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Interveno fonoaudiolgica nas disfunes temporomandibulares

Carla Patrcia Hernandez Alves Ribeiro CSAR

A articulao temporomandibular uma das articulaes mais importantes do corpo


humano, sendo que seus movimentos so obtidos pelos msculos masseter, temporal,
pterigoideos (medial e lateral) e supra-hiidea, possibilitando a movimentao
mandibular em suas diferentes funes como respirao, suco, mastigao,
deglutio, fala, produo da voz e postura (SILVA, 2004), havendo modificao dos
espaos funcionais (BIANCHINI, 2004).

Esta articulao ginglimoartrodial, pois permite movimento de dobradia e


deslizamento (rotao e translao este ltimo movimento ocorre entre 10 e 12 mm
medida de um dedo). sinovial, por apresentar membrana que elabora lquido viscoso,
lubrificante e nutritivo (sinvia), promovendo os movimentos de uma superfcie sobre
outra. Reveste-se por fibrocartilagem, para remodelao contnua das superfcies
articulares (BIANCHINI, 2004).

De acordo com Madeira (2008) e Lemos (2010), a articulao temporomandibular


(Figura 1) uma articulao que permite movimentos amplos da mandbula em torno do
osso temporal, que fixo. bilateral e interligada pela mandbula e, apesar de cada lado
realizar um movimento prprio, os movimentos so simultneos. Suas partes sseas so:
no processo condilar: 1) cabea da mandbula (clinicamente denominada por cndilo),
2) colo da mandbula (estreitamento sseo em que com maior frequncia h fraturas
condilares) e 3) fvea pterigoidea (local de insero do msculo pterigoideo lateral) e
no osso temporal: 1) eminncia/tubrculo articular (situa-se anteriormente fossa
articular e determina a direo do cndilo quando a mandbula executa o movimento de
abertura), 2) fossa mandibular do osso temporal (dividida em 2 partes: anterior, articular
e posterior, extra-articular) e 3) disco articular (placa fibrocartilaginosa que se situa
sobre a cabea da mandbula, estendendo-se anteriormente at a poro posterior do
tubrculo articular, com insero de fibras dos msculos pterigoideo lateral entre a
poro anterior do cndilo e a poro posterior do tubrculo articular e com algumas
fibras tendinosas do feixe profundo do masseter, em sua poro medial. Em sua poro
posterior h a zona bilaminar ou ligamento retrodiscal, sendo que a superior insere-se na
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fissura petrotimpnica e a inferior, na cabea da mandbula), conforme pode ser


observado na Figura 2.

Figura 1. Esquema demonstrando seco frontal da articulao temporomandibular,


sendo 1 a cartilagem articular, 2 o disco articular e 3 a cpsula articular.

1 Cndilo 2 Disco Articular

3 Ouvido 4 Ligamento posterior (feixe inf)

5 Eminncia articular

6 Ligamento posterior (feixe sup)

7 Msculo pterigoideo lateral (feixe sup)

8 - Msculo pterigoideo lateral (feixe inf)

9 Fossa mandibular

Figura 2. Esquema da articulao temporomandibular com visualizao da fossa


mandibular, da eminncia, dos ligamentos e do msculo pterigoideo lateral.

Bianchini (2004) acrescentou que os ligamentos da articulao temporomandibular tem


funo protetora, para limitar movimentos, de forma a preservar os componentes
articulares, fazendo parte do processo os ligamentos: cpsula articular, ligamento
temporomandibular, esfenomandibular, estilomandibular e pterigomandibular. Quanto
aos msculos, responsveis pelo movimento mandibular citou os movimentos primrios
(de fechamento e abertura), ou seja, os elevadores da mandbula, como o masseter, o
temporal, o pterigoideo medial e o feixe superior do pterigideo lateral; os abaixadores
da mandbula so o digstrico (ventre anterior), o milo-hiideo, o gnio-hiideo e o
msculo pterigideo lateral (feixe inferior, cuja trao abaixa o cndilo em direo aos
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tubrculos articulares do osso temporal, propiciando protruso da mandbula), conforme


podem ser visualizados na Figura 3.

O msculo pterigoideo lateral dispe-se horizontalmente em relao aos demais


msculos da mastigao e relaciona-se com a articulao temporomandibular. Sua
margem superior origina-se na fossa infratemporal da asa maior do esfenoide (em suas
paredes lateral e superior) e a inferior no processo pterigideo (face lateral da lmina
lateral), fundindo-se at chegarem na fvea pterigidea do colo da mandbula. Sua
margem superior ainda estende fibras para a poro anterior da cpsula articular e da
para o disco articular. Age no movimento de protrao mandibular ao se contrarem
simultaneamente e, com a contrao combinada com os msculos suprahiodeos,
favorece o movimento de rotao da mandbula movimento este importante para sua
abertura. Quando sua ao unilateral, com movimento agonista de contrao de um
lado e antagonista de relaxamento do outro, movimenta a mandbula lateralmente
(MADEIRA, 2008), sendo que a contrao unilateral direita leva a mandbula para seu
lado esquerdo e vice-versa (BIANCHINI, 2004).

Pterigideo lateral

Pterigideo medial

Figura 3. Msculos da mastigao


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Os valores de referncia de movimentos da articulao temporomandibular so de 40 a


55 mm para abertura em adultos (crianas podem obter valor de 36 a 45 mm) e
lateralidade e prostrao de 7 a 10 mm. Para a fala os valores de abertura mdios
esperados so de 10 mm. Valores menores indicam limitao de movimento e maiores,
hiperlaxitude ou frouxido muscular, que pode ser comprovada em outras partes do
corpo (mnimo de cinco articulaes comprometidas, como movimento de polegar,
dedo mnimo ou indicador, cotovelos, ps e movimento de apoio de mos no cho),
segundo Bianchini (2004), que um fator predisponente para as disfunes
temporomandibulares.

De acordo com Felcio (1999), Pomeranc (2004) e Silva (2004), os fatores etiolgicos
das disfunes temporomandibulares (DTMs) so multifatoriais, sendo acarretados por
alteraes oclusais, neuromusculares e emocionais, associados ou no, sendo que, de
acordo com Bianchini (2004), pode haver fatores predisponentes, iniciadores e
perpetuantes.

O diagnstico geralmente realizado por equipe multidisciplinar composta por


cirurgio dentista, fonoaudilogo, psiclogo e fisioterapeuta (FELCIO, 1999 e SILVA,
2004). Bianchini (2004) acrescentou o mdico otorrinolaringologista (nas alteraes
respiratrias e vocais associadas) e demais especialidades mdicas, uma vez que as
anomalias congnitas ou de desenvolvimento, os distrbios adquiridos (como as
neoplasias malignas ou benignas), dependero de conduta e liberao mdica para
interveno fonoaudiolgica e de demais profissionais.

A sintomatologia no adulto fcil de ser referida enquanto na criana, pelo prprio


processo de desenvolvimento das estruturas, dificultam seu diagnstico prematuro e
geralmente a queixa de desconforto ao invs de dor (SANSEVERINO, 2004).

De forma geral, a sintomatologia engloba dores persistentes nas articulaes


temporomandibulares, na musculatura da face (principalmente masseter e temporal),
dores de ouvido com a queixa de sensao de plenitude auricular e zumbido;
vertigem; dor de cabea, limitao de movimentos mandibulares, sensibilidade na
palpao da musculatura orofacial e cervical, rudos articulares eliciados quando h
movimentao mandibular, lentido na mastigao e h relato de que os dentes no se
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encaixam bem ou a lngua parece grande para a boca (FELCIO, 1999, BIANCHINI,
2004 e POMERANC, 2004).

Bianchini (2004) salientou, no entanto, que podem ser observados pacientes com relato
de dor intensa sem alterao estrutural qualquer, bem como aqueles que apresentam
severas alteraes estruturais sem queixa de algia, evidenciando o componente
emocional desta desordem.

Para a reabilitao podem ser realizados, segundo Felcio (1999):

1) Indicao de placas oclusais miorelaxantes ou estabilizadoras, com o intuito de


minimizar as interferncias oclusais, relaxar a musculatura elevadora da mandbula,
aliviar a dor e favorecer a biomecnica mandibular.
2) Tratamento ortodntico e uso de placas reposicionadoras.
3) Terapia fonoaudiolgica, para recuperar as funes estomatognticas.
4) Procedimento cirrgico.
5) Uso de medicamentos, de acordo com a necessidade de cada caso.
6) Indicao de compressas midas quentes, para aliviar a tenso na regio da
articulao temporomandibular e demais regies referidas.
7) Avaliao auditiva e acompanhamento otorrinolaringolgico.
8) Fisioterapia para o trabalho com o alvio da dor, com a postura, reeducao
neuromuscular, restabelecimento da posio de repouso mandibular e coordenao
muscular (FELCIO, 1999 e SILVA, 2004).
9) Avaliao e terapia psicolgica, pois hbitos orais deletrios de ordem tensional
podem desencadear uma DTM.
O tratamento fonoaudiolgico, segundo Pomeranc (2004), consiste em restabelecer o
tnus da musculatura orofacial e cervical, as funes estomatogntica, a mobilidade
mandibular, resgatar a dimenso vertical para desenvolver o espao articular e reduzir a
dor das respostas dos pontos desencadeadores. Silva (2004) acrescentou o trabalho
fonoaudiolgico na conscientizao dos mecanismos aliviadores de tenso e Bianchini
(2004), a distino dos fatores etiolgicos para auxlio na resoluo do problema
apresentado pelo paciente, sendo que tanto avaliao e o planejamento teraputico
devem ser realizados em tempos controlados, para reavaliao peridica e ajustes de
condutas.
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1. ENTREVISTA OU ANAMNESE

O incio do trabalho fonoaudiolgico d-se pelo procedimento de anamnese, para que o


profissional possa conhecer a histria de vida e os possveis fatores que acarretaram a
DTM, que agravam o quadro e as expectativas do sujeito. Neste processo, devem-se
saber quais os profissionais que acompanham o caso, quais os exames que j foram
realizados e quais as condutas adotadas at o momento. Como o paciente poliqueixoso
em relao dor, deve-se investigar o incio do aparecimento, quando surgem, a
intensidade e os locais dolorosos ou com desconforto, a evoluo dos sintomas e se o
paciente tem cincia de quais so os fatores que pioram e aliviam seu quadro. de suma
importncia tambm o contato com os profissionais envolvidos com o caso, para que as
condutas sejam interdisciplinares (FELCIO, 1999, POMERANC, 2004 e SILVA,
2004).
Saber os antecedentes gerais de sade, aspectos dentrios (SILVA, 2004), quais so os
alimentos ingeridos na atualidade e o tempo dispendido para a alimentao podem
prover o fonoaudilogo do estado atual da DTM do paciente, pois na medida em que a
disfuno se agrava, o paciente tende a mastigar mais lentamente e optar por alimentos
menos consistentes.
Na anamnese pode-se, pela sintomatologia relatada, realizar diagnstico diferencial com
a neuralgia do trigmeo, uma vez que o paciente relata sensao de choque e dor ao
toque, movimento ou mesmo espontaneamente e com o neuroma do acstico, pois nesta
situao pode haver parestesia da face e sensaes de nuseas e vmitos (FELCIO,
1999).
Quais so os hbitos da vida diria (se incluem estresse ou no), posturais (no trabalho,
em casa e ao se alimentar), se apresenta hbitos orais deletrios (onicofagia, bruxismo,
apertamento dentrio, morder objetos, mascar chicletes, morder lbio inferior e parte
interna da comissura labial), segundo Felcio (1999) e Bianchini (2004), saber se o
paciente apresenta perda de elementos dentrios, se foi submetido a tratamento
ortodntico e situaes de estresse so informaes importantes para a devida
orientao do caso, acrescentou Pomeranc (2004).
A experincia clnica tem mostrado que aparelhos ortodnticos que realizam rpida
expanso de maxila, como o Twin Force Bite Corrector (Figura 4), podem provocar
disfunes temporomandibulares, principalmente quando acarretam no aparecimento da
sndrome de Brodie, pelo excesso de largula do maxilar, surgindo uma mordida cruzada
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posterior (Figura 5) sendo que aps o restabelecimento oclusal, algumas sequelas


miofuncionais orofaciais podem ser observadas, como a dor miofascial sendo necessria
a interveno fonoaudiolgica. Abaixo, figura com paciente com uso do referido
aparelho.

