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DATOS
APELLIDOS NOMBRES
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CLUB DE PERTENENCIA FEDERACIN DE PERTENENCIA
DEBE SER COMPLETADA POR LOS PADRES O UNA PERSONA MAYOR RESPONSABLE Y AVALADA CON SU FIRMA
ANTECEDENTES PERSONALES
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CLUB DE PERTENENCIA FEDERACIN DE PERTENENCIA
PRUEBAS MDICAS REALIZADAS (marcar las pruebas realizadas y/o aadir otras)
Electrocardiograma T.A.
Otros
ANTECEDENTES PERSONALES
Cardiovasculares:
Respiratorios:
Neurolgicos:
Traumatolgicos:
Endocrinos y Metabolicos:
Genitourinarios:
Infectocontagiosas:
Oftalmolgicos:
Auditivos:
Alergias:
Cirugas:
Medicacin:
Otros:
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FECHA DE EMISIN SELLO Y MATRICULA FIRMA DEL MEDICO
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