupo de edad.
El Liquido cefalorraqudeo se caracteriza por un contenido bajo de glucosa,
protenas elevadas, aumento del nmero de clulas (de predominio
mononuclear) y el no crecimiento de los patgenos habituales productores de
meningitis. No siempre va a existir una prueba del Mantoux positiva.

5.3.2.- Linfadenitis tuberculosa

Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a

cualquier ganglio linftico del organismo.

La afectacin de ganglios perifricos en enfermos inmunocompetentes va a ser

generalmente unilateral y principalmente en la regin cervical, sobre todo, los
ganglios del borde superior del msculo esternocleidomastoideo. Suele
manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los
nios, a menudo, presentan una infeccin primaria concomitante, pero en
adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni
sntomas sistmicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontneo
.
La existencia de linfadenopatas en otros lugares del organismo fuera de la
regin cervical suele asociarse a formas ms graves de tuberculosis, con
sntomas sistmicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre
producida por M. tuberculosis; en nios, especialmente en menores de 5 aos,
las micobacterias no tuberculosas son ms frecuentes. El PPD suele ser
positivo. El material para las tinciones y cultivos se puede obtener a travs de
puncin-aspiracin con aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor
rendimiento.

Las linfadenopatas hiliares o mediastnicas, o ambas, se presentan ms

frecuentemente poco despus de la infeccin primaria en los nios, pero
tambin, aunque ms raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por
el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes.

Suele afectar a varios ganglios linfticos que se fusionen para formar masas
mediastnicas voluminosas que en la tomografa axial computarizada se vern
con centros hipodensos y realce perifrico tras la inyeccin del contraste.

5.3.3. Laringitis tuberculosa

La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el
enfermo a consultar. En la era preantibitica sola ser una forma secundaria a
una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la
expectoracin, y se presentaba con lceras dolorosas en epiglotis, faringe,
amgdalas y boca, y frecuentemente afectando al odo medio.

Hoy en da ms de la mitad de los casos se deben a siembra hematgena.

Esta forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la
quimioterapia y tiene un pronstico favorable.

5.3.4. Tuberculosis genitourinaria

Como hemos mencionado, el rin es uno de los rganos ms frecuentemente

afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar
van a presentar urocultivos positivos.

Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que

por lo dems no presentan sintomatologa urinaria e incluso tienen pielografa
normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es an ms alta en los
enfermos VIH.

La presencia de focos corticales asintomticos es frecuente en todos los casos

de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo
tpico es la piuria estril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias
recurrentes con el crecimiento de bacterias tpicas en los urocultivos llevando a
la confusin en el diagnstico durante mucho tiempo.

La pielografa intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecficos en un

principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis
uretrales, hidronefrosis, cavitacin del parnquima y, en ocasiones,
autonefrectoma.

El rendimiento diagnstico del cultivo de tres muestras de orina (primera

miccin de la maana, de tres das diferentes) se sita entre el 80 y el 90 por
ciento.

La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los

casos con afectacin tambin renal, de forma que sera secundaria a sta.
Puede haber afectacin de la prstata, las vesculas seminales, el epiddimo y
los testculos. Puede manifestarse como una lesin ocupante del escroto que a
veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje.

En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddimo o en la prstata da

la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento.
En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de
los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por
ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una
enfermedad inflamatoria plvica que no responde a los antibiticos da pie a la
sospecha diagnstica.

5.3.5. Tuberculosis osteoarticular

Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a

afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o
enfermedad de Pott.

El sntoma ms comn es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo

de semanas o meses, a veces acompaado de rigidez muscular. Los sntomas
constitucionales estn presentes en menos del 40 por ciento de los casos.

En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en nios y adultos

jvenes, pero en pases industrializados afecta con ms frecuencia a enfermos
de edad avanzada. La lesin inicial afecta al ngulo anterosuperior o inferior del
cuerpo vertebral. Radiolgicamente, suele observarse la afectacin de dos
cuerpos vertebrales vecinos, con acuamiento anterior y con destruccin del
disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis.
Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algn grado de debilidad
o parlisis en las extremidades inferiores, incluso despus de iniciado el
tratamiento. Esto se puede deber ms a fenmenos de aracnoiditis y vasculitis
que a una invasin de la mdula por una masa inflamatoria.

Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la

zona lumbar. Se desarrollan abscesos fros paraespinales en un 50 por ciento
de los casos, a veces slo visibles con la Tomografa Axial Computarizado,
Resonancia Magntica Nuclear ( TAC o RMN) que en ocasiones por presin
pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes en
el espacio supraclavicular por arriba, o en la regin de la cresta ilaca o la ingle.
Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la
quimioterapia sin necesidad de ser drenados.