Figura 4. Paciente com aparelho ortopdico fixo Twin Force Bite Corrector instalado
(Fonte: BACH, 2011).

Figura 5. Na primeira ilustrao h excesso de largura da maxila, causando uma


mordida cruzada vestibular total e na segunda uma atresia severa da mandbula no
sentido transversal, gerando uma mordida cruzada vestibular total. Fonte: Locks et al.
(2008)

As situaes de estresse so importantes de serem investigadas, de acordo com


Pomeranc (2004), pois a cintura escapular (que incluem msculos dos braos, da regio
cervical e os mastigatrios) parece ser o stio preferencial para a tenso de ordem
emocional, surgindo a hipertonia nessa regio. Este fator acarreta tenso sobrecarregada
nos ligamentos periodontais e, com o tempo, a perda das dimenses verticais e,
portanto, diminuio do espao articular fisiolgico e sobrecarga funcional de toda
estrutura da articulao temporomandibular e, como mecanismo de proteo, de forma
reflexa, h a induo de diminuio dos movimentos mandibulares e hipertonia da
musculatura mastigatria com a boca fechada. Assim sendo, a sobrecarga aumenta
ainda mais quando se aciona a abertura mandibular, quando a musculatura dever
vencer a resistncia dos msculos mastigatrios, que so elevadores da mandbula, que
esto hipertnicos e encurtados, podendo gerar perda da dimenso vertical
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sobrecarga articular reao inflamatria hipertonia muscular perda de


dimenso vertical e assim, um ciclo vicioso se instala. Alm de o trabalho
interdisciplinar com a Psicologia, a autora recomendou o uso de placa oclusal distal,
evitando desgastes dentrios e favorecendo maior espao nas dimenses verticais,
relaxando a musculatura mastigatria, principalmente ao dormir, sendo que Pomeranc
sugeriu o uso de placa flexvel.
Em caso de pacientes adultos e em situaes agudas, Pomeranc (2004) sugeriu que o
paciente permanea, por longos perodos do dia, sem movimentar a articulao
temporomandibular, para diminuir a sobrecarga funcional da regio.
Outro aspecto importante que durante a entrevista o profissional j proceda com a
observao da postura, dos movimentos mandibulares durante a execuo de funes
como a fala, a deglutio de saliva, a respirao, os pontos de tenso, verificando-se, em
situao espontnea o funcionamento do sistema estomatogntico (BIANCHINI, 2004).
A autora acrescentou ainda que a anamnese dar indcios das condutas da avaliao,
para que o avaliador evite presso suficiente que cause dor nas regies que far
palpao, sendo recomendvel, em algumas situaes, perodos de descanso durante o
exame.
As dvidas do paciente devem ser sanadas desde o incio do processo, reforando a
necessidade do trabalho interdisciplinar para a superao da disfuno
temporomandibular (POMERANC, 2004).

2. AVALIAO FONOAUDIOLGICA

A avaliao fonoaudiolgica compreende a observao das estruturas que compem o


sistema estomatogntico, a verificao de sua tonicidade, mobilidade, a execuo das
funes do referido sistema e verificao dos sintomas referidos na anamnese. A seguir,
ser descrita a avaliao de cada estrutura.

2.1. Lbios

Os lbios so avaliados por inspeo visual quanto a sua postura em situao


espontnea (se vedados ou no e, caso vedados, se h participao do msculo mentual
para esta atividade); a presena de marcas (principalmente na superfcie vestibular, pela
suco do lbio contra os dentes anteriores superiores, acarretando em marcas na
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mucosa), feridas, cicatrizes, saliva; se so ou no ressecados; a simetria, o formato, o


volume; os frnulos labiais e as comissuras labiais (se esto ou no deprimidas
comum nos pacientes com DTM), segundo Felcio (1999).

A tonicidade avaliada por palpao, verificando-se o tnus que pode ser flcido, rgido
ou normotnico.

Geralmente o lbio inferior apresenta-se volumoso e flcido e o superior encurtado


quando hipofuncionantes. Quando hiperfuncionantes (ou seja, quando a musculatura
excede o necessrio para cumprir suas funes) os lbios tem a aparncia de estirados,
dando a aparncia de delgados, encontram-se fortemente selados, com tenso,
geralmente associados ao apertamento dentrio. Podem-se verificar, nesta situao,
comissuras labiais deprimidas (FELCIO, 1999).

Em situao de hiperfuno de musculatura perioral pode ser comum o hbito de


interpor o lbio inferior atrs dos incisivos centrais e laterais, como forma de promover
desocluso dos dentes posteriores e aliviar a tenso da musculatura elevadora da
mandbula e da ATM (FELCIO, 1999).

Os lbios tambm so observados durante as funes de respirao, mastigao,


deglutio e fala e so comparados os movimentos nas funes com a possibilidade de
movimentao sob ordem do avaliador. Deve-se, tambm, observar a ocluso dentria,
para que possa ser verificada se h ou no interferncia da ocluso na postura, tnus e
movimento dos lbios em suas mais diversas funes. Felcio (1999) acrescentou que
comum nos pacientes com DTM a contrao excessiva da musculatura perioral.

2.2. Lngua

Observa-se o volume da lngua, ou seja, se compatvel ou no com o tamanho da


cavidade oral; o seu frnulo se encurtado, anteriorizado ou ambos, podendo
dificultar sua mobilidade e, por consequncia, alterar a fala e a mastigao, uma vez que
a lngua participa levando o alimento de um lado a outro para sua triturao, o que, por
sua vez, acaba comprometendo o movimento mandibular e a ATM. A tenso da lngua
pode ser observada de forma dinmica, na execuo de atos como a fala e a deglutio
e, segundo Felcio (1999), em movimento de protrao com tenso, sendo que se h
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presena de tremor aps cinco segundos ou menos, considera-se a lngua como flcida
(FELCIO, 1999).

Em relao posio pode estar comprimida (com sinais de marcas relativos a


apertamento dentrio), interposta nos arcos dentrios (em decorrncia de m ocluso
dentria na dimenso vertical, geralmente insuficiente ou por contatos dentrios
prematuros ou por alterao miofuncional) ou preenchendo reas desdentadas (se a
rea for grande, a lngua se tornar mais larga e volumosa), de acordo com Felcio
(1999).

Felcio (1999) sugeriu a utilizao de um marcador atxico na papila alveolar e


contornar o palato, sendo solicitado ao paciente para fechar a boca e abrir aps poucos
segundos, sendo observado qual foi a regio da lngua que ficou marcada.

A lngua observada tambm durante a respirao, a mastigao, a deglutio e a fala,


comparando-se seus movimentos funcionais com a possibilidade de movimentao sob
ordem do avaliador, de acordo com Felcio (1999).

2.3. Bochechas

Por inspeo visual verificar se h ou no simetria entre as bochechas, pois comum,


nas DTMs a mastigao unilateral e a assimetria funcional das bochechas uma vez que
atuam no ato da mastigao para conter o alimento na superfcie oclusal dos dentes
(FELCIO, 1999).

Quanto ao tnus podem apresentar-se flcidas, rgidas ou normotnicas, definidas de


forma subjetiva, por palpao do avaliador. A presena de marcas na mucosa, como a
linha Alba, pode dar indcios de apertamento dentrio e de feridas, por traumas na
mucosa das bochechas por m ocluso dos dentes posteriores (FELCIO, 1999).

Uma condio comum nas DTMs a suco das bochechas na direo das faces
oclusais apresentando-se, portanto, comprimidas com o intuito de manter a mandbula
levemente abaixada e aliviar a tenso da ATM. Outra possibilidade a de depresso ou
arqueamento das bochechas, quando a dimenso vertical apresenta-se diminuda,
acarretando a presena de sulco nasolabial acentuado (FELCIO, 1999).
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A mobilidade das bochechas avaliada sob instruo do avaliador, segundo Felcio


(1999).

2.4. Fala

A fala observada em situao espontnea, durante a anamnese e avaliao e em


situao dirigida, por imitao, evocao a partir de figuras e leitura de textos.

Observam-se o ponto e o modo articulatrio, tendo como princpio os processos


fonolgicos envolvidos na aquisio dos sons da lngua, ou seja, se os processos foram
ou no eliminados no perodo adequado, se existem processos no esperados no curso
do desenvolvimento e como o movimento mandibular ocorre nestas sitaes.

Felcio (1999) comentou que a abertura da boca na situao de fala e de mastigao


deve ser de 1/3 da abertura mxima da boca.

Movimentos menores que esta relao indicam uma articulao reduzida e, em algumas
situaes, travada decorrentes da personalidade do sujeito, das condies emocionais
e estresse emocional e disfunes temporomandibulares.

Movimentos exagerados, extrapolando os valores esperados de abaixamento mandibular


podem indicar frouxido muscular (hiperlaxitude), no exclusivamente da boca, mas do
corpo como um todo, estando estes sujeitos mais propensos a tores e traumas
msculo-esquelticos.

Desvios mandibulares (de lateralidade ou de prostrao mandibular) podem ser


observados durante a fala, principalmente na emisso de fonemas fricativos como o /s/ e
o /z/, provocando distores nestes sons (ceceio anterior ou lateral) que podem
tambm ser decorrentes de uma diminuio da tonicidade de lngua.

