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5 Eminncia articular
9 Fossa mandibular
Pterigideo lateral
Pterigideo medial
De acordo com Felcio (1999), Pomeranc (2004) e Silva (2004), os fatores etiolgicos
das disfunes temporomandibulares (DTMs) so multifatoriais, sendo acarretados por
alteraes oclusais, neuromusculares e emocionais, associados ou no, sendo que, de
acordo com Bianchini (2004), pode haver fatores predisponentes, iniciadores e
perpetuantes.
encaixam bem ou a lngua parece grande para a boca (FELCIO, 1999, BIANCHINI,
2004 e POMERANC, 2004).
Bianchini (2004) salientou, no entanto, que podem ser observados pacientes com relato
de dor intensa sem alterao estrutural qualquer, bem como aqueles que apresentam
severas alteraes estruturais sem queixa de algia, evidenciando o componente
emocional desta desordem.
1. ENTREVISTA OU ANAMNESE
Figura 4. Paciente com aparelho ortopdico fixo Twin Force Bite Corrector instalado
(Fonte: BACH, 2011).
2. AVALIAO FONOAUDIOLGICA
2.1. Lbios
A tonicidade avaliada por palpao, verificando-se o tnus que pode ser flcido, rgido
ou normotnico.
2.2. Lngua
presena de tremor aps cinco segundos ou menos, considera-se a lngua como flcida
(FELCIO, 1999).
2.3. Bochechas
Uma condio comum nas DTMs a suco das bochechas na direo das faces
oclusais apresentando-se, portanto, comprimidas com o intuito de manter a mandbula
levemente abaixada e aliviar a tenso da ATM. Outra possibilidade a de depresso ou
arqueamento das bochechas, quando a dimenso vertical apresenta-se diminuda,
acarretando a presena de sulco nasolabial acentuado (FELCIO, 1999).
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2.4. Fala
Movimentos menores que esta relao indicam uma articulao reduzida e, em algumas
situaes, travada decorrentes da personalidade do sujeito, das condies emocionais
e estresse emocional e disfunes temporomandibulares.
2.4. Mastigao
Esta prova , geralmente, realizada com alimentos slidos de grande firmeza, mas nos
pacientes com DTM, em virtude da dor, solicita-se ao paciente que traga alguns
alimentos que costuma ingerir para que se avalie, alm da funo, a consistncia desses
alimentos e quais so os mecanismos compensatrios adotados para diminuir a sensao
dolorosa.
Outro aspecto importante de ser salientado a anlise do tempo que o paciente leva para
mastigar e a quantidade de alimento colocado na boca. H certa tendncia em mastigar
mais devagar, colocar menos quantidade de alimento na boca e dar preferncia por um
lado, tornando a mastigao em unilateral crnica.
Por palpao no masseter (feixe superficial) e temporal, pode-se observar o tnus antes
da mastigao e, durante a mastigao, verificar a contrao destes msculos durante o
ato mastigatrio (se simtrica ou no a contrao) e, perguntando-se ao paciente onde
est o alimento, pode-se saber se a mastigao unilateral crnica (comum nas
disfunes temporomandibulares, em mordidas cruzadas unilaterais, perda de elementos
dentrios, dor provocada por cries e sensibilidade causada por problemas periodontais),
preferencialmente unilateral mas com possibilidade e uso espordico do outro lado,
bilateral alternado ou bilateral simultneo (em charneira, segundo FELCIO, 1999).
Ainda por palpao realizada com a ponta dos dedos, pressiona-se a musculatura
mastigatria, a regio da ATM e a cervical para verificar alm de o tnus, pontos
doloridos e desencadeantes de dor na musculatura (FELCIO, 1999).
Os distrbios dos msculos mastigatrios podem ser as dores miofaciais (por estados
tensionais, podendo ser desencadeada por pontos dolorosos - ou trigger points -, ou por
dor referida, quando ocorre a distncia, como ossos, dentes, ombros, pescoo, sendo que
quando o ponto lgico ativado pode ocorrer lacrimejamento, vermelhido da
conjuntiva, mudanas vasculares e coriza), a miosite (inflamao muscular), o
mioespasmo (estado de contrao contnua muscular, ocasionando contraes rpidas e
involuntrias. Tal estado provoca isquemia, causando fadiga, encurtamento e limitao
do movimento, com sensao dolorosa. Pode ocorrer por distenso ou solicitao
musculuas extrema), as contraturas (por trismo ou fibrose muscular) e a contrao
muscular de proteo (ocorre para evitar a dor, limitando o movimento) (FELCIO;
MAZZETTO, 1999 e BIANCHINI, 2004).