La ciruga puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o

afectacin neurolgica. La tuberculosis osteoarticular perifrica afecta sobre
todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y
rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se
suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que
aparezca la inflamacin y las alteraciones radiolgicas. En ausencia de
manifestaciones extraarticulares, el diagnstico va a requerir la biopsia. En
estadios inciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilizacin
.
5.3.6. Tuberculosis gastrointestinal

Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele
aparecer como consecuencia de la deglucin de secreciones respiratorias. Sin
embargo, slo en el 25 por ciento de los casos hoy en da se encuentran
indicios radiolgicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el
diagnstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotoma
exploradora.

El rea ms frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con

diarrea, anorexia, obstruccin y a veces hemorragia. A menudo hay una masa
ocupante palpable. En su diagnstico, a veces, se confundir con el carcinoma
y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa ms
frecuente de hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta aislada, y
suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada.

5.3.7. Peritonitis tuberculosa

Es consecuencia de la diseminacin desde un foco tuberculoso vecino, como

un ganglio mesentrico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o
de la diseminacin de una tuberculosis miliar. La presentacin suele ser
insidiosa y a veces se confunde con la cirrosis heptica en los enfermos
alcohlicos. Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y prdida de peso. A
veces se palpa una masa abdominal.

Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis

aguda bacteriana. El lquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene
entre 500 y 2.000 clulas de predominio linfoctico. La tincin raramente es
positiva, y los cultivos slo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el
rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de lquido). La
determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en el lquido asctico
presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por
ciento. Para el diagnstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirrgica.
5.3.8. Pericarditis tuberculosa

Es una afectacin poco comn, pero dada su gravedad, es necesario un

diagnstico y tratamiento precoz. La mayora de los pacientes tienen afectacin
pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar
en un foco contiguo de infeccin como los ganglios linfticos mediastnicos o
hiliares. La instauracin de la clnica puede ser brusca, semejante a la de una
pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia cardaca congestiva.

La ecografa muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones

mltiples sugestivas de tuberculosis.

En caso de compromiso hemodinmica puede estar indicada la

pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una
ventana pericrdica subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterpico, la
utilizacin de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asocindose a una
reduccin de la mortalidad.

5.3.9.Tuberculosis miliar

Existe confusin sobre el trmino miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente,

se utiliz para describir las lesiones patolgicas, que se asemejan a las
semillas de hijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de
tuberculosis hamatgena diseminadas independientemente del cuadro
anatomopatolgico
.
A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la
tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:

A.-Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M.

tuberculosis y de instauracin rpida.

La tuberculosis miliar aguda en la poca preantibitica era con frecuencia una

consecuencia temprana de la primoinfeccin en los nios, o menos
frecuentemente en los adultos jvenes. Se presenta como una enfermedad
aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoracin nocturna y
en ocasiones temblores. Sin embargo, en las ltimas series publicadas se
observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades
subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento.

B.-Tuberculosis miliar crtica: una enfermedad ms prolongada, con

hallazgos clnicos ms solapados y con respuesta histolgica atenuada.

C.-Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histolgicamente por la presencia

de una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular
poco organizada y un cuadro clnico sptico.
En dos terceras partes habr manifestaciones tales como derrame pleural,
peritonitis o meningitis. La deteccin de un infiltrado miliar en la radiografa de
trax es el hallazgo de mayor utilidad diagnstica y la razn que muchas veces
hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, sta puede conducir a un
desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomala en la radiografa,
sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede detectar una
hiponatremia con caractersticas de secrecin inadecuada de ADH, asociada
frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras
sricas de fosfatasa alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante
puede asociarse con un sndrome de distrs respiratorio del adulto y una
coagulacin intravascular diseminada

Un PPD negativo no descarta el diagnstico pues la anergia a la tuberculina es

un hecho frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar
una vez estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR sern
positivos en distintas combinaciones en la mayora de los casos. La tincin de
esputo ser positiva ms o menos en un tercio de los casos. A veces, es
posible hacer el diagnstico inmediato si existen muestras tisulares accesibles,
como puede ser la aspiracin de un ganglio o la biopsia de mdula sea o
heptica. Pero el mtodo ptimo para conseguir una muestra tisular es la
biopsia transbroquial, que debe realizarse cuando exista la sospecha de
tuberculosis miliar.

Los focos crnicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no

progresivas del torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por
ejemplo, asociadas a la edad, este fenmeno se convierte en continuo es lo
que se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tarda o tuberculosis
hematgena crnica. Los focos ms frecuentemente originarios de esta
situacin son renales, genitourinarios, esquelticos o ganglios linfticos
mediastnico o abdominales. El cuadro consiste en una fiebre de origen
desconocido sin otra particularidad distintiva. La radiografa de trax suele ser
normal y el PPD negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatolgicas
significativas como leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia
refractaria, reacciones leucemoide y policitemia.