2.4. Mastigao

Sanseverino (2004) relatou que mesmo com disfuno temporomandibular o paciente


ir mastigar, embora com mecanismos compensatrios, lembrando que este fator gerar
m digesto e m absoro dos alimentos. Na criana os sinais e os sintomas so mais
brandos e quando mais fortes, no recebem a devida importncia. Crianas que j
apresentam propenso a apresentarem alteraes oclusais, por determinao gentica, se
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fizerem uso de hbitos orais deletrios podero incorrer em disfunes


temporomandibulares. Este um motivo que deveria ser divulgado a pais e
responsveis, a fim de minimizar e prevenir tais disfunes.

Esta prova , geralmente, realizada com alimentos slidos de grande firmeza, mas nos
pacientes com DTM, em virtude da dor, solicita-se ao paciente que traga alguns
alimentos que costuma ingerir para que se avalie, alm da funo, a consistncia desses
alimentos e quais so os mecanismos compensatrios adotados para diminuir a sensao
dolorosa.

Outro aspecto importante de ser salientado a anlise do tempo que o paciente leva para
mastigar e a quantidade de alimento colocado na boca. H certa tendncia em mastigar
mais devagar, colocar menos quantidade de alimento na boca e dar preferncia por um
lado, tornando a mastigao em unilateral crnica.

A dor ou a limitao de movimento mandibular podem impossibilitar que o paciente


morda o alimento, fazendo com que o paciente quebre o alimento ou tenha o hbito de
cortar po com faca para colocar pedaos j cortados em sua boca.

Por palpao no masseter (feixe superficial) e temporal, pode-se observar o tnus antes
da mastigao e, durante a mastigao, verificar a contrao destes msculos durante o
ato mastigatrio (se simtrica ou no a contrao) e, perguntando-se ao paciente onde
est o alimento, pode-se saber se a mastigao unilateral crnica (comum nas
disfunes temporomandibulares, em mordidas cruzadas unilaterais, perda de elementos
dentrios, dor provocada por cries e sensibilidade causada por problemas periodontais),
preferencialmente unilateral mas com possibilidade e uso espordico do outro lado,
bilateral alternado ou bilateral simultneo (em charneira, segundo FELCIO, 1999).

Ainda por palpao realizada com a ponta dos dedos, pressiona-se a musculatura
mastigatria, a regio da ATM e a cervical para verificar alm de o tnus, pontos
doloridos e desencadeantes de dor na musculatura (FELCIO, 1999).

A observao do prprio movimento mastigatrio tambm pode dar pistas do estado


atual da ATM. Os movimentos podem ser predominantemente verticais sendo comum
que nesta situao a mastigao seja bilateral simultnea, comum em desordens oclusais
com sobremordida ou em usurios de prteses totais ou a mastigao pode ser
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anteriorizada, devido perda dos dentes posteriores, ocasionando hipertrofia dos


msculos periorais para conter o alimento dentro da boca e estabilizar a mandbula que
tende a protrair na evidncia de perda de dentes (FELCIO, 1999).

Os distrbios dos msculos mastigatrios podem ser as dores miofaciais (por estados
tensionais, podendo ser desencadeada por pontos dolorosos - ou trigger points -, ou por
dor referida, quando ocorre a distncia, como ossos, dentes, ombros, pescoo, sendo que
quando o ponto lgico ativado pode ocorrer lacrimejamento, vermelhido da
conjuntiva, mudanas vasculares e coriza), a miosite (inflamao muscular), o
mioespasmo (estado de contrao contnua muscular, ocasionando contraes rpidas e
involuntrias. Tal estado provoca isquemia, causando fadiga, encurtamento e limitao
do movimento, com sensao dolorosa. Pode ocorrer por distenso ou solicitao
musculuas extrema), as contraturas (por trismo ou fibrose muscular) e a contrao
muscular de proteo (ocorre para evitar a dor, limitando o movimento) (FELCIO;
MAZZETTO, 1999 e BIANCHINI, 2004).

2.5. Respirao

Geralmente os pacientes com DTM apresentam respirao nasal diurna (FELCIO,


1999). Quando oral ou oronasal devem ser investigadas alteraes de vias areas
superiores do tipo obstrutivas, hipertrofias de tonsilas, estado de sade, alergias,
sinusites e resfriados com frequncia, ocluso dentria entre outros, sendo que o
trabalho fonoaudiolgico s pode ser iniciado quando as estruturas estiverem
adequadas. Pesquisas atuais, como a de Murakami (2011), tem demonstrado que as ms
ocluses prejudicam o modo respiratrio, sendo possvel constatar que grupos de
respiradores orais apresentavam medidas da via spero-anterior reduzidas quando
comparadas a respiradores nasais, mostrando que o espao insuficiente de via area
inferior pode influenciar na instalao de modo respiratrio inadequado e esta medida
possvel com telerradiografia em norma lateral

2.6. Dinmica da ocluso e mobilidade mandibular

A ocluso dentria define as possibilidades e os limites da atuao fonoaudiolgica,


sendo que o fonoaudilogo analisa as relaes mandibulares compreendendo as
interrelaes das ms ocluses e das alteraes na ATM, das simetrias, de forma
dinmica, nos seus movimentos de abertura, fechamento, prostrao, lateralidade direita
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e esquerda, alm de verificar simetria e tnus da musculatura elevadora de mandbula,


bem como dos msculos cervicais que participam no equilbrio das estruturas
orofaciais, assim como na fora e no ritmo mastigatrio (FELCIO, 1999).

Apesar de ser de competncia do cirurgio dentista a verificao da situao dentria e a


ocluso, o fonoaudilogo pode observar se h ou no alterao e encaminhar para o
especialista quando constatar alteraes oclusais. O ortodontista anotar as
caractersticas craniofaciais, solicitar e interpretar os dados cefalomtricos entre
outros exames que podem ser solicitados, traando um planejamento para o equilbrio
das estruturas (SILVA, 2004).

Neste sentido, o fonoaudilogo observar a relao de caninos e de primeiros molares


(dentio mista e permanente) e relao dos segundos molares decduos (se o plano
terminal reto ou em degrau distal ou mesial) sendo utilizada, geralmente, a
classificao de Angle (m ocluso de Angle Classe I: quando a relao dos molares
em degrau mesial, mas h anomalias de forma, posio, tamanho, nmero,
apinhamentos, alteraes no sentido vertical, como mordidas abertas ou profundas entre
outros; m ocluso de Angle Classe II, em que a relao dos molares em degrau distal,
podendo ser subdividido em diviso 1, quando os incisivos superiores encontram-se em
lbioverso exagerada e diviso 2, quando os incisivos superiores encontram-se em
palatoverso e os incisivos laterais em vestbuloverso - e m ocluso de Angle Classe
III, quando a mandbula encontra-se em uma posio anterior em relao maxila).

Pode-se analisar tambm individualmente cada dente, uma vez que h possibilidade de
ausncia dentria, sendo interessante analisar pela classificao de Lischer, verificando
se h vestibuloverso (quando h inclinao do dente em direo ao lbio ou bochecha),
palatoverso (quando os dentes superiores apresentam inclinao palatina),
linguoverso (inclinao dos dentes inferiores em direo lngua), giroverso (dente
em rotao em torno de seu prprio eixo), infra-ocluso (dente est aqum da linha de
ocluso), supra-ocluso (dente est alm da linha de ocluso), transposio (dentes
mudam de lugar, um com outro), mesioverso (dente se encontra em posio mesial em
relao sua posio normal) e distoverso (em posio distal em relao sua posio
normal), de acordo com Petrelli (1994).
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A relao entre a linha mdia da face, dos incisivos centrais e dos frnulos labiais
tambm observada, sendo que para tanto os dentes devem estar em ocluso. Caso a
linha mdia entre os incisivos no seja coincidente, mede-se a distncia horizontal entre
elas, verificando-se a diferena que seria o desvio da linha mdia, considerando-se que
o arco superior fixo. Desvios dessa natureza podem ocorrer por contatos prematuros
de dentes, por mordidas cruzadas, assimetrias de crescimento sseo, deslocamentos
mandibulares, assimetrias estruturais de mandbula e desalinhamento de dentes,
segundo Felcio (1999).

A interpretao da dinmica da ocluso est na possibilidade de se verificar quais so as


limitaes estruturais do paciente que afetam suas funes, bem como as limitaes
fonoteraputicas.

Neste sentido, alm de observar as condies estruturais, o fonoaudilogo verifica como


ocorre a interao musculoesqueltica e, por este motivo, tambm analisa os
movimentos mandibulares descritos a seguir.

A abertura da boca, segundo Felcio (1999), solicitada por meio de instruo verbal do
avaliador com a instruo de que abra a boca sem esforo, medida com uso de
paqumetro metlico ou digital considerando a distncia da face incisal dos incisivos
superiores e inferiores (normalidade entre 40 e 55 mm). Ao ser solicitado movimento de
abertura e fechamento mandibular, o ideal que o avaliador faa ausculta, com
estetoscpio, na regio da ATM a fim de verificar se h presena de rudo ou crepitao;
que filme as provas, para posterior anlise e comparao entre procedimentos de
avaliao e terapia, observe a simetria do movimento, a presena de desvios e realize
palpao na ATM, para que possa verificar se h possveis comprometimentos intra-
articulares relacionando-os s funes do sistema estomatogntico. Bianchini (2004)
acrescentou que a medida de abertura interincisivos superior e inferior deve ser
acrescida da profundidade da mordida e, nos casos de mordida aberta anterior, descontar
este valor.

Uma abertura de boca limitada pode indicar contratura muscular ou deslocamento do


disco articular sem reduo1 (FELCIO, 1999), sendo que se no houver desvios, apesar

1
Bianchini (2004) acrescentou que a limitao da abertura de boca vem acompanhada de desvios sem
correo pode ser que o paciente apresente deslocamento de disco unilateralmente, sem correo, sendo o
16

da limitao do movimento e houver relato de sensao lgica, pode indicar disfuno


temporomandibular de ordem muscular, segundo Bianchini (2004).

Quando h desvios na abertura, acompanhados de estalos, pode haver deslocamento de


disco articular com correo (BIANCHINI, 2004).

A autora salientou ainda que a limitao na abertura da boca pode ser uma reao
protetora da mandbula frente a traumas diretos na regio da articulao
temporomandibular ou em casos de recuperao de cirurgia ortogntica, associada
contrao muscular de proteo e processo inflamatrio reparador.

O fechamento da boca deve ocorrer sem desvios, entretanto, se h contato prematuro


de dentes, como medida reflexa e de proteo, h desvio mandibular (prostrao, lateral
ou retrusivo). Este fenmeno pode ocorrer por assimetria funcional dos msculos
elevadores de mandbula (FELCIO, 1999). A ordem ao paciente de que, depois de
aberta a boca na prova anterior, feche a boca sem esforo, segundo Bianchini (2004).

O movimento de protrao mandibular avaliado por ordem do avaliador, solicitando


que o paciente leve a mandbula para frente no mximo de sua execuo. Antes da ao,
com os dentes em ocluso, mede-se a distncia da face incisal do incisivo superior at a
face vestibular do incisivo central inferior. A seguir, solicita-se o movimento e mede-se
a distncia horizontal da vestibular dos superiores incisal dos inferiores. O resultado
de protrao a somatria dos valores obtidos (FELCIO, 1999 e BIANCHINI, 2004).
Caso haja uma mordida cruzada anterior, o valor da sobressalincia negativa deve ser
subtrado.

