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OSSERVATORIO

PER IL
BUON USO
DEL FARMACO 3
Indicazioni per luso appropriato delle
Eparine a basso peso molecolare
(Ebpm)

Le EBPM e il Fondaparinux sono stati approvati inizialmente per la


prevenzione del tromboembolismo venoso e successivamente, per
il trattamento di trombosi venose, embolia polmonare e angina in-
stabile.
La presente trattazione relativa unicamente alle indicazioni di pro-
filassi e trattamento del tromboembolismo venoso TEV che acco-
muna la trombosi venosa profonda TVP e lembolia polmonare EP
Le EBPM e il Fondaparinux sono dispensabili al pubblico con ricetta
medica ripetibile e sono prescrivibili a carico del SSN nelle indica-
zioni previste dai singoli provvedimenti autorizzativi.
Ai fini della dispensazione a carico del SSN le EBPM sono inserite
nel prontuario della continuit assistenziale ospedale-territorio (PHT)
e soggette al doppio canale di distribuzione.

Evidenze Precauzioni in caso di Insufficienza Renale

Le EBPM presentano alcuni importanti vantaggi nel profilo Precauzioni nei pazienti con Insufficienza renale cronica:
farmacocinetico rispetto alle Eparine non frazionate Particolare attenzione va riservata allutilizzo di tutte le
(ENF) sintetizzabili in: EBPM e del Fondaparinux nei pazienti con IRC, soprat-
migliore biodisponibilit tutto in pazienti anziani diabetici ed in quelli a elevato ri-
attivit pi prevedibile con correlazione lineare tra dosi schio emorragico. Per alcuni prodotti (Fondaparinux) il loro
somministrate e livelli plasmatici utilizzo controindicato in pazienti con grave IRC (clea-
unemivita pi lunga che ne permette la somministra- rance della creatinina <30 mL/min)mentre in genere per le
zione giornaliera singola o duplice EBPM il dosaggio andrebbe ridotto, anche in caso di IRC
minore tendenza ad inibire laggregazione piastrinica e moderata (clearance della creatinina <50mL/min). quindi
quindi minor rischio di causare emorragie consigliabile riferirsi a quanto indicato nelle singole schede
Il Fondaparinux invece un anticoagulante di sintesi di tecniche e nella letteratura.
recente introdotto in commercio, con indicazioni analoghe
a quelle delle EBPM.

Leliminazione delle EBPM avviene per via renale in


percentuale variabile a seconda delle molecole e, per-
tanto, la loro emivita biologica aumenta nei pazienti
con insufficienza renale.
Profilassi del TEV trattamento, in assenza di controindicazioni ) per ridurre al
minimo il tempo di somministrazione delle eparine.
La trombosi una patologia dalla genesi multifattoriale, La terapia eparinica non va mai sospesa prima che la TAO
che coinvolge fattori acquisiti ed ereditari. sia efficace : quindi lINR deve aver raggiunto stabilmente
La chirurgia certamente il campo in cui la profilassi del un valore >2 e devono essere trascorsi almeno 5 giorni
tromboembolismo venoso (TEV) ha trovato la maggiore dallinizio della TAO. Fanno eccezione alcuni pazienti con
documentazione e riconosce le evidenze pi solide. Il TEV e neoplasia maligna nei quali viene ormai proposta
primo rilievo che deve essere posto che i diversi tipi di come prima scelta, almeno per i primi 6 mesi, la sola tera-
chirurgia comportano un differente rischio di TEV. Pertanto pia con EBPM.
per esemplificare, la chirurgia generale a rischio decisa- La letteratura accredita le EBPM e il Fondaparinux nella
mente inferiore rispetto a quella ortopedica maggiore. Ma profilassi e nella terapia del tromboembolismo venoso
a concorrere al rischio individuale di ogni paziente figurano Dato il rilevante numero di molecole messe in commercio,
fattori personali come let, lanamnesi per malattie trom- i differenti costi, le variabili indicazioni e gli innumerevoli
boemboliche venose e gli stati di trombofilia che rivestono dosaggi per ciascuna EBPM interessante chiedersi se
un peso determinante. possono essere considerate una unica classe di farmaci e
Per la stratificazione del rischio agevole riferirsi a modelli le molecole sovrapponibili
di categorizzazione semplificata del rischio come quella A questo proposito:
proposta ormai da anni dalle Linee Guida dellAmerican La consultazione della scheda tecnica delle varie EBPM,
College of Chest Physicians (ACCP). in commercio in Italia, evidenzia notevoli differenze e que-
Numerosi studi dimostrano che, nel paziente a rischio mo- sto comporta rilevanti implicazioni nella pratica clinica.
derato e alto, la profilassi la strategia pi efficace, sicura Le indicazioni di scheda tecnica spesso sono in disac-
e anche conveniente in termini economici in quanto riduce cordo con le Linee Guida delle principali Societ Scien-
i notevoli costi legati alle complicanze tromboemboliche. tifiche.
Per prevenire linsorgenza del TEV possibile ricorrere a Molte Linee Guida di autorevoli Societ Scientifiche
diverse strategie di profilassi che, schematicamente, pos- (ACCP e NICE) consigliano le EBPM nella profilassi e
sono essere divise fra: nel trattamento del TEV senza indicare il tipo di mole-
1 metodi meccanici; cola, considerandole quindi come classe ma raccoman-
2 farmaci anticoagulanti quali: lENF, le EBPM, il Fonda- dano tuttavia che ognuna di esse sia utilizzata secondo
pariniux e gli anticoagulanti orali. le specifiche di dosaggio indicate dal produttore
Luso ottimale di tale armamentario farmacologico va necessario ricordare che in Italia, per le diverse EBPM,
adattato al livello di rischio tromboembolico del paziente. esistono differenze anche rilevanti sia nelle indicazioni re-
Perci il dosaggio ottimale dellENF e delle EBPM varia a gistrate in scheda tecnica sia nella posologia. Per questo
secondo che si tratti di un paziente a Rischio Moderato di ragione, non possibile estendere le risultanze cliniche di
TEV o di un paziente ad Alto Rischio di TEV. una molecola alla classe, e una singola EBPM non pu es-
sere considerata efficace in un ambito patologico nel quale
non sia stata specificamente testata.
Terapia del TEV