Otro trmino utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar crptica,

generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar
en quienes el diagnstico es incierto debido a la ausencia de anormalidades en
la radiografa de trax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de
enfermedades subyacentes a la que errneamente se les atribuye los sntomas
del enfermo.
El cuadro clnico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante,
asociada a esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la
radiografa de trax. Suele asociarse tambin a alteraciones hematolgicas
importantes. Afecta invariablemente a hgado, bazo, y a veces mdula seo,
pulmones y riones.

5.3..10. Tuberculosis ocular

La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones
ms frecuentes son la uvetis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy
sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagnstico diferencial con la
sarcoidosis, de las que clnicamente es difcil de diferenciar.

5.4. DIAGNSTICO

Historia clnica sugerentes.

Estudios epidemiolgicos.
Estudio inmunoalrgico mediante prueba de PPD.
Telerradiografas PA y lateral del trax.
Estudios bacteriolgicos
Estudios especiales.
Prueba teraputica.

A. HISTORIA CLINICA SUGERENTE

Neumonia o bronconeumonia con tendencia a la cronocidady que no se

resuelve.
Tos persistente.
Fiebre prolongada de origen incierto.
Hemoptisis.
Factores de riesgo (Edad, niveles socioeconmicos y nutricional bajo
estado inmunitario, enfermedades subyacentes o que reciben
inmunosupresores.

B. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

Historia clnica y social en la que destaquen sntomas sugerentes de

tuberculosis.
Antecedentes de inmunizacin.
Aplicacin de PPD a los contactos sin vacunacin > de 5 aos de
aplicacion en el momento de estudio.
Estudio radiolgico.
Bsqueda de Mycobacterium tuberculosis en los sintomticos.

C. ESTUDIO INMUNOALRGICO MEDIANTE LA PRUEBA DE PPD

Aplicacin cara anterior y superior del antebrazo. Por va intradrmica.

Se inyecta PPD (Derivado de protena purificado)tomando de bacterias
muertas de tuberculosis en el rea.

INTERPRETACION:

48 O 72 horas despus de la aplicacin

Despues de la aplicacion a las 72 horas de aplicado se produce el induracion
en el sitio d ela inoculacion de 10 mm.
Reactor induracin de 5 mm.(menores de 5 aos con o sin vacuna BCG,RN Y
nios desnutridos y personas inmunodeprimidas.

D. Telerradiografas PA y lateral del trax

Deteccion del comlpejo primario incluida una zona de neumonitis y adenopatia

mediastinicas.
Cavernas
Sindrome del lobulo medio

E. ESTUDIOS BACTERIOLOGICOS

METODOS
Frotis con tinsion especial (baciloscopia )
Cultivo
Inoculacion en animales.
MUESTRAS
Expectoracion liquido de aspirado gastrico.
Esputo provocado lavado braquial
sangre
Orina
Liquido encefalorraquideo
Pleural
Peritoneal
Sinovial

F. ESTUDIOS ESPECIALES

Biopsia de diferentes tejido para estudio histopatologico o cultivo.

Sonda de DNA de uso de sondas de DNA complementarias para
RNA para secuencias de RNA ribosmica del genero
microbacteriano.
Pruebas para detectar pacientes atpicos mediante
intradermorreacciones con derivados proteicos especficos.
Pruebas serolgicas:aglutinacin,ELISA,antgeno 5.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA TUBERCULOSIS EN LA ENFERMEDAD POR VIH