Este movimento est limitado quando, segundo Felcio (1999), os cndilos da


mandbula no conseguem realizar o movimento de translao ou por interferncia
oclusal posterior. Os desvios podem ocorrer por desordem articular unilateral,
interferncias oclusais ou desalinhamento dos dentes anteriores, que alteram a guia
incisal. Quando alterado pode dificultar a inciso dos alimentos e a produo de
fonemas fricativos como o /s/ e o /z/.

desvio para o lado comprometido. Nestas situaes, os movimentos de lateralidade tambm ficam
comprometidos, segundo a autora.
17

Verifica-se o limite do movimento de lateralidade mandibular para cada lado,


medindo-se a distncia horizontal entre a linha que passa entre os incisivos centrais
superiores e inferiores (ou entre os freios labiais), de acordo com Felcio (1999).
Solicita-se ao paciente que faa movimento para a mandbula com o mximo de esforo,
segundo Bianchini (2004).

Como o movimento de lateralidade est envolvido no processo de mastigao, qualquer


dificuldade neste movimento pode levar o sujeito a utilizar preferencialmente ou
unicamente um lado para mastigar. No caso de mordidas abertas anteriores pode haver
extruso dos dentes posteriores e os anteriores no atuam como guias para desocluso
dos posteriores (FELCIO, 1999).

2.7. Deglutio

A deglutio avaliada com lquidos e slidos e nesta tarefa, alm dos movimentos da
lngua, da participao de musculatura compensatria (lbios, mentual, cabea para
frente entre outros) observam-se tambm os mandibulares, pois quando o paciente
projeta a mandbula para a frente nesta atividade, provoca estiramento da lmina
retrodiscal e atividade sustentada do msculo pterigoideo lateral, desencadeando estalos
(FELCIO; MAZZATTO, 1999).

2.8. Voz

comum observar alteraes vocais nos casos das disfunes tempromandibulares,


principalmente de ordem funcional, quando associado a uma voz de qualidade vocal
rouca (devido, muitas vezes, a estado de hiperfuno da musculatura orocervical); de
fraco loudness; ressonncia oral diminuda, pois h pouca projeo vocal, articulao
travada, com reduo dos movimentos mandibulares no ato da fala sobrecarregando
estrutura larngea (BIANCHINI, 2004).

2.9. Medidas antropomtricas

Com uso do paqumetro metlico ou digital, medem-se os teros da face, a simetria


entre os lados direito e esquerdo (ao medir canto do olho direito at comissura labial
direita e comparar com as medidas obtidas do outro lado da face), o filtro, a altura do
lbio superior e inferior e analisar a relao entre as propores faciais. A largura da
face tambm pode ser obtida e assim, define-se o tipo facial do sujeito (curto, longo ou
18

mdio), como pode ser visto na Figura 6. Bianchini (2004) comentou que faces curtas,
por apresentarem menor dimenso vertical, ao apresentarem disfunes
temporomandibulares apresentam pior prognstico, ma vez que a musculatura neste tipo
facial mais robusta e, em hiperfunes ou hbitos orais deletrios (como o
apertamento dentrio), podem acarretar em maior prejuzo articulao. Acrescentou
que em despropores sseas faciais o planejamento teraputico pode incluir
procedimento cirrgico.

Gl

Figura 6. Da raiz do cabelo at Glabela (Gl) mede-se o tero superior; de Gl at


subnasium (Sn), o tero mdio e do Sn at o mento (Me), o tero inferior. O filtro
medido de Sn at F, a altura do lbio superior de Sn at estoma; a altura do lbio
inferior do estoma at o mento. A simetria entre lado direito e esquerdo observada
pela medida de Exd (exocanto do olho direito) at comissura labial direita e de Exe at
comissura labial esquerda. Fonte: Colombo et al. (2004).

2.10. Observaes gerais

Durante todas as provas deve ser observado se h ou no a presena de movimentos


associados, sendo que Fouquet (2000) sugeriu a seguinte classificao: 0 ausncia de
movimentos associados; +1 quando na presena, o paciente consegue eliminar o
19

movimento voluntariamente por observao no espelho e orientao do


avaliador/terapeuta; + 2 quando h a inibio do movimento associado com auxlio do
avaliador/terapeuta, por meio de dgito-presso em sentido contrrio ao movimento,
no(s) msculo(s) que realizam o movimento associado; +3 quando no se obtm
sucesso para o controle do movimento associado, nem de forma ativa nem passiva.

A dor verificada pela palpao dos msculos masseteres, temporais, suprahiideos,


esternocleidomastideo, cervicais posteriores, trapzio, peitorais, vrtex craniano e
ATM, sendo classificada por Bianchini (2004) como leve, moderada ou grave.

Assencio-Ferreira (2010) utiliza o questionrio de McGill para avaliar, discriminar e


mensurar as diferentes dimenses da dor, sendo possvel visualizar o questionrio
adaptado para lngua portuguesa no Anexo 2. O nmero zero indica ausncia de dor e
quanto maior a numerao (at 10), pior a sensao dolorosa.

Bianchini (2004) sugeriu que na avaliao fonoaudiolgica seja solicitado ao paciente


para que imite a realizao do hbito oral deletrio, caso o tenha, verificando-se quais
so os pontos de apoio, a presso utilizada, quais so as estruturas envolvidas. Desta
forma, o avaliador pode iniciar suas orientaes, evidenciando o comprometimento
musculoesqueltico advindo desses hbitos.

2.10. A importncia da avaliao interdisciplinar

Exames complementares podem ser solicitados pela equipe interdisciplinar como a


ressonncia magntica, que possibilita, segundo Bianchini (2004), o diagnstico
diferencial das alteraes da articulao temporomandibular, favorecendo a interveno
individual de cada especialidade e conjunta, na discusso do caso, no estabelecimento
de metas e prioridades a serem estabelecidas para cada situao.

Demais exames podem ser solicitados como a eletromiografia, para anlise dos
potenciais eltricos da musculatura orofacial e cervical; a eletrognatografia, para anlise
dos movimentos mandibulares, a eletrovibratografia, para anlise dos rudos articulares.
a radiografia panormica e panormica modificada para ATM, a tomografia e a prpria
ressonncia, como citado anteriormente, para visualizao das estruturas da ATM,
(BIANCHINI, 2004).
20

O diagnstico diferencial realizado a partir da classificao das alteraes na


articulao temporomandibular, sendo classificadas em (BIANCHINI, 2004):

Distrbios sseos craniomandibulares, por anomalias congnitas ou de


desenvolvimento; por distrbios adquiridos (como as neoplasias, as metstases e
as fraturas) e a anquilose mandibular (unio da superfcie articular por tecido
sseo ou fibroso);
Distrbios musculares: dor miofascial, miosite, mioespasmo, contrao
muscular protetora e contraturas;
Distrbios articulares: desvios na forma, deslocamento do disco articular (com
ou sem reduo, ou seja, com ou sem recaptura do disco), deslocamento
articular, luxao, inflamao e artrite.

3. PROCESSO TERAPUTICO FONOAUDIOLGICO

O processo teraputico estabelecido a partir da compreenso do estado e da


interrelao das estruturas estticas e dinmicas do sistema estomatogntico,
considerando a histria do paciente, sendo estabelecidas metas interdisciplinares para
cada sujeito atendido, fortalecendo as aes e o prognstico da disfuno
temporomandibular. Bianchini (2004) salientou que a interpretao dos dados deve ser
holstica, associando-se o histrico aos exames, buscando o motivo dos problemas
apresentados, tendo em vista que a ausncia do diagnstico etiolgico pode levar a
condies insatisfatrias de trabalho.
H de se salientar que, dependendo da desordem, da situao oclusal e de demais fatores
de comorbidade, a meta no ser o restabelecimento total das funes do sistema
estomatogntico, ou como Felcio (1999) apontou, nessas circunstncias no se espera a
normalidade, pois a tentativa exagerada de se restabelecer a funo pode gerar
mecanismos compensatrios que podem piorar o quadro instalado.
Assim sendo, devem-se respeitar os limites e a sensibilidade de cada paciente, sendo
que as propostas miofuncionais orofaciais apresentadas a seguir so alguns exemplos de
possibilidades de ao fonoaudiolgica, mas no devem ser interpretadas como
receitas para o atendimento de pacientes com disfunes temporomandibulares.
21

De forma geral, a terapia fonoaudiolgica nas distunes temporomandibulares podem


incluir a termoterapia (indicada em casos crnicos, com tenso muscular aumentada,
crises de algia geralmente so utilizadas baixas temperaturas para as limitaes
articulares ps-traumticas e ps-operatrias), massagens (para relaxamento de
espasmos musculares e processos dolorosos agudos), mioterapia (para o equilbrio
muscular) e terapia miofuncional (com trabalho proprioceptivo e de conscincia das
tenses), alm de orientaes e treino de relaxamento (SILVA, 2004).
J na anamnese algumas orientaes podem ser fornecidas, dentre elas:
1) Que sejam evitados e at mesmo, eliminados os hbitos orais deletrios e
posturas prejudiciais ao corpo e ATM.
2) Movimentos exagerados de abertura mandibular devem ser evitados. Na
avaliao pode-se delimitar o mximo de abertura, com algumas medidas
protetoras durante aes reflexas, como o bocejo, em que o sujeito pode bocejar,
mas com limitao de abertura de boca, com apoio de sua prpria mo (cerrada),
apoiada em baixo do queixo, bem como para abrir a boca para cortar alimentos.
3) Se a situao dolorosa e h mnima abertura de boca, sugere-se mudana na
consistncia alimentar e, em paralelo, exames e processo teraputico podero
propiciar uma melhora neste aspecto dentro das possibilidades de cada
paciente.
4) Se o caso for de hiperfuno, acompanhada de tnus elevado, compressas
midas e quentes podem ser indicadas (3 vezes ao dia, por 15 minutos), no
intuito de relaxar a musculatura do sistema estomatogntico. Pedir para que o
paciente abra a boca a cada 30 minutos favorece diminuio do apertamento
dentrio durante o dia.
5) Se a mastigao for relatada como unilateral ou bilateral simultnea, orientaes
quanto ao modo correto da mastigao podem ser fornecidas, desde que hajam
possibilidades estruturais para tal demanda.
6) Caso o paciente no tenha sido encaminhado da ortodontia, o encaminhamento
para uma avaliao completa de extrema importncia at mesmo porque nos
contatos prematuros dentrios devem ser evitados movimentos mandibulares de
lateralidade e at mesmo de ocluso, segundo Felcio (1999).
7) Caso seja respirador oral ou oronasal, a avaliao otorrinolaringolgica faz-se
imprescindvel, pois frente a obstrues de vias areas superiores no so
22

realizadas estratgias para o restabelecimento do modo respiratrio at que esta


situao fique resolvida.