Nella maggior parte dei pazienti con TEV la terapia si basa Raccomandazioni
sulla somministrazione di farmaci anticoagulanti, indipen-
dentemente dal tipo di presentazione clinica (TVP o EP ). Tutte le EBPM e il FONDAPARINUX risultano autoriz-
Per la terapia in fase acuta della TVP sono disponibili quat- zati per le indicazioni Profilassi del TEV e Terapia del
tro opzioni terapeutiche: TEV anche se per alcune molecole esiste una pi cospicua
1 ENF per via endovenosa (eparina sodica); documentazione scientifica che per altre.
2 EBPM a dosi scoagulanti; Gli effetti indesiderati, le interazioni e le precauzioni duso
3 FONDAPARINUX a dosi terapeutiche; sono sostanzialmente comuni a tutte le EBPM e FONDA-
4 ENF per via sottocutanea (eparina calcica). PARINUX come documentato dalla scheda tecnica.
Pertanto a parit di indicazione per profilassi e terapia
Per efficacia, sicurezza e semplicit duso le EBPM ed il del TEV registrate in scheda tecnica e rispettando la
Fondaparinux sono divenute uno standard terapeutico posologia indicata per ciascuna molecola si propone
nella maggior parte dei pazienti con TEV. Le dosi terapeu- di operare una scelta alla luce del principio del costo-
tiche dEBPM variano, a seconda della molecola e dello beneficio utilizzando molecole a costo inferiore.
schema prescelto. Tale terapia non modifica significativa- Lanalisi farmacoeconomica di minimizzazione dei costi,
mente i comuni test di coagulazione, non necessario un per il risvolto sulla spesa territoriale in base al dosaggio
monitoraggio di laboratorio in quanto leffetto antitrombo- realmente impiegato nella pratica clinica, nel rispetto delle
tico prevedibile e riproducibile in base alla dose sommi- indicazioni fornite dalle aziende farmaceutiche e presenti
nistrata. Occorre tuttavia porre particolare cautela nella in scheda tecnica, evidenzia un costo giornaliero dei vari
somministrazione di EBPM e Fondaparinux in pazienti con prodotti variabile a seconda del trattamento da effettuare
insufficienza renale, per il possibile accumulo e conse- in base alle diverse indicazioni.
guente rischio emorragico. necessario precisare che in seguito alla applicazione
Sia che si utilizzi ENF o EBPM, linizio della Terapia Aanti- della legge 405/2001, che consente la continuit terapeu-
coagulante Orale (TAO) dovrebbe avvenire il pi precoce- tica alla dimissione, la terapia eparinica viene general-
mente possibile (vale a dire nel primo giorno di mente fornita dalla struttura pubblica per lintero
Stratificazione del Rischio
Tab. 1 Rischio di TVP in pazienti chirurgici o medici in assenza di profilassi e strategie suggerite