La presentacin clnica de la tuberculosis en el paciente infectado por el VIH difiere de la clsicamente
descrita en la poblacin general, por lo que algunos autores la han llamado " la nueva tuberculosis". La
mayor virulencia de M. tuberculosis respecto a otros patgenos oportunistas que complican la infeccin
por VIH determina que la mayora de los pacientes que desarrollan una tuberculosis no hayan padecido
todava enfermedades definitorias de sida; hasta en un 70 por ciento de los casos la tuberculosis
extrapulmonar supone el criterio definitorio de sida. La afectacin pulmonar no se da en ms de la mitad
de los casos; el resto presenta afectacin extrapulmonar exclusiva o mixta, pulmonar y extrapulmonar. El
estado de inmunosupresin del sujeto parece ser el principal condicionante de la presentacin clnica, de
modo que los pacientes con mayor inmunodepresin tienden a presentar con mayor frecuencia formas
extrapulmonares y, sobre todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las formas pulmonares, aquellas
presentaciones ms parecidas a las clsicas son ms frecuentes en los pacientes con estados
 inmunitarios ms conservados. Los sntomas y signos de la tuberculosis en los pacientes infectados por el
VIH son inespecficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas. La fiebre
es un signo prcticamente constante mucho ms frecuente que en los pacientes inmunocompetentes. El
paciente puede acudir con un cuadro agudo de pocas horas o das de evolucin, similar a una infeccin
bacteriana clsica, o con cuadros de varios das de evolucin, caracterizado por fiebre y sntomas
sistmicos inespecficos.
Como comentaremos ms adelante, la tuberculosis en el VIH puede presentar cualquier tipo de infiltrado
radiolgico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de presentacin clnica similar a la de los pacientes
inmunocompetentes. La tuberculosis pulmonar es en nuestro medio una de las causas que ms
frecuentemente se asocian a neumotrax espontneo, y debe considerar en el diagnstico diferencial
junto a las neumonas bacterianas y la neumona por P. carinii (especialmente en los que reciben
profilaxis con pentamidina en aerosol).
Entre la afectacin extrapulmonar hay que mencionar la gran frecuencia de afectacin ganglionar, tanto
de ganglios perifricos como intratorcicos e intraabdominales. As, ante la presencia de adenopatas
significativas en cualquier localizacin junto con fiebre en un enfermo VIH positivo en reas de alta
prevalencia, la primera posibilidad diagnstica ser tuberculosis. Se ha sealado la alta especificidad de
la deteccin de adenopatas con centros hipodensos y captacin de contraste en anillo en la tomografa
axial computarizada para su diagnstico.
Hay otras tres formas de afectacin extrapulmonar en el VIH que merecen especial atencin:
Los abscesos viscerales tuberculosos.
La afectacin del sistema nervioso central.
La micobacteriemia.
Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida, son una complicacin ms
frecuente en estos enfermos que en los no infectados. Suele ocurrir en el seno de tuberculosis
diseminada con gran carga bacilfera, y generalmente en estados de inmunodepresin avanzada. Las
manifestaciones clnicas van a depender del rgano afectado: se han descrito en la prstata, bazo,
hgado, rin, msculo psoas y piel. El diagnstico de sospecha suele ser radiolgico, y en ocasiones se
confirma con la aspiracin del material purulento. La deteccin de mltiples imgenes radiolgicas
hipodensas de diferentes tamaos en rganos como el bazo o el hgado en el seno de un sndrome febril
es muy sugestiva de tuberculosis diseminada. Hay que sospechar la presencia de un absceso en los
casos en que la fiebre persiste a pesar de un tratamiento correcto, o que reaparece tras un perodo de
defervescencia. Se suelen resolver con tratamiento mdico o con este ms drenaje. Rara vez es
necesaria la Ciruga.
La infeccin del sistema nervioso central es ms frecuente en estos enfermos. En los pacientes VIH
positivos con meningitis tuberculosa, aproximadamente dos tercios tienen evidencia clnica o radiolgica
de tuberculosis extramenngea. Clnicamente, suelen presentar signos y sntomas de afectacin
neurolgica subaguda, aunque a veces se presentan de forma aguda similar a las meningitis bacterianas
purulentas. La tomografa computarizada craneal muestra hallazgos anormales hasta en un 69 por ciento
de los casos y el anlisis del lquido cefalorraqudeo suele mostrar aumento de la celularidad y
disminucin de la glucorraquia, con proteinas elevadas slo en la mitad de los casos. El diagnstico de
certeza descansa en el cultivo, dada la baja sensibilidad de las tinciones del lquido cefalorraqudeo y los
niveles no diagnsticos de las determinaciones de adenosn deaminasa en un tercio de los pacientes. La
deteccin de micobacterias en la sangre se ha convertido en una herramienta importante de diagnstico
para la infeccin diseminada por Mycobacterium avium-intracellulare. Aunque raramente se haba
utilizado en la determinacin de infecciones diseminadas por M. tuberculosis varios centros han
documentado en los ltimos aos el aislamiento del microorganismo de los hemocultivos. La frecuencia
de aislamiento en sangre en pacientes con tuberculosis es variable de unos centros a otros con cifras que
oscilan del 10 al 42 por ciento.
Los mtodos utilizados incluyen sistemas convencionales de deteccin de hemocultivos, el sistema
BACTEC radiomtrico o procedimientos de lisis-centrifugacin. La deteccin de bacteriemia por M.
tuberculosis permite el diagnstico de tuberculosis diseminada y, en pacientes en los que no se puede
