REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

HSEQ - F - 090 Versin 0 25 de Octubre de 2014 Pag.: 1/1

Con el fin de asegurar que aquellos colaboradores que requieran realizar labores de alto riesgo, se encuentren en optimas condiciones
antes de efectuar el trabajo, el lider de la actividad debera diligenciar este cuestionario a todo el personal que vaya realizar la actividad
(especifique):

EN ALTURA ________________, EN ESPACIO CONFINADO _____________, EN TEMPERATURA EXTREMA ___________

NOMBRE EDAD CARGO

Esta APTO MEDICAMENTE PARA TRABAJOS EN:

ALTURAS _____________ ESPACIOS CONFINADOS __________ ALTAS TEMPERATURAS ___________

Actividad a desarrollar:___________________________________________ Nombre del Lider: ________________________________

FECHA: dd/mm/aaa dd/mm/aaa dd/mm/aaa dd/mm/aaa dd/mm/aaa

ITEM DESCRIPCION NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI
Esta tomando actualmente algn medicamento?
1
Cul? _________________________________________________________
En los ltimos das ha presentado alguna minifestacin de enfermedad?
2
Cul? _________________________________________________________
Cree usted tener alguna enfermedad que le impida realizar este trabajo?
3
Cul y por qu? ___________________________________________________
4 Sufre usted de algn tipo de fobia (a la altura y/o espacios confinados)?
5 Ha ingerido licor en las ultimas 24 horas?
6 Ha realizado trabajos similares anteriormente?
7 Le han explicado el procedimiento y se siente capaz de realizarlo?
Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios y tcnicas de reanimacin
8 cardiopulmonar en elultimo ao? (valido para trabajos en espacios condinados)
Tiene Vigente el curso Avanzado para Trabajos en Alturas? Si: ____ No: ____
9
FECHA DE VENCIMIENTO: __________________________________________

10 Esta usted entrenado para el uso de los elementos de proteccin que va a utilizar?

11
12
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15
16 Qu turno de trabajo de trabajo tiene? 5x2 4x3 14x7 15x13
FIRMA DEL TRABAJADOR
FIRMA DE LIDER
VISTO BUENO COORD S-O /HSE

Observaciones : ____________________________________________________________________________________________________________________________

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