O processo teraputico pode englobar abordagens genricas, como as orientaes j


citadas, tcnicas de massagens, calor mido (exceto nas inflamaes), conscientizao e
eliminao dos aspectos que interferem na articulao temporomandibular (como os
hbitos orais deletrios), uso de ilustraes, vdeos, fotografias para que o paciente
possa compreender o funcionamento da articulao temporomandibular e o que est
ocasionando sua disfuno. Esta abordagem no apresenta contra-indicaes, segundo
Bianchini (2004).

A abordagem especfica depender do fator etiolgico acometido pelo paciente, sendo


que pode ser proposta mioterapia, com exerccios isotnicos, em que se desenvolve
tenso muscular com modificao da fibra muscular, previstos em atividades que
envolvem mobilidade de estruturas (com exceo para as miosites e para as contraes
musculares de proteo) e exerccios isocinticos (exerccios de mobilidade com
aplicao de contra resistncia) para as disfunes da articulao temporomandibular
com disfuno intra-articular, sendo que nos desarranjos articulares internos os
exerccios isocinticos so recomendados em movimentos de abertura e fechamento e
nas luxaes, apenas no fechamento da mandbula, com movimentos lentos, leves e por
pouco tempo sempre respeitando o limite de tolerncia do paciente. Exerccios
isomtricos (em que h tenso muscular sem modificao da fibra muscular, situao
esta que possibilita o trabalho com o tnus da musculatura) no so recomendados nas
disfunes temporomandibulares (BIANCHINI, 2004).

A terapia miofuncional orofacial enfocar a mobilidade mandibular nas funes como a


mastigao, a deglutio e a fala, geralmente trabalhada nas disfunes
temporomandibulares. A crioterapia pode ser indicada no ps-cirrgico, em limitaes
articulares ps-traumticas, relaxamento de espasmos musculares ou em quadros agudos
de dor (BIANCHINI, 2004). A seguir, sero apresentadas algumas tcnicas que podem
ser adotadas, dependendo das manifestaes apresentadas pelo paciente.

Para o lbio superior encurtado podem ser empregadas tcnicas de aquecimento,


vascularizao e soltura para alongamento e distenso da musculatura e, quando se atua
em conjunto a liberao do msculo mirtiforme, tambm conhecido como msculo
23

depressor do septo nasal, cuja funo abaixar a ponta do nariz, estreitando as narinas e
abaixar lbio superior (Figura 7), h ainda a diminuio do sorriso gengival (frequente
nos casos de encurtamento de lbio superior), aumento da vermelhido do lbio
superior, melhora no selamento labial e produo de fonemas plosivos labiais com
maior fora, aumentando, consequentemente a presso intra-oral e a conteno de
alimentos durante a mastigao, diminuindo, inclusive, a participao de musculatura
perioral como o mentual.

Figura 7. Indicao da localizao do msculo mirtiforme

Em especial, para o msculo mirtiforme, pode-se solicitar ao paciente que alongue o


lbio superior, cobrindo os dentes superiores, como se fosse raspar o bigode com gilete
(FOUQUET, 2000).

Outras estratgias podem ser adotadas como: colocar garrote de 5mm no vestbulo
superior por 3 segundos e depois, retirar. Aos poucos, passar para maior calibre (9 mm).
Neste exerccio a boca deve ficar ligeiramente aberta. Para minimizar a ao do
mentual, comum nesta atividade, o terapeuta coloca o polegar apoiado na mandbula
enquanto o indicador segura o msculo mentual. Esta atividade pode ser realizada por
cinco minutos, trs vezes ao dia. Outras opes so a realizao de exerccios de contra-
resistncia com o exercitador labial da Pr-Fono e massagens circulares em direo das
fibras do msculo orbicular (FELCIO, 1999).

Para o lbio inferior flcido, Felcio (1999) recomendou estimulao sensria com
escova dental, no limite superior do msculo mentual, massagens com escova cientfica
(Figura 8), que composta por hastilhas macias (ao invs de cerdas de nylon) e
flexvel, facilitando manobras de massagens na face, principalmente em pacientes que
apresentam-se em situao dolorosa.
24

Figura 8. Ilustrao de escova cientfica desenvolvida pelo Dr. Pedro Bignelli/USP


Fonte: Disponvel em http://escovacientifica.blogspot.com.br/. Acesso em 27 abr 2012.

As bochechas com hipofuno e com marcas na mucosa em virtude de flacidez de


musculatura podem ser trabalhadas com exerccios de contra-resistncia. Para tanto, a
bochecha deslocada para fora com esptula, dedo do terapeuta ou cabo da escova de
dente, sendo que o paciente deve resistir ao movimento imposto, fazendo movimento
contrrio. Lembrar que nem o deslocamento da bochecha nem a contra-resistncia
devem ser excessivos, para que o paciente no acione musculatura compensatria e
apresente piora no quadro da disfuno temporomandibular. Tubo de ltex (5 ou 9 mm
de dimetro e 15 mm de comprimento) podem ser colocados no vestbulo bucal e ser
solicitado ao paciente que traga o tubo para o centro da cavidade oral, sem o auxlio da
lngua. Na hiperfuno de bochechas e bochechas comprimidas, massagens com os
dedos polegar do terapeuta dentro da boca do paciente e indicador na parte externa da
bochecha podem ser realizadas, com deslizamento de cima para baixo, em direo
oblqua (da rafe pterigomandibular at a comissura labial). Para bochechas retradas,
alm de massagens, orientar para que o paciente tenha conscincia da retrao e
promover a desocluso dos dentes.

Para o paciente que apresenta hiperfuno em toda musculatura orofacial podem ser
aplicadas tcnicas de aquecimento, vascularizao e soltura da musculatura, adotando-
se o pressuposto de Castillo Morales, em que as manobras nas zonas motoras da face
podem ser utilizadas para ativar a reao dos msculos da face, com trao e vibrao,
como exposto abaixo (Figura 9).

1. Deslizar sobre o M. frontal com os dedos das mos, no sentido vertical (de cima para
baixo).
25

2. Com os dedos indicador e mdio, deslizar da ATM em movimentos circulares,


passando pelo lbio superior, comissura labial e queixo, sempre em direo de ida e
volta, com relao ATM as manobras devem ser realizadas sem que o paciente sinta
qualquer sensao dolorosa, para evitar efeito contrrio ao desejado.

3. Na testa, com os dedos indicadores de cada mo, apertar um feixe do M. temporal e


fazer movimentos alternados de cima para baixo. Em seguida, dar belisces e
chacoalhar toda a face de forma delicada com os dedos polegar e indicador.

4. Dar batidas com as cerdas da escova em todo o rosto. Depois passar no lbio superior
de cima para baixo e no queixo de baixo para cima;

As manobras de vascularizao mais utilizadas so:

1. Colocar os quatro dedos de cada mo embaixo do queixo, apertando um pouco,


fazendo movimentos com os polegares, do queixo at os cantos dos olhos. Em seguida,
direcionar os polegares para as comissuras labiais, fazendo movimentos na horizontal,
usando o feixe muscular do bucinador.

2. Com os dedos indicadores e mdios, em forma de V, deslizar para fora tambm.


Agora nos feixes do M. orbicular dos lbios e do bucinador.

3. Com os quatro dedos de cada mo, apertar levemente abaixo do queixo, alongando os
msculos supra-hiideos. Pedir para fazer deglutio e soltar os dedos. Essa manobra
ideal para colocar a lngua em uma postura adequada.

4. Com os dedos indicador e mdio, fazer movimentos rotatrios na regio das


tmporas. Deslizar at o ngulo gonaco, da subir em movimentos circulares sobre o
feixe do M. masseter at o arco zigomtico e voltar em deslizamento at o ngulo
gonaco;

5. Soltar o cinturo do M. bucinador, relaxar o M. masseter, como tambm o feixe do


M. orbicular atravs de dgito-presso em trs pontos. Em seguida, solta-se a
mandbula, deixando a boca fechada.
26

Figura 9. Ilustrao demonstrando as zonas motoras da face, segundo Castillo Moralles.

Como os pacientes com disfuno temporomandibular apresentam tambm tenso em


esternocleidomastoideo, trapzio, nuca e regio posterior do pescoo, o relaxamento
destes msculos tambm auxilia a melhorar a irrigao sangunea e a eliminar os pontos
de tenso e a adoo de posturas mais adequadas. Bianchini (2010) salientou que se o
paciente apresentar dificuldades para eliminar os pontos de tenso, a eletromiografia
pode ser utilizada no modo de biofeedback, favorecendo a visualizao de como deve
ficar a musculatura, fornecendo associada propriocepo do sujeito, a visualizao por
meio de grficos.

Aps a preparao da musculatura facial, os pontos motores da face, que so zonas de


reao das ramificaes mais superficiais do nervo facial (Figura 10) para uma resposta
contrao muscular so estimulados.
27

Figura 10. Ramificaes do nervo facial (Fonte: fonte: TESSITORE, 2009 - material
apostilado - CEFAC)

Os estmulos devem ser com dgito-presso e movimento circular nas seguintes regies
de cada hemiface (conforme pode ser observado na Figura 11):

1. Acima da sobrancelha: o ponto frontal (n 1 da ilustrao).

2. Sobre a sobrancelha: o ponto corrugador do superclio (n 2 da ilustrao).

3. No contorno da rbita: o ponto orbicular do olho (n 3 da ilustrao).

4. No sulco da narina: o ponto nasal (n 4 da ilustrao).

5. Acompanhar o sulco naso-labial: o ponto do arco zigomtico (n 5 da ilustrao).

6. No canto externo dos olhos: o ponto da plpebra (n 6 da ilustrao).

7. Colocar o dedo indicador no centro do queixo e fazer vibrao: o ponto do mentual.


28

11
2 2 1. Ponto frontal

3 3 6
2. Ponto corrugador
6 do superclio
3. Ponto orbicular
4 4
5 5 4. Ponto nasal
5. Ponto zigomtico
6. Ponto da
plpebra

7 7. Ponto mentual
Figura 11. Fonte:
Tessitore (2009),
material apostilado

A manobra de lngua mais utilizada, tendo como base a zona motora da lngua, a de
fazer movimentos de trao e vibrao com o dedo indicador no assoalho da boca,
tambm com a lngua elevada, favorecendo melhora tambm na musculatura
suprahiidea (Figura 12 - fonte: TESSITORE, 2009 - material apostilado).
29

Figura 12 . Zona motora da lngua

Demais manobras de lngua tambm so comumente efetivadas, tais como:

1. Com a boca aberta e a lngua para fora, deslizar com dedos indicador e mdio, em
movimento circular, de fora para dentro e de dentro para fora como pistas
proprioceptivas para que a lngua fique menos alargada trabalhando-se os msculos
intrnsecos da lngua os transversais, que auxiliam no seu afilamento.