recoger otras muestras, o stas son negativas para la micobacteria, permite el diagnstico de infeccin.
No parece que la presencia de micobacteriemia implique peor respuesta teraputica o peor pronstico en
los pacientes VIH positivos con tuberculosis.
CAUSAS
Cualquier persona puede verse afectada por sta infeccin, la enfermedad se propaga a travs del aire
mediante pequeas gotitas de secreciones de la tos estornudos de personas infectadas de
Micobacteryum tuberculosis.
Para contagiarse de la tuberculosis debe de haber un contacto frecuente, familiar o una convivencia con
personas infectadas. Es muy raro contagiarse de forma casual por un contacto espordico en la calle.
Una vez que la bacteria se introduce en el pulmn se forma un granuloma que es la infeccin primaria de
la tuberculosis, este proceso no produce sntomas y en el 95% de los casos se recupera solo sin ms
problema. La bacteria de la tuberculosis pasa as a una fase de inactividad encerradas en un granuloma.
 Si por cualquier causa (otras infecciones, SIDA, cncer, estrs, etc...) las defensas del cuerpo se debilitan
las bacterias se reactivan y se produce la enfermedad.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la tuberculosis se establece cuando el bacilo tuberculoso es identificado en los lquidos
corporales o tejidos del enfermo.
La prueba de la tuberculina mediante la intradermorreaccin de Mantoux es el nico mtodo aceptado
para el diagnstico de la infeccin tuberculosa. Consiste en la inyeccin intradrmica de 1 ml del derivado
purificado del antgeno proteico tuberculnico (PPD). Su lectura (dimetro transversal de la induracin en
milmetros, sin tener en cuenta el eritema) se debe realizar entre los 2 y los 5 das, preferiblemente a las
72 horas. Se considera infeccin tuberculosa cuando la induracin es igual o superior a 5 mm, excepto en
los vacunados con BCG que ha de ser mayor de 14 mm.
Cuando se deben realizar estudios seriados de tuberculina en un mismo paciente (PPD anual en los
portadores del VIH y otros casos) y en edades avanzadas, debe considerarse la posibilidad de un efecto
de refuerzo, es decir, la posibilidad de que se positivice por el estmulo de la respuesta inmunitaria que
produce la administracin del PPD. Para evitar la confusin con un verdadero viraje tuberculnico
(infeccin reciente), ante un primer PPD se recomienda repetirlo al cabo de una semana. Si se positiviza
se trata de un efecto de refuerzo, con lo que evitaremos el diagnstico errneo de viraje en el siguiente
PPD que practiquemos.
Todo caso de tuberculosis debe ser considerado como de probabilidad mientras no se disponga de cultivo
positivo para Mycobacterium tuberculosis, que constituye el diagnstico de certeza (el cultivo en medio de
Lwenstein-Jensen, que da el diagnstico de certeza de la enfermedad; sin embargo, tarda entre 2 y 8
semanas, por lo que se suele iniciar el tratamiento sin esperar su resultado). En la prctica, dada la
demora con que se dispone del cultivo, es suficiente con disponer de una baciloscopia (microscopia
directa con tincin de Ziehl-Nielsen) si se acompaa de clnica y/o radiologa indicativas. En los nios,
dada la dificultad para obtener muestras con bacilos, es suficiente con que junto a los criterios clnicos y
radiolgicos se disponga de una reaccin tuberculnica positiva.
La radiografa puede darnos mucha informacin.
(Grafico 7), (Grafico 8), (Grafico 9)
SNTOMAS
Cuando el microorganismo entra por primera vez al organismo despierta una reaccin aguda que rara vez
es advertida y suele acompaarse de pocos o ningn sntoma. A continuacin los bacilos son atacados
por las defensas del organismo. Si su propagacin no se detiene y alcanzan la corriente sangunea
pueden llegar a distribuirse por todo el organismo dando una enfermedad diseminada.
Durante las 2 a 8 semanas siguientes se desarrolla una respuesta inmunolgica de hipersensibilidad
debido a las caractersticas propias del microorganismo. Las clulas de defensa crean unos granulomas o
quistes en torno al bacilo con objeto de aislarlo. Estos pueden seguir multiplicndose en el interior del
granuloma durante un tiempo, mantenindose el individuo asintomtico mientras tanto. En la mayora de
las personas sanas se produce la curacin. En individuos enfermos, mal alimentados o en edades
extremas, puede no detenerse la multiplicacin del bacilo y producirse la diseminacin. Tambin sta
puede reactivarse aos ms tarde ante una situacin de deterioro del individuo.
Las personas que tienen tuberculosis pueden tener algunos o todos los siguientes sntomas:
Tos y expectoracin por ms de 15 das
Debilidad y cansancio constante
Prdida de peso
Fiebre
Sudores nocturnos
Dolor en el pecho
Tos con sangre
Prdida de apetito
El diagnstico de certeza de tuberculosis slo puede hacerse mediante el cultivo de Micobacterium
tuberculosis, utilizando muestras biolgicas diversas como, exudado traqueal, jugo gstrico, lquido
pleural, peritoneal o cefaloraqudeo, orina, mdula sea y en biopsia de tejidos.
La prueba de la tuberculina es del tipo de la hipersensibilidad retardada producida por respuesta inmune
mediada por clulas (alergia tipoIV) y es de gran ayuda para el diagnstico, ya que una reaccin positiva
indica la presencia de infeccin tuberculosa.
Radiografa del pecho, Si usted inhal la bacteria de la tuberculosis pero ha resistido la infeccin, sus
pulmones estarn sanos y la radiografa del pecho ser normal. Si, por otro lado, las bacterias han
atacado sus pulmones, el dao ser visible en la radiografa del pecho.
Cultivo de esputo, Esputo es el material que se elimina de los pulmones al toser. Puede estar compuesto