Categorie di Rischio TVP % EP sintomatica % Strategie Preventive

Basso Rischio
Chirurgia minore in pazienti mobilizzati, <10 <1 Nessuna misura sepecifica
di et <40 a senza fattori di rischio aggiuntivi*; Mobilizzazione precoce
pazienti medici mobilizzati

Rischio Moderato
Chirurgia minore in pazienti con fattori di rischio aggiuntivi* 10-40 1-4 EBPM (dosi rischio moderato)
Chirurgia maggiore** generale ENF ogni 12 ore
Urologia, ginecologica; pazienti medici allettati Fondaparinux

Alto Rischio
Chirurgia maggiore** in pazienti con fattori di rischio aggiuntivi* 40-80 4-10 EBPM (dosi per rischio alto)
(ad es. cancro, pregresso TEV); ENF ogni 8 ore
chirurgia ortopedica maggiore (protesi anca o ginocchio, Fondaparinux
frattura danca); traumi maggiori e spinali

* Fattori di rischio aggiuntivi: neoplasie maligne, precedenti anamnestici di TEV, Trombofilie note;
** Chirurgia maggiore: chirurgia aperta (non endoscopica di durata superiore a 30 minuti

Tab. 2 dosaggi giornalieri pi utilizzati per le classi di rischio Moderato e Alto e i relativi costi attuali per la Azienda Sanitaria USL8 Arezzo:
terapia giornaliera e per 28 giorni

Profilassi TEV
Parnaparina Dalteparina Reviparina Nadroparina Enoxaparina Fondaparinux

Dosi Rischio Moderato 3200 UI/0,3ml 2500 UI/0,2ml 1750 UI/0,25ml 2850 UI/0,3ml 2000 UI/0,2ml 2,5mg
Costo dosaggio giornaliero euro 0,15 0,28 0,59 1,32 1,32 1,71
Costo terapia 28 giorni euro 4,2 7,84 16,52 36,96 36,96 47,88

Dosi Alto Rischio 4250 UI/0,4ml 5000 UI/0,2ml 4200 UI/0,6ml 5700 UI/0,6ml 4000 U/0,4ml 2,5mg
Costo dosaggio giornaliero euro 0,23 0,51 1,09 2,36 2,51 1,71
Costo terapia 28 giorni euro 6,44 14,28 30,52 66,08 70,28 47,88

