ALUMNO: AGUILAR VILLANUEVA RENNY JOEL

HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEMBARAZO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)

1. DEFINICIN:
Se define como el desprendimiento o la separacin total o parcial del sitio
de implantacin de una placenta normoinserta antes del nacimiento del
feto y despus de la semana 22 de gestacin.1
Sndrome hemorrgico que se presenta por desprendimiento total o
parcial de la placenta normalmente insertada. Puede presentarse con
sangrado entre las membranas y la decidua a travs del crvix o
permanecer confinado al tero con sangrado por detrs de la placenta.1,2
2. ETIOLOGIA:
Aumento brusco de la presin venosa uterina en el espacio intervelloso,
rotura, hematoma y desprendimiento placentario.2
Con respecto a la etiologa, la mayora de los casos son multifactoriales y
no se determina la causa predisponente, sin embargo se plantea la
posibilidad de un mecanismo isqumico a nivel decidual como factor
involucrado, asociado con diversas enfermedades, siendo la ms comn la
enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo presente en el 2.5-
17% de los casos. Existe evidencia de la persistencia de endotelio en las
arterias espirales en lugar del trofoblasto como en la gestacin normal;
esto dificulta la dilatacin vascular y por lo tanto la circulacin en el
espacio intervelloso.3
3. EPIDEMIOLOGIA
Se presenta aproximadamente en el 1% de las gestaciones, con una
mortalidad fetal de 1 en 500 a 750 nacimientos y una tasa de mortalidad
perinatal de 119 por 1000 nacimientos especialmente por prematurez.1
Corresponde al 30% de las hemorragias de la segunda mitad de la
gestacin, asociado a una razn de mortalidad materna de 1%.1
Ocurre en el 0.5-2% de todos los nacimientos, y de estos, el 50% de los
casos se acompaa de embarazos con sndrome hipertensivo. La tasa de
 mortalidad materna es aproximadamente del 1%. La tasa de mortalidad
perinatal ocurre en un 20-35%.4
4. FACTORES DE RIESGO
- Antecedente de desprendimiento de placenta con una recurrencia
despus de un episodio del 10-17% y despus de dos episodios
mayor al 20%.3
- La rotura prematura de membranas y sobre todo cuando se
produce de forma brusca provocando cambios de presin
intrauterina favoreceran el desprendimiento3
- El traumatismo abdominal grave constituye el 1-5% de todas las
causas y especialmente se refiere a: trauma directo (accidentes de
trnsito, cadas violentas, etc.)3
- Trastornos hipertensivos del embarazo con una incidencia del 2.5%
a 17.9%, mayor en pre-eclampsia severa temprana e hipertensin
crnica.1
- Parto prematuro y ruptura prematura de membranas debido a
inflamacin o descompresion sbita del tero.1
- Tabaquismo en una relacin dosis-respuesta, se asocia a necrosis
decidual, hemorragia vellosa corinica y trombosis intervellosa.1
- Consumo de cocana y drogas vasoconstrictoras que afectan el flujo
placentario y la integridad decidual.1
- Sobredistensin uterina por gestacin mltiple o polihidramnio.
- Edad materna avanzada.1
- Multiparidad.1
- Trombofilias (hiperhomocisteinemia).1
- Anomalias o tumores uterino.1
- Deficiencias nutricionales (deficiencia de folato).1
- Cordn umbilical corto.2
- Trauma abdominal o manipulacin uterina como versin ceflica
externa.2
- Iatrogenia: uso indebido de oxitocina, misoprostol, versin externa.2
- Consumo de alcohol2
5. FISIOPATOLOGIA
El inicio de su fisiopatologa es una hemorragia en la decidua basal; en
muchos casos la fuente del sangrado es un pequeo vaso arterial que se
rompe debido a una alteracin patolgica de este, pero en otros casos, la
hemorragia se inicia a partir de un vaso feto-placentario. El resultado es
que la decidua se diseca progresivamente por el hematoma formado,
quedando una fina capa de esta en contacto con la cara materna de la
placenta y el resto permanece unida al miometrio.5
Un aspecto muy interesante es la alta tasa de sufrimiento fetal, aun a
pesar de pequeos desprendimientos. La lesin de los vasos placentarios y
deciduales pueden poner en marcha la sntesis de sustancias que
aumentan la contraccin uterina, en especial las prostaglandinas, lo que
condicionara un incremento de la actividad uterina con el aumento del
nmero, intensidad y duracin de las contracciones uterinas, as como del
tono uterino, que cuando sobrepasa los 15mmHg provoca disminucin del
intercambio gaseoso y consecuentemente sufrimiento fetal.6
Existen varios mecanismos fisiopatolgicos, quizs el ms importante sea
la rotura por lesin (isquemia) de los vasos sanguneos de la decidua basal,