por mucosa y sangre. Se puede analizar una muestra de esputo de los pulmones en un microscopio para
ver si contiene bacterias de tuberculosis. Puede tomar de 6 a 8 semanas para que un cultivo de esputo d
resultados definitivos.
TRATAMIENTO
 Como hemos comentado, la tuberculosis, dejada a su evolucin, tiene una elevada morbi-mortalidad
(mortalidad del 50 por ciento a los 5 aos). Con un tratamiento correcto es una enfermedad curable en
casi todos los casos. La relacin coste efectividad de este tratamiento es de las mejores entre las
enfermedades del adulto.
Aparte de las evidentes ventajas que el tratamiento correcto tiene para cada enfermo en concreto, es,
junto con la deteccin precoz de los casos, la medida ms importante para un buen control
epidemiolgico de la enfermedad.
Criterios de ingreso hospitalario
La tuberculosis no complicada no es necesariamente una enfermedad que requiera ingreso. En la prctica
habitual se suele iniciar tratamiento con el paciente ingresado, y tras asegurar que tolera la medicacin y
la negativizacin de las baciloscopias, se sigue el tratamiento de forma ambulatoria.
Pero si el enfermo es cumplidor con el tratamiento, capaz de comprender ste, y dispone en su domicilio
de condiciones adecuadas de aislamiento, se puede tratar de forma ambulatoria desde el inicio.
Los criterios de ingreso pueden ser tanto por causa mdica como por causa social que impida o dificulte
la adherencia al tratamiento y las medidas preventivas.
En los casos de enfermedad grave, afectacin del sistema nervioso central, intolerancia digestiva que
impida la absorcin de los frmacos, la posible existencia de interacciones medicamentosas, riesgo alto
de toxicidad, patologa asociada grave como pudiera ser la cirrosis heptica, o sospecha de tuberculosis
resistente, est indicado el ingreso hospitalario.
Situaciones que comprometen el cumplimiento del tratamiento como la patologa psiquitrica o adiccin
activa a drogas tambin justifican el ingreso.
Igualmente, las situaciones en las que las medidas de aislamiento son difciles en el medio habitual del
enfermo: residencias, casas de acogida, indigencia, etc., o las condiciones de la vivienda no son las
adecuadas (no se dispone de habitacin individual, bien ventilada, o se convive con nios pequeos etc),
pueden hacer que sea razonable un perodo de ingreso hospitalario.
Medidas de aislamiento
En el hospital, todo paciente que presente o sea sospechoso de padecer tuberculosis debera ser
ingresado, si tiene criterios de ingreso, en un habitacin individual con presin negativa respecto al resto
de las instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse cerradas, salvo para las tareas
imprescindibles.
Estas zonas de aislamiento deben estar dotadas de sistemas de ventilacin adecuados, diseados para
minimizar el riesgo de dispersin hacia otras zonas del hospital. Los filtros HEPA (high-efficiency
particulate air) se pueden utilizar para eliminar del aire las partculas infectivas. Es importante tanto la
correcta instalacin de estos sistemas como su mantenimiento para asegurar un correcto funcionamiento.
Otro sistema, cuya eficacia no es bien conocida, es la radiacin ultravioleta.
Es necesario explicar al enfermo la necesidad y utilidad de esta medida as como otras que ayuden a
evitar la propagacin de la enfermedad: cubrirse la boca y nariz al estornudar y toser etc. El menor
nmero de personas posible deberan visitar al enfermo durante su estancia, y siempre protegidas con
mascarilla. Las medidas de aislamiento son especialmente importantes tras la realizacin de
determinadas tcnicas que producen la aerosolizacin de las partculas infectivas: esputos inducidos,
fibrobroncoscopias etc.
MEDIDAS FARMACOLGICAS
Comparada con otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis requiere un tratamiento mucho ms
prolongado. Si la terapia no se realiza de forma correcta durante un perodo suficientemente, una
pequea cantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente recidiva para el enfermo y reaparicin
del riesgo de transmisin. Esta transmisin tiene la circunstancia agravante de poder ser a travs de
cepas con resistencias secundarias adquiridas.
Por consiguiente, hay una serie de principios bsicos que, aunque obvios, todo mdico debe conocer:
El tratamiento requiere ms de un frmaco al que el organismo sea sensible.
Las dosis de los frmacos han de ser apropiadas.
Los frmacos han de tomarse de forma regular.
El tratamiento ha de tomarse durante un perodo de tiempo suficiente.
Existen en el mercado combinaciones fijas de frmacos que contiene isoniacida y rifampicina, as como
isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Estas combinaciones reducen la posibilidad de la toma indebida de
un solo frmaco y la aparicin de resistencias durante el tratamiento.
Principales frmacos antituberculosos
Isoniacida (H)
La isoniacida es el frmaco que ms se acerca al tuberculosttico ideal. Es bactericida, se tolera bien en
una nica dosis va oral, es barato, y tiene pocos efectos secundarios. Se absorbe rpidamente y difunde
con facilidad a todos los rganos y tejidos. Se suele administrar va oral, pero puede utilizarse la va
intramuscular en los casos muy graves.
Las dosis diarias en adultos y nios son:
5 mg/Kg al da, mximo 300 mg.
10 mg/Kg tres veces por semana.
 15 mg/Kg dos veces por semana.
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales: disminucin del apetito, nuseas, vmitos y
molestias abdominales.
Se puede ver un aumento moderado de las transaminasas en un 10-20 por ciento de los casos.
La hepatitis aguda ha sido suficientemente comentada en el apartado de la profilaxis. El riesgo aumenta