trattamento. Alla luce di queste considerazioni risulta pre- Tab. 3 Dabigatran (Pradaxa) 75 mg-110 mg cps
valente, dal punto di vista della valutazione del costo-te-
rapia considerare il prezzo di acquisto ospedaliero Costo unit posologica 75mg/110mg 1,30
(dellAzienda Sanitaria). Dose giornaliera 220mg
Costo giornaliero 2,60
Per la scelta del regime terapeutico ci si deve basare: Costo terapia 10 giorni 24,70
1 sulla stratificazione del rischio, riferendosi a modelli di protesica ginocchio
categorizzazione semplificata del rischio come quella Costo terapia 28 giorni 71,50
proposta ormai da anni dalle Linee Guida dellAmerican protesica anca
College of Chest Physicians (ACCP).
2 sulle indicazioni di dosaggio ottimale dellENF e delle
EBPM che varia a secondo se si tratti di un paziente a Il dabigatran (Pradaxa inibitore diretto della trombina)
Rischio Moderato di TEV o un paziente ad Alto Rischio stato di recente introdotto in commercio, limitatamente
di TEV. alluso ospedaliero (farmaco H) e con esclusiva indica-
3 Sulle indicazioni di durata della terapia che varino a se- zione alla profilassi della TVP in chirurgia protesica di anca
conda dellintensit del rischio per le differenti patologie e di ginocchio.
(vedi di seguito schema comportamentale) Poich al momento attuale sono noti solo studi di non
4 Nella scelta della singola molecola da utilizzare, a parit inferiorit rispetto alle EBPM, in unottica di farmaco
di indicazione in scheda tecnica, si dovrebbe tener economia economia (costo terapia giornaliera euro
conto anche dei relativi costi attuali per la Azienda Sa- 2,60) non sussistono in questa fase elementi per privile-
nitaria USL8 Arezzo. (tabella 2) giarne luso.
Alla luce di quanto sopra esposto si propone il seguente comanda di iniziare profilassi routinaria con EBPM.
Si raccomanda prosecuzione della profilassi fino alla
Schema Comportamentale dimissione.
Nei pazienti in riabilitazione con ridotta mobilit si
A Profilassi del tromboembolismo venoso consiglia prosecuzione della profilassi con EBPM.o
con TAO.
Profilassi in pazienti chirurgici
5 Traumi isolati degli arti inferiori
1 Chirurgia Generale Nei pazienti con traumi distali al ginocchio si sugge-
Nei pazienti con Rischio Moderato si raccomanda risce di non utilizzare profilassi routinaria. (grado 2 A)
profilassi con EBPM a dosi per rischio moderato o
Fondaparinux. 6 Altri traumatismi
Nei pazienti ad Alto Rischio si raccomanda luso di Nei pazienti con traumi in altri segmenti corporei non
EBPM a dosaggio per lAlto rischio o Fondaparinux vi indicazione alla profilassi.
Si raccomanda di continuare la profilassi fino alla di-
missione. Profilassi in pazienti non chirurgici
In pazienti selezionati a elevato rischio, inclusi i pazienti
con chirurgia maggiore per cancro o con pregresso 7 Pazienti medici acuti ricoverati
TEV, si suggerisce prolungamento extraospedaliero Nei pazienti medici acuti ricoverati per scompenso
della profilassi con EBPM fino a 28 giorni dallinizio cardiaco, grave insufficienza respiratoria, alletta-
della profilassi post intervento. mento e con fattori di rischio aggiuntivi quali cancro,
pregresso TVP, sepsi, ictus o malattia infiammatoria
2 Chirurgia Ortopedica maggiore intestinale cronica si raccomanda profilassi con
Protesi elettiva danca EBPM o Fondaparinux.
EBPM a dosaggio per lAlto Rischio Non tutte le EBPM hanno studi clinici che supportano
o FONDAPARINUX tale indicazione e poche (solo Enoxaparina e Fonda-
Protesi elettiva del ginocchio parinux) hanno questa indicazione in scheda tecnica.
EBPM a dosaggio per lAlto Rischio La durata breve (14 giorni ) della profilassi utilizzata
o FONDAPARINUX negli studi clinici in questi pazienti limita la trasferibi-
Frattura danca lit dei dati nel lungo periodo. Pertanto non vi sono
EBPM a dosaggio per lAlto Rischio indicazioni ad una profilassi superiore ai 14 giorni.
o FONDAPARINUX.
8 Pazienti medici acuti a domicilio o pazienti cronici
Durata della Profilassi Non sappiamo molto dei pazienti non ospedalizzati.
Negli interventi di protesi o frattura danca o protesi di gi- Non vi sono evidenze disponibili dellefficacia delle
nocchio, si raccomandano almeno 10 giorni con qualun- EBPM in pazienti medici non ricoverati.Tuttavia nei
que tipo di profilassi. (Raccomandazione di grado 1A) pazienti a domicilio affetti da patologia acuta ana-
Si raccomanda inoltre la estensione della profilassi fino loga al punto 7 (scompenso cardiaco, grave insuffi-
a 35 giorni con raccomandazioni di grado diverso se- cienza respiratoria, allettamento e con fattori di
condo il farmaco utilizzato: rischio aggiuntivi quali cancro, pregresso TVP, sepsi,
- nella protesi danca si raccomanda la estensione ictus o malattia infiammatoria intestinale cronica)
della profilassi fino al giorno 35 post-intervento con trova comunque indicazione una profilassi di breve
EBPM (grado 1A), o anticoagulanti orali (grado 1 B) o (14 giorni) durata.
fondaparinux (grado 1C); In questo caso la dose di anticoagulante (in analogia
- nella protresi di ginocchio si suggerisce estensione col punto 7 Enoxaparina e Fondaparinux) quella
della profilassi fino al giorno 35 post-intervento moderata e/o indicata in scheda tecnica e trova an-
(grado 2B) con EBPM, Anticoagulanti oprali o Fonda- cora indicazione la profilassi con ENF.
parinux (grado 1 C);
- nella frattura danca si raccomanda estensione della 9 Profilassi in pazienti oncologici
profilassi fino a 35 giorni (grado 1 A) con Fondaparinux Nei pazienti con cancro che debbono sottoporsi a
(grado 1 A), EBPM o anticoagulanti orali (grado 1 C). una procedura chirurgica si raccomanda profilassi
routinaria appropriata al tipo di chirurgia.
3 Altra chirurgia ortopedica Nei pazienti con cancro allettati per una malattia me-
Tutti gli altri interventi di chirurgia ortopedica vanno dica acuta si raccomanda una profilassi routinaria
considerati a rischio moderato. Si raccomanda pro- come peri pazienti a elevato rischio medico.
filassi con EBPM a dosi per rischio moderato o Fon- Nei pazienti con cancro portatori di cateteri venosi
daparinux. centrali si raccomanda di non utilizzare di routine
Si raccomanda di continuare la profilassi fino alla di- una profilassi con EBPM o minidosi di anticogulanti
missione. orali per prevenire la trombosi catetere-correlata
(grado 1B).
4 Traumi maggiori Anche nei pazienti con chemioterapia o terapia or-
Nei pazienti con traumi maggiori, in assenza di con- monale si raccomanda di non utilizzare una profilassi
troindicazioni maggiori, appena ritenuto sicuro si rac- routinaria.
Tab. 4 Dosaggi e costi di EBPM e Fondaparinux per linizio della terapia del TEV
(calcolata su soggetto di 80 Kg e arrotondata ad unit posologica)