producindose extravasacin sangunea y formacin del hematoma, el
cual al crecer producir mayor separacin de la masa placentaria y
aumentar los desgarros vasculares, llevndolo a extravasacin sangunea.
Otro mecanismo podra ser la elevacin brusca de la presin venosa de los
vasos uterinos, transmitida al espacio intervelloso, produciendo
congestin del lecho venoso, rotura vascular, hemorragia y finalmente
separacin placentaria.6
6. HISTOPATOLOGIA:
La anatoma patolgica cursa con la presencia de un cogulo
retroplacentario, que es el hallazgo principal; este cogulo oscuro est
adherido firmemente junto con zonas de infartos hemorrgicos agudos en
los cotiledones de alrededor. A nivel microscpico se observan
hematomas en el rea decidual con zonas de necrosis focal junto con
infartos hemorrgicos. Ocasionalmente existen zonas de arteriolitis
degenerativa e infartos organizados con presencia de restos de fibrina en
los espacios intervellosos. La alteracin ms frecuente es la presencia de
trombosis de las pequeas venas retroplacentarias. La infiltracin
hemorrgica hacia el miometrio que puede incluir el peritoneo se
denomina tero de Couvelaire. En el 65% de las ocasiones se puede
apreciar prdida hemtica por genitales. Adems se destaca la presencia
de vellosidades edematosas con roturas vasculares, en la decidua se
observan zonas de necrosis y fenmenos trombticos secundarios a
lesiones degenerativas de la ntima de las arterias.4,7
7. CUADRO CLINICO:
La presentacin clnica vara ampliamente desde un sangrado
asintomtico hasta presentacin con muerte materna y perinatal. la trada
clnica fundamental es el dolor abdominal, la hemorragia genital y la
hipertona uterina. En el cuadro clsico, propio de la segunda mitad del
embarazo, el motivo de consulta es el dolor abdominal, de comienzo
brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento, que se
generaliza a medida que aumenta la dinmica uterina y se expande el
hematoma retroplacentario.4
El diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta es clnico y los
sntomas incluyen dolor abdominal o plvico (70%), sangrado vaginal
(78%), contracciones uterinas sin etiologa explicable (20%); entre los
signos se encuentran hipertona (35%), sufrimiento fetal (60%) y muerte
fetal (15%).1
La hemorragia genital es el sntoma ms frecuente, (presente en el 78% de
los casos) roja oscura, sin cogulos, posterior a la presencia del dolor; el
sangrado es de inicio sbito y cuanta variable (lo que no guarda
necesariamente relacin con la gravedad del cuadro). Existe compromiso
del estado general, palidez y taquicardia, pero las cifras de presin pueden
aparentar normalidad si existe enfermedad hipertensiva inducida por el
 embarazo. El diagnstico por lo regular es urgente y est fundamentado
en el aspecto clnico.8
Aproximadamente un 10% de esta forma de DPP est asociado con
coagulopata (coagulacin intravascular diseminada). La forma externa o
visible de hemorragia se presenta en un 80% de los casos. Los patrones de
frecuencia cardiaca fetal asociados con DPP manifiestan un sufrimiento
fetal que pueden llegar a la muerte fetal.
- Gestacin mayor de 22 semanas
- Sangrado genital
- Usualmente presencia de dinmica uterina
- Compromiso de la vitalidad fetal y materna.2
8. CLASIFICACION
Se han descrito los siguientes grados de abruptio placentae:
- Grado 0: Asintomtico. El diagnstico es retrospectivo y por
anatoma patolgica.
- Grado I: Es leve, representa aproximadamente el 48% de los casos.
La paciente se presenta con sangrado vaginal leve o ausente
(hemorragia oculta), ligera sensibilidad uterina, frecuencia cardiaca
y tensin arterial maternas normales, no asociado a coagulopata ni
alteraciones del estado fetal. Hematoma menor o igual a 150 ml que
ocupa menos del 30 % del total de la placenta.
- Grado II: Es moderado y representa el 27% de los casos. La
presentacin del cuadro clnico es sangrado vaginal moderado o
ausente (hemorragia oculta), sensibilidad uterina moderada a grave
con posibles contracciones tetnicas (hipertona uterina),
taquicardia materna y cambios ortostticos en la presin arterial,
sufrimiento fetal e hipofibrinogenemia (50 250 mg/dl). Hematoma
de 150 -500 ml que ocupa 30-40% del total de la placenta.
- Grado III: Es intenso y representa el 24% de los casos. La paciente
manifiesta sangrado vaginal abundante o ausente (hemorragia
oculta), tero hipertnico muy doloroso, choque materno,
hipofibrinogenemia (<150 mg/dl), coagulopata y muerte fetal.
Hematoma de 500ml o mas y representa el 100% de la placenta.1
 9. DIAGNOSTICO Y DIAGNSOTICO DIFERENCIAL

El diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta es clnico, en

casos agudos pueden no presentarse los hallazgos ecogrficos
caractersticas y en general se considera que en la mitad de los casos la
ultrasonografia no puede hacer el diagnstico. Sin embargo, cuando la
ecografa sugiere la presencia del DPP la probabilidad de confirmar el
diagnstico es extremadamente alta.
En general se considera que la sensibilidad para el diagnstico es del 80%,
la especificidad del 92%, el valor predictivo positivo del 95% y el valor
predictivo negativo del 69%.

10. EXAMENES AUXILIARES:

- Hemoglobina o hematocrito
- Grupo sanguneo y factor Rh
- Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio
implementado realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, o
realizar el test de Wiener (Prueba de retraccin de coagulo)
- Prueba cruzadas
- RPR o VDRL
- Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
- Urea, creatinina
- Ecografa obsttrica1,2
Con respecto a los hallazgos de laboratorio, se puede encontrar:
hematocrito normal o disminuido, alteracin en plaquetas,
protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y fibringeno; la
elevacin de dmero D tiene una especificidad del 93% y un valor
predictivo del 91%.8
El ultrasonido es til en el 30-50% de los casos, se observa una placenta
ms gruesa debido a que el sangrado tiene igual ecogenicidad que la
placenta y desprendimientos antiguos. La ecografa sirve para distinguir
un hematoma retroplacentario, viabilidad fetal, as como para el
diagnstico diferencial (placenta previa, rotura uterina, vasa previa).
Signos Ecogrficos
- Cogulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado
de organizacin del hematoma.
- La localizacin posterior de la placenta dificulta el diagnstico
ecogrfico.
- La ausencia de imgenes ecogrficas no excluye el diagnstico de
DPPNI
 Desprendimiento retroplacentario grande (a) entre la placenta (p) y el tero. Esta rea
hipoecoica es la apariencia tpica de desprendimiento. Coleccin retroplacentario

11. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

11.1. Medidas generales y teraputica
- Reconocer los signos de alarma y signos asociados.
- No realizar tacto vaginal, ni colocar especulo.
- Referencia oportuna con las siguientes medidas:
o Colocacin de 2 vas EV seguras de Cloruro de sodio al 9%,
con catter endovenoso N 18.
Cloruro de sodio 9% o lactato Ringer en volumen
suficiente para producir diuresis > 30 ml/h o para
mantener la PVC > 10 cm de agua. Hematocrito no
menos del 30%
o Va area permeable, si tiene oxigeno con catter nasal a
3L/min.
o Posicin decbito lateral izquierdo
o Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional
capacitado
o Estimar perdidas sanguneas
11.2. Tratamiento especifico
El manejo depender del compromiso fetal (feto vivo o muerto),
edad gestacional y del grado de compromiso hemodinmico
materno, la conducta ms adecuada sera una cesrea de urgencia,
independientemente de la edad gestacional.
En un DPPNI con feto vivo menor de 34 semanas, sin alteraciones de
la coagulacin ni existencia de otros problemas maternos y/o fetales,
se puede optar por una actitud expectante, con vigilancia del estado
materno fetal e induccin de la maduracin pulmonar con
corticoides. El parto vaginal solo se intentar en gestantes multparas
con buenas condiciones cervicales y sin signos de sufrimiento fetal. 8,9
 Con feto vivo mayor a 34 semanas, se debe interrumpir el embarazo
por va vaginal, si la paciente se encuentra estable, o por cesrea.8,9
Con feto muerto se puede interrumpir el embarazo por va vaginal y
si existe compromiso del estado general materno la interrupcin
debe ser por cesrea.9
Se recomienda finalizar el embarazo a cualquier edad gestacional
complicada por un desprendimiento grave, que puede definirse como
un desprendimiento de placenta con inestabildad materna
(coagulopata significativa, hipotensin y/o importante prdida
sangunea incontrolable) o cuando el trazado de la FCF sea
desalentador.
Terminar el embarazo por cesrea independientemente de la edad
gestacional.
- Inminencia de parto: dilatacin mayor a 8 cm. Intentar el parto
vaginal con soporte hemodinmico. En caso de bito Fetal la
decisin de la va del parto se har individualmente
- tero infiltrado (tero de Courvalier) que no se contrae:
Reposicin de fibringeno, puntos de T. Lynch o Histerectoma.
11.3. Signos de alarma
- Sangrado vaginal profuso
- Taquicardia materna
- Hipotensin arterial
- Taquipnea
- tero tetnico
- Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos,
palidez marcada, cianosis, alteracin del sensorio, frialdad distal.
11.4. Criterios de alta
Paciente hemodinamicamente estable y sin sangrado pasa a su
domicilio segn indicaciones de parto normal o cesrea; pasa a casa
de espera segn disponibilidad.
11.5. Pronostico:
 Est en relacin a la patologa que genero el cuadro clnico, es
favorable en general.