con la edad, siendo extremadamente rara en personas menores de 20 aos. Es fcilmente previsible con
controles clnicos peridicos, y en los casos con factores de riesgo, con controles analticos.
La neuropata perifrica es poco frecuente. Se puede reducir el riesgo con el uso de piridoxina a dosis de
10 mg al da. Es ms frecuente en determinadas situaciones mdicas predisponentes como la diabetes
mellitus o el alcoholismo. Tambin es ms frecuentes en embarazadas y casos de malnutricin.
Otros efectos secundarios poco frecuentes pero posibles son: disartria, mareo, visin borrosa,
hiperreflexia.
En menos de un 1% de los casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresin, psicosis, exantema
y artralgias.
Puede presentar interacciones medicamentosas con la fenitona y carbamazepina, elevando sus niveles
al disminuir su metabolismo heptico. El hidrxido de aluminio disminuye la absorcin de la isoniacida
Rifampicina (R)
Es tambin bactericida para M. tuberculosis. Tiene un potente efecto tanto sobre los bacilos intra como
extracelulares. Es efectiva en dosis diaria nica, y bien tolerada. Es liposoluble, se absorbe rpidamente y
difunde a todos los tejidos y humores orgnicos. Su presencia es obligada en todas las pautas cortas (6-9
meses) de tratamiento.
Se administra a dosis de 10 mg/Kg diarios en nios y adultos, mximo de 600 mg diarios. Se debe
administrar preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya que su absorcin disminuye con el
alimento.
La rifampicina induce enzimas microsomales del hgado, aumentando la eliminacin heptica de
determinados frmacos y con ello su eficacia: anticonceptivos orales, antirretrovirales, antifngicos,
metadona, corticosteroides, hipoglucemiantes orales, digoxina, fenitona, cimetidina y ciclosporina. Se
avisar a la mujer que toma anticonceptivos orales de esta circunstancia para que utilice otro medio
anticonceptivo, o se prescribir una pldora con una dosis mayor de estrgenos, hasta al menos un mes
tras la interrupcin.
La mayora de los pacientes toleran bien el frmaco a las dosis habituales, pero algunos casos la
intolerancia gastrointestinal (dolor epigstrico, anorexia, nauseas, vmitos, diarrea ) obligan a la retirada
del frmaco.
Es frecuente al inicio del tratamiento una elevacin moderada de la bilirrubina y de las transaminasas,
pero suele ser transitoria y no tiene importancia clnica.
La hepatitis asociada a rifampicina es rara pero posible. Es dosis dependiente, por lo que se aconseja no
pasas de la dosis de 10 mg/Kg.
La erupcin cutnea aparece en un 1-5% de los casos, y es claramente ms frecuente en los enfermos
VIH positivos.
Este efecto secundario, al igual que otros posibles como el sndrome seudogripal, trombocitopenia y
fiebre, es ms frecuente en la administracin intermitente del frmaco.
Prurito, urticaria, anemia hemoltica, alteracin del comportamiento, eosinofilia, ataxia, son otros de los
posibles efectos secundarios.
Un hecho alarmante para el paciente, y del que siempre ha de ser avisado, es que la rifampicina tie las
secreciones corporales de un color anaranjado: orina, sudor, lgrimas (las lentes de contacto pueden
quedar coloreadas de forma irreversible). Este hecho no tiene mayor importancia para la salud del
paciente.
Pirazinamida (Z)
Es bactericida en el ph cido intracelular y en las zonas de inflamacin aguda. Es muy eficaz durante los
dos primeros meses de tratamiento, mientras persiste esta inflamacin aguda. Su uso permiti acortar la
duracin de los regmenes teraputicos, y hace menos probables las recadas.
Tambin es efectiva en dosis nica diaria, aunque la intolerancia gastrointestinal con dosis tan altas es
frecuente.
Las dosis en adultos y nios son:
25 mg/Kg al da
35 mg/Kg tres veces por semana.
50 mg/Kg dos veces por semana.
La toxicidad ms frecuente es la heptica, similar a la observada con la INH y con la RIF. La asociacin
de pirazinamida a las anteriores no incrementa el riesgo de hapatotoxicidad.
La hiperuricemia es frecuente (por inhibicin de la secrecin tubular renal), pero las manifestaciones
clnicas de sta son poco comunes.
Es posible la aparicin de artralgias, principalmente en los hombros.
Etambutol (E)
A las dosis habituales es principalmente bacteriosttico. Se utiliza en dosis diaria nica, y suele ser bien
tolerado.
 Se utiliza en el adulto a dosis de:
15 mg/Kg diarias.
30 mg/Kg tres veces por semana.
45 mg/Kg dos veces por semana.
En el nio el mximo ser de 15 mg/Kg diarios.
El principal efecto secundario es la neuritis ptica, poco frecuente a dosis de 15 mg/Kg. Se debe avisar al
enfermo que consulte si observan trastornos de la visin o de la percepcin del color. Por este motivo,
pacientes que por ser demasiado jvenes o que por otra circunstancia no pudieran comprender esta
situacin, no deberan recibir etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser reversibles, pero es
posible la ceguera si no se suspende el tratamiento.
Estreptomicina (S)
Es bactericida en medio alcalino. No se absorbe en el tracto gastrointestinal. Se debe administrar va
intramuscular profunda.
La dosis en nios y adultos es de 15 mg/Kg diarios o dos o tres veces por semana.
Siempre que se pueda se evitar su empleo en el nio.
Est contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta.
La ototoxicidad (auditiva y vestibular) es el efecto secundario ms preocupante, ms frecuente en el
anciano y en el feto de la mujer embarazada en tratamiento con estreptomicina.
Las inyecciones son dolorosas, y pueden provocar abscesos estriles en el lugar de la inyeccin.
Otros posibles efectos adversos son la anemia hemoltica y aplsica, agranulocitosis, y la trombopenia.