Parnaparina Dalteparina Reviparina Fondaparinux Nadroparina Enoxaparina

Dosaggio giornaliero 12.800 UI 15.000 UI 12.600 UI 7,5 mg 15.200 UI 16.000 UI

Costo giornaliero euro 0,62 1,96 3,04 3,8 5,36 7,3

B Terapia del tromboembolismo venoso

Le EBPM ed il Fondaparinux trovano indicazione solo


nel trattamento iniziale della TEV. In particolare si rac-
comanda il trattamento iniziale della TVP e della EP con
EBPM o FONDAPARINUX contemporaneo allinizio
della TAO per almeno 5 giorni o fino a quando lINR non
ha raggiunto il range terapeutico (INR tra 2 e 3 ).
Nei pazienti con grave insufficienza renale si suggerisce
particolare attenzione allutilizzo di EBPM e Fondapari-
nux seguendo indicazioni da scheda tecnica o even-
tuale utilizzo di ENF con monitoraggio con PTT.
Nel paziente oncologico si raccomanda il trattamento
con EBPM per i primi 3-6 mesi da proseguire con TAO
o EBPM a tempo illimitato o fino alla (eventuale ) guari-
gione della neoplasia.
Nella scelta della singola molecola da utilizzare, a
parit di indicazione in scheda tecnica, si dovrebbe
tener conto anche dei relativi costi attuali per la
Azienda Sanitaria USL8 Arezzo.

Terapia della Tromboflebite Superficiale (TFS)


Pur essendo la TFS distinta nosograficamente dal TEV la
terapia di questa non infrequente patologia merita una
breve trattazione.
Per i pazienti con TFS come complicanza di infusioni EV
suggerita terapia orale con diclofenac o altri FANS, diclo-
fenac gel topico, o gel di eparina (grado di raccomanda-
zione 2B) fino a risoluzione dei sintomi o fino a due
settimane. Si raccomanda di non utilizzare terapia anticoa-
gulante sistemica (grado 1C).
Nei pazienti con TFS spontanea si suggerisce EBPM a do-
saggio profilattico o intermedio (grado 2B), o ENF a do-
saggio intermedio (grado 2B) per almeno 4 settimane.
Le traomboflebiti della safena interna con interessamento
della cross safeno-femorale o a distanza inferiore a 3 cm
dalla cross vanno trattate con una TVP.
Molecole Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Parnaparina Reviparina Mebiparina Fondaparinux

Nome commerciale Clexane Fraxiparina, Seleparina Fragmin Fluxum Clivarina Ivor Arixtra
Forme
farmaceutiche 2000 UI 2850 UI 2500 UI 3200 UI 1750 UI 2500 UI 1,5 mg
4000 UI 3800 UI 5000 UI 4250 UI 4200 UI 3500 UI 2,5 mg
Costo giornaliero
5700 UI