2. Com o dedo indicador, deslizar ltero-lateralmente desde a papila incisiva at o


palato mole, com ajuda de escova macia;

3. Pedir para o paciente afilar a lngua e, com os dedos indicador e mdio, fazer
deslizamento de trs para frente, com movimentos rpidos nas bordas da lngua;

4. Com a lngua elevada, usar os dedos indicador e mdio, um de cada lado do frnulo
lingual, de baixo para cima, repetidamente. importante manter a lngua elevada todo o
tempo esta estratgia ideal para aqueles pacientes que apresentam frnulos curtos e
anteriorizados.

5. Segurar a ponta da lngua com uma gaze, balanando-a, visando ao relaxamento da


musculatura. Em seguida, pedir para o paciente empurrar os dedos para fora da boca,
desde que e somente aps o paciente ter a possibilidade de abertura ampla de boca. Caso
contrrio, esta ltima estratgia pode acarretar em dor na articulao
temporomandibular. Outra observao importante que qualquer exerccio realizado
deve ser realizado sem dor ou desconforto. O profissional deve anotar o tempo que o
paciente conseguiu realizar a atividade sem dor ou desconforto para comparao entre
as terapias e o processo de avaliao.
30

6. Com a lngua para dentro da boca, sendo apoiada por uma esptula na horizontal
segurada pelo terapeuta, o paciente deve fazer contra-resistncia a este movimento,
fortalecendo-se a musculatura intrnseca longitudinal (superior e inferior) e o
genioglosso (cuja funo protrair a lngua) Felcio (1999).

7. Acoplar a lngua ao palato e abrir a boca, permanecendo assim por 10 segundos e


abrir e fechar a boca lentamente, com a lngua acoplada ao palato, sem apertar os
dentes. Este exerccio e demais que foram a lngua para cima, em direo ao palato
duro fazem com que aparea o papinho, ou seja, permitem a contrao dos msculos
retrusores da mandbula teis quando a mandbula permanece anteriorizada, segundo
Felcio (1999).

Bianchini (2004) lembrou que todos os exerccios que envolvem abertura de boca
superiores a 10 mm envolvem movimento de translao do cndilo e este deve ser um
fator de preocupao no processo teraputico, isto porque mesmo exerccios de
movimento de lngua geram movimentos associados de mandbula. Citou que ao
protrair e retrair a lngua, h prostrao leve da mandbula, ao colocar a lngua no lbio
superior tambm, havendo movimento de translao do cndilo. Ao girar a lngua
dentro da cavidade oral, ou seja, no vestbulo, h movimentos combinados de
lateralizao protruso e retrao da mandbula sendo importante conhecer a afeco
do paciente para saber se os exerccios isotnicos propostos devem ou no ser
realizados pelo paciente.

Acrescentou ainda que nos contatos prematuros dentrios, os exerccios podem ser
realizados com a placa interoclusal.

comum que os msculos elevadores da mandbula apresentem-se com hiperfuno e


tensos do que em hipofuno. Por este motivo, as manobras j citadas anteriormente j
facilitam um melhor equilbrio da musculatura da mastigao. Alguns exerccios de
relaxamento especficos para estes msculos foram citados por Felcio (1999), como o
passar suave e lento da lngua no palato duro, no sentido ntero-posterior, sem tenso de
musculatura orofacial, com os lbios selados e dentes desocludos, por at 15 minutos e
podem ser repetidas vrias vezes ao dia. Manobra bidigital no masseter tambm uma
possibilidade a ser utilizada, acrescentou Bianchini (2010).
31

A mastigao iniciada com a conscientizao do seu processo, com ilustraes, fotos


e vdeos do prprio paciente, para que observe como realiza o processo. Pode ser
iniciada, segundo Felcio (1999), com alimentos macios em pedaos de 15 x 15 mm,
que exigiro esforo para o vedamento labial (desde que o paciente j tenha obtido
resultados satisfatrios para o alongamento do lbio superior e aumento de atividade do
lbio inferior, caso os apresente encurtado e flcido, respectivamente). Caso o paciente
apresente hiperfuno de lbios durante a mastigao, os alimentos devem ser de
tamanho pequeno, a fim de reduzir a atividade dos msculos periorais. Movimentos de
abertura e fechamento da boca, lateralidade de mandbula e protrao podem ser
desenvolvidos de forma lenta, para que o paciente perceba os movimentos
compensatrios que porventura realize, os desvios de linha mdia e os movimentos que
realiza durante a mastigao. Inicialmente eram utilizados garrotes e mordedores para
este trabalho, mas a experincia clnica tem evidenciado que os movimentos
mandibulares com estes materiais tendem a ser verticais, mesmo que orientemos o
paciente a fazer movimento rotatrio de mandbula. Com o alimento real, o paciente
precisa colocar o alimento ora de um lado, ora de outro, o que facilita e elicia o
movimento rotatrio desejado. O importante nesta atividade que o prprio paciente
descreva e perceba seu processo mastigatrio.

Em pacientes que foram submetidos a procedimento cirrgico e com fraturas, sugere-se


que, no ps-cirrgico imediato seja realizada mastigao unilateral e contra-lateral
fratura.

Em virtude da musculatura mastigatria ser a faixa de maior tenso e hiperfuno,


Bianchini (2004) sugeriu massagens suaves (com uso dos dedos indicador, mdio e
anular do terapeuta) e profundas (caso possveis) no masseter, temporal, bem como na
regio cervical, como esternocleiodastoideo, trapzio e musculatura cervical posterior,
podendo ser utilizado movimento rotatrio, vibratrio, de deslizamento de forma
lenta, em sentido contrrio ao da direo das fibras musculares (BIANCHINI, 2010).

Na deglutio, pistas proprioceptivas e explicaes sobre o processo da deglutio so


fornecidas ao paciente, lembrando que ao deglutir o paciente deve estar consciente de
todas as fases, posicionando a lngua, selando os lbios, ocluindo os dentes sem exagero
na tenso (antes: verificar se h ou no prematuridade oclusal o que deve ser
eliminado antes do trabalho fonoaudiolgico).
32

A fala trabalhada inicialmente com os movimentos mandibulares possveis,


conscientizando o paciente para que produza uma fala mais lenta. So adequados os
distrbios fonticos caso presentes, como distoro de /s/ e /z/ e produo de fonemas
linguodentais sem projeo de lngua. Em casos agudos, sugere-se que o paciente fique
sem falar, para diminuir a mobilidade mandibular (POMERANC, 2004).

Pomeranc (2004) sugeriu que os pacientes recebam uma cartilha personalizada,


contendo informaes sobre exerccios dirios que deve realizar, com explicaes
detalhadas de como proceder e qual a sua finalidade.

A prtica clnica tem mostrado que a execuo de exerccios fora do contexto clnico
pode trazer resultados indesejveis, pois sem a observao de como est sendo realizado
o movimento mandibular, o paciente pode incorrer em erros que, se repetidos
diariamente, podem prejudicar ainda mais a reabilitao. Por este motivo, tem-se
recomendado que anote suas dvidas, momentos de tenso e que adote prticas de
relaxamento diariamente, anote seus sintomas e o que fez para minimiz-los ou agrav-
los surtindo efeitos benficos de conscientizao e mudana de postura e atitude
diante do problema.

O tratamento odontolgico e ortodntico para a minimizao dos problemas


periodontais, colocao de prteses dentrias nos casos de ausncia dentria ou ainda
aparelhos ortodnticos para as ms ocluses so de extrema importncia aqueles que
apresentam disfuno temporomandibular de ordem oclusal.

Quando h limitao intensa de abertura de boca, provada por mioespasmos, Felcio;


Mazzetto (1999) sugeriram o uso de front plateau ou placa de mordida anterior que
recobre de canino a canino na arcada superior, impedindo contato dos dentes posteriores
e, segundo Dekon; Zavanelli; Baleeiro (2007), eliminando contatos prematuros e as
interferncias oclusais que estejam impedindo as funes do sistema estomatogntico
(Figura 13).
33

Figura 13. Uso de front plateau com o objetivo de desocluir dentes posteriores (Fonte:
DEKON; ZAVANELLI; BALEEIRO, 2007, p. 14)

Outra possibilidade para os mioespasmos o uso do JIG, que recobre apenas os


incisivos superiores, utilizado emergencialmente at que a placa oclusal seja
confeccionada (Figura 14)

Figura 14. Uso de Jig , para uso emergencial na clnica odontolgica

Na terapia fonoaudiolgica dos mioespasmos, Felcio; Mezzatto (1999) recomendaram


compressa mida quente por 20 minutos, massagens circulares em masseter e temporal
por 10 minutos, relaxamento de cabea e pescoo, alongamento muscular passivo,
levando a mandbula do paciente a realizar movimentos, de forma suave e, de
preferncia, com uso de placa oclusal, dentro dos limites indolores. Como exerccios
ativos sugeriram:
34

1) Abertura e fechamento da boca com lngua na papila para facilitar a simetria do


movimento mandibular.
2) Exerccios de lateralidade mandibular com placa de ocluso ou com tubo de
ltex de 9 mm e 20 mm de comprimento, colocado entre os incisivos,
realizando-se os movimentos de lateralidade.
3) Estalar a lngua, no sentido ntero-posterior, com movimentos mandibulares
amplos.
4) Mastigao de alimentos macios, com movimentos amplos, de acordo com a
situao oclusal do paciente.

Nas dores miofaciais tambm podem ser utilizadas placas de ocluso, a compressa
quente e mida, relaxamento de musculatura, massagens circulares no sentido inferio-
superior, com presso moderada e com a ponta dos dedos sendo indicados
movimentos alternados (ora um lado, ora outro) e o trabalho funcional com a
mastigao.

As disfonias so trabalhadas pela conscientizao dos pontos tensionais, treino da


coordenao pneumofonoarticulatria, eliminao do mau uso e abuso vocal e demais
estratgias especificas para cada paciente, embora Bianchini (2004) tenha comentado
que ao se trabalhar os aspectos relacionados ATM, as disfonias so eliminadas
concomitantemente. Caso no desapaream, nova avaliao otorrinolaringolgica deve
ser realizada para verificar o que est perpetuando o quadro disfnico e replanejar o
processo teraputico.

Referncias Bibliogrficas

ASSENCIO-FERREIRA, V. J. Fisiopatologia da dor. In: BIANCHINI, E. M. G. (Org.)


Articulao temporomandibular: implicaes, limitaes e possibilidades
fonoaudiolgicas. 2. ed. rev. atual. ampl. Barueri: Pr-Fono, 2010. p. 81-104

BACH, C. C. Avaliao das tbuas sseas vestibulares e linguais dos dentes


anteriores inferiores e molares superiores aps o tratamento com os aparelhos
funcionais fixos Forsus e Twin Force Bite Corrector. 2011. 166 f. Dissertao [Ps-
Graduao em Odontologia, rea de concentrao em Ortodontia], Universidade
Metodista de So Paulo, So Bernardo do Campo.