12. COMPLICACIONES:
La principal complicacin es la del shock hipovolmico, el cual debe ser
tratado segn la gua de atencin respectiva. Lo importante es poder
identificarlo oportunamente.
Entre las complicaciones, cuando el desprendimiento no es diagnosticado
y tratado a tiempo podra llevar a complicaciones maternas y fetales;
entre las primeras (las maternas) se encuentran:8
- Shock hemorrgico
- coagulacin intravascular diseminada
- isquemia renal
Entre las fetales estn:
- Hipoxia
- Anemia
- Retraso del crecimiento intrauterino
- en casos de DPPNI crnicos o formacin de hematomas
retroplacentarios, aumento de la incidencia de anomalas (en
especial del sistema nervioso central) y muerte fetal.
- En alrededor del 15% presento defectos neurolgicos durante
primer ao de vida
- 20% de los sobrevivientes PREMATUROS hubo parlisis cerebral en
comparacin con 1% de testigos ajustados para la edad gestacional

Con respecto a otras complicaciones, se pueden presentar: choque

hipovolmico en el 5-15%, tero de Couvelaire, coagulacin intravascular
diseminada en el 10% de los casos y por ltimo la necrosis isqumica de
rganos distales, que consiste en una complicacin severa para la madre y
se debe a la hipovolemia, afecta a riones, suprarrenales, hipfisis
(sndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria) e hgado.1,2,4
Por lo regular todas las complicaciones maternas graves del DPPNI son
consecuencia de la hipovolemia, y de la enfermedad de base asociada al
desprendimiento. La mayora de las prdidas fetales se deben a la muerte
intrauterina antes del ingreso, mientras que las muertes neonatales estn
principalmente relacionadas con la prematuridad. 4
Diversas causas de sufrimiento fetal por desprendimiento prematuro de
placenta y su tratamiento.12
13. ANEXOS
14. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Centro Latinoamericano de Perinatologa Salud de la Mujer y
Reproductiva CLAP/SMR. Paraguay; 2012. Fescina R, De Mucio B,
Ortz El, Jarkin D. Guas para la atencin de las principales
emergencias obsttricas.
2. Ministerio de Salud. Per; 2007. Gua tcnica: guas de prctica
clnica para la atencin de las emergencias obsttricas segn nivel
de capacidad resolutiva.
3. Furukawa S, Sameshima H, Ikenoue T, et al. Is the perinatal
outcome of placental abruption modified by clinical presentation? J
Pregnancy. 2011;10(1):1-5.
4. Elizalde V, Caldern A, Garcia A, Diaz M. Abruptio placentae:
morbimortalidad y resultados perinatales. Medicina e Investigacin.
2015;3(2):109-115.
5. Tikkanen M. PLACENTAL ABRUPTION Studies on incidence, risk
factors and potential predictive biomarkers. J Soc Gynecol Investig.
2008;11(1):1-79.
6. Hossain N, Khan N, Sultana S, et al. Abruptio placentae and adverse
pregnancy outcome. J Pak Med Assoc. 2010;60:443-436.
7. Gargano JW, Holzman CV, Senagore PK, et al. Evidence of placental
hemorrhage and preterm delivery. BJOG. 2010;117: 445-455.
8. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merce LT. Fundamentos de
obstetricia SEGO. Madrid: SEGO; 2007. p. 463.
9. Asturizaga P, Toledo L. Hemorragia obsttrica. Revista Mdica La
Paz. 2014; 20(2): 57-68.
10.Ananth C, Lavery J, Vintzileos, Skupski, Varner M, Saade G, Wright, J.
Severe placental abruption: clinical definition and associations with
maternal complications. American journal of obstetrics and
gynecology2016; 214(2): 272-e1-e9.
11.Boisram T, Sanans N, Fritz G, Boudier E, Aissi G, Favre R, et al.
Placental abruption: risk factors, management and maternalfetal
prognosis. Cohort study over 10 years. European Journal of
bstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2014; 179(1):
100-104.
12. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong
DY. Williams Obstetrics, 23ed. The United States of America:
McGraw-Hill; 2010.