Indicazioni Profilassi della TVP in - Profilassi delle TVP in - Profilassi delle TVP in - Profilassi della della TVP in - Profilassi della trombosi - Prevenzione delle 1,5/2,5 mg - Prevenzione di
(presenti nelle schede chirurgia generale, in chirurgia generale e chirurgia generale e chirurgia generale e venosa profonda (TVP) in tromboembolie in pazienti episodi tromboembolici
tecniche registrate) chirurgia ortoepdica e in ortopedica. ortopedica. ortopedica e nei pazienti a chirurgia generale e sottoposti a interventi venosi in pz sottoposti a
pazienti non chirurgici - Trattamento delle TVP - Trattamento delle TVP rischio maggiore di TVP. ortopedica e nei pazienti a chirurgici di chirurgia chirurgia ortopedica
allettati e a richio di TVP. - Trattamento della trombosi rischio maggiore di TVP. generale (2500UI). maggiore degli arti inferiori
- Trattamento della TVP venosa profonda - Trattamento della trombosi - Prevenzione delle quali frattura di anca,
con o senza embolia venosa profonda con o tromboembolie in pazienti chirurgia maggiore del
polmonare senza embolia polmonare sottoposti a interventi ginocchio o sostitutiva di
chirurgici di chirurgia anca e a chirurgia
ortopedica (3500UI) addominale ad alto rischio di
complicanze
tromboemboliche quali pz
sottoposti a chirurgia
ddominale per patologice
tumorali. - Prevenzione del
TEV in pz di pertinenza
medica considerati ad alto
rischio di TEV e che sono
immobilizzati a causa di una
patologia acuta quale
insufficienza cardiacae/o
disturbi respiratori acuti e/o
infezioni o patologie
infiammatorie acute

Propfilassi chirurgica 2000UI/die 2850UI/die 2-4 ore prima 2500UI/die 1-2 ore prima 3200UI/die 1750UI/die 2500UI/die
2 ore prima dellintervento, dellintervento, quindi ogni dellintervento quindi 24 ore 2 ore prima dellintervento, 2-4 ore prima dellintervento, 2 ore prima o 6 ore dopo
a rischio
quindi ogni 24 ore per 24 ore per almeno 7 giorni o per almeno 5 giorni quindi ogni 24 ore per quindi ogni 24 ore per lintervento, quindi ogni 24
tromboembolico almeno 7 giorni fino a quando sussiste il almeno 7 giorni almeno 7-10 giorni o fino a ore per almeno 7-10 gg o
moderato rischio tromboembolico quando sussiste il rischio fino a quando sussiste il
tromboembolico rischio tromboembolico

Profilassi chirurgica 4000UI/die 12 ore prima 38/UIKg 12 ore prima Chirurgia dellanca: 2500UI 4250UI 12 ore prima, 12 ore 4200UI 12 ore prima Chirurgia ortoepdica: 3500UI 2,5mg(0,5ml)/die 6 ore dopo
dellintervento. dellintervento, altra dose 12 1-2 ore prima dellintervento dopo lintervento e ogni dellintervento e ogni giorno 2 ore prima o 6 ore dopo lintervento per 5-9 giorni
in ortopedia e
Durata 7-10 giorni e per tutta ore dopo e quindi ogni 24 e 2500UI dopo 12 ore. giorno per almeno 10 giorni per almeno 10 gg o per tutto lintervento, quindi 24 ore (0,3 ml/die in pazienti con
pazienti a rischio la persistenza del rischio (in ore fino al 3 giorno, poi Quindi 5000UI/die fino a il periodo di rischio per 7-10 giorni o per tutto il insufficienza renale cronica e
tromboembolico genere fino alla 57UI/Kg a partire dal4 mobilizzazione. periodo del rischio clearance creatinina tra 20 e
elevato deambulazione) giorno, per almeno 10 giorni In alternativa: 5000UI la sera 30 ml/min)
e finch persiste il rischio prima e 5000UI le sere
tromboembolico successive allintervento fino
a mobilizzazione.
In alternativa: 2500UI 4-8 ore
dopo lintervento e 5000UI i
giorni seguenti

Pazienti a rischio 4250UI/ die per almeno 10 4250 UI/die per almeno 10
giorni giorni o per tutto il periodo di
maggiore di TVP
rischio

Pazienti non 4000UI/ die per almeno 6 2,5 mg(0,5ml) per 6-14 giorni
giorni e continuato fino alla
chirurgici allettati a
deambulazione o fino a
rischio di tvp: posologia quando persiste il rischio