BIANCHINI, E. M. G. Articulao temporomandibular e fonoaudiologia. In:


FERREIRA, L. P.; BEFI-LOPES, D. M.; LIMONGI, S. C. O. (Org.) Tratado de
fonoaudiologia. So Paulo: Rocca, 2004. p. 315-329.
35

BIANCHINI, E. M. G. Avaliao fonoaudiolgica da motricidade orofacial: anamnese,


exame clnico, o qu e por que avaliar. In: BIANCHINI, E. M. G. (Org.) Articulao
temporomandibular: implicaes, limitaes e possibilidades fonoaudiolgicas. 2. ed.
rev. atual. ampl. Barueri: Pr-Fono, 2010. p. 193-256.

BIANCHINI, E. M. G. Ajuda fonoaudiolgica. In: BIANCHINI, E. M. G. (Org.)


Articulao temporomandibular: implicaes, limitaes e possibilidades
fonoaudiolgicas. 2. ed. rev. atual. ampl. Barueri: Pr-Fono, 2010. p. 323-363.

COLOMBO, V. L. et al. Anlise facial frontal em repouso e durante o sorriso em


fotografias padronizadas: parte I avaliao em repouso. Rev. Dent. Press Ortodon.
Ortop. Facial, v. 9, n. 3, p. 47-58, 2004.

DEKON, S. F. C.; ZAVANELLI, A. C.; BALEEIRO, R. P. Placa de mordida anterior:


consideraes clnicas. RGO, v. 55, n. 3, p. 11-16, 2007.

FELCIO, C. M. Desordens temporomandibulares: diagnstico fonoaudiolgico e


terapia. In: FELCIO, C. M. (Org.) Fonoaudiologia aplicada a casos odontolgicos:
motricidade oral e audiologia. So Paulo: Pancast, 1999. p. 91-125

FELCIO, C. M.; MAZZETTO, M. O. Desordens musculares e intra-auriculares:


caractersticas, metas e condutas teraputicas. In: FELCIO, C. M. (Org.)
Fonoaudiologia aplicada a casos odontolgicos: motricidade oral e audiologia. So
Paulo: Pancast, 1999. p. 127-153.

FOUQUET, M. L. Atuao fonoaudiolgica nas paralisias faciais. In: BARROS, A. P.


B.; ARAKAWA, L.; TONINI, M. D.; CARVALHO, V. A. Fonoaudiologia em
cancerologia. So Paulo: Fundao Oncocentro de So Paulo, 2000. p. 99-104.

LEMOS, J. B. D. ATM fundamentos de anatomia e biomecnica. In: BIANCHINI, E.


M. G. (Org.) Articulao temporomandibular: implicaes, limitaes e
possibilidades fonoaudiolgicas. 2. ed. rev. atual. ampl. Barueri: Pr-Fono, 2010. p. 53-
80.

LOCKS, A.; WEISSHEIMER, A.; RITTER, D. E.; RIBEIRO, G. L. U.; MENEZES, L.


M.; DERECH, C. D.; ROCHA, R. Mordida cruzada posterior: uma classificao mais
36

didtica. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 13, n. 2, p. 146-158,


mar./abr. 2008.

MADEIRA, M. C. Anatomia da face: bases anatomofuncionais para a prtica


odontolgica. 6. ed. So Paulo: Sarvier, 2008.

MURAKAMI, L. K. Comparao de medidas cefalomtricas dos espaos areos


naso e bucofarngeo em respiradores nasais e orais. 2011. 106 f. Dissertao [Ps-
Graduao em Odontologia, rea de concentrao em Ortodontia], Universidade
Metodista de So Paulo, So Bernardo do Campo.

PETRELLI, E. Classificao da m-ocluso. In: PETRELLI, E. (Coord.) Ortodontia


para fonoaudiologia. So Paulo: Lovise, 1994. p. 81-96.

POMERANC, J. M. C. Disturbios da articulao temporomandibular e dor miofascial:


uma abordagem e tratamento fonoaudiolgico. In: COMIT DE MOTRICIDADE
OROFACIAL SBF. Motricidade orofacial: como atuam os especialistas. So
Paulo: Pulso, 2004. p. 131-139.

SANSEVERINO, C. A. Disfuno temporomandibular. In: COMIT DE


MOTRICIDADE OROFACIAL SBF. Motricidade orofacial: como atuam os
especialistas. So Paulo: Pulso, 2004. p. 149-152.

SILVA, H. J. Consideraes sobre a fonoaudiologia e fisioterapia nas disfunes


temporomandibulares. In: COMIT DE MOTRICIDADE OROFACIAL SBF.
Motricidade orofacial: como atuam os especialistas. So Paulo: Pulso, 2004. p. 141-
147.
37

Anamnese e Avaliao Fonoaudiolgica de Disfuno Temporomandibular

(Fonte para elaborao: BIANCHINI, 2010)

1. Dados de identificao

Nome: ________________________________________________________________

Data de nascimento: ____ / _____ / _________ Idade atual: ______________________

Profisso: _____________________________ Local de trabalho: _________________

Estado civil: ( ) solteiro/a ( ) casado/a ou similar ( ) vivo/a

Filhos: ( ) No ( ) Sim. Quantos?______ Convive com os filhos/as: Sim ( ) No ( )

Encaminhamento realizado por: ____________________________________________

Resultado de exames anteriores: ____________________________________________

Conhecimento do trabalho fonoaudiolgico: Sim ( ) No ( ) *caso no conhea: orientar

Fga. Carla Csar

2) Queixa e durao

3) Histria pregressa da queixa e antecedentes


38

4) Em relao dor/desconforto:

Ordem Localizao de dor/desconforto


( ) Dor na ATM lado D ( ) E ( ) H quanto tempo? __________________
intensidade: 0 a 3: ____
Tipo: ( ) aguda ( ) crnica ( ) cclica ( ) constante ( ) latejante
( ) Dor ao mastigar - lado D ( ) E ( ) H quanto tempo? __________________
intensidade: 0 a 3: ____
Tipo: ( ) aguda ( ) crnica ( ) cclica ( ) constante ( ) latejante
( ) Rudo ao abrir/fechar a boca lado D ( ) E ( ) H quanto tempo? _________
intensidade: 0 a 3: ____
Tipo: ( ) aguda ( ) crnica ( ) cclica ( ) constante ( ) latejante
( ) Dor de ouvido - lado D ( ) E ( ) H quanto tempo? __________________
intensidade: 0 a 3: ____
Tipo: ( ) aguda ( ) crnica ( ) cclica ( ) constante ( ) latejante
( ) Dor na face - lado D ( ) E ( ) H quanto tempo? __________________
intensidade: 0 a 3: ____
Tipo: ( ) aguda ( ) crnica ( ) cclica ( ) constante ( ) latejante
( ) Dor de cabea - localizao: _________ H quanto tempo? _______________
intensidade: 0 a 3: ____
Tipo: ( ) aguda ( ) crnica ( ) cclica ( ) constante ( ) latejante
( ) Dor em regio cervical - lado D ( ) E ( ) H quanto tempo? ____________
intensidade: 0 a 3: ____
Tipo: ( ) aguda ( ) crnica ( ) cclica ( ) constante ( ) latejante
( ) Outra dor. Descrever:
intensidade: 0 a 3: ____
Tipo: ( ) aguda ( ) crnica ( ) cclica ( ) constante ( ) latejante
( ) Aumento de sensib. dental - localizao: _________ H quanto tempo? _______
intensidade: 0 a 3: ____
Tipo: ( ) aguda ( ) crnica ( ) cclica ( ) constante ( ) latejante
0 Ausncia
1 Suave
2 Moderada
3 - Forte
[Se houver dor, orientar a aplicao de calor mido por 15 minutos: 3x/dia, seguido de
massagem]

5) Em relao presena de distrbios funcionais da ATM:

( ) limitao de movimentos. Se for assinalada esta queixa do paciente, caracterizar as


limitaes, em:

( ) abertura de boca ( ) fechamento ( ) lateralidade _________ ( ) prostrao

( ) em funes. Descrever: _______________________________________________

( ) dificuldade de mastigao

( ) distrbio fonatrio
39

( ) travamento em abertura [bloqueio ao retorno do disco articular no cndilo]

( ) travamento momentneo ou persistente [persistente = quadro sbito de limitao


parcial da abertura de boca com bloqueio do disco ao movimento de translao do
cndilo abertura mxima de 20 a 30 mm com desvio para o lado comprometido
fibrose na inserao posterior do disco = crepitao perfurao do disco articular]

( ) cansao nos maxilares ( ) m ocluso aguda/mordida aberta

( ) desvio na abertura de boca ( ) assimetria facial ( ) trismo mandibular

Colocar: 1 Fraca limitao, 2 Moderada e 3 Grave e assinalar com asterisco/letra


se a frequncia for diria ou todas as horas (Exemplo: *D/*H)

6) Situaes de melhora ou piora do quadro:

( ) alimentao:________________________________________________________

( ) tenso emocional:____________________________________________________

( ) hbitos deletrios orais:_______________________________________________

( ) temperatura ambiente frio

( ) massagens locais ( ) calor local ( ) sesses de relaxamento

7) Disfunes intra-auriculares [deslocamentos /desarranjo interno e leses do disco


articular]

( ) dor na ATM ( ) edema na ATM

( ) limitao de movimentos [no h recaptura do disco articular]

( ) rudos articulares [estalo = recaptura do disco articular. Estalo + dor quadro


mais grave; crepitao=sensao e barulho de areia alterao estrutural ssea]. Se o
paciente relatar rudos articulares, perguntar em que movimentos mandibulares isto
ocorre. Descrever: ______________________________________________________

Perguntar tambm intensidade do rudo: ( ) forte ( ) moderado ( ) fraco ( ) audvel

( ) recproco [ocorre tanto na abertura quanto no fechamento da mandbula]

( ) constantes todos os dias e toda hora ( ) intermitentes

8) Sndrome da Dor Miofascial (SDM)

( ) ponto gatilho ( ) dor referida

( ) recente [at seis meses] ( ) crnico [mais de seis meses]

( ) sintomas otolgicos [otalgia, zumbido, vertigens e diminuio da acuidade


auditiva]
40

( ) sintomas oftlmicos [lacrimejamento]

( ) sintomas neurolgicos [parestesias]

Fatores contribuintes/perpetuantes da SDM:

( ) uso excessivo/desuso da musculatura ( ) distrbios psicossomticos

( ) hbitos deletrios orais ( ) distrbios posturais

( ) distrbios emocionais [ansiedade, depresso etc]