2.5. Respirao
Pode-se analisar tambm individualmente cada dente, uma vez que h possibilidade de
ausncia dentria, sendo interessante analisar pela classificao de Lischer, verificando
se h vestibuloverso (quando h inclinao do dente em direo ao lbio ou bochecha),
palatoverso (quando os dentes superiores apresentam inclinao palatina),
linguoverso (inclinao dos dentes inferiores em direo lngua), giroverso (dente
em rotao em torno de seu prprio eixo), infra-ocluso (dente est aqum da linha de
ocluso), supra-ocluso (dente est alm da linha de ocluso), transposio (dentes
mudam de lugar, um com outro), mesioverso (dente se encontra em posio mesial em
relao sua posio normal) e distoverso (em posio distal em relao sua posio
normal), de acordo com Petrelli (1994).
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A relao entre a linha mdia da face, dos incisivos centrais e dos frnulos labiais
tambm observada, sendo que para tanto os dentes devem estar em ocluso. Caso a
linha mdia entre os incisivos no seja coincidente, mede-se a distncia horizontal entre
elas, verificando-se a diferena que seria o desvio da linha mdia, considerando-se que
o arco superior fixo. Desvios dessa natureza podem ocorrer por contatos prematuros
de dentes, por mordidas cruzadas, assimetrias de crescimento sseo, deslocamentos
mandibulares, assimetrias estruturais de mandbula e desalinhamento de dentes,
segundo Felcio (1999).
A abertura da boca, segundo Felcio (1999), solicitada por meio de instruo verbal do
avaliador com a instruo de que abra a boca sem esforo, medida com uso de
paqumetro metlico ou digital considerando a distncia da face incisal dos incisivos
superiores e inferiores (normalidade entre 40 e 55 mm). Ao ser solicitado movimento de
abertura e fechamento mandibular, o ideal que o avaliador faa ausculta, com
estetoscpio, na regio da ATM a fim de verificar se h presena de rudo ou crepitao;
que filme as provas, para posterior anlise e comparao entre procedimentos de
avaliao e terapia, observe a simetria do movimento, a presena de desvios e realize
palpao na ATM, para que possa verificar se h possveis comprometimentos intra-
articulares relacionando-os s funes do sistema estomatogntico. Bianchini (2004)
acrescentou que a medida de abertura interincisivos superior e inferior deve ser
acrescida da profundidade da mordida e, nos casos de mordida aberta anterior, descontar
este valor.
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Bianchini (2004) acrescentou que a limitao da abertura de boca vem acompanhada de desvios sem
correo pode ser que o paciente apresente deslocamento de disco unilateralmente, sem correo, sendo o
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A autora salientou ainda que a limitao na abertura da boca pode ser uma reao
protetora da mandbula frente a traumas diretos na regio da articulao
temporomandibular ou em casos de recuperao de cirurgia ortogntica, associada
contrao muscular de proteo e processo inflamatrio reparador.
desvio para o lado comprometido. Nestas situaes, os movimentos de lateralidade tambm ficam
comprometidos, segundo a autora.
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2.7. Deglutio
A deglutio avaliada com lquidos e slidos e nesta tarefa, alm dos movimentos da
lngua, da participao de musculatura compensatria (lbios, mentual, cabea para
frente entre outros) observam-se tambm os mandibulares, pois quando o paciente
projeta a mandbula para a frente nesta atividade, provoca estiramento da lmina
retrodiscal e atividade sustentada do msculo pterigoideo lateral, desencadeando estalos
(FELCIO; MAZZATTO, 1999).
2.8. Voz
mdio), como pode ser visto na Figura 6. Bianchini (2004) comentou que faces curtas,
por apresentarem menor dimenso vertical, ao apresentarem disfunes
temporomandibulares apresentam pior prognstico, ma vez que a musculatura neste tipo
facial mais robusta e, em hiperfunes ou hbitos orais deletrios (como o
apertamento dentrio), podem acarretar em maior prejuzo articulao. Acrescentou
que em despropores sseas faciais o planejamento teraputico pode incluir
procedimento cirrgico.