CONCLUSIONES

En general, puede decirse que el bacilo tuberculoso no distingue si esta en

el pulmn de un nio o en el de un adulto; las drogas lo destruyen igualmente.
Y, aunque la respuesta inmunolgica a distintas edades puede variar, no lo
hace en forma significativa como para cambiar los resultados de la
quimioterapia.

Se encontr la asociacin causal significativa entre Tuberculosis y la

desnutricin.

Se comprob una asociacin causal altamente significativa entre

Tuberculosis Pulmonar y el comportamiento anormal de la conducta ante el
alcohol.
 RECOMENDACIONES.

1- Fortalecer el enfoque integral en la difusin del conocimiento a travs de las

vas de trasmisin de informacin sobre la TB, de manera que se
complementen los mensajes que se envan al respecto. Para ello se debe
reforzar el trabajo del centro metodolgico coordinador de esta actividad.

2- Tener presente las caractersticas socio-demogrficas de la poblacin, en la

elaboracin de mensajes sobre la TB, de manera que facilite la creacin de un
conocimiento integral e influyan en su conducta respecto a la enfermedad de
manera positiva.

3- Valorar la estructura de las vas de informacin a travs de las cuales la

poblacin recibe informacin sobre la TB, atendiendo a los estratos de riesgos
y provincias, de manera que se optimicen las utilizadas por el proyecto.

4- Tener presente la pesquisa (activa y pasiva) como un medio importante en

la trasmisin de conocimientos sobre la enfermedad y la formacin de actitudes
que contribuyan a fomentar su prevencin.

BIBLIOGRAFA

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http://www.portaldehistoria.com/secciones/epidemias/tuberculosis.asp

Ministerio de Sanidad y Poltica Social, editor. Plan para la Prevencin y

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http://salud.discapnet.es/enciclopedia/t/tuberculosis.htm#diagnostico

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http://www.entornomedico.org/salud/saludyenfermedades/alfa-
omega/tuberculosis.html

http://www.tusalud.com.mx/120607.htm
APNDICES

BACTERIAS MYCOBACTERIUM
(Grafico1)
ETIOLOGIA

(Grafico 2)
TRANSMISIN
 (Grafico 3)

TRANSMISIN
 (Grafico 4)

PATOGENIA
PRUEBA DE PPD
VIA SUBCUTANEA
INTERPRETACIN