9) Fibromialgia

( ) dor crnica ( ) fadiga muscular ( ) distrbio do sono ( ) depresso

10) Sintomas otolgicos

( ) vertigem rotatria ( ) no rotatria ( ) manifestaes neurovegetativas

( ) plenitude auricular ( ) zumbido. Descrever: ______________________________

11) Hbitos orais deletrios - pedir para imitar como faz


( ) onicofagia ( ) morder. Descrever: ______________________________________
( ) suco ( ) mascar chicletes ( ) bruxismo ( ) apertamento dentrio
( ) pressionamento: de lngua ( ) ou de lbios ( )
12) Tratamentos:
( ) cirrgicos. Quais? ____________________________________________________
( ) medicamentosos. Quais? _______________________________________________
( ) ortodnticos. Para? ___________________________________________________
( ) otorrinolaringolgico. Para? ____________________________________________
( ) psicolgico. Para? ____________________________________________________
( ) ortopdico. Para? _____________________________________________________
( ) outros. Para?_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Anotar perodo do tratamento, exames realizados)

13)Alimentao (descrio de um dia de alimentao, com horrios, quantidade


ingerida, postura ao se alimentar, consistncia dos alimentos e se percebe dificuldades
para mastigar e engolir)
41

14) Sono
Postura: _______________________________________________________________
( ) Ronco ( ) Apnias ( ) Bruxismo ( ) Travesseiro molhado
( ) Parassonias. Quais?___________________________________________________

15) Descrio dos aspectos emocionais

16) Orientaes fornecidas

Data: ____ / ____ / ________

Assinatura: __________________________________________________________
42

Anamnese e Avaliao Fonoaudiolgica de Disfuno Temporomandibular

(Fonte para elaborao: BIANCHINI, 2010)

1. Dados de identificao

Nome: ______________________________________ Data da avaliao____________

Data de nascimento: ____ / _____ / _________ Idade atual: ______________________

Profisso: _____________________________ Local de trabalho: _________________

Estado civil: ( ) solteiro/a ( ) casado ou similar

Filhos: ( ) Sim. Quantos?________ Convive com os filhos/as: Sim ( ) No ( )

Encaminhamento realizado por: ____________________________________________

Resultado de exames anteriores: ____________________________________________

Conhecimento do trabalho fonoaudiolgico: Sim ( ) No ( ) *caso no conhea: orientar

Fga. Carla Csar

1. Inspeo visual, fotografia e filmagem

( ) assimetria facial ( ) anquilose da ATM ( ) edema pr- auricular

( ) aumento do volume de um ou mais grupos musculares.

Anotar quais:____________________________________________________________

( ) estalo/crepitao D [por ausculta] ( ) estalo/crepitao E [por ausculta]

2. Avaliao extra-oral da dor por palpao muscular

- Verificar ponto gatilho [palpar feixe muscular: dor ou sensibilidade na ATM] e


dor referida [palpao de uma regio com dores em outras]

Atribuir de 0 a 3 pontos [0 = assintomtico; 1 = com sensibilidade; 2 = com dor e 3 =


muita dor]

Masseter D _________ Masseter E _________

Temporal D _________ Temporal E _________

Esternocleidomastideo D ________ Esternocleidomastideo E ________

Cervicais posteriores ________________________________________________


43

Palpao lateral cpsula do lado D _______

Palpao lateral cpsula do lado E _______

Palpao posterior cpsula do lado D _____

Palpao posterior cpsula do lado E _____

3. Avaliao intra-oral da dor por palpao muscular

Temporal D _________ Temporal E _________

Pterigideo medial D ________ Pterigideo medial E ________

4. Inspeo intraoral: ( ) linha Alba ( ) lngua crenada

5. Avaliao da amplitude dos movimentos mandibulares [medio em mm


fotografar e filmar na avaliao e no final do processo teraputico]

Abertura mxima de boca: __________________________________________

[na borda incisal dos ICI com ICS verificar a medida da sobremordida vertical e
depois, somar abertura obtida. Nl = entre 40 e 55 mm para adultos. Crianas: mnimo
pode ser 36 mm]

Lateralidade D: _____________________ Lateralidade E: _____________________

[linha mdia do IC com deslizamento dos dentes em contato. Nl = entre sete a 10 mm]

Protruso mandibular mxima:


_______________________________________________

[Fazer correo com sobressalincia horizontal. Nl = entre sete a 10 mm]

6. M ocluso dentria (Angle) e descrio da situao dentria:

( ) Classe I ( ) Classe II 1 ( ) Classe II 2 ( ) Classe III

subdiviso:______________________________________

( ) mordida aberta anterior ( ) mordida aberta lateral D / E. Medida em mm: ______

( ) mordida cruzada anterior ( ) mordida cruzada posterior _________

( ) apinhamentos ( ) anodontias: _______________________________________

* com alterao, encaminhar para Ortodontia

( ) Bom estado de conservao dos dentes

( ) linha mdia dental central ( ) no central, com _____ mm para _________

( ) interferncias oclusais evidentes. Descrever________________________________


44

7) Avaliao de hipermobilidade articular:

( ) polegar ( ) indicador ou mnimo ( ) cotovelo ( ) mos no cho

8) Mastigao alimento utilizado na avaliao: _____________________________

* usar alimento que paciente referiu conforto durante anamnese

( ) unilateral crnica. Anotar lado: ______________

( ) preferencialmente unilateral. Anotar lado: ______________

( ) bilateral simultnea ( ) bilateral alternada

( ) inciso central ( ) lateral _______ ( ) Outro. Descrever___________________

( ) presena de mecanismos compensatrios

( ) presena de mmica facial

( ) velocidade lenta ( ) velocidade rpida

( ) presena de rudos articulares

( ) predominncia de movimentos verticais ( ) rotatrios

9) Deglutio

( ) adequada ( ) atpica ( ) adaptada

( ) presena de movimentos compensatrios. Descrever:________________________

______________________________________________________________________

( ) engasgos, tosses, falta de continncia do alimento na boca ou outros

10) Respirao
Modo: ( ) oral ( ) oronasal ( ) nasal
Tipo: ( ) superior ( ) inferior ( ) mista
( ) ruidosa ( ) cansao ( ) rpida ( ) entrecortada
Possibilidade de vedamento labial (por 2 minutos ou mais): Sim ( ) No ( )
( ) Fluxo ereo nasal simtrico ( ) Assimtrico - ____________ - SEM LIMPEZA
( ) Fluxo ereo nasal simtrico ( ) Assimtrico - ____________ - COM LIMPEZA
11) Fala

( ) distrbio fontico. Descrever____________________________________________

( ) distrbio fonolgico. Descrever__________________________________________

( ) reduo da amplitude ( ) travada ( ) articulao excessiva

( ) velocidade alterada . Descrever__________________________________________


45

( ) disfluncias no gagas ( ) disfluncias gagas ( ) ininteligibilidade de fala

( ) coordenao pneumofonoarticlatria

12) Voz

( ) eufonia ( ) disfonia

( ) qualidade vocal __________

( ) pitch adequado a sexo e idade. Se no for, descrever: ________________________

( ) loudness adequado ao contexto. Se no for, descrever: _______________________

( ) ataque vocal suave ( ) spero ( ) brusco ( ) soproso

( ) pontos de tenso visveis em____________________________________________

13) Postura

( ) Viciosa. Descrever: ___________________________________________________

( ) Assimetrias _________________________________________________________

( ) Anteriorizao de cabea ( ) Anteriorizao de mandbula

( ) Mandbula aberta com interposio de lngua: Sim ( ) No ( )

14) Caractersticas antropomtricas da face

Tero superior: ___________ Tero mdio: __________ Tero inferior: ____________

ExD CD: _______________ExE CE: ____________ Filtro: ___________________

Altura de lbio superior: _____________ De lbio inferior: ______________________

Face curta ( ) Face mdia ( ) Face longa ( ) Medir largura da face: ______________

Perfil: ( ) reto ( ) cncavo ( ) convexo ( ) biprotruso

15) Avaliao das estruturas de lbios, lngua, bochechas e lngua

Lbios: normotonia ( ) flcidos ( ) rgidos ( )

Mobilidade normal ( ) mobilidade alterada ( ) Frnulo labial com boa insero ( )

Presena de cicatrizes ( ) presena de tenso ( )

Bochechas: normotonia ( ) flcidos ( ) rgidos ( )

Mobilidade normal ( ) mobilidade alterada ( ) mucosa jugal com linha Alba ( )

Mentual: normotonia ( ) flcidos ( ) rgidos ( ) Auxiliam no selamento labial ( )


46

Lngua: normotonia ( ) flcidos ( ) rgidos ( ) Posio habitual________________

Mobilidade normal ( ) mobilidade alterada ( )

Frnulo normal ( ) curto ( ) anteriorizado ( ) curto e anteriorizado ( )

Palato Duro: ( ) normal ( ) atrsico ( ) profundo ( ) fstulas ( ) cicatrizes

( ) zona translcida fissura submucosa

Palato Mole e vula: ( ) longos ( ) curtos com fissura ( )

Mobilidade normal ( ) mobilidade alterada ( )

Emisso do /a/ prolongado e entrecortado com mobilidade ( )

Tonsilas palatinas: ( ) ausentes ( ) presentes ( ) hipertrofiadas

Classificao de Malampati: ( ) I ( ) II ( ) III

Masseter: normotonia ( ) hiperfuno ( ) hipofuno

( ) contrao assimtrica _______ (anotar lado que ocorreu hiperfuno)

Temporal: normotonia ( ) hiperfuno ( ) hipofuno

( ) contrao assimtrica _______ (anotar lado que ocorreu hiperfuno)

16) Exames Complementares:

( ) Radiografia panormica

( ) Radiografia transcraniana [boca fechada, em repouso e aberta]

( ) Tomografia computadorizada [planos axial, coronal e sagital]

( ) Ressonncia magntica

( ) Eletromiografia

17) Orientaes fornecidas

18) Diagnstico miofuncional orofacial: ____________________________________

19) Condutas adotadas___________________________________________________

Assinatura do avaliador: __________________________________________________


47

Planejamento Teraputico de ordem geral:

Ensinar o paciente a realizar as manobras gerais

[dirias, aps o calor mido 15 3x/dia]

Tcnicas de massagens:

1) Massagens com deslizamentos lentos e com movimentos rotatrios na face, na


cintura escapular (parte posterior do pescoo: esternocleidomastoideo) e regio
cervical

2) Massagens no trapzio (mastide para ombro: deslizamento pstero anterior ou


presso, movimento rotatrio ou amassamento)

3) Massagens no temporal (deslizamentos, movimentos circulares e lentos)

4) Massagens bidigitais em masseter e bucinador (deslizamento e vibrao)

5) Massagens em orbicular da boca

Tcnicas de alongamento muscular:

1) Ombro (elevao e rotao)

2) Cabea (direita, esquerda e rotao)

Exerccios Isotnicos (para aumentar a amplitude do movimento)

1) Lngua (protruir, retrair e lateralizar - lngua em regio retroincisiva e em


acoplamento)

2) Abertura e fechamento mandibular (passivos e ativos)

[passivos: polegar da T sobre molares e outra mo, apoiando a cabea: faz a abertura e o
fechamento mandibular pelo paciente]

Limitao do movimento at antes do estalo


48

ANEXO 2 Questionrio de McGill (Fonte: ASSENCIO-VENNCIO, 2010, p. 102)