Gl
Demais exames podem ser solicitados como a eletromiografia, para anlise dos
potenciais eltricos da musculatura orofacial e cervical; a eletrognatografia, para anlise
dos movimentos mandibulares, a eletrovibratografia, para anlise dos rudos articulares.
a radiografia panormica e panormica modificada para ATM, a tomografia e a prpria
ressonncia, como citado anteriormente, para visualizao das estruturas da ATM,
(BIANCHINI, 2004).
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depressor do septo nasal, cuja funo abaixar a ponta do nariz, estreitando as narinas e
abaixar lbio superior (Figura 7), h ainda a diminuio do sorriso gengival (frequente
nos casos de encurtamento de lbio superior), aumento da vermelhido do lbio
superior, melhora no selamento labial e produo de fonemas plosivos labiais com
maior fora, aumentando, consequentemente a presso intra-oral e a conteno de
alimentos durante a mastigao, diminuindo, inclusive, a participao de musculatura
perioral como o mentual.
Outras estratgias podem ser adotadas como: colocar garrote de 5mm no vestbulo
superior por 3 segundos e depois, retirar. Aos poucos, passar para maior calibre (9 mm).
Neste exerccio a boca deve ficar ligeiramente aberta. Para minimizar a ao do
mentual, comum nesta atividade, o terapeuta coloca o polegar apoiado na mandbula
enquanto o indicador segura o msculo mentual. Esta atividade pode ser realizada por
cinco minutos, trs vezes ao dia. Outras opes so a realizao de exerccios de contra-
resistncia com o exercitador labial da Pr-Fono e massagens circulares em direo das
fibras do msculo orbicular (FELCIO, 1999).
Para o lbio inferior flcido, Felcio (1999) recomendou estimulao sensria com
escova dental, no limite superior do msculo mentual, massagens com escova cientfica
(Figura 8), que composta por hastilhas macias (ao invs de cerdas de nylon) e
flexvel, facilitando manobras de massagens na face, principalmente em pacientes que
apresentam-se em situao dolorosa.
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Para o paciente que apresenta hiperfuno em toda musculatura orofacial podem ser
aplicadas tcnicas de aquecimento, vascularizao e soltura da musculatura, adotando-
se o pressuposto de Castillo Morales, em que as manobras nas zonas motoras da face
podem ser utilizadas para ativar a reao dos msculos da face, com trao e vibrao,
como exposto abaixo (Figura 9).
1. Deslizar sobre o M. frontal com os dedos das mos, no sentido vertical (de cima para
baixo).
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4. Dar batidas com as cerdas da escova em todo o rosto. Depois passar no lbio superior
de cima para baixo e no queixo de baixo para cima;
3. Com os quatro dedos de cada mo, apertar levemente abaixo do queixo, alongando os
msculos supra-hiideos. Pedir para fazer deglutio e soltar os dedos. Essa manobra
ideal para colocar a lngua em uma postura adequada.
Figura 10. Ramificaes do nervo facial (Fonte: fonte: TESSITORE, 2009 - material
apostilado - CEFAC)
Os estmulos devem ser com dgito-presso e movimento circular nas seguintes regies
de cada hemiface (conforme pode ser observado na Figura 11):
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2 2 1. Ponto frontal
3 3 6
2. Ponto corrugador
6 do superclio
3. Ponto orbicular
4 4
5 5 4. Ponto nasal
5. Ponto zigomtico
6. Ponto da
plpebra
7 7. Ponto mentual
Figura 11. Fonte:
Tessitore (2009),
material apostilado
A manobra de lngua mais utilizada, tendo como base a zona motora da lngua, a de
fazer movimentos de trao e vibrao com o dedo indicador no assoalho da boca,
tambm com a lngua elevada, favorecendo melhora tambm na musculatura
suprahiidea (Figura 12 - fonte: TESSITORE, 2009 - material apostilado).
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1. Com a boca aberta e a lngua para fora, deslizar com dedos indicador e mdio, em
movimento circular, de fora para dentro e de dentro para fora como pistas
proprioceptivas para que a lngua fique menos alargada trabalhando-se os msculos
intrnsecos da lngua os transversais, que auxiliam no seu afilamento.
3. Pedir para o paciente afilar a lngua e, com os dedos indicador e mdio, fazer
deslizamento de trs para frente, com movimentos rpidos nas bordas da lngua;
4. Com a lngua elevada, usar os dedos indicador e mdio, um de cada lado do frnulo
lingual, de baixo para cima, repetidamente. importante manter a lngua elevada todo o
tempo esta estratgia ideal para aqueles pacientes que apresentam frnulos curtos e
anteriorizados.
6. Com a lngua para dentro da boca, sendo apoiada por uma esptula na horizontal
segurada pelo terapeuta, o paciente deve fazer contra-resistncia a este movimento,
fortalecendo-se a musculatura intrnseca longitudinal (superior e inferior) e o
genioglosso (cuja funo protrair a lngua) Felcio (1999).
Bianchini (2004) lembrou que todos os exerccios que envolvem abertura de boca
superiores a 10 mm envolvem movimento de translao do cndilo e este deve ser um
fator de preocupao no processo teraputico, isto porque mesmo exerccios de
movimento de lngua geram movimentos associados de mandbula. Citou que ao
protrair e retrair a lngua, h prostrao leve da mandbula, ao colocar a lngua no lbio
superior tambm, havendo movimento de translao do cndilo. Ao girar a lngua
dentro da cavidade oral, ou seja, no vestbulo, h movimentos combinados de
lateralizao protruso e retrao da mandbula sendo importante conhecer a afeco
do paciente para saber se os exerccios isotnicos propostos devem ou no ser
realizados pelo paciente.
Acrescentou ainda que nos contatos prematuros dentrios, os exerccios podem ser
realizados com a placa interoclusal.
A prtica clnica tem mostrado que a execuo de exerccios fora do contexto clnico
pode trazer resultados indesejveis, pois sem a observao de como est sendo realizado
o movimento mandibular, o paciente pode incorrer em erros que, se repetidos
diariamente, podem prejudicar ainda mais a reabilitao. Por este motivo, tem-se
recomendado que anote suas dvidas, momentos de tenso e que adote prticas de
relaxamento diariamente, anote seus sintomas e o que fez para minimiz-los ou agrav-
los surtindo efeitos benficos de conscientizao e mudana de postura e atitude
diante do problema.
Figura 13. Uso de front plateau com o objetivo de desocluir dentes posteriores (Fonte:
DEKON; ZAVANELLI; BALEEIRO, 2007, p. 14)
Nas dores miofaciais tambm podem ser utilizadas placas de ocluso, a compressa
quente e mida, relaxamento de musculatura, massagens circulares no sentido inferio-
superior, com presso moderada e com a ponta dos dedos sendo indicados
movimentos alternados (ora um lado, ora outro) e o trabalho funcional com a
mastigao.
Referncias Bibliogrficas
1. Dados de identificao
Nome: ________________________________________________________________
2) Queixa e durao
4) Em relao dor/desconforto:
( ) dificuldade de mastigao
( ) distrbio fonatrio
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( ) alimentao:________________________________________________________
( ) tenso emocional:____________________________________________________
9) Fibromialgia
14) Sono
Postura: _______________________________________________________________
( ) Ronco ( ) Apnias ( ) Bruxismo ( ) Travesseiro molhado
( ) Parassonias. Quais?___________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
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1. Dados de identificao
Anotar quais:____________________________________________________________
[na borda incisal dos ICI com ICS verificar a medida da sobremordida vertical e
depois, somar abertura obtida. Nl = entre 40 e 55 mm para adultos. Crianas: mnimo
pode ser 36 mm]
[linha mdia do IC com deslizamento dos dentes em contato. Nl = entre sete a 10 mm]
subdiviso:______________________________________
9) Deglutio
______________________________________________________________________
10) Respirao
Modo: ( ) oral ( ) oronasal ( ) nasal
Tipo: ( ) superior ( ) inferior ( ) mista
( ) ruidosa ( ) cansao ( ) rpida ( ) entrecortada
Possibilidade de vedamento labial (por 2 minutos ou mais): Sim ( ) No ( )
( ) Fluxo ereo nasal simtrico ( ) Assimtrico - ____________ - SEM LIMPEZA
( ) Fluxo ereo nasal simtrico ( ) Assimtrico - ____________ - COM LIMPEZA
11) Fala
( ) coordenao pneumofonoarticlatria
12) Voz
( ) eufonia ( ) disfonia
13) Postura
( ) Assimetrias _________________________________________________________
Face curta ( ) Face mdia ( ) Face longa ( ) Medir largura da face: ______________
( ) Radiografia panormica
( ) Ressonncia magntica
( ) Eletromiografia
Tcnicas de massagens:
[passivos: polegar da T sobre molares e outra mo, apoiando a cabea: faz a abertura e o
fechamento mandibular pelo paciente]